Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Энтеральная детоксикационная терапия в комплексном лечении больных псориазом с патологией желудочно-кишечного тракта

МАТУСЕВИЧ СЕРГЕЙ ЛЬВОВИЧ

ЭПТЕРЛЛЬНЛЯ ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Тюмень 2011

4846245

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Медведева Ирина Васильевна

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубанова Анна Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Гапон Людмила Ивановна Филиал учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр"

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Моисеев Валентин Сергеевич «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, профессор, Русак Юрий Эдуардович ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»

Ведущая организация: ГОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, 2/6). _ -

Защита состоится " Ьч " Об , // г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 61).

Автореферат разослан «/(?>> ^ У_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Фролова О.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, которым по данным различных авторов страдает от 2 до 7 % населения Земного шара (Krutmann J., 2007; Abels D.J., 2008; Cloote H., 2008; Самцов A.B., 2010). Исследования показали, что ухудшение качества жизни, вызванное псориазом, соответствует или даже превышает данный параметр, регистрируемый при сахарном диабете, ревматоидном артрите и онкологических заболеваниях (Кочергин Н.Г., 2009; Львов А.Н. 2010).

Обращает внимание частая ассоциация псориаза и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, частота которых по некоторым данным составляет около 30% у всех больных дерматозом и 80% от всех сопутствующих соматических заболеваний при данной патологии (Кунгуров Н.В., 2006). Наиболее часто встречаются гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, стеатогепатоз. При тяжелых формах заболевания частота выявления заболеваний ЖКТ увеличивается до 95%. (Брацихина Н.Г. 2007, Зеленцова С.Е. 2007)

Хроническая эндотоксинемия, обусловленная дисбалансом иммунной системы организма, активацией Т-лимфоцитов и их миграцией в кожу, увеличивающимся выбросом воспалительных цитокинов и хемокинов, приводит к функциональным нарушениям в работе печени и почек, тяжесть которых зависит от ее уровня и длительности заболевания, а также от наличия сопутствующей патологии (Шевченко Ю.Л. 2002; Зубаткина И.С. 2002; Афанасьева А.Н. 2004, Копытова Т. В 2007; Киселева P.E. 2006, Короткий Н.Г., 2005, Gyurcsovics К. 2003, Гараева 3. Ш. 2005). Таким образом, при псориазе немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится органам естественной детоксикации, в первую очередь, печени и кишечнику.

В последние годы большое внимание уделяется отягощающему влиянию функциональных нарушений микробиоценоза кишечника на клиническое течение псориаза (Златков Н.Б., 1994; Филимонкова H.H., 2002). Известно, что в условиях повышения транслокации бактерий эндогенная интоксикация развивается как результат избыточного поступления в организм продуктов их жизнедеятельности. Кишечная микрофлора, участвуя практически во всех процессах детоксикации, сама по себе способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры способны изменять полярность различных соединений, уменьшая тем самым и скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровеносное русло.

В свете данных исследований становится очевидным существенная значимость выявления патологии желудочно-кишечного тракта у больных псориазом. Терапия псориаза, в особенности, при сочетанной патологии должна быть комплексной и включать препараты, нормализующие моторику желудка и кишечника, состояние микрофлоры, желчеотделение, а также ферментативную активность. При этом основной целью назначения гастроинтестинальных препаратов в комплексной терапии при данной патологии следует считать нормализацию функции органов естественной детоксикации.

Однако, в настоящее время клинико-патогенетическое значение нарушений де-токсикационной функции печени и кишечника у больных псориазом изучено недостаточно. Требуется разработка научно-обоснованного подхода к включению в схему комплексной терапии псориаза средств, направленных на повышение функциональной активности органов естественной детоксикации.

Цель исследования:

Разработать и дать научное обоснование системы дифференцированного применения различных способов энтеральной детоксикации в лечении вульгарного псориаза на основе комплексного изучения роли нарушений функциональной активности органов детоксикации и синдрома эндотоксикоза в зависимости от особенностей функционального состояния организма и с учетом экономической целесообразности. Задачи исследования:

1. Выявить особенности частоты и структуры нарушений функциональной активности органов детоксикации (кишечник, органы гепато-билиарной системы) у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания

2. Изучить особенности нарушений трофического статуса и взаимосвязи с нарушениями пищевого рациона, клиническими проявлениями псориаза у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии в зависимости от степени тяжести заболевания

3. Дать комплексную оценку синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания и состоянием микробиоты толстой кишки

4. Изучить взаимосвязи нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации (кишечник, органы гепато-билиарной системы) и трофического статуса с маркерами эндогенной интоксикации (ВНиСММ, олигопептиды, продукты липопероксидации) и степенью тяжести заболевания у больных псориазом

5. Оценить клиническую и лабораторную эффективность методов коррекции функциональной активности органов детоксикации (лактулоза, лечебное питание, мо-ниторная очистка кишечника) в комплексном лечении больных псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания

6. Оценить терапевтическую эффективность применения адеметионина в комплексном лечении больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

7. Оценить экономическую эффективность курсового использования лактулозы, питательной смеси и мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом и адеметионина в комплексном лечении больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

8. Разработать критерии и показания для дифференцированного применения различных способов энтеральной коррекции функциональных нарушений органов естественной детоксикации в комплексной терапии больных вульгарным псориазом

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование влияния нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации и дисбиотического профиля кишечника на выраженность клинической симптоматики и синдрома эндогенной интоксикации, а также состояния в системе «прооксиданты-антиоксиданты» у больных псориазом. Показано, что дисбиоз кишечника при данной патологии характеризуется количественными изменениями облигатной и условно патогенной микрофлоры, максимально выраженными у больных псориазом в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Впервые проведено комплексное исследование особенностей нарушений трофического статуса и пищевого рациона у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.

Получены новые данные об особенностях синдрома эндогенной интоксикации в фазе прогрессирования псориаза, проявляющиеся в активации процессов липопероксидации с

накоплением маркеров эндогенной интоксикации в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации, ассоциированному со степенью тяжести псориатического процесса, а также наличием и степенью выраженности различной патологии желудочно-кишечного тракта.

Выявлено, что включение в комплексную терапию больных псориазом и дисбио-зом кишечника лактулозы оказывает положительное влияние на микробиологический профиль кишечника и проявления синдрома эндогенной интоксикации. Научно обоснована целесообразность использования энтеральной смеси «Берламин Модуляр» и мони-торной очистки кишечника в комплексном лечении больных псориазом с патологией желудочно-кишечного тракта. Зарегистрирован дезинтоксикационный и антиоксидант-ный эффект адеметионина в комплексной терапии больных псориазом и сопутствующей патологией гепато-билиарной системы, сопровождающийся положительной динамикой индекса РЛЭ1 и улучшением параметров качества жизни данной категории больных.

Впервые проведен анализ экономической эффективности различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом, демонстрирующий увеличение экономической эффективности в расчете на динамику индекса РАЭ1 и интегрального индекса интоксикации и рост полезности при расчете на динамику психического компонента качества жизни при включении в комплексную терапию методов энтеральной детоксикации и мониторной очистки кишечника через 12 недель от начала лечения. Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом с патологией желудочно-кишечного тракта На основании полученных данных по частоте и структуре функциональных нарушений органов естественной детоксикации и пищевого статуса, а также их влияния на клинические проявления заболевания для практического применения разработаны рекомендации по оптимизации программ обследования и комплексного лечения больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

Разработаны дополнительные критерии оценки тяжести патологического процесса и эффективности лечения больных псориазом с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта с использованием индикаторов выраженности синдрома эндогенной интоксикации и процессов липопероксидации.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по включению лактулозы, энтеральной смеси «Берламин Модуляр» и мониторной очистки кишечника в комплексную терапию больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. На основе полученных данных по частоте и структуре нарушений трофического статуса, а также их значимости в клинических проявлениях и течении заболевания, разработаны рекомендации по алгоритму комплексного обследования больных псориазом для раннего и эффективного выявления сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Разработаны рекомендации по лечению больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы. Доказана безопасность и клинико-метаболическая эффективность применения адеметионина в комплексном лечении данной категории больных.

Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для применения у больных вульгарным псориазом в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а также в санаторно-курортных условиях.

Внедрение:

По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны рекомендации для врачей, разработанные технологии внедрены в работу клиники ГЛПУ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Тюмень, ул. Республики, 1), МУЗ «Клиническая городская больница №1 (г. Сургут, пр. Набережный, 41), Учреждения ХМАО-Югры «Нижневартовский кожно-венерологический диспансер» (г. Нижневартовск, ул. Мира, 60в), Учреждения ХМАО-Югры «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Сургут, ул. Береговая, 70), клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «СибГМУ» Росздрава (г. Томск, Московский тракт, 1), ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница №2 (г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75), ГУ «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Курган ул. Красномаячная, 66), используются в учебно-педагогической работе кафедр госпитальной терапии и кожных болезней ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, ул. Одесская, 54). Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных псориазом, имеющих функциональные расстройства толстой кишки, чаще регистрируется более тяжелое течение заболевания, что обусловлено высокой степенью эндогенной интоксикации с активацией процессов липопероксида-ции и напрямую взаимосвязано с нарушением трофического статуса

2. Наличие выраженных нарушений антропометрических маркеров трофического статуса у больных вульгарным псориазом сопровождается увеличением степени тяжести заболевания, тогда как лабораторные параметры трофического статуса и нарушения нутриционного статуса не взаимосвязаны со степенью выраженности клинических проявления псориаза

3. Включение в комплексную терапию больных псориазом лактулозы и мониторной очистки кишечника сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводит к значимому улучшению микропейзажа толстой кишки, снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации. А также приводит к повышению экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 12недель от начала лечения

4. Включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии про-грессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» приводит к более значимой клинической эффективности лечения, не влияя на частоту и структуру нарушений трофического статуса, при этом у пациентов с наличием нарушений трофического статуса легкой и средней степени, интегральный индекс интоксикации снижается более значительно, чем в группе без нарушений трофического статуса

5. Использование адеметионина в комплексной терапии больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы оказывает выраженный клинический эффект, сопровождается достоверным улучшением показателей синдрома эндогенной интоксикации и активацией процессов пероксидации липидов, значимо улучшает качество жизни данной категории больных

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» г. Иркутск 27-29 сентября 2000г., VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов г. Москва 1922 июня 2001г., научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» г. Омск 19 октября 2001г., г. Тюмень 27 февраля 2004 г., г. Тюмень 18 марта 2007г., Курган 15-16 ноября 2007 года, «Актуальные проблемы дерматовене-

рологии» г. Сургут 25-26 сентября 2008 г., международной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» Египет, г. Шарм Эль Шейх 8-13 апреля 2008 г., V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» г. Тюмень октябрь 2008 г., Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал 2010» г. Тюмень 25-28 октября 2010г., доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава 21 декабря 2010 года. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 233 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 39 таблиц и 37 рисунков. Список литературы включает 426 источников, в том числе 172 отечественных и 254 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследований

Для решения задач были проведены исследования у 580 пациентов с диагнозом вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии, в возрасте от 18 до 59 лет. Средний возраст пациентов составил 39,6±11,8 лет, мужчин - 63,3%, женщин - 36,7%. Длительность заболевания - 13,8±7,7 лет, первые клинические проявления заболевания в возрасте до 40 лет, регистрировались у 85,7% мужчин и у 80,3% женщин, средний возраст дебюта псориаза составил 24,7±12,9 года.

Интегральный показатель степени тяжести псориатического процесса индекс PASI колебался в интервале от 9,9 до 54 и составил в среднем 24,7±6,4. Длительность стадии прогрессирования у 56,7% составляла менее 1 месяца и у 43,3% 1-3 месяца, в среднем 38,6±12,34 дней.

На первом этапе проводилось скрининговое обследование больных псориазом поступающих на стационарное лечение в кожное отделение ГЛПУ ТОКВД. У всех больных псориазом в прогрессирующей стадии проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, белковых фракций, билирубина и фибриногена плазмы. При необходимости нагрузочный тест с глюкозой, осмотр колопроктолога. Всем пациентам проведена копроовоскопия. Инструментальные методы включали ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости ЭФГДС, ректороманоскопия и ирригоскопия. От каждого обследованного человека получено информированное согласие на использование материалов в научных исследованиях. Работа выполнена в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации и одобрена этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

На втором этапе исследования была выделена группа больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии — 580 человек в соответствии с критериями включения и исключения. На данном этапе исследования проведена комплексная оценка распростра-

ненности функциональных нарушений органов естественной детоксикации, проведена оценка синдрома эндогенной интоксикации, нарушений микробиологического профиля толстой кишки, а также выраженности нарушений трофического статуса.

На заключительном этапе проведено открытое рандомизированное исследование эффективности различных методов энтеральной детоксикации у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии, для чего методом случайной выборки было сформировано четыре группы по 50 человек в каждой (рис.1.).

1 группа - стандартная терапия;

2 группа - дополнительно к стандартной терапии получала лактулозу (Дюфалак) 25 мл. 1 раз в сутки на протяжении 3 недель;

3 группа - дополнительно к стандартной терапии получала питательную смесь "Берламин Модуляр" по 100 мл 2 раза в сутки на протяжении 3 недель;

4 группа - дополнительно к стандартной терапии получала курс мониторной очистки кишечника на аппарате АМОК-2, 3 процедуры с интервалом 2-3 дня._

| Скрининговое обследование пациентов с псориазом |

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, ИФА с определением AT к Opistorchis felineus, определение HbsAg Критерии включения [ Критерии исключения

J I

Больные вульгарным псориазом в стадии прогрессирования

_(п=580)_

□

□

О

Комплекснаяшценка функционЬльной активк1о!сти органов детоксикаЦйи Комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации [>' ' I качества жизн'и_г_ö

V

1 группа

стандартная терапия

(п=50)

Ж

2 группа

стандартная терапия + Лактулоза 25 мл 1 раз в сутки (п=50)

3 группа стандартная терапия + «Берламин модуляр» 100 мл 2 раза I сутки(п=50)

4 группа

стандартная терапия + МОК 3 процедуры через 2-3 дня (п=50)

Ж

3-4 недели

ET

патология ГБС

V

5 группа

стандартная стандартная

терапия терапия +

Адеметионин

(п=50) 800 мг1 раз в

сутки(п=50)

Анализ клинико-лабораторной и экономической эффективности различных схем энтеральной детоксикации_

12 недель

Анализ клинико-лабораторной и экономической эффективности _различных схем энтеральной детоксикации_

Рис. 1. Протокол исследования.

Кроме этого, сформирована 5 группа (100 человек): больные псориазом в сочетании с патологией гепато-билиарной системы (жировая дистрофия печени, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический холангит, дис-

-8-

кинезии желчевыводящих путей), в данную группу не включались больные псориазом и билиарной недостаточностью, связанной с нарушением энергопатической циркуляции желчных кислот и острой патологией органов гепатобилиарной системы. Пациенты 5 группы были разделены на подгруппы по 50 человек в каждой:

> 5а - получала стандартную терапию

> 56 - дополнительно к стандартной терапии получала адеметионин (Гептрал) 800 мг 1 раз в сутки, перорально, на протяжении 3 недель.

Стандартная терапия включала в себя: тиосульфат натрия, глюконат кальция, витамин А, витамин Е , витамин С и витамин В12. Кроме этого назначался супрастин, никотиновая кислота, для местной терапии использовалась 2% салициловая мазь, преднизо-лон, «Акридерм СК» и «Адвантан».

После завершения курса терапии проведена повторная регистрация изучаемых в исследовании параметров через 3-4 недели и 12 недель. Анализ клинической эффективности лечения проводился на основании уменьшения индекса PASI: на 75 % и более от исходного показателя - выраженное улучшение; на 74-50 % - удовлетворительное улучшение; на 49-25 % - незначительное улучшение; менее 25 % - без видимого улучшения (Кочергин Н.Г., Игнатьев Д.В., 2005).

Дюфалак - препарат фармацевтической компании (ЭББОТТ ПРОДАКТС), содержащий 67 г лактулозы, <11 г галактозы, <7,5 г лактозы, <2,5 г тагатозы, <2 г эпилактозы и <1 г фруктозы (около 65 ккал) в 100 мл сиропа. Препарат включен в программу дополнительного лекарственного обеспечения, регистрационный номер: № 011717/02.

"Берламин Модуляр" (БЕРЛИН-ХЕМИ) питательная смесь для энтерального зон-дового или перорального питания. Препарат разрешен для продажи и использования на территории Российской Федерации и включен в программу дополнительного лекарственного обеспечения, регистрационный номер: № 77.99.02.916.Д.008573.11.03, 27.11.03. Для получения 100 мл готовой к употреблению смеси калорийностью 100 ккал/100 мл высыпали в стакан 30 г порошка (2 столовые ложки) и вливали 100 мл кипяченой воды, подогретой до температуры 30-50°С, затем тщательно размешивали.

Мониторная очистка кишечника проводилась на аппарате "АМОК-2" предназначенном для мониторной отмывки толстой кишки путем одновременной подачи и отсасывания отмывающей жидкости под мониторным и динамическим контролем за давлением и температурой в полости кишки, время процедуры - 15-20 минут, объемной подачи 1,0 - 2,0 литра/мин., температура - 36-38 С (max 40 С), давление -70 мм.рт.ст.

Гептрал® (ЭББОТТ ЛЭБОРАТОРИЗ ООО) - гепатопротектор с антидепрессивной активностью, таблетка содержит адеметионина 1,4-бутандисульфонат 760 мг, что соответствует содержанию адеметионина - 400 мг. Препарат назначался по 2 таблетки в день, курс 3 недели. Код ATX: А16АА02, регистрационный №: N011968/01, 27.10.06.

Медико-экономическая эффективность определялась с использованием анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», с учетом соотношения прямых и непрямых затрат к динамике PASI и компонентов качества жизни. Цены указаны на 1.06.2010г.

• анализ «затраты-эффективность»: CER = (DC+IC)/Ef; где, CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты/эффективность»; DC - прямые затраты; 1С - непрямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии;

• анализ «затраты-полезность» (CUA - cost-utility analysis, вариант анализа затраты-эффективность) в качестве косвенного критерия полезности использованы показатели качества жизни пациентов.

Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводились на базе кожного отделения ГЛПУ Тюменскго областного кожно-венерологического диспансера (гл. врач к.м.н. Стрельников А.П.) в течение 20062010 гг. Контрольную группу составили практически здоровые лица аналогичного места жительства, сопоставимые по полу и возрасту с группами исследования.

Специальные методы исследования включали оценку индекса РА81, по формуле с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов, оценку степени выраженности клинических проявлений заболеваний органов ЖКТ и ГБС - анализ характера абдоминальных болей, частоты и характера стула, наличия кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, тенезмы и др.) с помощью разработанного опросника. Для характеристики особенностей питания использовался частотный метод анализа питания, разработанный в институте питания РАМН (Мартинчик Э.А., 1998).

Изучение микрофлоры кишечника - согласно приказа Минздрава России от 09.06.2003 №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», на базе бактериологической лаборатории ОКБ г. Тюмени. Количество микроорганизмов подсчитывали по формулам: Х=20-п к - для плотных сред, Х=2-к - для жидких сред, где: X - количество микроорганизмов каждого вида (КОЕ/г); п - количество выросших колоний; к - разведение, из которого произведен посев с обратным знаком степени (Куваева, Ладодо, 1991).

Методы оценки трофического статуса: антропометрические данные (индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча с вычислением окружности мышц плеча) и биохимические показатели крови (сывороточный трансферрин, альбумин, общий белок). Окружность мышц плеча (ОМП) рассчитывалась по формуле: ОМП=ОП (см)-0,3140•ЮКСТ (мм). Для оценки компонентного состава тела использовался калиперметрический метод определения количества жировой ткани (ЖТ) и тощей массы тела (ТМТ) по Вигшп-\Уотег51еу. Расчет проводят по формулам в зависимости от пола и возраста и десятичного логарифма суммы (Б) кожно-жировых складок: ЖМТ=МТО* (4,95/0-4,5): ТМТ=МТ-ЖМТ.

Оценка степени эндогенной интоксикации: ВНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах определялись на длинах волн 242, 254 и 282 нм., ТХУ-экстракт мочи - 236, 254, 280 нм., экстракционно-спектрофотометрическим методом в модификации, расчет конечного результата: ВНиСММпл = (Е 242 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е., ВНиСММэр = (Е 242 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е., ВНСММм = (Е 236 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е. Введены расчетные показатели и коэффициенты:

a) Ко = (Е 242 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е.;

b) Кк = (Е 242 + Е 254) х 12, у.е.;

c) Кк% = Кк/Кох 100%;

ф Кпл = (Е 242 + Е 254) / (Е 254 + Е 282), у.е.;

е) К, = (Е 242 + Е 254 + Е 282) пл. / (Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у.е.;

А К2 = (Е 236 Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + Е 282) плазма + (Е 242 + Е 254

+ Е 282) эритроциты;

g) Кз = ОПм/(ОПпл+ОПэр) и ИИ = ВНиСММпл * ОПпл + ВНиСММэр * ОПэр. а. Определение продуктов липопероксидации: диеновые конъюгаты по методу

Стальной И.Д. (1977), малоновый диальдегид по методу Стальной И.Д., Гаришвили

Т.Г. (1977)

i

2. Определение уровня тревоги и депрессии - «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)».

3. Определение уровня стресса - вопросник Reeder L.G.

4. Изучение качества жизни - русская версия опросник MOS SF-36 (J. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts)

Лабораторные методы исследования выполнены на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ. Методы статистического анализа.

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для определения статистической значимости различий независимых групп использовался t-критерий Стьюдента и критерий %2. Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Пере-1 менные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации и трофического статуса у больных вульгарным псориазом

Тендерные различия в частоте жалоб, характерных для заболеваний органов ЖКТ и ГБС, проявились в статистически значимо более редкой частоте регистрации у женщин отрыжки (р<0,01) и более частыми жалобами на ощущение неполного опорожнения кишечника (р<0,01). У значительного большинства регистрировалось несколько симптомов заболеваний органов ЖКТ и ГБС. При увеличении возраста возрастает распространенность жалоб отражающих нарушения функциональной активности толстого кишечника и состояние органов гепато-билиарной системы.

р<0,01 _

ЗЬ,5

желудочная и/или кишечная диспепсия нет желудочная и/или кишечная диспепсия есть

Рис. 2. Значение индекса РАв! в зависимости от наличия жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта

Примечание: р<0,01 по сравнению с группой без жалоб, критерий Стьюдента

В группе пациентов с симптомами кишечной диспепсии индекс РА81 статистически значимо отличался (р<0,01) от аналогичного параметра пациентов без вышеуказанных жалоб (рис. 2). Корреляционный анализ показал взаимосвязь индекса РА81 с наличием жалоб на метеоризм (г=0,56; р<0,01) и плохую переносимость жирной пищи (г=0,31; р<0,05), в то время как с другими клиническими симптомами поражения ЖКТ корреляционной взаимосвязи получено не было, что свидетельствует об определенной роли заболеваний органов пищеварения в более тяжелом течении псориаза.

Изучение микропейзажа толстой кишки у больных псориазом выявило снижение содержания представителей нормальной микрофлоры (рис. 3), частота встречаемости - других представителей семейства ЕтегоЬайепасеае и Мкгососсасеа относящихся к условно-патогенным микроорганизмам, таких как клебсиеллы, золотистый и эпидермаль-

ный стафилококки, у пациентов с псориазом составила 37,8%, 23,3% и 16,9% случаев соответственно. Дрожжеподобные грибы p.Candida были выявлены в 33,9% случаев, в 9,1% обнаружены Proteus spp., в 18,5% клостридии.

Лактобактерии

Энтерококки

Клебсиеллы

Золотистый стафилококк

Эпидермальный стафилококк Proteus spp.,

О 10 20 30 40 SO 60 70

Рис. 3. Частота регистрации количественных изменений облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования.

При корреляционном анализе значений индекса PASI с особенностями микропейзажа толстой кишки установлена слабая отрицательная взаимосвязь с количеством би-фидо- (г=-0,37; р=0,0287) и лактобактерии (г=0,4; р=0,0136) в фекалиях, а также положительная взаимосвязь с содержанием условно-патогенных представителей семейств S. Aureus (i=0,39; р=0,036) и Klebsiella spp. (r=0,32; р=0,043). Отсутствие сильных корреляционных взаимосвязей позволяет предположить, что решающую роль играют не нарушения в количественном или качественном составе определенных представителей облигатной и/или факультативной микрофлоры, а в целом нарушение подвижного равновесия кишечного микробиоценоза.

Анализ частоты регистрации дисбиоза кишечника показал, что у 72,1% больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования регистрируются нарушения микробиоценоза толстой кишки - дисбиоз I степени у 23,1%, дисбиоз II степени у 32,1% и дисбиоз III степени у 16,9%. Выявленные изменения микробиоценоза кишечника не зависели от длительности заболевания и продолжительности настоящего обострения. Степень тяжести псориаза ассоциировалась с ростом степени дисбиоза, что подтверждается максимальным значением индекса PASI у пациентов с дисбиозом III степени.

По результатам комплексного анализа установлено, что у 33,3% регистрируются заболевания ГБС и у 39,1% патология органов ЖКТ (табл. 1), следует отметить, что сопутствующие соматические заболевания находились вне обострения. Полученные цифры значимо выше распространенности данных заболеваний по данным анамнеза, что позволяет говорить о недостаточном уровне диагностики нарушений функциональной активности органов детоксикации (печень, кишечник) у больных псориазом на амбулаторном и госпитальном этапе лечения в г. Тюмени.

Отсутствие патологии ГБС и ЖКТ регистрируется у 41% больных, патология только органов ГБС отмечена у 19,8% больных и ЖКТ у 25,7%, сочетанная патология ГБС и ЖКТ отмечена у 13,4% пациентов с псориазом, наличие сопутствующей патологии органов естественной детоксикации ассоциировалось с ростом степени тяжести псориаза (рис. 4).

■WiiW-.fil 9,1

Таблица 1

Частота сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар-_ной системы у пациентов с псориазом_

Показатель Всего больных (п=580)

п %

Дискинезия желчевыводящих путей 54 9,31

Хронический холангит 43 7,41

Хронический некалькулезный холецистит 72 12,4

Хронический калькулезный холецистит 32 5,51

Жировой гепатоз 70 12,06

Хронический гепатит 20 3,448

Хронический панкреатит 49 8,44

Хронический гастрит 88 15,17

Язвенная болезнь желудка 19 3,27

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 16 2,75

Функциональный запор 124 21,37

Синдром раздраженного кишечника 93 16,03

40 30 20 10 0

18,5

27,4*

24,7*

32,7*

нет патологии ГБС и ЖКТ

патология ГБС

патология ЖКТ

сочетанная патология ГБС и ЖКТ

Рис. 4. Уровень индекса РАв! у пациентов с псориазом в зависимости от няличия патологии ГБС и ЖКТ

Примечание: * -р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с группой без патологи, л - р<0,05 по сравнению с группой с изолированной патологией ГБС или ЖКТ, г-критерий Стьюден-та.

Частота регистрации нарушения микробиоты толстой кишки также выше у больных с сопутствующей патологией органов детоксикации, частота дисбиоза в группе с сочетанием патологии ГБС и ЖКТ составила практически 99% (рис. 5).

98,7*

100

"5578"

7П Л

84,5*

нет патологии ГБС и ЖКТ

патология ГБС

патология ЖКТ

сочетанная патология ГБС и ЖКТ

Рис. 5. Частота регистрации дисбиоза у больных псориазом

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой без сопутствующей патологии, критерий (СЫ-яциаге) х~■

Комплексный анализ трофического статуса больных вульгарным псориазом показал, что наиболее часто регистрируемыми нарушениями ТС у больных вульгарным псориазом является снижение ОМП и избыточная масса тела. Следует отметить, что у большинства больных наблюдалось легкое нарушение ТС оцениваемого по ОМП (снижение до 90-80%) и только у 6% нарушение средней степени тяжести (ОМП снижен до

80-70%). Анализ биохимического состава крови показал, что снижение концентрации альбумина отмечено у 16,2% больных, у мужчин данный параметр составил - 14,7% и в группе женщин - 18,8%. Уменьшение концентрации трансферрина наблюдалось у 21,2% обследованных, при этом у мужчин практически в 2 раза реже - 16,9%, чем в группе женщин (р<0,05) - 28,6%.

27,7*

нет нарушений ТС нарушение ТСлегкой степени нарушение ТСсреднй степени

Рис. 6. Влияние нарушений трофического статуса на индекс РАЭ! у больных вульгарным псориазом.

Анализ корреляционных взаимосвязей индекса РАБ! с антропометрическими и лабораторными маркерами трофического статуса у больных вульгарным псориазом показал наличие слабой обратной корреляционной взаимосвязи РА81 с ОМП (г=-0,25; р<0,05) и содержанием трансферрина (г=-0,32; р<0,05), при наличии слабой прямой взаимосвязи с ИМТ (г=0,31; р<0,05). Таким образом, только выраженное снижение антропометрических маркеров ТС сопровождается увеличением РА81, тогда как снижение концентрации альбумина и трансферрина практически не взаимосвязано со степенью выраженности клинических проявления псориаза в фазе прогрессирования (рис. 6).

Частота избыточного потребления энергии составила 23,1%, при этом в группе мужчин - 11,7% и в группе женщин - 42,7%, что статистически значимо выше (р<0,05), частота недостаточного потребления энергии - 15,2%, в группе мужчин - 18,8% и в группе женщин - 8,9%. Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи энергетической ценности рациона и процентного соотношения реального потребления энергии к необходимому количеству с индексом РА81 (г=0,30; р<0,05), а также сильной взаимосвязи процентного соотношения энергии с возрастом пациентов (г=0,26; р<0,005). Таким образом, относительная калорийность суточного рациона взаимосвязана со степенью ожирения, уровнем РА81 и возрастом пациентов, последнее по нашему мнению, объясняется тем, что с возрастом значительно снижается потребность в энергии. Корреляционная взаимосвязь потребления энергии с уровнем РА81, скорее всего, объясняется увеличением потребления энергии в группе с избыточной массой тела, в свою очередь рост ИМТ ассоциируется с повышением индекса РА81.

Наиболее распространенными нарушениями питания у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования является недостаток витаминов и/или микроэлементов в рационе (73,3%), а также увеличение доли жиров (70,3%), снижение содержания МНЖК (65,7%), увеличение потребления холестерина (60%), увеличение содержания НЖК (34,3%), снижение ПНЖК (33,3%) и увеличение энергетической ценности суточного рациона (21,9%) На фоне этого, статистически значимых взаимосвязей содержания отдельных макро- и микронутриентов с уровнем индекса РАЭ! не наблюдается, однако, большинство вышеуказанных нарушений регистрируется в группе с нарушениями ТС.

Комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования

Суммарный уровень ВН и СММ и доля катаболического пула в плазме крови у больных псориазом, в прогрессирующей стадии, были выше практически в 2 раза (р<0,001) уровня контрольной группы. Данные изменения привели к увеличению показателя, отражающего интенсивность катаболических процессов в плазме (табл. 2).

Таблица 2

Содержание веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови,

Показатель Контрольная группа Псориаз в стадии прогрессирования

плазма

Б ВН и СММ, опт.ед. 12,48±4,72 24,44±8,68***

Катаб. пул ВН и СММ, опт.ед. 1,6±0,46 3,51±1,12***

Катаболический пул ВН и СММ, % 12,88±4,65 15,87±4,9*

К„л 0,49±0,12 0,62±0,14

эритроциты

I ВН и СММ, опт.ед. 28,8±4,2 46,88±8,19***

моча

Г ВН и СММ, опт.ед. 54,64±29,48 73,08±28,88***

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой,¡-критерий Стьюдента.

Полученные результаты свидетельствуют о возрастании количества метаболитов, сорбированных на гликокаликсе или находящихся внутри эритроцитов, в фазе прогрессирования псориаза, что является компенсаторной реакцией. Однако, отмечено относительно большее увеличение количества ВН и СММ в плазме, чем на гликокаликсе эритроцитов. В моче больных псориазом в фазе прогрессирования степень повышения £ ВН и СММ была также как и в эритроцитах, значительно ниже, чем в плазме крови и составила 1,3 раза. Анализ содержания ОП показал значимое повышение их содержания на эритроцитах (р<0,05) и в моче больных псориазом (р<0,001), тогда как концентрация ОП в плазме не отличалась от группы практически здоровых лиц.

По нашим данным в плазме крови больных псориазом уровень ВН и СММ повышен в среднем на 92%, а в моче - на 23%, что свидетельствует о задержке эндотоксинов в организме. Уровень коэффициента элиминации у больных псориазом статистически значимо выше (р<0,01), что свидетельствует об уменьшении соотношения ВН и СММ в плазме, относительно их содержания в моче. Кроме этого, в группе больных псориазом коэффициент характеризующий элиминацию и почечную деградацию ОП (К3) практически в 2 раза выше (р<0,001), чем в контрольной группе (таблица 3).

При исследовании параметров липопероксидации в плазме пациентов с псориазом (табл. 3) отмечается увеличение концентрации ДК, также, у данной группы пациентов выше, относительно контроля, концентрация МДА, в то время как, по содержанию веществ с изолированными двойными связями (НДС), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ), а также оснований Шиффа, значимой разницы получено не было, несмотря на тенденцию к повышению концентрации ШО. Отмечено снижение уровня ретинола (р<0,05), по содержанию а-токоферола различий между группами не получено.

Таблица 3

Расчетные коэффициенты эндогенной интоксикации, содержание продуктов липопероксидации, ретинола и а-ТФ в у больных вульгарным псориазом в стадии

прогрессирования (M±s)

Показатель Контрольная группа Псориаз в фазе прогрессирования

к, 0,43±1,12 0,52±1,08*

ксэи 0,48±0,27 1,07±0,54***

кэ 0,19±0,03 0,32±0Д7**

Кз, у.е. 4,85±2,07 8,1±4,05***

ИИ, у.е. 25,87±4,61 32,73±5,33*

ИДС, опт.ед. 1,43±0,38 1,54±0,49

ДК, нмоль/мл 0,36±0,18 0,59±0,3*

КД и СТ, опт.ед. 0,37±0,19 0,35±0,16

ОШ, у.е. 0,1±0,04 0,12±0,08

МДА, нмоль/мл 2,66±0,98 2,66±0,98*

Ретинол, мкг/мл 1,23±0,57 0,72±0,17*

а-токоферол, мкг/мл 12,4±2,64 10,4±1,64

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой, t-критерий Стьюдента

Проведенный анализ показал, что у 18,8% регистрируется отсутствие ЭИ. У 58,1% -1-ая стадия - компенсации, при которой биологические барьеры и системы детоксика-ции состоятельны, 2-я стадия - субкомпенсации или накопления токсинов выявлена у 14,5% больных псориазом и 3-ю стадию - нарушение функционирования органов естественной детоксикации имели 8,5% пациентов. Таким образом, большая часть больных вульгарным псориазом поступает в стационар при умеренной ЭИ и наметившейся тенденции к нарушению функционирования систем детоксикации.

Распространенность морфо-функциональных изменений на коже и степень тяжести псориатического процесса (PASI) у больных вульгарным псориазом (рис. 7) напрямую взаимосвязаны с ИИ. Данный результат, скорее всего, связан с меньшим объемом образования эндотоксинов при меньшей степени тяжести процесса, когда резервные системы организма компенсируют метаболические сдвиги.

40 -

20 -0 -

Рис. 7. Уровень интегрального индекса интоксикации у пациентов с псориазом в зависимости от степени тяжести псориатического процесса (PASI).

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой имеющей PASI< 25, л - р<0,05 по сравнению с группой РASI 25-29,9; t-критерий Стьюдента

36,45*л

27,34 30,43

PASI < 25 PASI от 25 до 30 PASI 30 и более

Полученные данные указывают на то, что у больных псориазом в прогрессирующей стадии происходит активация процессов липопероксидации с накоплением маркеров ЭИ в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к достоверному повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации (относительно практически здоровых лиц), уровень которого напрямую взаимосвязан со степенью тяжести псориатического процесса. Наиболее значительно содержание молекул средней массы увеличивалось при распространенном и диффузном характере кожного процесса. Таким образом, при псориазе немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится таким органам естественной детоксикации, как печень и кишечник.

При наличии клинических проявлений кишечной диспепсии, регистрируется более высокое содержание Е ВН и СММ в плазме, преимущественно за счет катаболического пула (р<0,05), также, у пациентов имеющих клинические проявления заболеваний органов ЖКТ и ГБС, выше (р<0,05) КСЭИ и интегральный ИИ (р<0,01). Методом корреляционного анализа обнаружено наличие взаимосвязи жалоб на метеоризм с КСЭИ (г=0,52 р<0,05) и содержанием £ ВН и СММ в моче (г=-0,48 р<0,05), жалоб на склонность к запорам с КСЭИ (г=0,61 р<0,05) и КЭ (1=0,54 р<0,05). С другими клиническими симптомами заболеваний органов ЖКТ корреляционных взаимосвязей в ходе исследования получено не было. Корреляционный анализ данных бактериологического исследования копрокультуры с ИИ показал, что снижение облигатной микрофлоры (преимущественно лактобактерий) на фоне увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов, у больных псориазом в прогрессирующей стадии, ассоциируется с увеличением ИИ, отражающего накопление токсических молекул в организме на фоне снижения их элиминации.

Среднее содержание 2 ВН и СММ в плазме у пациентов с наличием дисбиоза толстой кишки превышало аналогичный параметр группы с отсутствием изменений микропейзажа (р<0,01), независимо от степени дисбиоза.

31,45

35,34*'

нет патологии ГБС и ЖКТ

патология ГБС

патология ЖКТ

сочетанная патология ГБС и ЖКТ

не нарушений ТС снижение ОМП снижение КЖСП избыток массы

тела и ожирение

снижение РМТ

Рис. 8. Уровень интегрального индекса интоксикации у пациентов с псориазом в зависимости от наличия сопутствующей патологии и нарушений трофического статуса

Примечание: * - р<0,05, А - р<0,05 по сравнению с группой с изолированной патологией ГБС или ЖКТ, критерий Стьюдента.

Установлено, что минимальные значения ИИ, сопоставимые с показателями практически здоровых лиц фиксируются в группе без сопутствующей патологии ЖКТ и

ГБС, тогда как в группе с сочетанной патологий ЖКТ и ГБС, ИИ значимо выше группы без сопутствующих заболеваний (рис. 8). Корреляционный анализ степени тяжести псориаза с некоторыми параметрами отражающими активность процессов липопероксида-ции, а также содержания ретинола и а-токоферола показал, что индекс PASI напрямую взаимосвязан с концентрацией ДК и МДА, а также обратно пропорционален концентрации ретинола и а-токоферола в плазме. Сравнительный анализ уровня ИИ в зависимости от наличия различных нарушений трофического статуса показал, при минимальные значения ИИ отмечены при отсутствии нарушений ТС и в группе со снижением РМТ. На фоне этого максимальная выраженность ЭИ отмечена при наличии снижения ОМП и наличия избыточной массы тела или ожирения.

Полученные данные указывают на то, что у больных псориазом в стадии прогрес-сирования процесса происходит активация процессов липопероксидации с накоплением маркеров ЭИ в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации, уровень которого напрямую взаимосвязан со степенью тяжести псориатического процесса (PASI) и наличием сопутствующей патологии (особенно при сочетании заболеваний ЖКТ и ГБС). Анализ клинико-лабораторной эффективности различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом

Сравнительный анализ лечебных мероприятий методом %2 с учетом поправки Yetes, в группах с назначением дополнительных средств способствующих активации систем детоксикации и в группе сравнения статистически значимых различий не показал. Также, в результате проведенного сравнения статистически значимых различий, ни по одному из изучаемых в ходе исследования параметру получено не было, что позволяет говорить о корректном сравнении и достоверности полученных в дальнейшем результа-

зо -

20 -ю -о

24,9 23,9 j 23,2

25,2

PASI

7,2* 4,3*

2,3* 2,7*

Pi-4<0,05

11,3

6,7*

i-, 3,4*Р„<0,05 3,9*

Pi-4<0,05

исходно 4 недели 12 недель

□ стандартная терапия □ стандартная терапия+лактулоза

^стандартная терапия+Берламин Модуляр Истандартная терапия+МОК

Рис. 9. Динамика средних значений индекса РАв! у больных вульгарным псориазом после различных методов лечения.

Примечание: * - р<0,001 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения; р Р/-з, Р/~1. - по сравнению с группой получающей стандартную терапию , г-критерий Стьюдента.

Все больные отмечали хорошую переносимость лечения, из клинических особенностей следует отметить появление или усиление метеоризма после приема лактулозы у 38% пациентов в первую неделю лечения, позже этот симптом не выявлялся, другие побочные эффекты не зарегистрированы. Повторный анализ антропометрических параметров, с расчетом РМТ, ИМТ, КЖСТ и ОПМ показал, что через 3-4 недели лечения значимой динамики вышеуказанных параметров ни в одной из групп наблюдения полу-

чено не было, с некоторой тенденцией к повышению ОМП в группе с дополнительным назначением питательной смеси.

После проведения терапии отмечена статистически значимая динамика индекса PASI, как в группе получающей стандартную терапию, так и у пациентов, дополнительно принимающих лактулозу, «Берламин Модуляр» и МОК (рис. 9). У пациентов, получающих стандартное лечение, средние значения индекса PASI через 4 недели снизились на 69,9%, в группе с добавлением лактулозы на 90,8%, в группе с использованием питательной смеси на 81,5% и в группе с МОК - 89,3%.

При анализе выраженности снижения индекса PASI в зависимости от исходного наличия нарушений трофического статуса на фоне использования питательной смеси «Берламин Модуляр» установлено, что в группе без нарушений ТС, индекс PASI уменьшился на 80,2±15,7%, в группе с нарушением ТС легкой степени тяжести на 82,3±16,1% и в группе с выраженным нарушением ТС на 79,6±14,9%.

Через 12 недель наибольший эффект отмечен на фоне использования лактулозы и МОК, что характеризуется сохранением динамика индекса PASI на 75% и более от исходного уровня у 60% больных. В среднем уровень PASI в группе на стандартной терапии через 12 недель снизился на 52,7% от исходного уровня, в группе с использованием ПС «Берламин Модуляр» на 71,1%, тогда как при использовании лактулозы и МОК данные параметры составили 86,3% и 84,5% соответственно.

Таким образом, во всех группах с использованием методов энтеральной детоксикации отмечена более высокая клиническая эффективность лечения, что проявляется статистически значимо более низким уровнем индекса PASI через 4 недели терапии (р<0,05). Следствием более значительного снижения PASI у данной категории обследованных, явилось статистически более высокая частота регистрации выраженного улучшения (методом ■£), частота которого в группе на стандартной терапии составила 26% (рис. 10), тогда как у больных дополнительно принимающих лактулозу - 70% (р<0,05), в группе получающей «Берламин Модуляр» - 62% (р<0,05) и в группе с использованием МОК частота выраженного улучшения составила 68% (р<0,05).

Анализ частоты регистрации жалоб, характерных для заболеваний органов ЖКТ и нарушения подвижного равновесия кишечной микрофлоры (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбиоз толстой кишки) показал, что в группе пациентов находящихся на стандартной терапии значимой динамики по частоте вышеуказанных симптомов не наблюдалось. На фоне этого, в группе с дополнительным включением в состав терапии лактулозы снизилась частота жалоб на склонность к запорам, реже регистрировались жалобы на отрыжку и метеоризм (р<0,05). Отмечалась тенденция к снижению частоты жалоб на боли в эпигастрии, боли в правом подреберье, изжогу, утомляемость, плохую переносимость жирной пищи и диарею. В группе с назначением лактулозы отмечен недостоверный рост жалоб на сухость и горечь во рту. Таким образом, на фоне стандартной терапии после завершения курса лечения у 62% больных регистрировались жалобы характерные для заболеваний органов ЖКТ. В группе с назначением лактулозы частота регистрации указанных симптомов через 4 недели наблюдения составила 36% (р<0,05). В группе получающей «Берламин Модуляр» динамики по отдельным жалобам получено не было.

В группе с назначением курса МОК, через 4 недели наблюдения значимо снизилась частота таких симптомов, как нарушение частоты опорожнения кишечника, боли в эпигастральной области и натуживание при дефекации (р<0,05). Кроме этого, на фоне использования МОК уменьшилась частота жалоб на метеоризм (р<0,05). Анализ субъективных симптомов у больных псориазом через 12 недель также показал снижение часто-

ты регистрации жалоб на нарушение частоты опорожнения кишечника, натуживание при дефекации и метеоризм, относительно исходных значений при использовании лак-тулозы и МОК.

Стандартная терапия Стандартная терапия +

Стандартная терапия + Берламин Модуляр 31; 15;

О выраженное улучшение а незначительное улучшение

Стандартная терапия + МОК

0; 0%

□ удовлетворительное улучшение Ш без видимого улучшения

Рис. 10 Клиническая эффективность схем детоксикационной терапии у больных вульгарным псориазом.

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с группой на стандартной терапии, методом /'.

Полученные данные свидетельствуют, что использование лактулозы, питательной смеси и МОК в составе комплексной терапии больных вульгарным псориазом приводит к статистически значимому снижению частоты жалоб со стороны органов ЖКТ, характерных для функциональных расстройств толстой кишки уже через 30 дней от начала лечения, с сохранением положительной динамики на протяжении 3-х месяцев только в группах с использованием лактулозы и МОК. Данные изменения, скорее всего, связаны с нормализацией тонуса мышц и микробиоты толстой кишки, что свидетельствует об активации систем естественной детоксикации, именно данными эффектами можно объяснить относительно большую клиническую эффективность и сохранение низких значений индекса РА81.

Повторное бактериологическое исследование копрокультуры у пациентов с псориазом в динамике лечения показало, что применение лактулозы приводит к уменьшению частоты регистрации сниженного количества бифидобактерий (р<0,05) и лактобак-терий (р<0,05) при бактериологическом исследовании копрокультуры, на фоне уменьшения частоты количественных изменений содержания клостридий и золотистого стафилококка (р<0,05). При использовании питательной смеси «Берламин Модуляр» значимой динамики получено не было, на фоне некоторого снижения регистрации изменения количества бифидо- и лактобактерий. На фоне этого, в группе с курсовым использованием МОК отмечены аналогичные позитивные сдвиги, характерные для группы с использованием лактулозы, так отмечено снижение частоты измененного содержания би-

фидобактерий (р<0,05) и лактобактерий (р<0,05) на фоне уменьшения частоты количественных изменений содержания клостридий (рис. 11).

Бифидобактерии

Лактобактерии

Энтерококки

16 14 16 14

Кишечные палочки

Клебсиеллы

Эпидермальный стафилококк

грибы р. Candida Гемофильная кишечная палочка

Клостридии

□ Стандартная терапия В1 Стандартная терапии+лактулоза

П стандартная терапия+Берламин Модуляр В стандартная терапия+МОК

Рис. 11. Частота регистрации количественных изменений облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника у больных вульгарным псориазом в динамике детоксикационной терапии.

Примечание: * - р<0,05, по сравнению с группой стандартной терапии, методом .

Через 4 недели наблюдения дисбиоз различной степени тяжести регистрируется у 64% больных, тогда как при использовании лактулозы у 26% больных (р<0,05), и в группе с использованием МОК у 32% (р<0,05). В группе получающей «Берламин Модуляр» значимой динамики не получено.

Интегральный индекс эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в группе получающей стандартное лечение через 4 недели снизился на 9,5%, что значимо не отличается от исходных значений, через 12 недель снижение составило 4,6%. В группе с дополнительным назначением лактулозы ИИ в течение первых 4-ех недель снизился на 35,5% и через 12 недель — 19,9%, что значимо ниже группы на стандартной терапии. В группе с использованием ПС «Берламин Модуляр» ИИ снизился на 31,% и 9,3% соответственно, и при использовании МОК отмечено снижение ИИ на 31% в течение 4 недель и через 12 недель - 22,3% (рис. 12).

Таким образом, через 4 недели лечения ИИ значимо снизился только в группах с использованием энтеральной детоксикационной терапии, в группе с использованием МОК доля уменьшения ИИ в 2 раза больше, чем при использовании стандартного лечения и в группе с назначением лактулозы и ПС в 3 раза. При этом, через 12 недель наблюдения ИИ в группе стандартной терапии и у больных вульгарным псориазом получавших «Берламин Модуляр» практически приблизился к исходным значениям. Полученные данные указывают, что несмотря на сохраняющийся клинический эффект от проведенного лечения, в организме больных накапливаются продукты промежуточного обмена с нарастанием ЭИ, данные изменения будут способствовать прогрессированию процесса. На фоне этого, у больных получавших лактулозу и МОК через 12 недель наблюдения ИИ значимо ниже как исходных значений (р<0,05), так и больных на стандартной терапии (р1-2<0,05 р1.4<0,05) и дополнительным использованием питательной смеси (р23<0,05 р2.4<0,05).

35,5

Интегральный индекс интоксикации

33,8

28.6*

26,6

28,6 -i

24,5

31,2

{-

32,2

22;2tJ[|( __J_1Ш_

27Д

¡Ä

26,3

исходно 4

□ стандартная терапия 0стандартная терапия+Берпамин Модуляр

12 недель

недели

□ Стандартная терапии+лактулоза Истандартная терапия+МОК

Рис. 12. Динамика средних значений интегрального индекса интоксикации у больных вульгарным псориазом в динамике детоксикационной терапии.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения; pi_2, -по сравнению с группой получающей стандартную терапию, t-критерий Стьюдента

Учитывая отсутствие положительного влияния включения ПС на параметры ЭИ через 12 недель лечения, нами проведен анализ динамики интегрального индекса интоксикации в зависимости от исходного наличия нарушений трофического статуса. Установлено, что на фоне стандартной терапии с дополнительным назначением питательной смеси «Берламин Модуляр» в группе без нарушений трофического статуса среднее значение ИИ уменьшилось на 28,1% от исходного уровня, в группе с нарушением ТС легкой степени тяжести на 39,1% и в группе с выраженным нарушением ТС на 37,9%. Полученные данные свидетельствуют, что использование питательной смеси «Берламин Модуляр» у пациентов с наличием нарушений трофического статуса легкой степени и средней степени тяжести приводит к более выраженному снижению интегрального индекса интоксикации, чем в группе без нарушений трофического статуса.

Повторный анализ активности процессов липопероксидации показал, что у пациентов всех групп, в сравнении с исходными данными, на фоне терапии в плазме крови уменьшается содержание МДА. По другим параметрам у пациентов получавших только стандартную терапию значимых различий с исходными данными получено не было, что свидетельствует о сохранении активации липопероксидации в мембранах клеток и недостаточной активности неферментативного звена антиоксидантной защиты, у данной категории пациентов, несмотря на улучшение клинической картины заболевания, снижение концентрации некоторых маркеров ЭИ и уменьшение интегрального индекса интоксикации. Следует отметить, что на фоне клинического улучшения и положительной динамики в концентрации маркеров ЭИ, преимуществ по содержанию продуктов липопероксидации, ретинола и ct-ТФ, при использовании различных схем энтеральной детоксикационной терапии получено не было. Так, у больных всех групп через 4 недели уменьшилась концентрация в плазме МДА (р<0,05) и 1ПО (р<0,05), тогда как через 12 недель данные параметры у больных псориазом соответствовали уровню исходных значений.

При оценке динамики качества жизни с помощью русской версии опросника MOS SF-36 (рисунок 13) у больных вульгарным псориазом установлено, что на фоне проведения стандартной терапии значимо увеличивается психический компонент качества жизни, как через 4 недели после лечения (12,8%), так и через 12 недель (11,9%), динамики по физическому компоненту получено не было (2,7% и 4,7% соответственно, относительно исходных значений). Использование методов энтеральной детоксикации

приводит к росту как психического, так и физического компонента качества жизни в течение первых 4 недель терапии. При этом, через 12 недель наблюдения сохраняется положительная динамика психического компонента, тогда как физический компонент остается значимо выше исходных значений только при использовании лактулозы и МОК. Максимально выраженной положительный эффект на динамику качества жизни отмечен у пациентов с использованием курса МОК, у данной категории больных психический компонент в течение 4 недель вырос на 17,9%, через 12 недель рост, относительно исходных значений, составил 19,7%.

Психический компонент Физический компонент

—►—стандартная терапия —»—стандартная терапия+Берламин

Модуляр

—•—Стандартная терапии+лактулоза -*—стандартная терапия+МОК

Рис. 13. Динамика средних значений физического и психического компонента качества жизни у больных вульгарным псориазом в динамике детоксикацион-ной терапии.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения; - по сравнению с группой получающей стандартную терапию, /-критерий Стьюден-та.

Таким образом, комплексный анализ клинико-лабораторной эффективности различных методов энтеральной детоксикационной терапии показал, что через 12 недель наблюдения на фоне стандартного лечения, средний уровень маркеров ЭИ практически не различался от исходных значений, что свидетельствует о недостаточной эффективности стандартной терапии псориаза в среднесрочной перспективе и намечающейся тенденции к прогрессированию процесса. На фоне этого, включение в состав комплексной терапии фазы прогрессирования вульгарного псориаза лактулозы, приводит к увеличению частоты регистрации клинического разрешения псориатиче-ского процесса и более низкому уровню индекса РА81 и снижению степени ЭИ. Использование у аналогичной категории больных питательной смеси «Берламин Модуляр», по 100 мл 2 р/д на протяжении 3 недель, приводит к более значимому снижению индекса РА81 относительно группы на стандартной терапии, что сопровождается более частой регистрацией выраженного улучшения, на фоне отсутствия различий при субъективной оценке клинической эффективности лечения, не влияя на частоту и структуру нарушений трофического статуса. Данные эффекты питательной смеси, в

сравнении группой на стандартной терапии, проявляются как в группе без нарушений ТС, так и у пациентов с нарушениями ТС легкой и средней степени тяжести. Кроме этого, отмечается рост способности почек к выведению продуктов эндотоксикоза и олигопептидов, на фоне большего снижения КСЭИ, интегрального индекса интоксикации, концентрации продуктов липопероксидации и увеличение содержания антиок-сиданта а-ТФ, относительно пациентов получающих стандартную терапию. При этом, использование питательной смеси «Берламин Модуляр» у пациентов с наличием нарушений трофического статуса легкой степени и средней тяжести приводит к более выраженному снижению интегрального индекса интоксикации, чем в группе без нарушений трофического статуса.

Использование МОК в сочетании с комплексной стандартной терапией способствует снижению индекса РА81 на 91,1%, с сохранением полученного результата в течение 3-ех месяцев от начала лечения, что характеризуется сохранением динамика РА81 на 75% и более от исходного уровня у 60% больных. Кроме этого, статистически значимо снижается частота жалоб на нарушение частоты опорожнения кишечника, натуживание при дефекации и метеоризм, с сохранением положительной динамики на протяжении 3-ех месяцев. Вышеуказанные изменения приводят к улучшению физического и психического компонентов качества жизни, тогда как в группе на стандартной терапии улучшается только психическая составляющая.

Клинико-метаболическая эффективность адеметионина у больных вульгарным псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

При сравнении индекса РАЭ! выявлено более значимое снижение данного параметра (р=0,00069) в группе больных псориазом с патологией ГБС дополнительно получавших адеметионин (рис. 14), относительно группы с назначением традиционной терапии. По нашему мнению, данное положительное действие дополнительного использования адеметионина на клинические проявления заболевания, связано со способностью купировать проявления синдрома внутрипеченочного холестаза, развивающегося у больных с патологией ГБС. Подтверждением данному предположению служат результаты повторного исследования процессов липопероксидации, антиок-сидантной защиты и маркеров синдрома эндогенной интоксикации.

28,7 29,5 14,3* 8,9 8,89- 154

1ВЙ

ш , Пйя

исходно 4 недели 12 недель

□ после стандартной терапии 0 стандартная терапия в комбинации с адаметаононом

Рис. 14. Динамика индекса РАв! у больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы после стандартной терапии и терапии с адеметионином

Примечание: * - р<0,05, с аналогичной группой в динамике лечения; Л - р<0,05по сравнению с группой на стандартной терапии, икритерий Стьюдента

В группе больных, получавших стандартную базовую терапию, динамики изменения показателей МДА и ТФ не отмечено (р>0,05). В группе с применением препарата адеметионин в базовой терапии наблюдается статистически (р<0,05) снижение МДА и рост содержания а-ТФ, относительно исходных значений, данные изме-

нения сохранились и через 12 недель терапии. В группе больных с патологией органов ГБС, сопровождающейся увеличением размеров печени по данным УЗИ (жировая дистрофия печени, жировая дистрофия печени в сочетании с дискинезией желчевы-водящих путей, дискинезия желчевыводящих путей в сочетании с хроническим гепатитом, хронический гепатит в сочетании с хроническим панкреатитом), на фоне терапии с применением адеметионина к 15 дню лечения у пяти пациентов из 11 размеры печени соответствовали нормальным значениям.

На фоне стабилизации и регресса кожного процесса, снижения МДА и тенденции увеличения ТФ, содержание ВНСММ в плазме, эритроцитах достоверно уменьшилось (р<0,05) не только в группах по полу, но и в целом в исследовательской группе. В группе больных псориазом, получивших только базисную терапию динамики содержания ВНСММ не отмечено как в группах по полу, так и в целом в группе (р>0,05). Содержание ВНСММ в моче (общий пул ВНСММ с 67,6±6,21 вырос до 78 ±7,25, р=1,38891Е-05) на фоне лечения адеметионином, увеличивается. Это связано с активацией выведения продуктов эндотоксикоза почками.

После лечения адеметионином показатель ВНСММ в плазме снизился с 23,6 ± 0,50 до 20,6±0,61 у.е. (р<0,05), эритроцитах с 50,0 ± 0,60 до 44,6 ± 0,59 у.е. (р<0,05), моче увеличился с 67,6 ± 6,21 до 78,0 ± 7,25 (р<0,05) у больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы. В условиях снижения содержания эндотоксических компонентов в плазме, эритроцитах, активации выведения эндотоксинов посредством мочи, нами отмечено клиническое улучшение течения кожного процесса, выраженное индексом PASI в баллах.

На фоне лечения адеметионином качество жизни статистически значимо (р < 0,05) улучшилось во всех возрастных группах нашего исследования. Но наиболее адаптивными оказались возрастные группы 30-39 лет и 40-49 лет. Оценивая влияние адеметионина на КЖ при сравнении групп больных псориазом в зависимости от давности болезни, нами отмечено, что КЖ статистически значимо (р < 0,05) улучшилось и в группе больных, болеющих менее 5 лет, и в группе больных, болеющих более 5 лет. При этом более адаптивными оказались больные псориазом с патологией ГБС с давностью болезни до 5 лет, дезадаптивные компоненты отношения к болезни у них в большей степени подвергаются редукции, доля гармонического и эргопатического отношения возрастает.

Наиболее чувствительными оказались критерии КЖ, связанные с психологической сферой. Фактор психо-эмоциональные аспекты, показателями которого явились такие категории, как депрессия, повышенная раздражительность, неуверенность в себе, чувство беспокойства, составил до лечения адеметионином 5,62±1,56 баллов (14,4 % от общей дисперсии). Психо-эмоциональный дискомфорт усугубляет низкие показатели КЖ по другим факторам.

Улучшение клинических и функциональных показателей на фоне комплексной терапии с рациональным использованием гепотопротективного и антидепрессивного действия адеметионина положительно влияют на общее состояние больных, способствуют психологическому раскрепощению больных, у них появляется вера в успех лечения, переосмысливается самооценка по отношению к своему вкладу в улучшение показателей здоровья. Больные начинают проявлять жизненную активность, адекватно общаться, несмотря на специфические условия, в которые их ставит болезнь.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы адеметионина в дозе 800 мг в сутки в течение Зх недель приводит к снижению выраженности клинических прояв-

лений заболевания оцененных с помощью интегрального индекса РА81, а также уменьшению концентрации ВН и СММ, МДА и увеличению содержания а - токоферола, относительно пациентов получающих только базисную терапию.

Анализ экономической эффективности различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом

Для проведения экономической эффективности различных методов энтеральной детоксикационной терапии и курсового использования мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом проведена оценка числа дней временной нетрудоспособности и количества койко-дней в течение 12 недель после начала терапии, учитывались результаты госпитализации и потери трудоспособности только по поводу прогрессирования псориаза.

Установлено, что в течение первых 4-х недель значимых различий по числу койко-дней и длительности временной нетрудоспособности между группами получено не было (табл. 4). Тогда как через 12 недель отмечено значимое снижение данных параметров при использовании МОК, во 2-ой и 3-ей группе указанные параметры также несколько снизились.

Расчет прямых медицинских затрат проведен с учетом средних розничных цен препаратов в рублях, на 1.06.2010 и стоимости стандартного лечения в отделении дерматологии ТОКВД курс - 10 дней (расчеты проведены по фактическим срокам госпитализации).

Таблица 4

Сравнительная характеристика данных длительности госпитализации и временной нетрудоспособности у больных вульгарным псориазом при использова-

нии различных схем терапии (М±з)

Показатель Длительность госпитализации, койко-дней Длительность временной нетрудоспособности, дн.

Стандартная терапия 4 недели 9,6±2,6 12,5±3,2

12 недель 15,4±3,7* 19,6±7,6*

Стандартная терапия + лактулоза 4 недели 10,4±2,8 11,4±3,9

12 недель 14,2±3,2* 16,5±5,3*

Стандартная терапия + «Берламин Модуляр» 4 недели 9,9±2,3 13,2±3,2

12 недель 14,9±3,5* 17,5±6,2*

Стандартная терапия + МОК 4 недели 10,1±2,7 13,2±3,7

12 недель 11,5±3,0 р,.4<0,05, р3-4<0,05 15,4±3,7* р,.4<0,05

Примечание: * -р<0,05 ,по сравнению с данными за 4 недели, р¡.4, рз^по сравнению с группой на стандартной терапии двусторонний непараметрический, икритерий

Стьюдента.

Установлено, что стоимость стационарного лечения в течение 4 недель наблюдения у больных 1-ой группы составила 9117,1±1307,4 р., тогда как у больных с использованием методов энтеральной детоксикационной терапии на 12-15% выше (с учетом сроков госпитализации и стоимости курса лактулозы, «Берламин Модуляра» и МОК), что статистически значимо (табл. 5). Через 12 недель наблюдения значимой разницы в прямых расходах на лечение у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей группы получе-

но не было, тогда как в группе с использованием МОК аналогичные параметры составили 12071,55±1432,6 р, что ниже показателя первых трех групп.

Непрямые затраты учитывались на основании расчета пособия по временной нетрудоспособности исходя из средней заработной платы по Тюменской области, в соответствии с Федеральным Законом от 29.12.2006 года № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Средний дневной заработок работника составил 416094/365 = 1139,98 р., что больше максимально размера пособия - 1136,99 р., и говорит о необходимости использования его (максимально допустимого значения) в дальнейших расчетах, при коэффициенте 0,6, так как у большинства обследованных больных псориазом, страховой стаж составлял от полугода до 5 лет. Учитывая данные значения, средняя стоимость 1-ого дня нетрудоспособности составила 1136,99 р. * 60% = 682,19 р.

Расходы на оплату листков временной нетрудоспособности по поводу прогрессирования псориаз в течение первых 4-х недель наблюдения между группами значимо не различались и колебались в интервале от 7776,9-9004,9р. Через 12 недель наблюдения отмечено снижение данного показателя у пациентов с использованием ПС и МОК, при этом средние значения в группе получавшей МОК значимо ниже группы на стандартной терапии и группы с назначением лактулозы, так и больных вульгарным псориазом получавших Берламин Модуляр.

Таблица 5

Сравнительная характеристика средних значений прямых и непрямых медицинских затрат у больных вульгарным псориазом при использовании различ-

ных схем терапии

Показатель Прямые медицинские затраты, руб. Непрямые медицинские затраты, руб..

Стандартная терапия 4 недели 9117,1±1307,4 8527,3±1012,1

12 недель 14625,3±2021,6* 13370,9±2306,5*

Стандартная терапия + лактулоза 4 недели 10767,8±945,3 7776,9±1153,4

12 недель 14376,7±1276,3* 11256,14±1843,2*

Стандартная терапия + «Берламин Модуляр» 4 недели 10934,6±1087,9 9004,9±1243,1

12 недель 15683,1±1743,2* 11938,3±1676,3*

Стандартная терапия + МОК 4 недели 10741,9±998,4 9004,9± 1087,3

12 недель 12071,5±1432,6* 10505,7±1203,4*

Примечание: * -р<0,05 ,по сравнению с данными за 4 недели, с группой на стандартной терапии, ¡-критерий Стыодента.

Суммарные затраты в течение 4-х и 12-ти недель у больных 1-ой группы составили 17644,5±2322,4 р. и 27996±4201,5 р., во 2-ой группе 18544,8±2535,4 р. и 25632,9±3967,3 р. соответственно. У пациентов получавших питательную смесь -19939,59±1987,4 р. и 27621,51±4576,4 р., и в группе с использованием МОК -19746,88±2176,5 р. и 22577,28±4054,7 р., что значимо ниже, чем при использовании других схем лечения (рМ 2-4.з-4<0,05).

Таким образом, экономическая эффективность (СЕЯ) лечения в расчете на динамику индекса РАЭ! в течение 1-ого месяца отмечена только в группах получавших лактулозу и МОК, через 12 недель наблюдения расходы на 1 единицу снижения индекса РА81 в группе с использованием лактулозы ниже в 1,86 раза, чем на стандартной терапии, при использовании питательной смеси Берламин Модуляр ниже в 1,32

раза. Максимальный эффект отмечен в группе с назначением МОК - экономическая эффективность в 2,1 разы выше группы получающей стандартное лечение (рис. 15).

2000 -1500 -1000 -500 -

о -□

и

Рис. 15. Расчет «затраты - эффективность» на единицу динамики индекса PASI у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии.

Примечание: pj.2, - по сравнению с группой получающей стандартную терапию, t-критерий Стъюдента.

20000 -15000 -

юооо -

5000 -

о -

ш стандартная терапия в Стандартная терапии+лактулоза

И стандартная терапия+Берламин Модуляр Ш стандартная терапия+МОК

Рис. 16. Расчет «затраты - эффективность» на единицу динамики интегрального индекса интоксикации у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии.

Примечание: р;_2, - по сравнению с группой получающей стандартную терапию, t-критерий Стьюдента

Анализ экономической эффективности лечения в расчете на динамику интегрального индекса интоксикации (рис. 16) показал, что в группах с назначением методов энтеральной детоксикации расходы ниже, чем в группе получающей стандартную терапию как через 4 недели, так и через 12 недель наблюдения. При этом максимально выраженная экономическая эффективность на единицу динамики ИИ в течение 4 недель отмечена при использовании лактулозы и ПС Берламин Модуляр, тогда как через 12 недель у больных псориазом с дополнительным назначением лактулозы и, особенно МОК, где данные расходы в 6 раз ниже группы стандартного лечения.

При анализе «затраты-полезность» в качестве косвенного критерия полезности использованы показатели качества жизни пациентов. Установлено, что затраты на единицу динамики физического компонента качества жизни при использовании методов энтеральной детоксикационной терапии значимо ниже, чем на фоне стандартной терапии через 4 недели, тогда как в среднесрочной перспективе - 12 недель, только во 2- и 4-ой группе отмечено наличие экономической эффективности «затраты-полезность». На фоне этого, отмечен рост затрат в расчете на психический компонент качества жизни при использовании ПС Берламин Модуляр через 12 недель,

1 месяц стандартная терапия

стандартная терапия+Берламин Модуляр

3 месяца s Стандартная терапии+лаюулоза ■ стандартная терапия+МОК

18664,2

1 месяц 3 месяца

тогда как при использовании МОК данный параметр в 2 раза ниже относительно группы получающей стандартную терапию (рис. 17).

"Затраты-полезностъ" на физический компонент

14703,7

15000 10000 5000 0

13331,6

13153,1

4181

1 месяц ш стандартная терапия

3 месяца и Стандартная терапии+лактулоза

"Затраты-полезность" на психический компонент

3783,3 2205,6 2083,7 3115,6 1795,2 2642,6 ■ 1865,9

I шт ймяжшёшшз ли» I I шт мЯнИнИ I

1 месяц 3 месяца

ш стандартная терапия н Стандартная терапии+лактулоза

Рис. 17. Расчет «затраты - полезность» на единицу динамики физического и психического компонента качества жизни у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии.

Таким образом, анализ экономической эффективности различных методов эн-теральной детоксикационной терапии в комплексной терапии больных вульгарным псориазом показал целесообразность использования данных методов лечения, при этом минимальные значения экономической эффективности (СЕЯ) в расчете на динамику индекса РА51 и ИИ отмечены при назначении ПС Берламин Модуляр, тогда как использование лактулозы и МОК сопровождается увеличением в 2 раза экономической эффективности в расчете на динамику индекса РА81 и 3-х кратным ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 12 недель наблюдения.

Анализ экономической эффективности адеметионина в комплексном лечении больных вульгарным псориазом в сочетании с патологией гепато-

билиарной системы.

В ходе проспективного наблюдения установлено, что суммарные затраты в течение первых 4-х недель наблюдения у больных вульгарным псориазом в сочетании с патологией гепато-билиарной системы получающей стандартную терапию (5а группа) и группы с дополнительным использованием адеметионина (56 группа) практически не различались, тогда как уже через 12 недель наблюдения суммарные затраты у больных получавших адеметионин на 10% ниже, чем в группе получавшей стандартное лечение, что статистически значимо (р1.2<0,05). Таким образом, экономическая эффективность лечения в расчете на 1 единицу динамики индекса РА81, в течение 1 -ого месяца на фоне стандартной терапии на 50% ниже аналогичного параметра группы получающей адеметионин, через 12 недель наблюдения разница в экономической эффективности составила 71% (рис. 18). Кроме этого, отмечено значимое снижение затрат на 1 единицу динамики ИИ, в течение первых 4 недель с сохранением данной

тенденции и через 12 недель наблюдения, когда затраты на 1 ед. ИИ снизились на 60%.

Таблица <5

Сравнительная характеристика данных длительности госпитализации и временной нетрудоспособности у больных вульгарным псориазом с патологией _ГБС при использовании различных схем терапии (M±s)_

Показатель Стандартная терапия. Стандартная терапия + адеметиояин

4 недели 12 недель 4 недели 12 недель

Длительность госпитализации, койко-дней 12,8±3,6 21,4*3,7* 11,8±3,6 19,3±4,9*

Длительность временной нетрудоспособности, дн. 17,8±3,2 26,4±7,6* 15,4±3,8 22,1±57,3*

Прямые медицинские затраты, руб. 13010,9 21473,6 13485,7 20608,4

Непрямые медицинские затраты, руб. 12143,0 18009,8 10505,7 15076,4

Примечание: * -р<0,05 ,по сравнению с данными за 4 недели, Р1.2 по сравнению с группой на стандартной терапии двусторонний, I-критерий Стьюдента.

При анализе «затраты-полезность» установлено, что затраты на единицу динамики как физического, так и психического компонента качества жизни при использовании адеметионина значимо ниже, чем стандартная терапия. Данные результаты обосновывают целесообразность включения адеметионина в схему комплексного лечения больных вульгарным псориазом в сочетании с патологией гепатобилиарной системы в стадии прогрессирования, что приводит к 2-х кратному росту экономической эффективности рассчитанной на единицу динамики индекса РА81 и ИИ в течение 12 недель от начала лечения.

4338,8

4 недели 12 недель

20000 10000 0

19349,1

1

9870,8

2263,3*

4009,5*

1 месяц □ стандартная терапия

3 месяца • стандартная терапия+гептрал

Рис. 18. Расчет «затраты - эффективность» на единицу динамики индекса РАв1 и ИИ у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии.

Примечание: Р1-2.- по сравнению с группой получающей стандартную терапию, критерий Стьюдента.

Резюмируя в целом полученные данные, можно констатировать, что применение различных способов энтеральной коррекции функциональных нарушений органов естественной детоксикации в комплексной терапии больных вульгарным псориа-

зом в стадии обострения, сопровождается статистически значимым ростом клинической эффективности лечения, приводит к снижению степени эндогенной интоксикации и увеличивает экономическую эффективность лечения. Алгоритм дифференцированного применения различных способов энтеральной коррекции представлен на рисунке 19.

Г Пациенты с вульгарным псориазом в стадии прогрессирования |

а

- анализ жалоб характерных для патологии желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы

- определение концентрации маркеров эндогенной интоксикации в различных биологических жидкостях

- определение качества жизни пациентов__\У_

Кишечная диспепсия |

Нет Да

Рис. 19. Алгоритм дифференцированного применения различных способов энтеральной коррекции представлен у больных вульгарным псориазом.

ВЫВОДЫ

1. У больных псориазом в прогрессирующей стадии в 71% выявляются нарушения функциональной активности кишечника, в 85,4% - нарушения пищевого рациона в виде статистически значимого уменьшения потребления пищевых волокон, сопровождающиеся явлениями дисбиоза кишечника с количественным изменением облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника. При этом частота и тяжесть дисбиоза кишечника коррелирует с выраженностью и распространенностью псориатического процесса.

2. В прогрессирующей стадии псориаза регистрируется избыточное накопление катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне роста коэффициента элиминации, что свидетельствует о наличии синдрома эндогенной интоксикации в стадии декомпенсации. Параметры выраженности синдрома эндогенной интоксикации у данной ка-

тегории больных достоверно взаимосвязаны с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса, наличием кишечной диспепсии, степенью тяжести дисбиоза.

3. Для больных псориазом с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы характерно наличие синдрома эндогенной интоксикации, проявляющегося избыточным накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче, сопровождающегося активацией процессов липопероксидации и характеризующегося повышением содержания в плазме крови малонового диальдегида на фоне снижения уровня а-токоферола.

4. Использование лактулозы в комплексной терапии больных псориазом в прогрессирующей стадии способствует достижению значительного клинического эффекта, сопровождающегося значимым улучшением микропейзажа толстой кишки и снижением выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

5. Использование в комплексном лечении больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии энтеральной питательной смеси «Берламин Мо-дуляр» приводит к значимому снижению индекса PASI, интегрального индекса интоксикации, концентрации продуктов липопероксидации и увеличению содержания а-токоферола, относительно группы на стандартной терапии, сопровождающееся более частой регистрацией выраженного клинического улучшения в наибольшей степени у больных с нарушениями трофического статуса легкой и средней степени тяжести.

6. Использование мониторной очистки кишечника в сочетании с комплексной стандартной терапией у больных псориазом способствует снижению индекса PASI на 91,1% с сохранением полученного результата в течение трех месяцев от начала лечения, что характеризуется сохранением динамики индекса PASI на 75% от исходного уровня у 60% больных на фоне снижения кишечных симптомов.

7. Включение в комплексную терапию больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы адеметионина приводит к достоверному снижению концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы и малонового диальдегида, увеличению содержания а-токоферола в плазме крови и способствует более выраженному регрессу клинической симптоматики, что значительно улучшает качество жизни данной категории пациентов.

8. Применение различных методов энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии сопровождается увеличением экономической эффективности лечения. При этом, минимальные значения эффективности в расчете на динамику индекса PASI и ИИ отмечены при назначении питательной смеси «Берламин Модуляр», тогда как использование лактулозы и мониторной очистки кишечника увеличивают экономическую эффективность в 2 раза при расчете на динамику индекса PASI и сопровождаются 3-х кратным ростом полезности при расчете на динамику психического компонента качества жизни через 12 недель наблюдения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении программы комплексного лечения больных псориазом следует учитывать частоту встречаемости заболеваний кишечника, гепа-тобилиарной системы, дисбиоза и распространенность нарушений пищевого статуса (пониженное потребление пищевых волокон) у данной категории больных.

2. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести обострения и эффективности лечения больных псориазом рекомендуется использовать индикаторы выраженности эндогенной интоксикации (коэффициент степени эндогенной интоксикации, коэффициент элиминации) и пероксида-ции липидов (малоновый диальдегид и а - токоферол).

3. С целью коррекции дисбиоза, купирования проявлений эндогенной интоксикации, улучшения моторной функции кишечника и повышения экономической эффективности комплексного лечения больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии, при наличии сопутствующей желудочной и/или кишечной диспепсии рекомендуется использовать лакту-лозу по 25 мл/сут - 3 недели или мониторную очистку кишечника в режиме 3 процедуры через 2-3 дня.

4. Для снижения выраженности эндогенной интоксикации и повышения клинической эффективности лечения больных вульгарным псориазом в состав комплексной терапии рекомендуется включать питательную смесь «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 р/д. на протяжении 3 недель, независимо от наличия исходных нарушений трофического статуса.

5. Адеметионин в дозе 800 мг в сутки курсом 3 недели рекомендуется к использованию в лечении больных псориазом с сопутствующей патологией органов гепато-билиарной системы не только с целью улучшения клинических проявлений, характеризующих тяжесть псориатического процесса, но и для повышения экономической эффективности и качества жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Препараты урсодезоксихолиевой кислоты в дифференциальной диагностике эпи-дермальных проявлений холестатического синдрома. / Матусевич СЛ., Чесноков Е.В. Гладышев СП. // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья. 99». Научный вестник ТГМА. - 1999. - № 3-4. - С.44.

2. Лечение холестатических нарушений при патологии гепатобилиарной системы. / Матусевич С.Л., Чесноков Е.В. // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья. 99». Научный вестник ТГМА. - 1999. - № 3-4. - С.46

3. Псориаз и описторхоз. / Кунгуров Н.В., Матусевич СЛ., Филимонкова H.H. Герасимова Н.М. // Монография. - Вектор-Бук. - Тюмень. - 2000. - 246с.

4. Псориаз и вторичное иммунодефицитное состояние: иммунологическая характеристика взаимовлияния. / Кунгуров Н.В. Матусевич СЛ., Гольцов C.B. // Материалы юбилейной конф. посвящ. 75-летию Тверского ОКВД. — Тверь. -2000. - С.94-95.

5. Иммунопатологический тандем: распространенный псориаз и клинически верифицированное вторичное иммунодефицитное состояние. / Гольцов СВ., Суховей Ю.Г., Матусевич C.JI. // Тюменский медицинский журнал. - 2000. - № 34. - С.32-33.

6. Алиментарная недостаточность в свете иммунологических отклонений у больных распространенным псориазом, протеекающим с вторичным иммунодефи-цитным состоянием. / Гольцов СВ. Матусевич C.JL, Суховей Ю.Г. Матусевич H.H. Ковалева O.JI. // Вестник постдипломного медицинского образования. -2001. -№ 1. -С.23-24.

7. Клинико-иммунологические особенности течения распространенного псориаза в составе микст-патологии с вторичным иммунодефицитным состоянием. / Гольцов СВ. Матусевич С.Л., Суховей Ю.Г. Матусевич H.H. Ковалева O.JI. // Сибирский журнал дерматологии и венерологии,- 2001. - № 1. - С.26-27.

8. Алиментарная недостаточность в свете иммунологических отклонений у больных распространенным псориазом, протекающим на фоне вторичного иммуно-дефицитного состояния. / Матусевич СЛ., Гольцов СВ. Суховей Ю.Г. // Материалы Тюменской областной конференции дерматовенерологов. - Тюмень. -2001. - С.26-28.

9. Влияние вторичного иммунодефицитного состояния на течение и клинические проявления распространенного псориаза. / Кунгуров Н.В. Матусевич СЛ., Гольцов СВ. Суховей Ю.Г. Тузанкина И.А. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2001. - № 5. - С.14-16*.

10. Способ лечения псориаза. / Кунгуров Н.В. Матаев СИ. Матусевич СЛ., Суховей Ю.Г. Гольцов СВ. // Патент на изобретение № 2233160 от 24.09.2002.

11. Иммунокоррекция в терапии больных распространенным псориазом с помощью аминокислотного комплекса. / Матаев СИ. Суховей Ю.Г. Гольцов СВ., Матусевич СЛ. // Вопросы питания. - 2004. - Т.73. - № 2. - С.8-10*.

12. Оценка качества жизни больных псориазом в отношении здоровья. / Раева Т.В. Котельникова А.Б. Пенкина Н.С., Матусевич СЛ. // Сборник тезисов обл. научно-практической конф. «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Тюмень. - 2004. - С.43-46.

13.06 актуальности изучения качества жизни больных псориазом. / Фролова О.И. Котельникова А.Б., Матусевич СЛ., Стрельников А.П., Гольцов СВ. Медицинская наука и образование Урала // Материалы III городской научно-практической конференции «Амбула-торно-поликлиническая помощь жителям г. Тюмени». - Тюмень. -2005. - №3. -С.134-135.

14. Оценка степени эндогенной интоксикации у больных псориазом с патологией гепатобилиарной системы, эффективность лечения адеметионином в комплексной терапии. / Медведева И.В. Матусевич СЛ., Котельникова А.Б. Фролова О.И. // Сборник тезисов IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. -Москва. - 2005. - Т. 1. - С.22.

15. Роль изучения качества жизни больных псориазом в адаптации социального функционирования. / Медведева И.В., Котельникова А.Б., Фролова О.И.,

Стрельников А.П., Гольцов C.B., Матусевич СЛ. // Сборник тезисов IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва. - 2005. - Т.1. — С.24.

16. Влияние особенностей личности на оценку качества жизни больных псориазом. / Котельникова А.Б., Фролова О.И., Матусевич С.Л. // Сборник статей I съезда физиологов стран СНГ «Физиология и здоровье человека» 21 сентября 2005. - С.35.

17.Психологические аспекты качества жизни больных псориазом. / Раева Т.В. Ишутина Н.П. Котельникова А.Б. Матусевич С.Л. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2006. - № 4. - С.32-34*

18. Оценка степени эндогенной интоксикации у больных псориазом с патологией гепатобилиарной системы, эффективность лечения в комплексной терапии. / Фролова О.И., Котельникова А.Б., Стрельников А.П., Гольцов C.B., Матусевич С.Л. // Медицинская наука и образование Урала.- 2006. - №3. - С. 131.

19. Влияние адеметионина на качество жизни по данным специализированного дерматологического опросника у больных псориазом с патологией гепатобилиарной системы. / Котельникова А.Б., Матусевич С.Л. // Материалы областной научно-практической конференции: Актуальные проблемы дерматовенерологии." Тюмень. - 2006. - С.5.

20. Особенности соматического статуса больных псориазом в пожилом возрасте. / Ермакова A.B., Матусевич С.Л. Фролова О.И. // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №.3 - С. 16.

21.Эффективность лактулозы у больных псориазом пожилого возраста. / Ермакова A.B., Матусевич С.Л., Фролова О.И. // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №.3 - С. 16.

22.Клинико-метаболическая эффективность адеметионина у больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы. / Котельникова А.Б., Матусевич С.Л., Стрельников А.П. // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Питербург. - 2007.- С.67.

23. Влияние эндогенной интоксикации у больных псориазом с патологией гепатобилиарной системы на тяжесть течения дерматоза. / Котельникова А.Б., Матусевич С.Л. // Материалы областной научно-практической конференции: Актуальные проблемы дерматовенерологии. - Тюмень. - 2007. - С.З.

24. Метаболическая коррекция Берламин Модуляром в комплексном лечении больных распространенным псориазом. / Фролова О.И., Пугач Л. И., Быстрицкая О.Д., Матусевич С.Л. // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -2007.-№8.-С.61.

25.Структура нарушений функциональной активности и дисбиотического профиля толстого кишечника у больных псориазом. / Ермакова A.B., Матусевич С.Л. И Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2007. - №8. - С.71.

26. Особенности пищевого статуса больных распространенным псориазом. / Ермакова A.B., Быстрицкая О.Д., Матусевич С.Л. // Вестник Тюменского государственного университета. - 2007. - №6. -С.248-251.

27. Клиническая эффективность коррекции дисбактериоза при псориазе. / Ермакова A.B., Фролова О.И., Матусевич СЛ. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №6:56. - С. 11-13

28.Взаимосвязь нарушения микробиоты толстого кишечника с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации у больных псориазом. / Ермакова A.B., Матусевич С.Л., Фролова О.И. // Материалы V Терапевтического форума « Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»,- Тюмень. - 2008. - С.54-55.

29. Синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом в прогрессирующей стадии. / Ермакова A.B., Матусевич C.JL, Фролова О.И. // Материалы V Терапевтического форума « Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень. - 2008. - С.31.

30. Использование аппарата мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии псориаза. / Маринич Е.В., Пугач Л.И., Матусевич C.JI., Быстрицкая О.Д. // Сборник научных трудов, посвященный 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета -2008. -№3.~ С.54-55.

31. Возможности использования лактулозы в комплексном лечении больных псориазом. / Ермакова A.B., Пугач Л.И., Быстрицкая О.Д., Матусевич СЛ. // Материалы X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва. - 2008. - С.28.

32. Опыт применения питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексной терапии вульгарного псориаза. / Фролова О.И., Пугач Л.И., Быстрицкая О.Д., Матусевич СЛ. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №2. -С.77-82*.

33.Эффективность аппарата мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии псориаза. / Фролова О.И., Пугач Л.И., Быстрицкая О.Д. Матусевич СЛ. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №2. - С.86-88*.

34. Эффективность адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепатобилиарной системы. Матусевич СЛ. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №2. - С.28-31*.

35. Синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом: взаимосвязь с нарушением микробиоценоза толстой кишки и возможности медикаментозной коррекции. Матусевич C.JI. II Медицинская наука и образование Урала. - 2009. -№1. -С.29-32.*

36. Патология гепато-билиарной системы в сочетании с псориазом: эффективность адеметионина. Матусевич СЛ., Матаев С.И. // Вестник ЮУрГУ. Серия Образование, здравоохранение и физическая культура. - 2010 Выпуск 25. - № 37(213).-С.107-110*

37. Медико-экономическая эффективность мониторной очистки кишечника у больных вульгарным псориазом. Матусевич СЛ. // Медицинская наука и образование Урала. -2010. - №4. - С.28-31*.

38. Возможности использования адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы Матусевич СЛ., Медведева И.В. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №6. - С.77-82*.

39. Взаимосвязь нарушений микрофлоры толстой кишки со степенью тяжести псориаза. Опыт применения лактулозы. Матусевич СЛ., Матаев С.И. // Вестник ЮУрГУ. Серия Образование, здравоохранение и физическая культура. - 2011. -Выпуск 27. - № 20(237). -С. 127-130.*

40. Экономическая эффективность детоксикационной терапии в комплексном лечении больных вульгарным псориазом. Матусевич C.JL, Зиганшин O.P. // Вестник ЮУрГУ. Серия Образование, здравоохранение и физическая культура. -2011. - Выпуск 27. - №20(237). - С.131-133*.

41.Патология желудочно-кишечного тракта и нарушения микробиоценоза толстой кишки у больных вульгарным псориазом. Матусевич С. JI. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №1. - С.35-38*

42. Оптимизация терапии псориаза с использованием методов энтеральной деток-сикации. Матусевич СЛ. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. -№1.-С.128-131*

43.Структура нарушений функциональной активности органов детоксикации у больных вульгарным псориазом. Матусевич СЛ. // Современные проблемы дерматологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2011. - №1(13). -С.59-65*

44. Эффективность использования лактулозы в составе комплексной терапии больных псориазом. Матусевич СЛ. // Вестник дерматологии и венерологии. -2011. - №1. - С.86-90.

* - отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

IL-6 интерлейкин 6 цепса

PASI Psoriasis Area and Severity Кк величина катаболического

Index пула плазмы

s стандартное отклонение Кк % катаболический пул плазмы

TNF-a фактор некроза опухолей в процентах от общего

альфа Ко общий пул ВНСММ

ВНиС вещества низкой и средней в плазме

ММ молекулярной массы Кпл интенсивность катаболиче-

ГБС гепато-билиарная система ских процессов в плазме

ДК - диеновые коньюгаты КСЭИ - коэффициент степени эндо-

ЖКТ желудочно кишечный тракт генной интоксикации

жт жировая ткань КЭ коэффициент элиминации

ИИ интегральный индекс эндо- МДА малоновый диальдегид

генной интоксикации МЖТ -масса жировой ткани

ИМТ индекс массы тела МНЖК ■ мононенасыщенные жирные

К, показатель распределения кислоты

ВНСММ между белками МОК мониторная очистка

плазмы крови и гликокалек- кишечника

сом эритроцитов нжк насыщенные жирные

К2 коэффициент элиминации, кислоты

характеризующий способ- оп олигопептиды

ность почек к выведению ОПМ окружность мышц плеча

продуктов эндотоксикоза пнжк ■ полиненасыщенные жирные

К3 - коэффициент характери- кислоты

зующий элиминацию олиго- РМТ рекомендуемая массы тела

пептидов почками тс трофический статус

КДи - кетодиены и сопряженные ТХУ трихлоруксусная кислота

CT триены шо основания Шиффа

кжст кожно-жировая складка три- ЭИ эндогенная интоксикация

МАТУСЕВИЧ СЕРГЕЙ ЛЬВОВИЧ

ЭНТЕРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 11.04.2011 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 2,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 467.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность:

В настоящее время, одним из самых распространенных хронических дерматозов является псориаз, которым по данным различных авторов страдает от 2 до 7% населения земного шара [144, 157, 303]. Даже ограниченный характер поражения кожного покрова обуславливает значительное снижение качества жизни. Исследования показали, что ухудшение качества жизни, вызванное псориазом соответствует или даже превышает данный параметр, обусловленный сахарным диабетом, ревматоидным артритом и онкологическими заболеваниями [296, 300].

Актуальность проблемы разработки комплексных технологий для лечения больных псориазом обусловлена тем обстоятельством, что на основании современных воззрений псориаз принято относить к сложным мульти-факториальным, наследственным заболеваниям, решающую роль в патогенезе которого играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспалительных цитокинов и хемокинов. В тоже время, в литературе появляется все больше публикаций о роли синдрома эндотоксикоза в патогенезе псориаза [33, 72, 112]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармакорезистентности, с чем связана фармакоустой-чивость дерматозов в последнее время [12, 34].

Обращает на себя внимание частая ассоциация псориаза с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, частота которой составляет, по некоторым данным, около 30% от всех больных псориазом и 80% от всех сопутствующих соматических заболеваний [102]. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желче-выводящих путей, жировой гепатоз. По некоторым данным патология желудочно-кишечного тракта отмечается более чем у 81% больных псориазом и доходит до 95% при тяжелых формах заболевания [21, 58].

Роль систем детоксикации при псориазе описана ранее в работе Суигс8о\гю5 К. (2003) отмечено осложнение течения псориаза у пациентов, имеющих проблемы с функцией желчного пузыря [268]. Хроническая эндо-токсинемия при псориазе по данным Гараева 3. Ш. (2005) может приводить к функциональным нарушениям в работе печени и почек, тяжесть которых зависит от ее уровня и длительности, а также от наличия сопутствующих заболеваний [29]. Таким образом, при псориазе немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится органам естественной детоксикации, в первую очередь, печени и кишечнику.

В последние годы большое внимание уделяется отягощающему влиянию функциональных нарушений кишечника на клиническое течение псориаза [50, 156]. Кишечная микрофлора, участвуя во всех процессах детоксикации, сама по себе способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры изменяют полярность различных соединений, уменьшая тем самым и скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровеносное русло. В условиях повышения транслокации бактерий ЭИ развивается, как результат поступления в организм продуктов их жизнедеятельности [136, 138, 414]. В научно-исследовательском плане весьма актуальным продолжает оставаться необходимость дальнейших исследований по разработке и совершенствованию системы применения эубио-тиков в восстановительной коррекции функционального состояния регуля-торных систем организма при псориазе.

В свете данных исследований становится очевидным, что терапия псориаза должна быть комплексной и включать препараты, нормализующие моторику желудка и кишечника, состояние микрофлоры, желчеотделение, а также ферментативную активность. При этом, основной целью назначения гастроинтестинальных препаратов следует считать активацию органов естественной детоксикации.

Однако, в настоящее время клинико-патогенетическое значение нарушений детоксикационной функции печени, кишечника и роль дисбиоза в данном процессе у больных псориазом изучена недостаточно. Требуется научно-обоснованный подход к включению в схему терапии псориаза средств направленных на повышение функциональной активности органов естественной детоксикации, которые могут вкшочать непосредственную активацию функции гепатоцитов, нормализацию микробиоты кишечника с опосредованным влиянием на печень и коррекцию пищевого рациона, что кроме влияния на активность иммунной системы будет способствовать нормализации функции органов естественной детоксикации (печень и кишечник). Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

Разработать и дать научное обоснование системы дифференцированного применения различных способов энтеральной детоксикации в лечении вульгарного псориаза на основе комплексного изучения роли нарушений функциональной активности органов детоксикации и синдрома эндотоксико-за, в зависимости от особенностей функционального состояния организма и с учетом экономической целесообразности. Задачи исследования:

1. Выявить особенности частоты и структуры нарушений функциональной активности органов детоксикации (кишечник, органы гепато-билиарной системы) у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания

2. Изучить особенности нарушений трофического статуса и взаимосвязи с нарушениями пищевого рациона, клиническими проявлениями псориаза у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии в зависимости от степени тяжести заболевания

3. Дать комплексную оценку синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния микробиоты толстой кишки

4. Изучить взаимосвязи нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации (кишечник, органы гепато-билиарной системы) и трофического статуса с маркерами эндогенной интоксикации (ВНиСММ, олигопептиды, продукты липопероксидации) и степенью тяжести заболевания у больных псориазом

5. Оценить клиническую и лабораторную эффективность методов коррекции функциональной активности органов детоксикации (лактулоза, лечебное питание, мониторная очистка кишечника) в комплексном лечении больных псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания

6. Оценить терапевтическую эффективность применения адеметионина в комплексном лечении больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

7. Оценить экономическую эффективность курсового использования лакту-лозы, питательной смеси и мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом и адеметионина в комплексном лечении больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

8. Разработать критерии и показания для дифференцированного применения различных способов энтеральной коррекции функциональных нарушений органов естественной детоксикации в комплексной терапии больных вульгарным псориазом

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование влияния нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации и дисбио-тического профиля кишечника на выраженность клинической симптоматики и синдрома эндогенной интоксикации, а также состояния в системе «проок-сиданты-антиоксиданты» у больных псориазом. Показано, что дисбиоз кишечника при данной патологии характеризуется количественными изменениями облигатной и условно патогенной микрофлоры, максимально выраженными у больных псориазом в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Впервые проведено комплексное исследование особенностей нарушений трофического статуса и пищевого рациона у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.

Получены новые данные об особенностях синдрома эндогенной интоксикации в фазе прогрессирования псориаза, проявляющиеся в активации процессов липопероксидации с накоплением маркеров эндогенной интоксикации в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации, ассоциированному со степенью тяжести псориатического процесса, а также наличием и степенью выраженности различной патологией желудочно-кишечного тракта.

Выявлено, что включение в комплексную терапию больных псориазом и дисбиозом кишечника лактулозы оказывает положительное влияние на микробиологический профиль кишечника и проявления синдрома эндогенной интоксикации. Научно обоснована целесообразность использования эн-теральной смеси «Берламин Модуляр» и мониторной очистки кишечника в комплексном лечении больных псориазом и патологией желудочно-кишечного тракта. Зарегистрирован дезинтоксикационный и антиоксидант-ный эффект адеметионина в комплексной терапии больных псориазом и сопутствующей патологией гепато-билиарной системы, сопровождающийся положительной динамикой индекса PASI и улучшением параметров качества жизни данной категории больных.

Впервые проведен анализ экономической эффективности различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом, демонстрирующий увеличение экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и интегрального индекса интоксикации и рост полезности при расчете на динамику психического компонента качества жизни при включении в комплексную терапию методов энтераль-ной детоксикации и мониторной очистки кишечника через 12 недель от начала лечения.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом и патологией желудочно-кишечного тракта. На основании полученных данных по частоте и структуре функциональных нарушений органов естественной детоксикации и пищевого статуса, а также их влияния на клинические проявления заболевания, для практического применения разработаны рекомендации по оптимизации программ обследования и комплексного лечения больных псориазом в фазе про-грессирования заболевания с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

Разработаны дополнительные критерии оценки тяжести патологического процесса и эффективности больных псориазом с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта с использованием индикаторов выраженности синдрома эндогенной интоксикации и процессов липопероксида-ции.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по включению лактулозы, энтеральной смеси «Берламин Модуляр» и мониторной очистки кишечника в комплексную терапию больных псориазом в прогрессирующей стадии с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. На основе полученных данных по частоте и структуре нарушений трофического статуса, а также их значимости в клинических проявлениях и течении заболевания, разработаны рекомендации по алгоритму комплексного обследования больных псориазом для раннего и эффективного выявления сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Разработаны рекомендации по лечению больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы. Доказана безопасность и клиникометаболическая эффективность применения адеметионина в комплексном лечении данной категории больных.

Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для применения у больных вульгарным псориазом в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а также в санаторно-курортных условиях. Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных псориазом имеющих функциональные расстройства толстой кишки чаще регистрируется более тяжелое течение псориаза, что обусловлено высокой степенью эндогенной интоксикации с активацией процессов липопероксидации и напрямую взаимосвязано с нарушением трофического статуса

2. Наличие выраженных нарушений антропометрических маркеров трофического статуса у больных вульгарным псориазом сопровождается увеличением степени тяжести заболевания, тогда как лабораторные параметры трофического статуса и нарушения нутриционного статуса не взаимосвязаны со степенью выраженности клинических проявления псориаза

3. Включение в комплексную терапию больных псориазом лактулозы и мо-ниторной очистки кишечника сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводит к значимому улучшению микропейзажа толстой кишки, снижает выраженность синдрома эндогенной интоксикации, а также, приводит к повышению экономической эффективности в расчете на динамику индекса РА81 и ростом полезности при расчете на динамику психического компонента качества жизни через 12недель от начала лечения

4. Включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии прогрессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» приводит к более значимой клинической эффективности лечения, не влияя на частоту и структуру нарушений трофического статуса, при этом, у пациентов с наличием нарушений трофического статуса легкой и средней степени, интегральный индекс интоксикации снижается более значительно, чем в группе без нарушений трофического статуса 5. Использование адеметионина в комплексной терапии больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы оказывает выраженный клинический эффект, сопровождается достоверным улучшением показателей синдрома эндогенной интоксикации и активацией процессов пероксида-ции липидов, значимо улучшает качество жизни данной категории больных. Внедрение:

По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны рекомендации для врачей, разработанные технологии внедрены в работу клиники ГЛПУ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Тюмень, ул. Республики, 1), МУЗ «Клиническая городская больница №1 (г. Сургут, пр. Набережный, 41), Учреждения ХМАО-Югры «Нижневартовский кожно-венерологический диспансер» (г. Нижневартовск, ул. Мира, 60в), Учреждения ХМАО-Югры «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Сургут, ул. Береговая, 70), клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «СибГМУ» Росздрава (г. Томск, Московский тракт, 1), ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница №2 (г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75), ГУ «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Курган ул. Красномаячная, 66), используются в учебно-педагогической работе кафедр госпитальной терапии и кожных болезней ГОУ ВПО Тюм-ГМА Росздрава (Тюмень, ул. Одесская, 54). Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» г. Иркутск 27-29 сентября 2000г., VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов г. Москва 19-22 июня 2001г., научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» г. Омск 19 октября 2001г., г.

Тюмень 27 февраля 2004 г., г. Тюмень 18 марта 2007г., Курган 15-16 ноября 2007 года, «Актуальные проблемы дерматовенерологии» г. Сургут 25-26 сентября 2008 г., международной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» Египет, г. Шарм Эл Шейх 8-13 апреля 2008 г., V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» г. Тюмень октябрь 2008 г., Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал 2010» г. Тюмень 25-28 октября 2010г., доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава 21 декабря 2010 года. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК, 3 рекомендации для врачей

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 233 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 39 таблиц и 37 рисунков. Список литературы включает 426 источников, в том числе 172 отечественных и 254 зарубежных.

выводы

1. У больных псориазом в прогрессирующей стадии в 71% выявляются нарушения функциональной активности кишечника, в 85,4% - нарушения пищевого рациона в виде статистически значимого уменьшения потребления пищевых волокон, сопровождающиеся явлениями дисбиоза кишечника с количественным изменением облигатной и условно-патогенной микрофлоры кишечника. При этом частота и тяжесть дисбиоза кишечника коррелирует с выраженностью и распространенностью псориатического процесса.

2. В прогрессирующей стадии псориаза регистрируется избыточное накопление катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне роста коэффициента элиминации, что свидетельствует о наличии синдрома эндогенной интоксикации в стадии декомпенсации. Параметры выраженности синдрома эндогенной интоксикации у данной категории больных достоверно взаимосвязаны с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса, наличием кишечной диспепсии, степенью тяжести дисбиоза.

3. Для больных псориазом с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы характерно наличие синдрома эндогенной интоксикации, проявляющегося избыточным накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче, сопровождающегося активацией процессов ли-попероксидации и характеризующегося повышением содержания в плазме крови малонового диальдегида на фоне снижения уровня а-токоферола.

4. Использование лактулозы в комплексной терапии больных псориазом в прогрессирующей стадии способствует достижению значительного клинического эффекта, сопровождающегося значимым улучшением микропейзажа толстой кишки и снижением выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

5. Использование в комплексном лечении больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии энтеральной питательной смеси «Берламин Модуляр» приводит к значимому снижению индекса РА81, интегрального индекса интоксикации, концентрации продуктов липопероксидации и увеличению содержания а-токоферола относительно группы на стандартной терапии, сопровождающееся более частой регистрацией выраженного клинического улучшения в наибольшей степени у больных с нарушениями трофического статуса легкой и средней степени тяжести.

6. Использование мониторной очистки кишечника в сочетании с комплексной стандартной терапией у больных псориазом способствует снижению индекса PASI на 91,1% с сохранением полученного результата в течение трех месяцев от начала лечения, что характеризуется сохранением динамики индекса PASI на 75% от исходного уровня у 60% больных на фоне снижения кишечных симптомов.

7. Включение в комплексную терапию больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы адеметионина приводит к достоверному снижению концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы и малонового диальдегида, увеличению содержания а-токоферола в плазме крови и способствует более выраженному регрессу клинической симптоматики, что значительно улучшает качество жизни данной категории пациентов.

8. Применение различных методов энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии сопровождается увеличением экономической эффективности лечения. При этом, минимальные значения эффективности в расчете на динамику индекса PASI и ИИ отмечены при назначении питательной смеси «Берламин Модуляр», тогда как использование лактулозы и мониторной очистки кишечника увеличивают экономическую эффективность в 2 раза при расчете на динамику индекса PASI и сопровождаются 3-х кратным ростом полезности при расчете на динамику психического компонента качества жизни через 12 недель наблюдения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении программы комплексного лечения больных псориазом следует учитывать частоту встречаемости заболеваний кишечника, гепатобилиарной системы, дисбиоза и распространенность нарушений пищевого статуса (пониженное потребление пищевых волокон) у данной категории больных.

2. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести обострения и эффективности лечения больных псориазом рекомендуется использовать индикаторы выраженности эндогенной интоксикации (коэффициент степени эндогенной интоксикации, коэффициент элиминации) и пероксидации липидов (малоновый диальдегид и а - токоферол).

3. С целью коррекции дисбиоза, купирования проявлений эндогенной интоксикации, улучшения моторной функции кишечника и повышения экономической эффективности комплексного лечения больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии при наличии сопутствующей желудочной и/или кишечной диспепсии рекомендуется использовать лактулозу по 25 мл/сут - 3 недели или мониторную очистку кишечника в режиме 3 процедуры через 2-3 дня.

4. Для снижения выраженности эндогенной интоксикации и повышения клинической эффективности лечения больных вульгарным псориазом в состав комплексной терапии рекомендуется включать питательную смесь «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 р/д. на протяжении 3 недель, независимо от наличия исходных нарушений трофического статуса.

5. Адеметионин в дозе 800 мг в сутки курсом 3 недели рекомендуется к использованию в лечении больных псориазом с сопутствующей патологией органов гепато-билиарной системы не только с целью улучшения клинических проявлений, характеризующих тяжесть псориатиче-ского процесса, но и для повышения экономической эффективности и качества жизни пациентов.