Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетические особенности различных форм бруцеллеза

На правах рукописи

004604686

ПЛИЕВА ЖАННА ГРИГОРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ БРУЦЕЛЛЕЗА

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 Щй 2010

Москва-2010

004604686

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Росздрава и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВА Марина Руслановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ОСТРОВСКИЙ Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ БЕЛЯЕВА Наталья Михайловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Росздрава

Защита состоится » 2010 г. в II30 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.За

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан « » апреля 2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

Актуальность проблемы. Одним из наиболее часто встречающихся зоо-нозов является бруцеллезная инфекция, до 90% случаев которой в настоящее время регистрируются в Российской Федерации на территории СевероКавказского, Поволжского, Западного и Восточно-Сибирского регионов (Черкасский Б.Л. с соавт., 1996; Ющук Н.Д. с соавт., 1999). По данным ряда авторов (Ющук Н.Д. с соавт., 1999; 2006; Онищенко Г.Г. с соавт., 2003; Покровский В.И., Малеев В.В., 2003), сравнительная оценка заболеваемости бруцеллезом в Южном Федеральном округе с общероссийскими показывает, что на административные территории Южного Федерального округа суммарно за последние 10 лет приходится до 50% всех случаев заболеваний в стране. Социально-экономическая значимость проблемы бруцеллеза определяется особенностями течения данной инфекции с частым развитием хронических форм, зачастую приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности, а также основным поражаемым контингентом - трудоспособное население, что связано как с профессиональными факторами, так и социальными причинами (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Л.Б., 2000; 2003; Титов В.В., 2000).

Сохраняющееся во многих странах мира неблагополучие по бруцеллезу обусловливает все ещё высокую заболеваемость этой инфекцией среди людей. При этом официальные статистические данные, публикуемые ВОЗ, ниже истинных приблизительно в 5 раз, так как иностранными исследователями эти показатели объясняются отсутствием достаточных лабораторных исследований (Boschiroli M.L., et al., 2001; Godfroid J., 2002; Sauret J.M., Vilissova N., 2002).

Распространение бруцеллеза на современном этапе связано с одной стороны с развивающимся частным животноводством, бесконтрольным завозом крупного и мелкого рогатого скота из неблагополучных территорий России и стран СНГ, с другой стороны - со снижением реальных возможностей осуществлять учет и вакцинопрофилактику поголовья скота частного сектора, ослаблением эффективного санитарного надзора за реализацией продуктов животноводства (Черкасский Б.Л., Иванова A.A., 1996). Широкое распространение бруцеллеза, выраженная тенденция к росту заболеваемости, возможность неблагоприятных исходов, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и инвалидности определяют социально-экономическую значимость и актуальность этой проблемы (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. 2003; Ющук Н.Д. с соавт., 2007).

В целом по стране в учреждениях здравоохранения в 2 раза снизилось число диагностических Лабораторных исследований на бруцеллез, в 4 раза сократились бактериологические исследования материала от больных людей. Лабораториями отделов ООИ типирование выделенных культур не проводится, что, наряду с недостаточным числом бактериологических исследований, препятствует эффективному проведению противоэпидемических мероприятий, осуществлению мониторинга за циркуляцией возбудителя на территории страны, недостатками лабораторной диагностики бруцеллеза. Все это не позволяет проводить необходимое этиотропное; лечение больных бруцеллезом людей, что приводит к хроническому течению заболевания и к последующей инвалидности (Онищенко Г.Г., 2003).

В последние годы в клинической практике значительно возрос интерес к проблеме перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах. От баланса оксидантной и антиоксидантной систем зависит состояние клеточных мембран и жизнеспособность клеток. Инфекционные агенты вызывают усиление свободно-радикального окисления с выработкой активных форм кислорода, которые способствуют усилению процессов ПОЛ (Медведев Ю.В. с соавт., 2000; Зенков Н.К. с соавт., 2001 ) . Защитные окислительные реакции сопровождаются образованием токсичных метаболитов, которые в физиологических условиях нейтрализуются многокомпонентной антиоксидантной системой организма. Срыв антиоксидантной защиты сопровождается развитием состояния пероксидации, при котором клетки подвергаются воздействию избыточных концентраций активных свободных радикалов. Патологические состояния, характеризующиеся длительной интенсификацией процессов ПОЛ приводят к антиоксидантной недостаточности. Истощение и угнетение АОС приводит к хронизацни процесса и нет окончательного выздоровления. Для диагностики липоперекисной патологии и оценки эффективности проводимого лечения принято определять в плазме крови и эритроцитах содержание продуктов перекисного окисления липидов, а также показателей антиоксидантной защиты организма (З.Ф.Хараева, 2003;). При достаточно высоком содержании антиок-сидантов в организме образуется лишь небольшое количество продуктов ПОЛ, участвующих в регуляции многих физиологических процессов. Уменьшение же содержания антиоксидантов в тканях приводит к тому, что продукты перекисного окисления липидов начинают производить вместо физиологического патологический эффект (Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003).

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения бруцеллеза, исследователи продолжают поиск наиболее эффективных методов диагностики, лечения и прогноза.

Таким образом, актуальным представляется комплексное исследование эпидемиологических, клинико-патогенетических особенностей современного бруцеллеза с выявлением существующих взаимосвязей между многочисленными проявлениями заболевания, и лежащими в их основе патогенетическими изменениями свободнорадикального статуса у больных острым и хроническим бруцеллезом в зависимости от периода заболевания, степени тяжести и компенсации, а также от наличия сопутствующих заболеваний, которые бы позволили не только объективизировать критерии активности инфекционного процесса, но и оптимизировать лечение.

Целью работы явилось выявление особенностей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма в динамике острого и хронического бруцеллеза в зависимости от периода заболевания, степени тяжести, компенсации процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Задачи исследования:

1. Выявление клинико-эпидемиологических особенностей современного течения бруцеллеза в регионе РСО-Алания.

2. В зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний у больных острым и хроническим бруцеллезом выявить закономерность изменений малонового диальдегида в плазме крови.

3. Определить уровень спонтанного НСТ-теста - как показателя состояния выработки активных форм кислорода (АФК) (супероксиданиона) и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в динамике у больных острым и хроническим бруцеллезом в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

4. Исследовать содержание внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов при остром и хроническом бруцеллезе в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

5. Изучить динамику содержания церулоплазмина в крови больных острым и хроническим бруцеллезом, как показателя плазменного антиоксиданта в зави-

симости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

6. Установить значимость изученных показателей, как диагностических и прогностических критериев у больных острым и хроническим бруцеллезом.

Научная новизна. Изучены и проанализированы эпидемиологические аспекты и клинико-лабораторная характеристика острых и хронических форм бруцеллеза в РСО-Алания за последние 5 лет. Дана оценка эпизоотической и эпидемиологической тенденции по повышению заболеваемости острым бруцеллезом в республике с 2004 по 2008 годы.

Изучены клинические проявления различных форм бруцеллеза в современных условиях у 151 больного. Впервые проведена комплексная оценка про-оксидантной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

У больных бруцеллезом отмечено снижение функциональной активности АОС и повышение интенсивности ПОЛ, которое коррелировало с периодом болезни, тяжестью заболевания, степенью компенсации и наличием сопутствующих заболеваний. Полученные данные позволяют повысить информативность диагностики и прогноза заболевания.

Практическая значимость работы. Показано, что у больных бруцеллезом необходимо проводить целенаправленное исследование свободнорадикаль-ного статуса с целью раннего установления неблагополучного течения процесса с возможностью осложнений и перехода в хроническую форму для проведения коррекции проводимой терапии. Результатами проведенной работы установлена необходимость введения дополнительных лабораторных диагностических критериев острого и хронического бруцеллеза, учитывая его важное эпидемиологическое и социальное значение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Течение современного бруцеллеза в РСО-Алания по сравнению с предыдущими годами, когда отмечались тяжелые случаи заболевания, с преимущественным поражением ЦНС и половых органов, имеет тенденцию к более легкому течению процесса. Отмечается более частое поражение локомоторного аппарата и вегетативной нервной системы и более длительное течение хронического бруцеллеза, что можно объяснить супер- или реинфекцией.

2. У больных острым и хроническим бруцеллезом происходит повышение активности перекисного окисления липидов, зависящее от периода, степени тяжести, стадии компенсации, клинического течения, наличия сопутствующих заболеваний.

3. Общими закономерностями изменения антиоксидантной защиты организма при бруцеллезе является депрессия плазменного антиоксиданта церуло-плазмина с одновременным компенсаторным повышением активности каталазы эритроцитов в периоде разгара.

4. Изученные показатели прооксидантной системы и антиоксидантной защиты организма при остром и хроническом бруцеллезе можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести процесса, в качестве критерия полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учетных документов, набор фактического материала. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка полученных результатов. Все исследования, анализ результатов и оформление диссертации проведены автором лично. Автором осуществлялся клинико-диагностический мониторинг 151 больного бруцеллезом, так же были проанализированы 211 историй болезни больных острым и хроническим бруцеллезом. Автором проводилось изучение показателей заболеваемости бруцеллезом среди крупного и мелкого рогатого скота, сравнение между случаями эпизоотии и заболеваемости среди людей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII Российском съезда инфекционистов (Н.Новгород, 2006); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (СПб., 2006); XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); III южнороссийской научно-практической конференции с международным участием (Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи, 2008); заседаниях Научного общества инфекционистов РСО-Алания (Владикавказ, 2007, 2008 и 2009); на научно-практической конференции по актуальным проблемам медицины в СевероОсетинской государственной медицинской академии (2009г.); на совместном заседании кафедр инфекционных болезней Кабардино-Балкарского государст-

венного университета и Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Нальчик, 2009), врачей инфекционных отделений Клинической больницы скорой помощи (Владикавказ, 2009).

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений Клинической больницы скорой помощи (г. Владикавказ), используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 22 печатных работ, из которых 2 статьи в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов диссертации ( «Вестник новых медицинских технологий», № 3, 2007г.; «Инфекционные болезни», т. 6, № 3, 2008г.), выполнено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 160 источников, в том числе отечественных - 113 и иностранных - 47. Текст содержит клинические примеры, иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 151 больных с бруцеллезом в возрасте от 19 до 80 лет, из них острым бруцеллезом (ОБ) - 39 (25,8%), хроническим бруцеллезом (ХБ) в стадии суб- и декомпенсации - 112 (74,2%). Женщин было 53 (35%), мужчин - 98 (65%). Подавляющее большинство больных - 109 (72,2%) были жителями сельской местности, имевшие свое подсобное хозяйство. 42 (27,8%) обследованных были городскими жителями, но периодически выезжавшие в села.

Распределение больных с учетом клинической , формы и возраста представлено в таблице 1. Большая часть больных приходится на средний возраст -41-50 лет (25,8%).

Распределение больных по возрасту

Клинические формы бруцеллеза Всего больных Возрастные группы

Число больных % 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет старше 71

Острый бруцеллез 39 25,8 8 10 9 7 4 1

Хронический бруцеллез 112 74,2 8 19 30 27 22 6

Всего 151 100 16 29 39 34 26 7

% 10 19 26 23 17 5

При постановке диагноза различных форм бруцеллеза учитывались клини-ко-эпидемиологические и лабораторно-рентгенологические показатели. Всем больным проводились общеклинические лабораторные исследования. В работе использовались общеизвестные апробированные методы исследования:

1. Уровень малонового диальдегида оценивали по Ushiyama et al. (1978) в реакции с тиобарбитуровой кислотой.

2. Спонтанный НСТ-тест определяли по методу Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.С.Нагоева (1983).

3. Содержание непрямого антиоксиданта церулоплазмина оценивали по методу Раввина (2000).

4. Определение уровня внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов проводили по рекомендации А.И.Карпищенко (1999).

Обследования проводили в периодах разгара, угасания клинических симптомов, ранней реконвалесценции и через месяц после выписки из стационара. Полученные результаты обработаны на компьютерной программе «Microsoft Exel» и « Statistica.

Для Северной Осетии бруцеллез является актуальной проблемой, так как эпидемиологическая обстановка в этом регионе определяется наличием данной инфекции у крупного и мелкого рогатого скота в общественных и личных хозяйствах. Бруцеллез вызывается br. melitensis, br. abortus. По данным Роспот-ребнадзора при проведении сравнительного анализа заболеваемости бруцелле-

зом по РСО-Алания и РФ за 2004 - 2008 годы было отмечено, что наибольший показатель заболеваемости на 100 тыс. населения был в 2004 и 2007 годах и составил 3,4 и 3,3 против 0,33 и 0,20 соответственно.

Острый бруцеллез у 14 (35,8 %) обследованных больных протекал в легкой форме, у 17 (43,5%) - отмечалась средняя степень тяжести и у 8 (20,5%) - тяжелая. У подавляющего большинства больных инкубационный период составил в среднем 3-4 недели. Основными клиническими проявлениями были лихорадка - у 34 (87,1 %) больных; потливость - у 35 (89,7 %); слабость - у 34 (87,1 %); головная боль - у 20 (51,3 %); нарушение сна - у 12 (30,7 %); снижение аппетита - у 10 (25,6 %); боли в суставах различной продолжительности и интенсивности - у 25 (64,1 %). Температура преимущественно повышалась до фебрильных цифр в вечерние и ночные часы и носила волнообразный или ре-миттирующий характер. Многие больные отмечали познабливание. Наряду с температурой, типичным симптомом для острого бруцеллеза является резко выраженная потливость, сохраняющаяся во все периоды заболевания.

Хронический бруцеллез продолжается в течение нескольких лет, вызывая обострения и рецидивы. 79 (70,5%) больных имели давность болезни от 1 до 5 лет и 33 (29,5%) больных - свыше 6 лет. У больных с большей давностью не исключена возможность супер- или реинфекции. Больные поступали в клинику с обострением процесса. У 57 (50,8 %) имели место различные сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, сахарный диабет, диффузный токсический зоб, калькулезный холецистит, псориаз, хронический бронхит, хронический гепатит, мочекаменная болезнь, эрозивный гастрит, гипохромная анемия, пневмония и др.).

Преобладающее число больных - 78 (69,6%) поступали в стадии субкомпенсации, 34 (30,4%) - в стадии декомпенсации. У подавляющего числа больных с хроническим бруцеллезом заболевание протекало в среднетяжелой форме. У большинства больных начало заболевания было постепенным, имели место переохлаждения, физические нагрузки. Лихорадочная реакция отмечалась у 53 (47,3 %) больных, более выраженная у декомпенсированных - 34 (30,4%).

Температура в основном повышалась во второй половине дня, чаще была суб-фебрильной. Гипергидроз наблюдался у 93 (83%) больных, различной степени выраженности и продолжительности.

Частой жалобой были слабость - у 89 (79,5% ) больных, бессонница - у 52 (46,4 %), головная боль - у 45 (40,2%), раздражительность - у 19 (16,9 %). Среди наблюдаемых нами больных хроническим бруцеллезом поражения опорно-двигательного аппарата выявлены у 100%.

Таким образом, современное течение бруцеллеза, сохраняя в целом свои черты, характеризуется более легким течением, но в то же время сохраняется тенденция к длительному, рецидивирующему течению, сопровождающемуся тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, ретикулоэндо-телиальной систем, что способствует длительной потере трудоспособности, а нередко и инвапидизации.

Состояние показателей прооксидантнон н антиоксндантнон системы крови у больных острым и хроническим бруцеллезом

Прооксидантная система.

Интенсивность липидной пероксидации оценивали по содержанию конечного продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида (МДА). Было установлено закономерное повышение содержания МДА в плазме крови у больных острым бруцеллезом с максимальным значением в периоде разгара заболевания (табл.2). Эти изменения имели место на фоне основных клинических проявлений заболевания - лихорадки, потливости, гепатомегалии, лимфаденопатии. В периоде угасания клинических симптомов, в результате проводимого лечения, параллельно положительной динамике заболевания, наблюдалось достоверное снижение уровня МДА и возвращался к норме через месяц после выписки из стационара.

Показатели прооксидантных компонентов у больных острым и хроническим бруцеллезом

Показатель ^^^ Период n Xmin- X±m P Pl p2

^^-^фуппа исследо- Xmax

^^"обследованных вания

НСТ-тест здоровые 26 4-23 15±0,6

(усл.ед.)

Острый I 39 18-93 39± 1,0 <0,001 >0,05

бруцеллез II 39 17-75 30± 1,0 <0,001 <0,001 <0,01

III 39 17-51 22± 0,8 <0,001 <0,001 >0,05

IV 27 11-39 19± 1,3 <0,01 >0,05 <0,001

I 112 23-92 37±0,7 <0,001

Хронич. II 100 19-67 27±0,6 <0,001 <0,001

бруцеллез III 89 18-54 21±0,7 <0,001 <0,001

IV 77 14-41 25± 0,6 <0,001 <0,001

МДА здоровые 26 3-9 5±0,2

мкмоль/л

I 39 7-14 10 ± 0,3 <0,001 <0,05

Острый II 39 7- 11 9 ±0,2 <0,001 <0,01 <0,001

бруцеллез III 39 5-10 8 ±0,3 <0,001 <0,01 <0,001

IV 27 4-7 5 ±0,3 >0,05 < >0,05

0,001

I 112 6-13 9±0,3 <0,001

Хроиич. II 110 5-11 7±0,2 <0,001 <0,001

бруцеллез III 92 4-9 6±0,2 <0,001 <0,001

IV 77 4-7 5±0,2 >0,05 <0,001

Примечание: здесь и в след. таб.- периоды исследования острого бруцеллеза соответствуют: I- период разгара заболевания, II-период угасания клинических симптомов, III — период ранней реконвалесценции, IV— период поздней реконвалесценции; периоды исследования хронического бруцеллеза: I- при поступлении в стационар, II - период угасания клинических симптомов, III - перед выпиской, IV- через 1 месяц после выписки; р - достоверность различий с показателями у здоровых; pi-c показателями предыдущего периода; р2-достоверность различий по отношению к показателям у больных хроническим бруцеллезом;

Изучение содержания МДА в плазме крови у обследованных больных в зависимости от тяжести патологического процесса, выявило определенную закономерность. Так, чем тяжелее протекало заболевание, тем выше был уровень МДА. У больных с легкой формой в периоде разгара заболевания отмечено достоверное повышение содержания МДА по сравнению со здоровой группой, которое продолжалось и в периоде угасания клинических симптомов. В периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель на фоне проводимой терапии начал уменьшаться, но до нормы не доходил, лишь в периоде поздней ре-

конвалесценции уровень МДА не отличался от показателей у здоровых (р > 0,05).

Изучение малонового диальдегида у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации выявило следующие изменения. Были получены достоверно более высокие значения концентрации МДА у больных хроническим бруцеллезом в стадии декомпенсации, у которых соответственно был более выражен интоксикационный синдром, по-сравнению с больными в стадии субкомпенсациии. Показатели МДА параллельно улучшению состояния больных, уменьшаясь, возвращались к нормальным показателям (таб.3)..

Таблица 3

Содержание МДА у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации (мкмоль/л)

Группа Период п Хти1- Х±т Р р. Р4

обследованных исслед. Хтах

Здоровые 26 3-9 5±0,2

I 78 6-11 8±0,1 <0,001 <0,001

Субкомпенсация II 78 6-9 6±0,1 <0,001 <0,001 <0,001

III 78 5-8 6±0,1 <0,001 >0,05 <0,001

IV 62 4-7 5±0,2 >0,05 <0,001 >0,05

Декомпенсация I 34 9-13 10±0,2 <0,001

II 34 7-11 8±0,2 <0,001 <0,001

III 34 6-9 7±0,1 <0,001 <0,001

IV 15 4-7 5±0,2 >0,05 <0,001

При исследовании малонового диальдегида у больных в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний обнаружили более высокие показатели МДА в плазме крови во всех периодах по сравнению с больными без сопутствующих заболеваний, что указывает на наличие дополнительных этиологических факторов, поддерживающих воспалительные процессы у больных с сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, в результате проведенных исследований обнаружено, что при остром и хроническом бруцеллезе происходит повышение процессов ли-пидной пероксидации, степень которого зависела от периода заболевания, тяжести процесса, степени компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

Для оценки «кислородного взрыва» в нейтрофилах крови у больных острым бруцеллезом изучали спонтанный НСТ-тест, позволяющий оценить фагоцитарную реакцию нейтрофильных гранулоцитов и косвенно указывающий на

уровень выработки именно супероксиданиона (Покровский В.И., Нагоев Б.С., 1983; Carneiro-Sampio, Colletto, 1992).

При изучении метаболического потенциала нейтрофилов у больных острым бруцеллезом были выявлены следующие закономерности. В разгар заболевания, когда максимально выраженными были симптомы интоксикации, у больных отмечалось существенное повышение активности спонтанного НСТ-теста. В периоде купирования клинических проявлений и в периоде ранней ре-конвалесценции, показатели НСТ-теста достоверно снижались, но не приходили в норму. Лишь через месяц после выписки уровень тетразолиевой активности приближался к норме.

В динамике заболевания хронического бруцеллеза было обследовано 112 больных. Изучение показателей НСТ-теста у обследованных больных в различные периоды выявило следующие изменения: наибольшие значения были отмечены при поступлении в стационар и угасании клинических симптомов. Но и перед выпиской и через месяц после выписки из стационара показатели оставались достоверно повышенными (таб.2).

Стоит отметить, что у больных хроническим бруцеллезом имеет место отсутствие нормализации показателя спонтанного НСТ-теста и через месяц после выписки из стационара. У 20% больных с острым течением заболевания, у которых не произошло нормализации изучаемого показателя и в периоде поздней реконвалесценции, можно предположить неблагоприятный прогноз в плане хронизации бруцеллеза.

Между состоянием повышения окислительных процессов в нейтрофилах, в результате которых НСТ восстанавливается в формазан, и степенью тяжести острого бруцеллеза отмечалась определенная зависимость (таб. 4). Нарастание тяжести течения подтверждалось активацией окислительных процессов в ней-трофильных гранулоцитах в виде повышения НСТ-теста во всех периодах заболевания. Через месяц после выписки из стационара повышенными оставались значения НСТ-теста только у больных тяжелой формой, тогда как у больных легкой и среднетяжелой формами эти показатели приходили в норму. Имело место повышение изучаемого показателя у всех 7 больных в IV периоде, что говорит о продолжающейся усиленной выработке супероксиданиона и является предиктором хронизации процесса.

Активность спонтанного НСТ-теста у больных острым бруцеллезом в зависимости от степени тяжести (усл. сд.)

Степень тяжести Период исслед. п Хггнп-Хшах Х±ш Р Р| Рз

здоровые 26 4-23 15±0,6

I 14 13-64 31±0,8 <0,001 <0,001

легкая II 14 10-52 25±1,0 <0,001 <0,001 <0,001

III 14 9-43 18±0,7 <0,001 <0,001 <0,001

IV 10 7-36 15±1,1 >0,05 <0,01 <0,001

I 17 23-85 37±0,7 <0,001

Среднетяжелая II 17 18-66 30±0,8 <0,001 <0,001

III 17 13-57 23±0,7 <0,001 <0,001

IV 10 11-48 17±0,9 >0,05 <0,001

I 8 35-93 41±2,2 <0,001 >0,05

Тяжелая II 8 30-66 36±0,9 <0,001 <0,05 <0,001

III 8 19-51 27±1,1 <0,001 <0,001 <0,001

IV 7 17-42 19±1,5 <0,001 <0,001 >0,05

р3 - достоверность различай по отношению к показателям у больных среднетяжелой формой болезни;

Таблица 5

Показатели НСТ-теста у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации,(усл.ед.)

Степень ком- Период п Хтт- Х±т Р Р1 Р4

пенсации исслед. Хтах

здоровые 26 4-23 15±0,6

I 78 19-68 32±0,3 <0,001 <0,001

Субкомпенсация II 78 17-56 24±0,3 <0,001 <0,001 <0,001

III 78 11-49 21 ±0,2 <0,001 <0,001 <0,01

IV 62 8-42 20±0,4 <0,001 >0,05 <0,05

I 34 39-92 41 ±0,6 <0,001

Декомпенсация II 34 27-78 32±0,4 <0,001 <0,001

III 34 21-65 27±0,5 <0,001 <0,001

IV 15 16-51 22±0,9 <0,001 <0,001

Р4-достоверность различий по отношению к показателям у больных в стадии декомпенсации.

Изучение активности спонтанного НСТ-теста лейкоцитов у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации выявило определенные закономерности, а именно: количество формазан-положительных клеток тем больше, чем тяжелее протекает заболевание (таб.5). Однако, стоит от-

метить, что, тем не менее, в обеих исследуемых группах свободнорадикальный каскад, запущенный инфекционным агентом, не приходит к завершению даже через месяц после выписки из стационара у больных хроническим бруцеллезом, как в стадии субкомпенсации, так и с декомпенсацией процесса.

У всех больных хроническим бруцеллезом с сопутствующими заболеваниями показатели спонтанного НСТ-теста были достоверно выше во всех периодах обследования, чем у больных хроническим бруцеллезом без сопутствующих заболеваний, что связано с усилением выработки свободных радикалов, в том числе и АФК, у больных с дополнительными этиологическими факторами, способствующими запуску этих процессов.

Антиоксидантная система. Свободнорадикальные процессы развивались бы бесконтрольно, если бы не находились вещества, противодействующие их протеканию.

Таблица 6

Содержание каталазы эритроцитов и церулоплазмина сыворотки крови у больных острым и хроническим бруцеллезом

Показатель Период n Xmin- X±m P p, p

исследо- Xmax

^^^эбследованных вания

здоровые 26 30-80 55 ± 2,7

Каталаза I 39 62-108 83 ± 1,8 <0,001 >0,

(ммоль/мин'л) II 39 48-91 67± 1,5 <0,001 <0,001 >0,

Острый III 39 40-84 58± 1,8 >0,05 <0,01 >0,

бруцеллез IV 27 40-67 53± 1,9 >0,05 >0,05

Каталаза I 112 48-115 76 ±2,7 <0,001

Хронич. II 100 40-93 65± 2,1 <0,001 <0,001

Бруцеллез III 89 32-72 57± 0,8 >0,05 <0,01

IV 77 35-69 47± 1,2 <0,01 <0,001

здоровые 26 249-638 418± 12,8

ЦП (мг/л) I 39 210-352 277 ± 5,8 <0,001 >0,

Острый II 39 234-394 321± 6,2 <0,001 <0,01 >0,

бруцеллез III 39 267-469 367± 6,1 <0,001 >0,05 >0,

IV 27 372-475 419± 15,2 >0,05 <0,001

- ЦП (мг/л) I 112 182-401 283 ± 3,6 <0,001

Хронич. II 100 216-425 326± 3,8 <0,001 <0,001

бруцеллез III 89 224-476 378± 3,1 < 0,001 <0,001

IV 77 230-504 383± 3,2 <0,01 >0,05

Изучая активность внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов у больных острым бруцеллезом, в зависимости от периода течения отмечено

достоверное повышение активности изучаемого фермента с максимальным значением в периоде разгара заболевания. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно положительной динамике заболевания, отмечалось постепенное снижение уровня активности фермента с возвращением к норме лишь в IV периоде - через месяц после выписки из стационара (таб. 6)

Изучая активность каталазы в эритроцитах у больных хроническим бруцеллезом, в зависимости от периода заболевания, мы получили следующие данные. В первом периоде уровень изучаемого показателя значительно повышался. На фоне угасания клинических симптомов, параллельно положительной динамике заболевания, происходило снижение уровня каталазы эритроцитов. В третьем периоде заболевания уровень каталазы приближался к норме и достоверно не отличался от уровня контрольной группы. Интересные данные были получены при обследовании группы больных хроническим бруцеллезом через месяц после выписки из стационара. На фоне улучшения общего самочувствия больных, отсутствия температурной реакции, значения каталазы эритроцитов были достоверно ниже уровня контрольных значений, что, по-видимому, указывает на истощение антиоксидантного фермента при длительном хроническом инфекционно-аллергическом процессе (таб. 6).

Таблица 7

Содержание каталазы эритроцитов у больных острым бруцеллезом в зависимости от степени тяжести (ммоль/минм)

Степень Период п Хтт- Х±т Р Р1 Р2

тяжести исслед. Хтах

здоровые 26 30-80 55±2,7

I 14 62-89 77±1,1 <0,001 <0,05

легкая II 14 55-81 59±1,7 >0,05 <0,001 <0,01

III 14 40-75 54±1,6 >0,05 <0,05 <0,01

IV 10 42-69 55± 2,7 >0,05 >0,05 >0,05

I 17 59-92 81±1,4 <0,001

среднетяжелая II 17 59-85 72±1,7 <0,001 <0,001

III 17 52-77 62±1,7 <0,05 <0,001

IV 10 49-65 55±1,9 >0,05 <0,01

I 8 85-108 93±1,8 <0,001 <0,001

тяжелая II 8 73-93 84±1,1 <0,001 <0,001 <0,001

III 8 62-81 73±1,0 <0,001 <0,001 <0,001

IV 7 57-76 67±3,7 <0,01 >0,05 <0,001

Изменения активности каталазы в эритроцитах крови больных острым бруцеллезом зависели от степени тяжести патологического процесса. При легком течении, в периоде разгара заболевания отмечено достоверное повышение активности каталазы эритроцитов (таб. 7). В периоде угасания клинических симптомов на фоне положительной динамики наблюдалось постепенное снижение активности фермента, что более заметно было в периоде ранней рекон-валесценции и достоверно не отличалось от результатов здоровых. Наиболее выраженные изменения у больных острым бруцеллезом наблюдались при сред-нетяжелом и тяжелом течении.

Таблица 8

Содержание каталазы в эритроцитах у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации (ммоль/мин'л)

Степень компенсации Период исслед. п Хтт-Хшах Х±т Р Р.

здоровые 26 30-80 55±2,7

I 78 49-97 70 ±1,1 <0,001

субкомпенсация II 78 49-84 62±1,1 <0,05 <0,001

III 78 41-72 56±0,8 >0,05 <0,001

IV 62 32-63 48± 0,8 <0,05 <0,001

I 34 56-115 79±2,5 <0,001

декомпенсация II 34 52-93 70±1,4 <0,001

III 34 48-81 59±1,1 <0,001

IV 15 35-59 45±1,7 <0,001

При изучении каталазной активности эритроцитов у больных хроническим бруцеллезом были получены следующие результаты: у подавляющего числа больных через месяц после выписки из стационара продолжалось снижение активности каталазы, показатели которой были достоверно ниже, чем в контрольной группе (таб.8). Усиление активности каталазы в эритроцитах, по-видимому, связано с тем, что в первую очередь происходит угнетение активности антиоксидантных компонентов - в лейкоцитах, а в эритроцитах в исследуемые периоды произошла компенсаторная первая фаза повышения активности каталазы с последующим истощением данного фермента (Водейко Л.П., 2000, Баширова Д.К., 1996). Наше предположение подтверждается тем, что у больных в стадии субкомпенсации, а также при декомпенсации наблюдалось угнетение этого показателя в поздних периодах болезни.

Отмечалась зависимость изменения изучаемых показателей от степени тяжести процесса и компенсации. Наиболее выраженные изменения наблюдались

у больных острым бруцеллезом при тяжелой и среднетяжелой форме процесса, а также у больных хроническим бруцеллезом при декомпенсации.

Изучая уровень активности каталазы эритроцитов в крови у больных с сопутствующими заболеваниями были получены достоверные различия в сравнении с показателями у больных без сопутствующей патологии.

Изучая активность церулоплазмина в плазме крови больных острым бруцеллезом в зависимости от периода заболевания, в результате проведенных исследований установлено достоверное снижение изучаемого показателя с минимальным значением в периоде разгара заболевания. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно улучшению самочувствия церулоплазмин повышался, но оставался существенно ниже нормы. В периоде ранней реконва-лесценции на фоне положительной динамики продолжалось повышение ЦП. Лишь через месяц после выписки изучаемый показатель не отличался от уровня здоровых (таб. 6).

Изучая активность церулоплазмина в плазме крови у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от периода заболевания были получены следующие результаты. В первом периоде активность церулоплазмина значительно угнеталась. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно улучшению общего самочувствия происходило достоверное возрастание активности церулоплазмина. В третьем периоде и через месяц после выписки уровень изучаемого показателя продолжал повышаться, но до нормы не доходил, что, по-видимому, свидетельствует о недостаточности антиоксидантных комнонентов защиты (таб.6).

Таблица 9

Содержание церулоплазмина у больных острым бруцеллезом в зависимости от степени тяжести (мг/л)

Степень Период п Хтт- Х±т Р Р1 Рг

тяжести исслед. Хтах

здоровые 26 249 - 638 418±12,8

I 14 241 -369 305 ±8,4 <0,001 <0,05

легкая II 14 295-388 342±6,5 <0,001 <0,001 <0,01

III 14 371-410 391±6,2 >0,05 <0,001 <0,01

IV 10 389-440 415±19,2 >0,05 >0,05 >0,05

I 17 227-345 286±4,4 <0,001

Средне- II 17 249-325 321±4,2 <0,001 <0,001

тяжелая III 17 263-415 385±5,7 <0,05 <0,001

IV 10 378-437 421±21,9 >0,05 >0,05

I 8 210-296 253±7,б <0,001 <0,001

тяжелая II 8 234-302 281±8,8 <0,001 <0,05 <0,001

III 8 269-390 331±13,4 <0,001 <0,001 <0,001

IV 7 356-398 371±12,7 <0,01 <0,05 >0,05

Уровень церулоплазмина зависел от степени тяжести болезни. При тяжелом течении и через месяц после выписки из стационара эти показатели не приходили к нормальным значениям. Таким образом, установлено, что в процессе заболевания острым бруцеллезом наблюдается закономерное снижение уровня ЦП в плазме крови зависящее от тяжести патологического процесса.

Аналогичные данные были получены при изучении активности церулоплазмина у больных хроническим бруцеллезом с сопутствующими и без сопутствующих заболеваний. В обеих группах определялось достоверное снижение активности фермента, однако, более выраженное, в группе больных с сопутствующими заболеваниями.

Таблица 10

Содержание церулоплазмина в плазме крови у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации (мг/л)

Степень Период п Хтт- Х±т Р р. Р4

компенсации исслед. Хтах

здоровые 26 249-638 418±12,8

I 78 180-405 312 ±1.9 <0,001 <0,001

субкомпенсация II 78 218-428 369±2,3 <0,001 <0,001 <0,001

III 78 230-457 374±2,4 <0,001 >0,05 >0,05

IV 62 230-504 385±2,3 <0,01 <0,001 >0,05

I 34 182-353 280±3,3 <0,001

декомпенсация II 34 208-387 321±3,9 <0,001 <0,001

III 34 225-451 378±2,4 <0,001 <0,001

IV 15 230-485 382± 2,3 <0,01 >0,05

Изменения активности церулоплазмина зависели также от степени компенсации у больных с хроническим течением процесса. Достоверно более низкие уровни изучаемого показателя определялись в первых двух периодах заболевания у больных в стадии декомпенсации, по сравнению с больными в стадии субкомпенсации.

Таким образом, обнаружено повышение активности процессов ПОЛ при хроническом бруцеллезе, зависящее от периода заболевания, степени компенсации, наличия сопутствующих заболеваний. Было отмечено снижение общей антиоксидантной защиты и одного из ее основных компонентов - церулоплазмина в плазме крови с одновременным компенсаторным увеличением содержания каталазы в эритроцитах.

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу в Северной Осетии, где бруцеллез вызывается br.melitensis и br. abortus, остается неблагополучной и обусловлена с одной стороны, развивающимся частным животноводством, а с другой - снижением реальных возможностей осуществлять учет и вакцинопро-филактику. Отмечается преимущественно алиментарный и контактный механизмы инфицирования.

2. Для современного бруцеллеза в РСО-Алания по сравнению с предыдущими годами, характерна тенденция к более легкому течению процесса. Отмечается более частое поражение локомоторного аппарата и вегетативной нервной системы, что возможно объяснить супер- или реинфекцией.

3. У больных острым и хроническим бруцеллезом наблюдается активация перекисного окисления липидов с закономерным повышением уровня малонового диальдегида в плазме крови, зависящее от периода, степени тяжести, компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

4. У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечено достоверное повышение значений активности спонтанного НСТ-теста, позволяющее оценить фагоцитарную реакцию нейтрофильных гранулоцитов и косвенно указывающее на уровень выработки супероксиданиона, зависящий от периода, степени тяжести, компенсации и наличия сопутствующих заболеваний.

5. Выявлен дисбаланс антиоксидантной системы у больных с острым и хроническим бруцеллезом, проявляющийся в компенсаторном повышении уровня активности внутриклеточного антиоксиданта каталазы в эритроцитах, зависящий от периода, степени тяжести, компенсации и наличия сопутствующих заболеваний.

6. Обнаруженное достоверное снижение содержания антиоксиданта церу-лоплазмина в плазме крови у больных острым и хроническим бруцеллезом, зависящее от периода, степени тяжести, компенсации и наличия сопутствующих заболеваний, указывает на истощение антиоксидантной защиты организма.

7. Закономерные изменения показателей прооксидантной системы и антиоксидантной защиты организма в динамике заболевания острым бруцеллезом можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести процесса, вероятности хронизации, а при хроническом - степени компенсации заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром бруцеллезе определение уровня спонтанного НСТ-теста нейтрофилов, концентрации малонового диальдегида, церулоплазмина в плазме крови и активности каталазы эритроцитов может служить показателем свобно-радикальных процессов и антиоксидантной защиты организма и быть использовано для оценки степени тяжести заболевания, прогнозирования вероятности хронизации, а при хроническом - стадии компенсации заболевания.

2. Показатели спонтанного НСТ-теста нейтрофилов, концентрации малонового диальдегида, церулоплазмина в плазме крови и активности каталазы эритроцитов имеют информативную ценность для оценки активности инфекционного процесса.

3. Величины изученных показателей у здоровых людей могут быть использованы в качестве исходных критериев для оценки прооксидантной системы и антиоксидантной защиты организма в клинической практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражения опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе. /Плиева Ж.Г./ Сборник научных трудов молодых ученых. КБГУ. Нальчик, 2005. - С. 205 -207.

2. Клинико-лабораториая характеристика различных форм бруцеллеза в РСО-Алания. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г., Тавасиева В.Э., Темирова Т.К./ Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.С.Гурциева. Владикавказ, 2005. - С. 109-111.

3. Урогенитальный бруцеллез человека. /Отараева Б.И., Андиева Н.Г., Гипаева Г.А-Р., Тавасиева В.Э., Плиева Ж.Г., Темирова Т.К./ Материалы научно-практической конференции «Достижения медицинской науки — практическому здравоохранению». Нальчик, 2005. - С. 84-86.

4. Содержание малонового диальдегида в крови больных острым и хроническим бруцеллезом. /Плиева Ж.Г./ Там же, с. 89-90.

5. Патологические изменения лор-органов при бруцеллезе. /Отараева Б.И., Уртае-ва З.А., Плиева Ж.Г., Тавасиева В.Э./ Юбилейная 11 Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П.Руднева ДГМА. «Острые кишечные инфекции: актуальные вопросы в клинике и эксперименте». Махачкала, 2006. — с.188-190.

6. Динамика некоторых показателей прооксидантной и антиоксидантной системы у больных хроническим бруцеллезом. / Плиева Ж.Г./ Вестник Кабардино-

Балкарского государственного университета. Серия медицинские науки, выпуск 9. Нальчик, 2006. - с. 71-73.

7. Участие лор-органов в патологическом процессе при бруцеллезе. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». Н.Новгород,2006.-е. 97.

8. Состояние перекисного окисления липидов у больных острым бруцеллезом. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./ Там же, с. 97-98.

9. Клиническая характеристика и динамика некоторых показателей антиокси-дантной системы (АОС) у больных хроническим бруцеллезом. /Иванова М.Р., Плиева Ж.Г./ Там же, с. 86.

10. Определение малонового диальдегида (МДА) у больных хроническим бруцеллезом. / Плиева Ж.Г./ «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины»: материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. СПб., 2006. - с. 248-249.

11.Поражения органов зрения при бруцеллезе. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г., Катаева Т.Т./. Там же, с. 240.

12. Состояние некоторых компонентов перекисного окисления липидов у больных острым бруцеллезом. /Нагоев Б.С., Иванова М.Р., Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. СПб., 2007. - с.274.

13.Показатели свободнорадикального окисления у больных хроническим бруцеллезом. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./. «Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей»: материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. Владикавказ, 2007.-е. 179-180.

14. Содержание церулоплазмина в крови у больных хроническим бруцеллезом. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./ «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте»: сборник научных трудов юбилейной 12 Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии, 70-летию кафедры инфекционных болезней им. Г.П.Руднева. Том 2. Махачкала, 2007. - с.155-157.

15.Особенности свободно-радикального статуса у больных хроническим бруцеллезом на фоне лечения антиоксидантами. /Отараева Б.И., Иванова М.Р., Плиева Ж.Г./ Вестник новых медицинских технологий. Т. XIV, № 3. Тула, 2007. - с. 156-157.

16.Клинико-морфологические сопоставления при бруцеллезном гепатите. /Отараева Б.И., Темирова Т.К., Плиева Ж.Г./ «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России»: материалы III южнороссийской научно-практической конференции с международным участием. Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи, 2008. - с. 130-131.

17. Состояние антиоксидантной системы крови больных хроническим бруцеллезом. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./. Там же, с. 129-130.

18.Клинико-патогенетическая характеристика различных форм бруцеллеза. / На-гоев Б.С., Иванова М.Р., Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./ Инфекционные болезни, том 6. №2,2008.-с. 57-60.

19. Аутоиммунные проявления бруцеллезного гепатита. /Отараева Б.И., Темирова Т.К., Плиева Ж.Г./ «Проблемы семейного здоровья»: материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Тотоонова Б.А. Владикавказ, 2008. - с. 57-60.

20. Соотношение показателей коагулопатий при бруцеллезе во временном периоде. / Отараева Б.И., Нагоев Б.С., Плиева Ж.Г., Темирова Т.К./. Там же. - с.60-63.

21. Определение содержания малонового диальдегида у больных острым бруцеллезом в разные периоды заболевания. /Отараева Б.И., Плиева Ж.Г./ «Актуальные проблемы медицины»: материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. Владикавказ, 2009. - с. 287-288.

22.Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим бруцеллезом. /Нагоев Б.С., Иванова М.Р., Отараева Б.И., Плиева Ж.Г/ « Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению»: материалы научно-практической конференции. Нальчик, 2009. -с. 71-74.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКМ - активированные кислородные метаболиты

АО - антиоксиданты

АОС - антиоксидантная система

МДА - малоновый диальдегид

НСТ - нитросиний тетразолий

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксидцисмутаза

CP - свободные радикалы

ЦП — церулоплазмин

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 14.04.10 Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл.печл. 1,0 Заказ № 22

Актуальность проблемы. Одним из наиболее часто встречающихся зоонозов является бруцеллезная инфекция, до 90% случаев которой в настоящее время регистрируются в Российской Федерации на территории Северо-Кавказского, Поволжского, Западного и Восточно-Сибирского регионов (Черкасский Б.Л. с соавт., 1996; Ющук Н.Д. с соавт., 1999). По данным ряда авторов (Ющук Н.Д. с соавт., 1999; 2006; Онищенко Г.Г. с соавт., 2003; Покровский В.И., Малеев В.В., 2003), сравнительная оценка заболеваемости бруцеллезом в Южном Федеральном округе с общероссийскими показывает, что на административные территории Южного Федерального округа суммарно за последние 10 лет приходится до 50% всех случаев заболеваний в стране. Социально-экономическая значимость проблемы бруцеллеза определяется особенностями течения данной инфекции с частым развитием хронических форм, зачастую приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности, а также основным поражаемым контингентом - трудоспособное население, что связано как с профессиональными факторами, так и социальными причинами (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Л.Б., 2000; 2003; Титов В.В., 2000).

Сохраняющееся во многих странах мира неблагополучие по бруцеллезу обусловливает все ещё высокую заболеваемость этой инфекцией среди людей. При этом официальные статистические данные, публикуемые ВОЗ, ниже истинных приблизительно в 5 раз, так как иностранными исследователями эти показатели объясняются отсутствием достаточных лабораторных исследований (1999; Boschiroli M.L., et al., 2001; Godfroid J., 2002; Sauret J.M:, VilissovaN., 2002).

Распространение бруцеллеза на современном этапе связано с одной стороны с развивающимся частным животноводством, бесконтрольным завозом крупного и мелкого рогатого скота из неблагополучных территорий

России и стран СНГ, с другой стороны - со снижением реальных возможностей осуществлять учет и вакцинопрофилактику поголовья скота частного сектора, ослаблением эффективного санитарного надзора за реализацией продуктов животноводства (Черкасский Б.Л., Иванова А.А., 1996). Широкое распространение бруцеллеза, выраженная тенденция к росту заболеваемости, возможность неблагоприятных исходов, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и инвалидности определяют социально-экономическую значимость и актуальность этой проблемы (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. 2003; Ющук Н.Д. с соавт., 2007).

В целом по стране в учреждениях здравоохранения в 2 раза снизилось число диагностических лабораторных исследований на бруцеллез; в 4 раза сократились бактериологические исследования материала от больных людей. Лабораториями отделов ООИ типирование выделенных культур не проводится, что, наряду с недостаточным числом бактериологических исследований, препятствует эффективному проведению противоэпидемических мероприятий, осуществлению мониторинга за циркуляцией возбудителя на территории страны, недостатками лабораторной диагностики бруцеллеза. Все это не позволяет проводить необходимое этиотропное лечение больных бруцеллезом людей, что приводит к хроническому течению заболевания и к последующей инвалидности (Онищенко Г.Г., 2003).

В последние годы в клинической практике значительно возрос интерес к проблеме перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах. От баланса оксидантной и антиоксидантной систем зависит состояние клеточных мембран и жизнеспособность клеток. Инфекционные агенты вызывают усиление свободно-радикального окисления с выработкой активных форм кислорода, которые способствуют усилению процессов ПОЛ (Медведев Ю.В. с соавт., 2000; Зенков Н.К. с соавт., 2001 ) . Защитные окислительные реакции сопровождаются образованием токсичных метаболитов, которые в физиологических условиях нейтрализуются многокомпонентной антиоксидантной системой организма. Срыв антиоксидантной защиты сопровождается развитием состояния пероксидации, при котором клетки подвергаются воздействию избыточных концентраций активных свободных радикалов. Патологические состояния, характеризующиеся длительной интенсификацией процессов ПОЛ приводят к антиоксидантной недостаточности. Истощение и угнетение АОС приводит к хронизации процесса и нет окончательного выздоровления. Для диагностики липоперекисной патологии и оценки эффективности проводимого лечения принято определять в плазме крови и эритроцитах содержание продуктов перекисного окисления липидов, а также показателей антиоксидантной защиты организма (З.Ф.Хараева, 2003;). При достаточно высоком содержании антиоксидантов в организме образуется лишь небольшое количество продуктов ПОЛ, участвующих в регуляции многих физиологических процессов. Уменьшение же содержания антиоксидантов в тканях приводит к тому, что продукты перекисного окисления липидов начинают производить вместо физиологического патологический эффект (Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003).

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения бруцеллеза, исследователи продолжают поиск наиболее эффективных методов диагностики, лечения и прогноза.

Таким образом, актуальным представляется комплексное исследование эпидемиологических, клинико-патогенетических особенностей современного бруцеллеза с выявлением существующих взаимосвязей между многочисленными проявлениями заболевания и лежащими в их основе патогенетическими изменениями свободнорадикального статуса у больных острым и хроническим бруцеллезом в зависимости от периода заболевания, степени тяжести и компенсации, а также от наличия сопутствующих заболеваний, которые бы позволили не только объективизировать критерии активности инфекционного процесса, но и оптимизировать лечение.

Целью работы явилось выявление особенностей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма в динамике острого и хронического бруцеллеза в зависимости от периода заболевания, степени тяжести, компенсации процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Задачи исследования:

1. Выявление клинико-эпидемиологических особенностей современного течения бруцеллеза в регионе РСО-Алания.

2. В зависимости от периода, степени тяжести, компенсации процесса, наличия сопутствующих заболеваний у больных острым и хроническим бруцеллезом выявить закономерность изменений малонового диальдегида в плазме крови.

3. Определить уровень спонтанного НСТ-теста - как показателя состояния выработки активных форм кислорода (АФК) (супероксиданиона) и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в динамике у больных острым и хроническим бруцеллезом в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

4. Исследовать содержание внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов при остром и хроническом бруцеллезе в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

5. Изучить динамику содержания церулоплазмина в крови больных острым и хроническим бруцеллезом, как показателя плазменного антиоксиданта в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

6. Установить значимость изученных показателей, как диагностических и прогностических критериев у больных острым и хроническим бруцеллезом.

Научная новизна. Изучены и проанализированы эпидемиологические аспекты и клинико-лабораторная характеристика острых и хронических форм бруцеллеза в РСО-Алания за последние 5 лет. Дана оценка эпизоотической и эпидемиологической тенденции по повышению заболеваемости' острым бруцеллезом в республике с 2004 по 2008 годы.

Изучены клинические проявления различных форм бруцеллеза в современных условиях у 151 больного. Впервые проведена комплексная оценка прооксидантной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом в зависимости от периода, степени тяжести, стадии компенсации, наличия сопутствующих заболеваний.

У больных бруцеллезом отмечено снижение функциональной активности АОС и повышение интенсивности ПОЛ, которое коррелировало с периодом болезни, тяжестью заболевания, степенью компенсации и наличием сопутствующих заболеваний. Полученные данные позволяют повысить информативность диагностики и прогноза заболевания.

Практическая значимость работы. Показано, что у больных бруцеллезом необходимо проводить целенаправленное исследование свободноради-кального статуса с целью раннего установления неблагополучного течения процесса с возможностью осложнений и перехода в хроническую форму для проведения коррекции проводимой терапии. Результатами проведенной работы установлена необходимость введения дополнительных лабораторных диагностических критериев острого и хронического бруцеллеза, учитывая его важное эпидемиологическое и социальное значение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Течение современного бруцеллеза в РСО-Алания по сравнению с предыдущими годами, когда отмечались тяжелые случаи заболевания, с преимущественным поражением ЦНС и половых органов, имеет тенденцию к более легкому течению процесса. Отмечается более частое поражение локомоторного аппарата и вегетативной нервной системы и более длительное течение хронического бруцеллеза, что можно объяснить супер- или реинфек-цией.

2. У больных острым и хроническим бруцеллезом происходит повышение активности перекисного окисления липидов, зависящее от периода, степени тяжести, стадии компенсации, клинического течения, наличия сопутствующих заболеваний.

3. Общими закономерностями изменения антиоксидантной защиты организма при бруцеллезе является депрессия плазменного антиоксиданта це-рулоплазмина с одновременным компенсаторным повышением активности каталазы эритроцитов в периоде разгара.

4. Изученные показатели прооксидантной системы и антиоксидантной защиты организма при остром и хроническом бруцеллезе можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести процесса, в качестве критерия полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учетных документов, набор фактического материала. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка полученных результатов. Все исследования, анализ результатов и оформление диссертации проведены автором лично. Автором осуществлялся клинико-диагностический мониторинг 151 больного бруцеллезом, так же были проанализированы 211 историй болезни больных острым и хроническим бруцеллезом. Автором проводилось изучение показателей заболеваемости бруцеллезом среди крупного и мелкого рогатого скота, сравнение между случаями эпизоотии и заболеваемости среди людей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII Российском съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (СПб., 2006); XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием (Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи, 2008); заседаниях Научного общества инфекционистов РСО-Алания (Владикавказ, 2007, 2008 и 2009); на научно-практической конференции по актуальным проблемам медицины в Северо-Осетинской государственной медицинской академии (2009г.); на совместном заседании кафедр инфекционных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета и Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Нальчик, 2009), врачей инфекционных отделений Клинической больницы скорой помощи (Владикавказ, 2009).

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений Клинической больницы скорой помощи (г. Владикавказ), используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертационного исследования „опубликовано 22 печатных работ, из которых 2 статьи в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов диссертации ( «Вестник новых медицинских технологий», № 3, 2007г.; «Инфекционные болезни», т. 6, № 3, 2008г.), выполнено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 160 источников, в том числе отечественных - 113 и иностранных - 47 Текст содержит клинические примеры, иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками.

Заключение

Бруцеллез является серьезной проблемой медицинской и ветеринарной служб и занимает одно из лидирующих мест среди зоонозов (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999; Лобзин Ю.В. с соавт., 2000; Sari R. et al., 2003; Sharivker D. et al., 2003; Mcgill P.E., 2003). В России, несмотря на уменьшение числа неблагополучных хозяйств, по данным органов государственного ветеринарного надзора, ежегодно регистрируется свыше 500 случаев впервые выявленного бруцеллеза. Заболеваемость при этом отличается неравномерностью в различных регионах. Наиболее неблагополучными по бруцеллёзу являются районы Южного Федерального округа, в частности Ставропольский и Краснодарский края, Ростовская область, Республика Дагестан, Кабардино-Балкарская республика, Республика Северная Осетия-Алания, Ингушетия и Чеченская республика.

Изменение клинического течения бруцеллеза, как и любого другого инфекционного заболевания, связанное с изменчивостью микро- и макроорганизмов, параметров окружающей среды, требует своевременного анализа для регистрации появляющихся особенностей и проведения эффективной и своевременной клинической диагностики как самой болезни, так и ее формы, что является необходимым условием адекватной терапии.

По современным представлениям в основе многих заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных, лежат нарушения функционального состояния антиоксидантной системы, которая препятствует проявлению повреждающего действия свободных радикалов и перекисных соединений, образующихся постоянно в организме и является одним из факторов защиты. Усиление свободно-радикальных процессов под воздействием различных патогенных факторов с одной стороны, и угнетением антиоксидантной системы с другой, в конечном итоге приводит к гибели клетки (Зенков Н.С. и др., 2001, Ляпина Е.П., 2006). В результате истощения АОС происходит снижение неспецифической резистентности организма. Возникающий дисбаланс оксидантной и антиоксидантной систем при прогрессировании различных заболеваний необходимо своевременно купировать для восстановления общего гомеостаза организма и улучшения состояния больного. Для решения этой задачи необходима адекватная интерпретация полученных результатов исследований АОС в динамике и на фоне проводимой терапии.

Учитывая роль АКМ и АОС при инфекционных заболеваниях генерализованного типа с внутриклеточным паразитированием возбудителя представляется актуальным изучение ПОЛ при острой и хронической бруцеллезной инфекции для установления значения АОС в патогенезе болезни, с целью совершенствования патогенетической терапии больных бруцеллезом и профилактики хронического инфекционного процесса.

Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бактериальных инфекций в известной мере связана с участием активных форм кислорода в клеточном иммунитете. Избыточное накопление активных форм кислорода, повреждение клеток макрофагально-моноцитарной системы может играть существенную роль не только в повреждении жизненно важных органов и систем, но и в угнетении общей резистентности организма (Волчегорский И.А. с соавт. 1997; Хараева З.Ф., 2003).

Под наблюдением находились 151 больной различными клиническими формами бруцеллеза. Острый бруцеллез был диагностирован у 39 больных, хронический - у 112. При постановке диагноза различных форм бруцеллеза учитывались клинико-эпидемиологические и лабораторно-рентгенологические показатели. В работе использовались современные апробированные методы исследования.

Одновременно с общепринятым клинико-лабораторным обследованием в динамике заболевания у больных изучали состояние свободнорадикального окисления по уровню спонтанного НСТ-теста в нейтрофилах (по методу Stuart, в модификации Б.С.Нагоева, 1983); по уровню малонового диальдегида в плазме крови в тесте с тиобарбитуровой кислотой (Uyashiama М. et al., 1978). Состояние антиоксидантной защиты организма оценивали по результатам изучения активности каталазы эритроцитов (Карпищенко А.И., 1999) и церулоплазмина методом Равина (2000).

Усиление процессов перекисного окисления липидов при остром бруцеллезе подтверждается закономерным возрастанием содержания малонового диальдегида в сыворотке крови. В результате проведенных исследований было установлено возрастание содержания МДА в плазме крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания (10 ± 0,3 мкмоль/л).

В периоде угасания симптомов, параллельно положительной динамике заболевания на фоне проводимой терапии отмечалось снижение показателей МДА в плазме крови. В периоде ранней реконвалесценции показатель продолжал уменьшаться, но до нормы не доходил (8±0,3 мкмоль/л). Только в периоде поздней реконвалесценции этот показатель не отличался от уровня доноров (Р>0,05) (таб. 13). Аналогичные результаты были получены и у больных с хроническим бруцеллезом (таб. 13). Наиболее высокая концентрация МДА определялась в периоде обострения заболевания, с достоверным снижением показателя, параллельно улучшению общего самочувствия больных. Перед выпиской больных из стационара показатель МДА составил 6±0,3 мкмоль/л в этой группе больных. При сравнении с хроническим бруцеллезом были отмечены достоверно более высокие концентрации МДА в сыворотке крови у больных острым бруцеллезом (9±0,2 и 7±0,2 соответственно). Это, по-видимому, связано с более выраженным процессом перекисного окисления липидов у больных острым бруцеллезом на фоне бактериемии и эндо-токсинемии у этих пациентов, приводящих к нарушению целостности клеточных мембран. Следует отметить, что изменение содержания малонового диальдегида зависело от степени выраженности патологического процесса. Наиболее высокие показатели МДА наблюдались у больных острым бруцеллезом со среднетяжелым и тяжелым течением, при хроническом процессе — в фазе декомпенсации и с сопутствующими заболеваниями. Так, показатели МДА у больных острым бруцеллезом при среднетяжелой форме -9±0,3мкмоль/л, при тяжелой - 11±0,3 мкмоль/л, в фазе декомпенсации

10±0,2 мкмоль/л. Даже через месяц после выписки изучаемый показатель не приходил в норму в группе тяжелых больных, в отличие от легкой и средне-тяжелой формы заболевания (таб. 14, 15).

В настоящее время перекисное окисление липидов (ПОЛ) рассматривается, как один из универсальных механизмов патогенеза при инфекционных заболеваниях, а показатели, отражающие сдвиги в ПОЛ являются ключевыми факторами, обуславливающими деструкцию мембран клеток. Течение бруцеллезной инфекции сопровождается изменением ряда отдельных параметров, характеризующих ПОЛ, однако комплексных исследований, позволяющих оценить клинико-лабораторные параллели и взаимосвязи изменений процессов липопероксидации со стадией заболевания при бруцеллезе, не проводилось.

В патогенезе бруцеллеза значительную роль играют активация перекис-ного окисления липидов с накоплением в крови липидных гидроперекисей в виде диеновых и триеновых конъюгатов, малонового диальдегида (Ляпина Е.П., 2006). Е.В. Зубарева с соавт. (2008), например, указывают на то, что у больных с хроническими активными формами заболевания в развитии нарушений функции миокарда преимущественно играет роль синдром воспаления, а с неактивными - синдром эндотоксикоза, критерием которого являются вторичные продукты ПОЛ.

Реакция восстановления нитросинего тетразолия в лейкоцитах является весьма информативным методом для оценки функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов в процессе инфекционных заболеваний бактериальной этиологии (Нагоев Б.С., 1986, 1992; Сааева Н.М., 2002). Этот тест основан на восстановлении супероксиданиона и активность этого теста параллельно связана с интенсивностью выработки активных форм кислорода. В связи с этим представляется актуальным изучение состояния НСТ-теста лейкоцитов в динамике заболевания бруцеллезом. Изучение спонтанного НСТ-теста выявляет биохимические основы в «фагоцитозе», т.е. активацию нейтрофилов, наблюдаемую при их взаимодействии с антигеном

Нагоев Б.С., 2003). При изучении функционально-метаболической активности лейкоцитов с помощью спонтанного НСТ-теста лейкоцитов у больных острым бруцеллезом, выявлено повышение показателей изучаемого показателя с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде поздней реконвалесценции. Показатели НСТ-теста зависели от стадии и степени тяжести заболевания. (Нагоев Б.С., Маржохова М.Ю., 2003; Иванова М.Р.,2002).

Изучение НСТ-теста лейкоцитов у больных острым и хроническим бруцеллезом показало повышение активности спонтанного НСТ-теста с максимальным значением в периоде разгара заболевания при остром процессе (39,0±1,0 усл. ед.) и на высоте обострения - при хроническом (37,0±0,7 усл. ед.) (таб. 17). Повышение НСТ-теста связано с усилением выработки свободных радикалов и отражает активность патологического процесса. Параллельно положительной динамике заболевания, происходило закономерное уменьшение активности НСТ-теста с достоверным снижением его значений, однако, без возвращения к норме как в периоде ранней реконвалесценции, так и через месяц после выписки из стационара ни в острой, ни в хронической фазе болезни, соответственно 19,0±1,3 усл. ед. и 25±0,6 усл. ед. Следует отметить, что достоверно более высокие показатели изучаемого теста регистрировались у больных хроническим бруцеллезом через месяц после выписки из стационара. Это свидетельствует о незавершенности патологического процесса и является показателем усиления и продолжения выработки активных форм кислорода, что определено продолжающимся бактериальным воздействием на клетки СМФ (Ахмедов Д.Р., Магомедов Р.К.,2007; Смаилов Е.М.,2008;).

Наиболее высокие показатели НСТ-теста наблюдались у больных острым бруцеллезом со среднетяжелым и тяжелым течением; при хроническом процессе — в фазе декомпенсации, а также в группе пациентов с сопутствующими заболеваниями. Так, показатели НСТ-теста у больных острым бруцеллезом в периодах разгара при среднетяжелой и тяжелой форме течения

37±0,7 усл. ед и 41±2,2 усл. ед. соответственно и даже через месяц после выписки изучаемый показатель не приходил в норму, в отличие от легкой формы заболевания. В фазе декомпенсации хронического бруцеллеза изучаемый показатель был равен 41±2,2 усл. ед. в первом периоде по сравнению с группой пациентов в фазе субкомпенсации (32±0,3 усл. ед.).

Известно, что в процессе развития любого инфекционного заболевания происходит формирование адаптационных реакций организма, которые осуществляются на различных уровнях — мембранном, органном, системном и имеют универсальный характер при различной патологии (Антонова Т.В., 1996; Зенков Н.К. и др., 2001; Кулжанов Ш.А.,2009). В связи с тем, что одним из универсальных показателей гомеостаза макроорганизма является полноценность липидных структур мембран, то в ответ на усиливающиеся процессы липопероксидации компенсаторно происходит усиление активности системы антиоксидантной защиты, составными компонентами которой являются супероксиддисмутаза, каталаза, церулоплазмин и другие биологически активные вещества. Недостаточность этой системы является одной из причин I сохранения липопероксидации на высоком уровне.

Для оценки состояния антиоксидантной системы в крови больных определяли уровень церулоплазмина. Синтез плазменного ЦП осуществляется преимущественно клетками печени, а поддержание его уровня в крови кон

1 ■ тролируется рядом гормонов и медиаторов иммунной системы. ЦП функционирует в плазме и инактивкрует свободные радикалы, в том числе - активные формы кислорода, предохраняя от их повреждающего действия липидсодер-жащие биоструктуры. Он гасит свободные радикалы, которые образуются в макрофагах и лейкоцитах при фагоцитозе и развитии перекисного окисления липидов в очаге воспаления. В связи с этим ЦП рассматривают, как компонент антиокислительной биологической системы, играющей роль универсального внеклеточного «чистильщика» свободных радикалов. В механизме его антиокислительного эффекта имеет значение способность ограничивать окисление Fe2+ в Fe3+ и тем самым ослаблять процессы свободнорадикального окисления, для которых необходимы ионы негемового железа. Кроме того, ЦП активно участвует в разрушении бактериальных токсинов и биогенных аминов, прежде всего адреналина (Камышников B.C., 2000).

При определении уровня ЦП у больных острым бруцеллезом в периоде разгара заболевания было определено значительное снижение, в периоде угасания клинических проявлений отмечалось некоторое его повышение. Перед выпиской больных из стационара - уровень изучаемого показателя продолжал нарастать и, в ряде случаев, приближался к норме (таб. 25). Изучаемый показатель не отличался от уровня здоровых только в периоде поздней реконвалесценции у больных острым бруцеллезом (419±15,2 мг/л), тогда как у больных хроническим бруцеллезом этот показатель оставался угнетенным (383±3,2 мг/л) (таб. 25), что по-видимому связано с истощением и недостаточностью этого звена антиоксидантной защиты.

С другой стороны — выраженное угнетение активности церулоплазмина, достоверно отличающееся от значений у больных легкой и среднетяжелой формой болезни, наблюдалось у больных с тяжелым течением (253±7,6 мг/л). Если у больных легкой и среднетяжелой формой заболевания показатели ЦП не отличались от уровня доноров уже в периоде ранней реконвалесценции, то при тяжелом течении — и через месяц после выписки из стационара эти показатели не приходили к нормальным значениям (371±12,7 мг/л) (таб. 26 ), что можно объяснить продолжающимся процессом липопероксидации и ослаблением антиоксидатной защиты. Угнетение церулоплазмина отмечалось и у больных хроническим бруцеллезом, более выраженное в фазе декомпенсации, с отсутствием нормализации показателя и в четвертом периоде (382±3,3 мг/л) и с сопутствующими заболеваниями. Наблюдающееся угнетение церулоплазмина при тяжелом течении острого бруцеллеза, в фазе декомпенсации хронического и при наличии сопутствующих заболеваний свидетельствует о дефиците антиоксидантной защиты, что, очевидно, способствует более выраженным патологическим изменениям в организме. Подобные результаты были получены Камбачоковой З.А. (2006), при изучении пищевых токсикоинфекций и сальмонеллеза; Каблаховой Ю.О. (2006) при изучении пациентов с острыми шигеллезами, Нагоевой М.Х. (2008) при изучении бактериальной ангины.

Представлялось интересным исследование содержания внутриклеточного антиоксиданта каталазы в эритроцитах у больных бруцеллезом. Действие каталазы направлено на нарушение перекиси водорода, которая обладает мощным цитотоксическим эффектом и интенсифицирует свободнорадикаль-ное окисление (Карпищенко А.И., 1999;). Изучение активности каталазы эритроцитов выявило следующие изменения: в процессе заболевания отмечалось повышение каталазы с максимальным значением в периоде разгара (83±1,8 ммоль/мин-л). В периоде угасания клинических проявлений на фоне положительной динамики у больных острым бруцеллезом наблюдалось постепенное снижение активности фермента, что более заметно отмечалось в периоде ранней реконвалесценции и достоверно не отличалось от результатов у здоровых (53±1,9 ммоль/мин-л) (таб. 21). При контроле изучаемого показателя у больных хроническим бруцеллезом были получены следующие данные. У подавляющего числа больных с хроническим процессом через месяц после выписки из стационара продолжалось снижение активности каталазы, показатели которой были достоверно ниже, чем в контрольной группе (47±1,2 ммоль/мин-л ) (таб. 21). Усиление активности каталазы в эритроцитах, по-видимому, связано с тем, что в первую очередь происходит угнетение активности антиоксидантных компонентов в клетках первого эшелона антимикробной защиты — в лейкоцитах, а в эритроцитах в исследуемые периоды произошла компенсаторная первая фаза повышения активности каталазы (Водейко Е.П.,2000). Наше предположение подтверждается тем, что у больных с тяжелыми формами заболевания, а также в фазе декомпенсации наблюдалось угнетение этого показателя в поздних периодах болезни.

Отмечалась зависимость изменения изучаемого показателя от степени тяжести процесса, компенсации, наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее выраженные изменения наблюдались при тяжелом и среднетяжелом процессе, а также у больных хроническим бруцеллезом в фазе субкомпенсации и с сопутствующими заболеваниями. У больных со среднетяжелой и легкой формой процесса этот показатель снижался и нормализовался в периоде поздней реконвалесценции, у больных с тяжелым процессом показатели активности каталазы оставались повышенными ( таб. 22). Наблюдающееся угнетение каталазы в фазе декомпенсации хронического бруцеллеза и при наличии сопутствующих заболеваний свидетельствует о дефиците антиоксидантной защиты, что, очевидно, способствует более выраженным патологическим изменениям в организме.

Изучение исследуемых показателей у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от степени компенсации выявило следующие изменения. Были получены достоверно более высокие значения концентрации МДА и активности НСТ-теста нейтрофилов у больных хроническим бруцеллезом в стадии декомпенсации. И если показатели МДА, параллельно улучшению состояния больных, уменьшаясь возвращались к нормальным показателям, то значения НСТ-теста и через месяц после выписки больных из стационара оставались повышенными, независимо от степени компенсации (таб.15, 19 ). То же самое можно сказать и при изучении активности антиоксидантных компонентов. Изменения показателей каталазы эритроцитов и церулоплазмина были достоверно более выражены у больных хроническим бруцеллезом в стадии декомпенсации, в сравнении с больными с субкомпенсированной формой заболевания (таб. 23, 27).

Анализ результатов исследования позволил установить, что у больных бруцеллезом развитие патологического процесса сопровождается значительным дисбалансом между процессами перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантым статусом, который коррелировал с периодом заболевания, степенью тяжести и компенсации, а также с наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний.

Таким образом, при остром и хроническом бруцеллезе наблюдается закономерная активация процессов перекисного окисления липидов, что связано с повышением выработки свободных радикалов, обусловленное патогенным действием возбудителей бруцеллеза, что определяется повышением содержания МДА в сыворотке крови и активности спонтанного НСТ-теста лейкоцитов, причем, наиболее выраженное у больных острым бруцеллезом. Наряду с этим, наблюдается недостаточность антиоксидантных компонентов защиты, выражающаяся в снижении уровня ЦП в плазме крови и каталазы эритроцитов в поздних периодах заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдались в периоде разгара заболевания, при тяжелой форме течения у больных острым бруцеллезом и при декомпенсации процесса при хроническом бруцеллезе, что, по-видимому, обусловливает прогностическое неблагополучие в плане хронизации для тяжелого течения острого бруцеллеза и быстрой инвалидизации у больных хроническим бруцеллезом.

Стабильность процессов свободнорадикального окисления и антиокси-дантной защиты организма способствует нормальной жизнедеятельности клетки и организма в целом. Разрегулировка этого соотношения в сторону увеличения прооксидантных компонентов приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, угнетению активности мембраносвязанных ферментов, способствует выходу ферментов в цитрозоль и за пределы клеток, что в конечном итоге может привести к лизису клетки.

С учетом полученных результатов в настоящее время для адекватной оценки состояния больных острым и хроническим бруцеллезом необходимо комплексное обследование, включающее помимо традиционных клинических методов также изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса, которые позволяют объективно подходить к диагностике заболевания и определять вероятность хронизации и рецидива заболевания.