Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетические особенности гриппа A H1N1pdm09 у детей



На правах рукописи

Мироманова Наталья Анатольевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА А НШ1рйт09 У ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 5 2015

Чита-2015

005559470

005559470

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович

Официальные оппоненты:

Цырендоржиев Дондок Дамдинович - доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский инстшут фундаментальной и клинической иммунологии", ведущий научный сотрудник лаборатории иммунобиологии стволовой клетки Петрова Алла Германовна - доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детских инфекционных болезней Сашенков Сергей Львович - доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры нормальной физиологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск

Защита диссертации состоится " Ял/и^гЛ. 2015г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а) и на сайте:

http://ch¡tgma.ru/nauka/zashchita-dissertats¡j?task=item.view&id=7 Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Д доктор медицинских наук, ,

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые респираторные вирусные инфекции, несмотря на очевидные успехи в их диагностике и лечении, до сих пор являются актуальными как для клинической, так и фундаментальной медицины. Оставаясь самыми массовыми заболеваниями, респираторные вирусные инфекции занимают лидирующее место в структуре инфекционной патологии, на их долю приходится до 90% всех случаев инфекционных болезней (Деева Э.Г., 2008; Белан Ю.Б., Старикович М.В., 2010; Илюхина М.С. и др., 2010; Киселев О.И. и др., 2012; Малеев В.В. и др., 2013; Малый В.П. и др., 2013). Из всей этиологически многообразной группы респираторных вирусных инфекций более серьезную проблему представляет грипп, по-прежнему оставаясь практически неконтролируемой глобальной инфекцией, наносящей колоссальный социально-экономический ущерб (Осидак JI.B. и др., 2009, 2010; Сино-пальников А.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г. и др., 2010; Колобухина Л.В. и др., 2011; Романцов М.Г. и др., 2011).

В последнее десятилетие в процессе реассортации геномных сегментов появились высокопатогенные и мутирующие штаммы вирусов гриппа типа А - H1N1 и H5N1, несвойственные популяции человека, и обладающие высоким пандемическим потенциалом (Гендон Ю.З., 2006; Львов Д.К., 2008; Cambotto A. et al., 2008; Kandun I.N. et al., 2008; Meunier I. et al., 2010). В 2009 - 2010 годах мир пережил пандемию гриппа, которая началась в марте 2009 года, вследствие появления нового штамма вируса, получившего название гриппа A H1N1 - "Калифорния 04/2009" (A HlNlpdm09). Отличительной особенностью данной пандемии стало вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп населения, в том числе и детей, но с избирательной тяжестью и высокой летальностью вследствие развития острого респираторного дистресс-синдрома среди лиц молодого возраста, имеющих ожирение, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем (Авдеев С.Н., 2010; Лузина Е.В., Ларева Н.В., 20 ! 1 ; Колобухина Л.В. и др., 2011, Domingues-Cherit G., 2009; Jain S. et al., 2009; Kumar A. et al., 2009; Louie J.K. et al., 2009; Perez-Padilla R. et al., 2009; Vaillant L.,'2009; Bautista E. et al., 2010; Morgan O.W. et al., 2010). В течение года после объявления пандемии случаи гриппа, обусловлен-

ные новым вирусом, регистрировались в 214 странах; им было охвачено около 30% населения земного шара, официально зафиксировано 18 500 случаев смерти (World Health Organization, 2012).

Степень разработанности темы исследования. В последнее время установлено, что вирусы гриппа человека в зависимости от филогенетической принадлежности, не только существенно отличаются по своим генетическим характеристикам и обладают разной степенью патогенности, но и обуславливают штамм-специфический иммунный ответ организма (Киселев О.И., 2011). Так, рядом работ продемонстрированы основные парадоксы, свойственные пандемическим штаммам вируса гриппа: прогрессирующая иммуносупрессия на грани иммунопаралича в процессе развития заболевания и индукция "цитокинового шторма" с гиперцитокине-мией, являющиеся фоном тяжелых и осложненных форм гриппозной инфекции (Киселёв О.И. и др., 2010; Шипилов М.В. и др., 2011; Романова E.H., 2014; Angelava N.A., Angelava A.V., 2006; Jong M.D. et al., 2006; Wong S.S., Yuen К.Y., 2006; Us D„ 2008; Bermejo-Martin J. F. et al., 2009; Hagau N. et al., 2010; Yokoyama T. et al., 2010; Cheng X.W., 2011).

К настоящему времени большинство работ, касающиеся гриппа A HlNlpdm09, отражают эпидемиологию, особенности его клинической картины и разработку профилактических мероприятий (Bautista Е. et al., 2010; J.R. Smith, 2010). Кроме того, ВОЗ при проведении исследований в отношении гриппа выделила приоритетные направления, сосредоточенные на оптимизации лечения, политике вакцинации и усилении эпидемиологического надзора за гриппозной инфекцией (Perdue M.L., Nguyen T., 2012). К сожалению, приоритеты ВОЗ не затрагивают изучение фундаментальной патогенетической платформы гриппа A HlNlpdm09, поэтому к настоящему моменту раскрыты лишь некоторые аспекты патогенеза при гриппе A HlNlpdm09 у детей, нуждающиеся в углублении и расширении полученных данных (Богомолова И.К. и др., 2011 ; Чава-нина С.А. и др., 2011; Афанасьева О.И., 2012; Левченко Н.В., 2013; Свистунова Н.В., 2014). В то же время у взрослого контингента населения определены основные клинические особенности и патогенетические механизмы развития гриппа А H INI pdm09 и ассоциированных с ним пневмоний (Чучалин А.Г., 2010; Говорин А.Н. и

др., 2011; Волощук Л .В. и др., 2011; Пруткина Е.В. и др., 2011, 2013; Лукьянов С.А., 2012; Ратникова Л.И., Картополова Е.В., 2012; Ма-лярчиков A.B., 2013; Серебрякова О.М., 2013; Свистунова Н.В. и др., 2013; Притулина Ю.Г. и др., 2014; Романова E.H., 2014; Bautista Е. et al., 2010; Karlas A. et al., 2010; Konig R., 2010), в том числе исследованы аспекты течения тяжелого гриппа у беременных (Михайлова Е.В. и др., 2011; Тарбаева Д.А. и др., 2012; Белокриницкая Т.Е. и др., 2013; Lapinsky S.E., 2010).

Таким образом, в проблеме гриппа A HlNlpdm09 у детей и ассоциированной с ним пневмонии все еще остается ряд вопросов, решение которых поможет понять ключевые звенья патогенеза заболевания. В связи с выше изложенным, представляется актуальным комплексное изучение патогенетических закономерностей течения гриппа A HINlpdm09 и ассоциированной с ним пневмонии у детей, а также поиск генетических и иммунологических маркеров тяжести течения гриппозной инфекции и ее осложнений, что в конечном итоге позволит персонально тестировать здоровых индивидов на предрасположенность к развитию инфекционной болезни и определить риск развития осложненных и тяжелых форм заболевания. Цель исследования

Изучить патогенетические механизмы гриппа A HlNlpdm09 у детей и разработать прогностические критерии развития его тяжелых и осложненных форм. Задачи исследования

1. Исследовать клеточный и гуморальный иммунитет у детей с различными клиническими вариантами гриппа A HlNlpdm09.

2. Изучить состояние про- и антиоксидантной активности сыворотки крови у детей с неосложненным и осложненным вирусно-бакте-риальной пневмонией гриппом AHlNlpdm09.

3. Определить маркеры активации эндотелия (метаболиты оксида азота, фактор фон Виллебранда, эндотелин-1) и показатели деградации коллагена по уровню коллагенолитической активности сыворотки крови и содержанию в сыворотке крови металлопро-теаз 2, 9, тканевого ингибитора металлопротеаз в зависимости от клинического течения гриппа A HlNlpdm09 у детей.

4. Выявить частоту аллелей и генотипов полиморфизма молекул иммунного ответа (TNFa-308G>A, IL4-5890T, IL-10-5920A.

1Ь-10-819С>Т, 1Ы 0-10820>А, И-17А-1970А, а-17Р-161Ш$>АСВ14-159С>Т) и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия (ЕПМ1-198Ьуз>Аяп, МОБЗ-786С>Т') у детей при различных клинических вариантах гриппа АНШ1рс1т09.

5. Оценить особенности патогенетических механизмов осложненных пневмонией и неосложненных форм гриппа А НШ1рс1т09 у детей с учетом носительства полиморфизма молекул иммунного ответа.

6. На основе многофакторного регрессионного анализа изучаемых показателей установить прогностические критерии развития тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа А НШ1рс1п109 у детей.

Научная новизна исследования

Впервые установлено распределение частот аллелей и генотипов полиморфных ДНК-локусов генов цитокинов (ТШ-а-3080>А, 1Ь-4-589С>Т, И-10-10820А, И-10-5920А, И-10-819С>Т, И-17А-1970>А, 1Ь-17Е-161 Шь>А, антигена дифференциации моноцитов (С014-159С>Т) и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия (ЕОЫ1-1981уя>Ат, N083-786С>Т) при различных вариантах клинического течения гриппа А НШ1рс1т09 у детей. Установлено, что риск развития тяжелых и осложненных вирусно-бактериальной пневмонией форм гриппа А Н1М1рс1т09 у детей увеличивается при носительстве генотипа -308АА гена Т№а, генотипа -819ТТ и генотипа -1082АА гена 11-10, генотипа -197АА гена 11-17А, генотипа -161А^/Аг§ гена /¿-77/% генотипа -198Абп/Аяп гена ЕОАЧ и генотипа -159СС гена СИИ.

Впервые представлены патогенетические механизмы развития гриппа А НШ1рс1т09 у детей при различных вариантах носительства генотипов полиморфных ДНК-локусов генов цитокинов. Доказано, что наличие генотипа -308АА гена ТОТ-а сопровождается увеличением продукции Т№-се, 1Ь-1(3, 1Ь-18, матриксных металло-протеаз (ММР-2, ММР-9), маркеров активации эндотелия (эндоте-лина-1, общего нитрита, функциональной активности у\\Т), повышением активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+НЬА-ОШ-), иммуноглобулинов (^М, интенсивности ПОЛ, снижением содержания цитокинов (1Ь-4, 1Ь-10, ТСР-Р1) и уровня антиоксидантной активности. Установлено, что у детей при тяжелом течении гриппа

А-НШ1рфп09 наличие генотипа -197АА гена 1Ь-17А сопровождается увеличением продукции ЮТ-сс, 1Ь-1р, общего нитрита, повышением количества лейкоцитов, относительного содержания нейт-рофилов, Т-хелперов (С03+С04+), Т-цитотоксических лимфоцитов (СБЗ+С08+), активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+НЬА-ОЯ+) и В-клеток (СИЗ-СО 19+). Наличие генотипа -197АА гена И-17А при осложненном вирусно-бактериальной пневмонией гриппе А НШ1рс1т09 у детей сопровождается увеличением продукции противовоспалительного 1Ь-10, В-клеток (СОЗ-СБ19+), ^М и снижением общего нитрита, провоспалительного 1Ь-1Р, числа лейкоцитов, общего количества Т-клеток, клеток СОЗ+СЭ4+, уменьшением соотношения СБ4+/СВ8+.

Отмечено, что у детей, как при тяжелом течении гриппа А Н1Шрс1т09, так и при развитии вирусно-бактериальной пневмонии, наличие генотипа -159СС гена СОИ сопровождается увеличением продукции провоспалительных цитокинов (1Ь-1Р, 1Ь-18, ТЫР-а), общего нитрита, Т-хелперов (С03+С04+), клеток С03+С08+, активированных Т-лимфоцитов (СВ 3 + НЬА-ВЯ+), В-клеток (СЭЗ-С019+), общего количества клеток СРЗ-С016+56+, ^М и снижением противовоспалительного 11.-4, ростового фактора ТСР-р1. Обнаружено, что при тяжелом и осложненном вирусно-бактериальной пневмонией гриппе А НШ1рс1т09 у детей, наличие генотипа -819ТТ гена 11-10 сопровождается увеличением продукции противовоспалительных цитокинов 11,-10, 1Ь-4, ростового фактора ТСР-Р1, В-клеток (С03-С019+), иммуноглобулинов (1дА, ^М, ^в), Т-ци'тотоксических лимфоцитов (СБЗ+С08+) и снижением провоспалительных цитокинов (1Ъ-1Р, 1Ь-18, ГОТ-а), общего нитрита, общего количества Т-клеток, соотношения С04+/С08+.

Установлено, что критериями тяжелых форм гриппа А НШ1рс1т09 у детей является повышенное значение ММР-9, а осложненных вирусно-бактериальной пневмонией - высокие показатели ТОР-Р1, 1Ь-10, 1Ь-4 и соотношения ММР-9/ММРТ1.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют имеющиеся сведения о патогенезе гриппа А Н1М1рс1т09 у детей. В работе раскрыты патогенетические закономерности тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией пандемического гриппа в детском

возрасте, основанные на комплексном изучении иммунитета, про-и антиоксидантной активности сыворотки крови, маркеров активации эндотелия и деградации коллагена.

Установлены новые данные о распространенности полиморфизма генов цитокинов (TNF-a-308G>A, fL-4-589C>T, IL-10-1082G>A, IL-10-5920A, IL-I0-819C>T, IL-J7A-J970A, IL-17F-161His>Arg), антигена дифференциации моноцитов (CD14-159C>T) и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия (EDNl-198Lys>Asn, NOS3-786С>Т) у детей при различных клинических вариантах гриппа А HlNlpdm09. Носительство генотипа -308АА гена TNF«, генотипа -819TT и генотипа -1082АА гена IL-10, генотипа -197АА гена IL-17А, генотипа -161 Arg/Arg гена IL-17F, генотипа -198Asn/Asn гена EDN1 и генотипа -159СС гена CD14 является фактором риска развития тяжелых и осложненных форм пандемического гриппа. Выявленные генотипы вносят вклад в понимание механизмов противовирусной защиты, что позволит определять категории пациентов с высоким риском развития тяжелых и осложненных вирусно-бакте-риальной пневмонией форм гриппа А HlNlpdm09.

Разработаны новые модели прогнозирования тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа А HlNlpdm09 у детей. Определение показателей, отражающих деградацию коллагена (ММР-9, MMP-9/MMPTI) и цитокинов (TGF-ßl, IL-10, IL-4, IL-lß, TNF-a) при гриппе A HIN] pdm09 у детей позволит осуществлять персонализированный подход к ранней клинической диагностике тяжелого течения и развития пневмонии при пандемическом гриппе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе неосложненных форм гриппа А HlNlpdm09 у детей важное значение принадлежит активации Т-клеточного и гуморального звена иммунного ответа, а в развитии тяжелых и осложненных форм - супрессии клеточного и активации гуморального ответа. Содержание провоспалительных (IL-1 ß, IL-I 8, TNF-a), противовоспалительных (IL,-4, IL-10) цитокинов и ростового фактора TGF-ßl носит разнонаправленный характер и зависит от тяжести течения пандемического гриппа и его осложнений.

2. Изменения в системе "оксиданты-антиоксиданты", маркерах активации эндотелия (метаболиты оксида азота, фактор фон Вил-лебранда, эндотелин-1) и деградации коллагена (коллагенолити-

ческая активность сыворотки крови, металлопротеазы 2, 9, тканевой ингибитор металлопротеаз) зависят от особенностей клинического течения гриппа A HlNlpdm09 у детей.

3. Наличие генотипа -308АА гена TNFa, генотипа -819ТТ и генотипа -1082АА гена IL-10, генотипа -197АА гена IL-17A, генотипа -161Arg/Arg гена IL-17F, генотипа -198Asn/Asn гена EDN1 и генотипа -159СС гена CD14 у детей играет ведущую роль в развитии тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа A HlNl pdm09.

4. Носительство генотипа -308АА гена TNF-a, генотипа -197АА гена IL-17А, генотипа -159СС гена CD 14 и генотипа -819ТТ гена ILIO у детей способствует индивидуализации патогенетических механизмов тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа A HlNlpdm09. Прогностическим фактором тяжелых форм гриппа A HlNlpdm09 у детей является уровень ММР-9, а развития осложненных форм пандемического гриппа -содержание TGF-ßl, IL-10, IL-4 и MMP-9/MMPTI.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в ГУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница", г. Читы. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр патологической физиологии, детских инфекций ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

Апробация диссертации

Материалы исследований доложены на X юбилейной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург,

2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа А HIN Г (Чита, 2011), IX, X конгрессе детских инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики" (Москва, 2010,

2011), II, III, IV, V, VI Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014), Всероссийской научно-практической конференции "Итоги эпидемии гриппа A/HI N1", посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки (Челябинск, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Болезни органов дыхания: от ребен-

ка к взрослому" (Чита, 2012), XI конгрессе детских инфекционистов "Педиатрия и инфекции" (Москва, 2012), Региональной научно-практической конференции "Осложнения гриппа и ОРЗ в практике терапевта, тактика на амбулаторном этапе" (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийском конгрессе "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" (Санкт-Петербург, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2013), XII, XIII Конгрессе детских инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики" (Москва, 2013, 2014), II межрегиональной научно-практической конференции "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому" (Чита, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 15 статьей в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 290 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (103 отечественных и 358 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 56 таблицами и 2 рисунками.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО "ЧГМА" Минздрава России (номер государственной регистрации 01.2.007 03646).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2011 - поправки) и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утверждёнными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003г. № 266.

Исследования проводились в НИИ "Молекулярной медицины" ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Минздрава России (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор A.B. Говорин). Набор клинического материала осуществлялся на базе детского отделения воздушно-капельных инфекций ГУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница" (главный врач -к.м.н. C.B. Юрчук). Комплексное обследование выполнено у 278 детей в возрасте от 3-х мес. до 6 лет, распределенных в две клинические группы.

Основную клиническую группу составил 201 пациент с осложненным вирусно-бактериальной пневмонией (п=87) и неосложнен-ным гриппом (п=114) A HlNlpdm09. Пациенты основной клинической группы распределены в следующие группы: I группа представлена 40 пациентами с легким течением гриппа A HlNlpdm09 (средний возраст 38,5±8,7 мес.); II группа включала 56 детей со сред-нетяжелым гриппом A HlNlpdm09 (средний возраст 56,5±8,7 мес.); Ш группа - дети с тяжелым течением гриппа A HINlpdm09 (n= 18) (средний возраст 59,3±8,2 мес.); IV группа - 67 больных нетяжелой вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа A HlNlpdm09 (средний возраст 19,9±1,6 мес.); V группа - дети с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа A HlNlpdm09 (п=20) (средний возраст 21,3±4,8 мес.).

В группу клинического сравнения включено 77 пациентов. Для больных с неосложненным течением гриппа A HlNlpdm09 группой сравнения служили 27 детей с сезонным гриппом A H3N2 (средний возраст 45,6±5,5 мес.), а для пациентов с пневмонией при гриппе -50 больных с внебольничной пневмонией вне сезона эпидемиологического неблагополучия по гриппу A HlNlpdm09 (п=35 - нетяжелая пневмония, средний возраст 21,6±3,1 мес.; п=20 - тяжелая пневмония, средний возраст 19,7±3,6 мес.). Формирование групп больных осуществляли в соответствии с классификацией гриппа у детей, предложенной В.Ф. Учайкиным (2001); достоверных критериев пневмонии, предложенных А.Г. Чучалиным и соавт. (2011) и модифицированной шкалой тяжести внебольничных пневмоний у

взрослых (2007).

Критериями включения в исследование явились госпитализированные дети с верифицированным гриппом (обнаружение РНК вируса в назофарингеальных мазках методом полимеразной цеп-

ной реакции и/ила с помощью реакции торможения гемагглютина-ции в парных сыворотках с нарастанием титра антител в динамике), в том числе с осложненным его течением в виде пневмонии с учетом достоверных признаков ее диагностики. Критерии не включения в проводимое исследование: возраст старше 17 лет, отсутствие признаков гриппоподобного заболевания и лабораторной верификации гриппа, пациенты с микст-инфекцией или заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации (в том числе врожденные пороки сердца с признаками декомпенсации гемодинамики, бронхолегочная дисплазия), отсутствие достоверных признаков пневмонии, атипичная этиология пневмонии (микоплазменая, хламидийная).

Объектом для исследования являлась цельная кровь и ее сыворотка/плазма; забор материала осуществлялся однократно в 12 сутки госпитализации. Контрольную группу (с целью оценки распределения генотипов исследуемых полиморфизмов в здоровой популяции) составили 200 практически здоровых детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемыми клиническими группами. Кроме того, сыворотку/плазму крови 20 детей контрольной группы дополнительно использовали в качестве контроля лабораторным тестам, проводимым в процессе научного исследования.

Лабораторные методы исследования. 1. Иммунологические .методы: а) Иммуноферментные методы определения i¡u-токинов. Определение содержания цитокинов - IL-1J3, TNF-a, IL-4, IL-10 и IL-18 в сыворотке крови выполняли иммуноферментным методом (ИФА) (анализатор "Expert 96") с использованием коммерческих тест-систем "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург, Россия) и "Вектор-Бест" (г. Новосибирск, Россия). Определение содержания TGF-P1 в сыворотке крови проводили с помощью набора для ИФА (фирма "DGR Internarionalinc.", Германия), б) Исследование клеточного иммунитета. Для оценки клеточного иммунитета изучались активность и количество Т-клеток (CD3+), Т-хелперы (CD3+CD4+), цитотоксические лимфоциты - CTL (CD3+CD8+), активированные Т-клетки (CD3+HLA-DR+), В-клетки (CDJ9+), NK-клетки (CD3-CD16+CD56+), NKT-клетки (CD3+CD16+CD56+). Оценку субпопуляции лимфоцитов осуществ-

ляли стандартным методом прямого пяти-параметрического им-мунофлюоресцентного окрашивания цельной крови с использованием коммерческого лизирующего/фиксирующего раствора OPTILYSE С (Beckman Coulter) и панели моноклональных антител tetraCHROME™ и IOTest (Beckman Coulter): 1-я панель - CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5 и HLA-DR-PC7; 2-я панель -CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5 и CD16-PC7. Контрольные пробы инкубировали с иммуноглобулинами, мечеными флуорохромами (FITC, RDI, ECD, РС5, РС7) соответствующего изотипа - мышиные IgGl, IgG2a IOTest (Beckman Coulter). Цитоф-люорометрию осуществляли на проточном цитофлюориметре "Cytomics FC-500" (Beckman Coulter, USA), в) Исследование гуморального иммунитета. Определение содержания иммуноглобулинов - A, M, G в сыворотке крови выполняли методом ИФА (анализатор "Expert 96") с использованием коммерческих тест-систем "Вектор-Бест" (г. Новосибирск, Россия), г) Исследование маркеров дисфункции эндотелия. В качестве маркеров дисфункции эндотелия методом твердофазного ИФА (анализатор "Expert 96") в сыворотке крови определяли концентрацию зндотелина (1-21) с использованием наборов фирмы "BIOMEDICA GROUP" (Германия); нитрита (N02-), нитрата (N03-) и общего нитрита (N02-/N03-) - с помощью реактивов фирмы "ВСМ Diagnostics" (США); содержание антигена фактора фон Виллебранда (vWF) и исследование активности v\VF применяя, соответственно, наборы фирм Technoclone (Австрия) и Axis-Shield (Норвегия), д) Исследование содержания металлопротеиназ (ММР) и тканевого ингибитора метал-лопротеиназ (MMPTI). Количественное содержание ММР-2 и ММР-9 оценивали с использованием тест-систем "Quantikine ММР-2 и ММР-9 Immunoassay" производства R&D Systems, США. Определение концентрации MMPTI проводили в тест-системе "BioSourceHu TIMP-1 kit" производства BioSourseEurope S.A., Бельгия. Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра "Multiscan МСС 340". 2. Биохимические методы исследования а) Определение прооксидантной активности (ПОЛ) сыворотки крови больных, проводили по методу Маян ско го Д.Н. и др. (1996). б) Определение общей антиоксидант-ной активности (АОА) сыворотки крови определяли с помощью

хемилюминометра по степени торможения суммарной хемилюми-несцентной светимости, запускаемой 3% Н202 по методу Д.Н. Маянского и др. (1996). в) Расчет коэффициента соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови Для изучения взаимодействия про- и антиоксидантной систем рассчитывали коэффициент их соотношения, который определялся по формуле: КС = (ПОА/ЛОА)х100. г) Оценку коплагенолитической активности сыворотки (КАС) крови осуществляли по методу П.Н. Шараева и др. (1987). 3. Молекуляуно-генетические исследования. Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из периферической крови. Для исследования выбраныточковые мутации TNF-a в позиции 308 (G>A), IL-4 в позиции 589 (С>Т), IL-10 в позиции 1082 (G>A), 592 (OA) и 819 (ОТ), IL-17A в позиции 197 (G>A), IL-17F в позиции 161 (His>Arg), CD14 в позиции 159 (ОТ), EDN 1 (эндотелина) в позиции 198 (Lys>Asn), NOS3 (синтазы окиси азота) в позиции 786 (ОТ). Амплификацию фрагментов генов TNF-a, IL-4, IL-10, IL-17, CD 14, EDN, NOS3 проводили в термоцикле (модель Ре "Бис" - Ml 11 (ООО "Бис-Н", Новосибирск). В работе применялись стандартные наборы праймеров НПФ "JlHTex"-"SNP" (Москва).

Способы статистической обработки полученных результатов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ "STATISTICА 6.1" (StatSoft, USA). "Microsoft Office Ex ell 2010 for Windows 7", "БИОСТАТ". Для описания характера распределения количественных признаков определялись медиана (Me), стандартные отклонения (SD). При сравнении показателей пользовались критерием Манна-Уитни. Предсказания значений ряда зависимых переменных по известным значениям других переменных осуществлялись с помощью множественного регрессионного анализа. Для анализа групп по качественному бинарному признаку применялся критерий х2 (Пирсона). Степень риска развития событий оценивали по величине отношения шансов (OR) с расчетом для него 95% доверительного интервала (CI). Значения уровня р<0,05 рассматривались как статистически значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Иммунологические нарушения при гриппе A HlNlpdm09 у детей Оценка иммунного ответа при гриппе A HlNlpdm09 осуществлялась путем исследования содержания цитокинов в сыворотке крови у детей при различных вариантах течения инфекции. Перво-степенность этого исследования связана с важностью оценки функционального состояния клеток-продуцентов цитокинов в реакциях неспецифического и специфического противоинфекционного иммунного ответа. Нам удалось установить, что продукция провоспали-тельных (IL-lß, IL-18, TNF-a), противовоспалительных (IL-4, ILIO) цитокинов и ростового фактора TGF-ßl носит разнонаправленный характер и зависит от тяжести клинического течения пандемического гриппа и его осложнений (Мироманова H.A., 2013; 2014), что согласуется с ранее проведенными исследованиями у взрослых пациентов R. Gao и соавт. (2013).

При этом отмечено, что уровень продукции провоспалитель-ных цитокинов при гриппе A HlNlpdm09, даже при легких его формах, достоверно превышал аналогичные значения сезонного гриппа, вызванного штаммом A H3N2 (Мироманова H.A., 2014). Осложненные формы гриппа вирусно-бакгериальной пневмонией в случае тяжелого ее течения сопровождаются разбалансировкой продукции цитокинов с гиперпродукцией противовоспалительных цитокинов и снижением уровня провоспалительных цитокинов, но не способствующие уменьшению интенсивности воспалительной реакции, а приводящие к замедленной кооперации Т- и B-клеток и элиминации патогена. Возможно, что уменьшению продукции провоспалительных цитокинов способствует и апоптоз клетки, т.к. структурные компоненты вируса гриппа стимулируют апоптотичес-кий ответ хозяина не только эпителиальных клеток респираторного тракта, но и иммунокомпетентных клеток (Киселев О.И., 2012).

При исследовании клеточного иммунитета (рис. 1) удалось установить, что противовирусный потенциал у больных тяжелым гриппом при неосложненном его течении обеспечивался ростом NK- и NKT-клеток на фоне снижения общей популяции Т-клеток за счет уменьшения Т-хелперов и увеличения цитотоксических лимфоци-

Рисунок 1. Показатели клеточного иммуиитета у детей при гриппе А HlNipdm09.

Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем, р<0,05.

тов, а также снижением уровня иммунорегуляторного индекса относительно больных с нетяжелыми формами гриппа. Неосложнен-ные формы пандемического гриппа при нетяжелых его вариантах сопровождаются ростом активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), увеличением количества NK- и NKT-клеток, субпопуляции Т-хелперов и некоторым снижением общей популяции Т-лимфоцитов при нормальных значениях иммунорегуляторного индекса, обеспечивая течение адаптивных механизмов иммунной системы, направленных на элиминацию патогена. Выявленное снижение общего количества Т-клеток (CD3+) при неосложненном гриппе обусловлено миграцией их к очагу воспаления, а увеличение относительного уровня цитотоксических лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса соответствует тяжелому течению гриппа, указывая на дефицит Т-клеточного звена иммунного ответа при нарастающей агрессии вируса. Осложненным формам пандемического гриппа в случае развития тяжелого пневмонического процесса сопутствовала супрессия Т-клеточного звена иммунной защиты, обусловленная достоверным снижением общего количества Т-клеток и активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), а также величины иммунорегуляторного индекса. Кроме

О CD3 +CW 5+56+1

' НЛимфоциты

:HCD3+€01+

Контроль

{ Нетяжелый грипп А ) HlNlpdm

HlNlpdm

ГП нетяжелая

того, у больных тяжелой пневмонией при гриппе обнаруживалось снижение уровня NK и NKT-клеток, не регистрируемое в других клинических группах и свидетельствующее об ингибировании раннего индуцибельного иммунного ответа.

Изменения системы "оксиданты-антиоксиданты", маркеров активации эндотелия и деградации коллагена при гриппе А HlNlpdm09 у детей Проведенное нами исследование подтверждает значимость процессов перекисного окисления липидов в патогенезе инфекционной патологии, в том числе и в формировании осложненных и нео-сложненных форм гриппа А HlNlpdm09 у детей (рис. 2). Обнаруженная чрезмерная активация ПОЛ при тяжелых и осложненных формах гриппа А HlNlpdm09 может явиться значимым звеном патогенеза их развития. В этих случаях формирование феномена окислительного стресса с присущим ему дисбалансом в системе "оксиданты-антиоксиданты" и чрезмерная активация воспалительной реакции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов способствуют развитию более тяжелых и осложнённых форм заболевания (Мироманова H.A., Жамсуева Д.Р. 2013; Мироманова H.A., 2014).

Рисунок 2. Показатели прооксидантной и антиоксидантной активности сыворотки крови у больных при гриппе АН1Ь'1рёт09.

Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем, р<0,05.

В ходе проведенных исследований системы "матриксные ме-таллопротеазы - ингибитор протеаз" обнаружено превышение показателей ММР-2, ММР-9 и MMPTI у детей со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа, обуславливая течение физиологических процессов, приводящих к инактивации патогена (рис. 3). Однако, гиперпродукция металлопротеаз при пневмонии, обусловленной вирусом гриппа A HlNlpdm09, может расцениваться как фактор риска не только тяжелого течения патологического процесса, но и свидетельствовать о риске развития фиброза легочной ткани, что требует тщательного катамнестического наблюдения за данной категорией пациентов. Аналогичная тенденция прослежена и при исследовании коллагенолитической активности сыворотки (Миро-манова H.A., Жамсуева Д.Р., 2013; Мироманова H.A., Мироманов A.M., 2014).

Рисунок 3. Содержание ММР-2, ММР-9, ММРТ1 в сыворотке крови у

детей при различных вариантах гриппа А НШ1рс1т09.

Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем, р<0,05.

Наши исследования подтвердили значимость феномена эндо-телиальной дисфункции в развитии тяжелых и осложненных форм гриппа у детей. Уровень эндотелина-1 при тяжелом течении гриппа А НШ1р<1т09 повышался в 2,4 раза (1,43 фмоль/л) по сравнению с контролем - 0,6 фмоль/л (р=0,0001), превосходя не только показа-

тели группы сравнения (0,5 фмоль/л, р=0,0001), но и в 2,5 раза превышая аналогичные значения при нетяжелых вариантах пандемического гриппа (0,57 фмоль/л, р=0,0001). При нетяжелых формах гриппа Л HlNlpdm09, а также при сезонном гриппе уровень зндо-телина-1 не отличался от показателей здоровых лиц (р=0,226). Анализ нитроксидпродуцирующей функции эндотелия при неосложнен-ных формах гриппа показал, что уровень нитритов повышался при тяжелом течении гриппа А HlNlpdm09 (17,45 мкмоль/л), не только по сравнению с контролем (р=0,0001) и группой сравнения (р=0,0001), но и в сопоставлении с нетяжелыми формами инфекции (р=0,0001). Высокая концентрация нитрата, в 2 раза превышающая контрольные значения (26,9 мкмоль/'л), отмечена у детей только при тяжелом течении пандемического гриппа. Аналогично этому, суммарное содержание метаболитов оксида азота превышало контрольные значения и показатели группы сравнения только в группе больных с тяжелым течением гриппа А HlNlpdm09 (66 мкмоль/ л). При тяжелом течении пандемического гриппа содержание антигена v\VF превышало показатели контроля (0,52 U/мл), соответствующие значения группы сравнения (0,54 U/мл, р=0,0001) и нетяжелых форм гриппозной инфекции более чем в 2 раза. Аналогичная динамика выявлена и при определении активности vWF: ее уровень повышался при тяжелом течении гриппа A^HlNlpdm09 (р=0,0001) в 2 раза по сопоставлению с контролем (63,1%), группы сравнения (62%, р=0,0001) и показателей при нетяжелых формах инфекции (р-0,0001) (Мироманова H.A., 2014).

Пневмонии при гриппе А HlNlpdm09 сопровождались более значимыми изменениями маркеров активации эндотелия. Даже при нетяжелом течении пневмонии, ассоциированной с вирусом гриппа А HlNlpdm09, исследуемые показатели превышали контрольные значения: уровень эндотелина в этом случае повышался в 2,3 раза по сравнению с нормой, нитриты - в 3 раза, нитраты и суммарное содержание метаболитов оксида азота - в 2 раза, антиген vWF - в 2,7 раза, функциональная активность vWF - в 2 раза. При развитии тяжелой пневмонии исследуемые показатели повышались максимально и превышали контрольные значения, соответственно в 6,3; 3,3; 2,5: 2,9 и 2,3 раза. Кроме того, у больных с тяжелой пневмонией при гриппе обнаружено превышение, относительно соотвегству-

ющих показателей группы сравнения (тяжелая пневмония в постпандемический период), эндотелина - в 2,5 раза, нитритов - в 2 раза, нитратов и суммарного содержания метаболитов оксида азота - в 1,8 раза, антиген vWF - в 1,85 раза, функциональной активности vWF - в 2,1 раза (Мироманова H.A., 2014).

Таким образом, систематизируя представленную информацию, наше исследование подтверждает формирование индивидуального сценария воспалительной реакции и иммунного реагирования при различных вариантах гриппа, вызванных пандемическим вирусом сезона 2009-2010гг. (Мироманова H.A., 2013, 2014).

Генетический полиморфизм генов цитокинов и их роль в индивидуализации механизмов иммунного реагирования у детей при гриппе A HlNlpdm09

Общее распределение частоты генотипов полиморфизмов генов цитокинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия у детей с различными вариантами течения гриппа A H1N1 pdm09 у детей отражено в таблицах 1-2.

В ходе молекулярно-генетических исследований нами обнаружено, что относительный риск развития тяжелых и осложненных форм гриппа A HlNlpdm09 у детей увеличивался при носитель-стве генотипа -308АА гена TNF-a (OR=124,5 [6,38-2425,77]; х2=45,91; р=0,0001 и OR=80,20 [3,98-1616,1]; %2=37,67; р=0,0001, соответственно), генотипа -819ТТ (OR=34,37 [1,35-875,65]; Х2-12,42; р=0,0002 и OR=30,85 [1,22-783,1];х2=10,09; р=0,006, соответственно) и генотипа -1082АА (осложненная форма - OR=30,85 [12,2-783,11]; х2=Ю,15; р-0,0006) гена/¿-70, генотипа-197АА гена IL-17A (ОR= 12,38 [1,63-93,77]; х2=38,05; р=0,0001 и OR=33,0 [5,9184,62]; х2=35,15; р=0,0001, соответственно), генотипа-161 Arg/Arg гена IL-17F(OR=60,76 [2,8-1318,86]; х2=56,03; р-0,0001 и<Ж=80,20 [3,98-1616,1 ]; х2=10,85; р-0,001, соответственно), генотипа -198 Asn/ Asn гена EDN1 (OR=12,38 [1,63-93,77]; х2=20,98; р=0,0001 и OR=17,47 [2,67-111,84]; х2=26,69; р=0,0001, соответственно) и генотипа -159СС гена CD14 (неосложненная форма - OR=5,ll [1,1422,86]; х2=5,39; р=0,02; осложненная форма - OR=3,62 [1,03-12,77]; Х2^6,2]; р=0,04), (Мироманова H.A., Баранчугова Т.С., 2012; Мироманова H.A. и др., 2013; Мироманова H.A., Мироманов A.M., 2014).

Таблица 1

Распределение частоты генотипов исследуемых полиморфизмов генов цитокинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия у детей с неосложненным гриппом А НШ1рс1гп09 у детей, абс.ч./%

Показатели ! "енотип контроль, п=200 Сезонный I грипп, п=27 Грипп А 1Ш1р<Зт09 I лепой степени, п=40 Грипп А -ИЫ1рсЬтС9 I средней степени, п=56 Грипг тяжет степе п=1 IА М)9 ой ни, 8

\бс.ч % 1бс.ч % зде.ч % юс.ч % ябс.Ч %

ТОБ-а. ((3-308А) СЮ ОА АА 104 96 0 52 48 о И 16 0 41 59 0 27 13 0 67,5 32,5 0 29 27 0 52 48 0 12 3 3 66,6 16,7 16,7

И_г4 (С-589Т) СС СТ ТГ 158 40 2 79 20 1 25 2 0 92,6 7,4 0 35 5 0 87,5 12,5 0 49 7 0 87,5 12,5 0 16 2 0 88,9 11,1 0

1Ы0 (О1082А) Ж о\ АА 148 52 0 74 26 0 12 15 0 44 56 0 11 29 0 27,5 72,5 0 10 43 3 18 77 5 14 3 1 77,8 16,7 5,5

1Ы0 (С-819Т) СС СТ ТГ 152 48 0 76 24 0 9 18 0 33 67 0 10 30 0 25 75 0 17 37 2 30,4 66,1 3,5 15 2 1 83,3 11,1 5,6

1Ы0 (С-592А) СС СА АА 162 36 2 81 18 1 13 14 0 48 52 0 12 28 0 30 70 0 14 41 1 25 73 2 16 2 0 89 11 0

1Ы7А (С-197А) СЮ АА 160 38 2 80 19 1 23 4 0 85 15 0 10 30 0 25 75 0 15 40 1 27 71 2 3 13 2 17 72 11

Ег17Р (1К.?-161Агс) 1Ш His/Arg Аге/Аг» 160 40 0 80 20 0 24 3 0 89 11 0 11 29 0 27,5 72,5 0 16 39 1 28 70 2 1 15 2 6 83 11

СО 14 (С-519Т) СС СТ тт 122 74 4 61 37 2 20 5 2 74 18,6 7,4 25 13 2 62,5 32,5 5 36 19 1 64,3 34 1,7 16 2 0 88,9 ИЛ 0

N053 (С-786Т) СС СТ ТГ 106 92 2 53 46 1 10 16 1 37 59 4 15 24 1 37,5 60 2,5 20 35 1 36 62 2 И 4 3 61 22 17

ЕОЫ1 (Ь>в-98А5п] Ь'Б/ Ьух/Азп АБП/АЗ! 156 42 1 53 46 1 21 6 0 78 22 0 26 14 0 65 35 0 38 18 0 68 32 0 6 10 33 56 И

Таблица 2

Распределение частоты генотипов исследуемых полиморфизмов генов цитокинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия у детей с осложненным гриппом Л Н1М1рс!т09 у детей, абс.ч./%

Пневмония вне сезона Пневмония при гриппе

по ipiirmv А Н1№рс1т09

Показатели Генотип n= 200 Нетяжелое Тяжелое Нетяжелое Тяжелое

течение, течение, течение, течение.

п=35 n =15 п=67 п=20

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

TNF-a GG 104 52 14 40 9 60 42 63 15 75

(G-308A) GA 96 48 21 60 5 33,3 23 34 2 10

AA 0 0 0 0 1 6,7 2 3 3 15

1Ь4 CC 158 79 27 77,1 10 60 43 64,2 11 63

(С-589Т) CT 48 20 7 20 4 33,3 21 31,3 7 34

TT 2 1 1 29 1 6,7 3 4,5 2 3

1Ы0 GG 148 74 14 40 10 66,6 38 56,7 15 75

(G-10 82А) GA 52 26 21 60 4 26,7 28 41,8 4 20

AA 0 0 0 0 1 6,7 1 1,5 1 5

IL-10 CC 152 76 20 57,1 6 40 37 55 14 70

(С-819Т) CT 48 24 15 42,9 8 53,3 29 43 5 25

TT 0 0 0 0 1 6,7 1 2 1 5

1Ы0 CC 162 81 20 57,1 7 46,7 38 56 7 16 80

(С-592А) CA 36 18 15 42,9 8 53,3 28 41,8 ? 10

AA 2 1 0 0 0 0 1 1,5 2 10

IL-17A GG 160 80 28 80 12 80 51 76 14 70

(G-I97A) GA 38 19 7 20 2 13,3 13 19 1 5

AA 2 1 0 0 1 6,7 3 5 5 25

IH7F FEs/His 160 80 27 77,1 11 73,3 50 75 15 60

(lits-161 Arg) Iiis/Arg 40 20 8 22,9 3 20 15 ??. ? 25

Arg/Arg 0 0 0 0 1 6,7 2 3 3 15

CD 14 CC 122 61 20 57,1 9 60 43 64? 17 85

(С-519Т) CT 74 37 13 37,1 5 33,3 21 31,3 2 10

TT 4 2 2 5,8 1 6,7 3 4,5 1 5

NOS3 CC 106 53 21 60 9 60 3?, 48 10 50

(С-786Т) CT 92 46 14 40 5 33,3 31 46 6 30

TT 2 1 0 0 1 6,7 4 6 4 20

EDN1 Lys/ lys 156 53 22 62,9 10 66,6 37 55 7 35

(Lys-98Asn) Lys/As n 42 46 13 37,1 4 26,7 29 43 10 50

As n/As n 2 1 0 0 1 6,7 1 2 Л J ¡5

Нам удалось выявить изменение продукции цитокинов у носителей разных генотипов полиморфизма генов цитокинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия. Обнаружено, что при но-сительстве генотипа -308АА гена TNF-a у больных тяжелым гриппом и тяжелой пневмонией, ассоциированной с гриппом А HlNlpdm09, наблюдалась максимальная экспрессия TNF-a. При исследовании роли полиморфизма гена IL4-589C>T в изменении секреции IL-4 у лиц здоровой популяции выявлено, что достоверной разницы в уровне его экспрессии у носителей разных генотипов не наблюдалось. Разнонаправленная секреция IL-10 в сыворотке крови наблюдалась при различных вариантах генетических полиморфизмов его гена. Наши исследования показали, что носители генотипа -592СА гена IL-10 с исходно низкой секрецией IL-10 имели повышение относительного риска развития нетяжелых форм гриппа и нетяжелого течения пневмонии, ассоциированной с вирусом пандемического гриппа. Логично предположить, что в этом случае низкая продукция IL-10 могла способствовать цитокиново-му дисбалансу в сторону провоспалительных цитокинов и соответственно, к утяжелению заболевания. Однако, принимая во внимание иммунносупрессивные свойства IL-10, вероятно его исходно невысокая концентрация, не вызывая иммунодепрессию, способствует элиминации патогена вследствие активации и нормального функционирования клеточного звена иммунной защиты. На состоятельность этого предположения указывает отсутствие влияния полиморфного локуса -5920А гена IL-10 на повышение риска развития тяжелых форм гриппозной инфекции. Статистически значимый прирост продукции IL-10 (относительно его секреции при других генотипах) наблюдался у носителей генотипа -819ТТ гена ILIO при тяжелом течении гриппа и тяжелой пневмонии. Максимальную экспрессию IL-10 демонстрировал гомозиготный генотип -1082АА гена IL-10 только при тяжелом течении пневмонии (Миро-манова H.A., 2013).

Исследуя зависимость выработки маркеров активации эндотелия в зависимости от изучаемых полиморфизмов, удалось установить, что генотип -198Lys/Asn гена EDN1 способствовал 4-х кратному приросту спонтанной выработки эндотелина, как среди здоровой популяции детей, так и среди больных тяжелым гриппом и пнев-

монией. Вероятно, генетически запрограммированная усиленная продукция эндотелина у носителей генотипа -198Lys/Asn гена EDN1 является пусковым фактором развития дисфункции эндотелия при встрече с эндотелиотропным вирусом гриппа А HlNlpdm09 (Миро-манова H.A., 2014).

При этом нами не обнаружено изменений в секреции метаболитов оксида азота в группах обследуемых больных, независимо от тяжести течения инфекционного процесса и наличия осложнений. Кроме того, в процессе исследования не обнаружена ассоциативная связь генотипов полиморфизма гена NOS3-786 ОТ с гриппом (Мироманова H.A., 2013).

Как известно, индивидуальная восприимчивость организма к инфекции определяется совокупностью факторов (патогенность возбудителя, объем инфицирующего материала, реализация возбудителем механизмом ускользания от иммунного надзора и т.д.), однако ключевую роль в цепи патофизиологических событий играют индуцированные возбудителем эндогенные реакции, и первой линией реагирования являются система гемостаза и иммунитета. В значительной степени вариабельность ответа на воздействие патогена обусловлена полиморфизмом генов, детерминирующих ключевые реакции врожденного и приобретенного иммунитета. Поэтому определенный интерес представляло изучение особенностей иммунного реагирования при гриппе А HlNlpdm09 у детей-носителей полиморфизмов генов цитокинов, а так же определение их роли в индивидуализации феномена общей воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции.

В результате проведенного исследования удалось обнаружить, что у детей с гриппом А HlNlpdm09 наличие генотипа -308АА гена TNF-a сопровождается увеличением продукции TNF-a, IL-lß, IL-18, матриксных металлопротеаз (ММР-2, ММР-9), маркеров активации эндотелия (эндотелина-1, общего нитрита, функциональной активности vWF), повышением активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), иммуноглобулинов (IgM, IgG), интенсивности ПОЛ, снижением цитокинов (IL-4, IL-10, TGF-ßl) и уровня антиок-сйдантной защиты.

Принимая во внимание общность и взаимосвязь разных компонентов обеспечения воспалительной реакции и борьбы с инфекцн-

онным патогеном становятся понятными выявленные особенности у носителей разных полиморфизмов 3080>А гена ШЕ-а. Выявленный полиморфизм 308С>А гена ТЫЕ-а (генотип АА) повышает его транскрипционную активность, соответственно и продукцию Т№-а. Поэтому у носителей генотипа -308АА гена ТЬТ-а регистрировалась не только гиперпродукция ТОТ-а, но и других провос-палительных цитокинов (1Ь-18, 1Ь-1(5), характеризуя общность их воздействия в формировании ответной воспалительной реакции на действие инфекционного агента. Однако, помимо протекторной функции ТЫБ-а в противоинфекционной защите, этот цитокин может способствовать и разрушению клетки, увеличивая экспрессию маркеров дисфункции эндотелия. Наши изыскания подтверждают данный факт: носители генотипа -308АА гена ТАТ-а демонстрировали максимальное содержание метаболитов оксида азота, эндо-телина-1 и функциональную активность Нами показано, что у

носителей генотипа -308АА гена ТШ-а наблюдалась стимуляция клеточного и гуморального иммунитета.

Оценивая влияние полиморфизма 1970>А гена /1-/7.4 на патогенез пандемического гриппа, установлено, что максимально высокие уровни провоспалительных цитокинов отмечались у носителей гомозиготного генотипа -197 А А гена 11-17А и напротив, низкие - при генотипе -197СС гена И-17А. Наряду с невысокими значениями провоспалительных цитокинов у детей при тяжелом гриппе, являющиеся носителями гомозиготного генотипа -\91GG гена II-17А, обнаружено превышение значений 1Ь-10 относительно других генотипов. Обнаружив разнонаправленность выработки про- и про-тивоспалительных цитокинов при тяжелом гриппе у пациентов в зависимости от генотипа полиморфного локуса -1970А гена 1Ь-17А, мы предполагали разную интенсивность течения воспалительной реакции и интенсификацию процессов перекисного окисления липидов. Однако, показатели про- и антиоксидантной активности сыворотки крови при тяжелом гриппе у носителей разных генотипов полиморфизма -197в>А гена И-17А не менялись. Подобная ситуация отмечена при изучении содержания ММР-9 и его специфического ингибитора. Пациенты -носители генотипов -197СА и -197АА гена И-17А имели более высокое суммарное содержание метаболитов оксида азота относительно генотипа -19700. Прини-

мая во внимание участие 1Ь-17 в гемопоэзе (посредством усиления экспрессии в-СЭР), установлено, что общее количество лейкоцитов и относительное содержание нейтрофилов оказалось повышенным у пациентов-носителей генотипа -197АА гена 1Ь-17А. Кроме того, у носителей генотипа -197АА гена И-17А наблюдалась более интенсивная стимуляция клеточного звена иммунной защиты. Показатели, характеризующие иммунный ответ и воспалительную реакцию при осложненном гриппе у носителей разных генотипов полиморфного локуса -197С>А гена И-17А, принципиально отличались от выявленных ранее закономерностей. Вероятно, это связано с супрессорньш влиянием противовоспалительных цито-кинов в реализации иммунного реагирования и развитии воспалительной реакции у носителей гомозиготного генотипа -197АА гена И-17А. Следовательно, пусковым механизмом, обеспечивающим индивидуализацию патогенетического сценария, является разнонап-равленность выработки 1Ь-17 у носителей разных генотипов полиморфного локуса -1970>А гена И-17А.

Кроме изучения распространенности полиморфизмов генов ци-токинов у детей с гриппом на этом этапе нас интересовала возможная вероятность изменения иммунного реагирования у лиц-носителей генов молекул, отвечающих за активацию начальных этапов несиецифических защитных реакций. В качестве такого маркера нами выбрана мутация антигена дифференциации моноцитов - СР14 в позиции 159 (С>Т). Помимо выявленной ассоциации гомозиготного генотипа полиморфного локуса -159С>Т гена СБ 14 с развитием тяжелых и осложненных форм гриппа у детей, показан и индивидуальный сценарий патогенеза у носителей разных генотипов, вероятно обусловленный разной степенью экспрессии хС014. У детей, как при тяжелом течении гриппа А НШ1рйш09, так и при развитии пневмонии, наличие генотипа -159СС гена СБ14 сопровождалось увеличением продукции провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-18, ТЫР-а), общего нитрита, Т-хелперов (С03+С04+), клеток СОЗ+СВ8+, активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+НЬА-ОЯ+), В-клеток (СОЗ-СБ19+), общего количества клеток СЭЗ-СО16+56+, ^М, снижением противовоспалительного 1Ь-4 и ростового фактора ТСР-р1. Вероятно, данные изменения обусловлены повышенной выработкой бСОН, активируя при этом каскад воспа-

лительных реакций с гиперпродукцией провоспалительных цитоки-нов, металлопротеаз, метаболитов оксида азота и активацией Т-клеточного иммунитета.

У носителей генотипа -819ТТ гена И-10 при тяжелом и осложненном течении гриппа А НШ1рёш09, по сравнению с другими генотипами, выявлена усиленная экспрессия не только 1Ь-10, но и 1Ь-4, а также ростового фактора ТОР-Р1. Под действием 1Ь-10 инги-бировалась продукция провоспалительных цитокинов (1Ь-1 (3,1Ь-1 8, ТЫР-а), которая усиливалась действием ТОР-(51. Вследствие чего менялась направленность иммунитета - из ТЫ в Т112-зависимый иммунный ответ. В результате усиления активности клеток СБЗ+С019+ под действием противовоспалительных цитокинов и изменения направленности иммунного ответа повышалась продукция иммуноглобулинов - ^А, ^М, ^О. Гиперпродукция 1Ь-10 способствовала индукции Т-супрессорных клеток и уменьшению субпопуляции Т-клеток с фенотипом СБЗ+С04+, результатом чего явилось снижение иммунорегуляторного индекса С04+/С08+, свидетельствующего об иммунодефиците.

Общие закономерности патогенетической модели у носителей разных генотипов полиморфного локуса -819С>Т гена И-10 представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Схема патогенетических механизмов развития гриппа А Н1М1рс1|т|09 у носителей разных генотипов полиморфизма гена 1Ь-10 -8190Т.

Таким образом, у носителей полиморфизмов генов цитокинов запрограммированный сниженный или, напротив, повышенный синтез цитокина является пусковым фактором для развития заболевания по индивидуальному сценарию, но далее реализуется общность механизмов воспаления с вовлечением в процесс различных ее составляющих (ПОЛ, дисфункция эндотелия, изменения гемостаза и пр.).

Прогнозирование развития тяжелого и осложненного внрусно-бактериальной пневмонией

гриппа A HTNlpdm09 у детей Для формирования модели прогнозирования тяжести течения гриппа A HlNlpdm09 у детей и развития пневмонии проведен многофакторный регрессионный анализ. Связь данных анамнеза, клинических показателей, результатов лабораторного и инструментального обследования с тяжестью течения и формированием осложнений гриппа A HlNlpdm09 у детей оценивалась в регрессионной модели, включающей 87 показателей.

В оцениваемые показатели анамнеза включали указания на контакт с больным гриппом, факт предшествующей противовирусной терапии, сроки госпитализации от манифестации заболевания, наличие преморбидных состояний у детей раннего возраста. Клинику гриппа анализировали по следующим параметрам: степень повышения температуры тела и длительность температурной реакции, топика поражения респираторного тракта, вовлечение в патологический процесс других органов и систем, наличие признаков инфекционного токсикоза, нарушение сознания и пр. Витальные функции оценивались по частоте дыхательных движений и сердечно-сосудистых сокращений, величине систолического артериального давления, диурезу, показателям сатурации кислородом капиллярной крови. Лабораторная составляющая в регрессионной модели включала традиционные показатели общеклинического исследования периферической крови, биохимические параметры (ACT, ЛДГ, СРБ), коагулограммы, а также все исследуемые нами показатели на предыдущих этапах.

Результаты многофакторного пошагового регрессионного анализа показали, что наиболее близко связанным с тяжестью течения пандемического гриппа у пациентов детского возраста оказал-

ся уровень ММР-9 (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о содержании в сыворотке крови ACT (шаг 2), концентрации провоспалительного цитокина IL-ip (шаг 3), фактора фон Виллебранда (шаг 4) и провоспалительного цитокина TNF-а (шаг 5). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным, нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось (табл. 3).

Таблица 3

Прогностическое значение показателей в многофакторной модели тяжести течения гриппа A HlNlpdm09 у детей

Показатель Р* Относительный риск [95% доверительный интервал] P-level **

ММР-9 0,7+0,05 79,56 [4,41; 89,38] 0,0000001

ACT 0,07+0,02 5,93 [2,78; 6,89] 0,002

1ЫР 0,05±0,02 3,46 [1,67; 5,07] 0,02

vWF 0,09+0,03 5,08 [2,54; 6,3] 0,01

TNF-a 0,07±0,03 5,4 [2,73; 6,44] 0,03

Примечание: * - регрессионный коэффициент; ** - уровень статистической значимости (достоверен при р<0,05).

При анализе данной прогностической модели значение множественного коэффициента корреляции составило 0,997, что говорит о значительной линейной зависимости между факторами влияния и откликом (тяжестью течения гриппа). Коэффициент детерминации (Я-квадрат) - 0,994, говорит о высокой степени соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. Учтенных факторов влияния на тяжесть течения гриппа А HlNlpdm09 ограниченное количество - пять, соответственно нормированный коэффициент детерминации практически не отличается от исходного 0,993. Данный факт также позволяет утверждать, что степень соответствия регрессии реальному процессу значительна. Уровень значимости регрессионной модели р<0,0000001, свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Определение ММР-9 явилось наиболее значимым критерием в диагностике тяжести течения пандемического гриппа у детей, так как вероятность положительного результата прогноза (чувствительность) составила

99,44%, вероятность отрицательного прогноза (специфичность) -98,75%, относительная частота принятия безошибочных решений (безошибочность) - 98,97%, а ложноотрицательный и ложноположи-тельный ответ составили 0,56% и 1,25%, соответственно.

Результаты многофакторного пошагового регрессионного анализа показали, что наиболее близко связанным с развитием пневмонии при пандемическом гриппе у пациентов детского возраста оказался уровень 1X^-01 (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о содержании в сыворотке крови 1Ь-10 (шаг 2), соотношения активности металлопротеазы-9 (ММР-9) к активности специфического тканевого ингибитора металлопрогеаз -ММРТ1 (шаг 3) и концентрации противовоспалительного цитокина 1Ь-4 (шаг 4). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным, нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось (табл. 4).

Таблица 4

Прогностическое значение показателей в многофакторной модели развития пневмонии при гриппе А НШ1рс1т09 у детей

Показатель Р* Относительный риск [95% доверительный интервал] Р-Ь'е1 **

TGF.pl 0,5±0,07 36,57 [6,07; 53,5] 0,0000001

1Ы0 0,22+0,04 17,21 [5,14; 30,33] 0,000005

ММР-9/ММРП 0,18+0,06 11,62 [4,58; 18,76] 0,003

IЬ4 0,16±0,06 14,12 [4,89; 19,5] 0,01

Примечание: * - регрессионный коэффициент; ** - уровень статистической значимости (достоверен при р<0,05).

При анализе данной прогностической модели значение множественного коэффициента корреляции составило 0,95, что говорит о значительной линейной зависимости между факторами влияния и откликом (развитием пневмонии). Коэффициент детерминации, равный 0,902, свидетельствует о высокой степени соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. Учтенных факторов влияния на развитие пневмонии при гриппе А Н1М1рс1т09 у детей ограниченное количество - четыре, соответственно нормированный коэффициент детерминации практически не отличается от исход-

ного 0,9. Данный факт также позволяет утверждать, что степень соответствия регрессии реальному процессу значительна. Уровень значимости регрессионной модели р<0,00001, что еще раз подтверждает высокую чувствительность и достоверность данной математической модели.

Концентрация ТОР-¡31 явилась наиболее значимым критерием в диагностике развития пневмонии при пандемическом гриппе у детей, так как вероятность положительного результата прогноза (чувствительность) составила 98,85%, вероятность отрицательного прогноза (специфичность) - 97,30%, относительная частота принятия безошибочных решений (безошибочность) - 98,14%, а лож-ноотрицательный и ложноположительный ответ составили 1,15 и 2,70%, соответственно. Однако и исследование содержания 1Ь-10, 1Ь-4, соотношения ММР-9/ММРТ1 показало очень высокую прогностическую значимость, что также позволяет использовать данные показатели при диагностике пневмонии у детей.

Таким образом, систематизируя представленную информацию, наше исследование подтверждает формирование индивидуального сценария воспалительной реакции и иммунного реагирования при различных вариантах гриппа, вызванных пандемическим вирусом сезона 20092010гг. При этом необходимо подчеркнуть, что некоторые исследуемые параметры демонстрировали высокое прогностическое значение в диагностике тяжелых и осложненных форм гриппа А НШ1рс1т09 у детей. Так, наибольшую значимость при тяжелых формах гриппа демонстрировали провоспалительные цитокины (ТОТ-а, 1Ь-1Р), метал-лопротеаза-9 и у\\Т, отражая интенсивность течения воспалительной реакции и повреждение эндотелия. В развитии осложненных форм гриппа пневмонией такую значимость проявляли противовоспалительные цитокины (1Ь-10,1Ь-4), ростовый фактор ТОР-(31 и нарушенное соотношение металлопротеаз к их ингибитору, показывая формирование иммуносупрессии, а также свидетельствуя о повреждении экстрацел-люлярного матрикса.

Проведенное нами исследование позволяет не только углубить сведения о патогенетических механизмах гриппа А Н1Шрс1т09 в детском возрасте, но и установить неопределенные к настоящему моменту аспекты, связанные с генетически детерминированным функционированием ключевых звеньев иммунного ответа, что в

конечном итоге будет способствовать персональному тестированию здоровых индивидов на предрасположенность к развитию гриппа и определению риска развития осложненных и тяжелых форм заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. У детей в период разгара неосложненного течения пандемического гриппа общее содержание лейкоцитов не отличается от среднего показателя здоровых детей, независимо от тяжести инфекционного процесса, тогда как в случае тяжелой формы гриппа А НШ1рс1т09 изменения в гемограмме характеризуются относительной лимфопенией (27,3±12,2%). Неосложненные формы пандемического гриппа у детей при нетяжелых его вариантах сопровождаются увеличением активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+НЬА-ОЯ+), количества В-клеток (СОЗ-19+), Ж- и >1КТ-клеток, снижением общей популяции Т-лимфоцитов и ростом субпопуляции Т-хелперов с нормергическим соотношением С04+/ СС8+, а осложненным формам гриппа А НШ1рс1т09 сопутствует снижение общего количества Т-клеток, активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+НЬА-Ба+) и соотношения С04+/СБ8+ за счет относительного увеличения цитотоксическнх лимфоцитов.

2. Неосложненные варианты гриппа А НШ1рс1т09 вне зависимости от тяжести течения инфекции, сопровождаются увеличением продукции иммуноглобулинов А и М по сравнению с контролем. Грипп А НШ1рс1т09, осложненный тяжелой пневмонией, характеризуется повышенной секрецией 1§А, ^М и 1§0 относительно нетяжелой пневмонии. По мере утяжеления клинических форм гриппа А НШ1рс1т09 регистрируется увеличение уровня провос-палительных (1Ь-1р, 1Ь-18, ТОТ-а), противовоспалительных (1Ь-4, 1Ь-10) цитокинов и ростового фактора ТОР-р1.

3. У детей при легких и среднетяжелых формах гриппа А Н1Шрс1т09 показатели антиоксидантной активности сыворотки крови увеличиваются в 1,3 раза, а при тяжелых - в 1,7 раза по сопоставлению с контрольными значениями. Коэффициент соотношения ПОА/АОА превышал аналогичные значения группы контроля в 1,8 раза при нетяжелых формах, в 3 раза при тяжелом течении гриппа А НШ1рс1т09 и в 4 раза при его осложненном пневмонией течении.

4. У детей с тяжелым течением гриппа А НШ1рс1т09 увеличивается содержание эндотелина в 2,4 раза, нитритов, нитратов и

в 2 раза по сравнению с контрольными параметрами, а при осложненном пневмонией пандемическом гриппе их концентрация возрастает в 6,3; 3,3; 2,5 и 2,3 раза соответственно.

5. У детей с тяжелой формой гриппа А НШ1рёш09 продукция ММР-2, ММР-9 превышает показатели контроля и аналогичные значения при сезонном гриппе в 3,1 и 2,8 раза, соответственно, тогда как при его осложненном течении данные показатели увеличиваются в 3,4 и 4,1 раза. Снижение уровня ММРТ1 регистрируется у больных тяжелой пневмонией при гриппе А НШ1рёш09 относительно показателей ее нетяжелого течения и не отличается от аналогичного значения группы клинического сравнения. Максимальное повышение соотношений ММР-2 и ММР-9 к ММРТ1 выявляется у больных с тяжелой пневмонией, ассоциированной с пандемическим гриппом.

6. Отношение шансов развития тяжелых и осложненных форм гриппа А НШ1рс1т09 у детей увеличивается при носительстве генотипа -308АА гена ТМР-а, генотипа -819ТТ и генотипа -1082АА гена И-10, генотипа -197АА гена И-17А, генотипа

гена И-17Р, генотипа -1 98Азп/Лбп гена £Ш7 и генотипа -159СС гена СБ14.

1. При гриппе А НШ1рс1т09 у детей наличие генотипа -308АА гена ТМР-а сопровождается увеличением продукции ТКТ-а, 1Ь-1 р, 1Ь-18, матриксных металлопротеаз (ММР-2, ММР-9), маркеров активации эндотелия (эндотелина-1, общего нитрита, функциональной активности у\\Ф), повышением активированных Т-лимфоци-тов (СОЗ+НЬА-ОЯ+), иммуноглобулинов (^М, 1§С), интенсивности ПОЛ, снижением уровня цитокинов (1Ь-4,1Ь-10, ТСР-Р1) и антиоксидантной защиты.

8. У детей при тяжелом течении гриппа А НШ1рс1т09 наличие генотипа -197АА гена И-17А сопровождается увеличением продукции ТЫР-а, 1Ь-1р, общего нитрита, повышением числа лейкоцитов, относительного содержания нейтрофилов, Т-хелперов (СОЗ+СЭ4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (СОЗ+СБ8+), активированных Т-лимфопитов (СОЗ+НЬА-ОЯ+) и В-клеток (СЭЗ-С019+). Наличие генотипа -197АА гена И-17А при осложнен-

ном течении пандемического гриппа у детей сопровождается увеличением продукции противовоспалительного 1Ь-10, В-клеток (СПЗ-С019+), 1§М и снижением общего нитрита, провоспалитель-ного 1Ь-1р, лейкоцитов, общего количества Т-клеток, клеток с фенотипом СОЗ+СЭ4+, уменьшением соотношения СБ4+/СВ8+.

9. У детей при тяжелом и осложненном вирусно-бактериальной пневмонией гриппе А Н1Ш pdm09 наличие генотипа -159СС гена СИ 14 сопровождается увеличением продукции провоспалитель-ных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-18, ТЫР-а), общего нитрита, Т-хелпе-ров (СБЗ+С04+), клеток СЭЗ+С08+, активированных Т-лим-фоцитов (С03+НЬА-011+), В-клеток (СБЗ-С019+), общего количества клеток С03-С01б+56+, 1§М и снижением противовоспалительного 1Ь-4 и ростового фактора ТСР-р1.

10. У детей при тяжелом и осложненном течении гриппа А ШNlpdm09 наличие генотипа -819ТТ гена 1Ь-10 сопровождается увеличением продукции противовоспалительного 1Ь-10, 1Ь-4, ростового фактора ТОР-Р1, В-клеток (СБЗ-С019+), иммуноглобулинов (^А, Т-цитотоксических лимфоцитов (СОЗ+СБ8+) и снижением цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-18, ТОТ-ос), общего нитрита, общего количества Т-клеток, соотношения С04+/С08+.

11. Прогностическим критерием развития вирусно-бактериальной пневмонии при гриппе А HlNlpdm09 у детей является высокий уровень в сыворотке крови ТСР-Р1, 1Ь-10, 1Ь-4, ММР-9/ ММРТ1, а повышение уровня ММР-9 в сыворотке крови служит критерием тяжелого течения неосложненного гриппа А ШNlpdm09 у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гриппе А Н1К^т09 у детей с целью прогнозирования развития тяжелых форм необходимо определять уровень ММР-9 и при значении данного показателя 298,5±21,5 нг/мл и более, проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятного течения пандемического гриппа.

2. Для диагностики осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа А НШ^т09 у детей необходимо определять в сыворотке крови ТСР-Р1, 1Ь-10, 1Ь-4, ММР-9/ММРТ1.

3. Наличие генотипов -308АА гена TNF а, -819ТТ и -1082АА гена IL-10, -197АА гена IL-17A, -161Arg/Arg гена IL-17F, -198Азп/ Asn гена EDN1, -159СС гена CD14 сопряжено с риском развития тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа А H!Nlpdm09 у детей, что требует повышенной настороженности и проведения профилактических мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки:

1. Мироманова, H.A. Диагностическая значимость исследования маркеров дисфункции эндотелия при инфекционной патологии у детей / H.A. Мироманова, Т.С. Баранчу-гова И Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. -№ 3. - С. 11-13.

2. Мироманова, H.A. Полиморфизм гена синтазы азота (NOS3 С786Т) и эндотелина-1 (LYS198ASN') при гриппе, осложненном пневмонией у детей / H.A. Мироманова // Врач-аспирант. - 2013. - № 5.2 (60). - С. 364-370.

3. Мироманова, H.A. Полиморфизм гена интерлейкина-10 (G-1082А, С-592А, С-819Т) при гриппе у детей I H.A. Мироманова // Врач-аспирант. - 2013. - № 5.3 (60). - С. 440-447.

4. Мироманова, H.A. Полиморфизм гена ннтерлсйкииа-10 у детей при гриппе, осложненном пневмонией / H.A. Мироманова // Инфекционные болезни. - 2013. - № 4. -С. 23-28.

5. Мироманова, H.A. Значение матриксных металлопротеаз и трансформирующего фактора роста в развитии осложненных форм гриппа у детей / H.A. Мироманова, Д.Р. Жам-суева // Врач-аспирант. - 2013. - № 5 (60). - С. 16-22.

6. Мироманова, H.A. Полиморфизм гена интерлейкнна-17 (IL-17A G-197A, IL-17F Hisl61Arg) при гриппе, осложненном пневмонией у детей [Электронный ресурс] / H.A. Мироманова II Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 18-24. Режим доступа: http://mcdacadem.chita.ru/ zmv (31 окт. 2013).

7. Мироманова, H.A. Прогнозирование тяжести течения гриппа A HINl/v у детей [Электронный ресурс] / H.A. Мироманова, Д.Р. Жамсуева // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 124-130. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv (31 окт. 2013).

8. Мир оманова, H.A. Полиморфизм гена синтазы азота (NOS3 С786Т) и эндотелина-1 (LYS198ASN) при гриппе у детей [Электронный ресурс] / H.A. Мироманова, A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 12-17. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv (31 окт. 2013).

9. Мироманова, H.A. Прогнозирование развития пневмонии при гриппе A (HlNl)/v у детей / H.A. Мироманова // Бюллетень СО РАМН. - 2014. - Т. 34, № 1. - С. 54-60.

10. Мироманова, H.A. Ассоциация генетического полиморфизма гена TNF-a (G-308A) с формированием тяжелых и осложненных форм гриппа у детей / H.A. Мироманова // Журнал инфектологии. - 2013. - Т. 5, № 4. - С. 30-36.

11. Мироманова, H.A. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей при гриппе А HlNlpdm09 / H.A. Мироманова // Журнал инфектологнн. - 2014. - Т.6, № 1. - С. 29-34.

12. Мироманова, H.A. Значение полиморфизма гена интер-лейкина-17 (IL-17A G-197A, IL-17F Hisl61Arg) в патогенезе гриппа у детей / H.A. Мироманова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 6. - С. 33-38.

13. Мироманова, H.A. Изменения в системе "матриксные металлопротеиназы-ингибнтор матриксных металлопро-тснназ" при гриппе у детей / H.A. Мироманова, A.M. Мироманов // Фундаментальные исследования. - 2014. - JV<> 10 (2). - С. 328-332.

14. Мироманова, H.A. Генетический полиморфизм молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия в формировании тяжелых и осложненных форм гриппа у детей / H.A. Мироманова, A.M. Мнроманов // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10 (4). - С. 700-704.

15. Мироманова, H.A. Особенности продукции цитокинов у

детей при различных вариантах течения гриппа / H.A. Мироманова, A.M. Мироманов // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10 (6). - С. 1160-1165. Публикации в прочих изданиях:

16. Мироманова, H.A. Клинико-эпидемиологический анализ течения высокопатогенного гриппа A H1N1 у детей Забайкальского края / H.A. Мироманова, Т.С. Баранчугова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы X юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2010. - С. 187-188.

17. Нарушения в системе иммунитета и гемостаза при гриппе А H1N1 у детей / Мироманова H.A. [и др.] // Материалы II ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 29-31 апр. 2010 г.). - М„ 2010. - С. 201.

18. Клинико-эпидемиологические особенности гриппа А НШ1 у детей в Забайкальском крае / Мироманова H.A. [и др.] // Материалы II ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 29-31 апр. 2010 г.). - М., 2010. - С. 201-202.

19. Мироманова, H.A. Состояние иммунитета и гемостаза у детей при гриппе А Н INI/Калифорния /04/09/ H.A. Мироманова, Т.С. Баранчугова, Т.В. Брум // Итоги эпидемии гриппа A H1N1 : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Чита, 26-27 апр. 2010 г.). - Чита, 2010. - С. 130-131.

20. Грипп A H1N1 у детей : клинико-эпидемиологические аспекты эпидемии в Забайкальском крае / H.A. Мироманова [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A H1N1 : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Чита, 26-27 апр. 2010 г.). -Чита, 2010. - С. 59-61.

21. Мироманова, H.A. Иммунологические закономерности осложненного течения гриппа A H1N1 / H.A. Мироманова, Т.В. Брум // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопро-филактики : материалы IX общерос. конгр. детских инфекционистов (Москва, 8-10 дек. 2010 г.). - М., 2010. - С. 62.

22. Мироманова, H.A. Показатели цитокинов у детей при гриппе А H1N1/09 и острых респираторных вирусных инфекциях в период циркуляции вируса гриппа A H1N1/09 / H.A. Мироманова, Т.С. Баранчугова, Т.В. Брум // Актуальные вопросы инфекци-

онной патологии и вакцинопрофилактики : материалы X конгр. детских инфекционистов России (Москва, 7-9 дек. 2011 г.). -М., 2011.-С. 74.

23. Мироманова, H.A. Роль полиморфизма генов цитокинов в патогенезе гриппа А Н1Ш/Калифорния/04/09 / H.A. Мироманова, Т.В. Брум, Баранчугова Т.С. // Материалы III Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011 г.). - М., 2011.-С. 246.

24. Мироманова, H.A. Клинико-эпидемиологические особенности эпидемии гриппа A/H1N1 у детей в Забайкальском крае // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2011. - С. 26-28.

25. Мироманова, H.A. Патогенетические закономерности течения гриппа у детей / H.A. Мироманова, Т.С. Баранчугова // Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Чита, 24-25 мая 2012 г.). -Чита, 2012. - С. 41-42.

26. Мироманова, H.A. Патогенетические механизмы формирования пневмонии у детей при гриппе / H.A. Мироманова // Педиатрия и инфекции : материалы XI конгр. детских инфекционистов. - Москва, 2012. - С. 53.

27. Мироманова, H.A. Ассоциация генетических полиморфизмов некоторых провоспалительных цитокинов у детей с тяжелым течением гриппа /' H.A. Мироманова, Т.С. Баранчугова // Педиатрия и инфекции : материалы XI конгр. детских инфекционистов. - М., 2012. - С. 53-54.

28. Мироманова, H.A. К патогенетическим особенностям течения пневмонии у детей при гриппе А Н INI/Калифорния/04/09 / H.A. Мироманова // Осложнения гриппа и ОРЗ в практике терапевта, тактика на амбулаторном этапе : материалы регион, науч,- практ. конф. - СПб., 2012. - С. 55-57.

29; Мироманова, H.A. Ассоциация полиморфизмов генов цитокинов IL-4 (С598Т) и TNF-a (G-308A) у детей с течением гриппа / H.A. Мироманова, Т.С. Баранчугова // Инфекционные болезни у детей : диагностика, лечение и профилактика : материалы ежегодного Всерос. конгр. - СПб., 2012. - С. 92-93.

30. Мироманова, H.A. Цитокиновый профиль у детей при гриппе А

HlN1/Калифорния / H.A Мироманова // Инфекционные болезни у детей : диагностика, лечение и профилактика : материалы ежегодного Всерос. конгр. - СПб., 2012. - С. 93.

31. Мироманова, H.A. Ассоциация полиморфизма гена интерлей-кина-4 (С598Т) с тяжелым течением гриппа у детей / Н.А Мироманова // Материалы V ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта, 2013 г.) - М., 2013. -С.266.

32. Мироманова, H.A. К патогенетическим механизмам развития осложненного течения гриппа у детей / Н.А Мироманова // Материалы V ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта, 2013 г.). - М., 2013. - С. 266.

33. Мироманова, H.A. Матриксные металлопротеазы в патогенезе осложненных форм гриппа у детей / H.A. Мироманова, Д.Р. Жам-суева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). - Чита, 2013.-С. 104-105.

34. Мироманова, H.A. Трансформирующий фактор роста ß в патогенезе осложненных форм гриппа у детей / H.A. Мироманова, Д.Р. Жамсуева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). -Чита, 2013.- С. 106-107.

35. Грипп A HINl/v у детей : клинико-лабораторные особенности в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса / H.A. Мироманова [и др.] // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). - Чита, 2013. - С. 107-108.

36. Мироманова, H.A. Роль генетических полиморфизмов, характеризующих дисфункцию эндотелия в патогенезе осложненных форм гриппа A HINl/v у детей / H.A. Мироманова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины ма-

териалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, по-свящ. 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). - Чита, 2013. - С. 109-110.

37. Мироманова, H.A. Генетический полиморфизм молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия в патогенезе пневмонии у детей, ассоциированной с гриппом AHlNl/v / H.A. Мироманова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакциноп-рофилактики : материалы XII конгр. детских инфекционистов России (Москва, 11-13 дек., 2013 г.). - М., 2013. - С. 48-49.

38. Мироманова, H.A. Особенности изменений в системе "пере-кисное окисление липидов - антиоксидантная активность" при гриппе А HINI/v у детей / H.A. Мироманова, Д.Р. Жамсуева / / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопро-филактики : материалы XII конгр. детских инфекционистов России (Москва, 11-13 дек., 2013 г.) - М., 2013. - С. 49.

39. Мироманова, H.A. Изменения в системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность" у детей при осложненных формах гриппа AHlNl/v / H.A. Мироманова, Д.Р. Жамсуева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакци-нопрофилактики : материалы XII конгр. детских инфекционистов России (Москва, 11-13 дек., 2013 г.). - М., 2013. - С. 49.

40. Мироманова, H.A. Ассоциация генетических полиморфизмов IL-4 (С598Т) и TNF-A (G-308A) у детей с тяжелым течением гриппа / H.A. Мироманова // Инфекционные болезни у детей : диагностика, лечение и профилактика : материалы ежегодного Всерос. конгр. (Санкт-Петербург, 8-9 окт. 2013 г.). - СПб., 2013. - С. 78-79.

41. Мироманова, H.A. Клинико-лабораторные особенности пневмонии у детей с гриппом А HIN 1/09 / H.A. Мироманова, Д. Р. Жамсуева // Инфекционные болезни у детей : диагностика, лечение и профилактика : материалы ежегодного Всерос. конгр. (Санкт-Петербург, 8-9 окт. 2013 г.). - СПб., 2013; - С. 77.

42. Мироманова, H.A. Возможности прогнозирования тяжести течения гриппа Ä HlNlpdm09 в детском возрасте / H.A. Мироманова // Материалы VI ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 24-26 марта 2014 г.). - М., 2014. -С. 202-203.

43. Мироманова, H.A. Изменения в системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" у детей при неослож-ненном и осложненном гриппе А HlNlpdm09 / H.A. Мироманова/ / Материалы VI ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 24-26 марта 2014 г.). - М., 2014. - С. 203.

44. Мироманова, H.A. К вопросу прогнозирования развития пневмонии при гриппе А HlNlpdm09 в детском возрасте / H.A. Мироманова // Материалы VI ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням (Москва, 24-26 марта 2014 г.). - М., 2014. - С. 203-204.

45. Мироманова, H.A. Пневмония при гриппе А HlNlpdm09: возможности прогнозирования в детском возрасте / H.A. Мироманова // Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому : материалы II межрегион, науч.-практ. конф., (Чита, 22-23 мая 2014 г.). - Чита, 2014. - С. 53-54.

46. Мироманова, H.A. Подходы к прогнозированию тяжелых форм гриппа А HlNlpdm09 в детском возрасте / H.A. Мироманова / / Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому : материалы II межрегион, науч.-практ. конф. (Чита, 22-23 мая 2014 г.) -Чита, 2014. - С. 54-55.

47. Мироманова, H.A. Оксид азота, как основной маркер дисфункции эндотелия, в патогенезе осложненных и тяжелых форм гриппа у детей / H.A. Мироманова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы XIII конгр. детских инфекционистов России (Москва, 11-13 декабря 2014 г.). - М., 2014. - С. 47.

48. Мироманова, H.A. Изменение коллагенолитической активности сыворотки крови у детей с осложненными и неосложненны-ми формами гриппа / H.A. Мироманова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы XIII конгр. детских инфекционистов России (Москва, 11-13 декабря 2014 г.). - М., 2014. - С. 47.

49. Мироманова, H.A. Роль эндотелина-1 в патогенезе осложненных и тяжелых форм гриппа у детей / H.A. Мироманова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы XIII конгр. детских инфекционистов России (Москва, 11-13 декабря 2014 г.). - М., 2014. - С. 48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВП - пневмония в постпандемический период

ГП - пневмония при гриппе А НШ1р<1т09

ИФА - иммуноферментный анализ

КАС - коллагенолитическая активность сыворотки крови

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОА - прооксидантная активность сыворотки

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СРБ - С-реактивный белок

СО - кластеры дифференцировки

СТЬ - цитотоксические лимфоциты

е>Ю8 - эндотелиальная синтаза оксида азота

ЕБЫ - эндотелии

- иммуноглобулин

1Ь - интерлейкин

ММР - матриксные металлопротеазы (протеиназы)

ММРТ1 - тканевой ингибитор матриксных металлопротеаз

NK - натуральный киллер

ОЛ - относительный риск

ТОБ-р - трансформирующий фактор роста

ТЬ - Т-хелперы

ТИБ -а - фактор некроза опухолей

БОТ - однонуклеотидный полиморфизм

вСБМ - секреторная форма СОН

у\УР - фактор фон Виллебранда

Лицензия ИД№ 03077 от 23.10.00. Подписано в печать 21.01.2015. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 Ч1й. Усл.печл - 2,0 Тираж 100. Заказ № 8/2015.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39 а.