Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и комплексное лечение острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения
Министерство Здравоохранения Российской Федерации Государственный Научный Центр лазерной медицины
На правах рукописи
РГБ ОД
- 5 MAP 2,:,)?
Атаян Манвел Сергеевич
ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2002
Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины МЗРФ
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Тогонидзе Н.А.
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук, профессор Данилов М.В.
Заслуженный врач РФ,
лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук, профессор Ьашилов В.П.
Ведущее учреждение:
Институт хирургии им. A.B. Вишневского
Защита состоится "_"__2002 года в 14 часов на
заседании диссертационного Совета К.208.022.01 Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, стр. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины.
Автореферат разослан "_"__2002 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета ГНЦ JIM МЗ РФ,
доктор медицинских наук, профессор Акимов A.A.
£¿/■/3. 5*2 О. -/-/ Ö
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Лечение острого холангита у больных желчно-генной болезнью до настоящего времени является сложнейшей проблемой химической гепатологии. Внимание специалистов к проблеме связано прежде все-с тем, что результаты лечения до настоящего времени оставляют желать лучше-несмотря на наличие разнообразных способов хирургической коррекции и ме-(ик консервативного лечения.
Учитывая факт отсутствия новых хирургических методов лечения острого [ангита в последние годы, основное внимание хирургов переключилось на мето-коррекции нарушений общего и локального гомеостаза, вследствие собственно [ангита и перенесенных операций (Багдасарова В.В., 1995; Борисов А.Е. и со., 1997; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Maluenda F. и соавт., 1989).
Среди подобных методов коррекции гомеостаза все большее применение одят физические методы воздействия, в том числе низкоинтенсивным лазер-л излучением (НИЛИ).Среди подобных работ только некоторые посвящены ледованию НИЛИ на функциональное состояние оперированного общего ршого протока. Указанные исследования в основном выполнены учеными СР и России (Грубник В .В. и соавт., 1998; Короткой В.В., 1989; Макеев А.Ф., 7). Несмотря на имеющиеся позитивные результаты изучения эндохоледохе-ного лазерного воздействия, количество подобных работ немногочисленно, ельянов Н.В., 1993; Зубарева H.A. и соавт., 1994; Кукош М.В., Емельянов !., 1991; Лисиенко В.Н., Залецкий Е.В., 1990). Это обстоятельство позволяет тать актуальным проблему дальнейшего изучения эффективности применения ода НИЛИ для лечения больных с острым холангитом.
Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов лечения ост-э холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
Задачи исследования. Определить основные эхографические признаки острого холангита и возможности ультразвукового исследования в качестве метода скрининга.
2. Определить эндоскопические признаки острого холангита.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для эндохоледохе ального лазерного облучения в лечении острого холангита.
4. Определить диагностическую значимость показателей эндогенной интоксика ции (МСМ, ЛИИ, Г ПИ) для оценки эффективности лечения острого холангита применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
5. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучени для лечения больных с острым холангитом.
Научная новизна полученных результатов.Впервые, на основе анализа исходов лечения больных с острыми формами холангита, разработан оригинальный алгоритм проведения информативных диагностических методов, определены скрининговые методы диагностики. Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать процесс эндоскопической диагностики и классифицирования острого холангита с целью проведения своевременных эффективных оперативных вмешательств. Определена роль низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике осложнений послеоперационного периода и в исходах лечения при эн-дохоледохеальном и наружном (транскутанном) его использовании. Определен;: роль мониторинга показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ) дл> оценки качества лечения острого холангита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.
Практическая значимость исследований. Разработан диагностически? алгоритм, позволяющий в короткие сроки решить вопрос дальнейшей лечебно! тактики. Предложены схемы применения низкоинтенсивного лазерного излучении для повышения эффективности хирургического лечения больных с острым холан гитом при эндохоледохеальном и наружном (транскутанном) его применении. Внедрение в практику.
Разработанные диагностические и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений ГНЦ лазерной медицины на базе 51 ГКБ г. Москвы.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 14 декабря 2001г. на бъединенной научной конференции клинического отдела ГНЦ лазерной медици-ы МЗ РФ и кафедры хирургии МЦ УДП РФ. Основные положения работы были оложены на третьем конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 001г.), научно-практической конференции «Лазерные и информационные техно-огии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001г.) и пленуме правления ассо-,нации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001г.).
Структура и объем диссертации:_Диссертация изложена на 120 страницах [ашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собст-енных исследований, заключительной главы, выводов, практических рекоменда-ий. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы ключает 269 источников литературы, в том числе 109 работ зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материалов н методов исследования. Работа ос-ована на анализе данных обследования и лечения 109 больных острым холанги-зм, среди которых мужчин было 30 (27,5%), а женщин 79 (72,5%). Возраст боль-ых колебался от 31 до 88 лет. В комплексном лечении 55 больных были примене-ы методики эндохоледохеадьного (ЭХЛО) и транскутанного (ТЛО) лазерного обучения желчных протоков (2 ОГ). Остальным 54 пациентам проводили традицн-шую терапию (2 КГ). Распределение больных по группам, вид терапии, а также эзрастная и половая структура представлено в таблице 1.
Таблица 1
Возрастная и полсшая структура в группах больных.
Характеристики Основная группа 1 п=35 Контрольная 1руппа 1 п=33 Основная группа 2 п=20 Контрольная группа 2 п=21
Соотношение мужчин:женщин 9:26 8:25 6:14 7:14
Возрастной диапазон 31-87 29-88 37-82 35-79
Вид терапии Традиционная +ЭХЛО Традиционная Традиционная +ТЛО Традиционная
Лабораторная и инструментальная диагностика. Для оценки тяжести с> стояния и эффективности проводимой терапии проводили комплексную оценк гемограммы с определением двух критериев, позволяющих количественно оценш глубину токсемии: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальс] Калифу (1950г.) и гематологический показатель интоксикации (ГПИ), предложи ный B.C. Васильевым и соавт. (1983г). ЛИИ рассчитывали по формуле, предлс женной его автором:
(4ми+Зю+2п+с)х(пл+1) (л+мо)х(э+1)
где ми - процент миелоцитов, ю - процент юных (метамиелоцитов), п - прс цент пшючкоядерных нейтрофилов, с -процент сегментоядерных нейтрофилов, г - процент плазматических клеток, л - процент лимфоцитов, мо - процент монощ тов, э - процент эозинофилов, а 1,2, 3, 4 - коэффициенты и слагаемые.
ГПИ рассчитывали по формуле: ГПИ=ЛИИ-Кп-Кс
где Кл - поправочный коэффициент на лейкоцитоз, а Кс - поправочный ю эффициент на СОЭ.
Для оценки уровня эндогенной интоксикации определяли также содержат молекул средней массы (МСМ) в плазме крови.
Для определения качественного состава желчи больных с острым холанг том, оперированных лапаротомным доступом (больные ОГ 1 и КГ 1) производи посев на следующие питательные среды: кровяную, солевую, Эндо и бульон У, тенгера. С помощью дифференциально-диагностических сред, осуществляли onj деление каждой колонии до вида. Чувствительность микроорганизмов к антиба-риальным препаратам определяли методом диффузии в агар с помощью стада] ных дисков. Также производили определение количественной обсемененное желчи пациентов.
Методики ЭХЛО и ТЛО. Для проведения ЭХЛО совместно с Институт« прикладных проблем волоконной оптики разработано устройство для лечения х
ангита (подана заявка на полезную модель №2000126799 от 26 окт. 2000г.) в двух юдификациях:
. Дренаж Холстеда-Пиковского с вмонтированным в просвет лазерным световодом; . Дренаж Кера с вмонтированным в просвет лазерным световодом.
Устройство состоит из коннектора (1), заглушки (2), дренажной трубки (3), ермоусадочной трубки (4-рис.1, 5-рис.2) и световода (5-рис.1, 6-рис.2), Т - образ-ой трубки (4-рис.2). Один конец световода фиксирован в заглушке, а другой со-динен с коннектором. Последний соединяется с магистральным световодом, иду-дам от гелий-неонового лазера.
Для ЭХЛО использовали аппарат лазерный терапевтический «Атолл», гелий-еояовый, с длиной волны 632,8 нм, работающий в постоянном режиме, мощность азерного излучения на выходе аппарата 10 мВт, на выходе магистрального свето-ода - 8 мВт, на выходе кварцевого световода в устройстве для лечения холангита 7 мВт.
Для ТЛО использовали аппарат лазерной терапии «Мустанг-017» двухка-алышй, с излучающими головками ЛО-2 в количестве двух с длиной волны 890 м, работающие в импульсном режиме с мощностью не менее 9 Вт. Длительность мпульса составляла 70 нсек.
Аппарат «Мустанг-017» позволяет установить любую частоту излучения в диапа зоне от 0,5 до 3000 Гц и установить время на таймере любое время процедуры от J сек до 90 минут.
Одноразовая стерильная система, состоящая из дренажной трубки с вмонтированным моноволоконным кварцевым световодом устанавливается во время one рации однократно по общепринятой методике установки дренажей Кера и Холсте да-Пиковского и не требует в последующем стерилизации световода после каждо го сеанса лазеротерапии.
Сеансы ЭХЛО проводили ежедневно с частотой 1 раз в сутки, начиная с 1-: суток послеоперационного периода. Мощность лазерного излучения на выход' световода в устройстве для лечения холангита состовляла 7 мВт. В среднем прово дили 8 процедур. Время экспозиции составляло 15 минут. Доза энергии лазерноп излучения за 1 процедуру составляла 6,3 Дж. Курсовая доза лазерного излучени составляла в среднем 50,4 Дж.
Сеансы TJIO также проводили ежедневно 1 раз в сутки, начиная с 1-х суто после эндоскопических вмешательств на БДС. Транскутанно облучению подверга ли область над печенью и гепатодуоденальной связкой в 8 точках. Мощность лг зерного излучения в импульсе составляла 10 Вт, длительность импульса - 70 ncei частота импульсов - 1500 Гц, использовали 2 излучающие головки ЛО-2, в средне: проводили 8 сеансов. Время экспозиции составляло 256 секунд. Доза энергии лг зерного излучения за 1 процедуру составляла 2,15 Дж. Курсовая доза лазерного и: лучения составляла в среднем 17,2 Дж.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ультразвуковая диагностика острого холангита. Несмотря на то, что до<
товерные эхографические признаки острого холангита в литературе не описаш метод ультразвуковой диагностики, на наш взгляд, является методом скрининга
.ьных с патологией гепатопанкреатодуоденалыюй зоны. Это исследование мы [полнили всем 109 пациентам обследованных групп при поступлении и в после-ерационном периоде, в ряде случаев по показаниям - чаще. Ультразвуковое ис-едование внепеченочных желчных протоков представляет определенные труд-сти из-за малых размеров, глубокого расположения и проецирования на ворот-го вену. Признаками внепеченочного холестаза, но нашим данным, являются сширение гепатикохоледоха более 8 мм (после холецистэктомии - более 10 мм) юцироваиие внутрипеченочных желчных протоков (в отличие от нормы). Одна, выявление эхографических признаков холестаза, не всегда позволяет сделать оточение о причине обтурации желчных путей. Ультразвуковое исследование зволяет судить только о состоянии желчного пузыря: его объеме, толщине стек, наличии деструкции его стенок, наличии теней конкрементов в просвете; сширении внепеченочных желчных протоков, толщине стенок гепатикохоледо-, наличии в его просвете теней конкрементов; состоянии головки поджелудоч-й железы; наличии выпота в подпеченочном пространстве и сальниковой сумке.
Основными эхографическими признаками, позволяющими предположить у льного острый холангит, являются :
расширение внутрипеченочных желчных протоков и холедоха, у 77 (70,6%) льных;
онкременты в просвете желчных протоков и холедоха, у 57 (52,2%) больных; толщение стенок желчных протоков и холедоха, у 54 (49,5%) больных.
Таким образом, метод УЗ-диагностики можно считать скршшнговым для ределения дальнейшей тактики диагностических и лечебных мероприятий у льных патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Эндоскопические методы исследования. Из эндоскопических методов ис-гдования мы применяли ЭГДС дуоденоскопом с боковой оптикой и интраопера-онную фиброхолангиоскопию. При дуоденоскопии и прицельном осмотре БДС, акже при ЭРХПГ и ЭПСТ, удается получить не только косвенные, но и прямые изнаки той или иной формы острого холангита. Косвенными признаками мы
считаем гиперемию и отечность папиллы и обнаружение вклиненного конкремен та. Прямым доказательством у больного острого холангита является поступление из холедоха мутной или гнойной желчи после ЭПСТ. Диагностическая ценность дуоденоскопии тем более велика у больных ОГ 2 и КГ 2, у которых не было другой возможности визуальной оценки формы острого холангита.
Однако, наиболее ценным эндоскопическим методом исследования в диагностике форм острого холангита является интраоперационная фиброхолангиоско-пия, которую мы выполнили у 23 больных 1-й и 2-й групп (ОГ 1 и КГ 1). Этот ме тод производили только тем больным, которым была перед этим выполнена холе дохотомия.
Особый интерес при фиброхолаигиоскопии вызывают ретродуоденальна) часть и терминальный отдел холедоха, недоступные для пальпаторного исследова ния, и оценка состояния папиллы. Для лучшего осмотра ретродуоденальной част1 холедоха и его терминального отдела мы выполняли мобилизацию 12-перстно1 кишки по Кохеру.
Операции, как правило, завершали дренированием холедоха по Керу. Толь ко у одного больного 1-й группы (ОГ 1) после интраоперационной фиброхолан гиоскопии (диагностирован катаральный холангит) произвели полное ушивани холедохотомического отверстия с дренированием холедоха через культю иузырно го по Холстеду-Пиковскому.
При эндоскопической оценке форм острого холангита мы использовал классификацию, предложенную М.И. Кузиным, М.В. Даниловым (1983г.) и пр этом различали катаральную, фибринозную и гнойно-некротическую формы ос: рого холангита. Наиболее часто в нашем клиническом материале была гнойнс некротическая форма острого холангита - у 13 (56,5%) больных, реже - фибрино: ная форма - у 9 (39,1%) и катаральная - у 1 (4,3%) пациента. Однако, следует отм1 тить, что в данном случае речь идет о результатах интраоперационной фиброх< лангиоскопии, а не об общей картине по обследованным группам больных. Бол; шинству больных с катаральным холангитом холедохотомию не выполняли, а др
ирование холедоха производили по Холстеду-Пиковскому. Именно по этой при-:ине интраоперационную фиброхолаигиоскопию им не производили.
Таким образом, интраоперационная фиброхолангиоскопия является не олько важным, но и часто необходимым диагностическим методом у больных 1стрым холангитом, которым показана холедохотомия. У больных, которые не ¡ыли оперированы лапаротомным доступом, для визуальной оценки состояния <елчевыводящей системы следует применять дуоденоскопию с прицельным ос-ютром БДС, а также ЭРХПГ и ЭПСТ.
Бактериологическая диагностика острого холангита._Бактериологиче-кому исследованию подвергали желчь больных острым холангитом ОГ 1 и КГ 1, шерированных лапаротомным доступом. У каждого из пациентов в стерильных словиях желчь брали дважды для количественного и качественного определения шкрофлоры, а также для определения чувствительности к антибиотикам. Первый абор желчи производили в процессе операции. Для этого ее первую порцию из хо-едоха собирали в стерильную пробирку для последующего исследования. Второй абор желчи производили на 6-8-е сутки (у пациентов ОГ 1 эти сроки совпадали с авершением курса ЭХЛО) из наружных дренажей холедоха. Посев производили в ;ень забора желчи для культивации на аэробные среды.
При первичном (интраоперационном) исследовании холедохеальной желчи юста микрофлоры не обнаружено в 12,6% случаев, что, на наш взгляд, может быть |бъяснено присутствием анаэробной флоры. Чаще всего высевались Escherichia oli (53,4%) и Enterobacter cloacae (45,7%), причем у 42,3% больных присутствовала микробная ассоциация Escherichia coli и Enterobacter cloacae. Реже встречались 'seudomonas (9,5%), Staphylococcus aureus (8,2%), неферментирующие граммотри-(ательные палочки (5,4%), остальная аэробная микрофлора (6,7%).
В количественном выражении бактериальная обсемененность колебалась в (остаточно широких пределах. Максимальное количество микробных клеток на 1 ш желчи составило 4x108 (ассоциация Escherichia coli и Enterobacter cloacae). Мак-имальное количество микробных клеток Enterobacter cloacae было 4x107,
Pseudomonas aerugenosae - 5x105. Обсемененность желчи другими бактериями бы ла выражена меньше.
Большинство микробных возбудителей были чувствительны к цефазоли-ну, карбенициллину, амикацину, ципрофлоксацину, диоксидину, фортуму, кла-форану; реже - к ампициллину, диклоксициллину, гентамицину, фузидину.
Лечение острого холангита. Больным ОГ 1 и КГ 1 проводили комплекс ную терапию, включавшую также оперативное лечение (открытая лапаротомия < обязательным наружным дренированием холедоха), больным ОГ 2 и КГ 2 - тольк( консервативное и эндоскопическое лечение. Кроме этого, больные ОГ 1 в дополне ние к традиционной терапии получали ЭХЛО в послеоперационном периоде чере: наружные дренажи холедоха. Больным ОГ 2 после эндоскопических вмешательст] на БДС проводилось ТЛО. Из эндоскопических лечебных мероприятий при остро? холангите мы применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), из влечение конкрементов гепатикохоледоха при помощи корзины Дормиа, а такж механическую литотрипсию крупных конкрементов с последующим их извлечет) ем. Эти операции при проведении мы выполняли по строгим показаниям.
ЭРХПГ было выполнено 76 пациентам, у которых клинически, биохимически и по данным УЗИ была диагностирована механическая желтуха, у 49 больных произвели ЭПСТ. Показаниями для выполнения ЭПСТ мы считали холедохолити-аз и непротяженный стеноз терминального отдела холедоха. У подавляющего числа больных была выполнена ЭПСТ, извлечение конкрементов - 35 человек из 49 (71,4%). Все 68 больных ОГ 1 и КГ 1 были оперированы, из них в экстренном порядке 12 (17,6%), в срочном - 15 (22,1%), в плановом - 41 (60,3%).
С учетом интраоперационных признаков и данных инструментальных мете дов, мы выделили 3 формы острого холангита: катаральная, фибринозная и moi ная. Распределение пациентов по форме холангита представлено в таблице 2.
Таблица 2
Характер воспаления в желчных протоках по обследуемым группам больных
Форма острого холангита Основная группа 1 Контрольная группа 1 Всего
Катаральная 12 11 23
Фибринозная 13 12 25
Гнойно-некротическая 10 10 20
Всего: 35 33 68
Независимо от характера операций всем пациентам было выполнено наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или по Керу.
Характер оперативных вмешательств у больных с острым холангитом пред-па влен в таблице 3.
Таблица 3
Характер оперативного пособия по обследуемым группам больных
Название операции Основная группа 1 Контрольная группа 1 Всего
Холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому 13 15 28
Холецистэктомия, холедохолитото-мия, дренирование холедоха по Керу 16 14 30
Холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу 4 9
Холецистэктомия, холедохотомия, глухой шов холедоха, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому 1 1
Всего: 35 33 68
Как следует из таблицы 3, характер и объем оперативных вмешательств определялись основной патологией и были направлены на ликвидацию этиопатоге-ютических факторов, приведших к развитию острого холангита. Таким образом, гечение было направлено на радикальное излечение от желчнокаменной болезни.
Послеоперационные осложнения и летальность. Осложнениями послеоперационного периода наиболее часто являлись прогрессировать печеночно - почеч-юй недостаточности (ППН) (16 больных). Это осложнение является наиболее типичным у больных с холангитом, особенно на фоне неразрешившейся механиче-
ской желтухи. Желудочно-кишечное кровотечение в основном наблюдали в групп, больных, оперированных лапаротомным доступом (5 больных). Нагноение опера ционной раны развилось у 6 больных, которым была выполнена лапаротомия. Эгг нагноения также являются типичными для больных с механической желтухой и ( вторичными нарушениями иммунитета. Нагноение операционной раны явилоа причиной подкожной эвентрации у 2 больных. Острый панкреатит в группе, опери рованных лапаротомным доступом, связан с манипуляцими на гепатодуоденалыю! связке, в частности, с бужированием терминального отдела холедоха. Пневмонии I тромбоэмболия легочной артерии являются неспецифическими осложнениями по еле выполнения полостных операций под эндотрахеальным наркозом у больных I сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. В наших наблюдениях эт1 осложнения составили, соответственно, 5 и 2 случая соответственно. Но одному ле тальному исходу от ТЭЛА отмечено в ОГ 1 и КГ 1. Общая послеоперационная ле талыюсть в обследуемых группах составила: в ОГ 1 - 5,7%, в КГ 1 - 9,1%, в ОГ 2 5,0%, в КГ 2 - 9,5%. Наглядно характер послеоперационных осложнений и леталь ность по исследуемым группам больных представлены в таблице 4.
Таблица
Послеоперационные осложнения и летальность
Характер осложнения Количество наблюдений
ОГ 1 КГ 1 1 ОГ' 2 КГ 2 Всего
Желудочно-кишечное кровотечение -> 3 | 1 6
Нагноение операционной раны 2 4 ! - 6
Острый панкреагит 1 2 1 1 5
Пневмония 2 2 1 - 5
Прогрессирование ППН 3(1) 6(2) 2(1) 16(6)
ТЭЛА 1(1) 1(1) - 2(1)
Эвентрация 1 1 - - 2
Всего: 12(2) 19(3) 4(1) 7(2) 42 (8)
*В скобках указало число летальных исходов.
Сравнительная оценка эффективности применения НИЛИ в лечении острого холангита. Для определения значимых различий в некоторых показателях, отражающих динамику гомеостаза организма после хирургических вмешательств, нами было произведено статистическое изучение динамики молекул
гредней массы (МСМ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического показателя интоксикации (ГПИ).
Исследования у больных, перенесших хирургические вмешательства на желчных путях лапаротомным досту пом.
Исследование динамики содержания молекул средней массы (МСМ). Динамика уровня молекул средней массы (МСМ) - показатель, позволяющий следить за изменениями в общебиологическом состоянии организма и достаточно точно отражающий степень интоксикации. Результаты исследования представлены в таблице 5 и на рисунке 3.
Таблица 5
Динамика МСМ (М±т, ед.) больных контрольной и основной (ЭХЛО) групп, перенесших операции лапаротомным доступом
Время исследования 1 Контрольная группа 1 Основная группа 1 1 Р
Накануне операции | 0,284±0,021 0,289+0,024 0,1568 >0,5
Сутки после операции:
Первые 0,294+0,028 0,289±0,022 0,1414 >0,5
Вторые 0,296+0,026 0,291+0,028 0,1360 >0,5
Третьи 0,332+0,024 0,262+0,018 2,3333 <0,05
Пятые 0,320±0,026 0,240±0,022 2,3489 <0,05
Седьмые 0,298+0,020 0,222±0,024 2,4347 <0,05
Ед 0,350
I
I
0300 ]
0,250 |
I
0,200 ]______________
Сутки: 1 2 3 5 7
Рис. 3 График динамики содержания МСМ у больных в послеоперационном периоде: 1рерывнстой линией обозначены данные КГ-1 и непрерывной - ОГ-1 больных.
Динамика содержания молекул средней массы отразила более быстрое, со вторых суток, снижение этого показателя при ЭХЛО, в то время как показатели МСМ в контрольной группе только снизились до исходных.
Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) до настоящего времени широко используют хирурги при оценке суммы факторов интоксикации при различной патологии, вызываемой метаболическими нарушениями организма, в том числе на почве микробных инвазий. Результаты исследования представлены в таблице 6 и на рисунке 4.
Таблица 6
Динамика ЛИИ больных (М±ш, ед.) контрольной и основной (ЭХЛО) групп, перенесших операции лапаротомным доступом
Время исследования Контрольная группа 1 | Основная группа 1 Т Р
Накануне операции 2,11+0,06 | 2,2110,09 1,18 >0,05
Сутки после операции:
Первые 3,84+0,07 2,9010,03 12,33 <0,001
Вторые 4,48+0,09 3,9810,05 4,86 <0,001
Третьи 4,7610,10 3,1110,06 14,15 <0,001
Пятые 3,12+0,08 2,9410,09 1,50 >0,05
Седьмые 2,8310,07 2,1210,03 6,23 <0,001
Ед
Рис.4 График динамики ЛИИ больных в послеоперационном периоде: вверху данные КГ-1 и внизу - ОГ-1 больных.
Согласно нашим данным, ЛИИ оказался эффективным показателем, отражающим положительное влияние НИЛИ на снижение интоксикации. Этот эффект был наиболее ярко выражен между 2-3-ми и 5-7-ми сутками, однако, он сохранялся в течение всей первой недели наблюдения, за исключением 3-5-ых суток, когда произошло замедление темпа снижения.
Сравнение динамики данных ЛИИ позволяет предположить, что между 3-ли и 5-ми сутками послеоперационного периода происходит некоторое ослабле-шс реакции макроорганизма на инфекцию, что, скорее всего, связано со снижением интенсивности инфузионной терапии. Однако, быстрое восстановление показателей в последующие сутки вполне можно объяснить «переориентацией» макро-эрганизма на более полное использование энергии лазерного излучения.
Исследование динамики гематологического показателя интоксикации ГПИ). Гематологический индекс интоксикации (ГПИ), благодаря новым поправочным коэффициентам на лейкоцитоз и СОЭ, считают более чувствительным методом исследования, чем лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). В своей ра-Зоте мы придерживались показателя нормы ГПИ, равной 0,62+0,086, который ис-тользов&ла в своей работе М.В. Ииатова (2000 г.). Результаты исследования пред-;тавлены в таблице 7 и на рисунке 5.
Таблица 7
Динамика ГПИ больных (М+т, ед.) контрольной и основной (ЭХЛО) групп, перенесших операции лапаротомным доступом
Чремя исследования Контрольная группа 1 Основная группа 1 | Т - р
1акануне операции 1,9810,026 2,01+0,054 | 0,0350 >0,5
Сутки после операции:
Червые | 2,84±0,03! 2,9110,007 0,2203 >0,5
Зторые 3,4310,028 3,1110,015 1,0074 >0,5
Третьи 3,91+0,014 2,3310,003 11,035 <0,001
1ятые 4,01+0,007 2,1110,009 16,664 <0,001
Седьмые 3,82+0,004 1,77+0,044 4,6400 <0,005
Ед
Рис. 5 График динамики гематологического индекса интоксикации (ГПИ) больных в послеоперационном периоде: вверху данные КГ-1 ивнизу-ОГ-1 больных.
Результаты исследования ГПИ несколько отличаются от данных исследования ЛИИ. Во-нервых, показатели ЛИИ в контрольной группе оказались выше] чем ГПИ. Во-вторых, в контрольной группе показатели ГПИ дольше удерживались на высоком уровне, чем в основной, что можно расценить как следствие продолжающейся интоксикации. В-третьих, более быстрое (с 2-ых суток) и более глубокое (к 7-ым суткам) снижение ГШ! в основной группе при отсутствии снижения в контрольной группе может быть следствием лазеротерапии.
Исследование динамики выделяемой желчи по наружному дренажу хс лсдоха. Для выявления эффективности лазерного воздействия на продукцию желч и се режимы эвакуации наружу нами проведено исследование в 2 группах больны - в основной, в которой была применена лазеротерапия на фоне других общеприш тых методов лечения оперированных больных в послеоперационном периоде, и контрольной, в которой в состав общепринятых методов лечения лазеротерапию н включали (таблица 8, рисунок 6).
Таблица
Динамика выделяемой желчи по наружному дренажу холедоха Объем отделяемой желчи (в мл) в послеоперационном периоде через эндохоледохеальные дренажи в первой основной и контрольной группах (ОГ-1 и КГ-1)
Сутки Количество выделенной желчи (мл/сутки) Показатели достоверности различий
ОГ-1 КГ-1 1 Р
м т М 1 т
1-е 170 12 165 | 14 0,2712 >0,5
3-й 310 19 280 19 0,7443 >0,5
5-е 370 24 235 28 3,6607 < 0,001
7-е 9-е 230 18 225 16 0,2076 >0,5
150 13 210 13 2,8036 <0,05
11-е 120 14 180 17 3,6326 <0,001
13-е 90 9 155 15 4,2875 < 0,001
15-е 80 7 130 12 3,5991 < 0,001
17-е 50 5 90 10 3,5777 <0,001
19-е 30 4 65 7 4,3412 <0,001
21-е 25 3 45 6 2,9814 < 0,005
Р - значение вероятности и I - коэффициент достоверности по отношению к предыдущему пс казателю.
Объем выделения желчи наружу- через дренажи холедоха в послеоперади-1ННОМ периоде зависят в основном от двух факторов - от скорости восстановления рункционального состояния печени и перистальтики холедоха и тонкой кишки, ¡ключая двенадцатиперстную.
Согласно данным таблицы, количество отделяемого из дренажей общего келчного протока в течение первых суток было умеренно сниженным (до 170 мл) в результате нарушения желчевыделительной функции печени в ответ на хирургиче-;кую травму и наркоз. Однако к 3-м суткам началось увеличение желчевыведения таружу в обеих группах, но больше в основной (соответственно 310 и 280 мл, 5>0,05), которое значительно возросло на 5-е сутки (370 и 235 мл, Р<0,001). Такое шраженное увеличение продукции желчи при практически полном отсутствии шакуации в двенадцатиперстную кишку на фоне пареза органов желудочно-шшечного тракта может быть объяснено только лазерной стимуляцией функций течени, объективно выраженной в увеличении объема желчевыделения, как пока-¡ателя восстановления обменных процессов в печени (рис. 6).
мл'сутки
Рис. 6 Количество выделяемой через дренажи общего желчного протока желчи (мл): не-трерывная линия - показатели ОГ-1, прерывистая линия- КГ-1 больных.
К 5-7-м суткам показатели желчевыделения у больных обеих групп сравнялись, однако в последующие сроки наблюдения до 3 недель объем эвакуации желчи по дренажам у больных контрольной группы был замедлен с отставанием в среднем на 2-3 дня, что может быть объяснено, на фоне восстановленной перистальтики кишечника, более медленным восстановлением функций печени. У пациентов основной группы, благодаря лазерной терапии, восстановление этих функций происходило в эти же сроки быстрее.
Исследования у больных, перенесших эндоскопические хирургические вмешательства на желчных путях
Исследование динамики содержания молекул средней массы (МСМ).
Результаты исследования представлены в таблице 9 и на рисунке 7.
Таблица 9
Динамика МСМ (М±т, ед.) больных контрольной и основной (ТЛО) групп, перенесших эндоскопические операции
Время исследования Контрольная группа 2 Основная группа 2 1 Р
Накануне операции 0,279±0,018 0,28б±0,014 0,1518 >0,05
Сутки после операции:
Первые 0,28410,025 0,289+0,019 0,1404 >0,05
Вторые 0,300±0,018 0,28510,013 0,3926 >0,05
Третьи 0,342±0,022 0,26610,020 2,5333 <0,05
Пятые 0,330+0,019 0,233±0,018 2,8480 <0,005
Седьмые 0,284±0,013 0,21210,011 2,3047 <0,05
ЕД
Сутки:
Рис.7 График динамики содержания МСМ у больных в послеоперационном периоде: прерывистой линией обозначены данные КГ-2 и непрерывной - ОГ-2 больных.
Как следует из данных таблицы 9 и рисунка 7, у больных контрольной группы под влиянием лазеротерапии на 3-й сутки произошло значительное увеличение показателя МСМ, в то время как в основной группе больных показатели МСМ снижались с 1-ых суток. Однако, следует признать, что у больных контрольной и основной группы 2 до операции были несколько хуже показатели, чем в других группах больных.
Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
Результаты исследования представлены в таблице 10 и на рисунке 8.
Таблица 10
Динамика ЛИИ больных (М±т, ед.) контрольной и основной (ТЛО) групп, перенесших эндоскопические операции
Время исследования Контрольная группа 2 Основная группа 2 j Т Р
Накануне операции 2,14±0,0б 2,21±0,09 ! 1,18 >0,05
Сутки после операции:
Первые 3,72±0,05 ! 2,65+0,08 1 12,33 <0,001
Вторые 4,39±0,03 3,81±0,03 4,86 <0,001
Третьи 4,84+0,90 2,55±0,07 14,15 <0,001
Пятые 3,08±0,02 2,21+0,03 1,50 >0,05
Седьмые 2,99±0,05 2,04+0,05 6,23 <0,001
Ед 5,0 " -----------------------
Сутки: 1-е
2-е
3-й
7-е
Рис.8 График динамики ЛИИ больных в послеоперационном периоде: вверху данные ■СГ-2 и внизу - ОГ-2 больных.
Анализ динамики ЛИИ показал, что в первые сутки после операции значе-тя этого показателя возросли более, чем в 1,5 раза (с 2,14±0,06 до 3,72±0,05 в сонтрольной группе и с 2,21±0,09 до 2,65±0,08 в основной), отражая травматич-юсть вмешательства. Однако, на вторые сутки значения показателей сблизились и
непосредственный эффект хирургической травмы несколько нивелировался. На третьи сутки в контрольной группе показатели ЛИИ продолжали расти, в то время как в основной они снизились. В последующие дни происходило снижение показателей примерно в одном и том же темпе, но с опозданием на одни сутки у больных в контрольной группе.
Исследование динамики гематологического показателя интоксикации (ГПИ). Результаты исследования представлены в таблице 11 и на рисунке 9.
Таблица 11
Динамика ГПИ больных (М±т, ед.) контрольной и основной (ТЛО) групп, перенесших
эндоскопические операции
Время исследования Контрольная группа 2 Основная группа 2 1 Т Р
Накануне операции 1,96±0,022 2,01±0,039 ! 0,0350 >0,5
Сутки после операции;
Первые 2,78+0,029 2,94±0,011 0,5159 >0,5
Вторые 3,37+0,016 3,0110,022 1,3234 >0,05
Третьи 3,70+0,011 2,9610,012 4,5458 <0,001
Пятые 3,89±0,007 1,6210,007 22,930 <0,001
Седьмые 3,81±0,005 1,3810,009 27,744 <0,001
Ед
Рис.9 График динамики ГПИ больных в послеоперационном периоде: вверху данные КГ-2 и внизу - ОГ-2 больных.
Данные этого исследования также свидетельствуют о более быстром, в период между 3-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода, снижение ГПИ в основной группе при его росте в контрольной группе.
21
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковая диагностика является скрининговым методом для определения дальнейшей тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острым холангитом. Основными эхографическими признаками острого хо-лангита являются расширение и утолщение стенок желчных протоков, наличие в их просвете теней конкрементов.
2. Дуоденоскопия с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка позволяет выявить косвенные эндоскопические признаки острого холангита. Прямыми признаками острого холангита при интраоперационной фиброхолан-гиоскопии являются: гиперемия и отечность стенок; рыхлость и повышенная кровоточивость слизистой; наложения фибрина на слизистой оболочке; присутствие примеси гноя в желчи.
3. Разработано и внедрено в клиническую практику лечения острого холангита устройство для эндохоледохеального лазерного облучения. (Свидетельство на полезную модель, заявка №2000126799 от 26 октября 2000г.).
4. Для оценки эффективности лечения острого холангита использованием низкоинтенсивного лазерного излучения необходим мониторинг показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ).
5. Применение методик низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого холангита позволяет существенно улучшить качество лечения, снизить частоту развития послеоперационных осложнений и сократить сроки нахождения больных в стационаре.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В комплексном обследовании больных острым холангитом целесообразно использование ультразвукового исследования в качестве скринингового метода. Цля диагностики форм острого холангита наиболее информативны эндоскопиче-
ские методы исследования: дуоденоскония с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка в предоперационном периоде, а также интраоперационная фиброхолангиоскопия.
Все операции лапаротомным доступом при остром холангите целесообразно завершать наружным дренированием холедоха, что является надежным методом декомпрессии желчевыводящих путей и условием применения эндохоледохеаль-ного лазерного облучения. Для наружного дренирования холедоха рекомендуется использовать устройство для лечения холангита (подана заявка на полезную модель №2000126799 от 26 окт. 2000г.) в двух модификациях.
В комплексном лечении больных острым холангитом в послеоперационном периоде целесообразно применение низкоинтенсивного лазерного излучения: эн-дохоледохеального лазерного облучения - у больных с наружными дренажами холедоха, транскутанного лазерного облучения - у больных после эндоскопических вмешательств на желчных путях.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Применение лазерной трансиллюминации в интраоперационной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков // Лазерная медицина. - 2001. -Т.5.- С. 44-47. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Максименков A.B., Маме-дов Н.И.)
2. Применение лазерного излучения в хирургической гепатологии // Лазерная медицина. - 2001. - Т.6.- С. 47-53. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Максименков A.B.)
3. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных острым холангитом // III конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова -М,- 15-17 октября 2001.- С. 53-54. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A.)
. Применение эндохоледохеального и траискутанного низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных острым холангитом // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века: Материалы международной конференции и научно-практической конференции северо-западного региона РФ.-I часть. - С.-Петербург-2001,- С.135-136.(Соавт. Тогонидзе H.A.) 5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных холедохолитиазом // Пленум правления ассоциации хирургов- гепато-логов России и стран СНГ. - Пермь,- 18-19 октября 2001.-С.57-58. (Соавт. Тогонидзе H.A., Максимеиков A.B.) 5. Применение лазерной трансиллюминации в интраоперационной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков // Пленум правления ассоциации хирургов- гепатологов России и стран СНГ. - Пермь.- 18-19 октября 2001,-С.58-59. (Соавт. Тогонидзе H.A., Максименков A.B.) 7. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого холангита// Лазерная медицина.-2001. -Т.5(4).- С. 38-41. (Соавт. Гей-ииц A.B., Тогонидзе H.A.)
Свидетельство па полезную модель «Устройство для лечения холангита» в двух модификациях (заявка №2000126799 от 26 окт. 2000г. находится в стадии оформления). Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A.
Список сокращений:
ВДС — большой дуоденальный сосочек
ГПИ - гематологоческий показатеь интоксикации
ЕСГ - контрольная группа
НИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
VICM - молекулы средней массы
ЯИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение
ЭГ - основная группа
ППН - печеночно-почечная недостаточность
ГЛО - транскутанное лазерное облучение
ГЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ШСТ - эндоскопическая папиллосфннктеротомия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЭХЛО - эндохоледохеальное лазерное облучение
Оглавление диссертации Атаян, Манвел Сергеевич :: 2002 :: Москва
Список сокращений.стр.
Введение.стр. 4
Глава 1. Обзор литературы.стр. 7
1.1. Этиология и патогенез острого холангита.стр. 7
1.2. Принципы классификации острого холангита и особенности его клинического течения .стр. 9
1.3. Диагностика острого холангита.стр.11
1.4. Лечение острого холангита.стр. 14
1.5. Механизмы лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения .стр. 18
1.6. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в хирургии .стр. 21
1.7. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургии желчевыводящих путей.стр. 23
Глава 2 Материалы и методы исследования.стр. 29
2.1. Клиническая характеристика больных.стр. 31
2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика.стр. 33
2.3. Методики ЭХЛО и ТЛО.стр. 38
Глава 3 Диагностика и лечение острого холангита.стр. 45
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных.стр. 45
3.2. Инструментальные методы исследования.стр. 49
3.3. Лечение острого холангита.стр. 60
3.4 Послеоперационные осложнения и летальность.стр. 75
Глава 4 Сравнительная оценка эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого холангита.стр. 77
4.1 Исследования у больных, перенесших хирургические вмешательства на желчных путях лапаротомным доступом.стр. 77
4.2. Исследования у больных, перенесших эндоскопические хирургические вмешательства на желчных путях.стр. 83
Глава 5 Обсуждение результатов проведенных исследований.стр. 87
Выводы.стр.
Практическик рекомендации.стр.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Атаян, Манвел Сергеевич, автореферат
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого холангита у больных желчнокаменной болезнью до настоящего времени является сложнейшей проблемой хирургической гепатологии. Внимание специалистов к проблеме связано прежде всего с тем, что результаты лечения оставляют желать лучшего, несмотря на наличие разнообразных способов хирургической коррекции и методик консервативного лечения.
На актуальность проблем желчнокаменной болезни указывает также факт, что почти в каждом втором или третьем номере хирургических журналов публикуют статьи, посвященные ее диагностике и лечению (Качалов В.А., 1999; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Ничитайло М.Е. и соавт., 1998; Lipsett Р., Pitt Н., 1990). Около трети таких работ посвящены острому холангиту (Ахаладзе Г.Г. и соавт., 1997; Занозин Ю.Ф., Люсов С.В., 1996; Котовский А.Е. и соавт., 1995; Си(ННКов В.А. и соавт., 1999; Maluenda F. и соавт., 1989; Stems Е., 1989).
Учитывая факт отсутствия новых хирургических методов лечения острого холангита в последние годы, основное внимание хирургов переключилось на методы коррекции нарушений общего и локального гомеостаза, вследствие собственно холангита и перенесенных операций (Багдасарова В.В., 1995; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Maluenda F. и соавт., 1989).
Среди этих методов коррекции гомеостаза все большее применение находят физические методы воздействия, в том числе низкоинтенсивным лазерным излучением. Однако среди подобных работ только некоторые посвящены исследованию НИЛИ на функциональное состояние оперированного общего желчного протока, и все эти работы выполнены учеными СССР и России (Грубник В.В. и соавт., 1998; Короткое В.В., 1989; Макеев А.Ф., 1987). Несмотря на имеющиеся позитивные результаты изучения эндохоледохеального и транскутанного лазерного воздействия, количество подобных работ немногочисленно (Емельянов Н.В., 1993; Зубарева H.A. и соавт., 1994; Кукош М.В.,
Емельянов Н.В., 1991; Лисиенко В.Н., Залецкий Е.В., 1990). Это обстоятельство позволяет считать актуальным проблему дальнейшего изучения эффективности применения методик НИЛИ для лечения больных с острым холангитом.
Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов лечения острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Задачи:
1. Определить основные эхографические признаки острого холангита и возможности ультразвукового исследования в качестве метода скрининга.
2. Определить эндоскопические признаки острого холангита.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для эндохоледохеального лазерного облучения в течении острого холангита.
4. Определить диагностическую значимость показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ) для оценки эффективности лечения острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
5. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с острым холангитом.
Все изложенное выше обосновывает необходимость дальнейших исследований в решении одной из проблем лечения холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Основанием для проведения исследования явился анализ собственного опыта применения двух способов лазерного излучения (эндохоледохеального и транскутанного) у 55 больных с желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые на основе анализа исходов лечения больных с острыми формами холангита, разработан оригинальный алгоритм проведения информативных диагностических методов, определены скрининговые методы диагностики. Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать процесс эндоскопической диагностики и классифицирования острого холангита с целью проведения своевременных эффективных оперативных вмешательств. Определена роль низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике осложнений послеоперационного периода и в исходах лечения при эндохоледохеальном и наружном (транскутанном) его использовании. Определена роль мониторинга показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ) для оценки качества лечения острого холангита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.
Практическое значение. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий в короткие сроки решить вопрос дальнейшей лечебной тактики. Предложены схемы применения низкоинтенсивного лазерного излучения для повышения эффективности хирургического лечения больных с острым холангитом при эндохоледохеальном и наружном (транскутанном) его применении.
Внедрение. Разработанные диагностические и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений 51 ГКБ г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на совместной конференции ГНЦ лазерной медицины Минздрава России и клиники хирургии Медицинсконго Центра УДП РФ 14.12.2001 г. Основные положения работы были доложены на третьем конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001г.), научно-практической конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001г.) и пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001г.).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 8 печатных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глаи собственных исследований, заключительной главы, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 269 источников литературы, в том числе 109 работ зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и комплексное лечение острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения"
Выводы
1. Ультразвуковая диагностика является скрининговым методом для определения дальнейшей тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острым холангитом. Основными эхографическими признаками острого холангита являются расширение и утолщение стенок желчных протоков, наличие в их просвете теней конкрементов.
2. Дуоденоскогшя с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка позволяет выявить косвенные эндоскопические признаки острого холангита. Прямыми признаками острого холангита при интраоперационной фиброхолангиоскопии являются: гиперемия и отечность стенок; рыхлость и повышенная кровоточивость слизистой; наложения фибрина на слизистой оболочке; присутствие примеси гноя в желчи.
3. Разработано и внедрено в клиническую практику лечения острого холангита устройство для эндохоледохеального лазерного облучения. Получено свидетельство на полезную модель (заявка №2000126799 от 26 октября 2000г.).
4. Для оценки эффективности лечения острого холангита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения необходим мониторинг показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ).
5. Применение методик низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого холангита позволяет существенно улучшить качество лечения, снизить частоту развития послеоперационных осложнений и сократить сроки нахождения больных в стационаре.
Практические рекомендации
В комплексном обследовании больных острым холангитом целесообразно использование ультразвукового исследования в качестве скринингового метода. Для диагностики форм острого холангита наиболее информативны эндоскопические методы исследования: дуоденоскопия с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка в предоперационном периоде, а также интраоперационная фиброхолангиоскопия.
Все операции лапаротомным доступом при остром холангите целесообразно завершать наружным дренированием холедоха, что является надежным методом декомпрессии желчевыводящих путей и условием применения эндохоледохеального лазерного облучения. Для наружного дренирования холедоха рекомендуется использовать устройство для лечения холангита (подана заявка на полезную модель №2000126799 от 26 окт. 2000г.) в двух модификациях.
В комплексном лечении больных острым холангитом в послеоперационном периоде целесообразно применение низкоинтенсивного лазерного излучения: эндохоледохеального лазерного облучения - у больных с наружными дренажами холедоха, транскутанного лазерного облучения - у больных после эндоскопических вмешательств на желчных путях.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Атаян, Манвел Сергеевич
1. Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г., Мусихин Л.В. и др. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на основные биологические процессы и гомеостаз больных // Анестезиол., реаниматол. -1991. № 5. - С. 74-78.
2. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста.- М.: Медицина, 1982.-384с.
3. Алексеенко А. В., Ифтодий А. Г., Гребенюк В. И. Использование внутритканевого электрофореза в комплексном лечении острых гнойных холангитов. Неотложная хирургия// Науч. альманах Ярославль, 1999. Вып. 2 - С. 65-67.
4. Алиев М.А., Рахметов Н.Р. Выбор рациональной лечебной тактики при механической желтухе, осложненной холангитом // Хирургия Казахстана. 1995. - № 5-6. - С. 19-23.
5. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Ухваткин В.Г. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестн. хир. 1997 - № 3. - С. 30-34.
6. Андрейчин М.А., Кийко Л.Г., Ильина Н.И. Антибактериальная терапия холецистохолангита при вирусном гепатите // Антибиотики. 1984. - №29 (4). - С. 295299.
7. Андрющенко В.П. Новые подходы к решению проблем холангита в хирургии билиарного тракта. В кн.: Материалы I Всесоюзной конф. по хирургии желчных путей. - Ташкент, 14-15 ноября 1991. - С. 10-12.
8. Аниферович O.A., Гординская H.A., Левин Г.Я. Действие внутрисосудистого лазерного облучения крови на показатели иммунитета у тяжелобольных // Новое в лазерной медицине и хирургии. М., 1990. - Ч. 2. - С. 20-21.
9. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени: Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1995. - 299 с.
10. Арефьев И.М. Современное состояние и основные направления развития медицинской лазерной техники (обзор) // Мед. техника. М., 1989. - Ч.З. - С. 79.
11. Арикьянц М.С. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции в хирургии воспалительных заболеваний желчных путей и холангиогенных абсцессов печени: Автореф. дис. докт. мед. наук. Киев., 1987. - 38 с.
12. Артемьева H.H., Саврасов В.Н., Николаев В.И. и др. Воспалительные стриктуры и воспалительная дисфункция стенки желчных протоков // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула. - 1996. - С. 269-270.
13. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение тяжести течения, дифференцированное лечение: Дисс. докт. мед. наук. М., 1994. - 250 с.
14. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Сакеравашвили Г.Р. Клинические стадии острого гнойного холангита// Анналы хирургической гепатологии. 1997. - № 2. - С. 103-109.
15. Байбеков И.М., Касымов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. Ташкент.: Изд. им. Ибн-Сины, 1991. - 223 с.
16. Балалыкин A.C., Оноприев A.B. Комплексное эндоскопическое лечение доброкачественных сочетанных заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т.З. - №3. - С.35.
17. Баракаев С.Б., Джураев Х.Ш. Динамика физико-химических свойств желчи под влиянием гелий-неонового лазера // Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. М., 1989. - Т.11 - С. 97-98.
18. Бещенко В.В., Мельников С.А., Ившин В.Г. и др. Роль эндоскопических и эндобилиарных методов в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения механической желтухи // Всерос. науч. конф. хир.: Тез. докл. Свердловск, 1990. - С.14-15.
19. Богомолова Н.С., Большаков JI.B. Анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии // Вестник РАМН. 1996. - № 2. - С. 30-33.
20. Борисов А.Е., Земляной 8.Г1., Бердникова Е.А. Экспериментальное обоснование режимов санации желчных протоков // Вопросы практической медицины: Сб. тр./ СПб медицинская академия последипломного образования. СПб., 1997. - С.82-87.
21. Буянов В.М., Родоман Г.В., Ордуян С.Л. Бактериохолия и антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей // Клин. хир. 1990. - №1. - С. 55-60.
22. Вахидов В.В., Калиш Ю.И. Перспективы использования лазеров в абдоминальной и торакальной хирургии // Лазеры и медицина М., 1989. - Ч. 3. - С. 15-16.
23. Винник Ю.С. Перьянова О.В., Якимов C.B. и др. Состав, антибиотикорезистентность микрофлоры, выделенной у больных, оперированных по поводу холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. - № 3. - С. 45-46.
24. Виноградов В.В., Занделов В.Л. Фиброхолангиоскопия в хирургии желчных путей // Хирургия. 1981.-№1,-С. 8-13.
25. Вишневский В.Л., Джоробеков А.Д., Ганжа П.Ф. Острый обтурационный гнойный холангит // Сов. мед. 1988. - № 2. - С. 52-55.
26. Гадиев С.И. Диагностика и лечение острого холангита // Клин. хир. 1989. - № 9. - С. 33-35.
27. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое механическое разрушение конкрементов гепатикохоледоха // Анналы Научного центра хирургии. 1993. - № 2. -С. 52-55.
28. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.:. Медицина, 1987. 336 с
29. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.: Медицина, 1982. - 240 с.
30. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чекин К.Г. и др. Актуальные вопросы гнойного холангита// Хирургия. 1988. - № 10. - С. 21-28.
31. Гамалея Н.Ф., Стадник В.Я. Внутрисосудистое лазерное облучение крови // Вестн. хир. 1989.-№4.-С. 143-146.
32. Гиленко И.А., Мазурин М.Ф., Чумак П.Я. и др.Острый гнойнхий холангит, осложненный механической желтухой и печеночной недостаточностью //\Хирургия. -1988.-№12. -С. 38-41.
33. Горбатенкова Е.А., Парамонов Н.В., Лукашенко И.В. Фотореактивация ферментов -основной механизм терапевтического действия гелий-неонового лазера // Применение лазеров в хирургии и медицине. М., 1988. - Ч. 1.- С. 438 - 440. *
34. Гостищев В.К., Мисник В.И., Гурьев А.Д. и др. Интраоперационная диагностика холедохолитиаза // Вестн. хир. 1985. - № 7. - С. 37-40.
35. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Холангит в неотложной хирургии ^строго холецистита// Вестн. хир. 1987. - № 1. - С. 131-133.
36. Гостищев В.К., Шкроб Л.О., Вертьянов В.А. и др. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на состояние иммунной системы больных хроническим остеомиелитом // Хирургия. -1991 № 9 - С. 92-97.
37. Греков И.И. Избранные труды. JI., 1952. С. 285-287,288-292.
38. Григорьева В.Г., Картошина H.JI., Кузнецов Э.Э. и др. Лазерное облучение крови как метод детоксикации и иммунокоррекции при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости // Актуальные вопросы абдомин. хирургии. Л., 1989. - С. 36-37.
39. Грубник В.В., Андреев В.О., Осипенко О.В. и др. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с гнойным холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 51-52.
40. Гуща A.JI., Юдин В.А., Федосеев A.B. и др. Применение эндоваскулярного лазерного облучения крови в комплексной терапии острого панкреатита и перитонита в эксперименте и клинике И Вест. хир. 1988. - № 2. - С. 34-36
41. Дасаев H.A. Этапное лечение обструктивного холангита: Дисс. канд. мед. наук. М., 1994.-218 с.
42. Даценко Б.Н., Захарченко Ю.Б., Тамм Т.И. и др. Принципы диагностики и особенности лечения гнойного холангита у больных механической желтухой // I Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 308-310.
43. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина, 1983.- 176 с.
44. Джоробеков А.Д., Кармазановский Г.Г. Тактика хирургического лечения гнойного холангита // Современные вопросы частной хирургии. Ташкент, 1986. - С. 86-90.
45. Дубровский А.К., Трескунов К.А. Комплексное лечение хронического осложненного холецистита // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 3. - С.58-59.
46. Дыньков С.М. Оптимизация экстренной лечебно-диагностической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой: Автореф. дис. канд. мед. наук. Архангельск, 1996. - 22 с.
47. Елисеенко В.И., Ряжский Г.Г., Орлов С.Н. и др. Механизм терапевтического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения // Лазеры и медицина. М., 1989. -Ч. 1.-С. 69.
48. Емельянов Н.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении острого холангита: Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 1993. - 18с.
49. Ермолов A.C., Дасаев H.A., Юрченко C.B. Выбор лечебной тактики при обтурационной желтухе и холангите // I Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 245-246.
50. Ершов О.Ю. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов лечения острого холангита в послеоперационном периоде: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Пермь, 1995. 17 с.
51. Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецова М.А. и др. Профилактическое применение антибиотиков в клинике общей хирургии // Хирургия. 1991. - № 7. - С. 137-153.
52. Жидовинов Г.И. Желчесорбция при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Хирургия . 1989. - № 7. - С. 88-92.
53. Жилин В.Е., Мамонов Б.О., Кочуков В.П. Диагностика и лечение острого холангита. -В кн.: Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей. Ташкент, 14-15 ноября 1991.-С. 75-76.
54. Занозин Ю.Ф., Люсов C.B. Дезинтоксикационные методы в лечении гнойного холангита // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. М., 1996. -Т. 5.-С. 31-32.
55. Запецкий Е.В. Использование различных видов лазеротерапии в лечении осложненной желчнокаменной болезни: Сб. тр. Екатеринбург, 1992. - С. 16-19.
56. Земсков B.C., Арикьянц М.С., Тышко А.Г. и др. Неклостридиальные анаэробы в этиопатогенезе перивезикальных и холангиогенных абсцессов never:: // Хирургия. -1989.-№1.-С. 78-80.
57. Земсков B.C., Шор-Чудновский М.Е., Макеев А.Ф. Классификация форм холангита // Клин. хир. 1986. - № 9. - С. 17-20.
58. Земсков В.С.,Скиба В.В., Колесникова Е.Б. и др. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении гнойно-септических осложнений // Применение лазеров в медицине. Киев: Наук, думка, 1985. - С. 45-46.
59. Зинон И.Н., Калиш Ю.И., Кулинская JI.A. и др. Лазерное эндоваскулярное облучение крови у больных после реконструктивных операций // Лазеры и медицина. М., 1989. -Ч. 3.-С. 22-23.
60. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. Эндоскоп, удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в этой проблеме? // Хирургия. 1994. - № 2. - С. 14-17.
61. Зубкова С.М. Прямое и опосредованное действие лазерного излучения на кровь. В кн.: Действие низкоэнергетического лазерного воздействия на кровь. - Киев, 1989. - С. 183-189.
62. Ибальдин A.C., Кунышбеков A.C., Оразбеков Н.И. и др. Эндоскопические операции при холангите. // Матер. ГУ конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 77.
63. Ипатова М.В. Оптимизация госпитального этапа послеоперационного восстановит, лечения в гинекологии подростков: обоснование раннего применения тока надтональной частоты: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2000. 22с.
64. Исаев Ю.В., Финогенов Ю.В., Джангирова Г.И. и др. Проточное ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция в комплексном лечении хирургического сепсиса // Клин. хир. 1988. - № 3. - С. 73-74.
65. Исмаилов Д.А., Агзамов А.И., Шукуров Б.И. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в хирургии // Вестн. хир. 1995. - № 4-6. - С. 128-131.
66. Кабанов Н.Я., Кедров Д.А. Критерии выбора метода декомпрессии при холангите доброкачественной этиологии // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов гепатологов. - СПб., 1995. - С. 376-378.
67. Кавкало Д.Н., Коновалов Е.П., Никорич B.C. Внутрисосудистое лазерное облучение крови и лимфы в комплексном лечении острого хирургического сепсиса // Новое в лазерной медицине. М., 1990. - С. 29-30.
68. Каргаполов U.A., Сысомятин A.A., Назаров A.A. и др. Пути оптимизации антибактериальной терапии в лечении острого холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов-гепатологов. -СПб., 1995.-С. 378-379.
69. Качанов В.А. Миниинвазивное лечение осложненного холедохолитиаза // Межд. мед. ж, 1999,-№ 1-2.-С. 75-77.
70. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г. и др. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. Самара - Киев: Здоров'я, 1993. - 216 с.
71. Комаров Н.В. Актуальные вопросы ультрафиолетового облучения крови // Клин. хиру. 1988.-№7.-С. 75-78.
72. Корабельников А.И., Андреев Г.Н., Меньшикова И.Л. Влияние озона на вязкость желчи при остром гнойном холангите. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. -Т. 4,-№2.-С. 107-108.
73. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. и др. К выбору тактики лечения осложненных форм желчнокаменной болезни // Вестн. хир. 1997. - № 1. - С. 32-35.
74. Коротков В.В. Комплексное лечение острого холецистохолангиопанкреатита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1989. 17 с.
75. Короткое В.В., Кузнецов Е.В., Атрощенко В.И. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения гнойного холангита // Патология желчевыводящих путей: Сб. тр. М„ 1987. - С. 103-105.
76. Корпан Н.Н. Новые физические методики в хирургическом лечении гнойно-воспалительных процессов желчевыводящих путей // Актуальные проблемы реконструктивной хирургии: Сб. тр./Всесоюз. науч. центр хир. М., 1989. - С. 93-94.
77. Котовский А.Е., Графская Н.Д., Данилов М.В. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиоскопия // Хирургия. 1987 - № 2. - С. 47-50.
78. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.В. Назобилиарное дренирование желчных протоков при холангите // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов гепатологов. - СПб., 1995. - С. 380-381.
79. Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Солод Н.Ф. Лечение больных гнойным холангитом с применением антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 110.
80. Краковский А.И., Магарилл Ю.А., Пискулова В.П. Лечение печеночной недостаточности при механической желтухе // Хирургия. 1983. - № 1. - С. 31-36.
81. Крапивин Б.В., Алиев И.М., Сорокин С.Г. и др. Лазерное излучение в лечении гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 110-111.
82. Крендаль А.П., Ерамишанцев А.К. Хирургическая эндоскопия в лечении механической желтухи и холангита //1 Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. -С. 259-261.
83. Кузин М.И., Данилов М.В., Хохлова Н.М. и др. Операционная холангиоскопия. Ташкент, 1983. С. 53-67.
84. Кукош М.В., Емельянов Н.В. Внутрисосудистое лазерное облучение крови и внутрихоледохиальное лазерное облучение // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№2.-С. 110-114.
85. Кукош M.B., Емельянов Н.В., Ершов B.B. и др. К вопросу о применении лазерного излучения в лечении гнойных холангитов // Низкоинтенсивные лазеры в медицине: Сб. тр.-Обнинск, 1991.-4.2.-С. 75-77.
86. Линленберг A.A. Современные принципы детоксикационной терапии у больных с распространенными формами перитонита: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1985.- 16 с.
87. Лисиенко В.М., Токарев A.B. Роль биофизических методов исследования в диагностике и лечении холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов-гепатологов. СПб., 1995. - С. 383-384.
88. Лисиенко В.Н., Залецкий Е.В. Показания для эндохоледохеального и внутрисосудистого лазерного облучения при осложненной Желчнокаменной болезни: Сб. тр./ Всероссийская научная конференция хирургов. Свердловск., 1990. - С. 37-38.
89. Лопата Ю.М., Таточенко К.В. Технические аспекты чрескожной чреспеченочной холангиографии // Хирургия. 1984. - № 2. - С. 45-49.
90. Луцевич Э.В., Розумный А.П., Семенов М.В. и др. Лечение больных ЖКБ, осложненной острым холангитом // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. М., 1996. - Т. 5. - С. 47-48.
91. Макеев А.Ф. Лазерная терапия в комплексном лечении непроходимости желчевыводящих путей доброкачественного генеза. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Киев, 1987.-220 с.
92. Макеев А.Ф., Скиба В.В., Колесников Е.Б. Способ лечения холангита // Клин. хир. -1988. -№ 9. -С. 65-66.
93. Мамчич В.И., Палиенко Р.К. Хирургическая тактика при остром холецистите различного генеза, осложненном острым холангитом // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов гепатологов. -СПб., 1995.-С. 384-385.
94. Мансуров Х.Х., Баракаев С.Б., Ушуров P.A. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональную активность иммунокомпетентных клеток // Здравоохр. Таджикистана. 1988. - № 2. - С. 24-27.
95. Мартынов A.B. Хирургия желчных путей» в многотомном руководстве «Русская хирургия». 1913.
96. Маслова М.Г., Сарванов И.А., Титов В.А. Гемосорбция и внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении перитонита // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл. Махачкала, 1989. - С. 56-57.
97. Меньшикова И. Д., Корабельников А. И. Корабельникова И. А. Определение объема озоно-воздушной смеси для местного лечения больных острым гнойным холангитом.// Клин. мед. Межвуз. сб. стран СНГ.Великий Новгород. 2000. Т. 6. С. 507-508.
98. Меньшикова И.Л., Ансаторов Э.А. Острый гнойный холангит: эндоскопическое лечение озоном // Матер. IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 100.
99. Мешалкин E.H., Сергиевский B.C. Применение низкоинтенсивного гелий-неонового лазера в кардиологии и кардиохирургии // Лазеры в хирургии. М., 1989. - С. 238-243.
100. Могучев В.М., Прикупец В.Л., Занозин Ю.Ф.и др. Современные методы диагностики и лечения обтурационной желтухи и гнойного холангита // I Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 307-308.
101. Могучев В.М., Прикупец В.Л., Митрофанова Г.М. Интраоперационная холангиоскопия // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 33-36.
102. Мороз М.В. Клиническая эффективность применения тауфона у больных механической желтухой: Автореф. дис.канд. мед. наук. Волгоград, 1999. - 20 с.
103. Непомнящих В.А., Усов С.А., Коган A.C. Нарушения метаболической функции печени при холестазе: потенцирующая роль инфекции // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т. 3. - № 3. - С.127-128.
104. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов И.В. и др. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. 1993. - № 1. - С. 37-43.
105. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998. - № 9. -С. 37-41.
106. Николайчик В.В. Молекулярные механизмы развития эндогенной интоксикации и совершенств, путей детоксикации: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М.,1984. - 23 с.
107. Никуленков С.Ю. Рентгеноэндоскопические вмешательства при непроходимости желчных протоков у больных ЖКБ // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 102-103.
108. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В. и др. Методы лечения холелитиаза // Межд. мед. ж. 1999. - № 1. - С. 110-113.
109. Ничитайло М.Е., Скумс A.B., Огородник П.В. и др. Холедохолитиаз. Прошлое и настоящее проблемы // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 89-90.
110. Оразбеков Н.И. Эндобилиарная озонотерапия в профилактике послеоперационного холангита // Хирургия Казахстана. 1996. - № 5-6. - С. 45-46.
111. Павлюст Л.П. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на липиды крови, гепатоциты и эритроциты: Автореф. дис. канд. мед. наук. Львов, 1988. - 23 с.
112. Павлюст Л.П. Общие липиды, холестерин, триглицериды в плазме крови при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1987. - Т. 9. - С. 142-143.
113. Пальцев Ю.П. Биоэффекты и критерии их оценки при действии лазерных излучений // Новое в лазерной медицине и хирургии. М.,1990. - Ч. 2. - С. 14-15.
114. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Рябов В.И. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия //Хирургия. 1990. - № 1. - С. 18-22.
115. Панцырев Ю.М., Коновалов А.Ю., Паньков А.Г. и др. Применение декомпрессивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни // Вестн. хир. 1992. - № 4. - С. 32-36.
116. Пархисенко Ю.А., Рудой В.Т., Филиппова JI.A. и др. Лечение и профилактика холангитов озоном при ретроградной холангиоланкреатографиии // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 123.
117. Первайз Р. Совершенствование диагностики и лечения инфекции желчных путей при механической желтухе: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ташкент, 1991. - 19 с.
118. Пиксин И.Н., Атесов Н.И., Киселева P.E. Ультрафиолетовое облучение крови в хирургии // Хирургия. 1990. - № 11. - С. 100-104.
119. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине. М.: Медицина, 1981. - 397 с.
120. Пономарева Т.Р. Экспресс-диагностика анаэробной инфекции // Хирургия. 1988. - № П.-С. 86-88.
121. Пузин В.А. Интрадуоденальная лимфотропная антибиотико- и иммунотерапия как профилактика осложнений эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 19 с.
122. Радионов И.А. Гнойный холангит при проведении прямой лимфатической антибактериальной терапии // Новое в хирургии и эндоскопии: Сб. тр./Новокузнецкий ГИДУВ. Новокузнецк, 1997. Ч. 1. - С. 17-19.
123. Родионов В.В., Прикупец B.JL, Занозин Ю.Ф. и др. Хир. тактика при холангите у больных пожилого и старческого возраста// Хирургия. -1991. № 10. - С. 26-30.
124. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.Н. Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 1989.-320 с.
125. Рудковский М.С., Рудковский A.M. Пред- и интраоперационная диагностика острого холангита // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Сб. тр./Уральского института усовершенствования врачей.
126. Челябинск, 1996. Т. 1. - С. 72-74.
127. Савельев B.C., Пропутовский В.И., Филимонов М.И. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механ. желтухе // Хирургия. 1988. - № 1. - С. 3-7.
128. Сазонов A.M., Эндер J1.A., Лехтман А.Н. Гемосорбция при механической желтухе. М.: Медицина, 1986.
129. Сартаев Е. А. Комбинированная лазерная терапия в лечении острого холангита.// Клин, мед.: Межвуз. сб. стран СНГ.Великий Новгород. 2000. Т. 6. С. 508-514
130. Сафронов A.M., Топчиашвили З.А., Гейниц A.B. и др. Лечение холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 100.
131. Ситников В.А., Стяжкина С.Н., Белоусов А.Н. и др. Комплесное лечение гнойного холангита// Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4. - № 2. - С.130-131.
132. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1989. - 256 с.
133. Слухай Г. Ю., Шойхет Я. Н. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений при остром холангите// Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4. - № 1. - С. 78-82.
134. Стасенко A.A., Чернышов В.П. Особенности функциональной активности нейтрофилов крови и желчи у больных гнойным холангитом // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 12. - С. 22-24.
135. Сухарев В.Ф., Зрячих Г.А., Линкевич Э.Л. и др. Использование отечественного фиброхоледохоскопа в хирургии желчных путей // Вест. хир. 1983. - № 8 - С. 18-22.
136. Сытник И.А., Андрейчик М.А., Творко М.С. и др. Новое в диагностике и лечении бактериального гепатохолецистита//Гастроэнтерология. 1985. - Вып. 17. - С. 31-33.
137. Тарабрин В.И., Радионов И.А., Петров Г.П. Прямая эндолимфатическая терапия гнойного холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Щ конференции хирургов гепатологов. - СПб., 1995. - С. 494-495.
138. Ташкинов Н.В. Дуоденоскопические вмешательства на терминальном отделе холедоха // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 29-33.
139. Токарев A.B. Значение биофизических методов исследования в комплексном лечении холангита // Актуальные вопросы лазерной медицины и хирургии: Сб. тр./1 Областная конференция. Екатеринбург, 1995. - С. 50-51.
140. Топчиашвили З.А. Повторные операции на желчных путях // Хирургия. 1999. - № 1. -С. 25 -28.
141. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Гринческу А.Е. Чреспеченочное дренирование при бшшодигестивных и билиобилиарных анастомозах // Хирургия.-1982. № 1. - С. 93-95.
142. Трактиров В. Е. Эндо- и интрахоледохеальная антибактериальная терапия в комплексном лечении острого гнойного холангита: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2000. 23 с.
143. Трапезников H.H., Купин В.И., Иванова A.B. и др. Действие излучения ГНЛ на лимфоциты человека in vitro // Вестн. АМН СССР. 1984. - № 5. - С. 40-42.
144. Третьяков A.A., Бокман Г.Б., Слепых Н.И. и др. Диагностика и лечение бактериального холангита при механической желтухе // Вести медицины. 1995 . - № 10. -. С. 13-8.
145. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Здоровье. -1979.
146. Федоров В.Д., Данилов М.В, Глабай В.П. и др. Хирургическая тактика при осложнениях желчнокаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1994. - № 4. - С. 70-73.
147. Филимонов М.И., Савельев C.B., Старков Ю.Г. Билиарная экстракорпоральная литотрипсия. В кн.: Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей. - Ташкент, 14-15 ноября 1991. - С. 163-165.
148. Хачатрян Р.Г. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха. Томск.: Изд. Томского университета, 1994. - 305 с.
149. Цацаниди К.Н., Пугаев A.B., Крендаль А.П. и др. Тактика лечения больных с механ. желтухой, осложненной острым холангитом // Хирургия. 1984. - № 2. - С. 8-12.
150. Чудновский В.М., Бондарева И.Р., Оратовская C.B. О первичных биологических фоторецепторах и фотоакцепторах ГНЛ // Лазеры и медицина. М., 1989. - Ч. 1. - С. 142-143.
151. Шалимов С.А., Арбер A.A., Гайская В.А. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при подготовке больных с механической желтухой к радикальной операции // Хирургия. 1986. - № 2. - С. 44-47.
152. Шаповальянц С.Г., Тембулатов М.М., Чжао A.B. Дигностическая ценность определения уровня молекул средней массы в плазме крови у больных с механической желтухой Н Хирургия. 1990. - № 10. - С. 66-70.
153. Шейко С.Б. Лечение резидуального ходедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - 21 с.
154. Шестаков Н.Ю. Значение динамической лапароскопии в выборе тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом: Дисс. канд. мед. наук. М., 1985.-205 с.
155. Шор-Чудновский М.Е., Ириарте Д.Г., Молоченко Л.П. и др. Особенности послеоперационного лечения гнойного холангита // Клин. хир. 1984. - № 9. С. 35-36.
156. Юргелис А.В., Бурова В.А., Зотов А.Ю. Фиброхолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных путей // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 54-57.
157. Allison М., Prentice С., Keenedy A. et al. Renal function and other fetops in obstructive Jaundice // Brit. J. Surg. 1979. - Vol. 66. - P. 392-397.
158. Altmeier G. Die acute Cholecystitis // Chirurg. -1981. Bd. 63. - S. 450-453.
159. Am-J-Gastroenterol. 1998 Nov; 93(11): 2065-8
160. Ashby B. Operative choledochoscopy in common bile duct surgery // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1985. - Vol. 67, N 5. - P. 279-283.
161. Atsumni K. Prospects of current laser medicine // Nippon Rinsho. 1987. - Vol. 45, N 4. - P. 685-696.
162. Baily M. Endotoxin bile salts and renal function in obstructive jaundice // Brit. J. Surg. -1979.-Vol. 66.-P. 392-397.
163. Balsa F. Origin of bacteria in bill duct bile // Lancet. 1968. - Vol. 13. - P. 819.
164. Behrman S.W., Melvin W.S.\l3abb M.E. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population // Am. Surg. 1996. - Vol. 62. - N 5. - P. 386-390.
165. Bickel A., Rappaport A., KanievskixV. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Prognostic factors for success И Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10. - N 11. - P. 1045-1049
166. Bismuth H., Kunziger H., Coriette M. Cholangitis with acute renal failure // Ann. Surg. -1975.-Vol. 181. P. 881-887.
167. Caroli J. Les ikteres par retention. Paris, 1956.\
168. Chan F.K, Ching J.Y., Ling T K, Chung S\C et. al. Aeromonas infection in acute suppurative cholangitis: review of 30 cases //J-Infec^2000 Jan; 40(1): 69-73
169. Chung J.P., Cho J.S., Park Y.N. et al. Obstructive jaundice and acute cholangitis due to papillary stenosis. //Yonsei-Med-J. 1999 Apr; 40(2): 19l\4
170. Classen M., Demling L. Endoscopische Sphincterotomie der Papilla Vatery und Steinextract. aus dem Ductus Choledochus // Dtsh. med. Wochenschr. 1974. - Bd. 99. - S. 497.
171. Denning D., Ellison E., Carreg. L. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowers operative morbility in patientis with obstructive jaundice // Am. J. Surg. 1981. - Vol. 141. -N 1. - P. 61-64.
172. Dittel K., Kraft E. Die Korrekturoperation an den Gallenwegen // Med. Stuttg. 1980. - Bd. 31.-S. 387 -393.
173. Dye M., Macdonald A., Smith G. The bacterial flora of the biliary tract and liver in man // Br. J. Surg. 1978. - Vol. 65. - P.285-287.
174. Ell C., Lux G., Hochberger J. Laser lithotripsy of common bile duct stones // Gut. 1988. -Vol. 80.-P. 746-751.
175. Escat J., Fourtanier G., Maigne C. et al. Choledochoscopy in common bile duct surgery for choledocholithiasis: a must eight years experience in 441 consecutive patients II Surgery. -1985. Vol. 51. -N 3. - P. 166-167.
176. Faithfull G., Anderssen P. Preoperative cholangiography in the presence of jaundice // Med. J. Aust. 1982. - Vol. 1. - P. 259-277.
177. Famulari C., Macri A., Galipo S. et al. The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis // Hepatogastroenterology. 1996. -Vol. 43.-N9.-P. 538-541.
178. Ferzli G., Massaad A., PipemoB. et al. Changing experiences with 1848 cholecystectomies at a single institution // J. Laparoendosc. Surg. 1996. - Vol. 6. - N 1. - P. 1-11.
179. Flemma R., Capp M., Shingleton W. Percutaneous transhepatic cholangiography H J. Gastroenterol. 1963. - Vol. 44. - P. 824-836.
180. Gartell P„ McGuin F. Choledochoscopy. Are stones missed? A controlled study II Brit. J. Surg. 1984. - Vol. 71, N 10. - P. 767-769.
181. Geenen D.J., Geenen J.E., Jafri P.M. The role of surveillance endoscopic retrograde cholangiopancreatography in preventing episodic cholangitis in patients with recurrent common bile duct stones //Endoscopy. 1998 Jan; 30(1): 18-20
182. Golden W.E., ClevesM.A. Johnston J.C. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population // J. Am. Geriatr. Soc. 1996. - Vol. 44. - N 11. - P. 1380-1383.
183. Goldman L. Current and future developments in laser surgery // Sarg. clin. N. Amer. 1984 -Vol. 64, N 5 - P. 1001-1012.
184. Grant H.D. Acute Suppurative Cholangitis // Permanent Foundation Med. Bull. 1945. - Vol. 3.-P. 175-180.
185. Gray E. Hepatic arthery biliary fistula following percutaneous transhepatic biliary drainage // Radiology. - 1982. - Vol. 141. - P. 369-370.
186. Gunn A. Antibiotics in biliary surgery// Brit. J Surg. 1976. - Vol. 63. - P. 627-630.
187. Hinchey E., Couper C. Acute Obstructive Cholangitis // Am. J. Surg. 1969. - Vol. 117, N 1. - P. 62-68.
188. Hinshaw D. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis // Surg. Clin. N. Amer. 1973. - Vol. 53.-P. 1089-1095.
189. Holman J., Rikkers L., Moody F. Sepsis in the Management of Complicated Billiary Disorders H Am. J. Surg. 1979. - Vol. 138. - P. 809-813.
190. Iareshko V.G., Riazanov D.Iu. The diagnosis of acute cholangitis in a complicated course of cholelithiasis //Klin-Khir. 1998(9-10): 7-8 .
191. Isner I., Lucas A., Fields C. Laser therapy in the treatement of cardiovascular disease // Brit. J. Hosp. Med. 1988. - Vol. 40, N3. - P. 172-180.
192. Itoh T. Idezuki Y., Kosuge T. Ultrasonic Guided Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage// Neth. J. Surg., HPB Surgery 2nd World Congress, Amsterdam, May 29-June 3, 1988.-H. 036.
193. Jaka G. Lasers in medicine and surgery// Laser. 1986. - N1. - P. 5-16.
194. Kajiyama G. Cholelithiasis and jaundice //Nippon-Naika-Gakkai-Zasshi. 1997 Apr 10; 86(4): 615-9
195. Kanazawa A., Kinoshita. H., Hirohashi K. et al. Concentrations of bile and serum endotoxin and serum cytokines after biliary drainage for acute cholangitis. //Osaka-City-Med-J. 1997 Jun; 43(1): 15-27
196. Kara T. Photobiological fundamentals of low-power laser therapy // IEEE. J. Quantrum Electron. 1987. - Vol. 23, N10. - P. 1703-1713.
197. Kehr H. Zur chirurgische Behandlung des chronischen Ikterus // Zbl. Chir. 1974. - Bd. 90. -H. 25.-S. 769-773.
198. Keighley M., Mcleish A., Bishor H. Identification of the present and type of biliary microflora// Gastroenterology. 1977. - Vol. 81. - P. 479-482.
199. Kellam L.G., Howerton R.L., Goco I.R., Nolan R.E. Accessory bile duct and laparoscopic cholangiography: report of three cases // Am. Surg. 1996. - Vol. 62. - N 4. - P. 270-273.
200. Kiil I., Kruse A., Pakkjaer M. Large Bile Duct Stones Treated by Endoscopic Biliary Drainage // Neth. J. Surg., HPB Surgery 2nd World Congress, Amsterdam, May 29-June 3, 1988. P. 264.
201. Kinochita H., Hirohasci K„ Igawa S. Cholangitis // Wld. J. Surg. 1984. - Vol. 8, N.6. - P. 963-969.
202. Koo K.P., Thirlby R.C. Laparoscopic cholecystectomy m acute cholecystitis. What is the optimal timing for operation? // Arch-Surg. 1996. - Vol. 131. - N 5. - P. 540-544; discussion 544-545.
203. Lam S. A study of endoscopic Sphincterotomy in Recurrent Pyogenic Cholangitis // Brit. J. Surg. 1984. - Vol. 71. - P. 262-266.
204. Lau J.Y., Chung S.C., Leung J.W. et al. Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis. //Br-J-Surg. 1996 Feb; 83(2): 181-4
205. Lee D.W., Chung S.C. Biliary infection. //Baillieres-Clin-Gastroenterol. 1997 Dec; 11(4): 707-24
206. Lee J.G. Role of endoscopic therapy in cholangitis editorial; comment. //Am-J-Gastroenterol. 1998 Nov; 93(11): 2016-8
207. Leggeri A., Liguorri G., Gobessi V. et al. La coledocoscopia nel trattamento chirurgico della litiasi del coledoco // Minerva Chir. 1986. - Vol. 7, N3. - P. 196-197.
208. Liguozi C., Loriga P. Endoscopic sphincterotomy // Am. J. Surg.- 1978. Vol. 136. - P. 609.
209. Lillemoe K.D. Surgical treatment'of biliary tract infections. //Am-Surg. 2000 Feb; 66(2): 138-44
210. Lipsett P., Pitt H. Acute cholangitis // Surg. Clin. North. Am. 1990. - Vol. 70. - P. 12971312.
211. Liu C.L., Fan S.T., Lai .E. Factors affecting conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131.-N1.-P.98-101.
212. Lubasch A, Lode H. Antibiotische Therapie bei Cholezystitis, Cholangitis und Pankreatitis. // Internist-(Berl). 2000 Feb; 41(2 Pt 1): 168-74
213. Maluenda F., Csendes A., Burdiles P. Bacteriological study of Choledochal Bile in Patients with Common Bile Duct Stones with and without Cholangitis // Hepato-Gastroenterology. -1989.-Vol. 36.-P. 132-135.
214. Martin E., Fankuchen E., Casarella W. Percutaneous dilatation in primary sclerosing cholangitis: two experiences // Am. J. R. -1981. Vol. 137. - P. 603-605.
215. Matsuchoto N., Tanaka M., Yoshimoto H. Electrohydraulic Lithotripsy of Intrahepatic Stones During Choledochoscopy // Surgery 1987. - Vol. 102. - P. 852-856.
216. May G., Bender C., Lakusso N. Nonoperative dilatation of dominant strictures in primurig sclerosing cholangitis // F.J.R. 1985. - Vol. 145. - P. 1061-1064.
217. Mester E., Mester A., Toth J. Biostimulative effect of laser beam // New frontiers in Laser Medicine and Surgery. Amsterdam - Oxford - Princeton, 1983. - P. 481-499.
218. Muller R. Diagnostic der Bacterialen Cholangitis // Wschr. 1986. - N 8. - P. 302-306.
219. Nakai T., Tanimura H. Acute obstructive suppurative cholangitis //Ryoikibetsu-Shokogun-Shirizu. 1996(9): 8-10
220. NakajimaM. Laser and surgery// Asian Med. J. 1986. - Vol. 21, N9. - P. 333-339.
221. Neufeld D., Sivak G., Jessel J., Freund U. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Harefuah. 1996. - Vol. 130. - N 7. - P. 455-457, 503.
222. O'Connor K.W., Suodgrass P.J., Swonder J.E. A blinded prospective study comparing tour current noninvasive approaches in the differencial diagnosis of medical versus surdgical jaundice // Gastroenterology. 1983. - Vol. 84, N 6. - P. 1448-1504.
223. Ohshiro T.,Calderhead R. Low lever laser therapy: A practical introduction // Chichester -New York, John Willi and Sons, 1988. 125 p.
224. Okuda K. Thin needle percutaneous transhepatic cholangiography. Historial review // Endoscopy. 1980. - Vol. 12, N 1. - P. 2-7.
225. Ovaska J., Airo I., Haglund C. Laparoscopic cholecystectomy: the Finnish experience // Ann. Chir. Gynaecol. 1996. - Vol. 85. - N 3. P. 208-211.
226. Pain J., Cachill C., Bailey M. Perioperative Complication in Obstructive Jaundice // Brit. J. Surg. 1985. - Vol. 72. - P. 942-945.
227. Parks R.W., Diamond T., Rowlands B.J. Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis letter. //Br-J-Surg. 1996 Jul; 83(7): 1012-3
228. Patt Y., Walloce S., Hersh. E. Hepatic Arterial Infusion of Corync bacterium parvum and Chemotherapy// Surg. Gynec. Obstet. 1978. - Vol. 147. - P. 497-902.
229. Pillay S. Hardie J. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis // Med. J. Aust. 1984. - Vol. 140. - P. 352-366.
230. Pitrelli N., Di-Bartolomeo N., Grossi S. II management laparoscopico della colecistite acuta // Minerva Chir. 1996. - Vol. 51. - N 12. - P. 1107-1110
231. Raraty M.G., Finch M., Neoptolemos J.P. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update. //World-J-Surg. 1998 Nov; 22(11): 1155-61
232. Redecker A., Karvautgis G., Richman R. Percutaneous transhepatic cholangiography: an improwed technique // JAMA. 1975. - Vol. 231. - P. 386-387.
233. Reinolds B., Dargan E. Acute Obstructive Cholangitis: A Distinct Clinical Syndrome // Ann. Surg. 1959. - Vol. 150. - P. 299-305.
234. Rmg-Larsen H. Hepatic Nephropathy, Related to Haemodynamics // Liver. 1983. - Vol. 3. -P. 265-269.
235. Rodney J., Graham A. Ultrasonic indicatione to explore the common bile duct // Surgr ry. -1982. Vol. 91, N3. - P. 268-274.
236. Rogers L. Biliary Abscesses of Liver with Operation // Bnt. Med. J. 1903. - Vol. 2. - P. 706-712.
237. Safrany L., Cotton P. A preliminary report: Urgent duodenoscopic sphincterotomy for acute Gaiistones pancreatitis // Surgery. -1981. Vol. 89. - P. 424-428.
238. Sharma B.C., Agarwal D.K., Baijal S.S. et al. Endoscopic management of acute calculous cholangitis. //J-Gastroenterol-Hepatol. 1997 Dec; 12(12): 874-6
239. Sheen-Chen S., Chen W., Eng. H et. al. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis //Am-J-Infect-Control. 2000 Aug; 28(4): 298-301
240. Sigel B., Spigos D., Donahue P. et al. Intraoperative ultrasonic visualization of biliary calculi // Curr. Surg. 1979. - Vol. 36. - P. 158-159.
241. Silver F. Low power energy laser and polymorphonuclear leukocytes // Bull. Soc. Ital. Biol. Sper. 1983. - Vol. 64, N2. - P. 115-122.
242. Smale В., Ring. E., Freiman D. Sucsessfull long term percutaneous decompression of the biliary tract // Am. J. Surg. -1981. Vol. 1. - P. 73-76.
243. Sterns E. Suppurative cholangitis. Clinical thinkin in surgery. London, 1989. - P. 250-252.
244. Stewart L., Pellegrini C., Way L. Cholangiovenous reflux Pathways as Difined by Corrosion Casting and Scanning Electron Microscopy// Am. J. Surg. -1988. Vol. 155, N 1. - P. 23-28.
245. Stryker S., Beal J. Acute cholecystitis and common duct calculy // Arch. Surg. 1988. -Vol. 29, N. 6.-P. 741-745.
246. Sugiyama M, Atomi Y. Treatment of acute cholangitis due to choledocholithiasis in elderly and younger patients.//Arch-Surg. 1997 Oct; 132(10): 1129-33
247. Sugiyama M., Atomi Y. The benefits of endoscopic nasobiliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis see comments. ,
248. Tanaka M., Ikeda S., Joshimoto H. et al. The longterm fate of the gallblader after endoscopic sphincterothomy. Complete follow up study of 122 patients // Am. J. Surg. - 1987. - Vol. 154,N5.-P. 505-509.
249. Tanizaki K, Hiraide A, Nishimura T. et al. A case of sudden onset of toxic cholangitis //Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1997 Aug; 98(8): 713-6
250. Taylor E.W., Guirguis L.M., Johna S.D. Laparoscopic cholecystectomy in histologically confirmed acute cholecystitis // J. Laparoendosc. Surg. 1996. - Vol. 6. - N 4. - P. 227-232.
251. Thistle J. Pros and Cons of Nonsurgical Treatment for Gallbladder Stones // Hepato-Gastroenterology. 1989. - Vol. 36. - P. 322-324.
252. Trambeert J., Bron K., Zaiko A. Percutaneous transhepatic ballon dilatation of bening biliary strictures // A.J.R. 1987. - Vol. 149.- P. 945-948.
253. Voegeli D., Grumny A., Weese J. Percutaneous transhepatic cholangiography drainage and biopsy in patient with malignant biliary obstruction. A alternative to Surgery // Am. J. Surg. 1985.-Vol. 150.-P. 243-247.
254. Vyhnanek F., Lochman O., Pelak Z. Cefoperazone in the treatment of infections of the gallbladder, biliary ducts and liver in surgical patients // Rozhl. Chir. 1996. - Vol. 75. - N 11. - P. 544-548
255. Watanabe G. Udagawa H., Suzzuki M. New Technique of ultrasonicaly-Guided percutaneous transhepatic Gallbladder Drainage // Neth. J. Surg., HPB Surgery 2nd World Congress , Amsterdam, May 29-June 3, 1988. H 037.
256. Weber A., Schwarz H. Zur Medkationen der percutanen transgepatichen Cholangiographie und endoskopisch retrograden Pancreatocholangiographie // Helv. Chir. Acta. 1974. - Vol. 41.-P. 619-626.
257. Weichel K. Percutaneous Transhepatic Cholangiography. Technique and Application // Acta Chir. Scand. 1963. - Vol 20. - P. 330.
258. Westphal J.F., Brogard J.M. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. //Drugs. 1999 Jan; 57(1): 81-91
259. Williams R., Showalter R., Kern F. In vivo effect of Bile Salte and Cholestrimine on intestinal Anaerobic Bacteria// Gastroenterology. 1975. - Vol. 69. - P. 483-491.
260. Yang H.K., Hodgson W.J. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10. - N 6. - P. 673-675.