Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

ТАХЧИДИ Елена Христовна

Q03460 151

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о, fiH3

Москва, 2008

003460151

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится 2 февраля 2009 года в 14.00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.014.01.

при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова

Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский б-р, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова

Росмедтехнологии»

Автореферат разослан 31 декабря 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Актуальность проблемы

Устойчивая тенденция роста инвалидности вследствие глаукомы определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза и разработку новых методов лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

До настоящего времени одним из основных методов, позволяющих предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса, является хирургическое лечение (Федоров С.Н., 1981; Козлов В.И., Мо-гилевцев В.В. с соавт., 1990). В арсенале антиглаукоматозных операций (АГО) повсеместное распространение занимает непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. (1987). Важнейшее достоинство операции заключается в том, что она проводится без вскрытия передней камеры глаза, вследствие чего обеспечивается контролируемый характер снижения офтальмотонуса, минимизируется риск развития таких грозных осложнений, как экспульсивная геморрагия, отслойка сосудистой оболочки (Козлов В.И., 1987). Недостатком метода, определяющим сдержанный оптимизм в оценке его эффективности, является значительная частота развития декомпенсации офтальмотонуса в результате избыточного рубцевания зоны хирургического вмешательства, достигающая по данным различных авторов 37-70% (Иванов Д.И., 2004; Егоров Е.А., 2003; Еричев В.П. с соавт., 2005).

С целью повышения стабильности гипотензивного эффекта используются дренажи из различных биологических тканей и синтетических материалов, применяются цитостатические препараты, тормозящие избыточную пролиферацию фибробластов. Однако по мере накопления клинического опыта растет количество данных об истощении гипотензивного эффекта первых и детерминировании специфических осложнений вторыми («кольцо» избыточной пролиферации в виде кистозных подушек, эпителиопатия роговицы, наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки и др.), сводящих на нет эффект операции (Могепо-МоЩапеэ I., 2007; Апапс! N.. АЛегку С., 2005).

Отсутствие эффективного решения проблемы декомпенсации офтальмотонуса требует углубленного изучения взаимосвязанных механизмов ответа на хирургическую инвазию функциональных систем глаза, регулирующих его гомеостаз, и процессов клеточной пролиферации.

В данном контексте в последнее время растет интерес исследователей к роли местных и системных иммунологических факторов в формировании реактивного ответа после АГО. Установлено, что при глаукоме имеет место существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК (Еричев В.П. с соавт., 2006; Черных В.В., 2006). Ан-тиглаукоматозные операции детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-регенераци-онного ответа в зоне операции со значительным увеличением ката-болической фазы заживления над анаболической (Еричев В.П., 2005, 2006; Вышегуров Я.Х., 2000; Курышева Н.В., 2004, 2005).

Следовательно, снижение ответной реакции тканей возможно за счет уменьшения зоны и объема хирургической инвазии.

Этим требованиям соответствует микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), разработанная в Екатеринбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» (Тахчиди Х.П. с соавт., 2001). По данным разработчиков, МНГСЭ практически исключает развитие геморрагических осложнений и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в 91% случаев. Растущий клинический опыт, благодаря распространению МНГСЭ в системе МНТК «МГ», подтверждает ее высокий и стабильный гипотензивный эффект при минимальном уровне осложнений. Более того, отмечается стабильность гипотензивного эффекта МНГСЭ до 94% при ее использовании в комбинации с факоэмульсификацией у больных с катарактой, осложненной глаукомой (Франковска-Гер-лак М., 2008).

Вместе с тем следует отметить, что имеющиеся данные, в основном, ограничены клиническим опытом и носят констатирующий характер без попытки патогенетического обоснования МНГСЭ в аспекте многофакторного характера формирования гипотензивного эффекта операции.

Цель исследования - на основании теоретических и клинико-функциональных исследований обосновать применение и оценить эффективность МНГСЭ в хирургии ПОУГ.

Задачи исследования

1. На основании математического моделирования обосновать оптимальные параметры хирургически сформированных путей от-

тока при МНГСЭ для обеспечения компенсации офтальмотонуса при ПОУГ.

2. Провести сравнительный анализ характера изменений активности основных цитокинов у пациентов с ПОУГ после различных видов АГО.

3. По данным ультразвуковой биомикроскопии оценить ответную реакцию цилиарного тела в зависимости от вида хирургического вмешательства.

4. При помощи ультразвуковых биомикроскопических исследований изучить в динамике морфо-функциональное состояние и особенности хирургически сформированных путей оттока в различные сроки после МНГСЭ.

5. Изучить в сравнительном аспекте клинико-функциональные результаты МНГСЭ в различные сроки после операции.

Научная новизна

На основании проведенных клинико-лабораторных и экспериментально-теоретических исследований обоснованы патогенетические аспекты МНГСЭ при ПОУГ, создающие оптимальные условия для хирургического лечения и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

Разработана математическая модель распределения потоков внутриглазной жидкости (ВГЖ) после АГО, на основании которой впервые рассчитаны оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока для обеспечения компенсации офтальмотонуса.

Впервые при комплексном иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургических вмешательств показано, что МНГСЭ в отличие от НГСЭ не вызывает значимого дисбаланса уровней цитокинов ИЛ-10, ТСБ-Р2 и циркулирующих иммунных комплексов.

Впервые на основании сравнительных клинико-лабораторных и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано значительное снижение ответной микрососудистой и воспалительной реакции тканей глаза после МНГСЭ, объективным свидетельством чего является стабильность акустических характеристик цилиарного тела, данных лазерной тиндалеметрии, а также результатов исследований локального иммунитета.

Впервые дана оценка качественным и количественным ультразвуковым биомикроскопическим характеристикам хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ в различные сроки после операции.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику оптимальная технология непроникающей хирургии глаукомы, позволяющая достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, а также уменьшить объем операционной травмы.

Созданы объективные условия для высокоэффективного амбулаторного хирургического лечения пациентов с первичной открыто-угольной глаукомой I, II, III стадий, ранней и стабильной медико-социальной их реабилитации.

Разработан инструментарий, позволяющий оптимизировать техническое выполнение основных этапов операции.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным математического моделирования, оптимальное распределение потоков внутриглазной жидкости через интактную трабекулу и хирургически сформированную фильтрационную зону осуществляется при ее линейном размере от 1,2 до 2,5 мм, что соответствует параметрам МНГСЭ.

2. При МНГСЭ формируются благоприятные условия для физиологического заживления хирургически сформированных путей оттока, за счет минимального нарушения баланса уровня ЦИК и ци-токинов, участвующих в процессах избыточного рубцевания, и снижения ответной воспалительной реакции.

3. МНГСЭ за счет уменьшения эксцизионной травмы тканей глаза и плавной декомпрессии не нарушает морфо-функциональную стабильность цилиарного тела и обеспечивает сохранность его влаго-продуцирующей функции. Благодаря этому формируется адекватный гидродинамический тонус для предупреждения вторичной адгезии хирургически сформированных путей, что по данным УБМ визуализируется в виде гипоэхогенных полостей в течение всего срока наблюдения (до 3 лет).

4. Случаи послеоперационной гипертензии, при снижении их абсолютного числа, встречаются преимущественно не в поздних сроках, как после НГСЭ, а в раннем послеоперационном периоде, что создает благоприятные условия для своевременной коррекции в амбулаторных условиях (проведение лазерной десцеметогониопунктуры -ЛДГП).

5. МНГСЭ является эффективным малотравматичным методом хирургического лечения ПОУГ, обеспечивающим стабильные клинико-функциональные результаты за счет снижения риска

развития избыточного рубцевания, уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в центральной печати; получено 6 патентов на изобретения и 3 патента на полезные модели.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 15 таблицами. Библиография включает 139 отечественных и 132 иностранных источника.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2006, 2007, 2008); на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); Конгрессе Немецкого общества офтальмологов DOG (Берлин, 2007); Съезде офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007); Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» (Махачкала, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Тамбов, 2008); Международном медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека-2008» (Москва, 2008); в рамках «круглого стола», посвященного микроинвазив-ной непроникающей хирургии глаукомы (Чебоксары, 2008).

Внедрение в практику

Метод микроинвазивной непроникающей глубокой склерэкто-мии внедрен и широко используется в практической деятельности ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Математические расчеты осуществлялись совместно с ведущим научным сотрудником отдела научно-математического обеспечения ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, канд. тех. наук А.Н. Бессарабовым.

Иммунологические исследования выполнены в Новосибирском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и на базе ГУ НЦ экспериментальной и клинической медицины СО РАМН совместно с докт. мед. наук, профессором А.Н. Труновым.

Совместные исследования лазерной тиндалеметрии выполнялись в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Содержание работы

В работе осуществлено математическое моделирование АГО с различными линейными параметрами фильтрационной зоны с определением оптимальных ее размеров и сравнительным анализом результатов хирургического лечения на основе клинико-лабораторного диагностического комплекса, ведущими методами которого являлись данные базовых офтальмологических, а также иммунологических, тиндалеметрических и эхобиомикроскопических исследований.

В развитии фундаментально-прикладного обоснования МНГСЭ была поставлена цель - с помощью математического моделирования определить параметры хирургической фильтрационной зоны (ФЗ), которые были бы оптимальными для различных условий гидродинамики глаза, и соотнести полученные данные с таковыми при НГСЭ и МНГСЭ. Основной структурой, при прочих равных условиях, определяющей особенности гидродинамики после непроникающей хирургии, является трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ). Изменения уровня ВГД в результате формирования ТДМ рассчитывались в математической модели на основании расчета перераспределения потоков влаги через интактную часть (Qj) и сформированную ТДМ (Q2) в соответствии с гидравлическим сопротивлением этих участков и градиентом давления, обусловленным разницей между ВГД (Р0), условным давлением в склере (Рс) и эписклеральных сосудах (Рэ) (рис. 1).

Протяженность обнаженной части трабекулы вычисляли как длину дуги окружности трабекулы при заданном по проекции размере операционной зоны L по формуле Lon = dT * arcsin(L/dT). Площадь обнаженной части трабекулы вычисляли по формуле Son = Lon * bT (рис. 2).

Рис. 1. Схема потоков влаги (ЗДинтактная часть) и <32 (ТДМ) в математической модели и создающие их градиенты давлений Р0-Рс и Р0-Рэ

(1т

02

ь

Рис. 2. Схема операционной зоны в математической модели протяженности I, при диаметре трабекулы ¿т и ширине трабекулы Ьт

Протяженность ТДМ Ьт вычисляли по формуле:

Ьт = л <1т = 27,96 мм. Площадь трабекулы Бт вычисляли по формуле площади сферического слоя:

5Т = л с!т Ьт = 12,58 мм2, где Ьт - ширина трабекулы, Ьт = 0,45 мм; с1т - диаметр трабекулы, с1т = 8,9 мм; л; = 3,141592.

Поток С)2 при ширине обнажения более 1,2 мм начинает превосходить поток О;, несмотря на значительно меньшую площадь, вследствие намного большего снижения гидравлического сопротивления (рис. 3).

Ширина операционной зоны,мм

Рис. 3. Зависимость потоков (С^ и 02) внутриглазной жидкости через сформированную ТДМ и интактную часть от ширины операционной зоны

Увеличение размера зоны фильтрации ведет к возрастанию оттока через нее ВГЖ. Однако эта закономерность сохраняется только до значения 2,5 мм, т.к. при большей протяженности зоны операции скорость потока через сформированную ТДМ резко уменьшается. Следовательно, адекватная ширина операционной зоны находится в пределах от 1,2 до 2,5 мм.

С целью определения оптимальной ширины операционной зоны в зависимости от гидравлического сопротивления была разработана математическая модель, связывающая скорость потока влаги через ТДМ в зависимости от ее ширины и коэффициента сопротивления ТДМ. В результате проведенных расчетов было установлено, что максимальная скорость потока достигается в диапазоне ширины ТДМ от 1,2 до 2,5 мм. Следует отметить, что полученные данные оптимальных параметров ширины ТДМ совпадают с показателями оптимальных значений для распределения потоков, что свидетельствует о достоверности полученных данных.

Таким образом, на основании математического моделирования гидродинамики оперированного глаза установлено, что эффективные размеры фильтрационной зоны, обеспечивающие оптимальный уровень оттока ВГЖ, находятся в пределах от 1,2 до 2,5 мм.

Клинические исследования

В работе проведен проспективный анализ результатов комплексного клинико-функционального и лабораторного диагностического исследования 256 глаз (224 пациентов) с ПОУГ различных стадий процесса.

Пациенты были распределены на две группы. В 1-ю группу включены пациенты, которым была выполнена МНГСЭ (136 глаз 120 пациентов); 2-ю группу составили пациенты, которым в качестве гипотензивного хирургического пособия проводилась НГСЭ (120 глаз 104 пациентов).

С целью исключения возможного влияния наведенных факторов на достоверность ожидаемых результатов при формировании групп сравнения мы придерживались принципа идентичности клинико-анамнестической характеристики и дооперационных параметров сравниваемых признаков.

Половозрастной состав в сравниваемых группах был идентичным, составив: мужчин 51% в 1-й группе, 52% - во 2-й, и женщин 49% в 1-й группе, 48% - во 2-й; средний возраст - 64,7±2,1 лет в 1-й группе и 65,1±1,8 лет - во 2-й (здесь и далее М±о).

У всех пациентов ранее никаких хирургических или лазерных вмешательств не выполнялось. Диагноз глаукома ставился в соответствии с современной классификацией ПОУГ.

Стадии течения глаукомы в обеих группах были сопоставимы (табл. 1). Исходное ВГД в 1-й группе равнялось 33,7±1,6 мм рт.ст. и 32,5±1,1 - во 2-й. Всем пациентам до и в различные сроки после операции проводили тонографическое исследование. Исходные тоно-метрические и тонографические показатели также были сопоставимы в обеих группах: Р0=28,71+1,1 мм рт.ст., С = 0,08±0,3 мм3/мин»мм рт.ст., Б = 1,65±0,05 мм3/мин в 1-й группе и Р0=27,69±2,3 мм рт.ст., С =0,09±0,02 мм3/мин«мм рт.ст., 1,49±0,05 мм3/мин - во 2-й группе.

Острота зрения в обеих группах была сопоставима и составляла рг.сейае-0,05 соответственно в 25 и 30%; 0,06-0,1 - 15 и 17%; 0,2-0,3 -35 и 30%; выше 0,3 - 25 и 23% случаев. На остроту зрения влияло и наличие сопутствующей патологии. В 59% случаев (96 глаз) основной диагноз сопровождала катаракта разной степени зрелости, в 4% случаев (6 глаз) - миопия средней степени, в 11% (18 глаз) - возрастные дистрофические изменения макулярной области.

Поля зрения в сумме по восьми меридианам составляли 332±10° в 1-й группе и 333,2+12° - во 2-й.

При офтальмоскопии у большинства пациентов была выявлена глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва разной степени выраженности, в среднем составляющая 0,7±0,3.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по стадиям ПОУГ [л (%)]

Стадия глаукомы Количество случаев [п (%)]

1-я группа (МНГСЭ) 2-я группа (НГСЭ)

Начальная 29 глаз-21,5% 27 глаз - 22,5%

Развитая 68 глаз - 50% 60 глаз - 50%

Далеко зашедшая 39 глаз - 28,5% 33 глаза - 27,5%

Всего 136 глаз - 100% 120 глаз -100%

Гониоскопически у всех пациентов обеих групп угол передней камеры (УПК) был полностью открыт.

Количественные показатели распределения пациентов по различным методам исследований, осуществляющихся по принципу однородности исходных клинических признаков, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Общая характеристика сравниваемых групп - кол-во глаз (%)

Виды исследований 1-я группа (МНГСЭ) 2-я группа (НГСЭ)

Клинико-функциональные исследования 136 (100%) 120 (100%)

Иммунологические исследования 42 (31%) 35 (29%)

Лазерная тиндалеметрия 26 (19%) 30 (25%)

УБМ цилиарного тела 90 (66%) 82 (68%)

УБМ дренажных путей 136 (100%) 120 (100%)

Лабораторные исследования

Концентрации интерлейкинов-1р, ТСБ-р2 определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Исследования выполнялись на коммерческих тест-системах РгоСоп 1Ы-Р, РгоСоп ТСБ-р2 производства ООО «Протеиновый контур» (С-Петербург) по инструкции про-

изводителя с регистрацией результатов. Иммунологические исследования слезной жидкости проводились на 1-е, 3-й, 7-е сутки и 1 месяц после проведения оперативного лечения.

При статистической обработке данных определяли уровень верхней и нижней границ нормы, что позволило определить достоверное повышение или снижение уровня изучаемого показателя у конкретного пациента обследованной группы.

Лазерную тиндалеметрию проводили в затемненном помещении (уровень освещенности до 10 лк) на аппарате КОША БС-2000 (Япония), принцип работы которого основан на измерении интенсивности лазерного луча, отраженного от взвешенных во влаге передней камеры клеток и крупномолекулярных белков (альбумины, макроглобулины). Исследования выполнялись до и после операции на 1-е, 3-й, 7-е, 14-е и 30-е сутки.

Техника МНГСЭ

Глазное яблоко фиксировалось с помощью шва 8-0, проведенного в слоях роговицы у лимба. Разрез конъюнктивы выполнялся параллельно лимбу, отступя 0,5-1,0 мм, длиной не более 1,5 мм. Эпискле-ральные сосуды коагулировались. Зона коагуляции соответствовала параметрам будущего поверхностного склерального лоскута. Для этого конъюнктива поочередно смещалась в разные стороны при помощи пинцета или плоского наконечника коагулятора. Поверхностный склеральный лоскут формировался таким образом, чтобы его края выходили за пределы разреза конъюнктивы, которая при этом также поочередно сдвигалась в сторону проведения надреза склеры. Размеры лоскута не превышали 2,0x2,5 мм. Поверхностный лоскут формировался с продолжением до 1 мм в прозрачные слои роговицы.

Под поверхностным лоскутом склеры выкраивался глубокий лоскут. После того, как открывалась кольцевидная связка, строма роговицы тупым способом отделялась, обнажая шлеммов канал и участок десцеметовой мембраны. Для этого роговичная часть расслаивалась с последующим надрезом углов глубокого лоскута. Далее с помощью имеющего зубчики пинцета удалялись наружные слои трабекулы. Затем глубокий лоскут вместе с роговичной тканью отсекался. Поверхностный склеральный лоскут укладывался на место, без шовной фиксации.

Конъюнктивальный шов 10-0 накладывался так, чтобы поврежденная конъюнктива стягивалась над поверхностным склеральным лоскутом.

Клинико-функциональные результаты МНГСЭ

Течение послеоперационного периода во всех группах пациентов было спокойным. На следующий день после операции биомикроско-пически у всех пациентов визуализировались слабо различимые плоские фильтрационные подушки (ФП).

Структура и частота ранних послеоперационных осложнений свидетельствовала о более высоком риске их развития после НГСЭ: так, возникновение невысокой (до 1,5 мм) плоской отслойки сосудистой оболочки отмечалось в 5 случаях (4,1%) только во 2-й группе (табл. 3).

Таблица 3

Особенности течения раннего послеоперацинного периода

Осложнения 1-я группа (МНГСЭ) 2-я группа (НГСЭ)

Гифема - 1,43 % (1 глаз)

ОСО - 4,1 % (5 глаз)

Гипотония 1,4% (2 глаза) 11% (9 глаз)

В ходе анализа динамики гипотензивного эффекта установлено, что через 1 сутки после операции во 2-й группе ВГД составляло в среднем 6,2±0,2 мм рт.ст., в то время как в 1-й группе - 10,8±0,3 мм рт.ст. Дальнейшие наблюдения продемонстрировали более высокие темпы восстановления офтальмотонуса в группе пациентов после МНГСЭ: на 10-14-е сутки уровень ВГД у пациентов 1-й группы был существенно выше по сравнению с пациентами 2-й группы, составив 14,1±0,2 против 8,1±0,1 мм рт.ст. (р<0,001). Показатели гидродинамики у пациентов после МНГСЭ также характеризовались большей стабильностью (табл. 4).

Гипотензивный эффект в сроки до 1 месяца после операции сохранялся стабильным у пациентов обеих групп. Средний уровень ВГД при проведении МНГСЭ в среднем составил 16,1+0,2 мм рт.ст., после НГСЭ - 14,2±0,6 мм рт.ст.

Полученные данные свидетельствуют о хорошем функциональном и гипотензивном эффекте МНГСЭ в раннем послеоперационном периоде при минимальном количестве послеоперационных осложнений.

Таблица 4

Показатели гидродинамики в зависимости от вида АГО в различные сроки наблюдения

1-я группа (МНГСЭ) 2-я группа (НГСЭ)

До операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. до операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Pq, мм рт.ст. 28,71±1,1 16,2±0,4 16,2±0,3 16,8±0,5 18,1±0,6 27,69±2,3 14,2±0,6 14,9±0,2 17,4±0,3 21,1 ±0,6

С, ммУмин/

ммрт.ст. 0,08±0,3 0,26+0,01 0,25±0,02 0,23+0,03 0,21 ±0,01 0,09±0,02 0,33+0,03 0,25±0,02 0,21 ±0,01 0,16±0,01

F, мм3/мин 1,65±0,05 1,6±0,4 1,7±0,2 1,8±0,1 1,7±0,2 1,49±0,05 1,3+0,6 1,4+0,1 1,5+0,1 1,4±0,3

Следует отметить, что коэффициент влагопродукции после МНГСЭ оставался стабильным с самых ранних сроков после АГО, в то время как после НГСЭ этот показатель колебался.

Острота зрения через 1 год оставалась стабильной в 86% случаев (117 глаз) в 1-й группе и в 85% случаев (102 глаза)- во 2-й.

Снижение остроты зрения на 7 глазах (5%) после МНГСЭ и на 8 глазах (7%) после НГСЭ происходило на фоне компенсированного офтальмотонуса, как правило, у больных с далеко зашедшей стадией заболевания, осложненной катарактой. Стабильное состояние полей зрения отмечено в 89% (121 глаз) в 1-й группе и в 86% случаев (103 глаза) - во 2-й.

Для объективной оценки состояния хирургически сформированных путей оттока всем пациентам выполнялась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).

В условиях нормализации ВГД основными УБМ-признаками внутреннего строения хирургически сформированных путей оттока - фильтрационной подушки (ФП), склерального лоскута (CJI), инт-расклеральной полости (ИСП) - во все рассмотренные сроки выступают выраженная гипоэхогенность и неравномерность акустической плотности.

В ранние сроки для пациентов обеих групп были характерны тонкая с линейным профилем и низкой акустической плотностью ТДМ, наличие ИСП комбинированной локализации, ровный и акустически гомогенный CJI и ФП с низкой акустической плотностью. Необходимо отметить стабильность выявленных закономерностей и в более отдаленные сроки наблюдения.

Полученные данные позволили сформулировать основные закономерности УБМ-семиотики состояния хирургически сформированных путей оттока в условиях нормализованного ВГД после МНГСЭ, главной из которых является гипоэхогенность всех структур хирургически сформированных путей оттока.

Проблема обеспечения стойкого гипотензивного эффекта операций неперфорирующего типа при глаукоме сохраняет свою актуальность из-за сложности выявления причин послеоперационной ги-пертензии.

В связи с этим логичным явилось исследование УБМ-критериев несостоятельности хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ с выявлением патогенетических механизмов декомпенсации офтальмотонуса в сравнительном аспекте с НГСЭ. Клиническим материалом к данной части работы послужили случаи развития ги-пертензии в различные сроки после МНГСЭ в 11% случаев (15 глаз) и в 18% (21 глаз) после НГСЭ.

Сравнительный анализ частоты развития «срыва» гипотензивного эффекта показал его достоверное снижение в 1-й группе. Подавляющее большинство случаев снижения гипотензивного эффекта после МНГСЭ развивается в ранние сроки (10 глаз из 15 - 67%) у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Декомпенсация в отдаленном периоде явилась преимущественно результатом прогрес-сирования процессов избыточного рубцевания.

Во 2-й группе в ранние сроки послеоперационного периода «срыв» гипотензивного эффекта отмечен реже, при этом наиболее частой причиной его развития являлся блок УПК корнем радужки (в 4 случаях из 21 - 19%). Большинство случаев декомпенсации после НГСЭ приходится на отдаленный послеоперационный период (в 15 случаях из 21 - 71%).

Механизм развития повышения офтальмотонуса после МНГСЭ в раннем послеоперационном периоде характеризовался формированием ретенции на уровне ТДМ, как правило, у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, что объясняется склерозированием мембраны, препятствующим ее нормальной проницаемости. По данным УБМ это проявляется проминенцией тонкой ТДМ в полость ИСП, что имело место во всех случаях повышения офтальмотонуса. Проведение ДГП у данных пациентов обеспечило стабилизацию гипотензивного эффекта. В отдаленные сроки причинами декомпенсации в 3 случаях явилось уплотнение ТДМ, в 2 - формирование скле-ро-конъюнктивальных сращений.

В отдаленные сроки от 1 года до 3 лет декомпенсация (в 15 из 21 случая - 71%) преимущественно характеризовалась толстой и акустически плотной ТДМ, прогрессирующим уменьшением параметров всех структур дренажного пути, исчезновением ФП. Выявленная нами УБМ-семиотика декомпенсации после НГСЭ согласуется с данными ранее проведенных исследований (Узунян Д.Г., 2006).

На фоне абсолютного снижения частоты развития гипертензии после МНГСЭ по сравнению с НГСЭ отмечался ранний характер формирования ретенции, т.к. сравнительно небольшая площадь обнажения мембраны провоцирует скорейшую клиническую манифестацию ее низкой проницаемости. Данный факт следует рассматривать позитивно, поскольку создаются условия для своевременного лазерного вмешательства, когда пациент находится в «поле внимания» хирурга. Следовательно, проведение лазерной ДГП после МНГСЭ у пациентов с далеко зашедшей стадией заболевания, с нашей точки зрения, можно рекомендовать с профилактической целью вторым этапом после МНГСЭ.

Таким образом, МНГСЭ позволяет в 89% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 97% случаев - с использованием лазерной ДГП в качестве второго этапа.

С целью оценки дизрегуляционного влияния МНГСЭ на функционирование важных, с точки зрения поддержания внутреннего гомеостаза структур глаза, нами проводилось УБМ-исследование ци-лиарного тела, являющегося основным звеном, обеспечивающим стабильность гемато-офтальмического барьера. Дооперационные параметры толщины ЦТ в обеих группах были идентичными и колебались в пределах 0,6-0,9 мм.

В 1-й группе эхобиометрические параметры ЦТ после операции характеризовались незначительным увеличением толщины на 0,17+0,03 мм (р<0,05). Во 2-й группе увеличение толщины ЦТ было существенно выше и составило 0,44±0,03 мм (р<0,01). Регрессия индуцированных изменений ЦТ после НГСЭ по данным УБМ в подавляющем большинстве случаев (86%) наблюдалась в сроки до 4-6 недель после вмешательства. У пациентов после МНГСЭ в 91% случаев размеры ЦТ соответствовали дооперационным уже к 14-м суткам.

В обеих сравниваемых группах ЦТ до и после операции характеризовалось равномерной акустической плотностью. Однако анализ количественных показателей плотности показал, что во 2-й группе данный параметр имел более выраженную тенденцию к снижению, что является эхографическим отражением нарастания явлений сосудистого стаза и гидратации в ЦТ.

Таким образом, на основании динамических УБМ-исследований показано, что МНГСЭ по сравнению с НГСЭ индуцирует в значительно меньшей степени отек и нарушение микрососудистого тонуса структур ЦТ.

Результаты иммунологических исследований

Исходные значения исследуемых иммунологических показателей в сравниваемых группах были идентичными, составив 72,5±12,4 пг/мл в 1-й группе и 73,4± 11,9 пг/мл - во 2-й, и отличались от нормы (18,2±3,3 пг/мл). При использовании обоих методов оперативного лечения на 1-е сутки у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось повышение «средних» концентраций основного провос-палительного цитокина ИЛ-1|3 в слезной жидкости относительно данных, полученных до лечения - 76,3±9,4 и 96,4±8,14 пг/мл соответственно. Однако, если в группе пациентов, которым была проведена

операция МНГСЭ, эта тенденция была недостоверной, то после операции НГСЭ данная тенденция носила достоверный характер (р<0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода у всех пациентов было выявлено снижение концентраций основного провоспалительно-го цитокина ИЛ-1(3 относительно данных, полученных до АГО. После МНГСЭ снижение «средних» концентраций ИЛ-1(3 было достоверным как относительно данных, полученных до операции, так и данных, на 1-е сутки наблюдения (47±8,1 пг/мл против 72,5±12,4 и 76,3±9,4 пг/мл соответственно). После НГСЭ снижение «средней» ИЛ-1(3 было зафиксировано только относительно значений показателя, полученного в 1-е сутки послеоперационного периода (63+ 5,1 пг/мл против 96,4±8,14 соответственно, р<0,05). При сравнении «средних» концентраций ИЛ-1(3 пациентов обеих групп по суткам наблюдения было отмечено, что после НГСЭ уровни содержания изучаемого провоспалительного цитокина достоверно выше, как на 1-е, так и на 7-е сутки наблюдения (96,4±8,14 пг/мл против 76,3±9,4 и 63±5,1 пг/мл против 47±8,1 соответственно, р<0,05).

Результаты сравнительного анализа концентраций ТСБ-|32 после НГСЭ и МНГСЭ были следующими. При использовании обоих методов оперативного лечения на 1-е сутки у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось недостоверное снижение «средних» концентраций изучаемого цитокина, составившее 3961 ±381 пг/мл и 3255±349 пг/мл соответственно, в слезной жидкости пациентов, относительно данных, полученных до лечения (4075±550 пг/мл и 4082±556 пг/мл при норме 672±35 пг/мл).

На 7-е сутки после операции в обследованных группах пациентов была выявлена разнонаправленная динамика изменений изучаемого показателя относительно данных, полученных до проведения оперативного лечения.

У пациентов 1-й группы на 7-е сутки было зафиксировано недостоверное повышение «средней» концентраций ТСБ-р2 (3747± 403 пг/мл против 3255±349) относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного периода, но не превышающее доопера-ционных значений (4075±550 пг/мл). Во 2-й группе в указанные сроки было зафиксировано достоверное повышение «средней» концентраций ТСР-|32 в слезной жидкости (5117+310 пг/мл) относительно значений показателя как до оперативного лечения (4075±550 пг/мл), так и полученных в 1-е сутки послеоперационного периода (3961± 381 пг/мл), (р<0,05).

При сравнении «средних» концентраций ТСР-(32 в слезной жидкости пациентов обеих групп было зафиксировано, что после НГСЭ,

уровни содержания изучаемого провоспалительного цитокина достоверно выше на 7-е сутки наблюдения (5117+310 и 3747±403 пг/мл соответственно, р<0,05).

На основании полученных данных показано, что использование в качестве оперативного лечения операции НГСЭ приводит к достоверному нарастанию в слезной жидкости пациентов содержания ИЛ-ip на 1-е сутки наблюдения и TGF-02 на 7-е сутки послеоперационного периода относительно данных, полученных до лечения и в 1 -е сутки наблюдения.

Использование при лечении ПОУГ в качестве оперативного пособия МНГСЭ не приводит к достоверным изменениям концентраций ИЛ-1|3 в 1-е сутки наблюдения и не характеризуется повышением содержания в слезной жидкости пациентов TGF-|32 к 7-м суткам послеоперационного периода. Это позволяет сделать заключение о патогенетической обоснованности использования операции МНГСЭ для лечения ПОУГ в аспекте снижения синтеза цитокинов, способствующих развитию избыточного рубцевания.

Сравнительный анализ результатов иммунологических исследований с данными лазерной тиндалеметрии, позволяющей количественно оценить степень ответной воспалительной реакции со стороны тканей глаза на оперативное вмешательство, показал что после НГСЭ поток белка на следующий день после операции возрос на 11%, составив 8,7±1,0 ф/мс, количество клеток возросло на 9%, составив 8,4±1,8 в 1 мм3. После МНГСЭ на следующий день после операции поток белка увеличился на 7,5%, а количество клеток на 5%, составив, соответственно, 6,9±1,2 и 7,1 ±1,6 в мм3.

Таким образом, данные тиндалеметрии коррелировали с результатами иммунологических исследований и показали, что после МНГСЭ ответная клеточная реакция тканей глаза достоверно ниже, чем после НГСЭ.

Выводы

1. На основании математического моделирования было установлено, что оптимальные линейные параметры зоны операции для адекватного снижения офтальмотонуса лежат в пределах от 1,2 до 2,5 мм.

2. МНГСЭ по сравнению с традиционной НГСЭ вызывает достоверно меньшую активизацию основных цитокинов, определяющих воспаление тканей глаза после АГО и стимулирующих процессы избыточного рубцевания.

3. МНГСЭ оказывает существенно меньшее влияние на тонус и функциональное состояние ЦТ, что подтверждается стабильностью его акустических параметров при УБМ и постоянством влагопроду-цирующей функции.

4. УБМ-исследование зоны АГО после МНГСЭ показало состоятельность хирургически сформированных путей оттока с определяющей ролью ТДМ. Особенностью минимизации зоны обнажения ТДМ при МНГСЭ стало раннее клиническое проявление ее несостоятельности в случаях дистрофических и склеротических изменений в виде нарушения гипотензивного эффекта. Своевременное выполнение необходимых манипуляций (лазерной ДГП) обеспечивает стабильный и длительный эффект.

5. МНГСЭ вызывает меньшую выраженность процессов рубцевания, незначительную реакцию сосудистой оболочки на вмешательство, более быструю стабилизацию клинико-функциональных показателей, хороший гипотензивный эффект в 89% случаев без дополнительного лечения и в 97% с использованием лазерной ДГП в качестве второго этапа лечения. В сравнении с НГСЭ отмечается значительное снижение типичных интра- и послеоперационных осложнений.

6. На основании проведенных исследований проведено клинико-патогенетическое обоснование преимущества микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной от-крытоугольной глаукомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х., Иванова Е.С., Узу-нян Д.Г. Клинико-функциональная оценка показателей ВГД в раннем послеоперационном периоде после непроникающей глубокой склерэктомии и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома - 2008 - № 1- С. 20-25.

2. Тахчиди Х.П., Бессарабов А.Н., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. Математическое моделирование оптимальной фильтрационной зоны при операциях непроникающего типа // Офтальмохирургия - 2008.-№ 1- С. 59-63.

3. Ходжаев Н.С., Трунов А.Н., Тахчиди Е.Х. Влияние МНГСЭ на характер изменений баланса цитокинов // Ижевские родники - 2008: Научно-практ. конф. офтальмологов с международным участием-Ижевск, 2008 - С. 40-42.

4. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е. X., Иванова Е.С., Узу-нян Д.Г. Клинико-функциональные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Федоровские чтения: На-учно-практ. конф. с международным участием: Сб. науч. ст.- М., 2008-С. 163-164.

5. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Бессарабов А.Н., Тахчиди Е.Х. Clinical theoretical substantiation of microinvasive non-penetrating deep sclerectomy (MNPDS) in surgery of open-angle glaucoma // DOG Congress, 105th: Abstracts, CD-disk. - Berlin, 2007 - P. 94.

6. Тахчиди Х.П., Ходжаев H.C., Бессарабов A.H., Тахчиди Е.Х., Иванова Е.С. Clinical theoretical substantiation of microinvasive nonpenetrating deep sclerectomy (MNPDS) in surgery of open-angle glaucoma // International Glaucoma Symposium, 6th: Book of abstracts-Athens, 2007 - P. 124.

7. Тахчиди Е.Х. Ходжаев H.C. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке функциональной активности хирургически сформированных путей оттока после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и прогнозе стабильности гипотензивного эффекта // Актуальные проблемы офтальмологии: Научно-практ. конф. офтальмологов Узбекистана: Сб. ст.- Ташкент, 2007.- С. 71-72.

8. Тахчиди Е.Х., Ходжаев Н.С., Бессарабов А.Н. Клинико-теорети-ческое обоснование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии ОУГ // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. ст.- М., 2006. -С.232-237.

9. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. Патогенетическое обоснование новых подходов к оперативному лечению первичных форм глаукомы с точки зрения дизрегуляционных процессов // Федоровские чтения: Научно-практ. конф. с международным участием: Сб. науч. ст.-М., 2006-С. 311-312.

Список патентов на изобретение

1. Тахчиди Х.П., Соколовская Т.В., Новиков С.В., Тахчиди Е.Х. Дренаж для хирургического лечения глаукомы. Патент РФ на изобретение № 2304946 от 18.10.2005.

2. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Патент РФ на изобретение № 2315586 от 27.06.2006.

3. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х., Караваев А.А., Бессарабов А.Н. Способ дозированной стабилизации внутриглазного давления во

время проведения микроинвазивной непроникающей антиглауко-матозной операции. Патент РФ на изобретение № 2320305 от 22.11.2006.

4. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х. Нож для проведения антиглауко-матозных операций. Патент РФ на изобретение № 2331393 от 13.03.2007.

5. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х. Устройство для проведения анти-глаукоматозных операций. Патент РФ на изобретение № 2332967 от 10.05.2007.

6. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х. Устройство для проведения анти-глаукоматозных операций. Патент РФ на изобретение № 2339348 от 20.06.2007.

Патенты на полезные модели

1. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. Разметчик для анти-глаукоматозных операций. Патент РФ на полезную модель № 53896 от 31.10.2005.

2. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х. Устройство для антиглаукоматоз-ных операций. Патент РФ на полезную модель № 61554 от 27.06.2006.

3. Тахчиди Х.П., Тахчиди Е.Х. Устройство для фиксации радужки. Патент РФ на полезную модель № 70124 от 01.08.2007.

Автобиография

Тахчиди Елена Христовна, 1980 г. рождения, в 2003 г. окончила лечебный факультет Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по специальности «Лечебное дело» с дипломом с отличием.

С 2003 по 2005 г. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ.

С 2005 по 2008 г. обучалась в очной клинической аспирантуре МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Подписано в печать 30.12.2008. Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,0. Заказ № 805. Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес» 105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24.

Несмотря на значительные успехи современной офтальмологии, проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По данным ВОЗ, глаукома как причина слепоты в мире составляет от 0,6 до 33,0%. В России частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 1415% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995). На основании широкомасштабных эпид-нозологических исследований установлено, что за последние годы глаукома вышла на первое ранговое место в качестве причины первичной инвалидности по зрению, опередив катаракту и травматические повреждения органа зрения (Гундорова Р.А., 2001; Либман Е.С., 2004; Фокин В.П., 2005).

Высокая медико-социальная актуальность проблемы глаукомы обуславливает перманентный характер разносторонних исследований как отечественных, так и зарубежных офтальмологов, направленных на поиск эффективных методов лечения данной патологии.

Ведущим методом современной хирургии открытоугольной глаукомы является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. в 1984 году (Федоров С.Н., Козлов В.И. с соавт., 1989; Белова JI.B. с соавт., 2003; Соколовская Т.В. с соавт., 2003).

Важнейшим достоинством НГСЭ является то, что операция производится без вскрытия передней камеры глаза, что обуславливает отсутствие резкого интраоперационного перепада ВГД, значительно снижает риск развития геморрагических осложнений. Контролируемый характер гипотензивного эффекта, интактность и функциональная сохранность основных анатомо-физиологических структур, участвующих в регуляции гидродинамики, обуславливает снижение катарактогенного эффекта вмешательства.

Однако наряду с несомненными положительными сторонами НГСЭ, остается проблема снижения гипотензивного эффекта в 37-70% случаев в различные сроки после хирургического вмешательства (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И. с соавт., 2005; Егоров Е.А., 2003). Причины повышения офтальмотонуса связывают с прогрессированием самого глаукомного процесса и продолжающимися изменениями естественной дренажной системы глаза, а также Рубцовыми изменениями хирургически сформированных путей оттока. Декомпенсация ВГД обуславливает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств. Манипуляции на измененных Рубцовых тканях сопровождаются более интенсивным кровотечением, что требует большего объема коагуляции (ожоговой травмы), что в свою очередь провоцирует развитие рубцовых процессов, снижает вероятность хорошего результата и технически усложняет проведение операции.

По мнению ряда авторов, для повышения эффективности вмешательства повторные операции необходимо проводить в зонах без Рубцовых изменений, что сложно сделать при предшествующих широких доступах.

Непроникающие микрохирургические операции значительно снизили, но не избавили офтальмологов от таких осложнений, как отслойка сосудистой оболочки (ОСО).

Установлено, что при глаукоме имеет место существенное повышение активности провоспалительных цитокинов, в то время как активность регуляторных цитокинов снижается; возрастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и адгезивных молекул. Антиглаукоматозные операции (АГО) детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-регенерационного 6 ответа в зоне операции со значительным увеличением катаболической фазы заживления (отек, воспаление, фибробластная реакция, избыточное рубцевание) над анаболической (репарация, восстановление поврежденной ткани) фазой (Вышегуров Я.Х., 2000; Курышева Н.В., 2004).

Разработанная в Екатеринбургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта в 91% случаев (Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; патент № 2184514).

Предложенная операция, сохраняя основные этапы классической НГСЭ, отличается сокращением зоны хирургического вмешательства и параметрами проводимых разрезов, включая формирование трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), что в целом уменьшает объем хирургической инвазии. Авторы отметили стойкий гипотензивный эффект, не уступающий классической методике (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б., 2003; Тахчиди Х.П., Иванов Д.И. с соавт., 2005). Однако исследований, посвященных сравнительной оценке НГСЭ и микроинвазивной НГСЭ, в данном аспекте не проводилось.

К положительным особенностям данного метода следует отнести минимальное повреждение тканей в зоне фильтрации, что существенно снижает ответную воспалительную реакцию тканей на повреждение, обуславливая меньший объем рубцевания. Кроме того, уменьшение линейных размеров хирургического вмешательства оставляет интактной значительную зону для возможных повторных операций вне зоны первичной операции, что существенно повышает гипотензивный эффект при повторных вмешательствах. А также минимизирует ограничения для проведения других полостных операций.

МНГСЭ позволяет сохранить более физиологичные условия для гидродинамики глаукомного глаза в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах, что в свою очередь обеспечивает быструю адаптацию гидродинамической системы глаза.

В целом можно утверждать, что микроинвазивная техника создает условия для увеличения ресурсов и возможностей хирургического лечения глаукомы.

Вместе с тем анализ проблемы показал, что целый комплекс вопросов, имеющих существенное научно-практическое значение, остался вне поля целевых исследований. В частности, не представлено патогенетическое обоснование МНГСЭ, не проводилось определения оптимальных размеров зоны вмешательства с точки зрения минимального травматизма и полноценного гипотензивного эффекта, не изучены в сравнительном аспекте вопросы степени активности репаративного и иммунного ответа, реакции сосудистой оболочки, особенностей функционирования вновь созданных путей оттока. Кроме того, существенное уменьшение зоны оперативного вмешательства требует создания адекватного микрохирургического инструментария и совершенствования технологии.

Цель исследования - на основании теоретических и клинико-функциональных исследований обосновать применение и оценить эффективность МНГСЭ в хирургии ПОУГ.

Задачи исследования:

1. На основании математического моделирования научно обосновать оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока при МНГСЭ для обеспечения компенсации офтальмотонуса при ПОУГ.

2. Провести сравнительный анализ характера изменений активности основных цитокинов у пациентов с ПОУГ после различных видов АГО.

3. По данным ультразвуковой биомикроскопии оценить ответную реакцию цилиарного тела в зависимости от вида хирургического вмешательства.

4. На основании ультразвуковых биомикроскопических исследований исследовать в динамике морфо-функциональное состояние и особенности хирургически сформированных путей оттока в различные 8 сроки после МНГСЭ.

5. Изучить в сравнительном аспекте клинико-функциональные результаты МНГСЭ в различные сроки после операции.

Научная новизна

На основании проведенных клинико-лабораторных и экспериментально-теоретических исследований обоснованы патогенетические аспекты МНГСЭ при ПОУГ, создающие оптимальные условия для хирургического лечения и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

Разработана математическая модель распределения потоков внутриглазной жидкости (ВГЖ) после АГО, на основании которой впервые рассчитаны оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока для обеспечения компенсации офтальмотонуса.

Впервые при комплексном иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургических вмешательств показано, что МНГСЭ в отличие от НГСЭ не вызывает значимого дисбаланса уровней цитокинов ИЛ-1(3, TGF-(32 и циркулирующих иммунных комплексов.

Впервые на основании сравнительных клинико-лабораторных и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано значительное снижение ответной микрососудистой и воспалительной реакции тканей глаза после МНГСЭ, объективным свидетельством чего является стабильность акустических характеристик цилиарного тела, данных лазерной тиндалеметрии, а также результатов исследований локального иммунитета.

Впервые дана оценка качественным и количественным ультразвуковым биомикроскопическим характеристикам хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ в различные сроки после операции.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику оптимальная технология непроникающей хирургии глаукомы, позволяющая достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, а также уменьшить объем операционной травмы.

Созданы объективные условия для высокоэффективного амбулаторного хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I, II, III стадий, ранней и стабильной медико-социальной их реабилитации.

Разработан инструментарий, позволяющий оптимизировать техническое выполнение основных этапов операции.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным математического моделирования, оптимальное распределение потоков внутриглазной жидкости через интактную трабекулу и хирургически сформированную фильтрационную зону осуществляется при ее линейном размере от 1,2 до 2,5 мм, что соответствует параметрам МНГСЭ.

2. При МНГСЭ формируются благоприятные условия для физиологического заживления хирургически сформированных путей оттока, за счет минимального нарушения баланса уровня ЦИК и цитокинов, участвующих в процессах избыточного рубцевания, и снижения ответной воспалительной реакции.

3. МНГСЭ за счет уменьшения эксцизионной травмы тканей глаза и плавной декомпрессии не нарушает морфо-функциональную стабильность цилиарного тела и обеспечивает сохранность его влагопродуцирующей функции. Благодаря этому формируется адекватный гидродинамический тонус для предупреждения вторичной адгезии хирургически сформированных путей, что по данным УБМ

10 визуализируется в виде гипоэхогенных полостей в течение всего срока наблюдения (до 3 лет).

4. Случаи послеоперационной гипертензии, при снижении их абсолютного числа, встречаются преимущественно не в поздних сроках, как после НГСЭ, а в раннем послеоперационном периоде, что создает благоприятные условия для своевременной коррекции в амбулаторных условиях (проведение лазерной десцеметогонио-пунктуры - ЛДГП).

5. МНГСЭ является эффективным малотравматичным методом хирургического лечения ПОУГ, обеспечивающим стабильные клинико-функциональные результаты за счет снижения риска развития избыточного рубцевания, уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.

Внедрение в практику

Метод микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии внедрен и широко используется в практической деятельности клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Федоровские чтения», (Москва, 2006, 2007, 2008); на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); Конгрессе Немецкого общества Офтальмологов DOG (Берлин, 2007); Съезде офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007); Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования

выводы

1. Математическое моделирование гидродинамики зоны операции при микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) позволило определить оптимальные параметры проводимых разрезов при выполнении узловых этапов хирургического вмешательства, включая трабекуло-десцеметовую мембрану (ТДМ), значения которой по ширине не превышали 1,5 мм, по протяженности - 2,5 мм, с общей площадью зоны фильтрации не более 4,0 мм .

2. МНГСЭ по сравнению с традиционной НГСЭ вызывает достоверно меньшую активизацию основных цитокинов, участвующих в процессах избыточного рубцевания.

3. МНГСЭ оказывает существенно меньшее влияние на тонус и функциональное состояние цилиарного тела, что подтверждается стабильностью показателей его УБМ-параметров и влагопродукции.

4. Исследование зоны операции после МНГСЭ показало состоятельность хирургически сформированных путей оттока внутриглазной влаги через ТДМ. Послеоперационная гипертензия имела место преимущественно у пациентов с высокой акустической плотностью ТДМ, обусловленной исходными изменениями структуры вследствие глаукоматозного процесса. Своевременное выполнение лазерной десцеметогониопунктуры способствовало активации движения внутриглазной влаги по дренажным путям со стабилизацией офтальмотонуса.

5. МНГСЭ вызывает меньшую выраженность процессов рубцевания, незначительную реакцию сосудистой оболочки на вмешательство, более быструю стабилизацию клинико-функциональных показателей, стабильный гипотензивный эффект в 89% случаев без дополнительного лечения и в 97% - с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа лечения. В сравнении с НГСЭ отмечается

100 значительное снижение типичных интра- и послеоперационных осложнений.

6. На основании проведенных исследований показано клинико-патогенетическое обоснование преимущества микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность настоящей работы определяется значительной частотой заболеваемости глаукомой, большим разнообразием ее клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения. В настоящее время эта проблема далека от окончательного решения.

Устойчивая тенденция роста инвалидности вследствие глаукомы определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза и разработку новых методов ее лечения.

До настоящего времени одним из основных методов, позволяющих предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса, является хирургическое лечение (Федоров С.Н., 1982, 1989; Козлов В.И., Могилевцев В.В. с соавт., 1990). В арсенале антиглаукоматозных операций (АГО) повсеместное распространение занимает непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. (1987). Важнейшее достоинство операции заключается в том, что она проводится без вскрытия передней камеры глаза, вследствие чего обеспечивается контролируемый характер снижения офтальмотонуса, минимизируется риск развития таких грозных осложнений, как экспульсивная геморрагия, отслойка сосудистой оболочки (Козлов В.И., 1987). Однако гипотензивный эффект операций при глаукоме как неперфорирующих, так и классических фистулизирующих, уменьшается со временем. Причины нарушения офтальмотонуса связывают с пролиферативными процессами в структурах дренажной системы, созданной операцией, приводящими к

85

Рубцовым изменениям с нарушением оттока внутриглазной влаги (Иванова Е. С., 1999; Лебедев О.И., 1990; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., 2007; Еричев В.П. с соавт., 2001).

Для профилактики избыточного рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта операций по поводу глаукомы предложены многочисленные модификации неперфорирующей технологии, включая применение цитостатиков, дренажей, вискоэластиков (Алексеев В.Н. с соавт., 1983; Золотарев А.В., 1999; Anand N., Atherley С., 2005; Shaarawy Т. et al., 2003; Mattox С. et al., 1995; Susanna R. et al.,1994; Stegmann R.C., 1998; Stegmann R., Pienaar A., Miller D., 1999; StegmanR.C., 1999;).

Отсутствие эффективного решения проблемы декомпенсации офтальмотонуса требует углубленного изучения взаимосвязанных механизмов ответа на хирургическую инвазию функциональных систем глаза, регулирующих его гомеостаз, и процессов клеточной пролиферации.

В данном контексте в последнее время растет интерес исследователей к роли местных и системных иммунологических факторов в формировании реактивного ответа после АГО. Установлено, что при глаукоме имеет место существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК (Еричев В .П. с соавт., 2001; Черных В.В., 2006). Антиглаукоматозные операции детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-регенерационного ответа в зоне операции со значительным увеличением катаболической фазы заживления над анаболической (Вышегуров Я.Х., 2000; Еричев В.П., 2001; КурышеваН.В., 2004).

С патофизиологической точки зрения, постулирующей зависимость выраженности нарушений от интенсивности вызвавшего их стрессового фактора, очевидно, что минимизация нарушения целостности анатомо

86 топографических соотношений глаза априори уменьшает степень дизрегуляционного стресса для тканей и функциональных систем глаза (Крыжановский В.В., 2002).

Следовательно, снижение ответной реакции тканей возможно за счет уменьшения зоны и объема хирургической инвазии.

Обеспечение гипотензивного эффекта при минимальной травме лежит в основе НГСЭ, разработанной Федоровым С.Н. и Козловым В.И. (Козлов В.И. с соавт., 1996; Соколовская Т.В. с соавт., 2003). Дальнейшее развитие этой идеи нашло отражение в микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, разработанной сотрудниками Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б., 2003; Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., и др. 2005).

Предложенная операция, сохраняя основные этапы классической НГСЭ, отличается сокращением зоны операции и параметрами проводимых разрезов при выполнении основных этапов хирургического вмешательства, включая трабекуло-десцеметову мембрану, что в целом уменьшает объем хирургической инвазии. Авторы отметили стойкий гипотензивный эффект, не уступающий классической методике. Однако операция не получила четкого научного обоснования для внедрения в широкую офтальмологическую практику, что определило целесообразность настоящих исследований, их цель, задачи, базирующиеся на объективных критериях доказательной медицины.

Основные задачи исследования включали:

• математическое обоснование;

• клинико-функциональную оценку МНГСЭ в динамике при сроках наблюдения до трех лет;

• исследование методом УБМ состояния дренажной системы, созданной операцией, в корреляции с офтальмотонусом;

• исследование местного иммунного статуса в динамике с использованием маркеров;

• исследование методом клеточной реакции;

• оценку эффективности МНГСЭ в клинике первичной открытоугольной глаукомы на основании суммарных результатов исследования.

На всех клинических этапах работы проводился комплекс основных клинико-функциональных и лабораторно-диагностических методов исследования, выполнялась статистическая обработка полученных результатов, что позволило клинически верифицировать совокупность полученных данных и на их основе обеспечить методологическую базу для полновесного клинико-патогенетического обоснования МНГСЭ.

В последние годы возрастающее внимание клиницистов к возможностям математического моделирования гидродинамических и биомеханических процессов, происходящих в тканях и средах глаза при глаукоме, позволило расширить представления о механизмах развития и течения этого заболевания (Светлова О.В. с соавт., 2002; Козлова Т.В., с соавт., 2002). В развитии фундаментально-прикладного обоснования МНГСЭ нами была поставлена цель с помощью математического моделирования определить параметры хирургической фильтрационной зоны, которые были бы оптимальными для различных условий гидродинамики глаза и соотнести полученные данные с таковыми при НГСЭ и МНГСЭ.

Изменчивость ВГД в результате формирования трабекуло-десцеметовой мембраны рассчитывалась в математической модели на основании интегрального определения перераспределения потоков влаги через интактную циркулярную зону угла передней камеры и сформированную часть ТДМ в соответствии с гидравлическим сопротивлением этих участков и градиентом образующегося гидравлического давления.

Основной структурой, при прочих равных условиях, определяющей особенности гидродинамики после непроникающей хирургии, является

88

ТДМ. Увеличение размера зоны фильтрации ведет к возрастанию оттока через нее ВГЖ. Однако эта закономерность сохраняется только в пределах от 1,2 до 2,5 мм, т.к. при большей протяженности зоны операции скорость потока через сформированную ТДМ резко уменьшается. Следовательно, адекватная ширина операционной зоны находится в указанных пределах.

С целью определения оптимальной ширины операционной зоны в зависимости от гидравлического сопротивления была разработана математическая модель, связывающая скорость потока влаги через ТДМ в зависимости от ее ширины и коэффициента адекватности (см. рис. 5). В результате было установлено, что максимальная скорость потока достигается в диапазоне протяженности ТДМ от 1,2 до 2,5 мм.

Следует отметить, что полученные параметры протяженности ТДМ совпадают с показателями оптимальных значений для распределения потоков ВГЖ, что свидетельствует о достоверности полученных данных.

Таким образом, математическое моделирование гидродинамики оперированного глаза позволило обосновать целесообразность сокращения зоны операции с уменьшением линейных параметров проводимых разрезов при выполнении узловых этапов хирургического вмешательства, включая ТДМ, значения которой по ширине не превышали 1,5 мм, по протяженности - 2,5 мм, с общей площадью зоны фильтрации не более 4,0 мм .

Клиническая верификация результатов математического моделирования представляется правомерной на основании оценки совокупности основных клинико-функциональных показателей глаза после МНГСЭ в сравнении с НГСЭ.

Данный этап диссертационной работы основан на исследовании, включающем результаты клинико-офтальмологического обследования и лечения 256 глаз 224 пациентов с ПОУГ без наличия сопутствующей и системной патологии. В соответствии с поставленными задачами

89 пациенты были распределены на две группы. В 1-ю группу включены пациенты, которым была выполнена МНГСЭ (136 глаза, 120 пациентов); 2-ю группу составили пациенты, которым в качестве гипотензивного хирургического пособия проводилась НГСЭ (120 глаз, 104 пациента).

С целью исключения возможного влияния наведенных факторов на достоверность ожидаемых результатов при формировании групп сравнения мы придерживались принципа идентичности клинико-анамнестической характеристики и дооперационных параметров сравниваемых признаков.

Половой состав пациентов сравниваемых групп был одинаков с приблизительно паритетным представительством как мужчин (51% в 1-й группе, 52% - во 2-й), так и женщин (49% в 1-й группе, 48% - во 2-й).

Возрастной диапазон пациентов был достаточно широким, однако наибольший удельный вес соответствовал контингенту лиц от 61 года до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 64,7±2,1 лет в 1-й группе и 65,1+1,8 лет-во 2-й.

У всех пациентов ранее никаких хирургических или лазерных вмешательств не выполнялось. Диагноз глаукома ставился в соответствии с современной классификацией ПОУГ.

Стадии течения глаукомы у пациентов обеих групп были сопоставимы. Исходное ВГД в 1-й группе равнялось 33,7±1,6 мм рт.ст. и 32,5±1,1 — во 2-й. Дооперационные тонографические показатели также были сопоставимы в обеих группах, составив в 1-й группе: Ро = 28,71±1,1 мм рт.ст., С = 0,08±0,3 мм3/мин-мм рт.ст., F =1,65+ 0,05 мм3/мин. и во 2-й группе: Ро = 27,69±2,3 мм рт.ст., С = 0,09±0,02 мм3/мин-мм рт.ст., F =1,49± 0,05 мм3/мин.

Интраоперационный период характеризовался практическим отсутствием осложнений при МНГСЭ. В группе НГСЭ компликация была минимальна, но тем не менее имела место в 1 случае (1,2%) в виде гифемы и в 2 - в виде блока зоны операции корнем радужки (2,4%). После этапа формирования фильтрационной зоны при НГСЭ отмечался более активный отток ВГЖ, по сравнению с идентичным этапом МНГСЭ.

На следующий день после операции биомикроскопически у большинства пациентов обеих групп отмечалась отечность конъюнктивального лоскута, разлитые фильтрационные подушки.

Структура и частота осложнений свидетельствовали о более высоком риске их развития после НГСЭ. В частности, возникновение невысокой (до 1,5 мм) плоской отслойки сосудистой оболочки отмечалось в 5 случаях (4,1%) во 2-й группе. Очевидно, что при прочих равных условиях, патогенетической причиной развития ОСО явился более интенсивный характер интраоперационного снижения офтальмотонуса (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1989; Тимошкина Н.Т. с соавт., 1998; Кузмин С.И., 2003). Еричев В.П. (2003) в этом процессе придает важное значение еще и секреторной несостоятельности ЦТ в результате сосудистого шока, что, по его мнению, является усугубляющим фактором развития ОСО.

В ходе анализа динамики гипотензивного эффекта установлено, что через 1 сутки после операции во 2-й группе ВГД составляло в среднем 11,2±0,2 мм рт.ст., в то время как в 1-й группе - 14,8±0,3 мм рт.ст. Дальнейшие наблюдения продемонстрировали более высокие темпы восстановления офтальмотонуса в группе пациентов после МНГСЭ. В частности, на 10-14-е сутки уровень ВГД у пациентов 2-й группы был существенно выше по сравнению с пациентами 1-й группы, составив 15,1±0,2 против 13,1±0,1 мм рт.ст. (р<0,001). Показатели гидродинамики у пациентов после МНГСЭ также характеризовались большей стабильностью. Случаи послеоперационной гипотонии были редки в обеих группах, но относительно больший процент случаев гипотонии — 11% наблюдался во 2-й группе, 1,4% - в 1-й группе.

Следовательно, МНГСЭ по сравнению с НГСЭ обеспечивает постепенное снижение ВГД с последующим более быстрым восстановлением гидродинамики до нормальных значений. В основе этой закономерности лежат экспериментально и клинически установленные механизмы негативного влияния быстрого снижения ВГД при АГО. В частности, доказана негативная роль быстрого снижения ВГД в ходе антиглаукоматозного хирургического вмешательства на состояние ГОБ и микроциркуляции сосудистого тракта (Мелянченко Н.Б., Хатминский Ю.Ф., 1988; Akyol N., Aydogan S., Akpolat N., 2005; Birchall W., Wakely L., Wells A., 2006)

Мелянченко Н.Б. (1988) установлено, что быстрая декомпрессия глазного яблока (7 гПа/сек) приводит к резким нарушениям кровообращения. Лукьянова Л.Д. (2004) на основании экспериментально-клинических исследований показала наличие прямой связи между степенью нарушения кровообращения ЦТ в первые минуты после декомпрессии и величиной реактивного спазма его сосудов. Основной физиологический механизм регуляции продукции ВГЖ связан с активностью прекапиллярных сфинктеров цилиарных отростков. В условиях острых циркуляторных нарушений в результате их дисфункции влагопродукция снижается, концентрация продуктов метаболизма увеличивается (Нестеров А.П., 1995; Chandler Р.А., 1961; Pederson J.E., Gaasterland D.E., MacLellan Н.М., 1979).

Нарушение внутриклеточного энергетического метаболизма ЦТ и его отростков представляется звеном единого процесса патологии, в который вовлекаются также и влагопродуцирующие клетки эпителия (Крыжановский Г.Н., 2002).

В условиях угнетения влагопродуцирующей функции эпителиальных клеток давление ВГЖ в просвете хирургически сформированных путей оттока неадекватно для поддержания их тонуса; стенки хирургически сформированных дренажных путей контактируют

92 раневыми поверхностями между собой, что создает предпосылки для формирования спаек и перетяжек (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., 2003; Узунян Д.Г., 2007).

Таким образом, патофизиологический механизм МНГСЭ заключается в том, что постепенное снижение ВГД не оказывает угнетающего влияния на функциональное состояние ЦТ, и создает оптимальные условия для активизации хирургически сформированных дренажных путей оттока ВГЖ в условиях стабильной влагопродукции.

Для подтверждения морфологической стабильности ЦТ после МНГСЭ было проведено сравнительное УБМ-исследование. Ведущим акустическим признаком реакции ЦТ на оперативное вмешательство является изменение его толщины и акустической плотности. Дооперационные параметры толщины ЦТ у пациентов, подвергшихся НГСЭ и МНГСЭ, были идентичными, составляя 0,71±0,02 в 1-й группе и 0,72±0,02 мм - во 2-й.

В группе МНГСЭ эхобиометрические параметры ЦТ после операции характеризовались незначительным снижением акустической плотности. Проведенные расчеты выявили незначительное увеличение размеров ЦТ на 0,08±0,03 мм через 7-10 дней после операции (р>0,05).

В группе НГСЭ выраженные отличия УБМ-параметров ЦТ имели место у пациентов с исходно высоким дооперационным ВГД и существенным интраоперационным перепадом ВГД. Сопоставление полученных результатов с дооперационными продемонстрировало достоверное увеличение толщины ЦТ у данных пациентов на 0,17±0,03 мм через 10-14 дней после операции (р<0,01).

В обеих сравниваемых группах ЦТ до и после операции характеризовалось равномерной акустической плотностью. Однако анализ количественных показателей плотности показал, что во 2-й группе данный параметр имел более выраженную тенденцию к снижению, что является эхографическим отражением нарастания явлений сосудистого

93 стаза и гидратации ЦТ. Регрессия индуцированных изменений ЦТ после НГСЭ по данным УБМ в подавляющем большинстве случаев (86%) наблюдалась до 2 недель. У пациентов после МНГСЭ в 91% случаев размеры ЦТ соответствовали дооперационным уже к 7-10-м суткам.

Таким образом, динамика и характер послеоперационных изменений акустических признаков ЦТ согласуются с результатами ранее проведенных исследований, продемонстрировавших патогенетическую связь между процессами стаза и гидратации ЦТ и угнетением его влагопродуцирующей функции (Нестеров А.П., 2008). При этом нами установлено, что МНГСЭ минимально влияет на функциональную стабильность ЦТ. Данный факт может рассматриваться как одно из патогенетических условий быстрых темпов восстановления офтальмотонуса в ближайшем послеоперационном периоде.

Для оценки активности хирургически сформированных путей оттока были проведены повторные УБМ-исследования.

Анализ акустических характеристик позволил выявить УБМ-признаки тканей дренажного пути и топографические соотношения структур, корреспондирующие стойко нормализованному ВГД, и сформулировать закономерности изменений тканей в различные сроки после МНГСЭ.

В наших исследованиях в условиях послеоперационной стабилизации ВГД интрасклеральная полость имела широкий разброс значений линейных параметров и объема, что свидетельствует об отсутствии значимого влияния размера этой структуры на гипотензивный эффект операции (Тахчиди Х.П., 2003; Marchini G., 2001).

Установлено, что после МНГСЭ, также как и после НГСЭ, превалирующий путь оттока ВГЖ - субконъюнктивальный. При нормализации ВГД основным УБМ-признаком внутреннего строения ФП во все сроки выступает выраженная гипоэхогенность содержимого и неравномерность ее акустической плотности. Гипоэхогенность ФП при

94 нормализованном офтальмотонусе отмечают и другие исследователи (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., 2003; Khairy НА, Atta HR, Green FD, van der Hoek J, Azuara-Blanco A., 2005). Характерным для ранних сроков после операции является снижение АП отдельных участков ее ткани, что связано с пропитыванием этой структуры ВГЖ (Узунян Д.Г., 2007).

Проблема обеспечения стойкого гипотензивного эффекта операций неперфорирующего типа при глаукоме сохраняет свою актуальность из-за сложности выявления причин послеоперационной гипертензии.

В связи с этим логичным явилось исследование УБМ-критериев несостоятельности хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ с выявлением патогенетических механизмов декомпенсации офтальмотонуса в сравнительном аспекте с НГСЭ. Результаты этих исследований представлены в соответствующем разделе. Клиническим материалом к данной части работы послужили случаи развития гипертензии в различные сроки после МНГСЭ в 11% случаев (15 глаз) и в 18% (21 глаз) после НГСЭ.

Подавляющее большинство случаев снижения гипотензивного эффекта после МНГСЭ развивается в ранние сроки (10 глаз из 15) у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Декомпенсация в отдаленном периоде явилась преимущественно результатом прогрессирования процессов избыточного рубцевания.

Во 2-й группе в ранние сроки послеоперационного периода срыв гипотензивного эффекта отмечен реже, при этом наиболее частой причиной его развития являлся блок УПК корнем радужки (в 4 случаях из 21 — 19%). Большинство случаев декомпенсации после НГСЭ приходится на отдаленный послеоперационный период (в 15 случаях из 21 - 71%).

При гипертензии в ранние сроки после МНГСЭ при биомикроскопии и гониоскопии симптоматики не выявлено. При исследовании методом УБМ трабекуло-десцеметова мембрана сохраняла минимальную толщину в пределах 0,06-0,08 мм, линейный профиль или

95 легкую проминенцию в зону операции. Однако ее акустическая плотность доходила до 70%, достоверно отличаясь от рассчитанной нормы в эти сроки (30-50%).

По-видимому, подобные изменения обусловлены глаукоматозным процессом (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., 2007), и их можно рассматривать как исходно неблагоприятные изменения ТДМ, выявленные при запущенных стадиях глаукомы и обосновывающие объективные показания к проведению лазерной ДТП. Исследования пациентов после ДТП выявили компенсацию офтальмотонуса с сохранностью структур дренажной системы и снижением их исходной акустической плотности.

В отдаленные сроки (после 1 года) декомпенсация офтальмотонуса, отмеченная лишь в 5 случаях, была обусловлена изменениями структур дренажной системы, характерными для пролиферативного процесса и выявляемыми при классической НГСЭ в более ранние сроки (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., 2003).

Таким образом, МНГСЭ позволяет в 89% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 97% случаев - с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа.

Результаты иммунологических исследований подтвердили ранее полученные факты нарушения преимущественно местного иммунного статуса у больных глаукомой. Эти нарушения находятся в корреляции со стадией глаукомы (Черных В.В. с соавт., 2006; Фабрикантов О.Л.,1998). Для исследования были отобраны пациенты преимущественно II и IIT стадии глаукомы, у которых операция и послеоперационный период протекал неосложненно.

Исходные значения иммунологических показателей в сравниваемых группах были идентичными, составив 72,5±12,4 пг/мл, и отличались от нормы. При использовании обоих методов оперативного лечения на 1-е сутки у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось повышение

96 средних» концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-ip в слезной жидкости относительно данных, полученных до лечения — 76,3±9,4 и 96,4±8,14 пг/мл соответственно. Однако, если в группе пациентов, которым была проведена МНГСЭ, эта тенденция была недостоверной, то после НГСЭ данная тенденция носила достоверный характер (р<0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода у всех пациентов было выявлено снижение концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 относительно данных, полученных до АГО. После МНГСЭ снижение «средних» концентраций ИЛ-1(3 было достоверным как относительно данных, полученных до операции, так и данных на 1-е сутки наблюдения (47±8,1 пг/мл против 72,5±12,4 и 76,3±9,4 пг/мл соответственно). После НГСЭ снижение «средней» ИЛ-1(3 было зафиксировано только относительно значений показателя, полученного в 1-е сутки послеоперационного периода (63±5,1 пг/мл против 96,4±8,14 соответственно, р<0,05). При сравнении «средних» концентраций ИЛ-1(3 пациентов обеих групп по суткам наблюдения было отмечено, что после НГСЭ уровни содержания изучаемого провоспалительного цитокина достоверно выше как на 1-е, так и на 7-е сутки наблюдения (96,4±8,14 пг/мл против 76,3±9,4 и 63±5,1 пг/мл против 47±8,1 соответственно, р<0,05).

Результаты сравнительного анализа концентраций TGF-(32 после НГСЭ и МНГСЭ были следующими. При использовании обоих методов оперативного лечения на 1-е сутки у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось недостоверное снижение «средних» концентраций изучаемого цитокина, составив 3961±381 пг/мл и 3255±349 соответственно в слезной жидкости пациентов, относительно данных, полученных до лечения (4075±550 пг/мл).

На 7-е сутки после операции в обследованных группах пациентов была выявлена разнонаправленная динамика изменений изучаемого показателя относительно данных, полученных до проведения оперативного лечения.

У пациентов 1-й группы на 7-е сутки было зафиксировано недостоверное повышение «средней» концентраций TGF-J32 (3747±403 пг/мл против 3255±349) относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного периода, но не превышающее дооперационных значений (4075±550 пг/мл). Во 2-й группе в указанные сроки было зафиксировано достоверное повышение «средней» концентраций TGF-(32 в слезной жидкости (5117±310 пг/мл) относительно значений показателя как до оперативного лечения (4075±550 пг/мл), так и полученных в 1-е сутки после операции (3961±381 пг/мл), (р<0,05).

При сравнении «средних» концентраций TGF-(32 в слезной жидкости пациентов обеих групп было зафиксировано, что после НГСЭ, уровни содержания изучаемого провоспалительного цитокина достоверно выше на 7-е сутки наблюдения (5117±310 и 3747±403 пг/мл соответственно, р<0,05).

Таким образом, на основании полученных данных показано, что использование в качестве оперативного лечения операции НГСЭ приводит к достоверному нарастанию в слезной жидкости пациентов содержания ИЛ-1(3 на 1-е сутки наблюдения и TGF-J32 на 7-е сутки послеоперационного периода относительно данных, полученных до лечения и в 1-е сутки наблюдения.

Использование при лечении ПОУГ в качестве оперативного пособия МНГСЭ не приводит к достоверным изменениям концентраций ИЛ-1(3 в 1-е сутки наблюдения и не характеризуется повышением содержания в слезной жидкости пациентов TGF-(32 к 7-м суткам послеоперационного периода. Это позволяет сделать заключение о патогенетической обоснованности использования операции МНГСЭ для лечения ПОУГ в аспекте снижения синтеза цитокинов, способствующих развитию избыточного рубцевания.

Закономерен интерес к сравнительному анализу результатов иммунологических исследований с данными лазерной тиндалеметрии, которая в отличие от субъективной биомикроскопической оценки позволяет количественно определять характер ответной клеточной воспалительной реакции глаза.

Было установлено, что после НГСЭ поток белка на 5-е сутки после операции возрос на 11%, составив 8,7 ± 1,0 ф/мс, количество клеток возросло на 9%, составив 8,4 ± 1,8 в 1 мм3. После МНГСЭ в те же сроки после операции поток белка увеличился на 7,5%, а количество клеток — на о

5%, составив, соответственно, 6,9±1,2 и 7,1±1,6 в мм .

Измеренные взвешенные во влаге передней камеры клетки и крупномолекулярные белки (альбумины и макроглобулины), составляющие основу клинически диагностируемого феномена Тиндаля, превысили соответствующие показатели у пациентов после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ.

Таким образом, данные тиндалеметрии коррелировали с результатами иммунологических исследований, продемонстрировав снижение воспалительной реакции, и показали, что после МНГСЭ ответная клеточная реакция тканей глаза достоверно ниже, чем после НГСЭ.