Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

КОМАРОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА °ОЗОБ7 135

- '«т ¿иш

КЛННИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ и-3 КЛАССА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14 00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057135

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корр РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Конь Игорь Яковлевич Мнзерницкин Юрий Леонидович

Балаболкин Иван Иванович Бельмер Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Защита состоится «__» _2007 г в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д-208 043 01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (125412, г Москва, ул Талдомская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Автореферат разосчан «_»_2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Землянская Зинаида Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бронхиальная астма - широко распространенное, хроническое заболевание, которым страдает от 2 до 10% детского населения [Балаболкин ИИ, 2003, Национальная программа по бронхиальной астме, 2006] Несмотря на то, что патогенезу этого тяжелого инвалидизирующего заболевания посвящено большое число исследований [Каганов СЮ, 1999, Геппе НА, 2004, Чучалин А Г , 2002], многие аспекты остаются неясными и требуют более детального изучения с целью дальнейшего поиска новых подходов к его терапии Одним из таких подходов является алиментарная коррекция рациона питания больных бронхиальной астмой детей Учитывая важную роль пищевых аллергенов в поддержании аллергического воспаления при бронхиальной астме, диетотерапия этого заболевания включает назначение гипоаллергенных рационов питания, которые предусматривают элиминацию продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью, в частности, молока, рыбы, яиц, ряда плодов и овощей Элиминационный рацион может вести, однако, к возникновению дефицита ряда пищевых веществ, и, в первую очередь, микронутриентов - витаминов, минералов, а также длинноцепочечных жирных кислот Возможный дефицит длинноцепочечных жирных кислот заслуживает особого внимания с учетом современных представлений о важной роли этих нутриентов в регуляции иммунного ответа, воспалительной реакции, гемостаза и других ключевых физиологических функций [Огипс1у БМ, 1996, Левачев М М, 2002] Вместе с тем установлено, что в ходе метаболизма длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в организме образуются липидные медиаторы аллергии - простагландины, лейкотриены, тромбоксаны и др [Вельтищев ЮЕ, 1983, 1989, Святкина ОБ, 1986, 1999, Погомий НН, 2001], причем из разных видов полиненасыщенных жирных кислот возникают различные классы липидных медиаторов, отличающихся по своей активности Так, метаболиты лолиненасыщенных жирных кислот со-6

класса — лейкотриены 4 серии обладают провоспалительными свойствами, тогда как метаболиты полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса -лейкотриены 5 серии, напротив, проявляют противовоспалительные свойства В связи с этим, полиненасыщенные жирные кислоты рассматривают как мощный алиментарный фактор, способный оказывать существенное влияние на регуляцию метаболических процессов в организме [Тутельян В А, Погожева А В, 2000] Изучению возможных профилактических и лечебных эффектов полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса при бронхиальной астме у взрослых посвящено значительное число исследований [Broughton KS et al, 1997, Broadfield EC et al, 2004, Mickleborough TD et al, 2006] В них, в частности показано, что важную роль в развитии аллергических реакций играет уменьшение содержания в сыворотке крови полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса и увеличение соотношения полиненасыщенных жирных кислот ю-6/со-З класса, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в дыхательных путях [Hodge L et al, 1998, Woods RK et al, 2004] В то же время, исследования, касающиеся влияния рациона питания, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами ю-3 на течение бронхиальной астмы у детей, а также на жирнокислотный состав плазмы крови и показатели двух основных путей метаболизма жирных кислот - перекисное окисление липидов и образование лейкотриенов у детей, единичны, а имеющиеся данные противоречивы [Arm JP et al, 1989, Dry J & Vincent D, 1991, Takemura Y et al, 2002, Surette ME et al, 2003] В связи с этим, исследование возможности использования полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы представляется актуальным

Основными источниками полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса в питании детей являются рыбий жир и содержащие его биологически активные добавки, а также льняное масло - источник а-линоленовой кислоты, которое является предпочтительным для использования у больных

бронхиальной астмой, учитывая значительную сенсибилизацию данного контингента больных к рыбе [МапЬгюпя Е е1 а1,1994, Саи^еу СБ е1 а1,1996]

Цель работы

Разработать и обосновать клинико-патогенетические подходы к использованию полиненасыщенных жирных кислот ш-3 класса в диетотерапии у детей с бронхиальной астмой на основании оценки фактического потребления, спектра полиненасыщенных жирных кислот в крови и лейкоцитах и показателей их метаболизма (перекисное окисление липидов и образование лейкотриенов)

Задачи исследования

1 Выяснить наличие пищевой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой и оценить фактическое потребление с пищей основных пищевых веществ и жирных кислот различных классов

2 Исследовать жирнокислотный состав плазмы крови и мембран лейкоцитов у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести течения заболевания

3 Изучить у детей с бронхиальной астмой образование лейкотриенов 4 и 5 серии лейкоцитами периферической крови в зависимости от периода, тяжести течения заболевания и проводимой фармакотерапии

4 Определить содержание малонового диальдегида, витаминов-антиоксидантов и антиоксидантную активность в плазме крови у детей с бронхиальной астмой различной тяжести

5 Оценить влияние дополнительного включения в рацион детей с бронхиальной астмой льняного масла, как источника полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса, на некоторые клинические и клинико-лабораторные показатели этих больных

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный комплексный анализ потребления с пищей, содержания в плазме крови и мембранах лейкоцитов жирных кислот, а

также показателей двух основных путей их метаболизма - образования лейкотриенов 4 и 5 серии и перекисного окисления липидов у здоровых детей и больных бронхиальной астмой Показано, что дети с бронхиальной астмой получают с пищей недостаточно полиненасыщенных жирных кислот ш-3 класса. Доказано, что бронхиальная астма сопровождается накоплением эйкозапентаеновой кислоты в крови и мембранах лейкоцитов в результате метаболического блока ее превращения в докозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты Показано, что при бронхиальной астме снижается уровень малонового диальдегида в крови в сравнении со здоровыми детьми

Установлено образование у здоровых детей лейкотриенов не только 4, но и 5 серии Доказано, что у больных бронхиальной астмой образование лейкотриенов 4 серии - производных со-6 полиненасыщенных жирных кислот, преобладает над образованием лейкотриенов 5 серии - производных со-3 полиненасыщенных жирных кислот Показано, что обогащение рациона детей с бронхиальной астмой о>3 полиненасыщенными жирными кислотами может способствовать снижению образования провоспалительных лейкотриенов 4 серии, увеличению образования противовоспалительных лейкотриенов 5 серии и улучшению показателей функции внешнего дыхания этих больных

Практическая значимость Рекомендовано включать в комплексное обследование детей с бронхиальной астмой анализ фактического потребления основных пищевых веществ, витаминов и микроэлементов и проводить целенаправленную коррекцию их рационов питания Полученные данные об уровне лейкотриенов 4 и 5 серий у здоровых и больных бронхиальной астмой детей, могут служить в качестве референсных значений при проведении клинико-биохимических исследований Предложено включать в комплексную терапию у детей с бронхиальной астмой дополнительные источники полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса, в частности, льняное масло

б

Апробация и внедрение работы

Работа выполнена в отделе детского питания (руководитель -заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И Я Конь) Государственного Учреждения Научно-исследовательского института питания Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН, профессор В А Тутельян) и отделе хронических воспалительных и аллергических болезней легких (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ю JI Мизерницкий) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава» (директор - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А Д Царегородцев)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции по питанию московского Общества детских врачей (Москва, 2006), на научно-практической конференции «Влияние питания на развитие и становление иммунной системы у детей грудного возраста» (Краснодар, 2006), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология проблемы и горизонты» (Москва, 2006), на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на межлабораторной научной конференции ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006), методических совещаниях отдела хронических воспалительных и аллергических болезней легких ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (2001,2002, 2006)

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ, ГУ «Центр восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией» УЗ CAO г Москвы, используются в учебном процессе на кафедре питания детей и подростков РМАПО

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 324 источника (из них 55 отечественных и 269 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками, 3 схемами и 3 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных детей и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 183 детей, в возрасте 613 лет, из них - 128 детей с бронхиальной астмой и 55 практически здоровых детей с отрицательным аллергологическим анамнезом, находившихся в стационаре по поводу планового хирургического вмешательства Больные бронхиальной астмой наблюдались в отделении пульмонологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (2001-2002 гг ), в ГУ «Центр восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией» УЗ CAO г Москвы и детском санатории «Искорка» Главмосстроя РФ (20042005 гг )

Все больные имели тииичную клиническую симптоматику бронхиальной астмы Большинство больных (105 из 128) находилось в межприступном периоде заболевания, 23 ребенка - в приступном периоде бронхиальной астмы

У обследованных больных бронхиальной астмой наблюдалось легкое (у 18 детей), средне-тяжелое (у 32) и тяжелое (у 78) течение заболевания На момент обследования больные легкой бронхиальной астмой не получали

медикаментозной терапии, больные средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмой получали терапию соответственно кромогликатами и ингаляционными кортикостероидами

Диагноз и тяжесть бронхиальной астмы устанавливались в соответствии с критериями, изложенными в программе «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика» (Москва, 2006) на основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительного обследования детей, включавших использование клинико-лабораторных, инструментальных, специальных лабораторных (иммунологических и биохимических) методов исследования

Для оценки функционального состояния дыхательной системы проведено исследование функции внешнего дыхания с помощью аппарата Мастер Скрин Пневмо (Jaeger, Германия), включая определение форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости потока воздуха на уровне 75%, 50%, 25% форсированной жизненной емкости легких

Для подтверждения атопической природы заболевания всем больным проводилось количественное определение общего IgE в крови и полуколичественная оценка уровня специфических IgE-антител к пищевым, пыльцевым, бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам методом твердофазного иммуноферментного анализа Исследования проводили в иммуно-бактериологической лаборатории (зав - к б н Е К Иванина) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов исследовали методом осаждения их в 3,5% растворе полиэтиленгликоля

Биохимические исследования проведены в ГУ НИИ питания РАМН (совместно с к б н Н М Шилиной)

Выделение мембран лейкоцитов проводили в лаборатории энзимологии питания путем осаждения на ультрацентрифуге BECKMAN L7 (при участии к м н JIВ Кравченко)

Спектр и количество лейкотриенов, высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови, определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии совместно с д м н Н Н Погомий на колонке Rromasil 5М С 18 (0,5x250) с использованием насосов Binary HPLC Pump 1525 (Waters), УФ детектора Waters 2487, хроматографического программного обеспечения «Бриз» Определение проводили в системе ацетонитрил - уксусная кислота -вода в соотношении 50 0,05 50 по объему (рН=3,7), при скорости потока 1,5 мл/ мин и чувствительности детектора 0,01-0,02 ед при 280 нм В качестве стандартов использовали препараты синтетических ЛТ В4, С4, Д4, Е4, В5, Д5 ("Sigma ", США) Количество лейкотриенов выражали в нг на 107 лейкоцитов

Состав метиловых эфиров жирных кислот выделенных липидов изучен методом газожидкостной хроматографии в лаборатории обмена веществ и энергии (совместно с к б н С Н Кулаковой и к х н ФА Медведевым) на хроматографе «DANI 1000» (колонка капиллярная 60м х 0,25мм с фазой НР-23, Т° испарителя колонки и детектора (230 110 - 230 240), с плазменно-ионизационным детектором, газ-носитель - азот) Обработка результатов произведена микропроцессором по программе внутреннего нормирования Идентификация хроматограмм осуществлена с использованием величины времени удерживания насыщенных жирных кислот

Уровень малонового диальдегида в крови определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой с флюориметрической детекцией бутанольного экстракта Суммарную антиоксидантную активность сыворотки крови (в относительных единицах) определяли по модифицированному методу Клебанова (Н М Шилина и др ) Содержание трансферрина и церулоплазмина в сыворотке крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови изучали методом

высокоэффективной жидкостной хроматографии, витамина С - методом визуального титрования в лаборатории витаминов и минеральных веществ (зав лаб - профессор В Б Спиричев)

Фактическое питание больных бронхиальной астмой изучали анкетно-опросным методом суточного воспроизведения питания (совместно с к м н Л Ю Волковой)

Результаты исследований обработаны с помощью лицензионного пакета стандартных статистических программ SPSS 14 Использованы методы вариационной статистики, корреляционного анализа по Спирмену, вычисление критерия Краскела-Уоллиса и непараметрического критерия Манна-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение роли пищевой сенсибилизации при бронхиальной астме

у детей

У 88 из 128 обследованных больных выявлена сопутствующая аллергическая патология, среди которой у 64 больных на основании анамнестических данных была диагностирована пищевая непереносимость Однако, роль пищевых аллергенов в возникновении обострений бронхиальной астмы была доказана лишь у 12 из 64 обследованных детей Чаще всего бронхоспазм возникал при употреблении в пищу рыбы и при вдыхании паров при термической обработке этого продукта

Среди других клинических проявлений пищевой непереносимости преобладающим было поражение кожных покровов в виде острой крапивницы, кореподобной зудящей сыпи, обострения атопического дерматита, которые отмечались у большинства детей при употреблении в пищу окрашенных фруктов и овощей, рыбы, яиц, в меньшей степени меда, шоколада, круп

Определение антител к специфическим IgE выявило сенсибилизацию к пищевым аллергенам у 66% обследованных больных с сопутствующей аллергической патологией, при этом у 50% детей обнаружена латентная сенсибилизация к ряду пищевых продуктов - рыбе, креветкам-крабам, томату-

моркови, пшенице, лесным орехам У 89% обследованных детей отмечена

сочетанная сенсибилизация к пищевым и пыльцевым аллергенам и у 59% - к

тараканам и креветкам-крабам

Таким образом, полученные данные подтверждают необходимость

использования элиминационных диет при бронхиальной астме с целью

уменьшения антигенной нагрузки на организм больного и предупреждения

возникновения перекрестных аллергических реакций, в частности, между

пищевыми-пыльцевыми и пищевыми-эпидермальными антигенами Однако,

так как элиминационный рацион может способствовать развитию дефицита

ряда пищевых веществ, включая витамины и микронутриенты, следующим

разделом работы явилась оценка фактического питания детей с бронхиальной

астмой При этом, учитывая важную патогенетическую роль при данном

заболевании жирового компонента рациона питания, особое внимание было

уделено изучению фактического потребления детьми с бронхиальной астмой

различных классов жирных кислот

Фактическое потребление основных пищевых веществ и различных классов жирных кислот детьми, больными бронхиальной астмой

Анализ фактического питания детей с бронхиальной астмой,

наблюдавшихся в стационаре и амбулаторно, показал, что потребление

основных пищевых веществ соответствовало рекомендуемым нормам

потребления, за исключением выраженного дефицита витаминов - А, В1 и

микроэлементов - йода, кальция

Потребление общего жира составило 74,3±5,53г, в том числе насыщенных

жирных кислот - 30,6±2,28г, мононенасыщенных жирных кислот - 29,1±2,4г,

полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) - 10,2±1,29г Содержание со-6

ПНЖК составило 8,45 г/сут, ю-3 ПНЖК - 0,965 г/сут Их соотношение

равнялось 8,7(<в-6) 1(со-3), что существенно выше рекомендуемого

соотношения 1,8 1 - 2,6 1 [ISSFAL, 2004] При этом содержание в рационе

основного представителя со-3 ПНЖК - а-лииоленовой кислоты - было в 2,3

раза ниже рекомендуемых норм [Food and Nutation Board of Institute of the

National Academies, 2005] В еще большей степени (в 16 раз) было снижено, в сравнении с указанными рекомендациями, содержание длинноцепочечных жирных кислот со-З класса - эйкозапентаеновой (ЭПК, 20 5) и докозагексаеновой (ДГК, 22 6) Важно отметить, что основным источником этих длинноцепочечных жирных кислот являются морская рыба и морепродукты Так как эти продукты обладают высокой сенсибилизирующей активностью, то у 95% обследованных детей с бронхиальной астмой их исключали из рациона питания, и основными источниками длинноцепочечных жирных кислот у них были желток куриного яйца и мясо курицы

Результаты изучения жирнокислотного состава крови и мембран лейкоцитов у детей, больных бронхиальной астмой

Анализ жирнокислотного состава плазмы крови и мембран лейкоцитов у детей, больных бронхиальной астмой, выявил в сравнении с практически здоровыми детьми увеличение содержания в плазме крови насыщенных жирных кислот, в частности, достоверное увеличение содержания 14 0 (р=0,02) и 17 0 (р=0,00001), что отражает отмеченное превышение поступления с пищей насыщенных жиров в сравнении с ненасыщенными Обнаружена также тенденция к снижению у детей с бронхиальной астмой уровня арахидоновой кислоты (АК, 20 4) - одного из основных субстратов перекисного окисления липидов и предшественницы провоспалительных лейкотриенов 4 серии в сочетании с нарастанием уровня дигомо-у-линоленовой кислоты (ДГЛК), что приводило к снижению соотношения АК/ДГЛК (рис 1)

Однако, наиболее существенные изменения выявлены в содержании в крови детей с бронхиальной астмой со-З ПНЖК Обнаружено парадоксальное увеличение в плазме крови и мембранах лейкоцитов детей с бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми детьми суммы со-З ПНЖК (в 2,5 и 1,5 раза соответственно) и уровня ЭПК (в 5,5 и 1,5 раза соответственно), несмотря на выявленное нами недостаточное поступление со-З ПНЖК с пищевым рационом При этом соотношение ЭПК/ДПК+ДГК в плазме крови было достоверно ниже у здоровых детей, чем у детей с бронхиальной астмой (р=0,00002)

8

6

3 здоровые, л=26 - дети С БА, 11=30

%

4

2

О

ДГЛК АК АИ'ДГЛК ЭПК ЗПКвц

* - р; дц - длинноцепочсчные жирные кислоты.

Рис. 1. Относительное содержание (в %) и соотношение отдельных жирных кислот плазмы крови у больных бронхиальной астмой и здоровых детей.

Это указывает на превращение ЭГЖ в более длинно цепочечные и полиненасыщенные ДГ1К и ДГК у здоровых детей и, напротив, о блоке такого превращения и накоплении ЭГ1К у больных бронхиальной астмой. Причины этого явления не ясны и требуют дальнейшего изучения.

Анализ спектра жирных кислот плазмы крови у детей с разной тяжестью бронхиальной астмы показал, что уровень АК в плазме крови детей с тяжелой бронхиальной астмой снижался в меньшей степени, чем при легкой бронхиальной астме. Содержание в плазме крови ЭПК так же, как и при легкой бронхиальной астме, было достоверно повышено по сравнению со здоровыми детьми, но ц меньшей степени (в 5,5 раз против 10). При этом соотношение ЭПК/ДПК+ДГК у тяжелых больных было ниже, чем у детей с легкой бронхиальной астмой и приближалось к его величине у здоровых детей. Эти данные отражают, очевидно, положительное влияние терапии ингаляционными

кортикостероидами, проводимой у детей с тяжелой бронхиальной астмой и способствующей нормализации жирнокислотного состава плазмы крови у детей с бронхиальной астмой

Изучение образования лейкотриенов 4 и 5 серии лейкоцитами периферической крови у детей с бронхиальной астмой в сравнении со

здоровыми детьми

Изучение продукции лейкотриенов 4 и 5 серии лейкоцитами периферической крови у 63 детей (7-13 лет) с бронхиальной астмой в сравнении с 8 практически здоровыми детьми того же возраста, проведенное с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии, выявило повышение образования всех классов лейкотриенов при бронхиальной астме При этом наиболее значительно возрастала продукция сульфидопептидных лейкотриенов, в особенности, у детей с легкой формой бронхиальной астмы, не получавших медикаментозной терапии (рис 2) У этих детей наблюдался также максимальный уровень высвобождения лейкотриена С4 У детей со средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, получавших терапию соответственно кромогликатами и ингаляционными кортикостероидами, отмечалось снижение уровня лейкотриена С4 в сравнении с детьми с легкой бронхиальной астмой, не получавшими медикаментозной терапии и, напротив, повышение продукции метаболитов лейкотриена С4 - лейкотриена Д4 и особенно, лейкотриена Е4, который проявляет наименьшую бронхоконстрикторную активность в ряду сульфидопептидных лейкотриенов Однако, лейкотриену Е4 приписывают важную патогенетическую роль в формировании неспецифической гиперреактивности бронхов при аллергических заболеваниях

Можно предполагать, что выявленный нами высокий уровень лейкотриена Е4 у больных с тяжелой бронхиальной астмой отражает персистирующий характер аллергического воспаления, сопровождающегося постоянным синтезом лейкотриенов, в силу чего у этих больных сохраняется высокий уровень секреции лейкотриена Е4 (несмотря на интенсивную

терапию), что, вероятно, и поддерживает длительную бронхоконстрикцию у этих детей.

• - отличия достоверны по сравнению с группой здоровых детей, * -р=0,002; **- р=0,04; *** - р=0,03;

• - отличия достоверны по сравнению с группой тяжелых больных, р=0,0004, группой больных средней тяжести, р=0,0004;

• • - отличия достоверны по сравнению с группой больных средней тяжести, р-0,05._______________

Рис.2 Уровень лейкотриенов (ЛТ) у здоровых детей и больных бронхиальной астмой разной степени тяжести.

Следствием сдвига метаболизма в сторону образования сульфидопептидных лейкотриенов у больных бронхиальной астмой является уменьшение уровня лейкотриенов (ЛТ) В4 и В5 и снижение соотношения ЛТВ4/ЛТВ5 с 6:1 у здоровых детей до 3,5:1 и 2:1 у детей, получавших соответственно кромогликаты и ингаляционные корги косте рои ды. Вместе с тем, соотношение ЛТД4/ЛТД5 возрастало в 3-11 раз в сравнении со здоровыми детьми.

Таким образом, лечение больных бронхиальной ас тмой кромогликатами и ингаляционными кортйкостероидами частично подавляет продукцию

лейкотриенов, активно участвующих в реализации аллергического воспаления, но не предотвращает продукцию лейкотриена Е4, обладающего длительным бронхоконстрикторным эффектом, и преобладание образования лейкотриенов 4 серии над лейкотриенами 5 серии Это служит, очевидно, одним из факторов пролонгации патологического процесса в легких у детей с бронхиальной астмой Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего поиска новых фармакотерапевтических и диетологических подходов к нормализации обмена лейкотриенов и, в частности, стимуляции синтеза лейкотриенов 5 серии, что может, очевидно, способствовать уменьшению аллергического воспаления и снижению уровня сенсибилизации В пользу этого положения говорят также впервые полученные данные об уровне лейкотриенов 5 серии у здоровых детей Было установлено, что у них образуются лейкотриены не только 4, но и 5 серии, причем лсйкотриен Д5 выявлялся у всех обследованных здоровых детей и его уровень был выше, чем уровень лейкотриена Д4 Эти результаты указывают на низкую бронхоконстрикторную активность лейкотриена Д5 в сравнении с лейкотриеном Д4, что согласуется с представлениями о целесообразности переключения метаболизма лейкотриенов у больных бронхиальной астмой в сторону образования лейкотриенов 5 серии

Исследование показателей перекисного окислення липидов, антиоксидантной активности и содержания витаминов-антноксидантов в крови у детей с бронхиальной астмой

Изучение активности перекисного окисления липидов (по уровню малонового диальдегида) и антиоксидантной активности крови у детей с бронхиальной астмой выявило достоверное снижение уровня малонового диальдегида в крови при всех формах бронхиальной астмы (табл 1) Можно полагать, что это снижение связано с показанным нами уменьшением уровня в крови детей с бронхиальной астмой одного из основных субстратов перекисного окисления липидов - АК, а также, возможно, с действием лекарственных препаратов Полученные данные о снижении уровня малонового диальдегида в крови указывают на существенное изменение

Табл 1

Уровень малонового диальдегида и показателей антиоксидантного статуса в

крови детей с бронхиальной астмой (БА) и здоровых детей, M±SD

Показатель Здоровые (n=19) Легкая БА (n=14) Средне-тяжелая БА (n=17) Тяжелая БА (n=36)

малоновый диальдегид, нмоль/мл 1,13±0,28 0,55±0,54* 0,47±0,63* 0,47±0,6*

Антиокси-дантная активность, уел ед 1,68±0,57 1,05±0,23** 2,94± 1,9** 1,9±0,5

трансферрин, мг% 200-400 ***** 347,74±74,16 324±136,9 301,56±93,5***

церулопл аз-мин, мг% 40-60 57,73±14,19 44,33±12,24**** 45,26±12,68***

Достоверность отличий * - отличия достоверны в сравнении с группой здоровых детей для легкой бронхиальной астмы (р=0,005), тяжелой бронхиальной астмы (р-0,0001), средне-тяжелой бронхиальной астмы (р=0,002), ** - отличия достоверны в сравнении со здоровыми детьми для средне-тяжелой бронхиальной астмы (р=0,02), легкой бронхиальной астмы (р=0,0006), *** - отличия достоверны в сравнении с детьми с легкой бронхиальной астмой (по трансферрину - р=0,029, по церулоплазмину - р=0,01), **** . отличия достоверны в сравнении с легкой бронхиальной астмой (по церулоплазмину - р=0,02), ***** - по [Putnam FW The plasma proteins Academic Press, New York, 19751

интенсивности перекисного окисления липидов, которое может иметь неблагоприятное значение для здоровья детей, учитывая его участие в таких ключевых процессах как иммунный ответ, клеточная пролиферация и дифференцировка, апоптоз В связи с этим включение в комплексную терапию бронхиальной астмы антиоксидантов может привести не к улучшению, а к ухудшению состояния детей, и патогенетически более оправданным подходом является не назначение антиоксидатнов, а коррекция жирнокислотного состава рациона

Данный вывод дополнительно подтверждают результаты изучения антиоксидантной активности, указывающей на ее повышение у детей, получавших кромогликаты (при средне-тяжелой бронхиальной астме) и ингаляционные кортикостероиды (при тяжелой бронхиальной астме), а также данные о незначительном изменении у больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми важнейших компонентов антиоксидантной системы -трансферрина и церулоплазмина (табл 1)

В пользу указанного вывода говорят полученные нами данные об адекватной обеспеченности детей с бронхиальной астмой витаминами А, С и Е (п=41) Однако, несмотря на то, что средний уровень витамина Е находился на нижней границе нормы (0,86±0,25 мг/дл), следует отметить, что у 46% детей с бронхиальной астмой отмечалось снижение уровня витамина Е по сравнению с нормой Кроме этого, существовала положительная корреляционная связь между содержанием в крови витамина Е и уровнем малонового диальдегида (г = 0,32, р = 0,04, п = 41)

* * *

Таким образом, проведенные исследования выявили глубокие нарушения жирнокислотного состава пищевого рациона, крови и мембран лейкоцитов и показателей двух основных путей метаболизма полиненасыщенных жирных кислот, носящие, однако, неоднозначный характер в зависимости от тяжести бронхиальной астмы и проводимой терапии Полученные данные способствуют пониманию метаболических нарушений, возникающих при бронхиальной астме и лежащих в основе патогенеза заболевания, и, тем самым, разработке новых диагностических и прогностических тестов и подходов к лечению бронхиальной астмы Результаты исследования указывают, в частности, на целесообразность обогащения рациона детей с бронхиальной астмой га-3 ПНЖК

Оценка влияния дополнительного включения в рацион детей с бронхиальной астмой льняного масла, как источника ю-З полиненасыщенных жирных кислот

У 16 из 128 обследованных детей с бронхиальной астмой в качестве дополнения к базисной терапии использовали назначение льняного масла как источника со-3 ПНЖК, а именно а-линоленовой кислоты Из 16 обследованных детей 2 - получали кромогликаты, 6 - ингаляционные кортикостероиды и 8 детей не получали базисной терапии Льняное масло назначали детям по 5 мл 2 раза в день в течение 6 недель Количество а-линоленовой кислоты составило при этом 3,9 г/сут Установлено, что переносимость льняного масла у большинства детей с бронхиальной астмой была удовлетворительной Существенных изменений в клиническом состоянии больных до и после курсового назначения льняного масла не было

Сравнительная оценка показателей функции внешнего дыхания у больных, получавших ингаляционные кортикостероиды + льняное масло, и больных группы сравнения, получавших только ингаляционные кортикостероиды, показала, что средние значения ОФВ1 у детей обеих обследованных групп соответствовали норме (78,05±21,1% и 104,18±12% соответственно) Однако, в группе детей, получавших (ингаляционные кортикостероиды + льняное масло), наблюдалась выраженная тенденция к увеличению ОФВ1 (95,7±22,78%, +18,5%) в сравнении с детьми группы сравнения, получавшими только ингаляционные кортикостероиды (99,73±18,3, -4,46%)

Дополнительное включение в рацион детей с бронхиальной астмой льняного масла вело к изменению жирнокислотного состава плазмы крови в сторону его приближения к таковому у здоровых детей В частности, отмечен парадоксальный факт не повышения, а, напротив, снижения уровня со-3 ПНЖК (р=0,049) и, в том числе ЭПК (р=0,049), существенно повышенных в плазме крови детей с бронхиальной астмой Нормализацию содержания ЭПК в крови можно рассматривать как положительный эффект льняного масла,

обусловленный общей тенденцией к нормализации жирнокислотного состава плазмы крови Прием льняного масла приводил также к снижению содержания лейкотриенов В4 и С4 в крови, сопряженному с увеличением уровня менее активных лейкотриенов - Д4 и Е4 Одновременно увеличивалось содержание лейкотриенов 5 серии и уменьшалось соотношение ЛТВ4 ЛТВ5 Была также выявлена тенденция к нормализации содержания в крови малонового диальдегида и антиоксидантной активности Включение в рацион питания детей с бронхиальной астмой льняного масла способствовало, след овательно, улучшению показателей функции внешнего дыхания, нормализации жирнокислотного состава плазмы крови и оказывало благоприятное влияние на соотношение лейкотриенов 4 и 5 серии, что служит основанием для рекомендации о целесообразности его включения в пищевые рационы детей,

страдающих бронхиальной астмой, в качестве источника о-З ПНЖК

* * *

Таким образом, проведенные исследования, направленные на патогенетическое обоснование новых подходов к диетотерапии бронхиальной астмы, позволяют указать на целесообразность включения в комплексную терапию бронхиальной астмы следующих способов алиментарной коррекции

- выявление и элиминацию причинно-значимых пищевых аллергенов с учетом данных о перекрестных реакциях между пищевыми, пыльцевыми и бытовыми антигенами,

- обогащение пищевого рациона детей с бронхиальной астмой льняным маслом и другими источниками о>3 ПНЖК с учетом полученных данных о преобладании у данного контингента больных образования метаболитов ю-6 ПНЖК над со-3,

- дотацию антиоксидантов целесообразно осуществлять только в составе натуральных растительных масел, а не в виде дополнительных препаратов с учетом полученных данных о снижении интенсивности перекисного окисления липидов при бронхиальной астме у детей

выводы

1 Пищевые рационы детей с бронхиальной астмой характеризуются дефицитом ю-3 полиненасыщенных жирных кислот на фоне разбалансированности жирнокислотного состава плазмы крови и мембран лейкоцитов за счет повышения эйкозапентаеновой кислоты и снижения содержания арахидоновой кислоты

2 Изменение жирнокислотного состава крови при бронхиальной астме сочетается с изменениями в образовании метаболитов ш-6 и ш-3 полиненасыщенных жирных кислот - лейкотриенов 4 и 5 серии (соответственно) и интенсивности перекисного окисления липидов

3 Бронхиальная астма характеризуется повышением образования всех классов лейкотриенов, в особенности, сульфидопептидных лейкотриенов У детей с легкой бронхиальной астмой, не получавших лекарственной терапии, увеличено содержание лейкотриена С4 У детей со средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, получавших терапию соответственно кромогликатами и ингаляционными кортикостероидами, выявлено снижение уровня лейкотриена С4 и повышение - Е4

4 При бронхиальной астме в отличие от здоровых детей преобладает образование провоспалигельных лейкотриенов 4 серии по сравнению с противовоспалительными лейкотриенами 5 серии, а терапия кромогликатами и ингаляционными кортикостероидами не изменяет этого соотношения

5 У всех детей с бронхиальной астмой снижается уровень малонового диальдегида и у 46 % больных - витамина Е в крови на фоне увеличения антиоксидантной активности Установлена прямая корреляционная связь между содержанием в крови витамина Е и уровнем малонового диальдегида (г =0,32, р= 0,04, п=41)

6 Обогащение рациона питания детей с бронхиальной астмой льняным маслом способствует улучшению показателей функции внешнего

дыхания, нормализации жирнокислотного состава плазмы крови и уровня малонового диальдегида, снижению уровня провоспалительных лейкотриенов 4 серии на фоне повышения образования противовоспалительных лейкотриенов 5 серии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детям в возрасте 7-13 лет с бронхиальной астмой рекомендуется в качестве компонента лечебного питания дополнительное включение в рацион льняного масла (по 5 мл 2 раза в день в течение 2-3 месяцев и более)

2 Дети с бронхиальной астмой не нуждаются в специальном назначении антиоксидантов Для коррекции антиоксидантного статуса детям с бронхиальной астмой достаточно использования растительных масел -источников полиненасыщенных жирных кислот, содержащих также в своем составе витамин Е

3 В качестве дополнительного критерия тяжести течения бронхиальной астмы и эффективности проводимой противоаллергической терапии у детей может быть использовано определение содержания лейкотриенов в лейкоцитах периферической крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Комарова О Н , Тоболева М А , Каменева Г В Изучение фактического питания детей, страдающих бронхиальной астмой (БА) - Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» -М - 2002 - С 136

2 Шилина Н М , Комарова О Н , Крупская Е В , Джумачук О В , Бекетова Н А , Мизерницкий Ю Л , Конь И Я Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантного статуса у детей с бронхиальной

астмой - Материалы научно-практической конференции

«Фармакотерапия аллергических болезней у детей» - М - 2002 - С 20

3 Комарова О Н, Бекетова Н А, Переверзева О Г , Кулакова С Н , Сорокина Е В, Мизерницкий Ю JI, Сорвачева Т Н Изучение обеспеченности витаминами А, Е, С и полиненасыщенными жирными кислотами детей, страдающих бронхиальной астмой - Материалы научно-практической конфе-ренции «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» - М - 2002 - С 26

4 Комарова О Н Современные подходы к диетотерапии больных бронхиальной астмой — «Пульмонология детского возраста проблемы и решения» -М -2005 -Вып5 -С 197-200

5 Шилина Н М , Комарова О Н , Кулакова С Н , Мизерницкий Ю JI, Конь И Я Феномен снижения содержания МДА в сыворотке крови больных бронхиальной астмой участие в патогенезе7 - Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М - 2006 -С 664-665

6 Конь И Я , Шилина Н М, Комарова О Н Значение длинноцепочечных жирных кислот в питании детей первого года жизни - Материалы научно-практической конференции «Влияние питания на развитие и становление иммунной системы у детей грудного возраста» - Краснодар -2006 - С 15-17

7 Н М Шилина, С Н Кулакова, Ф А Медведев, О Н Комарова, С Б Вольфсон Полиненасыщенные жирные кислоты в питании детей Современные данные - Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного ребенка» - СП -2006 - С 225-226

8 Комарова О Н, Конь И Я ю-3 ПНЖК и их метаболиты в патогенезе, профилактике и лечении бронхиальной астмы современные данные -Вопросы детской диетологии -2006 -№3 -т4 - С 23-34

9 Комарова О Н, Шилина Н М, Погомий Н Н, Окунева Т С , Мизерницкий Ю Л , Конь И Я Изучение лейкотриенов 4 и 5 серии в патогенезе бронхиальной астмы у детей - «Педиатрия» - 2006 - №5 - С 35-42

10 Комарова ОН, Шилина НМ, Погомий НН, Окунева ТС, Мизерницкий 10 Л , Конь И Я Лейкотриены 4 и 5 серии в лейкоцитах периферической крови у здоровых детей и больных бронхиальной астмой - Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М - 2006 - С 278

11 Комарова О Н , Шилина Н М, Погомий Н Н , Окунева Т С Уровни лейкотриенов 4 и 5 серии в лейкоцитах периферической крови у детей, больных бронхиальной астмой -Материалы XVI национального конгресса по болезням органов дыхания - С-П - 2006 - С 40

12 Комарова ОН Оценка высвобождения лейкотриенов 4 и 5 серии из лейкоцитов у здоровых детей и больных бронхиальной астмой -Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология проблемы и горизонты» - М - 2006 - С 47

13 Комарова О Н , Шилина Н М , Погомий Н Н , Окунева Т С , Мизерницкий Ю Л, Конь И Я Лейкотриены 4 и 5 серии в лейкоцитах периферической крови у здоровых детей и больных бронхиальной астмой - Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология проблемы и горизонты» - М - 2006 - С 4748

14 Комарова ОН, Шилина НМ, Погомий НН, Окунева ТС, Мизерницкий Ю Л, Конь И Я Уровни лейкотриенов 4 и 5 серии в лейкоцитах периферической крови у детей, больных бронхиальной астмой различной тяжести - «Пульмонология детского возраста проблемы и решения» - М - 2006 - Вып 6 - С 149-154

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК арахидоновая кислота

БА бронхиальная астма

ДГЛК дигомо- у-линоленовая кислота

ДГК докозагексаеновая кислота

ДПК докозапентаеновая кислота

ЛТ лейкотриены

ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты ЭПК эйкозапентаеновая кислота ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду ^¿Е иммуноглобулин Е

Подписано в печать 21 02 2007 г

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ №П-101

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

Бронхиальная астма - широко распространенное, хроническое заболевание, которым страдает от 2 до 10% детского населения [1, 35]. Несмотря на то, что патогенезу этого тяжелого инвапидизирующего заболевания посвящено большое число исследований [5, 6], многие аспекты остаются неясными и требуют более детального изучения с целью дальнейшего поиска новых подходов к его терапии. Одним из таких подходов является алиментарная коррекция рациона питания больных бронхиальной астмой детей. Учитывая важную роль пищевых аллергенов в поддержании аллергического воспаления при бронхиальной астме, диетотерапия этого заболевания включает назначение гипоаллергенных рационов питания, которые предусматривают элиминацию продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью, в частности, молока, рыбы, яиц, ряда плодов и овощей. Элиминационный рацион может вести, однако, к возникновению дефицита ряда пищевых веществ, и, в первую очередь, микронутриентов - витаминов, минералов, а также длинноцепочечных жирных кислот. Возможный дефицит длинноцепочечных ж ирных кислот заслуживает особого внимания с учетом современных представлений о важной роли этих нутриентов в регуляции иммунного ответа, воспалительной реакции, гемостаза и других ключевых физиологических функций [27,138]. Вместе с тем установлено, что в ходе метаболизма длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в организме образуются липидные медиаторы аллергии - простагландины, лейкотриены, тромбоксаны и др. [7, 9, 41, 45], причем из разных видов полиненасыщенных жирных кислот возникают различные классы липидных медиаторов, отличающихся по своей активности. Так, метаболиты полиненасыщенных жирных кислот со-6 класса - лейкотриены 4 серии обладают провоспалительными свойствами, тогда как метаболиты полиненасыщенных жирных кислот ш-3 класса - лейкотриены 5 серии, напротив, проявляют противовоспалительные свойства. В связи с этим, полиненасыщенные жирные кислоты рассматривают как мощный алиментарный фактор, способный оказывать существенное влияние на регуляцию метаболических процессов в организме [40]. Изучению возможных профилактических и лечебных эффектов полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса при бронхиальной астме у взрослых посвящено значительное число исследований [82, 83, 211]. В них. в частности показано, что важную роль в развитии аллергических реакций играет уменьшение содержания в сыворотке крови полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса и увеличение соотношения полиненасыщенных жирных кислот со-б/со-3 класса, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в дыхательных путях [150, 307]. В то же время, исследования, касающиеся влияния рациона питания, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами со-3 на течение бронхиальной астмы у детей, а также на жирнокислотный состав плазмы крови и показатели двух основных путей метаболизма жирных кислот - перекисное окисление липидов и образование лейкотриенов у детей, единичны, а имеющиеся данные противоречивы [61, 116, 289, 287]. В связи с этим, исследование возможности использования полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы представляется актуальным.

Основными источниками полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса в питании детей являются рыбий жир и содержащие его биологически активные добавки, а также льняное масло - источник а-линоленовой кислоты, которое является предпочтительным для использования у больных бронхиальной астмой, учитывая значительную сенсибилизацию данного контингента больных к рыбе [91,197].

Цель работы

Разработать и обосновать клинико-патогенетические подходы к использованию полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса в диетотерапии у детей с бронхиальной астмой на основании оценки фактического потребления, спектра полиненасыщенных жирных кислот в крови и лейкоцитах и показателей их метаболизма (перекисное окисление липидов и образование лейкотриенов).

Задачи исследования

1 Выяснить наличие пищевой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой и оценить фактическое потребление с пищей основных пищевых веществ и жирных кислот различных классов.

2 Исследовать жирнокислотный состав плазмы крови и мембран лейкоцитов у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

3 Изучить у детей с бронхиальной астмой образование лейкотриенов 4 и 5 серии лейкоцитами периферической крови в зависимости от периода, тяжести течения заболевания и проводимой фармакотерапии.

4 Определить содержание малонового диальдегида, витаминов-антиоксидантов и антиоксидантную активность в плазме крови у детей с бронхиальной астмой различной тяжести.

5 Оценить влияние дополнительного включения в рацион детей с бронхиальной астмой льняного масла, как источника полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса, на некоторые клинические и клинико-лабораторные показатели этих больных.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный комплексный анализ потребления с пищей, содержания в плазме крови и мембранах лейкоцитов жирных кислот, а также показателей двух основных путей их метаболизма - образования лейкотриенов 4 и 5 серии и перекисного окисления липидов у здоровых детей и больных бронхиальной астмой. Показано, что дети с бронхиальной астмой получают с пищей недостаточно полиненасыщенных жирных кислот ю-3 класса. Доказано, что бронхиальная астма сопровождается накоплением эйкозапентаеновой кислоты в крови и мембранах лейкоцитов в результате метаболического блока ее превращения в докозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты. Показано, что при бронхиальной астме снижается уровень малонового диальдегида в крови в сравнении со здоровыми детьми.

Установлено образование у здоровых детей лейкотриенов не только 4, но и 5 серии. Доказано, что у больных бронхиальной астмой образование лейкотриенов 4 серии - производных со-6 полиненасыщенных жирных кислот, преобладает над образованием лейкотриенов 5 серии - производных со-3 полиненасыщенных жирных кислот. Показано, что обогащение рациона детей с бронхиальной астмой со-3 полиненасыщенными жирными кислотами может способствовать снижению образования провоспалительных лейкотриенов 4 серии, увеличению образования противовоспалительных лейкотриенов 5 серии и улучшению показателей функции внешнего дыхания этих больных.

Практическая значимость

Рекомендовано включать в комплексное обследование детей с бронхиальной астмой анализ фактического потребления основных пищевых веществ, витаминов и микроэлементов и проводить целенаправленную коррекцию их рационов питания. Полученные данные об уровне лейкотриенов 4 и 5 серий у здоровых и больных бронхиальной астмой детей, могут служить в качестве референсных значений при проведении клинико-биохимических исследований. Предложено включать в комплексную терапию у детей с бронхиальной астмой дополнительные источники полиненасыщенных жирных кислот со-3 класса, в частности, льняное масло.

Апробация и внедрение работы

Работа выполнена в отделе детского питания (руководитель -заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И.Я.Конь) Государственного Учреждения Научно-исследовательского института питания Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН, профессор В.А.Тутельян) и отделе хронических воспалительных и аллергических болезней легких (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Мизерницкий) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава» (директор - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции по питанию московского Общества детских врачей (Москва, 2006). на научно-практической конференции «Влияние питания на развитие и становление иммунной системы у детей грудного возраста» (Краснодар, 2006); на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006); на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на межлабораторной научной конференции ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006); методических совещаниях отдела хронических воспалительных и аллергических болезней легких ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (2001,2002,2006).

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ, ГУ «Центр восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией» УЗ CAO г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедре питания детей и подростков РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы

выводы

1 Пищевые рационы детей с бронхиальной астмой характеризуются дефицитом со-3 полиненасыщенных жирных кислот на фоне разбалансированности жирнокислотного состава плазмы крови и мембран лейкоцитов за счет повышения эйкозапентаеновой кислоты и снижения содержания арахидоновой кислоты.

2 Изменение жирнокислотного состава крови при бронхиальной астме сочетается с изменениями в образовании метаболитов со-6 и со-3 полиненасыщенных жирных кислот - лейкотриенов 4 и 5 серии (соответственно) и интенсивности перекисного окисления липидов.

3 Бронхиальная астма характеризуется повышением образования всех классов лейкотриенов. в особенности сульфидопептидных лейкотриенов. У детей с легкой бронхиальной астмой, не получавших лекарственной терапии, увеличено содержание лейкотриена С4. У детей со средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, получавших терапию соответственно кромогликатами и ингаляционными кортикостероидами, выявлено снижение уровня лейкотриена С4 и повышение - Е4.

4 При бронхиальной астме в отличие от здоровых детей преобладает образование провоспалительных лейкотриенов 4 серии по сравнению с противовоспалительными лейкотриенами 5 серии, а терапия кромогликатами и ингаляционными кортикостероидами не изменяет этого соотношения.

5 У всех детей с бронхиальной астмой снижается уровень малонового диальдегида и у 46 % больных - витамина Е в крови на фоне увеличения антиоксидантной активности. Установлена прямая корреляционная связь между содержанием в крови витамина Е и уровнем малонового диальдегида (г =0,32, р= 0.04, п=41).

6 Обогащение рациона питания детей с бронхиальной астмой льняным маслом способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, нормализации жирнокислотного состава плазмы крови и уровня малонового диальдегида, снижению уровня провоспалительных лейкотриенов 4 серии на фоне образования противовоспалительных лейкотриенов 5 серии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детям в возрасте 7-13 лет с бронхиальной астмой рекомендуется в качестве компонента лечебного питания дополнительное включение в рацион льняного масла (по 5 мл 2 раза в день в течение 2-3 месяцев и более).

2 Дети с бронхиальной астмой не нуждаются в специальном назначении антиоксидантов. Для коррекции антиоксидантного статуса детям с бронхиальной астмой достаточно использования растительных масел — источников полиненасыщенных жирных кислот, содержащих также в своем составе витамин Е.

3 В качестве дополнительного критерия тяжести течения бронхиальной астмы и эффективности проводимой противоаллергической терапии у детей может быть использовано определение содержания лейкотриенов в лейкоцитах периферической крови.