Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетическое значение нарушений липидного метаболизма в развитии гипоксии плода при преэклампсии

На правах рукописи

Котлова Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО МЕТАБОЛИЗМА В РАЗВИТИИ ГИПОКСИИ ПЛОДА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 I ПАР 2015

Самара 2015

005560045

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Марусов Александр Павлович Официальные оппоненты:

Трубникова Лариса Игнатьевна — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, заведующая кафедрой.

Тетелютина Фаина Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, г. Москва.

Защита диссертации состоится 10 апреля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/science/referats) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного со доктор медицинских наук, доцент

Жирнов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальной проблемой глобального характера в настоящий момент являются гипоксически-ишемические поражения ЦНС у новорожденных, являющимися одной из основных причин заболеваемости, летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Длительность восстановления после таких поражений может растягиваться на неопределенно долгий период, причем незначительные в периоде новорожденности нарушения способны прогрессировать с возрастом. Гипоксически-ишемические повреждения головного мозга у новорожденных отмечаются в 15-30%, достигая у недоношенных 40% (Барашнев Ю.И., 2001; Орлов Ю.А, 2001; Володин H.H., 2007; Марусов А.П. и др., 2012; Volpe J.,1991, 2008).

Основным фактором перинатального поражения головного мозга является гипоксия — внутриутробная и интранатальная (Ткаченко А.К. и др., 2009). Внутриутробная гипоксия может возникать вследствие недостаточного насыщения крови кислородом, при снижении уровня гемоглобина в крови, нарушении кровотока и дезорганизации окислительных процессов в тканях плода (Медведев М.И. и др., 2009).

Одной из главных причин перинатальной заболеваемости и смертности плода, по данным ВОЗ, служит преэклампсия (гестоз) (Кильдюшов А.Н., 2005; Поршина О.В., 2010). Несмотря на развитие медицины, и в частности акушерско-гинекологической помощи, вопросы профилактики поражения плода гипоксического характера при преэклампсии остаются решенными явно недостаточно (Федоткина Е.П. и др., 2005; Брагин Ю.А. и др., 2006; Марусов А.П. и др., 2008; Логутова Л.С. и др., 2007; Стулин И.Д. и др., 2008).

Следовательно, сложность в правильном выборе адекватных схем терапии (профилактики) внутриутробной гипоксии плода при преэклампсии беременных во многом зависит от недостаточных знаний по патологическим

з

<

J

процессам, лежащим в основе развития этого грозного осложнения. Этому важнейшему вопросу акушерства и посвящена настоящая работа.

Цель исследования. Оценить роль нарушений липидного метаболизма, структурно-функционального состояния гемоглобина и плодово-плацентарного кровотока в развитии гипоксии плода при преэклампсии различной тяжести.

Задачи исследования

1. При преэклампсии различной тяжести установить частоту проявления признаков хронической внутриутробной гипоксии плода.

2. У здоровых беременных и у беременных с преэклампсией различной тяжести изучить состояние плодово-плацентарного кровотока.

3. У плодов от здоровых беременных и у плодов от беременных с преэклампсией различной тяжести изучить состав липидов, интенсивность процесса перекисного окисления липидов, активность фосфолипазы А2 тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитов пуповинной крови.

4. При помощи РАМАН-скопии исследовать структурно-функциональное состояние гемоглобина в пуповинной крови у плодов от здоровых беременных и у плодов от беременных с преэклампсией различной тяжести.

5. Установить сопряженность показателей исследованных компонентов гомеостаза с преэклампсией различной тяжести и оценить их значимость в развитии гипоксии плода.

Научная новизна

Нами впервые изучены функционально-метаболическое состояние пуповинной крови и тканевых структур сосудов пупочного канатика у плодов от беременных с преэклампсией различной тяжести. С этой целью нами произведена оценка липидограмм в тканевых структурах сосудов пупочного канатика и эритроцитах пуповинной крови и таким образом выявлены существенные изменения липидного состава, степень изменения которых находится в корреляционной зависимости от тяжести преэклампсии и сопряжены с интенсификацией процесса перекисного окисления липидов и фосфолипазной активностью.

При помощи оптико-спектрального метода РАМАН-скопии, нами изучена

4

структура гемоглобина пуповинной крови и выявлено, что у плодов от беременных с преэклампсией, по сравнению с плодами здоровых беременных, возникают значительные структурно-функциональные модификации гемоглобина, проявляющиеся в виде увеличения относительного количества оксигемоглобина, уменьшения относительной способности гемоглобина связывать лиганды (02), роста относительной способности гемоглобина выделять лиганды, снижения сродства гемоглобина к лигандам, повышения уровня колебания метановых мостиков гемоглобина, а также установлено сопряжение указанных изменений с тяжестью преэклампсии.

Корреляционным анализом установлено, что развившиеся нарушения липидного метаболизма в тканях сосудов пупочного канатика и эритроцитах пуповинной крови, а также изменения структурно-функционального состояния гемоглобина у плодов от беременных с преэклампсией сопряжены с нарушениями плодово-плацентарного кровотока.

Показано, что выявленные изменения со стороны тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитов пуповинной крови при тяжелой преэклампсии являются более значимыми.

Практическая ценность работы

Проведенными исследованиями выявлено, что в развитии гипоксии плода у беременных с преэклампсией различной тяжести значимая роль принадлежит нарушениям липидного метаболизма со стороны тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитов, а также изменениям структурно-функционального состояния гемоглобина пуповинной крови. Полученные сведения являются основанием для разработки новых схем профилактики и лечения гипоксии плода у беременных с преэклампсией.

Положения, выносимые на защиту

1. Проявление признаков гипоксии у плода при преэклампсии сопряжено с нарушением плодово-плацентарного кровотока.

2. В развитии гипоксии плода при преэклампсии значимая роль принадлежит нарушениям липидного метаболизма со стороны тканей сосудов

5

пупочного канатика и эритроцитов пуповинной крови, а также изменениям структурно-функционального состояния гемоглобина пуповинной крови.

3. При тяжелой преэклампсии указанные нарушения носят максимальную степень выраженности, что во многом определяет большую частоту проявления признаков гипоксии плода.

4. Выявленные нарушения липидного метаболизма со стороны тканей пупочного канатика и эритроцитов пуповинной крови свидетельствуют о том, что в тканях плода, так же как и в организме беременной женщины при преэклампсии, происходят процессы, связанные с нарушением организации клеточных мембран, структурно-функциональные изменения которых определяют основные патофизиологические и клинические проявления гипоксии

Внедрение в практику

Разработанные диссертационные положения внедрены в практику работы Мордовского республиканского перинатального центра, включены в программу обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2010), XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), секции «Акушерство и гинекология» Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2011), II межрегиональной научной конференции (Пенза, 2011), научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2010-2013).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3 - 5-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 110 отечественных и 59 иностранных источников. Работа содержит 37 таблиц и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, методом случайной выборки были отобраны 95 пациенток. Была выделена группа сравнения в количестве 20 здоровых беременных с физиологическим течением беременности. Величины изученных показателей, полученные в контрольной группе, использовались в качестве отправной точки сравнения как физиологически нормальные значения. Также была выделена основная группа женщин с преэклампсией в количестве 75 пациенток. Внутри этой группы было выделено три подгруппы: 25 беременных - с вызванной беременностью артериальной гипертензией (АГ) без значительной протеинурии (легкой преэклампсией), 25 - с преэклампсией средней тяжести и 25 пациенток - с тяжелой преэклампсией.

Тяжесть преэклампсии оценивали по классификации МКБ-10, учитывая в качестве критериев клинические проявления (гипертензия, протеинурия, отеки).

Общим для всех подгрупп контрольной группы было то, что в основу их лечения был положен комплекс традиционной терапии (седативной, инфузионной, гипотензивной, реокорригирующей, спазмолитической и т.п.), предложенный В.Н. Серовым и др. (1997). Использованы также рекомендации

7

А.П. Зильбера, Е.М. Шифмана (1995, 1997). В составе комплекса проводилось следующее лечение: лечебно-охранительный режим, периодически коленно-локтевое положение во избежание аорто-кавальной компрессии и провокации ишемии почек; седативные препараты в зависимости от состояния центральной нервной системы; инфузионная терапия с учетом показателей кровообращения и типа гемодинамики, определяемых по ЭхоКГ с преимущественным использованием препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала (рефортан); гипотензивная терапия (обзидан, анаприлин, нифедипин); антиагреганты (аспирин); витаминотерапия (препараты витаминов А, В, С).

В план лабораторного обследования входило: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи и функциональные пробы почек, оценка эндогенной интоксикации, качественный и количественный анализ липидов, определение показателей ПОЛ — диеновые конъюгаты, малоновый диальдегтд, активности супероксиддисмутазы, каталазы, фосфолипазы А2. Материалом для исследования служила пуповинная кровь, а также ткань сосудов пупочного канатика. РАМАН-спктроскопию гемоглобина проводили на рамановском спектрометре in via Basis фирмы Renishaw с короткофокусным высокосветосильным монохроматором. Для возбуждения рамановских спектров использовали лазер с длиной волны излучения 532 нм, мощностью излучения 100 мВт. Оцифрованные спектры обработаны в программе WIRE 3.3. Показатели центральной гемодинамики и тип кровообращения определяли по данным Эхо-КГ на аппарате «Aloka SSD-1400». Проводили ультразвуковую биометрию плода и допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока на аппарате "Toshiba" модели "Sal -35-А". Запись частоты сердечных сокращений плода осуществляли с помощью кардиомонитора "Fetalgard 3000" фирмы Analogic. Анализ данных осуществляли по методике Фишера и В.Н. Демидова с помощью программы, разработанной в АО «Медицинские технологии» (г. Москва). Определяли также предложенный В.Н. Демидовым (1994) интегральный показатель состояния плода (ПСП).

Для выявления признаков хронической внутриутробной гипоксии плода при преэклампсии были применены 3 критерия: СЗВРП плода I-II-III ст. (эхоскопическим методом); ареактивный нестрессовый тест (при оценки КТГ менее 8 баллов по Фишеру); нарушение ППК II ст. (допплерометрическим методом). Сочетание любых 2 критериев или выявление изолированного СЗВРП II-III ст. свидетельствовало о наличии хронической внутриутробной гипоксии плода.

После рождения оценивали массу, длину тела родившегося новорожденного, состояние оценивали по шкале Апгар на 1 -й и 5-й минутах.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и коэффициента корреляции. Вычисляли среднюю арифметическую выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность различия определяли в каждой группе по отношению к норме или контрольному значению. Вычисления производили на CPU 1600 MHz "Intel Pentium-IV" с помощью пакета программ Microsoft Office ХР.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ беременных показал, что лишь в 18,7 % у пациенток с преэклампсией зафиксировано отсутствие сопутствующей соматической патологии, по сравнению с 55,5 % пациенток в группе здоровых беременных. Следует отметить, что в группе беременных с преэклампсией анемия отмечалась в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

При легкой преэклампсии отмечен рост содержания эритроцитов на 18,84 % (р<0,05). Кардиотокографическое исследование не выявило значительных отклонений функционального состояния плода от нормы.

Основным патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности являются гемодинамические нарушения. Полученные в группе беременных с легкой преэклампсией данные, свидетельствуют о том, что в данной группе не

9

наблюдается выраженной эндогенной интоксикации. Показатели эндотоксикоза (ОКА, ЭКА, РСА, ИТ, МСМ) не имеют существенных отличий от группы контроля.

Заболеваниящитовидной железы Хронический пиелонефрит Ожирение

Гипертоническая болезнь

■ Приобретенные пороки сердца

■ Анемия 1 Сахарныйднабет

■ Язвенная болезнь желудка и двенадцаптерпной кишки

• Мочекаменная болезнь

■ Два н более заболевания

Рис. 1 Сопутствующая патология у беременных с преэклампсией

В группе беременных с преэклампсией средней тяжести отмечено повышение количества эритроцитов на 26,7 % (р<0,05) относительно физиологических значений показателя. Несмотря на то, что удельный вес мочи не отличался существенно от нормы, отмечена протеинурия и значительное увеличение содержания общего белка в моче - в 43,8 раза (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

При преэклампсии средней тяжести отмечены статистически значимые модификации в кардиотокограмме плода: рост интегрального показателя состояния плода (ПСП) в 2,87 раза.

У беременных с преэклампсией средней тяжести отмечено изменение характеристик плодово-плацентарного кровотока: статистически значимый рост ИР и СДО на 32,7 и 18,7 % (р<0,05) соответственно.

При исследовании показателей эндогенной интоксикации при преэклампсии средней тяжести было установлено, что данное состояние сопровождалась увеличением титра токсичных метаболитов в плазме крови (рис. 2).

ю

(

1

Рис. 2. Некоторые лабораторные показатели у беременных при тяжелой преэкламисии (КИС - эритроциты, НЬ - гемоглобин, Ш - гемагокрит, РЬТ - тромбоциты) * - достоверность различия по отношению к группе сравнения при : р<0,05

Уровень мочевины в плазме крови по сравнению с нормой увеличивался на 69,0 %, креатинина - на 50,3 % (р<0,05). Отмечался значительный рост потери белка с мочой (протеинурия) — в 137,2 раза (р<0,05).

!

| Исследование показателей кардиотокограммы продемонстрировало

! достоверное их отклонение от физиологических значений: отмечено \ повышение стабильности ритма на 65,4 %, рост максимального отрезка

стабильного ритма в 3,1 раз и ПСП - в 3,6 раза (р<0,05). ! Изменение показателей кардиотокограммы при тяжелой преэклампсии

позволяет сделать вывод о внутриутробном страдании плода при тяжелой I преэклампсии.

При тяжелой преэклампсии нами зафиксировано изменение функционального состояния системы плодово-плацентарного кровотока: отмечен достоверный рост ИР на 40,1 %, ПИ - на 31.8 % (р<0,05). Цифровые I значения показателя СДО относительно физиологических значений в группе контроля повышались на 46,42 % (р<0,05).

Наиболее значительные отклонении уровня токсических продуктов от нормальных показателей сопровождали тяжелую преэклампсию. По сравнению с нормой общая и эффективная концентрации альбумина снижались на 27,9 и

45,4 % (р<0,05), уровень РСА падал на 22,2 % (р<0,05), а ИТ повышался в 2,6 раза (р<0,05), что свидетельствует о росте концентрации гидрофобных токсичных метаболитов в плазме крови. Уровень МСМ (254 и 280 нм) был увеличен по сравнению с нормой на 81,0 и 113,1 % (р<0,05) соответственно (рис. 3).

в Иорш ш ЛП ■ ПОТ т ТП

Рис. 3. Показатели эндогенной интоксикации в плазме крови беременных при преэклампсии (норма принята эа 100 %); * - достоверность отличия по отношению к норме при р<0,05

Нами было проанализировано состояние плода у беременных с преэклампсией различной тяжести.

Наличие признаков гипоксии (дистресса) плода устанавливлось по выявлению не менее 2 из 3 оцениваемых критериев ( СЗВР плода, ареактивный нестрессовый тест, нарушение ППК II ст.) или изолированном СЗВРП II и III ст. Результаты представлены в таблице (табл. 1).

При легкой преэклампсии СЗВРП I и II степени был отмечен в 16 и 12% наблюдений соответственно. СЗВРП III степени у беременных с легкой преэклампсией не зарегистрировано. Ареактивного нестрессового теста в данной подгруппе женщин не отмечено. Выявлены нарушение ППК II степени у 7 беременных женщин, что составляет - 28%. При преэклампсии средней тяжести отмечены более значимые изменения в оцениваемых показателях. При тяжелой преэклампсии СЗВРП I степени выявлен у 20% беременных, СЗВРП II степени - у 28%.

Таблица 1

Состояние плода у беременных с преэклампсией

Осложнение беременности Легкая преэклампсия (п=25) Преэклампсия средней тяжести (п=25) Тяжелая преэклампсия (п=25) Итого (п=75)

абс. % абс. % абс. % абс. %

СЗВРП I ст 4 16 4 16 5 20 13 17,3

СЗВРП II ст 3 12 7 28 7 28 17 22,7

СЗВРП III степени 0 0 3 12 6 24 9 12,0

Кардиотоко-графический тест оценки состояния плода <8 баллов 0 0 3 12 8 32 И 14,7

Нарушение плодово-плацентарного кровотока Ист. 7 28 8 32 15 60 30 40,0

Признаки хронической внутриутробной гипоксии 7 28 11 44 15 60 33 44

Следует отметить, что в подгруппе с тяжелой преэклампсией отмечено наибольшее число женщин с СЗВРП III степени - 6, что составляло 24% от числа беременных в подгруппе. Ареактивный нестрессовый тест в данной подгруппе зафиксирован у 8 женщин, что составило 32% от общего числа пациенток в с тяжелой преэклампсией. Почти у всех беременных с тяжелой преэклампсией отмечено ухудшение кровотока в системе «плацента-плод». Таким образом нарушение ППК II степени выявлено - у 15 беременных, что составляло 60% от общего числа женщин в подгруппе.

В результате проведения анализа процентного соотношения выявленной патологии у женщин в основной группе (п=75), нами было обнаружено следующее: СЗВРП I степени зарегистрирован в 17,3%, II степени - у 22,7%, III степени - у 12,0%. Нестрессовый тест был ареактивным ( оценка состояния плода по КТГ менее 8 баллов) у 14,7% обследованных беременных женщин. У 40% женщин основной группы (п=75) отмечалось нарушение плодово-

плацентарного кровотока II ст. Критических нарушений плодово-плацентарного кровотока ни в одном случае выявлено не было.

Таким образом, по совокупности критериев, наличие признаков гипоксии (дистресса) плода у женщин каждой подгруппы распределилось в следующем процентном соотношении: с легкой преэклампсией в 28 % (п=25), при преэклампсии средней тяжести в 44% (п=25), при тяжелой преэклампсии в 60 % (п=25). В итоге у 44 % женщин основной группы (п=75) выявлены признаки хронической внутриутробной гипоксии плода. Нельзя также, не отметить тот факт, что практически во всех случаях выявления признаков гипоксии плода регистрируется нарушение плодово-плацентарного кровотока.

По нашим наблюдениям, легкая преэклампсия не сопровождалась статистически значимыми изменениями в метаболизме липидов и активности фосфолипазы А2 в тканях сосудов пупочного канатика.

Уровень продуктов липопероксидации в тканях сосудов пупочного канатика при преэклампсии средней тяжести увеличивался в большей степени: титр диеновых конъюгатов повысился на 38,7 %, удельный вес Fe-индуцированного малонового диальдегида - на 24,0 %, вместе с параллельным снижением активности СОД на 27,4% (р<0,05). Активность фосфолипазы А2 статистически значимо повысилась на 72,1 % (р<0,05).

Тяжелая преэклампсия наиболее существенно модифицировала липидный состав в тканях сосудов пупочного канатика. Нами зафиксировано снижение уровня холестерола и суммарных фосфолипидов - на 17,3 и 19,8 % (р<0,05) ниже нормы. Содержание моно- и диацилглицеролов в липидном спектре также уменьшалось - на 31,1 и 50,3 % (р<0,05) соответственно, что свидетельствовало о выраженной мембранодестабилизирующих явлениях в тканях сосудов пупочного канатика. Параллельно отмечено достоверное увеличение содержания свободных жирных кислот, триацилглицеролов и эфиров холестерола соответственно на 64,73,22,16 и 44,74 % (р<0,05).

Соотношение фосфолипидных фракций в тканях сосудов пупочного канатика также значительно трансформировалось. Отмечено резкое увеличение

14

концентрации лизоформ фосфолипидов - в 5,3 раза (р<0,05). Достоверно повышалось содержание СМ и ФЭ - на 18,0 и 26,7% (р<0,05) соответственно. Концентрация ФХ уменьшалась на 23,19% (р<0,05), ФИ - на 25,55% (р<0,05). Вышеприведенные данные свидетельствуют о более значимых мембранодестабилизирующих явлениях в тканях сосудов пупочного канатика при тяжелой преэклампсии.

Нами выявлено статистически значимое увеличение содержания продуктов ПОЛ в тканях сосудов пупочного канатика: рост ДК на 92,1% (р<0,05), спонтанного и индуцированного МДА - в 2,14 и 1,53 раза (р<0,05) соответственно. Вместе с тем ферментативная активность каталазы и СОД снижалась на 22,2 и 36,2 % (р<0,05) соответственно. Активность ФЛА2 возросла в 6,25 раз (р<0,05). Таким образом тяжелая преэклампсия сопровождается активацией липопероксидации и резким ростом фосфолипазной активности, что верифицирует повреждение клеточных мембран при данной патологии.

Преэклампсия существенно определяла состояние липидного метаболизма мембран эритроцитов пуповинной крови плодов. Уже при легкой преэклампсии отмечены дислипидные трансформации в красных кровяных клетках. Полученные нами результаты свидетельствуют о нарушении липидного метаболизма в эритроцитах уже при легкой преэклампсии.

При преэклампсии средней тяжести изменения в липидном спектре эритроцитов пуповинной крови были более значимыми.

В III подгруппе плодов (беременные с тяжелой преэклампсией) нами были зарегистрированы наибольшие изменения липидного метаболизма. Удельный вес ДК в эритроцитах пуповинной крови возрос на 40,1 %, МДА - на 16,2 % (р<0,05) (рис. 4). Параллельно отмечалось ингибирование СОД на 16,7% (р<0,05). Энзимный потенциал ФЛА2 вырос в 2,41 раза (р<0,05).

Именно тяжелая преэклампсия провоцировала наиболее значительные модификации липидного спектра эритроцитарных мембран пуповинной крови. Зафиксированное увеличение СЖК по сравнению с нормой в 2,44 раза (р<0,05),

15

также выявлено увеличение удельного веса ТАГ и ХС на 41,9 и 18,3 % (р<0,05)соответственно.

ДК МДА Ро2 МДА

■ Норма я ПП ш ПСТ о ТП

Рис. 4. Уровень продуктов ПОЛ в эритроцитах пуповинной крови (исходные значения приняты за 100 %); * - достоверность отличия по отношению к группе сравнения при р<0,05

Вместе с тем зарегистрировано статистически значимое уменьшение доли СФ и ФХ соответственно на 25,5 и 35,8 % (р<0,05) (рис. 5).

ЛФЛ СМ ФХ ФС ФИ ФЭ

■ Норм,! ЛП ■ ПСТ ■ ТП

Рис. 5. Фракционный состав фосфолипидов (в %) блслоя мембран эритроцитов пуповинной крови у плодов (исходные значения приняты за 100 %); * - достоверность отличия по отношению к группе сравнения при р<0,05

Отмечена трансформация фосфолипидного спектра в эритроцитах:

концентрация ЛФЛ увеличивалась в 7,7 раза (р<0,05) вместе с увеличением

титра СМ и ФИ на 69,9 и 35,5 % (р<0,05) соответственно. Содержание

легкоокисляемых фосфолипидных фракций ФХ, ФС и ФЭ было статистически

16

значимо ниже нормальных значений на 14,8, 13,9 и 16,9 % (р<0,05) соответственно. Полученные нами данные свидетельствуют о существенных изменениях состава фосфолипидного бислоя мембран эритроцитов при тяжелой преэклампсии.

Нами изучены детальные характеристики гемоглобина при помощи РАМАН-скопии. Этот новый метод при помощи лазерного луча позволяет детально изучить основные структурно-функциональные показатели гемоглобина. Их более 50. Мы остановились на 5 основных показателях: строение молекулы гемоглобина, сродство гемоглобина к кислороду, колебания метановых мостиков, способность захватывать и отдавать лиганды.

При анализе РАМАН-спектроскопии гемоглобина пуповинной крови у плодов 1 подгруппы (беременные с легкой преэклампсией) выявлено, что большинство показателей, характеризующих состояние гемоглобина, изменялись незначительно.

В следующей обследованной подгруппе (И основная) плодов (беременные с преэклампсией средней тяжести) выявлены более значимые структурно-

функциональные изменения гемоглобина пуповинной крови (рис. 6).

* *

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% -

1 2 3 4 5

■ 3i,opoDbtcnoDopo>KACin ыс ■ Преэклампсии средней тяжести

Рис. 6. Показатели РАМАН-спектроскопии гемоглобина эритроцитов пуповинной крови при преэклампсии средней тяжести

РАМАН-спектроскопическими исследованиями плодов III основной подгруппы установлено, что гемоглобин пуповинной крови претерпевал

17

существенные модификации. Относительное количество оксигемоглобина в крови, которое оценивается по соотношению интенсивностей Ii37s/(Ii355+Ii375)> повышалось до 0,683±0,022, что было больше нормы на 10,3 % (р<0,05) (рис. 7). Показатель относительной способности всего гемоглобина связывать лиганды (в том числе кислород), который определяется по соотношению интенсивностей I1355/I1550, уменьшился на 17,5 % (р<0,05).

У плодов III основной подгруппы показатель, характеризующий относительную способность гемоглобина выделять лиганды повышался на 18,3 % (р<0,05). Инструментальными исследованиями установлено, что сродство гемоглобина к лигандам пуповинной крови, в первую очередь к кислороду в этой подгруппе падает до 0,976±0,042, что было меньше нормы на 20,7 % (р<0,05). Степень колебаний метановых мостиков гемоглобина увеличивалась до 1,812±0,057, что превосходило таковую у здоровых новорожденных на 19,5 % (р<0,05).

1 2 3 4 5

■ Здорооыопойорс-кдсмпыс и Тяжелая преэклампсия

Рис. 7. Показатели РАМАН-спектроскопии гемоглобина эритроцитов пуповинной крови при тяжелой преэклампсии

Следовательно, в III подгруппе плодов гемоглобин пуповинной крови претерпевал существенные структурно-функциональные изменения, что, безусловно, отражалось на его кислородтранспортной функции.

18

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют сделать заключение о том, что выраженность нарушений метаболизма при гипоксии плода сопряжена с тяжестью преэклампсии (г=0,76-0,92). Одним из важнейших факторов, приводящих к нарушению кровотока в системе «плацента-плод» являются мембранодестабилизирующие явления в клеточных структурах тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитах пуповинной крови (г=0,69-0,96), обусловленные чрезмерной интенсификации процесса перекисного окисления липидов и активизацией фосфолипаз. Немаловажное значение в ухудшении снабжения кислородом тканей плода при преэклампсии является и нарушения структурно-функционального состояния гемоглобина эритроцитов пуповинной крови. Указанные расстройства находятся в корреляционной зависимости с тяжестью преэклампсии (г=0,79-0,98). Полученные сведения могут явиться основанием для совершенствования (профилактики) гипоксии плода у беременных с преэклампсией, что имеет важнейшее значение для современного акушерства.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин с преэклампсией (п=75) признаки хронической внутриутробной гипоксии плода регистрируются в 44%, из них с вызванной беременностью АГ без значительной протеинурией (легкой преэклампсией) (п=25) в 28 %, с преэклампсией средней тяжести (п=25) - в 44%, при тяжелой преэклампсии (п=25) в 60 %, а нарушения кровообращения в плодово-плацентарном комплексе II степени в 28, 32 и 60 % соответственно.

2. Одним из важнейших факторов, приводящих к нарушению кровотока в системе «плацента-плод» являются мембранодестабилизирующие явления в клеточных структурах сосудов пупочного канатика и эритроцитах пуповинной крови, обусловленные чрезмерной интенсификаций процесса перекисного окисления липидов и активизацией фосфолипаз.

3. У плодов от беременных с преэклампсией, по сравнению с плодами от здоровых беременных, при РАМАН-скопии гемоглобина пуповинной крови

19

определяются значительные структурно-функциональные модификации гемоглобина, проявляющиеся в виде увеличения относительного количества оксигемоглобина, уменьшения относительной способности гемоглобина связывать лиганды, роста относительной способности гемоглобина выделять лиганды, снижения сродства гемоглобина к кислороду, повышения уровня колебания метиновых мостиков гемоглобина и сопряжены с тяжестью преэклампсии.

4. Нарастание выраженности признаков гипоксии плода у беременных с преэклампсией находится в зависимости от выявленных структурно-функциональных изменений со стороны тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитов пуповинной крови, сопряжены с нарушениями плодово-плацентарного кровотока и коррелируют с тяжестью преэклампсии.

5. Выявленные структурно-функционально-метаболические изменения со стороны тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитов пуповинной крови свидетельствуют о том, что в тканях плода, так же как и в организме беременной женщины с преэклампсией, происходят процессы, связанные с нарушением организации клеточных мембран, что в свою очередь определяет основные патофизиологические и клинические проявления гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики гипоксии плода у беременных с преэклампсией в комплексную терапию необходимо включение лекарственных средств, обладающих способностью корригировать нарушения липиднош метаболизма в тканях сосудов пупочного канатика и эритроцитах, а также изменения структурно-функционального состояния гемоглобина пуповинной крови.

Препаратами выбора должны являться средства, оказывающие антиоксидантное, антигипоксическое действие, способные повышать резистентность организма к воздействию повреждающих факторов, образующихся при нарушении метаболизма и обмена веществ. Лекарственный

препарат должен обладать мембранопротекторным действием, ингибировать процессы чрезмерной интенсификации ПОЛ и повышать активность антиоксидантных систем. Также, вероятно, оправдано применение метаболических средств, участвующих в регуляции обмена веществ, повышающих устойчивость нервной ткани к гипоксии.

При преэклампсии средней тяжести и особенно тяжелой коррекция такого рода нарушений особенно необходима.

Для достоверной оценки тяжести метаболических нарушений при гипоксии у плода при рождении на ряду с традиционной оценкой неврологического статуса, характера внешнего дыхания, окраске кожных покровов необходимо принимать во внимание и лабораторные данные, так как выраженность нарушений метаболизма при гипоксии не всегда коррелирует с клинической картиной.

Достоверно значимо определение показателей малонового диальдегида, липидного состава клеточных мембран эритроцитов, которые существенно меняются при выраженных метаболических нарушениях, вызванных гипоксией.

Наиболее ценную информацию о функциональных и структурных изменениях в молекулах гемоглобина можно получать при помощи оптико-спектральных методов. В частности, при помощи романовского спектрометра можем оценивать структурно-функциональное состояние гемоглобина, как наиболее значимого в патогенезе гипоксии элемента. Данные изменения формируются постепенно и потому являются более стойкими и информативными для определения степени вариационных изменений, приводящих к снижению его кислородно-транспортной функции. Раман-спектрометры представляют собой единые модули с компьютерным управлением, что делают процедуру получения и использования Раман-спектров доступной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котлова Е.В. Переписного окисления липидов при различной тяжести гестоза/ Е.В. Котлова, Ю.В. Гордеева // Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика; межвузовский сборник научных трудов. Вып. XI. Саранск: Ковылкинская типография, 2010. С. 184-185.

2. Котлова Е.В. Состояние липидного обмена у беременных с гестозом/ Е.В. Котлова, О.В. Поршина, Ю.В. Гордеева// Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов ХУП Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза: Изд-во ПГУ, 2010. С. 176-177.

3. Котлова Е.В. Оптимизация интенсивной терапии гестоза/ Е.В. Котлова, А.Н. Кильдюшов, Ю.В. Гордеева// Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвуз. сб. науч. тр. Вып. XII. Саранск: Ковылк.тип., 2010. С. 133-135.

4. Котлова Е.В. Нарушения липидного метаболизма при гестозе/ Е.В. Котлова, А.Н. Кильдюшов, Е.П. Тюрина, Ю.В. Гордеева// Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». М., 2010. С. 391-392.

5. Котлова Е.В. Некоторые функциональные показатели у беременных при гестозе/ Е.В. Котлова, А.Н. Кильдюшов, Е.П. Тюрина, Ю.В. Гордеева// Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвузовский сборник научных трудов. Вып. XIII. Саранск: Ковылк. тип., 2010. С. 153-154.

6. Тюрина Е.П. Синдром эндогенной интоксикации при различной тяжести гестоза/ Е.П. Тюрина, Е.В. Котлова, Л.В. Ледяйкина, А.П. Власов, Ю.В. Гордеева // Фундаментальные исследования. 2011. № 5. С. 174-179.

7. Котлова Е.В. Коррекция метаболических нарушений у беременных с гестозом/ Е.В.Котлова, Е.П.Тюрина, Л.В.Ледяйкина, Ю.В.Гордеева//ХУП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. М., 2011. С. 202.

8. Тюрина Е.П. Сопряженность эндогенной интоксикации с нарушением липидного обмена при гестозе/ Е.П. Тюрина, Е.В. Котлова, Ю.В. Гордеева// Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Труды III межрегиональной научной конференции. Пенза: Изд. ПГУ, 2011. С. 186-188.

9. Тюрина Б.П. Модификация липидного обмена у беременных с гестозом/ Е.П. Тюрина, О.В. Портима, Е.В. Котлова, Ю.В. Гордеева//Вестник РГМУ.

2011. №2. С.50-52.

10. Тюрина Е.П. Изменение липидного метаболизма плаценты у беременных с гестозом/ Е. П. Тюрина, Е. В. Котлова, А. П. Власов, JI. В. Ледяйкина, Ю. В. Гордеева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2011. №4. С.89-96.

11. Тюрина Е.П. Расстройства липидного метаболизма у беременных с гестоз/ Тюрина Е.П., Дроздова Г.А., Власов А.П., Тарасова Т.В., Котлова Е.В., Арютина A.C., Чибисов С.М. // Современные проблемы науки и образования.

2012. №1. http://www.science-education.ru/101-5539 /

12. Власов А.П. Структурно-функциональное состояние гемоглобина при гестозе/ А.П. Власов, В.А. Трофимов, Т.В. Тарасова, Е.П. Тюрина, Е.В. Котлова, Л.В. Ледяйкина, Э.И. Полозова//Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6. URL: www.science-education.ru/106-7340.

13. Котлова Е.В. Некоторые причины гипоксии плода при эклампсии/ Е.В. Котлова //Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 2; URL: http://www.science-education.ru/116-12922.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПОЛ — перекисное окисление липидов;

МДА - малоновый диальдегид;

ФЛ — фосфолипаза;

ДК — диеновые коньюгаты;

ТК - триеновые коньюгаты;

СЖК — свободные жирные кислоты;

СФ - суммарные фосфолипиды;

МАГ - моноацилглицеролы;

ДАГ — диацилглицеролы;

ТАГ - триацилглицеролы;

ЭХЛ - эфиры холестерола;

ХЛ - холестерол;

ЛФ - лизофосфолипиды;

СМ — сфингомиелин;

ФХ — фосфатидилхолин;

ФС — фосфатидилсерин;

ФИ —фосфатидилинозит;

ФЭ - фосфатилдилэтаноламин.

СВЗРП - синдром внутриутробной задержки развития плода

23

Подписано в печать 05.02.2015

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 25

Отпечатано в типографии "ПринтХаус" 111674, г. Москва, ул. 1-я Вольская, д. 12, корп. 1, к. 99 Тел.: 8(499)148-78-50