Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-патогенетическое значение изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при остром бронхите и их коррекция

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Л.И.УЛЬЯНОВА

На правах рукописи КАЛАБАШКИН АЛЕКСАНДР НАФАНАИЛОЕИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

>

, > .»

Самара - 1993

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Самарском медицинском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б.Ф.МУРАШОВ.

доктор медицинских наук, профессор В.В.КОСАРЕВ, доктор медицинских наук, профессор Л.М.КЛЯЧКИН.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Саратовский медицинский институт.

Защита диссертации состоится '»Я" и/омЪК-' 1993 г.

/X '

в ° часов на заседании специализированного Совета Д 084.27.04 в Самарском медицинском институте ( Московское шоссе,2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского медицинского института ( ул. Арцыбушевская,171).

Автореферат разослан "/" ¿^/Ч_ 1993 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук

Б.Л.МЕДНИКОВ

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Устойчиво высокий уровень заболеваемости, значительный удельный вес острого бронхита (ОБ) в структуре патологии органов дыхания выдвигают его в ряд проблем практического здравоохранения ( Богданов Н.А.и соавт.,1986; Эльштейн Н.В.,1987; Фирсова В.А.,1990; Чучапин А.Г.,1991; Ayres J.G.,1986; Nodi N., 1988; Wiggins J.,Lyster W.,1988).

До настоящего времени мало изученными остаются патогенетические основы формирования затяжных и рецидивирующих форм заболевания, механизмы хронизации трахео-бронхиального воспаления, его распространения на легочную паренхиму ( Клепиков И.И.,1987; Арда-матский Н.А.,1991; Кокосов А.Н.,1991; Buist A.S.,1989).

Среди факторов, определяющих инициацию,экспансию и разрешение воспалительного процесса, валная роль отводится тромбоцитам и эн-дотелиоцитам (Струков А.И.,1983; Саложин К.В.и соавт.,1992; Garcia J.G.et al.,1988; Habenlcht A.et al.,1990). Несомненно участие этих компонентов микроциркуляторного гемостаэа(ГС) в осуществлении иммуногенеза, неспецифической резистентности, регенерации, в формировании бронхиальной обструкции (Кузник Б.И.и соавт.,1989; Астафьева Н.Г.,1990; Yermylen J.et al.,1986; Smith L.J.et al.,1988; Page С., 1989). Стуктурно-функциональные ивменения в них при респираторных инфекциях могут стать причиной нарушений гемоциркуляции в жизненно важных органах (Туманов Ф.А. и соавт.,1991; Dang C.V. et al.,1989), развития ДВС-синдрома (Карпович В.А.,1987; Gardlung В.,1984).

. Тем не менее гемостазиологичесгае аспекты ОБ освещены явно недостаточно. Исследования в этом направлении немногочисленны,фрагментарны, выполнены на гериатрическом и педиатрическом контингенте, результаты их во^многом противоречивы(Опочинский Ф.С.,1980; Чирков В.А.,1987; Баринов В.Г.и соавт.,1989¡Богомолов Б.П.и соавт..1990). Рациональные лечебные мероприятия, направленные на коррекцию сосу-дисто-тромбоцитарного ГС,разработаны в недостаточной мере. Напротив, широко используемые в терапии ОБ тепловые процедуры и флоголи-тики активно вмешиваются в функционирование этой системы (Тринус Ф.П.и соавт.,1987; Сигидин Я.А.и соавт.,1988; Лещинский А.Ф., Ула-

щик В.С'., 1989). Показания к назначению нестероидных противовоспалительных средств(КПВС) при инфекционной бронхо-легочной патологии остаются предметом дискуссии (Малаховский Ю.М.и соавт.,1987; Шзлег В.Л.и соавт.,1987; Богомолов Б.П.,1989).

ЦЕЛЫ) ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение роли сосудисто- тромбоци-тараого ГС в формировании клинических вариантов течения ОБ,его осложнений и исходов для оптимизации терапии данного заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить в динамике состояние микроциркуляторного гемостаза у больных остротекущим, затяжным и рецидивирующим бронхитом.

2. Выяснить характер, закономерности и особенности сосудисто-треэмбоцитарных изменений с учетом активности воспалительного процесса, тяжести заболевания, его клинических проявлений и лечения.

3. Оценить возможность практического применения тестов,характеризующих функциональное состояние кровяных пластинок и сосудистой стенки, в качестве дифференциально-диагностического и прогностического критерия, показателя выраженности и завершенности патологического процесса.

4. С учетом клинического варианта ОБ и гемостазиологического статуса определить целесообразность, показания и эффективность включения в комплексную терапию НПВС н теплових процедур.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВШОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Острый бронхит сопровождается изменениями микроциркуляторного гемостаза, для выявлении и оценки которых необходимо проведение гидростатичеегся-гиноксических сосудистых и функционально-агре-гациошшх троибоцптарнше проб. В периоде разгара остротекущий бронхит сопровождается гиперкоагуляциэй и депрессией фибринолиза, обусловленными,преимущественно, активацией тромбоцитов и гипофункцией Бкдотелдоцитов. Интенсивность и длительность этих изменений зависят от тяжести заболевания, интоксикации и активности воспаления. В периоде реконвалесцекции они приобретают противоположную направленность с нормализацией к моменту клинического выздоровления.

2. Фазиооть изменений сосудисто-тромбоцитаркого гемостава при остром бронхите следует рассматривать как санациоипую. У лиц моло-

дого возраста при развитии хронометрической гиперкоагуляции,свидетельствующей о распространении воспалительного процесса, гиперагрегация тромбоцитов требует коррекции ацетилсалициловой кислотой.

3. В генезе затянувшейся реконвалесценции острого бронхита существенную роль играет дисфункция сосудистого компонента гемостаза, которая может служить основой для раннего прогнозирования характера клинического течения заболевания и оценки завершенности патологического процесса. Проведение курса гипертермических обертываний грудной клетки способствует нормализации сосудисто-тромбо-цитарных нарушений и дает отчетливый клинический эффект.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые при данной патологии проведено комплексное изучение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с оценкой адаптивных резервов микрососудов. Выявлены различия в характере изменений,зависящие от варианта течения,клинических особенностей и фазы заболевания. Уточнены патогенетические механизмы геморрагического синдрома. Получены новые данные о характере сосудисто- тромбоцитарных взаимоотношений и их роли в генезе гемокоагу-ляционных расстройств при воспалительной реакции бронхов и ее распространении на паренхиму легкого. Установлены ранние прогностические признаки затянувшейся реконвалесценции, позволяющие своевременно корригировать терапию. Доказана возможность использования гемостазиологических тестов в качестве дополнительных критериев активности воспалительного процесса и,в известной мере, его завершенности. С позиций уточненного механизма участия микроциркуля-торного гемостаза в развитии и разрешении трахео-бронхиального воспаления оптимизировано применение НПВС и тепловых процедур.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Обоснована необходимость изучения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза для получения дополнительной информации об особенностях патологического процесса и эффективности лечебных мероприятий.

Для раннего прогнозирования затянувшейся реконвалесценции предложен тромбоцитарный показатель клеточно-плазменных взаимоотношений (удостоверение на рационализаторское предложение N 559, Военно-медицинский факультет при Самарском медицинском институте

имени Д.И.Ульянова,1992).

Состояние функциональной активности сосудистой стенки целесообразно учитывать при оценке завершенности воспалительного процесса, проведении реабилитационных мероприятий, а также формировании контингента, нуждающегося в динамическом диспансерном наблюдении (удостоверение на рационализаторское предложение N 557, Военно-медицинский факультет при Самарском медицинском институте имени Д.И. Ульянова,1992).

Разработаны показания к применению и предложена рациональная схема включения в комплексную терапию остротекущего бронхита ацетилсалициловой кислоты, а затянувшегося - гипертермических обертываний грудной клетки(удостоверения на рационализаторские предложения N 477, 1990; N 558, 1992, Военно-медицинский факультет при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 18-20,23-25-й научных конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова(1986,1987,1990,1991,1992 гг.), на 2527-й научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа(1985,1987,1989 гг.),на научной конференции "Новые и "нетрадиционные" методы лечения. Перспективы их применения в санаторной практике"(Архангельское,1989), на совещании кафедр военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета и внутренних болезней N1 Самарского медицинского института имени Д.И.Ульянова(1993).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного исследования используются в работе пульмонологического отделения Окружного военного госпиталя Приволжского военного округа, в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова и в интернатуре медицинского состава Приволжского военного округа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", собственных наблюдений, представленных в двух главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 141 листе ма-

шинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 380 наименований, из которых 256 отечественных и 124 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находились 148 мужчин в возрасте 18-22 лет, поступивших в пульмонологический стационар с диагнозом "острый бронхит". У 64 из них констатирован остротеку бронхит(00Б), у 44- затяжной(ЗБ), у 20- рецидивирующий(РБ),у 11- хронический брон-хит(ХБ),а у 9- острая пневмония(ОП). В контрольную группу вошли 45 первичных доноров такого же возраста и пола.

Тромбоцитарный компонент системы гемостаза (ГС) оценивали по количеству тромбоцитов(T) в периферической крови(Brecher G.et al.p 1953),их адгезивной(Шитикова A.C.,1984) и агрегационной(Вогп G.V., 1962) активности на агрегометре собственной конструкции на базе колориметра КФК-2 с индуцерами: коллагеном,адреналином,ристомици-ном,тромбином,АДФ. По динамике АДФ-агрегации рассчитывали ее скорость и индексы: агрегационный,суммационный,дезагрегационный(Заха-рия Е.А..Кинах М.В.,1989). Определяли также спонтанную агрегацию тромбоцитов(CAT) по методу K.K.Wu, J.C.Hoak(1974), активность 4-го тромбоцитарного фактора(ТФ-4) по методу В.Г.Лычева(1974) и реакцию его освобождения по методу Э.Сирмаи в модификации Е.К.Промахиной и В.М.Юрлова(1978),ретрактильную активность Т(Шитикова A.C.,1984).

Сосудистый компонент оценивали по антиагрегационной (изменения АДФ-агрегации) и фибринолитической (изменения эуглобулинового фиб-ринолиза) вазоактивности (Балуда В.П.и соавт. ,1983). Антиагрегаци-онную активность сосудистой стенки(АААСС) изучали также по изменению CAT с расчетом тромбоцитарного показателя клеточно-плазменных взаимоотношений (отношение CAT пациента после канжеточной пробы к исходной CAT в контрольной группе). Проницаемость сосудов исследовалась капиллярно-венозным методом В.П.Казначеева с гидростатической нагрузкой по А.А.Дзизинскому,Т.К.Кочергиной(1969),а резистентность капилляров по методике а.С.Шитиковой и Б.В.Мчедлишвили(1974) в нашей кодификации(Калабашкин А.Н.и соавт.,1985).

Комплексные методы включали определение длительности и объема

кровотечения (Шитикова A.C.,1984), биомикроскопко сосудов бульбо-кокъюнктибы при помощи щелевой лампы ЩЛ-56. Количественно-качественную оценку состояния микроциркуляции(Щ) проводили по методике В'.С.Волкова и соавт. в модификации В.В.Троцюка(1980). Графическую регистрация свертывания цельной крови производили на гемокоагуло-графе ГКГМ4-02 и электрокоагулографе Н-334.Трсмбоэластограммы(ТЭГ). оценивали по 12, а электрокоагулограммы(ЗКоГ)- по 11 стандартным и Б дополнительным(Ветлицкая H.A.и соавт.,1989) показателям. Определяли также фибриноген, растворимые комплексы фпбринмономера и продукты деградации фибрина (фибриноген В, протаыин-сульфатный и зта-ноловый тесты).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что общее количество тромбоцитов(хЮ'в л) у больных остром бронхитом при поступлении в стационар не выходило за пределы общепринятой нормы и составило при ООБ- 256,6±24,3; ЗБ-231,8+21,6; РБ-248,4+31,3 (в контрольной группе- 243,2+29,4).

Адгеаивно-агрегационная функция тромбоцитов (ААФТ) изменялась неоднозначно.Так,их адгезивная способность при ООБ и РБ имела лишь тенденцию к повышению до 22,1±1,2% и 21,7±1,5Х (в контроле- 19,6± О,8%),при ЗБ она была достоверно ниже(16,7±1,32),чем в первых двух группах. Иная закономерность установлена для спонтанной агрегации тромбоцитов(САТ), которая при ООБ значительно превышала показатель здоровых лиц(соответственно 1б,6±0,5 и 11,2±0,3£;Р<0,001),не отличаясь от него при РБ и ЗБ.

Характер изменений индуцированной агрегации Т зависел, в некоторой степени, от вида ее агониста. При использовании АДФ они, в сравнении с контрольной группой, были весьма умеренными и носили характер тенденции. Интенсивность агрегации,вызванной малыми дозами,оказалась примерно одинаковой у больных ООБ(45,2±2,2) и РБ(44,6 ±2,4), незначительно превышая контрольный показатель(40,1±1,'9%; Р> 0,05). У больных ЗБ она,напротив, была минимальной(38,9±2,4Х), однако статистически не отличалась от названных выше групп. Суммирующий индекс агрегации составил при ООБ- 67,3±3,8, РБ- 63,8±4,5, ЗБ- 57,2±4,1(в контроле- 58,7±3,0%). Лишь при ООБ данный показа-

тель достоверно отличался как от контроля(Р<0,05), так и от ЗБ(Р< 0,01). Время начала агрегации в обследованных группах также оказалось близким. Прослеживалась только тенденция к укорочению латентного периода у больных 00Б(32,6±1,8с) и,в насколько меньшей степени, РБ(32,9±1,9с). У больных ЗБ этот показатель 0!сазался наибольшим (37,2±2, Ос), хотя и здесь различия с контролем(36,9±1,5с) практически отсутствовали. Аналогично изменялась и скорость агрегации. Время достижения максимума агрегации составляло у здоровых 543,2± 12,5 с, при РБ оно уменьшалось до 513,6±20,1с (Р>0,1), а у больных ООБ достигало минимальных значений(498,3±18,6с; Р>0,05). Напротив, в группе больных ЗБ прослеживалась тенденция к его увеличению до 551,5±19,8 с. Ещэ менее отчетливые изменения агрегации констатированы при использовании больших доз индуцера.

При всех клинических вариантах ОБ отмечено снижение дезагре-гационной способности Т, особенно при РБ, где индекс дезагрегации составил 14,6+2,7% против 24,3±1,8% в контроле(Р<0,001). У больных ЗБ он был выше(17,1+2,4;Р<0,02),при ООБ зафиксирована лишь тенденция к снижению до 19,9+2,0%. Число больных с двухфазной агрегацией на малые дозы индуцера было несколько увеличено,особенно у больных ООБ (28,1% против 17,8% в контроле; Р>0,05).

В целом изменения АДФ-вызываемой агрегации выявлялись при ООБ в 68,7% случаев, при этом преобладала гиперагрегация(57,8%), гипо-агрегация отмечена лишь у 10,9% больных. В трети случаев (31,3%) агрегационная способность Т вообще оставалась нормальной. У 47,7% больных ЗБ констатировано ее угнетение, однако и повышение выявлялось довольно часто(36,4%). В то же время РБ в большинстве случаев (55%) сопровождался нормальной агрегационной активностью пластинок. Таким образом, гиперагрегабельность при ООБ встречалась чаще, чем при ЗБ и РБ(Р<0,05). Снижение агрегационной спосбности более характерно для больных ЗБ.чем СЮБ(Р<0,001) и даже РБ(Р<0,05).

Для сравнительного анализа индексов АДФ- и спонтанной агрегации Т по дням заболевания в каждой группе ретроспективно были отобраны лица, госпитализированные в первые 10 дней болезни. У больных ООБ максимальное повышение агрегационной способности Т наблю-

далось на 2-3 сутки(индекс агрегации-47,9±2,8%). К 4-6 суткам,наступала ее нормализация(41,2±3,1%),а на 7-10 сутки активность пластинок даже умеренно снижалась до 38,1±3,6 (Ртах-т1п<0,05). По мере увеличения продолжительности заболевания уменьшалось число лиц с гиперагрегацией,а с гипоагрегацией- увеличивалось. При РБ,в отличие от предыдущей группы, фаза гипоагрегации была более ранней(4-6 сутки).'Даже у больных ЗБ в дебюте заболевания наблюдалась умеренная активация Т,с максимумом на 4-6 сутки(42,8±3,9%) и последующим ее снижением к 7-10суткам(37,9±3,5Х;Ртах-т1п>0,05). Однотипные изменения отмечены и при анализе спонтанной агрегации пластинок.

Результаты исследования показателей коллаген-, адреналин- и ристомицин-индуцированной агрегации при поступлении больных в стационар свидетельствуют о том,что изменения агрегационной активности Т при использовании этих агонистов, несмотря на недостоверность выявленных различий, имели такую же направленность, как и при АДФ-агрегации. Очевидно, тромбоцитарные дисфункции у данного контингента не зависят от внутриклеточных дефектов самих пластинок, а обусловлены внеклеточными,в том числе сосудистыми, мехнизмами.

Исследование активности тромбоцитарного фактора 4(ТФ-4) и индекса его "освобождения"показало,что наиболее значительные-изменения имели место в группе больных 00В. Активность ТФ-4 повышалась у них до 4,29±0,22с (в контроле 2,91±0,28с;Р<0,001). Примерно такой же она была и у больных ЗБ (4,01±0,38с;Р<0,05). При РБ активность Т0-4(2,88±0,41с) мало отличалась от контроля и оказалась ниже, чем в двух предыдущих группах, хотя эти различия были достоверными только с остротекущим процессом(Р<0,01). В то же время реакция его"освобождения" во всех трех группах оказалась примерно одинаковой и не отличалась от контроля, подтверждая интактность внутриклеточных механизмов. При остротекущем процессе отмечена Еысокал корреляционная зависимость между активностью ТФ-4 и САТ(г-0,68; Р< 0,001). У больных ЗБ она была меньшей(0,43;Р<0,001).что может указывать на недостаточную элиминацию этого фактора эндотелиоцитами.

В группе больных острой щговыонией,клинически сходной с бронхитом, показатели ААФТ оказались близкими с ООБ, недостоверно пре-

вышая их. При этом фаза гиперагрегации была более продолжительной.

Таким, образом, характер изменений функционального состояния тромбоцитарного ГС у обследованного контингента дает основание рассматривать длительную гиперагрегацию пластинок как один из критериев риска затяжного или осложненного течения бронхита. Тесная взаимосвязь тромбоцитов и эндотелиоцитов предполагает участие последних в выявленных тромбоцитарных реакциях.

Результаты исследования антиагрегационной активности сосудистой стенки (АААСС) у больных ООБ при поступлении указывали на ее значительное снижение. Антиагрегационный индекс(1,12±0,07) был достоверно ниже,чем у здоровых(1,36±0,03). Статистически значимым, в сравнении с контролем, оказалось снижение этого индекса и у больных ЗБ(1,18±0,08). Минимальные его изменения отмечены при РБ(1,24± 0,11;Р>0,2). Близкие результаты получены при исследовании АААСС и по степени торможения CAT в ответ на ишемическую нагрузку. Однако снижение указанного показателя при РБ было еще менее отчетливы)/, чем при остротекущем процессе, что может свидетельствовать о менее глубоком нарушении простациклин-генерирующей способности сосудов.

Анализ МАСС по дням заболевания показал .что при всех вариантах ОБ она изменялась однонаправленно, степень ее снижения была примерно одинаковой. Минимальный индекс составил при ООБ- 1,1'1± 0,09, РБ-1,2б±0,12, ЗБ-1,17±0,13. Максимальное угнетение этой функции при ООБ и РБ наступало к 4-6 суткам, после чего начиналось ее восстановление (Pmax-mln<0,05). У больных ЗБ снижение АААСС было более длительным,что,по-видимому,может рассматриваться' как один из вероятных критериев риска затянувшейся реконвалесценции.

Антиагрегационные нарушения в значительной мере обусловливали изменения функциональной активности кровяных пластинок. Коэффициент корреляции между соответствующими индексами оказался наибольшим у больных ЗБ (г—0,64; Р<0,05). При РБ он был несколько ниже (-0,59; Р>0,05), а при ООБ - наименьшим(-0,54; Р<0,001).

Фаза гиперагрегации не сопровождалась развитием тромбозов в системной циркуляции, а гипоагрегация- выраженной кровоточивостью. Во всех обследованных группах больных ОБ длительность кровотечения

оказалась примерно одинаковой и практически не отличались от контроля. Изменения объема кровотечения также носили характер тенденции. Тем не менее .выявленные нарушения ГС не исключат возможность развития тромбо'тических осложнений. На это, в частности, указывали изменения тромбоцитарного показателя клеточно-плазменных взаимоотношений. Так.у больных 00Б при поступлении он составил 1,20±0,06 и был выше(Р<0,001) не только в сравнении с контролем(0,61±0.04), но и с ЗБ(0,74±0,05) и РБ(0,63±0,05). При ООБ риск тромбогённых осложнений наиболее высок в первые 2-3-е суток(1,65±0,08), при ЗБ он сохраняется до 4-6-х суток(1,1±0,09). а при РБ - минимален (не более 0,98±0,12). Установлено,что длительно сохраняющееся повышение этого показателя(>1) увеличивает вероятность затяжного течения на 37,52(Р<0,05).

Фибринолитическая активность сосудистой стенки у обследованного контингента также оказалась нарушенной. Соответствующий индекс у больных ЗБ составил 1,22±0,11, при ООБ- 1.24±0,12, при РБ-1,31 ±0,14 и был ниже,чем в контроле(1.73±0.09;Р<0,05). Характерно, что при ООБ его снижение достигало максимума уже-на 2-3 сутки за-болевання(1,13±0,19),а к концу недели он отчетливо возрастал и даже несколько превышал контрольные значения (1,83±0,25; Ршах-ш1п< 0,05). Подобный характер изменений имел место и при РБ. В то же время у лиц с затянувшимся процессом наблюдалось хотя и менее глубокое (1,21±0,22),но более длительное угнетение. ФЛА сосудов.

Существенные изменения претерпевала и сосудистая проницаемость: Даже в покое проницаемость капилляров' для жидкости оказалась повышенной во всех группах. " Однако лишь при РБ это'повышение (4,21±0,52) было достоверно большим, чем в контроле(2,78±0.18 мл). Проницаемость для белка во всех группах увеличивалась более значительно (Р<0,001) .особенно у больных 3Btl2.01i2.li против' 4,16±0,ЗЗХ в контроле). В ещё большей степени капиллярная проницаемость усиливалась после гидростатической нагрузки. В контрольной группе выход жидкости и белка за пределы сосудистой стенки возрастал, соответственно, в 2,41Ю.23 и 2.31Ю.25 раза. Близкие изменения отмечены при ООБ и ЗБ. В то же время у больных РБ на фоне высокого, в

3,38±0,41 раза, роста проницаемости для воды констатирован неадекватно низкий(1,72±0,45раза) прирост ее для белка. Данный факт расценен как проявление сниженных адаптивных возможностей микрососудов. Корреляционный анализ показателей проницаемости и ФЛА сосудистой стенки не выявил существенной зависимости между ними.

Изучение показателей капиллярной резистентности в покое выявило лишь тенденцию к их снижению. Однако проведение манжеточной пробы позволило констатировать скрытые нарушения, которые были более выраженными у больных РБ. Так, число петехий увеличивалось до 6,2±0,5 против исходных 2,5±0,3 (Р<0,001). Скорость их появления возрастала на 35,7%(Р<0,05).Минимальное петехиэльное давление снижалось на 13,7%(Р<0,05). Изменения стойкости капилляров у больных ООБ и ЗБ были однонаправленными,но менее выраженными.

Полученные результаты свидетельствуют о том,что нарушения сосудистого компонента ГС при остром бронхите могут носить скрытый характер и выявляться только после функциональных проб. Их неспецифичность не исключает возможности использования некоторых показателей для прогнозирования затяжного течения заболевания,которому присущ полифункциональный характер поражения сосудистой стенки. Снижение, как антиагрегационной.так и фибринолитической способности сосудов выявлено у большинства (57,1%) больных ЗБ. В то же время при РБ обе антитромбогенные функции были нарушены у 33,ЗХ больных, а при ООБ- только у 28,3%(Р<0,05).

В наших исследованиях показатели сосудисто-тромбоцитарного ГС отчетливо зависели от тяжести острого бронхита. Если у лиц с легкой степенью заболевания (68 человек) изменения ААФТ характеризовались лишь тенденцией к активации, то при тяжелом течении (60 человек) они были более глубокими. При этом в сравниваемых группах различия адгезивной активности, CAT и индекса АДФ-агрегации оказались значимыми (соответственно 19,9±1,0 и 24,3±1,1%, Р<0,01; 10,9± 0,8 и 17,5+1,2%,Р<0,001; 40,8+1,6 и 45,8+2,0%,Р<0,05). Степень повышения агрегационной активности Т у больных с тяжелым бронхитом оказалась несколько выше,чем при ОП как по АДФ-индуцированной, так ь "понтанной агрегации(соответственно 45,6±3,0 и 16,9±1,4%;Р>0,2).

По-видимому, ААФТ зависит не столько от самой нозологической формы бронхо-легочного воспаления, сколько от его распространенности.

Сходные изменения при различной тяжести течения ОБ претерпевали показатели, характеризующие сосудистый компонент. При легком бронхите только антиагрегационный индекс был достоверно ниже(1,19± О,06),чем у здоровых(1,38±0,03;Р<0,05). Изменения других показателей носили лишь характер тенденции. Тяжелый бронхит сопровождался выраженными сосудистыми нарушениями,что проявлялось более чем двукратным приростом числа петехий(6,91±0,61), уменьшением вызыватаце-го их минимального давления(254±11 мм.рт.ст.), увеличением прироста проницаемости микрососудов для воды(3,38±0,36) и белка(3,64± 0,39), отчетливым снижением фибринолитического(1,19±0,17) и анти-агрегациошгого(1,10±0,07) индексов. При этом изменения резистентности, проницаемости для белка и фибринолитического индекса в данной группе оказались достоверными в сравнении с легким течением.

Для оценки влияния на сосудисто-тромбоцитарный ГС синдрома общей интоксикации из числа обследованных ретроспективно выделено две группы-с наличием симптомов интоксикации(19 человек) и без них (20 человек). Анализ ААФТ показал, что в группе больных с синдромом интоксикации CAT составила 17,1±1,4% и была достоверно выше не только в сравнении со здоровыми лицами(11,2±0,3%;Р<0,001), но и с больными ОБ без интоксикации(12,5±0,9;Р<0,01). Аналогично изменялся и индекс АДФ-агрегации(47,5±2,3%;Р<0,05). В то же время адгезивная способность в обеих группах была близкой(21,7±0,9Х и 22,2± 1,1%), а различия с контролем оказались недостоверными.

Интоксикация играла существенную роль и в генезе сосудистой дисфункции,о чем свидетельствовали значимые изменения анализируемых показателей. Характерно, что их общая направленность оказалась такой же,как при тяжелом бронхите,однако снижение АААСС было выражено значительно сильнее. Антиагрегационный индекс при наличии интоксикации был достоверно ниже (1,08±0,07),чем без нее(1,31¿0,09). Зависимость степени изменений ААФТ от клинико-лабораторных признаков интоксикации оказалась весьма незначительной. Коэффициент корреляции CAT с количеством лейкоцитов составил 0,38,с лейкоцитарным

индексом интоксикации 0,40, а с температурой тела 0,31,(Р>0,05). В то же время температурная реакция умеренно коррелировала с показателями проницаемости для воды(г-0,46; Р-0,05) и белка (г-0,40; Р> 0,05), а с остальными показателями сосудистого ГС эта зависимость оказалась слабой. Лейкоцитарный индекс интоксикации наиболее тесно коррелировал с числом петехий (г-0,48; Р<0,05), а от количества лейкоцитов эти показатели практически не зависели.

Проявления бронхиальной обструкции имелись у 28 больных ОБ. Показатели тромбоцитарного и сосудистого ГС у них изменялись весьма незначительно. Статистически значимых различий в сравнении с необструктивным вариантом не отмечено. Тем не менее, антиагрега-ционный(1,18±0,10) и фибринолитический(1,20±0,1.б) индексы, а также число петехий (5,2±0,4) и минимальное петехиальное давление(27б±11 мм.рт.ст.) достоверно отличались от контрольных величин. Кроме того, выявлена довольно тесная корреляция между показателями агрега-ционной активности Т и функцией внешнего дыхания. Так,коэффициент корреляции CAT составил с индексом Тиффно(-)0,49, с 0ФВ1(-)0,42, с 0ФВ1/ДЖЕЛ(-)0,40 (Р<0,001). Напротив, фибринолитический индекс имел прямую умеренную зависимость с 0ФВ1/ДЖЕЛ (г-0,32), а с индексом Тиффно(г-0,27) и 0ФВ1(г-0,25) она оказалась более слабой. Еще меньшую степень корреляции с перечисленными показателями имел ан-тиагрегационный индекс (соответственно 0,31; 0,25; 0,22).

Для уточнения характера и степени влияния самого воспалительного процесса на функциональные свойства тромбоцитов и эндотелио-цитов все больные были распределены на две группы - с наличием лабораторных признаков воспаления(30 человек) и без них(58 человек). В первой группе адгезивная способность Т лишь незначительно повышалась в сравнении с контролем (соответственно 22,3±1,1% и 19,6± О,8Z. Показатели, отражающие их агрегационную активность,были существенно выше,чем у здоровых. Так, CAT увеличивалась до 20,6±0,8% против 11,2±0,3% в контроле(Р<0,001), индекс АДФ-агрегации-до 46,3 ±2,37. (в контроле- 40,1±1,9%;Р<0,05) на фоне снижения дезагрегации до 16,7±2,6%(Р<0,02). Важно отметить,что и CAT,и индекс агрегации были достоверно выше,чем во второй группе (11,4+0,4^ и 39,0±2,4%).

Активное воспаление сопровождалось значимым снижением фибринолити-ческого(1,14±0,13) и антиагрегационного(1,10±0,08) индексов(в контроле, соответственно, 1,73±0,09 и 1,36±0,03), повышением проницаемости для воды и белка,соответственно в 4,1±0,4 и 4,2±0,5раза. Од-ко активность процесса не оказывала существенного влияния на показатели резистентности капилляров. Установлена прямая зависимость между степенью CAT и величиной С0Э(г-0,43;Р<0,05), уровнем фибри-ногена(г-0,39;Р<0,05), количеством лейкоцитов (г-0,33;Р>0,05), индексом сдвига лейкоцитарной формулы(г-0,28;Р>0,05). С уровнем си-аловых кислот (г—0,20;Р>0,05) и СРБ(г—0,22;Р>0,05) она оказалась обратной. Проницаемость капилляров для воды и белка умеренно зависела лишь от индекса сдвига лейкоцитарной формулы(г-0,32 и 0,30; Р<0,001). Зависимость фибринолитического и антиагрегационного индексов от лабораторных тестов воспаления оказалась слабой.

В отличие от ААФТ нами не выявлено зависимости изменений рет-рактильности от клинических вариантов, тяжести бронхита, интоксикации и активности воспаления,что может быть объяснено участием в этих функциях кровяных пластинок различных структур их опорно-сократительной системы.

В наших наблюдениях у 12,5% больных бронхитом,чаще при ЗБ и РБ, отмечались геморрагические проявления в виде кровохарканья и, значительно реже-кровоизлияний в конъюнктиву и микрогематурии. При анализе состояния сосудисто-тромбоцитарного ГС и оценке его возможной роли в генезе данного синдрома установлены минимальные изменения ААФТ. Так,у больных ОБ без признаков кровоточивости ее параметры были такими же,как и у здоровых. В группе больных с геморрагическими проявлениями отмечалась лишь тенденция к повышению адгезивной способности Т до 22,1±1,6% и усилению их спонтанной- агрегации до 13,1±1,5(в контроле,соответственно,19,6±0,8 и 11,2±0,ЗХ), по-видимому - компенсаторного характера. Показатели АДФ-агрегации (индекс агрегации- 42,4±2,3%), содержание ТФ-4 в плазме крови(4,01 ±0,62 с) и динамика "освобождения" этого фактора в сравниваемых группах также оказались очень близкими и практически не отличались от контрольной группы. В то же время,наличие у обследованных боль-

ных геморрагического синдрома сопровождалось выраженными изменениями резистентности капилляров. Это проявлялось увеличением числа петехий после манжеточной пробы до 8,'1±0,8 против 3,0±0,2 в контроле (Р<0,001) и снижением минимального петехиального давления (соответственно 272И7 и 330±11 мм.рт.ст.; Р<0,01). У больных без признаков кровоточивости указанные показатели изменялись в меньшей степени(соответственно 5,2±0,4 и 313±12). При этом число петехий в сравниваемых группах имело достоверные отличия. Снижение индексов, характеризующих антиагрегадионную(1,16+0,09; Р>0.1) и.особено.фиб-ринолитическую функцию (1,23±0,12; Р<0,01) сосудистой стенки, было наиболее значительным у больных без геморрагического синдрома, а наличие признаков кровоточивости сопровождалось лишь тенденцией к их снижению(1,28±0,11 и 1,69±0,15). Геморрагические проявления сопровождались отчетливыми изменениями микрососудистой проницаемости Именно в этой группе прирост проницаемости для воды (3,25±0,30; Р< 0,05) оказался наибольшим в сравнении со здоровыми.

Для оценки результирующих эффектов сосудисто-тромбоцитарных дисфункций у обследованного контингента нами проведено изучение показателей ТЭГ и ЭКоГ цельной крови и состояния микроциркуляции.

Изменения вторичного ГС, по данным ТЭГ, свидетельствовали, о том, что у больных ООБ свертывающая активность.крови повышалась. Максимальная амплитуда(Ма).эластичность сгустка(Е) и индексы тром-бодинамического потенциала (ИТП) и коагуляции (С1) были достоверно выше,чем у здоровых(соответственно 55,6±1,5мм;125,4±8,1;2,14±0,12; 3,7+0,3 против 50,5±2,0;101,9±6,3;1,71±0,08;2,98±0,15 в контроле;Р <0,05). Изменения остальных показателей- времени реакции№), образования сгустка(К), констант свертывания(1),тотального свертывания (Т) и синерезиса(С) были менее отчетливыми(соответственно 8,2±0,6; 6,7±0,4;19,1±1,0;34,2±1,8;25,9±1,0мин против 9,8±0,5;7,1±0,5;22,5± 1,5;39,4±2,0;29,5±1,7мин;Р>0,05). У больных РБ гиперкоагуляционные сдвиги носили характер тенденции. В отличие от предыдущих групп,у больных ЗБ констатированы разнонаправленные изменения показателей ТЭГ.Так,показатели и18,2±1,4),Т(34.2±1,7) и С(25,б±1,1мин) свидетельствовали о гиперкоагуляции. Напротив,показатели К(7,3±1,3мин)

и Ма(43,6±2,1мм) указывали на гипокоагуляцию. - Различия всех перечисленных показателей.кроме К.с контрольной группой были статистически достоверными. Производные показатели(С1,ТПС,ИТП) изменялись в меньшей степени,отражая гипокоагуляционную направленность.

Отмеченную выше гиперкоагуляцию при ООБ подтверждали и результаты исследования общепринятых ЭКоГ-показателей. Констатировано достоверное,в сравнении со здоровыми, укорочение времени продолжительности (Т) и окончания(Т2) свертывания крови(соответственно 143±17 и 190±15; 278±14 и 334±11с). Начало же ретракции и фибрино-лиза(ТЗ) оказалось резко замедленным(1465±110 и 462±29с),но эффективность этого процесса (АрфЮ) снижалась весьма незначительно(0,55 ±0,05 и 0,57±0,02;Р>0,2). Близкие результаты получены и у больных РБ,однако достоверным оказалось лишь увеличение показателя Т3(1133 ±133с;Р<0,001). В отличие от этого,изменения ЭКоГ в группе больных ЗБ характеризовались гипокоагуляционной направленностью. На это указывала весьма значительная задержка начала(197±19с) и конца свертывания(413±11с). Показатель ТЗ практически не отличался от двух других групп.но именно у этой категории больных интенсивность ФЛ была наименьшей(0,47±0,09). Такой характер нарушений гэмокоа-гуляции подтверждался изменениями(Р<0,05) ряда дополнительных показателей ЭКоГ, в частности - степени ФЛ (2,7±0,8 против 8,3±0,9 в контроле), фибринолитического (соответственно 0,12+0,14 и 0,68± 0,14) и гемостатического (35,5±9,2 и 7.9±1,4) потенциалов.

Высокая корреляционная зависимость между индексом АДФ-агрегации кровяных пластинок при ОБ и скоростью свертывания за 2-ю мину-ту(г-0,71;Р<0,001) а также между фибринолитическим индексом сосудистой стенки и временем начала ретракции и ФЛ (г-0,68; Р<0,001) позволяет использовать этот метод в качестве ориентировочного теста оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного ГС.

У больных СП активация свертывающей системы крови была более отчетливой даже в сравнении с тяжелым течением ОБ, при этом по показателям КЛ.Т и ИТП различия оказались достоверными (соответственно 5.17+00,8 и 6.57+00,2; 13,27+01,2 и 18,87+01,0; 25,57+02,2 и мин; 30.17+03.6 и 19,67+02,1). Пол. .'аем.что прокоагулянтное звено

в отличие от микроциркуляторного, при ОП активируется в большей степени, чем при ОБ. Превалирование коагуляционных изменений над тромбоцитарными может указывать на вторичный характер последних.

Выявленная фазность изменений ГС при ОБ могла бы быть объяснена формированием ЛВС-синдрома, однако этому противоречат отрицательные результаты протамин-сульфатного и этанолового тестов. Напротив, при ОП положительные паракоагуляционные тесты отмечены нами почти в половине случаев,а у двух больных положительными оказались обе пробы. Это подтверждает более значительные нарушения коагуля-ционного ГС при остром воспалении легочной паренхимы.

Нами не выявлено существенной зависимости изменений вторичного ГС от наличия или отсутствия интоксикации,геморрагического синдрома, признаков активности воспаления. Очевидно,в оценке этих клинических особенностей острого бронхита показатели ТЭГ и ЭкоГ являются менее информативными,чем параметры первичного ГС.

У большинства больных(85,2%) при поступлении наблюдались изменения в системе конъюнктивальной МЦ. При остротекущем процессе наиболее отчетливыми оказались внутрисосудистые и,в несколько мень шей степени, периваскулярные нарушения. Так, при увеличении общего конъюнктивального индекса в 3,2 раза(до 9,21±0,54), интраваскуляр-ный возрастал почти в 10 раз (до 4,16±0,8). Весьма значительно, з 7,3 раза по сравнению с контролем (соответственно 1,82±0,21 и 0,25 ±0,03).увеличивался и периваскулярный индекс. Особенностью околососудистых изменений была высокая частота периваскулярного отека (78,IX). Собственно сосудистые нарушения оказались минимальными. Отмеченное у части больных ООБ преобладание периваскулярных изменений над внутрисосудистыми свидетельствует, по-видимому, о преимущественно местном характере нарушений МЦ. Они мало зависели от тяжести процесса, проявлений интоксикации, активности воспаления. Выявлена лишь умеренная корреляционная связь индекса интраваску-лярных изменений с уровнем фибриногена(г-0,38; Р<0,001), сиаловых кислот(г-0,28; Р<0,05), величиной С0Э(г-0,30; Р<0,05). Зависимость между конъюнктивальными показателями и тестами, характеризующими первичный ГС, была слабой. Сходные нарушения конъюнктивальной МЦ

выявлялись и при РБ. Рост общего индекса в этой группе (9,0б±0,61) также был обусловлен увеличением,в основном, внутрисосудистой составляющей^,34±0,2). В то же время ЗБ сопровождался,преимущественно, повреждением сосудистого звена (парциальный индекс-4,47±0,26; общий- 8,25+0,72). Пери- и интраваскулярные изменения выявлялись реже(соответственно у 45,5 и 29,5% больных).

Проведенный анализ показателей МЦ с использованием формулы С. Кульбака в модификации Е.В.Гублера(1978) показал невысокую информативность метода конъюнктивальной биомикроскопии у обследованного контингента. Напротив, с учетом меры Кульбака есть основание считать наиболее информативными тестами (Лх1>3,5) для оценки изменений ГС при различных вариантах течения ОБ спонтанную агрегацию пластинок, тромбоцитарный показатель клеточно-плазменных взаимоотношений, параметры ТЭГ(С1,Е) и ЭКоГ(Т2,степень ФЛ и коагуляции).

Лечебная тактика у обследованного контингента определялась дифференцированно,с учетом клинического течения бронхита и в зависимости от характера исходных изменений в системе ГС.

Основная часть больных(43 человека),в которой преобладали лица с ООБ, получала только стандартное лечение, включавшее антибактериальные, бронхо- и муколитические средства.поливитамины, щелочно-масляные ингаляции. Исходное состояние ГС в этой группе характеризовалось гиперагрегацией Т и снижением антитромбогенных свойств сосудов без признаков гиперкоагуляции. Перед выпиской функциональное состояние Т у этих лиц закономерно приходило к норме. Более того,у 65,1% из них повышенная ранее адгезивная способность Т даже имела тенденцию к снижению.

Реакция сосудистого звена оказалась не столь однозначной. Ан-тиагрегационная активность у абсолютного большинства реконвалес-центов восстанавливалась полностью и лишь в 9,3% случаев проста-циклин-генерирующая способность эндотелиоцитов оставалась несколько ограниченной. Исходно сниженная ФЛА сосудов к моменту выписки в большинстве случаев также приходила к норме, а в 20,9% наблюдений даже незначительно повышалась. Как правило,по всем параметрам восстанавливалась и резистентность капилляров; только у 25,5% больных

сохранялась тенденция к снижению минимального петехиального давления. Проницаемость для воды и белка у реконвалесцентов этой группы также становилась нормальной,но,в то же-время,ее прирост после нагрузки был ограничен (соответственно до 2,25+0,37 и 2,13+0,31 раза), В данной группе констатирована практически полная нормализация знутрисосудистого индекса(0,49±0,17), что свидетельствовало о ликвидации гемореологических расстройств. Однако общий конъюнктиваль-пый индекс сохранял тенденцию к повышению (3,31±0,42), а в 16,31 случаев он оставался существенно повышенным,.преимущественно за счет сосудистого индекса. Таким образом,восстановление сосудистого компонента микроциркуляторного ГС в анализируемой группе не всегда совпадало по времени с нормализацией общепринятых клинико-лабораторных показателей реконвалесценции. Такое "запаздывание",по-видимому, является отражением незавершенности саногенетического процесса в трахео-бронхиальном дереве.

Значительной части обследованного контингента с тяжелым течением бронхита(37 человек) в комплексную терапию дополнительно включалась ацетилсалициловая кислота(АСК). При поступлении у них выявлялись бесспорные признаки активации и лабилизации кровяных пластинок на фоне снижения АААСС и ФЛА.а также гиперкоагуляционные изменения на ТЭГ и ЭКоГ.Исходя из фармакодинамических и кинетических особенностей АСК,препарат назначался короткими,в течение 3-5 дней, курсами по 10 мг/кг массы тела три раза в сутки.

Адгезивная активность Т до и после курса лечения АСК изменялась мало и имела лишь тенденцию к снижению до 19,6±3,3X(P>0,2). В то же время CAT,составлявшая 15,б±0,8Х, после лечения резко снижалась до 2,0±1,1% (Р<0,001), при этом у большинства больных (59,5Х) она вообще отсутствовала. Индекс АДФ-агрегации уменьшался до 24,8± 2,7%(Р<0,001). Дезагрегация претерпевала минимальные изменения.

Мало изменялась и АААСС, снижавшаяся до 1,08±0,09(Р>0,05),что связано,по-видимому, с ее довольно низкими исходным уровнем(1,12± 0,08). ФЛА сосудистой стенки оказалась наиболее стабильной и была практически такой же, как и до назначения АСК(соответственно 1,14± 0,21 и 1,18±0,19). Проницаемость сосудов уменьшалась, ее пршюст

достигал контрольных величин. Пери- и интраваскулярный индексы после проведенного курса лечения АСК приходили к норме. В то же вре-, мя,снижение сосудистого индекса было менее отчетливым(с 3,62±0,43 до 2,87±0,39). Изменения ТЭТ характеризовались нормализацией показателей R и К,а индексы Е и ИТП даже имели тенденцию к снижению(до 83,1±9,7 и 12,1±2,2). Гипокоагуляционная направленность отмечена и при ЭКоГ-исследовании. В наибольшей степени возрастали показатели Т1 и Т(соответственно до 188±21с и 199±17с; Р<0,05). В отличие от этого,параметры,характеризующие ФЛ,практически не изменялись. Даже при снижении показателя ТЗ на 20.2Z фибринолитический потенциал оставался низким (соответственно 0,37±0,16 и 0,35±0,17). Таким образом, антиагрегационное и антикоагуляционное действие АСК в данной группе явно превалировало над простациклин-ингибирующим, а фибри-нолиз-активирующий эффект не имел существенного значения.

В сопоставимой по клинико-лабораторным проявлениям группе, не получавшей данный препарат (23 человека) имели место неоднозначные изменения ААФТ. Только максимальная агрегация,составлявшая при поступлении 46,2±2,4Х,снижалась до нормальных значений (40,5±2,6Х,Р< 0,06). В отличие от этого, адгезивная активность (21,2±0,8Х), CAT (12,9±1,0Х) и дезагрегация (18,8±2,9%) имели лишь тенденцию к нормализации. Заметной была и тенденция к увеличению индексов антиаг-регационой и фибринолитической способности сосудистой стенки,соот-ветствено до 1,24±0,06 и 1,35±0,22,свидетельствовавшая о начавшемся восстановлении этих функции микрососудов. Напротив,их проницаемость претерпевала менее существенные изменения; ее прирост для воды составил 2,98±0,43,для бедка- 2,89±0,45. Значительными оказались в этой группе и остаточные изменения ЫЦ. Отчетливая положительная динамика отмечена в периваскулярной зоне, на что указывало снижение околососудистого индекса до 0,75±0,24 (Р<0,05). Напротив, интраваскуляные изменения характеризовались большей устойчивостью. Общий конионктивальный индекс уменьшался с 10,3±1.2 до 4,7±1,8 (Р< 0,02). Параметры ТЭГ .и ЭКоГ изменялись мало, однако увеличение показателя АрфЮ до 0,59±0,06 и уменьшение показателя ТЗ до 636,2± 51,Зс(Р<0,001) указывали на активацию фибринолиза.

Включение АСК в схему комплексного лечения не всегда предотвращало формирование затяжного течения заболевания, однако уменьшало его вероятность. Среди лиц,получавших АСК, этот вариант констатирован в 27% наблюдений. В группе сравнения затянувшаяся ре-конвалесценция наблюдалась гораздо чаще, в 56,5% случаев(Р<0,01). Кашель у них сохранялся до 14,9±1,1 суток против 12,5±0,9 у получавших АСК (Р>0,05), отделение мокроты - соответственно 13,1±1,4 и 9,7±1,2 суток (Р<0,05), хрипы в легких - 11,9±1,4 и 9,2±1,7 суток, а средний койко-день составил 20,5±1,7 и 17,4±1,4 суток (Р>0,05). Продолжительность же лихорадки в обеих группах была практически одинаковой (4,2±0,5 и 3,9+0,4 суток).

Сложные,взаимосвязанные,порой разнонаправленные изменения сосудисто- тромбоцитарного ГС,особенно при ЗБ, явились основанием для оценки гемостазиологических эффектов клинически обоснованного применения гипертермических обертываний грудной клетки(ГОГК) при дли-тельнотекущем воспалительном процессе. Метод использован нами у 27 больных,поступавших в стационар спустя две и более недели от нача-лачзаболевания,после малоэффективного,нередко полипрагматического, лечения на догоспитальном этапе. Температура воды для ГОГК составила 55-60 С,длительность процедуры-20 минут,курс лечения-5-7 ежедневных обертываний: Состояние сосудисто-тромбоцитарного ГС оценивалось до и после 1-й процедуры, а также по завершении курса. Исходные его показатели в данной группе были примерно такими же, как и в целом у больных с затяжным течением бронхита.

После первой процедуры происходила значительная активация тромбоцитарного ГС. Существенно возрастали максимальная АДФ- и спонтанная агрегация Т (соответственно до 46,8±3,1% и 14,3±1,2%;Р< О,05),их адгезивная активность и способность к дезагрегации (соответственно до 18,9±1,5 и 25,2±0,8%; Р<0,05). Реакция сосудов была менее отчетливой и проявлялась повышением их антитромбогенных свойств,на что указывало возрастание фибринолитического индекса до 1,65±0,18(Р<0,05).В то же время АААСС усиливалась менее значитель-но(1,24±0,И; Р>0,2). Выраженным было и стимулирующее влияние процедуры на проницаемость микрососудов. Ее прирост для воды(3,39±

0,38) и белка(3,68±0,34) оказался достоверным. Незначительно изменялась МЦ,что проявлялось тенденцией к увеличению внутрисосудис-того и сосудистого индексов (соответственно до 3,01±0,33 и 4,73± 0,52). Изменения ТЭГ также были умеренными. Лишь показатели Ма (50,8±4,7мм) и Е(103,4±5,9) оказались достоверно выше, чем до процедуры (соответственно Зб,6±2,1мм и 59,9±4,9). Изменения же других параметров (увеличение t,T,C; снижение R и К) носили характер тенденции. Мало изменялись и показатели ЭКоГ,характеризующие свертывание крови. Прослеживалась только укорочение Т1 до 13б,3±23,3с. Параметры, отражающие ФЛА крови, увеличивались более существенно ( АрфЮ с 0,28±0,06 до 0,51±0,07 и ФА с 8,4±1,6 до 16,1±2,1; Р< О,05),и практически достигали нормальных значений. У четырех больных данной группы констатировано появление фибриногена В, что подтверждало факт активации и вторичного ГС,компенсированного,однако, ростом ФЛА крови и сосудов.

После курса ГОГК показатели сосудисто-тромбоцитарного ГС, практически приходили к норме. Только прирост проницаемости сосудов для белка и воды оставался несколько повышенным (соответственно 3,60±0,33 И 3,21±0,37 против исходных 2,83±0,27 и 2,42+0,31; Р>0,05). Полностью нормализовался и сосудистый индекс(2,21±0,2б), а внутрисосудистый- оставался несколько повышенным(1,90±0,23). Показатели ТЭГ и ЭКоГ также нормализовались. Отсутствие стойкой активации системы ГС к концу курса ГОГК может быть связано не только с восстановлением функциональной активности ее сосудисто-тромбоцитарного звена, но и с определенной адаптацией к воздействию данного лечебного фактора. У здоровых лиц однократная процедура приводила к умеренной гемостатической реакции. Лишь CAT (с 11,2±0,3 до 13,3+1,0%) и проницаемость микрососудов(прирост ее для воды с 2,31±0,25 до 3,16+0,27 и для белка с 2,41±0,23 Д03,35+0,41) увеличивались более отчетливо(Р<0,05).

О клинической эффективности ГОГК свидетельствовало прекращение кашля на 7,6±1,9 сутки лечения,в сопоставимой же группе больных,ке получавших тепловые процедуры (20 человек), он сохранялся дольше (13,8±2,1 суток; Р<0,05). Такая ке закономерность была характерна

для общей слабости (соответственно 12,3±1,9 и 18,6±2,1 суток; Р< 0,05) и хрипов в легких (соответственно 10,3±2,0 и 16,6+2,3 суток; Р>0,05). В то же время,не выявлено различий в сроках одышки, которая в обеих группах исчезала лишь к концу второй недели пребывания в стационаре. Продолжительность лечения составила 16,9±1,4 суток,а в группе сравнения - 23,?±2,6 (Р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Острый бронхит закономерно сопровождается изменениями сосудисто- тромбоцитарн ого звена гемостаза,которые могут носить скрытый характер. Для их выявления и оценки необходимо проведение функционально-нагрузочных проб.

2. Период разгара заболевания сопровождается развитием гиперкоагуляции и депрессии фибринолиза, наиболее выраженных при остротекущем процессе. Эти нарушения обусловлены,преимущественно,активацией тромбоцитов и снижением функциональной способности эндоте-лиоцитов. Их выраженность и продолжительность связаны с тяжестью процесса, интоксикацией, степенью активности воспаления и темпами его разрешения, в меньшей степени - с состоянием бронхиальной проходимости.

3. Нарушения гемостаза в периоде разрешения острого бронхита характеризуются гипокоагуляцией и активацией фибринолиза,которые у большинства больных нормализуются к моменту клинического выздоровления. В генезе затянувшейся реконвалесценции ватауто роль,наряду с другими факторами, играет дисфункция сосудистого компонента гемостаза. Последняя обусловливает и формирование геморрагического синдрома при остром бронхите.

4. Выявленная нами фазность изменений гемостаза при остром бронхите не связана с развитием ДВС-синдрома. Она носит санацион-ный характер и требует коррекции только при чрезмерной активации сосудисто-тромбоцитарного звена или,напротив, при замедленном темпе его восстановления.

5. При рецидивирующем бронхите нарушения микроциркуляторного гемостаза, в зависимости от темпов развития и разрешения трахео-бронхиального воспаления,носят характер, аналогичный остротекущему

или затяжному бронхиту. Задержка их нормализации на фоне клинического выздоровления может рассматриваться как индикатор риска рецидива или хронизации процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных острым бронхитом.особенно при его тяжелом и затяжном течении,достаточно проведения комплекса наиболее информативных тестов,легко выполнимых даже в амбулаторно-поликлинических условиях: спонтанной агрегации кровяных пластинок, определения тромбоцитарного показателя клеточно-плазменных взаимоотношений,регистрации электрокоагуло- и тромбоэластограмм.

2. При тяжелом течении острого бронхита, сопровождающемся гиперагрегацией тромбоцитов,гиперкоагуляцией и депрессией фибриноли-за, патогенетически оправдано включение в схему комплексного лечения больных ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 30 мг/кг в течение 3-5 дней. Это позволяет не только корригировать нарушения гемостаза, но и ускорить обратное развитие процесса,'уменьшить вероятность затяжной реконвалесценции. В качестве скрининг-теста рекомендуется предварительное проведение электрокоагулографического исследования.

3. С целью коррекции сниженной функциональной активности тром боцитов даже на фоне дефекта антитромбогенных свойств сосудов, целесообразно проведение 5-7-дневного курса гипертермических обертываний грудной клетки при температуре воды для компресса 55-60"С.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Периферические образования системы PACK в формировании затяжного течения острого бронхита//Тезисы докладов Всесоюзн.конф. "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике".-М.,1987.-С:225 (соавт. Мурашов Б.Ф.).

2. Участие периферических образований системы PACK в формировании клиники острого бронхита//Материалы XX итоговой науч.конф. профессорско-преподавательского состава Военно-мед. факультета при Куйбышевском мед.институте.-Куйбышев,1987.-С.90-91.

3. Немедикаментозные методы лечения затяжного бронхита//Ма-териалы XXIII итоговой научн.конф.профессорско-преподавательского состава Военно-мед.факультета при Куйбышевском мед.институте.-Куй-бышев,1990.-С.114-115(соавт.Куль А.Н..Полухин С.М..Коваленко А.Н., Сычев В.В.).

4. Клинико-патогенетическое значение изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при бронхитах и их коррекция//Сб.-резюме 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Пе-Tep6ypr,1992.-N 264 (соавт. Мурашов Б.Ф.).

Б. Выбор метода лечения больных острым бронхитом на основе равновероятностных разграничительных уровней показателей микроцир-куляторного гемостаза/ Материалы. XXVI итоговой нач.конф.профессорско-преподавательского состава Военно-мед.факультета при Самарском мед.институте.- Самара,1993.- С.78-80 (соавт. Жаворонков В.А.).