Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:"Клинико-патогенетическое обоснование стратегии и тактики иммунотерапии при хроническом вирусном гепатите С"

На правах рукописи

003474553

ПОПОВА Лариса Леонидовна

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ

ГЕПАТИТЕ С

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 9 1Ш 2003

Санкт- Петербург - 2009

003474553

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Суздальцев Алексей Александрович доктор медицинских наук Козлов Виктор Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Журкин Александр Тихонович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» октября 2009 года в 10 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

с^У/шт

июня 2009 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Вирусным гепатитам принадлежит одно из первых мест в общей структуре инфекционных заболеваний, при этом особое значение приобрел гепатит С. Его широкая распространенность в настоящее время (200 млн. инфицированных HCV в мире, из них 5 миллионов проживают в России), развитие неблагоприятных исходов — переход в хроническую форму (до 85%), формирование в дальнейшем цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы (до 20%), а также высокая стоимость лечения, превратили эту инфекцию в серьезную медико-социальную проблему современного здравоохранения [Лобзин Ю.В. и соавт., 2004, 2005; Сологуб Т.В., 2004; Жданов К.В. и соавт., 2004, 2006; Шахгильдян И.В, 2005; Gheorghe L. et al., 2005; Hoofiiagle J.H., . 2005; Huo T.I., 2007].

Инфицирование HCV сопровождается мобилизацией неспецифической иммунной защиты и развитием HCV-специфического иммунного ответа. Характер взаимодействия вируса и иммунной системы хозяина изменяется с течением времени и зависит от влияния значительного числа факторов, что и определяет исход заболевания. Современные знания и концепции, касающиеся иммунопатогенеза HCV-инфекции, характеризуются противоречивостью высказываемых суждений о роли различных компонентов иммунной защиты в течении вирусного гепатита С [Никитин И.Г., 1999; Сологуб Т.В., 2002; Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., 2003; Журкин А.Т., 2004; Игнатова Т.М., 2005; Гусев Д.А. и соавт., 2001; Лобзин Ю.В. и соавт., 2007; Жданов К.В. и соавт., 2007; Никитин В.Ю. и соавт., 2007; Собчак Д.М. и соавт., 2007; Козлов В.К. и соавт., 2008, 2009].

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса, в частности в иммунокомпетентных клетках, которые могут становиться резервуаром HCV-инфекции, источником реинфицирования гепатоцитов и причиной развития стойкой иммунной недостаточности [Курамшин Д.Х., 2002; Козлов В.К., 2004; Мицура В.М., 2004; Буеверов А.О., 2006]. Функциональная и структурно-морфологическая дезорганизация иммунной системы, возникающая у больных ХГС, является одной из причин препятствующих достижению стойкого вирусологического ответа при проведении этиотропной терапии.

Успешное лечение больных ХГС без понимания особенностей иммунного реагирования по отношению к возбудителю каждого конкретного пациента и коррекции возникающих иммунных нарушений невозможно. Это связано и с доказанным негативным воздействием HCV на иммунную систему и иммунотропными эффектами интерферонотерапии (rlFN-a) — основного компонента противовирусного лечения.

В настоящее время этиотропное лечение больных ХГ'С либо недостаточно эффективно - так, при монотерапии непролонгированными rIFN-a стабильная ремиссия наблюдается лишь у 12-30% пациентов, либо очень дорого - при использовании пегилированных форм rIFN-a и комбинированной схемы лечения с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин) [Волчек И.В. и соавт., 2000; Лобзин Ю.В., 2001; Майер К.П., 2004; Богомолов П.О. и соавт.,

2005; Ивашкин В.Т. и соавт., 2007; Лопаткина Т.Н., 2007; В.К. Козлов и соавт., 2008]. С учетом этих обстоятельств, с целью увеличения количества пациентов со стабильной ремиссией идет постоянный поиск наиболее эффективных противовирусных препаратов и оптимальных схем их применения. Подходам же иммуноориентированной патогенетической направленности в стратегии оптимизации комплексного лечения больных ХГС не уделяется достаточного внимания.

При ХГС препаратами выбора среди лекарственных средств с доказанным иммунотропным действием многие исследователи называют цитокины с регуляторным механизмом действия (г1Ь-2) [Журкин А. Т., 2001; Лобзин Ю.В., 2001; Козлов В.К., 2002; Жданов К.В. и соавт., 2003; Скляр Л.Ф., 2003; Мицура В.М., 2004; Бабаченко И.В. и соавт., 2006; Егорова В.Н. и соавт., 2008]. Их место в лечении больных гепатитом С является предметом дискуссии. К наиболее актуальным вопросам относятся: обоснованность использования иммунотропных препаратов при лечении больных ХГС, выбор из множества иммуноактивных препаратов конкретных лекарственных средств, стратегия их применения, схемы назначения и способы введения. До сих пор не установлены и иммунологические критерии контроля эффективности иммуноориентированной терапии при ХГС. Высокая стоимость иммунологического обследования, в том числе, требующего привлечения современных технологий лабораторного анализа, диктует необходимость изыскания четких критериев необходимой достаточности любого обследования и выработки алгоритмов его проведения.

Таким образом, повсеместный рост числа больных ХГС и остающиеся до конца не изученными особенности иммунопатогенеза НСУ-инфекции, а также отсутствие принципов и алгоритмов иммунодиагностики и дифференцированной тактики иммунотропного лечения этих пациентов, определяют актуальность, цель и задачи представляемой диссертационной работы,

Цель исследования

На основании комплексного клинико-биохимического, вирусологического и иммунологического обследования пациентов дать обоснование стратегии и тактики иммунотерапии при ХГС.

Задачи исследования:

1. Провести углубленное клинико-эпидемиологическое и иммунологическое обследование больных хроническим вирусным гепатитом С в Самарской области на этапе первичного обращения за врачебной помощью.

2. Изучить корреляционные взаимосвязи результатов биохимического и иммунологического обследования больных хроническим гепатитом С, а также оценить влияние клинической формы НСУ-инфекции (манифестное, латентное) и известных предикторов эффективности противовирусной терапии на состояние изучаемых параметров иммунного статуса.

3. Изучить динамику клинико-биохимических и иммунологических показателей (основные субпопуляции лимфоцитов, параметры гуморального

звена иммунитета, факторы неспецифической резистентности, спектр циркулирующих в периферической крови цитокинов) на фоне комбинированной противовирусной терапии г1БЫ-а в сочетании с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин).

4. Изучить состояние биохимических показателей и параметров иммунного статуса у больных ХГС после завершения комбинированной противовирусной терапии. Сопоставить в зависимости от ее исхода (стабильная ремиссия или рецидив заболевания) биохимические и иммунологические показатели и разработать математическую модель прогноза эффективности противовирусной терапии.

5. Разработать стратегию и тактику применения иммунотропных препаратов ронколейкин® и ликопид у больных ХГС, а также оценить эффективность предложенной схемы иммуноориентированного лечения.

Научная новизна исследования. На большом клинико-эпидемиологическом материале, охватывающем наблюдения за НСУ-инфицированными на протяжении 2000-2008 гг., изучены и уточнены современные эпидемиологические тенденции распространения хронического гепатита С в Самарской области. Представлен детальный анализ клинико-биохимических параметров, характеризующих патогенез современного течения ХГС. Определен необходимый спектр иммунологического обследования пациентов с НСУ-инфекцией, учитывающий практическую значимость данной технологии лабораторного анализа. Доказано, что при ХГС иммунная дисфункция с признаками недостаточности иммунного ответа развивается при любой клинической форме заболевания.

Впервые описаны корреляционные связи иммунологических показателей с биохимическими. Исследована взаимосвязь выявленных особенностей иммунного реагирования с длительностью инфицирования пациентов и активностью репликации вируса в сыворотке крови, а также известными предикторами эффективности противовирусной терапии.

Изучен характер изменений иммунного статуса и цитокинового спектра у больных ХГС последовательно на всех этапах этиотропного лечения и после его завершения. Определено прогностическое значение отдаленных последствий, выявленных изменений иммунного статуса и устойчивых биохимических корреляций для определения исхода заболевания. Созданы и верифицированы математические модели прогноза эффективности противовирусной терапии - дискриминацтная модель методом логистической регрессии и «деревьев решений» по биохимическим и иммунологическим предикторам (приоритетные справки № 020667/2009115107 и № 020668/2009115108 от 20. 04. 2009).

Обоснованы стратегия и тактика применения иммунотропных препаратов ронколейкин® и ликопид у пациентов с НСУ-инфекцией. При проведении иммуноориентированной терапии у больных ХГС использовано системное действие перорального способа введения препарата ронколейкин® и разработана схема его сочетанного применения совместно с препаратом

ликопид (патенты на изобретение: № 2345787 от 10. 02. 2009 года; № 2348412 от 10. 03. 2009 года ).

Практическая значимость. Определен необходимый спектр иммунологического обследования пациентов с НСУ инфекцией — абсолютное число ИКК (СОЗЧ С04+-, СБ8+-, С016+-лимфоцитов), содержание 1§А, ДО, ЦИК, СН-50, динамическое исследование которых позволяет контролировать состояние иммунной системы у больных ХГС при проведении противовирусной терапии и после ее завершения в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.

Изучено прогностическое значение отдаленных последствий, выявленных изменений иммунного статуса и устойчивых биохимических корреляций для определения исхода заболевания. Создана математическая модель (методом логистической регрессии и «деревьев решений») прогноза эффективности противовирусной терапии.

Установлено, что в качестве профилактики рецидива заболевания у больных ХГС доказанной эффективностью обладает следующий протокол использования иммунотропных препаратов: непосредственно после завершения основного курса этиотропной терапии назначается комбинация препаратов ронколейкин® и ликопид.

Личное участие автора в получении результатов. Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в его полном объеме с формированием база данных и осуществлением статистической обработки клинического материала и последующим обобщением полученных результатов.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, а также в организации и проведении лабораторного и инструментального исследований. Автором лично изучены и подробно проанализированы клинико-лабораторные проявления, патоморфологические и инструментальные особенности, а также иммунологические показатели у каждого пациента. Автором диссертационного исследования научно обоснована методология оценки параметров, отражающих функциональное состояние печени и иммунной системы, и уточнены независимые от других причин прогностические факторы, которые свидетельствуют о возможном развитии рецидива НСУ-инфекции. Автором сформирована база данных, проведена статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.

Автором разработана стратегия применения и обоснован протокол иммуноориентированной терапии, следование которому позволяет добиваться увеличения числа пациентов со стабильным вирусологическим ответом на комплексное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Больные ХГС имеют клинические и лабораторные признаки дисбаланса иммунной системы в виде изменения содержания Т- и ЫК-лимфоцитов,

дисглобулинемии, снижения активности системы комплемента и повышения количества циркулирующих иммунных комплексов ЦИК (р<0,001) при любой клинической форме заболевания, в том числе при отсутствии РНК НСУ в сыворотке крови, которые сохраняются после завершения ПВТ у половины пациентов.

2. Комбинированная противовирусная терапия оказывает выраженное влияние на все звенья иммунитета: статистически значимые различия в значениях отдельных параметров иммунного статуса у больных ХГС с разным исходом ПВТ (стабильный вирусологический ответ или рецидив) появляются к третьему месяцу лечения и позволяют по определенным предикторам (математическая модель) судить о вероятности развития того или иного исхода терапии.

3. При определении стратегии лечения больных ХГС, необходимо учитывать наличие иммунной дисфункции у большинства этих пациентов и разнохарактерные изменения иммунного статуса как при проведении ПВТ, так и после её завершения, что диктует необходимость индивидуального подбора иммуноориентированной терапии. Тактика назначения этих препаратов определяется степенью и характером выявляемых нарушений. У больных с первичным вирусологическим ответом, при предпосылках к возможному рецидиву заболевания целесообразно назначать иммунотропные препараты непосредственно после завершения основного курса лечения под контролем иммунного статуса.

4. Применение после завершения основного курса ПВТ у больных ХГС комбинации иммунотропных препаратов «Ронколейкин » и «Ликопид» по разработанной нами схеме достоверно увеличивает число больных со стабильным вирусологическим ответом.

Реализация внедрения результатов исследования

На основании полученных результатов исследования разработаны 3 методических рекомендации, которые утверждены в центральном координационном методическом совете ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Материалы диссертации использованы при выполнении плановой темы НИР: «Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) в крупном промышленном регионе, лечение, исходы» (номер государственной регистрации темы 01.2.00 410038).

Полученные результаты внедрены, в практику работы инфекционных отделений и кабинетов инфекционных заболеваний стационаров и поликлиник Самарской области.

Данные диссертационного исследования внедрены и используются в научной и лечебной работе кафедры и клиники инфекционных болезней СамГМУ, а также, в учебно-педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» при преподавании тем: «Вирусные гепатиты», «Принципы диагностики нарушения иммунной регуляции и проведения иммуноориентированной терапии у больных

инфекционными заболеваниями» студентам лечебного, медико-профилактического, педиатрического факультетов, а также при проведении занятий с врачами общей практики - слушателями цикла повышения квалификации по специальности инфекционные болезни и цикла профессиональной переподготовки по специальности общей врачебной практики (семейная медицина).

Апробации и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии, (Москва, Россия, 2006); V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, (Москва, 2007); VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакотерапии», (Москва, 2007); XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека», (Самара, 2007), Международном евро-азиатском конгрессе по инфекционным болезням, «Актуальные вопросы гепатологии», (Витебск, 2008); XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека», (Самара, 2008); III Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе и Северо-западной школе гастроэнтерологии и гепатологии (Санкт-Петербург, 2009); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2009);

а также на ежегодных Российских конференциях «Гепатология сегодня», (Москва, 2000-2009); XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины», (Самара, 2004); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты -проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», (Москва, 2005); научно-практичсской конференции Казанского государственного медицинского университета, (Казань, 2007); научно-практической конференции «Новое в лечении гепатитов», (Самара, 2007).

Кроме того, результаты исследования были доложены на заседаниях Областного Научного Общества инфекционистов Самарской области (2004 -2009).

По материалам исследования опубликовано 54 печатные работы, в том числе 9 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 407 страницах машинописного текста на русском языке и включает: введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации.

Диссертация иллюстрирована 94 таблицами и 107 рисунками. Список литературы содержит 307 источников, в том числе 205 отечественных и 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование состоит из трех частей. При анализе эпидемиологических, клинико-лабораторных и инструментальных данных состояния печени и иммунной системы (первая часть работы) использовались результаты обследования 487 больных ХГС, подтвержденного серологическими и молекулярно-биологическими исследованиями. При формировании групп сравнения среди пациентов основной выборки (первичное обращение за медицинской помощью) были выделены больные не леченые ранее и имевшие в анамнезе указание на проведение противовирусной терапии. Среди первых сформированы две группы пациентов: группа I (п=382) — с признаками репликации вируса в сыворотке крови (HCV-ab+, RNK-HCV+), и группа II (п=37) — с отсутствием вируса в крови (HCV-ab+, RNK-HCV-). Остальные пациенты, имевше в анамнезе указание на ПВТ, также представлены двумя группами: III-я (п=22) — с наличием стабильного вирусологического ответа (HCV-ab+, RNK-HCV-) и IV-я (п=46) — с рецидивом заболевания (HCV-ab+, RNK-HCV+). Для динамического наблюдения за состоянием основных клинических и лабораторных параметров на фоне ПВТ но «стандарту» (вторая часть работы) и с применением иммуноориентированной терапии (третья часть работы) среди больных первой группы была выделены пациенты (п=173) по следующим критериям: возраст от 18 до 51 года, фиброз печени (по данным УЗИ и пункционной биопсии) не выше F3, умеренная или высокая концентрация HCV в сыворотке крови, 1Ь генотип вируса, отсутствие аутоиммунных заболеваний, патологии эндокринной системы и нарушения обмена веществ с избыточной массой тела. Работа с пациентами в третьей части исследования, при обосновании схемы применения иммуноориентированных препаратов (ронколейкин®, ликопид), проводилась на основе их письменного согласия, в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека.

Все пациенты наблюдались в клинике инфекционных болезней СамГМУ и Самарском Областном Гепатологическом Центре. Возраст больных составил от 18 до 68 лет, в среднем 32,4 ±7,2 года, преобладали лица мужского пола (мужчин - 63,7%, женщин - 36,3%). Согласно данным специфического обследования: иммуноферментного (ИФА) и молекулярно-биологического (ПЦР) - все наши пациенты, инфицированные HCV, были серопозитивными (HCV-ab +). Среди больных с положительной реакцией ПЦР в сыворотке крови при первичном обращении наиболее часто регистрировался 1Ь генотип (65%) и высокая или умеренная вирусная нагрузка — 61% и 31% соответственно.

Обследование соответствовало международным и отечественным рекомендациям по ведению больных с заболеваниями печени и иммунными нарушениями [Шерлок Ш., Дули Дж., Хаитов P.M. и соавт., 2002; Лобзин Ю.В.и соавт., 2003, 2005; Жданов К.В, и соавт., 2004; Мухин H.A., 2004; Козлов В.К., 2008]. Исследование биохимических параметров функции печени в сыворотке крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе

«Hitachi - 902» фирмы «Roch-Diagnostics», производства Японии с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария). Исследование клеточного звена иммунитета производилось путем определения относительного (процентного) и абсолютного Числа зрелых Т- и В-лимфоцитов, а также естественных (натуральных) киллеров - NK. Для постановки реакции использовали стандартную панель моноклональных антител производства Becton Dickinson, включающую антитела к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ -дифференцировочным антигенам лейкоцитов и соответствующие изотопические контроли. Иммунофенотипирование (CD3+4+; CD3+8+; CD3" CD20+; CD3"CD16+) проводили на лазерном проточном цитофлюориметре Becton Dickinson FACS Calibur с помощью компьютерной программы Cell Quest Pro. Содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови определяли с помощью реакции преципитации радиальной иммунодиффузии по Манчини. Гемолитическую активность системы комплемента оценивали по 50% гемолизу (СН50) сенсибилизированных эритроцитов барана. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - определяли методом осаждения полиэтиленгликоля м.м.6000. Содержание Цитокинов в плазме определялось с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-бест» и набором реагентов ProCon IL-2 (ООО «Протеиновый Контур», Санкт-Петербург) твердофазным иммуноферментным методом основным компонентом. Фгоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) оценивали по способности нейтрофильных гранулоцитов крови поглощать частицы полистирольного латекса. Для определения HCV-ab в сыворотке были использованы скрининговые тест-системы иммуноферментного анализа НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород) и «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Определение РНК HCV проводили методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени с помощью комплекта реагентов «АмплиСенс HCV-MoimTopHHr-FRT» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва). Вирусная нагрузка определялась количественным методом (линейный диапазон измерения тест-систмы: 50050 000 000 ME/мл). Проведение реакции амплификации, анализ и учёт результатов проводили при помощи прибора IQ iCyber (BioRad, США), либо полуколичественным методом по степени разведения сыворотки с детекцией в агарозном геле, также с помощью комплекта реагентов «АмплиСенс» вариант 100R для ГЩР-амплификации к RNA-HCV. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на сканере Toshiba 370А Power vision 6000, использовались два мультичастотных датчика (конвексный 3,0-6,0 Мгц и линейный 6,0-11,0 Мгц). Часть исследований проводилось на ультразвуковом сканере Sonoace Х-8 с применением технологии Dynamic MRT. Пункционная биопсия печени производилась с учетом всех существующих противопоказаний к проведению данной манипуляции по классической методике интеркостальным латеральным доступом. Прижизненные гистологические , а также аутопсийные исследования проводились сотрудниками патологоанатомического отделения клиник СамГМУ и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО СамГМУ (зав. кафедрой - д.м.н.,

профессор Федорина Т.А., зав. прозекторским отделением - к.м.н., Семсная Е.В.).

Статистическая обработка материала. Первый этап статистического анализа включал оценку формы распределения изучаемых данных (визуально по гистограммам распределения, по показателям асимметрии и эксцесса, а также по критерию Шапиро-Уилки), который выявил заметные отличия от нормальной формы для некоторых биохимических и иммунологических показателей. Это обусловило применения как параметрических, так и непараметрических методов анализа. Проводили сравнения двух групп по критериям Стыодента, Крамера-Уэлча, Манна-Уитни-Вилкоксона для независимых и связанных выборок (в зависимости от дизайна); сравнения нескольких групп— с помощью однофакторного дисперсионного анализа и анализа Краскела-Уоллиса. Сравнения дисперсий проводили с помощью критерия Фишера. Для анализа взаимосвязей применяли корреляционный анализ Спирмена, а также факторный анализ. Сравнения и взаимосвязи качественных данных выявляли с помощью анализа таблиц сопряженности с расчётом статистики и, в случае таблицы 2x2, с применением точного метода Фишера. Моделирование исходов лечения проводили с помощью логистической регрессии и деревьев решений. Данные представляли в форме среднего и его ошибки или медианы и квартилей, в зависимости от формы распределения. Анализ данных выполняли в среде статистического пакета SPSS 11.5 и SPSS AnswerTree 3.0. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При детальном анализе клинико-эпидемиологических данных о больных ХГС за 2000-2008г.г. наблюдения (п=487), было показано, что группа пациентов наиболее активного возраста - 18-50 лет остается доминирующей, составляя до 90% всех случаев, при этом преобладают лица молодого возраста (до 30 лет - 68%). За изучаемый период число пациентов, инфицированных ХГС через внутривенное введение наркотиков, уменьшилось в 2 раза: с 58,8% (2000г.) до 23,2% (2008г.). Количество больных, заражение которых произошло через половой путь передачи, возросло с, 6,2% (2000г.) до 14,4% (2008г.). Остается высоким удельный вес больных с неуточненным фактором передачи инфекции (до 22% случаев). Учитывая, преимущественно молодой возраст пациентов, вероятно, имеет место либо скрываемая наркотическая зависимость, либо половой путь инфицирования. У пациентов, которые имели возможность судить о давности заболевания (68% общей выборки, п=259), предполагаемый срок инфицирования составил: до 1года - 12,3%, от 2 до 5 лет - 41,5%, свыше 5 лет - 46,2%. Наиболее распространенным генотипом HCV-инфекции в Самарской области остается 1в генотип. В различные годы наблюдения генотипическая структура HCV-инфекции была следующей (минимальные и максимальные значения, в %): lb — от 37,7 (2000г.) до 63,1 (2007г.); За — от 28,1 (2003г.) до 42,1 (2000г.); 2 — от 4,0 (2006г.) до 8,7 (2004г.); 1а — не определялся в 2000, 2001, 2003, 2007гг. и был максимальным

-3,6 в 2006г.; микст — от 0,9 (2005г.) до 7,1 (2000г.); не типировался — от 1,1 (2006г.) до 6,9 (2001г.). Генотип За чаще встречался у мужчин, чем у женщин (в среднем на 13%). Начало регистрации вирусной нагрузки в Самарской области - 2001 год. Результаты распределения пациентов по величине вирусной нагрузки при первичном обращении в различные годы наблюдения были следующими: низкая — от 4% в 2007г. до 12% в 2002г., умеренная — от 26 % в 2005г. до 41% в 2006г., высокая — от 48% в 2006г. до 69 % в 2005г. Из полученных нами данных следует, что при любом генотипе НСУ инфекции на протяжении всего анализируемого периода при первичном обращении больных ХГС наиболее часто регистрируется максимальное содержание вируса.

У большинства наших пациентов (88,6%) при первичном обследовании в сыворотке крови выявлено изменение функциональных проб печени. Сравнения результатов биохимического исследования сыворотки крови по средним величинам проводилось по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Для некоторых изучаемых параметров выявлена ассиметричная, отличная от нормальной форма распределения. Это в первую очередь касалось активности ферментов, некоторых показателей МВС-синдрома. Следует отметить, что у пациентов отличались не только средние значения, но и разбросы метаболических показателей. Сравнение дисперсий по Р-критершо Фишера выявило статистически значимые различия дисперсий в группе обследованных (все р<0,001, кроме общего белка— р=0,002), по сравнению с группой контроля, в том числе и для показателей, не имевших различий: в средних значениях. Это подтверждает известный факт, что при вирусном гепатите страдают в той или иной степени все функциональные пробы печени.

На следующем этапе был проведен корреляционный анализ по Спирмену основных биохимических показателей, что выявило взаимосвязанные параметры. Содержание альбумина имело обратную зависимость от активности АлАТ и ГГТП (г= -0,30, р=0,019 и г= -0,45, р=0,005, соответственно), содержание агглобулина— прямую взаимосвязь с активностью АсАТ (г-0,54, р=0,002), ГГТП (г= 0,39, р=0,019). Отмечена положительная взаимосвязь активности ферментов (АлАТ-АсАТ: г=0,81, АлАТ-ГТТП: г=0,49, АсАТ-ГГТП: г=0,49, все р <0,001), а также, отдельных показателей белковых фракций между собой: отрицательные корреляции альбумина с глобулинами (с а2 г—0,39; с 0: г=—0,42; с у: г=-0,45; все р <0,005) и взаимосвязь фракции у- глобулинов с тимоловой пробой: т=0,49, р <0,005. Кроме того, выявлена третья группа взаимосвязанных показателей а1-глобулина с ГГТП: г=0,39, р=0,019, и ЩФ т=~ 0,34, р=0,031. Таким образом, проведя двухфакторный и многофакторный статистический анализ состояния функции печени по результатам исследования биохимических параметров у больных ХГС (НСУ-аЬ+, КЫК-НСУ+), мы зарегистрировали три группы устойчиво коррелирующих показателей. В дальнейшем это позволило сопоставить характер иммунного ответа больных ХГС не только с отдельными биохимическими показателями, но и с группами взаимосвязанных параметров.

Результаты изучения показателей иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных ХГС, не получавших

противовирусную терапию, проводилось по результатам обследования группы I (HCV-ab+, RNK-HCV +; п=382) — при их первичном обращении. В качестве контроля (группа К, HCV-ab -, RNK-HCV-; п=50) исследовались сыворотки здоровых доноров сопоставимых по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям, как правило, это были студенты и сотрудники кафедры и клиники. Для каждого показателя, характеризующего иммунный статус, в иммунологической лаборатории СамГМУ были установлены границы нормальных значений для жителей Самарской области.

На первом этапе статистического анализа (по F-критерию Фишера), мы выявили значительную дисперсию параметров в группе обследованных пациентов. Статистический анализ значимости различий по отклонению от средней величины (меры разброса) вариабельности основных показателей ИС в группе больных ХГС и здоровых доноров был следующим: дисперсия содержания лейкоцитов и относительного количества лимфоцитов (включая все изучаемые субпопуляции и ИРИ) - достоверно отличалась от группы контроля, все р<0,001. Абсолютные значения ИКК менялись, как правило, однонаправлено с минимальным разбросом, однако и в этом случае дисперсия показателей для CD4+ и CD8+ клеток значимо отличалась при сравнении с группой здоровых доноров, все р<0,04.

По результатам дисперсионного анализа показателей гуморального звена и факторов неспецифической защиты широта дисперсии — IgA, IgG, IgM, ЦИК, СН-50, нейтрофилов, тромбоцитов (все р<0,001) и эозинофилов (р=0,003), значимо отличалась от показателей группы здоровых доноров. При этом, часть параметров изменялась однонаправлено: преимущественно в сторону снижения - лейкоциты (30,0%), CD3+ (абс.10,4%), CD4+ (абс.42,7%), CD8+ (абс.37,6% и отн.21,3%), CD16+ (абс.86,2% и отн.71,9%), С02С (абс.53,2%) -лимфоциты, ЦИК (75,0%), СН-50 (65,2%) или повышения - лимфоциты (абс. 22,6% и отн. 60,9%), IgM (37,8%), IgG (23,9%). Остальные показатели отличались разбросом значений, которые выходили за границы нормы, как в сторону повышения, так и в сторону понижения, хотя, как правило, наблюдалось преобладание либо сниженных значений (CD3+ отн, CD4+ отн), либо повышенных (CD20+oth., ИРИ, IgA). Описанная закономерность влияла на результаты, полученные при сравнении их средних величин. Сравнение средних величин абсолютного и относительного содержания ИКК, а также отдельных показателей гуморального звена и факторов неспецифической защиты у здоровых доноров и больных ХГС, мы проводили с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона (при сравнении двух групп) и с помощью дисперсионного анализа в классическом параметрическом варианте и в непараметрическом варианте по Краскелу-Уоллису при сравнении трех групп и более. При выявлении значимых различий последующие попарные сравнения проводили по методу Тьюки, Даннета или Пыомена-Кейлса. В группе наблюдения отмечалась умеренное снижение содержания лейкоцитов 5,15±0,18х109/л, значимое (р<0,001) по сравнению с показателями здоровых доноров 6,59±0,15х109/л. Незначительное повышение относительного числа лимфоцитов (35,69±1,39 х109/л) было достоверным только для субпопуляции CD20* (14,12±0,88x10%, р=0,002). Относительное

содержание СВ4+-лимфоцитов было снижено: до 40,37±1,02х109/л, (р=0,003) и CD16f — до 11,б5±0,69x10%; (р<0,001). Абсолютное количество лимфоцитов (1,74±0,07х109/л, р=0,003) было достоверно снижено, как и содержание всех изучаемых субпопуляций: СБЗ+(1,19±0,05хЮ9/л), CD4+ (0,70±0,03х109/л), CD8+ (0,43±0,02х10''/л), CD16+ (0,20±0,01х109/л) и CD20* (0,23±0,02х109/л), р<0,001. Сравнение показателей ^морального звена и факторов неспецифической резистентности также показало значимые различия с данными группы здоровых доноров. Зарегистрировано снижение активности системы комплемента до 43,30± 1,01; (р<0,001), количества моноцитов (5,05±0,38; р=0,005) и тромбоцитов (206,62±8,71; р<0,001), вместе с тем были повышены — ЦИК (93,92±0,51%; р<0,001) и содержание всех иммуноглобулинов: IgA (2,54±0,11 г/л; р<0,001), IgM (1,92±0,09 г/л; р<0,001) и IgG (17,31±0,63 г/л; р= 0,008).

Таким образом, детальный анализ субпопуляционного состава ИКК, отдельных показателей гуморального звена и факторов неспецифической защиты показал значительный структурный дисбаланс во всех звеньях иммунитета. Выявлена тенденция, свидетельствующая о развитии иммуниой недостаточности со снижением абсолютного числа практически всех основных субпопуляций лимфоцитов (особенно постоянно и глубоко - CD8+- и CDl6f-клеток). Вместе с тем, зарегистрировано повышение содержания субпопуляции CD20+ лимфоцитов, гиперглобулинемия (IgG, IgM, IgA), а также повышение концентрации ЦИК в сочетании со значительным уменьшением активности системы комплемента. Описанные изменения характерны для иммунного ответа отражающего преобладание Th2 ответа над Thl.

С целью изучения особенностей иммунного статуса у пациентов в зависимости от клинической формы заболевания, проведено сопоставление изучаемых параметров в подгруппах с манифестной (1) и латентной (2) формой HCV-инфекции. Манифестное течение было зарегистрировано у 74,2% больных ХГС и характеризовалось преимущественно, наличием астеновегетативного синдрома (89,7%), гепатолиенального (77,2%) и диспепсического (47,7%). Латентная форма встречалась у 25,8% больных, в этой группе пациентов основным клиническим проявлением было увеличение печени (64,3%), у большинства из них в сочетании со спленомегалией. При иммунологическом обследовании больных с манифестным течением заболевания была выявлена умеренная лейкоцитопения в 34,6% случаев, при латентном - в 28,2%. Относительное содержание лимфоцитов в группе с латентным течением ХГС было нормальным, в группе с манифестным - чаще повышенным (37,2%). От здоровых доноров обе группы достоверно отличались по большинству показателей: в 38,3% - 44,5% регистрировались низкие значения относительного числа ИКК (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ - клеток), повышенные (до 40% случаев) — СВ20+-лимфоцитов. Вместе с тем, несмотря на то, что абсолютное число ИКК было снижено у большинства пациентов как в 1-й подгруппе, так и во 2-й группе сравнения, (у каждого третьего - по CD3+ -клеткам, у каждого второго - по CD8-лимоцитам, в 60% случаев снижены CD4+-, и до 80% — CD16+- клетки), достоверно группы между собой

различались только по абсолютному числу CD16+ - лимфоцитов. Такая же тенденция отмечена и при сравнении средних величин относительных значений. Статистически значимое различие между группами выявлено для единичных показателей: более высокое при манифестном течении содержание относительного числа CD20+ клеток, IgM и нейтрофилов (р<0,05). Подтверждение значимости снижения уровня моноцитов у больных ХГС при сравнении с группой контроля — только для манифестных форм (р<0,011).

На следующем этапе исследования у больных I группы ХГС (RNA HCV+), мы провели сравнительный анализ взаимосвязи изучаемых параметров иммунного статуса и неспецифической резистентности с биохимическими показателями сыворотки крови. Результаты сравнения содержания ИКК в подгруппах с различной степенью повышения АлАТ (при норме до 41 ед/л), показали, что при любых значениях АлАТ имеется достоверное снижение содержания абсолютного числа всех ИКК по отношению к группе контроля: лейкоцитов, CD44 и CD16+ - клеток, все рк<0,001; CD3+ и CD20+ - клеток, рк<0,02; CD8" клеток, рк=0,004. При сравнении результатов исследования АлАТ в анализируемых подгруппах между собой, зарегистрированы значимые различия содержания абсолютного числа всех субпопуляций лимфоцитов и относительного - для CD3+-, CD4+- и CD16+-клеток. Кроме того, при АлАТ свыше 5 норм не только абсолютное, но и относительное содержание CD3+- и CD4+- лимфоцитов ниже, чем в других подгруппах (р<0,05).

При статистическом анализе результатов, полученных при сравнении показателей гуморального звена и факторов неспецифической резистентности, было показано, что при любых значениях АлАТ содержание Ig всех изучаемых классов, ЦИК, СН-50 (рк<0,003), а также ряд других показателей крови — моноциты и тромбоциты, (рк<0,006) отличаются от группы контроля. При сравнении подгрупп с разной степенью повышения АлАТ между собой, значимые отличия зарегистрированы только для IgA и тромбоцитов.

Мы провели статистический анализ взаимосвязи изменения параметров иммунного статуса и значений других биохимических показателей. Наиболее интересные данные получены при сравнении групп с разной степенью повышения ГТТП (норма 11-49 ед/л), белкового спектра-— альбумина (норма 57-67г/л), фракций глобулинов al-глобулина (норма 3,5-6 %), у-глобулина (норма 13-19%) и тимоловой пробы (норма (Мед). Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов по уровню содержания ГГТП в сыворотке крови характеризовалось достоверным снижением абсолютного количества всех ИКК и относительного - CD4+-, CD 16*-, CD20+- клеток, при любой степени повышения ГГТП. Подобные изменения были зарегистрированы для тимоловой пробы и альбумина. При анализе содержания глобулинов и их фракций выявлены корреляции для al- и у- глобулинов с абсолютными значениями CD3+ и CD4+ лимфоцитов и только относительными - CD4+.

Для изучения взаимосвязи биохимических и иммунологических показателей мы применили ранговый корреляционный анализ по Спирмену.

Выявлен обратный характер взаимосвязи между основными

иммунокомпетентными клетками CD3+, CD4+ с показателями цитолиза и тимоловой пробой. Получены следующие коэффициенты корреляции CD3+-лифоцитов (относительного содержания): с AJIT: -0,38, р= 0,006; с ACT: -0,35, р=0,057; с ГГТП: -0,56, р=0,005, с тимоловой пробой: -0,43, р=0,006. Для CD4+-лимфоцитов аналогичные взаимосвязи выглядят следующим образом: с AJIT: -0,41, р=0,003; с ACT значимой корреляции не выявлено; с ГГТП: -0,49, р=0,01б, с тимоловой пробой: -0,34, р=0,035. Абсолютное содержание данных фенотипов лимфоцитов коррелировало только с активностью ГГТП (с CD3+ г= -0,51; р=0,01; с CD4+ г= -0,56; р=0,005). Содержание Р-липопротеидов находится в прямой взаимосвязи с содержанием CD20+-лимфоцитов (для относительного содержания г=0,44, р=0,045; для абсолютного г=0,46, р=0,034).

Изучение корреляций белкового спектра и клеточных факторов иммунитета выявило обратную зависимость концентрации общего белка с относительным содержанием СБ8+-клеток (г=-0,38, р=0,012); сц-фракции глобулинов и лимфоцитов с CD3+ и CD4+ (отн.) (г=-0,36, р=0,025 и г= -0,41, р=0,010, соответственно) и прямую зависимость между фракцией р-глобулинов и СБ20+-клетками (г-0,37, р=0,025).

Анализ взаимосвязей с показателями гуморального звена показал положительную корреляцию тимоловой пробы с уровнем ЦИК (г=-0,73; р<0,001) и отрицательную с активностью комплемента (i—0,35, р =0,044). Кроме того, выявлена положительная связь активности щелочной фосфатазы и уровня ЦИК (г=- 0,37, р=0,044), а также уровня р-глобулинов с содержанием иммуноглобулинов М и нейтрофилами, а -у-глобулины с IgG.

Для комплексной оценки выявленных взаимосвязей во всём их многообразии мы провели факторный анализ на основе матриц ранговых корреляций Спирмена по всем переменным.

Таблица 1

Факторные нагрузки иммунологических и метаболических показателей

Показатели Компоненты

1 2 3 4

ГГТП 0,790

СЮ4+ лимфоциты, % -0,755

СБЗ+ лимфоциты, % -0,729 0,463

АЛТ 0,704

Альбумин -0,860

Р-Глобулины 0,754

щел.фосфатаза 0,853

арГлобулины 0,606 -0,627

СБ20+лимфоциты, % 0,435 0,464

Тимоловая проба -0,932

Примечание: Факторные нагрузки меньшие 0,4 не показаны

Выделение факторов проводили методом главных компонент с последующим вращением факторов по методу варимакс. Число выделяемых факторов определяли визуально по графику «каменистой осыпи». Следует отметить, что во всех многочисленных построенных вариантах факторной модели (с немного различающимся исходным набором показателей с разным числом выделяемых факторов) первый и вторые компоненты устойчиво сохранялись одни и те же. Рассмотрим более подробно наиболее приемлемую модель. Результаты факторного анализа — нагрузки по выделенным компонентам— представлены в таблице 1. Пригодность имеющихся данных для факторного анализа подтверждается достаточным результатом теста Кайзера-Мейера-Олкина (КМО) (0,71) и значимым уровнем теста сферичности Бартлетта (х2=194,8, р<0,001).

Оценка показателей относительной дисперсии простых факторов (соттипа1Шез) свидетельствует о том, что доля дисперсии в исходных переменных, объясняемая факторным решением, превышает 0,50 для каждой из переменных, то есть каждая из переменных имеет право быть включенной в модель.

Процент объяснённой дисперсии по всем выделенным компонентам составляет 73,5% общей дисперсии,Как видно из данных, представленных в таблице, первую компоненту (32,8% обшей дисперсии выборки) определяют активность I ГШ, АЛТ, содержание СБЗ+ и СБ4+ клеток и фракция аг глобулинов; её можно охарактеризовать как связанную с цитолизом. Вторую компоненту (19,0% обшей дисперсии) определяют альбумин, Р-глобулины и СВ20+-лимфоциты. Третья компоненту (13,3% обшей дисперсии) — щелочная фосфатаза, осрглобулин и С020+ -лимфоциты. Тимоловая проба определяет четвёртую компоненту (8,4% обшей дисперсии) со значительно меньшим участием СШ+ лимфоцитов.Состояние изучаемых параметров иммунного ответа у больных ХГС (НСУаЬ+, 1ША-НСУ+) в зависимости от длительности инфицирования, генотипа вируса и активности вирусной репликации НСУ проводили однофакторным дисперсионным анализом с последующим проведением апостериорных тестов по методу Бонферрони. Изучение эффекта взаимодействия этих признаков проводили с помощью двухфакторного дисперсионного анализа. Ассоциации, взаимосвязи рассматриваемых группирующих признаков проводили с помощью анализа таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат.

На следующем этапе мы изучили характер изменения содержания лимфоцитов и их основных субпопуляций у пациентов с различными сроками инфицирования. Возможность проведения такого исследования (при наличии уточненного эпидемиологического анамнеза) была у 68% пациентов общей выборки (п=259). Мы выделили 3 подгруппы: до 1 года - 12,3% (п=31); от 2 до 5 лет - 41,5% (п=107); свыше 5 лет - 46,2% (п=121). Выявлено статистически значимое расширение дисперсии иммунологических параметров во всех группах исследования в сравнении со здоровыми донорами. Статистический анализ полученных значений средних величин показал, что абсолютное

содержание ИКК в сравниваемых группах и уровень значимости их отличий при любой длительности заболевания было ниже показателей в группе здоровых доноров.

Изучение возможной взаимосвязи содержания ИКК и длительности инфицирования продемонстрировал линейный характер снижения количества лейкоцитов при нарастании сроков инфицирования. График абсолютного содержания лимфоцитов и их основных субпопуляций не имел линейного характера, а отразил выявленный тренд с изломом, соответствующий уменьшению дефицита ИКК при средних сроках инфицирования. Полученные данные позволили выявить схожий характер зависимости для СОЗ+ -, СБ4+ -, С08+ - и СБ16+ - клеток. Нарушение относительного содержания субпопуляций лимфоцитов, отражающее дисбаланс в клеточном звене иммунитета, наиболее значимо проявилось для СВ16* - и С020+- клеток.

е-2

О и

14

срок инфицирования I

"<=5 лет

]

"Волге 5 лет

слаБая

умеренн

высокая

вирусная нагрузка

Рис. 1. Относительное содержание СВ20~1 -лимфоцитов в зависимости от вирусной нагрузки и срока инфицирования НСУ.

В дальнейшем мы сопоставили содержание ИКК у больных с разным генотипом вируса (1Ь, За, 2, 1а, микст), но в этом случае достоверных различий получено не было. Анализ таблиц сопряженности всех признаков между собой не выявил достоверных ассоциаций между ними, за исключением эффекта взаимодействия (р=0,032) для вирусной нагрузки и срока инфицирования по отношению к С020+-лимфоцитам. Установлено, что если у больных со слабой или высокой вирусной нагрузкой показатели СБ20+ одинаковы при любом сроке инфицирования, то у больных с умеренной вирусной нагрузкой со сроком инфицирования более 5 лет содержание СБ20 - лимфоцитов почти вдвое ниже (10,75±3,42%), чем у больных с такой же нагрузкой, но сроком инфицирования менее 5 лет (23,00± 4,31%), р=0,032.

При сравнении клинико-лабораторных данных больных ХГС с различной активностью НСУ в сыворотке крови при их первичном обращении в группах I (НСУ-аЬ+, КЫА-НСУ+; п=382) и II (НСУ-аЬ +, 1ША-НСУ- ; п=37) между собой и здоровыми донорами, наряду с наличием определенных клинических признаков, отличающих данных пациентов, выявлены различия и биохимических параметров, отражающих функцию печени. Сравнение дисперсий по Р-критерию Фишера показало статистически значимое расширение дисперсий относительно здоровых доноров не только в 1-ой группе сравнения, но и во П-ой (кроме ЩФ, а1- и ¡3 -глобулинов ), все р<0,05. При сравнении средних величин биохимических параметров в группе с естественной ремиссией и у здоровых доноров обращает на себя внимание факт достоверного отличия, прежде всего, показателей белкового спектра. Так, у пациентов II группы повышены значения альбумина (52,91±1,16), а1-глобулинов (3,16±0,10), Р-глобулинов (14,25±0,43), все р<0,001, а также тимоловой пробы (3,60:3,00;4,50), р=0,002. Содержание общего белка (73,65±0,68), а2-глобулинов (6,78±0,31) и |3-липопротеидов (3,39±0,34)-снижено, все р<0,005. Статистического различия не зарегистрировано по значениям ферментов. Вместе с тем, по сравнению с I группой значения трансаминаз (АлАТ-18,40:14,30;27,30, АсАт-15,20:12,80;28,30), а также транспептидазы (11 111-18,00:13,00;33,00) достоверно ниже - все р<0,001. Кроме того, ниже, чем в первой группе значения у-глобулинов (17,39±0,68) и а2-глобулинов (6,78±0,31), все р<0,005. Значительные разбросы метаболических показателей и достоверные различия их средних значений у пациентов, инфицированных НСУ без репликации в сыворотке крови, подтверждает факт их отличия по функциональному состоянию печени как от больных при наличии активности вируса НСУ в крови, так и от группы здоровых доноров.

При изучении иммунологических показателей сравнение дисперсий по Б-критерию Фишера также выявило статистически значимые различия у пациентов I группы дисперсия всех изучаемых показателей (кроме абсолютного содержания ИКК и моноцитов) со здоровыми донорами р<0,001, во II группе — р<0,05. Направленность расширения дисперсий нами изучалась по удельному весу числа показателей, значения которых выходили за границы нормы. Результаты сравнения отражены в таблице 2. Результаты сравнения направленности дисперсий показали, что лейкопения в 2 раза чаще встречается у больных группы с наличием КМА-НСУ+ в крови, чем при его отсутствии (в 66,0% случаях против 34,8%, р<0,001). В связи с этим, несмотря на относительный лимфоцитоз, который значительно чаще регистрировался в группе 11ЫА-НСУ+, абсолютное число лимфоцитов и изучаемых субпопуляций в этой группе — было преимущественно сниженным (63,3% случая против 26,1% в группе сравнения, р<0,001).

Соответственно и далее, при сравнении относительного и абсолютного содержания основных субпопуляций лимфоцитов, а также других анализируемых показателей, мы наблюдаем более выраженные изменения в I группе, чем в II-ой (см таблица 3).

Исходя из вышеприведенных данных, становится понятным, что сравнение средних величин может быть наглядным в случаях с однонаправленной вариабельностью. Примером является ИРИ, различия средних значений которого из-за разнонаправленного характера изменений относительного содержания ИКК (приспособительные, компенсаторные реакции) оказались незначимы, притом, что его показатели изменены у большинства пациентов (55,3%).

Таблица 2

Различия вариабельности иммунологических показателей (среднеквадратичное отклонение, б(1) у лиц различных групп наблюдения: I (НСУ-аЬ+, МЧА-НСУ+), II (НСУ-аЬ +, КЫА-НСУ-) и контроля (К; НСУ-аЬ - КЫА-НСУ-)

исследуемые показатели границы нормы SD Р

К Группа I Группа II K-I K-II I-II

Le х10у/л 4,5-8,0 0,74 1,30 . 0,88 0,000 0,208 0,025

лимф.,х10ч /л 1,2-3,0 0,54 0,49 0,47 0,272 0,258 0,435

CD3+ хЮ^/л 0,8-2,2 0,35 0,41 0,29 0,180 0,189 0,042

CD4+xl09/n 0,6-1,6 0,34 0,24 0,26 0,022 0,121 0,321

CD8+ xlO9 /л 0,3-0,8 0,22 0,17 0,14 0,074 0,024 0,182

CD16+xl0y /л 0,2-0,4 0,11 0,09 0,15 0,110 0,096 0,008

CD20+ хЮ* /л 0,15-0,5 0,12 0,13 0,14 0,426 0,244 0,274

лимф., % 18-40 5,57 11,45 7,35 0,000 0,098 0,013

CD3+ лф., % 60-80 4,03 9,06 5,78 0,000 0,047 0,012

CD4+ лф., % 35-50 3,26 7,69 5,09 0,000 0,020 0,019

CD8+ лф., % 19-40 2,71 7,42 6,26 0,000 0,000 0,195

CD16+ лф., % 10-20 1,84 5,03 4,81 0,000 0,000 0,422

СБ20+лф, % 5-16 1,40 6,51 4,61 0,000 0,000 0,041

CD4+/CD8+ 1,2-2,0 0,22 0,86 0,55 0,000 0,000 0,013

эозиноф. % 2-4 0,76 1,27 3,10 0,003 0,000 0,000

нейтроф.п/я % 1-5 . 0,71 2,08 1,49 0,000 0,000 0,047

нейтроф.с/я % 50-72 5,60 12,04 6,07 0,000 0,352 0,001

моноциты % 2-10 2,22 2,55 2,23 0,206 0,489 0,252

ФАЛ, % 40-80 8,45 9,05 6,44 0,336 0,102 0,043

тромбон. 10У /л 180-320 32,55 58,40 30,82 0,000 0,400 0,001

IgA г/л 1,6-3,0 0,12 0,72 0,57 0,000 0,000 0,115

IgM г/л 7,0-22,0 0,14 0,63 0,42 0,000 0,000 0,022

IgG г/л 0,5-2,0 2,18 4,25 3,52 0,000 0,014 0,173

цик,% 96-99 0,80 3,49 1,40 0,000 0,005 0,000

СН-50 ед 48-55 1,57 6,39 4,45 0,000 0,000 0,037

Примечания: бс! - среднеквадратическое отклонение (мера разброса показателей), р - достоверность различий исследуемых групп по сравнению с показателями здоровых лиц и между собой.

Анализ средних величин изучаемых параметров показал более выраженное снижение лейкоцитов у пациентов П группы по сравнению со значениями у здоровых доноров (р<0,001). В связи с этим, несмотря на относительный лимфоцитоз (43,87±1,53) зарегистрировано уменьшение содержания в периферической крови числа лимфоцитов субпопуляций: С03+(68,78±1,20; р=0,026), СБ4+ (39,39±1,06; р<0,001) и С016+(12,43±1,0; р<0,001) клеток (относительного), а также С04+(0,88±0,06; р=0,034), С020+(0,24±0,03; р=0,002) и СВ16+(0,27±0,03; р<0,001) - абсолютного.

Таблица 3

Направленность изменений иммунологических показателей по отношению к границам региональной нормы (%) у лиц различных групп наблюдения: I (НСУ-аЬ+, Ш\ТА-НСУ+), II (НСУ-аЬ +, КЫА-НСУ-)

Показатели границы региональной нормы группа I (RNA-HCV+) группа II (RNA-HCV-)

ниже (%) норма (%) выше (%) ниже (%) норма (%) выше (%)

Le х107л 4,5-8,0 66,0 30,0 4,0 34,8 0

лимф,х10*/л 0,15-0,5 63,3 4,1 32,7 26,Г" 73,9- о"'

СБЗ+х10*/л 1,2-3,0 10,4 89,6 0 0" 95,7 4,3

CD4+xlOVfl 0,8-2,2 42,7 57,3 0 0'" 100,0*" 0

CD8+ хЮ^/л 0,6-1,6 37,6 62,4 0 13,0- 87,0"' 0

С016+х10*/л 0,3-0,8 86,2 9,7 4,1 4,3"* 91,3'" 4,3

CD20* хЮ'^ /л 0,2-0,4 53,2 42,6 4,3 21,7"* 73,9"' 4,3"'

лимф., % 18-40 6,5 32,6 60,9 8,7 87,0'" 4,3

CD3+ лф., % 60-80 10,4 85,4 4,2 4,3 91,3 4,3

CD4+ лф., % 35-50 38,1 38,7 23,2 8,7"" 91,3"' 0'"

CD8+ лф., % 19-40 21,3 78,7 0 13,0 87,0 0

CD16+лф., % 10-20 71,9 22,7 5,4 26,1"* 69,6*" 4,3

CD20+ лф., % 5-16 6,5 63,0 30,4 8,7 87,0" 4,3"'

CD4+/CD8+ 1,2-2,0 19,1 44,7 36,2 17,4 60,9 21,7

IgAr/л 1,6-3,0 10,9 69,6 19,6 8,7 82,6 8,7

IgG г/л 7,0-22,0 0 76,1 23,9 0 87,0 13,0

IgM г/л 0,5-2,0 0 62,2 37,8 0 91,3"' 8,7*"

ЦИК, % 48-55 75,0 22,5 2,5 39,1- 60,9'" 0

СН-50 ед 96-99 65,2 34,8 0 17,4*" 82,6- 0

Примечание. Сравнения долей проводили с помощью углового преобразования Фишера, считая, что у здоровых доноров процент повышенных и сниженных значений равен нулю.

* — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.

При сравнении полученных данных в группах исследования между собой,

зарегистрировано, что в I группе пациентов содержание ИКК было значимо ниже, чем во II -ой. Это наблюдение касалось относительного и абсолютного количества лимфоцитов (35,14±1,64; 2,18±0,10; все р<0,001), а также

абсолютного числа изучаемых субпопуляций клеток CD3+(1,19±0,06; р=0,003), CD4+ (0,71 ±0,04; р=0,014), CD8+ (0,42±0,03; р=0,011), CD16+ (0,20±0,01; р=0,020).

Анализ средних величин отдельных показателей гуморального звена и факторов неспецифической резистентности в группах сравнения и у здоровых доноров, показал значимые различия. Так, была снижена активность комплемента (47,74±0,93; р=0,038), содержание нейтрофилов (43,09±1,27; р<0,001) и тромбоцитов (227,91±6,43; р<0,001), вместе с тем повышены эозинофилы (4,61±0,65; р<0,001 ), IgM г/л (1,49±0,09; р<0,001), IgA (2,26±0,12, р=0,002) и ЦИК (96,96±0,29, р= 0,008). При сравнении показателей у пациентов в группах' сравнения между собой тоже выявлены различия. В I группе зарегистрированы более высокие значения IgM (1,92±0,09; р<0,005), ЦИК (93,92±0,51;- р<0,001) и нейтрофилов (54,36±1,79; р<0,001), а во И-ой -содержание эозинофилов (4,61±0,65; р<0,001) и активность комплемента (47,74±0,93; р=0,004).

Следующим этапом нашей работы стало изучение содержания цитокинов в сыворотке крови у пациентов ХГС при наличии и отсутствии вируса HCV в сыворотке крови. Статистическое сравнение параметров цитокинового спектра проводилось среди пациентов .1-ой и П-ой групп сравнения, только в меньшей выборке. 1-ю подгруппу (1ц; п=76) - составили больные хроническим гепатитом С при наличии вируса в крови (HCV-ab+, RNA-HCV+), 2-ю (2ц; п=22) — пациенты с HCV-инфекцией, без репликации вируса в сыворотке крови (HCV-ab+, RNA-HCV-). В качестве контроля (группа 0, п=25) использовались сыворотки здоровых доноров (axHCV-, RNA-HCV-), сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям с группами сравнения'.

Как и при предыдущих сравнениях, направленность расширения дисперсий нами изучалась по удельному весу числа показателей, значения которых выходили за границы нормы (референс-значения — по К.А. Лебедеву, И.ДПонякиной, 2003). В группе контроля чаще регистрировались низкие значения IL-4 (2-6 пг/мл), IL-6 (2-40 пг/мл), IFN-a (10-45 пг/мл) и IFN-y (20-25пг/мл), высокие - IL-2 (15-20 пг/мл), в границах нормы - IL-5 (1-10 пг/мл) и IL-8 (2-30 пг/мл); содержание TNF-a (2-2,5 пг/мл) менялось разнонаправлено. В 1 группе тенденция к снижению была характерной для большинства цитокинов, за исключением IL-5 (чаще в границах нормы). Во 2 группе также для большинства цитокинов (IL-4, IL-6, IL-8, а- и у- IFN) чаще определялись низкие значения, высокие - для IL-2, нормальные - для IL-5 и разнонаправленные для TNF-a. Далее, при проведении статистического анализа было показано, что у больных 1 -ой группы содержание IL-2 наиболее значимо отличалось как от доноров, так и от пациентов с естественной ремиссией. Уровень 1L-6 и направленность изменений TNF-a — только от второй группы. Обе группы сравнения от здоровых доноров значениями IL-4, IL-8.

С учетом планируемого этиотропного лечения 1 группы больных ХГС, мы проанализировали особенности показателей иммунного статуса у этих

пациентов в зависимости от возраста, пола, ИМТ и наличия наркотической зависимости.

Содержание ИКК исследовалось в 2-х возрастных группах: < 50 лет (п=338) и >50 лет (п=44). Группу контроля составили здоровые доноры (К), подробно описанные ранее. Содержание основных субпопуляций лимфоцитов выходило за границы нормы у 79,6% пациентов в первой подгруппе и у 61,2% -во второй. Особенно часто регистрировалось снижение CD16+ клеток, составляя в молодой подгруппе - 72% случаев, в группе сравнения - 54%. Из 14 анализируемых параметров клеточного иммунитета - 10 в более молодой и 8 в старшей подгруппе были достоверно изменены по сравнению с группой контроля. При сравнении средних величин у всех больных ХГС зарегистрирована значимая лейко- и лимфоцитопения (109/л). Вместе с тем, относительное содержание лимфоцитов (%) было повышено (в младшей возрастной группе, как тенденция, в старшей - достоверно). Несмотря на общую тенденцию к уменьшению содержания и других ИКК (за исключением повышенных CD20* клеток), статистическое подтверждение это наблюдение получило только в младшей подгруппе — для CD3+ (абс.), CD8+ (абс.) и CD20+ (абс.) лимфоцитов, все р<0,001. При статистическом анализе показателей гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической защиты зарегистрировано более значительное снижение эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов в группе молодых пациентов, все р<0,001.

Далее, нами был проведен сравнительный анализ содержания ИКК у больных ХГС отдельно у мужчин (подгруппа 1; п=239) и женщин (подгруппа 2; п=143). Мы не выявили в группах сравнения значимых различий по расширению дисперсии и направленности изменений иммунологических показателей относительно региональной нормы. Как тенденцию, можно отметить более выраженное снижение в подгруппе 1 абсолютного числа CD4+ (р<0,085), относительного CD3+ (р<0,066) и CD4+ - лимфоцитов(р<0,060), а также ЦИК (р<0,081). На уровне достоверности различалось только содержание нейтрофилов и моноцитов (р<0,05).

У всех больных, как у потенциальных кандидатов на возможное проведение ПВТ - фиксировался рост и вес с последующим вычислением индекса массы тела (ИМТ) - частного от деления веса пациента (кг) на квадрат его роста (в метрах). Больных с ИМТ 25< в общей выборке было 78,4 %. Мы провели статистический анализ содержания ИКК у пациентов с различным индексом массы тела: ИМТ< 25 (п=277) и больные с ИМТ>25 (п=105). Между собой подгруппы сравнения различались только по абсолютному содержанию CD20+ клеток (р<0,001), более значимое снижение которых, зарегистрировано у пациентов с меньшим ИМТ. При повышенных значениях ИМТ достоверно уменьшалась относительная" доля CD3+-u С04+-лимфоцитов, (р=0,025 и р=0,013, соответственно).

Оценивая влияние употребления наркотиков на состояние иммунной системы у больных ХГС, мы провели статистический анализ иммунологических показателей в подгруппах больных, страдающих такой зависимостью (1ц) и без нее (10) в сравнении с группой контроля (К) и между

собой. Полученные данные показали, что у пациентов подгруппы 1н содержание ИКК было значимо ниже, чем в подгруппе 1о- В первую очередь это наблюдение касалось абсолютного числа CD4+ клеток (0,60±0,05; р=0,044), а также CD16+ - их абсолютного (0,22±0,02; р=0,014) и относительного (9,32±1,11; р=0,032) содержания. Относительное содержание лимфоцитов, как правило, повышенное у больных ХГС, в подгруппе потребителей наркотиков -оно было ниже не только группы контроля (на уровне тенденции), но и показателей группы пациентов, без наркотической зависимости (р<0,05). Приведенные данные говорят о значимом воздействии приема наркотиков на иммунный ответ больных ХГС, проявляющийся в более глубокой цитопении и особенно - лимфоцигопении, более выраженном, чем у пациентов без наркотической зависимости, снижении абсолютного числа ИКК, особенно CD4+-, CD8+-, С016+-лимфоцитов и моноцитов.

Динамику клинико-лаборторных, в том числе, иммунологических параметров при проведении этиотропного лечения оценивали у больных ХГС с lb генотипом и высокой вирусной нагрузкой (п=173). Выбор пациентов был обусловлен их значительным удельным весом среди общего числа больных, сложностью лечения (отрицательные предикторы эффективности ПВТ со стороны вируса), а также необходимостью создания однородной группы по виду терапии для проведения статистического анализа. ПВТ заключалась в назначении комбинации препаратов rlF-a по 3 млн. единиц 3 раза в неделю под кожу в сочетании с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин, 800 мг -1000 мг в сутки) в течение 12 месяцев. После 2006 года часть этих пациентов (п=54) получала иммуноориентированную терапию. Те больные, которые лечились по «стандарту» (п=119) составили подгруппы, данные обследования которых вошли в выборку для создания (п=62) и проверки (п=57) математической модели прогноза исхода ПВТ. Критерии включения и исключения подробно описаны в разделе «методы и материалы». Исследование показателей производилось в следующие периоды наблюдения: 1 — исходное состояние перед началом ПВТ (стадия выявления вируса в сыворотке крови, RNA-HCV +); 2 — через 3 месяца от начала терапии (стадия первичной ремиссии RNA-HCV -); 3 — через 12 месяцев после начала терапии (момент завершения ПВТ, RNA-HCV -); 4 — от 6 месяцев до 1 года после завершения этиотропного лечения (IA группа, СВО, RNA -HCV - и 1Б группа, рецидив, RNA-HCV+).

В период проведения ПВТ клиническая картина заболевания у пациентов анализируемой группы складывалась из признаков, характерных для ХГС и симптомов, отражающих влияние проводимого лечения. У пациентов значительно реже регистрировался синдром правого подреберья, уменьшилась выраженность диспепсических проявлений, сократились размеры печени. Астеновегетативные проявления сохранялись у большинства больных, что вероятно, обусловлено, в том числе, наличием гриппоподобного синдрома вследствие ПВТ. Вместе с тем, достаточно часто встречались функциональные нарушения ЦНС, удельный вес которых нарастал с длительностью лечения: на 3-м месяце они наблюдались у 22% пациентов, а к завершению терапии у 40%.

Реже встречались аллергические проявления в виде кожного зуда, дерматита. Дисфункция щитовидной железы нами наблюдалась в единичных случаях и только на поздних сроках лечения (после 6-го месяца). Снижение массы тела, выпадение волос - регистрировалось достаточно часто (до 45%), как правило, после 3-го месяца лечения. Побочные эффекты не потребовали отмены лечения, контролировались симптоматическими и/или патогенетическими средствами.

Из биохимических показателей положительная динамика отмечена для ферментов (АлАТ, Ac AT, ГГТП). Таким образом, в первом периоде проведения ПВТ, наряду с уменьшением вирусной нагрузки, улучшались клинические параметры и биохимические показатели, преимущественно, характеризующие цитолиз. Однако, значения других показателей изменялись разнонаправленно. На 3-м месяце лечения у части пациентов они оставались исходно низкими или снижались по сравнению с исходными данными (тимоловая проба, альбумин, (3-ЛП), у других — наблюдалась тенденция к их повышению (тимоловая проба), или нормализации (альбумин, р-ЛП). Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что в подгруппе со стабильно низкими показателями, характеризующими синтетическую функцию печени и МВС-синдром, чаще развивается рецидив заболевания после отмены ПВТ.

Динамику параметров иммунного статуса на фоне ПВТ, мы оценивали в тех же подгруппах (по результатам катамнеза об исходе ПВТ): при наличии стабильного вирусологического ответа (группа IA) и при рецидиве заболевания (группа 1Б). Данные о состоянии клеточного иммунитета представлены представлены в таблицах 4 (группа LA.) и 5 (группа 1Б).

Наиболее значимо в группах сравнения на 3-м месяце лечения (2-ой период наблюдения) разошлись значения абсолютного числа иммунокомпетентных клеток — CD4+, CD8+ , CD16+. У одних пациентов эти показатели умеренно снизились или. даже повысились (группа IA), у других (группа 1Б) -наблюдалось значительное уменьшение их содержания, что нашло статистическое подтверждение при сравнении средних их величин (подробное описание см. ниже в соответствующем разделе).

Статистический анализ Данных исследования иммунного статуса на фоне ПВТ позволил выявить особенности изменения параметров у пациентов со стабильной ремиссией и рецидивом заболевания уже на 3 месяце лечения (вторая точка наблюдения). Вместе с тем, к моменту завершения ПВТ различия становятся минимальными, и вновь приобретают статистическую достоверность с нарастанием сроков после завершения лечения.

По данным общего анализа крови содержание лейкоцитов (у нижней границы нормы перед лечением) на фоне ПВТ независимо от исхода продолжало уменьшаться. В содержании изучаемых субпопуляций лимфоцитов у больных с различным исходом терапии к 3-му месяцу лечения выявлены разнонаправленные сдвиги — при СВО абсолютное число клеток осталось на прежнем уровне, в то время как у пациентов с последующим рецидивом наблюдалось их снижение.

Таблица 4

Содержание ИКК в сыворотке крови (М±т) у больных ХГС группы IA в динамике в период проведения ПВТ (п=23)

показатели Период наблюдения - P

1 2 3 4

Le х109/л 5,21 ±0,28 4,26±0,24 4,42±0,41 5,33±0,31 0,001

лф.х109/л 2,02±0,14 1,68±0,07 1,73±0,12 1,80±0,16 0,193

CD3+ 10"/л 1,40±0,13 1,30±0,07 1,14±0,10 1,27±0,10 0,559

CD4+ 10"/л 0,86±0,09 0,87±0,03 0,71±0,05 0,84±0,07 0,142

CD8+ 10"/л 0,51±0,04 0,49±0,03 0,36±0,05 0,43±0,06 0,053

С016+Ю9/л 0,25±0,02 0,17±0,01 РГ-0.003 0,19±0,02 0,29±0,05 P2=0,011 0,018

CD20+10"/n 0,23±0,04 0,25±0,02 0,18±0,04 0,29±0,05 0,121

лф„ % 39,91±2,60 40,49±1,82 40,79±2,02 33,24±1,88 0,106

CD3+, % 68,55±3,06 76,72±2,08 65,21±2,73 p2=0,003 71,94±1,85 0,014

CD4+, % 42,44±2,58 52,66±2,31 Pi=0,002 41,14±1,61 p2<0,001 45,94±1,25 P2=0,040 <0,001

CD8+, % 25,32±1,48 29,27±1,99 20,57±2,09 P2=0,014 23,24±1,57 0,024

CD16+, % 12,82±1,23 10,82±0,83 11,29±1,36 15,78±1,45 P2=0,004 0,038

CD20+, % 11,36±1,76 14,30±0,94 9,40±1,41 P2=0,006 14,56±1,50 0,045

CD4+/CD8+ 1,74±0,15 1,90±0,10 2,25±0,25 2,16±0,18 0,025

CD8/CD16 2,19±0,27 3,16±0,40 2,07±0,25 1,59±0,12 p2=0,004 0,021

Примечание. В столбце р приведены достигнутые уровни значимости по данным дисперсионного анализа лля всех рассматриваемых групп (в параметрическом или непараметрическом варианте в зависимости от особенностей формы распределения показателя), с каким именно наблюдением выявлены различия, указано в соответствующих ячейках.

Содержание ЫК-клсток в фуппах сравнения имело однотипный волнообразный характер с наименьшими значениями в процессе лечения и максимальными — спустя полгода после его завершения. При этом всегда содержание клеток у больных с благоприятным исходом лечения было несколько выше, чем у больных с рецидивами. Абсолютное количество В-лимфоцитов достаточно широко варьировало на всём периоде наблюдения вне зависимости от исхода терапии, статистически значимых закономерностей среди пациентов этой выборки установить не удалось.

Таблица 5

Содержание ИКК в сыворотке крови (М±т) у больных ХГС группы 1Б в динамике в период проведения ПВТ (п=39)

показатели Период наблюдения

1 2 3 4 P

Lex 10% 4,84±0,35 3,93±0,20 4,86±0,26 P2=0,007 4,89±0,26 p2=0.011 0,051

лф.х10у /л 1,57±0,12 1,64±0,10 1,72±0,12 1,70±0,12 0,871

CD3+ 10* /л 1,17±0,10 0,90±0,07 1,17±0,10 1,07±0,06 0,133

CD4+ 10"/л 0,70±0,04 0,62±0,06 0,71±0,07 0,68±0,03 0,625

CD8+ 109/л 0,39±0,05 0,27±0,03 0,42±0,04 p2=0,036 0,42±0,03 P2=0,009 0,010

CD16+109/n 0,16±0,02 0,11±0,01 0,13±0,02 0,20±0,02 p2=0,010 0,003

CD20+10% 0,20±0,03 0,30±0,03 0,23±0,03 0,23±0,02 0,095

лф., % 32,69±2,50 43,28±2,60 36,82±2,5 6 34,75±1,65 p2=0,031 0,056

CD3+, % 70,47±1,80 S6,89±3,39 68,41±2,96 67,65±1,62 0,013

Pi=0,002 p2=0,013 p2=0,006

CD4+, % 45,24±1,76 38,09±2,52 40,82±2,73 42,89±1,44 0,210

CD8+, % 23,78±1,80 17,28±1,81 25,26±1,86 26,76±1,32 0,002

pi=0,085 p2=0,0013 p2<0,001

CD16+, % 10,46±1,17 8,29±1,13 7,71±0,85 13,00±1,16 P2=0,036 Рз=0,016 0,001

CD20+, % 13,17±1,28 18,72±1,29 p,=0,03 6 12,43±0,96 P2=0,007 14,93±0,95 0,014

CD4+/CD8+ 2,17±0,26 2,41 ±0,20 1,83±0,23 1,74±0,12 P2=0,034 0,025

CD8/CD16 2,60±0,28 2,46±0,33 3,78±0,43 p2=0,059 2,44±0,18 Рз=0,019 0,021

Примечание. В столбце р приведены достигнутые уровни значимости по данным дисперсионного анализа для всех рассматриваемых групп (в параметрическом или непараметрическом варианте в зависимости от особенностей формы распределения показателя), с каким именно наблюдением выявлены различия, указано в соответствующих ячейках.

Не различающиеся в исходном состоянии CD3+, CD4+, CD8+ -лимфоциты через 3 месяца ПВТ у пациентов с благоприятным исходом возросли, а у пациентов с последующим рецидивом - наоборот, достоверно снизились по сравнению с исходным уровнем и с группой со СВО, все р<0,001.

Мы проанализировали информативность отдельных коэффициентов соотношения ИКК в качестве прогностических критериев исхода лечения ХГС.

Заслуживающими внимания оказались соотношения CD8+/CD16+-лимфоцитов и, несколько менее значимо, CD4+/CD8+ (ИРИ).

Статистически недостоверные различия их значений в подгруппах сравнения до лечения, в дальнейшем, на фоне проводимой терапии, в связи с разнонаправленной динамикой у больных с разным исходом ПВТ, стали достоверно различаться для CD8+/CD16+ — р=0,049, для CD4+/CD8+ на уровне тенденции.

Коэффициент CD4+/CD8+ в группе с СВО последовательно повышался, за счет опережающего роста С04+-клеток и противоположной тенденции у больных с рецидивом (снижение как CD4+, так и С08+-лимфоцитов). В связи с одновременным снижением числа CD8+ и С016+-лимфоцитов к 3-му месяцу ПВТ у больных с последующим рецидивом, в этой группе соотношение CD8+/CD16+ не изменилось. У пациентов с благоприятным исходом лечения наблюдалось увеличение этого коэффициента, за счет опережающего роста С08+-лимфоцитов, при стабильных значениях CD16+.

Таблица 6

Характеристика содержания показателей гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической резистентности (М±т) у больных ХГС ipynnbi LA в динамике в период проведения ПВТ (п=23)

показатели Период наблюдения Р

1 2 3 4

Lex 10% 5,21±0,28 4,26±0,24 4,42±0,41 5,33±0,31 0,001

лм., % 39,91±2,60 40,49±1,82 40,79±2,02 33,24±1,88 0,106

эозиноф., % 1,14±0,4б 4,00±1,00 3,00±0,69 2,75±0,33 0,100

нейтр.с/я, % 52,70±3,13 46,50±4,17 48,83±2,70 56,06±2,27 0,170

моноциты,% 4,10±0,67 3,00±0,71 5,25±0,80 4,81±0,66 0,416

ФАЛ, % 60,09±2,89 60,35±2,10 57,54±2,47 59,06±3,01 0,488

тромбоц.х109/л 221,69±10,13 154,95±9,85 215,67±18,12 226,31±11,93 <0,001

рг0,001 рг=0,005 р2<0,001

IgA г/л 2,69±0,28 2,02±0,12 2,13±0,21 2,34±0,16 0,190

IgM г/л 1,86±0,26 1,63±0,08 1,58±0,24 1,75±0,17 0,480

IgG г/л 17,53±1,38 14,73±0,62 15,98±0,84 16,89±1,02 0,118

IgG/IgM 10,7б±1,42 9,36±0,50 14,10±2,44 11,75±1,72 0,289

ЦЖ,% 93,45±1,31 97,07±0,43 94,20±1,62 95,41±0,81 0,027

pi=0,045

СН-50 ед 42,81±2,52 43,17±0,49 50,67±1,8б 49,15±1,47 <0,001

р,=0,041 Р2=0,067

р2=0,015

Примечание. В столбце р приведены достигнутые уровни значимости по данным дисперсионного анализа для всех рассматриваемых групп (в параметрическом или непараметрическом варианте в зависимости от особенностей формы распределения показателя), с каким именно наблюдением выявлены различия, указано в соответствующих ячейках.

Результаты состояния гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической резистентности иммунитета представлены в таблицах 6 (группа IA) и 7 (группа 1Б).

В период проведения ПВТ наблюдалась тенденция к снижению содержания иммуноглобулинов всех изучаемых классов (А, М, G). Их значения в группах сравнения перед лечением и к моменту его завершения статистически не различались. Вместе с тем, после 3-х месяцев ПВТ содержание IgG и IgM в подгруппе с дальнейшим СВО снижалось одновременно и умеренно.

Таблица 7

Характеристика содержания показателей гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической резистентности (М±т) у больных ХГС группы 1Б в динамике в период проведения ПВТ (п=39)

показатели Период наблюдения Р

1 2 3 . 4

Ье х109/л 4,84±0,35 3,93±0,20 4,86±0,26 р2=0,007 4,89±0,26 р2=0,011 0,051

лм., % 32,69±2,50 43,28±2,60 36,82±2,56 34,75±1,65 Р2=0,031 0,056

эозиноф., % 2,07±0,43 2,57±1,91 2,93±1,08 1,40±0,30 0,430

нейтр.с/я, % 56,53±2,43 50,88±4,75 49,88±3,00 54,08±1,95 0,619

моноциты, % 4,43±0,54 5,63±0,94 5,69±0,80 4,88±0,52 0,778 ■

ФАЛ, % 65,25±2,03 65,46±1,85 61,94±2,72 63,91±1,44 0,514

тромбоц.х109/л 213,88±16,31 112,33±5,12 Pi<0,001 183,44±32,81 р2=0,071 195,47±12,85 Р2=0,001 <0,001

1§А г/л 2,49±0,17 2,77±0,16 2,52±0,23 2,30±0,12 0,057

^М г/л 1,94±0,16 1,22±0,09 Р1=0,003 1,54±0,15 1,95±0,09 Р2<0,001 <0,001

^ г/л 16,28±1,00 16,11±0,59 14,54±0,75 16,28±0,68 0,053

8,85±0,70 14,85±1,37 Рг=0,006 12,02±2,01 8,81±0,47 р2=0,001 0,001

ЦИК, % 94,54±0,72 91,65±1,03 96,88±0,60 Р2<0,001 95,08±0,57 р2=0,00б 0,001

СН-50 ед 41,97±1,41 44,76±2,02 42,94±2,16 44,58±1,12 0,139

Примечание. В столбце р приведены достигнутые уровни значимости по данным дисперсионного анализа для всех рассматриваемых групп (в параметрическом или непараметрическом варианте в зависимости от особенностей формы распределения показателя), с каким именно наблюдением выявлены различия, указано в соответствующих ячейках.

В группе с последующим рецидивом наблюдалось более значительное и опережающее снижение ^М. Такая динамика привела к статистически значимому различию в группах сравнения величины соотношения ^О/^М (р1=0,006), более высокому у пациентов с последующим рецидивом заболевания. Из других показателей гуморального иммунитета

противоположная динамика в группах сравнения зарегистрирована для значений ЦИК. У всех больных группы со СВО значения ЦИК после 3 месяцев лечения становились практически нормальными, в то время как у больных группы с последующим рецидивом, сохранялось их повышение (р<0,001). В дальнейшем, к периоду завершения лечения, показатели ЦИК в обеих группах приблизились к референтным значениям нормы.

Таблица 8

Направленность изменения содержание цитокинов в сыворотке крови относительно границ референс-значений нормы (%)у больных ХГС в зависимости от исхода ПВТ— 1А (ремиссия, ЯЫА-НСУ-) и 1Б (рецидив, 1ША-

НСУ+)

Цито-кины Группа 0 атнсу-рнкнсу- Группа1А атнсу+рнк нсу- Группа1Б атнсу+,рнкнсу+

крови, (пг/мл) n ТИ n 1 n n

1Ь-2 (15-20) 24 19 57 0 • Ро<0,001 53 47 58 Ро-0,003 Р,А<0,001 0 42

1Ь-4 (2-6) 100 0 0 84 р0—0,002 9 7 88 ро=0,005 12 0

1Ь-5 (1-10) 9 91 0 31 Ро=0,027 44 25 Ро<0,001 96 ро<0,001 Ри<0,001 4 0 Р1А<0,001

1Ь-6 (2-40) 78 22 0 93 7 0 75 25 0

1Ь-8 (2-30) И 89 0 66 Ро<0,001 25 9 ро=0,02 26 Р1А<0,001 62 12 Ро<0,005

(20-25) 100 0 0 100 0 0 100 0 0

(10-45) 92 8 0 88 12 0 75 ро<0,05 12 13 ро=0,003 р!А<0,001

ТОР-а (2-2,5) 67 9 24 100 ро<0,001 0 0 р„<0,001 25 Ро<0,001 Р1л<0,001 13 62 ро<0,001 р,д<0,001

р - достоверность различий удельного веса снижешгых и повышенных относительно рекомендуемых границ нормы значений содержания цитокинов сыворотки крови в зависимости от исхода лечения НСУ-инфекции (группы Ац, Бц) и доноров (группа 0).

Активность комплемента по 50% гемолизу за первые 3 месяца лечения не изменялась относительно исходных значений в обеих рассматриваемых группах. Лишь через полгода после окончания ПВТ у пациентов группы со СВО произошёл подъём активности комплемента до нормальных величин: (р=0,015 по сравнению с исходным уровнем) и сохранялся на таком уровне до конца наблюдения. У больных, имевших в последствии рецидив заболевания, активность комплемента оставалась на прежнем, сниженном уровне, что

обусловило достоверные различия между группами в 3-м и 4-м периоде наблюдения (р=0,020 и р=0,024, соответственно).

Влияние проводимой терапии на параметры иммунного статуса заключалось в нарастании лейкопении, изменении содержания основных субпопуляций лимфоцитов и факторов гуморального звена, которое стало на 3 месяце лечения статистически значимым у пациентов с разным исходом заболевания (стабильная ремиссия или рецидив). Это наблюдение касалось содержания CD3+-, CD4+-, CD8+-, СБ16+-лимфоцитов, IgG, IgM, ЦИК, CH-50, IL-2, IFN-a. Вместе с тем, к моменту завершения ПВТ различия становились минимальными.

Изучение изменения содержание цитокинов в сыворотке крови после завершения ПВТ выявило следующие закономерности (таблица 8). Во всех группах больных ХГС содержание в сыворотке крови IL-6 (умеренно) и 1FN - у (значительно) было снижено у всех пациентов, а IL-4 и IFN-a — у большинства. Особенностью пациентов группы СВО было нормальное или умеренно повышенное содержание IL-2, сниженное — IL-8 и TNF-a преимущественно нормальное количество IL-5.

При рецидиве заболевания — статистический анализ содержания IL-2, IL-8 и ИФ-a, четко определил два кластера с боле высокими и очень низкими (следовыми) концентрациями. Количество IL-5 в сыворотке крови в этой группе регистрировалось ниже нормы, значения TNF-a были разнонаправленными.

Учитывая выявленные статистически значимые различия биохимических и иммунологических параметров у больных на 3-м месяце ПВТ в зависимости от ее исхода (СВО, рецидив), мы провели математическое моделирование вероятности рецидива хронического гепатита С.

Все больные, вошедшие в построение модели, имели характерное течение заболевания и верифицированный исход. Временные точки построения модели:

- первая: первичное обращение пациента при наличии репликации HCV в сыворотке крови; - вторая: спустя 3 месяца после назначения ПВТ.

Потенциальные независимые предикторы разбили на три группы:

- общеклинические данные (возраст, рост, вес, длительность заболевания, вирусная нагрузка, генотип вируса и др.);

- иммунологические показатели (клеточный и гуморальный иммунитет, факторы неспецифической резистентности организма);

-метаболические параметры (активности ферментов печени, показатели липидного и пигментного обмена, осадочные пробы, белковые фракции).

По каждой группе предикторов строили различные модели методом пошагового включения или исключения предикторов по алгоритму Вальда с небольшим варьированием исходного набора предикторов. Ниже описаны наиболее устойчивые варианты моделей, имеющие логичную клиническую интерпретацию. В текстовых описаниях моделей приведены значения отношения шансов (ОШ), их доверительных интервалов и уровни значимости предикторов. По этим же наборам предикторов построены возможные деревья решений с помощью программы SPSS AnswerTree.

В итоге работы было создано 4 модели — две по иммунологическим предикторам и две - по биохимическим. Из иммунологогических показателей, наиболее убедительно предсказывающих рецидив заболевания, оказались -абсолютное содержание CD16+, CD8+ -клеток и соотношение IgG/IgM.

Согласно первой модели логистической регрессии, с повышением содержания CD16+- и CD8+ -клеток после Зх месяцев ПВТ вероятность рецидива уменьшается: для CD16+-клеток скорректированное 0111=0,04 (ДИ: 0,00-0,49), р=0,011; для CD8+ -клеток ОШ=0,40 (ДИ: 0,19-0,80), р=0,010. Аналитически данная зависимость выглядит:

ь вероятность рецидива = ^ _п53ст_абс _ 62>18СД16 . вероятность ремиссии По данному уравнению построена номограмма для расчета вероятности рецидива. Коэффициент детерминации модели 85%. Чувствительность теста 94%, специфичность 90%.

Еще одна модель (альтернативная), несомненно, интересна с точки зрения набора предикторов. Предиктор CD16+ сохранился, а вместо CD8+ клеток появилось соотношение иммуноглобулинов G и М. Для этой модели также построена номо!рамма логистической регрессии и модель по «деревьям» решений, которая фактически служит иллюстрацией к модели логистической регрессии (без указания вероятностей исхода, но с удобным для практической работы алгоритмом). Включение предиктора с пограничным уровнем значимости в модель обусловило более низкий её коэффициент детерминации — 63%. Чувствительность теста 89%, специфичность 80%.

CD16abs

Г —CD6abs^o^3 ■ CD8abs=0,40 л CD8abs=o!sQ |

Рис. 2. Номограмма для расчета вероятности рецидива ХГС по данным иммунологического обследования — абсолютному содержанию CD16+- и CD8+ -лимфоцитов.

Исход?

CD16 abs >

<=0,135

IgG/IgM

10°/л

>0,135' 107л

I.

= 12

<12

Рецидив

Ремиссия

Ремиссия

Рис. 3. Дерево решений для предсказания исхода лечения по иммунологическим данным.

При проведении ПВТ динамика некоторых биохимических параметров в первые 3 месяца лечения у больных с различным исходом заболевания также оказалась разнонаправленной. Это послужило отправной точкой для построения следующих моделей прогноза. Согласно первой модели логистической регрессии, с повышением содержания альбумина после Зх месяцев ПВТ вероятность рецидива ХГС уменьшается. Отсутствие повышения тимоловой пробы в ответ на лечение или даже ее уменьшение вероятность рецидива увеличивает. Коэффициент детерминации модели 81%. Чувствительность теста 89%, специфичность 85%. Прогнозирование по тестовой выборке показало следующие аналитические характеристики: чувствительность - 78,6% ц специфичность - 74,2%.

При втором варианте (альтернативном) — используются значения содержания альбумина и (3-липопротеидов в сыворотке крови. Согласно этой модели, с повышением содержания альбумина после Зх месяцев ПВТ вероятность рецидива ХГС также уменьшается. Вместе с тем, низкие значения p-липопротеидов в ответ на лечение или/и их продолжающееся снижение вероятность рецидива увеличивает. Коэффициент детерминации модели 80%. Чувствительность теста 94%, специфичность 80%. Прогнозирование на дополнительной выборке имело чувствительность 75,0% и специфичность 77,4%.

Таким образом, анализируя полученные данные, мы видим связь между сохранением синтетической функции гепатоцитов (по синтезу альбумина, [3-липопротеидов) и клеток мезенхимы (тимоловая проба, иммуноглобулины), а также содержанию ИКК (CD16+- и CDS' - лимфоцитов) продуктивно отвечать на стимулирующее действие интерферона и уменьшающуюся вирусную нагрузку, что в итоге приводит к развитию стойкой ремиссии. При отсутствии такого ответа, монотонно низких показателях, проводимое лечение rIF-a выполняет заместительную роль и при его отмене возникает рецидив заболевания.

Изучение параметров иммунного статуса в ранние сроки после завершения ПВТ показало, что в фазе ремиссии НСУ-инфекции при минимальных клинико-лабораторных изменениях, более чем у половины пациентов сохранялся дисбаланс Т- и ЫК- лимфоцитов, наблюдалась дисглобулинемия, нарушалась активность системы комплемента и содержание циркулирующих иммунных комплексов ЦИК (р<0,001). Было установлено, что усугубление дисфункции иммунной системы сочеталось с появлением 1ША-НСУ в крови у больных ХГС. Исходя из этого, мы предположили, что крайне важным является назначение больным для устранения или смягчения выраженности иммунной недостаточности иммуноориентированной терапии непосредственно после завершения этиотропного лечения.

На 3-м этапе работы, с целью предупреждения развития рецидива заболевания после окончания противовирусного лечения комбинацией г!Р-а и синтетического аналога гуанозина (рибавирин), пациентам назначались иммунотропные препараты ронколейкин® и ликопид. Выбор терапии был обусловлен данными об иммунопатогенезс заболевания и биологическом действии препаратов. Использован пероральный способ введения препарата ронколеикин .

Схема применения была следующей. С первых дней после окончания комбинированной ПВТ (г!Р-а и рибавирин), пациентам назначались препараты: ронколейкин® 0,5 мг внутрь в 200 мл воды, экспозиция 2-3 часа, 1 раз в день, перед сном, через 2 часа после последнего приема пищи, 5 или 10 раз через день (в зависимости от степени выявленных нарушений), а с 6-го дня общего курса лечения (после третьего приема ронколейкина®), больной вместе с ронколейкином® принимает ликопид 10 мг: ежедневно 1 раз в день в течение 5 или 10 дней (так же в зависимости от степени выявленных нарушений), утром натощак. Исследование субпопуляций лимфоцитов, факторов гуморального иммунитета и неспецифической резистентности, а также цитокинового спектра, показало стабилизацию и/или нормализацию параметров иммунного статуса.

Эффективность противовирусной терапии оценивалась по удельному весу количества пациентов со СВО и рецидивом заболевания в группах сравнения: больных, противовирусная терапия которых соответствовала «стандарту» (группа 1ст; п=62) и среди пациентов, получивших иммуноориентированную терапию по вышеописанной схеме (группа 1им; п=54).

Проведён статистический анализ соотношения числа этих больных в группах сравнения. Установлено, что назначение иммунотропных препаратов пациентам группы 1им повышает эффективность противовирусной терапии до 68,5% против 37,1% в группе без их применения (%2=11,4; р<0,001). Риск развития рецидива НСУ-инфекции после завершения курса этиотропной терапии при последующем.только патогенетическом лечении равен 0,63. Риск рецидива при сочетании патогенетической и иммуноориентированной терапии равен 0,32. Следовательно, снижение абсолютного риска (САР) = 0,31. Относительный риск (ОР) =0,50. Снижение относительного риска (СОР) =0,50.

зз

Наиболее наглядно подчеркивает эффективность использования терапии ронкояейхином и ликопидом показатель ЧБНЛ, то есть, ЧИСЛО больных, которым необходимо провести курс лечения по предлагаемой методике, чтобы получить положительный результат у одного дополнительного пациента. ЧБНЛ = 3,2.

Традиционное лечение

Ч: I

Рис. 4. Эффективность противовирусной терапии в зависимости от применяемой схемы лечения - при наличии иммунотропных препаратов после завершения основного курса (rIF-a и рибавирян) и при их отсутствии.

Продемонстрированная н нашем исследовании эффективность включения иммуноаркентированщэй терапии в комплексное лечение больных. ХГС после завершения курса ГГВТ в качестве профилактики рецидива заболевания, знаменует собой разработку принципиально нового направления лечения ЭТИХ больных. В перечень признаков, исследуемых у больных ХГС, сегодня, для практического использования, не включен ни один из критериев иммунной недостаточности. Хотя и действительности дисфункция иммунной системы не просто ранний и надежный признак прогрессирования заболевания, но и во многом является его причиной. Необходимо признать и м му н оор и ентирон анну ю терапию важнейшим компонентом печения. Профилактическое курсовое применение rlL-2, предохраняющее иммунную систему от развития острой дисфункции и может быть определено как цитокшовая иммун о протекция, в том числе как средства заместительной иммун ©коррекции, чем достигается иммуннореставрационное воздействие,

выводы

i. При эпидемиологическом анализе данных о больных ХГС в Самарской области показано, что доминирующей группой (90%) остаются лица активного возраста - 18-50 лет, среди которых преобладают молодые люди до 30 лег (68%). Наиболее распространенным генотипом HpV-иифекции в Самарской области является 1Ь (53%). При первичной регистрации HCV-инфекции у

большинства пациентов (61%) определяется высокая вирусная нагрузка при любом генотипе вируса. В структуре основных путей инфицирования ХГС за период 2000-2008 гг преобладающим оказался путь заражения через внутривенное введение наркотиков наркоманами, несмотря на то, что за время наблюдения значение данного пути инфицирования сократилось в 2 раза (с 58,8% до 23,2%). Вместе с тем, сопоставимую значимость приобрел половой путь инфицирования (в период наблюдения число случаев увеличилось с 6,2% до 22,4%).

2. Иммунный статус у больных ХГС характеризовался снижением абсолютного числа основных субпопуляций лимфоцитов (особенно постоянно и глубоко - CD8+- и CD164-клеток). Наблюдаемый лимфоцитоз (относительный) был обусловлен повышенным содержанием CD20 - лимфоцитов. Содержание всех изученных клеток иммунореактивности, а также IgA, IgG, IgM, ЦИК, СН-50, нейтрофилов и тромбоцитов отличалось степенью расширения дисперсии (одно- или разнонаправленной) от группы контроля с высокой достоверностью (все показатели имели р<0,001), при этом были снижены — лейкоциты, CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+- лимфоциты, ЦИК, СН-50, были повышены —1 лимфоциты (%), IgM, IgG; остальные показатели изменялись разнонаправлено. Описанные изменения характеризуют приспособительную направленность структурно-функциональных нарушений и, в данном случае, отражают преобладание Th-2 ответа над Th-1, что не обеспечивает полноценной противовирусной защиты.

3. При комплексном многофакторном корреляционном анализе степени нарушения функциональных проб печени и характера изменений иммунного статуса показано (по матрицам ранговых корреляций Спирмена) были выделены 4 наиболее значимые компоненты: первая - (32,8% обшей дисперсии выборки) определялась активностью ГГТП, АлАТ, содержанием CD3+- и CD4+- клеток и концентрацией фракции а (-глобулинов сыворотки крови; вторая (19,0% обшей дисперсии) - концентрациями альбумина, (3-глобулинов и уровнем CD20+-лимфоцитов; третья (13,3% обшей дисперсии) - активностью щелочной фосфатазы, концентрацией ai-глобулина и уровнем С020+-лимфцитаов, четвёртая (8,4% обшей дисперсии) - в основном показателями тимоловой пробы с участием CD3+- лимфоцитов.

4. При сравнительной характеристике изучаемых показателей иммунитета у больных ХГС установлен структурный дисбаланс во всех его звеньях вне зависимости от клинической формы (манифестная, латентная) и фазы заболевания (наличия или отсутствия репликации HCV в сыворотке крови). Параметры иммунного статуса в разных клинических группах отличались не столько характером выявленных нарушений, сколько степенью их выраженности. Наиболее значимые изменения иммунного статуса были отмечены в группе пациентов до 50 лет, чаще у мужчин, особенно отягощенных наркотической зависимостью, и нарастали- с длительностью инфицирования. Содержание абсолютного числа лимфоцитов и их субпопуляций было максимально снижено при низкой вирусной нагрузке, а при высокой нагрузке эти параметры иммунореактивности изменялись разнонаправлено.

5. Комбинированная противовирусная терапия (гШ-а и рибавирин) у больных ХГС способствовала уменьшению выраженности основных клинических синдромов (желтухи, гепато-лиенального, правого подреберья, диспепсического) за исключением астено-вегетативного, а также нормализации значений АлАТ, АсАТ, ГГТП и оказала мощное воздействие на все звенья иммунитета — нарастала лейкопения, изменялось содержание основных субпопуляций лимфоцитов и гуморальных факторов иммунореактивности. Различия в значениях отдельных биохимических показателей (содержании альбумина, р-липопротеидов, тимоловой пробы) и параметров иммунного статуса у пациентов с разным исходом противовирусной терапии (СВО, рецидив) стали статистически значимыми начиная с 3 месяца лечения. Общая тенденция заключалась в сохранении абсолютного числа ИКК (СОЗ+-, СБ4+-, СБ8+-, СО 16*-лимфоцитов) и даже в некотором увеличении их относительного содержания у больных в дальнейшем достигшим СВО. У пациентов с последующим рецидивом к 3 месяцу проведения противовирусной терапии имело место снижение этих субпопуляций по сравнению с исходным уровнем и с группой сравнения (все р<0,001). Поликлональная гиперглобулинемия и повышенные значения ЦИК, имевшиеся у всех пациентов до начала лечения, к 3-му месяцу в группе пациентов достигших СВО демонстрировали четкую тенденцию к нормализации значений, которой больные клинической группы с рецидивом инфекции достигли только к концу лечения или даже в более отдаленные сроки. На 3-м месяце терапии рассчитываемые показатели ЦИК/СН-50, имели прогностическое значение и были достоверно выше (р<0,001) у больных в группе с последующим рецидивом заболевания.

6. Изучение параметров иммунного статуса после завершения противовирусной терапии позволило установить, что в фазе ремиссии НСУ-инфекции при минимальных клинико-лабораторных изменениях, более чем у половины пациентов (до 56,7% по отдельным параметрам) сохранялся дисбаланс Т- и ЫК- лимфоцитов, наблюдалась дисглобулинемия, нарушалась активность системы комплемента и содержание циркулирующих иммунных комплексов ЦИК. Достаточное содержание в крови 1Ь-2 и неопределяемое -ШЫ-а, при отсутствии виремии было ассоциировано с достижением больными стабильного вирусологического ответа. Усугубление дисфункции иммунной системы сочеталось с появлением ЯЫА-НСУ в крови. Сопоставление биохимических и иммунологических показателей у больных ХГС при проведении комбинированной противовирусной терапии в зависимости от её исхода (достижение стабильной ремиссии или развитие рецидива заболевания) позволили разработать математическую модель прогноза эффективности противовирусной терапии.

7. Стратегия лечения больных ХГС должна учитывать наличие и выраженность признаков иммунной дисфункции. Тактика назначения этих препаратов диктуется степенью и характером выявляемых иммунных нарушений. Включение в схему лечения больных ХГС иммунотропных препаратов ронколейкин® и ликопид после завершения противовирусной терапии комбинацией непегилированного гГБ-а (производство России) и

синтетического аналога гуанозина (рибавирин), стратегически и тактически оправдано, так как на 31,4% увеличивает ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в обследование пациентов с HCV инфекцией для контроля за эффективностью противовирусной терапии и устойчивостью достигнутой ремиссии иммунологические показатели - содержание ИКК (CD3+-, CD4+-, CD8+-, СВ16+-лимфоцитов), содержание IgA, IgG, IgM, ЦИК, CH-50.

2. В практике работы врачей гепатологов, иммунологов, терапевтов в период проведения противовирусной терапии для прогноза ее эффективности использовать 2 математические модели по биохимическим критериям (метод логистической регрессии с построением номограммы для расчета вероятности рецидива и метод «деревьев решений»):

- предикторы - содержание альбумина в сыворотке крови и значения тимоловой пробы (коэффициент детерминации 81%, чувствительность теста 89%, специфичность 85%);

- предикторы - содержание альбумина и Р-лииопротеидов в сыворотке крови (коэффициент детерминации 80%, чувствительность теста 94%, специфичность 80%).

3. При наличии данных иммунного статуса использовать для прогноза эффективности противовирусной терапии еще 2 математические модели (метод логистической регрессии с построением номограммы для расчета вероятности рецидива и метод «деревьев решений») по иммунологическим критериям:

- предикторы CD16+- и CD8f - лимфоциты (коэффициент детерминации модели 85%,чувствительность теста 94%, специфичность 90%);

- предикторы CD16+ и соотношение иммуноглобулинов G и М, (коэффициент детерминации— 63%, чувствительность теста 89%, специфичность 80%).

Использование у одного пациента различных моделей прогноза эффективности противовирусной терапии повышает его точность.

4. Иммунотропные препараты ронколейкин® и ликопид необходимо назначать непосредственно после завершения основного курса этиотропной терапии. Доказанной эффективностью обладает следующий протокол лечения больных ХГС: с первых дней после окончания противовирусного лечения комбинацией rIF-a с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин), пациентам назначается следующий курс: ронколейкин® 0,5 мг внутрь в 200 мл воды, экспозиция 2-3 часа, 1 раз в день, перед сном, через 2 часа после последнего приема пищи, 5 или 10 раз через день (в зависимости от степени выявленных нарушений), а с 6-го дня общего курса лечения (после третьего приема ронколейкина®), больной вместе с ронколейкином® принимает ликопид 10 мг: ежедневно 1 раз в день в течение 5 или 10 дней (так же в зависимости от степени выявленных нарушений), утром натощак.

СПИСОК НАУЧНЫХ И МЕТОДИЧЕСКИХ ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Попова JI.JI. Диагностическая значимость отдельных показателей липидного спектра у больных острым вирусным гепатитом (тезисы доклада) / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, Н.Г. Юрченко и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологаи. - 2001. - Т. I, № 1. - С. 17.

2. Попова Л.Л. Клиника, эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов у медицинских работников / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, Н.Г. Юрченко, Л.Н. Стальнова // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней. - Самара, 2004. - С. 126-128.

3. Попова Л.Л. Нежелательные явления при лечении больных хроническим вирусным гепатитом С противовирусными препаратами / Л.Л. Попова, Н.Г. Юрченко, Н.И. Русинова, Л.Н. Стальнова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. XIV, № 1. - С. 31.

4. Попова Л.Л. Изучение выраженности гистологической активности процесса у больных хроническим вирусньм гепатитом С в зависимости от генотипов HCV и вирусной нагрузки / Л.Л. Попова, Н.Г. Юрченко, A.A. Суздальцев, Д.Ю. Константинов, Л.В. Лимарева и др. // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 320-321.

5. Попова Л.Л. Результаты исследования клеточного звена иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами «В» и «С» / Л.Л. Попова, Н.Г. Юрченко, Л.В. Лимарева, Е.А. Мельникова // VI съезд аллергологов и иммунологов СНГ Российский национальный конгресс аллергологов и иммунологов III Российская конференция по иммунотерапии. - М., 2006. - С.

6. Попова Л.Л. Эффективность применения ронколейкина в лечении больных хроническим вирусным гепатитом «В» и «С» / Л.Л. Попова, Н.Г. Юрченко, Е.А. Мельникова // VI съезд аллергологов и иммунологов СНГ Российский национальный конгресс аллергологов и иммунологов III Российская конференция по иммунотерапии. - М., 2006. - С.

7. Попова Л.Л. Опыт лечения холестероза желчного пузыря у больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, Н.Г. Юрченко, Д.Ю. Константинов // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней BMA им. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб., 2006. - С. 281-282.

8. Попова Л.Л. Хронический вирусный гепатит С и холестероз желчного пузыря / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев Н.Г. Юрченко Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. -Т. XVI, № 1.- С. 45.

9. Попова JT.JI. Сравнительная характеристика и взаимосвязь морфологических изменений при хроническом вирусном гепатите С / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев Н.Г. Юрченко Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. XVI, № 1 (приложение №27). - С. 45.

10. Попова Л.Л. Опыт применения веро-рибавирина в лечении хронического вирусного гепатита / Л.Л. Попова, И.В. Роганова, Н.И. Руснова, Л.Н. Стальнова, Н.Г. Юрченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. XVI, № 1 (приложение №28). - С.49.

11. Попова Л.Л. Показатели иммунного статуса у больных хроническим вирусным гепатитом «В» и С при рецидиве заболевания / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова // Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм». - Томск,

2006. - С. 87-88.

12. Попова Л.Л. Показатели иммунного статуса у больных хроническим вирусным гепатитом «С» при рецидиве заболевания / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова, И.В. Роганова, Л.Н. Стальнова, Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. XVII, № 1 - Приложение № 29. - С. 38.

13. Попова Л.Л. Использование препарата «Ронколейкин» в лечении хронического / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова, И.В. Роганова, Л.Н. Стальнова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -

2007. - Т. XVII, № 1 - Приложение № 29. - С. 38.

14. Попова Л.Л. Показатели иммунного статуса у больных хроническим вирусным гепатитом «С» при различной длительности заболевания / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова, Л.В. Лимарева // Материалы V Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии, материалы конгресса. - М., 2007. -' С. 97.

15. Попова Л.Л. Показатели иммунного статуса у больных хроническим вирусным гепатитом «С» на фоне противовирусной терапии / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова // Материалы V Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии, материалы конгресса. - М., 2007. - С. 98.

16. Попова Л.Л. Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами среди медицинских работников / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова, Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев // Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». - М., 2007. - С. 116-117.

17. Попова Л.Л. Генотип HCV-инфекции у больных с различными путями инфицирования / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев // Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». - М., 2007. - С. 112-113.

18. Попова Л.Л. Генотипическая структура вирусного гепатита С в Самарской области / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев, О.О. Шульженко // Материалы научно-практической конференции Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2007. - С. 20-21.

19. Попова JI.JI. Генотипическая структура HCV-инфекции в Самарской области у лиц с наркотической зависимостью / Л.Л. Попова, Д-Ю. Константинов Е.Я. Глазкова // Материалы научно-практической конференции Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2007. - С. 20-21.

20. Попова Л.Л. Показатели клеточного иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом С в фазе ремиссии / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова // Материалы VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакотерапии». - М., 2007. - С. 152.

21. Попова Л.Л. Состояние клеточного иммунитета у больных HCV-инфекцией в фазе репликации вируса при различной степени вирусемии / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова, Л.В. Лимарева, А.А. Суздальцев // Материалы VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакотерапии». - М., 2007. - С. 148.

22. Попова Л.Л. Возможности ультразвуковой диагностики патологии желчевыделительной системы при хроническом вирусном гепатите С / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов, О.В. Пряничникова // Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007. - С. 178-179.

23. Попова Л.Л. Результаты клинико-лабораторных исследований при различных генотипах хронического гепатита С / Л.Л. Попова, ЕЛ. Глазкова, Е.А. Мельникова, О.О. Шульженко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. XVII, № 5 (приложение № 30). - С.76.

24. Попова Л.Л. Характеристика отдельных показателей гуморального ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С в фазе репликации вируса / Л.Л. Попова, Е.А. Мельникова, Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. XVII, № 5 (приложение № 30). - С. 92.

25. Попова Л.Л. Состояние клеточного иммунитета у больных хронической HCV-инфекцией, проживающих в Самарской области / Л.Л. Попова // Известия Самарского научного центра российской академии наук. Специальный выпуск «XII конгресс «экология и здоровье человека». - 2007. Т. - С.94-98. (статья ВАК).

26. Попова Л.Л. Анализ заболеваемости вирусным гепатитом А, В, С в Самарской области / Л.Л. Попова, A.M. Спиридонов, Л.М. Зотова, Трошкина Н.П. // Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007.- Т.4, №3. - С.86-87.

27. Попова Л.Л. Применение ронколейкина в противорецидивной терапии хронического вирусного гепатита С / Л.Л. Попова // Эпидемиология и инфекционные болезни, научно-практический журнал. - 2007. - №5. - С. 57-59. (статья ВАК).

28. Попова Л.Л. Клинико-эпидемиологическая характеристика и состояние клеточного иммунитета у больных хроническим гепатитом С / Л.Л. Попова // Самарский медицинский журнал. - 2008. - Т.41, №1. - С. 43-46.

29. Попова JI.J1. Эпидемиологическая и социальная характеристика больных хроническим гепатитом в Самарской области / JI.JI. Попова, А.М. Спиридонов, JIM. Зотова, Н.П. Трошкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2008. - №1. - С. 32-36. (статья ВАК).

30. Попова JI.JI. Результаты исследования клеточного звена иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом В и С на разных этапах лечения / JI.J1. Попова, Е.А. Мельникова, О.О. Шульженко, Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. -Т. XVIII, № 1 (приложение № 31). - С. 18.

31. Попова JI.JI. Состояние клеточного звена иммунитета у больных HCV-инфекцией при различных клинических формах / JI.JI. Попова, Е.А. Мельникова, Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 1 (приложение № 31). - С. 19.

32. Попова JI.JI. Эпидемиологическая характеристика HCV-инфекции в Самарской области / JI.JI. Попова, A.A. Суздальцев, А.М. Спиридонов, J1.M. Зотова, Н.И. Трошкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 1 (приложение №31). - С. 38.

33. Попова JI.JI. Состояние клеточного иммунитета при различных клинических формах хронического гепатита С / JI.JI. Попова, A.A. Суздальцев // Материалы Международного Евро-азиатского конгресса по инфекционньм болезням. «Актуальные вопросы гепатологии». - Витебск, 2008. - Т.2. - С. 160161.

34. Попова JI.JI. Состояние клеточных факторов иммунитета у больных ХГС в зависимости от длительности течения и вирусной нагрузки / JI.JI. Попова, М.В. Комарова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №6. - С. 10-15. (статья ВАК)

35. Попова JI.JI. Состояние клеточного звена иммунитета у больных ХГС в зависимости от их пола / JI.JI. Попова, A.A. Суздальцев, Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. -Т. 18, № 5 (приложение № 32). - С. 101.

36. Попова JT.JI. Состояние липидного обмена у больных с жировой инфильтрацией печени при HCV-инфекции / JI.JI. Попова, A.A. Суздальцев, О.О. Шульженко, Д.Ю. Константинов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 5 (приложение №32). - С. 104.

37. Попова JI.JI. Состояние клеточного звена иммунитета у больных ХГС в зависимости от возраста пациента / JI.JI. Попова, Е.А. Мельникова, Д.Ю. Константинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 5 (приложение № 32). - С. 1С0.

38. Попова JI.JI. Состояние отдельных показателей иммунитета у больных хроническим гепатитом С, проживающих в крупном промышленном регионе / JI.JI. Попова, Д.Ю. Константинов Д // Сборник научных трудов. Проблемы и перспективы современной науки. - 2008. - Вып. 2. - С.36.

39. Попова JI.JI. Особенности иммунного ответа у больных хронической HCV-инфекцией / JI.JI. Попова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. LXXXIX, №5. - С. 633-637. (статья ВАК).

40. Попова JI.JI. Взаимосвязь отдельных параметров иммунного ответа и функциональных проб печени у больных хроническим гепатитом С в Самарской области / J1.J1. Попова // Известия Самарского научного центра российской академии наук. Специальный выпуск. Материалы XIII конгресса «Экология и здоровье человека». - 2008. - С. 94-98. (статья ВАК).

41. Попова JI.JI. Состояние клеточного звена иммунитета у больных HCV-инфекцией при различных клинических формах / JI.JI. Попова, Д.Ю. Константинов, Е.А. Мельникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 5 (приложение № 32). - С. 19.

42. Попова Л.Л. Характеристика отдельных параметров гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом С / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, Д.Ю. Константинов, А.Е. Мельникова // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - СПб, 2008. - С. 192.

43. Попова Л.Л. Морфометрия при хроническом гепатите С у больных с поражением желчевыделительной системы (статья) / Л.Л. Попова, Е.В. Семенная, Д.Ю. Константинов // Труды 4-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2008. - С.163-166.

44. Попова Л.Л. Результаты комплексного обследования больных хроническим гепатитом С и состояние отдельных параметров иммунитета при различном индексе массы тела (статья) / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов, Е.В. Семеная, Е.В. Литвинова // Труды 4-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2008. - С.163-166.

45. Попова Л.Л. Сравнительная оценка характера изменений основных иммунологических показателей при различных патологических состояниях / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов // Уральский медицинский журнал. - 2008. - JV° 14 (54). - С. 89-94. (статья ВАК).

46. Попова JI.JI. Сравнительная характеристика данных ультразвукового и гистологического исследования при определении стадии фиброза у больных хроническим гепатитом С / Л.Л. Попова // Уральский медицинский журнал. -2008. - № 14 (54). - С.84-89. (статья ВАК).

47. Попова Л.Л. Сравнительная характеристика содержания интерлейкина - 2 в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом С в разные фазы заболевания / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов. A.A. Суздальцев, Л.В.Беляева, Ж.П.Васнева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. 19, Ла 1 (приложение № 33), 2009. - С. 45.

48. Попова Л.Л, Сравнительная характеристика содержания интерферона-альфа в сывортке крови у больных хроническим гепатитом С в разные фазы заболевания / Л.Л. Попова, Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев, JI.B. Беляева, Ж.П. Васнева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.. - 2009. - Т. 19, № 1 (приложение № 33), 2009. - С. 45.

49. Попова Л.Л. Опыт лечения больных хроническим гепатитом С при наличии противопоказаний к «стандартной» терапии а-интерфероном. / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, Е.А. Мельникова // Эпидемиология и инфекционные болезни, научно-практический журнал. - 2009. - №1. - С. 56-59. (статья ВАК).

50. Попова J1JI. Сравнительная характеристика содержания интерферона-а и интерлейкина-2 в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом С в разные фазы заболевания / JI.JI. Попова, Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев, Е.А.Мельникова // Инфекционные болезни, научно-практический журнал. -2009. - Т. VII, № 1 (приложение №1). - С. 172-173.

51. Попова JI.JI. Определение информативности современного ультразвукового сканирования для характеристики степени фиброза печени при хроническом гепатите С / JI.JI. Попова, Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев, Е.В.Литвинова // Инфекционные болезни, научно-практический журнал. - 2009. -Т. VII, №1 (приложение №1). - С.56-59.

52. Попова Л.Л. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний (стандарты) Руководство / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, Д.Ю. Константинов и др.. - Самара: ООО «Содружество Плюс»; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. - 114с.

53. Попова Л.Л. Диагностика и лечение наиболее распространенных инфекционных заболеваний / Л.Л. Попова, A.A. Суздальцев, И.В. Роганова и др.. - Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2007. - 59 с.

54. Попова Л.Л. Справочник по диагностике и профилактике наиболее распространенных инфекционных и паразитарных болезней / Л.Л. Попова A.A. Суздальцев, А.Е. Билев, Е.А. Стребкова и др.. - Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2009. - 46 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

абс. - абсолютное значение

АлАТ - аланинаминотрансфераза

Ас AT - аспартатаминотрансфераза

ВГС - вирусный гепатит С

ß-ЛП - ß-липопротеиды

ГТТП - гаммаглютамилтранспептидаза

г. - год

гг. - годы

ед. - единица

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ИГА - индекс гистологической активности

ИКК - иммунокомпетентпые клетки

ИС - иммунный статус

ИФА - иммуноферментный анализ

Лф. - лимфоциты

МВС - мезенхимально-воспалительный синдром

отн. - относительный

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Рис. - рисунок

ТП - тимоловая проба

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов ХВГ - хронический вирусный гепатит ХГС - хронический гепатит С ХС - холестерин ЩФ - щелочная фосфатаза

CD - дифференцировочные антигены лейкоцитов (кластеры дифференцировки) CD3+ - маркер зрелых Т-лимфоциов CD4+ - маркер Т-хелперов

CD8+ - маркер цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL-клеток)

CD16+- маркер -NK-клеток.

CD20+ - маркер В-лимфоцитов

CD4+ /CD8' - иммунорегуляторный индекс

CTL - цитотоксические лимфоциты (специфические Т-киллеры)

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HCV-ab — антитела к вирусу гепатита С

RNA-HCV - рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С

rIL -2 - геиноинженерный аналог эндогенного интерлейкина - 2

(рекомбинантный интерлейкин - 2)

rIFNa - геиноинженерный аналог эндогенного интерферона альфа

(рекомбинантный интерферон альфа)

Ig - иммуноглобулины

IL - эндогенные интерлейкины

IL-2 - эндогенный интерлейкин - 2

IL-4 - эндогенный интерлейкин- 4

IL-5 - эндогенный интерлейкин - 5

IL-6 - эндогенный интерлейкин - б

IL-8 - эндогенный интерлейкин - 8

IFNa - эндогенный сывороточный интерферон альфа

IFNy - эндогенный сывороточный интерферон гамма

Le - лейкоциты

NK - естественный киллер

TNFa - фактор некроза опухолей альфа

Thl - Т-хелперы 1 типа

Th2 - Т-хелперы 2 типа

Подписано и печать 16.06.09 Формат 60x84/16

Объем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 507

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Актуальность проблемы Вирусным гепатитам принадлежит одно из первых мест в общей структуре инфекционных заболеваний, при этом особое значение приобрел гепатит С. Его широкая распространенность в настоящее время (200 млн. инфицированных HCV в мире, из них 5 миллионов проживают в России), развитие неблагоприятных исходов — переход в хроническую форму (до 85%), формирование в дальнейшем цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы (до 20%), а также высокая стоимость лечения, превратили эту инфекцию в серьезную медико-социальную проблему современного здравоохранения [Лобзин Ю.В. и соавт., 2004, 2005; Сологуб Т.В., 2004; Жданов К.В. и соавт., 2004, 2006; Шахгильдян И.В, 2005; Gheorghe L. et al., 2005; Hoofnagle J.H., 2005; Huo T.I., 2007].

Инфицирование HCV сопровождается мобилизацией неспецифической иммунной защиты и развитием HCV-специфического иммунного ответа. Характер взаимодействия вируса и иммунной системы хозяина изменяется с течением времени и зависит от влияния значительного числа факторов, что и определяет исход заболевания. Современные знания и концепции, касающиеся иммунопатогенеза HCV-инфекции, характеризуются противоречивостью высказываемых суждений о роли различных компонентов иммунной защиты в течении вирусного гепатита С [Никитин И.Г., 1999; Сологуб Т.В., 2002; Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., 2003; Журкин А.Т., 2004; Игнатова Т.М., 2005; Гусев Д.А. и соавт., 2001; Лобзин Ю.В. и соавт., 2007; Жданов К.В. и соавт., 2007; Никитин В.Ю. и соавт., 2007; Собчак Д.М. и соавт., 2007; Козлов В.К. и соавт., 2008, 2009].

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса, в частности в иммунокомпетентных клетках, которые могут становиться резервуаром HCV-инфекции, источником реинфицирования гепатоцитов и причиной развития стойкой иммунной недостаточности [Курамшин Д.Х., 2002; Козлов

В .К., 2004; Мицура В.М., 2004; Буеверов А.О., 2006]. Функциональная и структурно-морфологическая дезорганизация иммунной системы, возникающая у больных ХГС, является одной из причин препятствующих достижению стойкого вирусологического ответа при проведении этиотропной терапии.

Успешное лечение больных ХГС без понимания особенностей иммунного реагирования по отношению к возбудителю каждого конкретного пациента и коррекции возникающих иммунных нарушений невозможно. Это связано и с доказанным негативным воздействием HCV на иммунную систему и иммунотропными эффектами интерферонотерапии (rIFN-a) — основного компонента противовирусного лечения.

В настоящее время этиотропное лечение больных ХГС либо недостаточно эффективно - так, при монотерапии ^пролонгированными rIFN-a стабильная ремиссия наблюдается лишь у 12-30% пациентов, либо очень дорого - при использовании пегилированных форм rIFN-a и комбинированной схемы лечения с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин) [Волчек И.В. и соавт., 2000; Лобзин Ю.В., 2001; Майер К.П., 2004; Богомолов П.О. и соавт., 2005; Ивашкин В.Т. и соавт., 2007; Лопаткина Т.Н., 2007; В.К. Козлов и соавт., 2008]. С учетом этих обстоятельств, с целью увеличения количества пациентов со стабильной ремиссией идет постоянный поиск наиболее эффективных противовирусных препаратов и оптимальных схем их применения. Подходам же иммуноориентированной патогенетической направленности в стратегии оптимизации комплексного лечения больных ХГС не уделяется достаточного внимания.

При ХГС препаратами выбора среди лекарственных средств с доказанным иммунотропным действием многие исследователи называют цитокины с регуляторным механизмом действия (rIL-2) [Журкин А. Т., 2001; Лобзин Ю.В., 2001; Козлов В.К., 2002; Жданов К.В. и соавт., 2003; Скляр Л.Ф., 2003; Мицура В.М., 2004; Бабаченко И.В. и соавт., 2006; Егорова В.Н. и соавт., 2008]. Их место в лечении больных гепатитом С является предметом дискуссии. К наиболее актуальным вопросам относятся: обоснованность использования иммунотропных препаратов при лечении больных ХГС, выбор из множества иммуноактивных препаратов конкретных лекарственных средств, стратегия их применения, схемы назначения и способы введения. До сих пор не установлены и иммунологические критерии контроля эффективности иммуноориентированной терапии при ХГС. Высокая стоимость иммунологического обследования, в том числе, требующего привлечения современных технологий лабораторного анализа, диктует необходимость изыскания четких критериев необходимой достаточности любого обследования и выработки алгоритмов его проведения.

Таким образом, повсеместный рост числа больных ХГС и остающиеся до конца не изученными особенности иммунопатогенеза HCV-инфекции, а также отсутствие принципов и алгоритмов иммунодиагностики и дифференцированной тактики иммунотропного лечения этих пациентов, определяют актуальность, цель и задачи представляемой диссертационной работы.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-биохимического, вирусологического и иммунологического обследования пациентов дать обоснование стратегии и тактики иммунотерапии при ХГС.

Задачи исследования:

1, Провести углубленное клинико-эпидемиологическое и иммунологическое обследование больных хроническим вирусным гепатитом С в Самарской области на этапе первичного обращения за врачебной помощью.

2. Изучить корреляционные взаимосвязи результатов биохимического и иммунологического обследования больных хроническим гепатитом С, а также оценить влияние клинической формы HCV-инфекции (манифестное, латентное) и известных предикторов эффективности противовирусной терапии на состояние изучаемых параметров иммунного статуса.

3. Изучить динамику клинико-биохимических и иммунологических показателей (основные субпопуляции лимфоцитов, параметры гуморального звена иммунитета, факторы неспецифической резистентности, спектр циркулирующих в периферической крови цитокинов) на фоне комбинированной противовирусной терапии rIFN-a в сочетании с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин).

4. Изучить состояние биохимических показателей и параметров иммунного статуса у больных ХГС после завершения комбинированной противовирусной терапии. Сопоставить в зависимости от ее исхода (стабильная ремиссия или рецидив заболевания) биохимические и иммунологические показатели и разработать математическую модель прогноза эффективности противовирусной терапии.

5. Разработать стратегию и тактику применения иммунотропных препаратов ронколейкин® и ликопид у больных ХГС, а также оценить эффективность предложенной схемы иммуноориентированного лечения.

Научная новизна исследования На большом клинико-эпидемиологическом материале, охватывающем наблюдения за HCV-инфицированными на протяжении 2000-2008 гг., изучены и уточнены современные эпидемиологические тенденции распространения хронического гепатита С в Самарской области. Представлен детальный анализ клинико-биохимических параметров, характеризующих патогенез современного течения ХГС. Определен необходимый спектр иммунологического обследования пациентов с HCV-инфекцией, учитывающий практическую значимость данной технологии лабораторного анализа. Доказано, что при ХГС иммунная дисфункция с признаками недостаточности иммунного ответа развивается при любой клинической форме заболевания.

Впервые описаны корреляционные связи иммунологических показателей с биохимическими. Исследована взаимосвязь выявленных особенностей иммунного реагирования с длительностью инфицирования пациентов и активностью репликации вируса в сыворотке крови, а также известными предикторами эффективности противовирусной терапии.

Изучен характер изменений иммунного статуса и цитокинового спектра у больных ХГС последовательно на всех этапах этиотропного лечения и после его завершения. Определено прогностическое значение отдаленных последствий, выявленных изменений иммунного статуса и устойчивых биохимических корреляций для определения исхода заболевания. Созданы и верифицированы математические модели прогноза эффективности противовирусной терапии — дискриминантная модель методом логистической регрессии и «деревьев решений» по биохимическим и иммунологическим предикторам (приоритетные справки № 020667/2009115107 и № 020668/2009115108 от 20. 04. 2009).

Обоснованы стратегия и тактика применения иммунотропных препаратов ронколейкин® и ликопид у пациентов с HCV-инфекцией. При проведении иммуноориентированной терапии у больных ХГС использовано системное действие перорального способа введения препарата ронколейкин® и разработана схема его сочетанного применения совместно с препаратом ликопид (патенты на изобретение: № 2345787 от 10. 02. 2009 года; № 2348412 от 10. 03.2009 года).

Практическая значимость Определен необходимый спектр иммунологического обследования пациентов с HCV инфекцией — абсолютное число ИКК (CD3+-, CD4+-, CD8+-, С016+-лимфоцитов), содержание IgA, IgG, IgM, ЦИК, CH-50, динамическое исследование которых позволяет контролировать состояние иммунной системы у больных ХГС при проведении противовирусной терапии и после ее завершения в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.

Изучено прогностическое значение отдаленных последствий, выявленных изменений иммунного статуса и устойчивых биохимических корреляций для определения исхода заболевания. Создана математическая модель (методом логистической регрессии и «деревьев решений») прогноза эффективности противовирусной терапии.

Установлено, что в качестве профилактики рецидива заболевания у больных ХГС доказанной эффективностью обладает следующий протокол использования иммунотропных препаратов: непосредственно после завершения основного курса этиотропной терапии назначается комбинация препаратов ронколейкин® и ликопид.

Личное участие автора в получении результатов Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в его полном объеме с формированием база данных и осуществлением статистической обработки клинического материала и последующим обобщением полученных результатов.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, а также в организации и проведении лабораторного и инструментального исследований. Автором лично изучены и подробно проанализированы клинико-лабораторные проявления, патоморфологические и инструментальные особенности, а также иммунологические показатели у каждого пациента. Автором диссертационного исследования научно обоснована методология оценки параметров, отражающих функциональное состояние печени и иммунной системы, и уточнены независимые от других причин прогностические факторы, которые свидетельствуют о возможном развитии рецидива HCV-инфекции. Автором сформирована база данных, проведена статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.

Автором разработана стратегия применения и обоснован протокол иммуноориентированной терапии, следование которому позволяет добиваться увеличения числа пациентов со стабильным вирусологическим ответом на комплексное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные ХГС имеют клинические и лабораторные признаки дисбаланса иммунной системы в виде изменения содержания Т- и NK-лимфоцитов, дисглобулинемии, снижения активности системы комплемента и повышения количества циркулирующих иммунных комплексов ЦИК (р<0,001) при любой клинической форме заболевания, в том числе при отсутствии РНК HCV в сыворотке крови, которые сохраняются после завершения ПВТ у половины пациентов.

2. Комбинированная противовирусная терапия оказывает выраженное влияние на все звенья иммунитета: статистически значимые различия в значениях отдельных параметров иммунного статуса у больных ХГС с разным исходом ПВТ (стабильный вирусологический ответ или рецидив) появляются к третьему месяцу лечения и позволяют по определенным предикторам (математическая модель) судить о вероятности развития того или иного исхода терапии.

3. При определении стратегии лечения больных ХГС, необходимо учитывать наличие иммунной дисфункции у большинства этих пациентов и разнохарактерные изменения иммунного статуса как при проведении ПВТ, так и после её завершения, что диктует необходимость индивидуального подбора иммуноориентированной терапии. Тактика назначения этих препаратов определяется степенью и характером выявляемых нарушений. У больных с первичным вирусологическим ответом, при предпосылках к возможному рецидиву заболевания целесообразно назначать иммунотропные препараты непосредственно после завершения основного курса лечения под контролем иммунного статуса.

4. Применение после завершения основного курса ПВТ у больных ХГС комбинации иммунотропных препаратов «Ронколейкин®» и «Ликопид» по разработанной нами схеме достоверно увеличивает число больных со стабильным вирусологическим ответом.

Реализация внедрения результатов исследования На основании полученных результатов исследования разработаны 3 методических рекомендации, которые утверждены в центральном координационном методическом совете ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Материалы диссертации использованы при выполнении плановой темы НИР: «Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) в крупном промышленном регионе, лечение, исходы» (номер государственной регистрации темы 01.2.00 410038).

Полученные результаты внедрены в практику работы инфекционных отделений и кабинетов инфекционных заболеваний стационаров и поликлиник Самарской области.

Данные диссертационного исследования внедрены и используются в научной и лечебной работе кафедры и клиники инфекционных болезней СамГМУ, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» при преподавании тем: «Вирусные гепатиты», «Принципы диагностики нарушения иммунной регуляции и проведения иммуноориентированной терапии у больных инфекционными заболеваниями» студентам лечебного, медико-профилактического, педиатрического факультетов, а также при проведении занятий с врачами общей практики — слушателями цикла повышения квалификации по специальности инфекционные болезни и цикла профессиональной переподготовки по специальности общей врачебной практики (семейная медицина).

Апробация и публикация материалов исследования Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: - на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии, (Москва, Россия, 2006); V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, (Москва, 2007); VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакотерапии», (Москва,

2007); XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека», (Самара, 2007), Международном евро-азиатском конгрессе по инфекционным болезням, «Актуальные вопросы гепатологии», (Витебск, 2008); XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека», (Самара, 2008); III Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе и Северо-западной школе гастроэнтерологии и гепатологии (Санкт-Петербург, 2009); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2009);

- а также на ежегодных Российских конференциях «Гепатология сегодня», (Москва, 2000-2009); XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины», (Самара, 2004); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты -проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», (Москва, 2005); научно-практической конференции Казанского государственного медицинского университета, (Казань, 2007); научно-практической конференции «Новое в лечении гепатитов», (Самара, 2007).

Кроме того, результаты исследования были доложены на заседаниях Областного Научного Общества инфекционистов Самарской области (2004 -2009).

По материалам исследования опубликовано 54 печатные работы, в том числе 9 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

выводы

1. При эпидемиологическом анализе данных о больных ХГС в Самарской области показано, что доминирующей группой (90%) остаются лица активного возраста - 18-50 лет, среди которых преобладают молодые люди до 30 лет (68%). Наиболее распространенным генотипом HCV-инфекции в Самарской области является lb (53%). При первичной регистрации HCV-инфекции у большинства пациентов (61%) определяется высокая вирусная нагрузка при любом генотипе вируса. В структуре основных путей инфицирования ХГС за период 2000-2008 гг преобладающим оказался путь заражения через внутривенное введение наркотиков наркоманами, несмотря на то, что за время наблюдения значение данного пути' инфицирования сократилось в 2 раза (с 58,8%о до 23,2%). Вместе с тем, сопоставимую значимость приобрел половой путь инфицирования (в период наблюдения число случаев увеличилось с 6,2% до 22,4%).

2. Иммунный статус у больных ХГС характеризовался снижением абсолютного числа основных субпопуляций лимфоцитов (особенно постоянно и глубоко - CD8+- и CD 16+-клеток). Наблюдаемый лимфоцитоз (относительный) был обусловлен повышенным содержанием CD20+- лимфоцитов. Содержание всех изученных клеток иммунореактивности, а также IgA, IgG, IgM, ЦИК, СН-50, нейтрофилов и тромбоцитов отличалось степенью расширения дисперсии (одно- или разнонаправленной) от группы контроля с высокой достоверностью (все показатели имели р<0,001), при этом были снижены — лейкоциты, CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD 16+-лимфоциты, ЦИК, СН-50, были повышены — лимфоциты (%), IgM, IgG; остальные показатели изменялись разнонаправлено. Описанные изменения характеризуют приспособительную направленность структурно-функциональных нарушений и, в данном случае, отражают преобладание Th-2 ответа над Th-1, что не обеспечивает полноценной противовирусной защиты.

3. При комплексном многофакторном корреляционном анализе степени нарушения функциональных проб печени и характера изменений иммунного статуса показано (по матрицам ранговых корреляций Спирмена) были выделены

4 наиболее значимые компоненты: первая - (32,8% обшей дисперсии выборки) определялась активностью ГГТП, АлАТ, содержанием CD3+- и CD4+- клеток и концентрацией фракции ai-глобулинов сыворотки крови; вторая (19,0% обшей дисперсии) - концентрациями альбумина, р-глобулинов и уровнем CD20+-лимфоцитов; третья (13,3% обшей дисперсии) - активностью щелочной фосфатазы, концентрацией ссрглобулина и уровнем С020+-лимфцитаов, четвёртая (8,4% обшей дисперсии) - в основном показателями тимоловой пробы с участием CD3+- лимфоцитов.

4. При сравнительной характеристике изучаемых показателей иммунитета у больных ХГС установлен структурный дисбаланс во всех его звеньях вне зависимости от клинической формы (манифестная, латентная) и фазы заболевания (наличия или отсутствия репликации HCV в сыворотке крови). Параметры иммунного статуса в разных клинических группах отличались не столько характером выявленных нарушений, сколько степенью их выраженности. Наиболее значимые изменения иммунного статуса были отмечены в группе пациентов до 50 лет, чаще у мужчин, особенно отягощенных наркотической зависимостью, и нарастали с длительностью инфицирования. Содержание абсолютного числа лимфоцитов и их субпопуляций было максимально снижено при низкой вирусной нагрузке, а при высокой нагрузке эти параметры иммунореактивности изменялись разнонаправлено.

5. Комбинированная противовирусная терапия (rIF-a и рибавирин) у больных ХГС способствовала уменьшению выраженности основных клинических синдромов (желтухи, гепато-лиенального, правого подреберья, диспепсического) за исключением астено-вегетативного, а также нормализации значений АлАТ, АсАТ, ГГТП и оказала мощное воздействие на все звенья иммунитета — нарастала лейкопения, изменялось содержание основных субпопуляций лимфоцитов и гуморальных факторов иммунореактивности. Различия в значениях отдельных биохимических показателей (содержании альбумина, Р-липопротеидов, тимоловой пробы) и параметров иммунного статуса у пациентов с разным исходом противовирусной терапии (СВО, рецидив) стали статистически значимыми начиная с 3 месяца лечения. Общая тенденция заключалась в сохранении абсолютного числа ИКК (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD 16+-лимфоцитов) и даже в некотором увеличении их относительного содержания у больных в дальнейшем достигшим СВО. У пациентов с последующим рецидивом к 3 месяцу проведения противовирусной терапии имело место снижение этих субпопуляций по сравнению с исходным уровнем и с группой сравнения (все р<0,001). Поликлональная гиперглобулинемия и повышенные значения ЦИК, имевшиеся у всех пациентов до начала лечения, к 3-му месяцу в группе пациентов достигших СВО демонстрировали четкую тенденцию к нормализации значений, которой больные клинической группы с рецидивом инфекции достигли только к концу лечения или даже в более отдаленные сроки. На 3-м месяце терапии рассчитываемые показатели ЦИК/СН-50, IgG/IgM имели прогностическое значение и были достоверно выше (р<0,001) у больных в группе с последующим рецидивом заболевания.

6. Изучение параметров иммунного статуса после завершения противовирусной терапии позволило установить, что в фазе ремиссии HCV-инфекции при минимальных клинико-лабораторных изменениях, более чем у половины пациентов (до 56,7% по отдельным параметрам) сохранялся дисбаланс Т- и NK- лимфоцитов, наблюдалась дисглобулинемия, нарушалась активность системы комплемента и содержание циркулирующих иммунных комплексов ЦИК. Достаточное содержание в крови IL-2 и неопределяемое -IFN-a, при отсутствии виремии было ассоциировано с достижением больными стабильного вирусологического ответа. Усугубление дисфункции иммунной системы сочеталось с появлением RNA-HCV в крови. Сопоставление биохимических и иммунологических показателей у больных ХГС при проведении комбинированной противовирусной терапии в зависимости от её исхода (достижение стабильной ремиссии или развитие рецидива заболевания) позволили разработать математическую модель прогноза эффективности противовирусной терапии.

7. Стратегия лечения больных ХГС должна учитывать наличие и выраженность признаков иммунной дисфункции. Тактика назначения этих препаратов диктуется степенью и характером выявляемых иммунных нарушений. Включение в схему лечения больных ХГС иммунотропных препаратов ронколейкин® и ликопид после завершения противовирусной терапии комбинацией непегилированного rIF-a (производство России) и синтетического аналога гуанозина (рибавирин), стратегически и тактически оправдано, так как на 31,4% увеличивает ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в обследование пациентов с HCV инфекцией для контроля за эффективностью противовирусной терапии и устойчивостью достигнутой ремиссии иммунологические показатели - содержание ИКК (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD 16+-лимфоцитов), содержание IgA, IgG, IgM, ЦИК, CH-50.

2. В практике работы врачей гепатологов, иммунологов, терапевтов в период проведения противовирусной терапии для прогноза ее эффективности использовать 2 математические модели по биохимическим критериям (метод логистической регрессии с построением номограммы для расчета вероятности рецидива и метод «деревьев решений»):

- предикторы - содержание альбумина в сыворотке крови и значения тимоловой пробы (коэффициент детерминации 81%, чувствительность теста 89%, специфичность 85%);

- предикторы - содержание альбумина и (3-липопротеидов в сыворотке крови (коэффициент детерминации 80%, чувствительность теста 94%, специфичность 80%).

3. При наличии данных иммунного статуса использовать для прогноза эффективности противовирусной терапии еще 2 математические модели (метод логистической регрессии с построением номограммы для расчета вероятности рецидива и метод «деревьев решений») по иммунологическим критериям:

- предикторы CD16+- и CD8+ - лимфоциты (коэффициент детерминации модели 85%,чувствительность теста 94%, специфичность 90%);

- предикторы CD16+ и соотношение иммуноглобулинов G и М, (коэффициент детерминации — 63%, чувствительность теста 89%, специфичность 80%).

Использование у одного пациента различных моделей прогноза эффективности противовирусной терапии повышает его точность.

4. Иммунотропные препараты ронколейкин® и ликопид необходимо назначать непосредственно после завершения основного курса этиотропной терапии. Доказанной эффективностью обладает следующий протокол лечения больных ХГС: с первых дней после окончания противовирусного лечения комбинацией rIF-a с синтетическим аналогом гуанозина (рибавирин), пациентам назначается следующий курс: ронколейкин® 0,5 мг внутрь в 200 мл воды, экспозиция 2-3 часа, 1 раз в день, перед сном, через 2 часа после последнего приема пищи, 5 или 10 раз через день (в зависимости от степени выявленных нарушений), а с 6-го дня общего курса лечения (после третьего приема ронколейкина®), больной вместе с ронколейкином® принимает ликопид 10 мг: ежедневно 1 раз в день в течение 5 или 10 дней (так же в зависимости от степени выявленных нарушений), утром натощак.