Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-патогенетические стереотипы острого периода ушибов головного мозга и их лечение

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

р Г 5 ОЛ На правах рукописи

МУЗЛАЕВ ГЕРАСИМ ГРИГОРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СТЕРЕОТИПЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена В Кубанской 1 осударствекной медицинской академии и Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. С. В. Очаповского.

Научный консультант: доктор медицинских иаук, профессор

A. М. ТОМНИКОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук . Р. Д. Касумов,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации . А. П. Фраерман,

доктор медицинских наук, профессор

B. А. Шустин.

Ведущее учреждение: Военпо-медицинская академия.

Защита диссертации состоится' «.

часов на заседании диссертационного совета Д 084.23Х)1 в Ррсснйском научно-исследовательском нейрохирургическое институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, г. Санкт-Петербург, ул. им. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан «.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С. Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуапьность исследования. Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) продолжает оставаться в центре внимания исследователей многих стран. В настоящее время ЧМТ составляет 30 - 40% всех травм организма. Средние цифры летальности при тяжелых формах сохраняются в пределах 40

- 70% (Лихтерман Л. Б., 1979; Лебедев В. В. и соавт., 1980, 1987; Касумов Р. Д., 1989; Ромоданов А. П., 1989; Коновалов А. Н. и соавт., 1992; Jennett В., 1976; Teasdale G et al., 1976; Becker D. Р. et al., 1977).

Ближайшие и отдаленные исходы ЧМТ прежде всего зависят от тяжести повреждения вещества головного мозга. В связи с этим особое внимание должно уделяться изучению вопросов клиники, диагностики и лечения ушибов головного мозга (УГМ) (Угрюмов В. М., Зотов Ю. В., 1974; Промыслов М. Ш., 1984; Полищук Н. Е., 1986; Ромоданов А. П., 1990; Рабинович С. С., 1991; Георгиева С. А. и соавт., 1993; Ratanalert S. et al., 1990; Sazbon L. et al., 1990).

В настоящее время достигнуты определенные успехи в тактике хирургического лечения УГМ (Фраерман А. П., 1979, 1990; Зотов Ю. В., Щедренок В.В., 1984, 1994; Коновалов А. Н. и соавт., 1991; Кондаков Е. Н., 1993). Однако острота проблемы, ее медико-социальная значимость не уменьшаются. Показатели летальности и инвалиди-зации больных в последние годы существенно не изменяются (Кондратьев А. Н. и соавт., 1992).

Одним из наиболее действенных путей улучшения результатов лечения УГМ должно быть дальнейшее совершенствование и нехирургических методов лечения. Главное, что должны обеспечить все компоненты лечебных мероприятий,

- это развертывание адекватных саногенных реакций, выработанных в процессе эволюции.

При всей индивидуальной неповторимости каждого больного УГМ в любом случае проявляется стереотипными

морфологическими изменениями и относительно небольшим набором патологических синдромов. Исходя из этого, можно предположить существование определенного стереотипа патогенеза УГМ и соответствующего количественным изменениям составляющих его компонентов стереотипа клинических проявлений. Выявление и изучение основных клини-ко-патогенетических стереотипов может дать возможность составить удобные для практического применения схемы, позволяющие в условиях экстренной нейро-травматологий на основании клинических методов исследования и легко выполнимых лабораторных тестов получить достоверное представление о характере доминирующего нарушения и степени формирования системных реакций на травму у каждого конкретного больного и в условиях любого стационара. Это, в свою очередь, сделает возможным более обоснованно и целенаправленно проводить патогенетическое лечеиие УГМ. В связи с вышеизложенным раскрытие значимости динамики основных показателей гомеостаза, определяющих особенности клинического течения УГМ в остром периоде, представляет интерес в теоретическом и практическом плане, так как позволит целенаправленно воздействовать на формирование адекватных системных реакций на травму.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных в остром периоде УГМ средней и тяжелой степени путем разработки и внедрения в практику принципов диагностики и терапии на основании определения и коррекции количественных соотношений неспецифических факторов адаптации и компенсации организма: стресс-реализующих (СРС) и стресс-лимитирующих систем (СПС).

Задачи исследования.

1. Разработать методики определения состояния активности СРС и СЛС, обеспечивающих развертывание саноген-ных местных и системных реакций при травме мозга.

2. Установить количественные характеристики степени

активации СРС и СЛС и соотношения их метаболитов для фаз острого периода УГМ при различных вариантах клинического течения.

3. Выявить основные клинико-патогенетические стереотипы острого периода УГМ и определить объективные критерии, указывающие на переход саногенных реакций в патогенетические механизмы.

4. Разработать методику определения прогноза фазовых переходов состояния компенсаторных механизмов на основании динамики клшшко-морфобиохимических показателей, доступную для применения в условиях любого стационара.

5. На основании результатов проведенных клинико-мор-фобиохимических исследований обосновать и внедрить в практику неспецифические методы лечебных мероприятий, направленные на развертывание и коррекцию нарушений адекватных саногенных реакций, определить их место в комплексе специфической традиционной терапии, показания и противопоказания.

Новое, внесенное в изучение проблемы. Предложен и реализован новый методологический подход, позволяющий рассматривать патогенез УГМ как проявление единого для всего организма и генетически детерминированного в процессе эволюции комплекса защитных мероприятий, складывающегося из активации СРС и сопряженных с ней СЛС. Отличительным моментом, приобретающим особое значение в нейрохирургии, является изначальное анатомическое или функциональное нарушение высших интегративных центров функциональных систем адаптации и компенсации, в результате чего нарушается формирование гармоничных реакций на травму и развивается дезинтеграция системных и местных адаптационных механизмов. Следствием дезинтеграции является появление в крови и ликворе реакцион-носпособных метаболитов и медиаторов СРС в количестве, превышающем «адаптивные рамки» и вызывающем вторич-

ные повреждения генерализованного характера.

Установлено, что основой фазовых переходов в острое периоде УГМ является изменение количественных соотношений между показателями активности СРС и СЛС. Переход в фазы более грубых расстройств компенсации обусловлет снижением активности СЛС и нарастающей активацией СРС. Определены количественные характеристики нарушений сопряженности показателей СРС и СЛС, очерчивающие пределы каждой фазы УГМ.

Комплексное изучение состояния иммунитета, антиокси дантной активности, эндогенной интоксикации (ЭИ) позволило выяснить их роль и взаимоотношения в динамике острого периода УГМ, а именно, обосновать ведущее влияние компонентов СРС при их избыточной активизации проявляющейся нарастанием ЭИ, иммунодепрессией, вторичными морфологическими нарушениями, снижением анти оксидантной активности, ослаблением противомикробно* резистентности организма. Полученные данные имеют опре деленное теоретическое значите для уточнения патофизиологических механизмов травматического отека мозга, ги поксии, нарушения проницаемости гемато-энцефалическогс барьера, микроциркуляторных нарушений. Они могут быт] положены в основу профилактики этих нарушений и неспе цифической патогенетической терапии.

Предложена схема основных клинико-патогенетически? стереотипов УГМ, позволяющая в условиях практическое неотложной нейротравматологии более четко дифференци ровать представления о главных патогенетических сдвига? в организме больного на любом этапе острого периода.

Определен комплекс легко определяемых клинико-лабо раторных показателей, позволяющих объективно судить с состоянии систем регуляции и компенсации организма 1 условиях любого стационара.

Разработаны критерии прогноза течения острого период; УГМ, позволяющие предвидеть напряжение и истощенш

наивности компенсаторных механизмов, угрозу воспалительных осложнений.

На основании клшшко-морфобиохнмических исследова-шй разработаны и внедрены в практику методы неспецифи-1еской терапии, направленные на коррекцию и моделирова-ше нарушенных функций систем адаптации и компенсации. Эбосновано их место в комплексе лечебных мероприятий, юказапия, противопоказания, сроки применения и крите-эии эффективности.

Практическое значение полученных результатов и их внедрение. Основные положения, выводы и рекомендации щссертации дают возможность рассматривать острый период УГМ как следствие единого патогенетического процесса, соличественные различия основных компонентов которого обусловливают разницу клинических проявлений в фазовом течении процесса.

В работе обоснована научная и практическая целесооб-эазность унифицированной оценки тяжести травмы с ис-тользованием количественных характеристик неврологи-1еских симптомов и морфобиохимических показателей, сарактеризуюгцих степень активности СРС и СЛС. Исполь-ювание унифицированной оценки тяжести травмы и состо-1ния компенсаторных механизмов позволило проводить соличественнуго оценку состояния больного, объективизи-ювать границы клинических фаз, ограничить компонент ;убъективизма в диапюстике, проводить количественную щенку эффективности различных лечебных мероприятий.

Показана прогностическая значимость простых морфо-жохимических исследований, использование которых даже 5 условиях неспециализированных стационаров в совокуп-юсти с количественной оценкой неврологического статуса юзволяет прогнозировать направленность фазовых измене-гай, угрозу развития осложнений воспалительного характе->а, исход острого, периода.

Исследованы и внедрены методы неспенифической тера-

пии, направленной на коррекцию и моделирование естественных систем адаптации и компенсации организма. Включение этих методов в комплекс специфической терапии позволило добиться улучшения исходов у больных в остром периоде УГМ.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейротравматологического и нейрохирургического отделений Краснодарской краевой клинической больницы, городской больницы № 4 г. Сочи, больницы № 1 г. Новороссийска, Адыгейской республиканской больницы (г. Майкоп), клиники нейрохирургии НПО скорой медицинской помощи (г. Киев). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), кафедре нейрохирургии Украинского института усовершенствования врачей (г. Киев).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В остром периоде УГМ отчетливо прослеживаются клинико-патогенетические стереотипы, проявляющиеся в сопряженных изменениях количественных показателей кли-нико-неврологического статуса и показателях гомеостаза.

2. Тяжесть и характер клинического течения острого периода УГМ в значительной мере обусловлены нарушением соотношения между активностью СРС и CJIC. Продукты гиперактивности СРС (метаболиты и медиаторы) реакцщш-носпособны и являются причиной вторичных повреждений не только местного, но и системного характера, чем потенцируют тяжесть травматического поражения.

3. Использование количественных характеристик клини-_ ко-невролошческих симптомов и морфобиохимических показателей гомеостаза дает возможность объективно и достоверно диагностировать конкретную фазу клинической компенсации, контролировать эффективность лечебных мероприятий, прогнозировать осложнения и исходы острого периода УГМ.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий неспецифических методов коррекции и моделирования СРС и СЛС обеспечивает реализацию адекватных компенсаторных реакций и способствует более быстрой и полноценной адаптации в остром периоде УГМ.

Апробация. Результаты проведенного исследования доложены на Всесоюзных конференциях молодых нейрохирургов (Калуга, 1974; Суздаль, 1978), межобластных конференциях нейрохирургов Северного Кавказа (Ростов-Дон, 1991; Краснодар, 1.992); республиканского проблемного центра по нейрохирургии (Краснодар, 1992), на проблемной комиссии ученого совета Кубанской государственной медицинской академии (1993), 1-м съезде нейрохирургов Украины (Киев, 1993), проблемной комиссии по нейротравматолоши РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (1994), межкафедральном заседании Кубанской государственной медицинской академии (1994), Краснодарском краевом обществе невропатологов и нейрохирургов (1994), конференции неврологов Юга России и НИИ МЗ РСФСР (Черкесск, 1994).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 16 статьях.

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, приложения. Диссертация изложена на 306 страницах. Основной текст занимает 263 страницы машинописи, иллюстрирован 34 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 342 источника: 257 отечественных и 85 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика наблюдений и методы исследований

В основу работы положен анализ 416 клинических наблюдений больных с изолированными ушибами головного мозга

средней и тяжелой степени в остром периоде. Больные находились на лечении в нейротравматологическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы в период с 1989 по 1993 год.

Тяжесть травмы оценивалась в соответствии с «Классификацией черепно-мозговой травмы» (1992) на основании клинико-неврологаческого статуса, операционных находок, дополнительных методов исследования (ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, РЗГ, КТ головного мозга, краниографии), а также по результатам клинико-морфобиохимических исследований и данным аутопсии. Среди исследуемых больных 184 (44,2%) имели УГМ средней степени и 232 (55,7%) - тяжелой. Распределение больных по степени тяжести травмы с учетом возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по тяжести травмы, возрасту и полу

УГМ средней степени УГМ тяжелой степени

Возраст (лет) Мужчины Женщины Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

15 - 20 9 2,1 3 0,8 32 7,7 1 0,3

21 - 30 42 10,0 8 1,9 64 15,4 8 1,9

31 - 40 53 12,7 4 0,9 57 13,8 - -

41-50 46 11,0 - - 20 4,8 - -

51 -60 18 4,3 - - 32 7,7 4 0,9

более 60 - - - - 8 1,9 8 1,9

Итого: 167 40,1 15 3,6 213 51,3 21 5,0

В приведенной таблице обращают на себя внимание два фактора, имеющие практическое значение: первый - большой удельный вес среди пострадавших лиц в возрасте от 20 до 40 лет и преобладание среди них тяжелой степени повреждения мозга (57,6%), что важно не только в социальном плане. Для этого возраста характерна высокая активность иммунной системы (Ромоданов А. П., Лисяный Н. И., 1991) и, следовательно, возможна более частая гиперактива-

ния СРС. Второй - у больных старше 60 лет регистрировалась преимущественно тяжелая степень травмы. Для этого возраста характерно снижение активности иммунитета, и по этой причине часто отсутствует корреляция между клиническими проявлениями УГМ и морфа-логическими изменениями мозговой ткани (Полищук Н. Е., 1986).

Для определения клинико-патогенетических стереотипов больные были распределены на три группы по основным вариантам течения острого периода: 1-я группа - 135 больных с неосложненным течением УГМ; 2-я группа - 140 больных с различными осложнениями гнойно-воспалительного характера, но с благоприятным исходам; 3-я группа -50 больных, умерших в остром периоде. В составе основной группы отдельно анализировался 91 больной, лечебная программа которым строилась по результатам настоящего исследования.

Осложнения имелись у 259 больных (62,2%): 140 - 2-я группа, 50 умерших и 69 - в отдельной группе. Пневмонии составляли 38,2% и менингит - 18,7%. Сочетание пневмонии и менингита имелось у 22 больных (5,2%). Распределение больных по виду осложнений, степени ушиба мозга и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида осложнений, тяжести травмы, возраста (п=259)

Вид осложнения Ушиб мозга средней степени (п=99) Ушиб мозга тяжелой степени (п=1б0) Всего

20-40 40-60 >60 20-40 40-60 >60

Пневмонии Менингиты Пневмонии и менингиты Итого: 23 46 8 15 3 4 34 65 29 47 14 159 25 30 - 78 5 8 2 22 59 85 16 259

Наибольшее число осложнений зарегистрировано после седьмых суток с момента травмы. Они преобладали у боль-

ных пожилого и старческого возраста.

К факторам, осложняющим диагностику и течение УГМ, относили и сопутствующую алкогольную интоксикацию. Для уточнения механизмов действия алкоголя на компенсаторные системы обследовано 56 больных, получивших травму в алкогольном опьянении.

Летальный исход имелся у 61 больного (14,6%). Наблюдалась определенная возрастная тенденция летальности (рис. 1).

5 7 14 21

сутки

Рис.1. Динамика летальности среди исследуемых бачэных. ЕЦ до 40 лет Е22 40-60 лет ¡223 Болев 60

Среди больных в возрасте до 40 лет максимальная летальность (81,2%) отмечена в период 5-14 суток. Похожая тенденция имелась и в возрастной группе 40 - 60 лет. В возрасте более 60 лет максимальная летальность наблюдалась в период 5 - 7 суток после травмы (83,3%).

У всех умерших, имелись гнойно-воспалительные осложнения, в конечном итоге и предопределившие исход. В этих случаях смерть больных расценивали как следствие огра-

ниченной дисгармоничной местной и системной адаптивной реакции на тяжелую ЧМТ. У 93,4% умерших на аутопсии были выявлены признаки вторичных поражений мозга и имелись изменения со стороны внутренних органов воспалительного, дистрофического, ишемического характера.

Необходимо отметить, что в исследуемую группу мы не включали больных, умерших в первые трое суток после травмы, у которых имелось тяжелое анатомическое и функциональное поражение высших центров вегетативной интеграции, не позволившее включиться местным и системным адаптационным реакциям.

Методы исследования

В комплекс исследований включены методы, определяющие наиболее значимые и взаимодополняемые показатели субъективной оценки клинико-неврологического статуса и объективные данные, характеризующие состояние компенсаторных механизмов по соотношению некоторых показателей СРС и СЛС.

Для оценки общесоматического и неврологическою статусов руководствовались методическими рекомендациями сборника «Классификация черепно-мозговой травмы» (1992). Полученные данные систематизировались соответственно «Формализованной истории болезни» (1990).

Степень и фазу алкогольной интоксикации определяли по количеству алкоголя в крови и моче, пользуясь методом газожидкостной хроматографии.

О функциональной активности СЛС судили по состоянию ее локальных составляющих. С этой целыо проведено исследование в динамике у 62 больных ключевого фермента антиоксидантной системы - каталазы в эритроцитах (КТэр).

Активность КТэр изучали гистохимическим методом (Резников Ю. А. и соавт., 1987) в мазках крови в 1, 3, 5, 7, 14 и 21 сутки. Оценку гистохимических реакций КТэр проводили методом количественной морфометрии. Для обработки полученных изображений использовались программные па-

кеты записи и анализа графических, изображений NASA и IML. Для получения результатов морфометрии и математических расчетов применяли разработанную нами компьютерную программу «MORFOLOG», позволяющую определять площадь и оптическую плотность продуктов гистохимических реакций.

Интегративным показателем гиперактивации СРС являлись ЭИ и состояние иммунной системы. ЭИ определяли по уровню «средних молекул» (СМ) в крови и ликворе (Габри-элян Н. И. и соавт., 1983), по величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я. Я., 1941). Морфологическое исследование крови проводили в камере Горяева.

Для иммунологических исследований лимфоциты выделяли по методу Беюма (1980). Т-лимфоциты определяли в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Меньшиков В. В. и соавт., 1987). Содержание В-лимфоци-тов в периферической крови определяли с помощью теста спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши по аналогичной методике.

Субпопуляции Т-лимфоцитов: Т-хелперы и Т-супрессоры определяли по их чувствительности к теофиллину. После инкубации с теофиллином Т-хелперы сохраняют способность к розеткообразованию с эритроцитами барана (тео-филлинустойчивые), а Т-супрессоры эту способность теряют (теофиллинчувствительные).

Для исследования фагоцитарной активности лейкоцитов клеточные суспензии культивировали в присутствии объекта фагоцитоза (латексные частицы) (В. В. Меньшиков и соавт., 1987).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли в крови и в ликворе. Пользовались методом преципитации с 3,5%-ным раствором полиэтиленгликоля-6000 и последующим спектрофотометрированием на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 459 нм.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики по Урбаху В. Ю. (1975), Шляпникову В. Н. (1976).

Методологической основой анализа данных послужили положения теории функциональных систем (Судаков К. В., 1984) и теории о механизмах адаптации, компенсации и СЛС (Меерсон Ф. 3., 1986).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что УГМ средней и тяжелой степени сопровождаются стереотипными изменениями компонентов СРС и СЛС. Выявлено четыре варианта стереотипных реакций системообразующих факторов: 1 - при неос-ложненном течении острого периода; 2 - при осложненном течении с благоприятным исходом; 3 - при неблагоприятном исходе острого периода; 4 - при травме, превышающей гомеостатические возможности организма, когда постагрессивная реакция отсутствует. Основой клинических различий вариантов являлись различия количественных соотношений метаболитов и медиаторов СРС и СЛС. Взаимные переходы стереотипных реакций были обусловлены изменениями соотношений между системами и степенью функциональной активности каждой. Каждому патогенетическому стереотипу соответствовала определенная клиническая картина.

Полученные в результате исследования данные клинико-морфобиохимических изменений были систематизированы с позиций фазности клинического течения. Выделялись фазы субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации и терминальная. Причиной фазовых переходов во всех случаях являлись количественные изменения показателей активности СРС и СЛС. Последнее обстоятельство позволяет рассматривать фазы не только как последовательность развития, но и как градации тяжести процесса в определенный временной промежуток.

Фаза клинической субкомпенсашш с этой точки зрения отображает проявления умеренно выраженных процессов

адаптации и компенсации, не Быходящие за пределы адаптивной нормы. Активность СРС и СЛС находится в уравновешенном состоянии. Отклонения цифровых показателей неврологического статуса и системообразующих факторов от нормальных значений допускались лишь в определенных пределах. Средний показатель тяжести общего состояния больных составлял 4,75 балла оценки градации. Отклонения были допустимы в пределах 5%. Увеличение показателя свидетельствовало о тенденции к переходу в фазу клинической компенсации. Уменьшение - в фазу умеренной декомпенсации.

Средний показатель степени нарушения сознания составлял 6,81 балла. Допустимы отклонения в пределах 3%. Уменьшение' показателя более 3% свидетельствовало о тенденции к переходу в фазу умеренной декомпенсации.

Средний показатель витальных расстройств составлял 4,71 балла, что было на 5,8% ниже нормального. Увеличение показателя свидетельствовало о положительной направленности процессов, уменьшение - об отрицательной и вероятном переходе в фазу умеренной декомпенсации.

Средний показатель оценки двигательных нарушений составлял 3,78 балла, что допускало отклонение от нормального значения в пределах 5,5%. Большее отклонение наблюдалось при отрицательной динамике направленности фаз.

Слабо выраженные менингеальные симптомы имелись у 33,3% больных. Средний уровень составлял 1,66 балла, что допускало более широкий диапазон допустимых отклонений: в пределах 17%. Переход за указанные пределы свидетельствовал об отрицательной направленности процесса.

Патологические симптомы также имели довольно широкие границы. Средний уровень оценки составлял 2,07 балла, что допускало диапазон отклонений в пределах 31%. В клинических проявлениях преобладали односторонние симптомы - 49,1%, а также симптомы орального автоматизма, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Широко допустимый диапазон отклонений сводит прогностическую значимость признака к сомнительной.

Количественные изменения выраженности неврологических симптомов являлись отражением количественных сдвигов в системах адаптации и компенсации. Фаза субкомпенсации характеризовалась умеренной активацией процессов протеолиза и антиоксидантиой активности организма, изменениями показателей иммунной системы.

Уровень СМ в крови достоверно увеличивался до 347±10 у.е., что превышало норму на 44,9%. Дальнейший рост показателя с выходом за рамки 44 - 45% указывал на тенденцию к переходу в фазу умеренной декомпенсации. Одновременно с увеличением СМ наблюдался рост и ЛИИ в пределах: 1,45±0,11, что на 20,8% превышало норму. Повышение ЛИИ было обусловлено выбросом в кровь юных форм гранулоцитов.

Косвенным показателем активности процессов протеолиза в организме является количество ЦИК в крови или ликворе. Для фазы субкомпенсации характерным являлось повышение ЦИК в крови. Показатель верхнего уровня достигал значения 64,1±3,1 у.е., что на 10,3% превышало норму.

Активация процессов протеолиза сопровождалась подъемом антиоксидантиой активности организма. Это выражалось увеличением суммарной активности КТэр и соответствующими изменениями ее составляющих. Для фазы субкомпенсации характерным являлось повышение суммарной активности КТэр в пределах 10-20%. Соотношение составляющих ее групп было близким к нормальному. Увеличение суммарной активности КТэр более чем на 20% свидетельствовало о возможном переходе в фазу более грубых расстройств.

Показатели Т-системы иммунитета находились в пределах физиологической нормы, что свидетельствовало о полноценной общей адаптационной реакции организма на травму и

удовлетворительном состоянии механизмов неспецифической резистентности.

Фаза умеренной клинической декомпенсации является клиническим отображением более выраженных процессов активизации системообразующих факторов. В общих чертах реакции компенсации и адаптации можно характеризовать как физиологически допустимые, находящиеся в пределах адаптивной нормы.

Клинико-неврологаческая симптоматика в числовом выражении характеризовалась признаками, свидетельствующими о нарастании процесса. Средний уровень неврологических симптомов был достоверно ниже фазы субкомпенсации. Снижение показателя обусловлено увеличением больных с отчетливо выраженными симптомами. Впервые появляются такие симптомы, как изменение сознания по типу глубокого оглушения и сопора, выраженные нарушения витальных функций, двигательные расстройства в виде парезов. Впервые появляются признаки, позволяющие у 30,6% больных оценить общее состояние как тяжелое. Числовые вариации симптомов имеют достаточно очерченные границы, что позволяет использовать их в качестве прогностических признаков. Исключение составляют патологические симптомы, отличающиеся меньшей динамикой.

Фаза умеренной декомпенсации характеризовалась большей активацией процессов протеолиза и антиоксидантной активности, более выраженными изменениями иммунитета. Уровень СМ в крови достигал 437±12 у. е. Этот показатель достоверно превышал нормальное значение на 82,2% и аналогичный показатель фазы субкомпенсации на 26,1%. Дальнейший рост СМ и превышение указанного процентного соотношения свидетельствовали о возможном переходе в фазу грубой декомпенсации. Фаза умеренной декомпенсации характеризовалась также появлением СМ в ликворе. Средний показатель составлял 140,9±7,3 у. е.

Параллельно с увеличением СМ в крови наблюдался рост

ЛИИ. Средний показатель ЛИИ достиг 2,83±0,25, что на 135,8% превышало норму и па 95,2% - показатель фазы субкомпеисании. Увеличение ЛИИ было обуслоанено снижением в крови лимфоцитов, эозинофилов и увеличением нейтрофилов.

Количество ЦИК в крови достигало 80,9±3,53 у. е., что на 39,5% превышало норму и на 26,2% - аналогичный показатель фазы субкомпенсации. Наряду с увеличением ЦИК в крови, были обнаружены ЦИК в ликворе - 54,1 ±2,1 у. е.

Увеличение активности процессов протеолиза сопровождалось изменениями иммунной системы. Для фазы умеренной декомпенсации было характерным снижение относительного количества Т-лимфоцитов в пределах 6,57% - 22,2%. Количество 0-клеток при этом было увеличено до 137,04% - 328,2%. Абсолютное количество Т-лимфоцитов оставалось в пределах нормы. Относительное количество Т-хелперов было сниженным в пределах 20,38% - 36,74%. Относительное количество Т-супрессоров было также сниженным в пределах 19,5% - 31,5%. Соотношение Т-хелперы/Т-супрес-соры равнялось 4,3±0,2. Изменения количества Т-лимфоцитов сопровождались изменениями формулы периферической крови, где наблюдался лейкоцитоз, увеличение относитель-' ного числа нейтрофилов за счет повышения абсолютного их количества и снижения количества лимфоцитов и эозинофилов, сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево за счет увеличения количества палочкоядерных и появления юных форм нейтрофилов. Имевшиеся изменения свидетельствовали о реактивной достаточности иммунной системы и активации ее реакции.

Активация антиоксидантной системы организма имела более выраженные значения. Показатель суммарной активности КТэр был выше аналогичного фазы субкомпенсации на 17,72% и на 29,3% превышал показатель контрольных исследований. Повышение суммарной активности КТэр со-

провождалось характерными изменениями составляющих ее групп. Активность П-1 увеличилась на 133,3%, П-2 - на 76,6%. На фоне увеличения активности П-1 и П-2 было отмечено снижение ъ П-3 и П-4 группах.

Фаза грубой клинической декомпенсации является клиническим отображением наиболее неблагоприятных патогенетических механизмов, обусловленных дезинтеграцией системообразующих факторов, чрезмерной активацией СРС и гипернапряженностью с возможным срывом СЛС. Результатом недостаточности лимитирующих систем является появление вторичных патогенных факторов, усугубляющих течение основного процесса.

Клинико-неврологическая симптоматика в числовом выражении характеризовалась преобладанием низких показателей, иногда граничащих с критическими. Средний суммарный показатель симптомов ниже аналогичного в предыдущей фазе на 17,2% и на 43,5% ниже нормальных значений.

Снижение показателя обусловлено уменьшением частоты умеренно выраженных симптомов и нарастанием более глубоких расстройств. Впервые у 15,3% больных появлялись признаки, позволявшие оценить общее состояние как крайне тяжелое, у 51,9% регистрировались нарушения сознания в виде комы, у 13,4% больных степень двигательных расстройств достигала плегии. В то же время у 13,4% больных грубая декомпенсация была обусловлена не столько тяжестью поражения мозга, сколько дезинтеграцией системных функций и вторичной патологией со стороны внутренних органов. Предел вариаций числовых показателей симптомов в этой фазе достигал 28,7%, что позволяло использовать их в качестве прогностических признаков, кроме патологических и менингеальных, отличающихся наименьшей динамикой.

Изменения выраженности клинико-неврологических симптомов являлись отражением количественных изменений соотношений показателей СРС и СЛС. Уровень СМ в крови

в среднем составлял 537,2±7,6 у. с. Этот показатель достоверно превышал нормальное значение на 123,8% и показатель предыдущей фазы на 22,8%. Дапьнейшее увеличение СМ в крови свидетельствовало о нарастании процессов декомпенсации и угрозе перехода в терминальную фазу. Характерным являлось также прогрессирующее увеличение СМ в ликворе. Средний показатель составлял 213,4±18,7 у. е., что на 51,4% выше предыдущей фазы.

Средний показатель ЛИИ достиг 4,96±0,63, что достоверно выше нормы па 313,33% п предыдущей фазы - на 75,26%. Увеличение ЛИИ было обусловлено нарастающим лейкоцитозом, увеличением количества более юных форм нейтрофи-лов, дальнейшим снижением эозииофилов и лимфоцитов.

Количество ЦИК в фазе грубой декомпенсации продолжало увеличиваться. Средний показатель составил 87,2±4,2 у.е., что превышало нормальное значение на 50,34% и показатель умеренной декомпенсации - на 7,78%. Количество ЦИК в ликворе также продолжало увеличиваться, и средний показатель составил 73,3 у.е., что выше предыдущей фазы на 35,7%.

Рост показателей ЭИ сопровождался изменениями активности иммунной системы. Характерным являлось дальнейшее снижение Т-лимфоиитов, повышение уровня О-клеток, снижение Т-хелперов и повышение Т-супрессоров. Средний показатель относительного количества Т-лимфоцитов был ниже предыдущей фазы на 16,5% и на 22% ниже нормы. Абсолютное количество Т-лимфоцитов также было ниже предыдущей фазы на 15,3%. Количество О-клеток увеличилось на 20,3% в сравнении с фазой умеренной декомпенсации и стало на 64,9% выше максимально допустимого показателя нормы. Снижение содержания Т-хелперов составило 21,7% и стало на 37,6% ниже нормы. В то же время количество Т-супрессоров увеличилось на 30,4%. В результате соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры снизилось до 2,2+0,2 и стапо на 48,2% ниже предыдущего.

Показатель суммарной активности КТэр, в отличие от предыдущих фаз, впервые принимает отрицательное значение. Средний показатель КТэр составлял 1,147±0,15", что на 17,8% ниже предыдущей фазы. При этом активность П-1 снизилась на 60,7%, П-2 - на 48,7%, П-3 - на 10,2%. Снижение П-4 составило лишь 5,4%. Снижение показателя активности КТэр ниже указанных значений свидетельствовало о переходе в терминальную фазу.

Терминальная фаза являлась клиническим отображением полной дезинтеграции системообразующих факторов, характеризующейся неуправляемым сверхизбыточным проте-олизом и опустошением СЛС.

Средний показатель тяжести общего состояния у всех больных имел минимальное значение. Показатель состояния сознания превышал минимальное значение лишь на 0,27%. Объяснялось это тем, что у 27,3% больных в терминальной фазе нарушение сознания не являлось доминирующим признаком. У этих больных причиной развития терминальной фазы являлось вторичное воздействие патогенных факторов. Степень выраженности витальных расстройств у всех больных имела минимальное значение. Так же характеризовались и остальные клинико-неврологические симптомы.

Уровень СМ продолжал нарастать. Средний показатель в крови достигал 807,3±27,3 у. е., что почти в три раза превышало нормальное значение и на 8,75% - показатель предыдущей фазы. Уровень СМ в ликворе также увеличивался и достиг 250+10 у. е., что на 17,1% выше показателя предыдущей фазы.

ЛИИ в терминальной фазе снижался за счет повышения относительного числа лимфоцитов и снижения нейтрофи-лов. Его значение составляло 2,4+-0,55, что на 51,6% ниже предыдущей фазы.

Количество ЦИК падало. Средний показатель в крови составлял 13,1±5,5 у. е., что достоверно ниже нормы на 77,5% и ниже предыдущей фазы на 85,1%.

Показатели иммунной системы также указывали на ее угнетение. Для терминальной фазы характерным было дальнейшее снижение Т-лимфоцитов, повышение уровня О-клеток, снижение Т-хелперов, повышение Т-супрессоров. Средний показатель относительного количества Т-лимфоцитов снизился еще на 19,1% и стал ниже нормы на 36,9%. Абсолютное количество Т-лимфоцитов снизилось дополнительно еще на 18,1% и стало ниже нормы на 3,7%. Количество О-лимфоцитов выросло на 23,3% и стало выше нормы на 103,4%. Количество Т-хелперов снизилось в сравнении с предыдущей фазой на 37,2% и стало ниже нормы на 60,8%. Количество Т-супрессоров увеличилось еще на 4,4%. В результате показатель Т-хелперы/Т-супрессоры снизился еще на 50%.

Наблюдалось дальнейшее падение суммарной активности КТэр. Средний показатель стал на 50,8% ниже предыдущей и на 152,4% ниже контрольной группы. При этом активность П-1 снизилась на 54,6%, П-2 - на 11,3%, П-3 - на 79,7%, П-4 - на 49,3%. Факт снижения и П-4, которая объединяет фермент с самой низкой активностью, свидетельствует об использовании СЛС всех возможных резервов и наступившем ее опустошении.

Как видно из вышеизложенного, патогенетические стереотипы острого периода УТМ складываются из меры равновесия между системообразующими факторами СРС и СЛС, нарушение которой может привести к нарастанию в крови и ликворе высокоактивных пептидов СМ, ЦИК, приобретающих самостоятельное патогенетическое значение и способствующих формированию целого ряда интра- и экстрацеребральных осложнений. Все это в совокупности приводит к превращению саногенетических механизмов в патогенетические (рис. 2).

Фактором, непосредственно изменяющим физиологические пределы реакций адаптации и компенсации и влияющим на течение острого периода УТМ, является алкоголь. Извес-

Рис. 2

СХЕМА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ СТЕРЕОТИПОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕУГМ

АКТИВАЦИЯ ПРОТЕОЛИЗА ЭИ - СМ - СР

СИСТЕМНО

- ПОЛ

повреждение мембран

УГМ

I

■ МЕСШО

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ СР - ЦИК-СМ

СИСТЕМНО

ПОВРЕЖДЕНИЕ — лшосомачъныг ГЭБ факторы

I цитолиз

угнетение синтеза Hb- ГИПОКСИЯ МОЗГА дезоксигенацня Hb, лакта- I

шыоз, р.азоконстрпкцпя, - АЦИДОЗ -

внутрисосудисше тромбы I

мнкрогсмморапш, — НАРУШЕНИЕ -

гемолиз, васкулит, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

отеки, ДВС

пшеркатехоламинеиня, выброс прекагшиерешм, кининогена, ацетил ханша тов

цитолиз, нарушения осмо-регуляции, внутриклеточное скопление Ca*, ацидоз, разрушение клеток, ПОЛ, нарушение ГЭБ

НАРУШЕНИЯ

ОБМЕНА МЕДИАТОРОВ

- ОТЕК МОЗГА вазогенный шпотокепчеекш!

экстрацеребрачыше — осложнения I

ОТЕК МОЗГА

повреждение митохондрий, угнетение дыхательных ферментов, лактацидоз тромбо- и лейкосладжи геморрапш, васкулит ДВС, отеки

выброс гастамина серотошта, адреналина, лизосомальных фермен-

токсичность ЦИК, нарушение регуляции мозгового кровотока, усиление проницаемости ГЭБ ПОЛ

СМ +45% ЦИК +10% ЛИИ +25%

СМ +85% ' ЦИК +40% ЛИИ + 140%

Фаза субкомпенсации 20%+КТэр КТэр + 20% АОА

умеренной декомпенсации

КТэр + 40%

АОА -

СМ +45% ЦИК +10% ЛИИ +25%

СМ +85% ЦИК +40% ЛИИ +140%

СМ +125% ЦИК +50% ЛИИ +2!3%

СМ +160%> ЦИК -70% ЛИИ -100%

грубой декомпенсации

КТэр - 20% - АОА -

терминальная

КТэр -200-300% -АОА -

СМ +125% ЦИК +50% ЛИИ +213%

СМ +160%> ЦИК -70% ЛИИ -100%

тпо, что этанол обладает антиоксидантными свойствами и является тушителем активных форм кислорода, *в частности

- гидроксильных радикалов (Биленко М. В., 1989). Исходя из этого, вправе было бы ожидать облегчающее действие алкоголя на течение УГМ в острейшем периоде. Однако практические наблюдения чаще свидетельствуют об обратном.

Алкоголь, воздействуя на центральные и периферические отделы нервной системы, способен самостоятельно вызывать общемозговые и очаговые расстройства. Мы наблюдали следующие симптомы, которые явились следствием алкогольной интоксикации легкой и средней степени: глазодвигательные нарушения и нарушения иннервации зрачков - у 23,1% больных; нарушения иннервации мимической мускулатуры - у 36,8%; снижение или угнетение брюшных рефлексов - у 84,5%; разница в рефлексах - у 32,3%; снижение мышечного тонуса и силы у - 3,9%; афатические нарушения

- у 1,3% больных. Тяжелая степень алкогольной интоксикации вызывала появление стволовых нарушений, не связанных с травмой: снижение или угнетение корнеальных рефлексов и реакций зрачков на свет, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косогласие имелись у 7,3% больных; угнетение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов - у 9,8%. Среди больных с алкогольной интоксикацией патологические симптомы в острейшем периоде травмы встречаются чаще, однако в 24,7% наблюдений они были обусловлены только действием алкоголя и регрессировали после дезинтоксикации. В то же время наблюдали и обратный эффект, когда у 3,9% больных с алкогольной интоксикацией патологические симптомы появились после дезинтоксикации одновременно с нарастанием неврологической симптоматики.

Алкогольная интоксикация затрудняет диагностику ме-нингеального синдрома. По времени появления менингеаль-ных симптомов больных можно разделить на три группы:

1-я - 27%, у которых мениш сальные симптомы имелись при поступлении. В ликворе у этих больных выявлена примесь крови и обнаружено высокое содержание алкоголя (от 1,5 до 3,1 %%). Соотношение апкоголя в крови и ликворе указывало на фазу элиминации. 2-я - 39% больных, у которых менин-геальные симптомы появились более чем через сутки после травмы. В ликворе у них была выявлена примесь крови и обнаружена высокая концентрация алкоголя в фазе элиминации. В момент поступления у этих больных имелась алкогольная интоксикация средней или сильной степени, но в фазе резорбции. 3-я группа - это больные, у которых при поступлении было верифицировано травматическое суба-рахноидальное кровоизлияние, но менингеальные симптомы отсутствовали. Отягчающее действие алкоголя на витальные нарушения имелось у 63,1% больных.

Представляют практический интерес данные о влиянии сопутствующей алкогольной интоксикации на суммарную активность КТэр. Нами установлено неоднозначное действие этанола на антиоксидантную активность организма, которое в большей степени определялось не столько количеством алкоголя в крови, сколько фазой его метаболизма в организме. На рисунках 3 и 4 представлена динамика изменений активности КТэр в зависимости от фазы его метаболических превращений.

При исследовании активности КТэр у больных с УГМ и алкогольной интоксикацией в фазе резорбции мы не выявили признаков, указывавших на ее угнетение. Клинические проявления травмы мозга в этот период времени были сглажены, что создавало затруднения в диагностике. Но в тех случаях, когда в перечень неотложных лечебных мероприятий не включалась активная дезинтоксикационная терапия и фаза резорбции сменялась следующим метаболическим этапом - элиминацией, мы наблюдали выраженные изменения активности КТэр. Суммарная активность в фазе элиминации снижалась на 37,8%. Среди составляющих наибольшие изменения происходили в самых активных П-1 и П-2 группах. Снижение П-1 составляло 66,7%, снижение П-2 - 66,2%.

г ов I ы

1 2 3

с. у т к и

Р;'сЛ Лктипнгсть КТэр у бсльних с плкогальнсм интоксикация* е фазе э<\имина1.ци.

— СумморнКГзр. П-4 --»— П-3

•">- П-2

■ П-1

1.5 1.4 1.2

1 '

роз 0.5 04

02 О

1 2 3

сутки

Рис.3. ¿кгианостъ КГэр у Бси-ьныж с алкопсучлс^ интоксикацией в фазе резорбит.

—суммарнКГэр. П-4 -•«-• П-3

•■»- П-2 П-1

Снижение активности КТэр имело сйое отражение и в клинической картине. Этот период времени характеризовался ухудшением общесоматического и неврологического ста-

туса: появлялась или нарастала общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, были выражены вегетативные расстройства. В некоторых случаях алкогольная интоксикация в фазе элиминации вызывала появление менингеапь-ных симптомов, регрессировавших после дезинтоксикации. Ухудшение состояния в этих случаях нельзя связывать только со степенью тяжести травмы, это ведет к гипердиагностике. Компенсаторные системы организма в этот промежуток времени вынужденно несут дополнительную нагрузку, нивелируя прямое токсическое действие недоокисленных продуктов этанола. По мере регресса интоксикации менялись и показатели активности КТэр. На 2-3 сутки суммарная активность увеличилась на 24,8%. Произошло это за счет увеличения показателей П-2 и П-3: П-2 увеличивался на 77,2%, П-3 - на 49,3%. Показатель П-1 продолжал снижаться и-достиг значений, близких аналогичному 3-х суток острого периода УГМ. По завершению этого динамичного процесса, связанного с дезинтоксикацией токсических продуктов этанола, показатели КТэр и соотношение ее составляющих принимали направленность, объективно отражающую степень повреждения головного мозга.

При исследовании активности КТэр в острейшем периоде УГМ и сопутствующей алкогольной интоксикацией в фазе элиминации выявлена противоположная картина. При поступлении больных суммарная активность КТэр была изначально низкой. Разница со средними показателями контрольной группы составляла 9,3% и 16% - с показателями при неосложненном течении травмы. Соотношение составляющих указывало на еще большую выраженность процессов угнетения, чем у больных с аналогичной фазой, но развившейся в условиях стационара. Свидетельством этому являлся больший удельный вес П-4 (87,8%), большее снижение П-3 (35,9%). Для клинической картины данного временного промежутка было характерным преобладание процессов угнетения. Все это могло послужить основанием для гипер-

диагностики степени тяжести УГМ, если бы не относительно высокие показатели активности КТэр в П-1 и П-2 (3,3% и 8,9%), указывающие на активность процесса и его незавершенность.

По мере дезинтоксикации показатели активности КТэр менялись. На вторые сутки активность увеличилась на 31,4%. На третьи сутки суммарная активность КТэр уменьшилась на 7,5%, уменьшились и показатели в составляющих группах, приближаясь к средним показателям 3-х суток острого периода. Лишь показатель П-4 продолжал рост, указывая на процессы ингибирования фермента.

Экстрацеребральные осложнения, возникающие в результате нарушения центральных регуляторных механизмов, также вносят свой «вклад» в усугубление основных слагаемых патогенеза. Осложнения со стороны легких и сердечнососудистой системы вызывают циркуляторную и гипокси-ческую гипоксию. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, печени являются причиной нарушения системы естественной детоксикации. Осложнения со стороны почек приводят не только к экскреторным расстройствам, но и к нарушениям водно-минерального обмена. Таким образом, патогенез УГМ в каждый данный момент времени складывается из взаимодействия различных функциональных систем, что и определяет характер течения острого периода. Нарушение интеграции, если оно не компенсируется, может привести к гибели.

С этой позиции крайне важное значение приобретает возможность прогнозирования нарушений до появления клинических признаков. Не все лечебные учреждения, вынужденные оказывать помощь больным с ЧМТ, имеют возможность произвести определение СМ, ЦИК, активности КТэр и другие исследования, требующие специального оборудования и подготовленного персонала. По этой причине необходимо было выявить комплекс легко определяемых лабораторных данных, которые могли бы косвенно свиде-

тельствовать об уровне изменений исследуемых показателей. Сопоставление полученных данных с результатами общепринятых лабораторных исследований показало, что о начинающейся декомпенсации факторов СРС и СЛС можно судить по комплексу клинических проявлений и простым лабораторным тестам.

В фазе клинической субкомпенсации настораживающими клиническими признаками являются стойкая или усиливающаяся головная боль, повторная рвота, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки, появление даже слабо выраженных стволовых симптомов, брадикардия. Должны привлекать внимание неустойчивость артериального давления с превышением предела возрастной нормы, тахикардия, повышение температуры тела.

В фазе умеренной клинической декомпенсации настораживающими неврологическими признаками следует считать нарастание не только общемозговых и вегетативных нарушений, но и очаговых. Общемозговые проявления характеризуются появлением или нарастанием оглушения, вплоть до глубокого, в единичных случаях - сопора. Очаговые признаки ухудшения проявляются появлением или углублением симптомов выпадения или раздражения. При углублении парезов и появлении параличей можно по одному этому признаку констатировать переход в фазу грубой декомпенсации. Свидетельством перехода в фазу грубой декомпенсации является также появление стволовых дислокационных симптомов и выраженных нарушений витальных функций.

В фазе грубой клинической декомпенсации ухудшение может развиваться не только по церебральным расстройствам, но и по соматическим. Нарастание общемозговых и стволовых расстройств с развитием запредельной комы, критическим уровнем витальных нарушений часто являются вторичными и связаны с осложнениями, сопровождающимися нарастанием ЭИ.

Естественной реакцией организма на травму и ЭИ явля-

ются изменения лейкоцитарной формулы крови. Они характеризуются определенными качественными и количественными изменениями. У всех исследуемых больных при поступлении имелся достоверный лейкоцитоз, сопровождавшийся изменениями в содержании отдельных клеточных элементов. Наблюдалась нейтрофилия со сдвигом влево, увеличение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, имелась моноцитопения и эозинопения. Неблагоприятным в фазе субкоменсации и умеренной декомпенсации следует считать продолжение роста числа лейкоцитов с повышением нейтрофилов и возрастающий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение в крови относительного количества эозинофи-лов. Неблагоприятным признаком в фазе грубой декомпенсации следует считать переход нейтрофилыюго лейкоцитоза в нейтрофильную лейкопению. Если при этом усиливается сдвиг нейтрофилов влево, то прогноз становится более неблагоприятным.

Комплексным показателем, отражающим качественный и количественный состав элементов лейкограммы, является ЛИИ. Определение его не представляет затруднений в условиях любого стационара, а прогностическая значимость несомненна.

Косвенным показателем активности КТэр могут служить изменения содержания гемоглобина, количества эритроцитов и общего белка в крови. Снижение этих показателей в динамике процесса является неблагоприятным признаком и свидетельствует не только о снижении антиоксидантной активности организма, но и о нарастающей гипоксии, в том числе за счет нарушения оксигенации гемоглобина.

Прогностически неблагоприятным признаком следует считать изменения формы эритроцитов и их взаимного расположения, которые легко определяются при микроскопии мазка крови. Нами выявлено, что за 2-3 дня до развития терминальной фазы эритроциты теряют округлую форму. Они становятся шиловидными, булавовидными, заметно

уменьшаются в размерах. В иоле зрения расположены определенными конгломератами, напоминающими своим видом «узоры». О деструктивных процессах в эритроцитах свидетельствует резкое увеличение в этом периоде продукта П-4 КТэр, характеризующегося наименьшей активностью.

Совокупность перечисленных данных или большинство из них в сочетании с другими признаками свидетельствуют о нарастающей декомпенсации и угрозе отрицательного фазового перехода, что требует соответствующей лечебной коррекции.

Нами исследована результативность методов неспецифического воздействия на системы адаптации и компенсации: корригирующего эффекта, возникающего при удапении продуктов избыточного протеолиза методом гемосорбции (ГС) и медикаментозного воздействия на иммунную систему так-тивином. С этой целью обследован 91 больной, лечебная программа которым строилась по результатам проведенного исследования. Из них 42 (2-я группа) в составе комплексной терапии проведена ГС, 49 (3-я группа) получали дополнительно тактивин. Результаты сравнивались с группой больных (1-я), леченных традиционными методами.

Однократный сеанс гемосорбции проводили на 5-7 сутки после травмы. Показанием к включению ГС в комплекс терапии являлась неэффективность традиционных методов лечения и прогрессирование ЭИ, сопровождавшееся ростом уровня СМ свыше 500 у.е., увеличением содержания ЦИК периферической крови свыше 100 у.е. и ростом ЛИИ свыше 3,5-4,0.

ГС позволила сохранить жизнь части больных с такими осложнениями, которые в контрольной группе приводили к смерти. Подтверждением служит анализ влияния ГС на течение наиболее частых видов осложнений, а также динамику отдельных кпинико-неврологических показателей больных.

Известно, что пневмония при тяжелой ЧМТ занимает одно из первых мест в структуре летальности от экстракраипаль-ных осложнений (Угрюмов В.М., Зотов Ю.В., 1978; Кибирев А.Б., 1992). Был проведен сравнительный анализ течения пневмонии у больных, леченных с применением ГС. Установлено, что после сеанса ГС наблюдалась отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в легких. Исчезновение рентгенологических признаков пневмонии наблюдалось на 5-7 суток раньше. В контрольной группе пневмония послужила причиной смерти 39 больных (78%), в исследуемой группе - двух (50%).

Детокснкациопный эффект ГС отражался и на динамике клшшко-неврологических симптомов. Через сутки после ГС показатель уровня сознания повышался на 3,4%, витальных расстройств - на 13,7%, двигательных нарушений - на 7,1%. Менипгеальные симптомы уменьшились уже в первые часы после ГС, о чем свидетельствовало увеличение показателя на 25,9%. Через сутки после ГС показатель увеличился еще на 6,8% и стал достоверно выше контрольной группы на 27,2%. Параллельно уменьшались клинические признаки ЭИ. На седьмые сутки после ГС показатель выраженности мешшге-альных симптомов достоверно стал выше исходного на 77,8%. После ГС уже в течение первых трех часов было отмечено улучшение общего состояния больных, что характеризовалось ростом показателя на 14,7% и дальнейшей устойчивой положительной динамикой.

После ГС в течение первых суток уровень СМ достоверно уменьшился на 49,7%. Установлено влияние ГС на уровень СМ не только в крови, но и в ликворе: через сутки после ГС уровень СМ в ликворе достоверно снижался на 34,6%.

Детоксикационный эффект ГС подтверждался и динамикой ЛИИ. После ГС в течение первых суток ЛИИ снизился на 15%.

ГС обладает иммуномодулирующим эффектом, проявляющимся в тенденции к более быстрой нормализации как

отдельных, специфических и исспецифических компонентов иммунограммы, так и их сопряженности. ГС снижала степень выраженности аутоиммунной агрессии за счет уменьшения антигенной нагрузки и удаления из сосудистого русла ЦИК, содержание которых снижалось в 1,5-2 раза.

Практический интерес вызывает способность ГС не только замещать функции СЛС, но и повышать их антиоксидан-тную активность. Установленная нами корреляционная связь между активностью КТэр и количеством эритроцитов, гемоглобина и общего белка в плазме крови позволила определить положительное влияние ГС на антиоксидантную активность организма. ГС активизировала процессы нормализации показателей гемоглобина, количества эритроцитов и общего белка плазмы крови, особенно активно в 1 -7 сутки. Положительная динамика этих показателей являлась косвенным свидетельством активации и КТэр.

Таким образом, ГС, устраняя токсические продукты избыточного протеолиза и отчетливо уменьшая степень ЭИ, уменьшала и свободнорадикальные нагрузки, осуществляя неспецифический корригирующий и заместительный эффект СЛС, чем максимально сохраняла естественные механизмы адаптации и компенсации не только местного, но и системного уровня.

Осложнения гемосорбции различного характера и выраженности имелись у 6 больных (16,6%): у двух - коллапто,-идные реакции и у четырех - озноб. Они развивались чаще всего во время ГС (5 больных) или вскоре после нее (1 больной). Эти осложнения являлись характерными и довольно однотипными для метода ГС, однако требовали своевременной диагностики и коррекции.

При развитии коллаптоидных реакций перфузия была временно прекращена, в/в вводились коллоидные растворы, стероидные препараты. Эти мероприятия были достаточными. После нормализации артериального давления ГС продолжалась. Профилактикой подобного осложнения являлось

проведение ГС па фоне создаваемой гиперволемической гемодшноции. Гематокрит снижали на 20-30% от исходного уровня. Обязательным условием оставалось адекватное восполнение объема циркулирующей жидкости и введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Озноб развивался в конце ГС и по своей картийе напоминал ознобы при внутривенных инфузиях лекарственных веществ. Он был непродолжительным и купировался согреванием больных и введением литических смесей и антигис-гаминных препаратов. Развитие озноба не было связано с видом сорбента, скоростью и объемом перфузии.

К наиболее опасным осложнениям ГС относятся нарушения свертывающей системы крови. В наших наблюдениях геморрагическое осложнение имелось у одного больного.

Абсолютным противопоказанием являлось наличие или зысокий риск неконтролируемых кровотечений, агональное ;остояние, отек легких, артериальная гипотензия ниже 90 мм рт.ст. К относительным противопоказаниям относилась шхательная недостаточность, возникающая на фоне обширных поражений легочной ткани.

Тактивин в составе комплексной терапии получали 49 вольных (3-я группа). Назначали с пятых суток в дозе по 100 л кг в сутки в течение 7 дней. Полученные результаты :равнивали с результатами у больных после ГС (2-я группа) 1 с контрольной (1-я группа).

Характер течения и исходы острого периода УГМ у Зольных 2-й и 3-й групп были различными (табл. 4).

При меньшей частоте осложнений летальность среди юльных 3-й группы была на 4,78% выше. Летальные исходы гмелись на 7-е, 14-е, 19-е сутки, в то время как у больных, юлучавших ГС, они наступали не ранее 14-х суток. Этот (эакт свидетельствует в пользу ГС как метода, позволяющего шучшить исходы острого периода УГМ. Косвенным подтверждением служит и сравнительный анализ влияния меди-:аментозной иммуностимуляции на течение наиболее частых

Таблица 4

Характер течения и исходы острого периода УГМ у больных 2-й и 3-й групп

Группа Количество больных, Чо Течение травматической болезни

без осложнений,% осложненное^ из них умерло,%

1-я 325(100) 135(41,54) 190(58,46) 50(15,40)

2-я 42(100) 9(21,43)* 33(78,57)* 4(9,50)*

3-я 49(100) 13(26,53) 36(73,46) 7(14,28)*

* - Р < 0,05 при сравнении между группами.

видов осложнений острого периода УГМ, а также динамику отдельных клинико-неврологических показателей.

При пневмониях положительный эффект тактивина проявлялся на 5-7 суток позже аналогичного при ГС. В то же время к концу периода наблюдений признаки пневмонии регрессировали у всех больных, а при ГС они сохранялись у 21%. На 4-5 суток позже появлялись и рентгенологические признаки улучшения.

Воздействие на динамику основных клинико-неврологических симптомов выражено также в меньшей степени и мало чем отличалось от контрольной группы, в отличие от ГС, эффект которой проявлялся быстро и обладал относительной стабильностью.

Об отсроченном эффекте тактивина, проявляющемся наиболее полно после 7-х суток от начала применения, свидетельствовали изменения лейкограммы и показателей иммунитета. Динамика показателей уступала эффекту после ГС вплоть до 14-х суток, но затем ее характер становился более благоприятным.

Иммуномодуляция не оказала существенного влияния на показатели СМ. Однако на 21-е сутки у больных, получавших

тактивин, не отмечено воспалительных, осложнений. ГС способствовала выведению СМ и снижению их уровня в 1,52 раза, но осложненное течение травмы на 21-е сутки наблюдалось у 22,3% больных.

Собственно детоксикациоиный эффект тактивина в остром периоде УТМ не выражен, но, улучшая соотношение компонентов лейкоцитарной формулы, тактивин способствует более активной нормализации ЛИИ.

После комплексной терапии, включающей тактивин, отмечен достоверный рост показателя ЦИК на 14-е и 21-е сутки, когда он превысил значения у больных после ГС на 49%. Этот факт нельзя считать положительным. А.П.Ромоданов (1986) и В.Н.Шевага (1989) прогрессирова-ние патологического процесса связывают с высоким уровнем ЦИК.

Таким образом, и медикаментозная стимуляция тактиви-ном, и метод ГС оказывают активирующее влияние на системы, лимитирующие постагрессивные реакции в остром периоде УГМ, но их действие не является однозначным. Каждый имеет свои достоинства и недостатки, которые следует учитывать в лечебной тактике. Наиболее целесообразным, особенно в тяжелых случаях, является комбинированное применение двух методов. Совместное их "применение позволит компенсировать недостатки, присущие каждому. Так, например, ГС позволяет устранить нежелательный эффект увеличения ЦИК в случае применения тактивина.

Целенаправленное воздействие на одно из ведущих патогенетических звеньев ушибов головного мозга в остром периоде - гиперактивацию СРС и недостаточность СЛС, применение неспецифических методов их коррекции на фоне интенсивной терапии позволили снизить летальность при тяжелой черепно-мозговой травме в нейротравматологическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы на 5,6%.

выводы

1. Выделено четыре основных варианта клинических проявлений стереотипных реакций системообразующих факторов при ушибах головного мозга в остром периоде: 1 - при неосложненном течении; 2 - при осложнениях воспалительного характера с благоприятным исходом; 3 - при неблагоприятном исходе; 4 - при травме, превышающей гомеостатические возможности организма, когда постагрессивная реакция отсутствует. Основой клинических различий вариантов являются различия количественных соотношений метаболитов и медиаторов неспецифических систем адаптации и компенсации: стресс-реалнзующей и стресс-лимитиру-ющей.

2. Объективным показателем уровня активации стресс-реализующих систем служат клинические и морфобиохими-ческие параметры степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации: морфологический состав крови, пептиды «среднемолекулярной» массы, лейкоцитарный индекс интоксикации, а также компоненты неадекватных иммунных реакций, в частности, избыточное накопление циркулирующих иммунных комплексов.

3. Показатели активности катал азы в эритроцитах позволяют точно и объективно определять степень напряжения или истощения антиоксидантных реакций, как составного компонента стресс-лимитирующей системы, что расширяет диагностические возможности метода и позволяет рекомендовать его в качестве объективного дополнительного критерия прогноза и оценки тяжести ушиба головного мозга.

4. Патогенетические стереотипы острого периода ушибов головного мозга складываются из меры равновесия между системообразующими факторами стресс-реализую-щих и стресс-лимитирующих систем, нарушение которой приводит к неуправляемой гаперактивации стресс-реализу-ющей системы и накоплению в крови и ликворе высокотоксичных метаболитов, приобретающих самостоятельное патогенетическое значение и способствующих формированию интра- и экстрацеребральных осложнений.

5. Основой фазовых переходов в остром периоде ушибов головного мозга является изменение количественных соотношений между показателями стресс-реализующей и стресс-

лимитирующей систем. Переход в фазы более грубых расстройств компенсации обусловлен снижением активности стресс-лимитирующей и нарастающей активацией стресс-реализуюшей системы. При этом каждая клиническая фаза имеет свой порог сопряженности этих показателей и определенную меру допустимых изменений.

6. Фактором, непосредственно изменяющим физиологические пределы реакций адаптации и компенсации и влияющим на течение острого периода ушибов головного мозга, является алкоголь, действующий в фазе резорбции как активатор стресс-лимитирующих систем и облегчающий течение травмы, в фазе элиминации - как потенцирующий гиперактивацию стресс-реализуюдшх систем и усугубляющий течение травмы.

7. Унифицированная оценка тяжести травмы с использованием количественных характеристик клшшко-неврологи-ческих симптомов и морфобиохимических показателей, характеризующих степень активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, позволяет проводить количественную оценку состояния больного, объективизировать границы клинических фаз, ограничить компонент субъективизма в диагностике, проводить количественную оценку эффективности лечебных мероприятий.

8. Использование простых морфобиохимических исследований в совокупности с количественной оценкой клинико-неврологического статуса позволяет прогнозировать направленность фазовых изменений, угрозу развития осложнений, исход острого периода, в том числе в условиях неспециализированного стационара.

9. Гемосорбция, устраняя токсические продукты избыточного протеолиза и уменьшая степень эндогенной интоксикации, осуществляет неспецифический корригирующий и заместительный эффект стресс-лимитирующих систем, чем максимально сохраняет естественные механизмы адаптации и компенсации не только местного, но и системного уровня. Обладая к тому же отчетливым неспецифическим иммуно-корригирующим эффектом, позволяет снизить степень выраженности аутоиммунной агрессии.

10. Применение тактивина, как и гемосорбция, оказывает модулирующее влияние на механизмы естественной защиты организма, но их действие не одинаково. Если гемосорбция

обладает способностью немедленного многокомпонентного и полисистемного влияния, то активация иммунной системы тактивином проявляется через 5-7 суток от начала применения, а к 21-м суткам по некоторым показателям превосходит результат однократной гемосорбции. Наиболее целесообразным является комбинированное применение двух методов, что позволит наиболее оптимально корригировать дисгармоничные постагрессивные реакции местного и системного уровней.

Список работ, опубликованных По теме диссертации.

1. Музлаев Г.Г. Некоторые особенности клинического течения черепно-мозговой травмы у лиц в алкогольном опьянении. - В кн.: X Всесоюзн. конф. молодых нейрохирургов. - М., 1974. Т.П. С.213 - 217.

2. Музлаев Г.Г. Газохроматографический метод количественного определения алкоголя у больных с черепно-мозговой травмой. - В кн.: XI Всесоюзн. конф. молодых нейрохирургов. - М., 1978. С.46.

3. Музлаев Г.Г., Полищук Н.Е., Рассадин В.Н. Методы статистической обработки эвристической медицинской информации. -В кн.: Учет стохастики при оптимизации отраслевых систем/Сб. научных трудов института экономики и организации промышленного производства Сибирского отделения АН СССР. - Новосибирск, 1980. С.116-125.

4. Музлаев Г.Г., Томников A.M. Особенности клинической картины травматического субарахноидального кровоизлияния у больных с алкогольной интоксикацией // Всесоюзный съезд нейрохирургов, 3-й: Тезисы докладов. - М., 1982. С.77-78.

5. Педаченко Г.А., Музлаев Г.Г. Клиника и диагностика легкой черепно-мозговой травмы при алкогольной интоксикации // Вопросы нейрохир. 1981. N4. С.11-14.

6. Бердичевский МЛ., Томников A.M., Кошеяев Ю.И., Михалева А. С., Хачатурян Г. А., Герасименко Г. А., Музлаев Г. Г., Черняк Ю. С. Неотложная помощь в клинике нервных болезней и нейрохирургии: Методические указания для студентов, интернов, клинических ординаторов. - Краснодар, 1989. С.60.

7. Музлаев Г.Г., Томников A.M., Ковалев Г.И., Ям польский А. Ф., Шуляк Л. И. Гемосорбция в комплексном лечении

больных с черепно-мозговой травмой // Материалы конференции нейрохирургов Северного Кавказа. - Ростов-на-Дону, 1991. С.85-87.

8. Ковалев Г.И., Томников A.M., Музлаев Г.Г., Шуляк JT. И. Диагностическое значение уровня «средних» молекул при травме головного мозга П Там же. С.76-78.

9. Томников A.M., Музлаев Г.Г., Ковалев Г.И., Ямпольс-кий А. Ф., Шуляк JI. И. Использование метода гемосорбции в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой // Конференция нейрохирургов Северного Кавказа. -Краснодар, 1992. С.26-29.

10. Томников A.M., Герасименко Г.А., Музлаев Г.Г., Калашникова О. И., Филин В. В. Методы объективизации и контроля лечения больных с травматическим дефектом черепа // Там же. С.31-34.

11. Ковалев Г.И., Томников A.M., М)гзлаев Г.Г., Ямполь-ский А. Ф., Филин В. В., Поспеев И. В. Гемосорбция в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой. - В кн: 175 лет Краснодарской краевой клинической больнице // Сборник научных работ. - Краснодар, 1993. С.204-205.

12. Ковалев Г.И., Томпгасов А.М., Музлаев Г.Г., Шуляк Л. И., Ковалева Т. А., Герасименко Г. А. Диагностическое значение уровня «средних» молекул как показателя тяжести травмы головного мозга // Там же. С.207-208.

13. Томников A.M., Герасименко Г.А., Музлаев Г.Г., Карасулов В. И., Зозуля И. И., Козьменко В. М. Атипичное течение травматических энидуральных гематом // Там же. С.214-215.

14. Томников A.M., Музлаев Г.Г., Ковалев Г.И., Шуляк Л. И. Методы изучения и прогностическое значение отдельных звеньев патогенеза черепно-мозговой травмы // Первый съезд нейрохирургов Украины: Тезисы докладов. - Киев, 1993. С.25-26.

15. Томников A.M., Музлаев Г.Г., Ковалев Г.И., Ямполь-ский А. Ф. Патогенетическое обоснование гемосорбцион-ной детоксикации в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой // Первый съезд нейрохирургов Украины: Тезисы докладов. - Киев, 1993. С.141-142.

16. Музлаев Г.Г., Томников A.M. Детоксикация как способ коррекции иммунной недостаточности в остром периоде ушибов головного мозга // Аллергология и клиническая иммунология. -1994. N3. С.16-23.