Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию

□□3463414

На правах рукописи

ДАНИЛОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ И 030Н0ТЕРАПИИ В РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МИОМЭКТОМИЮ

14.00.01 - Акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 Г.;лр 2С0Э

Москва - 2009

003463414

Работа выполнена в отделениях оперативной гинекологии и гравитационной хирургии крови ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НАЗАРЕНКО Татьяна Алексеевна (ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова «Росмедтехнологий»)

доктор медицинских наук, профессор МАНУХИН Игорь Борисович

(ГОУ ВПО МГМСУ)

доктор медицинских наук, профессор ЗУЕВ Владимир Михайлович

(ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова)

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится «_»_2009г. В «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 117997, Москва, ул. академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» Автореферат разослан «_»_2009 года

КУЛАКОВ Владимир Иванович

ФЕДОРОВА Татьяна Анатольевна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. КАЛИНИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее распространенных опухолевых процессов женской половой сферы, частота которого составляет 25-50% среди всех гинекологических заболеваний [Адамян J1.B. и соавт., 2002.; Вихляева Е.М., 2004.; Кулаков В.И. и соавт., 2000.; Liu W.M., 2001]. Отсутствие обоснованных методов воздействия на этиопатогенетические механизмы данной патологии нехирургическим путем обусловливает приоритет хирургических методов в ее лечении. Учитывая тот факт, что большинство пациенток с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матке.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии и различие взглядов относительно целесообразности миомэктомии, данная операция заняла прочные позиции в оперативной гинекологии как вмешательство, эффективное в большинстве клинических ситуаций [Адамян JI.B. и соавт., 1997; Dubuisson et al., 2001]. Реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки в настоящее время осуществляются путем комплексного подхода, использования современных технологий, разных доступов, различных хирургических энергий, шовных и полимерных материалов. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует в значительных пределах - от 25 до 70 % [Кулаков В.И. и соавт. 2000.; Ручкина E.H. 2004].

Известно, что во время выполнения органосохраняющих операций по поводу миомы матки, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия

которых нарушаются процессы микроциркуляции, повышается коагуляционный потенциал и снижается фибринолитическая активность крови [Абубакирова A.M. и соавт., 2002; Горин B.C. и соавт., 2004]. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей, приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного, в частности.

Самым распространенным и тяжелым осложнением после органосохраняющих операций на матке является развитие спаечного процесса, который вызывает нарушения анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, что приводит к развитию выраженного болевого синдрома, нарушению функций смежных органов, развитию трубно-перитонеального бесплодия [Адамян J1.B. и соавт., 1997; Будаева А.И. и соавт.. 2004; Куземина C.B. 1999; Пехото O.K. и соавт., 2005].

В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. На сегодняшний день основу этих мероприятий составляют медикаментозные средства, применение которых часто приводит к появлению побочных эффектов, непереносимости препаратов, изменениям в течении обменных процессов, системы гемостаза, иммунологической резистентности организма [Арсланян К.Н., 2004; Валлиулина Н.З., 2003].

В современных условиях важное значение приобретает поиск новых методов послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке. Цель этих мероприятий состоит в направленном повышении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы. В последние

годы внимание клиницистов привлекают эфферентные методы воздействия, в частности, плазмаферез (ПА), а также озонотерапия (ОТ) в качестве неспецифических лечебных факторов, обладающих дезинтоксикационным, реокорригирующим, иммуномоделирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием [Абубакирова A.M. и соавт., 2002; Коновалов Г.А., 1997; Федорова Т.А., 2002; Bocci V. et al., 2000; Perseghin P. et al., 2001]. Вместе с тем, до настоящего времени не изучено влияние этих методов на жизненно важные функции организма в комплексе реабилитационных мероприятий у женщин после реконструктивно-пластических операций на матке. Также отсутствуют данные о качестве жизни и восстановление репродуктивной функции у данной категории больных.

Цель исследования

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий у больных перенесших миомэктомию с использованием методов гемафереза и озонотерапии.

Задачи исследования

1.Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке.

2. Определить состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы, гемостаза, иммунологического и эндокринного статусов, морфологии крови в динамике послеоперационного периода у пациенток после миомэктомии.

3. Сформулировать патогенетически обоснованные показания для проведения озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в раннем послеоперационном периоде у женщин после органосохраняющих операций на матке.

4. Изучить влияние лечебного гемафереза, озонотерапии и их сочетания на состояние гемостаза, периферической гемодинамики,

естественных систем детоксикации у больных после реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу миомы матки различной локализации.

5. Проанализировать эффективность терапии медикаментозными и эфферентными методами лечения на основании клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов обследования в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших миомэктомию.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения и показателей «качества жизни» у больных, получавших в раннем послеоперационном периоде озонотерапию и лечебный плазмаферез и стандартную антибиотикопрофилактику в сочетании с физиотерапией.

7. Разработать принципы рациональной, поэтапной, комплексной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, для повышения эффективности восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

С использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования изучено течение послеоперационного периода у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке, определены изменения гомеостаза, происходящие в раннем послеоперационном периоде.

В работе впервые патогенетически обосновано применение озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в комплексе ранней реабилитации больных после миомэктомии. На современном уровне проведено комплексное изучение морфологии крови, системы гемостаза, степени эндоинтоксикации, обменных процессов, функционального состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы и

их изменения под влиянием плазмафереза и озонотерапии у пациенток после миомэктомии.

Научно обоснованы критерии отбора больных, принципы и методики проведения плазмафереза и озонотерапии для стимуляции компенсаторных возможностей организма в раннем послеоперационном периоде. Всесторонне изучены основные факторы терапевтического воздействия на организм плазмафереза и озонотерапии: детоксикационного, противовоспалительного, иммунокоррегирующего и реолологического. Определены изменения периферической гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга в динамике сеансов лечебного плазмафереза и озонотерапии.

Разработаны основы индивидуального расчета количества удаляемой плазмы и ее замещения плазмозамещающими растворами.

Практическая значимость

На современном уровне детально изучено течение послеоперационного периода у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки.

На основании изучения патогенеза нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде разработаны принципы лечения и реабилитации пациенток после миомэктомии с применением эфферентных методов воздействия. Определены оптимальные режимы и варианты плазмафереза, озонотерапии и их сочетания в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных.

Эфферентные методы лечения могут быть использованы в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с применением недорогостоящего отечественного медицинского оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение послеоперационного периода у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных

механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, детоксикации, иммунной и эндокринной регуляции; центральной и периферической гемодинамики, психоэмоционального статуса.

2. Плазмаферез в сочетании с озонотерапией являются патогенетически обоснованными методами реабилитации больных после реконструктивно - пластических операций на матке. Методы гемафереза и медицинский озон стимулируют компенсаторные возможности организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

3. Высокая эффективность плазмафереза и озонотерапии в комплексе ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших миомэктомию, обусловлена сочетанным воздействием различных механизмов - детоксикационного, аналгезирующего, противовоспалительного, иммунокорригирующего, реокоррегирующего и антигипоксического - приводящих к нормализации системы гемостаза и микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики, улучшению процессов репарации тканей, профилактике спаечного процесса в малом тазу.

4. Проведение ранней реабилитации больных после эндоскопических реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки с использованием плазмафереза и медицинского озона оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение раннего послеоперационного периода, но и на отдаленные результаты, повышая качество жизни женщин, их социальное и физическое здоровье.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь, 2005

г., 2007 г.), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, июнь, 2006 г,) X, XI и XII Конференциях Московского общества гемафереза (Москва, 2003, 2004 и 2005 гг.), Научно-практической конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» (Москва, ноябрь, 2007г.).

На основании результатов диссертации получено патентное изобретение № 2273497, зарегистрированное в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2006 года.

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции 30 мая 2007 года, заседаниях апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 2 июля 2007 года, протокол №15, и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 9 октября 2007 года, протокол №3.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебной и педагогической работе отделений гравитационной хирургии крови, оперативной гинекологии, сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, материалов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиография включает 463 источников, в том числе 240 отечественных и 223 зарубежных авторов.

Работа изложена на 254 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 505 больных миомой матки, оперированных в отделении оперативной гинекологии Федерального Государственного Учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (директор Центра - академик РАМН, профессор, д.м.н. Г.Т. Сухих, руководитель отделения - академик РАМН, профессор, д.м.н. Л.В.Адамян). Обследование и лечение пациенток проведено в период с 2003 по 2006 гг.

Всем больным миомэктомия (МЭ) произведена лапароскопическим доступом, что обусловлено современным подходом отделения к преимущественному (свыше 70% оперативных вмешательств) использованию данного метода.

Оперированные пациентки разделены на 4 группы. В первую, или контрольную группу (К), вошли 249 пациенток, которым в послеоперационном периоде назначалась стандартная антибактериальная, противовоспалительная и физиотерапия; вторую группу составили 112 больных, которым после операции проводилась озонотерапия (ОТ); в третью группу вошли 86 пациенток, подвергшихся проведению лечебного плазмафереза в послеоперационном периоде (ПА). Четвертую группу составили 58 женщин, получавших после операции терапию озоном в сочетании с лечебным плазмаферезом (О+П).

Изучены анамнестические данные больных, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания в различные периоды жизни, перенесенные оперативные вмешательства. Особое внимание уделялось изучению специфических функций женского организма - менструальной (возраст наступления менархе, особенности менструального цикла и его нарушения) и репродуктивной (число беременностей, их течение и исход). При изучении

основного заболевания анализировались жалобы, динамика развития патологического процесса, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей и эндокринной систем, осмотр молочных желез.

Состояние наружных и внутренних половых органов определяли на основании осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью гинекологического инструментария, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - прямокишечно-влагалищного исследования.

До операции выполялись следующие лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, наличие антирезус-антител. Проводились тесты для исключения опасных инфекций: сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С. Биохимическое исследование крови включало определение показателей, характеризующих белковый, углеводный, липидный и водно-солевой обмен. В качестве контроля использованы нормативные данные, полученные в лаборатории клинической биохимии Центра (руководитель - д.м.н., профессор Бурлев В.А.) при обследовании здоровых фертильных женщин. Проводилось определение уровня средних молекул (СМ) в сыворотке крови, исследование кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот (КФНК) и определение активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап). При исследовании системы гемостаза проводилась тромбоэластография крови (ТЭГ), исследование плазменного звена свертывания крови, изучались процессы внутрисосудистого тромбообразования и ингибиторы свертывания крови и фибринолиза. Иммунологические исследования включали в себя определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, определение содержания иммуноглобулинов классов А, Е, М и в. Изучалось содержание цитокинов и лейкоцитов в перитонеальной жидкости (ПЖ).

В работе были использованы следующие специальные инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) (с помощью приборов SSD - 1200 и - 2000 (Aloka С°, Ltd., Япония) конвексными датчиками с частотой 5 МГц при трансвагинальном исследовании и 3,5 МГц при трансабдоминальном исследовании); реовазография (РГ) (с помощью 9-канального реографа - реоанализатора РЕАН -131, подключенного ПЭВМ типа IBM PC/AT с программным обеспечением по управлению блоком, съёму, отображению и обработке информации (Россия); электроэнцефалография (ЭЭГ) (с помощью 9-канального электроэнцефалографа (Nichon Konden (Япония); гистероскопия (ГС) (с помощью жестких гистероскопов типа Hamou (30°) и Hopkins (30°) (Karl Storz GmbH & С0., Германия), гибкого гистероскопа CP Аз-10 (0°) (Olimpus, Япония) и помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & С0., Германия). Патоморфологическое исследование удаленных препаратов производилось в лаборатории патоморфологии Центра (руководитель д.м.н., профессор Кондриков Н.И.).

При проведении хирургических вмешательств использовали: телевизионные системы Telecam SL и Tricam SL (Karl Storz GmbH & C°., Германия), электрохирургические генераторы Autocon 200 и Autocon 350, стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Stjrz GmbH & С0., Германия), шовные материалы #0 Vicril (Ethicon Inc., США), электроморцелляторы Steiner (Karl Storz GmbH & С"., Германия), Power Drive и Motor Drive (WISAPGmbH.. Германия).

В послеоперационном периоде 249 больным контрольной группы проводили симптоматическую, инфузионную, антибиотикопрофилактику и физиотерапевтическое лечение (ПеМП - переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапию - электромагнитное излучение крайне высокой частоты).

При выполнении данной работы 112 больным в послеоперационном периоде проводилась только озонотерапия, 86 больным плазмаферез и 58 пациенткам - озонотерапия в сочетание с плазмаферезом.

Лечение проводилось в отделении гравитационной хирургии крови ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (руководитель -д.м.н., профессор Т.А.Фёдорова).

Озонированные растворы получали с помощью медицинской озонаторной установка 4 МП.01 производства фирмы «Медозон» (Россия).

Озонотерапию проводили в два этапа: I этап - интраоперационное промывание брюшной полости 800 мл озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 4 мг/л с последующим оставлением 100 мл используемого раствора в брюшной полости по завершении процедуры; II этап - внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 5 процедур с интервалом через день и началом лечения со 2-ых послеоперационных суток.

Непрерывный плазмаферез (ПА) проводили на аппарате У^асе! ВТ 798 («01с1есо», Италия). Прерывистый (дискретный) ПА проводили с помощью пластмассовых контейнеров «Гемакон 500», рефрижераторной центрифуги фирмы «Жуан» (Франция).

Для получения клинического эффекта при проведении плазмафереза удалялось 30-40% объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс. При этом плазмовозмещение проводилось сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1,2:1,0 с использованием озонированного физиологического раствора хлорида натрия. В целях послеоперационной реабилитации проводилось 3 сеанса плазмафереза с интервалом между сеансами 1-2 дня.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток в поликлиническом отделении ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий» через каждые 3-

4 месяца после операции с использованием традиционного гинекологического обследования и УЗИ. Отдаленные данные проведенных операций и послеоперационного лечения изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, восстановлении менструальной и генеративной функций, возникновении рецидивов заболевания.

Показатели «качества жизни» пациенток оценивали на основании анализа специального анкетирования по пяти основным категориям: физическому состоянию, психическому состоянию, социальному функционированию, ролевому функционированию и общему субъективному восприятию состояния здоровья [Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И., 1999].

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [Гланц С., 1999]. Р - полученный уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (Р<0,05). Далее в тексте средние величины (М) представлены со средним квадратичным отклонением (±ст).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все 505 больных с миомой матки до операции и в послеоперационном периоде были подвергнуты тщательному комплексному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию.

Сравнительный статистический анализ данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и результатов предоперационного обследования не выявил достоверных различий между этими больными.

Обследованные пациентки были в репродуктивном возрасте, средний возраст составил 35,23 ± 4,54 лет.

При анализе анамнестических данных обнаружена высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте: инфекционные и острые респираторные заболевания перенесли 71-75%

обследованных больных разных групп. Оперативные вмешательства были у 13-18% пациенток.

Хроническими заболеваниями органов кровообращения на момент обследования страдали 14-18% больных, органов дыхания - 9-19%; у 32-35% пациенток выявлены хронические заболевания органов пищеварения. Избыточную массу тела имели 18-22% пациенток. Аллергические реакции на лекарственные препараты выявлены у 14-18% больных. Данные проведенного обследования согласуются с результатами исследований других авторов [Арустамян P.P., 1999; Вихляева Е.М., 2000; Киселев С.И., 2003].

Наиболее частыми перенесенными гинекологическими заболеваниями были кольпит, хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки. Гинекологические операции чаще всего выполнялись на шейке и придатках матки. У большинства пациенток репродуктивная функция не была реализована. Бесплодием страдали 45-51% больных, из них первичным бесплодием - 59-63% больных.

До оперативного лечения больные с миомой матки имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялость, недостаток энергии и жизненного тонуса испытывали 62,4% женщин, снижение физической силы - до 56,8% больных. Оценка психического состояния выявила у 43,7% пациенток подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдалось у каждой пятой больной, проблемы в трудовой деятельности - у каждой четвертой. Сексуальные расстройства (отсутствие либидо, оргазма, чувство сексуальной непривлекательности и дискомфорта при половом акте) отмечали 46,7% женщин. Снижение «качества жизни» у значительного числа больных объяснялось психо-эмоциональным напряжением, имеющим место у больных миомой матки, чувством неполноценности, страхом перед предстоящим наркозом и операцией [Александров Л.С., 2003; Омарова М.Р., 2003; Cosson М., 2001; Walter A.J., 2002].

Анализ уровня эндогенной интоксикации у больных миомой матки выявил высокий уровень СМ у 24,1% больных. У данной когорты пациенток были обнаружены сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические хронические воспалительные заболевания, некроз и некробиоз миоматозных узлов, чем и объяснялось наличие эндогенной интоксикации.

При исследовании клеточного звена иммунитета у пациенток с миомой матки продемонстрировано достоверное снижение уровней СБЗ, С04 и СО 19 лимфоцитов в периферической крови с одновременным уменьшением коэффициента СЭ4/СП8. Снижение последнего свидетельствовало о дисбалансе двух важнейших субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с миомой матки.

До оперативного лечения пациенток с миомой матки показатели гуморального звена иммунитета (уровни 1§А, ^М и 1§Е) не отличались от нормативных значений; при этом содержание ^С находилось на верхней границе нормы, что указывало на длительную антигенную стимуляцию и аллергизацию организма больных.

Анализ исходных параметров гемодинамики сосудов бассейна малого таза пациенток с миомой матки показал, что нормальное кровенаполнение и кровоснабжение органов малого таза имелось только у 23,6-27,4% обследованных больных. Затрудненный венозный отток крови выявлен у 66,6-75% больных. У большей части пациенток наблюдалась гипотония артериальных сосудов, функциональные или морфологические изменения сосудистой стенки, снижение кровенаполнения сосудов малого таза. Выявленные нарушения объясняются воздействием компрессионного фактора в связи с наличием миомы матки, изменениями в свертывающей системе крови и также описаны другими авторами [Смольнова Т.Ю. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н. и соавт., 1989; А1а1Мпа 15. а а!., 1997; 11гс1еп А. а а!., 2001].

Таким образом, проведенный анализ историй болезни, а также полученные данные лабораторных и инструментальных методов

обследования указывают на значительные нарушения гомеостаза у больных с миомой матки, в связи с чем этих пациенток следует относить к группе повышенного риска возникновения осложнений во время производства операции и наркоза и в послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении у пациенток всех групп выявлены значительные патологические изменения внутренних половых органов, обусловленные выраженностью основного заболевания и наличием сопутствующей гинекологической патологии. Множественная миома тела матки имела место у каждой третьей больной (28-32%); у 12% пациенток операция сопровождалась вскрытием полости матки. У каждой второй женщины миомэктомия производилась при наличии дистрофических изменений в миоматозных узлах. В 18-22% случаях во время операции обнаружен спаечный процесс в малом тазу. У каждой третьей больной миомэктомия (МЭ) сочеталась с другими гинекологическими операциями. Средняя длительность операции среди всех пациенток составила 131,18±51,43 мин., средняя интраоперационная кровопотеря - 236,35±135,07 мл. По данным ряда авторов [Киселев С.И., 2003; Кулаков В.И., 2000], МЭ характеризуется длительностью оперативного вмешательства, большой травматичностью и интраоперационной кровопотерей, что продемонстрировано в нашем исследовании.

Согласно мнению ряда исследователей [Вихляева Е.М., 2000; Кудрявцева Л.И., 2004] наиболее напряженным периодом для перенесших МЭ являются первые 5-7 суток после операции. Этот этап характеризуется резким нарастанием эндоинтоксикации, ухудшением реологических свойств крови, угнетением иммунной системы, снижением функции печени и почек, ухудшением кровоснабжения органов малого таза, что создает предпосылки для развития гнойно-воспалительных осложнений и спаечного процесса в малом тазу. Вышеизложенные изменения требуют использования активных лечебных мероприятий, направленных на их устранение.

В нашем исследовании такими лечебными методами являлись плазмаферез (ПА) и озонотерапия (ОТ), а также их сочетание.

Осложнений во время проведения ОТ и лечебного ПА не было ни у одной больной.

Оценка клинического состояния пациенток, подвергшихся озонотерапии и плазмаферезу после МЭ, свидетельствует о более благоприятном течении послеоперационного периода. Так, после процедур ОТ и ПА все пациентки отметили улучшение общего самочувствия, настроения, сна, аппетита.

У больных после ОТ нормализация температуры тела происходила в среднем на 3,0±0,4 сутки после операции, а послеоперационные боли прекращались к 2,9±0,4 суткам, что подтверждало жаропонижающее и анальгезирующее действие озона. Эти эффекты обусловлены поступлением кислорода в область воспаления, окислением медиаторов воспалительного процесса, продуктов распада, образующихся в месте операционного повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в центральную нервную систему. Кроме того, озон обладает мощным антибактериальным действием, снижающим проявления воспалительного процесса в ране [Мирзоян Ж.В., 2000; Торчинов A.M. и соавт., 2002, Хусаинова В.Х., 2004; Bocci V. et al., 2001; Sorace A. et al., 2001].

У пациенток после ПА, а также сочетания ПА и ОТ нормализация температуры тела происходила на 3-4 сутки после операции (в среднем, на 4±0,4сутки и 3±0,32 сутки, соответственно). Исчезновение болей в группах с использованием эфферентных методов детоксикации происходило в течение 2,8±0,41 суток, в то время как у больных контрольной группы фебрилитет и болевой синдром исчезали лишь к 5-6 суткам после операции (в среднем на 5±0,2 и 4,6±0,17 сутки, соответственно) (р<0,05). Положительный эффект ПА в этих случаях объясняется механическим удалением пирогенных веществ, продуктов метаболизма оперированных тканей, нормализацией показателей центральной и периферической гемодинамики.

Как показали наши исследования, ПА и ОТ нормализуют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Так, после одного сеанса ПА или 2-3 дней проведения ОТ у всех пациенток отмечен самостоятельный стул. Дезинтоксикационный эффект ПА и ОТ способствует нормализации моторики желудочно-кишечного тракта, а своевременная эвакуация содержимого кишечника, в свою очередь, приводит к снижению уровня эндоинтоксикации.

Длительность превентивной антибиотикотерапии на фоне ОТ и ПА была на 1,5 суток меньше, чем в контрольной группе (в среднем 3,53±0,5 и 3,24±0,4 суток против 4,61±0,72 суток, соответственно). Это можно объяснить выраженным противовоспалительным и дезинтоксикационным эффектами ОТ и ПА. Помимо этого, ПА деблокирует рецепторный аппарат, восстанавливает чувствительность рецепторов, что положительно влияет на эффективность медикаментозной терапии.

Выраженный противовоспалительный и антибактериальный эффект озона подтверждают данные анализа гемограмм до и после ОТ в послеоперационном периоде. После использования ОТ отмечено статистически значимое снижение лейкоцитов по сравнению с уровнем до операции (5,79±1,22х109/л; р<0,05), палочкоядерных (3,01±0,99%) и сегментоядерных нейтрофилов, незначительное снижение СОЭ. У пациенток контрольной группы на фоне снижения общего числа лейкоцитов оставался умеренный «сдвиг» лейкоцитарной формулы влево и отсутствие изменений СОЭ.

Анализ показателей «красной» крови» выявил достоверное увеличение числа эритроцитов (4,10±0,51х1012/л; р<0,05), гемоглобина (124,5±11,3г/л; р<0,05) и гематокрита (0,38±0,04/л; р<0,05) в сравнении с дооперационным уровнем. В то же время в контрольной группе наблюдалось только увеличение уровня гематокрита (0,36±0,03/л; р<0,05), а показатели гемоглобина (117,7±14,3г/л) и эритроцитов (3,81±0,42х1012/л) оставались без существенной динамики (р<0,05). Эффект стимуляции гемопоэза у больных

после ОТ можно объяснить купированием ацидоза, усилением аэробных процессов и нормализацией перикисного окисления липидов, что в свою очередь нормализует цикл Кребса и окислительное фосфорилирование с накоплением аденозинтрифосфорной кислоты в митохондриях [Чернуха Е.А. и соавт., 2002; Hernandes F. et al., 2001].

После курса лечебного ПА отмечено достоверное повышение числа эритроцитов (4,06±0,58х1012/л; р<0,05), уровня гемоглобина (123,7±11,8г/л; р<0,05) и гематокрита (0,36±0,04/л; р<0,05), что указывает на гемостимулирующий эффект ПА за счет снижения эндогенной интоксикации и других механизмов.

О выраженном противовоспалительном и детоксикационном эффекте ПА свидетельствует и достоверное уменьшение общего числа лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижение СОЭ [Куземина C.B. 1999; Очан А.С. 2002].

Исходя из вышеизложенного можно с достоверностью заключить, что ОТ и ПА не только не оказывают отрицательного воздействия на морфологический состав периферической крови, но и способствуют быстрой нормализации всех её показателей.

По данным ряда авторов [Бурлев В.А. и соавт., 2004; Руссова М.Р. 2003; Reeves J.H. et al., 1999; Wilkins C.K. et al., 2001], ОТ и ПА обладают выраженным дезинтоксикационным эффектом.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что ранний послеоперационный период у пациенток после МЭ характеризуется выраженной эндоинтоксикацией (ЭИ). ЭИ обусловлена попаданием в кровоток продуктов распада травмированных и коагулированных тканей, микробных токсинов, миоглобина, внутриклеточных ферментов, нарушением процессов катаболизма в послеоперационном периоде и снижением функциональной активности системы детоксикации [Бурлев В.А., 2004; 2005].

На 2-е сутки после операции имелось достоверное повышение содержания СМ, являющихся интегральным показателем эндогенной интоксикации: в пуле клеток 254 нм - до 0,280-0,293 усл.ед.; в пуле клеток 280 нм - до 0,350-0,362 усл.ед. Уровень кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) составил в среднем 2,94 - 3,14 усл.ед.опт.плотности (Рис. 1), а уровень активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап), определяющий степень выраженности некроза оперированных тканей, - от 5,15 до 6,63 ммоль/л.

После ОТ имелось статистически значимое снижение СМ до 0,231 усл.ед. (р<0,05), (пул клеток 254 нм) и 0,260 усл.ед. (р<0,05), (пул клеток 280 нм), КФНК до 2,27 усл.ед.опт.пл., (р<0,05), а ТБК-ап - до 4,05ммоль/л (Р<0,05).

до лечения - после лечения

шз к е от а па

Рисунок 1.

Показатели кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот у больных, перенесших миомэктомию до и после реабилитации.

В данном случае значительное снижение ЭИ обусловлено действием озона, который, повышая антиоксидантную активность плазмы, восстанавливает кислородотранспортную функцию крови и способствует активации ферментных систем и метаболитических процессов, умеренно инициирует свободнорадикальные реакции перекисного окисления липидов. Озонотерапия изменяет окислительно-восстановительное равновесие метаболических систем, вызывает компенсаторную мобилизацию эндогенных антиоксидантов, активирует ферментативное звено антирадикальной защиты [Руссова М.Р. 2003; Peralta С. et al., 2000].

Проведение курса лечебного ПА сопровождалось выраженным детоксикационным эффектом, который подтверждался снижением уровня СМ до 0,218 усл.ед. (при длине волны 254 нм) и до 0,256 усл.ед. (при длине волны 280 нм), уменьшением содержания КФНК до 2,08 усл.ед.опт.плотности и ТБК-ап до 2,35ммоль/л, причем снижение ТБК-ап после ПА было в 1,7 большим, чем после ОТ (р<0,05).

Пациентки контрольной группы демонстрировали незначительное снижение уровня СМ (на 6,9%, (р<0,05), достоверное увеличение уровня ТБК-ап и статистически незначимое снижение КФНК.

У всех пациенток в раннем послеоперационном периоде определялась высокая 29-30% и умеренная 25-27% токсичность сыворотки крови. Это обусловлено травматичностью операции, сопутствующими воспалительными реакциями и гипоксией тканей, нарастающей эндогенной интоксикацией.

Проведение антибиотикопрофилактики сопровождалось сохранением высокой токсичности сыворотки у 20,8% пациенток и умеренной токсичности - у 41,6% женщин.

ПА в сочетании с ОТ приводили к достоверному снижению токсичности сыворотки крови. У 80% больных после указанной терапии обнаруживалась слабая токсичность сыворотки, а у 19% пациенток после наиболее сложных и травматичных операций определялась умеренная ее токсичность.

Выраженный дезинтоксикационный эффект ПА определяется не только механическим удалением микробов и их токсинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), медиаторов воспаления, продуктов метаболизма, компонентов разрушенных и некротически измененных клеток, но и стимуляцией органов и систем организма, отвечающих за связывание, инактивацию и выведение эндо- и экзотоксинов.

Подтверждением этого является нормализация функции печени и почек после ПА и ОТ. Изучение биохимических показателей крови показало, что на 2-е сутки после МЭ происходит снижение общего белка, повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ) и мочевины. После ОТ происходило достоверное увеличение содержания общего белка, снижение уровней АлАТ, АсАТ и мочевины (р<0,05). Проведение ПА сопровождалось достоверным снижением уровня всех печеночных ферментов, мочевины и (незначительно) общего белка. Уменьшение уровня последнего связывают с его элиминацией во время ПА.

По нашим данным у пациенток после МЭ имеются значительные изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

Угнетение клеточного звена иммунитета у больных контрольной группы сохранялось и после превентивной антибиотикотерапии; достоверных изменений в содержании иммуноглобулинов также не было выявлено.

Проведение ПА сопровождалось достоверным повышением общего числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов, незначительным снижением содержания Т-супрессоров при достоверном повышении иммуннорегуляторного индекса до 2,2%. На фоне воздействия ПА происходило достоверное снижение иммуноглобулинов всех классов (^А, 1§Е, О и ^М) и ЦИК, являющихся продуктами взаимодействия антиген-антитело (Рис.2).

Положительный иммунокорригирующий эффект ПА обусловлен удалением значительного числа антигенов, в том числе и аутоантигенов,

антител и продуктов их взаимодействия с антигенами, что разгружает специфические иммунные механизмы [Калинин А.Н. 1997.; Федорова Т.А. 2004.; Wursel H.A. 2004.; Ziselman E.V. et al., 2000], также улучшает деятельность моноцитарно - макрофагапьной системы. Последняя

до лечения после

лечения

В К В ОТ В ПА В О+П

Рисунок 2.

Изменение уровня циркулирующих иммунных комплексов плазмы крови у больных, перенесших миомэктомию до и после реабилитации.

регулируется через изменение свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных контуров, пластиковых мешков и т.д. при производстве ПА.

На фоне ОТ нами выявлены положительные изменения как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета. После терапии озоном отмечено статистически значимое повышение общего числа лимфоцитов, СОЗ, СБ4, СО 18 и незначительное уменьшение С08 (р<0,05). Индекс

CD4/CD8 также достоверно повысился до 2,1%- Снижение иммуноглобулинов классов А, Е, G, М и ЦИК было незначительным (р<0,05).

С целью изучения влияния ПА в сочетании с ОТ на процесс спайкообразования производилось исследование содержания провоспалителъных цитокинов в спайках и перитонеальной жидкости до и после лечения. Провоспапительные цитокины играют активную роль в регуляции процессов возникновения, развития и завершения воспалительной реакции, сопровождающейся формированием спаек, что является одним из условий восстановления поврежденной ткани.

По данным ряда авторов [Кулаков В.И. и соавт., 2001; Мымбаев O.A., 1997] гипоксия, возникающая в оперированных тканях, создает условия для развития процессов спайкообразования, изменяя характер экспрессии генов в перитонеальных фибробластах, которые в свою очередь принимают участвуют в формировании внеклеточного матрикса поврежденных тканей. С целью снижения гипоксии тканей организм усиливает процесс местного ангиогенеза, активатором которого являются цитокины семейства васкулярно-эндотелиальных ростовых факторов. Однако репаративная регенерация оперированных тканей обычно происходит в условиях гипоксии на фоне активной продукции ростовых факторов, способствующих образованию спаечного процесса [Пехото O.K., 2005; Vural В. et al., 1999].

Согласно полученным нами данным, после ПА в сочетании с ОТ имело место достоверное снижение уровня цитокинов в перитонеальной жидкости, (ИЛ-1/3 45±12,8 пкмоль/мл; ИНФ-7 122±15,9 пкмоль/мл), а также незначительное снижение ФНО-а (0,8±0,2 пкм.мл.). Исследование цитокинов в спайках при контрольной лапароскопии у больных основной группы не проводилось, так как незначительные спайки были обнаружены только у одной пациентки. У больных контрольной группы имелось недостоверное снижение всех исследуемых цитокинов как в перитонеальной жидкости, так и в составе спаек.

Достоверное снижение уровня цитокинов в перитонеальной жидкости и отсутствие спаечного процесса при контрольной лапароскопии можно объяснить сочетанным действием озона и ПА. Внутривенное введение озона способствует увеличению количества нейтрофилов, усилению фагоцитарной активности макрофагов, нормализации индекса завершенности фагоцитоза и повышению иммунореактивности организма. Озон также уменьшает локальную гипоксию операционной раны, усиливает кислородозависимые биохимические реакции, восстанавливает тканевой обмен [Мирзоян Ж.В., 2000; Bocci V. et al., 2001; Suh H. et al., 2001]. ПА, снижая эндоинтоксикацию, способствует выработке мезотелием брюшины плазминогенактивирующего фактора. Последний, в свою очередь, способствует лизису фибрина, выпадающему в течение первых 6-12 часов после операционной травмы. При повышении фибринолитической активности брюшины в течение 24-72 часов после операции осуществляется лизис фиброзных сращений и происходит нормальное заживление операционной раны.

Важным звеном в развитии послеоперационных осложнений у пациенток после МЭ является нарушение системы гемостаза, которая играет важную роль в процессах регенерации и воспаления тканей, возникновения тромбоэмболии. Система гемостаза и все её регулирующие механизмы - это система регуляции агрегатного состояния крови, которая обеспечивает поддержание необходимого для организма гемостатического потенциала.

В процессе изучения гемостазиограмм выяснилось, что на 2-е сутки после МЭ у 70% больных определялась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, проявляющаяся в повышении коагуляционного потенциала. У всех пациенток в раннем послеоперационном периоде имела место активация внутрисосудистого свертывания крови, о чем свидетельствовало повышение в крови комплекса тромбин-антитромбин III и антигепаринового фактора тромбоцитов.

После проведенной превентивной антибиотикотерапии у больных имелось достоверное снижение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП), который в среднем составил 14,82±1,81усл.ед., незначительное повышение интервала r+k (18,01±4,14мм) и снижение Ма (49,94±5,36мм). Плазменное звено гемостаза характеризовалось неизменным протромбиновым индексом (96,23±5,21%), повышением концентрации фибриногена (3,92±0,69г/л) и незначительным увеличением уровня антитромбина-III (79,5±5,7%).

У пациенток этой же группы имелось недостоверное снижение комплекса тромбин-антитромбин III и статистически значимое снижение антигепаринового фактора тромбоцитов (Табл. 1).

Показатели тромбоэластограмм после ОТ указывают на достоверное снижение интервала r+k (20,47±3,89мм), Ма (46,42±3,07мм) и ИТП (13,21±2,01усл.ед.). На фоне ОТ происходило снижение общего числа тромбоцитов в периферической крови с 327,1±12,6 х109/л. до 301,1±11,6 х109/л (р<0.05). По данным К.Н.Конторщиковой [1992], снижение уровня и агрегационной активности тромбоцитов связано с влиянием озона на метаболизм арахидоновой кислоты, содержащейся в их мембранах. Озон, взаимодействуя с арахидоновой кислотой, запускает ее метаболизм по пути образования простациклина, предотвращая тем самым агрегацию тромбоцитов. Помимо этого, воздействуя на мембраны форменных элементов крови, озон улучшает их эластичность, уменьшает агрегационную способность, что приводит к увеличению скорости кровотока, особенно в микроциркуляторном русле.

Озонотерапия положительно влияет на плазменное звено гемостаза и внутрисосудистую свертываемость крови, снижая протромбиновый индекс, увеличивая активность антитромбина-III и достоверно снижая концентрацию фибриногена с 3,83±0,62 до 2,38±0,45 г/л. После ОТ отмечено уменьшение содержания комплекса тромбин-антитромбин III на 33,7%, снижение антигепаринового фактора тромбоцитов на 39,2% (Табл. 1).

Таким образом, под действием ОТ происходит стабилизация коагуляциониого потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, повышение фибринолитической активности крови, о чем свидетельствует снижение процессов внутрисосудистого свертывания [Бакуридзе Э.М. и соавт., 2003; Гатина Т.А. и соавт., 2001].

Таблица 1.

Состояние факторов внутрисосудистого тромбообразования на фоне лечебного плазмафереза и озонотерапии у пациенток после миомэктомии.

Показатель Группа До лечения После лечения

ТАТ х 10"6 г/л К 11,8 ±3,5 10,1 ±3,6

ОТ 10,1 ±2,9 6,7 ± 1,5*

ПА 13,0 ±3,8 5,1 ± 1,1*

РР 4 х 10'9 г/л К 14,2 ±2,7 10,7 ±3,1*

ОТ 15,3 ±3,6 9,3 ± 3,7*

ПА 14,5 ± 2,9 6,7 ± 3,2*

* - Р< 0,05 - изменения, достоверные по сравнению с предыдущими показателями.

ПА, особенно в сочетании с ОТ, оказывает более выраженный положительный эффект на систему гемостаза. После проведения курса лечебного ПА происходит статистически достоверная нормализация показателей тромбоэластограмм, уменьшение протромбинового индекса, концентрации фибриногена и числа тромбоцитов в периферической крови, повышение активности антитромбина-Ш, статистически значимое количественное снижение комплекса тромбин-антитромбин-Ш и антигепаринового фактора тромбоцитов (Табл. 1). Об уменьшении вязкости

крови свидетельствует и снижение гематокрита по сравнению с уровнем до лечения.

Реокоррегирующее действие ПА реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление части плазмы и форменных элементов крови. Во-вторых, определенное количество плазменных факторов свертывающей системы крови, в том числе и грубодисперсные белки, определяющие вязкость, выводятся из организма или осаждается на элементах экстракорпорального контура. ПА нормализует размеры тромбоцитов, переводит их в неактивные формы [Омарова М.Р., 2002; Рагимов A.A., 1999]. Помимо этого, ПА обеспечивает очищение плазмы от крупнодисперсных комплексов тканевого распада, дренирует ткани, освобождает сосуды, инфильтрированные иммунными комплексами, удаляет из плазмы факторы агрегации и активации тромбоцитов, стимулирует фибринолиз [Воробьев П.А., 1988]. Механическая «разгрузка» тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза при ПА создает условия для её нормального функционирования. Гемодилюция и применяемые антикоагулянты при плазмаферезе оказывают положительное воздействие на реологические свойства крови, увеличивая ее текучесть.

Как известно, оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие в ходе его являются выраженным стрессом, нарушающим работу практически всех органов и систем организма, что в свою очередь приводит к возникновению и развитию послеоперационных осложнений. Нормализация гомеостаза организма в раннем послеоперационном периоде во многом зависит от состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. О функции этой системы можно судить по уровню в крови так называемых «гормонов стресса» - пролактина и кортизола.

В раннем послеоперационном периоде у больных после МЭ имело место достоверное увеличение уровня пролактина и кортизола (Табл. 2).

Проведение антибиотикопрофилактики сопровождалось только достоверным снижением уровня пролактина и статистически незначимым

уменьшение уровня кортизола, в то время как воздействие ПА в сочетании с ОТ характеризовалось достоверным уменьшением содержания обоих гормонов. При этом уровень пролактина в основной группе снизился на 41,5%, а в контрольной группе - только на 23,6%.

Таблица 2.

Влияние плазмафереза и озонотерапии на изменение уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных, перенесших миомэкгомию.

Показатели Групп До операции 2 сутки после операции После Лечения

Пролактин мМЕ/л К 326,8 ±41,7 937,2+ 113,6* 716,4 + 98,9*

О+П 374,3 ± 45,4 912,3 ±109,3* 534,1 ± 56,4*

Кортизол нм оль/л К 354,2 ± 49,4 586,3 ± 60,7* 516,5 ±53,1

О+П 312,6 ±43,4 601,1 ±63,7* 286,7 ±39,2*

ДГА-С нмоль/л К 2975 ± 334 2704 ± 303 2827 ±331

О+П 2648 ± 302 2416 ±284 2670 ± 308

* - изменения, достоверные с предыдущими исследованиями (Р<0,05).

Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в послеоперационном периоде у пациенток основной группы могла быть объяснима положительным воздействием как ОТ, так и ПА. Так, озон, обладающий антигипоксическим эффектом, улучшает метаболические процессы в тканях на клеточном и субклеточном уровнях, особенно кислородозависимые биохимические реакции, нормализует липидный и белковый обмен. Это способствует метаболической адаптации организма в целом [Гречканев Г.О., 1998; Зуев В.М., 1999; Восс1 V. е! а!., 2001].

ПА, снижая эндогенную интоксикацию и улучшая реологические свойства крови, восстанавливает систему микроциркуляции, активирует транскапиллярный и кислородный обмен, положительно влияет на тканевой метаболизм. Подобное многоплановое воздействие нормализует нейроэндокринное взаимодействие различных звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [Куземина C.B., 1999; Рагимов A.A., 1999; Федорова Т.А, 1997].

Таким образом, ПА в сочетании с ОТ обладают антистрессовым воздействием, нормализуя гомеостаз организма в послеоперационном периоде.

Анализ реографических показателей продемонстрировал наличие расстройств кровообращения в бассейне сосудов малого таза в раннем послеоперационном периоде у всех пациенток после МЭ. Нарушения кровоснабжения проявлялись снижением упругости и растяжения стенок крупных сосудов органов малого таза, уменьшением кровенаполнения органов, снижением артериального притока, венозного тонуса и венозного оттока, спазмом артериол и венул.

Через 1 месяц после проведенного лечения нормализация кровоснабжения органов малого таза отмечена только у 16,6% больных контрольной группы и у 23,5% пациенток после ОТ. В то же время у больных после ПА и сочетания ПА и ОТ нормализация кровообращения наблюдалась в 50% и 55% случаев, соответственно. После проведенного эфферентного лечения мы наблюдали повышение тонуса артериальных сосудов, восстановление венозного оттока, снижение спазма сосудов и нормализацию кровенаполнения сосудов бассейна малого таза.

Данный эффект обусловлен влиянием метода гемафереза на состояние общего сосудистого сопротивления, микроциркуляцию, кинетику кислородного метаболизма. На фоне действия ПА происходит увеличение парциального давления кислорода и снижение парциального давления углекислого газа, компенсация ацидоза, возрастание кислородного потока и

кислородного индекса. Это в свою очередь приводит к увеличению минутного и ударного объема сердца, снижению общего периферического сопротивления сосудов и восстановлению микроциркуляции в органах и тканях, в том числе и матке [Омарова М.Р., 2002; Салов И.А., 2005]. ПА изменяет состояние сосудистого тонуса и восстанавливает микроциркуляцию органов за счет нормализации соотношения вазоактивных субстанций в плазме крови. Применение антикоагулянтов, антиагрегантов и инфузионной терапии при ПА усиливает реокорригирующий эффект, который проявляется в гемодилюции, снижении вязкости крови и повышении ее текучести [Кудрявцева Л.И. и соавт., 2004].

О положительном влияние ПА и ОТ на функцию центральной нервной системы свидетельствуют проведенные нами исследования.

По данным ЭЭГ, для больных с миомой матки характерно повышение уровня электрической активности, высокая степень синхронизации биопотенциалов в полосе a-диапазона, билатерально-гиперсинхронные разряды альфа- и тета-активности в лобно-височно-теменных и центральных областях, отсутствие отчетливых реакций на афферентные раздражители. Подобный характер электрической активности является следствием ослабления деятельности активирующих систем мозга и усиления деятельности таламо-гипоталамо-кортикальных синхронизирующих систем при снижении кортико-фугальных влияний. Следовательно, у этих больных выявлена неустойчивость взаимодействия синхронизирующих и активирующих систем мозга в сторону преобладания активирующих десинхронизирующих адренергических структур мозга.

В послеоперационном периоде, независимо от исходного характера электрической активности мозга, у большинства больных на ЭЭГ отмечалось усиление активности структур лимбико-ретикулярного комплекса на уровне диэнцефальных и стрио-паллидарных структур мозга.

После лечебного ПА у женщин отмечалось увеличение количества и амплитуды a-ритма, восстановление его пространственного расположения,

уменьшение выраженности /3-ритма низкого спектра частот 16-18 Гц. Клинически это выражалось в улучшении психоэмоционального состояния пациенток. Только у 10% пациенток после ПА оритм был редуцирован и сохранялась выраженная /3-активность низкого спектра частот. При анализе ЭЭГ у 75% больных отмечалось усиление процессов внутренней синхронизации ствола мозга, что способствовало восстановлению корково-подкорковых взаимоотношений и нормализации ответных реакций мозга на функциональные нагрузки. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов [Федорова Т.А., 2001].

После ОТ положительные изменения на ЭЭГ были менее выражены, изменения фоновой активности были неотчетливы, характеризовались умеренным снижением /3-активности, но вместе с тем значительно улучшились ответные реакции на функциональные нагрузки. Клинически это проявляется в снижении психо-эмоционапьного напряжения.

Таким образом, ПА и, в меньшей степени, ОТ оказывают неспецифический трофотропный эффект на деятельность ЦНС, что проявляется в восстановлении корково-подкорковых взаимоотношений, нормализации ответных реакций на афферентные раздражители и электрической активности головного мозга [Федорова Т.А., 2001].

Как известно, целью реконструктивно-пластических операций является не только удаление патологически измененной части органа в пределах здоровых тканей, но и максимальное восстановление его целостности, анатомических взаимоотношений.

Контрольная лапароскопии с целью визуальной оценки состояния органов малого таза проведена у 21 пациентки - 9 женщин после применения ПА+ОТ и 12 больных контрольной группы. У пациенток контрольной группы наблюдалась значительная пастозность и отечность тканей матки: у 5 из 6 женщин матка была «синюшного» цвета с множеством субсерозных кровоизлияний, у 1 пациентки имелись наложения фибрина в области операционной раны. В 4 случаях обнаружен спаечный процесс и гиперемия

брюшины малого таза. У всех больных в малом тазу обнаружен серозно-геморрагический экссудат с преобладанием геморрагического компонента.

После сочетанного воздействия ПА и ОТ только у 2 больных обнаружена пастозность и отечность послеоперационной раны, у 3 пациенток имелись субсерозные кровоизлияния. Во всех случаях матка была розового или бледно-розового цвета, у 2-х женщин - с «синюшным» оттенком. У 1 больной к операционной ране был подпаян сальник. Содержимое малого таза было серозным и серозно-геморрагическим с незначительной примесью крови.

Такой выраженный положительный эффект на процессы регенерации объясняется свойствами озона. Помимо сильного противовоспалительного и антибактериального действия, озон улучшает кислородотранспортную функцию крови, купирует ацидоз и тканевую гипоксию в послеоперационной ране. Его введение способствует улучшению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма внутри и вне клетки, восстановлению местного иммунитета. Все это создает предпосылки для быстрого и полноценного заживления послеоперационной раны [Bocci V. et al., 2001; Matalón A. et al., 2001; Sorace A. et al., 2001].

В пользу положительного влияния ПА и ОТ на течение послеоперационного периода свидетельствует также факт меньшей продолжительности стационарного лечения (в среднем на 1,4 суток) в послеоперационном периоде пациенток из групп эфферентных методов воздействия по сравнению с больными контрольной группы.

Анализ длительности временной утраты нетрудоспособности у женщин после ПА в среднем составил 15,3 ± 1,9 суток, после ОТ -17, 1 ± 2,1 суток. В то же время у больных контрольной группы утрата нетрудоспособности в среднем составила 23,7 ± 1,9 дня (р<0,05).

Меньшая длительность пребывания в стационаре после операции и на «больничном листе» после выписки пациенток, прошедших курс лечебного

ПА свидетельствует о достаточно быстром восстановлении компенсаторно-защитных реакций у этих больных (Табл. 3).

Отдаленные результаты проведенного оперативного лечения и консервативной терапии прослежены в сроки до трех лет. При этом изучалась длительность ремиссии основного гинекологического заболевания, сопутствующих хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, нормализация менструальной и генеративной функций, улучшения «качества жизни».

За время послеоперационного наблюдения ни у одной пациентки из групп ПА и ОТ+ПА не было обострений хронических экстрагенитальных заболеваний, в то время как у 12 (8,95%) пациенток контрольной группы и у 5 больных (5,74%) после ОТ имели место обострения хронического гастрита, холецистита и пиелонефрита (Табл. 3).

Нормализация менструальной функции после операции у всех наблюдаемых пациенток наступила в течение первых трех месяцев, но у женщин после ПА на 0,8 месяца раньше (в среднем через 1,6±0,7 месяца) по сравнению с пациентками контрольной группы и послеОТ.

У 60,0 и 63,3% пациенток после проведенных ПА и ПА+ОТ наступили беременности, в то время как у больных контрольной группы беременности наступили только в 39,8% случаев, а после ОТ - в 51,3% наблюдений. Наибольшее число беременностей у больных всех групп наступило в течение 12 - 18 месяцев после операции (Табл. 3).

Своевременными родами закончилось 69,2% беременностей у больных контрольной группы, 81,5% беременностей после ОТ и 88,8% и 84,6% беременностей, соответственно, после ПА и ПА+ОТ. Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном влиянии ПА и ОТ на восстановление функции репродуктивной системы, что подтверждается данными других авторов [Федорова Т.А., 1997; Хусаинова В.Х., 2004].

Таблица 3.

Клиническая эффективность применения озонотерапии и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших

миомэктомию.

Группы Показатели К ОТ ПА О+П

Фебрилитет в п/операц. периоде 5 ±0,2 суток 3 ± 0,12* суток 4 ±0,17* суток 3 ± 0,12* суток

Длительность применен, анальгетиков 4,6 ±0,17 суток 2,9 ±0,12* суток 2,8 ± 0,11* суток 2,8 ±0,1* суток

Длительность антибиотикопрофилактики 4,6 ±0,17 суток 3,53±0,15* суток 3,24±0,14* суток 3,03±0,12* суток

Послеоперационный койко-день 7,6±0,72 суток 6,1 ±0,7* суток 5,9±0,69* суток 5,2±0,69* суток

Временная утрата нетрудоспособности 23,7±1,9 суток 17,1±2,1* суток 15,6±1,9* суток 15,1±1,9* суток

Обострение хронических генитальных заболеваний 8,9%** 5,7% — ...

Нормализация менст. цикла после миомэктомии 2,4 мес. 2,4 мес. 1,6 мес.* 1,6 мес.*

Наступление беременностей после МЭ 39,8% 51,3%* 60%* 63,4%*

Рецидив миомы матки после МЭ 21,6% 10,3%* 4,4%* ...

Развитие спаечного процесса 67,3% 44,8%* 29,7%* 25,7%*

* - изменения, достоверные аналогичных показателей группы больных 1К (Р<0,05). ** - % к числу обследованных больных каждой группы.

В течение беременности и в родах ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами больной не было несостоятельности рубца на матке после миомэктомии, что можно объяснить высококвалифицированным хирургическим лечением и адекватной послеоперационной реабилитацией пациенток.

За время наблюдения только у двух пациенток (4,4%) после ПА обнаружен рецидив миомы тела матки (Табл. 3), в то время как у больных контрольной группы и группы ОТ рецидив миомы выявлен в 21,6% и 10,3% случаев, соответственно. Низкий процент рецидивов миомы матки у больных после ПА можно объяснить стойкой и длительной нормализацией гомеостаза, препятствующей патологическим пролиферативным процессам.

Во время последующих операций, показаниями для которых являлись: доношенная беременность, трубная беременность, рецидив миомы матки спаечный процесс в малом тазу обнаружен у 67,3% больных контрольной группы, у 44,8% женщин группы ОТ и только у 29,7% и 25,7% пациенток групп ПА и ПА+ОТ, соответственно. Полученные данные свидетельствуют о выраженном противоспаечном эффекте, достигаемом после применения лечебного ПА в раннем послеоперационном периоде, что подтверждают и другие данные нашего исследования (Табл. 3).

При оценке «качества жизни» оперированных больных следует отметить, что МЭ не оказывает отрицательного влияния на физическую активность, психическое состояние, ролевое и социальное функционирование, сексуальное поведение женщин.

Физическая активность после оперативного и консервативного лечения восстановилась на 3-5 месяц после операции, превысив дооперационный уровень. Ощущение усталости, недостатка жизненной энергии, неспособности выполнять значительные физические нагрузки и снижение выносливости у женщин после ПА и ПА+ОТ проходили на 2-3 месяца быстрее по сравнению с пациентками контрольной группы и после ОТ.

Психическое состояние всех больных восстановилось в течении 3-4 месяцев после операции, но депрессивные состояния, чувство рассеянности, ослабление памяти, эмоциональная нестабильность у больных после ПА исчезали в среднем на 1,5 месяца раньше.

Социальное и ролевое функционирование больных миомой матки после МЭ значительно не менялось. Более быстрое восстановление межличностных контактов, социальных связей, улучшение отношений в семье и на работе наблюдалось у женщин после проведенного курса лечебного ПА.

Оперативное лечение не вызвало продолжительных нарушений сексуального поведения у женщин. У всех больных показатели сексуального поведения нормализовались ко 2-3 месяцу после МЭ и значительно улучшились по сравнению с дооперационным периодом.

Проведенные нами исследования убедительно доказали, что ПА и ОТ являются эффективными методами реабилитации послеоперационных больных. При сочетанном использование ПА и ОТ, обладающих различными механизмами терапевтического воздействия, происходит усиление их лечебного эффекта.

Полученные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности ОТ и, особенно, ПА в профилактике послеоперационных осложнений и реабилитации общего здоровья и качества жизни больных, перенесших МЭ. Женщины с миомой матки представляют собой весьма сложный контингент больных, так как при данном заболевании в патологический процесс вовлечены многие органы и системы организма. По данным ряда авторов [Адамян Л.В. и соавт., 2005; Киселев С.И., 2003; Кудрявцева Л.И. и соавт., 2004], больные с миомой матки входят в группу риска возникновения различных послеоперационных осложнений, в связи с чем включение ОТ и ПА в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным.

Проведенные нами исследования убедительно показали, что применение ПА и ОТ в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние пациенток. Положительный эффект использования ПА и ОТ связан с нормализацией основных функций и систем организма, улучшением его адаптационных реакций. Дальнейшее изучение механизмов действия озона и эфферентных методов терапии в оперативной гинекологии будет способствовать более широкому их внедрению в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. Ранний послеоперационный период у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, характеризуется нарушением адаптивно-регуляторных механизмов в комплексе патологических изменений состояния центральной и периферической гемодинамики, иммунной, нейро-эндокринной систем, гемостаза, функции естественных систем детоксикации.

2. Плазмаферез в сочетании с озонотерапией, обладая широким спектром лечебного воздействия, является патогенетически обоснованным и существенно важным в реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки. Сочетанное использование плазмафереза и озонотерапии потенцирует их положительный терапевтический эффект, расширяет параметры лечебного воздействия и снижает медикаментозную нагрузку в 1,5 раза.

3. Лечебная эффективность плазмафереза в сочетании с озонотерапией обусловлена выраженным детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что подтверждается снижением уровня эндогенной интоксикации на 30-40%; снижение уровня молекул средней массы, токсичности плазмы, уровня кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) активных продуктов, взаимодействующих с

тиобарбитуровой кислотой (ТБК-аи), концентрации продуктов обмена веществ (билирубина, креатинина, мочевины, содержания ЩФ), что способствует активации функции печени и почек, быстрой нормализации температуры тела, показателей гемограммы, уменьшению интенсивности болевого синдрома, общего состояния у 87% больных.

4. Под влиянием сочетанного воздействия лечебного плазмафереза и озонотерапии у больных, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке, происходит нормализация плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, повышается фибринолитический потенциал крови, о чем свидетельствует снижение уровня фибриногена на 18 %, увеличение активности AT- III на 20 %, снижение активности внутрисосудистого свертывания крови (уменьшение концентрации TAT и снижение антигепаринового фактора тромбоцитов более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными).

5. Снижение в 2 раза повышенных концентраций циркулирующих иммунных комплексов; иммуноглобулинов G и Е, увеличение уровня Т-лимфоцитов (от 56,4±3,8% до 69,1±2,4%); В-лимфоцитов (от 9,63±1,1% до 13,02±1,4%); перераспределение субпопуляций лимфоцитов в сторону увеличение Т-хелперов являются составляющими иммунокорригирующего эффекта плазмафереза и озонотерапии при проведении их у больных после органосохраняющих операций на матке.

6. При проведении курса озонотерапии и плазмафереза у больных, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке, наблюдается достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß на 55,8%, ИНФу на 75%) в перитонеальной жидкости, что свидетельствует о снижении интенсивности воспалительного процесса и, очевидно, способствует снижению частоты рецидива спаечного процесса в малом тазу с 67,3% в контрольной группе до 25,7% в основной группе женщин.

7. При проведении ранних реабилитационных мероприятий с использованием плазмафереза и озонотерапии у больных, после реконструктивно-пластических операций на матке, происходит усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга; восстановление корково-подкорковых взаимоотношений, нормализация характера электрической активности головного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители.

8. Ранние реабилитационные мероприятия с применением медицинского озона и лечебного плазмафереза у больных после миомэктомии, обладая выраженным адаптационным воздействием, восстанавливают гомеостаз организма, что выражается в нормализации активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, о чем свидетельствует снижение концентраций пролактина, кортизола и ДГА-С в крови. В контрольной группе больных уровни данных гормонов оставались повышенными.

9. Применение медицинского озона и плазмафереза у больных после реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки, способствует восстановлению кровоснабжения органов малого таза в 80% случаев, о чем свидетельствуют данные анализа реопельвиограмм (регулярные симметричные пульсовые волны, улучшение тонуса сосудов малого таза, исчезновение пресистоличенских волн, уменьшение числа дискротических волн., увеличение реографического индекса.

10. Ранние реабилитационные мероприятия с применением медицинского озона и лечебного плазмафереза у больных после эндоскопической консервативной миомэктомии способствуют сокращению сроков пребывания в стационаре в среднем на 2 дня, длительности временной нетрудоспособности с 23,7±1,9 дней в контрольной группе до 15,1±1,9 дней в основной, быстрому восстановлению менструальной функции, отсутствию обострений хронических воспалительных заболеваний

гениталий, и восстановлению репродуктивной функции у 63,4% женщин в основной группе, против 39,8% в контрольной.

11. Проведение ранней реабилитации больных после эндоскопической реконструктивно-пластической операции по поводу миомы матки с использованием плазмафереза и медицинского озона, оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение раннего послеоперационного периода, но и на отдаленные результаты, повышая качество жизни женщин у 93% больных. Это отражается в улучшении физического и психического состояния, нормализации социального и ролевого функционирования, сексуального поведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНЛАЦИИ

1. Перед проведением миомэктомии больную следует информировать не только о необходимости и сущности предстоящего оперативного лечения, возможных осложнениях во время операции и в послеоперационном периоде, но и о современных возможностях профилактики этих осложнений.

2. Миомэктомию, вне зависимости от количества миоматозных узлов и их локализации, при общих размерах опухоли меньше 18 недель беременности, предпочтительно проводить эндоскопическим, менее травматичным и более щадящим доступом.

3. Плазмаферез и озонотерапия являются эффективными методами в лечении и реабилитации больных перенесших момэктомию, их применение позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

4. Перед проведением озонотерапии и плазмафереза пациенток следует информировать о целесообразности и/или необходимости проведения процедур и характере их лечебного воздействия.

5. Озонотерапия и лечебный плазмаферез показан больным при низкой эффективности медикаментозной терапии, аллергических реакциях на

лекарственные препараты, сопутствующих инфекционно-аллергических заболеваниях и патологии печени, почек и системы гемостаза, дисбалансе иммунной системы и состояниях, сопровождающихся нарушениями гемодинамики.

6. Противопоказаниями для проведения плазмафереза у больных, перенесших органосохраняющие операции на матке, являются гипокоагуляция, выраженная анемия, сердечно-сосудистая недостаточность, аллергические реакции на плазмозамещающие растворы. Противопоказаниями для проведения озонотерапии является индивидуальная непереносимость озона, ранний период после различного рода кровотечений, в том числе в брюшную полость, тромбоцитопения, гипертиреоз, склонность к судорогам, психические заболевания.

7. Озонотерапию необходимо проводить в два этапа: I этап -интраоперационное промывание брюшной полости 800 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4 мг/л с оставлением 100 мл озонированного физиологического раствора в брюшной полости после операции; II этап - внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 5 процедур с интервалом через день и началом лечения со 2-ых послеоперационных суток.

8. Для получения клинического эффекта при проведении плазмафереза достаточно удаления 30-40% объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс. При этом плазмовозмещение производится сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1,2:1,0 с использованием озонированного физиологического раствора. При гипопротеинемии (общий белок менее 60 г/л) показано включение в программу плазмовозмещения белковых препаратов. Больным, перенесшим миомэктомию, с целью послеоперационной реабилитации достаточно проведения 3 сеансов плазмафереза, с интервалом между сеансами 1-2 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фиброгистероскопия и гистерорезектоскопия в диагностике, хирургическом лечении и реабилитации больных с пороками развития матки / Л.В. Адамян, Е.А. Сорур, А.З. Хашукоева, А.Ю. Данилов, Б.Е. Сашин // Материалы II Рос. научно-практ. конференции гинекологов-эндоскопистов. -М., 1995. - С. 91-92.

2. Оптимизация ведения послеоперационного периода у женщин после консервативной миомэктомии / P.P. Арустамян, В.И. Кулаков, A.M. Абубакирова, А.Ю. Данилов // Эндоскопия в гинекологии: материалы международного конгресса. - М., 1999. - С. 210-211.

3. Роль лапароскопии в хирургическом лечении и реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и абсцессами малого таза / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов // Эндоскопия в гинекологии. - М., 2000. - Гл. 19. - С. 281-291.

4. Характеристика перитонеальных спаек при повторных операциях гинекологии / Л.В. Адамян, О.А. Мымбаев, В.М. Стругацкий, А.Ю. Данилов // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: материалы международного конгресса. - М., 2001. - С. 533-538.

5. Немедикаментозные методы в реабилитации женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на половых органах / Э.М. Бакуридзе, Т.А. Федорова, А.Ю. Данилов, Л.В. Дубницкая // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве: материалы международного конгресса. - М., 2002. - С. 549-551.

6. Влияние медицинского озона на систему гемостаза после эндоскопических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе, Т.А. Федорова, Т.С. Фотеева, А.Ю. Данилов // Сб. науч. тр. XI конференции московского общества гемафереза. - М., 2003. - С. 96.

7. Ранняя восстановительная лазеротерапия в клинике оперативной гинекологии / К.Н. Арсланян, А.Ю. Данилов // Новые технологии в гинекологии: материалы научно-практ. конф. - M., 2003.-С. 195-196.

8. Влияние медицинского озона на систему цитокинов у женщин после эндоскопических реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе, Т.А. Федорова, А.Ю. Данилов, В.Н. Верясов // Сб. науч. тр. XII конференции московского общества гемафереза. - М., 2004. -С.З.

9. Медицинский озон в реабилитации больных после эндоскопических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе, В.Х. Хусаинова, А.Ю. Данилов // Мать и дитя: материалы VI Рос. науч. форума. - М., 2004. - С.290.

10. Способ лечения больных с маточными кровотечениями / И.А. Ререкин, В.Н. Серов, Т.А. Федорова, C.B. Пальчевская, Е.В. Стрельченко, А.Ю. Данилов // Патент на изобретение №2273497. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10.04.2006.

11. Данилов А.Ю. Влияние плазмафереза и медицинского озона на иммунную систему женщин, перенесших миомэктомию // Проблемы репродукции. - 2006. - Специальный выпуск.- С. 56.

12. Ранняя восстановительная электроимпульсная терапия после гинекологических операций / К.Н. Арсланян, А.Ю. Данилов, М.В. Бобкова// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. -М., 2006. - С. 200-2001.

13. Динамика параметров клеточного и гуморального иммунитета после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе, JI.B. Кречетова, А.Ю. Данилов, Е.В. Стрельникова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. -М., 2006. - С. 201-202.

14. Данилов А.Ю. Профилактика спаечного процесса у больных после миомэктомий с использованием плазмафереза и озонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней.- 2006. - T. LV (спецвыпуск). - С. 37.

15. Технологии кровесбережения в оперативной гинекологии / Т.А. Федорова, О.В. Рогачевский, A.C. Очан, А.Ю. Данилов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 53-54.

16. Влияние плазмафереза и медицинского озона на показатели системы гемостаза у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе, A.C. Очан, А.Ю. Данилов // Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий: материалы IV международного конгресса. - М., 2007. - С. 6-7.

17. Эндокринный статус женщин, перенесших миомэктомию и послеоперационную реабилитацию эфферентными методами лечения / А.Ю. Данилов, Э.М. Бакуридзе, Н.Ф. Гречихина // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 168-169.

18. Современные технологии в реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на матке / А.Ю. Данилов, В.Н. Серов, О.В. Рогачевский // Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике: материалы научно-практ. конференции. - М., 2007. - С. 9-14.

19. Медицинский озон и лечебный плазмаферез в лечении пациенток после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза с трубно-перитонеальным бесплодием / Э.М. Бакуридзе, А.Ю. Данилов, В.Н. Верясов // Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике: материалы научно-практ. конференции. - М., 2007.-С. 27-33.

20. Плазмаферез в сочетании с озонотерапией как метод профилактики спаечного процесса у больных после миомэктомий / Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, Э.М. Бакуридзе, Т.С. Фотеева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, №1. - С. 38-41.

21. Влияние плазмафереза на реактивность организма у женщин с климактерическим синдромом / Т.С. Фотеева, B.C. Акиньшина, Э.М. Бакуридзе, А.Ю. Данилов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 247-250.

22. Комплексное лечение пациенток после реконструктивно-пластических операций на придатках матки / Э.М. Бакуридзе, Т.А. Федорова, АЛО. Данилов, Т.С. Фотеева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - №4. - С. 27-35.

23. Эффективность использования эфферентных методов лечения и озонотерапии в реабилитации больных, перенесших миомэктомию / А.Ю. Данилов, Т.А. Федорова, Э.М. Бакуридзе, Т.С. Фотеева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - № 4. - С. 50-58.

24. Влияние эфферентных методов и озонотерапии на процесс спайкообразования в малом тазу у больных, перенесших миомэктомию / А.Ю. Данилов, Т.А. Федорова, Т.С. Фотеева, Э.М. Бакуридзе // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, №3. - С. 65-67.

25. Эфферентные методы и озонотерапия в нормализации гомеостаза после миомэктомии / Т.А. Федорова, А.Ю. Данилов, Э.М. Бакуридзе // Врач. - 2008. - № 8. - С. 43-45.

26. Влияние плазмафереза и озонотерапии на отдаленные результаты у женщин, перенесших эндоскопическую миомэктомию / А.Ю. Данилов, Э.М. Бакуридзе, Т.С. Фотеева // Общественное здоровье и здравоохранение. -2008,-№4.-С. 71-73.

27. Современные технологии в лечении женщин перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза с трубно-перитонеальным бесплодием / Э.М. Бакуридзе, А.Ю. Данилов, Т.С. Фотеева, И.В. Митря // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - №4. - С. 74-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ аланинаминотрансфераза

АсАТ аспартатаминотрансфераза

AT III антитромбин III

ДГА-С дегидроэпиандростерон-сульфат

К кортизол

КФНК кислоторастворимая фракция нуклеиновых кислот

ЛС лапароскопия

МЭ миомэктомия

НП нормативный показатель

ОТ озонотерапия

ПА плазмаферез

ПРЛ пролактин

РГ реография

СМ средние молекулы

TAT неактивный комплекс тромбин-антитромбин III ТБК-ап активные продукты, взаимодействующие с тиобарбитуровой кислотой

УЗИ ультразвуковое исследование

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭЭГ электроэнцефалограмма

ЭИ эндоинтоксикация

PF 4 антигепариновый фактор тромбоцитов

Формат 60x90 '/,6. Тираж 150 экз. Заказ № 51/бп. 3 п.л. Подписано в печать 25.02.2009 г.

Актуальность проблемы

Миома матки является одним из наиболее распространенных опухолевых процессов женской половой сферы, частота которого составляет 25-50% среди всех гинекологических заболеваний [8, 19, 52, 135, 211, 285, 347]. Отсутствие обоснованных методов воздействия на этиопатогенетические механизмы данной патологии нехирургическим путем обусловливает приоритет хирургических методов в ее лечении. Учитывая тот факт, что большинство пациенток с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матки.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии и различие взглядов относительно целесообразности миомэктомии, данная операция заняла прочные позиции в оперативной гинекологии как вмешательство, эффективное в большинстве клинических ситуаций. [5, 295, 296]. Реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки в настоящее время осуществляются путем комплексного подхода, использования современных технологий, разных доступов, различных хирургических энергий, шовных и полимерных материалов. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует в значительных пределах - от 25 до 70 % [58, 133, 135, 193, 195].

Известно, что во время выполнения органосохраняющих операций по поводу миомы матки различной локализации, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции крови, повышается коагуляционный потенциал и снижается фибринолитическая активность крови [1, 2, 76]. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного в частности.

Самым распространенным и тяжелым осложнением после органосохраняющих операций на матки является развитие спаечного процесса, который вызывает нарушения анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, что приводит к развитию выраженного болевого синдрома, нарушению функций смежных органов, развитию трубно-перитонеального бесплодия [5, 42, 130, 182].

В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. В настоящее время основу этих мероприятий составляют медикаментозные средства, применение которых часто приводит к появлению побочных эффектов, непереносимости препаратов, изменениям в течении обменных процессов, системы гемостаза, иммунологической резистентности организма [16, 50, 181].

В современных условиях важное значение приобретает поиск новых методов послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке. Цель этих мероприятий состоит в направленном повышении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы. В последние годы внимание клиницистов привлекают эфферентные методы воздействия, в частности, плазмаферез (ПА), а также озонотерапия (ОТ), в качестве неспецифических лечебных факторов, обладающие дезинтоксикационным, реокорригирующим, иммуномоделирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием [4, 79, 125, 130, 216, 317, 362]. Вместе с тем, до настоящего времени не изучено влияние этих методов на жизненно важные функции организма в комплексе реабилитационных мероприятий у женщин после реконструктивно-пластических операций на матке. Также отсутствуют данные о качестве жизни и восстановлении репродуктивной функции у данной категории больных.

Цель исследования

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, перенесших миомэктомию, с использованием методов гемафереза и озонотерапии. (

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке.

2. Определить состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы, гемостаза, иммунологического и эндокринного статусов, морфологии крови в динамике послеоперационного периода у пациенток после миомэктомии.

3. Сформулировать патогенетически обоснованные показания для проведения озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в раннем послеоперационном периоде у женщин после органосохраняющих операций на матке.

4. Изучить влияние лечебного гемафереза, озонотерапии и их сочетания на состояние гемостаза, периферической гемодинамики, естественных систем детоксикации у больных после реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу миомы матки.

5. Проанализировать эффективность терапии медикаментозными и эфферентными методами лечения на основании клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов обследования в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших миомэктомию.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения и показателей «качества жизни» у больных, получавших в раннем послеоперационном периоде озонотерапию и лечебный плазмаферез и стандартную антибиотикопрофилактику в сочетании с физиотерапией.

7. Разработать принципы рациональной, поэтапной, комплексной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, для повышения эффективности восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

С использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования изучено течение послеоперационного периода у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке, определены изменения гомеостаза, происходящие в раннем послеоперационном периоде.

В работе впервые патогенетически обосновано применение озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в комплексе ранней реабилитации больных после миомэктомии. На современном уровне проведено комплексное изучение морфологии крови, системы гемостаза, степени эндоинтоксикации, обменных процессов, функционального состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы и их изменения под влиянием плазмафереза и озонотерапии у пациенток после миомэктомии.

Научно обоснованы критерии отбора больных, принципы и методики проведения плазмафереза и озонотерапии для стимуляции компенсаторных возможностей организма в раннем послеоперационном периоде. Всесторонне изучены основные факторы терапевтического воздействия на организм плазмафереза и озонотерапии: детоксикационного, противовоспалительного, иммунокоррегирующего и реолологического. Определены изменения периферической гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга в динамике сеансов лечебного плазмафереза и озонотерапии.

Разработаны основы индивидуального расчета количества удаляемой плазмы и ее замещения плазмозамещающими растворами.

Практическая значимость

На современном уровне детально изучено течение послеоперационного периода у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки.

На основании изучения патогенеза нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде разработаны принципы лечения и реабилитации пациенток после миомэктомии с применением эфферентных методов воздействия. Определены оптимальные режимы и варианты плазмафереза, озонотерапии и их сочетания в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных.

Эфферентные методы лечения могут быть использованы в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с применением недорогостоящего отечественного медицинского оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение послеоперационного периода у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, детоксикации, иммунной и эндокринной регуляции; центральной и периферической гемодинамики, психоэмоционального статуса.

2. Плазмаферез в сочетании с озонотерапией являются патогенетически обоснованными методами реабилитации больных после реконструктивно - пластических операций на матке. Методы гемафереза и медицинский озон стимулируют компенсаторные возможности организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

3. Высокая эффективность плазмафереза и озонотерапии в комплексе ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших миомэктомию, обусловлена сочетанным воздействием различных механизмов - детоксикационного, аналгезирующего, противовоспалительного, иммунокорригирующего, реокоррегирующего и антигипоксического - приводящих к нормализации системы гемостаза и микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики, улучшению процессов репарации тканей, профилактике спаечного процесса в малом тазу.

4. Проведение ранней реабилитации больных после эндоскопических реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки с использованием плазмафереза и медицинского озона оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение раннего послеоперационного периода, но и на отдаленные результаты, повышая качество жизни женщин, их социальное и физическое здоровье.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». (Москва, июнь 2005 и 2007г.г.), ^на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, июнь, 2006г,) на X, XI и XII Конференциях Московского общества гемафереза (Москва, 2003, 2004 и 2005г.), на Научно-практической конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» (Москва, ноябрь, 2007г.).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ. На основании результатов диссертации получено патентное изобретение '№ 2273497. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2006 года.

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции 30 мая 2007 года, заседаниях апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 2 июля 2007г., протокол №15 и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 9 октября 2007г., протокол № 3.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебной и педагогической работе отделений гравитационной хирургии крови, оперативной гинекологии, сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. «

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, материалов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.

выводы

1. Плазмаферез в сочетании озонотерапией, обладая широким спектром лечебного воздействия, является патогенетически обоснованным и существенно важным в реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки. Сочетанное использование плазмафереза и озонотерапии потенцирует их положительный терапевтический эффект, расширяет параметры лечебного воздействия и снижает медикаментозную нагрузку в 1,5 раза.

2. Ранний послеоперационный период у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, характеризуется нарушением адаптивно-регуляторных механизмов в комплексе патологических изменений состояния центральной и периферической гемодинамики, иммунной, нейро-эндокринной систем, гемостаза, функции естественных систем детоксикации.

3. Лечебная эффективность плазмафереза в сочетании с озонотерапией обусловлена выраженным детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что подтверждается снижением уровня эндогенной интоксикации на 30-40% (снижение уровня молекул средней массы; токсичности плазмы, уровня кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап), концентрации продуктов обмена веществ (билирубина, креатинина, мочевины, содержания ЩФ), что способствует активации функции печени и почек, быстрой нормализации температуры тела, показателей гемограммы, уменьшению интенсивности болевого синдрома, общего состояния у 87% больных.

Под влиянием сочетанного воздействия лечебного плазмафереза и озонотерапии у больных, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке, происходит нормализация плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, повышается фибринолитический потенциал крови, о чем свидетельствует снижение уровня фибриногена на 18%, увеличение активности AT- III на 20%, снижение активности внутрисосудистого свертывания крови (уменьшение концентрации ТАТ и снижение антигепаринового фактора тромбоцитов более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными).

Снижение в 2 раза повышенных концентраций циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов классов G и Е, увеличение уровня Т-лимфоцитов (56,4+3,8% до 69,1+2,4%), В-лимфоцитов (от 9,6+1,1% до 13,02+1,4%), перераспределение субпопуляций лимфоцитов в сторону увеличение Т-хелперов являются составляющими иммунокорригирующего эффекта плазмафереза и озонотерапии при проведении их у больных после органосохраняющих операций на матке.

При проведении курса озонотерапии и плазмафереза у больных, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке, наблюдается достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip на 55,8%, ИНФ-у на 75%) в перитонеальной жидкости, что свидетельствует о снижении интенсивности воспалительного процесса и, очевидно, способствует снижению частоты рецидива спаечного процесса в малом тазу с 67,3% в контрольной группе до 25,7% в основной группе женщин.

При проведении ранних реабилитационных мероприятий с использованием плазмафереза и озонотерапии у больных после реконструктивно-пластических операций на матке происходит усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга, восстановление корково-подкорковых взаимоотношений, нормализация характера электрической активности головного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители.

8. Ранние реабилитационные мероприятия с применением медицинского озона и лечебного плазмафереза у больных после консервативной миомэктомии, обладая выраженным антистрессовым воздействием, способствуют нормализации активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, о чем свидетельствует снижение концентраций пролактина, кортизола и ДГА-С в крови. В контрольной группе больных уровни данных гормонов оставались повышенными.

9. Применение медицинского озона и плазмафереза у больных после реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки способствует восстановлению кровоснабжения органов малого таза в 80% случаев, о чем свидетельствуют данные анализа реопельвиограмм (регулярные симметричные пульсовые волны, улучшение тонуса сосудов малого таза, исчезновение пресистоличенских волн, уменьшение числа дискротических волн., увеличение реографического индекса).

10. Ранние реабилитационные мероприятия с применением медицинского озона и лечебного плазмафереза у больных после эндоскопической консервативной миомэктомии способствуют сокращению сроков пребывания в стационаре в среднем на 2 дня, длительности временной нетрудоспособности с 23 дней в контрольной группе до 15 дней в основной, быстрому восстановлению менструальной функции, отсутствию обострений хронических воспалительных заболеваний гениталий, восстановлению репродуктивной функции у 63,4% женщин в основной группе против 39,8% в контрольной. Проведение ранней реабилитации больных после эндоскопической реконструктивно-пластической операции по поводу миомы матки с использованием плазмафереза и медицинского озона оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение раннего послеоперационного периода, но и на отдаленные результаты, повышая качество жизни женщин у 93% больных. Это отражается в улучшении физического и психического состояния, нормализации социального и ролевого функционирования, сексуального поведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед проведением миомэктомии больную следует информировать о необходимости и сущности предстоящего оперативного лечения, возможных осложнениях во время операции и в послеоперационном периоде, методах профилактики этих осложнений.

2. Миомэктомию, вне зависимости от количества миоматозных узлов и их локализации, при общих размерах опухоли меньше 17 недель беременности предпочтительно проводить лапароскопическим доступом, что требует высокой квалификации хирурга.

3. Плазмаферез и озонотерапия являются эффективными методами в лечении и реабилитации больных, перенесших момэктомию; их применение позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

4. Перед проведением озонотерапии и плазмафереза пациенток следует информировать о целесообразности и/или необходимости проведения процедур и характере их лечебного воздействия.

5. Озонотерапия и лечебный плазмаферез показан больным при низкой эффективности медикаментозной терапии, аллергических реакциях на лекарственные препараты, сопутствующих инфекционно-аллергических заболеваниях, патологии печени, почек и системы гемостаза, дисбалансе иммунной системы и состояниях, сопровождающихся нарушениями гемодинамики.

6. Противопоказаниями для проведения плазмафереза у больных, перенесших органосохраняющие операции на матке, являются гипокоагуляция, выраженная анемия, сердечно-сосудистая недостаточность, аллергические реакции на плазмозамещающие растворы. Противопоказаниями для проведения озонотерапии является индивидуальная непереносимость озона, ранний период после различного рода кровотечений, в том числе в брюшную полость, тромбоцитопения, гипертиреоз, склонность к судорогам, психические заболевания.

7. Озонотерапию необходимо проводить в два этапа: I этап -интраоперационное промывание брюшной полости 800 мл озонированного физиологического раствора хлорида натрия в концентрации 4 мг/л с оставлением 100 мл озонированного физиологического раствора в брюшной полости после операции; II этап - внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора хлорида натрия в концентрации 2 мг/л в количестве 5 процедур с интервалом через день и началом лечения со 2-х послеоперационных суток.

8. Для получения клинического эффекта при проведении плазмафереза достаточно удаления 30-40% объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс. При этом плазмовозмещение производится сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1,2:1,0 с использованием озонированного физиологического раствора хлорида натрия. При гипопротеинемии (общий белок менее 60 г/л) показано включение в программу плазмовозмещения белковых препаратов. Больным, перенесшим миомэктомию, с целью послеоперационной реабилитации достаточно проведения 3 сеансов плазмафереза с удалением 30-40% ОЦП за 1 сеанс с интервалом между сеансами 1-2 дня.