Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом
Попова Анна Анатольевна
Клинико-патогенетическое значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом
14.01.09 - инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 ЗЯНВ2011
Москва - 2010
004618995
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Российский Университет Дружбы Народов».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
Доктор медицинских наук Ермак Татьяна Никифоровна
Ведущее учреждение:
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
Защита состоится <*ЯА> с2010 г. в^часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г.Москва, ул.Новогиреевская, За
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора
Автореферат разослан
2010 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Горелов Александр Васильевич
Актуальность проблемы
В течение последних 10 лет в Российской Федерации регистрируют неуклонный рост числа больных ВИЧ-инфекцией. К середине 2010 г., согласно данным Роспотребнадзора, зарегистрировано более 550 тысяч граждан России, инфицированных ВИЧ. При высокой распространенности у населения микобактерий туберкулеза ВИЧ-инфекция способствует переходу состояния инфицированности в заболевание туберкулезом, что приводит к вторичной эпидемии туберкулеза. В настоящее время более 50% случаев летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией обусловлено туберкулезом. Атипичная картина и отсутствие четких диагностических критериев выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных приводит к несвоевременному установлению диагноза и запоздалому назначению эффективной противотуберкулезной терапии [Михайлова JI.A., Шинкарева И.Г., Фролова О.П., 2010; Михайловский A.M. , 2009; Бабаева И.Ю, Демихова О.В., Кравченко A.B., 2010; Ермак Т.Н. и соавт., 2010].
В настоящее время большое внимание уделяется особенностям иммунного ответа при сочетанной патологии ВИЧ-инфекции и туберкулеза и иммуноопосредованным механизмам взаимного влияния этих инфекций на иммунный ответ. ВИЧ-инфекция характеризуется постепенным снижением числа СБ4-лимфоцитов, что остается основным лабораторным маркером прогрессии ВИЧ-инфекции [Бобкова М.Р., 2006; Покровский В.В., 2010; Mandy Francis, Jan Nicholson, Brigitte Autran et al„ 2002].
Развитие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не всегда связано со снижением количества С04-лимфоцитов, поэтому подсчет только числа СБ4-клеток может быть недостаточен для оценки состояния иммунной системы у данной категории пациентов.
Исследование других маркеров фенотипа в настоящее время крайне ограничено. Это объясняется малой изученностью экспрессии поверхностных молекул CD4- и CDB-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов и их клинического значения. Определение экспрессии маркеров фенотипа может дать дополнительную информацию о прогнозе течения заболевания, эффективности антиретровирусной терапии и тактики ведения больного [Ситдыкова Ю.Р., 2006]
Недавние исследования показали, что изменения фенотипа С08-лимфоцитов (экспрессия CD38) наблюдаются при диссеминированном туберкулезе [Rodrigues DS, Salomao R, Kallas EG, 2006], а также имеют большую значимость для оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции по сравнению с вирусной нагрузкой и количеством CD4 [Borkov G., Qibin L„ Bentwich Z„ 2001; Ситдыкова Ю.Р., 2006].
Кроме этого, наблюдается изменение соотношения «наивных» Т-клеток, ранее не встречавшихся с антигеном, и клеток памяти, а также отмечается нарушение экспрессии CD28, важнейшей ко-стимулирующей молекулы, необходимой для эффективного иммунного ответа [Бобкова М.Р., 2006; Ситдыкова Ю.Р., 2006; Swigut Т., Shohdy N.. Skowronski J„ 2001; Scharker Timoty W MD et al., 2010]. Вопрос o клиническом значении этих маркеров и возможности коррекции иммунных нарушений под влиянием антиретровирусной и противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом остается открытым.
Таким образом, значительный рост случаев туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, выявленные иммунологические изменения у этих больных, свидетельствуют о необходимости определения дополнительных иммунологических маркеров для оптимизации мониторинга и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Цель работы
Изучение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом для совершенствования эффективности лечения. Задачи исследования:
1. Сравнить показатели клеточного иммунитета (CD4-, CD8 и CD3- лимфоцитов) у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом и у больных с моноинфекцией (ВИЧ; туберкулез) до начала терапии.
2. Изучить динамику показателей клеточного иммунитета (CD4-, CD8 и CD3-лимфоцитов) на фоне терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
3. Выявить особенности изменений фенотипа CD4- и CD8- лимфоцитов до начала терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными с моноинфекцией (ВИЧ; туберкулез) по экспрессии иммунологических
маркеров: CD28, CD57, CD38, RO, RA.
4. Выявить влияние антиретровирусной и противотуберкулезной терапии на фенотип CD4- и CD8- лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
5. Определить наиболее информативные показатели системы иммунитета для оценки прогноза течения заболевания и эффективности терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
Научная новизна исследования
Впервые в России у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом изучена экспрессия Т-клетками активационных и функциональных маркеров (CD28, CD57, CD38, RO, RA, CD62L) в сравнении с контрольной группой здоровых лиц и группами больных с моноинфекциями ВИЧ и туберкулез.
Впервые проведен анализ изменения экспрессии иммунологических маркеров под влиянием антиретровирусной и противотуберкулезной терапии и определено значение этих изменений в соответствии с клинической картиной.
Выявлена зависимость исходного фенотипа лимфоцитов и иммунного ответа на лечение у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом. Практическое значение работы
Выявлена прямая корреляционная зависимость содержания СБ4-лимфоцитов от начального % «наивных» СВ4-лимфоцитов, что позволяет рекомендовать данный показатель как маркер эффективности терапии, а также как один из критериев более раннего начала антиретровирусной терапии.
Наиболее значимые изменения фенотипа, как до назначения терапии, так и в процессе эффективной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии наблюдаются в экспрессии CD38 на СБ8-лимфоцитах, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Выявлено, что увеличение доли CDS-клеток, несущих маркер CD57 и CD28 из общего числа CD8- лимфоцитов, в процессе ПТТ и АРВТ также может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, а также используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и врачей лаборантов в рамках обучающих семинаров и сертификационных циклов ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены на Совещание специалистов ЦФО по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Бекасово, 10-13 марта 2009), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобакгерий у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 12-13 мая 2009), III Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 28-30 октября 2009), 12-th European Aids Conference (Кельн, 11-14 ноября, 2009), на Конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва, 24-25 ноября, 2009), II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта, 2010), 10-th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection (Глазго, 10-13 ноября, 2010). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 44 отечественных и 69 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 19 таблицами и 3 клиническими примерами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа проводилась в период с января 2008 года по февраль 2010 года. Пациенты с моноинфекцией ВИЧ наблюдались амбулаторно в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД) ЦНИИ Эпидемиологии (руководитель академик РАМН, д.м.н, профессор В.В.Покровский). Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом находились на стационарном лечение в Туберкулезной больнице №7 города Москвы (главный врач д.м.н. Ф.А.Батыров).
В процессе работы было обследовано 106 человек, которые составили 4 исследуемые группы:
• 1 группа - 39 пациентов (36,8%) с ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ), получавшие комплексную противотуберкулезную и антиретровирусную терапию
• 2 группа- 25 пациентов (23,6%) с моноинфекцией ВИЧ без туберкулеза, не получавшие ранее антиретровирусную терапию (ВИЧ)
• 3 группу составили 17 больных (16%) туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ТБ), получавшие только противотуберкулезную терапию.
• 4 группа (контрольная группа) - 25 здоровых человек (23,6%), без ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, имеющие отрицательные рентгенологические данные по туберкулезу, не имеющие аутоиммунных заболеваний, а также любых острых состояний на момент обследования.
Диагноз ВИЧ-инфекции установлен на основании эпидемиологических данных, клинического обследования и подтвержден обнаружением в крови пациентов антител к вирусу иммунодефицита человека методом ИФА и иммуноблоттинга. Стадию и фазу течения ВИЧ-инфекции устанавливали в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции.
Диагноз туберкулеза установлен на основании клинико-рентгенологических данных с последующим подтверждением результатов микробиологическим
(бактериологических и бактериоскопических) и гистологическим исследованиями материалов, полученных при проведении инструментальных методов исследования.
Лечение всем больным проводилось с учетом стадии болезни, клинико-лабораторных данных в соответствии со стандартами лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Показания для назначения АРВТ были определены согласно клиническим рекомендациям ФНМЦ ПБ СПИД.
Терапевтическая схема включала два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и либо один препарат из группы ингибиторов протеазы, усиленный ритонавиром (ИП) (ВИЧ/ТБ- 10%), либо один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) (ВИЧ-64%, ВИЧ/ТБ- 90%), либо ингибитор интегразы (ВИЧ- 36%).
Лечение туберкулеза проводилось в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденным приказом Минздрава России №109 от 21.03.03г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
Критерием эффективности лечения было снижение количества РНК ВИЧ в плазме ниже уровня, определяемого тест-системой (Abbot Real Time HIV-1, линейный диапазон от 40 до 107 копий/мл), прирост числа CD4 лимфоцитов, а также положительная рентгенологическая и бактериоскопическая динамика у больных туберкулезом.
Период наблюдения составил 3 месяца от момента начала антиретровирусной терапии (АРВТ). Обследование больных проводили до начала терапии, затем через 4 и 12 недель лечения. При каждом визите осуществляли физикальный осмотр пациента, забор крови для исследования: анализ периферической крови, биохимический анализ крови, определение количества CD4 лимфоцитов, количественное определение РНК ВИЧ, а также исследование экспрессии иммунологических маркеров. Во время всех визитов с пациентами проводили консультирование, направленное на повышение приверженности лечению.
Иммунологические лабораторные исследования проводились в ФНМЦ ПБ СПИД (Руководитель иммунологической группы - с.н.с., к.м.н. Серебровская Л.В.). Методом проточной цитометрии (проточный цитофлюориметр FACSCalibur, Becton
Dickinson, USA) с использованием родных моноклональных антител (МаТ) в программе CellQuest определяли процентное содержание иммунологических показателей.
Для иммунофенотипирования использовали следующие комбинации МаТ:
• MultiTEST CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC
• CD45RA-FITC/CD4-PerCP/CD45RO-APC/CD62L-PE
• CD45RA-FITC/CD8-PerCP/CD45RO-APC/CD62L-PE
• CD4-PerCP/CD8-APC/CD28-PE/CD57-FITC
QuantiBRITE CD8-FITC/CD38-PE/CD3-PcrCP, для калибровки использованы частицы QuantiBRITE РЕ в программе QuantiQuest, которая является частью программного обеспечения CellQuest.
Для сравнения значений иммунологических показателей в контрольной и исследуемых группах в зависимости от характера распределения значений выборки применяли критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Для сравнения изменений иммунологических показателей в исследуемой группе под влиянием проводимой терапии, в зависимости от характера распределения значений выборки, использовались парный критерий Стьюдента и критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ оценивался с использованием коэффициента корреляции Спирмена и определением достоверности силы связей.
Для статистической обработки данных использовали компьютерную программу SPSS 16 (допустимая ошибка Е=5%) и Microsoft Excel (Windows ХР). Результаты исследования и нх обсуждение
В процессе работы было обследовано 106 человек, которые составили 4 исследуемые группы: 39 пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ); 25 пациентов с моноинфекцией ВИЧ без туберкулеза (ВИЧ); 17 больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ТБ) и 25 здоровых человек. За время наблюдения ни у одного из больных клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции выявлено не было.
Среди 106 обследованных было 76 мужчин (72%) и 30 женщин (28%). В основном преобладали люди молодого возраста до 40 лет - 92%. Больные старше 40
лет встречались в небольшом числе случаев: среди пациентов с ВИЧ/ТБ - 8%, ВИЧ -12%, ТБ-18%.
Среди больных ВИЧ/ТБ преобладал диссеминированный туберкулез, в то время как у больных с моноинфекцией преимущественно был диагностирован очаговый туберкулез.
По времени выявления туберкулеза в группах больных ВИЧ/ТБ и ТБ существенных отличий не наблюдали: в обеих группах преобладал впервые диагностированный туберкулез (79% и 76%, соответственно).
При сравнении группы больных с моноинфекцией туберкулез и группы с ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом выявлено, что в группе с ТБ преобладает инфильтративный туберкулез 68,6%, в то время как в группе ВИЧ/ТБ инфильтративный туберкулез зарегистрирован всего у 12,8% больных, а преимущественно диагностирован генерализованный туберкулез и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (31,8% и 21%, соответственно).
Группу ВИЧ составили больные с 3 стадией ВИЧ-инфекции (84%). Только у 4 пациентов (16%) в анамнезе были проявления вторичных заболеваний: рецидивирующий опоясывающий лишай, кандидоз слизистой оболочки полости рта, манифестная ЦМВ-инфекция. У 5 пациентов были выявлены антитела к ВГС, у 3 пациентов помимо этого был диагностирован хронический ВГВ.
В группе пациентов ВИЧ/ТБ преобладали больные со стадиями ВИЧ-инфекции 4Б и 4В (56,4% и 41% соответственно). У 31 пациента (79%) этой группы были выявлены антитела к ВГС, у 7 пациентов (18%) в анамнезе была манифестная ЦМВ-инфекция, у 2 (5%) пациентов - пневмоцистная пневмония и у 5 (13%) церебральный токсоплазмоз. У всех пациентов, имевших в анамнезе клинические проявления вторичных заболеваний, на фоне применения антиретровирусной терапии их рецидивов не отмечали.
Среди больных 3-ей группы (моноинфекция туберкулез) у 2 пациентов был диагностирован токсический гепатит (алкогольный), а у 2-х - хронический вирусный гепатит (у одного хронический ВГС, а у другого хронический ВГВ).
На фоне терапии у 9 (36%) пациентов были нежелательные явления, чаще всего - диспепсические расстройства, проявлявшиеся тошнотой, жидким стулом.
Данные симптомы, как правило, имели легкое течение, транзиторный характер и самостоятельно купировались через 10-14 дней лечения. В группе больных ТБ не было отмечено нежелательных явлений от терапии.
Клиническая симптоматика у больных ВИЧ/ТБ и ТБ отличалась до начала терапии. У больных ВИЧ/ТБ в интоксикационном синдроме преобладала слабость (72%), у 49% больных отмечали одышку и сухой кашель, процент выявления МБТ в мокроте этой группе был ниже (33%), чем у больных ТБ (53%).
На фоне проводимой терапии состояние больных из группы ВИЧ/ТБ и ТБ улучшилось: клинические проявления регрессировали, отмечалась положительная динамика в рентгенологической и бактериологической картине.
У пациентов, имеющих маркеры гепатитов С и В, клинических и лабораторных признаков ухудшения течения хронического заболевания печени не было.
До начала комплексной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии в группе ВИЧ/ТБ значения уровня РНК ВИЧ были выше, чем в группе больных с моноинфекцией ВИЧ. В результате назначения АРВТ в группах больных ВИЧ/ТБ и ВИЧ было отмечено снижение РНК ВИЧ, которое сопровождалось ростом относительного и абсолютного содержания CD4 лимфоцитов. У больных из группы ВИЧ наблюдали более быстрое снижение РНК ВИЧ, чем в группе больных ВИЧ/ТБ.
Через 12 недель в результате АРВТ отмечено снижение вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл у 23 из 25 больных (92%) в группе больных ВИЧ и у 28 из 39 больных (71%) у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
Группа больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом по показателям CD4-, CD8- и СЭЗ-лимфоцитов существенно не отличалась от группы с моноинфекцией ВИЧ. В группах ВИЧ/ТБ и ВИЧ абсолютные и относительные значения СБ4-лимфоцитов были достоверно ниже, чем в контрольной группе и группе больных ТБ (р<0,001). В то же время у больных группы ВИЧ/ТБ регистрируемые абсолютные значения С04-лимфоцитов были ниже, чем в группе больных ВИЧ-инфекцией.
При анализе распределения больных по уровню абсолютных значений CD4-лимфоцитов выявлено, что в группе больных ВИЧ/ТБ доля больных с содержанием
СБ4-лимфоцитов <100 клеток/мл больше и составляет 28% (11 пациентов), тогда как в группе ВИЧ таких больных было 24%. У 10 пациентов (25%) ВИЧ/ТБ содержание СБ4-лимфоцитов было >350 клеток/мл, тогда как в группе с моноинфекцией ВИЧ таких больных было 8%. Также в группе ВИЧ/ТБ содержание СБ4-лимфоцитов <10% зарегистрировано у 38,5% (15 пациентов).
На фоне комплексной ПТТ и АРВТ терапии в группах больных ВИЧ/ТБ и ВИЧ наблюдали достоверное увеличение относительного и абсолютного количества СБ4-лимфоцитов по сравнению с исходными значениями (р<0,05 в обоих случаях), которое, однако, не достигало значений нормы (рис. 1,2).
1200 1000 800 600 400 200 0
_
-..............5
0 недель
I 12 недели недель
ВИЧ/ТБ
ВИЧ
ТБ
Контроль
Рис.1. Динамика абсолютных значений СВ4-лимфоцитов в исследуемых группах на фоне терапии
В группе ВИЧ/ТБ наиболее быстрый прирост СБ4-клеток отмечали в период с 4 по 12 неделю. Медиана ежедневного прироста в этот период составила 2,57 клетки в день. В течение первых 4-х недель медиана ежедневного прироста была 1.96 клетки в день. У больных моноинфекцией ВИЧ медиана ежедневного прироста была меньше, чем группе ВИЧ/ТБ и составила в течение первых 4-х недель 1,8 клетки в день, в последующие 8 недель - 0.375 клетки в день.
При анализе прироста СВ4-лимфоцитов за 12 недель в зависимости от изначального распределения больных ВИЧ-инфекцией по числу СВ4-лимфоцитов. получено, что в группе больных ВИЧ/ТБ с исходным количеством С04-лимфоцитов <100 и 100-350 клеток/мл имеет место более высокий прирост клеток, чем в группе больных ВИЧ с таким же распределением СБ4-лимфоцитов. При этом у больных с
количеством С04-лимфоцитов 100-350 клеток/мл был наибольший прирост в обеих группах.
-•- ВИЧ/ТБ -ш-- ВИЧ ТБ -х- Контроль
0 недель 4 недели 12
недель
Рис.2. Динамика относительных значений СБ4-лимфоцитов в исследуемых группах на фоне терапии
По относительным и абсолютным показателям СВ8-лимфоцитов группы больных ВИЧ и ВИЧ/ТБ не отличались; их значения были существенно выше, чем в контрольной группе (р<0,001 в обоих случаях). В группе больных ТБ эти показатели были хотя и несколько ниже значений больных ВИЧ-инфекцией, но - достоверно выше значений контроля (р<0,05). На фоне проводимой терапии мы наблюдали уменьшение относительного и абсолютного содержания С08-лимфоцитов в исследуемых группах по сравнению со значениями до начала терапии (р<0,05).
Процент СБЗ-лимфоцитов в группах ВИЧ/ТБ. ВИЧ и ТБ был выше, чем в контрольной группе (р<0,001, р<0.01 и р<0.01, соответственно), в то время как самые высокие абсолютные значения СОЗ-лимфоцитов регистрировали у больных ТБ. а самые низкие - у больных групп ВИЧ/ТБ и ВИЧ. Колебания содержания CD3-лимфоцитов на фоне терапии в исследуемых группах были не существенны и оставались выше, чем в контрольной группе.
Таким образом, показатели иммунного статуса (значения CD3-. CD4- и CD8-лимфоцитов) у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом существенно не отличаются от аналогичных показателей группы больных моноинфекцией ВИЧ до лечения и на фоне проводимой терапии.
В соответствии с задачами исследования был изучен фенотип СБ4- и СБ8-лимфоцитов у больных до назначения терапии. До начала терапии у больных группы ВИЧ и ВИЧ/ТБ за счет снижения числа СБ4-лимфоцитов отмечалось уменьшение процентного содержания С04+СБ45ЯД+С062Ь+ клеток («наивных») и С04+С045Я0+ (памяти) в общей популяции лимфоцитов по сравнению со здоровыми донорами (р<0,0001 и р<0,0001, соответственно). Наиболее низкие показатели выявлены у больных ВИЧ/ТБ, что возможно связано с совместным неблагоприятным действием обоих заболеваний на иммунную систему. Также было отмечено значительное повышение процентного содержания «клеток памяти» ЦГЛ в общей популяции лимфоцитов выше нормы в группах ВИЧ и ВИЧ/ТБ (р<0,0001 и р<0,0001, соответственно). Процент «наивных» ЦТЛ в общей популяции лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией не отличался от показателей контрольной группы. В группе больных ТБ процент «наивных» и «клеток памяти» СБ4- и СЭ8-лимфоцитов среди общей популяции лимфоцитов был близок к контрольной группе (р>0,05).
При изучении доли «наивных» и «клеток памяти» среди СБ4- и С08-лимфоцитов обнаружили, что показатели группы больных ТБ также были близки к контрольной группе (р>0,05) (таб.13). У больных же ВИЧ-инфекцией в обеих группах (ВИЧ и ВИЧ/ТБ) доля «наивных» клеток среди СБ4-лимфоцитов была ниже показателей контрольной группы (р<0,05 для ВИЧ/ТБ), в то время как доля «клеток памяти» - выше (р<0,01 для ВИЧ/ТБ). Точно такая же динамика прослеживалась в группах ВИЧ и ВИЧ/ТБ в отношении доли «наивных» и «клеток памяти» среди СБ8-лимфоцитов.
При изучении динамики «наивных» и «клеток памяти» С04- и СЭВ-лимфоцитов на 4-ой и 12-ой неделях терапии было выявлено увеличение процента «наивных» и «клеток памяти» С04-лимфоцитов среди общей популяции лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией (р<0,001). В группе больных ВИЧ наиболее существенная динамика была зарегистрирована относительно % «наивных» СБ4-лимфоцитов среди общей популяции лимфоцитов: через 12 недель терапии данный показатель вырос в 1,4 раза. В группе больных ВИЧ/ТБ существенная динамика была зарегистрирована относительно «клеток памяти» С04-лимфоцитов среди
общей популяции лимфоцитов: его увеличение в 1,7 раза было достигнуто через 12 недель терапии.
Помимо этого, нами была проанализирована зависимость динамики относительного и абсолютного содержания С04-лпмфоцитов от исходного процента «наивных» СВ4-лимфоцитов в исследуемых группах в процессе лечения. В таблице 1 показано, что чем выше процент «наивных» С04-лимфоцнтов до лечения, тем эффективнее будет прирост С04-лимфоцитов на фоне АРВТ и ШТ.
Таблица 1.
Коэффициент корреляции относительного и абсолютного содержания
СВ4-лимфоцитов от начального значения % «наивных» С04-лимфоцитов
Исследуемые группы %CD4 Количество CD4
До лечения 4 недели 12 недель До лечения 4 недели 12 недель
ВИЧ 0,70* 0,67* 0,59* 0,33 0,42* 0,40
ВИЧ/ТБ 0,78* 0,67* 0,60* 0,60* 0,62* 0,07
ТБ 0,43 0,15 -0,09 0,07 0,30 0,02
Контроль -0,05 0,27
*р<0,05
При изучении динамики доли «наивных» среди С04-лимфоцитов на фоне терапии выявлена достоверная разница этого показателя между группами больных ВИЧ-инфекцией (р<0,05). В группе ВИЧ происходит его увеличение до значений нормы, в то время как в группе больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом - дальнейшее уменьшение (р<0,001). В группе больных ТБ происходит его снижение до значений нормы. Доля «клеток памяти» среди CD4-лимфоцитов на фоне терапии остается неизменой в группе ТБ, а у больных ВИЧ-инфекцией отмечается дальнейший рост их числа (р<0,001 для ВИЧ/ТБ и ВИЧ).
При изучении динамики доли «наивных» клеток среди С08-лимфоцитов на фоне терапии было обнаружено повышение этого показателя во всех группах. На фоне терапии также выявлено снижение доли «клеток памяти» среди CD8-
лимфоцитов в группе больных ТБ, в то время как у больных ВИЧ-инфекцией было отмечено достоверное увеличение этого показателя.
При анализе экспрессии СБ4-лимфоцитами маркеров СБ57 и СБ28 отличий в исследуемых группах не обнаружено (р<0,05) как до лечения, так и на фоне проводимой терапии.
Доля С08+СБ28+ среди СБв-лимфоцитов в группах больных ВИЧ инфекцией была достоверно ниже значений контрольной группы (р<0,05) (рис.3), в то время как доля СБ8+С057+ среди СЭ8-лимфоцитов - достоверно выше (р<0,001) (рис.4).
80 70 60 50 40 30 20 10
ВИЧ/ТБ
ВИЧ
ТБ
Контроль
0 4 12
недель недели недель
Рис.3. Динамика С08+СБ28+ среди С08-лимфоцитов в исследуемых группах на фоне терапии
На фоне терапии была отмечена тенденция к повышению данных показателей в группах больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ и ТБ). Но, несмотря на это, экспрессия маркера СБ28 СВ8-лимфоцитами в группах больных ВИЧ-инфекцией оставалась достоверно ниже значений контрольной группы (р<0,05), в то время как доля СБ8+С057+ среди СБ8-лимфоцитов - достоверно выше (р<0,001) (рис.3,4).
Изучение экспрессии СЭ38 СБ8-лимфоцитами было проведено по трем показателям: количество СБ38 на СЭВ-лимфоците, доля С08С038 среди СБ8-лимфоцитов, %СВ8Ьп8МСБ38+. У больных ВИЧ-инфекцией все три показателя были выше, чем в группе контроля (р<0,001). У больных ВИЧ/ТБ значения доли СБ8СБ38 среди СБ8-лимфоцитов и количество СБ38 на СБ8-лимфоците были выше, чем в группе с моноинфекцией ВИЧ.
%
50 40 30 20 10 о
о
12
ВИЧ/Т Б
ВИЧ
ТБ
Контроль
недель недели недель
Рис.4. Динамика СБ8+СВ57+ среди С08-лимфоцнтов в исследуемых группах на фоне терапии
В результате эффективной АРВТ и ПТТ было отмечено снижение количества СБ38 на С08-лимфоците во всех исследуемых группах, причем в группе ТБ ниже нормы (р<0,05). Среди больных ВИЧ-инфекцией наибольшее снижение данного показателя в результате терапии было в группе ВИЧ/ТБ (р<0,0()1) по сравнению с начальными значениями. Этот показатель на наш взгляд наиболее демонстративен (рис.5),т.е.свидетельствует об активном патологическом процессе и эффективности проводимой терапии.
12000 10000 8000 % 6000 4000 2000 0
ВИЧ/ТБ
ВИЧ
ТБ
Контроль
0 4 12
недель недели недель
Рис.5. Динамика плотности экспрессии маркера СИ38 на СВ8-лимфоците в исследуемых группах на фоне терапии
Также под влиянием терапии существенно снизился в группах
ВИЧ и ВИЧ/ТБ (р<0,001). В группе больных ТБ значения данного показателя не
отличались от начального уровня до терапии (р>0,05). Доля С08СЭ38 среди С08-лимфоцитов снизилась в группах больных ВИЧ-инфекцией, причем у больных моноифекцией ВИЧ больше, чем у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (р<0,001 в обоих случаях). У больных группы ТБ под влиянием терапии была выявлена динамика к повышению значений исследуемого маркера (р<0,05).
Таким образом, изменения фенотипа С04- и С08-лимфоцитов схожи у больных ВИЧ-инфекцией обеих групп (ВИЧ/ТБ и ВИЧ). Однако полученные данные свидетельствуют, что у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом нарушения в системе иммунитета более выражены, чем в группе больных только ВИЧ-инфекцией. Несмотря на проведение эффективной АРВТ и ПТТ, эти нарушения сохраняются первые месяцы лечения и могут быть причиной присоединения других оппортунистических заболеваний.
Выраженные нарушения в системе иммунитета у больных ВИЧ/ТБ и динамика их восстановления на фоне лечения, которые значительно отличаются от больных только туберкулезом, по-видимому, требуют изменения в подходе к назначению ПТТ у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
Таким образом, можно прийти к заключению, что исследование поверхностных иммунологических маркеров дает дополнительную ценную информацию о состоянии пациента, прогнозе течения заболевания и эффективности антиретровирусной и противотуберкулезной терапии. Изменения соотношения субпопуляций «наивных» СБ4-лимфоцитов и клеток памяти, а также экспрессии СБ4- и СБ8-лимфоцитами поверхностных маркеров могут определять прогноз эффективности терапии еще до ее начала, а в будущем, возможно, использоваться в качестве дополнительных критериев для назначения лечения. Выводы: <
1.У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) до начала терапии отмечается снижение относительных и абсолютных показателей СЭ4-лимфоцитов в сравнении со значениями здоровых лиц и группой больных туберкулезом.
2. У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) при применении эффективной комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии отмечается увеличение уровня относительных и абсолютных значений С04-лимфошпов. У больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции в течение первых 12 недель противотуберкулезной терапии не обнаружено существенной динамики основных субпопуляций Т-лимфоцитов.
3. У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) до начала терапии выявлено достоверное повышение экспрессии CD38 С08-лимфоцитами, повышение доли СБ8-лимфоцитов, несущих маркер CD57, снижение доли CD8-лимфоцитов, несущих маркер CD28, и снижение «наивных» и «клеток памяти» CD4-лимфоцитов, значительное увеличение «клеток памяти» CDB-лимфоцитов.
4. На фоне эффективной комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) установлено изменение функциональной активности клеток, которая выражается в снижение экспрессии CD38 С08-лимфоцитами, увеличение доли СБ8-лимфоцитов, несущих маркер CD57 и CD28, увеличение «наивных» и «клеток памяти» CD4-лимфоцитов, несущественной динамика «наивных» и «клеток памяти» CDB-лимфоцитов.
5. Выявлено, что процент «наивных» СБ4-лимфоцитов до начала терапии влияет на последующий прирост С04-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией: чем он выше до начала терапии, тем вероятнее прирост С04-лимфоцитов.
6. Наиболее информативными показателями эффективности проводимой АРВТ и ПТТ у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом является увеличение доли СБ8-лимфоцитов, несущих маркер CD57 и CD28 и снижение экспрессии CD38 С08-лимфоцитами.
Практические рекомендации:
■ Учитывая, обнаружение влияния процента «наивных» СБ4-лимфоцитов до начала терапии на последующий прирост С04-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ и ВИЧ), данный показатель можно рекомендовать в качестве нового дополнительного маркера для определения начала АРВТ
терапии и, соответственно уменьшения риска развития вторичных заболеваний, связанных со снижением % «наивных» С04-лимфоцитов ■ Определение доли CDS-клеток, несущих маркер CD57 и CD28 из общего числа CD8- лимфоцитов и экспрессии CD38 СБ8-лимфоцитами в результате ПТТ и АРВТ может рекомендоваться для оценки эффективности проводимой терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом при отсутствии определения микобактерий в мокроте.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Попова, A.A. Изменения системы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (обзор литературы)/ A.A. Попова, Ю.Р. Ситдыкова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская //Эпидемиология и инфекционные болезни, Москва.-Издательство «Медицина» 2008.- №4,- С.54-55
2. Попова, A.A. Значение показателя плотности экспрессии CD38 на CD8-лимфоцитах у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом/ A.A. Попова, Г.М. Кожевникова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая// Материалы конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». Спб.-2008. -С. 193
3. Попова, A.A. Значение активированных цитотоксических Т-клеток с фенотипом CD8bnghlCD38+ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом/ A.A. Попова, Г.М. Кожевникова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая //Инфекционные болезни.-2009.-№7.1.- С.171
4. Попова, A.A. Динамика показателя плотности экспрессии CD38 на CD8-лимфоцитах у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в процессе лечения/ A.A. Попова, Г.М. Кожевникова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая//Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». М - 2009-№7. - С.66-67
5. Попова, A.A. Значение изменения фенотипа С08-лимфоцитов у больных с сочетанной патологией ВИЧ-инфекция и туберкулез/ A.A. Попова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, A.B. Покровская, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая// III Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Сборник тезисов. Москва, 28-30 октября, 2009. - С. 15-16
6. Popova Anna A. The surface expression of CD38 on CD8(+) T-lymphocytes in HIV/ТВ infection/ Anna A. Popova, Lidia V. Serebrovskaya, Alexey V. Kravchenko, Galina M. Kozhevnikova //Abstracts of the 12th Europen AIDS Conference. Cologne, Germany, 11-14 November 2009. Abstract PE2.4/1 -p.55
7. Попова, A.A. Значение динамики показателя плотности экспрессии CD38 на С08-лимфоцитах у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в процессе лечения/ A.A. Попова, Г.М. Кожевникова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, A.B. Покровская, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая// Инфекционные болезни. Москва-2010.-том 8.№1. - С.5-8
8. Попова, A.A. Значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в процессе лечения/ A.A. Попова, Г.М. Кожевникова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, A.B. Покрввская, У.А. Куимова, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая //Инфекционные болезни. Москва-2010.-том 8.приложение 1. - С.251-252
9. Попова, A.A. Изменение содержания «наивных» CD4- и СБ8-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в процессе лечения/ A.A. Попова, Г.М. Кожевникова, A.B. Кравченко, JI.B. Серебровская, A.B. Покровская, Д.С. Конов, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая // Инфекционные болезни. Москва-2010.-том 8.приложение 1. - С.251
Ю.Попова, A.A. Прогностическое значение «наивных» С04-лимфоцитов при лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией/ A.A. Попова, A.B. Кравченко, Г.М. Кожевникова, JI.B. Серебровская // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. Хабаровск -2010. - №17. - С.86-90 П.Попова, A.A. Динамика функционального маркера CD8+CD57+ у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в процессе лечения/ A.A.
Попова, Г.М. Кожевникова, А.В. Кравченко, JI.B. Серебровская, И.Г. Семенцова, Ж.Ю. Яровая // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний». Оборник тезисов. Ташкент, Узбекистан, 21-22 октября 2010. 12.Popova Anna A. Therapy of the patients with HIV/ТВ infection and dynamics of level «naive» CD4-lymphocytes/ Anna A. Popova, Alexey V. Kravchenko, Galina M. Kozhevnikova, Lidia V. Serebrovskaya// Abstracts of the 10th International Congress on Drug Therapy HIV Infection. Glasgow, UK. 7-11 November 2010. Abstract P196 - p.84-85
ПОПОВА АННА АНАТОЛЬЕВНА
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
14.01.09 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 14.12.2010
Усл.пл. -1.0 Заказ №03324 Тираж: ЮОэкз.
Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru
Оглавление диссертации Попова, Анна Анатольевна :: 2011 :: Москва
Введение
Часть I. Обзор литературы
1. Патогенез иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции
1.1. Последствия персистенции вируса иммунодефицита 11 человека
1.2. Характеристика иммунологических маркеров CD38, CD28, 16 CD57, CD45RO, CD45RA
1.3. Значение изменения иммунологических маркеров при ВИЧ- 19 инфекции
2. Патогенез туберкулеза
3. Современные аспекты ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом
3.1. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции в сочетании с 26 туберкулезом
3.2. Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, 28 вызываемых вирусом иммунодефицита человека и микобактерией туберкулеза
3.3. Изменения иммунологических маркеров при ВИЧ-инфекции 30 в сочетании с туберкулезом
Часть II. Собственные исследования
Глава 1. Материалы и методы исследования
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов
Глава 3. Влияние терапии на клиническую картину и иммунные показатели у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом
3.1. Динамика клинической симптоматики на фоне проводимой 53 терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом
3.2. Динамика вирусной нагрузки у больных ВИЧ-инфекцией
3.3. Сравнительная характеристика количества CD4-, CD8- и 58 CD3-лимфоцитов у больных исследуемых групп перед началом терапии
3.4. Динамика CD4-, CD8- и CD3-лимфоцитов на фоне 63 проводимой терапии у больных исследуемых групп
Глава 4. Особенности фенотипа CD4- и С08-лимфоцитов и его динамика под влиянием терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом
4.1. Сравнительная характеристика фенотипа CD4- и CD8- 72 лимфоцитов в исследуемых группах
4.2. Динамика изменений фенотипа CD4- и СВ8-лимфоцитов на 78 фоне проводимой терапии в исследуемых группах
Глава 5. Клинические примеры
Обсуждение результатов
Выводы
Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Попова, Анна Анатольевна, автореферат
Актуальность проблемы
В течение последних 10 лет в Российской Федерации регистрируют неуклонный рост числа больных ВИЧ-инфекцией. К середине 2010 г., согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, зарегистрировано более 550 тысяч граждан России, инфицированных ВИЧ. При высокой распространенности у населения микобактерий туберкулеза ВИЧ-инфекция способствует переходу состояния инфицированности в заболевание туберкулезом, что приводит к вторичной эпидемии туберкулеза. За последние годы выявлено увеличение смертности пациентов с ВИЧ-инфекцией от туберкулеза, который в настоящее время, занимает лидирующее место в структуре смертности больных ВИЧ-инфекцией: более 50% случаев летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией обусловлено туберкулезом. Причина такой высокой летальности заключается в преобладании атипичной клинической картины и отсутствия четких диагностических критериев выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, что приводит к несвоевременному установлению диагноза и запоздалому назначению эффективной противотуберкулезной терапии [Михайлова JI.A., Шинкарева И.Г., Фролова О.П., 2010; Михайловский A.M. , 2009; Бабаева И.Ю, Демихова О.В., Кравченко A.B., 2010].
Большое внимание в настоящее время уделяется особенностям иммунного ответа при сочетанной патологии ВИЧ и туберкулез и иммуноопосредованным механизмам взаимного влияния этих инфекций на иммунный ответ. ВИЧ-инфекция характеризуется постепенным снижением С04-лимфоцитов, количество которых продолжает оставаться основным лабораторным маркером прогрессии ВИЧ-инфекции [Бобкова М.Р., 2006; Покровский В.В., 2010; Mandy Francis, Jan Nicholson, Brigitte Autran et al., 2002]. Уменьшение количества СБ4-лимфоцитов ниже определенного уровня сопровождается повышенным риском развития оппортунистических заболеваний и является критерием для назначения антиретровирусной терапии.
Расширение спектра антиретровирусных препаратов и применение средств комбинированной фармакотерапии, начиная с 1996 года, привело к существенному увеличению сроков и качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов [Бобкова М.Р., 2002; Какорина Е.П., Фролова О.П., Шинкарева И.Г., 2007; Кравченко A.B., Канестри В.Г., 2007; Beck-Sague С., Dooley S.W., Hutton M.D. et al., 1992]. На фоне значительного снижения частоты некоторых оппортунистических заболеваний возросла роль туберкулеза, способного повлиять на долгосрочное течение ВИЧ-инфекции. Кроме того, туберкулез является частой манифестацией иммуносупрессивного состояния, вызванного ВИЧ-инфекцией [Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., Груздев Б.М., 2007; Чернова О.Э., Знаменская Е.П., Каравашкин В.А., 2007]. D. Goletti, D. Weissman, R.W. Jackson и др. в 1996 году показали, что среднее количество СР4-лимфоцитов во время установления диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных составляет в среднем 326 клеток/мкл. Смертность ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулезом намного выше, чем ВИЧ-инфицированных пациентов без туберкулеза даже при одинаковом количестве CD4-KiieTOK [Fischl М.А., Uttamchandani R.B., Daikos G.L. et al., 1992].
Поскольку развитие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не всегда связано со снижением количества СБ4-лимфоцитов, то подсчет только числа CD4-KneTOK может быть недостаточным для оценки состояния иммунной системы у данной категории пациентов.
Исследование других маркеров фенотипа в настоящее время крайне ограничено. Это объясняется малой изученностью экспрессии поверхностных молекул CD4- и С08-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов и их клинического значения этих изменений. Тем временем, определение экспрессии маркеров фенотипа, по мнению многих исследователей, может дать дополнительную информацию о прогнозе течения заболевания, эффективности антиретровирусной терапии и тактики ведения больного.
Недавние исследования показали, что изменения фенотипа CD8-лимфоцитов (экспрессия CD38) наблюдаются при диссеминированном туберкулезе [Rodrigues DS, Salomao R, Kallas EG, 2006], а также имеют большую значимость для оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции по сравнению с вирусной нагрузкой и количеством CD4 [Borkov G., Qibin L., Bentwich Z., 2001; Ситдыкова Ю.Р., 2006].
Кроме того, наблюдается изменение соотношения «наивных» Т-клеток-ранее не встречавшихся с антигеном, и клеток памяти [Бобкова М.Р., 2006; Ситдыкова Ю.Р., 2006; McCune Joseph М., 2001; Scharker Timoty W MD et al., 2010; Market M.L., Alvares-McLeod A.P., Sempowski G.D. et al, 2001], а также отмечается нарушение экспрессии CD28 - важнейшей ко-стимулирующей молекулы, необходимой для эффективного иммунного ответа [Бобкова М.Р., 2006; Ситдыкова Ю.Р., 2006; Swigut Т., Shohdy N., Skowronski J., 2001]. Вопрос о клиническом значении этих маркеров и возможности коррекции иммунных нарушений под влиянием антиретровирусной и противотуберкулезной терапии у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза остается открытым.
Таким образом, значительный рост случаев туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, выявленные иммунологические изменения у этих больных, свидетельствуют о необходимости определения дополнительных иммунологических маркеров для оптимизации мониторинга и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Цель работы
Изучение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом для совершенствования эффективности лечения.
Задачи исследования:
1. Сравнить показатели клеточного иммунитета (CD4-, CD8 и CD3-лимфоцитов) у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом и у больных с моноинфекцией (ВИЧ; туберкулез) до начала терапии.
2. Изучить динамику показателей клеточного иммунитета (CD4-, CD8 и CD3-лимфоцитов) на фоне терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
3. Выявить особенности изменений фенотипа CD4- и CD8- лимфоцитов до начала терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными с моноинфекцией (ВИЧ; туберкулез) по экспрессии иммунологических маркеров: CD28, CD57, CD38, RO, RA.
4. Выявить влияние антиретровирусной и противотуберкулезной терапии на фенотип CD4- и CD8- лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
5. Определить наиболее информативные показатели системы иммунитета для оценки прогноза течения заболевания и эффективности терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
Научная новизна исследования
Впервые в России у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом изучена экспрессия Т-клетками активационных и функциональных маркеров (CD28, CD57, CD38, RO, RA, CD62L) в сравнении с контрольной группой здоровых лиц и группами больных с моноинфекциями ВИЧ и туберкулез.
Впервые проведен анализ изменения экспрессии иммунологических маркеров под влиянием антиретровирусной и противотуберкулезной терапии и определено значение этих изменений в соответствии с клинической картиной.
Выявлена зависимость исходного фенотипа лимфоцитов и иммунного ответа на лечение у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.
Практическое значение работы
Выявлена прямая корреляционная зависимость содержания CD4-лимфоцитов от начального % «наивных» СВ4-лимфоцитов, что позволяет рекомендовать данный показатель как маркер эффективности терапии, а также как один из критериев более раннего начала антиретровирусной терапии.
Наиболее значимые изменения фенотипа, как до назначения терапии, так и в процессе эффективной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии наблюдаются в экспрессии CD38 на С08-лимфоцитах, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Выявлено, что увеличение доли CDB-клеток, несущих маркер CD57 и CD28 из общего числа CD8- лимфоцитов, в процессе ПТТ и АРВТ также может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, а также используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и врачей лаборантов в рамках обучающих семинаров и сертификационных циклов ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены на Совещание специалистов ЦФО по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Бекасово, 10-13 марта 2009), Ш Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 12-13 мая 2009), Ш Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 28-30 октября 2009), и 12-th European Aids Conference (Кельн, 11-14 ноября, 2009), на Конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва, 24-25 ноября, 2009), П Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта, 2010) и 10-th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection (Глазго, 10-13 ноября, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 44 отечественных и 69 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 19 таблицами и 3 клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетическое значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом"
Выводы
1.У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) до начала терапии отмечается снижение относительных и абсолютных показателей CD4-лимфоцитов в сравнении со значениями здоровых лиц и группой больных туберкулезом.
2. У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) при применении эффективной комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии отмечается увеличение уровня относительных и абсолютных значений СВ4-лимфоцитов. У больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции в течение первых 12 недель противотуберкулезной терапии не обнаружено существенной динамики основных субпопуляций Т-лимфоцитов.
3. У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) до начала терапии выявлено достоверное повышение экспрессии CD38 CD8-лимфоцитами, повышение доли CDS-лимфоцитов, несущих маркер CD57, снижение доли CDS-лимфоцитов, несущих маркер CD28, и снижение «наивных» и «клеток памяти» С04-лимфоцитов, значительное увеличение «клеток памяти» СБ8-лимфоцитов.
4. На фоне эффективной комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ВИЧ/ТБ) установлено изменение функциональной активности клеток, которая выражается в снижении экспрессии CD38 CDS-лимфоцитами, увеличении доли СБ8-лимфоцитов, несущих маркер CD57 и CD28, увеличении «наивных» и «клеток памяти» С04-лимфоцитов, несущественной динамики «наивных» и «клеток памяти» CDS-лимфоцитов.
5. Выявлено, что процент «наивных» С04-лимфоцитов до начала терапии влияет на последующий прирост С04-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией: чем он выше до начала терапии, тем вероятнее прирост С04-лимфоцитов.
6. Наиболее информативными показателями эффективности проводимой АРВТ и ПТТ у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом является увеличение доли СБ8-лимфоцитов, несущих маркер CD57 и CD28 и снижение экспрессии CD38 CDS-лимфоцитами.
Практические рекомендации:
Учитывая обнаружение влияния процента «наивных» СЭ4-лимфоцитов до начала терапии на последующий прирост CD4-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ и ВИЧ), данный показатель можно рекомендовать в качестве нового дополнительного маркера для определения начала АРВТ терапии и, соответственно уменьшения риска развития вторичных заболеваний, связанных со снижением % «наивных» СБ4-лимфоцитов
Определение доли CDS-клеток, несущих маркер CD57 и CD28 из общего числа CD8- лимфоцитов и экспрессии CD38 CDS-лимфоцитами в результате ПТТ и АРВТ может рекомендоваться для оценки эффективности проводимой терапии у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом при отсутствии определения микобактерий в мокроте.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Попова, Анна Анатольевна
1. Бабаева И.Ю. Диссеминированный туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией/ И.Ю. Бабаева, О.В. Демихова, A.B. Кравченко. Издание первое. М.: Нью Терра - 2010. -164 с.
2. Батыров Ф.А. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезном учреждении / Ф.А.Батыров, О.П. Фролова, Г.Н. Жукова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - №5. - С.6-9.
3. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧинфекция (популярные лекции)/ М.Р. Бобкова. М.: Олимпия Пресс, 2006. — 240 с.
4. Бобкова М.Р. Молекулярно-генетические методы в изучении эпидемиологии инфекции, возбудители которых передаются парентеральным путем: автореф. дис. . д-ра биол. наук /М. Р. Бобкова. М., 2002. - 46 с.
5. Бородулина Е.А. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Самарской области / Е.А. Бородулина, Б.Е. Бородулин, И.И. Куликова и др. // Материалы VIH Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». -М., 2007. С.358-359.
6. Вильдерман О.М. Микобактериозы и туберкулез у лиц с ВИЧ-инфекцией / О.М. Вильдерман, O.K. Чебанова // Терапевтический архив. 1991. - Т. 63, №11. - С. 139-144.
7. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации / под редакцией В.В. Покровского. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Геотар-Медиа-2010. - 192 с.
8. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: клиника, диагностика и лечение/ В.В.Покровский, Т.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин; Под общ. ред. В.В.Покровского. -2-е изд., испр. И доп. М.: Геотар-Мед, 2003. - 488 с.
9. Ю.Вовк А.Д. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией /СПИДом / А.Д.Вовк, С.Н.Антонян, С.В.Федоченко и др. // Тез. докл. YI Российского съезда врачей-инфекционистов. С-Петербург, 2003. -С.72.
10. П.Волкова К.И. СПИД и туберкулез в свете возросшей наркомании / К.И. Волкова, А.Н.Кокосов // Клиническая медицина. 1999. - №2. -С.7-12.
11. Волкова К.И. Современные особенности СПИДа и туберкулеза, их взаимовлияние / К.И. Волкова, А.Н. Кокосов, H.A. Браженко // Пульмонология. 1998. - №3. - С.6-13.
12. Волкова К.И. Туберкулез в период эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании / К.И.Волкова, А.Н.Кокосов, Н.А.Браженко // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 2. - С.61-65.
13. Ворожцова М.П. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / М.П. Ворожцова, А.К. Иванов, H.A. Турсунова и др. // Ж. Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. №10. - С.45-48
14. Габбасов Ш.Ф. Туберкулез и ВИЧ-инфекция / Ш.Ф. Габбасов, Д.Х. Хунафина, С.В.Зайцев, Г.Ф.Идрисова // Здравоохранение Башкортстана. 2002. - №6. - С. 44.
15. Какорина Е.П. Проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в России / Е.П. Какорина, О.П. Фролова, И.Г. Шинкарева // Материалы
16. УШ Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007».- М., 2007. С.366-367.
17. Климкина Г.И. Зависимость проявления туберкулеза от степени иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных / Г.И.Климкина, О.Д. Бородкина, А.Я. Боровик и др. //Тез. докл. VI Российского съезда врачей-инфекцио-нистов. С-Петербург, 2003. - С. 172.
18. Кравченко A.B. Показатели иммунитета у больных ВИЧ-ин-фекцией на разных стадиях заболевания / А.В.Кравченко, JI.B. Серебровская, В.И. Шагильдян // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. -№3. - С.50-54.
19. Кравченко A.B. Анализ больных туберкулезом, сочетанных с ВИЧ-инфекцией, в Московском регионе / A.B. Кравченко, А.И. Щелканова, Т.Н. Ермак и др. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005.- №10. С.34-37.
20. Милочкина Ю.Н. Особенности естественного течения ВИЧ-инфекции и лечения некоторых оппортунистических инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Н. Милочкина. М., 2004. - 25 с.
21. Михайлова Л.А. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, ее вторичным заболеваниям и работы с данным контингентом больных в 2009 году по отчетной форме ФСН №61/
22. Мустафин И.Г. Роль апоптоза лимфоцитов в патогенезе ВИЧ-инфекции: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Казань, 2005. - 39 с.
23. Наглядная иммунология/ Г.-Р. Бурместр, А. Пецутто; Пер. с англ. -М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. 320 с.
24. Прилуцкий A.A. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в Рязанской области / A.A. Прилуцкий, В.Л. Добин, H.A. Теняева, E.H. Долженко // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. - С.383.
25. Рахманова А.Г. Показатели клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов на различных стадиях заболевания / А.Г. Рахманова, Н.В. Сизова, Е.А.Москвина // Медицинская иммунология. 2002. - Т.4, №2. - С. 251.
26. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция / А.Г. Рахманова, E.H. Виноградова, Е.Е. Воронин, A.A. Яковлев. С-Пб: ССЗ, 2004. - 687 с.
27. Рахманова А.Г. Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / А.Г. Рахманова, A.A. Яковлев, E.H. Виноградова и др. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». -М., 2007. С.383-384.
28. Семенцов И.Я. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных / И.Я. Семенцов // Проблемы туберкулеза. 2000. - №2. - С.48-49
29. Ситдыкова Ю.Р. Влияние антиретровирусной терапии на динамику СБ4-лимфоцитов и экспрессию Т-клетками иммунологических маркеров у пациентов, инфицированных ВИЧ // Автореф. . дис. канд. мед. наук. М., 2007.-42 с.
30. Смирнов B.C. Иммунодефицитные состояния / В.С.Смирнов, И.С. Фрейдлин. С-Пб: Фолиант, 2000. - 556 с
31. Фаучи Э., Лэйн К. ВИЧ инфекция и СПИД // Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 7. Пер. с англ./ Под ред. Браунвальда Е.,Иссельбахера К.Дж ., Петерсдорфа Р.Г. //М.: Медицина, 1994.- С.354-360.
32. Фролова О.П. К патогенезу туберкулеза у больных ВИЧ-ин-фекцией / О.П.Фролова, И.П.Соловьева // Материалы УП Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.231
33. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.П. Фролова. С-Петербург, 1998. - 25 с.
34. Хаертынова И.М. Совершенствование ранней диагностики туберкулеза и особенности его течения у больных ВИЧ-инфекцией// Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2008. 44с
35. Хайдуков C.B. Многоцветный анализ в проточной цитометрии для медико-биологических исследований //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук. М., 2008. -53с
36. Цыбикова Э.Б. Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом / Э.Б. Цыбикова // Материалы УШ Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007.-С.390-391
37. Щелканова А.И. Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / А.И. Щелканова, А.В. Кравченко //Терапевтический архив. 2004. - №4. - С.20-24.
38. Юдицкий М.В. Особенности клиники туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции / М.В. Юдицкий, Г.Б. Бондаренко, А.Е. Ермолаева и др. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. - С.395.
39. Araujo Z. Study of the antibody response against Mycobacterium tuberculosis antigens in Warao Amerindian children in Venezuela/ Z. Araujo, J.H. Waard, Fernandez de Larrea C. et al. // Mem. Inst. Oswaldo Cruz.- 2004. Vol. 99(5): - P.517-524
40. Beck J.M. The AIDS epidemic / J.M. Beck, J. Shellito // Semin. Respir. Infect. 1989. - V. 4. - №2. - P. 75-84
41. Beck-Sague C. Hospital outbreak of multidrug-resistant M. tuberculosis infection. Factors in transmission to staff and HIV-infected patients / C.
42. Beck-Sague, S.W.Dooley, M.D.Hutton et al. // J. Amer. med. Ass. -1992. V. 268 (10). - P. 1280-1286.
43. Benito Jose M. The role of CD8+ T-cell response in HIV infection / Benito Jose M., M frióla Lopez, Vincent Soriano // AIDS Reviews. 2004. - № 6. -p. 79 -88
44. Bermudez L.E. Six-month supervised intermittent tuberculosis therapy in Haitian patients with and without HIV infection / L.E. Bermudez, M. Wu, L.S. Yong et al. // Lymph. Cytokine Res. 1991. - V.10. - №5. - P.413-419
45. Bocchino M. Mycobacterium tuberculosis and HIV co-infection in the lung: synergic immune dysregulation leading to disease progression / M. Bocchino, A. Sanduzzi, F. Bariffi // Monaldi Arch Chest Dis. 2000. - V. 55(5).-P. 381-388.
46. Borkov G. Immune activation correlates better than HIV plasma viral loadwith CD4 T-cell decline during HIV infection/ G. Borkov, L. Qibin, Z. tli
47. B entwich // 8 European conference on clinical aspects and treatment of HIV-infection.- Athens, 2001.- Abstract, 535
48. Brenchley J.M. Expression of CD57 defines replicative senescence and antigen-induced apoptotic death of CD8+ T cells / Brenchley J.M.,
49. Karandikar N.J., Betts M.R. et al. // Blood. 2003. - Vol. 101.- p. 27112720
50. Brenchley JM. Microbial translocation is a cause of systemic immune activation in chronic HIV infection / Brenchley JM, Price DA, Schacker TW, Asher TE, Silvestri G, Rao S et all. //. Nat Med. 2006 Dec;12(12):1351-2
51. Butera S.T. Cytocine involvement in viral permissiveness and the progression of HIV disease / S.T. Butera // J.Cell. Biochem. 1993. - № 53. -P.336-342.
52. Co D.O. Mycobacterial granulomas: keys to a long-lasting host-pathogen relationship/ Co D.O., Hogan L.H, Kim S J., Sandor M. // Clin. Immunol. -2004. Vol. 113(2) - P.130-136.
53. Deeks Steven G. The immune response to AIDS virus infection: good, bad or both? / Deeks Steven G and Bruce D. Walker// J Clin Invest. 2004. -Vol. 113.-P- 808-811.
54. Del Arno J. Does tuberculosis scctlerate the disease? Evidence from basic science and epidemiology / J. Del Amo, A. Pozniak, K.M. De Cock // AIDS.-1999. V. 13.-P. 1151-1158
55. Douek D. HIV disease progression: immune activation, microbes, and a leaky gut/ Douek D //Top HIV Med. 2007 Aug-Sep;15(4): 114-7
56. Effros R.B. Shortened telomeres in the expanded CD28-CD8+ cell subset in HIV disease implicate replicative senescence in HIV pathogenesis/
57. Effros R.B., Allsopp R., Chiu C.P. et al. // AIDS. 1996. - Vol. 10. - p. 17-22
58. Fischl M.A. An outbreak of tuberculosis caused by multidragresistant tubercle bacilli among patients with HIV infection / M.A. Fischl, R.B. Uttamchandani, G.L. Daikos et al. // Ann Intern. Med. 1992. - V. 117. -P.177-183
59. French Martyn A. Immune Restoration Disease After Antiretroviral Therapy/ French Martyn A.; Price Patricia; Stone Shelley F. //AIDS. -2004. Vol.18, №12. p.1615-1628
60. Funaro A., Morra M., Calosso L. et al. Role of the human CD38 molecule in B cell activation and proliferation/ Funaro A., Morra M., Calosso L. et al. // Tissue Antigens. 1997. - Vol.49. - P.7-15
61. Gandhi R. HIV-1 directly kills CD4 T cells by a Fas-independent mechanism / R.Gandhi, B.Chen, S.Straus et al. // J.Exp. Med. 1998. -V.187 (7). - P.1113-1122.
62. Goletti D. Effect of Mycobacterium tuberculesis on HIV replication / D. Goletti, D.Weissman, R.W.Jackson et al. // Immunology. 1996. - V.157. -P. 1271-1278.
63. Grossman Z. CD4+ T-cell depletion in HIV infection: are we closer to understanding the cause? / Grossman Z., Meier-Schellersheim M., Sousa A.E. // Nat Med. 2002. - Vol. 8. - p. 319-323
64. Harari A. New insights in Immune control of HIV-1 Infection / Harari A., Pantaleo G. // AIDS reviews, 2001.-№ 3, P. 201-207
65. Havlir D.V. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection / D.V. Havlir, P.F. Barnes // N. Engl J. Med. 1999. - V.340. - P. 367-373.
66. Hazenberg M.D. Persistent immune activation in HIV-1 infection is associated with progression to AIDS. / Hazenberg M.D., Otto S.A., van Benthem B.H. et al. // AIDS. 2003. - Vol. 17.-p. 1881-1888
67. Jan Klein and Vaclav Horejsi/ Immunology//Wiley-Blackwell, 2nd edition-1997- p.289-291
68. Koziol-Montewka M. Proinflammatory cytokine profile in active kidney tuberculosis patients/ Koziol-Montewka M., Kolodziejek A., Oles J., Janicka L. // Immunol. Invest. -2004. Vol.33(3) - P.277-285
69. Lazarevic V. CD8 cells in tuberculosis / V. Lazarevic, J. Flynn // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - V.166. - P. 1116-1121
70. Levine Alexandra M. Hematologic aspects of HTV/ Levine Alexandra M., Scadden David T., Zaia John A. et al. // Hematology, 2001.- №2.- p. 463478
71. Levy Y. Effects of interleukin-2 therapy combined with highly active antiretroviral therapy on immune restoration in HIV-1 infection: a randomized controlled trial./ Levy Y., Durier C., Krzysiek R. et al. // AIDS. 2003. - Vol.17. - p. 343-351
72. Lewis D.E. HIV-specific cytotoxic T lymphocyte precursors exist in a CD28-CD8+ T cell subset and increase with loss of CD4 T cells. / Lewis D.E., Yang L., Luo W. et al. // AIDS. 1999. - Vol. 13. - p. 1029-1033
73. Lucas S. Pathogenesis of tuberculosis in human immunodeficiency virus-infected people / S. Lucas, A.M. Nelson // In: Tuberculosis: pathogenesis, proteccion, and control. Washington, DC: ASM Press, 1994. - P.503-513.
74. Lund F.E. CD38: a new paradigm in lymphocyte activation and sigmal transduction/ Lund F.E., Cockayne D.A., Randall T.D. et al. // Immunol. Rev. 1998. - Vol.161. - P.79-93
75. Lund F.E. CD38 signaling in B lymphocytes is controlled by its ectodomain but occurs independently generated ADP-ribose ore cyclic ADP-ribose/ Lund F.E., Muller-Steffner H., Yu N. et al. // The Journal of Immunology. 1999. - Vol.162. - P.2693-2702
76. Malavasi F. Human CD38: a glycoprotein in search of a function/ Malavasi F., Funaro A., Rgerro S. et al. // Immunol, today. 1994. - Vol. 15. - P. 95-97
77. Manca C. Differential monocyte activation underlies strain-specific Mycobacterium tuberculosis pathogenesis/ Manca C., Reed M.B., Freeman S. et al. // Infect. Immun. -2004. Vol. 72(9) - P.5511-5514.
78. Mandy Francis. T-Cell Subset Counting and Fight against AIDS: Reflection Over a 20-Years Struggle / Mandy Francis, Jan Nicholson, Brigitte Autran, George Janossy // Cytometry.- 2002.- Vol.50.-p.39-45.
79. Market M.L. Thymopoiesis in HIV-infected adults after highly active antiretroviral therapy / Market M.L., Alvares-McLeod A.P., Sempowski G.D. et al. //AIDS Res. Hum. Retroviruses.- 2001.-Vol.20.-p. 1635-1643.
80. Menzien D. Patient characteristics associated with failure of tubercnlosis prevention / D.Menzien, N.Adhikari, T.Tannenbaum // Tubercl. Lung Dis. 1996. - V.77 (4). - P.308-314
81. McCune Joseph M. The dynamycs of CD4+ T-cell depletion in HIV disease / McCune Joseph M. // Nature. 2001. - Vol. 410. - p.974 - 979.
82. Nakata K. Micobacterium tiberculosis enhances human immunodeficiency virus-1 replication in the lung / K. Nakata, W.N. Rom, Y. Honda et al. // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1997. - V. 155. - P. 996-1003
83. Orme I.M. Cytokine secretion by CD4 T- lymphocytes Acquired in Response to Mycobacterium tuberculosis infection/ I.M. Orme, A.D. Roberts, J.P. Griffin, J.S. Abrams // J.Immunol. 1993. - Vol.151, №1. -p. 518-525
84. Pantaleo G. Evolutiovary pattern of HIV replication and distribution in lymph nodes following primary infections: implications for antiviral therapy / G. Pantaleo, O. Cohen, T. Schocher, A. Fauci et al. //Nature Med. 1998. - V.4. - №3. - P.341-349.
85. Patki AH.Preferential S phase entry and apoptosis of CD4(+) T lymphocytes of HTV-1 -infected patients after in vitro cultivation / Patki AH, Zielske SP, Sieg SF, Lederman MM. // Clin Immunol 2000; 97:241-7
86. Rodrigues DS. Profound peripheral T-lymphocyte depletion and activation in disseminated tuberculosis / Rodrigues DS, Salomao R, Kallas EG. //Braz J Infect Dis. 2006. - Vol.10, № 1. - p.59-61.
87. Sachsenberg N. Turnover of CD4+ and CD8+ T lymphocytes in HIV-1 infection as measured by Ki-67 antigen/ Sachsenberg N, Perelson AS, Yerly S, Schockmel GA, Leduc D, Hirschel B, Perrin L. // J Exp Med 1998; 187:1295-303
88. Scharker Timoty W MD. Measurement of Naive CD4 cells realiably predicts Potential for immune reconstitution in HIV/ Scharker Timoty W MD et al. //JAIDS. 2010. - Vol.54. - Issue 1. - pp.59-62
89. Sousa AE. CD4 T cell depletion is linked directly to immune activation in the pathogenesis of HIV-1 and HIV-2 but only indirectly to the viral load/ Sousa AE, Carneiro J, Meier-Schellersheim M, Grossman Z, Victorino RM. // J Immunol 2002; 169:3400-6
90. Swigut T. Mechanism for down-regulation of CD28 by Nef/ Swigut T., Shohdy N., Skowronski J. // EMBO J. 2001. - Vol. 20. - p. 15931604.
91. Tasneem S. Crossreactivity of SLE autoantibodies with 70 kDa heat shock proteins of Mycobacterium tuberculosis/ Tasneem S., Islam N., Ali R. // Microbiol. Immunol. 2001.- Vol.45(12) - P.841-846
92. Valenzuela H.F. Divergent telomerase and CD28 expression patterns in human CD4 and CD8 T cells following repeated encounters with the same antigenic stimulus/ Valenzuela H.F., Effros R.B. // Clin Immunol. -2002. Vol. 105.-p. 117-25.
93. Yamamoto S. Stadies on the significance of CD4+ T-lymphocytes in the development of tuberculosis / S. Yamamoto, M. Wada, I. Toida // Kekkaku. 1993. - Vol.№l. -p.13-21
94. Whalen C.C. Impact of pulmonary tuberculosis on survival of HIV-infected adults: a prospective epidemiologic study in Uganda/ C.C. Whalen, P. Nsubuga, A. Okwera et al. // AIDS. 2000. - V. 14. -P.1219-1228
95. Weekes M.P. Human CD28-CD8+ T cells contain greatly expanded functional virus-specific memory CTL clones / Weekes M.P., Carmichael A.J., Wills M.R. et al. // J Immunol. 1999. - Vol. 162. - p. 7569-7577
96. Weekes M.P. Large clonal expansions of human virus-specific memory cytotoxic T lymphocytes within the CD57+ CD28- CD8+ T-cell population/ Weekes M.P., Wills MR, Mynard K et al. // Immunology. -1999. Vol. 98.- p. 443-449.