Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение ферментов детоксикации и оценка различных методов лечения у больных острыми вирусными гепатитами

госкомсанэшмнадзора россии центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

На правах рукописи

рязаннева марина АЛЕКСАНДРОВНА

клинико-патогенетическое значение ферментов 1етоксика1ш и оценка различных методов лечения у больных острши вирусными гепатитами

14.00.10 - инфекционные болезт

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

/ .) V1 /''/■.->' ■

/ . > > ■' - / '/ . !

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии ГОСКОМСАНЗПИДНАЛЗОРА России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Змызгова A.B.

доктор медицинских наук, профессор Юркив В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ильинский Ю.А.

доктор медицинских наук, профессор Рослый И.М.

Ведущая организация - Московская медицинская чкздемия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " ^ п Т993

з я ¿i « часов на заседании спешализигюванного Совета Л 074.19.01) в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (IIII23, г.Москва, Новогиреевская ул., д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " 1993г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Пименова М.Н.

Актуальность проблемы. Несмотря на широко*. побсч-миотипс распространение вкрусньа гепатигср, развитие тяжелых tjopat с boj • ¡пошил летальным исходом, склонность к рецидивам и Бирусоноси-толъсву, исхода в хронический гепатит и цирроз печени, отсутствуют эффективные метода специфической терапии, поэтому лечение больных строится, в основном, на патогенетической основе. Это диктует необходимость исследований, направленных на раскрытие механизма развития болезни, в частности, нарушений, лежащих в основе функционирования и деструкции гепатоцита (А.Ф.Блюгер, А.Я.Майоре, 1982; Х.Н.Векслер, 1986; Г.Н.Копылова, Л.А.Салдава, 1983; С.Н.Николаев, 1983; Н.А.Фарбер и соавт., 1989; С.И.Цыбуляк. 1990).

В последние десятилетия клиническими и экспериментальными исследованиями все больше подтверждается патогенетическая связь мевду функциональными изменениями и возникновением деструктивных процессов в клетке и в организме в целом, с интенсивностью процессов свободнорадиквльного окисления и нарушением антиокси-дантного гомеостаза (Е.Б.Бурлакова,1985; Ю.А.Владимиров, 1985, 1987; Ю.П.Козлов и соввт., 1983; Б.И.Поливода. 1986; е.И.Кузьмина н соавт., 1989).

' Для обезвреживания токсических веществ и предупреждения окислительного повревдення клеток кивые системы пробрели специальные ферментные механизмы защиты. Установлено, что в физиологических условиях продукты пероксидации в сочетании с антиокси-дантными компонентами противоперекисной защити оставляют достаточно Sctijeктивную, тонкосбалансированнув систему внутриклеточной регуляции метаболических, энергетических, пластических. морфологических и других важнейших процессов, обослечиьгждах жигн-гспо-

собность клеток (Е.Б.Бурлакова и соавт., 1983, 1985; С.И.Вороши-лин и соавт.,1987; А.И.Журавлева, 1882; Е.В.Никитин и соавт.. 1990; R.0lxit . .1932).

Основным субстратом при усилеши свободаорадакалыюго окис-

ЛЭНЭЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛШЭНаСЫЦЭНВЫЭ Е2рЕЫЗ ШС£.ОПХ |£ШбраЯНЫХ ®ОСфО-

лишдов. Они располагаются в био«енбранах в два слоя и образуют гздрофобнув зону. Благодаря такой структур® бсо^зсбраны сэгут выполнять свои основные функции: барьерную, рецепторную, каналов ионного транспорта, матрицы меибраносвязанных фалантов. Фоефо-липвды мембран образуют каналы, по которым осуществляется ионный обмен ыэад клеткой и кекклеточной шдкостью. Активность клеточного обмена находится в строгой зависимости от физиологического состояния биослоя мембран и их состава (Г.В.Абакумов и соавт., 1988; Л.Ф.Виноградова и соавт., 1986; я.йЧигд, 1935).

При воздействии на клетку патогенного агента могут наступить изменения как в белковой, так и в липидной части мембран, в результате чего изменяется их проницаемость. Увеличение проницаемости цитоплазматической иембрзш способствует выходу в кровяное русло ферментов с внутриклеточной: локализацией. По мнению ряда авторов на мембрану гепатоцита повревдавдее действие могут оказывать: перекнсное окисление липвдов, адсорбированные на мембранах белки, изменение фазового состояния лшхидов в мембранах, изменение осмотического давления рН среды, метаболизма холестерина (Н.В. Пронько, 1986; Ю.А.Владимиров, 1980; А.Х.Авакян, 1989). Активация перекисного окисления липидов приводит к изменению физико-химических свойств липидного матрикса, снижает его текучесть, повышает ригидность. Нарушается ориентация жирнокис-лотных остатков фосфолипидов, в результате чего появляются поры

- 3 -

я повышается пассивная ионная проницаемость биомембран (Ю.А.Владимиров. 1985, 1987; Б.С.Нагоев, 1988, О.Н.Воскресенский и соавт.. 1982).

Поскольку в патогенезе вирусного гепатита большое значение придается яммунококштентным клеткам, изучалась активность ферментов детоксшсашш в лимфоцитах и нейтрофилах крови. В литературных источниках отмечается, что состояние метаболизма лейкоцитов периферической крови могот отражать степень нарушения обменных процесса® в организме. Лейкоцита играют существенную роль при развитии местных реактивных процессов, а изменения в лейкоцитарной формуле являются естественной реакцией организма на проявление интоксикации (Г.Н.Карабанов, 1989; В.М.Петров и соавт., 1983, 1988; Г.И.Клебанов и соавт., 1990).

Установлено, что патологическке изменения в организме больных вирусными гепатитами локализуются, преимущественно в печени, которая является основным детоксширующим органом. В результате повревдения гепатоцита наблюдаются нарушения всех видов обмена веществ детоксикационной функции, в частности происходят нарушения и в антиоксидантной защите клеток (З.В.Белкина и соавт., 1981; Б.С.Кернишшй, 1985; Н.И.Попцова, 1984; Н.В.Пронько, 1986; В.Г.Мхитарян и соавт., 1984; Н.Г.Анясимова и соавт., 1989; В.З.Ланкш, 1989).

Известно, что большинство ферментов восстанавливают кислород частично, при этом освобовдается перекись водорода и супероксидный анион. Чтобы поддерживать низкие, физиологические концентрации этих реакционноспособяых интермедиаторов, сущестгуют специальные системы, которые осуществляют ззшту клетки от окислительного повреждения.

В процасса еволзднн «вше сгстеш приобрела специальные ферментные мэхашгш защиты, обезврзетващзе токсические вещества как шстугохцкз взвае, тек в обрвзущнзся в процессе ЕЕЗяэде-ятвдьвостя ортаяеша.

Наш исследованы компоненты редокс-систекы глутатеояа (р.-с.г.) е супароксиддисцутаза (СОД), являщиеся зффакпшшаа спе-щфпескимн кнгибатораш различных стадий свободнорадикальны* процессов. Напринор, исследована активность глутатионпероксидази к органической гидроперекиси (ГШ) - фэрыента, прердаащего цеп-ног процесс перекисного окисления липвдов на этапе распада гидроперекисей жирных кислот. СОЛ и ГШ осуществляют предупреждение окислительной деструкции клетки активизированвнш фориаш кислорода ж возшаность образования из них перекисей сргсяЕчос-ких соединений и гидроксильного радикала. Детокснкацнв ксенобиотиков ж природных эпоксидов реализует глутатионтранаВераза. .В процесса датоксикашш глутатион-завнснше ферменты образуют окисленный глутатион, который, в дальнейшем восстанавливается глу-ТЗТИГ-НреДУКТЗЗ^?. ТЗ.ККМ o'-p^cc.v, с рзлотв 1?ЫЛО УЛ^Л^ЧС FKITMlHIie основным компонентам антиокислительной ферментной системы, ферментам, которые регулируют возможность инициации и разветвления цепных процессов свободнорвжкального окисления, и следовательно, образования при этом эндогенных токсических проектов.

Между тем, имеются лишь отдельные работы, посвященные изу-чонш ферментов цетоксикации у больных вирусными гепатитами. Tai-', в период разгаро 1.*£-Г кь"л»о>.тсл выражение;-.- нарушения :.v:v.z\i:.cr.: исг^с-аух ф.-рмитси CisiKHb этого нарушения пависела п<ь только от периода, ко и от тязкести болезни.

Практически не встречается клинических работ по изучению

изменения активности СОЛ ц ферментов р.-с.г. в поли- и монокукле арах крови при вирусном гепатите в связи с проводимой, терапией.

Цель работы - выяснение роли ©эрментов детоксикацин в патогенеза вирусных гепатитов и в оценке эффективности применяемой дезинтоксикациониой терапии.

Задачи исследования:

Г. Изучение активности супероксидднсмутазы, глутатнонтранс-феразы, глутзтионредуктазы, глутатионпероксидазы, к гидроперекиси третбутила, глутатионпероксидазы к перекиси водорода у больных ОВГ А и ОВГ В.среднетяжелого течения в динамике на фоне базисной терапии.

2. Изучение активности ферментов детоксикацин у больных ОВГ В при различной тяжести течения болезни и развитии осложнений.

3. Оценка влияния ге моле за, реаферона, ГБО и плазмафереза на клшшко-биохимические показатели и активность редокс-системы глутатиона (р.-с.г.) и СОД.

Пологеншт, выносимые на загшту:

1. СОД и ферлентны редокс-системы глутатиона играют веяную роль в развития синдрома интоксикации.

2.Более значимые изменения в ферментной системе детоксикацин происходят в нейтрофилах, чем в лимфоцитах.

3. Выявлена прямая корреляционная связь между ферментами детоксикацин и цитоплазматическим ферментом АЛТ и обратная корреляция с мембраносвязанным ферментом ГГТ.

- б -

4. Полокительное влияше на состояние редокс-системы глута-тиона и СОД из рассматриваемых методов терапии оказывал только реаферой.

Научная новизна - впервые установлена роль ферментов редокс-системы глугатиона и СОД в развитии синдрома интоксикации.

Впервые выявлено, что нарушения в ферментное системе детоксикации клетка определяют тяжесть течения процесса.

Обнаружено, что более резкие изменения активности изучаемых ферментов происходят в нейтрофклах, чем в лимфоцитах.

Практическая значимость. Обосновано применение реаферона при ОВГ В.

Одновременное увеличение уровня ГГТ и снижение активности ферментов детоксикации может служить прогностическим критерием возникновения обострения гепатита.

Внедрение в практику. Метод определения ферментов детоксикации внедрен в работе отделения ле во 2 клинической инфекционной больнице. Полученные данные о роли ферментов детоксикации в развитии тяжести течения болезни и в оценке эффективности применяемой терапии используются в практике лечения больных вирусными гепатитами.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены, на конференциях в клиническом отделении взрослых ЦНИИЭ в 1989 г., совместной научно-практической конференции врачей 2 КИБ и ЩШЗ в 1992 г. Диссер

тзцня апробирована и рекомендована к защите на заседании комиссии по апробации кандидатских диссертаций 1ШИЭ 26 июня 1992 г.

Публикация.

По материала"! диссертации .опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работа.

Работа излогена на 2. страницах машинописного текста, документировала 35 таблица?,®, 42 рлсункаки, приводится 1?.. выписок из историй болезни. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 361 литературный источник (224 отечественных •и 137 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и метода исследования. Общая клиническая характеристика больных.

В работе представлены результаты обследования 99 больных с острым вирусным гепатитом, из них 76 больных с острил вирусным гепатитом В и 23 с острым вирусным гепатитом А. Заболевание протекало со средней тяпестьв у всех больных ОВГ А и у 60 с ОВГ В,

из них у 12 человек имело место затяжное течение, 6 пациентов с ОВГ В болели тяжело.

Диагноз вирусного гепатита ставился на основании эпидемиологических и клинико-лабораторных данных согласно приказу М03 4S СССР "С мерах по снижению заболеваемости гепатитами в стране"

(12.06.1989 г.). Диагноз ОВГ В был псдтвераден у преобладающего большинства больных (72,4%) выявлением нвгАг методом FTTTA или ИФА.

Сопутствующие заболевания выявлены у 46,052 пациентов с ОВГ В в у 17,39* - с ОВГ Д. Во время пребывания в стационаре все больные с ОВГ L получали базисную терапию.

Помимо общепринятых методов исследования определялись ферменты детоксикации в лимфоцитах и нейгрофилах крова методом -спектрофотометрии на спектрофотометре DU*-7-Becrcan' (США).1 Определение активности суперокододисмугазы осуществлялось по методу Beauchaxp с. Fridovich J., 1971 г., глутатнонтрвдсферазы по методу Habig и.н. et al..1979 г., глутатионпероксидазы к гидроперекиси третбутила и глутатионпероксидазы к перекиси водорода по методу Pag на d.E..Valentine W.u., 1967 г., глутатионредуктазы по методу А.М.Герасимова и соавт., 1976 г., определение содержания белка в пробах проводили по методу Lowry et al., 1951 г.

Контролем служили здоровые люди в возрасте 20-27 лет, II мужчин и 7 женщин.

Полученные данные в дальнейшем обрабатывались статистически, достоверность различий средних значений определяли по критерию Стьвдента, критерию "Т" Вилкоксона, коэффициент корреляции определялся методом рангов Сшрмена.

Результаты собственных исследований.

В работе выявлено, что уровень активности СОД и ферме:, .. р.-с.г. выше в нейтрофилах при заболевании, что, вероятно, связано с большим запасом прочности ферментной системы в лимфоцитах

и с тем, что они принимают Оо-лее активное участие при развитии воспалительных процессов и ликвидации патологического агента, вызвашэго воспаление. Многие авторы признают, что большинство сдвигов во внутренней среде организма происходит с участием еиэево геЯтрофялов (А.Н.Ыаянский а соазт. ,1963; В.Е.Пигаревский, 1982; Т.оьъап! et «1. Г987).

Для изучения ферментов детокснкацин в лимфоцитах и нейтро-фялах обследовано 22 пациента с ОВГ В и 23 - с ОВГ А среднетяже-лого течения. Обе группы больных получали базисную терапию и были сопоставимы по полу и основным клиническим проявлениям болезни. Лиэь по возрасту больные ОВГ А были достоверно молохе (р<0.01).

Независимо от этиологической формы вкусного гепатита, достоверных в активности СОД и ферментов р.-с.г. в лимфоцитах от показателей здоровых лиц выявить не удалось, за исключением активности ГП2, которая при ОВГ В была достоверно (р<0,05) выше показателей у здоровых лиц на всем протяжении заболевания, а у больных ОВГ А - в период реконвалесцендаи.

Между группами достоверные отличия выявлены в параметрах СОД и ГП2 в период ^конвалесценции (18,76+3,01 при ОВГ В, -40,99+7,59 {^^Щ* при ОВГ А, р<0,05 и 129,33+25,59; 246,06+38,28 р<0,05 соответственно). Надо отметить, что

в обеих грушах функциональная связь взаимозависимых ферментов СОД и ГП2 сохранена. Однако снижение их активности в период ре-конвалесценщш при ОВГ В могло определять накопление супероксидных анион-радикалов и продуктов их взаимодействия с клеточными структурами, что губительно для клетки.

В нейтрофилах. достоверно возрастали показатели СОД и ГП2

(р'0,01) в разгар заболевания, а при ОВГ А - ГТ и ГР (р^О.Об). В период реконвалесценвди достоверные различия (р<0,05) между грушами выявлены в уровнях активности СОД (29,84*10,67 ед.акт./иг-мин при ОВГ В н 75,54+15,96 ед.акт./ыг иин при ОВГ А).

Про проведении корреляционного анализа установлено сопряженное изменение активности цитолитических ферментов в крови и ферментов детоксикацыи в лимфоцитах. В нейтрофнлах рост показателей исследуемых ферментов начинался на максимуме цитолиза. Между активностью ОТ и ферментов детоксикащш выявлена прямая (р=+0,Г-0,6) корреляция в период разгара и обратная (р=-0,1-0,6) в-период реконвалесценции, что свидетельствовало о стихании патологического процесса и стабилизации клеток.

Кроме острой циклической формы вирусного гепатита В у 12 пациентов течение болезни было затяжным. При этом у 3 заболевание характеризовалось, главным образом, гипербилирубинемией, у 5 - стойкой и длительной гиперферментеиией, а у остальных на фоне повышенной активности трансаминаз длительно сохранялась и желтуха. У большинстве из них (10 чел.) были сопутствующие заболевания или суперинфекции, осложнившие течение гепатита.

При поступлении в стационар все больные получали базисную терапию. В дальнейшем, в зависимости от преобладания явлений холестаза или гиперферментемии к лечению добавляли плазмаферез, гепарин, реаферон или ГБО.

Активность ферментов детоксикащш исследовали в лимфоцитах и нейтрофнлах крови при поступлении, в разгаре заболевания, до присоединения таких видов терапии, как плазмаферез, ГБО, реаферон и перед выпиской из стационара.

В лимфоцитах за время заболевания ' достоверны-.- отличил

показателей у здоровых лиц (д<0,05) отмечались лиоь в разгаре

зеболованзя по ГП2-активиосги (53,2+15,26 и I42.I7i3Q.98 Н-5^)

ИГ- шш

которая у больных была в 2,7 раза выше.

В цвЁтрофши; пэ больных достоверные отличия выявлены в разгарэ заболзвання я в период реконвалесценции в сравнении со адороЕзга лщш по активности СОД и Ш2 (8,04+1,22 и 39.02±11,94 р<0,05; 46.2i9.39 р<0,05;

40.4Ii6.I9, 346,861.84,59 ¡^г^. р 0.01 и 443,С!?-139,41 р<0,05). Кроме того, в период реконвалесценции достоверно снижалась активность ГП1 (12,5411,84 и 7,21+1,26

НМОЛЬ „ л лг,

мгмдш ' Р<0'05)-

Снижение активности перечисленных выше Ферментов способст-

ювало накоплению супероксидных анион-радикалов и продуктов из взаимодействия с клеточными структурами, чт;> мэгло затягиысь патологический процесс.

Это подтверждает корреляционный анализ. Так, в разгаре болезни, на фоне роста цитолитических процессов происходило снижение активности СОД и ГП2, которые отвечают за обезвреживание супероксидного анион-радикала и гидроксильных остатков, вызывающа повреждение клеточных мембран и способствующих цитолизу, о чем свидетельствуют и литературные данные (Е.Б.Бурлакова и со-авт.,1983; Н.В.Шинкаренко, 1986; А.Е.Золотарев и соавт., 1989;).

Как при затяжном течении гепатита, так и при остром циклическом, дополнительно к проводимой терапии использовалось ГБО.

Многие авторы важное место в патогенезе вирусного гепатита также отводят гипоксемки . Установлено, что продукты цитолиза являются эффективными разобщителями процессов гликолиза и дыхания. г. р^-г.ультэт* чего развивается цепные п^реки.-ну^ процессы г

фосфолипидзх мембран, что приводит к выходу ферментов из лизоссм гепатовдтов и усилению протеолизз клеток печени. Изменения от дельных ферментов актаокислительнолй системы изучались при различных патологиях в клинике в эксперименте при гипоксических воздействиях на различные ткани животных. Гипоксию тканей многие исследователи пытались корректировать применением гипербаричесой оксигенации.

Применяется гипербарическая оксигеяация и при лечении заболеваний печени. Автора отмечают положитедьую динамику болезни после проведения курса ГБО, тенденцию к более быстрому исчезновению признаков интоксикации.

В нашей работе изучалось влияние ГБО на активность ферментов детоксикации в лимфоцитах к нейтрофилах. Было обследовано 22 пациента с ОВГ В, из них 5 имели затяжное течение. ГБО назначали курсом в 10 сеансов, при остром циклическом гепатите в среднем на 28,53+3,88 день болезни, а при затяжном - на 63,6+12,16 день. Показанием для назначения служила сохраняющаяся гиперферменте-мия. Было установлено, что при средне тяжелом течении ОВГ В уровень активности грансаминаз постепеннно снижался, тогда как при затяжном течении гепатите наблюдался даже рост уровня АЛТ (1976,0+449,23 до начала ГБО и 2442+2157,9 ^—-лосле

10 сеансов). Независимо от течения болезни происходило снижение активности ГГТ.

При исследовании активности ферментов детоксикацзш в лимфоцитах, достоверно отличалась от показателей у здоровых лиц (53,2+15,26 нмоль/ыл-мин) активность ГП2 в течение всей болезни при остром циклическом течении гепатита (р<0,01), а при затяжном течении только после 5 сеанса ГБО (225,79+60,74 р<0,051.

Достоверные отличия мевду грушами выявлены в показателях СОД и ГТ как в лимфоцитах, так и в нейтрофилах (pv0,05) до нача ла курса ГБО.

При проведении корреляционного анализа установлено, что уиеньаение цитсшгогческих цроцессов, в частности снижение активности АЛТ, параллельно снижению активности Ферментов деточсика-цки в лшафоцитах, в нейтрофилах se показатели рассматриваемых энзимов росли, что свидетельствует об активации нейтрофилов и, возможно, усилении процессов фагоцитоза. В то се время динамика активности ГГТ и ферментов детоксихации в клетках периферической крови происходила параллельно. Это говорит в пользу усиления процессов свободнорадикального окисления и стабилизации мембран •клетки, хотя применение ГБО и не изменяет взаимосвязей функционально зависимых ферментов.

Установлено, что оптимально назначение ГБО при остром вирусном гепатите на 20-30 день болезни, на фоне снижающейся ги-перферментении и спаде желтухи.

Показана применение гипербарической оксигенации у больных с затяжным течением гепатита, поскольку на фоне активизации нейтрофилов и, вероятно, процессов фагоцитоза, происходит разрушение нежизнеспособных клеток и постепенная стабилизация мембран клеток, способных к восстановлению. В дальнейшем это приводит к прекращению процессов цитолиза.

По срокам назначения препаратов были близки группы больных, получавших гемодез и рееферон.

Из всех выявленных изменений ферментной р.-с.г. и СОД как в лимфоцитах, так и в нейгрофилах больных наиболее характерным являлось резкое повышение- активности ГП2 на фоне значений ГР, не

отличающихся от показателей у здоровых лиц, что сввдетельстоЕало о дисбалансе изучаемой системы и возможном снижении пула восстановленного глутатнона в клетках. Результатом этого мосет быть накопление продуктов перекисного окисления и дальнейшего поврве-дэния клеток.

Следует ответить, что применение реаферона в процессе лечения ОВГ В сшшало активность ПП в сравнении с таковой до лечения в 2,3 раза (2,64+0,66 [¿чтщ^ До лечения. pv0,05) и возвращалась к начальным цифрам к моменту выписки (6,23+1,33

Это моено рассматривать как один из факторов способствующих компенсации р.-с.г. в период разгара заболевания. Отмеченный •факт мокет частично объяснить положительный клинический эффект реаферона.

В нейтрофилах, кроме возрастания активности ГП2, наблюдалось однонаправленное изменение СОД-активности. Это свидетельствовало о сохранении взаимосвязи функционально зависимых ферментов. Резкое возрастание этих показателей могло говорить об усилении свободнорадакальных и шрекисных процессов при развитии ОВГ В.

Для оценки влияния плазмафереза на активность ферментов детоксикации проводили исследования до начала сеанса и через 2-3 дня после проведения плазмафереза. Отмечалось кликико-бисхимическое улучшение после проведения процедуры. Достоверно (р<0,05) снизалась активность МТ (с 4106,13+236,23 до 1662,57+769,66 ) и ACT (2306,0+855,31 до 1541,6+993,37

) при применении не- параметрического метода - критерия "Г" Билкоксона.

Активность ферментов детоксикации в клетках крови после проведения плазмафереза возрастала. Однако, применение плазмафе-рева не изменяло статуса р.-с.г. н СОД. Такая динамика активное тв изучаемых ферментов наблюдалась как при аре дне тяжелом, так и оря тяжелом течвнш гепатита.

Для лечения тяхэлого течения гепатита кроме базисной терапии и плазмафереза применялись все доступные виды лечения, в том числ*1 ингибиторы протеаз, внутривенно предяизолон 180 мг в сутки в течение 7 дней (у одного больного). Несмотря на массивное лечение, с первых дней поступления у больных была ярко выражена и длительно сохранялась интоксикация, наблюдались нарушения сна, была рвота. Кроме роста активности трансаминаз, отмечалось сни-авние сулемовой пробы, что свидетельствовало о глубине поражения печени, нарушении ее оелково-синтетической функции.

Активность ферментов детоксикацш в нэйтрофилах в разгаре заболевания характеризовалась резким подъемом, в сравнении со здоровыми лицами, ГР-активносги <48,99*7,2 и 139,28+31,68 jjp-щн соответственно, р<0,05) в сочетании с избытком ГП2-уровня (40,41+6,91 и 455,I7±I90,00I ^тщ^, р<0,05) и дефицитом ПП (12,54+1,84 и 5,73+1,12 j^r^. Р'0,01) и свидетельствовало о дополнительном включении компенсаторных возможностей клеток, направленных на сохранение клетки в данный момент, что в дальнейшем может привести к ее истощению и гибели.

Падение активности ПИ в разгаре заболевания по сравнению с контролем (5,73+1,12 и 12,54+1,84 J^t^j. р<0,01) могло определять накопление органических гидроперекисей в клетках. Подобное изменение активности ГП1 наблюдалось и в лимфоцитах.

Также ь лимфоцитах отмечался избыток уровня ГП2, по сравк--

нию со здоровыми лицами в разгар заболевания и в период реконва лесцендаи (53.2iI5.2S 263.99t89.65 ¡^^ р<0.05 и

П6.12±12.47 р<0.05 соответственно).

Повышенная ГП-активность в пола- с мононуклеарах в период реконвалесценшш говорит о продолгассзмся вакопленш в клетках продуктов перекпсного окисления п возмоетостн ее повреждения.

Корреляционные анализ обнаружил прямую взаимосвязь кевду цитолизом и активностью ферментов детоксикации. Прямая корреляция между АЛТ, ГТТ. СОД н фзриентамл р.-с.г. остается н в период реконвалвеценщш, что свидетельствует о нестабильности клеток.

При проведении индивидуального анализа среда больных как тяжелым, гак п со среднетякелым течением гепатита, выявлены пациенты, у которых наблюдались обострения за время лечения в стационаре. У всех этих больных, независимо от этиологической формы гепатита, вида лечения и тякести процесса, перед обострением отмечалось повышение активности ГГТ, что соответствует данным других авторов. Надо отметить, что параллельно повышению уровня ГГТ снижалась активность СОД н ферментов р.-с.г., особенно в нейтрофилах. Значит, чем менее выражена активация ферментов детоксикации, тем более значительной деструкции подвергаются клеточные мембраны, что приводит в дальнейшей к цитолизу клеток и повышению активности трансаминаз через 7-14 дней после увеличения показателей ГГТ н снижения уровня СОД с глутатион-зависимых энзимов в нейтрофилах, следовательно, выявленная закономерность может служить прогностическим критерием.

Не было больных с ферментативным обострением в групп© пациентов, леченных реафероном. Вероятно, это связано со способностью препарата стимулировать выработку эндогенного интерферона,

предохраняющего клетку от поражения вирусом, воздействовать на иммунные процессы и способствовать компенсации р.-с.г. в разгаре заболевания, и, соответственно, снижению накопления продуктов перекисногс окисления.

Таким образом впервые наиболее полно изучена активность ферментов детоксикации в нейтрофилах и лимфоцитах периферической крова при остром вирусном гепатите. Были исследованы супероксид-дисмутаза и ферменты редоке-системы глутатиона, как наиболее ванные компоненты детоксикационной системы клетки, участвующие в обезвреживании токсинов, как поступающих в организм извне, так и образующихся в процессе его жизнедеятельности. Выяснено, что активность ферментов детоксикации зависит от типа исследуемых клеток, этиологической формы гепатита, периода и тяжести болезни. Установлено, что при недостаточной напряженнности системы детоксикации клеток наблюдается наклонность к обострениям или затяжному течению гепатита, а при ее истощении развиваются тяжелые форш. Все вышеизложенное свидетельствует о сложности патогенеза гепатита, большом разнообразии энзимологической картины и важной роли системы детоксикации.

ВЫВОДЫ

1. При острых вирусных гепатитах наблвдается активация ферментов детоксикации, как в лимфоцитах, так и в нейтрофилах.

2. Более значимые нарушения ферментов редокс-системы глутатиона и СОД-активности происходят в нейтрофилах, чем в лимфоцитах независимо от тяжести и периода болезни, этиологической структур!/ гепатита и вида терапии.

- IS -

3. При ОВГ В в период реконвалесцекции, в отличие от ОВГ А, отмечается снижение СОЛ-активности в лимфоцитах, что способствует более длительной реконвалесценции при ОВГ В.

4. При тяжелом течении ОВГ В в разгаре заболевания, как в лимфоцитах, так и в нейтрофилах, наблюдается дефицит ГШ, что может служить показателен тяжести процесса.

5. Увеличение активности ГГГ. происходит одновременно со снижением активности ферментов детоксикации независимо от этнологии гепатита, тяжести патологического процесса и вида лечения и служит прогностическим критерием развития обострения болезни.

е. Лечение реафероном способствует компенсации ферментных мощностей редокс-системы глутатиона в период резгара заболевания, уменьшая угрозу разрушения антиоксидантной системы и цито-литические процессы.

7. Применение плазмафереза и ГБО при ОВГ В среднетяжелого течения не приводит к значимым изменениям в ферментной редокс-ятст-зме глутатиона и СОЛ-

Практические рекомендации

1. Исследование ферментов детоксилации в динамике может служить объективным критерием оценки тяжести течения и проводимой терапии.

2. Повышение активности ГГТ может быть использовано для раннего прогнозирования развития рецидива или обострения ОВГ В.

3. Применение ГБО у больных ОВГ В показано не ранее 20-30 дня болезни, т.к. применение в ранние сроки удлиняет гиперфер-мент-мип. но при зчтяжном течешя болезни, наоборот, ускоряет

выздоровление.

Список опубликовании работ

1. Выггана (Рязанцева) U.A., Зшзгова A.B., Сорочинская В.П. Изуэнонпэ актавноста антиокнслятельных фаргяштпов у больных острым вирусным гепатитом В, леченных гемодезом.//Тез. докл. Все соозп. ковф. Молекулярные механизм развития инфекционных saJo-леванпЗ". - U.,(Звенигород), I990.-C.27.

2.Клиническое испытание интерферона у здоровий добровольцев. / И.В. Тугутова, Е.Г. Сирина, H.A. Вьшина (Рязанцева) и др. /7 Тез. докл. III Всероссийского съезда инфекционистов. "Синдром интоксикации в инфекционной патологии".- Москва-Смоленск, 1990.--С.477-479.

3. йкмуномодулируюцие свойства лейкинферона./Н.Д. Щук, А.В.&гызгова, И.В.Тугутова, ... , М.А.Вьшина (Рязанцева) и др. // "Сов. медицина", 1990.-/17.-С.II-I4.

4. Рязанцева U.A., Ахромеева H.A. Изменение активности ферментов детоксикации у больных острым вирусным гепатитом В.// Тез. докл. научн. конф. молодых ученых. - Астрахань, 1992.-С.40-42.

5. Ахромеева H.A., Рязанцева H.A. Применение плазмафереза в комплексной терапии большх вирусными гепатитами.// Тез. докл. научн. конф. молодых ученых. - Астрахань, 1992.-С.26-29.