Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование иммуномодулирующей терапии часто болеющих детей мегаполисов

На правах рукописи

1

I

I

Таги-заде Тарана Гадир кызы

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ МЕГАПОЛИСОВ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

, АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН, Азербайджанском государственном медицинском Университете и Красноярской государственной медицинской академии

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор

- доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович

- доктор медицинских наук,

профессор Самсыгина Галина Андреевна

Ведущая организация:

Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «14 » июня 2005 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «_»_мая_2005 г.

Намазова Лейла Сеймуровна Мусаев Сурхай Новруз оглы

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Современная патология респираторного тракта характеризуется увеличением распространенности респираторных, в том числе вирусных, инфекций во всех возрастных группах. По эпидемиологическим данным распространенность болезней органов дыхания у детей и подростков в 6 раз выше, чем у взрослых (Чучалин А.Г., 2000, Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2003). Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, помимо собственного негативного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. Причем у детей среди всех заболеваний дыхательных путей отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии, а в структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% (Таточенко В.К., 2001). В данном случае имеется в виду не столько грипп, инфекция, имеющая в основном циклический, эпидемический характер и чрезвычайно контагиозная, сколько другие ОРИ, устойчивость к которым определяется общими защитными свойствами макроорганизмов. При учете всех эпизодов ОРИ, даже субклинических, согласно исследованию ВОЗ, как в развитых, так и в развивающихся странах дети, проживающие в сельской местности, болеют в два раза реже, чем те, кто живет в городах. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий удельный вес детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями (ЧБД), в педиатрической популяции может достигать 30-50% (Таточенко В.К., 1998, Самсыгина Г.А., 2002). При этом в среднем на долю ЧБД приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей (Таточенко В.К., 1999, Коровина H.A., Заплатников А.Л., 2003).

В официальных отчетах органов здравоохранения приводятся данные «заболеваемости по обращаемости». Тогда как на практике реальные уровни заболеваемости ОРИ могут быть р.пта иуте. если часть заболевших

официально не обращается за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения. В самых тяжелых случаях родителей детей с ОРИ и гриппом вызывают Скорую помощь.

Причин, по которым современные городские дети часто болеют ОРИ, много, однако можно выделить две большие группы: связанные с каким-то изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы; курение родителей, особенно матерей; предрасположенность к ТЪ2 типу иммунного ответа - аллергия) и связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРИ (начало посещения детских дошкольных учреждений; неоправданно широкие контакты внутри семьи и семьи с окружающими; неоправданное (без соответствующих показаний) назначение антибиотиков и антипиретиков; низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми; неблагоприятные социально-бытовые условия).

Несколько особняком при таком делении причинно-значимых факторов стоит такое воздействие, как неблагоприятная макроэкология. С одной стороны, дети крупных городов чаще болеют ОРИ потому, что здесь и скученность населения выше, чем в сельских районах, и контактов больше. С другой стороны, увеличенное содержание во вдыхаемом воздухе грязевых (или химически активных) частиц механически (или посредством развившейся химической реакции) ранит слизистые оболочки носо- и ротоглотки и облегчает проникновение содержащихся в грязном воздухе инфекционных агентов и аллергенов.

Таким образом, нами было высказано предположение о том, что часто болеющих детей, проживающих в крупных городах с неблагоприятной экологией, следует вести однотипно, и все они должны получать с профилактической и/или лечебной целью современные иммуномодуляторы. Это позволит существенно уменьшить экономическое бремя этой актуальной медико-социальной проблемы.

л * < ' ? *

Цель исследования:

Изучить цитокиновый статус часто болеющих детей мегаполисов и повысить эффективность оказания им медицинской помощи за счет разработки и внедрения новых алгоритмов иммуномодулирующей профилактики и терапии. Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность ОРИ и гриппа у детей мегаполисов, сравнив при этом официальные статистические отчеты Министерства здравоохранения, станций Скорой медицинской помощи и проведя дополнительный опрос родителей болеющих ОРИ детей

2. Оценить цитокиновый статус часто болеющих детей мегаполисов

3. Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии и профилактики по динамическим изменениям цитокинового статуса часто болеющих детей мегаполисов

4. Определить алгоритмы ведения часто болеющих детей мегаполисов, включая показания к назначению различных иммуномодулирующих схем профилактики и терапии частых респираторных инфекций

Научная новизна:

• Впервые проанализированы показатели заболеваемости ОРИ и гриппом детей мегаполисов (гг. Москва и Красноярск Российской Федерации и г.Баку Республики Азербайджан) по данным статистических отчетов Министерств здравоохранения, данным со станций Скорой медицинской помощи (СМП) и по опросам родителей.

• Впервые установлено, что заболеваемость детей в 2003 г. ОРИ и гриппом, по отчетам Министерства здравоохранения Российской Федерации составила 7 667, в Республике Азербайджан - 8 610 на 100000 детского населения, а по данным вызовов СМП мегаполисов (наиболее тяжелые случаи, чаще всего требовавшие госпитализации), в России - 47,5%о, а в РА-85,01%о.

• Впервые проведена оценка информированности родителей детей, проживающих в крупных промышленных городах и часто болеющих ОРИ, о распространенности, профилактике, лечении и возможных осложнениях ОРИ.

• Установлено, что у 77,8% часто болеющих ОРИ детей определяется отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, высокие уровни общего ^Е, а также изменения цитокинового статуса, выражающиеся в повышении концентрации ИЛ 4, ИЛ 8 и сниженном содержании ИФН у в сыворотке крови.

• Впервые изучены особенности цитокинового статуса и его динамики у часто болеющих ОРИ детей при проведении традиционной терапии в сравнении с местными иммуномодулирующими схемами лечения и профилактики (с применением местных бактериальных вакцин). Практическая значимость:

• Впервые доказано, что применение местных бактериальных вакцин в комплексной терапии ОРИ у часто болеющих детей мегаполисов приводит к снижению частоты и длительности эпизодов острых респираторных инфекций, а также связанных с ними обострений аллергических заболеваний (прежде всего, бронхиальной астмы) и обращений за неотложной помощью. При этом доказана высокая и равная эффективность местных иммуномодуляторов Имудона и ИРС 19.

• Впервые внедрена оценка эффективности лечения ОРИ часто болеющих детей по результатам динамики цитокинового статуса и разработана система ведения таких детей, позволившая уменьшить число обострений и сократить число вызовов СМП, госпитализаций и соответственно уменьшить бремя экономического груза последствий частых ОРИ для системы здравоохранения.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты исследования внедрены в практику работы

отделения стационарозамещающих технологий НИИ педиатрии и

Консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН, используются при проведении учебных циклов для ординаторов, аспирантов и врачей в центре обучения НЦЗД РАМН, могут быть использованы в научно-исследовательской работе, педагогической деятельности и медицинской практике.

Основные положения диссертации представлены на городской конференции аллергологов (Москва, 2002), областных конференциях «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Сургут, 2002, Тюмень, 2003), региональных конференциях педиатров Московской области (гг. Пушкино, Пущино, Подольск, Серпухов, Ивантеевка, Люберцы, Мытищи, Ногинск, Красногорск (2002-2005 гг.), конгрессе «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), на межклинической конференции сотрудников отделений стационарозамещающих технологий, диагностики и восстановительного лечения, лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики и научно-организационного отдела НЦЗД РАМН (Москва, 2005).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает в

себя_отечественных и_зарубежных авторов. Работа иллюстрирована

_таблицами,_рисунками, 2 клиническими примерами.

Содержание работы.

Объем и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения стационарозамещающих технологий НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (заведующая - д.м.н., профессор Намазова Л.С), а также на кафедре детских

болезней №1 Азербайджанского государственного медицинского Университета (заведующая кафедрой - член-корреспондент РАМН, д.м.н. профессор Намазова А.А) и на кафедре детских болезней Красноярской государственной медицинской академии (к.м.н. Тарнаушенко Т.Е.).

На первом этапе нашей работы были проанализированы данные официальных отчетов МЗ РФ и Республики Азербайджан (РА) по распространенности ОРИ у детей. В дальнейшем для получения более достоверной информации о наиболее тяжелых случаях ОРИ и гриппа у детей был создан реестр вызовов СМП в мегаполисах РФ (гг.Москва и Красноярск) и Республики Азербайджан (г.Баку). Кроме того, проводилась оценка уровня информированности родителей детей, проживающих в крупных промышленных городах и часто болеющих ОРИ, о распространенности, профилактике, лечении и возможных осложнениях острых респираторных инфекций.

На втором этапе нашей работы было проведено многоцентровое киническое исследование эффективности местных иммуномодуляторов у часто болеющих детей мегаполисов. С этой целью в течение 2002-2004 гг. мы наблюдали часто болеющих детей, проживающих в крупных городах России и Азербайджана. В качестве моделей мегаполисов были выбраны города Москва и Красноярск (Россия) и Баку (Азербайджан). Под нашим наблюдением находилось 180 детей, в возрасте от 6 до 14 лет, склонных к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями (ЧБД). В исследовании приняли участие 3 группы детей: группа А - дети, проживающие в г. Москва; группа В - дети из г. Баку; группа С - из г. Красноярска. Каждая группа состояла из 60 детей. Клиническая характеристика наблюдаемых детей приведена в таблице 1. Как видно из таблицы, дети всех трех групп были сопоставимы по основным клиническим данным. У всех детей диагноз устанавливали на основании жалоб больного, характерных симптомов болезни, лабораторных данных. Клинические признаки оценивали перед началом лечения, затем ежедневно до

выздоровления. За излечение принимали полное исчезновение признаков острого респираторного заболевания.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов всех групп_

Показатели Всего детей N=180 Группа А (Москва) N=60 Группа В (Баку) N=60 Группа С (Красноярск) N=60

Мальчики 12(62,2%) 28 (46,7%) 40 (66,7%) 44 (73,3%)

Девочки 68(37,8%) 32(53,3%) 20(33,3%) 16(26,7%)

Частота ОРИ за год (эпизоды) 9,2 9,6 8,8 9,1

Продолжительность ОРИ (дни) 8,8 8,4 9,1 8,9

Количество пропусков школы за месяц (дни) 9,5 9,1 9,5 9,8

Состояние пациента (баллы)* 2,4 2,4 2,3 2,5

* Средний балл состояния больного за месяц (оценивал сам больной):

3 - удовлетворительно, 2 - хорошо, 1 - отлично Основными критериями включения больных в исследование служили: осмотр специалистов (педиатр, ЛОР-врач, аллерголог/иммунолог), наличие выставленного диагноза острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей с неосложненным течением (ОРИ: острый ринит и/или ринофарингит и/или риносинусит и/или евстахеит и/или тонзиллит).

Критериями исключения больных из исследования служили: имеющаяся хроническая патология дыхательных путей и обострение любой возможной сопутствующей хронической патологии (кроме аллергической).

Обще-клиническое обследование часто болеющих детей, проживающих в г. Москва, осуществлялось в НЦЗД РАМН (директор -академик РАМН, д.м.н., профессор А.А.Баранов), детей из г. Баку - в ДГКБ №3, в г. Красноярске - в городском аллергоцентре. Аллергологическое и иммунологическое обследование пациентов включало: анализ данных аллергоанамнеза, в том числе наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников пробанда, кожные проявления аллергии в

9

неонатальном, грудном или более позднем периоде, другие проявления аллергических заболеваний, манифестировавшие ранее, а также результаты скарификационных кожных проб, определение общего уровня и аллергенспецифических 1§Е-АТ, содержание ^ А,М,0 в сыворотке крови пациентов. Все иммунологические исследования в образцах крови обследуемых детей, взятых у детей в разных городах до начала и по окончанию иммуномодулирующих схем, замороженных до - 20°С и перевезенных в НЦЗД РАМН с соблюдением холодовой цепи, проводились в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики НЦЗД РАМН (заведующая - д.м.н., профессор В.В.Ботвиньева).

В дальнейшем внутри каждой группы дети дополнительно были разделены на 3 рандомизированные подгруппы (по 20 человек в каждой) в зависимости от вида проводимой иммуномодулирующей терапии:

• Подгруппа «К» (контрольная) с применением только комплексной традиционной терапии ОРИ. В качестве традиционной терапии больные получали антипиретики, муколитики и отхаркивающие препараты;

• Подгруппа «ИМ» - дополнительно к комплексной традиционной терапии ОРИ дети получали местный иммуномодулятор бактериального происхождения Имудон. Бактериальная вакцина назначалась по 1 таблетке для рассасывания 6 раз в день;

• Подгруппа «ИРС» - дополнительно к комплексной традиционной терапии ОРИ пациентам назначали местный иммуномодулятор бактериального происхождения ИРС 19. Бактериальная вакцина вводилась по 1 инсталляции в каждый носовой ход 5 раз в день при остром состоянии до исчезновения симптомов, после чего переходили на профилактическую дозу - 2 раза в день.

Вакцины применялись в течение 30 дней, как с лечебной (с первых дней присоединившейся ОРИ и до ее окончания, в среднем неделю), так и с профилактической целью (последующие 3 недели).

Эффективной считалась терапия при исчезновении у пациентов заложенности носа, выделений из носа, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, гнойных «пробок» в миндалинах, гиперемии глотки и гиперемии зева, восстановлении обоняния и слуха, а также при достижении нормальных значений лабораторных показателей. За клинические исходы принимали выздоровление, возникновение осложнений и прогрессирования заболевания, учитывались также нежелательные лекарственные реакции. Через месяц было проведено повторное обследование детей с определением цитокинового статуса.

Определение интерлейю^ов 4 и 8, интерферона у проводили до и после иммуномодулирующего лечения. Интерлейкин 4 (ИЛ 4), интерлейкин 8 (ИЛ 8) и интерферон-гамма (ИФН у) определяли методом иммуноферментного анализа («ELISA») в сыворотке крови с использованием реактивов DioSource international (USA). Полученные данные при определении ИЛ 4, ИЛ 8, ИФН у в исследуемых группах сравнивались с показателями цитокинов у здоровых детей, полученными в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики Научного центра здоровья детей РАМН (заведующая лабораторией - д.м.н., профессор Ботвиньева В.В.) и с показателями контрольной группы. Контрольную группу составили 12 практически здоровых детей изучаемого возраста (от 6 до 14 лет), которым на базе отделения стационарозамещающих технологий проводилась диспансеризация. Заборы icpoBH производились для определения биохимических показателей и определения уровня иммуноглобулинов А, М, G по просьбе родителей и с согласия детей.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы Microsoft Excel с расчетом среднего арифметического (среднего геометрического для IgE) значения (М) и стандартного отклонения (8). Достоверность различий между количественными показателями вычисляли с использованием критерия Стьюдента. Результаты считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования.

Нами проанализирована заболеваемость населения Российской Федерации и Республики Азербайджан ОРИ и гриппом за 10 лет. Цифры заболеваемости ОРИ и гриппом были взяты из общих статистических отчетов Министерств здравоохранения двух государств Показано, что распространенность этой группы инфекционных болезней за последние 10 лет в РФ изменялась незначительно (рис. 1).

■Абсолютное число

заболевших ОРИ ^Абсолютное число заболевших гриппом

1995 1997 199В 1999 2001 2002 2003

Рис. 1. Распространенность ОРИ и гриппа в Российской Федерации. В то же время в Азербайджане за период с 1991 по 2003 гг., динамика ОРИ и гриппа не была однозначной В 2002 г., например, отмечалось резкое снижение заболеваемости ОРИ и гриппом (рис. 2).

■ Абсолютное число

заболевших ОРИ @ Абсолютное число заболевших гриппом

1991 1995 1998 1999 2001 2002 2003

Рис. 2 Распространенность ОРИ и гриппа в Республике Азербайджан Однако эти цифры, по нашему мнению, свидетельствуют лишь о неадекватной регистрации данных, что подтверждается и результатами распространенности ОРИ и гриппа среди детей Азербайджана 0-14 лет (в пересчете на 100 000 детского населения), представленными на рисунке 4.

Так, показатели заболевших в 2002 г. ОРИ детей было не только не меньше, чем в 2001 г., а даже больше.

1991 1995 1998 1999 2001 2002 2003

Рис. 3. Распространенность ОРИ и гриппа у детей 0-14 лет в Российской Федерации (в пересчете на 100 000 детского населения).

1991 1995 1998 1999 2001 2002 2003

Рис. 4 Распространенность ОРИ и гриппа у детей 0-14 лет в Республике Азербайджан (в пересчете на 100 000 детского населения).

Таким образом, в пересчете на 100 000 детского населения заболеваемость ОРИ и гриппом в 2003 г. в РФ составила 76 677 случаев, в Республике Азербайджан 8200. Однако, о случаях с наиболее тяжелым течением будет свидетельствовать анализ вызовов Скорой медицинской помощи по поводу ОРИ. Следует отметить, что статистика вызовов «Скорой» по поводу определенной группы заболеваний является своеобразным индикатором эффективности организации медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Итак, из общего количества выездов бригад СМП по Москве (к взрослым пациентам и детям) за 2003 год вызовы по поводу ОРИ имели

место в 227 228 случаях, во время которых госпитализировано 80 686 человек (35,5%). Причем из этого числа 95 215 вызовов было осуществлено к детям, что составляет 41,9% Те. практически каждый второй вызов по поводу ОРИ был к ребенку (') Госпитализировано при этом 36 509 (38,3%) детей (каждый третий ребенок), что от общего числа госпитализированных больных по Москве составляет значительно большую цифру - 45,2% (почти половину).

Если выделить из общего количества вызовов СМП к детям (145 523) число вызовов по поводу ОРИ (95 215), то оно составит 65,4% случаев

Структура вызовов СМП в каждой возрастной группе выглядит следующим образом: - вызовы к детям до года составляют 18 694 (19,6%) случаев, госпитализировано 8 312 пациентов (44,5% от всех вызовов СМП в этой возрастной группе и 22,8% от всех госпитализированных детей),

• к детям от года до 7 лет - 52 386 (55,0%), госпитализировано 18 722 (35,7%),

• от 8 лет до 14 лет 13 349 (14,02%), госпитализировано 4 953 (37,1%)

• и от 15 до 18 лет 10 786, что соответствует 11,24%, госпитализировано 4 522 (41,9%).

До 1г. 1-7 лет 8-14 лет 15-18 пет Всего

Рисунок 5. Возрастная структура вызовов СМП и госпитализаций детей по поводу ОРИ в г. Москва за 2003 г. В документации, заполняемой на вызовах СМП, ОРИ кодируются по разным шифрам. Так, на подстанциях г.Москвы выделяют ОРИ, острый

бронхит и острый бронхиолит, острый фарингит, трахеит, ларингит, насморк, синусит, фронтит, грипп, обструктивный ларингит, ангину, обструктивный бронхит, бронхиальную астму (на фоне ОРИ) и пневмонию. Поэтому в дальнейшем мы анализировали отдельно цифры по:

• неосложненным ОРИ (собственно ОРИ, острый бронхит, ринит, фарингит, ларингит, трахеит и грипп);

• ОРИ с обструктивными проявлениями (стенозирующий ларингит, острый бронхиолит, обструктивный бронхит, бронхиальная астма);

• и ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями (ангина, гнойный синусит, гнойный фронтит, пневмонии), требующие назначения антибактериальной терапии.

Общее количество вызовов по поводу неосложненных ОРИ к детям составляет 74 468 (78,2% от всех вызовов по поводу ОРИ), в том числе госпитализировано детей - 23 636 человек (64,7% от общего числа госпитализаций по поводу ОРИ).

Таблица 2.

Вызовы СМП по поводу ОРИ в г. Москве за 2003 г.

показатели вызовы Госпитализации

Всего дети Всего Дети

абс. число 1 о4 абс. число. о4 абс. число.. о^ абс.чис о4

Неосложнен-ные ОРИ и грипп 121487 53,5% 74468 78,2% '29700 36,8% 23636 64,7%

ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями 55016 24,2% 12232 12,9% 36669 66,7% 7811 21,4%

ОРИ с обструктивными проявлениями 50725 22,3% 8515 8,9% 14317 28,2% 5065 13,9%

Итого: 227228 100% 95 215 100% 80 686 100% 36512 100%

Общее количество вызовов по поводу ОРИ с обструктивными проявлениями к детям составляет 8515 (8,9% от всех вызовов по поводу ОРИ), в том числе госпитализировано 5065 человек (13,9% от общего числа госпитализированных детей).

Общее количество вызовов по поводу ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями к детям составляет 12232 (12,9% от всех вызовов к детям по поводу ОРИ), в том числе госпитализировано 7811 человек (21,4% от общего числа госпитализированных детей).

Если же выразить заболеваемость ОРИ и гриппом в пересчете на 1 ООО детского населения г.Москвы, то получается 47,6%о.

Таким образом, актуальность проблемы ОРИ для детского населения Москвы подтверждается и данными структуры вызовов СМП и госпитализаций по неотложным показаниям.

При проведении анализа данных о частоте вызовов и госпитализаций по СМП в Москве в каждой возрастной группе по заболеваниям также были отмечены свои особенности.

Таким образом, анализируя полученные нами данные, можно сделать вывод о том, что:

- СМП в Москве чаще всего (в 53,5%) вызывают по поводу ОРИ;

- из общего количества вызовов СМП по Москве вызовы к детям по поводу ОРИ за 2003 год составляют 41,9%, а госпитализации 31,7%;

- из общего количества вызовов СМП по Москве к детям 65,4% осуществляется по поводу ОРИ;

- наибольшее количество вызовов к детям приходятся на неосложненные ОРИ (78,2%) и госпитализируются дети в 31,7% случаев;

- вызовы к детям по поводу ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями составляют всего 12,9% всех вызовов по поводу ОРИ, а госпитализируются дети в 63,9% случаев из них;

- вызовы к детям по поводу ОРИ с обструктивными проявлениями составляют 8,9% всех вызовов СМП, тогда как госпитализации 59,5% всех случаев;

- при этом к маленьким пациентам в возрасте от года до 7 лет мчится более половины карет СМП Москвы - 55,0%, что соответствует общепринятым данным о том, что чаще ОРИ болеют дети раннего и дошкольного возраста. Детей 1 -7 лет чаще всего и госпитализируют (51,3% от всех направленных на стационарное лечение), при этом чаще госпитализируются пациенты с ОРИ с обструктивными проявлениями (86,4)% и гнойно-воспалительными осложнениями ОРИ (61,2%);

- однако в процентном отношении чаще всего госпитализируются дети в возрасте до года (44,5% от всех вызвавших СМП по поводу неосложненных ОРИ, 81,5% всех вызовов по поводу ОРИ с обструктивными проявлениями и 93,5% - с гнойно-воспалительными осложнениями ОРИ;

- для детей в возрасте от 8 до 18 лет госпитализации связаны с осложненными ОРИ (90,9 и 88,3 % случаев).

Статистика вызовов СМП (8 подстанций) по г. Красноярску свидетельствует о том, что все тенденции очень сходны с таковыми по г. Москве. Так, общее число вызовов СМП за 2003 год составило 328 932 из них число детских вызовов - 62 111, т.е. каждый 6-ой вызов был к ребенку. В течение последующего года количество вызовов незначительно снизилось и составило 318 761.

В г. Красноярске, как и в Москве, в 2003 г. вызовы СМП по поводу ОРИ чаще всего осуществлялись к детям в возрастной группе от года до 7 лет, тогда как госпитализировались так же, как и в Москве, в основном дети до года. В связи с тем, что тенденции вызовов СМП в городах РФ были очень схожи, в дальнейшем мы провели сравнение структуры вызовов СМП в России и республики Азербайджан.

Прежде, чем привести данные статистики СМП по г. Баку, следует подчеркнуть, что в Республике Азербайджан сотрудники СМП заполняют медицинскую документацию с другим делением нозологических форм, выставляемых в качестве диагноза на вызове.

Итак, статистика вызовов СМП (21 подстанции) по г. Баку свидетельствует о том, что:

- Общее число вызовов СМП за год составило 247 936, из них число детских вызовов - 26 328 (10,6%) т.е. каждый 9-ый вызов был к ребенку.

- В том числе детских вызовов по поводу ОРИ (неосложненные ОРИ, ОРИ с гипертермией и фебрильными судорогами, острые бронхиты, бронхопневмонии, обострение хронического бронхита, ОРИ с обструктивным синдромом, острый стенозирующий ларингит) - 16 730 (63,5%) Т.е. каждый из 2 вызовов СМП к детям был по поводу ОРИ, из них госпитализировалось всего 1262 ребенка (7,5% случаев).

До 1г. 1-7 пет 8-14 пет Всего

Рисунок 6 Возрастная структура вызовов СМП и госпитализаций детей по поводу ОРИ в г. Баку за 2003 г.

Возрастная структура вызовов СМП и госпитализаций так же, как и в Москве, имела свою специфику, и наиболее проблемными возрастными группами для ОРИ являются дети грудного (до 1 г.) и раннего и дошкольного возраста (1-7 лет) Однако, во всех возрастных группах обращал на себя внимание очень низкий процент госпитализаций, связанный (по информации документов СМП) с отказом родителей.

В пересчете на абсолютную численность детского населения - в возрастной группе до 1 г. распространенность ОРИ в г. Баку составляет 45,4 на 1 ООО детского населения, а в группе детей 1 -7 лет - 14,2 %о.

Таким образом, из приведенных сведений четко видно, что более половины вызовов в г. Баку, это вызовы к детям (63,5%), при этом стоит подчеркнуть, что госпитализируется дети только в 7,5% случаев, что объясняется большим количеством отказов родителей детей от госпитализаций.

Таким образом, по данным СМП гг. Москва, Красноярск, Баку, вызовы скорой медицинской помощи по поводу ОРИ чаще всего осуществляются к детям в возрастной группе от года до 7 лет, тогда как госпитализируются чаще других дети до года. Причем в г.Баку имеет место высокий процент отказов от госпитализаций, причина которых становится понятной при анализе анкет родителей детей с ОРИ.

Как показывает международный опыт (ВОЗ, 2000), наиболее достоверную картину о распространенности того или иного заболевания в регионе можно получить, проведя сплошное анкетирование родителей по универсальным, специально разработанным для широких эпидемиологических исследований, анкетам. В соответствии с этим в ходе нашего исследования мы провели опрос по анкетам ВОЗ родителей в г.Баку и других крупных промышленных городах Республики Азербайджан. По материалам опроса мы проанализировали уровень информированности матерей о распространенности, профилактике, лечении и возможных осложнениях ОРИ. Опрос родителей проводился в разных лечебных учреждениях (поликлиники, больницы) и на дому во время визитов к больному. Учитывая данные литературы и собственные результаты по заболеваемости ОРИ у детей о том, что чаще и тяжелее болеют дети грудного, раннего и дошкольного возраста, с различными осложнениями, в том числе и со смертельным исходом (около 13 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают, причем 95% из них в развивающихся странах), в проводимом

опросе принимали участие мамы детей до 5 лет. Возраст участвовавших в опросе 400 матерей составил от 19 до 45 лет (средний - 28,9 ± 3,5 г). Общее количество детей составило 926. По уровню образования матери распределились следующим образом: начальное образование имели 30 человек (7,5%), среднее - 166 (41,5%), среднее специальное - 108 (27%), высшее - 96 матерей (24%).

В результате проведенного опроса родителей детей, часто болевших ОРИ, в г. Баку и других крупных городах Республики Азербайджан, было выявлено, что:

- Родители обращаются к врачу чаще всего при ухудшении состояния ребенка с потерей сознания (96%), при затруднении дыхания (94%) и судорогах (92%), при учащенном дыхании с признаками удушья (76%).

- Самыми опасными симптомами для своего ребенка их родители считают судороги (98%), потерю сознания (92%), повышение или снижение температуры тела (88%), затрудненное (86%) и учащенное дыхание (76%) и низкий вес ребенка (50%).

- Основным симптомом проявления ОРИ у ребенка родители считают кашель, насморк и боль в горле, при этом наличие шумного, затрудненного дыхания их смущает в меньшей степени.

- Чаще при лечении часто болеющих ОРИ детей родителями используются витаминные препараты, затем противокапхлевые и жаропонижающие средства, «Скорую помощь» вызывают лишь 76% опрошенных.

- При затрудненном, шумном дыхании 8% родителей не предпринимает мер вообще, а три четверти - неэффективные и давно устаревшие методы лечения - 42% используют банки, 72% ножные ванны, 74% горчичники.

- 48% родителей к врачу обращаются после выздоровления, а 56% при потере аппетита.

- Подавляющее большинство матерей, участвовавших в исследовании, считают, что их ребенка должен лечить врач, хотя около 6% и 5% соответственно считают, что для этого достаточно фельдшера и медсестры.

- Жаропонижающие препараты родители чаще используют при температуре 39 и выше градусов (98%), при температуре выше 38 градусов (80%), при 37,5 (22%). При этом следует отметить, что 18% матерей применяют жаропонижающие препараты, если тело ребенка становится на ощупь теплее обычного, и 8% не используют их вообще.

- При боли в горле 92% матерей обращаются к врачу, применяют антибиотики (76%), средства народной медицины (70%), протирают спиртом ребенка (68%). Вообще не применяют лечения 16% опрошенных матерей.

Основным признаком проявления ангины считают гнойные налеты/наложения на миндалинах 92% опрошенных, покраснение зева и боль в горле - 90%, затруднение при глотании - 88%, увеличение шейных лимфоузлов - 78% матерей.

- Результатом неправильного приема лекарственных препаратов 90% родителей считают их неэффективность; 98% родителей считают, что основным нежелательным проявлением лекарственного препарата является аллергия и рвота, а более 47% опрошенных считают, что результатом неправильного приема лекарственных средств является смерть ребенка. 12% опрошенных затруднились ответить.

- 10% медработников не дают рекомендаций по уходу за больным ребенком, о дозировке, правилах и длительности приема, нежелательных эффектах лекарственного средства.

Учитывая тот факт, что в период самостоятельного лечения ОРИ, родители обращаются к врачу в 48% случаев только после выздоровления ребенка, а 90% из них стараются лечить самостоятельно и обращаются к врачу (в 96% эпизодов) лишь при потере сознания и ухудшении состояния малыша, можно предположить, какое количество вызовов могло бы поступить на Скорую помощь и скольких из детей в этой ситуации направили на стационарное лечение, если родители относились бы к этой проблеме серьезнее.

Т о, полученные результаты свидетельствуют о высокой и недооцененной официальной статистикой распространенности ОРИ у детей мегаполисов, имеющих тенденцию к увеличению, с высоким процентом возможных осложнений и госпитализаций, что подтверждает актуальность и важность изучаемой проблемы.

На сегодняшний день известно, что часто болеющие дети имеют изменения иммунного ответа, в основном касающиеся цитокинового профиля Ранее в работах Л С Намазовой (2000) доказано, что эти изменения в основном сосредоточены на продукции интерлейкинов (2, 4), рецепторов к ИЛ 2, в том числе растворимой фракции (С023+, СБ 25+) и интерферона у. Причем первые четыре показателя значительно превышают таковые у детей контрольной группы, тогда как последний - существенно снижен.

В связи с этим мы провели изучение иммунного ответа у часто болеющих ОРИ детей мегаполисов, в том числе цитокинового статуса, и сравнили его с иммунограммой здоровых детей.

Рисунок 8. Показатели цитокинового статуса до начала лечения у детей гг. Москвы, Красноярска, Баку, участвовавших в исследовании Как видно из рис. 8, у всех часто болеющих детей в исследуемых группах отмечаются однотипные изменения цитокинового статуса,

90®

° С

Красноярск ■ Здоровые

Москва Баку

заключающиеся в повышении концентрации ИЛ 2, ИЛ 4 и снижении содержания ИФН у. В качестве дополнительного критерия мы решили определить содержание в сыворотке ЧБД уровня ИЛ 8. Помимо того, что ИЛ 8 относится к хемокинам, он является также и универсальным маркером длительности микробного воздействия, т.е. хронизации воспалительного процесса. При этом ИЛ 2 не может считаться особенно значимым, т.к. именно он запускает все каскадные механизмы медиаторного ответа и, соответственно, именно его повышенная продукция определяется достаточно длительное время. Таким образом, наиболее показательные изменения, с нашей точки зрения, демонстрируют такие цитокины, как ИЛ 4, ИФН у (ТЬ2 тип ответа) и ИЛ 8 (маркер хронизации воспаления).

Таблица 3.

Цитокиновый статус пациентов до начала лечения.

Показатели Пациенты из г. Москва (группа А)

«ИМ» «ИРС» «К»

N=60 N=20 N=20 N=20

ИЛ 4 7,0±0,2 6,8±0,3 7,3±0,3

ИЛ 8 182,3±4,2 191,1±4,0 203,1±3,44

ИФН у 0,69±0,3 0,67±0,2 0,67±0,2

N=60 Пациенты г. Красноярска (группа В)

00 «—ч и ИЛ 4 7,1±0,2 6,9±0,3 6,8±0,3

и ИЛ 8 206,1±5,1 210,1±4,0 201,0±3,4

1 ИФН у 0,72±0,3 0,66±0,3 0,71±0,2

о >5 а N=60 Пациенты г. Баку (группа С)

СП о в ИЛ 4 6,9±0,3 6,8±0,3 7,2±0

£ ИЛ 8 190,1±4,0 199,1 ±4.0 187,1±3,0

X ИГ ИФН у 0,62±0,3 0,60±0,1 0,64±0д

Итак, в ходе проведенного обследования детей мегаполисов было выявлено, что у всех пациентов отмечались достоверные изменения

цитокинового статуса, выражающееся в повышении концентрации ИЛ-4 почти в 9 раз, ИЛ-8 в 11 раз, и снижении содержания ИФН-у в 1,5 раза.

Таблица 4.

Цитокиновый статус пациентов группы «ИМ», «ИРС» и «К» до лечения.

Показатели ИРС-группа N=60 ИМ-группа N=60 К-группа N=60

Цитокиновый статус ИЛ 4 6,8±0,3 б,6±0,1 7,0±0,2

ИЛ 8 190,1 ±4,0 199,1±4,0 187,1 ±3,0

ИФН у 0,63±0,3 0,67±0,1 0,64±0,2

Причем стартовые показатели цитокинов в подгруппах «ИМ», «ИРС» и «К» были также существенно изменены (отмечалось повышение концентрации ИЛ 4, ИЛ 8 и снижение содержания ИФН у).

Таблица 5.

Показатели Подгруппы г. Москва (группа А)

«ИМ» «ИРС» «К»

N=60 N=20 N=20 N=20

ИЛ 4 0,9±0,2 0,8±0,4 6,7±0,3

ИЛ 8 18,2±1,3 17,6±1,2 208,1±4,0

ИФН у 1,0±0,3 0,8±0,43 0,6б±0,3

N=60 Подгруппы г. Красноярск (группа С)

00 х ИЛ 4 1,0±0,3 0,9±0,2 6,9±0,3

% р ИЛ 8 17,8±2,0 16,8±1,0 192,3±4,2

ч н ИФН у 0,9±0,4 1,0±0,2 0,7±0,3

« 3 N=60 Подгруппы г. Баку (группа В)

я о ИЛ 4 0,8±0,4 0,9±0,3 7,0±0,2

о н ИЛ 8 16,9±2,1 17,2±1,4 201,1±4,1

5 Я" ИФН у 0,9±0,2 1,0±0,2 0,67±0,3

Для проведения коррекции цитокинового статуса детей трех крупных мегаполисов (Москва, Баку, Красноярск), часто болеющих ОРИ впервые в комплексе с традиционной терапией ОРИ проведена превентивная неспецифическая иммунотерапия/профилактика бактериальными вакцинами Имудон и ИРС 19.

Как видно из таблицы 5, после проведенной терапии было выявлено, что у детей подгруппы «ИМ» и «ИРС» во всех группах (А, В и С), получавших дополнительно к комплексной традиционной терапии ОРИ местный иммуномодулятор бактериального происхождения Имудон или ИРС 19, отмечались достоверные изменения цитокинового статуса, выражавшиеся в снижении концентрации ИЛ 4, ИЛ 8 и повышении содержания ИФН-у почти или до нормы. Тогда как в подгруппе «К» групп А, В и С, получавшей только традиционную терапию ОРИ, данные показатели (ИЛ 4, ИЛ 8 и ИФН у) практически не менялись, или изменились незначительно.

Таблица 6.

Изменения показателей иммунного ответа у ЧБД всех трех групп после проведенной терапии

Показатели ИРС-группа ИМ-группа К-группа

Всего: N=180 N=60 N=60 N=60

Цитокиновый статус ИЛ 4 0,8±0,2 0,8±0,3 6,9±0,3

ИЛ 8 17,2±1,13 16,6±1,4 192,1±4,0

ИФН у 1,0±0,4 0,9±0,3 0,5±0,2

В подгруппах «ИМ» и «ИРС», получавших дополнительно к комплексной традиционной терапии ОРИ местный иммуномодулятор бактериального происхождения Имудон или ИРС 19, отмечается повышение ИФН у и снижение ИЛ 4, ИЛ 8, тогда как в поддруппе «К», не получавшей

местных иммуномодуляторов, содержание ИЛ 8 и ИЛ 4 не меняется или даже продолжает расти, а ИФН у - снижаться.

Таким образом, было вьивлено, что применение местных иммуномодуляторов бактериального происхождения Имудона и ИРС 19 в комплексной традиционной терапии ОРИ приводит к снижению концентрации ИЛ 4, ИЛ 8 и повышению содержания ИФН у в сыворотке крови у детей мегаполисов.

Таблица 7.

Эффективность проведенной терапии.

Показатели Группа «ИМ», п=60 Группа «ИРС», п=60 Группа «К», N=60

До лечения После До лечения После До лечения После

Частота ОРИ за год (эпизоды) 9,2 2,6 9,2 2,8 9,2 4,7

Продолжительность ОРИ (дни) 8,8 4,4 8,8 4,1 8,8 8,9

Количество пропусков школы за месяц (дни) 9,5 2,6 9,5 2,5 9,5 9,5

Состояние пациента (баллы) 2,4 од 2,4 0,2 2,4 2,3

В ходе проведенного исследования было выявлено, что у детей подгрупп «ИМ» и «ИРС» на фоне проводимой терапии бактериальными вакцинами исчезновение заложенности носа, выделений из носа, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенки глотки, «пробок» в миндалинах, гиперемии глотки и гиперемии зева происходило в два раза быстрее. Лабораторные показатели также скорее возвращались к нормативным данным, чем у детей контрольной подгруппы «К», получавшей только традиционную терапию ОРИ. При проведении исследования случаев

26

возникновения осложнений, прогрессирования заболевания и/или выявления нежелательных лекарственных реакций выявлено не было.

Дети, получавшие терапию Имудоном и ИРС 19, стали в два раза реже болеть ОРИ, длительность заболевания снизилась более чем в два раза, а количество пропусков школы - в 4 раза. При этом свое состояние сами дети оценивали как отличное.

Таким образом, курсы терапии/профилактики местными бактериальными иммуномодуляторами Имудоном и ИРС 19 позволяют достоверно уменьшить частоту и продолжительность ОРИ у часто болеющих детей мегаполисов.

В ходе проведенного исследования было выявлено, что у детей с сопутствующей патологией, в виде бронхиальной астмы и аллергического ринита, обострения аллергических заболеваний на фоне ОРИ также стали значительно реже (в 2,5 раза), случаев обращений за СМП и госпитализаций по неотложным показаниям при этом отмечено не было.

С нашей точки зрения, применение в мегаполисах данной схемы ведения часто болеющих ОРИ детей, когда им назначаются местные препараты для иммуномодулирующей терапии/профилактики дважды в год в осенне-зимний период (в сентябре-октябре и январе-феврале), позволяет реально снизить частоту, продолжительность эпизодов респираторных инфекций и обострений на их фоне соматических болезней, обращений на Скорую помощь и госпитализаций по неотложным показаниям. Выводы.

1. ОРИ являются актуальной медико-социальной проблемой. За 2003 г. заболеваемость ОРИ детей в Российской Федерации «по обращаемости» составляет 7 667, в Республике Азербайджан - 8 610 на 100 000 детского населения, а по данным вызовов СМП мегаполисов (наиболее тяжелые случаи, чаще всего требовавшие госпитализации), в России - 47,5%о, а в Азербайджане - 85,01%о.

2. ОРИ являются частым поводом для вызова бригад Скорой медицинской помощи к детям. По статистическим данным архивов станций скорой помощи гг. Москва, Красноярск и Баку, более половины вызовов по поводу ОРИ осуществляются к детям (63,5 - 65,4%). Наибольшее количество вызовов к детям приходятся на неосложненные ОРИ.

3. Вызовы к детям по поводу ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями составляют всего 12,9% всех вызовов по поводу ОРИ, а госпитализируются дети в 63,9% случаев из них; вызовы к детям по поводу ОРИ с обструктивными проявлениями составляют 8,9% всех вызовов СМП, тогда как госпитализации 59,5% всех случаев (по данным станции Скорой помощи г.Москвы).

4. Чаще Скорую помощь по поводу ОРИ вызываются к детям возрастной группы от года до 7 лет (в 55,01-57,2% случаев), тогда как госпитализируются чаще дети до года (В России в 44,5% от всех вызвавших СМП по поводу неосложненных ОРИ, 81,5% всех вызовов по поводу ОРИ с обструктивными проявлениями и 93,5% - с гнойно-воспалительными осложнениями ОРИ, в Азербайджане - в 10,9%).

5. Низкий процент госпитализаций в Азербайджане связан с большим числом отказов родителей от стационарного лечения, обусловленных низкой информированностью о современных клинике, лечении ОРИ и их возможных осложнениях. Так, по результатам проведенного опроса родителей, одним из самых опасных симптомом для своего ребенка они считают повышение температуры тела (88%) и затрудненное дыхание (86%) а при лечении чаще всего используются витаминные препараты, противокашлевые и жаропонижающие средства. При этом Скорую помощь вызывают лишь 76% опрошенных.

6. У ЧБД до начала лечения имеются достоверные изменения цитокинового статуса, выражающиеся в повышении концентрации ИЛ 4, ИЛ 8 и снижении содержания ИФН у.

7. В группах, получавших курсы местных бактериальных иммуномодуляторов Имудон и ИРС 19, отмечается повышение ИФН у и снижение ИЛ 4, ИЛ 8, тогда как в контрольной группе содержание цитокинов не меняется или продолжает изменяться патологически.

8. У детей, дополнительно к комплексной традиционной терапии получавших терапию Имудоном и ИРС 19, частота и длительность ОРИ снизилась в два раза, а количество пропусков школы - в 4 раза. Практические рекомендации.

1. Увеличение числа часто болеющих ОРИ детей в мегаполисах следует учитывать при расчете врачебных нагрузок в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.

2. При лечении часто болеющих ОРИ детей рекомендовано включить дополнительно к традиционной терапии бактериальные вакцины местного значения в возрастной дозе при остром состоянии до исчезновения симптомов с переходом на профилактический курс.

3. Критериями эффективности проводимой терапии являются уменьшение частоты и длительности ОРИ, обострений аллергических заболеваний (бронхиальной астмы и аллергического ринита) на фоне ОРИ.

4. Для снижения частоты и длительности ОРИ, следовательно, пропусков школы детьми и работы родителями, рекомендуется использовать дополнительно к комплексной традиционной терапии ОРИ местные иммуномодуляторы бактериального происхождения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Tagi-zade T.G.. Effectiveness of antihipoxants in treatment of children with acute pneumonia // In: Abstract book of the Fifth Régional Congress of Paediatric Societies of Turkish Speaking countries with international participation.- Bishkek, Kyrgyztan.- 1999.- p. 823.

2. Намазова A.A., Таги-заде Т.Г. Современные взгляды на клинику и лечение пневмонии и бронхитов у детей // Методическое пособие для студентов.-Нахичевань.- 2000,- 56 с.

3. Л.С.Намазова, Т.Г.Таги-заде Острые респираторные инфекций: что эффективнее - лечение или профилактика? // Неотложная терапия.- 2001.-№4-5.- с. 22-25.

4. Таги-заде Т.Г., Махмудова С.Ю, Петрова И.Н., Абдулаев А.Ю. Клиническое руководство по лечению и профилактике острых респираторных заболеваний.-. Баку.- 2003.- 26 с.

5. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В.Доршхоева P.M.,Таги-заде Т.Г. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология,- 2005,- Спец. выпуск- с. 3-7.

Принято к исполнению 13/05/2005 Исполнено 13/05/2005

Заказ № 862 Тираж 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www autoreferat.ru

»"9 39!

РНБ Русский фонд

2006-4 5358