Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование нутритивной поддержки детей с перинатальной патологией

На правах рукописи

И ~

ЧУБАРОВА Антонина Игоревна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2006

003067646

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Таболин В.А Мухина Ю.Г.

Коровина Н.А. Демин В.Ф. Римарчук Г.В

Ведущее учреждение:

Московский НИИ Педиатрии и Детской Хирургии Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ.

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в _часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 117588, г. Москва, Островитянова, д.1

Автореферат разослан"_"_2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы достигнуты большие успехи в выхаживании ряда категорий детей, требующих реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в неонатальном периоде. Существенно повысилась выживаемость детей, родившихся в асфиксии; снизилась летальность недоношенных детей, в том числе детей с экстремально низкой массой тела [Володин Н.В., 2005; Tsang R.C., Lucas А.,1993]. Современные технологии позволяют уменьшить летальность новорожденных детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями, например, перенесших обширную резекцию кишечника.

Одной из важнейших составляющих интенсивной терапии и последующих этапов лечения подобных контингентов больных является обеспечение нутритивного статуса. Исследования, проведенные в стационарах для взрослых пациентов, показали, что качественная нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться уменьшения длительности синдрома полиорганной недостаточности, искусственной вентиляции легких, сокращения частоты нозокомиальных инфекций, снижения летальности, улучшения качества жизни пациентов и является экономически целесообразной [Лейдерман И.Н., 2004]. За последние годы появились экспериментальные и клинические исследования, создавшие новые концепции в выхаживании новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии [Tsang R.C.,1993], Однако достаточная для обоснования конкретных практических рекомендаций информация накоплена в основном в отношении здоровых доношенных и условно здоровых недоношенных детей. Это связано с тем, что конкретные изменения метаболизма макро- и микронутриентов, функций желудочно-кишечного тракта пока мало изучены при каждом отдельном заболевании. К сожалению, явно недостаточно информации по влиянию энтерального и парентерального питания на клинические исходы заболеваний неонатального периода.

Поэтому для повышения эффективности выхаживания новорожденных требуется разработка алгоритмов энтерального и парентерального питания, учитывающих изменения потребностей новорожденных детей в веществах и энергии, особенности функций желудочно-кишечного тракта при заболеваниях неонатального периода; включающих современные методы индивидуального контроля усвоения питания и оценки нутритивного статуса.

Цель работы:

Разработать оптимальную тактику иутритивной поддержки детей с различной перинатальной патологией, нуждающихся в специализированном энтеральном питании, на основании изучения патогенетических особенностей заболеваний, структуры и функций желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Изучить структурные и функциональные особенности слизистой оболочки тонкой кишки у детей грудного возраста с перинатальным поражением нервной системы, страдающих гипотрофией.

2. Оценить частоту встречаемости нарушений переваривания лактозы у недоношенных детей и эффективность различных способов коррекции данного состояния на естественном и искусственном вскармливании.

3. Выявить потенциально значимые для баланса энергии и макронутриентов факторы у новорожденных и детей грудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника.

4. Изучить структурные и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника в период разгара заболевания и в отдаленном периоде.

5. Определить предпочтительный качественный состав макронутриентов в энтеральном питании детей с хирургическими заболеваниями кишечника в зависимости от структурных и функциональных особенностей кишечника.

6. Оценить влияние энтерального питания с различным содержанием белка на течение заболевания и выраженность ферментурии у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек.

7. Изучить влияние различных схем введения липидных эмульсий в парентеральное питание недоношенных детей на липидный спектр крови, и их безопасность в условиях проведения реанимационных мероприятий.

Научная новизна.

Работа представляет собой исследование, предпринятое по принципиально новому научному направлению - неонатальной лечебной диетологии. В работе патогенетически обоснованы оптимальные схемы

нутритивной поддержки у больных новорожденных детей с учетом ведущих патогенетических синдромов и характера патологии.

Доказана взаимосвязь структурных и функциональных особенностей кишечника и физического развития больных разных категорий, продемонстрировано прогностическое значение определенных показателей морфометрии слизистой оболочки тонкой кишки.

Показаны различия структуры и функций кишечника при динамическом наблюдении у детей с хирургическими заболеваниями кишечника в зависимости от характера поражения желудочно-кишечного тракта.

Определены особенности переваривания и всасывания углеводов и липидов в при хирургических заболеваниях кишечника в зависимости от диагноза, локализации поражения, качественного состава нутриентов в энтеральном питании. Оценена эффективность различных способов коррекции лактазной недостаточности при хирургических заболеваниях кишечника.

Впервые проведено сравнение влияния диет с различным содержанием белка на течение заболевания у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек.

Оценены особенности липидного спектра крови при парентеральном питании недоношенных детей при использовании различных схем введения эмульсий липидов и безопасность данных схем.

Практическая значимость.

Определена прогностическая значимость показателей морфометрии слизистой оболочки тонкой кишки для формирования задержки физического развития и исходов заболевания у детей грудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника и гипотрофией. Приведенные количественные морфометрические параметры могут быть использованы с целью оценки выраженности атрофии и гипотрофии слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки у других контингентов детей первых месяцев жизни.

Разработаны схемы лечения лактазной недостаточности у новорожденных детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании. Доказана возможность сохранения естественного вскармливания при лактазной недостаточности в случае использовании препаратов лактазы.

Выявлена высокая встречаемость системной воспалительной реакции при некротизирующем энтероколите новорожденных и других заболеваниях, сопровождающихся развитием перитонитов, что требует использования в тактике ведения данного контингента больных принципов мониторинга состояния и терапии, аналогичных ведению больных с сепсисом.

У детей с хирургическими заболеваниями кишечника разработаны схемы вскармливания и методы контроля его эффективности, учитывающие исходное заболевание и его стадию, локализацию процесса и изменения функций кишечника в динамике.

У новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек показана нецелесообразность снижения содержания белка в энтеральном питании.

Продемонстрирован потенциальный риск раннего (до 3 суток жизни) введения липидов в парентеральное питание недоношенных детей, выделены наиболее информативные для контроля за проводимой терапией показатели липидного обмена (фосфолипиды, жирные кислоты сыворотки).

Внедрение в практику.

Утверждено МЗ РФ учебное пособие "Вскармливание недоношенных детей" (2001, № 15-16/177), создан и принят на XII Конгрессе Детских Гастроэнтерологов (2005 г., Москва) "Проект рабочего протокола диагностики и лечения лактазной недостаточности у детей", представлен для обсуждения на V съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины (2005, Москва) "Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника".

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, патологии новорожденных, хирургии новорожденных, 3 хирургического отделения (абдоминальной хирургии), психо-неврологического отделения ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова, отделений патологии недоношенных детей ГКБ № 8. Данные проведенных исследования представлены на проблемных комиссиях ДГКБ №13 им. Н.И.Филатова и научно-практических конференциях в стационаре. Материалы включены в лекционный курс и преподаются на практических занятиях студентам 4, 5 и 6 курсов, ординаторам, аспирантам и слушателям

ФУВ на кафедре детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 3-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (1994, Киров); 1-й, 2-й, 5-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (1995, 1996, 1999, Санкт-Петербург), 1-й Международной Конференции Молодых Ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии", (2000, Москва); VII, IX Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», (2000, 20002, Москва); IV, XI, XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (1997, 2004, 2005 Москва), 6-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро-2004" (2004, Санкт-Петербург); II, III, V Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", (2003, 2004, 2006, Москва), 5 съезде Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (2005, Москва), X Конгрессе Педиатров России, "Актуальные Проблемы Педиатрии" (2006, Москва); Российском Научно-Практическом Форуме «Актуальные проблемы педиатрии: от науки к практике», (2006, Ростов на Дону); Конгрессе специалистов перинатальной медицины "Новые технологии в перинатологии" (2006, Москва).

Работа апробирована 30 июня 2006 года на заседании кафедры детских болезней № 2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, с участием сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова г. Москвы, представителей кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, кафедры детских хирургических болезней РГМУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 13 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема клинических наблюдений и использованных методов исследования, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения с выписками из историй болезни, библиографического указателя

литературы, включающего_источников, из них_отечественный и_

зарубежных авторов. Диссертация изложена на_страницах машинописного

текста, иллюстрирована_таблицами,_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и дизайн исследований.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ (зав. кафедрой академик РАМН проф Таболин В.А., зав. курсом проф. Мухина Ю.Г.) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - академик РАМН проф. Ярыгин В.Н). Исследования проводились на базе ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова (главный врач к.м.н. Попов В.В.) - в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (зав. отделением к.м.н. Эверстова Т.Н.), патологии новорожденных детей (зав. отделением Кыштымов М.В.), хирургии новорожденных (зав. отделением к.м.н. Голоденко Н.В.), психоневрологического отделения (зам. глав, врача к.м.н. Курбатова Л.А.), абдоминальной хирургии (зав. отделением проф., д.м.н. Смирнов А.Н.), 2 терапии (зав отделением Калинцева В.А.); ГКБ № 8 (гл. врач Семенова Т.А., Николаев H.H., зав. отделением к.м.н. Потапова О.В., Морозова E.H.) ; Центре Планирования Семьи и Репродукции (глав. врач. - - д.м.н. проф. Курцер М.А, зав. отделением Кривоножко C.B.) г. Москвы в период с 1993 по 2006г.

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 429 детей первого года жизни Исследование проводилось поэтапно.

I этап. Изучение структурных и функциональных особенностей желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с гипотрофией на фоне перинатальных поражений головного мозга. Обследовано 25 детей с гипотрофией в возрасте 1,5-5,5 мес, у которых были исключены аномалии развития желудочно-кишечного тракта, энтероколит, врожденные первичные нарушения переваривания и всасывания. Все дети имели отягощенный перинатальный анамнез, средняя масса тела (Мт) при рождении составила 2797+118 г., срок гестации (СГ) - 37±3 недели. С рождения больные находились на искусственном вскармливании адаптированными смесями. Исследование было открытым, проспективным. Проводилась динамическая оценка основных антропометрических показателей по программе Eurogrowth (146 оценок),

исследование экскреции липидных фракций с калом (п=25). В период наиболее выраженной задержки физического развития (средний возраст 109+39 суток), детям проводилось углубленной гастроэнтерологическое обследование: фиброгастродуоденоскопия с энтеробиопсией и последующим гистологическим исследованием (п=25) и определением активности ферментов в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) (п=16).

II этап. Изучение особенностей усвоения углеводного компонента питания у недоношенных и доношенных новорожденных детей и оценка методов коррекции лактазной недостаточности.

Па - изучение частоты встречаемости лактазной недостаточности у детей, родившихся на различных сроках гестации. У 163 детей различного срока гестации изучено усвоение углеводного компонента питания. 1 группу составили 55 детей, родившихся на 26-30 неделе (средняя Мт при рождении 1369+36 г) ,2-ю - 31 ребенок, родившийся на сроке 31 - 32 недели (Мт 1809+46 г), 3-ю - 61 ребенок, соответствующий зрелости 33 - 34 недель (Мт 2078±42 г), и 16 детей вошли в 4-ю группу родившихся на 35 неделе и позже (Мт 2551+142 г). В стационаре ежедневно мониторировалось потребление лактозы с энтеральным питанием, фиксировалось наличие клинических симптомов лактазной недостаточности, еженедельно определялась экскреция углеводов с калом (495 исследований). Средние сроки наблюдения составили 6±3.7 недель. 54 ребенка наблюдались после выписки из стационара, проводилась коррекция диеты.

Нб - определение эффективности использования низколактозных смесей для искусственного вскармливания у детей 20 с выявленной на этапе На лактазной недостаточностью. Изменение диеты проводилась только при повышении углеводов как минимум в 2 анализах более 0,5%. Была разработана схема поэтапного снижения нагрузки лактозой (на 1/3 —> 1/2 —> 2/3 суточного количества) с целью максимального сохранения частичного естественного вскармливания.

Пв - исследование эффективности терапии препаратами лактазы у новорожденных, находящихся на естественном и смешанном вскармливании при лактазной недостаточности. Обследовано 42 ребенка: 29 детей не имели хирургических заболеваний кишечника (1 группа, средняя Мт при рождении 2917±917г, СГ 36±4 нед.); 13 развили лактазную недостаточность на фоне

хирургических заболеваний кишечника (2 группа, средняя Мт при рождении 2445±772 г., СГ 36±3.6 нед.). Детям назначалась лактаза (1 капсула пищевой добавки Лактаза Бэби или 1/4 капсулы Лактаза Энзим, Nature Way Products) из расчета 770-870 мг препарата на 7 г лактозы в ЭП (в каждое кормление). У детей 2 группы проведен 21 курс терапии в связи с отменой энтерального питания при повторных оперативных вмешательствах.

В план обследования на Па и Пв этапах работы входила тщательная оценка проводимого питания клинических проявлений заболевания, динамики массы тела, изменение экскреции углеводов с калом в течение 7 дней до и после терапии (90 исследований).

III этап. Изучение патогенетических особенностей заболеваний, влияющих на нутритивный статус и баланс веществ и энергии, у с хирургическими заболеваниями кишечника, манифестировавшими в периоде новорожденности: 110 детей были разделены на группы: 55 детей страдали НЭК: у 30 детей заболевание пролечено консервативно (НЭКк), 25 развили стадию перфорации и перитонита и потребовали оперативного вмешательства (НЭКо). Максимальная выраженность симптомов при НЭК соответствовала 1А стации у 2 детей, 1Б - у 6, 2А - у 12, 2Б - у 6, ЗА - 11, ЗБ - 15. 55 детей оперированы по поводу заболеваний, отличных от НЭК (аномалий развития кишечника, заворотов, странгуляций и тромбозов мезентериальных сосудов). У 24 детей при первичном или повторном вмешательстве выявлены признаки перфорации кишечника и/или перитонита (ПЕР), 31 ребенок отнесен в группу с условным названием «не воспалительные заболевания» (НЗ). Основные характеристики обследованных детей с хирургическими заболеваниями представлены в таблице 1. Группы оперированных дети были разделены на подгруппы То - перенесшие воспаление, оперативное вмешательство на тощей кишки; и ПоТл - с изменениями в подвздошной (По) и/или толстой (Тл) кишке и интактной тощей кишкой. При анализе некоторых данных дети с перитонитами различного генеза (НЭК+ПЕР) объединены в одну группу НП. Основные характеристики подгрупп детей представлены в таблице 2.

Для определения стадии некротизирующего энтероколита мы пользовались классификацией Walsh и Kleigman [Walsh М, Kleigman R., 1986]. Местные, системные проявления при НЭК и ПЕР и данные инструментальных методов оценивались по собственной шкале, разработанной с учетом

классификации и данных трудов отечественных ученых [Ионушене C.B., Красовская Т.В.и соавт., 2003]. У оперированных детей учитывались данные операционного протокола. Ежедневно оценивалась динамика массы, потребление каждого из макронутриентов с ЭП и ПП; проявления синдрома рвоты и срыгиваний, вздутия и болезненности живота, характера стула, перистальтики в баллах по шкале. Фиксировалась длительность и режимы ИВЛ, АД, данные анализа кислотно-щелочного равновесия; биохимического анализа крови, полного клинического анализа крови, время свертывания крови, данные коагулограммы, бактериологического исследования. Стандартные инструментальные обследования включали рентгенологическое и рентгеноконтрастное исследование брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек. Учитывались также данные лапароскопии.

Таблица 1. Основные диагнозы, осложнения и летальность у детей с хирургическими заболеваниями кишечника._ ___

Заболевания N* Умерло Мт при рождении, г СГ, неде ли

НЭК, всего 55 15 (27%)

НЭК, консервативное лечение (НЭКк) 30 5 (16%) 2307+998 34±4

НЭК, оперированы (перфорации и перитонит) (НЭКо) 25 10 (40%) 2558±717 36±4

Из них резекция кишки 13 8 (61%)

Другие хирургические заболевания,всего 55 9/9

Перфорации и перитонит (ПЕР) 24 2 (8%) 3074±956 37±3

Из них резекция кишки 16 1 (6%)

Аномалии и острые нарушения кровообращения (НЗ) 31 6 (19%) 2747±707 37+3 .5

Из них резекция кишки 18 5 (27%0

У детей проводилась оценка признаков СВР [Определение и диагностические критерии сепсиса у новорожденных, Материалы IV съезда Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины, Москва, 2002] и СПОН по критериям, использованным Sonntag J. [Sonntag J., 1998] для оценки данного синдрома у детей с НЭК, с дополнинием их данными исследований отечественных авторов [Байбарина Е.Н, 2000].

Таблица 2. Основные характеристики подгрупп оперированных детей с хирургическими заболеваниями кишечника (М±5). __

Группа НЗТо ПЕРТо НЭКТо НЗПоТл ПЕРПоТл НЭКПоТл

НПТо НППоТл

Число детей 15 9 12 16 15 13

15 21 16 28

Мтпри рожд., г 2627±720 3070±703 2374±870 28601721 3006+1122 27911538

2588±889 2825±1088

Срок гестации нед 37±4 38±1 3515* 37+3 37.5+4 3812

36±4 37±3

0-17.2 0.5-11.7

перенесли 2 и более операций, число детей(%) 6 (40%) 2 (22%) 7 (58%) 11 (69%) 10 (66%) 9 (69%)

9 (43%) 19 (69%)

Последняя операция сутки жизни 63±45 38±25 51 ±23 78±50 88+72 83167

48+2 90±67

Умерли всего, число (%) 4 (26%) 1 (11%) 7 (58%)** 2(12.5%) 1 (6%) 3 (23%)

8 (38%) 4 (14%)

♦меньше группы НЭКПо, р=0.06 ** больше группы НЭКПо, р=0,16; больше группы НЗТо , р=0.19, ПЕРТо ,р=0.08).

У 43 детей проведено 58 гистологических исследований интраоперационных биоптатов, полученных при первичном (НП1, Н31) и повторных оперативных вмешательствах (НП2, Н32); в 18 биоптатах определена активность собственных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки. Для групп То в качестве группы контроля использованы данных гистологического исследования у детей с гипотрофией без хирургических заболеваний, полученные на 1 этапе.

Оценивался клинический, метаболический эффект и степень усвоения (по данным экскреции углеводов (136 исследований) и липидных фракций с калом (103 исследования) применения продуктов для искусственного вскармливания с различным составом белка (смеси на основе гидролизата белка (ГБ) высокой степени и на основе цельного белка коровьего молока)

безлактозных и лактозосодержащих продуктов, продуктов обогащенных и необогащенных СЦТ.

После выписки из стационара динамическое наблюдение осуществлялось за 46 оперированными детьми.

IV этап. Оценка влияния энтерального питания с различным содержанием белка на течение заболевания и выраженность ферментурии у новорожденных детей, потребовавших реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, с нарушением экскреторной функции почек. В исследование включены дети, по следующим критериям: мочевина сыворотки более 9,5 ммоль/л; креатинин сыворотки более 110 мкмоль/), в сочетании с олигурией (диурез менее 0,5 мл/кг в час в первые сутки жизни и менее 2 мл/кг в час в последующие сутки) или без нее. Из исследования исключены дети с пороками развития почек.

49 обследованных детей разделены на группы: 17 детей находились на естественном вскармливании (группа ЕВ); остальные дети, находившиеся на искусственном вскармливании (ИВ), участвовали в слепом рандомизированном исследовании эффектов использования смесей с различным содержанием белка: 1,2 г в 100 мл продукта (группа НБ, п=16) или 1,6-1,8 в 100 мл (группа ВБ, п=16). У родителей детей было получено информированное согласие на участие в проведении исследования. Характеристики групп представлены в таблице 3. Отличия по основным характеристикам, длительности ИВ Л, летальности не носили достоверного характера.

Таблица 3. Характеристики групп обследованных больных с нарушением экскреторной функции почек.____

Группа ЕВ НБ ВБ

Число детей 17 16 16

Мт при рождении 31111846 2652±719 3245±901

СГ, недели 37+3 36+3 38+2

Находились на ИВЛ 12 7 11

Длительность ИВЛ 6.8±5.6 7±4 11±6

Умерли 0 1 3

В период пребывания в отделении реанимации у детей ежедневно фиксировалось количество полученного ПП и ЭП, измерялся почасовой диурез, определялись биохимические показатели сыворотки крови. Фиксировались

данные общего анализа мочи, ультразвукового исследования почек. Выраженность повреждения различных отделов нефрона нами оценивалась по уровню ферментурии в утренней порции мочи (68 исследований). Исследование проводилось в период 1-7 дней от начала азотемии и далее с интервалом в 7-10 дней до выписки из стационара.

V этап. Изучение липидого обмена у недоношенных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при использовании различных схем назначения эмульсий липидов для парентерального питания и их безопасности.

40 недоношенных случайным образом разделены на группы (открытое рандомизированное исследование). Дети первой группы получали первое введение липидных эмульсий (20% липофундин) в ПП до 72 полных часов жизни (группа PC), дети второй группы - после 72 часов (группа ПС). Каждые сутки доза парентерально вводимых липидов увеличивалась на 0,5 г/кг/сут, максимально до 3 г/кг/сут. В случае возникновения гипертриглицеридемии более 200 мг % на фоне применения препаратов дальнейшее увеличение не проводилось. Рандомизация проводилась с учетом массы тела при рождении (Мт<1 кг, 1< Мт<1.5 кг, 1,5< Мт<2кг). В первую группу вошел 21 ребенок, во вторую - 19 детей. Средняя масса при рождении в обеих группах составила 1300 г, дети родились в среднем на 28,5 неделе. У детей оценивалась потребность в ИВЛ и использованные режимы вентиляции и кислородотерапии. До начала введения липидных эмульсий и при назначении липидов в дозе 0,5-1 г/кг/сут; 1,5-2 и 2,5-3 г/кг/сут проводилось исследование липидных фракций крови (липидограммы крови, 115 анализов)

Характеристика специальных методов обследования.

Оценка физического развития детей проводилась с использованием компьютерной программы Eurogrowth, Рекомендованной Европейской Ассоциацией Детских Гастроэнтерологов, Гепатологов и Нутрициологов (ESPHAN) [Haschke F.,2000]. Вычислялся z-индекс роста, массы тела, окружности головы и индекса массы тела (BMI) с учетом срока гестации.

Гистологическое исследование биопсийного и интраоперационного материала проводилось в лаборатории электроннной микроскопии НИИ Питания РАМН (ст. научн. сотр. к.м.н. Лысиков Ю.А.). Обработка ткани

проводилась по методике, позволяющей получить пространственно-ориентированные срезы [Лысиков Ю.АД991]. Под световым микроскопом с компьютерной системой обработки изображения Videoplan проводилось измерение ряда параметров: толщины кишечной стенки; оболочек - слизистой (СО), подслизистой (ПСО), мышечной (МО), серозной (Сер), толщины циркулярного (ЦМС) и продольного мышечного слоев (ПМС), высоты ворсин слизистой оболочки (В), глубины крипт (Кр) и их соотношения (В/Кр), числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ). Анализ качественных признаков проводился по ряду показателей, которые оценивались в баллах по разработанной в данной лаборатории шкале.

Определение активности собственных ферментов в биоптате слизистой тонкой кишки проводилось в лаборатории обмена углеводов и липидов ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова (ст.научн. сотр. к.б.н. Кургашева Е.К.). Активность дисахаридаз (сахаразы, мальтазы и лактазы) определялась глюкозооксидазным методом, описанным И.С.Лукомской, щелочная фосфатаза определялась по методу, описанному А.А.Покровским с некоторыми модификациями [Методические указания по диагностическому исследованию пищеварительной функции тонкой кишки с помощью еюноперфузии. МЗ СССР. Москва. 1990]. Липаза определялась с помощью тест-системы Monotrst®Lipase фирмы Boehringer Mannheim GmbH Dianostica.

Определение липидных фракций крови и кала и содержания углеводов в кале проводилось в лаборатории обмена углеводов и липидов ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова (научн. сотр. Дьяконова Г.В.). В фекалиях определялись фракции липидов по методу Барышникова [Барышков Ю.А., 1973] путем тонкослойной хроматографии на пластинах "силудол-254" с выявлением пятен 5% раствором фосфоромолибденовой кислоты и последующим денситометрированием: определялись общие липиды (ОЛ), фосфолипиды (ФЛ), холестерин (Хол), моноглицериды (МГ), диглицериды (ДГ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), копростанон (Копр) (мг%). В крови определялись фракции: общие липиды (ОЛ), фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), жирные кислоты (ЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХ). Определение содержания углеводов в кале методом Бенедикта в модификации Кургашевой Е.К. [Кургашева Е.К., 1976].

Определение активности ферментов в моче проводилось в биохимической лаборатории ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова (зав. лабораторией Потапова Т.В., врач-лаборант Иванова Е.А.) с помощью наборов фирмы "Merck" кинетическим и калориметрическим методом с использованием анализатора скорости реакции LKB-2086 (Швеция) и спектрометра "Spectronic-710" (США). Определялся уровень следующих ферментов: холинэстеразы (ХЭ), ферментов щеточной каймы - гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), цитоплазматических ферментов лактатдегидрогенизы (ДДГ), гидроксибутиратдеридрогеназы (ГБДГ), лизосомального фермента арилсульфатазы А (АСА), ß-глюкуронидазы (ß-ГЛ).

Статистическая обработка данных проводилась непараметрическими и параметрическими методами с использованием программ Microsoft Exel, Matlab Professional, Biostat (приложения к книге С.Гланца "Медико-биологическая статистика" [С.Гланц, 1999]. Данные в таблицах представлены в виде средних значений и среднеквадратичного отклонения (М±8).

Результаты исследования и их обсуждение

I. этап. Задержка физического развития в группе наблюдалась на протяжение всего первого года жизни. В период проведения гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки среднее значение z-score массы тела составило =-4±1,37. Среднее значение z-score роста составило -2.7±1.46, z-score BMI - 2.9911.33. Толщина СОТК по данным морфометрии составила в среднем 514.0±16.6 мкм, высота ворсин 298.0±14.3 мкм, глубина крипт 223.7±6.9 мкм, высота эпителия ворсин 31.3±4.0, крипт - 21.4±0.8 мкм, соотношение В/Кр=1.35±0.06.

400 -360 -300 -250 ■ | 200 -150 -100 -50 -0 ■ 8

Рисунок 1. Глубина крипт (мкм) при различных значениях индекса массы тела у детей с гипотрофией.

Выявлена зависимость между нарушениями физического развития и морфологическими параметрами слизистой: положительная корреляция между высотой ворсин и индексом массы тела детей (г=0.32, р=0.1) и отрицательная корреляция глубины крипт с BMI (г=-0.37, р=0.08) (рисунок 1). Выявленные взаимосвязи отражают направленность приспособительных реакций слизистой кишки при снижении ее трофики: ворсины - зона расположения наиболее дифференцированных функционально активных энтероцитов - атрофируются, одновременно развивается компенсаторная реакция, заключающаяся в увеличении глубины крипт - зоны размножения энтероцитов. Незрелые энтероциты криптальной зоны не осуществляют полноценную функцию переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, что усугубляет тяжесть имеющейся гипотрофии.

Активности мальтазы в биоптатах СОТК составила в среднем 338.4±29.3 нмоль/мл мин, сахаразы - 69.8±9.5 нмоль/мл/мин, лактазы - 26.6+4.7 нмоль/мл/мин, липазы - 322.2+71 МЕ, щелочной фосфатазы 66+7.6 нмоль/мл/мин. Средние показатели по группе были сравнимы с возрастными нормативами. Нами выявлена зависимость активности некоторых исследованных собственных ферментов СОТК от структуры слизистой. Активность щелочной фосфатазы (г=0,47, р—0,08) и мальтазы (г=0,35, р—0,19) положительно коррелировала с высотой ворсин. Взаимосвязь физического развития, структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки подтверждена обнаруженной достоверной положительной корреляцией между BMI на момент обследования и активностью ферментов: лактазы (г=0,50, р=0,04), мальтазы (г=0,48, р=0,059) и щелочной фосфатазы (г=0,44, р=0,09).

У большинства обследованных детей экскреция OJI с калом была выше возрастной нормы (OJI 2354±1691 мг%), преимущественно за счет нарушения всасывания НЭЖК (895±859 мг%).

Таким образом, полученные нами результаты позволили выявить некоторые закономерности, формирующие задержку физического развития. Сходные зависимости могут иметь место и у других категорий больных. Снижение индекса массы тела более тесно связано с активностью ферментов СОТК, и, в меньшей степени - с параметрами структурных компонентов. По-видимому, снижение нутритивного статуса сопровождается в первую очередь падением активности ферментов. При прогрессировании гипотрофии

изменяется структура слизистой: уменьшается высота ворсин, углубляются крипты. Структурные и функциональные изменения кишечника при достижении ими определенной выраженности могут вести к усугублению гипотрофии.

Па этап. У детей, родившихся на 26-30 неделе гестации, клинические проявления лактазной недостаточности, сопровождаемые лабораторными изменениями (углеводы кала более 0.25%) встречались наиболее часто - у 51%. У детей, родившихся на сроке 31-32 недели - в 45%, на 33- 34 неделе - в 33%. С увеличением постконцептуального возраста с 29 по 36 недель наблюдалось снижение экскреции углеводов с калом. При динамическом наблюдении выявлено, что после 5 месяцев жизни около трети больных, имевших лактазную недостаточность в период пребывания в стационаре, смогли вернуться к стандартной возрастной диете, включающей лактозосодержащие продукты, что говорит о транзиторном или вторичном характере патологии. Повышение углеводов с калом более 0,5% после 5-ой недели жизни было более информативно для определения потребности в длительной терапии.

Пб этап. Исследование эффекта назначения низколактозных смесей для искусственного вскармливания детям, имевших как клинические, так и лабораторные признаки мальабсорбции углеводов на лактозосодержащей диете, выявило, что снижение потребления лактозы позволяет сохранить удовлетворительные темпы нарастания массы тела (11,7+5,0 г/кг/сут), снизить экскрецию углеводов с калом за 7 дней терапии в среднем с 0,79+0,53 до 0,29%±0,2 (р=0.001).

Нв этап. Лечение лактазой в среднем к 4.5±2 суткам от начала терапии приводило к исчезновению клинических проявлений заболевания у детей 1 группы; достоверно возрос объем потребляемого питания: с 139±34 до 165±25 (р<0.0001) мл/кг/сут, фактическое потребление лактозы увеличилось с 9.1+2.2 до 11.1±1.9 г/кг/сут (<0.0001), уменьшилась экскреция углеводов с калом с 0.8+0.4 до 0.55+0.4% (р=0.02). Во 2 группе положительная динамика клинических симптомов была менее выражена, что было связано с наличием кишечных стом, по которым сохранялось отделение жидкого кишечного содержимого. Несмотря на это скорость увеличения массы тела возросла с 7+19 (у ряда детей до начала лечения масса снижалась) до 19±9 г/кг/сут(р=0.02).

III этап.

Изучение анамнестических данных выявило, что в анамнезе матерей детей с НЭК с высокой частотой встречаются факторы риска развития внутриутробной инфекции: у 30 из 55 детей (54,5%), что по частоте было сравнимо с встречаемостью хронической внутриутробной гипоксии. Отягощенный по инфекционным факторам анамнез у детей с другими хирургическими заболеваниями кишечника встречался реже - у 16 (29%) детей, хроническая внутриутробная гипоксия также часто, как и у детей с НЭК - у 26 (55%) детей. Первые симптомы НЭК у большинства детей появлялись в сроки от 4 до 8 суток, что требует внимательной оценки клинических проявлений в этот период времени для своевременной постановки диагноза. Частота выявления системной воспалительной реакции (СВР) у детей с НЭК была очень высокой — 84%, просматривалась зависимости частоты СВР от стадии заболевания: при 1 стадии она выявлялась у 3(37,5%) детей, при 2А - у 9 (75%), при 2Б - всех 6 больных, при ЗА также у всех детей, при ЗБ - подтверждена у 13(93%). У 45% детей посевы крови были положительными, в 60% случаев НЭК сочетался с наличием очагов инфекции в других органах. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) также в высоком проценте случаев встречался обследованных детей с НЭК, с нарастанием степени тяжести заболевания повышалась его частота (таблица 4). Недостаточность 2 и более систем выявлена у 41 ребенка с НЭК (80%), из них у 19 (90%) детей группы НЭКо. Данное сочетание синдромов позволяет говорить о течение септического процесса. При перитонитах СВР встречалась также в 84% случаев. Бактериемия выявлена у 4 детей (22%). Другие очаги инфекции выявлены у 4 детей (22%), что значительно меньше, чем при НЭК (р=0.013). СПОН выявлен у 12(67%) детей. Наши данные согласуются с данными литературы, демонстрирующими активацию выработки медиаторов воспаления при НЭК [Nadler EP, Stanford А, 2001, Viscardi RM,1997]. Полученные результаты косвенно свидетельствуют о возможном повышении количества расходуемой энергии при НЭК и ПЕР, что характерно для детей с сепсисом [Bauer J., 2002], дыхательной и сердечной недостаточностью [Pierro А., 1994].

Тщательный анализ результатов гистологического исследования, полученных при первичном оперативном вмешательстве показал, что совместная оценка данных, полученных при изучении образцов тощей и

подвздошной кишки неправомерен. В По при перитонитах был менее выражен отек эпителия (р<0,05), реже обнаруживалось всасывание пищевых веществ (р<0,05), чем в То. Кровоизлияния в слизистую оболочку чаще встречались в группах То, как при перитонитах, так и при НЗ (р<0,05). Нельзя исключить, что описанные в литературе гемодинамический и инфекционно-воспалительный варианты изменений при НЭК [Красовская Т.В., 2001] могут отражать различия в течении воспалительного ответа в отделах кишки с разной всасывательной и иммунной функцией. В группах НП в По толщина КС (1472 мкм и 1837 мкм, р=0,04) и глубина Кр (146 и 205,5 мкм, р=0,04) была меньше, чем в То. В группах НЗ наблюдалась выраженная атрофия СО в То (302 мкм) по сравнению с По 608 мкм, р=0,05), меньше была высота ворсин (195 против 475 мкм, р=0,04).

Таблица 4. Частота встречаемости полиорганной недостаточности у детей

Группы детей 1А+1Б 2А+2Б ЗА+ЗБ ПЕР

стадия НЭК стадия НЭК стадия НЭК

Число детей 8 18 25 18

НК, число (%) 69 (75%) 13 (72%) 17 (68%) 13 (72%)

ДН, число(%) 4 (56%) 11 (61%) 21(84%) 4 (22%)

ДВС, число(%) 4 (50%) 13 (72%) 15 (60%) 10 (55%)

Почечная недостаточность, число(%) 3 (37.5%) 10 (55%) 10 (40%) 6 (30%)

Синдром цитолиза(%) 0 5 (27%) 5 (20%) 3 (16%)

Синдром холестаза(%) 4 (50%) И (61%) 13 (52%) 6 (32%)

Недостаточность 2 систем 1 0 8 7

Недостаточность 3 систем 4 3 4 2

Недостаточность 4 и более 1 9 11 з

систем

Всего СПОН (%) 6 (75%) 12 (66%) 23 (92%) 1 (67%)

В группах То при первичном вмешательстве: кровоизлияния достоверно чаще встречались в группах детей с хирургическими заболеваниями, чем в контроле (НШТо более контроля, р<0,05, и Н31То более контроля, 0,05<р<0,1) Все оцениваемые признаки нарушения микроциркуляции встречались со сходной частотой при НП и НЗ. Отличительной чертой групп НШТо был ярко выраженный отек эпителия и деструкция слизистой (НШТоЖонтроля, 0,05<р<0,1 и р<0,05 соответственно) (рисунок 2). Выраженность данных

признаков в группе ИЗ П о занимала промежуточное положение и не отличалась достоверно от других групп. У детей с перфорациями и перитонитами отчетливо прослеживается обеднение слизистой тощей кишки межэпителиальными лимфоцитами (3,3% в среднем в группе ПП1То) против 8,5% в группе Н31То и 17,4% в труппе контроля (р<0,05). Выявленный дефицит иммунокомпетентных клеток возможно, возможно, играет роль в развитии местного воспаления проксимальных отделов кишки или является проявлением вторичного иммунодефицита на фоне текущего инфекционного процесса.

Рисунок 2. Гистологический препарат слизистой и подсяизистой оболочки тощей кишки ребенка с НЭК, полученный в период первого оперативного вмешательства (толуидиновый синий, хЗЮ). Толщина СОТК 325 мкм, высота ворсин 155 мкм, глубина крипт 170 imkm. Тонкими стрелками отмечены участки отслойки эпителия, жирной стрелкой — стаз эритроцитов в капиллярах.

Все измеряемые показатели структуры слизистой оболочки То были в группах детей с хирургическими заболеваниями меньше, чем в контроле. Достоверно отличалась от контроля толщина СО (352+91 мкм, п=6, р<0,05) и глубина Кр (158+47 мкм, п~6, р<0,05) в группе Н31То, тогда как отличия ipynnw НПП'о (СО 468+162 мкм, Кр 206±175) от контроля не носили

достоверного характера, соответственно толщина СО (р<0,1) и высота ворсин были достоверно меньше в группе Н31То (195±131мкм), чем в группе НП1То (263±200 мкм, р<0,1). Атрофические процессы, выявляемые в проксимальном отделе аномально развитого отдела кишки, на наш взгляд отражают аномалию, сформировавшуюся в процессе органогенеза, или являются следствием дисморфизма, возникшего в нормально сформированном органе вследствие внутриутробного воспалительного процесса. К концу первого месяца жизни (при повторном вмешательстве) у детей с НЗ в То уменьшались геморрагические проявления, повысилась функциональная активность эпителия, количество межэпителиальных лимфоцитов оставалось низким при увеличении встречаемости тучных клеток, что может отражать сдвиг местной иммунной реакции в сторону дефицита клеточно-опосредованных реакций и повышения риска развития аллергических реакций. Толщина СО незначительно наросла, преимущественно за счет углубления крипт.

Деструктивные процессы в СО подвздошной кишки, как и в СО То были более выраженными в группе НПШо, чем и НЗШо (р=0,2). При этом выраженность нарушений микроциркуляции практически не отличалась. Число межэпителиальных лимфоцитов в целом было ниже в группе НПШо (7,5%) по сравнению с группой НЗ (15%, 0,1<р<0,2), инфильтрация СП лимфоцитами была выше в группе НПШо с той же степенью достоверности. Толщина кишечной стенки в группе НПШо была значительно меньше, чем в группе НЗШо (1472 мкм против 1857 мкм, р=0,12), также при перфорациях и перитонитах наблюдалось снижение толщины слизистой оболочки (469 против 608 мкм, р=0,13), высоты ворсин (317 мкм против 475 мкм, р=0,07). Соответственно меньше в группе НПШо было соотношение ворсинка/крипта (2,2 против 3,5 в группе НЗШо, р=0,04)(таблица 5).

При повторном вмешательстве, проведенном в среднем на 39 сутки жизни, в подвздошной кишке в группе НП сохранялись деструктивные и микроциркуляторные изменения: выраженность отека эпителия, отслойки эпителия существенно не уменьшилась, а встречаемость геморрагий была даже выше. Среднее число межэпителиальных лимфоцитов составило 7,5% и достоверно не отличалось от числа при первом вмешательстве, при этом достоверно выше была инфильтрация собственной пластинки слизистой

тучными клетками (р<0,05). Атрофические изменения слизистой прогрессировали: высота ворсин снизилась до 250 мкм (р=0,2), несколько углубились крипты (191±91мкм, р=0.17). Подобное изменение параметров слизистой оболочки в динамике сходно с выявленной нами тенденцией у детей с задержкой физического развития: уменьшение высоты ворсин и нарастание глубины крипт мы наблюдали при падении BMI у детей с гипотрофией на фоне перинатальных поражений нервной системы.

Таблица 5. Результаты морфометрии структур кишечной стенки (мкм) подвздошной кишки при перитонитах и в их отсутствии при первичном и повторном вмешательстве (М+5). ___

Структура НПШо НЗШо р: НПШо/ НЗШо НП2По р: НПШо/ НП2По

п 9 4 8

КС, мкм 1472±172 18571692 0,12 2195±512 0,3

СО, мкм 469±95 608±216 0,13 442±148 0,65

В, мкм 317±90 475+188 0,07 250+121 0,2

Кр, мкм 146±20 133+29 0,38 191+91 0,17

В/Кр 2,23+0,8 3,47+0,8 0,04 1,5+0,8 0,1

ПСО, мкм 390±189 582±302 0,18 878±298 0,01

МО, мкм 489±235 4181275 0,66 682±191 0,63

ЦМС, мкм 275+154 191+119 0,36 350+102 0,76

ПМС, мкм 187±115 188±145 0,9 250+91 0,75

Ц/П 1,8±1 1,1±0,2 0,2 1,57±0,46 0,34

Сер, мкм 94±56 14Г,41+166 0,4 312±216 0,05

МЭЛ,% 7,5±6 15+12 0,2 11+7 0,2

Биоптаты группы Н32По (п=5) по качественным признакам существенно не отличались от НЗШо. Процессы структурной адаптации в данной группе также были слабо выражены, а толщина слизистой (495±79 мкм) и высота ворсин (350±81мкм) имели тенденцию к уменьшению. Достоверно наросла лишь толщина циркулярного мышечного слоя (337 мкм против 191 мкм, р=0,1). Значения параметров, полученные при НЗ при первом и при втором вмешательстве не позволяют говорить о наличии атрофии слизистой при НЗ, в отличие от групп детей с перитонитами. Тем не менее, отсутствие нарастания толщины слизистой после проведенной операции, в том числе резекции кишки,

может свидетельствовать о недостатке трофических факторов для тканей кишечника.

В слизистой толстой кишки при перитонитах (группа НШТл, п=4). наблюдались деструктивные процессы, выраженность которых не уменьшалась к моменту повторного вмешательства (группа НГОТл, п=4). Выраженность капиллярного стаза при первичном вмешательстве была высокой и достоверно уменьшилась (р<0,05) в динамике. Количество межэпителиальных лимфоцитов составляло при первичном вмешательстве 5% в среднем, и не изменилось существенно к повторной операции (6%). Несколько увеличилось, но не достоверно, присутствие плазматических и тучных клеток в собственной пластинке. Существенных отличий морфометрических параметров между кишечной стенкой толстой кишки в период первичного и в период вторичного вмешательства не выявлено (таблица 6), за исключением нарастания толщины мышечного слоя, что возможно обусловлено формированием стеноза кишки на месте воспаления дистальнее места забора биоптата. Проведенное сравнение небольших групп препаратов НШТл и Н32Тл, показало, что толщина слизистой у более поздно оперированных детей группы Н32Тл существенно меньше, чем в группе НШТл (192 мкм против 375 мкм, р=0,1), что позволяет говорить об атрофии слизистой, даже в приводящем отделе стомы. Остальные показатели в группах существенно не отличались.

Таблица 6. Результаты морфометрии структурных компонентов толстой

кишки при первом и повторном вмешательствах .

Структура НШТл НШТл р НШТл/ НШТл Н32Тл р НШТл/ Н32Тл

п 4 4 3

КС, мкм 1167+1231 16381696 0,32 13171473 0,53

СО, мкм 283±115 3751150 0,4 192138 0,1

ПСО, мкм 469±74 488136 0,8 6421430 0,57

МО, мкм 325±20 7501367 0,06 483129 0,28

ЦМС, мкм 181+4 3941126 0,016 3251115 0,49

ПМС, мкм 100±20 300+36 0,4 150+66 0,35

ц/п 1,9±0,5 1,7+0,6 0,58 2,6+1,48 0,29

Число МЭЛ,% 5±0,5 612,5 0,4 510,5 0,4

Высокая летальность в группах детей, перенесших оперативное вмешательство на кишечнике в период новорожденное™, обуславливает актуальность выделения критериев риска летального исхода. Было выяснено, что риск летального исхода выше у детей, имеющих признаки атрофии слизистой По: соотношение шансов (odds ratio) умереть и выжить при толщине СОТК в период первичного вмешательства менее 500 мкм составляет 3,5. При высоте ворсин СОТК менее 300 мкм шанс умереть в 2,8 раза выше шанса выжить.

Таблица 7. Активность собственных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки (расщепление нмоль субстрата на мг белка в минуту) у детей с хирургическими заболеваниями кишечника при первом и

Показатель Первичная операция Повторная операция Контроль Р*

N 8 9 16

Общий белок, мг/мл 0.5±0.2 0.7±0.4 0.58±0.2 -

Сахараза 24±21 16±12 69±35 1<3,2<3 р<0,05

Мальтаза 172±130 129+99 329±115 1<3,2<3 р<0,05

Лактаза 9±6.5 4.8±4 22±13 1<3,2<3 р<0,05

Щелочная фосфатаза 34±26 28+20 62±31 1<3,2<3 р<0,05

Активность всех исследованных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки как при первичном (п=8), так и при повторном вмешательстве (п=9) была ниже, чем в группе детей с гипотрофией (таблица 7). Наблюдалась тенденция к снижению активности всех исследованных ферментов СОТК при повторном вмешательстве по сравнению с первичным. Активность всех дисахаридаз отрицательно коррелировала с глубиной крипт: сахараза с г=-0.49 (р=0,04), мальтаза - с г=-0.45 (р=0,06), лактазы - с г=-0.54 (р=0,08). Вероятно, обнаруженная зависимость косвенно отражает увеличение скорости обновления энтероцитов, зоной размножения которых являются крипты. Как известно, менее зрелые энтероциты имеют сниженную способность к продукции дасахаридаз, особенно лактазы. Максимальная активность лактазы выявляется в области верхней трети ворсин, где расположены наиболее зрелые энтероциты РТД997].

Оценка потребностей в лечебном питании у детей с различными стадиями НЭК показала следующее: у детей, развивших ЗА и ЗБ стадии НЭК, ЭП было начато после рождения достоверно раньше (в возрасте 0,5 и 1 сутки соответственно), чем у детей, развивших только 2 стадию (7,4 суток в среднем, р<0.05). Длительность применения ППП в период заболевания нарастала с увеличением тяжести НЭК с 1,5 суток при 1 стадии до 14 суток у выживших детей с ЗБ стадией. ЭП было назначено наиболее рано детям с 1 стадией заболевания - на 2 сутки от начала заболевания, на 4 сутки - со 2А стадией, на 10 сутки - с 2Б стадией, на 6 - с ЗА и на 13 с ЗБ стадией. Ранее (до 3 суток от манифестации НЭК) ЭП было успешным только у 6 из 14 получавших его детей (в 43%). Сроки перевода детей на полное ЭП увеличивались с нарастанием тяжести заболевания: дети, развившие 1 стадию заболевания смогли перейти на ПЭП в среднем к 16 суткам, 2А - к 22, 2Б - к 39, ЗА - к 41 и ЗБ - к 34 суткам от манифестации заболевания.

В группах оперированных детей суммарная продолжительность всех периодов ППП была наибольшей в группе НЭКТо и составила 22 суток. Наименьшей продолжительности ППП требовали дети группы НЗПоТл (6 суток). Оперированные дети всех групп нуждались в парентеральном питании до 1 - 3,5 месяцев жизни в среднем по группе, что требует определенных мероприятий в хирургических стационарах и амбулаторно-поликлиническом звене по организации адекватного питания детей. На полное ЭП наиболее поздно переводились дети групп ПЕР: ПЕРТо в среднем на 86 сутки жизни (85 от последнего вмешательства) по сравнению с 53 сутками (21 после операции) в группе НЭКТо и 42 (42 после операции) в группе НЗТо; и ПЕРПоТл на 106 сутки (58 сут после последнего вмешательства) по сравнению с 40 сутками жизни (20 после последней операции) в группе НЭКПоТл и 27 сутками (22 сутки после последней операции) в группе НЗПоТл.

Четкой линейной корреляции скорости нарастания массы тела с количеством калорий, макронутриентов или их компонентов не получено ни в одной из групп оперированных детей. Достоверное нарастание частоты встречаемости удовлетворительной (от 1 до 10 г/кг/сут) прибавки массы тела при увеличении калорийности ЭП отмечено только в группе детей НЭКк: при повышении калорийности питания с 60 до 120 ккал/кг/сут встречаемость

увеличивается с 16 до 22% (р<0,05). Увеличение потребления белка, получаемого энтеральным путем, а также путем ЭП и ПП суммарно, в целом благоприятно сказывалось на динамике массы тела, что наиболее было четко выражено в группе НПТо. Во всех группах больных также отмечалось нарастание встречаемости удовлетворительной прибавки в весе при переходе от общего потребления углеводов в ЭП+ПП с 1-8 г/кг/сут до 8-16 г/кг/сут и жиров с 1-3 г/кг/сут до 3-6 г/кг/сут. У большинства обследованных детей с хирургическими заболеваниями наблюдалась гипоальбуминемия (с частотой от 15 до 33%), даже при потреблении белка более 3 г/кг/сут. В группах детей НП выявлена достоверная положительная корреляция уровня альбумина сыворотки с общей калорийностью питания (г=0.55 р=0.0001 в группе НПТо и г =0.46 р=0.0001в группе НППоТл), с калорийностью ЭП (в группе НПТО г=0.35 р=0.0001, в группе НППоТл г=0.49 р=0.0001); с общим потреблением азотистых веществ (в группе НПТо г=0.13 (р=0.07), в группе НППоТл - г=0.21 (р=0.004); с потреблением белка с ЭП (в группе НПТо г=0.36 р=0.0001, в группе НППоТл -г=0.40 р=0.0001). Сходные зависимости в тех же группах получены и с общим потреблением углеводов и их потреблением энтеральным путем. В группах детей с НЗ обнаружена только зависимость от потребления белка с ЭП в группе НЗПоТл - г=0.28 р=0.03. Встречаемость гипоальбуминемии в группах НП достоверно уменьшалась при превышении потребления азотистых веществ 3 г/кг/сут. В группах НЗ и НЭКк такой закономерности не выявлено. Повышение потребления белка у менее тяжелого контингента больных (оперированные дети без перитонитов и не оперированные дети) снижало уровень мочевины сыворотки, отражающей распад белка: мочевина сыворотки в группах НЗ отрицательно коррелировала с потреблением белка с ЭП: в группе НЗТо с г=-0.27 (р=0.08), и с г=-0.24 (р=0.05) в группе НЗПоТл. Частота выявления азотемии, как и гипергликемии во всех группах была максимальной при низком потреблении белка, что отражает катаболизм белка на фоне СВР и белкового дефицита.

Полученные данные демонстрируют высокий дефицит белка у детей всех обследованных групп. При этом как повышение потребления азотистых веществ, так и повышение потребления калорий (в том числе в виде углеводов), позволяет улучшить синтез белка. Особенно ярко такая зависимость выражена

в группах детей с перитонитами. Наши данные, таким образом, косвенно подтверждают литературные о повышении катаболизма белка у детей с СВР. С практической точки зрения важно, что потребление белка 3 г/кг/сут в группах новорожденных детей с перитонитами не только не является чрезмерным, но и может рассматриваться как минимальный уровень, позволяющий снизить вероятность гипоальбуминемии.

Гипохолестеринемия встречалась в 23-40% в каждой группе при потреблении жиров менее 1,5 г/кг/сут. В группе НЭКк холестерин сыворотки достоверно положительно коррелировал с общей калорийностью ЭП и ПП питания (г=0.36, р=0.014), общим потреблением жиров (г=0.24, р=0.1), углеводов (г=0.4, р=0.005) и азотистых веществ (г=0.27, р=0.07). Иными словами, с нарастанием нутритивной поддержки растет уровень холестерина у детей данной группы. В группах детей с перитонитами выявлена выраженная положительная корреляция уровня холестерина с содержанием жиров в энтеральном питании (в НПТо г=0.5 р=0.01, в НППоТл г=0.7 р=0.0001).

Высокая частота развития гипоальбуминемии и гиперхолестеринемии у детей с перфорациями и перитонитами, в том числе при потреблении белка выше 3 г/л и жира более 6 г/л, косвенно свидетельствуют о снижении всасывания данных компонентов. Повышение альбумина сыворотки при увеличении потребления белка и калорий с ЭП; а также повышение холестерина сыворотки в результате повышения потребления жиров с ЭП указывают на возможность назначения новорожденным с перитонитами ЭП в режиме гипералиментации (калорийность ЭП более 120 ккал/кг/сут, белок 3,04,5 г/кг/сут) и безопасность данного питания в отношении метаболических изменений.

Оценка клинической симптоматики при использовании продуктов для искусственного вскармливания с различным составом белка показала, что в группе НПТо на фоне смеси на основе гидролизата белка сумма баллов клинических показателей (синдром срыгивания, вздутие живота, характер стула, перистальтика) по разработанной нами шкале уменьшалась в среднем на 1.2 балла в сутки, тогда как на смесях со стандартным белком оставалась практически без изменений (в среднем +0.03 балла в сутки), р=0.02. В группе НППоТл наблюдалась та же тенденция: сумма баллов уменьшалась на 1.5

баллов в сутки при использовании ГБ, и на 1 балл на смесях на основе цельного белка (р=0.2). В обеих группах НП различия получены преимущественно за счет снижения вздутия и болезненности живота.

Экскреция углеводов с калом у детей группы НЭКк была меньше, чем во всех группах оперированных больных и составила 0.4±0.3%. В данной группе НЭКк использование безлактозных продуктов не приводило к существенному снижению экскреции углеводов с калом. В группах оперированных больных на лактозосодержащей диете экскреция углеводов составляла 0.78±0.58%. как при поражении То, так и дистальных отделов. В группе То назначение безлактозной диеты в возрасте до 3 мес. жизни имело положительный эффект: экскреция углеводов положительно коррелировала с потреблением лактозы (г=0.46, р=0.06). Представляется важным, что и на безлактозной диете у трети больных с поражением тощей кишки экскреция была >0,5%, что может свидетельствовать о нарушении переваривания Сахаров, использованных в безлактозных смесях, в частности, мальтозы. В группах ПоТл на фоне назначение безлактозных продуктов в возрасте до 3 месяцев экскреция углеводов с калом не снижалась, при этом она несколько превышала уровень в группах То. После 3 месяцев в группах То на безлактозной диете экскреция углеводов с калом снизилась с 0.45% до 0.27% (р=0.16), при использовании лактозосодержащей диеты отчетливой положительной динамики не получено. В группе ПоТл после 3 мес. экскреция углеводов достоверно снижалась: на безлактозных продуктах с 0.62 до 0.13 % (р=0.0012) и с 0.78±0.58 до 0.17±0.2 (р<0.05) на лактозосодержащих продуктах. У части детей в этом период проводилось закрытие кишечных стом и Т-образных анастомозов с восстановлением пассажа по дистальным отделам. Нельзя исключить, что высокий уровень экскреции углеводов у детей с поражением дистальных отделов кишечника связан с нарушением биоценоза толстой кишки, поскольку бактерии-симбионты играют большую роль в усвоении углеводов новорожденными.

Исследование экскреции липидов в группе НЭКк показало, что при вскармливании продуктами, не содержащими СЦТ, экскреции ТГ была в 2,5 раза выше (363 мг% против 144 мг%, р=0.10), НЭЖК - 2 раза выше (1706 мг% по сравнению с 895 мг%, р=0.12) ,чем у детей с гипотрофией, что

свидетельствует о нарушении процессов переваривания и всасывания липидов в условиях течения НЭК. В данной группе использование продуктов с СЦТ не приводило к уменьшению экскреции ни одной из липидных фракций. У оперированных детей с интактной тощей кишкой на фоне диеты со стандартным жировым компонентом значимые различия с группой сравнения выявлены лишь по показателям, отражающим различные этапы гидролиза жиров: триглицериды были выше примерно в 7 раз (1080мг% по сравнению с 144 мг%, р=0.06), диглицериды - почти в 4 раза (415 мг% против 110 мг%, р=0.1). У оперированных детей групп То, получавших продукт со стандартным жировым компонентом общая экскреция липидов в 2 раза превышала показатели группы сравнения (4611 мг% против 2354 мг%, р=0.01), экскреция триглицеридов - в 4 раза (624 мг% против 144 мг%, р=0.0001), диглицеридов -более чем в 2 раза (244 мг% против 110 мг%, р=0.03), что свидетельствует о выраженных нарушениях процессов расщепления липидов у детей с поражением тощей кишки. Показатели, отражающие всасывание, также были существенно выше других групп: моноглицериды - 280 мг% против 160 мг% в контроле (р=0.08) и 105 мг% в группах ПоТл (р=0.06); НЭЖК - 2157 мг% по сравнению с 895 мг% в контроле (р=0.06) и 1080 мг% в группе ПоТл (р=0.04). В целом в группе детей с поражением тощей кишки выявлена достоверная положительная корреляция экскреции общих липидов (г=0.32, р=0.1), моноглицеридов кала (г=0.3, р=0.1), холестенона (г=0.4, р=0.03) и триглицеридов(г=0.39, р=0.04) с потреблением липидов с энтеральным питанием. На фоне диеты с СЦТ в данной группе экскреция липидных фракций существенно не изменилась. В группах с поражением дистальных отделов выявлено преимущество смесей со стандартным жировым компонентом: экскреция ОЛ, МГ и НЭЖК была выше на смесях с СЦТ: 4429 мг% против 3037 мг%, (р=0.13); 217 мг% против 105 мг (р=0.07), 1601 мг% против 1080 мг% (р=0.15) соответственно. Наиболее ярко приведенные различия были выражены у детей с перитонитами. Проведенный корреляционный и регрессионный анализ выявил достоверную положительную корреляцию экскреции большинства липидных фракций с содержанием общих липидов в ЭП: ОЛ (г=0.32, р=0.1), холестенона (п=0.4, р=0.03), диглицеридов (г=0.45, р=0.02). Ряд показателей липидограммы также положительно коррелировал с потреблением

СЦТ, а именно общие липиды (г=0.6, р=0.0001), диглицериды (г=0.6, р=0.01), моноглицериды (г=0.48, р=0.011). Существенного уменьшения потерь липидов с калом у детей данной группы в динамике не выявлено.

Выявленные особенности баланса веществ и энергии у детей с хирургической патологией обуславливали существенные отклонения в физическом развитии. На рисунке 3 представлено значение z-индекса массы тела, длины тела и индекса массы тела на первом году жизни у обследованных детей. Периодом наиболее выраженной задержки роста тела в длину, оцененной с учетом поправки на степень недоношенности, является возраст от 2 до 5 месяцев, когда до 63% обследованных детей имели z-индекс роста менее -1 и 78% имели z-индекс массы тела менее -1. Среднее физическое развитие к 1 году имели лишь 27% обследованных детей.

Сравнение физического развития детей с различной локализацией патологии показало, что более выраженную задержку физического развития имели дети с поражением тощей кишки, чем дети с интактной тощей кишкой. Максимальные отличия отмечались в 4-5 месяцев жизни: z-индекс массы тела =-4.6±2.3 при резекции тощей кишки и =-0.9±1.3 при вмешательстве на дистальных отделах (р=0.003), z-индекс BMI =-2.5±1.8 по сравнению с =-0.3±1 (р=0.007), z-индекс длины тела =-4.5±3.5 и =-0.88±1.5 (р=0.01) соответственно (на рисунке 4 представлена динамика BMI).

При динамическом наблюдении в группах оперированных больных в высоком проценте случаев выявлялись косвенные признаки дефицита железа (снижение цветового показателя в динамике с 0,93±0,07 в первые 2 недели жизни до 0,87±0,06 на 3-4 мес жизни), стойкие нарушения фосфорно-кальциевого обмена: на 1 мес жизни у 100% детей выявлялась хотя бы однократно гипофосфатемия, у 41% - гипокальциемия, после 1 мес. жизни гипофосфатемия наблюдалась у 20%, гипокальциемия - у 16% . Обращала на себя внимание также высокая встречаемость кожных аллергических реакций у оперированных детей на 1 году.

Рисунок 3. Доля детей, имеющих снижение z-индекса длины тела, массы тела и BMI менее -1 на первом году жизни.

Рисунок 12. 2^-индекс массы тела на 2-6 месяце жизни у детей, перенесших вмешательство на тощей кишке (То) или подвздошной и толстой кишке (ПоТл)

IV этап. Манифестация азотемии (повышение мочевины и/или креатинина) у детей всех трех обследованных групп приходилась в среднем на четвертые сутки жизни, отличий в сроках манифестации в группах не выявлено. ЭП

начиналось в группах на 4-5 сутки жизни, сроки начала ЭП также не отличались. Соответственно дизайну исследования, в группе ВБ весь период наблюдения общее потребление белка и потребление белка с ЭП было выше, чем на НБ. Следует отметить, что в группе ВБ после 12-14 суток жизни общее потребление белка превышало нормы, рекомендуемые в России [Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Фатеева Е.М.,1999]. У детей группы ВБ с 6 до 10 суток жизни диурез был выше (4.8±2 мл/кг/час) по сравнению с группой НБ (2.85±1.5 мл/кг/час, р=0.08), что не было обусловлено протеинурией. Содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови и ее изменение в динамике не отличалась в зависимости от вскармливания.

Выраженность ферментурии за весь период наблюдения во всех группах была высокой. Сравнение уровня ферментурии в первую неделю заболевания (то есть примерно на 4-11 сутки жизни) с данными, полученными Чугуновой О.Л. у здоровых детей 7-10 суток жизни и детей с ОПН [Чугунова О.Л., 2001] показало существенное увеличение экскреции ферментов с мочой. Мы связываем это с более ранними сроками первого обследования в нашей работе. Активность ферментов в моче детей, находившихся на естественном и искусственном вскармливании на 1, 2 и 3 неделе от начала заболевания (на 1-7, 7-14 и 15-21 день от начала азотемии) существенно не отличалась.

На 1 неделе от начала заболевания между группами НБ и ВБ выявлены отличия в уровне экскреции ЩФ: (23±15 в группе ВБ против 40±14 МЕ/мг креатинина в группе НБ, р=0.02). На 2 неделе заболевания в группе НБ можно было отметить более высокую экскрецию ферментов, отражающих повреждение проксимальных канальцев - ГГТ (98±46 против 68±28 МЕ/мг креатинина, р=0,08), и дистальных канальцев - АСА (4.9±1.0 против 3.7+2.1 МЕ/мг креатинина, (р=0.16). Приведенные данные, отражают, по-видимому, различия в вовлечении в патологический процесс различных отделов нефрона при различной белковой нагрузке на почки. Нами выявлена достоверная отрицательная корреляция уровня ГГТ (г=-0.26, р=0.04) и ГБДГ 0=-0.24, р=0.07 с общим количеством потребляемого белка. Уровень Р-глюкуронидазы отрицательно коррелировал с потреблением белка энтеральным путем с г=-0.22, (р=0.11). Следовательно, повышение потребления белка сопровождается уменьшением экскреции с мочой изучаемых маркеров повреждения паренхимы

почек. Во всех обследованных группах экскреция определяемых ферментов не имела отчетливой тенденции к снижению на протяжении всего периода наблюдения.

V этап. Содержание наиболее часто определяемых в общеклинической практике показателей - общих липидов, триглицеридов, холестерина; частота встречаемости гипертриглицеридемии была идентичной в группах как до назначения липидов, так и на фоне назначения каждой из использованных доз липидов. Концентрация ЖК сыворотки была выше в группе ПС (104±38 мг%) при назначении стартовой дозы липидов (0,5-1 г/кг/сут) по сравнению с группой РС: 72±22 (р=0,07). Концентрация фосфолипидов сыворотки была достоверно выше в группе ПС на фоне дозы липидов 1,5-2 г/кг/сут (209±52 мг% на ПС и 183±53 на РС, р=0.02). Различия были обусловлены преимущественно повышением концентрации данных показателей у детей с Мх<1,5 кг. Можно предполагать более быструю утилизацию ЖК как энергетического субстрата в первые сутки жизни ребенка с ОНМТ.

Длительность ИВЛ и общая длительность респираторной терапии (ИВЛ+СДППД) в группе РС была выше, чем ПС: 174+129 ч. на РС и 94±90 ч. на ПС (р=0,03) и 208+136 ч. на РС и 153±118 ч. на ПС (р=0,17) соответственно. Различия были выражены преимущественно у детей с массой более 1 кг. При этом дети с массой менее 1 кг нуждались в больших концентрациях кислорода: 0,45±0,16% на РС по сравнению с 0,2910,003% на ПС (р=0,08). Учитывая повышение риска развития ряда заболеваний у недоношенных при увеличении длительности ИВЛ и концентрации кислорода, раннее введение липидов не может быть рекомендовано как стандартная схема терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Дети, перенесшие хирургические заболевания кишечника в периоде новорожденное™, являются группой высокого риска по задержке физического развития на первом году жизни.

2. У детей грудного возраста при развитии гипотрофии наблюдаются структурные и функциональные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, выражающиеся в уменьшении высоты ворсин и углублении крипт, снижении активности лактазы, мальтазы и щелочной фосфатазы слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Снижение индекса массы тела у детей с гипотрофией на фоне перинатального поражения головного мозга и у детей с хирургическими заболеваниями кишечника прямо коррелирует с выраженностью выявленных изменений структуры и переваривающей функции кишечника.

4. При некротизирующим энтероколите новорожденных в 84% случаев выявляется системная воспалительная реакция, полиорганная недостаточность - в 74%. Развитие перитонита на фоне других заболеваний кишечника у новорожденных в 84% сопровождается системной воспалительной реакцией и в 67% - полиорганной недостаточностью.

5. Хирургические заболевания кишечника, приводящие к развитию перфораций и перитонитов, сопровождаются микроциркуляторными нарушениями в стенке кишки. Их выраженность выше в тощей кишке по сравнению с подвздошной, и уменьшается в динамике. Во всех отделах кишечника при данной группе заболеваний выявляются отек и отслойка эпителия слизистой оболочки, сохраняющиеся более 1 месяца. При перфорациях кишечника и перитонитах у новорожденных выявляется уменьшение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке тонкой кишки.

6. Атрофия слизистой оболочки свойственна аномально сформированным участкам тощей кишки и наблюдается при развитии еюнита. В подвздошной кишке тенденция к атрофии выявлена только у детей, развивших перфорацию кишечника и перитонит. К моменту повторного вмешательства в данной группе нарастает выраженность атрофии ворсин.

Наличие гипотрофии слизистой оболочки тонкой кишки и гипотрофии ворсин (толщины слизистой менее 500 мкм и высоты ворсин менее 300 мкм) при первичном хирургическом вмешательстве повышает риск летального исхода.

7. У всех детей с хирургическими заболеваниями кишечника с высокой частотой выявляется повышенная экскреция углеводов с калом, достоверное снижение активности дисахаридаз в слизистой оболочке тонкой кишки. Выраженность дисахаридазной недостаточности увеличивается с прогрессированием атрофии слизистой. Экскрециия углеводов с калом в первые 3 месяца после операции выше у детей с патологией подвздошной и/или толстой кишки, чем у детей с патологией тощей. При динамическом наблюдении уменьшение потерь углеводов с калом выявлено в группе детей с интактной тощей кишкой, для поражения тощей кишки характерно сохранение повышенной экскреции.

8. Направленное различий экскреции углеводов в стуле в группах наблюдаемых детей с хирургическими заболеваниями кишечника одинакова на лактозосодержащей и безлактозной диете. Снижение потребления лактозы уменьшает экскрецию углеводов с калом только при патологии тощей кишки.

9. У новорожденных детей с лактазной недостаточностью, в том числе перенесших оперативное вмешательство на кишечнике, применение препаратов лактазы является эффективным методом лечения, позволяет продолжить естественное вскармливание, увеличить темпы нарастания массы тела.

10. У детей с хирургическими заболеваниями кишечника отмечается выраженное нарушение переваривания и всасывания липидов с преимущественным нарушением всасывания. У детей с патологией тощей кишки экскреция липидных фракций с калом выше при вскармливании продуктами, содержащими преимущественно длинноцепочечные триглицериды, чем у детей с интактной тощей кишкой. Включение в диету среднецепочечных триглицеридов в группе детей с преимущественными изменениями в дистальных отделах кишечника увеличивает потери липидов с калом. При патологии тощей кишки функция всасывания липидов улучшается пропорционально интервалу

времени, прошедшему от последнего оперативного вмешательства, в отличие от группы детей с поражением подвздошной и толстой кишки.

11. Концентрация фосфолипидов и жирных кислот в сыворотке крови является информативным показателем метаболизма липидных эмульсий для парентерального питания. Длительность искусственной вентиляции легких больше при назначении эмульсий липидов недоношенным детям в возрасте до 3 суток жизни, чем при введении их после 3 суток жизни.

12.Уменьшение содержания белка в энтеральном питании с 1,6 до 1,2 г в 100 мл не приводит к существенному снижению тяжести и длительности азотемии у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек. Уменьшение потребления белка повышает экскрецию с мочой некоторых маркеров повреждения паренхимы почек (у-глютамилтрансферазы, гидроксибутиратдегидрогеназы и |3-глюкуронидазы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вскармливании детей с гипотрофией следует учитывать риск снижения активности дисахаридаз, контролировать экскрецию углеводов с калом. В случае повышения экскреции углеводов с калом более 0,5% на фоне плоской весовой кривой рекомендуется индивидуальный подбор диеты соответственно предложенной схеме лечения детей с лактазной недостаточностью.

2. Высокая встречаемость нарушений переваривания и всасывания углеводов у недоношенных детей требует мониторинга клинической симптоматики и экскреции углеводов с калом на протяжении всего времени пребывания в стационаре. Экскреция углеводов с калом более 0,5% в возрасте 5 и более недель в сочетании с клиническими признаками синдрома мальабсорбции указывает на потребность в длительном снижении потребления лактозы.

3. Назначение фермента лактазы у новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании является эффективным методом лечения лактазной недостаточности, позволяет сохранить естественное вскармливание, увеличить темпы физического развития детей. Разработан алгоритм лечения лактазной недостаточности в зависимости от исходного вида вскармливания, предназначенный для детей с отсутствием хирургических заболеваний кишечника.

4. К группе риска по развитию некротизирующего энтероколита новорожденных следует относить не только детей, перенесших внутриутробную гипоксию, но и доношенных и недоношенных детей с перинатальным анамнезом, отягощенным по внутриутробной инфекции.

5. У новорожденных детей с некротизирующим энтероколитом, а также у детей с перфорациями и перитонитами на фоне других заболеваний кишечника, необходимо активное выявление признаков системной воспалительной реакции и бактериемии для своевременной диагностики сепсиса. Для выявления полиорганной недостаточности необходим постоянный мониторинг жизненно-важных функций, функции почек и печени.

6. Для определения риска летального исхода, подбора стартовой схемы энтерального питания целесообразно проводить гистологическое исследование с морфометрией удаляемых при оперативном вмешательстве фрагментов кишки, а также исследовать активность собственных ферментов слизистой в участках, граничащих с сохраняемыми отделами.

7. У новорожденных детей с перинатальной патологией необходимо проводить мониторинг нутритивного статуса, включая антропометрию с оценкой показателей по центильным кривым (программа Еиго§гоМЬ), определение показателей белкового, липидного, углеводного и минерального обмена в сыворотки крови.

8. Дети, перенесшие оперативное вмешательство на кишечнике в период новорожденное™, имеют высокий риск формирования синдрома короткой кишки и являются зависимыми от парентерального питания в течение нескольких месяцев жизни. Для достижения удовлетворительного нутритивного статуса таким больным необходимо создание условий для проведения длительного парентерального и лечебного энтерального питания: соответствующего обеспечения оборудованием и препаратами, а также рассмотрения вопроса об организации домашнего парентерального питания.

9. При определении необходимого количества парентерального и энтерального питания детям с хирургическими заболеваниями кишечника следует учитывать выраженность синдрома мальабсорбции: проводить контроль объема стула и отделяемого по стоме, экскреции углеводов и липидов с калом. Компенсация текущих потерь возможна за счет режима гипералиментации: суммарная пищевая ценность энтерального питания и парентерального питания может

превышать стандартные рекомендуемые для данного возраста нормы потребления на 20-50% в зависимости от выраженности увеличения экскреции с калом каждого из макронутриентов.

10. Подбор качественного состава продукта для энтерального питания у детей, перенесших хирургическое вмешательство на кишечнике, должен осуществляться на основании наличия или отсутствия воспалительного процесса в брюшной полости, локализации пораженного или временно не функционирующего отдела, результатов исследование экскреции макронутриентов с калом в динамике. При перитонитах у новорожденных преимущества в качестве стартового продукта для энтерального питания имеют смеси на основе гидролизата белка высокой степени. При хирургических заболеваниях, сопровождающихся изменениями тощей кишки, показано назначение безлактозных продуктов. У детей с патологией подвздошной и/или толстой кишки предпочтительно назначение продуктов, не содержащих среднецепочечные триглицериды.

11. Нарушением функции почек новорожденных детей, потребовавших реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, не является показанием для ограничения содержания белка в энтеральном питании.

12. В период проведения парентерального питания с включением липидных эмульсий у недоношенных детей необходим контроль содержания фосфолипидов и жирных кислот сыворотки крови. Назначение липидов до 3 суток жизни не рекомендуется.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мухина Ю.Г., Корнева Т.И., Чубарова А.И. и др. Особенности лечения лактазной недостаточности у детей раннего возраста, В кн: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей, Сб. научн. трудов под ред В.А.Таболина, В.Ф.Демина, Тамбов 1994, с. 70-72

2. Володин H.H., Герасысина В.П., Чубарова А.И. и др. Применение нормазе у недоношенных детей первого месяца жизни, В кн: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей, Сб. научн. трудов под ред В.А.Таболина, В.Ф.Демина, Тамбов 1994, с. 55-57

3. Таболин В.А., Гераськина В.П., Чубарова А.И. и др Толерантность к углеводам у недоношенных: Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Материалы 3-й научно-практической конференции (29-30 сентября 1994 г.), Киров, 1994, с. 241-243

4. Чугунова O.JL, Вербицкий В.И., Чубарова А.И. Острая почечная недостаточность у новорожденных, В кн: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей, Сб. научн. трудов под ред В.А.Таболина, В.Ф.Демина, Тамбов 1994, с. 38-41

5. Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И и др. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с гипотрофией центрального генеза. В кн: Актуальные проблемы перинатологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 15-17 ноября 1994, Чебоксары, с. 240-241

6. Мухина Ю.Г., Неудахин Е.В., Чубарова А.И, и др., Морфология и функция слизистой тонкой кишки и вегетативный статус у детей с тяжелым поражением ЦНС. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 1. Материалы 1 Российской гастроэнтерологической недели, 2728 декабря Санкт-Петербург, 1995, том 5, № 9, с. 162

7. Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Морфология тонкой кишки и вегетативный статус у детей с перинатальной энцефалопатией, Педиатрия, 1996, 1, с. 25-29

8. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Активность некоторых ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у детей с перинатальной энцефалопатией при развитии гипотрофии центрального генеза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Прил. № 3, Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической недели, 7-12 дек 1996 г, с. 122

9. Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Чубарова А.И. и др., Влияние факторов, отягощающих течение перинатального периода на усвоение углеводов недоношенными, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Прил. №3, Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической недели, 7-12 дек 1996 г, с. 116 Ю.Гераськина В.П., Чубарова А.И. и др., Оптимальные сроки обследования доношенных и недоношенных новорожденных для исключения непереносимости лактозы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999, т. 9, №5, Приложение №1. Материалы 5 Российской гастроэнтерологической недели, с. 127 11.Чубарова А.И., Подбор диеты при непереносимости лактозы у недоношенных детей на первом году жизни. 1-я Международная Конференция Молодых Ученых. Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии, Сборник тезисов, М., 19-20 апреля 2000 г., с. 329-331 12.Чугунова O.JI, Голубева Н.Г., Чубарова А.И. Особенности грибкового поражения почек у новорожденных детей 1-я Международная Конференция Молодых Ученых. Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии, Сборник тезисов, М., 19-20 апреля 2000 г., с. 331-332 13.Чубарова А.И., Мухина Ю.Г., и др., Применение лактулозы у новорожденных,

VIII Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство», Тезисы докладов, 2-6 апреля 2001 г, Москва, с. 414-415

И.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Активность некоторых ферментов слизистой оболочки тонкой кишки при развитии гипотрофии у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. В кн: «Клинические и организационные проблемы в неонатологии и педиатрии» Сборник трудов Рязанского Медицинского Университета им. Н.П.Павлова (под. ред проф. Дмитриевой Н.В.), Рязань, 2001, с. 68-72 15.Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Эффективность применения препарата галстена при физиологической желтухе у новорожденных. Тезисы

IX Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство», М., 8-12 апреля 2002, с. 505

16. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Стадийность активности некоторых ферментов тонкой кишки и вегетативного статуса при развитии гипотрофии у

детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Педиатрия,

2002, №3, с. 30-34

П.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П., Макронутриенты в питании недоношенных детей, Детская больница, 2002, т.10, № 4,28-35

18.Чубарова А.И., Чугунова О.Л. и др., Эффективность использования смеси «Новый Нан» с низким содержанием белка у новорожденных детей с острой почечной недостаточностью, находящихся на искусственном вскармливании. Вопросы современной педиатрии, 2003, т 2, прил № 1, Материалы VII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», М., 18-21 февраля 2003 г, с. 18

19.Чубарова А.И., Некротизирующий энтероколит у новорожденных: новые аспекты патогенеза.. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003, т. 2 №1, с. 62-71

20.Чубарова А.И. и др., Тактика наблюдения детей раннего возраста, перенесших в период новорожденности хирургическое вмешательство на кишечнике, Тезисы конференции «Абдоминальная патология у детей» , 2003, Москва, с. 82-84

21.Мухина Ю.Г. Чубарова А.И. и др., Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии, 2003, т. 1,№1,с. 50-56

22.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, проявляющихся синдромом рвоты и срыгиваний у детей грудного возраста. Вопросы современной педиатрии, 2003, т 2 № 1, с. 62-66

23.Чубарова А.И., Лысиков Ю.А., Красовская Т.В. и др., Использование гистологического исследования с морфометрией у детей, перенесших резекцию кишечника на первом месяце жизни, Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,

2003, №2-3, Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003», с. 190

24. Чубарова А.И. и др., Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных, Вопросы детской диетологии, 2003, т. 1, № 4, с.21-24

25.Чубарова А.И., Слабука Н.В. Сравнительный анализ нутритивной поддержки у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника. Материалы II Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 15-17 октября 2003, с. 255

26.Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Динамика морфометрических показателей тонкой кишки у детей, перенесших резекцию кишечника в неонатальном периоде, Вопросы детской диетологии, 2004, т.2, № 1, Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», с. 86.

27.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Проект рабочего протокола по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей, Вопросы детской диетологии, 2004, т.2, №1, Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», с. 101-103

28.Чубарова А.И., Слабука Н.В. и др., Малабсорбция липидов у грудных детей с пострезекционным синдромом, Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2004, №2-3, Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2004», М-165.

29.Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Обоснование тактики нутритивной поддержки детей, перенесших резекцию кишечника, с учетом морфофункциональной адаптации системы пищеварения, Вопросы детской диетологии, 2004, т. 2, №4, с.26-37

30.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Эффективность нутритивной поддержки детей, перенесших оперативное вмешательство на кишечнике в период новорожденности. Сборник тезисов 8-го Международного Конгресса "Парентеральное и энтеральное питание", М., 2004, с.46

31. Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Динамика азотемии у новорожденных с острой почечной недостаточностью при искусственном вскармливании смесями с различным содержанием белка, Сборник тезисов 8-го Международного Конгресса "Парентеральное и энтеральное питание", М., 2004, с.69

32.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Мальабсорбция углеводов у детей, перенесших резекцию кишечника в неонатальном периоде, Материалы Третьего Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 26-28 октября 2004, Москва, с. 73

33.Мухина Ю.Г., Гребенников АВ, Чубарова А.И. и др., и др.Определение оптимальных сроков назначения жировых эмульсий недоношенным новорожденным у условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, Материалы Третьего Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 26-28 октября 2004, Москва, с. 298

34. Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Значимость определения ферментов мочи у новорожденных с острой почечной недостаточностью на фоне различной белковой нагрузки, Материалы Третьего Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 26-28 октября 2004, Москва, с. 300

35.Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Влияние нутритивной поддержки на систему фагоцитоза у детей с патологией толстой кишки, Материалы Третьего Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 26-28 октября 2004, Москва, с. 301

Зб.Чубарова А.И., Лактулоза в диагностике и лечении функциональных запоров у

детей раннего возраста, Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, №4, с. 100-104 37.Мамедова Э.Б., Чубарова А.И. и др., Использование низкобелковых смесей для искусственного вскармливания новорожденных с острой почечной недостаточностью, Материалы V съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального Научно-Исследовательского Института Гастроэнтерологии, Москва, 3-6 февраля 2005 г., с. 715 38.Чубарова А.И., Алгоритм выбора энтерального питания новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника, Материалы V съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального Научно-Исследовательского Института Гастроэнтерологии, Москва, 3-6 февраля 2005 г, с.507

39.Чубарова А.И. и др., Опыт лечения ребенка первого года жизни с синдромом короткой кишки с использованием домашнего парентерального питания, Вопросы детской диетологии, 2004, т. 2, № 6, с.80-86 40.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Проект рабочего протокола диагностики и лечения лактазной недостаточности у детей, Материалы XII Конгресса Детских Гастроэнтерологов к обсуждению, Москва, 2005 41.Чубарова А.И. Особенности баланса энергии и макронутриентов при заболеваниях у детей в неонатальном периоде, Материалы V съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины, М., 14-15 ноября 2005, с.221-223

42.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н., Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника, Методические рекомендации, проекты протоколов, Материалы V съезда

Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины, М., 14-15 ноября 2005, с.29-38

43.Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Функциональные особенности кишечника у детей, потребовавших хирургического вмешательства на кишечнике в период новорожденное™, Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», 2006, с.52-59 44.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И и др., Эпидемиология и исходы хирургических заболеваний периода новорожденное™, Вестник семейной медицины, 2006, №3, с.28-30.

45.Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. и др., Особенности течения острой почечной недостаточности у новорожденных детей при искусственном вскармливании смесями с различным содержанием белка, Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии, 2006, 4, с.34-36 46.Чубарова А.И., Степанова Н.В., Использование препарата «Лактаза Бэби» для лечения лактазной недостаточности у новорожденных детей, Вопросы современной педиатрии, 2005,4 (5), с.56-57 47.Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., Перспективы развития

перинатальной гастроэнтерологии, Вестник РГМУ, 2006,4(51), с.47 48.Чубарова А.И.,.Мухина Ю.Г., Роль медиаторов воспаления в патогенезе некротизирующего энтероколита новорожденных, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, 4 (5-6), с.93-99 Монографии:

1. Римарчук Г.В., Мухина Ю.Г., Щеплягина Л.А., Лысиков Ю.А., Чубарова А.И., Пищеварительная система здорового ребенка, В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) под ред. Баранова A.A., Щеплягиной Л.А., М., 2000, с. 106-164

2. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка), под ред. А.А.Баранова, Е.В. Климанской, в составе коллектива авторов, Российская академия медицинских наук, Научный Центр Здоровья Детей, М., 1999, 272 страницы

3. Чубарова А.И, Гераськина В.П., Таболин В.А., Современные принципы терапии в неонатологии, в кн: Ребенок и лекарство под ред Таболина В.А., т.2, Фармакотерапия в неонатологии, М., «Оверлей»,2000,288 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АСА - арилсульфатаза А

В - высота ворсин

1,6 г на 100 мл

Р-ГЛ - Р-глюкуронидазы

ГБДГ - гидроксибутиратдеридрогеназы

ГГТ- гаммаглютамилтранспептидазы

ДГ - диглицериды

ЕВ - естественное вскармливание

ЖК - жирные кислоты

ЗПМР - задержка писхомоторного развития

ИВ - искуственное вскармливание

ИВЛ - искуственная вентиляция легких

КК - кровеносные капиляры

Копр - копростанон

Кр - глубина крипт

КС - кишечная стенка

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МГ - моноглицериды

МО - мышечная оболочка

Мт - масса тела

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

НЗ - «не воспалительные» заболевания

НЭК - некротизирующий энтероколит новорожденных

ОЛ - общие липиды

ПП - парентеральное питание

ППП - полное парентеральное питание

ПЭП - полное энтерапьное питание

ПСО - подслизистая оболочка

СДППД - спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением

Сер - серозная оболочка

СО - слизщистая оболочка

СОТК - слизистая оболочка тонокй кишки

СП - собственная пластинка слизистой

СЦТ - среднецепочечные триглицериды

ОЛ - общие липиды

ПМС - продольный мышечный слой

ТГ- триглицериды

ФЛ - фосфолипиды

Хол - холестерин

ХЭ - холинэстераза

СВР - системная воспалительная реакция

СГ - срок гестации при рождении

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СХ - свободный холестерин

ЦМС - циркулярный мышечный слой

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭХ - эфиры холестерина

В последние десятилетия нсонатология развивалась бурными темпами во всем мире. Достигнуты большие успехи в выхаживании ряда категорий детей, требующих реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в неонатвльном периоде. Существенно повысилась выживаемость детей, родившихся в асфиксии; снизилась летальность недоношенных детей, в том числе детей с экстремально низкой массой тела [б, 353], Современные технологии позволяют сохранить жизнь новорожденным детям с тяжелыми хирургическими заболеваниями. например, перенесшим обширную реэеюшю кишечника.

Одной из важнейших составляющих интенсивной терапии и последующих этапов лечения подобных контнигейтов больных является питание. Исследования, проведенные а стационарах для взрослых пациентов, показали, что качественная ранняя нугрнтивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться сокращения сроков искусственной вентиляции легких, сокращения частоты нозокомнальных инфекций, сроков пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности, снижения легальности, улучшения качества жизни нацист он и является экономически целесообразной (17|. За последние годы появились экспериментальные и клинические исследования, создавшие новые концепции а выхаживании новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии |353]. Однако достаточная для обоснования конкретных практических рекомендаций информация накоплена в основном в отношении здоровых доношенных и условно здоровых недоношенных детей, Поэтому стратегия нутритнвной поддержки большинства контнигентов больных новорожденных детей ориентирована на потребности и особенности обмена не шест в здоровых новорожденных. Это связано с тем, что конкретные изменения функции желудочно-кишечного тракта, метаболизма макро- и мн кронутриентов пота мало изучены при каждом отдельном заболевании. К сожалению, явно недостаточно информации по влиянию питания на клинические неходы заболеваний неоивталького периода.

Наиболее активно изучаемой проблемой является вскармливание недоношенных детей В отечественной медицинской науке н практике ей также уделяется большое внимание: с успехом применяется трофическое питание, начато использование обогатителей грудного молока, специализированны* смесей лля вскармливании недоношенные При этом общеизвестно, что недоношенность является предрасполагающим фактором к развитию ряда заболеваний, например, некротнзирующего энтероколита. Но для этой группы летен ориентиром для расчета питания являются темпы физического развития, характерные для плода при доношенной беременности нлн потребности "условно здорового недоношенного". Алгоритмы же вскармливания недоношенных детей с различными заболеваниями также пока не разработаны.

Отсутствие и настоящее время конкретных рекомендаций по энгерэдыюму и парентеральному питанию новорожденных детей со многими заболеваниями, типичными для неонатальиого периода, приводят к тому, что стандартная схема вскармливания не может быть осуществлена у значительного числа детей. Ряд новорожденных не может удерживать достаточный су 1 очный обьем грудного молока, не выдерживаются темпы увеличения объема питания, характерные для здоровых доношенных детей, а введенное молоко не всегда усваивается, например, у детей с синдромом малабсорбниН

Даже по использованию парентерального питания у новорожденных детей не найдены ответы на многие конкретные практические вопросы. S настоящее время расчет парентерального питания в большинстве случаев ведется по принципу восполнения нутрнентов и жидкости, недополученных литеральным путем, При этом не принимается во внимание значительное снижение биодоступности компонентов энтерального пнтання при ряде заболеваний,

В pc-зудьтаге ". отсутствие унифицированное™ рекомендаций по питанию новорожденных по всему миру приводит к огромным различиям в практике вскармливания {Tsang R.C. Lucas Д^ Uauy И, Zlotkin S. 1993)

353!

Поэтому для повышен hü эффективности выхаживания новорожденных требуется разработка алгоритмов -»аврального н парентерального питания с использованием современных методов индивидуального контроля усвоения питания и опенки нутрнтнвного статуса, учитывающих особенное™ обмена веществ больных новорожденных и изменения функций желудочно-кишечного тракта при заболеваниях неонатального периода. Цель работы:

Разработать оптимальную тактику нутрнтивной поддержки детей с различной перинатальной патологией, нуждающихся в специализированном энтералыюм питании, на основании изучения патогенетических особенностей заболеваний, структуры и функций желудочно-кишечного тракта.

Звлачи исследования:

1 Изучить структурные и функциональные особенности слизистой оболочки тонкой кишки у детей грудного возраста с перинатальным поражением нервной системы, страдающих гипотрофией.

2. Оценить частоту встречаемости нарушений переваривания лактозы у недоношенных детей и эффективность различных способов коррекции данного состояния на естественном н искусственном вскармливании.

3. Выявить потенциально значимые для баланса энергии и макронутриеитов факторы у новорожденных и детей грудного возраста с хирургическим« заболеваниями кишечника,

4 Изучить структурные н функциональные особенности желудочно-кишечного тракта у детей трудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника в период разгара заболевания н в отдаленном периоде.

5. Определить предпочтитсльн ы й качественный состав макронутрнентов а энтералыюм ннганнн детей с хирургическими заболеваниями кишечника в зависимости от структурных и функциональных особенностей кишечника.

6. Оценить влияние энтсрального питания с различным содержанием белка на течение заболевания и выраженности ферментурнн у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек.

Изучить влияние различных схем введения лилидных эмульсий в парентеральное питание недоношенных детей на лнпндный спектр крови, н их безопасность в условиях проведения реанимационных мероприятий. Научная но&шна.

Работа представляет собой наследование, предпринятое по принципиально новому научному направлению - неонатальной лечебной диетологии. В работе патогенетически обоснованы оптимальные схемы нутритнвной поддержки у больных новорожденных детей с учетом ведущих патогенетических синдромов и характера патологии.

Доказана взаимосвязь структурных и функциональных особенностей кишечника и физического развития больных разных категорий, продемонстрировано прогностическое значение определенных показателей морфомстрнн слизистой оболочки тонкой кишки.

Показаны различия структуры и функций кишечника при динамическом наблюдении у детей с хирургическими заболеваниями кишечника в зависимости от характера поражения желудочно-кишечного тракта.

Определены особенности переваривания и всасывания углеводов и лпннлов при хирургических заболеваниях кишечника в зависимости от диагноза, локализации поражения, качественного состава нутрнентоа в литеральном питании. Оценена эффективность различных способов коррекции лактазной недостаточности при хирургических заболеваниях кишечника.

Впервые проведено сравнен не влияния лист с различным содержанием белка на ючен не заболевания у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек.

Оценены особенности липндного спектра крови при парентеральном питании недоношенных деген при использовании различных схем введения эмульсий липидоп и безопасность данных схем. Практическая значимость.

Определена прогностическая значимость показателей морфометрни слизистой оболочки тонкой кишки для формирования задержки физического развития и исходов заболевания у детей грудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника н гипотрофией. Приведенные количественные морфометрические параметры могут быть использованы с целью оценки выраженности атрофии н гипотрофии слизистой оболочки тошей и подвздошной кишки у других коятннгентов летей первых месяцев жизни.

Разработаны схемы лечения лактазной недостаточности у новорожденных детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании. Докатана возможность сохранения естественного вскармливания при лактазной недостаточности в случае использовании препаратов л активы.

Выявлена высокая встречаемость слое мной воспалительной реакции при некротнзирующем энтероколите новорожденных н других заболеваниях, сопровождающихся развитием перитонитов, что требует использования в тактике ведения данного контингента больных принципов мониторинга состояния и терапии, аналогичных велению больных с сепсисом.

У детей с хирургическими заболеваниями кишечника разработаны схемы вскармливания и методы контроля его эффективности., учитывающие исходное заболевание н его стадию, локализацию процесса и изменения функций кишечника в динамике

У новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек показана нецелесообразность снижения содержания белка в энтеральном питании.

Продемонстрирован потенциальный риск раннего (до 3 суток жизни) введения липидов в парентеральное питание недоношенных детей, выделены наиболее информативные для контроля за проводимой терапией показатели липидного обмена (фосфолипиды, жирные кислоты сыворотки).

ВЫВОДЫ:

I Дети, пере несшие хирургические заболевания кишечника а периоде н о порожден ностн, я&тяются группой высокого риска по задержке физического развития на первом году жизни.

2. У детей грудного возраста при развитии гипотрофии наблюдаются структурные и функциональные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, выражающиеся в уменьшении высоты ворсин и углублении крипт, снижении активности лактаэы, шита и щелочной фосфатаэы слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Снижение индекса массы тела у детей с гипотрофией на фоне перинатального поражения головного мозга и у детей с хирургическими заболеваниями кишечника прямо коррелирует с выраженностью выявленных изменений структуры и переваривающей функции кишечника.

4. При некротизирукидсм энтероколите новорожденных в 84% случаев выявляется системная воспалительная реакция, полиорганная недостаточность - в 74%, Развитие перитонита на фоне Других заболеваний кишечника у новорожденных в 84% сопровождается системной воспадкггельной реакцией и в 67% - полнорганной недостаточностью.

5- Хирургические заболевания кишечника, приводящие к развитию перфораций и перитонитов, сопровождаются мнкроцнркуляторнымн нарушениями в стеике кншкн. Их выраженность выше в тощей кишке по сравнению с подвздошной, и уменьшается в динамике, Во всех отделах кишечника при данной группе заболеваний выявляются отек и сч слойка эпителия слизистой оболочки, сохраняющиеся более I месяца. При перфорациях кишечника н перитонитах у новорожденных выявляется уменьшение числа нммунокомлетентных клеток в слизистой оболочке гонкой кишки.

6- Атрофия слизистой оболочки свойственна аномально сформированным участкам тощей кишки и наблюдается при развитии еюннта- 8 подвздошной кишке тенденция к атрофии выявлена только у детей, развивших перфорацию кишечника и перитонит. К момент>' повторного вмешательства в данной группе нарастает выраженность атрофии ворсин. Наличие гипотрофии слизистой оболочки тонкой кишки и гипотрофии ворсин (толщины слизистой менее 500 мкм и высоты ворсин менее 300 мкм) при первичном хирургическом вмешательстве повышает риск летального исхода.

7. У всех детей с хирургическими заболеваниями кишечника с высокой частотой выявляется повышенная экскрепня углеводов с калом, достоверное снижение активности лнеахаридаз в слизистой оболочке тонкой кишки. Выраженность лнеахарнлазной недостаточности увеличивается с прогрессировал нем атрофии слизистой. Экскреииня углеводов с калом в первые 3 месяца после операции выше у детей с патологией подвздошной н/илн толстой кишки, чем у детей с патологией тощей- При динамическом наблюдении уменьшение потерь углеводов с калом выявлено в группе детей с ннтактнои тощей кишкой, для поражения тощей кишки характерно сохранение повышенной экскреции,

8. Направленность различий экскрешш углеводов в стуле в группах наблюдаемых детей с хирургическими заболеваниями кинкчника одинакова на лактозосодержашей н безлактозной диете. Снижение потребления лактозы уменьшает экскрецию углеводов с калом только при патологии тощей кишки

9. У новорожденных детей с лактазной недостаточностью, в том числе перенесших оперативное вмешательство на кишечнике, применение препаратов лактозы является эффективным методом лечения, позволяет продолжить естественное вскармливание, увеличить темны нарастания массы тела.

10. У детей с хирургическими заболеваниями кишечника отмечается выраженное нарушение переваривания и всасывания днпндоа с преимущественным нарушением всасывания. У детей с патологией тощей кишки экскреция липндных фракций с капом выше при вскармливании продуктами, содержащими преимущественно длиниоцепочечные трнглииернды, чем у детей с ннтактной тошей кишкой. Включение в листу среднецепочечных трнглнцеридов в группе детей с преимущественными изменениями в дистальных отделах кишечника увеличивает потери липидов с калом. При патологии тощей кишки функция всасывания липидов улучшается пропорционально интервалу времени, прошедшему от последнего оперативного вмешательства, в отличие от группы детей с поражением подвздошной н толстой кишки.

11. Концентрация фосфолнпндов и жирных кислот в сыворотке крови является информативным показателем метаболизма лнпндных эмульсий для парентерального питания. Длительность искусственной вентиляции легких больше при назначении эмульсий липидов недоношенным детям в возрасте до 3 суток жизни, чем при введении ИХ после 3 суток жизни.

12.Уменыиение содержания белка в эктеральном питании с 1,6 до 1.2 г о 100 мл не приводит к существенному снижению тяжести и длительности азотемии у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек. Уменьшение потребления белка повышает экскрецию с мочой некоторых маркеров повреждения паренхимы почек {у-глютамилтрвнеферазы. гидроксибутнратлегндрогеназы и (V глюкуронидаэы).

ПРЛКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛЦИИ

1. При вскармливании детей с гипотрофией следует учитывал, риск снижения активности днсахаридаз, контролировать экскрецию углеводов с калом. В случае повышения экскреции углеводов с капом более 0,5% на фоне плоской весовой кривой рекомендуется индивидуальный подбор диеты соответственно предложенной ниже схеме лечения детей с лактазной недостаточностью (рисунок 53),

2. Высокая встречаемость нарушений переваривания и всасывания углеводов у недоношенных детей требует мониторинга клинической симптоматики и экскреинн углеводов с калом на протяжении всего времени пребывания в стационаре. Экскреция углеводов с калом более 0,5% в возрасте 5 н более недель в сочетании с клиническими признаками синдрома мальабсорбцкн указывает на потребность в длительном снижении потребления лактозы.

3. Назначение фермента лактазы у новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании является эффективным методом лечения лактазной недостаточности. позволяет сохранить естественное вскармливание, увеличить темпы физического развития детей, На рисунке 53 представлен алгоритм лечения лактазной недостаточности у детей первых месяцев жизни с отсутствием хирургических заболеваний кишечника.

4. К группе риска по развитию некротнзнруюшего энтероколита новорожденных следует относить не только детей, перенесших внутриутробную гипоксию, но и доношенных и недоношенных детей с перинатальным анамнезом, отягощенным по внутриутробной инфекции,

5. У новорожденных детей с некротнзнруюшнм энтероколитом, а также у детей с перфорациями и перитонитами на фоне других заболеваний кишечника, необходимо активное выявление признаков системной воспалительной реакции и бактериемии для своевременной диагностики сепсиса. Дня выявления полнорганной недостаточности необходим постоянный мониторинг жизненно-важных функций, функции почек и печени (предлагаемые методы контроля на каждой стадии проведения питания представлены в таблице 95).

6. Для определения риска летального исхода, подбора стартовой схемы литерального питания целесообразно проводить гистологическое исследование с морфометрней удаляемых при оперативном вмешательстве фрагментов кишки, а также исследовать активность собственных ферментов слизистой в участках, «раннчащих с сохраняемыми отделами.

7, У новорожденных детей с перинатальной патологией необходимо проводить мониторинг нутритнвного статуса, включая антропометрию с оценкой показателей по ценгнльным кривым (программа Еиго^гоудЫ. определение показателей белкового, липнлного, углеводного н минерального обмена в сыворотки крови,

8, Детн, перенесшие оперативное вмешательство на кишечнике в период новорожденное™, имеют высокий риск формирования синдрома короткой кишки и являются зависимыми от парентерального питания в течение нескольких месяцев житии. Для достижения удовлетворительного нутритнвного статуса таким больным необходимо создание условий для проведения длительного парентерального н лечебного эктерального питания: соответствующего обеспечения оборудованием и препаратами, а также рассмотрения вопроса об организации домашнего парентерального питания.

9. При определении необходимого количества парентерального и литерального питания детям с хирургическими заболеваниями кишечника следует учитывать выраженность синдрома мальабсорбцин; проводить контроль объема стула и отделяемого по стоме, экскреции углеводов и лнпндов с калом (схема контроля представлена а таблице 95). Компенсация текущих потерь возможна за счет режима гнперадиментации: суммарная пищевая ценность энтерального питания и парентерального питания может превышать стандартные рекомендуемые для данного возраста нормы потребления на 20-50% в зависимости от выраженности увеличения экскреции с калом каждого из макронутриентов.

10 Подбор качественного состава продукта для литерального питания у детей, перенесших хирургическое вмешательство на кишечнике, должен осуществляться на основании наличия или отсутствия воспалительного процесса в брюшной полости, локализации пораженного или временно не функционирующего отдела, результатов исследование экскреции макронутриентов с калом в динамике, При перитонитах у новорожденных преимущества в качестве стартового продукта для энтерального питания имеют смеси на основе гндродизата белка высокой степени. При хирургических заболеваниях, сопровождающихся изменениями тощей кишки, показано назначение беэлактозкых продуктов, У детей с патологией подвздошной и/или толстой кишки предпочтительно назначение продуктов, не содержащих срсднсиепочечные трнглннернлы. В таблице 96 представлен алгоритм выбора качественного состава макрокутриентов у детей с хирургическими заболеваниями кишечника.

1]. Нарушением функции почек новорожденных детей, потребовавших реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, не является показанием для оараннчения содержания белка в энтеральном пнтанин. 12. В период проведения парентерального питания с включением лнпидных эмульсий у недоношенных детей необходим контроль содержания фосфолипидов и жирных кислот сыворотки крови. Назначение липндов до 3 суток жизни недоношенным детям, потребовавшим реанимационных мероприятии в раннем неонатальном периоде, не рекомендуется. <0.5% —4 углеводы кала j—*[ >0.5%

Рисунок 53, Аглоритм лечения лактазной медостаточноетиу детей первых месяцев жизни