Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое значение детоксикационной функции кишечника у больных псориазом. Коррекция лактулозой

На правах рукописи

Ермакова Алена Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. КОРРЕКЦИЯ ЛАКТУЛОЗОЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа4Б0573

Тюмень — 2008

003460573

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Тюмень).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская

академия» Росздрава Осколков Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук Ф ГУ« Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии

Росмедтехнологий» Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «_» _ 2008 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан «__»_

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

2008 года.

О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Самым распространенным хроническим дерматозом в настоящее время является псориаз, которым в среднем страдают от 2 до 7% населения земного шара (Адпскеппч В. П. с соавт., 2008; Фитцпатрик Т. с соавт., 1999; 1ли£1еу И. еЬ а1. 2005). Псориаз, как фактор снижения качества жизни и медико-социальная проблема, разделяет первое место с депрессией, сердечнососудистыми заболеваниями и диабетом (Владимиров В.В. с соавт., 2006; Кгис^ег Ха & а1. 2005).

Псориаз принято относить к сложным мультифакториальиым, полигенным заболеваниям (Скрипкин Ю.К., 2006), решающую роль в патогенезе играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспатителъиых цитошшов и хемокинов. Также происходит образование аутоаптител в ответ на повреждение кератинощггов и накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма (Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., 2005; Довжанскнй С. И с соавт., 2006). В литературе появляется все больше публикаций о роли синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) в патогенезе псориаза (Никулин Н.К. с соавт., 2007; Копытова Т.В., 2007). Некоторые данные свидетельствуют о том, что циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармако-резистентности, с чем, возможно, связана фармакоустойчивость дерматозов в последнее время (Барановский АЛО. с соавт., 2000; Глыбочко Г.Х., 2007).

При дерматозах (псориаз, псориатическая эритродермия, атопический дерматит, пузырчатка) немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится кишечнику. Кишечная микрофлора способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры изменяют полярность различных соединений, уменьшая тем самым и скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровеносное русло. В условиях повышения транслокации бактерий ЭИ развивается, как результат поступления в организм продуктов их жизнедеятельности. (Бабин В.Н. с соавт., 1994; Копытова Т. В., 2007).

Таким образом, существенным этиологическим фактором, кроме инфекционного, механического, иммунного, как ведущих в развитии псориаза, можно рассматривать концепцию кишечной патологии (Кшецег .Т-в., 2002). Именно поэтому, коррекция нарушений микробиоты кишечника может представлять значительный интерес в комплексном лечении псориаза, так как, несмотря на большой арсенал лекарственных средств, применяемых в терапии псориаза, остаются актуальными такие проблемы, как широкое распространение, возрастающая заболеваемость и рост частоты тяжелых, приводящих к инвалидности форм заболевания.

По данным большинства исследователей, «Дюфалак» является «золотым стандартом» слабительных средств, с точки зрения соотношений «эффектив-ность/токсичносгь/безопасность/стоимость». По сути, он является пребио-тиком, способным существенно улучшать состав кишечной микрофлоры за счет в снижения рН кала; снижения продукции аммиака; активизации иммунитета; снижения потенциала роста клостридий, кандид, листерий и др.; увеличения всасывания Са из пищи на 40—60%; усилении энергообеспечения и регенерации эпителия толстой кишки (Gibson G. R., Fuller R., 2000). Данные положения предопределили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить клипико-патогенетическое значение детоксикационной функции кишечника у больных псориазом и разработать метод коррекции в комплексном лечении данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать частоту и структуру нарушений функциональной активности и дисбиотического профиля толстого кишечника у больных псориазом.

2. Дать комплексную оценку синдрома эндотоксикоза у больных псориазом в зависимости от формы течения, стадии и степени тяжести заболевания.

3. Выявить клинико-патогенетические взаимосвязи детоксикационной функции кишечника с клиническими проявлениями и особенностями течения псориаза.

4. Оценить клиническую эффективность курсового использования лак-тулозы в комплексной терапии больных псориазом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное исследование влияния нарушений функциональной активности, пищевого рациона и дисбиотического профиля толстого кишечника на распространенность и выраженность степени нсориатического процесса и синдрома эндогенной интоксикации у больных псориазом. Показано, что дисбиоз кишечника при псориазе характеризуется количественными изменениями облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника в виде снижения бифидобактерий и лактобакте-рий, наличия гемолитической кишечной палочки, статистически значимом увеличении клебсиел, стафилококков, клостридий, грибов p. Candida. Получены новые данные об особенностях синдрома эндогенной интоксикации в фазе прогрессирования псориаза, проявляющиеся в избыточном накоплении катаболического пула веществ средней и низкой молекулярной массы на фоне активации элиминационных процессов. Установлено, что распространенность и степень тяжести псориатического процесса взаимосвязаны с выраженность дисбиоза кишечника и синдрома эндогенной интоксикации. Научно обосновано целесообразность использования пребиотеческой терапии в комплексном лечении больных псориазом.

Впервые изучена клинико-лабораторная эффективность курсового применения лактулозы при комплексном лечеиин больных псориазом в фазе прогрессирования. Выявлено, что включение в комплексную терапию лактулозы приводит к значительному клиническому эффекту, оказывает положительное влияние па микробиологический профиль кишечника, проявления синдрома эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании полученных данных по частоте и структуре функциональных и дисбиотических нарушениях толстого кишечника, пищевого статуса, а также их влиянии на клинические проявления заболевания для практического применения разработаны рекомендации но оптимизации составления программ обследования и комплексного лечения больных псориазом в фазе прогрессировать заболевания. В качестве дополнительных критериев объективизации степени тяжести заболевания и контроля эффективности лечения обоснована целесообразность использования параметров синдрома эндогенной интоксикации. Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по включению лактулозы в комплексную терапию больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания. Показана безопасность и клиническая эффективность курсового применения лактулозы в комплексной терапии больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных псориазом достоверно чаще, чем у здоровых лиц, отмечаются проявления кишечной диспепсии, дисбиоза кишечника с количественным изменением облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника. Частота и тяжесть дисбиоза коррелирует с выраженностью и распространенностью исориатического процесса.

2. При ирогрессировании псориаза отмечается избыточное накопление катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне активации систем элиминации эндотоксинов.

3. Включение в комплексную терапию больных с обострением псориаза лактулозы (Дюфалак, Solvey—Pharma) по 25 мл 21 день сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводит к значимому улучшению микропейзажа толстого кишечника, снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации.

ВНЕДРЕНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГЛПУ Тюменский областной кожно-венерологического диспансер, используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований представлены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2008). Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья насатения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 24.11.2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемом издании и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена па 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 130 отечественных и 143 иностранных источников. Работа содержит 31 таблицу и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 117 пациентов с диагнозом псориаз в стадии прогрессирования процесса, в возрасте от 18 до 59 лет. Вульгарный псориаз диагностирован у 103 пациентов (88,03%), псориатический артрит, подтвержденный рентгенологически, у 14-ти человек (11,26% от общего числа обследованных пациентов). Ограниченный процесс зарегистрирован у 21-го (17,94%) и распространенный у 96-ти (82,05%) пациентов, из которых поражение кожных покровов носило диффузный характер у 19-ти (16,23% от общего числа пациентов). Средний возраст пациентов составил 37,6±15,8 (ББ) лет, длительность заболевания 12,8±10,7 лет.

Критериями включения пациентов в группу наблюдения являлись: наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования заболевания; ограниченный, распространенный или диффузный характер поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований.

Критерии исключения: осложненные формы псориаза (экссудатив-ный, пустулезный, эритродермический), стационарная и регрессирующая

стадия процесса, злокачественные новообразования, геморрагические диатезы и хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы; применение иммунодепрессантов, иммуноактив-ных и антицитокиновых лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования, клинический диагноз деменция, алкогольная или лекарственная зависимость.

Диагноз подтверждался следующими диагностическими критериями:

1) наличие типичных высыпаний состоящих из папулезных или бляшечных элементов, четко отграниченных от здоровой кожи, розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытых рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета;

2) появление новых элементов, периферический рост элементов (яркий венчик эритемы);

3) наличие, при поскабливании элементов последовательной псориа-тической триады феноменов («стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровотечения»);

4) возникновение изоморфной реакции «Кебнера» в ответ на травму;

5) при распространенности кожного поражения до 24% площади тела процесс считался ограниченным, свыше 24% — распространенным (метод Вилявина В. Д.). Площадь поражения определялась «правилом девяток». Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс оценки степени тяжести псориза) оценивалась с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов.

У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анампестических данных, физикальпого обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, ACT, AJIT, щелочной фосфатазы, мочевины, креатин и на, белковых фракций, билирубина и фибриногена плазмы. С учетом региональной распространенности описторхоза всем больным проводился ИФА с определением AT к Opistorchis felineus, также проведено определение HbsAg. Всем пациентам проведена копроовоскопия. Инструментальные методы включали ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости ЭФГДС, ректо-романоскопия и ирригоскопия.

После проведения первичного скрининга и отбора в соответствии с критериями включения и исключения, пациентам с псориазом в фазе прогрессировния процесса проведены комплексная оценка нарушений функциональной активности и микробиологического профиля толстого кишечника и синдрома эндогенной интоксикации.

После чего пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (60 больных) получала комплексную стандартную терапию, 2-я группа (57 больных) дополнительно к стандартной терапии получала лактуло-зу (Дюфалак) 25 мл 1 раз в сутки на протяжении 21-го дня (Рис. /).

Дюфалак® (Duphalac*) — препарат фармацевтической компании Solvey—Pharma (Нидерланды), содержащий 67 г лактулозы в 100 мл сиропа, помимо этого в 100 мл сиропа содержится <11 г галактозы, <7,5 г лактозы, <2,5 г тагатозы, <2 г эпилактозы и <1 г фруктозы, что соответствует примерно 1,4 ХЕ (максимально около 65 ккал). Препарат разрешен для продажи и использования на территории Российской Федерации и включен в программу дополнительного лекарственного обеспечения (регистрационный номер П № 011717/02).

Рисунок) Протокол исследования

Контрольная группа (п = 42)

Пациенты с псориазом в прогрессирующей стадии (п= 117)

Специальные методы исследования

\

Стандартная терапия прогрессирующей стадии (п = 60)

Стандартная терапия прогрессирующей стадии + Дюфалак 25 мл 1 раз в день (п = 57)

21 день

Анализ клинической эффективности Специальные методы исследования

После завершения курса терапии проведена повторная регистрация изучаемых в исследовании параметров. Для оценки клинической эффективности лечения использовались общепринятые критерии клинической эффективности терапии псориаза (Кубанова A.A. с соавт, 2005).

Контрольная группа была представлена 42-мя практически здоровыми лицами (15 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,2±12,8 лет. В группу контроля не включались пациенты с отягощенной наследственностью по дерматологическим и аутоиммунным заболеваниям.

Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводилось на базе ГЛПУ Тюменский областной кожно-венерологического диспансер в течение 2004—2007 гг.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наличие кишечной диспепсии оценивалось с помощью разработанного опросника;

2. Изучение микрофлоры кишечника у больных и лиц контрольной груп-

пы проводили согласно приказа Минздрава России от 09.06.2003 №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003), па базе бактериологической лаборатории ОКБ г. Тюмени. Забор фекалий для исследования производили по методике Б.А. Ефимова, Л.И. Кафарской (2002);

3. Наличие эндогенной интоксикации оценивалось путем определения общего уровня веществ низкой и средней молекулярной массы по методу М.Я Малаховой (1995). Коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) рассчитывался по формуле: КСЭИ = (I ВНиСММ плазмы + X ВНиСММ эритроцитов) / I ВНиСММ мочи. Коэффициент элиминации (КЭ) рассчитывался по формуле: КЭ = (I ВН и СММ плазмы)/1 ВНиСММ мочи. Исследование ВН и СММ проводилось на базе ЦНИЛ Тюменской государственной медицинской академии;

4. Для оценки клинической эффективности лечения использовались общепринятые критерии клинической эффективности терапии псориаза (Кубанова A.A. с соавт., 2005).

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова—Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом %2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмепа. Сравнение клшшко-лабораторных параметров в динамике использования пребиотика «Дюфалак», содержащего лактулозу, проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05; р<0,01; Р<0,001, тем самым минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный анализ частоты и структуры нарушений функциональной активности толстого кишечника у больных псориазом показал, что у 71,79% (84) пациентов регистрировались жалобы со стороны ЖКТ. Наиболее часто отмечались жалобы на склонность к запорам — 41,88% (49), также регистрировались боли в эпигастральной области — 33,33% (39), боли в правом подреберье — 28,2% (33), изжога — 26,5% (31), отрыжка и утомляемость — по 23,07% (27), плохая переносимость жирной пищи — 19,65% (23), метеоризм — 17,94% (21), снижение аппетита — 10,25% (12), сухость во рту - 9,4% (И), горечь во рту - 8,54% (10) и диарея у 7,69% (9) пациентов. В группе пациентов с симптомами кишечной диспепсии индекс PASI составлял 19,81±6,82 и достоверно отличался (р<0,01 ) от аналогичного параметра пациентов без вышеуказанных жалоб, где средний уровень PASI равнялся 15,33+3,51. Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь PASI с наличием жалоб на метеоризм (г = 0,56; р<0,01) и плохую переносимость жирной пшци (г —0,31;

р<0,05), в то время как с другими клиническими симптомами поражения ЖКТ достоверной взаимосвязи не отмечалось. Полученные данные, могут, свидетельствуют об определенной роли заболеваний органов пищеварения в более тяжелом течении псориаза.

При анализе копрограммы жирные кислоты у больных псориазом в стадии прогрессирования обнаруживались в 40,17% случаев, что достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01). Перевариваемая клетчатка обнаруживалась у 69-ти больных (58,97%), крахмал — у 54-х (46,15%), нейтральные жиры — у 37-ми (31,62%) и йодофильная флора — у 76-ти (64,95%), что достоверно выше, чем у практически здоровых лиц сопоставимых по возрасту в группе контроля (р<0,05).

Для бактериологического исследования копрокультуры у пациентов с псориазом и лиц контрольной группы проводили забор фекалий, согласно приказа Минздрава России от 09.06.2003 г. №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003). На исследование направлено 128 образцов материала, положительное заключение получено в 91,4% случаев. Анализ изучения микропейзажа толстого кишечника у больных с псориазом (Табл. /), выявил количественные изменения облигатной (снижение бифидо-бактерий и лактобактерий, наличие гемолитической кишечной палочки) и условно-патогенной микрофлоры кишечника (статистически значимое увеличение клебсиел, стафилококков, клостридий, грибов p. Candida).

Таблица 1

Микробиоценоз толстого кишечника пациентов с псориазом в стадии прогрессирования (M±SD)

Количественное содержание микрофлоры (Lg КОЕ/г)

Микроорганизмы Контрольная группа (п=42) Псориаз в стадии прогрессирования(п=117)

Бифидобактерии 10,68+0,76 8,24+1,02**

Лактобактерии 8,8611,12 7,20+1,26*

Эшерихии: типичные 8,45+0,96 8,0б±0,86

гемолитические - 2,19+1,15

лактозо негативные 0,38±0,21 2,67±1,22**

Энтерококки 6,97+0,79 7,56±1,03*

Клебсиеллы 0,21 ±0,12 2,11 ±1,27**

Стафилококк эпидермальиый 1,01+0,5 1,7б±0,83*

Стафилококк золотистый - 1,2б±0,64

Дрожжеподобные грибы р.СапсИда 0,83±0,32 2,67±1,14*

Клостридии 0,78±0,32 2,79+1,43*

Примечание: существенная разница обозначена как * — Р<0,05; ** — Р <0,01 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический О-критерий Манна-Уитни.

Снижение количества лактобактерий отмечалось у 58,97% больных псориазом, бифидобактерий у 54,7%, повышении энтерококков у 26,78% и изменений количественного и качественного состава кишечных палочек у 21,36% пациентов. Частота встречаемости других представителей семейства

Enterobacteriaceae и Micrococc.acea относящихся к условно-патогенным микроорганизмам, таких как клебсиеллы, золотистый и эпидермальный стафилококки, у пациентов с псориазом составила 36,75% (43), 22,2% (26) и 14,5% (17) случаев соответственно. Дрожжеподобные грибы p. Candida были выявлены в 31,6% (37) случаев, в 9,4% (11) обнаружены Proteus spp., в 17,9% (21) клостридии и гемофильная кишечная палочка у 11,5%.

Анализ частоты регистрации дисбиоза кишечника показал, что у больных псориазом достоверно чаще (р<0,05), чем у здоровых лиц, отмечаются проявления дисбиоза кишечника (Рис. 2).

Сравнительный анализ исследования микропейзажа кишечника больных с псориазом показал отсутствие зависимости характера дис-биотических изменений от фор мы заболевания и продолжительности настоящего обострения, при этом, частота и тяжесть дисбиоза коррелирует с выраженностью и распространенностью псориатического процесса. При ограниченном поражении кожного покрова (до 24%) дисбиоз I степени регистрируется у 19,05% и II степени у 33,33% и дисбиоз III степени у 4,72% пациентов, составляя в целом 52,38%. При распространенном процессе дисбиоз I степени регистрируется у 22,08%, дисбиоз II степени у 42,85% и дисбиоз III степени у 12,92% пациентов. При наличии диффузного характера поражения кожного покрова, частота изменения количества облигатной и условно-патогенной микрофлоры, по данным исследования копрокультуры, составляет 100%, обращает на себя внима ние, преобладание дисбиза III степени (47,37%).

Рисунок 2

Частота выявления дисбиоза кишечника у пациентов с псориазом

Контрольная группа Пациенты с псориазом

Я Дисбиоз (степени Ш} Дисбиоз II степени Щ Дисбиоз III степени

Отсутствие сильных корреляционных взаимосвязей уровня PASI с особенностями микропейзажа толстого кишечника у больных с псориазом (Табл. 2), позволяет предположить, что решающую роль играют не нарушения в количественном или качественном составе определенных представителей облигатной и/или факультативной микрофлоры, а в целом нарушение подвижного равновесия кишечного микробиоценоза.

Таблица 2

Взаимосвязь РА51 с количественной характеристикой микробиоценоза толстого кишечника пациентов с псориазом

Корреляционные взаимосвязи г Р

Бифидобактерии -0,37 0,0287

Лактобактерии -0,4 0,0136

Клебсиеллы 0,32 0,0431

Стафилококк золотистый 0,39 0,0364

Примечание: г — коэффициент корреляции Спирмена; р — достоверность коэффициента корреляций.

Так уровень PASI у больных псориазом без признаков дисбиоза по данным бактериологического исследования копрокультуры достоверно отличался от групп с нарушением микропейзажа толстого кишечника, при этом по мере увеличения тяжести дисбиоза прогрессивно увеличивается PASI (Рис. 3), максимальные значения которого зафиксированы в группе с дисбиозом III степени.

Оценка тяжести ЭИ проводилась по определению содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) на эритроцитах, в плазме и моче пациентов с псориазом в стадии прогрессирования.

Рисунок 3

Уровень PASI у пациентов с псориазом в зависимости от микропейзажа толстого кишечника

Примечание: существенная разница обозначена как*—Р< 0,05; **—р < 0,01 по сравнению с группой без нарушения микропейзажа, двусторонний непараметрический и-критерий Манна-Уитни.

Обнаружено, что фаза прогрессирования псориаза характеризуется избыточным накоплением катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и моче на фоне роста коэффициента элиминации, что свидетельствует о наличии у данной категории больных синдрома ЭИ в стадии компенсации (Табл. 3).

Таблица 3

Содержание веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови, на глико-каликсе эритроцитов и в моче больных псориазом в фазе прогрессирования (М±50)

Показатель Контрольная группа(п=42) Псориаз в фазе прогрессирования (п-117)

I ВН и СММ (плазма, опт. ед.) 0,318±0,153 0,621 ±0,262***'

Катаболический пул ВН и СММ (плазма, %) 24,27±8,14 41,09±11,9**

I ВН и СММ (эритр., опт. ед.) 0,732±0,089 1,173±0,193***

Катаболический пул ВН и СММ (эритр., %) 43,71 ±3,52 76,59±2,25**

I ВН и СММ (моча, опт. ед.) 1,643+0,439 1,929±0,695***

Катаболический пул ВН и СММ (моча, %) 57,5б±5,569 67,76+8,85*

КСЭИ 0,439±0,274 1,073±0,547***

КЭ 0,193±0,034 0,32±0,177**

Примечание: * — р< 0,05, ** — р< 0,01, — р < 0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический Ь-критерий Манна-Уитни.

По нашим данным в плазме крови больных псориазом уровень ВН и СММ повышен в среднем на 92%, а в моче — на 21 %, что свидетельствует о задержке эндотоксинов в организме. Расчет пептидно-катаболического коэффициента (ПКК), который является отношением величин ВН и СММ, регистрируемых при 282 им и 242 нм, и в плазме и моче (282 им и 236 им) выявил, что при развитии ЭИ из организма выводится, в основном, ката-болическая составляющая общего спектра ВН и СММ, а продукты нарушенного протеолиза остаются. Так, ПКК в плазме крови больных псориазом составил 3,94±1,33 против 3,12+0,26 в контрольной группе (р<0,05), а в моче — 0,83±0,37 против 0,78±0,217 в контроле (р>0,05).

Проведенный анализ показал, что у 18,8% (22) КСЭИ составляет Менее 0,5, что говорит об отсутствии ЭИ. У 58,12% (68) регистрировалась 1-я стадия ЭИ (компепсации), при которой биологические барьеры и системы детоксикации состоятельны (КСЭИ от 0,5 до 1,5). 2-я стадия — стадия субкомпенсации, или накопления токсинов выявлена у 14,52% (17) больных псориазом (КСЭИ 1,51 до 2,5) и 3-ю стадию (нарушение функционирования органов естественной детоксикации) имели 8,54% (10) пациентов. Таким образом, большая часть больных поступает в стационар при умеренной ЭИ и наметившейся тенденции к нарушению функционирования систем детоксикации.

Данные корреляционного анализа маркеров ЭИ с показателями общего анализа крови (Табл. 4).

Таблица 4

Взаимосвязь маркеров ЭИ с показателями ОАК у больных псориазом

Коррелируемые параметры г Р

Кат. пул ВН и СММ (эр., %) Лейкоциты (тыс/мл) -0,37 0,0287

I ВН и СММ (плазма, опт. ед.) Эозинофилы {%) -0,40 0,0136

I ВН и СММ (зр., опт. ед.) Моноциты (%) 0,32 0,0431

Эритроциты (млн/мл) КСЭИ 0,39 0,0364

Примечание: г — коэффициент корреляции Спирмена; р — достоверность коэффициента корреляций.

Обнаружено наличие обратной корреляционной взаимосвязи содержания катаболического пула на эритроцитах с абсолютным количеством лейкоцитов в периферической крови, суммарного содержания ВН и СММ в плазме с удельным весов эозинофильных лейкоцитов, выявлена положительная корреляционная взаимосвязь суммарного содержания ВН и СММ на гликокаликсе эритроцитов, с содержанием моноцитов, а также абсолютного количества эритроцитов в периферической крови с КСЭИ.

При анализе маркеров эндогенной интоксикации в зависимости от распространенности псориатического процесса (Табл. 5), обнаружено, что при диссеминированном процессе в фазе прогрессирования псориаза, по сравнению с ограниченным характером поражения кожного покрова достоверно повышено содержание Е ВН и СММ в плазме (р<0,01) и на гликокаликсе эритроцитов (р<0,05), на фоне достоверного увеличения катаболического пула на эритроцитах Ср <0,001 ) и в моче (р<0,05). В то время, как показатели суммарного количества ВН и СММ в моче и удельный вес катаболического пула в плазме достоверно не отличался, при умеренной тенденции к росту. Полученный результат, скорее всего, связан с меньшим объемом образования эндотоксинов при ограниченном процессе, когда детоксицирующие системы организма компенсируют метаболические сдвиги. Вышеуказанные особенности определяют достоверно более высокий уровень КСЭИ при диссеминированном псориазе (р<0,001), КЭ также достоверно (р<0,05) превышал аналогичный показатель пациентов с ограниченной формой поражения кожного покрова (0,247+0,107). Диффузный характер поражения кожного покрова сопровождается еще большим возрастанием ЭИ, так КСЭИ составил, что достоверно выше как ограниченной, так и диссеминироваиной формы (р <0,001).

Таблица 5

Уровень ВН и СММ, коэффициент степени эндогенной интоксикации и коэффициент элиминации у больных псориазом в фазе прогрессирования в зависимости от распространенности процесса (M±SD)

Псориаз в фазе прогрессирования (п=117) Показатель (характер поражения кожных покровов)_

ограниченный диссеминированный диффузный

I ВН и СММ (плазма, опт. ед.) 0,440±0,218 0,581 ±0,199** 0,615±0,247**л

Катаболический пул ВН и СММ (плазма, %) 37,34±6,96 41,09±11,9 42,85±13,94

I ВН и СММ (эритр., опт. еЭ.) 1,157±0,221 1,169+0,193* 1,204±0,155**л

Катаболический пул ВН и СММ (эритр, 96) 68,бб±2,б4 7б,59±2,25*** 7б,38±2,09

I ВН и СММ (моча, опт. ед.) 1,767±0,365 1,599±0,42 1,231 ±0,195

Катаболический пул ВН и СММ (моча, 96) 65,45±7,26 68,56+5,85* 71,03±7,94

КСЭИ 0,792±0,342 1,168±0,342*** 1,473±0,547***ллл

КЭ 0,247±0,107 0,368±0,143* 0,446±0,237***

Примечание: *—р<0,05,**—р<0,01,***—р<0,001 посравнениюсограниченнойформой, л—р<0,05, ллл — р<0,001 по сравнению с распространенной формой, двусторонний непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Следует обратить внимание, что при диффузном характере поражения кожного покрова КСЭИ увеличивается в среднем на 22,3%, по сравнению с диссеминированным псориазом, в то время, как содержание S ВН и СММ в плазма достоверно не отличалось. Рост КСЭИ объясняется увеличением £ ВН и СММ на гликокаликсе эритроцитов (р<0,05), преимущественно за счет катаболического пуля, и отсутствием адекватной элиминации токсинов с мочой, что свидетельствует о накоплении маркеров эндогенной интоксикации в организме при диффузном поражении кожного покрова.

Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI, также взаимосвязана с тяжестью ЭИ (Рис. 4).

Рисунок 4

Уровень КСЭИ и КЭ у больных псориазом в зависимости от индекса PAS!

2,0

H КСЭИ Щ КЭ

Примечание: * — Р< 0,05; ** — Р<0,01 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический Ц-критерий Манна-Уитни.

Среднее содержание £ ВН и СММ в плазме у пациентов с наличием дне-биоза толстого кишечника (Табл. 6.) достоверно превышало аналогичный параметр группы с отсутствием изменений микропейзажа (р<0,01), независимо от степени дисбиоза. Также, дисбиоз сопровождается достоверным увеличением катаболического куда ВН и СММ в плазме и моче (р<0,05), У пациентов с дис.биозом I и II степени КСЭИ достоверно выше (р<0,05) среднего значения группы без дисбиоза (0,97+0,053 и 1,09±0,0б4 соответственно).

Таблица б

Уровень ВН и СММ, коэффициент степени эндогенной интоксикации и коэффициент элиминации у больных псориазом в фазе прогрессирования в зависимости от результатов бактериологического исследования копрокультуры (М±50) см.такжестр.16

Показатель Псориаз в фазе прогрессирования (п =117)

не нарушен Дисбиоз 1 Дисбиоз 1! Дисбиоз III

I ВН и СММ (плазма, опт. ед.) 0,542±0,225 0,60310,27** 0,632+0,3" 0,679+0,29**

Катаболический пул ВН и СММ (плазма, %) 38,96±5,68 40,43±5,23* 41,86±6,95* 44,75±9,б5*

I ВН и СММ (эритр., опт. ед.) 1,098±0,454 1,092±0,37б 1,197±0,294 1,201 ±0,396

Катаболический пул ВН и СММ (эритр, %) 74,б2±8,54 71,23±9,54 77,61 ±6,34 76,98+7,74

Таблица 6 (продолжение)

^ __Псориаз в фазе прогрессировали (п=117)__

не нарушен Дисбиоз I Дисбиоз II Дисбиоз III 1ВН и СММ (моча, опт. ед.) 1,967+0,576 1,945±0,467 1,718±0,В87 1,678+0,569

Катаболический пул ВН и СММ (моча, %) 64,65±4,94 69,65±6,84* 68,53±6,13* 70,72±7,54* КСЭИ 0,89±0,043 0,97±0,053* 1,09±0,064* 1,11±0,058**лд

Ю 0,57+0,141 0,56±0,17 0,61+0,21 0,68±0,19*л

Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 по сравнению с группой без нарушения микрофлоры толстого кишечника, Л—р<0,05,лл—р<0,01 по сравнению с группой с дисбиозом/, двусторонний непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

При наличии дисбиоза III степени КСЭИ и КЭ достоверно превышает средние значения как в группе без изменений микрофлоры толстого кишечника (р<0,01 и р<0,05 соответственно), так и группы с дисбиозом I степени р<0,01 и р<0,05 соответственно).

Таким образом, выраженность синдрома ЭИ статистически взаимосвязана с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса, наличием кишечной диспепсии, степенью тяжести дисбиоза.

Лечебные мероприятия у всех больных с псориазом проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Сравнительный анализ лечебных мероприятий методом х2 с учетом поправки Yetes, в группе с назначением лактулозы и в группе сравнения, статистически достоверных различий не показал.

Все больные, принимавшие «Дюфалак», отмечали хорошую переносимость препарата. Из клинических особенностей следует отметить появление или усиление метеоризма после приема препарата у 38,6% пациентов в первую неделю лечения, позже этот симптом не выявлялся, другие побочные эффекты не зарегистрированы. После приема препарата стул стал ежедневным и не зависел от погрешностей в диете.

Рисунок 5

Клиническая эффективность включения в состав комплексной терапии прогрессирующей стадии псориаза лактулозы

Примечание: *~Р <0,05 по сравнению с группой, получающей стандартную терапию методом у2.

Стандартная терапия (¡л = 60) Стандартная терапия 4- Дюфалак 25 мл (п = 57)

□ Отсутствие клинического эффекта | Улучшение Ц Значительное улучшение Ш Клиническое разрешение

Оценка клинической эффективности назначения препарата, после завершения курса терапии представлена на рисунке 5, полученные данные свидетельствуют, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирвоания лактулозы (Дюфалак, Бо^еу-РЬагта) по 25 мл па протяжении 21 дня способствует достижению значительного клиническох'о эффекта.

В динамике лечения на фоне стандартной терапии индекс РЛБГ составил 5,61±3,18 (исходно 18,32±5,43), тогда как в группе с включением в состав комплексной терапии лактулозы индекс РАБ! соответствовал значению 1,35±0,68 (исходно 17,23+7,18; р<0,001).

Повторный анализ субъективных проявлений характерных для заболеваний органов ЖКТ представлен в таблице 7, обнаружено, что на фоне с использованием лактулозы терапии достоверно реже регистрировались жалобы на склонность к запорам, отрыжку и метеоризм. Отмечалась тевденция к снижению частоты жалоб на боли в эпигастрии, боли в правом подреберье, изжогу, утомляемость, плохую переносимость жирной пищи и диарею.

Таблица 7

Жалобы пациентов с псориазом на фоне стандартной терапии и применения пребиотика «Дюфалак»

Псориаз в стадии прогрессирования Показатель Стандартная терапия Стандартная терапия + Дюфалак

п % п %

Склонность к запорам 19 31,67 2 3,51**

Боли в эпигастрии 16 26,67 11 19,30

Боли в правом подреберье 16 26,67 12 21,05

Изжога 17 28,33 11 19,30

Отрыжка 18 30,00 9 15,79*

Утомляемость 11 18,33 7 12,28

Плохая переносимость жирной пищи 9 15,00 6 10,53

Метеоризм 14 23,33 5 8,77*

Снижение аппетита 5 8,33 5 8,77

Сухость во рту 2 3,33 3 5,26

Горечь во рту 3 5,00 4 7,02

Диарея 4 6,67 2 3,51

Примечание: *-Р<0,05, **-Р<0,01 по сравнению с группой, получающей стандартную терапию методом

Повторное бактериологическое исследование копрокультуры у больных псориазом в динамике лечения показало, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирвоания лактулозы сопровождается более значимым улучшением микропейзажа толстого кишечника, чем проведение стандартной терапии (Рис. в).

В группе пациентов получающих в составе комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза лактулозу отмечено достоверное снижение частоты регистрации дисбиоза II и III, по сравнению с группой на стандартной терпи, а также тенденция к уменьшению частоты дисбиоза I степени (Рис. 7).

В целом изменения микробиоценоза по данным бактериологического исследования копрограммы отмечались у 26,32% пациентов с псориазом, что достоверно ниже (р<0,05), чем в группе сравнения, где частота дисбиоза практически не снизилась и составила 61,67%.

Рисунок 6

Частота регистрации количественных изменений облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника у пациентов с псориазом на фоне лечения

Клебсиеллы Золотистый Эпидермальный грибы Гемофильная Клостридии

стафилококк стафилококк pi Candida кишечная палочка

Бифидобактерии Лактобактерии Энтерококки Кишечные палочки

23,33

Рисунок 7

Частота выявления дисбиоза кишечника у пациентов с псориазом по данным микробиологического исследования содержимого толстой кишки на фоне лечения

Ш Стандартная терапия (исходно) Ц§ Стандартная терапия

В Стандартная терапия +Дюфалак (исходно) Щ Стандартная терапия + Дюфалак

11римечание: ' - Р < 0,05 по сравнению с группой, получающей стандартную терапию методом х2.

При определении маркеров ЭИ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и моче пациентов с псориазом в динамике лечения (Табл. 8) обнаружилось, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирвоания лактулозы (Дюфалак, Solvey—Pharma) по 25 мл на протяжении 21-го дня снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем проведение стандартной комплексной терапии.

Стандартная терапия прогрессирующей стадии псориаза не приводит к статистически значимому снижению КСЭИ, который составил 0,943±0,47 (исходно 1,10+0,46). КЭ в группе на стандартной терапии в среднем составил 0,284±0,14, что также несколько ниже исходных значений (0,322±0,098), однако различия не достоверны. Однако, следует обратить внимание, что даже использование лактулозы не приводит к снижению содержания £ ВН и СММ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и в моче до значений контрольной группы.

Таблица 8

Содержание веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови, на гликокаликсе эритроцитов и в моче больных псориазом в фазе прогрессирования (M±SD)

Псориаз в фазе прогрессирования (n=117)

Показатель

Стандартная терапия (п = 60)

ДО

Стандартная терапия + Дюфалак (п = 57)

после ДО после

0,527+0,254* 0,628+0,287 0,425+0,189***ЛЛ

42,64+12,65 41,48+12,33 40,95+9,54

1,204+0,158 1,199+0,149 7,023+0,136* л

69,76+9,87 76,98+3,65 55,78+8,87***

1,995+0,603 1,976+0,467 1,893+0,67

64,75+7,87 65,76+11,26 61,06+7,53

0,943+0,47 1,049+0,492 0,764+0,409**лл

0,284+0,14 0,317+0,107 0,224+0,115**

I ВН и СММ (плазма, опт. ед.) 0,602+0,342

Катаболический пул ВН и СММ 40,78+10,78 (плазма, %)

I ВН и СММ (эритр., опт. ед.) 1,128+0,2

Катаболический пул ВН и СММ 75,87+4,34 (эритр., %)

I ВН и СММ (моча, опт. ед.) 1,865+0,587

Катаболический пул ВН и СММ 68,21+9,92 (моча, %)

КСЭИ 1,10+0,46

КЭ 0,322+0,098

* — Р <0,05, ** — Р<0,01, *" — Р <0,001 в динамике лечения, критерий И//7 сохоп; л ~-Р<0,05,

лл —р<0,01, ллл —р <0,001 по сравнению с группой на стандартной терапии, двусторонний непараметрический и-критерий Манна-Уитни.

Таким образом, включение в состав комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза лактулозы, приводит к достоверному увеличению частоты регистрации клинического разрешения псориатического процесса и достоверно более низкому уровню индекса РАБ!, который составил 1,35+0,68, в то время как в группе без лактулозы 5,61+3,18. Среднее значение КСЭИ и КЭ составило 0,764+0,409 и 0,224+0,115, что достоверно ниже как исходных значений, так и соответствующих показателей группы сравнения. По нашему мнению, полученные результаты связаны с улучшением детоксикационной функции кишечника на фоне назначения лактулозы, подтверждением чему служат результаты повторного анализа субъективных проявлений характерных для заболеваний

органов ЖКТ (на фопе стандартной терапии регистрировались у 61,66%, в группе с назначением лактулозы у 35,08%) и результаты бактериологического исследования копрокультуры.

Применение дюфалака приводит к достоверному снижению частоты регистрации сниженного количества бифидобактерий и лактобактерий, на фоне уменьшения частоты количественных изменений содержания кло-стридий и золотистого стафилококка. Нормализация состава микрофлоры толстого кишечника и уменьшение степени ЭИ, приводит более значительным позитивным сдвигам в иммунном статусе пациентов с псориазом в динамике лечения.

ВЫВОДЫ

1. В период прогрессирования псориаза наряду с клиническими проявлениями заболевания у 71% больных выявляются нарушения функциональной активности кишечника, у 85,4% - нарушения пищевого рациона преимущественно в виде статистических значений уменьшения потребления пищевых волокон.

2. У больных псориазом достоверно чаще, чем у здоровых лиц, отмечаются проявления дисбиоза кишечника с количественным изменением облигатной (снижение бифидобактерий и лактобаткрий, наличие гемолитической кишечной палочки) и условно-патогенной микрофлоры кишечника (статистически значимое увеличение клебсиел, стафилококков, клостридий, грибов p. Candida). При этом, частота и тяжесть дисбиоза коррелирует с выраженностью и распространенностью псориатического процесса.

3. Фаза прогрессирования псориаза характеризуется избыточным накоплением катоболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне роста коэффициента элиминации, что свидетельствует о наличии у данной категории больных синдрома эндогенной интоксикации в стадии компенсации.

4. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации статистически взаимосвязана с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса, наличием кишечной диспепсии, степенью тяжести дисбиоза.

5. Использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования лактулозы (Дюфалак, Solvay—Pharma) по 25 мл на протяжении 21 дня способствует достижению значительного клипического эффекта, сопровождается значимым улучшением микропейзажа толстой кишки, снижением выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении программы комплексного лечения больных псориазом следу«1 учитывать частоту встречаемости заболеваний кишечника, дис-биоза и распространенность нарушений пищевого статуса (пониженное потребление шпцевьгх волокон) у данной категории больных.

2. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести обострения и эффективности лечения больных псориазом рекомендуется использовать индикаторы выраженности эндогенной интоксикации (коэффициент степени эндогенной интоксикации, коэффициент элиминации).

3. С целью коррекции дисбиоза, купирования проявлений эндогенной интоксикации, улучшения моторной функции кишечника в комплексном лечении обострения псориаза рекомендуется использовать лактулозу (Дюфалак, Solvey—Pharma) по 25 мл 21 день.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

AT - антитела

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ЖКТ - желудочно кишечный тракт

КСЭИ - коэффициент степени эндогенной интоксикации

КЭ - коэффициент элиминации

ПКК - пептидно-катаболический коэффициент

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЕ - хлебная единица

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКГ - электрокардиография

ЭФГДС - эзофагогасгродуоденоскопия

Lg - логарифм

PASI - Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки

степени тяжести псориза)

PsA - псориатический артрит

SD - стандартное отклонение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности соматического статуса больных псориазом в пожилом возрасте /А. В. Ермакова, С. Л. Матусевич, О. И. Фролова// Медицинская наука и образование Урала. — Тюмень, 2006. — Т. 3. — 16 с.

2. Эффективность лактулозы у больных псориазом пожилого возраста / A.B. Ермакова, С.Л. Магусевич, О.И. Фролова // Медицинская наука и образование Урала. — Тюмень, 2006. — Т. 3. — 16 с.

3. Особенности пищевого статуса больных рапсространненым псориазом / С.Л. Матусевич, A.B. Ермакова, О.Д. Онуфрийчук // Вестник Тюменского государственного университета. — Тюмень, 2007. — №6. - С. 248-251.

4. "Клиническая эффективность коррекции дисбактериоза при псориазе / А. В. Ермакова, С. Л. Матусевич, О. И. Фролова // Медицинская наука и образование Урала. — 2008. — № 6: 56. — С. 11—13.

5. Взаимосвязь нарушения микробиоты толстого кишечника с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации у больных псориазом / С. Л. Матусевич, А. В. Ермакова, О. И. Фролова // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространённых заболеваний внутренних органов». — Тюмень, 2008. - 54 с.

6. Синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом в прогрессирующей стадии / A.B. Ермакова, С.Л. Матусевич, О.И. Фролова// Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространённых заболеваний внутренних органов». — Тюмень, 2008. — 31 е.;

7. Возможности использования лактулозы в комплексном лечении больных псориазом // Материалы X Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Москва, 2008. — 28 с.

*отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК.

1

На правах рукописи

Ермакова Алена Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. КОРРЕКЦИЯ ЛАКТУЛОЗОЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень — 2008

Подписано в печать 26.12.2008 г. Формат 60x84 1/16. Печ.л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ № 997. Отпечатано в типографии Издательского центра «Академия». 625017, г. Тюмень, ул. Авторемонтная, 18, стр. 5. Тел./факс: (3452) 68-23-92 E-mail: press@whiteship.ru

Актуальность

Самым распространенным хроническим дерматозом в настоящее время является псориаз, которым в среднем страдают от 2 до 7% населения земного шара [Langley R 2005, Скрипкин Ю.К. 2006; Фитцпатрик 1999]. Псориаз, как фактор снижения качества жизни и медико-социальная проблема, разделяет первое место с психическими заболеваниями (депрессией), сердечнососудистыми заболеваниями и диабетом [Krueger 2001].

Псориаз принято относить к сложным мультифакториальным, полигенным заболеваниям [Скрипкин Ю.С., 2006], решающую роль в патогенезе играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспалительных ци-токинов и хемокинов. Также происходит образование аутоантител в ответ на повреждение кератиноцитов и накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [Кочергин 2005; Довжанский 2006].

В литературе появляется все больше публикаций о роли синдрома эндо-токсикоза в патогенезе псориаза [Никулин 2007, Глыбочко Г. X 2007, Копы-това Т. В 2007]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармакорезистентности, с чем, возможно, связана фар-макоустойчивость дерматозов в последнее время [Шевченко IO.JT., 2002, Зу-баткина И.С., 2002, Афанасьева А.Н., 2004]

При дерматозах (псориаз, псориатическая эритродермия, атопический дерматит, пузырчатка) немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится кишечнику. Кишечная микрофлора, участвуя во всех процессах детоксикации, происходящих в печени, сама по себе способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры изменяют полярность различных соединений, уменьшая тем самым и скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровеносное русло, в условиях повышения транслокации бактерий ЭИ развивается, как результат поступления в организм продуктов их жизнедеятельности. [Бабин 1994; 16; Мак-Мюррей 1980 Копытова Т. В 2007]

Таким образом, существенным этиологическим фактором, кроме инфекционного, механического, иммунного, как ведущих в развитии псориаза, можно рассматривать концепцию кишечной патологии [Humbert]. Именно поэтому, коррекция нарушений микробиоты кишечника может представлять значительный интерес в коплексном лечении псориаза, так как, несмотря на большой арсенал лекарственных средств, применяемых в терапии псориаза, остаются актуальными такие проблемы, как широкое распространение, возрастающая заболеваемость и рост частоты тяжелых, приводящих к инвалидности форм заболевания.

По данным большинства исследователей, «Дюфалак» является "золотым стандартом" слабительных средств, с точки зрения соотношений "эффективность/токсичность/безопасность/стоимость". По сути, он является пребиотиком, способным существенно улучшать состав кишечной микрофлоры за счет в снижения рН кала; снижения продукции аммиака; активизации иммунитета; снижения потенциала роста клостридий, кандид, листерий и др.; увеличения всасывания Са из пищи на 40-60%; усилении энергообеспечения и регенерации эпителия толстой кишки [Gibson 2000].

Данные положения предопределили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Оценить клинико-патогенетическое значение синдрома эндотоксикоза у больных псориазом и разработать способы его коррекции лактулозой в комплексной терапии данной категории больных. Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру нарушений функциональной активности и дисбиотического профиля толстого кишечника у больных псориазом.

2. Дать комплексную оценку синдрома эндотоксикоза у больных псориазом в зависимости от формы течения, стадии и степени тяжести заболевания.

3. Выявить клинико-патогенетические взаимосвязи детоксикационной функции кишечника с клиническими проявлениями и особенностями течения псориаза.

4. Оценить клиническую эффективность курсового использования лак-тулозы в комплексной терапии больных псориазом.

Научная новизна исследования:

Впервые систематизированы данные по частоте и структуре нарушений функциональной активности и микробиологического профиля толстого кишечника у больных псоразом в прогрессирующей стадии. Изучена роль указанных нарушений в формировании и прогрессировании синдрома эндогенной интоксикации и клинической картины заболевания. Полученные данные расширяют представления о клинико-патогенетическом значении детоксици-рующей функции толстого кишечника в хронизации и рецидивировании псориаза. Научно обоснована целесообразность использования пребиотической терапии в комплексном лечении больных псориазом. Впервые изучена клиническая эффективность курсового применения лактулозы в комплексной терапии больных псориазом. Основные положения выносимые на защиту:

Практическое значение работы:

На основе полученных данных по частоте и структуре функциональных и дисбиотических нарушений толстого кишечника, а также их значимости в клинических проявлениях и течении заболевания, разработаны рекомендации по алгоритмам обследования больных псориазом. Разработаны дополнительные способы диагностики тяжести заболевания с использованием методов оценки синдрома эндотоксикоза и рекомендации по практическому использованию лактулозы в комплексной терапии больных псориазом. Обосновано дифференцированное использование лактулозы у больных псориазом с учетом бактериологического исследования копрокультуры. Апробация работы

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 138 отечественных и 142 иностранных источников. Работа содержит 30 таблиц и 12 рисунков.

выводы

1. У 79,48% пациентов с псориазомв стадии прогрессирования регистрируются жалобы со стороны ЖКТ (склонность к запорам 41,88% и боли в эпигастральной области 38,46%), синдром раздраженного кишечника отмечается у 38,46% пациентов и у 67,5% пациентов с псориазом регистрируются нарушения микробиоценоза толстого кишечника различной степени.

2. В фазе прогрессирования у 58,12% регистрируется 1-ая стадия эндогенной интоксикации, у 14,52% 2-я стадия и 3-я стадия у 8,54%. Выраженность эндогенной интоксикации связана с распространенностью морфо-функциональных изменений на коже и степенью тяжести псориатического процесса. Наиболее значительно содержание ВН и СММ увеличивается при диссеминированном и диффузном характере кожного процесса.

3. Наличие клинических проявлений заболеваний органов ЖКТ и дисбиоз толстого кишечника у пациентов с псориазом в фазе прогрессирования, ассоциируется с увеличением КСЭИ. Суммарное содержание ВН и СММ в плазме взаимосвязано связано с содержанием Т-хелперов, ИРИ, уровнем lg A, lg G и ЦИК.

4. Использование лактулозы в составе комплексное терапии фазы прогрессирования псориаза приводит к уменьшению регистрации дисбиоза толстого кишечника в 2,57 раза, достоверному увеличению частоты регистрации клинического разрешения псориатического процесса, более низкому уровню индекса PASI, КСЭИ и КЭ в динамике лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ