Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое и прогностическое значение антиген-специфических иммунных реакций при вирусном гепатите В у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУГАНСКИЙ ЩИДОНСКИЯ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАВРУТЕНКОВ Виктор Владимирович

КЛИНИК О-ПАТО ГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ВИРУСНОИ ГЕПАТЛТЕ В У ДЕТЕЙ

00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ыеднциноких наук

Лугааск - 1992

Работа выполнена о Днепропетровском иедицинском институте.

Научный руководитель: доктор иедицинских наук,

профессор Н.В.БЕЛЯЕВА

Научный консультант: доктор иедицинских наук, профессор Х.Ы.ВЕКСЛЕР

Официальные оппоненты: доктор иедицинских наук,

профессор И.А.ВЕРЕЩАГИН

доктор иедицинских наук, профессор Г.М.ЛАРИОНОВ

Ведущая организация - Киевский медицинский институт иы. А.А.Богомольца

Защита состоится "_"_1992 г, в_часов

Н9 заседании специализированного совета К 088.25,01 в Луганской медицинской институте из Украины ( 3480^5, г.Луганск, кв. 50 лет обороны Луганска, I. Тел. 5^-85-86 ).

С диссертацией ыояно ознакомиться в библиотеке Луганского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1992 года.

Учений секретарь специализированного совета доцент

В.К.КАЗИЫИРКО

РОС-К:'"; -; '* 1" 5УДА. ... ' • /л"

бЙШЬ'ЬЛ-•'••СЕЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

V, ] Актуальность проблемы. Зирусный гепатит В (ВГВ) представляется одной из актуальнейших медико-социальных проблем во многих странах пира, в тоц числе и на Украине. При этом у детей заболевание нередко протекает неблагоприятно, вызывая леталыше исходы или формирование хронического гепатита (1Г). Б результате последних достижений в изучении патогенеза НВ-вирусной инфекции было показано, что поражение печени имеет шыуноопосрадованную природу, где течение инфекционного процесса определяется характерен взаимодействия меаду клеточными факторами иммунитета, а танда вирусными и аутоиммунными антигенами (А.Ф.Блюгер и И.Н.Новищшй, 1986; БиЫеу и др., 1972). Особая роль в этом плане придается НВсАг (кор-антигену) и дипопротеиду печени человека (ЛПЧ), которые является основными антигенами-мишенями при ВГВ (А.Ф.Блюгер и Х.М.Ваксдер, 1988; Р.М.Уйбо и К.В.Киэанд, 1987;моаав11у и др., 1982).

Известно, что гепатоциты являются одним из важнейших источников регуляторных молекул, в том числа иммунорегулирующих (И.Н.Алексеева и др., 1991; сЫзаг1и др., 1984). К таким молекулам, прежде всего, относят белки острой фазы, и, в частности, альфа-фетопротеив (АФП) (А.В.Коханов и др., 1988). При этом сведения о биологической роли АФП при различных патологических процессах иосяг разноречивый характер (В.У.Фактор и др., 1987; Моас1г И др., 1986; СЫзш , 1978).

Однако, в большинстве проведенных работ по данной проблема отсутствуй исследования, в которых бы комплексно и в динамике заболевания изучались специфические клеточные иммунные реакции на НВсАг, ЛПЧ и АФП при различных вариантах течения НВ-вирусной инфекции, между хек, по современный представлениям, нарушения, возникающие в системе клеточного иммунитета, обуславливают развитие затяжного и хронического течения гепатита.

На наш взгляд, все еще недостаточно уделяется внимания изучению состояния иммуноглобулина Е ( Иг 3 ) при дайной инфекции. При этом большинство работ проведено у взрослых с хронической патологией печени. Вместе с тем, уровень общего Иг Е в крови отражает функциональное состояние шшунорегуляторного звено иммунитета и аллергизацию организма ( ¿аса. , 1980).

Широкое применение в практической деятельности препаратов, обладавших иммуногропным влиянием, в частности, тималина, требует тщательной оценки его тшунокорригирушего эффекта пря НВ-вирусной инфекции у детей.

С учетом вышеизложенного было осуществлено настоящее кли-нико-иммунологическое исследование.

Цель работы» Изучить клинико-патогенетическое значение специфических иммунных реакций при ВГВ у детей путем оценки влияния зирусного ( НВсАг ), печеночного ( ТШ ) антигенов и остро-фазового белка ( АФП ) на функциональное состояние Т-клеточного звена иммунитета для выработки прогностических критериев течения и исхода заболевания.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать динамику содержания ауто-РОК в периферической крови и модулирующее влияние на их образование НВсАг, ЛПЧ и АФП при циклической, ациклическом и хроническом течении ВГВ.

2. Изучить динамику и прогностическое значение сывороточной концентрации АФП у больных с циклическим, ациклическим и хроническим течением ВГБ.

3. Исследовать динамику содержания общего иммуноглобулина Е в крови у детей с циклическим, ациклическим и хроническим течением ВГВ.

4. Оценить влияние тимэлинотерэпии на антиген-специфические клеточные иммунные реакции и показатели общего Иг В у детей с острым и хроническим ВГВ.

5. Разработать комплекс иммунологических критериев для прогнозирования течения и исхода ВГВ, а также оценки эффективности иыыунокорригирующей терапии.

Научная новизна работы. Впервые было проведено комплексное изучение клеточной сенсибилизации в динамике заболевания К основным антигенам-мипеняц ( НВсАг, ЛПЧ и АФП ) у больных о различными вариантами течения НВ-вирусной инфекции.

Показана роль ауто-РОК как одной из иммунорегулирующих субпопуляций Т-лиифоцитов в патогенезе развития ациклических форм ВГВ.

Получены новые данные о том, что АФП обладает не только

упрессирувщим, но и активирующим влиянием на ауто-РОК.

Обнаружено увеличение содержания общего Иг Б в остром перио-;е болезни, сохраняющееся при ациклическом ее течении, что отра-:ает участие реагинового механизма в развитии ВГВ.

Произведена оценка влияния тииалиногерапии на специфические неточные реакции к НВсАг, ЛПЧ и АФП, а также содержание общего 1г Е в крови детей с острым и хроническим ЗГВ.

Впервне получена данные' о распространенности и значении зи->усных гепатитов Д и С в заболеваемости гепатитами детей, прознающих в регионе Приднепровья.

Практическая значимость. Предложен новый комплекс иммуно-¡иохимических тестов, позволяющий э достаточно ранние сроки бо-юзни прогнозировать развитие неблагоприятного течения и исхода 1ГВ, выделяя таких больных с данными показателями в группу "рис-га" для последующего диспансерного наблюдения.

Предложены дополнительные критерии активности процесса при1 Т и эффективности проведенной аымунокорригирующей терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Содержание ауто-РОК и характер влияния на них НВсАг, ЛПЧ [ АФП определяются периодом и течением инфекционного процесса.

2. АФП при вирусном гепатите В обладает свойствами иымуно-югулирувчего фактора, эффекты которого не зависят от его сыво-юточной концентрации.

3. АФП при вирусном гепатите В является маркером деструкция •епатоцитов.

Одним их патогенетических аспектов НВ-вирусной инфекции ¡вляется участие аллергических механизмов в патогенезе болезни.

Внедрение полученных результатов. Полученные результаты шедрены в практику инфекционных больниц и иммунологических ла-¡орвторий Днепропетровской, Ивано-Франковской, Черкасской, Донец-:ой областей Украины.

Принято в печать на 1992 год информационное письмо "Прогно-шрование формирования затяжного синдрома цитолиза при остром 'епатите В у детей".

Данные диссертации используются в учебном процессе для пре-годзвзния У и У1 курсам педиатрического факультета Днепропетровс-сого, Луганского и Донецкого медицинских институтов.

k

Апробация работы» Материалы диссертации долонены и обсух-дены на заседаниях областного научного общества инфекционистов ( 1990 ), на юбилейной научной конференции Днепропетровского мединститута С 1991 ), конференции молодых ученых (Днепропетровск, 1989, 1990 ), республиканском совете-семинаре "Современные метода лечения вирусных гепатитов" ( Симферополь, 1991), на совместном заседании кафедры детских инфекционных болезней Днепропетровского мединститута и врачей 1-й городской инфекционной больницы ии. проф. Е.Г.Попковой ( 1992 ).

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 136 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, разделенной на семь параграфов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Описок литературы включает 199 отечественных и 115 иностранных источников. Материалы диссертации иллюстрированы 22 таблицами и 9 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из которых 2 - на международном уровне, 4 - на союзно-реопубди-канскоы, 3 - в местной печати и I депонированная рукопись.

Работа выполнялась в соответствии с научно-исследовательской теиой кафедры детских инфекционных болезней Днепропетровского медицинского института "Клиника-иммунологические особенности вирусного гепатита у детей, прогнозирование исходов в условиях промышленного региона", номер госрегистрации 01900011624.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период 1987 - 1991 гг. на кафедре детских инфекционных болезней Днепропетровского медицинского института на базе 1-й городской инфекционной больницы им. проф. Е.Г. Попковой г.Днепропетровска. Иммунологические исследования проводились в лаборатории иммунологии вышеуказанной кафедры и в отделе радио-иамунологического исследования ЦНИЛа мединститута.

Под наблюдением находилось 268 детей (в возрасте от 3 месяцев до лет), из которых у 203 был острый и у 65,- хроническим ВГВ. НВ-вирусная инфекция ставилась при обнаружении соответствующих маркеров: HBsAr, суммарных анти-HBs и анти-НВс,

а также анти-НВс антител класса М методами радиоиимунного (РИА) и иммуноферментного (Шк) анализов, э также в РПГ и ВИЭК При этом диагноз острого или хронического ВГВ основывался на совокупности данных клинико-лабораторных показателей. У шести детей с хроническим активным гепатитом (ХАГ) отмечена трансформация процесса в цирроз печени, диагноз которого во всех случаях был подтвержден в профильных НИИ г.г. Киева и Москвы. При анализе клинического материала использовали классификация, предложенную Я.И.Нисевич и В.Ф.Учайкиньш ( 1985 ). С целью отграничения от ВГВ была выборочно обследована сыворотка крови 92 детей на маркеры вирусного гепатита Д ( ВГД ) и сыворотка 270 детей на вирусный гепатит J ( ВГС ). Исследование проводилось тест-системами для ИФА фирмы "ABBOTT", в которых соответственно определяли суммарные анти-Д и анти-С антитела. В результате этого обследования анти-Д антитела были обнаружены у 7 больных ( 7,6% ). Анализ распределения ВГД в зависимости от типа инфекционного процесса показал, что анти-Д антитела выявлены у одного ребенка с безаелгушной формой ВГВ, у одного - с затяянын течением на фоне аномалии билиарной системы и у пяти - с хроническим персистирующиы гепатитом ( ХПГ ). При оценке клинико-лабо-раторных показателей острой и хронической Д-инфекции нами не было обнаружено каких-либо специфических особенностей в картине заболевания. В результате обследования на маркеры ВГС ни в одном случае не было зарегистрировано положительного ответа на анти-С антитела.

Характеристика обследованного контингента детей с НВ-ви-русной инфекцией представлена в таблице I.

Таблица I

Характеристика обследованного контингента детей, больных НВ-вирусной инфекцией.

форма ¡Количество болезни , п

Распределение

по полу

• 1 ! М ! Д до 1 г. !1-э лет!( 3-14 лет

Острый ВГВ 203 107 96 5 85 ИЗ

ХПГ 48 38 10 - 33 15

ХАГ 17 5 12 - 8 Q

.. Среди 203 обсле до ванных детей о острым ВГВ у 121 была легкая или бёзнелтушная форма, у 79- среднетяиэлая и у 3 - фулми-нантный гепатит. При этом в последнем случае все дети были первого года яизни, в сыворотке крова ни у одного из них не был обнаружен поверхностный-антиген гепатита В, На аутопсии у одного ребенка был острый вирусный гепатит, а у двух других - ХГ с 'переводом в цирроз печени, причем у одного в сочетании с аномалией развития желчевыводящих путей. По данный апид.анамнеза у всех уперших детей имелись парентеральные вмешательства, причем у двух - переливание плазмы. Кроме того, один умерший ребенок был яз семейного очага (отец и мать во время беременности переболели вирусным гепатитом),

У больных детей острым ВГВ кдинико-ишунологическое обследование проводилось в разгар болезни, в стадии начала ранней ре-конвалесценции (между 25 - 30 днем болезни) и в фазу поздней ре-конвалесценции ( 3 и 6 месяцев от начала заболевания).

За детьми, переболевшими острым ВГВ было проведено катам-нестическое наблюдение в условиях консультативно-диспансерного кабинета при инфекционной больнице, где они обследовались в течение полугода после выписки из стационара. В результате этого нами было выделено две группы детей с различным характером восстановительного периода: I группа - 138 детей с нормальный (циклическим) течением; П группа - 65 детей с ациклическим вариантом течения ВГВ ( 3? -с затяжной реконвалесценцией * 28 -с затяжным течением болезни).

Кратность клинико-йммуяологического обследования детей, больных ХГ определялась формой болезни и ее клиническим течением и составляла от I до 5 раз в год. Длительность наблюдения за больными от' 3 до 5 лет.

" 'Для характеристики иммунного статуса осуществлялся следую-п$ай объем иммуно-биохииических исследований:

1. Определение уровня ауторозеткообразующих Т-лимфоцитов (ауто-РОК) по методу Сагашс и др. (1979).

2. Для характеристики клеточного иммунитета исследовали сенсибилизацию к НВсАг, ЛПЧ и АФП при их инкубации (количество наждого антигена 10 мкг) с ауто-РОК. Данный способ был разработан в лаборатории клинической биохимии инфекционных болезней Латвийской медицинской академии ( Х.М.Векслер и др., 1986). Влияние исследуемых антигенов на ауторозеткообразующую способность Т-лиыфоцитов оценивали по индексу сдвига ( ИС ), который

определяли по формуле:

ИС = % атто-РОКо. - * ауто-РОКк. х I00 f ГД9 fa ауто-РОКк.

% ауто-РОКн. - число спонтанных ауторозеткообразухяцих лимфоцитов; % ауто-РОКо. - число ауторозеткообразукщих лимфоцитов после инкубации с соответствующим антигеном. При этом, колебания ИС в пределах ±15% от исходного уровня считалась как инертная реакция, что было обосновано в результате обследования 26 практически здоровых детей в возрасте от 2 до 14 лет.

НВсАг был получен из лаборатории биотехнологии института органического синтеза АН Латвии ( В.В.Цыбипогин ). Коммерческий препарат ЛПЧ изготовлен в Латвийском гепагологическом центре ( В.И.Титовский ). АФП был выделен и очищеа на кафедре биохимии Днепропетровского медицинского института ( А.И.Шевцова и сотр.).

3. Концентрацию общего Иг S в сыворотке крови определяли ИФА тест-системами Phadebae ( Швеция ) согласно прилагаемым инструкциям. Данные о содераании общего Иг Е в крови у здоровых де- . тей нашего региона ( л - 18, 83,52*20,94 Ки/л ) предоставлены профессором Л.Р.Корецкой ( 1990 ).

4. Содержание АФП в сыворотке крови определяли при помощи тест-систем для РИА ИРМА - (ИЯ АН Узбекистана) и наборов для ИФА фирмы ABBOTT согласно прилагаемым инструкциям. С целью изучения базового уровня АФП в крови была обследована сыворотка у 8 детей реконвалесцентов: пятеро после менингококковой инфекции, двое после ОРВИ и один после теплового удара. Средний уровень АФП в сыворотке крови при этом составил 2,85*1,35 нг/мл. Согласно рекомендациям , которыми мы руководствовались в работе ( А.С.Аметов и др., 1980; А.И.Хазанов и Г.М.Герасимов, 1986; Taketa , 1990), диагностически значимым повышением содержания АФП считалось его концентрация в сыворотке крови более 10 нг/мл.

Результаты исследования обрабатывались с помощью вариационной статистики ( Е.В.Гублер и А.А.Генкин, 1969; Г.Ф.Лакин,1990) с вычислением для определенных иммуно-биохимичэских показателей медианы ( Me ), средней арифметической ( И ), средней ошибки средней величины ( m ). В качестве критерия статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовали коэффициент линейной корреляции (г ), вычисленный способом условных средних. Достоверность полученных результатов определяли по двухстороннему критерии Стыодента ( t ) с учетом равночисленности и связанности выборок или при помощи яепэрэметричесяого критерия Вилкок-

сона-Манна-Уитни. Оценка статистической значимости различий частот изучаемых явлений проведена с использованием стэкдартных таблиц В.С.Генеса ( 1969 ). Цифровые материалы обработаны по прикладным программам для микро-ЭВМ типа Ж-61 (Ю.М.Иванов и О.Н.По-горелюк, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ СЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование позволило выявить определенные закономерности в характере энгиген-специфичосних иммунных реакций, а также в. содержании АФП и общего Иг Е в крови при различных вариантах течения НВ-вирусной инфекции у детей.

Результаты изучения динамики содержания зуго-РОК в периферической крови и модулирующих на них эффектов НВсАг, ЛПЧ и АФП с позиции тяжести инфекционного процесса представлены в таблице 2. Как видно из предлагаемой таблицы, при обоих формах ВГВ уровень посттимических прекурсоров ( ауто-РОК ) достоверно выше нормы во все сроки наблюдения. При этом статистически значимых различий в содержании ауто-РОК в крови мехду легкой и среднетяжелой формами гепатита не обнаружено.

Анализируя характер влияния НБсАг, ЛПЧ и АФП на ауто-РОК при легкой и среднетяжелой формах ВГВ не выявлено принципиальных различий между ними (таб. 2). При этом эффекты исследуемых антигенов носят однонаправленный, фазовый характер и определяются периодом болезни. Так, в стадиях разгара и ранней реконвалесценции нагрузка с данными антигенами преимущественно оказывает активирующее воздействие на ауто-РОК, а в периоде поздней реконвалесценции увеличивается доля инертных или ингибирующих эффектов на образование посттимоцитов.

Полученные данные позволяют заключить, что содержание ауто-РОК в крови и характер их сенсибилизации к НВсАг, ЛПЧ и АФП не зависит от тяаести инфекционного процесса, что отражает качественную однородность происходящих иммунопатологических процессов при легкой и среднетяжелой формах ВГВ.

Напротив, аналогичный анализ, проведенный у этих больных в зависимости от течения ВГВ выявил определенные различия (таб. 3). Период разгара болезни как в I (циклическое течение), ток и во П (ациклическое течение) группах характеризуется повышенным содержанием э.уто-Р0К в крови, причем у больных с последующим ациклическим течением гепатита уровень ауто-РСК был достоверно выше, чем в I группе. К периоду ранне:! реконвалесценции у больных I группы

Таблица 2

Иммунологические показатели при остром ВГВ в зависимоти от тяжести болезни

!Период ! аутоЧШ ! ауто-уиккор (%) ! ауто-.тклпч {%) ! ауто-^ОКасоп ({&) ¡болезни ! {%) 'стимуляция!ингибиция!стимуляция!ингибиция!с тнцуляция!ингибиция

Разгар п,1б±0,91 * 49 ± 7 37 ± б 57 ± 8 30 + 8 56 + 9 29 + 8

Легкий БГВ Ранняя ре- л - 50 конвалес- т, 7(- ± т пен ценция 12,75 1'06 42 ± 7 34 ± 7 48± 9 36 ± 8 . 50 + 9 40 1 ± 9

Поздняя п - 5? реконвалес—гт от ± г то* ценция 35 + 7 42 ± 7 31 ± 7 51 £ .7 ± 8 39 + 8

п - 42 Разгар 12<го ± 1>09 * 50 + 8 28 + 8 60 ± 9 24 ± 9 44 + II 30 + 10

Средне-тяжелый Ранняя ре- п - 42 конвалесцен- . „ ция 12,48 ± 1,21 50 ± 8 32 + 8 55 ± 9 29 + 8 40 ± II 40 + II

ВГВ Поздняя ре- п - 45 конвалес- Тт 7П ± т та ценция 35 ± 8 35 + 9 44 ± 9 47 ± 9 34 + 13 40 + 13

Норма п - 28 _7.91 * 0.38

н - р 0,05 по сравнению с нормой

Таолица ^

Ишунологичеокие показатели у больных с острим ВГВ при различных вариантах течошш

т ! Период ! ауто-РОК ! ауто-РОКкор (%) ! ауто-РоКлпч (%) ! ьуто-Р0Ка:1,н СУ')

~ Ь ' болезни ! !стимуляция !ингиоицня!стимуляция!ингиоишш!стииуляцин!иигиоиции

Разгар п " 80 .. ^ _

10,97 ± 0,74* 53 ± 6** 29 - 5 56 4 7"* 25 ± 6 62 * 8я" 2ь 4 7

Цакличес- ";68 я +

кос ценцип 14,23*1,72*42*6 36 4 6 чн ± 7 36 ± 7 36 1 8 <.¿¿5

Поздняя ре- п - 46

ценция60" 1 1'89* 4и 1 8 36 ±8 28 ± 6 54 4 5 ¿3 ± 12 5ч ± 14

__ _

Разгар 13)58 ± 1<83* ЗБ ± п 48 + п 40 ± 13 4[} + 1Ъ А2 ± 15 17 ± п

Ранняя ре- п - 21 Ацшии- конвалес- .

ценция 6,38 4 0,59 55 ± II 23 ± 9 75 4 И** 19 4 10 69 ± IIя" Л 4 II

Поздняя ре- п - 37

конвалесценг 1г,б5 Ц,22* 26 4 9 37 4 10 32 4 8 52 4 5 52 4 II 5£ 4 12 9,65 4 2,58 50 ±14 28 4 и ц 4 13** 21 4 Ц 78 4 о

Норна п - 28

7,91 4 0,38

о

а - р^. 0,05 по сравнению с нормой ; а« - р^0,05 неяду эффектами соответствующего антигена; В строке : поздняя реконвалесценция,ациклическое течение в числителе - выздоровление, в знаменателе - хриниэация.

отмечено статистически значимое (р<0,05) увеличение числа ауто-РОК з периферической крови, тогда как во П группе, наоборот, они снижались в 2 раза и были ниже нормы (р<0,01). Через 3-6 месяцев от начала заболевания уровень ауто-РОК в крови оставался достоверно выше нормы у детей I группы и у части больных из П группы с благополучным исходом процесса. В случае же хроиизации затяжного течения ВГВ содержание ауто-РОК в крови остается з пределах нормы.

Посттимяческие прекурсоры являются резервным пулом Т-кле-точного звена иммунитета и обладают функцией антигеннеспецифи-ческих супрессоров и киллеров (Г.З.Шубинский, 1988; Н.АЛонинз и др., 1987). Кроме того, ауто-РОК участвуют в регуляции морфо-статических процессов нелиыфоидных органов и систем (А.Г.Бабаева, 1983; В.П.Лесков и др., 198^). Исходя из вышеизложенного, можно считать, что развитие ациклического и формирование хронического гепатита в исходе затяжного происходит вследствие истощения резервных возможностей Т-клеточного звена иммунитета.

При рассмотрении таблицы 3, где представлены данные о динамике иммуноиодулирующих эффектов НВсАг, ЛПЧ и АФП на образование посттимоцитов ia vitro в зависимости от характера течения инфекционного процесса, обнаружено следующее. Так, в острой фазе ВГВ у больных I группы нагрузка антигенами более чем у половины детей вызывает стимуляцию экспрессии ауто-РОК, тогда как во П группе на этой стадии болезни преобладание какого-либо из эффектов не наблюдается. К 25-30 дню болезни в I группе больных отмечена тенденция к увеличению доли депрессивного влияния на ауто-РОК данных антигенов. Во П группе больных все три антигена оказывают выраженное стимулирующее влияние на ауто-РОК, особенно это проявлялось в отношении ЛПЧ и АФП. В периоде поздней рекон-валесценцин в I группе и у части детей из П, у которых болезнь закончилась полным выздоровлением, нагрузка ауто-РОК с НВсАг, ЛПЧ и АФП не оказывала выраженного преобладания какого-либо эффекта, хотя и отмечена тенденция к усилению ингибирующего влияния антигенов. У больных из П группы с хронизацией ВГВ вышеуказанные антигены по-прежнему оказывают выраженное стимулирующее влияние на ауто-РОК. При этом необходимо еще раз подчеркнуть, что содержание посттимических прекурсоров было суб- или нормальным.

Таким образом, иммуномодулирующие эффекты НВсАг, ЛПЧ и АФП на образование посттимоцитов La vitro носят общий характер и оп-

Раи г" ар болезни

Ранним

реконоилепиемии*

ПоиднУу р еко» ш а лисиш

Э чйст.пом.м.МП О слмуля«« «уюНРО* СО ииартншк рджци* 8 икгм0н»#а1 лцп-пш

СРУДШ-'И

тяжести

средн&и тяжести

средний т мжииI И

Рис.1.. Влиянии АФП на ауто-РОК(%) о Ьаоисимости от тяжести ВГВ и частоты гшыышииных значений АФП о сыворотке крови.

ределяют течение и исход острого ВГВ, что свидетельствует о патогенетической роли данных реакций.

Следующим разделом работы явилось изучение динамики сывороточной концентрации АФП у больных с различными вариантами течения острого ВГВ. Анализ полученных данных показал, что вне зависимости от тяжести и течения ВГВ зо все сроки наблюдения уровень АФП в крови не превышает диагностически значимого уровня (10 нг/мл) и составляет в среднем 2-4 нг/мл. Необходимо отметить, что в фазе разгара гепатита содержание АФП в сыворотке (4,60±1,31 нг/мл) у больных со среднетяжелой формой был достоверно выше ( р 0,05 ), чем при легкой (2,30-0,38 нг/мл). Кроме того, у всех трех детей с летально окончившимся фулминантным гепатитом концентрация АФП в сыворотке крови составила 500 нг/мл.

Сопоставление частоты повышенных значений АФП в крови с характером его модулирующих эффектов in. vitro в зависимости от тяжести и течения ВГВ (рис.1 и 2 соответственно) не обнаружило таковой взаимозависимости. Важно отметить, что повышенные значения АФП в крови в стадии разгара встречаются в 6 раз чаще у больных со среднетяжелой формой по сравнению с легкой формой ВГВ. Кроме того, в фазе поздней реконвэлесценции повышенные концентрации АФП в крови имеют иесто только у больных с исходом затяжного процесса в хронический гепатит.

Проведенный корреляционный анализ не выявлл сопряженности (г = -0,03) между содержанием АФП и общего билирубина в сыворотке крови.

Таким образом, результаты исследования совпадают с литературными данными о том, что АФП обладает иымунорегулирующими свойствами (А.В.Коханов и др., 1988), характер ноторнх не зависит от его сывороточной концентрации. Учитывая отмеченную динамику содержания АФП в крови и то* факт, что увеличение его экспрессии в постнатальном онтогенезе возникает при нарушении балочной структуры печени (А.С.Глейберыан и В.С.Полторанина, 1984), можно согласиться с мнением Tateta (1990);о том, что уровень этого белка является маркером деструкции паренхимы печени.

При изучении состояния реагинового механизма по содержанию общего Иг Е в крови нави обнаружено статистически значимое (р 0,05) повышение его концентрации по сравнению с нормой в фазах разгара и ранней реконвэлесценции. При этс« не отмечено различий на этих стадиях болезни в уровнях Иг Е кежду легкой я среднетяжелой формами ВГВ (соответственно в разгар - 227,70*36,77

Ки/л и 224,13*40,92 Ки/л а в ранней реконвалесценции - 295,32 i 54,46 Ки/л и 229,99-41,99 Ки/л), а гакае в зависимости от течения болезни э фаза разгара в I группе - 234,03-31 ,98 Кн/л, во П группе - 207,00*67,51 Ки/л; на стадии ранней реконвалесценции соответственно 258,83*40,10 Ки/л я 295,95*72,55 Ки/л. Через 3 - б месяцев от начала заболевания у реконвалесцентов с легкой формой ВГВ концентрация общего Иг Е в крови по-премнеыу остается выше нормы (207,37*30,64 Ки/л, р < 0,05), тогда как при сред-нетяжелом гепатита она соответствует показателпи здоровой группы ( 76,82*19,24 Ки/л, р>0,5). Анализ содержания реагинов с позиций течения инфекционного процессе в этой периоде болезни показал, что у больных с циклически« течением концентрация Иг Е находится в пределах нормы ( 129,07*21 ,32 Ки/л, р>0,1), а во второй группе сохраняется повышенной ( 191,70*34,01 Ки/л, р<0,05), причем вне зависимости от исхода процесса (при выздоровлении - 188,93*36,13 Ки/л, р<0,05; при хронизации - 198,95* 27,75 Ки/л, р<0,05). Вероятно, повышенное содержание общего Иг Е в крови у раконваявоцентов легкой формы ВГВ обусловлено тем, что более половина из них были с затяаныи течением болезни. При этой повышенный уровень реагинов характеризует нарушения в иммунорегулнторнои звене иммунитета в виде вторичного иммунодефицита, а также возможном участии аллергических механизмов в патогенезе ВГВ.

Так' как одним ив «сходов оотрого ВГВ являэтоя его хронизэ-ция, нами были изучены вышеуказанные иммунологические показатели у детей, больных ХПГ и ХАГ.

Из данных, представленных в таблице 4, видно, что как при ХПГ, так и при ХАГ имеется повышенное значение ауто-РОК в крови, содерхание которых не зависит от активности процесса. При этом не обнаружено доверительных различий в показателях ауто-РОК в периферической крови между ХПГ и ХАГ.

Анализ динамики модулирующих эффектов (таб. 4) НВсАг, ЛЛЧ и АФП на экспрессию вуто-РОК ia. *itro позволил уотэиовить общие для них закономерности при обоих типах ХГ. В фазе ремиссии ХПГ и ХАГ преобладает стимулирующее влияние вышеуказанных антигенов на ауто-РОК, причем у больных агрессивным гепатитом АФП вообще не оказывал ингябирующего воздействия на образование посттимоцигов. Развитие обострения ХГ приводит к усилению ин-гибирующего влияния ia vitro антигенов на ауто-РОК.

Таблица 4

Имиуно-бпохимнческие показатели у больных с ХГ в зависимости от активности процесса Фаза !ауто-Р0К ! ^о-мьтГУ?)

1 ауто-риклпч (#) ! ауто-]ИОКафп ¡Частота повп-

!-!-:-!шешшх зна-

болезни! {%) !стилуляц.!ингибиция!стимуляц..'ингибициястиыуляц,1ингибиц.!чений АФП

! !!!!!! ¡(более 10 нг/ _!_!_!_!_!_!_|_1мл) . %

Тип ХГ

хпг

п - 54

сия 12,22*1,24* 58*8** 24 * 7 76 ± 10** 18 * 10 50 * 13 43 * 13 3*3 Обостре- п - 46

ние

11,76*1,11х 50 * 9 26 * 8 31 * 12 31 * 12 42 * 15 33 * 15 14 *5

Ремис- п - 42

сия 10,25 * I,17*44 * 9 35 * 8 54 * 14 23 * 12 75 * 16** 0 18 * 7

ХАГ

Обострение п ^ 40 "Ю,73*1-,69х 38 * 9 50 * 9 43 * 13 38 * 12 64 * 15 36 * 15 28 * 8.

т

Норма

п - 28 .7,91*0,18

х - р^. 0,05 по сравнению о нормой; 3« - р^.0,05 между группами.

Таким образом, изменение характера модулирующих эффектов НВсАг, ЛПЧ и АФП при ХГ з отличие от острого ВГЗ, где разгар болезни характеризуется стимуляцией зуто-РОК при нагрузке антигенами, а реконвалесценция - депрессией, свидетельствует о том, что между этими двумя типами инфекционного процесса имеются качественные различия.

Изучение кинетики сывороточной концентрации АФП у детей, больных ХГ, показало, что она не превышает диагностически значимого уровня как при Й1Г ( з ремиссии - 1,96*0,32 нг/ил, в обострении - 4,00*1,14 нг/мл), так и при ХАГ (в ремиссии -5,10*1,46 нг/мл, в обострении 8,70*2,07 нг/мл). Вместе с тем, у больных ХАГ уровень АФП в крови был в среднем выше в 2 - 2,5 раза (р < 0,05), чем при ХПГ. При этом, оба типа IГ характеризуются статистически значимым (р <0,05) увеличением концентрации АФП в крови с усилением активности печеночно-клеточного воспаления. У больных ХГ, так же, как и при острой НВ-вирусной инфекции, не обнаружено зависимости меяду частотой повышенных значений АФП и направленностью его модулирующих эффектов на экспрессию зуто-РОК ia. vitro (таб.4).

Полученные результаты еще раз подтверждают вышеприведенное положение, что АФП обладает свойствами имнунорегулирующего фактора, эффекты ноторого не определяются его сывороточной концентрацией. Повышенное содержание АФП в крови характеризует интенсивность печеночно-клеточного воспаления и монет служить критерием активности процесса при ХГ.

Анализируя данные динамики содержания общего Иг Е в крови мы обнаружили, что только при ХПГ уровень реагинов был достоверно (р<0,05) выше значений здоровой группы. На наи взгляд, нормальные показатели Иг Е в крови у больных ХАГ обусловлены проводимой стероидной терапией. Тан, в фазе ремиссии ХПГ уровень Иг Е составлял 223,34*45,57 Ки/л (р <G,05), э при ХАГ -94,25*14,67 Ки/л, а в стадии обострения - соответственно 192,01*43,86 Ки/л (р<0,05) и 110,67*16,36 Ки/л.

При сопоставлении концентрации общего Иг Е с различны?,! уровнен содержания эуто-POK в крови установлена общая тенденция для больных с острым и хроническим ВГВ (таб.5), характеризующаяся тем, что с увеличением числа зуто-РОК снижается содержание общего Иг È в сыворотне крови. Зто согласуется с литературными данными о ингибирующем влиянии зуто-РСК на синтез антител (Б.Д.Брондз, IS87).

зпояен». uexuero iir- F пои оаэлмнныи значения« дуто-Рйк у деге" с остоын и :фон«чйСкич пГЬ (И—mi

Г

Спаеожашш tir с зуто-РОК сниженные Ноомальные ауто-POtC Повышенные дитп-PW

S à - 10 V 1 il

ОВГВ

кпг

П - з/ 243ч 73 — ~15,32

п - 21 213,42 - 52.SÖ

I

1

ni- 1-2

15à.4о - lS,é.a

rx2- 14 132, Ai, - Ю.Л7

ni- 20

19é>. 50 - SC',

- 10.

CD

'A АГ

n - ¿(.I 115.90 - 22,O"

nl- 14 i 19.35 - 30,53

16.;

r- ~ Montau n - nil — pvO.CiS между n — r>2

Влияние тималинотерапии на иммунологические показатели при остром и хроническом ВГВ

Показатели; До лечения По окончании курса терапии ¡Через 1-3 песяца. после лечения

п | ие п Не ! 1/ > I \ п ; • Не 0

ауто-РиК 14 9,0( 2,0- 23,5) 14 12,0( 3,0- 25,0) <0,1 14 8,5( 3,0- 27,0) .> 0,5

(*) 13 13,5( 3,0- 56,0) 12 9,б( 0 - 16,5) <0,5 14 7,б( 2,0- 26,0) > 0,5

ауто-РиКкор 12 10,5( 4,0- 32,0) 13 9,3( 4,0- 24*6}" •О» ■6", 5". - 14 9,Ь( 3,5- Зь,5) > 0,5

(>5) 13 II,0( 4,0- 28,0) 10 10,5( 4,0- 22,0) >0,5 10 9,5( й - 23,5) >

^¿.'То-РиКллч 10 8,0( 5,0- 18,0) 13 9,0( 3,0- 12,5) >0,5 14 II, 1( 1,0- 58,8) > 0,5

с;) 7 25,5(5,4 - 30,0) 5 18,5(15,5- 22,0) >0,5 8 7,5( 1,0- 10,0) - 1- 40 <

э, ;то-РиКа.1и! 9 15,0( 4,0- 20,0) 10 б,7( 4,5- 23,3) >0,05 10 п,3( 2,0- 25,3) > 0,1

С-) б 15,1(10,5- 33,0) 6 7,6( 2,0- 23,2) < 0,05 8 6,5( 2,С— 1о,2) <

.0-и. Иг С 1_ 153,5(18,0-480,0) 12 130,0(12,0-370,и) >0,5 12 I ЗС,С(2С',0—'|50,0) > с,5

Кп/л 1С 87,0( 5,0-1йии,0) 10 72,0(11 ,0-1000,0) .>.0,5 13 ,и(1и,Ь-^';и,0)

];''¡иомцгхил^' - остри;; ВГВ, 13 аноиинотеле - хронически!! йГБ. В с к о око;: - продели к.»к о'тип.. .гг.лигйюоа'!, оцени коли по критерии Вилконсопа-иапна-Уитни при р <0,01.

Лечение тимэлином проведено у 15 детей с острым и у 16 -с хроническим ВГВ в возрасте or I года до 14 лет. Тималин вводился внутримышечно один раз в сутки в течение 5-7 дней в дозе 0,05 мг/кг массы тела детям до 3-х лет и 0,2 мг/кг массы тела детям более старшего возраста, но не более 10 мг на инъекции. При зведении препарата ни в одном случае не зарегистрировано побочных эффектов. Анализ полученных данных показал, что тималин не оказывал существенного влияния на антиген-специфические иммунные реакции и уровень общего Иг Е при остром и хроническом ВГВ, что может быть одной из причин низкой эффективности в лечении данной инфекции (таб. 6).

ВЫВОДЫ

1. Циклическое течение гепатита В в фазе разгара заболевания характеризуется повышенным содержанием ауто-РОК в крови и активирующим влиянием на них НВсАг, ЛПЧ и АФП с последующим ин-гибирукщим воздействием в стадии реконвалесценции.

2. Формирование затяжного и хронического гепатита В наблюдается при низких или нормальных ( 5-9% ) показателях ауто-РОК в крови и активирующим на них влиянием НВсАг, ЛПЧ и АФП.

3. Хронический гепатит В характеризуется повышенным содержанием ауто-РОК в крови, не зависящим от типа и активности хро-ничесного процесса. НВсАг, ЛПЧ и АФП преимущественно стимулируют ауторозеткообразуодую способность Т-лимфоцитов iiv vitro при ХГ.

Повыиенный уровень АФП в стадии поздней реконвалесценции и его гиперконцентрация в сыворотке крови при злокачественной форме гепатита является неблагоприятным прогностическим признаком.

5. У детей с острым и хроническим ВГВ отсутствует корреляция между сывороточной концентрацией АФП и его иммуномодулирую-щими эффектами на ауто-РОК, 8 также с содержанием общего билирубина в крови.

6. В фазе разгара острого ВГВ увеличена продукция общего иммуноглобулина Е, сохраняющаяся при ациклическом и хроническом персистирувщеы гепатите. С повышением содержания ауто-РОК в крови наблюдается снижение сывороточной концентрации общего иммуноглобулина Е.

7. Критериями неблагоприятного течения и исходов ВГВ являются: а) активирующее влияние НВсАг, ЛПЧ и АФП на ауторозет-

кообразующе Т-лимфоциты на фоне дефицита последних; б) гнпер-продукция АФП у больных с печеночной комой, повышенное его содержание в крови на стадии поздней реконвалесценции; в) сохранение увеличенной концентрации общего Иг Е в крови в фазе реконвалесценции.

8. Терапия тималином не оказывает существенного влияния на антиген-специфические иммунные реакции и уровень общего Иг Е в крова при острой и хроническом ВГВ, что является одной из возможных причин малой эффективности препарата в лечении данной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать в практическую работу инфекционных клиник и иммунологических лабораторий следующие методы:

1. Больных вирусным гепатитом В с низким содержанием ауто-РОК в крови (ниже 5 - 1%) рекомендуется считать "группой риска" по развитию ациклического и хронического течения болезни.

2. Исследование сенсибилизации лимфоцитов к ЛПЧ, НВсАг и АФП рекомендуется включать в оптимальный комплекс лабораторных тестов для прогнозирования течения ВГВ, назначении иимунокорри-гирующей терапии и оценки ее эффективности.

3. Гиперконцентрация АФП в сыворотке крови у детей с печеночной комой является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенного содержания АФП з крови у больных с затяжным течением ВГВ является маркером риска хронизации процесса. У больных ХГ контроль за уровнем АФП в крови является критерием ранней диагностики неопластической трансформации инфекционного процесса.

При диспансеризации детей, перенесших ВГВ, целесообразно определять содержание общего Яг Е для выявления "угрожаемых" по развитию аллергической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние лирогензлз на некоторые показатели обмена соединительной ткани у детей с тенденцией к затяжному течению вирусного гепатита // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Тезисы докладов.- Днепропетровск, 1987,- С.7 (в соавт.)

2. Феномен ауторозеткообрээивэния в прогнозе синдрома цитолиза при вирусном генатите у детей// Актуальные вопросы инфекционной патологии: Тезисы докладов.- Днепропетровск, 1988.-С.24-25 (в соавт.)

3. Длительность имыуномодулируыщего эффекта после применения тималина// Актуальные вопросы инфекционной патологии: Тезисы докладов.- Днепропетровск, 1988. 0.34 (в соавт.)

4. Взаимосвязь феномена ауторозеткообразования и содержания сывороточного альфа-фетопротеина у детей, больных хроническими гепатитами// 1-й Всесоюзный иммунологический сюзд. Тезисы докладов.- Москва-Дэгоыыс-Сочи, 1989.- Т.1.- С.230 (в соавт.)

5. Значение определения в сыворотке крови общего иммуноглобулина Е у детей, больных вирусным гепатитом// Влияние факторов внешней среды на реактивность организма/ Материалы региональной научно-практической конференции,- Киев-Ворошиловград,

1990.- Т.2.- С. 14-15 (в соавт.)

6. Иммунологический мониторинг детей с острым вирусным гепатитом В// Реабилитация иммунной системы/ П-й Мевдунар. симпозиум. Тезисы докладов.- Дэгомыс-Цхалтубо, 1990.- Z. 241-242 (в соавт)

7. Липополисахаридные препараты в иммунореабилитащонной терапии у детей, больных вирусным гепатитом В// Реабилитация иммунной системы/ П-й Междунар.симпозиум. Тезисы докладов.- Цхалтубо-Дагомыс, 1990.- С. 214 (в соавт.)

8. Клинико-иммунологическая характеристика детей, больных хроническим гепатитом в условиях промышленного города.- Днепропетровск, 1989.- С.10// Деп. во ВНИИМИ.- Мед. реф. журн.- 1990.-разд. 5.- №4.- П. 832 (в соавт.)

9. Определение альфа-фетопротеина методами радиоиммунологического и иымуиоферыентного анализа и его связь с уровнем аланин-аминотрансферазы у детей с вирусными гепатитами// Лаб. дело.-

1991,- Й2.- С. 74 (в соавт.)

10. Клинико-зпидеииологические и лабораторные особенности дельта-инфекции у детей, больных вирусными гепатитами// Педиатрия.-