Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование реабилитационно-этапного лечения хронического панкреатита

* "V

,л

^Міністерство охорони здоров’я України

^ V „ „

КІНВСЬКИИ ДЕРЖАВИ И И ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

На правах рукопису

ХРИСТИЧ Тамара Миколаївна

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНО-ЕТАПНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

На правах рукопису

ХРИСТИЧ Тамара Миколаївна

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНО-ЕТАПНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на базі кафедри факультетської терапії' Чернівецького державного медичного інституту.

Науковий консультант:

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ОЛ.Самсон.

доктор медичних наук, професор І.І.Дегтярьова;

доктор медичних наук, професор Т.Д.Никула;

доктор медичних наук, професор

Н.Ф.Дейнеко,

Дніпропетровський науково-дос -лі дни й інститут гастроентерології.

■ Захист відбудеться "/ 7 " квітня 1996 року об 11 год. на засіданн спеціалізованої Ради Д.01.12.02 при Київському інституті удоскона лення лікарів (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту (м. Київ вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий " 15 " березня 1996 року

Вчений секретар спеціалізованої Ради канд. мед. наук

О. І. РОМАНЕНКС

\.КТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Хронічний панкреатит (ХП) залишаєть-:я достатньо поширеним захворюванням системи органів травлення. Іроблема його вивчення полягає в значному зростанні частоти захво-яовання, різній тактиці лікування, існуванні протиріч, щодо етіології та іатогенезу. Хворі на ХП займають до 8 % гастроентерологічних ліжок Циммерман Я.С., 1992), він є частою причиною втрати працездатності 'а інвалідизації хворих (Дегтярьова 1.1.,1992). Проблема ХП має не тільки гедичне, але й значне соціальне значення. Вона може бути вирішена за ■мов кваліфікованого використання патогенетично обгрунтованих диференційованих реабілітаційних заходів на різних етапах лікування, які а лишаються недостатньо розробленими.

Реабілітаційне лікування вимагає не тільки врахування особливостей юрфофункціонального стану підшлункової залози (ПЗ), гастродуоде-альної та гепатобіліарної систем, але й психофізіологічного стану осо-истості хворих. Порушення з боку цих систем може призвести до горпід-ого перебігу, персистуючої клініки, що обумовлює необхідність трива-ого лікування. Відомо, що клінічна картина ХП (хронічний рецидивую-ий - ХРП і хронічний панкреатит - ХП) залежить від відповідних морфо-огічнихзмін ПЗ (Дегтярева И.И., 1992). Патогенезу цих двох форм ХП ластиві якісно різні варіанти протеазно-інгібіторного дисбалансу, зміни гану калікреїн - кинінової системи, співвідношення гемостазу і фібрино-ізу, імунних порушень, аутоімунних реакцій (Губергріц Н. Б., 1994). В ойже час процеси пероксидації ліпідів (ПОЛ) та стан антиоксидантної істеми (АОС) захисту в залежності від різних форм захворювання, важ-□сті перебігу, супутніх уражень дванадцятипалої кишки (ДПК) та гепа-збіліарної зони залишаються не вивченими.

Використання досягнень інтестинальної ендокринології (Климов П.К. ?76,1983; Уголев А.М., 1978,1983; Кришень П.В.и соавт.,1980; Ягмур С.С., )93) у вивченні ланок патогенезу, лікування ХП привело до значного рогресу у цій галузі. При ХП мають місце ендокринні інтестинальні по-ушення, які призводять до функціональних змін ПЗ, шлунка та ДПК, су-іжних органів травлення і всього організму.Це потребує системного під-эду до вішчення патогенезу і відповідної стратегії та тактики лікування.

У механізмі розвитку ХП значну роль відіграють стресові ситуації, они можуть бути провідними або підпорядкованими в рецидуванні та зонізації процесу. Емоційніш стрес, що виникає при захворюванні вну-зішніх органів, виконує функцію моста, перекинутого між психічними > соматичними явищами. Актуальним є дослідження стану особистос-в період загострення та ремісії ХП, вплив на формування рецидиву, юнізащї процесу та на одужання. Доведена роль десинхронозу у виник -;нні і розвитку ряду гастроентерологічних захворювань (Лебедев Н.Н., >86; Комаров Ф.И.,1990). Ми не зустрічали досліджень, які б розкривали ;ханізми порушень циркадіанних та сезонних ритмів ПОЛ, що набуває

важливого значення при проведенні диференційованого реабілітаційно етапного лікування різних форм хронічного панкреатиту.

В плані первинної та вторинної профілактики ХП важливим є вш чення стану ПОЛ,рівня відновленого глугатіону (ВГ) та активності гіг татіонтрансферази (ГТ).При проведенні реабілітаційно-етапного лікуваї ня доцільним є новий підхід до питань дієтотерапії, розробки комплексі медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування з урахуванням хрс норитмів у хворих на ХП.

Виходячи із вищевикладеного в роботі були відповідно визначені м< та та задачі.

МЕТА РОБОТИ: вивчити патогенетичні особливості виникнення різни форм ХП, його рецидивів, розробити патогенетично адекватні метод диференційованого реабілітаційно - етапного лікування основних фор ХП з використанням антиоксидантів, Н2-блокаторів гістамінових рецег торів та соматостатину, деяких фізіотерапевтичних методів, оцінити м< дичну ефективність лікування.

Виходячи із мети дослідження в роботі вирішуються наступі ЗАДАЧІ:

1. Вивчити стан екзокринної функції ПЗ з урахуванням циркадіанвд і сезонних ритмів активності деяких ферментів, а також стану гастрод; оденальної, гепатобіліарної зон в залежності від різних форм ХП, ва> кості перебігу,в тому числі у динаміці реабілітаційно-етапного лікуванн:

2. Вивчити неспецифічні внутрішньотканинні реакції вільнорадик; льного окислення ліпідів за даними дієнових кон'югатів, кетодієнів т спряжених триєнів, малонового диальдегиду (МДА) та стан АОС (: даними ВГ, активності ГТ), їх особливості при різних формах ХП в з лежності від перебігу, циркадіанних і сезонних ритмів, ремісії, а такс у динаміці реабілітаційно - етапного лікування;

3. Визначити роль психофізіологічного стану особистості при рі них формах ХП, в тому числі і в реабілітаційно-етапному лікуванні;

4. Обгрунтувати і довести ефективність деяких нових лікарських з собів (етонія і ноотропілу) в лікуванні різних форм ХП, в т.ч. реабілітаці но-етапному з урахуванням сезонів року;

5. Обгрунтувати та довести ефективність лікувального комплекс; гастроцепін у поєднанні з Н2-блокаторами гістамінових рецепторів ; доцільність застосування препаратів соматостатину (стіламін, сандост тин) в лікуванні хворих на ХРП;

6. Обгрунтувати доцільність і довести ефективність фізіотерапевти' них методів лікування ХП (СМС, СМС-форезу з антиоксидантами, аі тигіпоксантами, фонофорезу з солкосериловою га 10 % метилурацилово мазями, внутрішньотканинного електрофорезу з антиоксидантними, аі тигіпоксантними засобами, коректорами мікроциркуляції);

7. Розробити прпнципи та методи патогенетичного диференційова-

гого реабілітаційно-етапного лікування; •

8. Провести апробацію та оцінити медичну ефективність розроблено-'о методу реабілітаційно - етапного лікування в залежності від етапу .іедичної реабілітації.

НАУКОВА НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ Вперше:

1. Вивчено взаємозв'язки функціонального стану ПЗ, гастродуодена-[ьиоі, гепатобіліарної зон у хворих на різні форми ХП з урахуванням тіології, патогенезу захворювання, важкості перебігу та етапів медич-гої реабілітації';

2. Вивчено процеси ПОЛ та стан АОС (її глутатіонової ланки) у хво-их на ХП, їх значення в хронізації, компенсації процесу, в прогнозі та ікуванні захворювання;

3. Виявлений десинхроноз функціонального стану ПЗ, показників ЮЛ, глутатіонової системи у хворих на ХП,що дає можливість прове-ення ефективного диференціііованого лікування, використовуючи припили хронотераші;

4. Вішчено вплив пснхофізіологичного стану особистості на перебіг :П, взаємозв’язок із процесами ПОЛ і глутатіонової системи захисту та ікуванням;

5. Вивчено зміни катехоламіндепонуючих властивостей еритроцитів хворих на ХП, їх визначення впроваджено у клініку як метод скришн-звої діагностики, активності та важкості перебігу захворювання;

6. Науково обгрунтовані та апробовані комбінації нових лікарських репаратів (ноотропіл, етоній), методики фізіотерапевтичного лікування, іекватні до різних варіантів захворювання, встановлена медична ефек-івність їх застосування;

7. Розроблений і впроваджений в практику охорони здоров'я метод ;абілітаційно - етапного лікування ХП із застосуванням хронотерапії ітиоксидантами та антигілоксантами.

РАКТИЧНА ЦІННІСТЬ РОБОТИ полягає в тому, що на основі дина-чних комплексних досліджень сформовано уявлення про патогенетичні юбливості перебігу ХП, особливо з урахуванням хроноорганізації функ-й ПЗ, механізмів компенсації, декомпенсації ПОЛ та стану захисних гастивостей системи глутатіону, що надає можливість розробити новий дхід до питань диференційованої реабілітаційної терапії'. У практику строентерологічних відділень та центрів реабілітації запропоновано ришнговий метод діагностики важкості захворювання за зміною ка-холаміндепонуючих властивостей еритроцитів у хворих на ХП; за-

пропоновані методи дослідження психофізіологічного стану особистост хворих,що дозволяє попередити рецидиви та хронізацію захворюванні Використання фармакологічних препаратів (етонш, ноотропіл) допої нює існуючі методи лікування ХП. .

Лікування хворих із гострими атаками панкреатиту (гострий або гос трий рецидивуючий панкреатит, ХП або ХРП) включає лікувальнії комплекс селективних холінолітаків (гастроцепін), блокаторів аден латциклази (Н2-6локаторів рецепторів гістаміну), або препаратів сома ‘тостаттіу (стіламін, сандостатин), які блокують екболічну функцію Пг нормалізують мікроциркуляцію, зменшують потік крові по основних СЗ динах черевної порожнини, що попереджує гастродуоденальну кровоте чу (одного з ускладнень панкреатиту).Практична цінність полягає і в ро: робці диференційованого реабілітаційно - етапного лікування хворих н ХП,у впровадженні методики комбінації'лікарських препаратів та ме тодів фізіотерапевтичного лікування, адекватних до варіантів захворк вання на етапах лікування.

РЕАЛІЗАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ У ПРАКТИЦІ.

За матеріалами дисертації розроблені положення та нові методичні пц ходи, які викладені в методичних рекомендаціях "Восстановительное л( чение больных хроническим панкреатитом на поликлиническом эташ (1991), в 4 інформаційних листках. Впроваджено сім раціоналізатора ких пропозицій на базі Чернівецької обласної та міських лікарень. М тод запроваджено в практику терапевтичних та гастроентерологічнії відділень Хмельницької, Харківської,Чернігівської областей, м. Харков; м. Донецька, м. Дніпропетровська, м. Херсона. Результати досліджень ві користовуються в навчальному процесі Чернівецького медичного інсті туту, на кафедрі терапії' підліткового віку Харківського інституту удо коналення лікарів, на кафедрі пропедевтики Московської медичні Академії ім. Сеченова. Акти про впровадження методики реабілітаційні етапного лікування ХП свідчать про високу медичну ефективність заі ропонованих методів відновлювального лікування.

ПОЛОЖЕННЯ, які виносяться на захист:

1. При ХРП, ХП змінюється зовнішньо- і внутрішньосекреторн функції ПЗ, порушується діяльність гепатобіліарної, гастродуоденальш зон у період загострення, неповної ремісії, підвищується активність ПО. що обумовлює необхідність реабілітаційно-етапного лікування хворих.

2. Неконтрольоване вільнорадикальне окислення ліпідів (за даній проміжних продуктів пероксидації, МДА) та зниження активності АО (за даними ВГ,активності ГТ ) - важливі патогенетичні чинники у розви ку панкреатиту, важкості перебігу, торпідності клінічної картини, пор; шень екзокринної функції ПЗ.

3. При ХП виникає циркадіанний десинхроноз ферментативної діяль-гості ПЗ, процесів ПОЛ (за даними МДА) та стану АОС (за даними ВГ), цо обумовлює торпідність перебігу, особливо восени, взимку і навесні, ютребує диференційованих підходів до лікування.

4. При ХП з важким і середньої важкості перебігом найбільш часто устрічаються депресивний, іпохондричний та психастенічний типи порушень особистості хворих,що супроводжується активацією ПОЛ (за дани-[и МДА), зниженням рівня ВГ крові, інсулін- та катехоламіндепонуючих ластивостей еритроцитів, що необхідно використовувати в реабілітацій-ю-етапному лікуванні.

5. Виразний позитивний ефект етонія при ХРП, ХП пов'язаний із пливом на процеси ПОЛ (за даними проміжних продуктів пероксидації, ЛДА), АОС (за даними ВГ, активності ГТ), екзокринну функцію ПЗ эсобливо на ліполітичну і протеолітичну) та стан мікроциркуляції.

1 6. Застосування ноотропілу при різних формах ХП позитивно впли-

аєна стан ПОЛ (за даними МДА), АОС (за даними ВГ, активності ГТ), овнішньосекреторну функцію ПЗ, шлунка.

7. Сучасні методи лікування хворих на ХРП із включенням гастроце-іну в поєднанні із Н 2-блокаторами гістамінових рецепторів є ефектив-ими в патогенетичниму лікуванні гострих атак панкреатиту.

8. Застосування препаратів соматостатину (стіламін та сандостатин) основними із сучасних патогенетичних методів лікування гострих так панкреатиту в зв'язку з їх інгібуючою дією та покращенням мікро-иркуляції в паренхімі ПЗ.

9. Диференційований підхід до призначення фізіотерапевтичного ікування в динаміці реабілітаційного лікування сприяє нормалізації ек-зкринної функції ПЗ, ПОЛ, АОС (її глутатіонової ланки).

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ.

Основні результати роботи і положення дисертації доповідалися та Зговорювались на науково - практичних конференціях Чернівецького фжавного медичного інституту (1985-1995), на наукових сесіях Цент-зльного інституту гастроентерології' (м. Москва, 1987, 1990, 1991), на ленумі Правління ВНОГ (м. Рига,1986), на науково-практичній конфе-. ящії "Функциональная диагностика и эффективность лечения заболевали органов пищеварения" (м.Вільнюс, 1988), на третьому з'їзді гастро-ітерологів України (м. Дніїїропетровськ, 1989), на науково-практичшй энференци "Хроническое воспаление и заболевания органов пшцева-яшя" (м. Харків, 1991), "Новые средства и методы противомикробной противовоспалительной терапии в современной клинике" (м. Харків, >92), на Першій Подільській науково - практичній конференції' гастро-ітерологів "Новеу діагностиці та лікуванні захворювань органів трав-:ння" (м. Вінниця, 1993), на міжнародній науковій конференції "Навко-

лшпне середовище здоров'я" (м. Чернівці, 1993), на Першому конгрес гастроентерологів України (м. Дніпропетровськ, 1995), на науково - прак тичній конференції "Синтез, експериментальне вивчення та застосуванн: четвертинних амонієвих сполук" (м.Чернівці, 1995).

ДЕКЛАРАЦІЯ ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ в розробку наукових дослі дів, що виносяться до захисту. Самостійно визначила тему роботи, пла нувала мету і задачі дослідження, проводила підбір хворих, їх клінічн обстеження, визначення циркадіаншіх та сезонних хроноритмів, прово дила диференційоване лікування, здійснювала контроль за його прове денням, диспансерний нагляд за хворими на поліклінічному та стаціо нарному етапах. Проводила протирецидивні курси, реабілітаційне ліку вання із використанням етонія, ноотропілу, фізіотерапевтичних методів аналіз та статистичну * обробку отриманих результатів. Самостійні впроваджувала способи лікування в медичні заклади Чернівецької об ласті.

ОБСЯГ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ Роботу виконано на 332 сторінках, друкованих на комп'ютері.Вот складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджені заключения, висновків, практичних рекомендацій, покажчика викорис таної літератури. Дисертація ілюстрована 68 таблицями і 23 рисунками Бібліографічний покажчик складається із 455 джерел: російських та ук раїнських авторів - 306, іноземних - 149.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Обстежено 252 хвс рих на основні форми ХП, що перебували на лікуванні в клініці кафедрі факультетської терапії' Чернівецького державного медичного інститут та в гастроентерологічному відділенні обласної клінічної лікарні, У 5 хворих діагностований ХРП, у 199 хворих- ХП. Контрольну групу складі ЗО хворих, яким не проводилося реабілітаційно - етапне лікування, і 3( хворих, яким воно проводилося. Обстежено 10 здорових осіб. Частин (32) ліїсувалася у відділенні реабілітації для гастроентерологічних хворих Із 250 хворих алкогольний панкреатит виявлено у 97 (38,5 %), у решти діагностований вторинний ХП на фоні гастроентерологічних захворю вань.У 17,4% причиною була виразкова хвороба (ВХ) із локалізаціє! вДПК,у29,8 % хронічний первинний гастродуоденіт (ХГ1ГД), у 42,6 % хронічний холецистит (з шіх калькульозний у 9,4 %), у 10,3% діагносто ваний кишковий дисбактеріоз. Переважна більшість (74,6 %) у вщі 20-4 років. Зрідка (7,5 %) ХП зустрічався у людей, молодших за 20 років Се ред них переважали юнаки, які перенесли гостріш вірусний гепапп

Алкогольним панкреатитом хворіли чоловіки. Жінки переважали у групі другого періоду зрілого та похилого віку, що обумовлювалось нев-рогенними порушеннями з настанням клімаксу та наявністю супутніх захворювань, переважно жовчевивідних шляхів. Головними чинниками ХП та його загострень були екзогенні (при алкогольному), та ендогенні [при вторинному ХП із гастроентерологічними захворюваннями). Аліментарний фактор мав місце у 52% випадків. На порушення ритму харчування вказало 72,9 % обстежених. Впливи аліментарних пору-лень на прояви захворювання і формування рещідивів спостерігали / 89,2 % хворих. Гострі та хронічні нервові перевантаження мали місце / 83,9 % обстежених. Це зумовлювало рецидиви в групах з важким та :ередньої важкості перебігом ХП. Отримані результати дали підставу оозглядати психоемоційні навантаження як фактори ризику відносно до зецидивів захворювання. '

Важкість захворювання характеризувалась переважно неперервно-зецидивуючим характером перебігу ХП, виразністю і тривалістю больо-зого і диспепсичного синдрому. Порушення зовнішньосекреторної діяль-юсті визначалось у 70,4 % хворих, дискінезії ДПК - у47,5 %, бульбостаз-/16,2 %, дискінезії жовчевивідних шляхів у 38,3 %, кишковий дисбактеріоз - у 34,3 %. Втрата маси тіла - у 6,6 % психоемоційні розлади - у )3,4 %, ПОЛ був значно підвищеним, АОС - зниженою, що свідчило про ї декомпенсацію.

До ірупи хворих на ХП із середньою важкістю відносили таких, у іких больовий синдром зустрічався в 50,2 % і носив постійний характер, був горпідним до медикаментозної корекції, дискінезії ДПК діаг-юстувалися у 58,0 %, дуоденостаз - у 12,8 %, ерозивний гіапіліт - у 23,6 %, іуоденіт - у 73,3 %, дискінезії жовчевивідних шляхів - у 36,6 %, кишковий щсбакгеріоз - у 38,2 %, втрата маси тіла - у 28,4 %, психоемоційні розладі - у 76,4 %. Порушення зовнішньосекреторної функції ПЗ спостерігали /48,5% хворих, переважно при ХРП, у вигляді "ухилення" ферментів у сров. Процеси ПОЛ були підвищеними, активність АОС значно знижені, навіть після курсового лікування. Проте, компенсаційні можливості 5ули більш вираженими ніж при тяжкому перебігу, на що вказувала ак-півність ГГ.

Групу хворих із легким перебігом складали пацієнти, переважно в період клінічної ремісії, больовий та диспепсичніш синдроми з'являлися періодично, особливо при порушенні режиму. Ознаки бульбіїу визначали / 19,1 %, дуоденостазу - у 3,9 %, дискінезії ДПК - у 13,2 %, дискінезії жов-іевивідних шляхів-у 11,2 %, кишковий дисбактеріоз - у 10,3 %, психое-■юіцйні розлади зустрічали у 42 ,7 % хворих. Порушення зовнішньосек-зеторної функції діагностували у 10,3% хворих, процеси ПОЛ були не-зірогідно підвищеними, активність АОС змешпена, ГТ підвищувалась у ів'язку з курсовим лікуванням, що свідчило про достатність адаптивно-

компенсаційних механізмів.

Поряд з оптуванням хворих, проведенням загальноприйнятих клінічних, фізичних методів обстеження, використовували сучасні інформативні методи дослідження.

• Зовнішньосекреторну функцію П3 досліджували зондовим і беззон-довим методами. Зондування проводили за допомогою двохканальногс гастродуоденального зонду оригінальної конструкції'. З метою спімуля ції' секреції' ПЗ використовували соляно-масляний тест. У ряді випадків ек зокршпіу функціїо вивчали за допомогою внутрішньовенного послідов ного введення секретину та панкреозиміну в дозі 1.5 од. на кг маси тіла Застосовували препарати фірми "BOOTS". Базальну стимульовану сек реціїо ПЗ оцінювали за допомогою обсягу дуоденального вмісту, дебіт} гідрокарбонатів, амілази, трипсину, ліїтази, Беззондові методи були нап равлені на вивчення показників амілази крові і сечі, трипсину та ліпазі крові. Інкреторну функцію ПЗ досліджували шляхом визначення імуноре активного інсуліну (ІРІ), а також вмісту інсуліна в еритроцитах (за мето дикою Л.І.Сандуляка, 1974). Секреторну функцію шлунка вивчали зондо вим методом з використанням пентагастрттну 6 мкг/кг або гістаміну 0,005 мкг/кг маси тіла. Пепсиноутворюючу функцію визначали за В.М.Туголу-ковим (1958). Диференційований топографічний протеоліз в гасіродуо-денальній зоні вивчали за допомогою модифікованого метода і зонд; Ц.Г.Масевича,Д.Н.Бабицького (1978), кислотоутворюючу функцію шлун ка методом Є.Ю.Ліїгара (1968), модифікованим В.М.Чорнобровим, (1989)

Ендоскопію стравоходу, шлунка, ДПК проводили загальноприішя тою методикою.

Діяльність жовчевгшідшіх шляхів досліджували методом холещісто графії та фракційного безперервного дуоденального зондування з подальшим лабораторним та біохімічним дослідженням жовчі.

Оглядове ультрасонографічне дослідження органів черевної порожнини проводили на апараті "Aloka SSD - 6130". Ультрасонографічнимн критеріями ХП були неоднорідність контурів та зниження ехоситалів збільшення орг ану, особливо голівки, наявність вогнищ фіброзу. За уль трасонографічні критерії хронічного холециститу брали ущільненні та потовщення передньої стінки жовчного міхура більше -3 Rim, деформацію жовчного міхура, наявність ехопозитивних включень в порожнину міхура у вигляді осадку ("замазки"), ехогенність жовчі.

Кров у хворих для біохімічних досліджень брали з ульнарної вени натщесерце після 13-15-годинного голодування. Вміст продуктів вільно радикального окислення ліпідів вивчали методом І.А.Волчегорського іа співавт.(1989). ВГ визначали за методом О.В.Травиної (1955) в модифіка ції І.Ф.Мещишена, І.В.Петрової (1983). Акгивність ГТ вивчали за методом І.Ф.Мещишена (1987).

Для дослідження стану симпатоадреналової системи викорис гопува

ли кількісний нитохімічний метод виявлення кгітехол<шінів в еритроцитах (Г.І.Мардар га співавт., 1985).

Мікроциркуляцію слизової оболонки ока визначали за допомогою бінокулярної мікроскопії кон"юнктпви ока та капіляроскопії. Вплив ето-нія та ноотропілу на судини головного мозку вивчали за допомогою апарату "Віобєі 6000". Комп'ютерну обробку енцефалограм проводили на апараті "ЕЕС 160 МІКРОМЕО" за допомогою спеціального спектрально-кореляційного аналізу електроенцефалограм з віпсористанням синхронізації біопотенціалів. '

З метою вивчення реакцій психофізіологічного стану нервової системи хворих на ХП проводили міжособистний тест за методикою ММРІ, САН (самопочуття,активність,настрій).Отримані в роботі дані оброблені за спеціальними програмами з використанням параметричних і непара-метричнггх критеріїв вірогідності різниць, пргг цьому використовувався мікрокалькулятор "Електроника" МК 61 і комп’ютер фірмгг "1ВМ РС АТ" (США),за допомогою якого отримали ілюстровагпггі графічний матеріал.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ 1 ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Досягнення в області гастроінтестинальної ендокрігнології споггука-ють до системного підходу у вггвченні патогенезу захворювань органів та систем травног о каналу. Системний підхід, запропонований П.К. Ано-хігшм (1975), О.М. Уголевим (1978), розширив методичні підходи у вивченні патогенезу та терапевтичної тактики багатьох захворювань, в т.ч. ХП.Ми використали системний, переважно клініко - морфофункціональ-ний, підхід на органному, міжорганному та організмовому рівнях із визначенням стану загальнобіологічних процесів ПОЛ та глутатіонової системи захисту при ХП з урахуванням форми, важкості перебіїу, етіологічних та патогенетичних механізмів.

Особлтгвосгями ПОЛ пргг ХРГІ (табл.Іа) є те, що аутолітичні процеси підтримують його на високому рівні(в 1,9 рази вищому, ніж у здорових), сприяють актігвації протеолітичних ферментів (в 1,7 рази), що підтримує актівність ПОЛ. ■

АОС (ії глутатіонова ланка) в перший період активує свою діяльність, але в короткий час активність знижується. Після курсового лікування при легкому перебігу досягає компенсації.Пргг середній важкості та тяжкому перебігу процес стає персисгуючим і при формуванні фіброзу та розвитку ХГ1 АОС частіше знаходиться в стані субкомпенсаціі га декомпенсації (рівень ВГ знижується в 1,7 рази, активність ГТ - в 1,03 рази). Це свідчить про значне пригнічення, а при важкому перебігу - про виснаження глутагіонової ланки АОС. Низька активність глутатіонової системи супроводжується торпідним перебігом, больовим, диспепсичним, інтоксикаційним і метено - невротичним синдромами. У 18 із 24 хворих з

Концентрація МДА, рівень відновленого глутатіону та активність глутатіонтрансферази крові у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит у динаміці 6-місячного спостереження (М±т)

Показники цільної крові Здорові п=І0 Групи обстежених ХРП (43)

до лікування п=43 після лікування п=37 через 2 місяці після стаціонарного лікування п=24 через 6 місяців після стаціонарного лікування п=19

МДА (ммоль/л) 5,54±0,26 10,72±0,24* 9,26±0,21 * 9,87±0,24* 10,13±0,27*

Глугатіон віднов лений (ммоль/л) 0,92±0,03 0,58±0,03* 0,71 ±0,04* 0,66±0,04* 0,60±0,03*

Глугатіонтранс-ф ер аз а (нмоль ГВ/хв г НЬ) 115,11 ±4,05 152,13±4,81 142,15±5,21 125,18±4,52 135,21 ±4,27

‘Вірогідність змін показників порівняно із показниками здорових (Р< 0,05)

важким перебігом ХП спостерігали зміни стану гастродуоденальної зони. Ендоскопічно діагностовано ерозії слизової оболонки шлунка, ДПК, ерозивний бульбіт, папіліт. Екзокринна функція частіше була зниженою.

Якщо не проводити пролонгованого лікування (у хворих із легким перебігом) та диференційованого реабілітаційно-етапного лікування (нри середній важкості та тяжкому перебігу), компенсаційні можливості швидко зникають (через 2 місяці). І тоді страждає не тільки АОС, але й, зовніш-ньосекреторна функція ПЗ, порушення виділення ферментів, розвивається синдром мальдигестії та мальабсорбції, захворювання прогресує. Вищезгадане обумовлює клініку ХП, де процеси ПО/Ї мають свої особливості: на відміну від ХРП підвищення активності рідко пов'язане із ауголітич-шіми процесами. Частіше вони обумовлюються гіпоксією, стресовими станами, особливостями калікреїн-кинінової, імунної системи (Н.Б.Губер-гріц, 1994), персистуючим перебігом. Захворювання проявляється хронічним інтоксикаційним сішдромом, загальною слабкістю, депресією, іпохондрією. При цьому активація ПОЛ клінічно не проявляється і перебігає на клітинному і субклітинному рівнях (табл. 1 б), що при відповідних умовах може призвести до загострення. Частіше всього процеси ПОЛ підтримують торпідність клінічного перебігу захворювання.

Однією із патогенетичних ланок рецидиву ХРП,ХП є ПОЛ та зниження активації' глутатіонової системи захисту. Після 7 років хвороби концентрація МДА залишалася в 1,6 рази підвищеною, рівень ВГ в 1,2 рази

Концентрація МДА, рівень відновленого глутатіону та активність глутатіонтрансферази крові у хворих на хронічний панкреатит у динаміці 6-місячного спостереження (М±т)

Здорові п=10 Групи обстежених ХП (67)

Показники цільної крові до лікування п=60 після лікування п=60 через 2 місяці після стаціонарного лікування п=31 через 6 місяців після стаціонарного лікування п=36

МДА (ммоль/л) 5,54±0,26 8,96±0,24* 7,14±0,25* 7,84±0,22* 7,96±0,25*

Глутатіон віднов лений (ммоль/л) 0,92±0,03 0,59± 0,03* 0,67 ±0,05 0,60±0,03 0,57±0,04

Глугатіонтранс-фераза (нмоль ГВ/хв г НЬ) 1 і 5,11 ±4,05 107,63 ±4,12 114,19±4,27 105,37 ±4,75 105,12±4,87

* Вірогідність змін показників порівняно із показниками здорових (Р< 0,05)

знижувався порівняно з величинами при ХП із тривалістю перебігу 3-7 років. Пригнічувалася функціональна активність шлунка,кінетична діяльність жовчевивідних шляхів, холатоугворююча функція печінки та екзокринна діяльність ПЗ.

При розвитку виразки на фоні ХРП алкогольної етіології' МДА в крові зростає в 1,9 рази, що може вказувати на активацію аутолітичних процесів у паренхімі залози за рахунок панкреатичних протеаз та фосфолі-паз.Підвищення шлункового кислотоутворення при супутніх ВХ та ХПГД призводить до активації викиду секретину з малих клітин ДПК. Останнє супроводжується інтенсифікацією гідрокінетичної функції ПЗ, що в поєднанні із спазмом сфіїпстера Одді сприяє підвищенню тиску у протоковій системі ПЗ.

При порівнянні інтенсивності ПОЛ при ХРП з супутньою ВХ ДПК і алкогольним ХРП без ВХ активація відбувається більш виразно (концентрація МДА підвищується в 1,4 рази), але АОС виснажується в меншій мірі (рівень ВГ зменшується в 1,4 рази, тоді як без ВХ - в 1,9 рази). Прискорення ПОЛ можна пояснити стресом (яким є саме захворювання), виразкою ДПК, що викликають рецидиви ХРП, ще більше посилюють аутоліз і сприяють тяжкому перебігу ХРП. Проте, метаболічні процеси клітини, які контролює АОС,залишаються в тому ж стані, що і у хворих без виразки, тому що стрес при ВХ в певній мірі стимулює АОС за рахунок підвищення супероксиддисмутази (О.Л.Паладіна,1994).

У хворих на ХП,який виникає на фоні ВХ та ХПГД, концентрація

МДА, проміжних продуктів ПОЛ вірогідно зростала порівняно із здоровими та показниками при алкогольному і біліарному ХП. Рівень ВГ знижувався повільніше, ніж при алкогольному панкреатиті (за 15-20 років) Важливого значення при цьому набувають ерозивні зміни слизової оболонки шлунка та ДПК, які призводять до дистрофічних метаболічних змін, сприяють зниженню резистентності слизової оболонки шлунка т; ДПК, пригніченню слизоугворення, порушенню її конфігурації'. Такі про цеси відбуваються і за рахунок порушення регенераторного іїтдексу, мік-роциркуляції, енергопостачання, зниження місцевого імунітету, колонізації' хелікобактерної інфекції. Створюються умови для проникності клітин них та субклітинних утворень слизової оболонки шлунка та ДПК. Наші дані про активацію ПОЛ та стан АОС при ВХ та ХПГД співпадають з роботами І.І.Деггярьової (1989; 1994), О.А.Паладіної (1994), І.І.Дегтярьо вої та співавт. (1995).

При ХП із супутніми захворюваннями жовчного міхура із гіпертонічною гіпокіїтетичною дискінезією відмічали підвищення ПОЛ в 1,8 рази (за даними концентрації МДА), зниження рівня ВГ в 1,5 рази порівняно із здоровими, підвищення активності ГТ.Такі показники зустрічаються до 5-6 років захворювання. При приєднанні хронічного холециститу АОС виснажується, починаючи із 7 року.

При ХРП,який виник внаслідок супутніх захворювань у більшості випадків, ніж при ХП, переважає активація ПОЛ. При залученні до процесу жовчного міхура та жовчевивідних шляхів активація ПОЛ залежить від тривалості хронічного холециститу, функції печінки, наявності біліарно-панкреатичного рефлюксу.

При алкогольному панкреатиті у випадку приєднання ВХ АОС значно активує свою діяльність. ВГ залишається більш компенсованим при алкогольному панкреатиті із ВХ, ніж без виразки.

Компенсація антиоксидантної (глутатіонової) системи залежить від важкості перебігу: при легкому - вона компенсована, при середнії! важкості - субкомпенсована.при важкому перебігу - декомпенсована (табл, 2), ПОЛ при важкому перебігу порівняно із хворими при середній важкості підвищувалася невірогідно, в той час, як глуїатіонова система значно знижувала активність - рівень ВГ і активність ГТ залишалися низькими. Вищезазначене свідчить про те, що АОС (ії' ферментативна ланка) значно страждає як при ХРП,так і при ХП, і обумовлює необхідність реабілітаційно-етапного посування із застосуванням антиоксидантів і анішіпок-сантів при різних формах ХП з урахуванням важкості перебігу та супутніх гастроентерологічних захворювань.

Виявлено залежність клініки захворювання від важкості перебігу XII, Тяжкий перебіг супроводжувався значними змінами функціонального стану ДПК, дискінетичними порушеннями ЖВШ та екзокринної функції ПЗ,тривалою активністю ПОЛ і зниженням г лутатіонової системи заміс-

Концентрація МДА, рівень проміжних продуктів пероксидації ліпідів, відновленого глутатіону та активність глутатіонтрансферази у хворих на ХП в залежності від важкості перебігу (М±т)

Показники крові " Здорові п=10 Групи обстежених в залежності від перебігу

легкий п=38 середньої важкості п=43 важкий п=38

МДА (ммоль/л) 5,54±0,26 7,03±0,26* 8,68±0,35* 8,97±0,24*

Проміжні проду кти пероксидації ліпідів І ■ II III 6,08+0,29 3,23±0,26 2,07±0,19 6,45±0,27 3,06±0,32 2,27 ±0,21 6,77±0,64 4,31 ±0,32 2,38±0,35 7,42+0,33 4,61+0,34. 2,29±0,20

Глутатіон віднов лений (ммоль/л) 0,92±0,03 0,90±0,030 0,62± 0,03* 0,57±0,04*

Глутатіонтранс-фераза (нмоль ГВ/хв г НЬ) 115,11 ±4,09 135,2±3,28 116,5±4,5 102,2±3,7

Примітка: 1) Ізольовані подвійні зв'язки (Е 220/мл крові)

2) Діенові кон'югати (Е 232/мл крові)

3) Кетодієнові і спряжені трисни (Е 278/мл крові)

* Вірогідність змін показників порівняно із показниками здорових (Р< 0,05)

ту. Активація протеолітичної діяльності ПЗ відбувалася лише у третини хворих. Відсутність підвищення протеолітичної активності за умов активації ПОЛ (на рівні проміжних продуктів), разом з клінічною картиною є свідченням того, що процес при ХП набуває персистуючого характеру. При середній важкості перебігу зміни такого характеру були короткотри-валими.При легкому перебігу ХП у половини хворих ПОЛ залишалося активованим на рівні проміжних продуктів. Концентрація МДА не перевищувала такої у здорових осіб. Отже, важкість перебігу зумовлює особливості ПОЛ, АОС клітинних і субклітинних утворень ПЗ, характер реци-дування при ХРП і ХП, що свідчить про необхідність диференційованого реабілітаційного лікування на всіх етапах медичної реабілітації.

Визначена залежність перебігу ХП від характеру патологічної реакції особистості. При первинному ХП переважав депресивний фон настрою, при ХП із супутніми захворюваннями ЖВШ - іпохондричний. У 1/2 хворих на ХП із супутніми захворюваннями ДПК частіше зустрічали істероїдність,іпохондрію.При депресії та іпохондрії концентрація МДА була високою, рівень ВГ - низьким, що вказує на необхідність реабіліта-

ційно-етапного лікування з урахуванням порушення психофізіологічного стану.

Таким чином, неконтрольовані процеси ПОЛ відіграють певну патогенетичну роль у розвитку та рецидивах ХП, обумовлюють торпідшгй, персистуючий характер та важкість перебігу. Цеп показник може бути маркером прогнозу ХП.

З метою патогенетичного обгрунтування реабілітаційно - етапного лікування ХП вивчали зовнішньосекреторну функцію [13 в залежності від форми, етіології', тривалості перебігу захворюваїшя та компенсації'.

У період рецидиву при ХРП значно підвищувалась активність панкреатичних ферментів, особливо протеолітична, що свідчило про аутолі-тнчні процеси (И.И.Дегтярева, 1992). У динаміці курсового лікування базовим методом протеолітична і ліполітпчна активність знижувалася, амі-лолітична - залишалася підвищеною, незважаючи на проведений курс лікування. Щоб досягти нормалізації зовнішньосекреторної функції ПЗ не можна обмежуватися курсовим лікуванням на протязі 3-4 тижнів, бо вже через 2 -6 міс. активність цих ферментів значно зростає, підтримується напруженність ферментативної діяльності (особливо протеолітичної), що може призвести до нового рецидиву. Тому термін реабілітаційно-етапного лікування хворих на ХРП (особливо з частими рецидивами) має складати від 1 до 3 років.

У хворих на ХП відбувається зниження тршпичної і ліполітичної активностей. При ХП із середньою важкістю та тяжким перебігом зниження вірогідне, що доцільно використовувати в диференційованому лікуванні на всіх етапах медичної реабілітації. В динаміці курсового базового лікування активність трипсину зросла в 1,1 рази, ліпази - в 1,2 рази. Через 2-6 міс. після курсового лікування показники досяглії вихідних, що свідчить про недостатність переривчастого лікування у цієї групи хворих (табл. За, 36).

Порушення екзокринної функції ПЗ часто із зміною її гідрокінетич-ної функції'обумовлюється хронічним холециститом, в г.ч. з літогенни-ми властивостями жовчі (ГІ.А. Бэнкс, 1982; М.М.Богер, 1984; Н.А.Скуя, 1986; И.И. Дегтярев а, 1992), що супроводжується зниженням здатності жовчних кислот емульгувати жирові компоненти нутрієнтів, готуючи їх до "атаки" панкреатичною ліпазою.Це супроводжується скаргами хворих на метеоризм, болі в животі, нестійкий стілець. Причиною порушень можуть бути зміни самої структури ацинусів та протоків ПЗ. Якщо порівнювати показнішії зовнішньосекреторної функції між групами з первинним (алкогольним) та вторинним ХП, можна відміннії найбільш вірогідне зниження її у хворих з первинним ХП після 7-10 років. При вторинному ХП довгий період спостерігається тенденція до збільшення функціональної активності ПЗ.До механізму розвитку патологічного процесу залучаються ендокринно - інтестннальні ланки без морфологічних

• Активність панкреатичних ферментів крові у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит у динаміці 6-місячного спостереження (М+т)

Показники цільної крові Здорові п=10 Групи обстежених ХРП (43)

до лікування п=39 після лікування п=39 через 2 місяці після стаціонарного лікування п=24 через 6 місяців після стаціонарного лікування п=19

Трипсин (од.акт) 9,9±о;б4 16,2±0,66* 12,1+0,62 14,9+0,67* 15,9 ±0,65*

Амілаза (од.акт) 114,1+6,02 168,4±6,12* 160,1 ±6,05* 163,4+0,14 169,3±6,2І*

Ліпаза (мл 0,1 Н ИаОН) 0,66±0,04, 0,97+0,08* 0,76±0,06 0,79±0,04 0,82±0,08

* Вірогідність змін показників порівняно із показниками здорових (Р< 0,05)

Таблиця 3 б

Активність панкреатичних ферментів крові у хворих на хронічний панкреатит у динаміці 6-місячного спостереження (М+т)

Показники цільної крові Здорові п=10 Групи обстежених ХРП (67)

до лікування п=60 після лікування п=60 через 2 місяці після стаціонарного лікування п=31 через 6 місяців після стаціонарного лікування п=34

Трипсин (од.акт) 9,9±а,64 . 8,7±0,67 9,3±0,72 8,«±0,66 8,8±0,68

Амілаза (од.акт) 114,1 ±6,02 і 11,3±6,12 116,2±6,27 110,7±6,І8 108±6,12

Ліпаза (мл 0,1 Н КаОН) 0,66±0;04’ 0,52±0,08 0,68±0,06 0,54±0,04 О,53±О,05

змін ацинозної ткашши.Ультрасонографічні пошкодження мають обмежений характер (голівка, тіло). Стан компенсації екзокринної функції' ІТЗ у хворих на ХП обумовлюється морфологічними змінами, характером їх у суміжних органах травлення. При компенсації переважали збільшення об'єму панкреатичного вмісту і гідрокарбонатовиділення; при субком-пенсації - зменшення виділення гідрокарбонатів, помірне підвищення

активності трипсину , амілази, ліпази. При декомпенсації переважало пригнічення гідрокарбонатовиділення при низькій активності двох або всіх трьох основних ферментів. Відсутність нормалізації екзокринної функції ПЗ є причиною ризику раннього рецидиву ХП. В лікуванні враховуються особливості нейроендокринної регуляції зовнішньосекреторної діяльності ПЗ, суміжних органів системи травлення, стан ремісії, важкість захворювання , а також катехоламін - та інсуліндепонуючі властивості еритроцитів (як прояви реакцій на стрес та становлення адаптивно - компенсаційних механізмів).

Еритроцити, крім функції транспорту кисню, здатні депонувати і транспортувати інсулін і катехоламіни. У хворих на ХРП та ХП при загостренні та рецидиві знижується рівень катехоламінів та інсуюна в еритроцитах, особливо при тяжкому перебігу. У більшості хворих на різні форми ХП зміни вмісту інсулін а в еритроцитах наступають раніїпе, ніж імунореактивного інсуліна і відображують ранні порушення в їх метаболізмі. При ХП відбувається більш значне зниження катехоламінів, ніж інсуліна, що вказує на роль симпатичної нервової системи у стабілізації адаптаційних механізмів.Таким чином цитохімічні засоби виявлення ка-техоламінів та інсуліна в еритроцитах можуть бути рекомендовані як доступні та прості методи контролю за ефективністю лікування, характером та активністю перебігу ХП.

Вивчення у хворих на ХП хроноритмічних закономірностей екзокринної та ендокринної діяльності ПЗ виявило деякі особливості. Міїгімальна активність амілази (міні - фаза ритму) припадала на 6.00. та 18.00. год. Концентрація глюкози в цей період була максимальною. При акрофазі ритму амілази о 12.00. та 24.00. год. концентрація глюкози різко знижувалася. Відмінністю хроноритму амілази порівняно із контрольною групою було вірогідне збільшення мезору активності цього фермента. Архітектоніка добового ритму концентрації' глюкози мала синусоїдальний характер з акрофазою у хворих на ХП о 6.00., а у донорів о 12.00. год. ранку. Фази мінімуму припадали як у хворих так і контрольній і'рупі на

24.00. год. Амплітуда коливання у хворих на ХП вдвічі більша, ніж в контрольній групі. Отже, встановлена зворотня залежність між хроноришом амілази і глюкози в крові у хворих на ХП, що вказує на необхідність побудови лікувальних заходів з урахуванням особливостей циркадіанної діяльності ПЗ (особливо дієтичного харчування).

Встановлено, що концентрація МДА в крові у хворих на ХРП, ХП протягом доби була підвищеною, рівень ВГ зменшувався. Він був більш стабільним, ніж МДА. Це свідчить, що антирадикальні та антиоксидантні лії<увальні засоби можна призначати рівномірно на протязі доби,в т.ч. у вечірні години.

Знайдено активацію сезонних коливань ПОЛ із жовтня до березня із зниженням активності пізньою весною і влітку (рис, І).У третини

Рис. 1. Показники МДА у хворих на ХП в різні місяці року (М+т) а) Здорові (10 чол.); б) Хворі на ХП, первинний (7чол.);

в) Хворі на ХП, вторинний із захв.ДПК (7 чол.);

г) Хворі на ХП, вторинний із захв.ЖВШ (7 чол.);

Рис.2. Показники відновленого глутатіону сироватки крові у хворих на ХП в різні місяці року (М+т)

с) Здорові (10 чол.); б) Хворі на ХП, первинний (7 чол.);

в) Хворі на ХП, вторинний із захв. ДПК (7 чол.);

‘ г) Хворі на ХП, вторинний із захв.ЖВПІ (7 чол.);

Рис.З. Активність трипсину сироватки у хворих на ХГ1 в різні місяці року (М±т) а) Здорові (10 чол.); б) Хворі на ХП, первинний (7 чол.);

в) Хворі на ХП, вторинний із захв.ДПК (7чол.);

г) Хворі на ХП, вторинний із захв.ЖВШ (7 чол.);

Рис.4. Активність амілази в сироватці крові хворих на ХП в різні місяці року(М±п) а) Здорові (10 чол.); б) Хворі на ХП, первинний (7 чол.);

в) Хворі на ХП, вторинний із захв.ДПК (7чол.,;

г) Хворі на ХП, вторинний із захв.ЖВШ (7 чол);

')

’ис. 5. Активність лілази в сироватці крові хворих на ХГІ в різні місяці року(М+т) і) Здорові (10 чол.); б) Хворі на ХП, первинний (7чо,г);

в) Хворі на ХП, вторшший із шхв.ДПК (7 чол.).;

г) Хворі на ХП, вторинний із захв.ЖВШ (7чол.);

юрих це сприяло загостренню або рецидиву ХП. Що стосується АОС а даними ВГ), то зниження її функції відбувається аналогічно активації ОЛ (рис. 2). Прямої залежності змін рівня ВГ,активності ГТ від пори рог не знайдено.Вони залежали від стану АОС. У хворих із легким перебі-ім рівень ВГ наближався до показників у здорових осіб значно пізніше, Ж МДА (через 2,5 міс. лікування).У хворих на ХП сезонні коливання ггивностї трипсину незначні (рис.З). Структура ритму амілізи мала си-гсоідальний характер,акрофаза припадала на осінній та весняний пе-оди року (рис.4).Показники ліполіпічної активності мало залежали від зону року, частіше всього вони були зниженими при зростанні амплі-ди коливань порівняно із здоровими (рис.5).

Перебіг ХП в більшій мірі, ніж ХРП має чітку хронобіологічну за-жність, яка спостерігається в осінньо-весняний період року. Але стрес сихоемоційний, фізичний, дієтичний) посідає одне із провідних місць у ізвитку загострень. Це ставигь хроноритми в залежність від основних іологічних та патогенетичних чинників, які викликають ХП та його рег [ДИВИ.

Отже, особливості сезонних і циркадіанних ритмів ферменгнтивноі ільності ПЗ, стану ГТОЛ та АОС вказують на необхілнігть впроваджену лікування різшіх форм ХП, принципів хронодіг тешки чронотерапії хронопрофілактики.

Для побудови реабілітаційно-етапного лікування ХГ1 перюдичнісп змін діяльності органів травного каналу набуває великого значения При ХРП у 37,3% хворих із гіпер- і нормацидністто виявлено значні закислення внутрішньошлункової о середовища, особливо в нічний чаї (pH - 1,0-1,5), що реєструвалося впродовж 10-14 діб до неповної ремісіі Такий стан можна пояснити активацією гасгроінтестинальної реіуляц на рівні співвідношення секретину, холецистокиніну, гастрину га вазоін тестинального пептиду.

У хворих на ХРП та ХГ1 доцільним є диференційований підхід д< призначення лікування із врахуванням кислого- та пепсиноуїворюючо функції шлунка, а також важкості перебігу. При тяжкому перебігу і знач ній тривалості захворювання у 73,9% хворих кислотоугворення виразні знижувалось. При середньому перебігу показники коливалися в різни співвідношеннях. При підвищенні кислотоугворення співвідношення кис лих і лужних валентностей шлункового вмісту визначали виразково подібний больовий синдром, частіше у осіб молодого ПІ зрілого ВІК) у чоловіків при давності захворювання 3-7 років і частих рецидивах ХРП Для цієї групи хворих характерним було сезонне загострення весною восени.

Таким чином, при вивченні стану діяльності головних іравних зало у хворих на XII із урахуванням етіології', форми захворювання, часове організації, клінічних, психофізіологічних рис особистості хворого, вияї лено зміни основних функцііі органів травлення, та їх залежність від ак тивності ГІОЛ і антиоксиданіноі (глугатіонової) системи захисту. Цене обхідно враховувати в дікі^іенційованому реабілітаційно - етапному лі куванні з використанням антиоксидантних лікарських засобів.

Для виявлення ролі протеаз шлункового та дуоденальної о вмісту 50 хворих та 10 здорових осіб застосовано диференційоване тоногра фічне вивчення протеолітичної активності ДПК за допомогою зонд Ц.Г.Масевича і Г.Я.Бабицького (1973) у нашій модифікації (рац. ироио зиція N 59/83 від 01.09.1983 р.). У 2/1 хворих параметри кислогоутво рення підвищені в одну або обидві фази секреціі. У хворих на ХГ із сунтньою ВХ, ХПГД в області тіла шлунка протеолішчна активніст підвищена в 1,8 - 2,5 рази. Розширялася зона пептичної /ці, зросіал; інтенсивність протеолізу в антральному відділі шлунка та булг барній зоні ДПК. При нормальному кислоту творенні, дуодено гастральномурефлюксі і незначному закисленні цибулини ДГІК пере травлення альбуміїтів у цибулині і антральному відділі шлунка в рази менші, ніж у групі з високим кислотоугворенням, але в 1,3 разі вищі, ніж у здорових. Мабуш, патологічне закислення ДПК у цих хві рихв значній мірі обумовлене дисоційованим підвищенням зовнішньс секреторної функції ПЗ. Це створює умови для дистальною розіш рення зони дії протеаз шлунка при підвищеному або нормальном

кислогоутворенні. Важливу роль в цьому відіграють тривалість хвороби, частота та виразність рецидивів. Характерні більш глибокі, майже до атрофічних, зміни слизової оболонки шлунка, що спостерігали у 24,4 % обстежених. Вивчали стан білковог о гідролізу у ДІЇ К в залежності від екзокринної функції ПЗ. У частини хворих із супутньою ВХ та ХІ1ГД істотно зростав об'єм панкреатичної секреції та підвищувалася гідрокарбонат-на лужність, зростала активність трипсину та амілази,У випадку дуоде-ногасгрального рефлюксу гідроліз альбумінів у цибулині ДПК підвищений за рахунок; доуденостазу. За цих умов важлива роль належить жовчним кислотам, які підвищують pH шлунка і, тим самим, сприяють зни-жеіппо активності пепсину. Отже, в патогенезі загострення ХП, особливо із супутніми ВХ і ХПГД, певну роль відіграють підвищення шлункового кислотоутворення, розширення зони дії' шлункового вмісту із високими прогеоліпічшіми властивостями до початкових відділів /ДПК. відсутністю нормалізації протеолітичного гідролізу білків у динаміці стаціонарного лікування. Це свідчить про значне зниження компенсаційних механізмів, в тому числі АО С слизової оболонки ДПК в період загострення, після стаціонарного лікування, що є причиною раннього рецидиву захворювання.

Виходячи із вищевказаного, лікування хворих на ХГ1 повинно бути комплексним .диференційованим .патогенетично адекватним, неперервним (мінімум на протязі трьох років), етапним, з дотриманням наступності на всіх етапах медичної реабілітації: стаціонар- стаціонарне гастроентерологічне відділення реабілітації - поліклініка (денний стаціонар і фізіотерапевтичне відділення реабілітації)-санаторії! гастроентерологічного профілю. Хворим із легким перебігом доцільно рекомендувати лікування в два етапи: поліклініка і санаторій (або санаторій - профілак торій).

Хворим на ХП призначалися різні типн дієти 5, 5 п із збільшенням білка до 130-140 г на добу, кисло-молочні суміші, пшеничні висівки із врахуванням часу доби. Білкові препарата і пшеничні висівки рекомендували від 12.00. до 18.00. год.; вівсяну кашу, соки вранці з 10,00. до 14.00. год. Овочі вживали на протязі всього року, особливо з жовтня до березня, коли виявляються зрушення метаболізму. Призначали енніш "Малыш”, "Детолакт", "Виталакт", тощо (по 1-1,5 столовій ложці на 200 мл кип'яченої води).Розроблена схема призначення соєвого білкового ізоляту (СБІ), соєвого білкового концентрату (СБК),шроту.Клінічне впровадження СБІ, СБК, шроту, кисло-молочних продуктів у комплексному лікуванні хворих на ХП підтверджує необхідність їх використання на всіх етанах реабілітаційного лікування.

Проведено пошук і підбір нових лікувальних комплексів, засобів, які здатні корегувати патогенетичні порушення на різних етапах медичної реабілітації.

Етоній -1,2- епілен - біс ( М-димепілкарбодецокеимепіл ) амонію,

вивчении та впроваджений в медичну (Наказ МОЗ СРСР від 27.11.1970 р., А.с. N 247462) та ветеринарну (Наказ МЗГ СРСР від 22.09.1980 р,, А.с. N 620 170 і N 660320) практику Г.Т. Писько.

Малотоксичний при введені в шлунок різним видам гварин (ЛД50 на рівні 1500 мг/кг). Поріг подразнюючої дії на слизові оболонки І %, Всмоктується слизовими оболонками кишечника і протягом доби елімінується більш як 70 % від введеної дози. Проявляє місцевоанестезуючу дію та стимулює регенерацію. За ефективністю він переважає обліпихову олію, пен-токсил, метнлурацил, солкосерил, гастроцепін в 2 рази. В грануляційній тканині підвищує інтенсивність окислювально-відновних процесів, фагоцитарну активність нейтрофілів, збільшує кількість глікогена (Г.Т. Писько, 1993, 1994 і співавт.).

Етоній у хворих на ВХ діє як антиоксидант, покращує функцію ферментних захисних антирадикальних та антиоксидантних систем, нормалізує біоенергетичні процеси у виразці шлунка, прискорює загоювання на 50-100 % порівняно з контролем (Василюк В.Н., 1989, Мещишен І.Ф., 1989, Коломоєць М.Ю., 1993).Не виявлено суттєвих змін стану внутрішніх органів в дозі 400 мг/кг.

Вивчення впливу етонія на ПОЛ у курсовому лікуванні хворих на ХРП та ХП виявило позитивну динаміку всіх показників (в біль-

Таблиця 4

Концентрація МДА, рівень відновленого глутатіону, активність глутатіонтрансферази в крові у хворих на ХП у динаміці реабілітаційно-етапного лікування етонієм (М + ш)

Час досліджень Групи обстежених, показники

Рівень МДА (ммоль/л) Рівень відновленого глутатіону (ммоль/л) Активність глутатіонтрасферази, (нмоль ГВ/хвт НЪ)

Контрольна група, п-10 Основна група, п=10 Контрольна група, п=10 Основна група, п=10 Контрольна група, п=10 Основна група, п=10

Здорові 5.54 ± 0,26 0,92 ± 0,03 115,11 + 4,09

До стаціонарного лікування 9,51 + 0,27* 9,42+0,31* 0,59 + 0,03* 0,75 ±0,03* 120,2+6,15* 90,6 ±4,08*

Після стаціонарного лікування 8,68 ±0,35** 8,14+0,27 0,67 ±0,05* 0,83 ±0,02** 120,1 ±6,35* 125,9±7,27**

Через 2 місяці поліклінічного лікування 8,7210,26** *** 8,09+0,21 0,69 ± 0,04* 0,83 ± 0,04** 118,6+6,3** 129,5 ±6,5**

Через 6 місяців **4 8,26±0,24 7,64±0,28** 0,58 ±0,03 0,91 ±0,02** 116,1± 5,78* 125,8±5,24**

Через 12 місяців 7,97±0,26*** 7,29 + 0,24** 0,61 + 0,04* 0,91 ±0,05** 121,2+6,39* 121,3±4,41**

Через 24 місяці 7,65 ±0,28** 7,18 ±0,25** 0,69±0,01* 0,92 ±0,03** П9,7±5,88 114,1+ 3,67

Через 36 місяців 7,46 ± 0,25** 7,9 ±0,23** 0,67 + 0,03* 0,91 ±0,05** 112,4 + 6,27 108,4 ±2,37

* - вірогідність змін показників порівняно із здоровими

**- вірогідність змін показників порівняно із контрольною групою (Р< 0,05)

шій мірі, ніж при лікуванні базовим комплексом із використанням інгібіторів протеолізу). Препарат виразно гальмує процеси ПОЛ та активізує 'лугатіонову систему. Рівень ВГ в динаміці курсового лікування етонієм тідвшцився на 54,3 %, наблизився до показників у здорових Вищезазначене не відноситься до активності ГТ,яка залишалася високою. Отримані результати підтверджують положення І.Ф. Мещишена, що лікувальний зплив етонія обумовлюється активацією і повшім відновленням дії глу-гатіонової системи, зниженням швидкості ПОЛ і пов'язане із підвищенням іктивності супероксиддасмутази поряд з активацією ГТ. Стабільний :фект відмічався з 6 міс. застосування, навіть у групі із важким перебігом/ У хворих на ХП з легким перебігом вірогідно знижується активність ТОЛ, концентрація МДА зменшується на ЗО %, рівень ВГ підвищується і а 40 % і досягає показників у здорових. Етоній у хворих з легким перебігом ХП сприяє активному формуванню компенсаційних механізмів глу-гатіонової системи і виступає як засіб, що підтримує глугатіонову систе-іу в рівновазі. При середній важкості етоній приводить до зниження ;онцентрації МДА на 43,1 %, до підвищення рівня ВГ на 65,5 %, а ак-тівність ГТ на - 22,9%. Це свідчить про значну ефективність лікуваль-юго комплексу із включенням етонія, який нівелює дисбаланс чи вис-іаження АОС.

У динаміці реабілітаційно-етапного лікування хворих із тяжким пе-іебігом ХП концентрація МДА, починаючи з другого місяця, наблизивсь до показників у здорових. Відбувалася тенденція до зростання ВГ, ктивності ГТ (збільшилась на 17,1 %за 6 і 12 місяців). У наступні роки юказники наблизилися до таких у здорових, що свідчило про адапта-цю захисішх систем глутатіону (табл. 4). Лікувальний комплекс із вклю-енням етонія сприяє зниженню інтенсивності ПОЛ, зняттю напруги ЮС, швидкому переходу загострення в клінічну ремісію.

Аналіз результатів однорічного спостереження показав, що рецидиви іісля лікування етонієм виникають за 3-3,5 міс., тоді як в контрольній рупі - за 1-1,5 міс. Больовий синдром піддавався лікуванню в значно ко-отші терміни (на 3-5 діб раніше, ніж в контрольній групі). В групі хво-их на ХП з важким перебігом на протязі другого і третього року їїсріо-їгчно застосовувся етоній. Виявили, що у 37 наставав триваліш період емісії (12-І6 міс,),стан ПОЛ, захисної системи глутатіону були компенсованими. В контрольній групі хворих рецидиви наставали за 3-6 міс. ісля лікування, показники ПОЛ та глутатіонової системи залишалися набо компенсованими.

Етоній пфі ХРП та ХП позитивно впливав на клінічний перебіг, кзокринну діяльність ПЗ, слизову оболонку шлунка, мікроциркуляцію і атехоламіндепонуючу функцію еритроцитів. у

Стан зовнішньосекреторної функції’ ПЗ оцінювали у хворих в залеж-ості від форми та важкості перебігу. При ХРП курсове лікування з ви-

користанням етонія (0,1 г тричі на добу) було більш ефективним,ні ж базо ве, (активність панкреатичних протеаз у крові зменшувалась на 62,3 °/ активність ліпази - на 26,4 %) Це свідчило про усунення одного із чіш ників деструктивних, аутолітичних процесів та обструкції, особливі при середньому та важкому перебігу (протеолітична активність знижу валася на 35,8 % порівняно із вихідними показниками).

Лікувальний комплекс із включенням етонія (0,1 г 3 рази на добу), ві каліну (у загальноприйнятих дозах) зменшував діяльність панкреациті при середній важкості та тяжкому перебігу, сприяв нормалізації гідрокар бонатної лужності та суттєво підвищував показники ліпази дуоденальн-го вмісту (на 50,5 %).3а 3-6 тижнів лікування відбувалась нормалізація я клінічної картини, так і показників протеолітичної, ліполітичної актив ності ПЗ у крові.

Покращення функціонального стану панкреацитів при лікуванні ето нієм, залежить від антизапальної дії, яка приводить до підвищення рівні лейкоцитів у місці ураження паренхіми ПЗ (Г.Т.Писько, 1967), покращен ня мікроциркуляції (Кучер В.І., 1971, Бабюк В.Б. і співавт., 1991), змене шення набряку ПЗ,що веде до ліквідації' обструкції' і зменшенню актавнос ті ферментів у хворих на ХРП, ХП. Його властивість впливати на білко вий обмін, стимулювати синтез нуклеїнових кислот сприяє синтезу ініі біторів панкреатичних протеаз, покращує ферментативну діяльність П' у хворих на ХП. Великого значення при цьому набуває антиоксидантні дія етонія. Підвищення активності ліпази дуоденального вмісту у хвори; на ХП може бути пов'язана із детергентною дією препарату (Писько Г.Т. 1967),що обумовлює високу стимулюючу здатність його відносно ліпідів

При тяжкому перебігу високий рівень тривоги, пригнічений настрії під впливом етонія значно зменшувались на 6-7 добу, у хворих із серед ньою важкістю перебігу - на 5-7 добу. Показники профілю особистості з; шкалами 1, 2 знижувалися із 70-75 Т балів до 60 Т балів. Курсове лікуван ня етонієм, підвищуючи настрій , активність і самопочуття, позитивні впливало на формування "внутрішньої картини" захворювання.

Застосування етонія в залежності від сезонів року було ефективній в осінні,ЗИМОВІ місяці.Концентрація МДА зменшилась на 17,3 %, а взимк на 19,0 %. Тим не менш, повної ліїшідації неконтрольованої гіперліниііе роксидації при тяжкому та середній важкості перебігу не БІДмічено ні в о; ному із сезонів.ВГ у динаміці лікування етонієм вірогідно зростав на пре тязі всіх сезонів (зимою - на 55,8 %, весною - на 36,5 %). Це підтверджу виразну антиоксидантну дію препарату.

Результати дозволяють зробити висновок про застосовування препа рату на протязі року, дозуючи його в залежності від форми ХП та ваа кості перебіїу. При ХРП етоній призначається по 0,1 г 3 рази на добу пі< ля їжі,курсом 10 діб.При ХП у період загострення - по 0,1 г 3 рази на доб; у період неповної ремісії 2 рази, курсом не більше 10 діб. В разі застосл

:ування превентивної терапії використовували препарат з жовтня до >ерезня, особливо хворим на ХП із захворюваннями ДПК.

Вперше вивчено вплив ноотропілу на кислотоутворюючу функцію □лунка, стан гепатобіліарної системи, екзокрншгу діяльність ПЗ, процеси ТОЛ, глутатіонову систему захисту у хворих на ХРП, ХП. Він сприяє іокращенню самопочуття та настрою, активує діяльність особистості. Ірепарат може застосовуватися не тільки з метою лікування, але й вто-іинної профілактики захворювання.

При використанні ноотропілу як в курсовому, так і реабілітаційному ікуванні встановлено позитивний ефект на концентрацію МДА і рівень ІГ, (табл. 5) на показники екзокринної функції ПЗ, особливо при її зниженні (як на стаціонарному, так і на інших етапах медичної реабілітації), loro здатність підвищувати кислотоутворення зумовлює необхідність риймати препарат зразу після їжі. Розроблені разові та курсові дози репарату враховують стан компенсації, сезонні та циркадіанні ритми онцентрації МДА та ВГ. У дозі 0,2 г ранком і в обід призначали хворим

Таблиця 5

Концентрація МДА, рівень відновленого глутатіону, активність глутатіонтрансферази в крові хворих на ХП у динаміці реабілітаційно-етапного лікування ноотропілом ( М ± m )

Групи обстежених, показники

Час досліджень Концентрація МДА (ммоль/л) Рівень відновленого глутатіону ( ммоль/л) Активність глутатіонтрансферази ( нмоль ГВ /хв-г НЬ )

Контрольна група, п=10 Основна група, п=|0 Контрольна група, .п=10 Основна група, п=10 Контрольна група, п=|0 Основна група, п=І0

Здорові 5,54±0,26 0,92*0,03 . 115,11*4,09

До стаціонарного лікування 8,68+0,35*. 9,02*0,27* 0,59+0,03* 0,75*0,03* 107,6+4,12 104,7+4,12

Пісія стаціонарного лікування 8,70+0,26* 8,63+0.24* 0,63+0,05* 0,83+0,02*** 114.2+4,27 114,19+6,13

Через 2 місяці поліклінічного лікування . 8,60+0,28* 8,52+0,28* 0,67+0,04* 0,89+0,04** 107,7+4,49 115,5*6,51

Через 6 місяців 7,87*0,32*** 7,54*0,31** 0,69*0,04* ** 0,91*0,02** 101,7*3,72 116,7*5,24

Через 12 місяців 7,65*0,28*** 7,52*0,25** 0,71+0,04* ** 0,91*0,05" 104,1*4,5 115,8*4,41

Через 24 місяці 7,46+0,25** 7,43*0,24** 0,73*0,01*** 0,92*0,05** 98,7*3,24 112,3+3,67

Через 36 місяців 7,44+0,23** 7,41+0,32** 0,71+0,05*** 0,91*0,05** 99,4+3,29 114,9+2,37

- вірогідність змін показників порівняно із здоровими

"-вірогідність змін показників порівняно із контрольною групою (Р<0,05)

на XII із захворюваннями жовчевивідних шляхів і ДПК з урахуванням невротизації на протязі 21 доби. При первинному ХП рекомендували 0,6 і на добу. Останній прийом ноотропілу не пізніше 17.00.-18.00. години. V випадку превентивної терапії препарат призначали один раз на дені (вранці), курс лікування 10-14 діб. Рекомендація приймати препарат пісш їжі зумовлюється подразнюючою дією і підвищенням кнслотоутворення

Фізіотерапевтичне лікування хворих на ХП призначали,починаючи і: стаціонарного етапу лікування.На стаціонарному етапі ефективним і до цільним є внугрішньотканинний електрофорез антибіотиками, антипро теолітичними препаратами і коректорами мікроциркуляції (теонікол : трентал). Даний метод може бути використаним у денному стаціонар поліклініки. В умовах гастроентерологічного відділення реабілітації по ліклініки ефективними були синусоїдальні модульовані струми (СМС),; також СМС-форез 1 % розчином нікотинової кислоти,тренталом,5 % розчином епсілонамінокапронової кислоти (ЕАКК). Ефективним є призна чення коректорів мікр.оциркуляції, ЕАКК , гордоксу, в разі необхідності-антибіотиків у вигляді внутрішньотканинного електрофорезу. У хворш на ХРП при важкому перебігу внутрішньотканинний електрофорез анти біотиків, контрикалу, гордоксу та коректорів мікроциркуляції (сумісно приводило до зменшення активності протеолітичних ферментів П З у кро ві, концентрації МДА. Цей метод є ефективним і при середній важкост перебігу ХП в поліклінічних умовах лікування (денний стаціонар).

Ефективність лікування СМС, їх різновидностями та СМС-форезом (1 % розчином нікотинової кислоти, 5 % розчином ЕАКК) при ХП із се редньою важкістю та легким перебігом склала 71,8 %. Клінічні симптомі зникали, або значно зменшувалися. У групі хворих, які отримували СМС із попереднім прийомом жовчегінного відвару, відмічено чіткий позитив ний ефектна жовчевиділення. СМС - форез із 1 % розчином нікотиново кислоти має стимулюючий ефект на глутатіонову систему захисту і галь муючий-на процеси ПОЛ. Застосування СМС, його різновидностей в кур совому та реабілітаційно-етапному лікуванні нормалізує екзокринну фун кцію ПЗ в базальних умовах, сприяє покращенню ендоскопічної картині слизової шлунка та ДПК. Знеболюючий ефект фонофорезу солкосери-ловою та 10 % метилурациловою мазями у період загострення та нес тійкої ремісії ХП було досягнуто вже після трьох процедур. Нормалізу вався стілець, зникав метеоризм та клінічні симптоми порушення трав лення і всмоктування . Покращення клінічних ознак наставало на 5 діС раніше, ніж у хворих контрольної групи. Метод використовувавали прі зниженні екзокринної функції ПЗ. Активація ПОЛ гальмувалася, рівені ВГ вірогідно зростав (р < 0,05), активність ГТ наближалась до показни ків здорових. Сумісне призначення СМС, їх різновидностей та фонофоре зу впливало на клінічний перебіг, особливо при супутніх захворювання органів гастродуоденальної та біліарної зон. У хворих зі знижено»

екзокринною функцією ПЗ підвищувалась панкреатична секреція, віро-ідно зростала активність ліпази, нормалізувалася гідрокарбонагна луж-іість. Це позитивно впливало на процеси травлення: зникав метеоризм, [.іарея або обстішаційний синдром. При гіперферментії сумісне призна-іення стимулювало активність ферментів у дуоденальному вмісті, заші-иаючи їх показіпіки в крові невисокими. Це вказує на можливість суміс-юго використання СМС, їх різновидностей, фонофорезу солкосерило-ою та 10 % метилурациловою мазями (як при знижених такі нормаль-[их показниках екзокринної функціі ПЗ). У хворих із середньою важ-істю та при індуративних змінах паренхімп значно зменшувалась актив-[ість ПОЛ, нормалізувалась діяльність АОС Ги глутатіонової ланки), [ідвшцувався рівень ВГ. Цеіі спосіб залишався ефективним і на подаль-шх етапах, сприяючи зменшенню активності ПОЛ. Рівень ВГ з кожним астугпшм курсом підвищувався і за 24-36 міс. нормалізувався.

На поліклінічному етапі в ремісії і компенсації, а також в разі превен-ивного лікування хворих на ХП в осінній і весняний період рекоменду-ться послідовне використання СМС-форезу (7 процедур) та фонофорезу олкосерпловою або 10 % метилурациловою мазями (7 процедур) кон-актним методом із тривалістю не більше 5 хв.

При гострих атаках ХП призначали гастроцепін у дозі 30-50 мг нутрішньовенно (в залежності від важкості перебігу і гіперферменіемії), анітиднн (зонтак) у дозі 300 мг, або фамотидин (квама гел) у дозі 40 мі арентерально 5-7 днів, тобто в період виразного больового синдрому Істанні два тижні гастроцепін використовували перорально по 50 мг ранці і ввечері за ЗО хв. до їжі. Ранітидин 300 мг (або фамотидин 40 мг) істосовували один раз на добу на ніч (о 22.00. год.). Така схема гіризна-гння є загальноприйнятою. Комплекс лікування дуже швидко ліквідує ольовпй і диспепсичний синдром, гіиерферментемію, про що свідчило шкнення підвищеної протеолітичної активності крові, гіперамілаземії, перамілазурії. '

Призначення хворим на ХРП стіламіну та сандостатішу приводило з швидкого купіювання проявів панкреатиту і нормалізації госірофазо-іх показників та ферментативної активності ПЗ.

Отже, запропонований метод реабілітаційно - етапного лікування із ікористашіям клініко-патогенетичного підходу до обгрунтування приз-ічення етонія, ноотропілу, фізіотерапевтичіпіх методів, сандостапіну тіламіну), гастроцепіну та фамотидину визначається формами ХГ1. важ-стю перебігу захворювання, станом суміжних органів травлення, зов-шньосекрегорною функцією ПЗ, ПОЛ та АОС.

Результати медичної ефективності показали доцільність запропоновані' схеми і методу реабілітаційно-етапного лікування хворих на ХП. Гак, ісло рецидивів захворювання зменшилося до ІЗ порівняно із коніроль-ло групою (22),число днів тимчасової непрацездатності склало 14.8 про

ти21,3 в контрольній групі. Цей спосіб дозволяє практичному лікарк більш глибоко і результативно вирішувати питання лікування, запровад жувати методи первинної і вторинної профілактики.

ВИСНОВКИ

1. ХРП і ХП як в період загострення, так і ремісії є комплексом тіснс взаємопов'язаних між собою порушень не тількиекзокринної функції-ПЗ гегїатобіліарної, гастродуоденальної зон, але й активації ПОЛ клітинни і субклітинних мембран ПЗ та зниження діяльності АОС.

2. При рецидиві ХРП, ХП значно активується ПОЛ, вірогідно знижу ється діяльність АОС (глутатіонової ланки). В динаміці курсового базо вого лікування гальмується ПОЛ, значно підвищується діяльність глута тіонової системи , що свідчить про достатність компенсаційних механіз мів АОС. Спостерігається звортнш розвиток кліїгічної та ультрасоногра фічної картин ХП протягом від 5 до 8 тижнів лікування. Якщо не прово дити хворим на ХРП пролонгованого ліїсування протягом 2-6 міс., нарос тає неконтрольованість ПОЛ, нестійкість компенсащйних механізм» АОС, що призводить до рецидиву чи загострення.

3. Антиоксидантна система при ХП залежить від важкості перебіїу при легкому перебігу, незважаючи на значне підвищення ПОЛ,мають міс це достатні компенсаціїіїії можливості; при середній важкості і після кур сового базового ліїсування рівень ВГ залишається низьким як свідченн: напруженості компенсаційних механізмів АОС; важкий перебіг характе ризується виснаженням глутатіонової ланки АОС, що супроводжуєтьсі зниженням рівня ВГ, активності ГТ, при паралельній неконтрольованос ті ПОЛ.

4. Неконтрольоване ПОЛ відіграє істотну патогенетичну роль у роз витку ХРП та ХП. Підвищення активності ПОЛ зумовлює рецидиви, тор підний перебіг, стан компенсації та декомпенсації' АОС.Цей показник маркером прогнозу ХП. При первинному (алкогольному) ХП, і в більшос ті випадків вторинного, ці процеси обумовлюють персистенцію клінічно го перебіїу, розвиток індуративних зміїї ПЗ. Патогенетичним принципої ліїсування і вторинної профілактики є включення в комплекс антиокси дантів, антигіпоксантів, якими є етоній, ноотропіл.

5. При ХРП у крові активуються ПОЛ та ферменти ПЗ , особливі протеолітичні,що свідчить про аутолітичний процес з розвитком обструк тивних порушень.У хворих на ХП активація ПОЛ не залежить від ау толітичних процесів.

6. При ХРП та ХП страждає екзокринна функція ПЗ. У більшості хво рих на ХРП (73,1%) реєструє гься вихід ферментів у кров з підвищення] їх активності.При ХП активність ферментів підвищується у 20,3 %.У хво рих на ХРП із захворюваннями ДПК (ВХ, ХПГД) зростає панкреатичні

секреція, гідрокар&онатна лужність, активність трипсину, ліпази, амілази. При ХП зміни екзокринної діяльності ПЗ залежать від важкості перебігу. У випадку сердньої важкості та тяжкого перебіїу знижується панкреатична секреція, гідрокарбонатна лужність та активність ліпази.

7. Призначення реабілітаційно - етапного лікування з урахуванням компенсації зовнішньосекреторної функції ПЗ зумовлює його варіанти: при легкому перебігу доцільно проводити пролонговане nepq)HB4acre лікування; при середнііі важкості та тяжкому перебігу ХП, ХРП - реабілітаційно-етапне.

8. При рецидиві, загостренні, неповній ремісії у хворих на ХРП чи ХП порушується добовий ритм активності панкреатичних ферментів,зростає мезор, що вказує на дестшхроноз зовнішньосекреторної функції ПЗ. Встановлена зворотня залежність циркадіанних ритмів екзокринної та ендокринної функції ПЗ , що слід враховувати при плануванні диференці-тованого реабілітаційно-етапного лікування. Екзокринна функція ПЗ та ПОЛ мають сезонну закономірність: більш активовані в осінньо-зимово-зесняний періоди. Глутатіонова система знижує антиоксидантні власти-зості в кінці літа, восени і взимку.

9. Порушення психофізіологічного стану при ХП корелюють із важ-сістю перебіїу, концентрацією МДА, рівнем ВГ крові, змінами інсулін- та сатехоламіндепонуючих властивостей еритроцитів. В патогенетичному іікуванні психотропні засоби призначаються у відповідності з етапом ме-цтчної реабілітації та станом особистості хворих.

10. Лікування хворих на ХП слід проводити з урахуванням десинхро-юзу екзокринної та ендокринної функцій ПЗ, ПОЛ, глутатіонової сис-еми.Білкові продукти (СБК, СБІ)і кисло - молочні суміші ("Віта", "Аци-[.офілін") слід призначати в ранішні (з 6.00.) та вечірні (з 18.00.) години, пшеничні висівки - з 12.00. до 18.00. год., що сприяє корекціі зміне-[ііх функцій головних травних залоз, метаболічних порушень в орг анізмі,

П.Етоніи як антимікробний, антиоксидантний, антизанальний засіб фективний в лікуванні ХРП та ХП.Під його виливом концентрація МДА меншується майже на ЗО %, рівень ВГ підвищується на 40 %, що нівелює цсбаланс АОС і сприяє переведенню стадії загострення у ремісію. Впли-ає на екзокринну діяльність П3 (гідрокінеттічну, ліполітичну, нрогеолі-ичну). При ХП із тяжким перебігом, препарат в дозі 0,1 г тричі на добу ормалізує екзокринну функцію та АОС. Він покращує мікроциркуляцію удтш головного мозку, може призначатися при недостатності його кро-ообігу з урахуванням ступеня порушень та віку. Мінімальна ефективна оза етонія 0,1 г, при тяжкому перебігу - 0,3 г на добу.З жовтня до березня оже бути застосованим для монотераиіі на поліклінічному етапі три проведенні превентивної терапії рецидивів чіт загострень ХП) 12,Ноотропіл активує ферментативну діяльність ПЗ, шлунка, холерез, олекінез, стабілізує мікроциркуляцію, метаболічні пропеси у клітині

показники екзокринної функції ПЗ при ХП. Використання ноотропі лу в реабілітаційно - етапному лікуванні підвищує секреторну актив нісіь ПЗ, найбільш ефективно впливає на нормалізацію ритмів АОС (глуїатіонової ланки) у дозі 0,4-0,6 г на добу (в залежності від важкост перебігу і супутніх.захворювань органів травлення).

і 3,Комбінація гастроцешна із фамотндином є ефективним засобом лікування гострих атак ХРП, який скорочує термін купіювання рецидиву до 4 діб, зменшує ферментативну активність ПЗ та підвищення кислото утворення.

14.Соматостатші виразно пригнічує функціональну активність ПЗ тому доцільно призначати його при загостренні ХРП. Фізіотерапевтичне лікування ХП та ХРП залежить від важкості перебігу. На стаціонарному етапі результативним є внутрішньо іканинний електрофорез із антибіо тиками, антипротеолітичними препаратами, коректорами мікроциркуля ції.При середнії! важкості та легкому перебігу на всіх етапах медичної реа білітаці, особливо поліклінічному, ефективним є СМС-форез. Послідовн використання СМС-форезу,фонофорезу солкосериловою та 10% метилу ращіловою мазями регулюють концентрацію МДА і рівень ВГ крові, зов нішньосекреторну функцію ГІЗ, нормалізують психофізіологічний стан інсулін - та катехоламіндепонуючі властивості еритроцитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

,1. Лікування хворих на ХП повинно бути комплексним, диференційо ваним,патогенетично адекватним, неперервним (мінімум на протязі 3 рс ків), етапним, із дотриманням наступності лікування на всіх етапах ме дичної реабілітації (стаціонар - стаціонарне гастроентерологічне відділен ня ребілітації - поліклініка (денний стаціонар і фізіотерапевтичне відді лення реабілітації) - санаторій гастроентерологічного профіля). При лег кому перебігу рекомендується проводити лікування у два етапи: поліклі ніка - санаторій (санаторій - профілакторій). Лікувальне харчування по винно бути збалансованим, адекватним до стану ферментних систем ор ганізму хворого, характеру і ступеня вираженості порушень екзокринно функції ПЗ, функціональних розладів шлунка, печінки, жовчевивідни шляхів і жовчного міхура.Рекомендуються різні типи дієти 5п із збільшен ням білка до 130-140 г на добу, кисло-молочні суміші, пшеничні висівки і: врахуванням часу доби. Так, білкові препарати і пшеничні висівки приз начаються від 12.00. год. до 18.00. год. Овочі необхідно вживати протятої всього року, особливо з жовтня до березня, коли спостерігаються значі! порушення метаболізму. В цей період доцільним є прийом енпітів, СБК СБІ, кисло - молочних продуктів "Віта" і "Ацидофілін". До призначенн дієти із обмеженням кисло-молочних продуктів або з рекомендаціями ї: вживання використовується індивідуалізований підхід. Прийом післі

8.00. год. має велике значення в лікуванні кишкового дисбактеріозу, Три тяжкому перебігу ХП, особливо ХРП у поєднанні з ВХ або ХПГД, іекомендується виключати стимулятори секреції травних соків (м'ясні та іибні бульйони, грибні та овочеві відвари, смажені страви). Хворим на сі види панкреатиту доцільно призначати яблучну і моркв'яну дієти з рахуванням наявності пектинів, вітамінів А та Е. Якщо хворі переносять,

0 призначаються натуральні соки (моркв'яний, яблучній, сливовий із ['якіттю). Довготривале обмеження у харчуванні більше 6 міс. вважається [ераціональним, тому що порушується функція травної системи, що приз-одить до рецидивів захворювання. По можливості, шляхом "зіг-загу", отрібно тимчасово переводити хворих на 15 стіл.

2. При важкому перебігу ХП на першому та другому етапах реабіліта-дйного лікування враховується направленість його на зняття больового а інтоксикаційного синдромів, покращення зовнішньосекреторної функ-ії П3,психофізіологічного стану. При наявності астенічного, психасте-ічного синдромів слід віддавати перевагу пірацетаму,ноотропілу (трупа оотропів), хлозепіду (група транквілізаторів), еглонілу (група нейролеп-. иків). Курс лікування складає 2-3 тижні із повтореїшям через 3 місяці, [оотропіл призначається у дозі 0,2-0,4 г після сніданку та обіду протягом 4-21 доби. При ХРП в стадії' загострення виправданим є призначення пібіторів протеолітичних ферментів (контрикалу 20 тис. од., гордоксу 30 тис. од.), особливо хворим з тяжким перебігом, оскільки ці препарати ають антикинінову дію. Хворим на ХП при тяжкому перебігу як в ста-іонарному гастроентерологічному відділенні, так і в денному стаціонарі оліклініки призначається внутрішньотканинний електрофорез вищезаз-аченими інгібіторами протеаз та тренталу (0,05 - 0,1 г) в 200 мл ізотоніч-эго розчину натрія хлориду (30-40 крапель за хвилину) курсом 10 ін'єк-ій. Комплекс лікування сприяє зменшенню больового синдрому га пок-іщепніо мікрощіркуляції на 3-4 доби раніше,ніж при базовому лікуванні, ри середній важкості відповідний ефект можливий тільки при викорис-інні коректорів мікроциркулящї. При ХРП тяжкого перебігу курс ліку-іння 7-10 ін'єкцій,при ХП середньої важкості- 5-7 ін'єкцій. Метод має по-ітивний вплив як при гіперферментії, так і гіпоферментії.

3. На всіх етапах реабілітаційного лікування, особливо поліклінічно/, призначається сумісне застосування різновидностей СМС,СМСфоре-’ та фонофорезу солкосериловою та 10 % метилуращіловою мазями. Ви-)ристовується СМС 5 % розчину ЕАКК, І % розчину нікотинової кисті (по 7 процедур).При цьому активніш електрод-анод розташовується підложечковій ділянці в місці проекції ПЗ, а електрод - катод поперечно

1 спині. Ультразвук (7 процедур) із солкосериловою та 10 % метилура-їловою мазями застосовується за такою методикою: контакт неперервні, інтенсивність 0,2-0,4 Вт/см кв. на ділянку П 3 зі сторони черевної інки, через день, експозиція 5 хв. Такті спосіб лікування хворих на ХГ1

в період від жовтня до березня - квітня можна використовувати як превентивний ,

4. Етоній в таблетованому вигляді (0,1 г) рекомендується в лхкуванн ХРП та ХП як антиоксидантний, ангарадикальний, антимікробний, ац тизапальний засіб, який нормалізує ПОЛ. АОС, мікроциркуляпію.зовніш ньосекрегорну діяльність ПЗ, психофізіологічний стан. Дозу етонія визна чає частота та важкість перебігу XII. При ХРП тяжкого перебігу доціль но призначаш по 0,1 г тричі на добу, курсом 15-20 діб. При cq)eднii важкості курс лікування складає 10-12 діб. При легкому перебіїу ХП ето ній використовується профілактично по 0,1 г 1 раз на добу, курсом 10 діб Виразна антиоксидантна та мембраностабілізуюча дія його реєструєіьс; в осінні та зимові місяці. Тому доцільним в реабілітаційно - етапному лі куванні є використання етонія з жовтня до березня у вищезазначенії; дозах з урахуванням форми, важкості перебігу та віку хворих.

5. Хворим на ХРП тяжкого та середньої важкості перебіїу, особливі при супутніх ВХ, ХПГД , призначається гасіроцепін у дозі 30-50 мг в/і та раніпідин (зонтак) в дозі 300 мг або фамотидин (квамател) у дозі 40 мі парентерально протягом 5-7 днів. Після цього гастроцеиін викорисгову ється перорально по 50 мг вранці і ввечері за ЗО хв. до їжі. Ранішдин ітс 300 мг (фамотидин по 40 мг) призначає ться один раз на добу о 22.ОС год. Швидко ліквідується больовий і диспепсичний синдроми, гіперфер ментемія, значно зменшуються показники трипсину. Курс лікуванн Н2 - блокаторами гістаміну продовжується ще 3-4 тижні із иостуиовид зниженням дози. При ХП із супутньою ВХ і ХПГД курс лікування про довжується 4-6 тижнів.

6. З метою скорочення загострення чи гострої атаки при ХРІ1 доцілб ним є призначення сандостатину, стіламіну, що приводить до швидко ліквідації клінічних проявів панкреатиту, нормалізації' екзокринної фун кціїПЗ.

7. З метою адаптації психофізіологічного стану у хворих на різні фор ми ХП, особливо при середній важкості та тяжкому перебігу призначає ться пірацетам, ноотропіл по 0,4 г двічі на добу після сніданку і обіду (у зв'язку із подразнюючою дією на слизову оболонку шлунка). З урах} ванням сезонних хроноритмів МДА, та рівня ВГ препарат призначанні в осінні, зимові га весняні місяці курсом від 10 до 14 діб.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСНРІ'АЦІЇ

1. Синусоидальные модулированные токи в лечении больных язвенноі болезнью // Врачебное дело-1984. - И I. - С. 37 -40 (соавторы: Буль га А.А., Гаисенко А.В., Кладницкий В.Ф.),

2. Опьп дифференцированного восстановительного лечения больных фоническим панкреатитом в условиях поликлиники // Врачебное дело -[984. - N 5. - С. 9-12 (соавторы: Кушнир J1 .Д.).

3. Лечение больных язвенной болезнью, сочетающейся с хроническим

іанкреатитом // Клиническая медицина. - 1984,- т. 62. - N 2. - С.96-101 (соавторы: Самсон Е.И.). .

4. Некоторые компенсаторно - приспособительные изменения внешне-:екреторной функции поджелудочной железы при хроническом первич-юм гастродуодените // Терапевтический архив. - 1987.- г. 59. - N 2. -

3. 75-79 (соавторы: Волошин А.И.).

5. Эффективное гь фонофореза солкосериловой мази в комплексном іечегаш язвенной болезни // Врачебное дело. - 1988. - N 3, - С. 16-17 соавторы: Г'араздюк И.В., Булыга А.А., Миндреску П.Н., Тимощук В.В,, ^нигуряк О.И., Яцкив М.В.).

6. Некоторые вопросы диспансеризации больных хроническим панк->еаттттом // Врачебное дело. - 1989. - N 6, - С. 20-22.

7. Дифференцированное восстановительное лечение и вторичная ірофилактика хронического панкреатита в условиях поликлиники / Врачебное дело. - 1991. - N 1. - С. 110-112.

8. Хронобіологічна організація панкреатодуоденальної зони// Лікарська :права. - 1994. - N 7-8. - С. 17-23 (співавтори: Самсон О.І., Шшак В.П,).

9. Диагностическое значение определения липазы и холестерина в іуоденальном содержимом у больных гастродуоденитом и в сочетании : холециститом // Новое із лабораторної! диагностике внутренних бо-іезней. 2 съезд республиканского научного общества врачей лаборантов: Гезисы докладов (18-20 мая 1977). Черновцы.- 1977. - С. 129-130 (соавто-)ы: Самоед B.C., Воронова Л.Ф.).

10. Некоторые сведения об изменении внешнесекреторной функции юджелудочной железы у больных язвенной болезнью в связи с введением екретина //Новое в лабораторной диагностике внутренних болезней.

! съезд республиканского научного общества врачей-лаборантов: Тезисы (окладов (18-20 мая 1977).- Черновцы.- 1977.-С. 141-142.

11. Дифференцированное реабилитационно - этапное лечение больных [звенной болезнью, сочетающейся с хроническим панкреатитом / Вопросы практической . гастроэнтерологии: Сборник научных ipy-[ов N 3. - Москва. - 1981. - С. 51-52 (соавторы: Самсон Е.И.).

12. Дина'мика показателей внешнесекреторной функции поджелудочной келезы при хронических гастродуоденитах в связи с лечением // Вопросы фактической гастроэнтеролопш: Сборник научных трудов N 3.-Москва-981. - С. 239-240 (соавторы: Волошин А.И.).

13. Некоторые вопросы оценки эффективности и организации лечени больных хроническим панкреатитом //Краткие тезисы докладов респуб ликанской научной конференции "Вопросы ранней диагностики и совре менного консервативного и хирургического лечения заболеваний органо пищеварения" (5-7 декабря- 1984).- Андижан - 1984.- С. 149.

14. Роль физиотерапевтических средств в повышении эффективное!! восстановительно - этапного лечения в амбула горно - пиликлинически: условиях//Материалы Пленума правления ВНОГ (8-10 декабря 1986). Рига.-С. 176-178 (соавторы: Гараздюк И.В.)

15. Восстановительно - этапное лечение хронического панкреатит. //XIX Всесоюзный съезд терапевтов: Тезисы докладов (2-5 октября 1987 г.Ташкент - Москва). - Москва.-1987.-Раздел 3;- С. 291-292 (соавторы Бильцан А. В.).

16. Эффективность реабилитационно-этапного лечения больных хроническим панкреатитом // Казуистика, диагностические и лечебные ошиб ки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения £ гастроэнтерологии: Тезисы докладов конференции (17-18 мая 1990). ■ Смоленск. - 1990. - С. 149-150. (соавторы: Самсон Е.И.).

17. Эффективность этапного подхода к лечению и вторичной профи лактике больных хроническим панкреатитом в поликлинике // Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (17-20 октября 1990 г.): Материалы съезда. - Москва - Ленинград. 1990. - С. 349-350 (соавторы Калошин Р.А.)

18. Прогнозирование адаптивных возможное гей у больных хроническш

панкреатитом//Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (17-21 октября 1990 г.): Материалы съезда, - Москва - Ленинград,-1990 г.-

С. 343-344 (соавторы: Иванушко Я.Г.).

19. Результативность восстановительного лечения хронических панкреатитов // Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (17-20 октября 1990г.): Материалы съезда,- Москва - Ленинград- 1990г.-С. 400-401,

20. Пути дальнейшего совершенствования реабилитационно - этапногс

лечения хронического панкреатита *//• Психолого - деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения Материалы конференции (16-18 мая 1991 г.), - Смоленск - Москва. -1991.-С. 351-352. '

21. Эффективность использования ноогропов в лечегаш хронически; панкреатитов, сочетающихся с хроническим холециститом.// Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии Поиски. Решения.: Материалы конференции (16 - 18 мая 1991 г). Смоленск - Москва,- 1991,- С. 353-354.

22. Опыт лечения ноогропнлом больных с хроническим панкреатина // Научно-практическая конференция "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения": Тезисы докладов (8-12 октября 1991 г.) Харьков. - 1991. - ч. 2. - С. 80.

23. Внутритканевый електрофорез в лечении хронических рецидивирую-цих панкреатитов // Научно-практическая конференция "Хроническое юспалеіпіе и заболевания органов пищеварения": Тезисы докладов (8-12 жтября 1991 г.).- Харьков,- 1991. - ч. 2. - С. 98.

24. Катехоламиндепонирующие свойства эритроцитов при хроническом іанкреатите в динамике лечения немедикаментозными средствами / Научно-практическая конференция "Хроническое воспаление и забо-іевания органов пищеварения": Тезисы докладов ( 8-12 октября 1991г.),

Харьков.- 1991.- ч. 2 - С. 99.

25. Дифференцированное использование средств лечебной физической сультуры и физиотерапии в восстановительном леченші хронических гекаменных холециститов у лиц пожилого возраста // Тезисы докладов Тленума "Актуальные вопросы гериатріш в клинике внутренних бо-іезней": (28-30 апреля). - Ростов - на - Дону. - 1992. - С. 224-226 (соавторы: Малюх Л.С.).

26. Влияние электрофореза декаметоксином на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы при хроническом некаменном холи-щстите // Новые средства и методы противомикробной и пропівовоспа-пітельной терагаш в современной клинике (19-20 мая 1992 г.): Програм-іа и тезисы докладов научно - практической конференции. - Харьков,-992. - С. 130 (соавторы: Малюх Л.С., Кушнир Л.Д., Глубоченко В,Г., 'оцуляк О.Ф., Михальский А.В.).

27. Этоний в леченнии хронических панкреаштов //Новые средства и іетодьі противомшфобной и противовоспалительной терапии в современной клинике: Программа и тезисы докладов научно-практической :онференции (19 - 20 мая 1992 г.). - Харьков, - 1992. - С. - 131. (соавторы: Іисько Г.Т.,Лисовая Т.Г., Дорошук В.И., Мереуца С.М., Гладюк А,М.),

28. Эффективность ряда продуктов при лечении хронических панкреатитов //Эколого - гигиенические проблемы питания населения: Матери-ільї республиканской научной конференціпі (6-8 октября 1992 г.). - Киев, -992. - С. 171.

29. Психологічні зміни особистості у хворих на хронічний панкреапп / Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів іравлеїтня: Іерша Подільська науково - практична кош}^>енція гастроен^юлогів 22-24 вересня 1993 р.): Тези доповідей. - Вінниця. - 1993. - С. 219

30. Деякі особливості ультразвукового дослідження при хронічному пан-

реатиті // Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів іравлен-ія: Перша Подільська науково-практична конференція гастроешеролоіів 22-24 вересня 1993 р.): Тези доповідей. - Вінниця. - 1993. С. 220 (ішвавго-іп: Вінницька Л.Ю.). .

31. Особливості перекисного окислення ліпідів у хворих на хронічний панкреатит // Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органи травлення: Перша Подільська науково-практична конференція гастроентерологів (22-24 вересня 1993 p.): Тези доповідей. -Вінниця. - С. 220-221 (співавтори: Мещишен 1.Ф.).

32. Некоторьіе компенсаторно- приспособительные механизмы сердеч

но-сосудистой системы при хроническом панкреатите // Нове у діагностиці та лікуванні-захворювань органів травлення: Перша Подільська науково-практична конференція гастроентерологів (22-24 вересня 1993 p.): Тези доповідей. - Вінниця. 1993. - С. 221. (співавтори: Пишак В.П., Ключевская Т.Н.). ‘ ,

33. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система защиты при хроническом панкреатите в зависимости от возраста // Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии:Материалы научной конференции (13-14 января 1994 р.). - Москва - Переделкино. - 1994. - С. 137-138.

34. Seasonal peculiarities of the progress of chronic pancreatitis // Медико-екологічні проблеми охорони здоров'я в Україні: Матеріали міжнародного симпозіуму (14-15 вересня 1994 p.). -Чернівці 1994.- С. 48-49 (соавторы: Pishak V.P., Mereutsa S.М.).

35. Вплив сезонів на перебіг хронічного панкреатиту // Сучасні проблеми і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини: Матеріали регіональної науково-практичної конференції', присвяченої 50-річчю Чернівецького державного медичного інституту (16-18 травня 1994) - Чернівці

- 1994. - С. 65.

36. Обгрунтування реабілітаційно - етаїшого лікування хронічного

панкреатиту у хворих похилого віку // Вчені Буковини - народній охороні здоров'я: Матеріали конференції (14-16 вересня 1994). - Чернівці.

- 1994. - С. 247.

37. Стан підшлункової залози при захворюваннях органів травлення // Вчені Буковини - народній охороні здоров'я: Матеріали конференції (14-16 вересня 1994).- Чернівці. - 1994.-С. 248 (співавториВінницька Л.Ю.).

38. Особливості реабілітаційно-етапного лікування хронічного панкреатиту в залежності від віку // Первинна та вторинна профілактика захворювань травного тракту: Збірник наукових праць (29 вересня-1 жовтня 1994).-Харків.-ХМЄ.-1994.-С.7-9 (співавтори:Самсон О.І., ПішакВ.П.).

39. Психофізіодогічний стан особистості хворих хронічним панкреатитом // Перший Український конгрес гастроентерологів: Тези доповідей (19-21 вересня 1995 р.). - Дніпропетровськ.- 1995. - С. 77 (співавтори: Дищук І.П.).

40. Деякі хронобіологічні аспекти хронічного панкреатиту //Перший Український конгрес гастроентерологів: Тези доповідей (19-21 вересня 1995 р.). - Дніпропетровськ. - 1995. - С. 78 (співавтори: Пішак В.П., Ме-реуца С.М., Снігуряк О.1.).

41. Мембраностабілізуюча та антиоксидантна дія ноотропілу //Першій Український конгрес гастроентерологів; Тези доповідей (19-21 вересня 1995 р.).-Дніпропетровськ.-1995.-С. 127 (співавтори: Мещіпнен І.Ф ).

42. Стан судин у хворих хронічним панкреатитом в динаміці лікування ягонієм // Перший Український конгрес гастроентерологів: Тези допо-іідей (19-21 вересня 1995 р.). - Дніпропетровськ. - 1995. - С. 128 (співавтори: Гінгуляк М.О., Ампілогова Т.В.).

43. Вплив етонія на перебіг та зовнішньосекреторну функцію під-плункової залози при різних формах хронічного панкреатиту // Синтез, жспериментальне вивчення та клінічне застосування четвертинних амо-іієвих сполук: Матеріали симпозіуму (10-12 жовтня 1995).’ - Чернівці.

1995. - С. 86-87.

44. Лікування хронічного панкреатиту етонієм в різні сезони року / Синтез, експериментальне вивчення та клінічне застосування четвертинних амонієвих сполук: Матеріали симпозіуму (10-12 жовтня 1995).--Іернівці. - 1995. - С. 86-87.

45. Особенности рецидивировашія хронического панкреатита // Рос-тшский журнал гастрознтеролоппі, гепатолоппі, колопроктолопш: іатериальї 1 росиііскоіі гастроэнтерологической недели (27 ноября -2 де-сабря 1995 г.). - Санкт-Петербург. - 1995. - С. 49.

ANNOTATION

Khristich T.N. Clinical Pathogenetic Substantiation of Rehabilitation Stag Treatment of Chronic Pancreatitis. A Dissertation for a degree of Doctor oi Medical Sciences on the speciality 14.01.02 - Internal medicine. Ministry o Pubic Health of Ukraine, Kiev State Institute for Advanced Medica Training of Physicians, Kiev, 1996

45 works are defended, Peroxide Oxidation of lipids (POL) activation, the state of the antioxidant system of defence, the exocrine function of the pancreas (including clironorhythm disorders), the psychophysiologic state ol the patient (that defines the "inner picture" of the desease, a patient’s attitude to the desease and treatment), deseases of the organs in the gastroduodena and hepatobiliary areas, various precipitatihg factors in compensation anc course of diverse types of chronic pancreatitis and its relapses are demonstrated in this research work.

A well grounded differential approach in the treatment of patients with chronic relapsing and chronic pancreatitis taking into consideration the state of POL and the exocrine function of the pancreas (peculiarities of ther chronorhythms in different seasons), the type, severity of the disease course, catecholamine depositing properties of the red blood cells which determine the severity and activity of the disease. Themethod can be recommended for screening diagnostics of the severity and activity of chronic relapsing pancreatitis 'and clironic pancreatitis. A scheme of rehabilitation stage treatment of chronic pancreatitis depending on the form and severity has been elaborated. It includes an in - patient gastroenterologic departments gastroenterologic rehabilitation department, an outpatient department (a gastroenterologic consultihg-room, a physiotherapeutic department or centre), a sanatorium (or sanatorium - preventorium). A two stage system of rehabilitation is suggested (a polyclinic, sanatorium) during e mild course of the disease. The duration of the tretment depends on the severity (durihg a mild course from 6-12 months, during a moderate arid severe course up to 3 years). The usage of antioxidants and antiradical remedies (to wich the author atributes Aethonium and Nootropilum) is recommended for all forms of chronic pancreatitis. The administration of intratissue electrophoresis with antiproteolytic remedies, antibiotics, correctors of microcirculation and joint usage of SMC - phoresis with microcirculation corectors and rhonophoresis with solcoseryl and 10 % methyluracil ointments are also recommended.

KEY WORDS: pancreatitis, lipid peroxization, glutathione system, rehabilitation, treatment.

АННОТАЦИЯ

Христич Т.Н. Клинико - патогенетическое обоснование реабилита-щонно - етапного лечення хронического панкреатита. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских паук по специальности знутренние болезни 14.01,02 ■ Киевский институт усовершенствования зрачей, Киев, 1996 год. Защищается 45 научных работ, в которых пока-іана роль активации пероксидного окисления липидов (ПОЛ),состояния штиоксидантной системы защиты, екзокринної! функции поджелудоч-той железы, в том числе с учетом нарушений хроноритмов,психофизиоло-ттческого состояния личности больного (что определяет "внутреннюю <артину" заболеваїшя, отношение больного к болезни и лечению), забо-іеваний органов гастродуоденальной и гепатобилиарной зон, опреде-генных этиологических факторов в компенсации и течении различных ]юрм хронического панкреатита, его рецидивов.

Обоснован дифференцированный подход к лечению больных хро-шческим рецидивирующим и хроническим панкреатитом с учетом состояния ПОЛ и екзокринной функции поджелудочной железы (особенностями их хроноритмов в различные сезоны года), формы, тяжести, кате-соламиндепонирующих свойст эритроцитов. Они отражают характер тя-кести и активности заболеваїшя. Метод может быть рекомендован для :крининговой диагностики течения и активности хронического панкреатита (ХРП и ХП).

Разработана схема реабилитационно-этапного лечения хронического іанкреатита в зависимости от формы и тяжести. Она включает стацио-іарное гастроэнтерологическое отделение, гастроэнтерологическое отде-іешіе реабилитации, поликлинику (гастроэнтерологический кабинет, фи-яютерапевтическое отделетіе или центр), санаторий (или санаторий-трофилакторий).

Длительность лечеіпія определяется тяжестью течения (при легком -р-12 месяцев; при средней тяжести и тяжелом - до 3 лет),

Использование антиоксидантов и антирадикальных средств (к которым автор относит етоний, ноотропил) рекомендуется для всех форм фонического панкреатита. Еффективно назначение внутритканевого электрофореза с антипротеолитическими средства ми антибиотика ми,корректорами микроциркуляции, а также совместное использование СМТ -}рореза с корректорами микроциркуляции и фонофоре за еолкосериловой

і 10 % метилурациловой мазями.

<ЛЮЧОВ1 СЛОВА: панкреатит, пероксидація ліпідів, глутатіонова

:истема, реабілітація, лікування