Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические варианты и основы формирования вегетативной дисфункции в раннем и дошкольном детском возрасте

ин

2 6 ДПР юоо

1 МИЙИ(

СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ' 1ЖЕГ0Р0ДСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи СПИВАК Евгений Маркович

УДК 616.12-009.86-053.2—07—092

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ [ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАННЕМ И ДОШКОЛЬНОМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации па соискание ученой степепи доктора медицинских наук

Нижний Новгород — 1993

/Г ■ . ,/ :

/-■/ I / . ' ; 1 /' - '

! / / / 7 -У . —

Работа выполнена в Ярославском государственном медицинском институте.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Т. Н. Николаева, доктор медицинских наук 10. М. Бел озеров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Ефимова, доктор медицинских наук, профессор А. Ф. В и н о градов, доктор медицинских наук И. В. Л е о н т ь е в а.

Ведущее учреждение — Московский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится « » 1993 г. в час.

на заседании специализированного совета при Нижегородском государственном медицинском институте (603600, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук

Е. Ф. Л у куш кии а.

Актуальность темы. В последние два десятилетия произошли !уздественные изменения в структуре патологии кровообращения, ito привело к возрождению карционеврологического направления в детской кардиологии. Основным предметом его является исследование проблемы так называемых функциональны* заболеваний сер-хечно-сосудистой системы у детей /Н.А.Белоконь с соавт., 1989/. { последним относятся такие изменения, которые наступили в ре-sy ль тате срыва нормальной нейроэндокринной регуляции ее доь-гельности /С.А.Аббакумов, 1987/.

Стержневым звеном в патогенезе функциональных карриоваску~ яярньк нарушений служит изменения структуры и деятельности, ¡трезвде всего, вегетативной нервной системы /Н.А.Белоконь, М.Б. fyiJeprep, 1987/.

Постоянно возрастающий интерео к синдрому вегетативной дио-гонии /СВД/ не случаен и определяется рядом обзтоятельств, и, тревде всего, высокой его распространенностью в популяции. Пе некоторым данным доля детей, имеющих те или иные проявления автономной диэрегуляции составляет до 80-8655 /А. ВогвоЪо, 1976/, а количество случаев СВД гозрастает эч период обучения в начальной школе в 16 раз /Е.А.Лепарский, В.К.Таточенко, 1989/.

Многочисленными исследованиями убедительно доказано, что СВД, сопряженный с кардиогемодииамическини, гемостатическими, мнкроциркуляторными нарушениям« и атерогеннимн сдвигами в ли-пидном спектре плазмы крови есть начальная фава /предстадия/ основных заболеваний кровообращения /атеросклероз, гипертоническая и нпвмическая болезнь сброда, сосудистая патология головного козга/, являющихся ведущей причиной смертности во всех развитых странах мира /Н.А.Белоконь с соавт., 1986; И.В.Григорьева, 1985; З.Н.Евсеева, 1991; 3. Keldsen et ell., 1988 и др./.

Таких образом, всестороннее исследование функциональных особенностей вегетативной регуляции и лечение ее нарушений у детей может быть перспективным направлением превентивной кардиологии /М.М.БржеаовскиЙ, I99I; E.F»rinaro et all. . 1966/.

Вегетативная дисфункция отнюдь не является только кардио логической или неврологической проблемой. Возрождающийся в noi леднее десятилетие в нашей стране психосоматический подход к формированию патологии убедительно доказ :вает, что первичные нарушения при многих ее видах возникают не в органе-"мишени", а в аппарате его нервной регуляции /Н.А.Белоконь, 1989/.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о значительной распространенности хронических неин|]:екционных заболеваний, npi нявших сегодня характер эпидемии и рассматриваемых в качестве психо/нейро-/соматических /Ю.Бржезовский, 1991/. Уже одного их перечисления /гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, бронхиальная астма, аллерго-дерматоаы, тиреотоксикоз, сахарный диабет, артериальная гипер-и гипотензия и многие другие/ достаточно, чтобы понять важност вегетологических исследований в педиатрии.

Кроме отчетливого влияния на состояние здоровья среди дет ского и взрослого населения, вегетативная дисфункция вносит свой косвенны* "вклад" в показатели смертности детей. Это объя няется тем, что ведущим механизмом танатогенеза при многих, и, правде всего, кардиальных заболеваниях, является выраженная ав тономная дизрегуляция / V. Luoet et: all. , 1987/.

Работами московских кардиологов и нашими исследованиями Д1 к мало, что до 80-90,£ диагностических ошибок а случаях ревмати ческих и неревматических ваболеваний сердца связано с неправил! ноИ трактовкой имеющихся функциональных дизрегуляторных нарушений. Это зачастую приводит к назначению непоказанного, & нервд»

и небезразличного для организма ребенка лечения. Все ото в совокупности с тактикой шедшего двигательного режима обуславливает медикаментозную и психогенную ятрогению.

Начиная с 80-х годов, в специальной литературе стало появляп ся значительное количество публикаций по данной проблематике. Однако абсолютное их больпинство касается описания лишь манифестных форм патологии у детей школьного возраста и подростков. Между тем, в предупреждении хронических заболевании решающее значение принадлежит смешению акцента с диагностики сформировавшейся патологии на выяснение функциональных изменений и пограничных 50СЮЯНИЙ /Б.А.Кобринский, 1991/. Применительно к педиатрической вегетологии и кардионеврологии это означает, что настоятельной «обходимостью является исследование разнообразных сторон опиде~ <иологии, этиопатогенеза, клинических проявлений, лечения и дио-¡ансеризации начальных фаз автономной диэрегуляции в раннем и (школьном возрасте. Несмотря на это, работы по характеристике юклинических стадий СВД у детей младше 7 лет в педиатрической [итера ту ре практически отсутствуют.

Цель и задачи исследования. Установить диагностические кри-•ерии вегетативной дисфункции, ее клинико-эпидемиологические особенности и основные патогенетические варианты для разработки ме-одов ранней диагностики, принципов дифференцированного диспан-ерного наблюдения и реабилитации больных в раннем и дошкольном етском возрасте.

В соответствии с поставленной целью решались следующие конк-ютные задачи:

1. Установить особенности вегетативного гомеогаиеза в ран-юм и дошкольном возрасте и разработать критерии оценки основных ¡го параметров у детей 2-3 и 4-7 лет.

2. Установить эпидемиологические особенности вегетативных

нарушений у детей данных возрастных групп.

3. Определить роль нейро-вегетативных влияний на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

4. Дать клинико-фуикциональнуо характеристику основных вариантов вегетативной дисфункции у детей раннего и дошкольного■ возраста.

5. Рйзработать систему прогнозирования и диагностики вегетативной дисфункции в организованных детских коллективах и поликлинике, создать на этой основе программу для ЭВМ.

6. Разработать принципы дифференцированного диспансерного наблюдения и реабилитации детеЧ с вегетативными нарушениями в раннем и дошкольном возрасте.

Научная новизна. Впервые определены основные опидемиологические особенности вегетативных нарушений у детей 2-3 и 4-7 лет. Показано, что частота вегетативной дисфункции увеличивается с 2 до 7 лет в 3,3 раза, а в ее структуре преобладает ваготоничес-кий вариант (85,2Й'случаев). Установлено, что симпатииотоничес-кий и смешанный типы автономной диарегулянии встречаются преиму»-иеотвенно в ранней возрасте.

Оценен вклад отдельных групп причинных факторов в возникновении синдрома вегетативной диотонии. Показано, что наиболее еначимыми из них являются наследственно-конституциональные особенности, отягощенное течение беременности и родов у матери и хронический психоэмоциональный стресс. Суммарны« вклад втих факторов риска составляет 76,5$. Между вам, такие традиционно описываемые в качестве причинных факторов, как черепно-мозговая травма и хроническая очаговая инфекция (носоглоточная и дентальная) имеют в рассматриваемых возрастных группах малый прогностический вес <2,9-0,6$).

Впервые определена чувствительность и специфичность отдель-.вд синптоиов вегетатипной дисфункции в ранней и дошкольном детском возрасте.

Получены данные об впидемиологии йункционольных карлиопа тиМ у детей 2-3 и 4-7 лет. Установлено, что иг частота составляет в данных возрастных группах соответственно 19 и 16,1%. Показано, что каадому вегетативному паттерну соответствуют определенные особенности биоэлектрической активности миокарда и тч.но • динамики. Доказано, что дети с вегетативной дисфункцией имеют нарушенную стр>^туру внутрисистемных ьорреляционных. связей.

Впервые с нлини*о функнионвлэныч позиций описаны различные типы автономной дизрегуляции: собстиенно синдром вегетативно** дистонии и п-*Г( тнтивння лэ-Сильность. При этом в структуре пбслед не',1 выделено и описало И самостоятельных клинико-патогенетичес кич варианта (с благоприяпшч течением и о трансформацией в ма-ни'{еотнут> вегетативную патологию).

Практическая значимость. Впервые определена диагностическая ценность отдпльш.эс симптомов иегетатияноЛ лис^уш'мии у детей раннего и дошкольного возраста, на основании чего внцелено 4 уровня и)1!?о;.ма-4'ивности: высокий, умеренный, малый и нулевой. Для интегральной оценки выраженности автономно!' дизрёгуляции предложен новым количественный показатель - балл ваго и оимпа тикотонических признаков.

Разработаны нормативы для определения' вегетативной реактив ности и обеспечения деятельности у детей изучаемых воврастны* групп.

Впервые в педиатрической практике испольаован стандартный вегетативный тест, который может применяться для экспресс диагностики .вегетативных нарушений при обследовании больших контин-генгов детского населения в дошкольных учревдениях и поликлинике.

Дано подробное посистемное описание признаков синдрома вегетлтипноГ! дистонии у детей 2-3 и 4-7 лет. Определены клинические особенности данной патологии в указанных возрастных группах.

Разработаны и внедрены в практику программы поэтапного скрининга, прогнозирования и мониторинга функциональных нарушении сердечно-сосудистой системы на амбулаторно-поликлиническом отале, выполненные на базе персональной ЭПМ.

С новых позиций освещен дифференцировании'» подход к диспансерному наблюдению больных и детей из группы риска, при этом веделены Э группы диспансеризации, цля каждой из которых определены оптимальные частота и объем обследования и лечения.

Реализация работ». Разработанный комплекс методов исследования автономной нервное системы, нормативы показателей вегета тивного гомеокинеза используются в лечебных учреждениях г.Ярославля и Ярославской области, Северной железной дороги, консуль тативно-диагностическом кардиологическом центре кафедры факуль татской педиатрии Ярославского медицинского института, а также в Республиканском детском кардиологическом центре МЗ России. Программы прогнозирования и диагностики вегетативной дисфункции внедрены в практику Ярославского областного детского диагности. ческого центра. Оформлено и внедрено 8 рационализаторских предложений по усовершенствованию специальных метопов исследования. Издано 2 учебно-методически* пособия для врачей.

Апробадия работы. Основные положения циссертнции наложены на УП и У1И конференциях молодых ученых Ярославского медицинского института (1987,1989гг.), заседаниях Ярославского областного научного общества педиатров (19Ш, 1909гг.), ХП Ярославской городской и XXX областной научно -практических врачрбных конференциях (1988), На межрегиональной концеренйин "Амбулаторная Сальней и

виотерапия (г.Пермь, 1990),' конференция с мелиународным участием "Актуальные вопроси клинической фармакологии" (г.Волгоград, 1990), на неучно-практической конференции "Структурно-функцио-налыгае единицы и «х компоненты в органах висцеральных систем d норме и патологии" (г.Харьков, 1991), на конференции невропатологов Узбекистана "Патология вегетативной нервной системы" (г.Ташкент, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубл.'гховано 21 печатная работа, из них 14 в централькоП печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и

33 таблицами. Диссертация построена по обычному плану и сое>

тоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, клинической характеристики больных 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 337 отечественно« и 142 иностранных источников, а также приложений.

Материал л методы исследования. Под наблюдением находилось 2209 детей, из них 472 ребенка раннего и 1737 дошкольного возраста. Для решения поставленных задач использован комплекс современных клинических и <|гункцисналытьк методов исследования, эбеспечивающих хорошую воспроизводимость результатов, доступность, атравматичность и возможность получения достоверной ин-¡»рмации. Он включает в себя массовые обследования детского на-зеления, генеалогический анализ, электрокардиографии с функциональными и медикаментозными пробами. Определение интегральных вегетологических показателей заключалось в оценке исходного вегетативного тонуса (по модифицированным клиническим таблицам d.M.Веяна с соавт., 1981), вегетативной реактивности (методом

- в -

вариационной пульсографии), вегетативного обеспечения деятельности (клино-ортостатическая проба по Шеллошу-Мартицу). Гемодинамика исследовалась методом охокардаиографии. Проводили оценку неврологического стагуса, эхо- и электроэнцефалографию, психологическое тестирование. В работе использовался стандартный вегетативный тест по А.И.Нечушкину (1981). Цифровой материал обработан методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЕСЛЩЕНИЕ

Согласно классическим представлениям полная оценка вегетативного гомеэкинеэа должна включать в себя определение 3 параметров: исходного вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1967; А.М.Вейн, 1991).

Под исходным вегетативным тоцусом принято понимать относительно стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя. Его оценка базируется на клинических, влектро-кардиографических и карциоинтервалографических данных (Г.Г.Осо-кина, 1905). В педиатрии с етой целью используются специальные таблицы, разработанные А.М.Вейном с еоавт. (1981,1991) и модифицированные Г.Г.Осокиной (1985,1965). Сущность такого подхода вахлшается в том, что определение типа ИИ сводится к подсчету количества ваго- и симпатикотонических признаков. Данный опособ, на над взгляд, имеет существенные недостатки, которые, в целом, сводятся к следующему;

Бс-персы¡с, при использовании данного способа не учитываются различия в чувствительности и специфичности симптомов СВД. Кедву тем, тот факт, что все признаки несут неодинаковую диагностическую информации» представляется бесспорный.

Анализ, провеценный И.А.ЩкольииковоР, (1906) позволил выдв-югаь три уровня различий, названных автором высоким, умеренным

и несущественным. Отмечая принципиальную правильность такого подхода, следует, однако, отметить, что выводы, полученные в данной работе не могут считаться убедительными. Это связано о тем, что анализ 49 признаков базировался лишь на 146 наблюдениях, причем обследованные дети, в свою очередь, были подразделены на 4 группы без учета возраста (от 6 до 14 лет).

Попытки разработать формализованную процедуру распознавания СВД с помощью ЭВМ предпринята В.С.Каменским с соавт. (1986), которые применили индексный метод классификации нечисловых данных. Однако и в этой работе, выполненной у школьников, выборка не была репрезентативной.

Вторым обстоятельством, снижающим ценность способа Г.Г.Осо-киной является то, что га формация, полученная при оценке ИВТ у детей старше 7 лет не может быть использована у пациентов дошкольного, а тем более раннего возраста, которые имеют суаест-венные отличия в клинике СВД. Это положение полностью подтвердилось в дальнейшем в ходе настоящего исследования.

Учягывая два этих обстоятельства, мы разработали иной подход к определения ИНГ у дотей 2-3 и 4-7 лет. Отличительной чертой его является то, чго принимается во внимание диагностическая ценность симптомов, для чего используется математический прием. Информационные веса признаков выражаются посредством величин их диагностических коэффициентов (ДК), с учетом значений которых выделено 4 их градации (симптомы высокой, умеренной, малой и нулевой значимости или соответственно первого, второго, третьего и четвертого уровней).

Вольтой клинический материал (2209 чел.), применение количественного подхода, а также учет возрастного фактора позволили, га наш взгляд, считать предлагаемый способ значительно более

точных. Он дает возможность в каждом конкретном случае кроме механического подсчета только числа наго- и сиипатикотоничес-ккх "знаков" определять 2 интегральных вегетологических параметра - суммарные баллы саго- и симпатккотонкческих симптомов. Ош определяют собой суммы всех имеющихся у пациентов соответствующих ДО и способствуют численной оценке выраженности нарушений вегетативного равновесия.

Сравнительный анализ информативности симптомов СВД в различных возрастных группах подтвердил первоначальное предположение о наличии существенных различий чувствительности и специфичности признаков. Только 18,0$ их имеют одинаковую значимость независимо от возраста, тогда как у абсолютного большинства из них она меняется по мерз роста детей. Иногда вти различия настолько з мимы, что ДК различаются на 2 и даже 3 порядка.

На основании полученных материалов сформулированы клинико-статистические критерии определения типа исходного, вегетативного тонуса в раннем и дошкольной возрасте. Они базируются на подсчете тесла, ваго- и симпатикотонических признаков, соответствующих им суммарных баллов и качественной анализе симптоматики (выделение высокозначимых диагностических факторов). Использование предлагаемых критериев позволяет осуществить машинную ' диагностику ИЗГ, а также обеспечивает высокую достоверность результатов, приближающуюся к 100$.

Анализ Литературы показал, что сведения в отношении распре-пегекия типов ИВТ а ранвек к. дошкольном возраст немногочисленна в противоречивы. Так, по мнекип "Д.П.Вяткиксй с соавт. (1989) у 4-6- летних детей наиболее часто встречается сикпатикотония, тогда как по другим данным (В.Ю.Субботг", 1990) последняя имеет место лкь у 9,5% дошкольников. А,.А.Псеунок (1990) считает, что в 6-&-латги возрасте регуляция сердечного ритма обеспечивается 1

сочетанием воздействий недостаточно зрелых симпатических механизмов и^слаХ$овыраяенных вахусных влиянии. Согласно исследованиям этого же автора половые различия в ИВГ намучаются уже в 7 лет: в этом возрасте тгнус симпатического отдела автономной нервной системы у девочек выше, чем у мальчиков. У школьников данные отличия становятся ешв более рельефными (В.С.Мальцына, 1980).

Результаты нааей работы свидетельствуют о том, что преобладающим типом ИВТ в раннем возрасте является нормотония, чагото-ния встречается у каждого четвертого, а усиление симпато-адрена-лового тонуса в среднем у каждого восьмого ребенка. Начиная с 5 лет у мальчиков и с 6 лет у девочек, в структуре типов ИВГГ наблюдается увеличение доли парасимпатикотонии, что особенно выражено у девочек. С возрастом происходит почти двухкратное chmikci ié распространенности форм ИВТ, при которых доминирует симпатическая система.

Статистический анализ синусового сердечного ритма, проведенный методом вариационной пульсогрофии (кардиоинтериалографин -КИТ), показал, что у детей 2-7 лет, так же как и у школьников ваготония характеризуется увеличением моды и вариационного размаха, снижением амплитуды моды и индекса напряжения (ИН), тогда íírk. при сиипатккотонии, наоборот, первые два показателя уменьшаются, второе - возрастают. Однако, в отличие от 8-15-летних, оценка типа ИВТ а раннем и дошкольном возрасте, базирующаяся исключительно на данных КИТ не является надежной из-за высокого разброса ее показателей. Поэтому данные вариационной лульсографии должны обязательно сопоставляться с клинической симптоматикой.

Гораздо более надежную информацию можно получить, используя КИГ для изучения вегетативной реактивности (ВР). Ив существующих методик ее определения (раздражение рефлексогенных аон, фаркаколо-

гические пробы и ,цр.) иы выбрали запись КИГ в клико- и ортчзстаги-чвском положении пациента из-за ряда преимуществ. К ним относятся простота, атравматичность, доступность и возможность количественной оценки результатов.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) иы характеризовали, применяя клина-ортостатическую пробу (КОП) в модификации Шеллонга-Мартина, ранее апробированную московскими кардиологами из института педиатрии и детской хирургии Минздрава России у школьников. КШ основана на изменении кардиогемо.пинамических (вегетативных) показателей в вертикальном положении пациента вследствие перераспределения тонуса в структурах автономной нервной системы с преобладанием симпато-адреналовых влияний ( М. СГ. МохПв еЬ а11. , 1960).

При анализе особеююстей ВР и ВОД в раннем и дошкольном возрасте мы отметили 3 основных закономерности:

1. Величина и направление отклонений параметров артериального давления, частоты сердечных сокращений и ИИ по ЮТ в динамике выполнения КОП находятся в зависимости от их значений в клино-положении ребенка. Это согласуется с законом "исходного уровня", согласно которому чем вше фоновая активность физиологического показателя (функции), тем меньше ее относительное изменение при воздействии импульса, выводящего систему из равновесного состояния.

2. Отсутствие половых различий ВР и ВСД в изучаемых возрастных грушах.

3. Нормативные значения изменении гемодинаыических параметров 'И статистических характеристик синусового сердечного ритма при переходе в ортостаз (иными словами, полженствуюшии показатели ВР и 3(Щ), разработанные ранее для школьников и подростков, у детей 2-3 и 4-7 лет неприемлемы.

С учетом этих фактов мы разработали нормы оценки данных вегетологических тестов в раннем и дошкольном возрасте.

Одной из задач, поставленных в работе, было выяснение епвдемиологии вегетативной дисфункции (ВД) у детей 2-7 лет.

Знание основных закономерностей распространенности, структуры, а также факторов риска СЕЩ, являющегося, как было показано выше, предстадией ХНЗ вообще и сердечно-сосудистой патологии, в частности, имеет большое теоретическое и практическое значение. Эти факты необходимы, прение всего, для организации мероприятий по прецуспревденип самих этих заболеваний (первичная профилактика), ранней т диагностики (вторичная) и предотвращения прогрессирования (третичная). Массовые обследования населения, как известно, способствуют выявлению именно ранних форм патЬло-гии и лиц, предрасположенных к ней (З.И.Янушкевичпс, 1983;.

Нами в популяции детей раннего и дошкольного возраста впервые осуществлено массовое обследование с соблюдением основных требований эпидемиологии. Лри этом выполнялись принципы случайности отбора доикольнкх учреждений, идентичность сформированной выборки генеральной совокупности детей данного региона, лица, участвующие в обследовшвш прошли курсы обучения и стандартизации в Центре профилактической медицины (г.Москва). Это позволяет нам считать, что результаты, полученные н ходе настоящего исследования являются достоверными.

Прежде всего установлено, что обшая распространенность вегетативной дисфункции, включая ее начальные проявления (вегетативную лабильность), составляет в раннем возрасте 399$, а в дошкольном - 5<$. При этом обнаруживаются следующие закономерности:

1. Более 305 детей 2-3 и 4-7 лет (30,5 о раннем и 35,65? в дошкольном возрасте) имеют раннюю фазу ВД - вегетативную лабильность (ВЛ).

2. Распространенность СВД увеличивается по мере взросления детей п среднем в 3,3 раза (с 2 до 7 лет).

3. Структура автономной диарвгуляции в зависимости от типа ИВТ следующая: 70,1$ случаев ВЛ и 94,4$ СЕД составляют больные с парасимпатикотонией. Доля симпатикотонического и смешанного вариантов патологии, наибольшая у детей 2-3 лет, отчетливо сн'/жаетоя по мере их роста.

4. Вегетативная дисфункция в целом и отдельные ее видь» (ВЛ, СВД), в частности, чаще встречаются в городской популяции, чек в сельской.

Последнее обстоятельство позволяет утверждать, что ¡.онплеко ноз воздействие условий крупного промышленного центра (на примере Ярославля) отрицательным образом сказывается на состоянии адаптационных сисФем детского организма. Основным действующим началом при этом, по-видимому, является экологическое неблагополучие. Подтверждением в данном случав могут служить результата! сравнительного эпидемиологического исследования, проведенного е рамках настоящей работы, по сопоставлению распространенности Щ в двух районах; различающихся между собой по состоянию гагрягкешссгк окрукапаеЯ среды (почвы, воды и воздуха) продук-

1зе$ге2грсрв5о"Шм. Сказалось, что в районе экологического зэбяагоподучня число детей, имевших автономную ^изрегуляцюа, бзаа вша яа 3055. Эти данные согласуются с результатами других работ, цю также обнаружена отчетливая корреляция иееду структурой а&тодогкк к состояние» среды (С.Ь.Лебедъкова с соавт., 1991 ядр,).

Одним из важнейших аспектов эпидемиологии является изучение факторов риска (ФР), что создает основу для осуществления индивидуального прогноза и профилактики патологии у ребенка.

Под ФР понимают "... причины и (или) условия (внутренние или внешнесредовне), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода (М.М.Бржезов-ский, 1991).

Таким образом, понятия "фактор риска", "причина", "предрасполагающий или провоцирующий фактор" тесно переплетаются, являясь практически идентичными. Поэтому в дальнейшем мы будем употреблять эти термины в едином значении.

Прежде всего, нужно отметить, что <5Р вегетативной диэрегу-ляции хорошо известны. Поэтому н данном фрагменте работы мы' не ставили перед собой задачу подтвердить имеющиеся в литературе факты,а, главным образом, оценить прогностическую значимость каждого из ОР в г 'дельности или их групп. Такие сведения практически отсутствуют, за исключением, может быть, тол'.ко одной публикации М.О.Исмагилова. (1989), использовашего для отоГо метод последовательного статистического анализа. Однако указанная работа касается прогнозирования риска возникновения вегетативной дисфункции у подростков и икольников 8-10 лет.

Причинные и предрасполагавшие факторы мы сгруппировали следующим образом: наследственно-конституционные особенности (отягощенный п отношении вегетативной и психосоматической патологии семейный анамнез), пре-, интранатальные факторы, хронический психоэмоциональный стресс, очаговая инфекция, черепно-мозговая травма, частые респираторные заболевания и прочие ФР.

В результате вариационно-статистической обработки материала установлено, что наибольший вклад в возникновение и прогрес-

сирование СВД у детей 2-3 и 4-7 лет вносят первые 4 из перечисленных групп факторов. Их суммарный прогностический вес составляет 76,5,2. Б свою очередь, в каждой из данных групп выделены отдельные, наиболее значимые ФР. Так, среди пренатальных причин СВД, например, высокоинформативными являются повторные аборты, мертворождения, предшествующие настоящей беременности, токсиков второй ее половины, артериальные гипер- и гипотензия. В группе ФР наследственно-конституционного порядка ведушим является наличие у родителей (особенно матери) синдрома СВД и т.д.

В какой-то степени неожиданным можно считать полученный нами факт о слабой прогностической роли таких традиционно рассматриваемых в качества причинных факторов, как черепно-мозговая травма и хроническая очаговая инфекция (носоглоточная или дентальная), что, возможно, также отражает особенности изучаэмой возрастной группы детей (З.Н.Алиев, 1968).

Использованный нами метод оценки вклада отдельных причинных факторов в возникновение СВД, аналогичный таковому для определения чувствительности и специфичности ее симптомов, послужил' в дальнейшем основой для разработки программы по прогнозированию патологии у детей старше 3 лет на базе ЭВМ.

СВД, сам по себе являясь психосоматическим синдромом, рассматривается в качестве предстадии ХНЗ, имеющих тот же генез. Корни психосоматических соотношений уходят в детский возраст, что нашло подтверждение, в частности, в многочисленных работах ..рофессора Н.А.Белоконь и ее учеников. Факты, полученные нами, дополняя их, в то же время свидетельствуют о том, что начало воздействия эмоциональных и психологических факторов восходит к раннему и дошкольному возрасту. Установлено, что уже у 2-3-летних детей автономная дизрагуляция отчетливо ассоциируется с

р.-уюм заболеваний и функциональных состояний нейросоматической природы, частота которых превышает контрольные показатели в ряде случаев в 6-13 раз. Для ваготонических форм ДЦ к таковым относятся хронические заболевания ЛОР-органоэ, бронхиальная астма, аллергодерматоэы, патология щитовидкой железы, диски-неэия желче-выводяших путей, пиелонефрит. При симпатикотонии эта сопряженность выражена меньше и касается, в основном, хронического тонзиллита, некоторой хирургической и ортопедической патологии, ранней туберкулезной интоксикации. В случае начальных проявлений автономной дизрегуляции (ВЛ) эта связь значительно слабее, чем при манифестных формах (СЦЦ). Таким образом, прослеживается определенный параллелизм между вь'.раеднностью вегетативных нарушений, с одной стороны, и частотой ХНЗ к факторов риска, с другой.

Отдельно проанализирована зависимость концентрации ФР сердечно-сосудист-* заболеваний (ФР ССЗ) от типа ИВТ. Как показывают наши наблюдения более половины детей (56,07 '; одновременно имеют ?.-4 и более ФР ипемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Определяется сопряженность СР с направлен-: юстью исходного'тонуса в автономной нервной системе. Так, трасимпатикотония, ассоциируется с такими ФР, как хронический юихоэмоциональный стресс, отягощенная по ИБС наследственность, юрты стресс-коронарного профиля поведения (поведешь типа А), •иперреактивность симпаю-адреналовой системы, гипокинетический гип гемодинамики. При симпатикотонии, кроме перечисленных ФР, 18Ш6, чем п контрольной группе (дети-нормотоники) встречаются 1ртериальная гипертензия, избыточная масса тела, повшенная эаскулярная реактивность и гиперкинетический кардиальный синд-зом.

Анализ ФР синдрома вегетативной дистонии и ÖP ССС показал, что больпая их часть (в первом случае б из 8, а во втором - 9 из И) рв л лоте я полностью или частично управляемыми. Это делаег перспективным медицинское вмеаательство на поцуля-ционном уровне для первичной профилактики хронической патологии.'

Одной из ключевых проблем современной педиатрии являются часто болевшие дети (ЧВД). По этому вопросу сушествует обширная литература. Хотя ее анализ и не является предметом наязего исследования, следует все же отметить, что роль вегетативных нарушений у данной категории детей изучена мало, а полученная информация во многом противоречива. Рядом авторов отмечено преобладание симпатического ИВГ у часто болерщих детей (O.A.Бокс-лор, 1989; Т.П.Лопатина с соавт., 1907) (55,206), в других работах, наоборот, показана его парасимпатикотоническая направленность (й.'П.Вяткина с сооат., I9Ö9). О.А.Кетлинская (I9G8), изучая динамику кардкоингервалограмм у 200 ЧВД от 3 до ? лет, указгзает, что в 20% случаев имело место напряжение ре^улятор-ных механизмов (высокий ивдекс Р.К.Баевского). Ваготонические реакции, по «y.svüís asíCfíV,- сапз&ны с истоаением симпато-одрена-ловой системы за счет ее астенизацип под влилКХОД рецидивирующей броихилегочной патологии (О.А.Кашливская, 1968). Нарушение Еггвтативного гомеостааа у часто и длительно болепашх детей до-вукгнгируется к извращенной вегетативной реактивностью. При srvKi аггжезтияотояачееккй ее вариант рассматривается в качестве 2jx£3a адаасйцш:, а гкагрсимаатикотонический к а., целесообразная саснг£гаго5ко-1^яс1Е>ссбк.теяькап реакция (О.А.Бокслер, 1989).

Еей разработке бегьеого кл;:тгчеекого материала (евьше 2000 кгйхгдгккй) езхучека наш» денные по s ,му вопросу. Прелще всего, ywsiaEzeao» что число ЧВД'при С БД достоверно выше, чем у

детей е эйтоническим И ВТ, причем в возрасте 2-3 лет большинство из них имело ваготоническую его направленность, тогда как в группе дошкольников - еимпатикотоническую. В обеих возрастных группах обнаружена зависимость количества ЧЦД от тяжести нарушений в автономной нервной системе. При вегетативной лабильности их число не отличалось от контроля, достоверно возрастая в случаях выраженной дисфункции.

Таким образом, существует несомненная связь между частотой ОРВИ, с одной стороны, с типом и тяжестью нарушений вегетативного баланса, с другой. Каковы возможные причины этого-явления? На каш взгляд, ими могут быть следующие:

1. Патология высших (надсегментарньгх, церебральных) вегетативных структур головного мозга, превде всего гипоталамусй, закономерно сопровождается нарушениями иммунного гомеостаза. Это доказано в результате многочисленных экспериментальных работ и клинически наблюдений (Г.В.Гушш, Е.Э.Яковлева, 1978; В.В.Зотова с соавт., 1982; Е.А.Корнева, 1906 и др.),. Мы располагаем данными,, не вошедшими в настордуп диссертацию, согласно которым СВД сопряжен с депрессией функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов, В других работах показано, пто при автономной дизрегуляции у детей имеют место снижение числа 8-клетск, диэгаммаглобуллинемия, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация к микробным антигенам (В.С.Зотов, 1965; Г.В.Зуева, 1989).

2. Рядом авторов иммуногенез рассматривается как частный случай адаптогенеза, то есть к нему прилокнмы все основные позиции теории Г.Селье (Н.В.Васильев, 1982 и др.). С другой стороны, эмоциональные и психологические нарушения, являющиеся причиной и проявлением дисстресса при СВД почти облигатны и

могут, таким образом, считаться одним из механизмов нарушения иммунного гомеостаза.

3» Хорошо известно, что при СВД, особенно по ваготоничео-кому типу, отмечается гиперплазия лимфоидной ткани, а вегетативные нарушения часто сочетаются с хронической очаговой инфекцией в носоглотке н ротовой полости.

4. Показано, что парасимпагикотоническая направленность И8Т является одним из механизмов развития гиперреактивности трахеобронхиального дерева у детей (С.М.Корогод с соавт., 1986).

б. Терморегуляционныо дисфункции, часто сопутствующие СВД приводят к извращен!«) сосудистых реакций кожи и слизистых оболочек, особенно при ваготонии, что уменьшает толерантность детей к фа^. .ору простуды (А.В.Лкханов, 198У).

Отдельный раздел диссертации мы посвятили анализу электрокардиографических сдвигов при ЦД. Основными задачами при этом были следующие: оценить влияние типа ИВГ на параметры ЭКГ с определением информативных признаков различных вариантов вегетативной дисфункции, исследовать эпидемиологию ЭКГ-изменений в популяции детей 2-3 и 4-7 лет.

Решс ж этих задач представляется важным, прежде всего, в практическом отношении, так как неправильная трактовка на ЭКГ нейровегетативных сдвигов регуляции сердечной деятельности -одна из ведущих причин диагностических ошибок при распознавании и дифференцировании кардиальной патологии 'Ч.А.Велоконь, M.B.Ity6eprep, 1987). Кроме того, при массовых эпидемиологических обследованиях ЭКГ позволяет выявлять доклиническую патологию впервые у многих пациентов (Т.У.Давлет ч, 1990).

Погтуляциотше электрокардиографические исследования у детей предпринимались ранее неоднократно. Различные изменения биоэлектрической активности миокарда выявлялись по разным данным у 7,Г-78£ обследованных (А.С.Воробьев с соавт., 1991; В.Гейдене, 1984; В.И.Щурях, 1960 и др.~ I Такой вмсоку.й разброс объясняется разным подходом к диагностике и неоднородностью контингента, прение всего, в возрастном аспекте. Ни в одной из работ, за исключением докторской диссертации Ю.М.Белозор1ва (1990), выполненной, в основном, у школьников, не проанализирована частота и структура нарушений функции возбудимости, проводимости, автоматизма сердечной мыпцы я зависимости от типа ИНГ.

Наши данные по общей распространенности ЭЮ'-нарутает. (или функционалы!!« карднопатий - ФКП) в детской популяции близки к таковым, поденным О.М.Белозероэын (1990). ФКП встречаются в среднем у каждого шестого ребенка (16,56^) 2-7 лет. В раннем возрасте их частота несколько вше - 1^,5, чем в дошкольном (16,-1%), Зависимость ФКП от типа ИВТ и выраженности ьегетативных нарушений сводитоя к следующему:

Во-первых, наиболее часто отклонения на ЭКГ сопутствуют СДЦ, несколько реже регистрируются при симпатикотонии и смешанной ВД и еще реже (хотя и в 1,5 раза чаде, чем у эйтоников) в случае ВЛ.

Во-вторых, большинство ФКП ассоциируется с определенным типом ИВТ. Так, преимущественно вагозависимыми являются атрио-вентрикулярная блокада ^степени, экстрасистолическая (еуправент ринулярная) аритмия, эктопические предсердные ритмы и миграция пейсмекера, синдром ранней реполяриэации миокарда желудочков, сочетанные формы ФКП. Такие феномены, как нарушение реполяри-

зацик, укорочение атрио-вентрикудярного проведения, чаще имеют место при симпатикотоничеекой направленности в ИВТ.

Наиболее информативными ЭК1' - признаками для ваготонии являются синусовая аритмия, брадикардия, снижение амплитуды предсврдной волны в стандартных и однополюсных усиленных отведениях, удлинение атрио-вентрикулярной проводимости, подъем • сегмента над изолинией и остроконечные заостренные зубцы Т в левых прекарциальных отведениях. К электрокардиографическим симптомам симпатикотонии относятся синусовая тахикардия, увеличение амплитуды "Р" во П, Ш, а V укороченный интервал Р-(Х , реполяризационные нарушения.

Не останавливаясь детально на каадой из £КП, подробное изложение которых приведено в соответствующей главе, отметим лишь слегшее.

Под "функциональной карциопатией" понимают такое нарушение на ЭКГ, которое связано с нейровегетативной (нейрогунораль-кой) дизрегуляцией деятельности сердца. Основными дифференциально-диагностическими критериями ОКП, таким образом, во-первых, их вегетозависимость (то есть связь с гиперфункцией какого-либо из отделов автономной нервной системы), а, во-вторых, доброкачественность этих сдвигов. Учитывая вьшеизложенное, мы считаем, что рабочая группировка ФКП у детей, предложенная Н.А.Белоконь (1985) может быть дополнена следующими их типами: эктопический* Предсердный ритм, миграции пейснекера, синдром ранней реполяризации миокарда желудочков. Целе ообразно, на наш взгляд, предусмотреть в классификации £КП сочетанные их формы.

В зависимости от особенностей центральной гемодинамики (ЦТ) вое люди (как взрослые, так и дет ) могут быть подразделе-: ны на 3 группы: с нормо-(эу~), гипо- и гипвркинетическим вариан*

тами кровообращения. Интерес к гемодинемическин типом у дотсй вновь возрос в последние годы. Это связано с тем, что некоторые из них рассматриваются в качестве нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Г.Л.Апанасенко, 1983; Н.А.Белоконь с соавт., 1991 и др.). Установлено, что наиболее благоприятным с точки зрения адаптации является эукинетичес-кая циркуляция, тогда как гипер- и гипотонический ее варианты некоторыми исследователями ^читаются доноэоологическими состояниями (К.В.Гавриков, О.С.Глазачев. 1991). Н.В.Иванова (1988) на основании обследования 170 детей от б до 15 лет (здоровых и с функциональными отклонениями и заболеваниями) показала, что последние сопровождаются гипо- или гиперкинетическоЯ направленностью ЦТ. В патологических условиях частым при этом гпляет-сп несоответствие величин сердечного выброса (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (СПСС), что свидетельствует о рассогласс знности кардиального и васкулярного компонентов (Н.А.Белоконь с соавт., 1991).

Для выяснения характера влияний дисфункции различных отделов автономной нервной системы на основные параметры крогЛи^и-щения методом зхокардиографии было обогедовано 122 ребенка раннего и дошкольного возраста.

Эхометрия левого желудочка (ЛШ) позволила разделить всех детей, независимо от направлешости их ИВТ на 3 группы: с нормальной (70% ваго- и 633 симпатикотокиков соответственно), дилатированной (27 и 26%%) и уменьшенной (3 и 11%) полостью ЛН.

Сравнительное исследование в данных группах дало следующие результаты: у больных с расширенным ЛЗ? отмечены более высокие, чем в норне показатели СВ, сократительной функции миокарда и низкие цифры ОПСС. К алий конечно-диастолический размер Ш, нао-

борот, сопровождается снижением СВ, нарушением контрактильности миокарда и повышением васкулярной резистетности (по ОПСС). Энергозатраты сердца на поддержание кровообращения в последнем случае были наивысшими.

При ваготонии з 1,8 раза увеличивается доля гипокинетического, а при симпатикотонии - в 1,6 раза представленность гиперкинетического варианта ЦТ. ОПСС обнаруживает тенденцию к снижению при паросимпатикотонии и повышено и случае преобладания сим-пато-адреналооой направленности ИИ', что сопряжено в последнем случае с достоверный повышением среднего системного давления (ССД).

Оценка корреляционных зависимостей СВ. (по значениям ударного об-ьема кровообращения и сердечного индекса) от других: параметров г кодинамкки свидетельствует о двухкратном уненыпении количества внутрисистемных связей у детей с СВД по сравнения с эй тониками, при отон в ряде случаев возникали новый, не свойственные здоровым, корреляции.

Большая часть нашей работы посвязена клинико-функциональ-но;\ характеристике различу вариантов вегетативной дисфункции в раннем и дошкольном возрасте. Анализ клинических данных позволил ус к овить ряд особенностей, присущих этой патологии у детгей 2-3 и 4-7 лет:

1. Вегетативно-сосудистые нарушения в раннем и дошкольном возрасте характеризуются политопностыо, охватывал обычно несколько систем. Как* показали наблюдения Н.А.Бел'жонь с соавт. (1986) и С.Б.Шваркова (1991) вта особенность имеет место при СВД и в школьном возрасте.

2. По сравнению со старшими детьми в данных возрастных группах выраженность клинических проявлений СВД меньшая, в

вязи с чем в ее структуре преобладают легкие формы. На долю лучаев с яркой манифестной симптоматикой и значительными нару-зниями вегетативного гомеостаза, требующих стационарного лече-1Я, приходится не более

3. Высока частота вегетативной лабильности (35,&% против 5,2% у школышкоа, 0,05). В этой связи, мы не можем согла-1ться с результатами работы В.Б.Розанова (1986), который вы-1ил ВЛ у 55% 12-13-летних детей, проживающих а городе Москве.

4. По характеру направленности ИВТ большинство случаев СЕД ВЛ (свыше 85$)' относятся к парасимпатическому варианту, тогда к симпатикотония встречается редко и преимущественно в раннем эрасто.

5. Клинические проявления последней по сравнению с вагото-хескиии отличаются меньшей вчражеш-юстыо.

В структуре вегетативной дисфункции четко днф^еренцируют-два синдрома: вегетативной дистонии (СВД) и лабильность (ВЛ).

Под ВЛ понимается такой вид дисфункции, когда отсутствуют •ивные жалобы,' но углубленное и целенаправленное обслэдопалие арукиеаэт большее, чем у норчотонлков, количество эегзтатив-"зиаков". При СВД всегда имеются активные жалобы н достаточ-выраженные изменения вегетативного баланса.

Таким образом, первый стщрон можно рассматривать в чачест-лачальиой (доклинической) стадии, а собственно синдром веге-ивной дис энии, как манифестную форму патологии. При атом гается, что появление жалоб у больного с автономной дизрегу-юй отражает не начало заболевания, а фазу его декомпенсации эидетельствует о поздней диагностике (Н.А.Белоконь, И.Г.1^' ?ер, 1987).

Клинические наблюдения показали, что ВЛ может рассматриваться с двух позиций: с одной стороны, этот вид дисфункции может быть вариантом (ранней стадией) СВД, а в других случаях отражает, по-видимому, структурно-функциональное становление автономной нервной системы з онтогенезе. В последнем случае ее проявления подвергаются обратному развитию"и исчезают по мере роста детей. Более подробно об этой еще будет сказано ниже.

Факт диффузности (полисистемности) проявлений СВД у детей известен давно. Это нашло свое подтвервдение и в нашей работе. Установлено, что парасиыпатикотонический вариант СВД сопровождается нарушениями, чаще всего в следующих функциональных системах: кожа, подкожно-жировая клетчатка, опорно двигательный аппарат, органы дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта, а также иммунной и нервной системах. Симпатикотоничес-кие проявления, значительно уступая ваготоническим по выраженности , касаптся также кожи, подкожной клетчатки, сердечно-сосудистой, инмунной и нервной систем.

При симпатикотонии нередко возникают трудности в дифференциации ВЛ и собственно СВД. Это связано с тем, что больные, эа редким исключением, не предъявляют активных жалоб. Критериями от;--гсеа-;:г детеЯ в грушу "вегетативная лабильность по симпати-жотЕцгггснсвгу ткцу" гаягются отсутствие выраженные, сдвигов ве-твтеткЕязго ¿аванса (то есть количество диагностических призна-езз пзрзсго уроеяя (Еггагозначгв-ик) меньше двух), а изменения еесзл!»-»! ш^-Ееай в теркорегуляционной сфере, цикле "сон -бздрстаоззнкз1*. Жакобгг ка сердхрбкения, наличие объективны* к влектрзга^дисграфкчеггта: прнзнзкоз "симпатккотокичсекого сердца' артервазагая гггззртгязгг', рздт кззисгность диагностировать в этих елущ&ях СВД.

Изменения в центральной и периферической нервной системах, ыраженные в той или иной степени, обязательны для всех групп Д. Их можно сгруппировать следующим обраэо1 вестибулярные наущения, цефалгии, изменения терморегуляции, в эмоциональной фере и обморочные (синкопальные) состояния. Последние мы заре-истрировали только у больных с СВД по ваготоническому типу в 4$ случаев. У всех детей имели место от одного до пяти вазо-агалькых (вазодепрессорных) синкоп, часть пациентов обнаружива-а ортостатическую дизрегуляцгао при проведении исследования ВОД. ругие виды нейрогенных или соматогенных обмороков в наших на-людениях отсутствовали.

При неврологическом обследовании больных СВД обнаружено ледушее:

I. СВД имеет отчетливую связь с повреждением центральной ервной системы в пре- и интранатальном периодах онтогенеза, о ем свидетельствуют ел- чующие факты:

- положительная корреляция меищу степенью отлгощенности ечения берем(нности и родов, с одной стороны, и количеством па-ологических неврологических "знаков",.с другой;

- резидуально-органиче1,.:ая симптоматика в данном случае <еет сопряженность с числом малы* аномалий развития (то есть повышенным уровнем стигмальности);

- в данной группе детей значительно вше, чем у нормотони->в (почти вдвое) в первом полугодии жизни имела место энцефало-1тия с синдромом вегетативно-висцеральной дисфункции (частые дагивания, беспокойство и т.п.).

Преинтранатальный характер повреждения вегетативных отрук-■р как причина автономной дизрегуляции признается большинством следователей (Н.Б.Андреева о соавт., 1969; Т.П.Бывда, 1991; . 01аувга вt а!} 1984).

Вшв уже отмечалось, что патологическое течение беременности и родов, приводящее к гипоксии плода или новорожденного приводит к альтерации травматического и гипоксического характе ра образований лимбико-ретикулярно-стволового комплекса, что в дальнейшем реализуется синдромом гипоталамической недостаточно ти. Наши исследования подтвердили известные' факты преимуществе но церебрального генеза вегетативных сдвигов у детей.

Признаки резичуально-органического повреждения ЦНС подтве дены данными инструментального и клинического неврологического обследования пациентов с СВД. Половина из них имела симптомати ку нар; аений ликвородинамики, особенно в области 3-го желудочк мозга (гипертензионно-гидроцефальный синдром). На электроэнцеф лограммах практически у всех детей зарегистрированы нарушения биоэлектрической активности, свидетельствующие о диффузном раз, ражзнии в теменно-затылочноЯ, височной, диенцефальной областях и передних отделах мозга. Диэритмии проявлялись деформацией ос новного альфа-ритма, медленно-волновой активностью, снижением порога судорожной готовности как в фоновой, так и в нагрузоч! э1 ЭЭГ.

2. Синдромальная оценка неврологической симптоматики позв! лила установить, что частота функциональных нарушений ЦНС при СВД превышает контрольные показатели почти в 2 раза. При этом некоторые из них ассоциировались с ваготоничсским. ИВГ (эпилепи формный синдром, повышенная нейро-рефлекторная возбудимость,

онуреа>, другие - с симпатическим (синдромы минимальной церебрг ной дисфункции, полиневритический, задержки психо-моторного ра: вития). ..

3. Двигательные расстройства проявляются оживлением (чаде при симпатикотонии) или снижением (чаще при ваготонии) тхожюн

Л, периостальних и брюшных рефлексов. Очень характерной для ЗД является анизорефлексия.

4. Чувствительные расстройства в видо Г"перестеэии сопут-гвуют полиневритическому синдрому и имеют вид "перчаток" или ■юсков" в дистальных отделах конечностей.

5. Установлено, что дети а ваготоническим исходным вегета-|1вным тонусом часто имеют повышенную судорожную готовность. Это экументируется большей по сравнению с контролем частотой одно-ратных и повторных опизодов фебрильных судорог (15,<® против ,8$, то есть в 3,2 раза, Р ¿0,01), а также признаками латент-эй тетании (симптомы Хвостека, Труссо, Листа, Маслова). Кроме эго, большая часть детей имела повыпенную судорожную готовность

фоновой, а особенно в нагрузочной ЭЭГ.

Склонность к тетании при СВД описана в литературе как у зрослых (В.И.Файзрахманова, 1985), так и у детей (Г.М.Кушнир, 389,1990). Она расценивается как симптом выраженности вегетатив-л нарушений в результате дезинтеграции функций неспецифических ютем головного мозга (А.Г.Глауров, Г.М.Кушнир, 1988).

Таким образом, комплексное неврологическое исследование под-зердило тот факт, что СВД : детском возрасте имеет в абсолютном эльшинстве случаев "церебральный генез". Ранее это было показа) работами М.Ф.Исмагилова (1983,1985,1989,1990) у школьников и эдростков, а в результате нашего исследования данный тезис мож-) распространить и на ранний и дошкольный возраст. Лишь в еди-¡чных случаях (около 2?) надсегментарные вегето-сосудистые нарушил у детей 2-3 и 4-7 лет сочетаются с симптоматикой, которую )жно расценить в качестве сегментарных повреждений (например, ¡которые случаи полиневритического синдрома).

Характеристика вегетативного гомеостаэа является нелсда без оценки параметрой реактивности (ВР) и обеспечения дeятeJ ности (ВОД) в автономной нервной системе. Наши исследования детельствуют о том, что траектория их . вменений определяете) двумя факторами: возрастом больного и типом ИВТ. У детей рш го возраста с симпатикотонией изменений ВР'не зарегистрировг тогда как у 4-7-летних они встречались более, чем в трети ^ чаев. При парасимпатикотонической направленности ИВТ отчетл> возрастная динамика ВР отсутствовала. При обоих типах тонусг автономной системы преобладала гиперсимпатикотоническая ВР.

Анализ случаев нарушенного обеспечения деятельности 061 руяшл следующую закономерность: ваготония в рам зм возрасте часто сопряжена с недостаточным, а у дошкольников - с избытс ным ВОД. Дети с симпатикотонией в 2-3-летнем возрасте имеют ключительно избыточное, а в дошкольном, наоборот, преобладае доля недостаточного ВОД. Структура отдельных его вариантов в глядит следующим образом: недостаточное ВОД в большинстве с/ ев сопровонзается асимпатикотоническим вариантом, а кзбыточн тахикардитическим. Наиболее дезадаптивный тип клино-ортостат ческой пробы - гипердиастолический обнаружен исключительно п симпато-адреналовой активности независимо от возраста у калщ седьмого пациента.

Психологическое обследование базируется на материале на дения за 92 детьми на основании специальных тестов, описаяны вше. Показано, что ЦЦ оказывает влияние на психическое разв ребенка и, прежде всего, на его психомоторную сферу, связанц с исполнитсльско-регулятивной стороной функционжрования личн ти. Комплексный анализ, включающий в себя данные указанных т

в, неврологическое и вегетологическое обследование показал, о только треть детей в б-летнем возрасте с СВД ! юет соотвег вухшие возрасту функциональные показатели э аспекте начала учения и школьной зрелости.

В нашей работе впервые у детей применен стандартный веге-гивный тест (СЮ, методика которого разработана в Централь-< институте травмотологии и ортопедии профессором А.И.Нечушки-4 и я.м.н. А.М.ГайдамакиноИ (1901). Смысл СВТ заключается в I, что последовательно измеряется кожная температура (КГ) и жтрокожная проводимость (ЭКП) э особых биологически активных ¡ах (точках-источниках), расположенных в дистальных отделах (хних и нижних конечностей.

Показано, что параметры ЭКП тесно коррелируют с активною симпато-адреналовой системы, а НТ - трофотрогоой сферы.

При обследовании данным методом 132 детей 3-? лет мы стаи перед собой 2 осэсние задачи: во-первых, установить осо-лости его показателей в данном возрасте, а, во-вторых, опре-ить их дикамику в зависимости от направленности ИВТ, то еоть нить диагностические возможности СВТ.

Для решения этих задач мы (совместно с Н.Н.Спириным и .Канарской, 1907) дополнительно обследовали группу взрослых ровик людей (Ш-ЗО лет) и детей старизго возраста (12-14 лет) эрм о тоническим гону с си автоношой нервной системы (группы женил). Анализ цифрового материала позволил придти нам к 1уиаим выводам:

X. По данным теста у детей 3-7 лот ЭКП как при положитель-, так и при отрицательном направлении тестирующего тока дос-5рно ниже, чем в контроле. Это, в сочетании с уменьшением Ефициента сбалансированности пара- и симпатикотоиических

функции свидетельствует и о более высоком вагальном тонусе. Последнее является,'на наш взгляд, целесообразной гомеостати-ческой реакцией детского организма, так как трофотропная система обеспечивает анаболические процессы, необходимые для роста и дифференцирсвки его тканей и органов (А.М.Вейн с соавт., 1981).

2. Несбалансированность вегетативного гомеостаза у детей раннего к дошкольного возраста характеризуется по данным СВТ несовершенством температурной и электрической адаптации.

3. Для выяснения диагностических возможностей методики был Г' оведен сравнительный анализ ее показателей у детей одной возрастной группы (3-7 лет), но с различными типами ИВТ. При атом установлено, что СВТ позволяет достоверно характеризовать направленность адаптивных реакций в автономной нервной системе. Ваготонш присуще снижение КТ, а симпатикотонии -увеличение ЭКП в биологически активных зонах с возрастанием соответствующего коэффициента. '

4. Особенностью дантк СВТ, обшей для всех типов ЦД (в отличие от эйтокии) явилась ассиметрия его показателей. ■

5. Исходная ваготония сопровождается тенденцией к увеличению Э1Ш, что подразумевает активацга симпато-адреналовой системы в, вггСдрот, ври сггйгаггкншдаии имеет место снижение (по сравнении г нормой) средних значений КГ, что документирует факт возрастания парасиипатикотонического тонуса. Эта парад ак-сально.-, яа первый взгляд, особенность между тем не случайна

и лишний рая подтверждает универсальность действия закона "исходного уровня", когда, при усилении тонуса одного из отделов автономной нервной системы компенсаторно увеличивается напряжете в рдугого звена. Последнее обстоятельство свидетельст-

гет о том, что таким образом система стремится прийти в равно-ьеное состояние.

Как свидетельствуют данные эпидемиолог! еских исследова-1Й у детей раннего и дошкольного возраста преобладающим типом >гетативной дисфункции являетсс ВЛ. Для изучения ее естественно течения катам!¡естически (через 4 года) было обследовано ) детей, которые к моменту повторного обследования были уже ¡ольниками 2-5 классов. Динамическое наблюдение позволило вы->лить среди них 3 группы: с возникновением, обратным развитием прогрессированием вегетативной лабильности. В последнем слу-ю ее симптоматика усиливалась и ВЛ трансформировалась в соб->венно синдром вегетативной дистопии с манифестными проявления-I. Это сопровождалось появлением активных жалоб, выраженных 1рушений гомеост&за. При последующем анализе было установлено, 'о прогрессирующее (то есть неблагополучное) течение ВЛ наблю-ется у тех детей, кг"орые имели поваленную концентрацию факто-I риска ДД в анамнез®. Особенно это касается сочетания отяго-нной по СВД, и психосоматическим заболеваниям наследственности патологическим течением беременности и родов. Данная ассоциа-я ФР дает свше ЧЬ% обшег„ прогностического балла.

Суммируя изложенное выше, синдром вегетативной лабильности таю разделить на 2 нлинико-патогенетических варианта, в соот-гетвии с чем дифференцируются 2 группы детей. У первой из < ВЛ представляет собой предстадию (начальную, доклиническую зу) СВД. У этих детей, как правило, имеется большое количест-отягощвюших анамнестических факторов, а прогностический балл ¡выдает условно пороговый уровень. Естественное течение ВЛ у 1х пациентов неблагоприятное, то есть наблюдается ее переход [анифестный СЕД. Данная группа детей должна стать объектом !Вентивных мероприятий.

7 второй группы детей с ВЛ последняя является вариантом становления функции 'автономной нервной системы. В этом случае при динамическом наблюдении симптоматика подвергается обратному развитию даже без лечения. Прогностич<.^кий балл анамнеза у них не вше условного порогового уровня.

Основным направлением диспансеризации детского населения является раннее выявление и лечение патологии. Большой эффективностью в втом плане обладают скрининговые программы, реализованные на ЭВМ. Применение электронно-вычислительной техники »кономит материальные и людские ресурсы, многократно сокращает время, требующееся для обследования больших контингентов.

Нами задействована электронно-вычислителы: .я техника для решения трех задач: ■

1. Прогнозирования ВД в раннем и дошкольном возрасте (активное выявление детей из групп повышенного риска по развитию данной патологии) на основании оценки анамнестических сведений.

2. Диагностики различных типов автономной дизрегуляции в изучаемых возрастных группах.

3. Оптимизации диспансерного наблюдения за больными .и кон-тингентами повышенного риска.

Для решения первой задачи разработана специальная профильная анкета, окончательный вариант которой содержит 52 вопроса. Последние отражают наличие наследственной отягошенности, течони пре-, интра- и постнатального периодов. С целью сведения к минимуму ошибок при заполнении анкеты и максимальной концентрации информации в ней предусмотрено только 2 варианта ответов: положительные и отрицательные.

Значимость каздого из факторов риска выражается математической величиной - прогностическим коэффициентом (ПК), расчет

не роке одного раза в б месяцев,

Вторую группу составляют дета с проявлениями вегетативной лабильности, которые долям обследоватъо ■ первично сразу же после ее выявления, а вате» го показаниям, но на реже, чем один раз в полгода.

Третья группа наблюдения включает в себя больных с явный синдромом вегетативной дистонии. Эти дети подлежат тщательному обследованию в условиях кардиологического диагностического центра, а при наличии соответствующих показаний - лечению в стационаре. Частота наблюдений в данной группе составляет в зависимости от конкретной ситуации раз в 3-6 месяцев.

Основным документом диспансерного наблюдения о применением ЭВМ является разработанная нами формализованная карта диспансерного учета.

Dee предлагаемые программе продукты реализованы на основе персонального компьютера типа IBM PC/XT/AT, объем информационной белы не превышает 360 килобайт, то есть утмается на одной стандартной дискете. Это удобно тем, что информацию при необходимости можно передана.ь с"диска на диск" в сооветствуюо^ю ЭВМ-систему другой поликлиники.

Таким образом, предлагаемая программа поэтапного скринига н циспинсеризации дета« с ВД является фрагментом автоматизированного рабочего места (АРМ) арача-кардиореаматолога детской юликлиники. Ке применение способствует раннему выявлению патс-.сгки и оптимизации наблюдения ьп. больными.

Хорошо nciiticniu, что особенностью врачобного мышления час-•) »'ыиотег "нацеленность" на уже сформировавшуюся патологию 1 .А.(Собринский, iWl). Между т«м, перспективным может считать-1 тсльго тик ой покс.ц, при I' о горой максимум внимания уделяется

факторам риска и начальным (доклиническим) формам патологии (М.М.Бржезовский, 1991). Именно в этих случаях терапевтические мероприятия обладшот наибольшей эффективностью.

Данное положение, несомненно, находит свое подтверждение и в детской вегетологии. Абсолютное большинство работ посвяиенс описанию клиники и лечения именно манифестных форм автономной дизрегуляции и лишь единичные публикации в какой-то степени касаются ее начальных проявлений.

Учитывая это, иы, на основе литературных данных и собстве! них наблюдений,.попытались сформулировать принципы и разработать п^пходы к терапии вегетативной лабильности. Последняя рассматривается нами в качестве предстадии собственно синдрома вегетативной дистонин.

Исследования; проведенные в этой группе больных, показали, что применение средств преимущественно немедикаментозного характера в сочетании с легкой, в основном растительной фармакотерапией, при учете направленности вегетативных проявлений у каждого конкретного ребенка, позволяет в большинстве случаев (более 70$) добиться положительных результатов. При этом важно отметить, что 9752 детей раннего и дошкольного возраста не требуют госпитализации при ВД, и лечение проводится амбулаторно, а в ряде случаев даже в домашних условиях.

вывода

1. В результате популяциоинсго исследования установлено, что структура типов исходного вегетативного тонуса в раннем детском возрасте представлена следующим образом: на долю ойто-нии приходится 61: , ваготонии - 2& , симпатикотонии »7,6* случаев. Преобладание парасимпатикотонии наблюдается у мальчиков с 5 лет, у девочек - с 6. Параллельно у дошкольников по ср авненио с детьми 2-3 лет имеет место двухкратное снижение

аспространенности форм исходного вегетативного тонуса с доми-ировашем симпато-адреналовой системы.

2. Изменения параметров вегетативного гомеокинеза имеют мес-з у 28,4^ детей 2-3 и 40,4-7 лет. При исходной ваготонии в шнем гозрасте наблюдается преобладание избыточных вегетатив-

:Я реактивности я обеспечения деятельности, а у дошкольников ¡минирует недостаточное вегетативное обеспечение. Исходная :мпатикотония у детей 2-3 лет ассоциируется с недостаточным, у дошкольников с избыточным вегетативным обеспечением и гипер-мпатикотонической вегетативной реактивностью.

3. Эпидемиологические особенности вегетативных нарушений у гей 2-7 лет следующие: общая распространенность вегетативной ¡функции составляет в ранней возрасте 39$, в дошкольном -

5; в структура ее преобладает вегетативная лабильность 372%); распространенность собственно синдрома вегетативной ¡тонии увеличивается к 7 годам в 3,3 раза; абсолютное большин-ю случаев автономной диэрегуляц:ш (85,2%) представлено вара-латикотоничесним вариантом; функциональные кардиопатии в >72 % чаев сопутствуют синдрому вегетативной дистонии и имеют место 9% детей раннего возраст^ и у 16,1$ дошкольников.

4. Важнейшими факторами риска вегетативной дисфункции в чем и дошкольном возраста являются наследственная отягошен-гь по психосоматическим заболеваниям, патологическое течение 5мешюста и родов, психоэмоциональный стресо. Суммарный

ад этих факторов составляет 76,5$. Такие традиционно описы-шэ в качества причинных факторов, как черепно-мозговая трав-I хроническая очаговая инфекция имеют малый прогностический' , Дополнительным фактором риска в отношении вегетативной дио-

функции является проживачке ребенкп в крупном промьтленном центре.

5. Тип исходного вегетативного тонуса оказывает влияние н« функциональные показателе сердечно-сосудистой системы. При ваге тонии в 1,0 раза увеличивается доля гипокинетического, а при симпатикотонии в 1,6 раза гиперкинетического вариантов центральной гемодинамики. При г>том у детей с вегетативной дисфункцией по сравнению с ойтониками имеет место двухкра-чое уменьшение количества корреляционных связей между показателями сердечного выброса и другими гемодинамическими параметрами, а также

(

возникают новые, не свойственные здоровым детям корреляции. Это свидетельствует о наругаении внутрисистемных связей в грово-обрашен'.,.! у детей с вегетативной дисфункцией.

6. Дети раннего и дошкольного возраста, у которых размер полости левого желудочка превышает 90-Р процентиль на кривой распределения характеризуется увеличением сердечного выброса, сократительно? функции миокарда и снижением обсего периферического сосудистого сопротивления. Пациенты, у которых диаметр полости левого желудочка менее.10-го процентиля имеют снижение показатели контрактильности сердечной мышцы, ударного и минутного объемов кровообращения при одновременном увеличении васку-дярной резистентности и энергозатрат на гемодинамику.

7. Структура автономной дизрегуляции представлена собственно мадромом вегетативной дистоник и в. гетативной лабильностью. Последняя, в свою очередь, также имеет 2 клинкко-патогенетичес-ктас варианта. Hps первом ее естественное течение неблагоприятное {трансформация в кану^естннй синдром вегетативной дистопии).

с

Вторая вараент представляет собой тип становления автономной керигаЗ скстекы в онтогенезе. Дети с неблагоприятным естествен-

ним течением вегетативной лабильности имеют повыпеннов коли-чготво факторов риска и увеличенный суммарный прогностический балл, превышающие условно пороговый уровень,

8. Вегетативная дисфункция имеет четкую связь о повреждением ЦНС в пре- и интранагальном периопах онтогенеза. Дисфункция нервной системы клинически проявляется вестибулярными нарушениями, цефалгией, изменениями терморегуляции, сдвигами в эмоциональной сферг> и синкопальными состояниями, Основой внце-фалопатии служат нарушения в надсегментарион уровне с ликворо-динамическими сдвигами в области 3-го желуддчка. Церебральный генез автономной дизрегуляции прослеживается во всех случаях, сегментарные расстройства по типу полиневритического синдрома встречаются в единичных случаях (2% наблюдении) и всегда и зочетании с надсегментарными.

9. Разработанная программа прогнозирования и распознавания зегетативных нарушений с применением ЭВМ позволяет о высокой пф [вктив!'остью выявлять больных и предрасположенных к развитию татологии лиц, оптимизирует диспансерное наблюдение за ними. 1ри атом выделено 3 гругию детей, подлежащих динамическому копт золю и реабилитации: лица, имеющие факторы риска, пациенты с зегегатияноЯ лабильностью и больные с синдромом вегетативной

1ИСТ0НИИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МИ1ДАЦИИ

I. При определении типа исходного вегетативного тонуса в )аннем и дошкольной возрасте необходимо принимать во внимание (нформационную ценность признаков, а при количественной его щенке, кроме подсчета числа ваго- и симпатикотонических приз-аков, рекоментуетзя вычислять интегральный показатель - сум-•арнчй балл ваго- и симпатикотонических симптоиов.

2. Диагноз "нормстония" (айтония) устанавливается в тех случаях, когда количество ваготонических признаков у детей раннего возраста не превышает 7, у дошкольников - 6, при атом допускается наличие не 6or.ce о иного симптома первого уровня значимости, количество сикпятикотоническях знаков соответственно не выше 3 и 2, из них не более одного первого порядка информативности. Белл ваготонических признаков менее 20, а симпатико-тоиическнх - менее 17.

3. Заключение о,ваготонической или симпатикотонической направленности .исходного вегетативного тонуса в раннем и ло-вхольном детском возрасте делается в тех случаях, когда число соответственно пара- или скмпагикотонических знаков (как общее, так и г^рвого уровня значимости), & также суммарные баллы ваго-или симп&тикотснии превыпают норму.

4. При одновременном увеличении количества как ваго-, тан и симпатииотонических симптомов, а также возрастании суммарных баллов соответствующих признаков диагностируется смешанный тип исходного вегетативного тонуса.

б. Ддя опенки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у детей 2-7 лет могут быть использ'оваш разработанные нами нормативы.

6. При выяснении стеяёки риска возникновения- вегетативной кис^ункцкп необходимо учитывать суммарный прогностический вес всех прячинкнх факторов, имеющихся у Сильного. В тех случаях, когда его величина превдаает условно пороговый уровень (20 баллов), делается заключение об отнесении пациента к группе повышенного риска по развитию патологии.

7. При диспансеризации дете!» с вегетативной писфугкпиеР це лесообраэно выделять 3 группы наблюдения. К первоЧ из них относятся дети, не имеющие клинических признаков вегетативных нагу-

пений, но относящихся к группе по вишенного риска по их возникни ьеиию. Такие дети подлежат обследовании по программе первичного скринига (опрос по специалиэировлннм" анкете, вегатологи-чгское обследование, ЭКГ) с: частотой но реже I раза в 6 меся-пив. Лечебно-реабилитнционм«} комплекс .включает в себя нормализацию режима дня и физиотерапию. Втору» группу составляют дети с вегетативно* лабильностью. Частота наблюдения аа такими пациентами не реже I раза в б месяцев, а терапевтические мероприятия дополняются медикаментозной и фитотерапией (адаптоге-ны, препараты кальция и калия, витамины С и седативныв сборы трав). Третья группа наблюдения включает в себя больных с синдромом вегетативной дистонии. Такие дети подлежат обследованию по программе вторичного скрининга с проведением исследований вегетативного гомеокинеза, гемодинамики, липидного спектра крови, гемостаза. Лечебно-реабилитационный комплекс дополняется назначением нейрометаболиков, ангиолротекторов, антиагрегантов, рассасывающих средств, гроводт-ся борьба с интракраниалыюя гипертянзие!». В ряде случаев (3* наблюдений) дети иа йтой г;]уппн треб; )т стационарного лечения.

В. Для оптимизации процессов активного выявления и диспансе риоации больных с вегетативной дисфункцией в раннем и дошкольном возрасте, а также детей из гдуппы риска по ее возникновении "екомчнпуем использолать плвктронно-вычислительную технику, грименяя при отом разработанные нами программы для персонального компьютера, а также специалы^ую документацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАЛИ« ПО ГШ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности стандартного вегетатипнсго теста у детей старшего возраста //СемеАно-кюлвдственнне и врожденные заболевания сердечно-сосудистой систпмы у детей, - Ярославль, 1907. -

С. 106-107 /в соавторстно с Н.Н.Спиргным и С.Ю.Макарской/;

2. Анализ првиорбидного фокч, причинных и предрасполагающих факторе в при вегетативной дисфункции у детег1 дошкольного возраста У/Цеп. во H^ИИMИ МЗ СССР. - X» Д-19066. - Ярославль, 1988. 4 с. /в соавторстве с Л.Н.Емельяновой, О.В.ИерашовоЙ и Е.В. Киселевой/;

3. Адалтогенный эффект элеутерококка при вегетативной дипфунппп у детей //Цеп. во НШМИ МЗ СССР. - ?•' 19057. - Ярославль, 1980. - 3 с. /в соавторстве с В.Н.Федоровым, О.В.Шерашовой и В.В.Лукиной/;

4. Скрининг, и первичная профилактика спяечно-сосупистос петоло ги в дошкольных учреждениях //Гигиена лете:-" и подростков. ~ важнейшее звена профилактическое мечицины. - И., 1989. -4.2. - С. 57-58 /в соавторстве с Т.Н.Николаевой/;

В. Влияние гипокинезии на функциональное состояние сераечно-сое; диетой системы при вегето- сосудистой пистонии у чете? //Фю: ческа* кулыура и здоровый образ жизни, - М. , 1990. - С, 181

6. Фармакологические аспекты действия элеутерококка и аспарками ири вегетативно» дисфункции //Актуальные вопросы клинической фармакологии. - Волгоград, 1990. - С. 144 /в соавторстп? с В.Н.Федсровкм, 0. В. Шершне рой, Л.В.Митиной/;

7. Клинико-эксперименгалыгые аспекта применения ачаптсген^л в кардиологии //Молопежь - практическому ^дравоохганещяп, _ М., 1990. - С. 144 /в соаяторстнс с В. Н.1е трогам, Л.С.Шерба ковым, А.В.Смирновым/;

8. Изменения вегетативной нервной системы при полирадикулоневр:: тах у детей дошкольного возраста. //Первичный инфекционный полирадикулоневрит и онцефаломиелополираяикулоневрит. -Ярославль, 1990. С, 93-1Л /в соавторстве со С.В.Оскповой/;

9. Эффективность амбулаторной физиобальнеотерапии при вегето-сосудистой дистонии у детей. //Амбулаторная бальнеофизиоте-рапия. - Пермь, 1990. - С.13?;

10. Изменения функциональной активности нейтрофилов при амбулаторном бальнеофизиотерапевтическом лечении часто болеших детей. /Лам же. - С. 139-140 /в соавторстве с С.М.Гапеевым,

A.А.Йушкетовым/;

И» Диагностические ошибки при неревматических кардитах у дз-тей. /Педиатрия. - 1991. - № 3. - С.67-70 /в соавторстве о

B.В.Дукиной/;

12. Клиническая оценка вегетативного гомеоетаза у детей /учебно-методическое пособие/. //Ярославль, 1991, - 13с.;

13. Диггностика функциональных кардиопатий п детском возрасте /учебно-методическое пособие/. //Ярославль, 1991. - 23 о.;

14. Морфофункцирнальная организация сердца при вегетативной дисфункции у нетей. //Структурно-функциональные единицы и их компонента в органах висцеральных систем в норме и патологии. - Харьков, 1991. - С. 1Б4 /в соавторстве о В.В.Лукиной/;

№. Состояние вегетативного гомеостаза у детей дошкольного возраста. /Дам же. - С.250;

Гб. Кардиометрические параметры при вегетативной дисфункции у детей дошкольного возраста. //Патоморфопогия и клиническая патология серцца и сосудов. - Ярославль, 1991. - С,142-146 /в соавторстве с В,В.Лукиной и О.В.ШерашовоЙ/; Раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний в организованных детских коллектива*, /Здравоохранение РСФСР. -

1991. - * 10. - С..15-26 /в соавторстве с Т.Н.Николаевой, Л.Н.Емельяновой/;

16. Опенка адаптивных ромдаЯ кровообращения при проведении врачебной професоиогнльной консультации школьников с некоа рыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. /Дурск, 1992. -Проблемы подготовки специалистов по профориентации в педвузе. - с.ев;

19. Вегетативный гомеостая и гомеокинев у детей раннего и дошкольного вовраста. //Патология вегетативной нервной систа мы. - Ташкент, 1991. - С.88 /в соавторстве с В.В.Л(укиной/;

20. Эпидемиология вегетативно-сосудистых нарушений в ранней и дошкольном детском возрасте. /Дам та. - С, 119}

Я. Ни.оторнв аспекте эпидемиологии вегето-оосудистой диотонии в рением и дбшкольном детском возрасте. - формирование зло ровья будущих родителей. /Дверь, 1991, - С.Бб-62 /в соавторстве о В.В.З^укиной я Н.Н.Кондаковой/.