Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-патогенетические закономерности нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов при микрососудистых осложнениях сахарного диабета типа 1

На правах рукописи

ООЗОБТБЭЗ

Яковлева Наталья Михайловна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ И ТРОМБОЦИТОВ ПРИ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 1

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

003057693

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Кравец Елена Борисовна

Рязанцева Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гапенок Валерий Александрович Догадин Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 4 » мая 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д. 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН Автореферат разослан «¿_» апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) является одной из актуальных медико-социально-экономических проблем во всем мире. Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза развития СД с использованием новейших молекулярно-генетических, биохимических и иммунологических методов исследования, распространенность заболевания и частота развития осложнений увеличивается в эпидемиологических масштабах во всем мире, удваиваясь каждые 10-15 лет. По прогнозам специалистов, к 2030 г. будет болеть СД каждый 25-й житель планеты, из которых 10-20% составят больные СД типа 1. Известно, что СД типа 1 развивается преимущественно в молодом возрасте и в связи с возникновением тяжелых сосудистых осложнений приводит к увеличению временной нетрудоспособности, повышенной инвалидизации и смертности пациентов в наиболее активном периоде их жизни [Дедов И.И. и соавт., 2003; Уильямз Г., Пикап Д. К., 2003]. У подростков 15-18 лет, заболевших сахарным диабетом в детстве, распространенность поздних осложнений заболевания более чем в 2 раза превышает таковую у детей [Касаткина Э.П., 1999]. При этом наибольшую угрозу представляют микрососудистые осложнения со стороны органов зрения, почек и нервной системы. В связи с этим одной из основных проблем современной диабетологии является предупреждение осложнений СД типа 1 и их адекватная коррекция.

Состояние хронической гипергликемии на фоне инсулиновой недостаточности характеризуется многообразными нарушениями обмена веществ, изменениями окислительно-восстановительных процессов и микроциркуляции, что в свою очередь способствует прогрессированию гипоксии и в конечном итоге приводит к осложнению патологического процесса [Козлов Ю.А., 1995; Watala С., 1995; Балаболкин М.И. и соавт., 1998, 2002; Доровских Я.А., 1998; Новицкий В.В. и соавт., 1999; Aronson D., Rayfield Е., 2002; Трусов В.В. и соавт., 2004].

Особая роль в каскаде указанных патологических изменений придается нарушениям реологических свойств крови [Голубяткова Г.А. и соавт., 1987; Балаболкин М.И. и соавт., 1999, 2003; Аминева Н.В. и соавт., 2002; Галенок В.А., 2005; Esper R. et al., 2006]. Помимо дисбаланса коагуляционного гемостаза, одним из патогенетических звеньев изменений реологического статуса крови является структурно-функциональная дестабилизация ее клеточных компонентов (эритроцитов, тромбоцитов), возникающая при СД типа 1 вследствие неэнзи-мопатического гликирования белков, окислительной модификации липидных и белковых молекул в мембране кровяных клеток [Ишанходжаев Т.М. и соавт., 1992, Колосова М.В., 1999; Александрова Е.А. и соавт., 2001; Martín-Gallan Р. et al., 2003; Дедов И.И. и соавт, 2003].

В последнее время стали появляться работы, направленные на исследование особенностей молекулярной организации мембран эритроцитов и тромбо-

цитов, определяющих их микрореологические свойства, что открывает новые перспективы в изучении патогенеза сосудистых осложнений Однако накопленные к настоящему времени фактические данные о механизмах модификации эритроцитарных и тромбоцитарных мембран при СД [Caimi G et al., 1995; Тар-хова Е.П., 1998; Нелаева A.A., Трошина И.А., 1999; Новицкий В.В. и соавт., 1999; Киреев П.А. и соавт., 2000; Кравец Е.Б. и соавт., 2000; Александрова Е.А. и соавт., 2001] весьма противоречивы.

Исходя из этого, несомненный научный интерес представляет комплексная оценка микрореологических свойств клеток крови у больных СД типа 1 с различной степенью выраженности диабетических микроангиопатий. Получение в этом направлении новых фундаментальных знаний позволит разработать патогенетически обоснованные способы коррекции нарушений микрореологических свойств клеток крови при СД типа 1, обеспечив тем самым поиск путей профилактики и лечения поздних сосудистых осложнений.

Цель исследования: определить роль нарушений структурно-метаболических и функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов в механизмах развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД типа 1, обосновать патогенетически обоснованные методы их коррекции.

Задачи исследования:

1. Проанализировать причины развития сосудистых осложнений у больных СД типа 1 с учетом давности заболевания, компенсации метаболических нарушений и тактики терапевтического подхода.

2. Дать комплексную характеристику структурных и функциональных свойств мембраны эритроцитов, поверхностной архитектоники и агрегационной способности красных кровяных клеток при сосудистых осложнениях СД типа 1.

3. Выявить клинико-патогенетические закономерности вовлечения в патологический процесс тромбоцитов при диабетических микроангиопатиях СД типа 1.

4. На основе знаний о патогенетических звеньях развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД типа 1 разработать и внедрить патогенетически обоснованные подходы их лечения и профилактики.

Научная новизна: Впервые получены данные фундаментального характера о закономерностях изменений микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов при СД типа 1 в зависимости от выраженности сосудистых осложнений и состояния углеводного обмена. Показано, что структурные и функциональные изменения мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями носят однонаправленный характер (увеличение содержания холестерина, снижение уровня общих липидов и фос-фолипидов, перераспределение их фракционного состава в мембранах, возрастание микровязкости липидной фазы, угнетение активности Ыа+,К+-АТФазы). Установлено, что нарушения морфо-функционапьных свойств эритроцитов у

пациентов с СД типа 1 коррелируют со степенью выраженности сосудистых осложнений, причем изменения обратимой агрегации красных клеток крови наиболее выражены в фазу декомпенсации углеводного обмена; нарушение аг-регабельности тромбоцитов у пациентов с СД типа 1 сопряжены с изменением структурно-функциональных свойств мембраны кровяных пластинок. Получены новые данные, свидетельствующие о терапевтической и профилактической эффективности при диабетических микроангиопатиях препаратов, обладающих мембраностабилизирующим эффектом.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследований расширяют существующие на сегодняшний день представления о механизмах нарушений реологического статуса крови при СД типа 1, осложненном развитием микроангиопатий. Сформулированы фундаментальные положения о роли нарушений структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов и тромбоцитов в генезе сосудистых осложнений СД типа 1. Разработаны патогенетически обоснованные подходы к лечению и профилактике диабетических микроангиопатий при СД типа 1; даны рекомендации по внедрению в комплексную терапию СД препаратов, направленных на восстановление микрореологических свойств клеток крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 определяется стажем заболевания и уровнем компенсации углеводного обмена. Механизмы развития и прогрессирования сосудистых осложнений сопряжены с изменением микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов.

2. Структурные и функциональные нарушения мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями имеют однонаправленный характер (увеличение содержания холестерина, снижение уровня общих липидов и фосфолипидов в мембране, перераспределение их фракционного состава, возрастание микровязкости липидной фазы, угнетение активности Ка+,К+-АТФазы).

3. Морфо-функциональные нарушения эритроцитов коррелируют со степенью выраженности сосудистых осложнений, при этом обратимая агрегация эритроцитов существенно выражена в фазу декомпенсации углеводного обмена. Степень выраженности нарушений агрегационной способности тромбоцитов у больных СД типа 1 наиболее значима у пациентов с длительным стажем заболевания.

4. Значимая роль нарушений структуры мембран эритроцитов и тромбоцитов клеток в механизмах изменения их функциональных свойств позволяет использовать для профилактики и коррекции диабетических микроангиопатий препараты, обладающих мембраностабилизирующим эффектом.

Апробация и реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований докладывались и обсуждались на V международном кон-

грессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), VI международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006).

Исследования поддержаны Советом по грантам при Президенте РФ для поддержки ведущих научных школ РФ по проблеме «Молекулярные основы нарушений структуры, метаболизма и функции клеток крови при патологии» (НШ-1051.2003.4).

Основные результаты настоящего диссертационного исследования включены в лекционный курс и практические занятия по теме «Сосудистые осложнения сахарного диабета» для студентов 5 и 6 курсов, в лекционный курс «Патофизиология углеводного обмена» для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных пациентов, результаты собственных исследований, обсуждение собственных результатов исследования), выводов и списка литературы, включающего 290 источников, из них -131 отечественных и 159 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 2 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе эндокринологической клиники ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (главный врач - Заслуженный врач РФ, к.м.н. В.М. Шевелев) и в эндокринологического отделения ОГУЗ «Томская Областная клиническая больница» (главный врач -Заслуженный врач РФ Б.Т Серых).

В настоящую работу было включено 92 пациента с СД типа 1 (48 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 18 до 55 лет с различными стадиями сосудистых осложнений. Критериями исключения из исследования явились: тяжелые соматические заболевания инфекционного и неинфекционного генеза (в т.ч. хронический вирусный гепатит, хроническая обструктивная болезнь легких), обострение инфекции мочевыводящих путей, злокачественные новообразования, злоупотребление алкоголем, прием антикоагулянтов, антиагрегантов и антиокси-дантов в течение последних 3 мес.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц аналогичного возраста и пола с нормальной толерантностью к глюкозе, без наследственной предрасположенности к СД и хронических очагов инфекции.

У пациентов с СД типа 1 верифицировали наличие микрососудистых осложнений: диабетической ретинопатии (ДР) и нефропатии (ДН). Для диагностики ДР использовали критерии Е.М. Koner и М. Porta [1992], для диагностики ДН служила классификация С. Mongensen et al. [1983]. Все пациенты в зависимости от наличия диабетических микроангиопатий были разделены на 3 группы: первую группу составили 30 больных СД типа 1, у которых диагностировали непролиферативную стадию диабетической ретинопатии (ДР)) и/или диабетическую нефропатию в стадии микроапьбуминурии (ДН|); вторую группу - 40 пациентов с препролиферативной и пролиферативной стадями диабетической ретинопатии (ДР2, ДРз) и/или диабетической нефропатией в стадии про-теинурии (ДН2) или хронической почечной недостаточности (ДН3); группу сравнения - 22 пациента с СД типа 1, не имевших сосудистых осложнений (ДР0, ДН0). У обследованных больных учитывали степень компенсации углеводного обмена путем определения гликемии натощак, постпрандиапьной гликемии, уровня гликированного гемоглобина (HbAlc). Согласно "Национальным стандартам сахарного диабета" (Федеральная целевая программа "Сахарный диабет", 2002), компенсацию углеводного обмена диагностировали при значениях HbAlc ниже 7,0%, субкомпенсацию - от 7,0 до 7,5% включительно, декомпенсацию— выше 7,5%.

Все пациенты с СД типа 1 были обследованы на момент госпитализации на фоне проведения интенсифицированной инсулинотерапии (суточная доза инсулина составляла от 0,61 до 0,69 ЕД/кг массы тела). Из них 65(71%) больных обследованы повторно (через 15 сут) в процессе лечения: 15 человек получали базисную терапию (диетотерапия и интенсифицированная инсулинотера-пия); 18 пациентов - лечение препаратами а-липоевой кислоты в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно; 17 больных - сулодексид в дозе 600 липопроте-инлипазных единиц (LSU)/cyr внутримышечно; 15 больных принимали лечение по комбинированной схеме (а-липоевая кислота в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно и сулодексид в дозе 600 LSU/сут внутримышечно). Для коррекции нарушений, связанных с развитием диабетических ангиопатий, применяли препараты а-липоевой кислоты, обладающей антиоксидангными свойствами ("Berlithion", фирма "Berlin-Chemie", Германия/Италия и "Thioctacid", фирма "Pliva d.d.", Хорватия) и сулодексид ("Vessel Due F", фирма "Alfa Wassermann", Италия), содержащий гликозаминогликаны и являющийся низкомолекулярным гепарином.

Материалом исследования являлась венозная кровь, стабилизированная гепарином (25 ЕД/мл) или 3,8% раствором цитрата натрия (9:1), и капиллярная кровь.

Комплексное исследование структурно-метаболических свойств мембран и функционального статуса эритроцитов и тромбоцитов клеток крови включало изучение статических и динамических характеристик лиггидной фазы, определение активности Ыа+,К+-АТФазы в мембране, оценка особенностей поверхно-

стной архитектоники эритроцитов, показателей агрегационной активности красных клеток крови и тромбоцитов (табл.1).

Мембраны эритроцитов выделяли путем гипоосмотического гемолиза [Dodge J.T. et al. 1963]. Выделение мембран тромбоцитов осуществляли по методу К.В. Чурина и соавт. [1991].

Липиды мембран эритроцитов и тромбоцитов экстрагировали хлороформ-метаноловой смесью по методу J. Folch et al. [1957]. Общее содержание липи-дов в мембране эритроцитов определяли методом H.A. Тарановой [1987], в мембране тромбоцитов с помощью наборов фирмы «ЛАХЕМА», общее содержание фосфолипидов в мембранах проводилось по методу В.Г. Колб и B.C. Ка-мышникова [1982]. Препаративное разделение нейтральных липидов проводили методом тонкослойной хроматографии [Финдлей Дж.Б., Эванз У.Г., 1990] в системе растворителей гептан : диэтиловый эфир : этилацетат (в соотношении 80:20'1,5) на пластинках "Sorbfll" (Россия). Разделение фракций фосфолипидов мембран эритроцитов и тромбоцитов методом тонкослойной хроматографии [Прохорова М.И., 1982] осуществляли в системе хлороформ ■ метанол : вода (в соотношении 32:12,5'2) на пластинках "Sorbfil"(PoccHa). Идентификацию фракций липидов осуществляли с использованием соответствующих стандартов (фирма "Sigma", США). Количественную оценку хроматограмм проводили с помощью разработанной компьютерной программы.

Измерение собственной флуоресценции теней эритроцитов и тромбоцитов, а также определение спектральных характеристик взаимодействия мембран с флуоресцентным зондом пирен проводили на спектрофлуориметре "Hitachi-MPF-4" (Япония). Микровязкостные свойства мембраны в области анулярных и общих липидов оценивали по степени эксимеризации пирена, вычисляя отношение интенсивности флуоресценции эксимеров и димеров (I470/I370) при длине волны возбуждающего света (Хв) 285 и 340 нм соответственно, полярность окружения молекул пирена оценивали по отношению 137(/1з9о при 1в=340 нм [Добрецов Г.Е., 1989] Рассчитывали показатель миграции энергии с триптофановых остатков на пирен по формуле, предложенной Ю.А. Владимировым и Г.Е. Добрецовым [1980].

Определение активности Ыа+,К+-АТФазы в мембранах эритроцитов и тромбоцитов определяли методом, разработанным A.M. Казеиновым и соавт. [1984] и основанном на накоплении неорганического фосфора (Pi) в среде, содержащей АТФ, в результате его гидролиза под действием АТФазы. Уровень Pi определяли по методу Р S Chen et al. [1956].

Поверхностную архитектонику эритроцитов оценивали методом сканирующей электронной микроскопии. Образцы периферической крови подвергали двойной фиксации и дегидратации по методике Г,И. Козинца и соавт. [1977]. Препараты изучали в сканирующем электроном микроскопе "РЭМ-200".

Определение показателей обратимой агрегации эритроцитов проводили вибрационным фотометрическим способом [Тухватулин Р.Т., 1986].

Таблица 1

Распределение здоровых доноров и больных СД типа 1 в соответствии с использованными методами исследования структурно-метаболических особенностей мембран и функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов

№ Методы Группы обследова иных

п/п исследования Контрольная группа Больные СД без сосудистых осложнений Больные СД с I стадией диабетической ретинопатии и / или нефропатии Больные СД со 11 и III стадиями диабетической ретинопатии и/или нефропатии

Hb Ale,% Hb Ale,% Hb А1с,%

<7,5 7,0-7,5 >7,5 7,0-7,5 >7,5

Оценка структурно-функциональных свойств эритроцитов

1 Определение содержания липи-дов в мембране эритроцитов 20 22 15 15 16 24

2 Исследование состава липидов мембраны эритроцитов методом тонкослойной хроматографии 12 10 9 9 10 13

3 Изучение структурных свойств мембраны эритроцитов методом флуоресцентного зондирования 20 22 15 15 16 24

4 Определение активности Ма ,К+-АТФазы в мембране эритроцитов 16 22 15 15 16 24

5 Изучение особенностей поверхностной архитектоники эритроцитов методом сканирующей электронной микроскопии 12 10 9 9 10 13

6 Изучение особенностей обратимой агрегации эритроцитов методом фотометрии 15 10 9 9 10 13

Оценка структурно-функциональных свойств тромбоцитов

1 Определение содержания липидов в мембране тромбоцитов 21 12 9 7 14 15

2 Исследование состава липидов мембраны тромбоцитов методом тонкослойной хроматографии 12 7 7 7 7 7

3 Изучение структурных свойств мембраны тромбоцитов методом флуоресцентного зондирования 25 12 9 7 14 15

4 Определение активности Ыа ,К+-АТФазы в мембране тромбоцитов 21 12 9 7 14 15

5 Изучение агрегационной способности тромбоцитов 20 12 9 7 14 15

Агрегационные свойства тромбоцитов оценивали с использованием анализатора агрегации тромбоцитов "AMS-600". В качестве индуктора агрегации кровяных пластинок был использован адреналин

Достоверность различий показателей между сравниваемыми группами устанавливали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U-тест), предварительно проверив нормальность распределения показателей путем использования критерия Колмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена. Кластеризацию результатов исследования проводили по методу K-средних. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СД является одной из наиболее важных проблем клинической медицины, что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом, тяжестью сосудистых осложнений [Бапаболкин М.И., 2000]

По данным многочисленных исследований [Klein R., 1992; Hamman R.F., 1997; Оганов Р.Г., 2003], частота микроангиопатий у больных СД типа 1 зависит от длительности заболевания. В данном исследовании получена аналогичная закономерность возникновения сосудистых осложнений: наибольший стаж заболевания (в среднем 16,9± 1,0 лет) отмечался у пациентов второй клинической группы, имевших II и III стадии ДР и ДН, по сравнению с пациентами, входящими в группу больных с начальными стадиями сосудистых осложнений (11,3± 1,5 лет, р<0,001) и пациентами без микроангиопатий (3,1 ± 0,6 года, р<0,001).

Известно, что манифестация СД в пубертатном периоде способствует раннему развитию микроангиопатий, в частности ДН [Дедов И.И. и соавт, 2004], что объясняется лабильностью нейрогуморальной регуляции, гормональной перестройкой организма в этот период (активной секрецией гормона роста, половых гормонов) и связанной с этим худшей компенсацией метаболических нарушений. В проведенном нами исследовании у больных СД с дебютом заболевания в подростковом возрасте (в среднем от 14 до 18 лет) отмечались наиболее выраженные сосудистые осложнения по сравнению с больными СД типа 1 с дебютом заболевания во взрослом возрасте. При этом выраженность микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 определялась не только стажем заболевания, но и уровнем компенсации углеводного обмена. Так, у больных с выраженными микроангиопатиями отмечался более высокий уровень HbAlc (10,2 + 0,5%) по сравнению со значениями последнего в группе с начальными стадиями сосудистых осложнений (8,7 + 0,4%, р<0,05) и в группе больных без диабетических микроангиопатий (6,4± 0,2%, р<0,001).

Взаимосвязь между уровнем гликемии и началом прогрессирования диабетических микроангиопатий была выявлена известными исследованиями Аме-

и

риканской диабетической ассоциации DCCT [1993], а также британскими исследованиями UKPDS [1998]. Полученные нами данные также свидетельствовали о более быстром развитии сосудистых осложнений у пациентов с СД типа 1 при длительной декомпенсации и неудовлетворительном самоконтроле за состоянием углеводного обмена. Так, у пациентов первой группы, находившихся в фазе декомпенсации углеводного обмена, отмечался меньший стаж заболевания (9,1 ±1,7 лет) по сравнению с таковым у обследованных в фазу субкомпенсации углеводного обмена (13,4±2,4 лет). У больных с II и III стадиями сосудистых осложнений в фазе декомпенсации средние значения стажа заболевания также оказались меньше (15,8± 1,1 года), чем у обследованных в фазу субкомпенсации (18,5 ±1,8 лет).

По данным литературы [Уильяме Г., Пикап Д.К., 2003; Дедов И.И. и со-авт., 2004], пик частоты ДР и ДН обычно обнаруживался у больных с длительностью СД более 15-20 лет, однако, в данном исследовании был выявлен более ранний дебют диабетических микроангиопатий. Анализируя данные анамнеза обследованных больных, обнаружены следующие закономерности в сроках возникновения поздних сосудистых осложнений. У большинства пациентов уже через 7 лет от начала СД типа 1 была диагностирована ДР]. Прогрессиро-вание диабетической ретинопатии отмечалось в среднем через 11 лет от начала основного заболевания в подгруппе с декомпенсацией углеводного обмена и через 14 лет в подгруппе с субкомпенсацией. Дебют ДН! в обеих группах с сосудистыми осложнениями наступал у больных в фазе субкомпенсации углеводного обмена в среднем через 13 лет от начала СД типа 1, а с декомпенсацией -значительно раньше: уже через 9 лет от начала заболевания. Известно, что при отсутствии должного лечения показатель экскреции альбумина ежегодно увеличивается примерно на 15%, в конечном итоге приводя через 8-10 лет к появлению протеинурии [Mathiensen E.R., 1993]. В данном исследовании анамнестически вывлено более быстрое прогрессирование ДН| у больных СД типа 1, причем в подгруппе пациентов, находившихся в фазе декомпенсации углеводного обмена, сроки прогрессирования ДН, были значительно короче и составляли в среднем от 3 до 5 лет в отличие от подгруппы больных, находившихся в фазе субкомпенсации, у которых они составили от 6 до 8 лет. Более раннему прогрессированию диабетической нефропатии у пациентов с декомпенсацией углеводного обмена мог способствовать, наряду с плохим самоконтролем за состоянием углеводного обмена, и более ранний дебют артериальной гипертензии (в среднем через 10,7±0,9 лет от начала основного заболевания), по сравнению с больными с субкомпенсацией углеводного обмена, у которых дебют артериальной гипертензии отмечался в среднем через 14,9+ 1,7 лет. Большинство исследований с применением суточного мониторирования АД подтвердили соче-танную роль таких факторов, как микроальбуминурия и повышенное АД в развитии клинически развернутой стадии ДН [Viberti G-C, 1997; Дедов И.И. Шее-

такова М.В , 2000]. Из анамнеза также уточнено, что начальные проявления диабетической ретинопатии и нефропатии и их прогрессирование развивались быстрее у лиц, занимавшихся тяжелым физическим трудом. Таким образом, развитие сосудистых осложнений СД типа 1 зависит не только от длительности основного заболевания и компенсации углеводного обмена, но и от наличия артериальной гипертензии, проводимого самоконтроля и вида трудовой деятельности.

В настоящее время при рассмотрении патогенеза диабетических микроан-гиопатий большое внимание уделяется исследованию структурных особенностей плазматических мембран кровяных клеток (эритроцитов, тромбоцитов), играющих ведущую роль в обеспечении адекватного гемостаза Известно, что хроническая гипергликемия на фоне инсулиновой недостаточности инициирует неэнзимопатическое гликирование белков, дизрегуляцию свободно-радиального окисления, а также интенсификацию фосфолипаз в плазматических мембранах различных клеточных систем. Исследованиями последних лет установлена четкая корреляционная зависимость между выраженностью гипергликемии и степенью выраженности окислительного стресса при СД [Ruiz С., 1999; Erciyas F. et al., 2004]. Большинство современных работ выявили факт активации процессов свободно-радикального окисления при СД типа 1 [Дедов И.И. и соавт., 1992; Seghieri G. et al., 1998; Caurderot-Masuuer С., 2000; Киреев Р.А. и соавт., 2001; Varvarovska J. et al., 2003], при этом дисбаланс между про-оксидантами и антиокислителями был обнаружен как при наличии диабетических микроангиопатий [Skrha J. et al, 2003], так и у пациентов без сосудистых осложнений [Martin-Gallan P. et al., 2003; Veriecel Е. et al., 2004] и даже в дебюте СД [Dominguenz С. и et al., 1998]. Вышеуказанные изменения закономерно приводят к утрате способности клеток регулировать ионный гомеостаз и окислительный метаболизм, а также нарушению работы мембрансвязанных энзимов, что в конечном итоге является причиной необратимых изменений структурно-функционального статуса кровяных клеток [Болдырев А.А., 1990; Бышев-ский А.Ш. и соавт. 1996; Колосова М.В., 1999; Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Новицкий В.В. и соавт., 2003, 2004; Heude В. 2003; Martin-Gallan P. et al., 2003].

Вместе с тем имеющиеся в настоящее время данные не отражают в полной мере закономерностей изменения структурных свойств мембраны красных кровяных клеток при сосудистых осложнениях СД [Ишанходжаев Т.М. и соавт., 1992; Колосова М.В. и соавт., 1997, 2001; Тархова Е.П., 1998; Новицкий В.В. и соавт., 1999; Киреев П.А., 2000]. В результате исследований, выполненных в нашей лаборатории, были получены данные, подтверждающие факт дезорганизации липидной компоненты мембраны эритроцитов у больных СД типа 1. Так, у всех больных СД типа 1 имела место очевидная модификация липидного спектра мембраны в виде увеличения относительного количества холестерина и фракции эфиров холестерина на фоне снижения доли фракции общих фосфоли-пидов Наиболее существенные изменения липидной фазы мембраны эритроци-

тов были обнаружены у больных СД типа 1, имевших II и III стадии сосудистых осложнений, обследованных в фазу декомпенсации. Обнаружено увеличение содержания в мембране эритроцитов холестериновой фракции (на 22%) на фоне снижения уровня общих фосфолипидов (на 35% от уровня в контроле)(р<0,001).

Известно, что холестерин, встраиваясь между молекулами липидов, в значительной мере определяет текучесть и вязкость мембраны клеток. Влияя на степень упорядоченности в них жирных кислот, молекулы холестерола определяют такие свойства мембраны, как латеральная диффузия рецепторов, ионный транспорт, проницаемость для растворенных веществ [Клебанов Г.И. и соавт., 1988; ОЬуо-Яе1а1а Н. е1 а1., 2002]. Повышение уровня данного липида неблагоприятно сказывается на состоянии мембраны клеток, в том числе эритроцитов, и способствует их гемолизу [Геннис Р., 1997; Эллиот В., Эллиот Д., 1999]. Являясь важным структурным компонентом эритроцитарной мембраны, фосфоли-пиды регулируют активный и пассивный трансмембранный транспорт веществ, определяют чувствительность клеток к действию лигандов, детерминируют активность мембраносвязанных ферментативных систем, участвуют в процессах свертывания крови [Зелинский Б.А., Паламарчук А.В., 1994; Бщи М. е1 а1., 1994].

Наряду с этим у всех больных СД типа 1 в мембране эритроцитов обращало на себя внимание отчетливое перераспределение относительного содержания фосфолипидов. Наиболее выраженные нарушения фосфолипидного спектра эритроцитарной мембраны были выявлены у больных СД типа 1, имевших II и III стадии диабетических микроангиопатий, обследованных в фазу декомпенсации: на фоне достоверного (р<0,01) снижения уровней фосфатиди-лэтаноламина и фосфатидилхолина обнаружено увеличение содержания лизо-фосфатидилхолина, фосфатидилсерина и сфингомиелина.

Одной из причин снижения содержания фракций фосфатидилэтанолами-на и фосфатидилхолина может являться усиление их распада в мембране эритроцитов под действием фосфолипазы А2 с отщеплением жирных кислот, в частности арахидоновой кислоты. Окислительная деструкция фосфатидилхолина и фосфатидилэтоноламина, связанная с большой ненасыщенностью жирнокис-лотного состава этих фракций, способствует уменьшению активности противо-радикальной системы мембраны и снижению активности ряда мембрано-ассоциированных ферментов [Колосова М.В. и соавт., 1997; Эллиот В., Элиот Д., 1999; Бесз!' Т. с1 а1., 2002]. Отмеченное накопление лизофосфатидилхолина в мембране красных кровяных клеток чревато переходом липидного бислоя в монослой, активацией проницаемости мембраны для и К+, солюбилизацией ферментов [Зелинский Б.А., Паламарчук А.В., 1994]. Повышенное содержание кислого фосфолипида фосфатидилсерина может служить одной из причин, способствующих повышению агрегационной активности эритроцитов [Кузьмина Ю.В. и соавт., 1991]. Увеличение уровня сфингомиелина в мембране способствует уменьшению подвижности ацильных цепей жирных кислот фосфолипи-

дов, что в конечном итоге может привести к повышению упорядоченности ли-пидных молекул и снижению текучести мембраны эритроцитов.

Поддержание текучести эритроцитарных мембран на оптимальном уровне необходимо для осуществления латеральной диффузии белковых и липид-ных молекул, трансмембранного флип-флоп-переноса липидов [Конев C.B., 1987; Celedón G. et al., 1992; Dumas D. et al., 1997; Corver J. et al., 2000]. В нашем исследовании особое внимание было сконцентрировано на оценке микровязкостных свойств мембраны эритроцитов у больных СД типа 1, проведенной с использованием флуоресцентного зондирования флуорофором пирен. У больных с микрососудистыми осложнениями были выявлены изменения структурных свойств мембраны красных кровяных клеток, более выраженные у больных второй клинической группы. Наиболее значимое снижение средних значений степени эксимеризаци пирена (1470/1з7о) при ^=285 нм и ^=340 нм по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (р<0,05) отмечалось у больных второй группы, находившихся в фазе декомпенсации углеводного обмена (на 33% и 26% соответственно), что указывает на повышение микровязкости как прибелкового липидного окружения, так и суммарной липидной фазы мембраны эритроцитов.

Дезорганизация липидной фазы мембраны эритроцитов может явиться причиной утраты способности клеток регулировать ионный и антиоксидантный гомеостаз, изменения конформации мембранассоциированных транспортных белков [Мацкевич Ю.А. соавт., 1994]. При этом современные данные не позволяют однозначно оценить направленность изменений активности АТФаз в мембране эритроцитов в условиях хронической гипергликемии [Jannot M.F. et al., 1999; Rabini R.A., 1999]. Известно, что активность и свойства транспортных АТФаз плазматических мембран в значительной степени определяются свойствами липидного матрикса, в который погружены молекулы фермента [Геннис Р., 1997]. Как показало проведенное нами исследование, в мембране эритроцитов у больных СД типа 1, имевших диабетические микрососудистые осложнения, выявлено отчетливое угнетение активности Ыа+,К+-АТФазы по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы (р<0,05). При этом наиболее выраженное снижение активности энзима было обнаружено у пациентов второй клинической группы (в 1,5 раза по сравнению с показателями у здоровых доноров). Не исключено, что ингибирование активности Na+,K+-АТФазы является результатом выявленной структурной модификации липидного матрикса мембраны эритроцитов. Кроме того, неферментное гликирова-ние белков мембраны кровяных клеток, имеющее место при СД, также может способствовать модуляции мембранных ионтранспортирующих систем [Ade-woye Е.О. et al., 2001]. У больных СД нельзя исключить и возможность ингиби-рования активности Ыа+,К+-АТФазы путем прямого воздействия на фермент свободно-радикальных соединений, химической атаки SH-групп Na+,K+-

ЛТФазы в условиях обнаруженного усиления я и по п еро ксидаци и [Болдырев A.A., 1996; Колосова М.В. и соавт,, 2001 ],

Вероятно, как морфологическое проявление изменений сгруктурпо-метаболических характеристик мембраны эритроцитов у больных СД типа 1 следует рассматривать выявленную у них методом сканирующей электронной микроскопии дезорганизацию поверхностной архитектоники красных кровяных меток. У всех больных СД чипа 1 обнаружено отчетливое нарастание морфологической неоднородности эр итроцитарн о го пула, о чем свидетельствовало достоверное по сравнению с нормой снижение содержания двояковогнутых дискоцитов и увеличение количества переходных, Ьредгемолитических и дегенеративных форм эритроцитов (рис.1). Наиболее выраженные изменения поверхностной архитектоники эритроцитов были обнаружены у больных второй юшнической группы, у которых количество переходных форм эритроцитов в 1,4 раза, предгемолитических — в 2,6 раза и дегенеративных - в 2,4 раза превосходило аналогичные показатели у здоровых доноров (р<0,001).

На наш взгляд, вполне оправданно допустить, что появление в крови трансформированных красных клеток, находящихся на различных стадиях их онтогенеза (способные к обратимой трансформации в дисконты переходные формы, необратимо трансформированные пред гемолитические и дегенеративно измененные эритроциты), и нарастание полиморфизма эритроцитарной популяции не является случайным фактором, а есть отражение модификации ли-пидного состава эритроцитарных мембран, повышения микровязкости липид-ной фазы, ингибирования активности Ма+,К+-АТФазы в мембране красных кровяных клеток.

iJuc. 1. Элекгро!юграммы эритроцитов периферической крови у больных сахарным диабетом тила 1 с различными стадиями Сосудистых осложнении: ,/'•') - с I стадией диабетической ретинопатии и нефропатин; (б) - с Ii! стадией диабетической ретинопатии в I! стадией диабетической нефропатнн. Сканирующая электронная микроскопия: ¿1-х 5000; 6-х 2000.

Среди двояковогнутых дискоцитов видим днекоциты с гребнем и выростом, клегкн в виде спущенного мяча и дегенеративно измененные эритроциты

Выраженные изменения молекулярной организации красных кровяных клеток закономерно приводят к нарушениям их функциональных свойств, в частности агрегационной способности [СНгша 1, 1998]. Как показало проведенное нами исследование агрегационной активности эритроцитов, выраженные изменения характеризующих ее показателей были выявлены у больных СД типа 1, имевших диабетические микроангиопатии (табл. 2). Наиболее существенные изменения агрегабельности эритроцитов были установлены у больных второй клинической группы (со II и III стадиями сосудистых осложнений), находившихся в фазе декомпенсации углеводного обмена: обнаружено увеличение минимальной прочности агрегатов эритроцитов (ио) в 1,9 раза, максимальной прочности агрегатов эритроцитов (Ш) - в 1,4 раза, индекса агрегации эритроцитов (Да) - в 4,0 раза, интегрального коэффициента агрегации (К) - в 7,4 раза, а также уменьшение полупериода спонтанной агрегации (т) - в 2,9 раза по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (р<0,001). Проведенное нами исследование показало, что усиление процессов агрегации эритроцитов сопровождается изменениями структурно-функционального статуса их мембраны. Данное предположение подтверждается результатами корреляционного анализа меэвду индексом и коэффициентом агрегации эритроцитов и показателями степени эксимеризации пирена (1470Л370 при >^=340 им и А«=285 нм), а также значениями активности №+,К+-АТФазы (коэффициент Спирмена варьировал в пределах от -0,56 до -0,71, р<0,01). Усиление агрегационной

Таблица 2

Обратимая агрегация эритроцитов у больных сахарным диабетом типа 1 ( Х±т )

Показа- Котроль- Больные СД Больные СД Больные СД

тель ная группа без с I стадией диабетиче- со II и III стадиями

сосудистых осложнений ской ретинопатии и/или нефропатии д иабетической ретинопатии и/или нефропатии

Hb Ale, % Hb Ale, %

7,0-7,5 >7,5 7,0-7,5 >7,5

Uo, В Ud, В с Ja, усл. ед 13,50±0,58 77,57±2,34 31,07±1,89 2,5&±Д13 11,96±0,54 76,50*3,65 26,4642,81 3,14±0,32 12,00±0,79 81,33±2,06 25Д2±4,16 3,86±0,52 17,50*1,36*** 95,67±4,71**" 15,0041,17**" 6,55±0,35*** 16,20±0,79**" 9б,15±3,98**' 15,10±1,09**" 6,4940,24«*" 25,19±1,72**~ 111,15±2,22**VI 10,85±0,49**vl 10,45±0,42**VI

к, 1632,1± 1711,6t 2220,5± 6314,0± 5590,2+ 12236,3± ±833,4**v!

уел ед ±110,6 ±213,0 ±318,9 ±551,2*'*'" ±385,9**"

Примечание, здесь и в табл 3

* р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых доноров,

* р<0,05 по сравнению с показателями у больных СД тала 1, не имеющих сосудистых осложнений,

р<0,05 по сравнению с показателями у больных СД типа 1 с I стадией сосудистых осложнений, находящихся в фазе субкомпенсации углеводного обмена,

v р <0,05 по сравнению с показателями у больных СД типа 1 с I стадией сосудистых осложнений, находящихся в фазе декомпенсации углеводного обмена,

* р <0,05 по сравнению с показателями у больных СД типа 1 со II и III стадиями сосудистых осложнений, находящихся в фазе субкомпенсации углеводного обмена

активности эритроцитов также сопровождалось нарушением поверхностной архитектоники красных кровяных клеток, что было подтверждено данными корреляционного анализа кровяных клеток, что было подтверждено данными корреляционного анализа между показателями обратимой агрегации эритроцитов (индекс и коэффициент агрегации) и показателями, характеризующими их морфологические особенности (содержание трансформированных форм эритроцитов (%) - переходных, предгемолитических и дегенеративно-измененных клеток) (коэффициент Спирмена варьировал в пределах от 0,58 до 0,76, р<0,01). Дестабилизация микрореологического статуса эритроцитарной популяции - самого многочисленного клеточного пула крови - может способствовать развитию микроциркуляторных расстройств: усилению внутрисосудистой агрегации эритроцитов, повышенной их адгезии на эндотелии, образованию микротромбов, что в конечном итоге приводит к нарушению реологических свойств крови, являющегося одним из пусковых моментов развития и прогрессирования диабетических микроангиопатий.

Известно, что реологические свойства тромбоцитов также определяются особенностями молекулярной организации их мембран [Бышевский А.Ш. и со-авт, 1996; Геннис Р., 1997]. Факт изменения липидного состава тромбоцитарной мембраны при СД типа 1 нашел свое отражение в работе многих исследователей [У/тосоиг Р.Э. й а1., 1992; Са1пн О. е! а1., 1995; Бышевский А.Ш. и соавт., 1996]. Однако эти данные носят весьма противоречивый характер, не отражают в полной мере особенностей изменений структурных свойств мембраны кровяных пластинок при сосудистых осложнениях СД. Проведенный нами анализ липидного спектра мембраны тромбоцитов у больных СД типа 1 выявил нарушения липидного состава мембраны, сопровождавшиеся снижением абсолютного содержания общих липидов и фосфолипидов, а также изменением их фракционного состава. Степень дезорганизации липидной компоненты тромбоцитарной мембраны оказалась более выраженной у больных СД типа 1 с сосудистыми осложнениями. У пациентов со II и III стадиями диабетической ретинопатии и/или нефропатии модификация липидного спектра мембраны тромбоцитов имела более существенный характер. На фоне увеличения содержания холестериновой фракции, уровень общих липидов и фосфолипидов был достоверно снижен по сравнению с показателями в норме (р<0,001): количество общих липидов - на 24%, общих фосфолипидов у больных с субкомпенсацией углеводного обмена - на 39%, с декомпенсацией - на 42%. Обогащенные холестерином мембраны тромбоцитов отличаются повышенным числом мест связывания для эндопероксидов, усиленным образованием арахидоновой кислоты в ответ на воздействие индукторов агрегации, что может приводить к активации тромбоцитов [Бышевский А.Ш. и соавт., 1996].

Фракционный состав фосфолипидов мембраны тромбоцитов у больных СД типа 1 также претерпевал значительный изменения: обращало на себя внимание достоверное (р<0,05) увеличение содержания лизофосфатидилхолина, корелирующее со степенью развития микрососудистых осложнений. У пациентов второй клинической группы помимо увеличения уровня лизофосфатидилхолина отмечалось статистически значимое (р<0,05) по сравнению с нормой увеличение уровня сфингомиелина на фоне снижения в фазу субкомпенсации углеводного обмена содержания фосфатидилэтаноламина, а в период декомпенсации - как фосфатидилэтаноламина, так и фосфатидилхолина (р<0,05).

Нами установлено, что нарушения липидного состава мембраны тромбоцитов у больных СД типа 1 приводят к изменению физико-химических параметров мембраны, в том числе ее микровязкости. Оценивая микровязкостные свойства липидной компоненты тромбоцитарной мембраны методом флуоресцентного зондирования неполярным зондом пирен, диффундирующим в гидрофобном компартменте мембраны, у больных СД типа 1, имевших II и III стадии сосудистых осложнений, было обнаружено отчетливое снижение коэффициентов эксимеризации пирена при длинах волн возбуждающего света равных 285 и 340 нм по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц, наиболее выраженное у пациентов с декомпенсацией углеводного обмена (р<0,001). Поскольку величина эксимеризации пирена обратно пропорциональна вязкости липидной фазы, обнаруженное достоверное снижение изученных показателей указывает на возрастание упорядоченности как интегрального липидного бислоя, оцениваемого при Х,=340 нм, так и анулярной липидной фракции (при Х,=285 нм).

Как было показано выше, результатом структурной модификации липидного компонента мембраны является изменение конформации встроенных в них белков [Древаль В.И., 1986]. Исходя из этих позиций, нами была проведена оценка активности мембранассоциированного ионтранспортирующего энзима Ыа+,К+-АТФазы в тромбоцитарной мембране, выявившая снижение активности №+,К.+-АТФазы в мембране тромбоцитов по сравнению с таковой у лиц контрольной группы. Наиболее выраженное угнетение активности фермента было обнаружено у пациентов второй клинической группы с декомпенсацией углеводного обмена (в 1,9 раз по сравнению со значением аналогичного показателя у здоровых доноров, р<0,001) Согласно данным Е.А. Александровой и соавт. [2001], снижение активности №+,К+-АТФазы в тромбоцитарной мембране у больных СД типа 1 также коррелировало с нарастанием тяжести диабетической нефропатии.

Согласно данным литературы, выраженные изменения молекулярной организации мембран тромбоцитов закономерно приводят к нарушению их агре-гационной активности [Петрищев H.H., Папаян Л.П., 1999]. Однако данные относительно характера изменений агрегабельности кровяных пластинок при СД типа 1 носят весьма несистематизированный характер и не позволяют однозначно оценить направленность изменений агрегации тромбоцитов в условиях

хронической гипергликемии [Khawand С et al., 1993; Балаболкин М.И. и соавт., 1995; Балуда В.П. и соавт., 1995; Di Simplicio Р. et al., 1995; Нелаева А.А.и соавт., 1998; Planken M.G. et al., 2000; Michno A. et al., 2004; Vericel E., Januel C., 2004].

Как показало проведенное нами исследование состояния тромбоцитарно-го звена гемостаза, у больных СД типа 1 со II и III стадиями сосудистых осложнений имело место снижение количества тромбоцитов (табл. 3). Согласно данным литературы, структурная дезорганизация плазматической мембраны кровяных пластинок влечет за собой уменьшение количества тромбоцитов и укорочение времени их жизни, которое в свою очередь отрицательно коррелирует с концентрацией тромбоксана А2, являющегося одним из кофакторов агрегации [Бышевский А.Ш. и соавт., 1996]. Однако статистически достоверных изменений адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с таковыми показателями у здоровых доноров в проведенном нами исследовании выявлено не было. В связи с получением неоднородных показателей степени агрегации тромбоцитов у пациентов с СД типа 1 был проведен кластерный анализ имеющихся данных с использованием метода K-средних. В кластере больных с повышенным средним значением степени агрегации тромбоцитов отмечался наибольший стаж заболевания (р<0,05 по сравнению с данными у пациентов кластера, включавшего средние значения степени агрегации тромбоцитов), 59% пациентов были обследованы в фазе декомпенсации углеводного обмена. У больных данного кластера было также выявлено достоверное (р<0,05) снижение величин коэффициентов эксимеризации пирена I470/I370 и I470/I390 при А.в=285 нм, активности №+,К+-АТФазы, содержания общих фосфо-липидов в мембране тромбоцитов, а также количества тромбоцитов. Таким образом, усиление адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных

Таблица 3

Лгрегационная активность тромбоцитов у больных СДтипа 1 (X ±т)

Показатель Контрольная группа Больные СД без сосудистых осложне- Больные СД с I стадией диабетической ретинопатии и/или нефропатии Больные СД со 11 и III стациями диабетической ретинопатии и/или нефропатии

ний Hb Ale, % Hb Ale, %

7,0-7,5 >7,5 7,0-7,5 >7.5

Количество тромбоцитов, тыс/мкл Степень агрегации тромбоцитов, % Время агрегации тромбоцитов, мин 296^9,0 282,4*14,8 301,7*12,9 290,4*12,6 253,9±12,2»' 246,9*12,6* v

82,52*4,35 8,87*0,16 80,73±2,56 8,80±0,19 76,84±2,79 8,96*0,13 70,21*5,94 8 75*0,26 81,79*4,02 9,18±0,17 93,17*4,56" 9,02*0,17

СД типа 1 сопряжено с изменениями состава липидов мембраны и увеличением микровязкости липидного матрикса, способствующих нарушению латеральной диффузии белковых и липидных молекул и ведущих к вертикальному трансмембранному перемещению фосфолипидов (феномен "флип-флоп"), при которых возникает относительное увеличение доли фосфатидилсерина во внешнем монослое плазматической мембраны кровяных пластинок с последующим ростом протромбиназной активности. В свою очередь это повышает коагуляцион-ную активность клеток крови и клеток сосудистого эндотелия [Бапуда В.П. и соавт., 1995; Петрищев H.H., Папаян Л.П., 1999]. При нарастании коагуляции компенсаторно происходит активация противосвертывающих систем, приводящих к снижению индуцированной агонистами агрегации тромбоцитов [Бар-каган З.С, Момот А.П., 2001]. Согласно данным A.A. Нелаевой и соавт. [1998], снижение стимулированной агрегации кровяных пластинок может происходить и вследствие энергетического истощения тромбоцитов при длительной активации перекисного окисления липидов.

Поскольку состояние мембран эритроцитов и тромбоцитов определяет их микрореологические особенности, обнаруженные изменения молекулярной организации мембраны эритроцитарных и тромбоцитарных клеток можно рассматривать в качестве одного из патогенетических звеньев развития микроан-гиопатий при СД типа 1 (рис.2). В связи с этим нами проводилась коррекция нарушений реологических свойств крови у пациентов с СД типа 1, направленная в конечном итоге на замедление прогрессирования поздних осложнений.

Применение антиоксидантной терапии и гликозаминогликанов в настоящее время становится одним из компонентов современного лечения пациентов с СД [Estrada D.E. et al., 1996; Velussi M. et al., 1996.; Шестакова М В. и соавт., 1997; Чугунова и соавт., 1999; Oksa A et al., 1999; Трусов В.В., Дедов И.И., 2003; Черемискина И.Б., 2004; Бондарь И.А., Климонтов В.В., 2005]. В качестве препаратов выбора выступали а-липоевая кислота, обладающая антиоксидантной активностью, и сулодексид, содержащий гликозаминогликаны и являющийся низкомолекулярным гепарином.

Нами было обнаружено, что в условиях проведения монотерапии препаратами а-липоевой кислоты на фоне базисно-болюсной инсулинотерапии в зритроцитарной мембране была обнаружена нормализация уровня фосфатиди-лэтаноламина и лизофосфатидилхолина, а также выявлена тенденция к возрастанию активности мембранассоциированного энзима Ыа+,К+-АТФазы, что сопровождалось улучшением агрегационных характеристик эритроцитов в виде достоверного снижения значений интегрального коэффициента агрегации (в 1,3 раза, р<0,05). На фоне проведения монотерапии сулодексидом были выявлено увеличение уровня фосфатидилэтаноламина в мембране эритроцитов по сравнению с показателями до лечения, что сопровождалось достоверным снижением значений интегрального коэффициента агрегации (К) (в 1,6 раза, р<0,05).

Рис 2 Патогенез сосудистых осложнений СД типа 1 (полужирным выделены этапы, выявленные по итогам собственных исследований) Указаны уровни нарушений, на которые воздействовали используемые нами препараты

Анализ изменений параметров тромбоцитарного звена гемостаза в процессе лечения сулодексидом позволил выявить снижение агрегационной активности тромбоцитов (в 1,8 раза, р<0,001).

При оценке организации липидного бислоя мембраны эритроцитов у больных СД типа 1 в процессе проведения комбинированной терапии (препарат а-липоевой кислоты в сочетании с сулодексидом) отмечались восстановление уровня общих липидов в мембране за счет увеличения относительного и абсолютного содержания общих фосфолипидов, снижение содержания эфиров холестерина и средних значений величины соотношения холесте-рин/фосфолипиды по сравнению со значениями аналогичных показателей до лечения (р<0,05); возрастание процентного содержания фосфатидилэтанолами-на и снижение доли фракции лизофосфатидилхолина по сравнению с таковыми до лечения (р<0,05), а также нормализация уровней фосфатидилсерина и сфин-гомиелина. При оценке биофизических характеристик мембраны эритроцитов у больных с СД типа 1 на фоне комбинированной терапии обращало на себя внимание достоверно значимое (р<0,05) увеличение средних значений показателя 1470^^370 при А.в=285 нм и Х„=340 нм по сравнению с величинами аналогичных показателей до лечения, а также восстановление активности №+,К+-АТФазы в эритроцитарной и тромбоцитарной мембранах по сравнению с таковой до лечения (р<0,05). На фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное повышение содержания двояковогнутых дискоцитов при одновременном снижении числа переходных, предгемолитических и дегенеративно-измененных форм красных клеток крови (р<0,05). В процессе данной терапии выявлена стабилизация показателей обратимой агрегации эритроцитов (на фоне восстановления значений показателей минимальной и максимальной прочности агрегатов красных клеток крови отмечалось заметное снижение значений коэффициента и индекса агрегации эритроцитов (в 2,1 раза и в 1,4 раза, соответственно, р<0,05), а также снижение агрегационной активности тромбоцитов (1,9 раза, р<0,001) по сравнению с исходными значениями до лечения. Известно, что влияние суло-дексида на агрегационную активность тромбоцитов и их адгезию происходит за счет повышения отрицательного заряда эндотелия и усиления выброса им про-стациклина, а также снижения вязкости крови, уменьшения концентрации фибриногена и липидов в микроциркуляторном русле [Комелягина Е.Ю., Анфице-ров М.Б., 2005, АЬа1еги550 К., СашЬаго в., 2006]. На фоне моно- и комбинированной терапии сулодексидом нами обнаружены изменения в коагулограмме в виде удлинения протромбинового, активированного парциального тромбопласти-нового и тромбинового времени до пределов, не превышающих таковых в норме, что свидетельствует о безопасности приема сулодексида у больных СД типа 1.

Таким образом, на фоне проведения монотерапии как препаратами а-липоевой кислоты, так и сулодексидом был выявлен умеренный мембрано-тропный эффект и улучшение агрегационных характеристик красных клеток

крови. В процессе лечения сулодексидом обнаружено также влияние на тром-боцитарный гемостаз. Выраженный мембраностабилизирующий эффект отмечался в условиях проводимой комбинированной терапии в виде значительного улучшения состояния морфо-функционального статуса мембран эритроцитов и тромбоцитов, что позволяет рассматривать приведенную схему лечения как патогенетически оправданную терапию, направленную на предупреждение развития поздних сосудистых нарушений. В процессе проведения терапии по комбинированной схеме обнаружено снижение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, способствующих уменьшению вязкости крови и восстановлению адекватного кровотока в микроциркуляторном русле.

ВЫВОДЫ

1. Одним из механизмов развития и прогрессирования диабетических микроан-гиопатий являются нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов периферической крови.

2. Изменения структуры и функции мембран красных кровяных клеток и тромбоцитов у больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями характеризуются снижением содержания общих липидов и фосфолипидов, увеличением доли холестерина, перераспределением фракционного состава фосфолипидов в виде увеличения доли лизофосфатидилхолина, сфингомиелина на фоне снижения содержания фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, возрастанием микровязкости липидной фазы, угнетением активности Ш+,К+-АТФазы. Степень выраженности дезорганизации структуры липидного бислоя мембран эритроцитов и тромбоцитов наиболее значима при декомпенсации углеводного обмена.

3. У пациентов СД типа 1 нарушения поверхностной архитектоники эритроцитов периферической крови (снижение числа функционально полноценных двояковогнутых дискоцитов, увеличение количества переходных, предгемоли-тических и дегенеративно-измененных форм эритроцитов) коррелируют со степенью выраженности сосудистых осложнений.

4. При СД типа 1 усилена агрегационная способность эритроцитов, нарастающая по мере прогрессирования диабетической нефропатии и/или ретинопатии; изменения агрегационных характеристик эритроцитов наиболее выражены в фазу декомпенсации углеводного обмена. Усиление агрегационной способности тромбоцитов у больных СД типа 1 с длительным стажем заболевания сопряжено с дезорганизацией липидного бислоя и угнетением активности №+,К+-АТФазы тромбоцитарной мембраны.

5. Значимая роль нарушений структуры мембраны эритроцитарных и тромбо-цитарных клеток в механизмах изменения их функциональных свойств патогенетически обосновывает целесообразность использования для профилактики и

коррекции диабетических микроангиопатий препаратов, обладающих мембра-нотропным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На фоне длительной декомпенсации углеводного обмена у пациентов СД типа 1 следует проводить постоянное мониторирование микроальбуминурии и регулярное офтальмологическое обследование (не менее 3-4 раз в год) с последующей коррекцией лечения и профилактических мероприятий.

2. Выраженная дезорганизации эритроцитарной мембраны и изменения мор-фофункционального статуса эритроцитов, способствующие укорочению продолжительности их жизни, у больных СД типа 1, имеющих II и III стадии сосудистых осложнений, требуют более частого определения НЬА1С (1 раз в 2-3 мес).

3. Получение наиболее выраженного мембранотропного эффекта в процессе проведения комбинированной терапии (препарат а-липоевой кислоты в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно в сочетании с сулодексидом в дозе 600 LSU/сут внутримышечно в течение 15 сут) позволяет рассматривать приведенную схему лечения как патогенетически оправданную терапию, направленную на предупреждение развития хронических микрососудистых осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности периферического звена эритрона при сосудистых осложнениях сахарного диабета 1 типа // V международный конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 20-21 мая 2004 г. -Томск, 2004. - С.43-44 (в соавт. с Рязанцевой Н.В.).

2. Молекулярные изменения мембраны эритроцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета 1 типа // Третий Всероссийский диабетологиче-ский конгресс, г. Москва, 24-27 мая 2004 г. - Москва, 2004. - С. 438-439 (в соавт. с Кравец Е.Б., Рязанцевой Н.В.).

3 Особенности микрореологических свойств крови при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 // Сахарный диабет. - 2005. - № 1. - С. 14-17 (в соавт. с Кравец. Е Б., Рязанцевой Н В.).

4. Особенности структуры и функции мембраны эритроцитов у больных сахарным диабетом с сопутствующей гиперхолестеринемией // Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной эндокринологии». - Новосибирск: Изд-во НГТУ. - 2005. - С. 88-89 (в соавт. с Бутусовой В.Н., Рязанцевой Н.В., Кравец Е.Б., Кощевец Т.Ю., Ананиной Е.А., Жаворонок Т.В., Биктасовой А.К.).

5. Молекулярные изменения мембран эритроцитов и тромбоцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 // Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной эндокринологии». - Новосибирск: Изд-во НГТУ.-2005. - С.134-135 (в соавт. с Кравец. Е.Б., Рязанцевой Н.В.).

6. Молекулярные нарушения мембраны эритроцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 // Сахарный диабет. - 2006. - № 1. - С. 1017 (в соавт. с Кравец. Е.Б., Рязанцевой Н.В., Бутусовой В.Н., Тухватулиным Р.Т., Новиковой Л.К.).

7. Изменения структурно-функционального статуса мембраны эритроцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 // XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 26-27 апреля 2006 г - Казань: ЗАО « Новое знание», 2006. - С. 189. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Бутусовой В.Н.).

8. Молекулярные нарушения мембраны эритроцитов при патологии разного генеза являются типовой реакцией организма: контуры проблемы II Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - № 2. - С. 62-67 (в соавт. с Новицким В.В., Рязанцевой Н.В., Степовой Е.А., Федоровой Т.С., Кравец Е.Б., Ивановым В.В., Жаворонок Т.В., Часовских Н.Ю., Чудаковой О.М., Бутусовой В.Н ).

9. Коррекция микрореологических свойств эритроцитов у больных сахарным диабетом типа 1 // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», г. Москва, 30 ок-тября-2 ноября 2006 г. - Москва, 2006. - С. 266 (в соавт. с Кравец Е.Б., Рязанцевой Н.В.).

10. Молекулярные нарушения мембран эритроцитов и тромбоцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 И Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - № 4. - С. - 33-41 (в соавт. с Кравец Е.Б., Рязанцевой Н.В., Бутусовой В.Н., Чудаковой О.М., Сапрыкиной Э.В.).

11. Патология мембраны тромбоцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т 52, № 6. - С. 10-14 (в соавт. с Кравец Е.Б., Рязанцевой Н.В., Чудаковой О.М.).

Список сокращений

ДН - диабетическая нефропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

СД - сахарный диабет

НЬА1С - гликированный гемоглобин

Тираж 100. Заказ 374. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

Актуальность исследования. В настоящее время сахарным диабетом (СД) типа 1 страдает около 20 млн. человек, что составляет в структуре общей заболеваемости СД около 10 % (ВОЗ, 1999). В Российской Федерации по данным обращаемости и регистрации в 2002 г. насчитывалось более 170 тыс. больных СД типа 1, из которых 9,4% составили дети и подростки [Балаболкин М.И., 2004]. Сахарный диабет (СД) является одной из актуальных медико-социально-экономических проблем во всем мире. Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза развития СД с использованием новейших молекулярно-генетических, биохимических и иммунологических методов исследования, распространенность заболевания и частота развития осложнений увеличивается в эпидемиологических масштабах во всем мире, удваиваясь каждые 10-15 лет. По прогнозам специалистов, к 2030 г. будет болеть СД каждый 25-й житель планеты, из которых 10-20% составят больные СД типа 1. Известно, что СД типа 1 развивается преимущественно в молодом возрасте и в связи с возникновением тяжелых сосудистых осложнений приводит к увеличению временной нетрудоспособности, повышенной инвалидизации и смертности пациентов в наиболее активном периоде их жизни [Дедов И.И. и соавт., 2003; Уильямз Г., Пикап Д. К., 2003]. У подростков 15-18 лет, заболевших сахарным диабетом в детстве, распространенность поздних осложнений заболевания более чем в 2 раза превышает таковую у детей [Касаткина Э.П., 1999]. При этом наибольшую угрозу представляют микрососудистые осложнения со стороны органов зрения, почек и нервной системы. В связи с этим одной из основных проблем современной диабетологии является предупреждение осложнений СД типа 1 и их адекватная коррекция.

Состояние хронической гипергликемии на фоне инсулиновой недостаточности характеризуется многообразными нарушениями обмена веществ, изменениями окислительно-восстановительных процессов и микроциркуляции, что в свою очередь способствует прогрессированию гипоксии и в конечном итоге приводит к осложнению патологического процесса [Козлов Ю.А., 1995; Watala С., 1995; Балаболкин М.И. и соавт., 1998, 2002; Доровских Я.А., 1998; Новицкий В.В. и соавт., 1999; Aronson D., Rayfield Е., 2002; Трусов В.В. и соавт., 2004].

Особая роль в каскаде указанных патологических изменений придается нарушениям реологических свойств крови [Голубяткова Г.А. и соавт., 1987; Балаболкин М.И. и соавт., 1999, 2003; Аминева Н.В. и соавт., 2002; Галенок В.А., 2005; Esper R. et al., 2006]. Помимо дисбаланса коагуляционного гемостаза, одним из патогенетических звеньев изменений реологического статуса крови является структурно-функциональная дестабилизация ее клеточных компонентов (эритроцитов, тромбоцитов), возникающая при СД типа 1 вследствие неэнзимопатического гликирования белков, окислительной модификации липидных и белковых молекул в мембране кровяных клеток [Ишанходжаев Т.М. и соавт., 1992, Колосова М.В., 1999; Александрова Е.А. и соавт., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2003; Martin-Gallan Р. et al., 2003].

В последнее время стали появляться работы, направленные на исследование особенностей молекулярной организации мембран эритроцитов и тромбоцитов, определяющих их микрореологические свойства, что открывает новые перспективы в изучении патогенеза сосудистых осложнений. Однако накопленные к настоящему времени фактические данные о механизмах модификации эритроцитарных и тромбоцитарных мембран при СД [Caimi G et al., 1995; Тархова Е.П., 1998; Нелаева A.A., Трошина И.А., 1999; Новицкий В.В. и соавт., 1999; Киреев П.А. и соавт., 2000; Кравец Е.Б. и соавт., 2000; Александрова Е.А. и соавт., 2001] весьма противоречивы.

Исходя из этого, несомненный научный интерес представляет комплексная оценка микрореологических свойств клеток крови у больных СД типа 1 с различной степенью выраженности диабетических микроангиопатий. Получение в этом направлении новых фундаментальных знаний позволит разработать патогенетически обоснованные способы коррекции нарушений микрореологических свойств клеток крови при СД типа 1, обеспечив тем самым поиск путей профилактики и лечения поздних сосудистых осложнений.

Цель исследования: определить роль нарушений структурно-метаболических и функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов в механизмах развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД типа 1, разработать патогенетически обоснованные методы их коррекции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать причины развития сосудистых осложнений у больных СД типа 1 с учетом давности заболевания, компенсации метаболических нарушений и тактики терапевтического подхода.

2. Дать комплексную характеристику структурных и функциональных свойств мембраны эритроцитов, поверхностной архитектоники и агрегационной способности красных кровяных клеток при сосудистых осложнениях СД типа 1.

3. Выявить клинико-патогенетические закономерности вовлечения в патологический процесс тромбоцитов при диабетических микроангиопатиях СД типа 1.

4. На основе знаний о патогенетических звеньях развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД типа 1 разработать и внедрить патогенетически обоснованные подходы их лечения и профилактики.

Научная новизна: Впервые получены данные фундаментального характера о закономерностях изменений микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов при СД типа 1 в зависимости от выраженности сосудистых осложнений и состояния углеводного обмена. Показано, что структурные и функциональные изменения мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями носят однонаправленный характер (увеличение содержания холестерина, снижение уровня общих липидов и фосфолипидов, перераспределение их фракционного состава в мембранах, возрастание микровязкости липидной фазы, угнетение активности Ыа+,К+-АТФазы). Установлено, что нарушения морфо-функциональных свойств эритроцитов у пациентов с СД типа 1 коррелируют со степенью выраженности сосудистых осложнений, причем изменения обратимой агрегации красных клеток крови наиболее выражены в фазу декомпенсации углеводного обмена; нарушение агрегабельности тромбоцитов у пациентов с СД типа 1 сопряжены с изменением структурно-функциональных свойств мембраны кровяных пластинок. Получены новые данные, свидетельствующие о терапевтической и профилактической эффективности при диабетических микроангиопатиях препаратов, обладающих мембраностабилизирующим эффектом.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследований расширяют существующие на сегодняшний день представления о механизмах нарушений реологического статуса крови при СД типа 1, осложненном развитием микроангиопатий. Сформулированы фундаментальные положения о роли нарушений структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов и тромбоцитов в генезе сосудистых осложнений С Д типа 1. Разработаны патогенетически обоснованные подходы к лечению и профилактике диабетических микроангиопатий при СД типа 1; даны рекомендации по внедрению в комплексную терапию СД препаратов, направленных на восстановление микрореологических свойств клеток крови.

Положения, выносимые на защиту: 1. Выраженность микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 определяется стажем заболевания и уровнем компенсации углеводного обмена. Механизмы развития и прогрессирования сосудистых осложнений сопряжены с изменением микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов.

2. Структурные и функциональные нарушения мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями имеют однонаправленный характер (увеличение содержания холестерина, снижение уровня общих липидов и фосфолипидов в мембране, перераспределение их фракционного состава, возрастание микровязкости липидной фазы, угнетение активности Ыа+,К+-АТФазы).

3. Морфо-функциональные нарушения эритроцитов коррелируют со степенью выраженности сосудистых осложнений, при этом обратимая агрегация эритроцитов существенно выражена в фазу декомпенсации углеводного обмена. Степень выраженности нарушений агрегационной способности тромбоцитов у больных СД типа 1 наиболее значима у пациентов с длительным стажем заболевания.

4. Значимая роль нарушений структуры мембран эритроцитов и тромбоцитов клеток в механизмах изменения их функциональных свойств позволяет использовать для профилактики и коррекции диабетических микроангиопатий препараты, обладающих мембраностабилизирующим эффектом.

Апробация и реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований докладывались и обсуждались на V международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), VI международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006).

Исследования поддержаны Советом по грантам при Президенте РФ для поддержки ведущих научных школ РФ по проблеме «Молекулярные основы нарушений структуры, метаболизма и функции клеток крови при патологии» (НШ-1051.2003.4).

Основные результаты настоящего диссертационного исследования включены в лекционный курс и практические занятия по теме «Сосудистые осложнения сахарного диабета» для студентов 5 и 6 курсов, в лекционный курс «Патофизиология углеводного обмена» для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 - в центральных рецензируемых журналах.

168 ВЫВОДЫ

1. Одним из механизмов развития и прогрессирования диабетических микроангиопатий являются нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов периферической крови.

2. Изменения структуры и функции мембран красных кровяных клеток и тромбоцитов у больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями характеризуются снижением содержания общих липидов и фосфолипидов, увеличением доли холестерина, перераспределением фракционного состава фосфолипидов в виде увеличения доли лизофосфатидилхолина, сфингомиелина на фоне снижения содержания фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, возрастанием микровязкости липидной фазы, угнетением активности №+,К+-АТФазы. Степень выраженности дезорганизации структуры липидного бислоя мембран эритроцитов и тромбоцитов наиболее значима при декомпенсации углеводного обмена.

3. У пациентов СД типа 1 нарушения поверхностной архитектоники эритроцитов периферической крови (снижение числа функционально полноценных двояковогнутых дискоцитов, увеличение количества переходных, предгемолитических и дегенеративно-измененных форм эритроцитов) коррелируют со степенью выраженности сосудистых осложнений.

4. При СД типа 1 усилена агрегационная способность эритроцитов, нарастающая по мере прогрессирования диабетической нефропатии и/или ретинопатии; изменения агрегационных характеристик эритроцитов наиболее выражены в фазу декомпенсации углеводного обмена. Усиление агрегационной способности тромбоцитов у больных СД типа 1 с длительным стажем заболевания сопряжено с дезорганизацией липидного бислоя и угнетением активности Ка+,К+-АТФазы тромбоцитарной мембраны.

5. Значимая роль нарушений структуры мембраны эритроцитарных и тромбоцитарных клеток в механизмах изменения их функциональных свойств патогенетически обосновывает целесообразность использования для профилактики и коррекции диабетических микроангиопатий препаратов, обладающих мембранотропным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На фоне длительной декомпенсации углеводного обмена у пациентов СД типа 1 следует проводить постоянное мониторирование микроальбуминурии и регулярное офтальмологическое обследование (не менее 3-4 раз в год) с последующей коррекцией лечения и профилактических мероприятий.

2. Выраженная дезорганизации эритроцитарной мембраны и изменения морфофункционального статуса эритроцитов, способствующие укорочению продолжительности их жизни, у больных СД типа 1, имеющих II и III стадии сосудистых осложнений, требуют более частого определения НЬА1С(1 раз в 2-3 мес).

3. Получение наиболее выраженного мембранотропного эффекта в процессе проведения комбинированной терапии (препарат а-липоевой кислоты в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно в сочетании с сулодексидом в дозе 600 LSU/сут внутримышечно в течение 15 сут) позволяет рассматривать приведенную схему лечения как патогенетически оправданную терапию, направленную на предупреждение развития хронических микрососудистых осложнений.

171