Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование антиоксидантной и мембраностабилизирующей терапии и профилактики осложнений при нарушениях мозгового кровообращения

межяа, л-х& А/ОШ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

УДК 616.831-0054-616 831-009.11 На правах рукописи

ШАМСИЕВ ЭРКИН САЙФИЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ И МЕМБРАНОСТАБИЛИЗЙРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа, выполнена в Ташкентском Ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

1. Член-корреспондент АН УзССР, профессор А. Р. Рахим-джанов.

2. Доктор медицинских наук, профессор В. И. Крылов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР Л. О. Бадалян,

2. Доктор медицинских наук, профессор Э. Г. Ларский.

3. Доктор медицинских наук, профессор В. А. Карлов.

Ведущее учреждение — 1 Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им, И. М. Сеченова.

Защита состоится __."__ 1989 г. в__ часов.

на заседании Специализированного совета Д.001-06-01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Институте неврологии АМН СССР по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института неврологии АМН СССР.

Автореферат разослан „__"_ 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, старшин научный сотрудник, кандидат мед. наук— И. А. Сучкова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. НМК — нарушение, мозгового кровообраще-

ния

2. НПНКМ — начальные проявления недостаточно-

сти кровоснабжения мозга

3. ПНМК — преходящие нарушения , мозгового

кровообращения

4. ОНМК — острые нарушения мозгового крово-

обращения (мозговые инсульты)

5. ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

6. ПОНМК — последствия острого нарушения моз-

гового кровообращения

7. ЦНС — центральная нервная система

8. ВНС — вегетативная нервная система

9. СРО — свободно-радикальное окисление

10. ПОЛ — перекисное окисление липидов

11. МДА — малоновый диальдегид

12. ДК — диеновые конъюгаты

13. ШО — шиффовые основания

14. ФЛА — фосфолипазная активность

15. ЛФХ — лизофосфотидилхолин

16. ФС — фосфотидилсерин

17. СМ — сфингомиелин

18. ФХ — фосфотидилхолин

19. ФЭ — фосфотидилэтаноламин

20. ЛОФ — легкоокисляемые фосфолипиды

21. ТОФ — трудноокисляемые фосфолипиды

22. СОД — супероксиддисмутаза

23. АОА •— антиокислительная активность

24. Г6ФД — глюкоза-6-фосфатдегидрогиназа

25. КИГ — кардиоинтервалография

26. К+ — натрий, калий зависимая аденозин-АТФ-аза трифосфатаза

27. М^-1" + — магний зависимая аденозинтрифос--АТФаза фатаза

28. Са++ — кальций зависимая аденозинтрифос--АТФаза фатаза

Актуальность проблемы. За последние годы в отечественной и зарубежной клинической неврологии накоплена значительная информация об этиопатогенетических ^ аспектах сосудистых поражений- Щ*|С, что позволило разработать новые принципы профилактики и терапии данной патологии, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий (Шмидт Е. В., 1979; Верещагин Н. В., 1982; Мад-жидов Н. М. с соавт., 1985; Акимов Г. А., 1988; Гусев Е. И., 1988; и др.)- Однако, в целом, проблемы, связанные с патологией кровообращения в головном и спинном мозге, еще не получили окончательного разрешения. Об этом свидетельствуют высокая частота нарушений мозгового кровообращения (НМК), значительное распространение патологии, вовлечение в процесс лиц широкого возрастного спектра. До настоящего времени при НМК сохраняется высокий уровень летальности, а также частота различных осложнений, обуславливающих инвалидизацию больных (Смирнов В^ Е., 1975; Коган О. Г. с соавт., 1988; Миртовская Н. В. с соавт., 1988). Все это предопределяет чрезвычайную актуальность проблем, связанных с патологией НМК, причем реализация их имеет важное значение не только в научном, но и в практическом плане. Указанные положения обуславливают необходимость дальнейшего углубленного изучения аспектов патогенеза сосудистых поражений центральной нервной системы (ЦНС), и, на этой основе, разработки новых принципов терапии, а также профилактики осложнений.

Современная патология в качестве одной из ведущих концепций предопределяет структурно-функциональную дезорганизацию клеточных мембран, как ведущий базисный механизм различных воспалительных, дегенеративно-дистрофических, иммунопатологических и других процессов в организме (Чернух А. М., 1976). Важнейшими факторами в реализации мембранодестабилизирующих процессов являются гипоксия, лли тяжелая ишемия, нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови, липоидодистрофические поражения сосудов, то есть патофизиологические механизмы, которые характерны для цереброваскулярной патологии. Исходя из этого, можно предположить, что мембранодестабилизиру-

ющие процессы будут присутствовать при анализируемой Патологии в качестве всеобъемлющего базисного механизма, запускающего весь многогранный комплекс клинических и патофизиологических проявлений НМК.

Для выяснения патофизиологической сущности НМК имеет значение не только констатация патологии мембран, но п изучение механизмов, непосредственно формирующих мембранодеструктивные изменения. К ним относят избыточную активность эндогенных фосфолипаз и других лизосо-мальных ферментов, процессы СРО липидов. Исследования, проведенные в этом направлении, дали обнадеживающие результаты и показали их перспективность (Рейхерт Л. И., '1985; Шакарашвили Р. Р., 1988; БакаЫ Э. е! а1„ 1986). Однако, полученные результаты не решили проблемы в целом, поскольку касаются только отдельных форм НМК и не охватывают всей многофакторности анализируемых процессов, то есть не характеризуются системным подходом. У больных НМК. представляется перспективным анализ функциональных констант клеточных мембран. В этом плане ведущая роль может принадлежать ферментам (Ыа+, К+ -АТФазе, -АТФазе ,Са ++-АТФазе), регламентирующим состояние иптрацеллюлярного электролитного гомеостаза. Комплексное изучение состояния мембранодестабилизирующих процессов у больных с различными формами,НМК позволит не только расширить патогенетические аспекты данной патологии, но и наметить методы их коррекции, создав тем самым новые возможности для профилактики, терапии и реабилитации больных.

Процессы СРО липидов находятся в организме под контролем сложной мультифакторной системы антиоксидантной защиты, включающей различные звенья ферментативного и неферментативного характера. При этом, особое значение придаётся токоферолам, каротиноидам, ферментам СОД, ка-талазе и пероксидазе, глютотионредуктазе (Абрамова М. М., ссоавт., 1985; Бурлакова Е. Б., 1985). Состояние антиоксидантной защиты у больных с различными формами НМК в настоящее время практически не изучалось. В то же время, это представляется целесообразным в плане разработки новых принципов терапии и профилактики патологии, основанных на антиоксидантном эффекте некоторых фармакологических препаратов.

Среди механизмов, могущих экранировать мембранодеста-билизирующее действие СРО липидов, придаётся значение эндогенной системе нейтрализации липоперекисей через образование шиффовых оснований (Крылов В. И. с соавт., 1986).

Йзучение состояния данных процессов у больных с НМК представляется перспективным как в патогенетическом, так и в лечебно-профилактическом плане. Особое значение при этом имеет установление границ адаптивного уровня шифф-обра-зования, поскольку избыточное накопление шиффовых оснований в условиях пролонгированного или массивного свобод-норадикального стресса теряет адаптивный характер, приводя к образованию прочных сшивок в структуре мембран. При этом можно допустить, что у больных, с НМК дегенеративные осложнения в ЦНС, наряду с прочими факторами, могут быть обусловлены и за счет данного механизма.

Цель и задачи исследования. Исходя из актуальности проблемы, в настоящей работе поставлена цель: в организме у больных с НМК исследовать клинико-патогенетическую значимость структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран и состояния антиоксидантной защиты с последующими обоснованием и апробацией мембранодестабилизи-рующих и антиоксидантных принципов терапии и профилактики осложнений среди больных с данной патологией.

Цель исследования предопределила следующие задачи:

1. В зависимости от клинических проявлений церебровас-кулярных нарушений провести анализ содержания в эритроцитах и в ликворе у больных начальных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, шиффовые основания).

2. При) различных клинических формах НМК в мембранах эритроцитов и ликворе исследовать активность эндогенных фосфолипаз и лизосомальных протеаз (катепсина Д) как одного из механизмов, действующего в реализации мем-бранодестабилизирующих процессов.

3;. Изучить показатели ! функциональной (активности клеточных мембран на модели ферме!нтод (N8+, К+—АТФазы, — АТФазы, Са++-АТФазы) красных клеток крови, как один из предполагаемых тестов нарушения функциональной дезорганизации плазматических мембран при различных формах НМК.

4. При различных формах НМК, на модели мембран эритроцитов и в ликворе, у больных исследовать критерии и степень тяжести мембранодеструктивных процессов в организме (па данным спектра; фосфолипидов, холестерола и его' эфи-ров, механической нестабильности и деформируемости эрит-.роцитов, микровязкости крови).

5. В зависимости от формы, периода и исхода НМК про-

вести анализ состояния функциональной активности ферментных и содержания неферментных антиоксидантов (СОД и токрферолы).

6. Исследовать влияние на клиническое течение и исходы " различных форм НМ-К препаратов, оказывающих антиокси-

дантный и мембраностабилизиругощий фармакологический эффект (унитиол, токоферолы и эссенциале).

7. Изучить эффективность препаратов, ингибирующих кальциевый ток в клетку, в комплексном лечении и профилактике при этих же заболеваниях (НМК).

Научная новизна. Новым в настоящей работе является /дифференцированный анализ различных форм НМК (от начальных до инсультных) с позиции клинической мембраноло-гии. При этом установлено, что реализация мембранодеструк-тивных состояний при данной патологии является суммацией эффекта избыточной активности процессов СРО мембранных липидов, эндогенных фосфолипаз, а также лизосомалышх ферментов — эндопептидов (катепсин Д). Расширяют представление о патогенезе НМК данные об активности различных этапов ПОЛ (с накоплением начальных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ) в зависимости от формы и тяжести НМК, а также периода заболевания. Клинико-биохи-мический корреляционный анализ позволил установить дополнительные патогенетические аспекты роли структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран в реализации симптомов и синдромов при различных формах НМК: данные изменения являются вторичными, но реализация их первично индуцирует обширный комплекс патофизиологических и клинических проявлений НМК. Применительно к-различным вариантам НМК новыми являются данные о конкретных фазовых изменениях структурно-функциональной организации клеточных мембран (субстрат/субстратные соотношения фосфолипидов, механической нестабильности и деформируемости на модели плазматических мембран эритроцитов). Наряду с этим, существенное значение в понимании патогенеза НМК имеют данные о константах функционального состояния ферментов трансмембранного транспорта К+ -АТФазы, Mg++ -АТФазы, Са++ -АТФазы и т. п. Показаны конкретные векторы сдвигов активности отдельных ферментов в зависимости от клинических проявлений патологии.

В понимании сущности патогенеза НМК ценными являются результаты исследования состояния различных звеньев антиоксидантной системы защиты. При этом установлена тесная корреляционная связь между содержанием и активностью

отдельных антиоксидантов от целого ряда клинических симптомов и синдромов НМК. Это позволило трактовать анали-Вируемые заболевания не только с позиции мембранопатоло-тии, но и как вариант «патологии антиоксидантной системы».* Причем для конкретных форм НМК выявлены индивидуальные соотношения между ферментными и неферментными звеньями антиоксидантной защиты. Установлена также роль превходящих факторов и различных фоновых состояний в реализации несостоятельности у больны» антиоксидантной системы защиты. Анализ полученных результатов, с позиции расбалансировки системы «ПОЛч^антиоксидантная защита», расширяет представления о патогенезе НМК. Изучение физико-химических констант клеточных мембран в динамике различных форм НМК позволило сопоставить конкретные критерии дезадаптации в структуре клеточных мембран, а также их адаптивной реорганизации.

Существенным вкладом в понимание роли мембраноде-стабилизирующих процессов и дисфункций оксндантной системы у больных НМК явились данные о тесной корелляции и синхронизации этих изменений у больных в крови и ликво-ре, то есть доказано ,что процессы мембранной деструкции лри анализируемой патологии протекают как на общем орга-низменном, так и на органном (ЦНС) уровне.

Практическое значение работы.

По итогам проведенных исследований для практического здравоохранения обоснованы и апробированы в составе комплексной терапии конкретные рекомендации и схемы назначения препаратов с антиоксидантным и мембраностабили-зирующим фармакологическим эффектом, а также ингибиторов трансмембранного транспорта кальция.

Результаты настоящих исследований могут быть использованы, как дополнительные тссты в оценке тяжести нарушений мозгового кровообращения, контроля эффективности -проводимой терапии. Для клинической неврологии рекомендованы конкретные тесты прогноза заболевания, основанные на анализе структурно-функциональной организации клеточных мембран и отдельных механизмов дестабилизации их.

У больных НМК исследование констант антиоксидантной защиты может иметь значение для оценки состояния адаптационно-компенсаторных механизмов организма и оценки эффективности антиоксидантной терапии в условиях свободно-радикальной агрессии.

По результатам клинико-биохимичесщго корреляционного анализа для практического здравоохранения предложены

конкретные клинические тесты, позволяющие косвенно оценить состояние мембранодестабилизирующих процессов и ан-тиоксидантных функций организма у больных с НМК.

Для практического здравоохранения имеют существенное значение установленные параллели между мембранодеструк-тивными процессами в крови и ликворе, что позволяет на основании исследования доступных мембран эритроцитов прогнозировать характер мембранодестабилизирующих процессов на уровне ЦНС.

Конкретные итоги настоящих' исследований фгут быт,ь включены также в разработку методических пособий для последипломной подготовки врачей невропатологов и терапевтов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

; 1. Нарушения мембранодестабилизирующих процессов в организме больных НМК являются одним из важнейших патогенетических механизмов заболевания. Данные сдвиги проявляют себя на системном и общеорганизменном уровне, и в о'снове их лежит избыточная активность СРО мембранных липидов, эндогенных фосфолипаз, накопление в свободно-циркулирующем пространстве лизосомальных эндопептидаз. Активность мембранодеструктивЦых процессов коррелирует с тяжестью заболевания, периодом, а также с клиническими проявлениями конкретных форм НМК.

2. Основу мембранодестабилизирующих изменений у больных с НМК составляют адаптивные ■ и дезадаптивные сдвиги в содержании и соотношении отдельных классов липидов, четко коррелирующие с формой и тяжестью патологии. Дезадаптивные изменения в организации липидного бисоля создают предпосылки для нарушения физических констант клеточных мембран, а также функционального состояния ведущих ферментов трансмембранного транспорта (Ыа+, К+ АТФазы, -АТФазы, Са++-АТФазы). Данные сдвиги взаимосвязаны с клиническими константами патологии.

3. Ведущим фактором, обуславливающим активизацию механизмов дестабилизации клеточных мембран, является дефицит в организме больных ферментных и неферментпых звеньев антиоксидантной защиты, в связи с чем имеет место расбалансированность системы «ПОД'^антиоксидантная защита».

4.Применение в составе комплексной терапии и профилактики рецидивов НМК препаратов с антиоксидантным и мем-браностабилизирующим эффектом- обосновано, исходя

из базисной сущности при данной патологии мембранодест-руктивных процессов.

Внедрение результатов работы. По результатам проведенных исследований изданы:

1. Методические рекомендации «Антиоксидантная и мем-браностабилизирующая терапия при нарушениях мозгового кровообращения», Ташкент, 1988.

2. Методические рекомендации ^Диагностическое и прогностическое значение состояния адаптации организма и мем-бранодеструктивных процессов при доинсультных формах нарушений мозгового кровообращения», Ташкент, 1989.

Материалы диссертационной работы внедрены в неврологических отделениях городских больниц № 1, 2 г. Ташкента, МСЧ П.О. «Узбексельмаш», МСЧ завода «Таштекстильмаш».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре нервйых болезней Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II съезде невропатологов, психиатров и наркологов Узбекистана, Ташкент, 1987; на заседаниях ученого совета ТашИУВ, г. Ташкент, 1986, 1988; на I съезде невропатологов, психиатров-наркологов и нейрохирургов Казахстана, г. Алма-Ата, 1987; на конференции Ташкентского НИИ вакцин и сывороток МЗ СССР; посвященной «Научно-производственным проблемам повышения качества вакцинно-сывороточных препаратов», Ташкент, 1987; на конференции Ташкентского НИИ вакцин и сывороток МЗ СССР, посвященной «Научно-производственным проблемам повышения качества вакцинно-сывороточных препаратов (методы диагностики)», Ташкент, 1988; на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов, Москва, 1988.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введе-'ния, обзора литературы, 9 глав собственных исследов0ни'й, »заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 79 таблицами, 5 рисунками, I схемой и приложением.

Указатель литературы включает 445 источников, из них 335 отечественных и 110 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленных задач обследовано 616 больных с различными формами НМК: с НПНКМ—162

больных, ПНМК —37, ДЭ —169, ОНМК—176, ПОНМК —

72. Bo3paqT больных составил от 27; fxo ,72 лет; из! общего числа обследованных больных — 242 мужчин и 374 женщин. Контрольную группу составили 80 практически здоровых доноров аналогичного возраста, из них — 40 мужчин и 40 женщин. Контрольные исследования спинномозговой жидкости (ликвора) проведены у 20 больных с посттравматическим арахноидитом, ликвор взят перед диагностической пнев-моэнцефалографией. В диагностике НМК использована классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга Е. В. Шмидта (1985) и классификация цереброваскуляр-иых заболеваний Всемирной !Организации здравоохранения. Диагноз выставлялся после тщательного анализа диагностических данных клинического, биохимического, рентгенологического и электрофизнологического обследований.

Согласно современным концепциям, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы представляет собой чувствительный интегральный показатель адаптивных возможностей целостного организма в стрессовых ситуациях (Парии В. В. с соавт., 1970; Казначаев В. П., 1980). В этой связи больным с НМК был проведен статистический анализ сердечного ритма (КИГ) по методике Р. М. Баевского с соавт. (1984).

Специальные методы обследования больных с различными формами НМК. и здоровых лиц контрольной группы включали:; 1. Определение вязкости крови; на отечественном гемо-вязкозиметре ВК-4. 2. Исследования механической стойкости эритроцитов (Тодоров И., 1968). 3. Определение деформируемости эритроцитов (Левин Т. Я., Шереметьев Ю. А., 1981). 4. Анализ содержания в красных клетках крови и в ликворе МДА с помощью тиобарбитуровой кислоты по методу И. Д. Стальной, Т. Г. Гориашвили (1977). 5. Определение в эритроцитах и ликворе уровня диеновой конъюгации полиненасыщенных липидов по методу И. Д. Стальной (1977). 8. Определение уровня шиффовых оснований в эритроцитах и ликворе по методу Ф. 3. Меерсон с соавт. (1979). 7. Исследование содержания и соотношения фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов и ликворе (ЛФХ, ФС, ФЭ, СМ, ФХ) методом тонкослойной хромотографии на силикагеле (Шталь Э., 1965; Крылов Р. И. )с соавт., 1975)* 8. Анализ фосфолипазной активности эритроцитов и ликвора (преимущественно фосфолипазы А2-КФ.31.1.1.4) методом токсического гемолиза (Брокерхоф X. и Дженсен Р., 1978). 9. Определение общих липидов в мембранам Эритроцитов и ликворе оптимизированным методом Био-Ла-Тест. 10, Исследование

а

содержания холестерола и эфиров холестерола (суммарно) в эритроцитах методом тонкослойной хромотографии на сили-кагеле (Шталь Э., 1965). 11. Определение общей антиокис-лительпой активности сыворотки крови (Куликов В. Ю., Молчанова Л. Ф., 1980). 12. Определение активности супероксид-Дисмутазы (СОД)| (К;Ф. 1.15Л>1.) в эритроцитах и ликворе методом В. И. Чумакова и Л. Ф. Осинской (1977). 13. Анализ активности катепсина Д (КФ.3.4.4.2.3.) по методу А. Бар-рета, М. Тиха (1980). 14. Определение Ыа+, К+ -АТФазы, М§++ -АТФазы, Са++ -АТФазы (Казенов А. М. (с соав,т„ 1984). 15. Исследование суммарного содержания низкомолекулярных тиолов методом А. Г. Титаева с соавт., (1971).

16. Определение сдержания а-токоферола в мембранах эритроцитов и ликворе (Спиричев Б. В. с соавт., 1979).

17. Определение концентрации в плазме крови р-каротина (по Бессею, 1946) в модификации А. А. Анисовой (1964).

18. Определение Са++ в мембранах эритроцитов на универсальном иономере ЭВ-74 с использованием мембранных селективных электродов/Спедиальные исследования проводились в мембранах эритроцитов, плазме и цельно'й крови, а у больных с ОНМК и в ликворе.

Специальные „биох'имические1 исследования проведены ¡в проблемных лабораториях клинической биохимии ¡кафедры нервных болезней Ташкентского Ордена Трудового Красного .Знамени института усовершенствования врачей и ЦНИЛ Тюменского медицинского института (научные консультанты — .член-корр. АН УзССР, профессор Рахимджанов А. Р., профессор Крылов В. И.).

Результаты клинических и биохимических исследований обработаны на микроЭВМ с использованием математических методов парной корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Наши наблюдения показали, что как и отмечено в литературе, наибольшее число больных с НМК наблюдалось в возрастной группе от 51 до 60 лет (39,5%), лишь при мозговых инсультах абсолютное число больных приходилось на более поздний возраст (свыше 60 лет). Изучение этого вопроса с точки зрения основного сосудистого процесса, формирующего основные клинические формы заболевания, выявили, что в более молодом возрасте (до 40 лет) как реализующий фактор выступают вегетососудистые дистонии, в тоже время в среднем и пожилом возрасте системный сосудистый процесс — гипертония и атеросклероз. Это совпадает с соот-

ветствуклцими литературными данными (Варакин Ю. Я., 1988, Мамиев А. К-, 1988).

Как подчеркивается в литературе, клиническая картина НПНКМ в основном проявляется в виде субъективных нарушений, которые должны быть подкреплены соответствующими изменениями параклинических методов исследований (изменениями показателей РЭГ, ЭЭГ, КИГ). Все еще остается спорным самостоятельное существование этой формы НМК в связи со значительной лобильностью как клинических признаков, так и нейроэлектрофизиологических показателей. Подчеркивается, что в таких случаях нередко объективными являются показатели церебральной гемодинамики, не всегда коррелирующие с клиническими проявлениями заболевания. С этой точки зрения не только важна роль более тщательного динамического наблюдения за такими больными, но и изучение электрофнзиологических показателей, а также важными с нашей точки зрения являются биохимические методы исследования, включающие и показатели мембранодестабилизиру-ющих процессов.

В литературе авторы ДЭ рассматривают с точки зрения тяжести течения, разделив их условно на три стадии. По нашим наблюдениям было выяснено, что в реализации тяжести течения ДЭ, наряду с системным сосудистым заболеванием, исключительно важную роль играют сопутствующие патологические состояния организма. Удалось заметить, что обострению хронической самотогениой патологии нередко сопутствует значительное ухудшение клинических проявлений ДЭ, особенно у лиц II и III стадии заболевания, имитируя при этом более тяжелые варианты церебро-васкулярной патологии. В то же время целенаправленная лечебная тактика приводит не только к улучшению состояния висцеральных органов, но и к значительному сглаживанию церебро-васкулярно-го процесса. В таких случаях в перечне диагностических мероприятий, определяющих тяжесть течения заболевания, определенную роль можно было бы отвести изучению мембрано-дестабилизирующих процессов.

Проведенные исследования показали, что у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, преходящими нарушениями мозгового кровообращения и дисцнркуляторной энцефалопатией уже в первые сутки пребывания в стационаре статистически достоверно повышается концентрация продуктов ПОЛ (МДА, ДК, ШО) (таблица 1). Причем, выраженность данных изменений зависит от формы, и, соответственно, тяжести заболевания. Они менее значительны у больных с НПНКМ и более существен-

ко представлены у пациентов с ПНМК. Подобные клиникб-биохимические взаимосвязи четко прослеживаются и на модели ДЭ, когда уровень накопления липоперекисей закономерно возрастает по мере прогрессирования стадии процесса.

Таким образом, состояние избыточного индуцирования процессов СРО мембранных липидов, с накоплением в структуре мембран различных липоперекисей подтверждает представление о существенной их значимости в формировании НМК и, особенно, тяжести патологии. Исходя из клинико-биохимических корреляций, проведенных при различных формах НМК, основным патофизиологическим проявлением которых является региональная ишемия, можно предположить, что данный фактор — один из ведущих в реализации активности СРО липидов. Состояние активности ПОЛ у больных с НПНКМ, может быть вторичным при дебюте данной патологии. Однако, возникнув однократно у исследуемых больных, структурно-функциональная нестабильность клеточных мембран характеризуется пролонгированностью, способствуя рецедивам данной патологии, то есть в этом случае мембрано-патологические изменения могут играть первичную )р;оль. Об этом, в частности, свидетельствуют 'замедленные! темпы нормализации исследуемых процессов. Так, у больных на 19—21 сутки пребывания в стационаре еще сохраняется тенденция к повышенному содержанию продуктов ПОЛ, пролонгированная также в катамнезе. Подобная нестабильность процессов СРО усугубляет предпосылки для рецидива патологии. Это имеет особое значение у больных с ДЭ, поскольку заболевания характеризуются тенденцией к прогрессирова-нию от I до III стадии ДЭ.

Накопление липоперекисей в организме всегда сопровождается активизацией механизмов, нейтрализующих данные продукты. Это относится, в частности, к шифф-реакциям, направленным на связывание токсических промежуточных продуктов Метаболизма (альдегидов, кетонов)! с лмидиновыми группами белков и образованием флюоресцирующих ШО. Активность данных механизмов проявляется и по отношению к перекисным альдегидам (МДА). О сбалансированности системы нейтрализации альдегидов, через шиффовые основания в организме, свидетельствует коэффициент соотношения МДА/ШО. Как показали настоящие исследования, только у больных с НПНКМ и с ДЭ I стадии этот механизм нейтрализации липоперекисей компенсирован, о чем свидетельствует снижение коэффициента соотношения МД/ШО у больных данной группы, относительно контроля. При всех других формах НМК. имеет место рост коэффициента, причем это проис-

Таблица 1

Показатели содержания продуктов ¡ПОЛ и активности эндогенных фосфолипаз в клеточных мембранах эритроцитов у. больных с различными формами НМК в первые три дня пребывания в стационаре

■ Величины анализируемых показателей при различных клинических формах

патологии

Анализируемые ДЭ II стадии п=48 ДЭ III стадии п=20

показатели Группа здо- нпнкм пнмк дэ

ровых лиц п = 56 п=58 п = 37 I стадии п=40 /

Фосфолипазная актив-

ность (% гемолиза) 0,7+0,031 1,12±0,06* 6,28+0,36* 1,45+0,15* 3,4+0,1* 6,7±0,3*

Диеновые конъюгаты

(н/моль/мл) ! 45,2+1,36 45,2±0,9 49,28+2,28 45,85±1,02 48,03±0,94 55,36±2,48*

Малоновый диальдегид

(нмоль/мл) ; 4,33+0,07 5,5±0,14* 9,08±0,43* 4,91+0,31 7,34±0,26* 14,14±1,05*

Шиффовые основания

(усл. ед.) 13,52+0,37 19,71 ±0,60* 27,57+1,21* 16,57±0,68* 23,0+0,6* 30,3±1,57*

Катепсин Д

(нмоль/мл/мин) 17.14+0,59 18,9±0,80 19,95±0,64* 18,16+0,92* 20,37±0,74* 24,61±0,21*

МДА/ШО 0,320 0,279 0,330 0,296 0,319 0,467

Вязкость крови

(усл. ед.) 4,22+0,26 5,07+0,11* 5,22±0,10* 4.3+Д09 5,3±0,И* 6,17+0,19*

Механическая неста-

бильность (% гемолиза) 5,89±0,28 6,87±0,43 8,07±0,7* 6,49+0,31 10,09±0,58* 11,95±1,49*

Деформируемость эрит-

роцитов (мин) 4,68±0,23 6,02±0,18* 4,15±0,22* 5,12±0,2* 5,75±0,12* 6,22+0,13*

Примечание: —значение достоверности статистических различий между показателями у здоровых лиц и больных (р).

ходит пропорционально тяжести процесса. Пик напряжения и несостоятельность системы шифф-реакции возрастают у больных с ПНМК и ДЭ III стадии.

Таким образом, у больных с нарушением церебральной гемодинамики, в своей основе, имеет место не только избыточное образование продуктов ПОЛ, но и нарушение их нейтрализации.

Итак, на основании проведенных исследований, вскрыт один из существенных механизмов патогенеза НМК, а также факторы, их реализующие. Как свидетельствуют данные экспериментов, процессы ПОЛ тесно взаимосвязаны с активностью эндогенных фосфолипаз, ибо переокисленные липиды являются метаболическим стимулятором функциональной активности эндогенных фосфолипаз и, в свою очередь, более доступны действию данных энзимов. Как показали наши исследования, у больных с НМК функциональное состояние эндогенных фосфолипоз характеризуется повышением активности, которая, пролонгирована и отстает от купирования клинических синдромов и симптомов патологии, причем у ряда .пациентов данные изменения прослеживаются даже в катам-незе. ;Одиако, у больных с НПНКМ и ПНМК роль другйх лизосомальных ферментов, в частности катепснна Д, характеризуется меньшей значимостью в сравнении с фосфолипа-зами. Патогенетическая роль лизосомальных ферментов в комплексе мембранодестабилизирующих процессов последовательно возрастает у больных с ДЭ II, а затем ДЭ III стадии.

У наблюдаемых больных с различными формами НМК под ¡воздействием мембранодестабилизирующих механизмов имели место нарушения физических констант клеточных мембран. В частности, в соответствии с тяжестью, заболевания у больных нарастают показатели механической нестабильности п повышается время деформируемости эритроцитов.

Как известно, ОНМК (геморрагический или ишемический /инсульт) характеризуется глубокими патоморфологическими '¡и патофизиологическими сдвигами в организме с выраженной ^клинической манифестацией как общемозговых, так и локальных неврологических симптомов. При анализе содержания процессов СРО мембранных липидов у больных с ОНМК (таблица 2) установлены максимальные повышения содержания продуктов ПОЛ и эндогенных фосфолипаз, причем, при геморрагическом инсульте указанные изменения носили более выраженный характер (р<0,001). Как и в предыдущих исследованиях, подобная клинико-биохимическая взаимосвязь характеризует состояние ингибирования активности шнфф-

реакций в качестве одного из патогенетических механизмов при НМК. Как следует из полученных данных, состояние активности эндогенных фосфолипаз четко синхронизируется с Показателями СРО лииидов, имея не только однонаправленный вектор, но и четкие количественные соотношения. Указанное положение и убедительная взаимосвязь клинических форм патологии и активности энзимов характеризуют эндогенные фосфолипазы как патогенетический фактор в реализации и исходах НМК. Данное положение необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий, направленных на ингибирование избыточной активности данных механизмов, а именно,— терапия должна быть направлена не только на стабилизацию процессов ПОЛ, но и на ингибирование эндогенных фосфолипаз.

У больных с ОНМК показатели активности катепсипа Д были также повышены, однако, в отличие от рассмотренных выше форм НМК, они превышали нормативные показатели почти в два раза (р<0,001).

Суммация избыточной активности эндогенных фосфолипаз, эндопептидаз, а также процессов ПОЛ вызывает у больных значительные изменения физических констант клеточных мембран. Причем, при геморрагическом инсульте показатели механической нестабильности i| деформируемости эритроцитов, были наиболее изменены. Наряду с этим, у больных с ОНМК, ДЭ и НПНКМ с симпатикотоническим исходным вегетативным тонусом имеет место тенденция к большей деформируемости мембран эритроцитов, чем у ваготоников.

Дестабилизация липидного бислоя вызывает изменение у больных с НМК величин соотношения структурно и функционально взаимосвязанных фосфолнпидов (ЛФХ/ФХ, ЛОТ/ТОФ, СМ/ФХ). Причем, основу изменения указанных соотношений составляет тенденция к увеличению содержания ЛФХ и уменьшению относительного уровня СМ и ТОФ. Подобные сдвиги могут быть следствием нарушения метаболизма ФХ как de novo, так и через систему ФС—>-ФЭ, что может обусловить накопление ЛОФ, а также вовлечение ФХ в реализацию антиокислителышх функций клеточных мембран. /Процессы саногенеза у больных связаны, прежде всего, с накоплением в структуре клеточных мембран СМ. Наряду с этим, рост уровня ЛОФ может характеризовать и адаптивные сдвиги в структурной реорганизации клеточных мембран, поскольку ФС и ФЭ могут в определенной мере компенсировать дефицит ФХ в реализации функциональной активности ферментов трансмембранного транспорта, так как данные энзимы относятся к классу липидзависимых. Накопление ФС в

Таблица 2

Уровень содержания продуктов ПОЛ и активности эндогенных фосфолипаз в клеточных мембранах у больных с ОНМК |(ишемические, геморрагические инсульты) в первые три дня инсульта (х±х)

Анализируемые показатели Величины анализируемых показателей

Здоровые лица п=56 ОНМК \ (геморр агический) п = 27 ОНМК (ишемический) п=40

Фосфолнпазная активность

(% гемолиза) 0,7+0,031 8,35±0,26* 7,4±0,23*

Диеновые конъюгаты (нмоль /мл) 45.2rtl.36 67,83±2,74* 61,02±1,59*

Малоновый диальдегид

(нмоль/мл) 4,33±0,07 21,96±1,03* 18,99±0,73*

Шиффовые основания (усл. ед.) 13,52±0,37 33,27+1,80* 31,35±0,93*

Катепсин Д (нмоль/мл/мин) 17,14±0,59 30,27±0,94* 27,19+0,74*

МДА/ШО 0,320 0,660 0,606

Вязкость крови (усл. ед.) 4,22±0,26 7,09±0,15 6,89±0,11

Механическая нестабильность

(% гемолиза) 5,89±0,28 15.52rfc0.62* 13,65+0,44*

Деформируемость эритроцитов

(мин) 4,68+0,23 6,28±0,29* 5,94+0,25*

Примечание: 5^: — значение достоверности статистических различий междупоказателями у здоровых лиц и больных (р).

структуре мембран эритроцитов может способствовать стабилизации реологических свойств клеток, поскольку данный класс фосфолипидов обладает свойствами антикоагулянта (Терсенов О. Т. с соавт., 1981), что чрезвычайно важно в условиях нарушения гомеостаза у больных НМК. Прирост ФЭ, со своей стороны, будет способствовать повышению инсуляр-ной активности и ускорению трансмембранного транспорта глюкозы. Другим проявлением адаптивной перестройки структурной реорганизации клеточных мембран в условиях дестабилизации фосфолнпидпого бислоя является тенденция к сохранению пула холестерола, или даже его накоплению, что установлено у больных с ДЭ III стадии и ОНМК. Стерн-,ны относятся к классу метаболически инертных липидов, поэтому их накопление в структуре мембран будет способствовать повышению их регидиости, устойчивости к воздействию свободно-радикального стресса. Однако, при этом теряется ряд функциональных качеств клеточных мембран (текучесть, проницаемость), изменяются реологические свойства мембран и другие. В плане стабилизации процесса накопления холестерола в клеточных мембранах для больных с НМК. характерно и уменьшение эстерификации свободного холестерола, о чем свидетельствует тенденция к снижению содержания в мембранах эритроцитов эфиров холестерола. Уменьшение активности эстерификации холестерола может быть результатом ингибирования ферментной системы ЛХАТ. Тем не менее, это будет способствовать снижению утилизации стери-нов, поскольку в эстерифицированной форме они метаболически более активны.

Помимо проявления основного заболевания определенное влияние на механическую дестабилизацию клеточных мембран оказывает сопутствующая соматическая патология (ожирение, сахарный диабет, ревматизм, ИБС). В частности, у больных с сопутствующими заболеваниями (на модели геморрагического инсульта) уровень ДК оказался на 14,6% выше, нежели у пациентов с ОНМК без сопутствующей патологии. Наряду с этим, этиопатогенетические исходные состояния ОНМК (атеросклероз, гипертония) не выявили каких-либо преимущественных влияний на показатели механизмов дестабилизации клеточных мембран. В то же время функциональная характеристика ВНС и, в частности, исходного вегетативного тонуса у больных с НМК, накладывала определенный отпечаток на некоторые анализируемые величины. Так, состояние ваготонии у больных с ОНМК характеризуется более выраженным накоплением продуктов ПОЛ (МДА и ШО) в сравнении с анализируемыми показателями у боль-

2-1523

17

ных с симпатикотонией. При этом необходимо отметить, что как ваготоники, так и симпатикотоннки, им'еют практически идентичные величины коэффициентов соотношения МДА/ШО (0,66 и 0,61 соответственно). Это характеризует значение исходного вегетативного тонуса прежде всего на этапах накопления перекисных альдегидов, а не на уровне их нейтрализации.

Патогенетическая значимость анализируемых механизмов мембранодеструкции у больных с НМК находит свое убедительное подтверждение и в результатах исследования показателей ПОЛ и ФЛА в ликворе на модели ОНМК-При этом, как и на уровне мембран эритроцитов, в ликворе выявлены идентичные изменения в сравнении с контрольными исследованиями в содержании начальных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ, а также значительный рост активности эндогенных фосфолипаз. У больных с закончившимся ишемическим инсультом в зависимости от тяжести состояния имело место прогрессивное повышение анализируемых величин, которые были выше, чем у больных с малым ишемическим инсультом (все различия статистически высоко достоверны). В то же время у больных с геморрагическим инсультом содержание продуктов ПОЛ (за исключением ШО) и активность эндогенных фосфолипаз значительно превосходили таковые у пациентов с закончившимся ишемическим инсультом (различия также высоко статистически достоверны).

Состояние исходного вегетативного тонуса у больных обуславливает дифференцировку показателей активности эндогенных фосфолипаз в ликворе. Так, среди пациентов с симпатикотонией величины фосфолипазной активности составили 16,4±1,3 мкмоль/мл в мин, в то время как у вагатоников, соответственно 10,13±1,4 мкмоль/мл в мин (р<0,01). У больных с малым ишемическим инсультом величина коэффициента МДА/ШО значительно превосходит показатель контрольной группы (0,37 и 0,27, соответственно). Между тем, при состояниях, с закончившимся ишемическим инсультом отмечается незначительное изменение соотношения относительно контроля (0,27). По-видимому, у больных данной группы сохраняются резервные возможности в активности шифф-реак-ции. Однако, у больных с геморрагическим инсультом по мере дальнейшего утяжеления морфологических и клинических проявлений патологии вновь наступает значительное истощение функциональной активности шифф-реакцни, что проявляется прогрессирующим накоплением МДА. Все это обусловливает значительный рост показателей соотношения МДА/ШО до 0,46.

Таким образом, у больных с НМК процессы дестабилизации клеточных мембран протекают синхронно как на уровне мозгового вещества, так и клеточных элементов крови.

Проведенные исследования показали, что у больных с последующим летальным исходом уже в первые сутки геморрагического инсульта имело место превышение содержания /ПОЛ и ФЛА в сравнении с показателями у реабилитируемых пациентов. Причем, в динамике заболевания выявленные различия еще более усугубляются. Показатели дестабилизации клеточных мембран являются прогностически значимыми и имеют существенное прикладное значение. Следствием свободно-радикального воздействия на клеточные мембраны ферментов протеолитнческого и липолитического свойства у боль-пых с НМК явились изменения состояния функциональной активности ферментов тр,ансмембрашюго транспорта • (Ыа+, <К+-АТФазЫ, Mg++-ATФaзы, Са++-АТФазы). Так, по средним абсолютным величинам энзимов установлена тенденция к различной степени повышения активности] N3+, К+-АТФ-азы, Са++-АТФазы. Однако, на этом фоне у больных отмечалась тенденция к повышенному содержанию кальция в ин-трацеллюлярном пространстве, а также изменение соотношения интра- и экстрацеллюлярной концентрации натрия н калия. Полученные данные явились основанием для индивидуальной оценки колебаний функционального состояния указанных энзимов. В связи с этим, в работе проведены исследования частоты величин ферментов менее х-а в результате чего установлено, что при всех формах НМК, за исключением больных с НПНКМ, для К+-АТФазы, и Л^+ + -АТФазы характерно увеличение количества пациентов, имевших минимальное значение анализируемых ферментов. Причем, даже при НПНКМ повышается число случаев минимальных значений для Са++-АТФазы, а у больных с ОНМК число пациентов с минимальными показателями Са++-АТФазы составило почти 50,0% относительно контроля. Также более значительна у больных данной группы и частота низких величин —К+-АТФазы и М§++-АТФазы. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с НМК имеют место различной выраженности проявления нестабильности функциональной активности ферментов трансмембранного транспорта. Клинико-биохпмическпе сопоставления, проведенные среди больных с низкими значениями ферментов, показали, что для них, как правило, характерны более высокие показатели накопления ПОЛ, активности эндогенных фосфолнпаз, эндопептидаз. Этиологическим фактором развития НМК у больных этой группы, преимущественно, явилась гипертониче-

екая болезнь II и III степени, а также достаточно высокая частота (почти 30,0%) сопутствующих соматических заболеваний. Все это обусловило и большую частоту летальности является одним из показателей ДЭ I стадии: при увеличении указанных показателей до 69,5%, 70,1% соответственно—для ДЭ II стадии, и наконец до 326,0%, 224,0%—для ДЭ III ста-среди больных данной группы. Изменение функционального состояия ферментов трансмембранного транспорта в катамне-зе выявило их нестабильность на протяжении трех—пяти лет наблюдений. В частности, в катамнезе больных с ОНМК частота низких величин (менее X — 0) мембранных ферментов составила для Na+, К+-АТФазы,—18,7%, Mg++-AT®a3bi—18,7% Са++-АТФазы—15,6%. Функциональное состояние ферментов определяется также состоянием энергетического обмена, поскольку данные энзимы являются чрезвычайно энергоемкими. В связи с этим, представляет интерес анализ активности процессов гликолиза и пентозофосфатного шунта в красных клетках крови у больных с различными формами НМК. В результате исследований установлены стабильные показатели активности альдолазы, или тенденция к повышению, особенно при ОНМК. В то же время, содержание Г6ФД у больных проявляет способность к уменьшению, и наиболее значительно при ОНМК (геморрагический инсульт), что свидетельствует об угнетении функциональной активности пентозо-фосфатного шунта в системе энергетического синтеза эритроцитов. Подобные сдвиги характеризуют адаптивную направленность в организации энергетического обмена, поскольку гликолиз имеет более значимый КПД в синтезе энергии, нежели пентозо-фос-фатный шунт. Другим фактором, лимитирующим функциональное состояние ферментов, является также исходный вегетативный тонус: у лиц с ваготонией активность «натриевого насоса» снижена почти в два раза, нежели у больных с сим-патикотонией.

В настоящей работе проведены углубленные исследования состояния различных звеньев антиокси-дантной защиты у больных с НМК в зависимости от форм патологии (таблица 3). При этом было установлено, что у больных в период манифестации клинических проявлений заболевания имеет место снижение концентрации важнейших биоантиоксидаптов (каратинондов и токоферолов). Причем, выраженность изменений пропорциональна тяжести состояния больных, в частности наиболее значительное обеднение соде-р-жания биоантиоксидаптов установлено у больных с ОНМК, ДЭ II и III стадии.

Таким образом, организм больных с НМК претерпевает

состояние выраженного дефицита биоантиоксидантов, способных блокировать образование, а также инактивирование липоперекисн. У больных с НМК прослеживается формирование дефицита и другого важного класса метаболитов, инак-тнвирующих липоперекисн — БН-соединенин. Причем, более значительные изменения в содержании —БН-соединений установлены у больных с ПНМК и ДЭ III стадии, но особенно, среди пациентов с ОНМК, среди которых больные с геморрагическим инсультом имели наименьшие показатели.

При анализе состояния функциональной активности ферментативных антиоксидантов, среди которых ведущим является СОД, были выявлены противоположные тенденции. В частности, у больных НМК имело место повышение показателей активности фермента. Причем, подобная динамика была прямо пропорциональна форме заболевания и тяжести процесса, как и в предыдущих наблюдениях, и наиболее высокий показатель наблюдался у больных с ОНМК. Данные сдвига в системе антиоксидантной защиты характеризуют адаптивные проявления организма. Однако, подобные сдвиги в нейтрализации супероксидных анионов не экранируют в организме накопление активных радикалов и, соответственно, не блокируют СРО липидов, и наконец, не способны в полной мере компенсировать дефицит неферментных биоантиок-сидантов. Данный вывод подтверждается снижением интегрального показателя общей АОА организма у больных с НМК. Подобное положение является закономерным, ибо только сохранение антиоксидантной защиты организма в целом позволяет обеспечить оптимальный режим защиты клеточных мембран в условиях свободно-радикального стресса.

У больных с ОНМК изменение содержания неферментных антиоксидантов и активности СОД имеет место не только на уровне плазматических мембран клетки и плазмы крови, но и в лнкворе. В частности, параллельные исследования показали; что у больных с ОНМК, в большей степени с геморрагическим инсультом, в ликворе уменьшается содержание а — токоферола, р — каротина, повышается активность СОД и в целом снижается АОА. При этом, если исходить из положения о том, что ликвор представляет собой своеобразный примембранный слой, и его физико-химические свойства в полной мере отражают структурно-функциональное состояние клеточных мембран, то у больных с НМК дисфункция антиоксидантной системы защиты проявляется не только на уровне системы крови, но и в структурах вещества мозга. Эти исследования дополнительно подтверждают не только патогенетическую сущность изменений антиокси-

Таблица 3

Содержание и активность антиоксидантов в клеточных мембранах эритроцитов и плазме крови у больных с различными формами НМК в разгаре заболевания (х+х)

Клинические формы НМК Анализируемые показатели

ß-каротшг (мкмоль/л) (Х-токоферол (мкмоль/л) —SH— соединения (ммоль/л) сод (ед. акт/мг Нв) АОА (% торможения)

Здоровые лица п = 34 5,18±0,08 29,6±0,89 9,91+0,29 0,084 ±0,003 73,06±2,85

НПНКМ п=46 4,34±0,09* 28,7±0,86 8,63±0,35* 0,1+0,001* 67,05±1,39*

пнмк п=37 4,00+0,13* 24,13±0,87* 7,24+0,55* 0,25±0,14* 65,28+1,23*

ДЭ I стадии п=40 4,96±0,13 28,40±0,93 9,21±0,16 0,09±0,003 70,11+1,12

ДЭ II стадии п=48 3,98±0,09* 26,00±0,61* 8,00+0,15* 0,14±0,01* 67,27±0,66*

ДЭ III стадии п=20 3,60+0,01* 20,30±0,66* 7,99+0,18* 0,21 ±0,06* 64,99±0,85*

ОНМК (геморраги-

ческий) п—23 3,37±0,14* 19,60±0,77* 5,39+0,11* 0,38±0,011* 51,27+0,52*

OHMK (ишемиче-

ский) п=40 3,98±0,09* 22,40±0,71* 6,60+0,10* 0,30±0,01* 63,04+1,15*

понмк п=33 35,06±0,09 22,80±0,58* 6,41+0,20* 0,18±0,08* 58,75+2,29*

Примечание? —значение! ¡достоверности статистических различий между показателями у здоровых лиц и больных (р),

дантной системы при НМК, но и свидетельствуют о правомочности экстраполяции структурно-функциональных изменений плазматических мембран эритроцитов на вещество мозга в условиях формирования церебральных гемодинамических расстройств. Об этом свидетельствуют не только параллельные изменения показателей антиоксидантных звеньев защиты активности СРО липидов, эндогенных фосфолипаз в крови и в ликворе, но и тесная корреляционная взаимосвязь между указанными показателями в анализируемых средах.

Патогенетическая сущность дефицита антиоксидантной системы, особенно токоферолов, убедительно проявила себя в первые сутки при анализе содержания антиоксидантов у больных с последующим летальным исходом, и реабилитированных. При этом установлено, что у больных с летальным исходом уже в первые сутки имеет место более выраженное снижение содержания (12,39±0,62 ммоль/л, pZ0,001) токоферолов плазмы крови, чем при благоприятном течении заболевания (22,82±0,70 ммоль/л). То есть, как и показатели ПОЛ, уровень антиоксидантов может быть использован для прогностической цели. Другими факторами, лимитирующими содержание антиоксидантов, являются сопутствующие заболевания, в частности, у лиц с гипортонической болезнью общая АОА, а также содержание —БН-группы были ниже, нежели у больных на фоне атеросклероза, соотвественно показатели СОД имели реципрокные значения.

Дефецит антиоксиданного механизма защиты в патогенезе НМК подтверждается и соответствующими изменениями субстрат-ферментных соотношений (ДК/СОД, ДК/а — токоферол, ДК/р — каротин). При этом установлен, параллельно тяжести заболевения, рост величины коэффицента ДК/а — токоферол и ДК/Р — каротин, то есть в настоящих наблюдениях имел место параллелизм между усугублением дефицита биоантиоксидантов и накоплением продуктов ПОЛ.

Выводы, полученные по результатам клинико-биохимиче-ских исследований, проведенных в настоящей работе, получили дальнейшее подтверждение и расширение по результатам корреляционного математического анализа. При этом у больных с НМК выявлено состояние неэквивалентности процессов нейтрализации продуктов ПОЛ через систему шифф-реакций относительно активности СРО липидов, хотя определенный этап активизации данных процессов, особенно по отношению к перекисным альдегидам (МДА), имеет место. Представляют интерес данные, свидетельствующие о приемственностн активности переокисления отдельных классов фосфолипидов, а именно — ФЭ, ФС, ФХ. При этом уста-

ковлена четкая взаимосвязь между изменениями содержания и соотношения отдельных фосфолипидов в структуре ли-пидного бислоя с физическими константами клеточных мембран— деформируемостью эритроцитов. Математические исследования позволили расширить также спектр взаимосвязей ряда клинических проявлений заболевания с конкретными изменениями структурной реорганизации клеточных мембран, в частности с такими константами, как СОЭ, лимфоциты, лейкоциты. Существенное значение имеет выявление корреляционной взаимосвязи между тяжестью процесса и его исходом с активностью эндогенных фосфолипаз.. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют и о зависимости мембранных ферментов от конкретных классов фосфолипидов, а также содержания ЛФХ и эфиров холестерола. Непосредственное практическое значение имеют данные о зависимости функциональной активности К+ —АТФазы от содержания ФС в клеточных мембранах, и уровняа—токоферола, а Мд++ — АТФазы — от концентрации ФХ. Определенную роль в поддержании активности Са++ — АТФазы у больных с НМК имеют значение эфиры холестерола и ЛФХ. Данные взаимосвязи формируются, по-видимому, в условиях дефицита ФХ. На основании проведенного анализа у больных с НМК показана взаимосвязь дефицита функциональной активности Са++—АТФазы с уМеншением содержания в структуре липидного бислоя ФХ, как ведущего механизма накопления интрацеллюлярного кальция. В целом, результаты математического анализа позволили на различных уровнях увязать клинические проявления заболевания, систему показателей ПОЛ, активность эндогенных фосфолипаз, структурно-функциональную организацию клеточных мембран и соостояние отдельных звеньев антиоксидантной защиты организма в целостную структуру, что является дополнительным подтверждением патогенетической значимости рсех анализируемых механизмов и состояний при данной патологии.

Результаты настоящих исследований явились закономерным обоснованием практической апробации полученных выводов.

Анализ фармакологической эффективности проводимой терапии у больных с НМК препаратами, обладающими антиок-сидантными и мембраностабилизирующими свойствами (уни-тиол, токоферолы, эссенциале), а также способных блокировать трансмембранный транспорт кальция (коринфар, финоп-тин), убедительно показал целесообразность их применения. Использование указанных препаратов в лечении больных с

Таблица 4

Характеристика эффективности антиоксидантных и мембраностабилизирующих препаратов /у больных

с различными формами НМК

Клинические формы НМК

Препараты нпнкм онмк (геморрагический инсульт) онмк (ишемиче-ский инсульт) ДЭ 1 стадии ДЭ II стадии ДЭ III стадии

Унитиол _ + + + + + + + + + +

Эссенциале + + + + + + + + + + + + + + +

а -токоферол + + + + + + + + + + +

Ингибиторы кальцие-

вого транспорта + + + + + + + + + + + + +

Примечание: + + -Ы--наибольшая эффективность

+ + + —хорошая эффективность + 4- —удовлетворительная эффективность + — малая эффективность

ю

НПНКМ и ДЭ I стадии способствовало стабилизации процесса, уменьшению риска трансформации этих форм в более тяжелые варианты патологии. В наибольшей степени положительный терапевтический эффект от назначения исследуемых препаратов имел место у больных с ОНМК и ДЭ II стадии. При этом, у больных в более короткие сроки, чем при при традиционной терапии, купировались ведущие симптомы и синдромы патологии. Сокращались сроки восстановительного периода, соответственно уменьшалось число койко-дней пребывания пациентов в стационаре и в состоянии нетрудоспособности, имело место также повышение конечного эффекта в реабилитации этих больных.

Таким образом, проведенные исследования у больных с НМК на практике подтвердили патогенетическую и патофизиологическую значимость мембранодестабилизирующих процессов и механизмов, их реализующих. Дополнительным подтверждением этого тезиса явились данные о том, что наряду с прочими фармакологическими эффектами указанные препараты оказывают конкретное первичное или вторичное мембранодестабилизирующее действие через инактивацию процессов ПОЛ и ускорение нейтрализации лппоперекисей, стабилизацию функционального состояния ферментов трансмембранного транспорта, физико-химнческих констант клеточных мембран, и наконец, восстановление антиоксидантной функции организма. Конкретное влияние каждого препарата на мембранодестабилизируюшие механизмы различно, (данные представлены в сводной таблице 4), однако их комбинирование позволяет обеспечить максимальный мембраностабилизирующий эффект.

Таким образом, итогом настоящей работы явилось расширение представлений о патогенетической сущности НМК во взаимосвязи с конкретными формами патологии и клиническими проявлениями заболевания. Проведенные исследования позволили обосновать дополнительные патогенетические принципы терапии и профилактики НМК и практически доказать их целесообразность. В целом результаты проведенных исследований подтвердили рабочую гипотезу, заложенную в основу настоящих исследований.

выводы

1. Клинические проявления различных форм НМК У больных обусловлены выраженностью мембранодестабилизи-рующих процессов, о чем свидетельствует тесная взаимосвязь манифестации отдельных симптомов и синдромов сосудистой патологии мозга, характера ее течения и неходов с показателями структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран.

2. Существенная роль в реализации мембранодестабили-зирующих процессов в организме у больных с НМК принадлежит повышению активности процессов СРО мембранных липидов. Об этом свидетельствует накопление в мембранах эритроцитов начальных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (ДК, МДА, ШО). Выраженность данных изменений коррелирует с формой и тяжестью НМК и в большей степени представлена при ОНМК, особенно с неблагоприятным исходом заболевания, менее — при НПНКМ и ДЭ I стадии.

3. При НМК основу мембранодестабилизирующих процессов, наряду с ПОЛ, составляет патологическая индукция активности эндогенных фосфолипаз и лизосомальных эндопеп-тидаз (катепсина Д). Данные изменения коррелируют с формой и тяжестью заболевания, а также с активностью СРО мембранных липидов, и особенно выражены у больных с последующим летальным исходом.

4. Нарушения мозгового кровообращения сопровождаются снижением содержания в плазме крови и ликворе важнейших биоантиоксидантов (а-токоферола, каротиноидов, —5Н—содержащих групп). Выраженность выявленных изменений взаимосвязана с конкретными формами НМК и усугубляется по мере возрастания тяжести цереброваскулярнон патологии, особенно у больных с летальным исходом.

5. Косвенным отражением активности мембранодестабилизирующих процессов в ЦНС у больных с НМК является повышение содержания в спинномозговой жидкости продуктов переокисления липидов (ДК, МДА, ШО), функционального состояния эндогенных фосфолипидов, эндопептидаз и уменьшение концентрации антиоксидантов (а-токоферол, р-каротин). Данные изменения в ликворе при НМК тесно коррелировали с аналогичными изменениями в мембранах эритроцитов.

6. В качестве адаптивной реакции в системе антиокси-дантной защиты организма у больных с НМК имеет место повышение активности фермента СОД в эритроцитах и лик-

воре, функциональное состояние энзима коррелирует с тяжестью процесса и наиболее значительно изменено у больных с геморрагическим инсультом. Однако, повышение активности СОД у больных с НМК не компенсирует дефицит неферментных антиоксидантов, что обусловливает, в конечном итоге, уменьшение показателя общей антиокислительной активности крови, коррелирующего с тяжестью и формой патологии.

7. Для различных форм НМК характерно повышение абсолютных величин ферментов трансмембранного транспорта (Na+, К+-АТФазы,Ме++-АТФазы, Са++-АТФазы). Данные сдвиги также в определенной степени коррелируют с тяжестью заболевания. Однако, индивидуальный анализ вариационных рядов установил непрерывный рост частоты показателей ферментов менее X—ст., особенно для Са++-АТФазы Это обусловливает повышение внутриклеточной концентрации кальция у больных с НМК.

8. Динамические исследования состояния величин активности мембранных ферментов в катамнезе у больных с НМК выявили различные сроки полной нормализации функциональной активности энзимов (от года до пяти лет). Данные процессы зависели от формы и тяжести заболевания, в частности в более поздние сроки нормализация энзимов наблюдалась при мозговых инсультах и ДЭ III стадии.

9. Применение водо- и жирорастворимых антиоксидантов (унитиол и а-токоферол) в составе комплексной терапии больных с НМК оказывает положительный эффект на течение и исход заболевания, способствуя в более короткие сроки купированию неврологических симптомов, сокращению сроков восстановительного периода и более полной реабилитации больных. Особенно эффективны антиоксиданты у больных с мозговыми инсультами и ДЭ II стадии.

10. В основе фармакологического действия антиоксидантов лежат механизмы, направленные на ингибирование активности процессов ПОЛ, эндогенных фосфолипаз и стимуляцию нейтрализации липоперекисей через систему шифф-реак-ций, а также стабилизацию физико-химических констант ли-пидного бислоя клеточных мембран и функциональной активности ферментов трансмембранного транспорта.

11. Применение мембраностабилизирующих препаратов типа эссенциале в составе комплексной терапии больных с НМК, особенно при мозговых инсультах и ДЭ II стадии, способствует повышению результативности традиционных методов терапии. Базисные механизмы эффективности эссенциале основаны на процессах стабилизации структурно-функциональной организации клеточных мембран, ингибировании

ПОЛ и активности эндогенных фосфолипаз, а также восполнении антиоксидантных функций организма.

12. Включение в состав комплексной терапии НМД,препаратов-ингибиторов трансмембранного транспорта кальция оказывает положительный эффект как на клиническом, так и биохимическом уровне. В частности, под влиянием коринфара и финоптина происходит уменьшение содержания кальция в интрацеллюлярном пространстве, а также ингибирование избыточной активности процессов ПОЛ, эндогенных фосфолипаз, стабилизации физико-химических свойств клеточных мембран.

Практические рекомендации. 1. В качестве объективных, тестов оценки тяжести состояния больных рекомендуется проводить анализ функциональной активности эндогенных фосфолипаз и СОД. В частности, повышение показателя эндогенных фосфолипаз свыше 8,35% гемолиза и СОД свыше 0,38 ед. экг/мгНв является критерием тяжелого состояния больных и возможного неблагоприятного исхода заболевания.

2. Для практической неврологии в качестве простого доступного анализа теста оценки структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран у больных с НМК и обоснования мембраностабнлизирующей терапии предлагается исследование показателей механической нестабильности и времени деформируемости эритроцитов.

3. В качестве показателя эффективности проводимой терапии у больных НМК могут быть рекомендованы тесты-оценки динамики купирования активности СРО (по содержанию ДК и ШО). При этом наличие темпов купирования ниже 9,26 нмоль/мл и 4,25 усл. ед. соответственно в сутки, является прогностическим неблагоприятным показателем.

4. Для объективной оценки состояния адаптивных реакций организма больных с НМК и обоснования применения антиоксидантов в условиях свободно-радикальной агрессии рекомендуется анализ содержания неферментных антиоксидантов (а-токоферола, каротиноидов,—SH—содержащих соединений).

5. Как один из объективных критериев определения стадии ДЭ, предлагаются тесты динамики нарастания концентрации МДА и МО. При этом рост данных показателей до 13,4%, 22,5%, соответственно относительно нормы, является одним из показателей ДЭ I стадии: при увеличении указанных показателей до 69,5%, 70,1% соответственно — для ДЭ II стадии, и наконец, до 326,0%, 224,0% — для ДЭ III стадии.

6. В составе комплексной терапии больных с НМК, в пер-

¿yio очередь с ОНМК и с ДЭ II стадии, рекомендуются препараты, обладающие антиоксидантными и мембранодестаби-лизирующими свойствами, а также блокирующими трансмембранный транспорт кальция.

7. Результаты настоящих исследований могут быть рекомендованы для включения в учебно-методические пособия для слушателей кафедр невропатологии институтов усовершенствования врачей по разделу «Сосудистые заболевания головного мозга».

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние реологических свойств крови при нарушениях мозгового кровообращения. Сб. научных трудов Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института: «Механизмы патологических процессов», Ташкент, 1986, с. 133—135 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

2. Влияние переКисного окисления липидов на деформируемость эритроцитов и вязкость крови при нарушениях мозгового кровообращения. Сб. научных трудов Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института «Вопросы гомеостаза», Ташкент, 1987, с. 67—70 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

3. Значение исследований фосфолипидного состава биомембран при сосудистых заболеваниях головного мозга. Научно-производственные проблемы повышения качества вак-цинно-сывороточных препаратов. ¡Часть II, «Медицина» УзССР, с. 105—108 (соавт. Рахимджанов А. Р., 1987).

4. Значение структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран в патогенезе клинических проявлений и исходов нарушений мозгового кровообращения. Тезисы I съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров-наркологов Казахской ССР, Алма-Ата, 1987, с. 155—157.

5. Оценка и прогнозирование клинического течения острых нарушений мозгового кровообращения на основе статистического анализа сердечного ритма. Сб. научных трудов Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института: «Кардиопатии и недостаточности кровообращения», Ташкент, 1987, с. 82—86 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

6. Показатели перекисного окисления липидов мембран эритроцитов при нарушениях мозгового кровообращения. Сб. научных трудов Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института:

«Кардйопатии й недостаточность кровообращения», Ташкент, 1987, с. 60—62 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

7. Обоснование принципов антиоксидантной и мембрано-протекторной терапии при нарушениях мозгового кровообращения. Материалы II съезда невропатологов и психиатров Узбекистана (неврология). Таркент, «Медйцина» УзССР, 1987, с. 80—82 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

8. Оценка адаптивных возможностей организма при различных нарушениях мозгового кровообращения. Материалы II съезда невропатологов и психиатров Узбекистана (неврология). Ташкент, «Медицина», 1987, с. 101—103 (соавт. Крылова Т. Т.).

9. Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия при нарушениях мозгового кровообращения (методические рекомендации). Ташкент, 1988, с. 20 (соавт. Рахимджанов А. Р., Крылов В. И.).

10. Математико-статистическая характеристика ритмов сердца при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга. Сб. научных трудов Ташкентского Ордена Турдового Кдасного Знамени Государственного медицинского института: «Заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы». Ташкент, 1988, с. 86—89.

11. Прикладное значение изучения состояния липидного бислоя в клеточных мембранах эритроцитов у здоровых лиц для иммунологических исследований. Научно-производственные проблемы повышения качества вакцино-сывороточных препаратов (методы диагностики). Ташкент, «Медицина», УзССР, 1988, с. 131—133.

12. Статистический анализ сердечного ритма как показатель эффективности лечения при некоторых формах нарушения мозгового кровообращения. Сб. научных трудов Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института: «Актуальные проблемы ангионевро-логии», Ташкент, 1988, с. 81—85 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

13. Сравнительная характеристика мембранодестабилизи-рующих процессов у больных с изолированным нарушением мозгового кровообращения и в сочетании с заболеванием иммунопатологической природы. Научно-производственные проблемы повышения качества вакцино-сывороточных препаратов (методы диагностики). «Медицина», УзССР, 1988, с. 129—131.

14. Роль структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран в клинико-патогенетических проявлениях нарушений мозгового кровообращения, обоснование мембра-нотропной терапии и профилактики. Материалы VIII Всесо-

юзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. Москва, 1988, с. 30—32 (соавт. Рахимджанов А. Р., Рейхерт Л. П., Крылов В. И.).

15. Клинико-патогенетическая роль мембранодестабилизи.-рующих процессов при различных нарушениях мозгового кровообращения. Сб. научных трудов ТашИУВ, 1988, с. 15— 17 (соавт. Рахимджанов А. Р., Крылов В. И.).

16. Показатели структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран у больных с различными формами мозгового кровообращения. Ж. Лабораторное дело, № 3, 1989, с. 54—55 (соавт. Рахимджанов А. Р., Крылов В. И.).

17. Диагностическое и ¡прогностическое значение состояния адаптаци организма и мембранодеструктивных процессов при доинсультных формах нарушений мозгового кровообращения (методические рекомендации).

18. ¡Критерии фармакологической эффективности антиок-сидантной и мембраностабилизирующей терапии при различных нарушениях мозгового кровообращения. Ж. Фармакология и токсикология, № 4, 1989, с. 70—74 (соавт. Рахимджанов А. Р., Крылов В. И.).

19. Константы структурно-функциональной организации мембран эритроцитов у здоровых лиц в Узбекистане. Ж. Лабораторное дело, № 8, с. 22—24, 1989 (соавт. Рахимджанов А. Р.).

20. Характер антиоксидантных функций в организме больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, (соавт. Рахимджанов А. Р., В. И. Крылов). Рукопись. Депо-нир. во ВНИИМИ МЗ СССР № Д-18162, 1989, с.

Типография №3 ТППО «Матбуот». Заказ 1523 Р—08932 объем 2 п. л.