Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические особенности коррекции изменений нервной системы больных с хронической болезнью почек V стадии

На правах рукописи

ВЛУЛИН ИЛЬЯ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-НАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК V СТАДИИ

14.01.04. - внутренние болезни.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 9 УЬВ 2015

005559174 3

Москва-2015

005559174

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении дополнительного профессионапыюго образования «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Фомин Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

доктор медицинских, наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. Л.И.Евдокимова Минзрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва

Защита состоится «26» марта 2015 г. в 12 час. 00 мин, на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна» и на сайтах www.fmbcfmba.ru , www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « 29 » января 2015 г.

Федосеев Анатолий Николаевич Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Шестаков Владимир Васильевич

Евдокимова Анна Григорьевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шандала Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: Хроническая почечная недостаточность (ХПН), характеризующаяся снижением экскреторной и инкреторной функции почек, приводит к нарушению гомеостаза внутренней среды организма. При заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, нарушениями белкового, липидного обмена, водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза, создаются условия для патогенного влияния на нервную систему.

Ежегодно отмечается неуклонный рост числа лиц с хронической болезнью почек (ХБП), который приобрел характер эпидемии [Coresh J., Stevens L., Levey A.S. 2008, Kopyt N.R. 2006]. Экспоненциальный рост числа пациентов с терминальной почечной недостаточностью в мире [Lesley A.S. et al 2006]ставит значимую медико-социальную проблему, одним из приоритетных направлений которой является изучение поражения нервной системы как центральной, так и периферической у больных с ХПН, их своевременная диагностика и лечение [Овсянникова Н.А. и соавт. 2005]. Нерешенной проблемой, стоящей на пути дальнейшего улучшения результатов лечения нефрологических больных, являются различные неврологические осложнения, развивающиеся в период лечения программным гемодиализом (ПГД). Это в полной мере относится к уремической полинейропатии, развивающейся у подавляющего большинства больных на терминальной стадии хронической почечной недостаточности [Ермоленко B.M.2009.,Vita G„ Savica V., Milone S. Et al. 2004].

Полинейропатия встречается у 50-60 % пациентов с терминальной почечной недостаточностью, имеет характер

симметричной, дистальной, сенсомоторной нейропатии с преимущественным поражением нижних конечностей [Овсянникова H.A., Жулев С.Н., Арьев AJI. 2005] и значительно ухудшает качество жизни данных пациентов [Ермоленко В.М.2000, Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. 1999, Levey A.S., Beto J.A., Coronado В.Е. et al 2008]. На сегодняшний день до конца не изучены закономерности патогенеза и саногенеза, рациональной и ранней диагностики неврологических нарушений у пациентов на хроническом гемодиализе. Тщательное изучение клинических проявлений, особенностей течения уремической полинейропатии позволяет оптимизировать диализную программу, путём целенаправленного изменения интегрального показателя KT/V. Для наиболее полной и своевременной коррекции проявлений полинейропатии рекомендуются препараты альфа-липоевой кислоты, антиоксиданты, витаминотерапия и т.п. Однако их эффективность в лечении полинейропатии уремического генеза остается недоказанной.

Цель исследования

Определение оптимальных путей коррекции изменений нервной системы на модели уремической полинейропатии у пациентов с хронической болезнью почек V стадии на основании сравнительной оценки различных видов терапевтического воздействия.

Задачи исследования

1. Изучить и систематизировать клинические проявления изменений нервной системы у больных с хронической болезнью почек V стадии на модели уремической полинейропатии.

2. Определить характерные показатели стимуляционной электронейромиографии у больных с ХБП V стадии, получающих

гемодиализ по стандартной программе (KT/V 1.2).

4

3. Оценить влияние изменения диализной программы на клинико-патогенетические особенности течения уремической полинейропатии.

4. Проанализировать эффективность медикаментозной терапии (альфа-липоевой кислотой) нарушений периферической нервной системы у больных с хронической болезнью почек V стадии.

5. Оценить эффективность методов коррекции клинико патогенетических изменений нервной системы.

Научная новизна работы: Впервые в клинических условиях получены данные, позволяющие установить взаимосвязь между оптимизацией диализной программы (по показателю КТ/У) и регрессом клинико-патогенетических изменений нервной системы на модели уремической полинейропатии у больных с терминальной стадией ХПН. Результаты исследования динамики полинейропатии позволяют создать алгоритмы лечения, дающие возможность улучшить качество жизни пациентов без использования дорогостоящих препаратов, эффективность которых не доказана. Впервые в клинической практике разработаны объективные критерии оценки клинико-патогенетических изменений нервной системы у больных с хронической болезнью почек V стадии на модели уремической полинейропатии. Получены новые данные о механизмах патогенеза и саногенеза уремической полинейропатии на фоне программного гемодиализа. Отмечено независимое друг от друга страдание миелиновой оболочки и осевых цилиндров периферических нервов в условиях уремии, а также первичное восстановление миелиновой оболочки на фоне оптимизации диализной программы.

Практическая значимость работы: Важными для использования в практическом здравоохранении являются данные о высокой частоте нарушений функций периферических нервов у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, причём степень нарушения функции зависит от продолжительности гемодиализа.

Разработана оптимизированная программа гемодиализа, позволяющая обеспечить лечение уремической полинейропатии у больных с хронической болезнью почек V стадии.

Предложенное в диссертации изменение диализной программы путём увеличения показателя KT/V до 1,4 у больных с тХПН предотвращает прогрессирование уремической полинейропатии, причём позволяет достичь результатов в короткие сроки, закрепляет положительный терапевтический эффект в процессе лечения методом программного гемодиализа и может приводить к обратному развитию симптомов полинейропатии.

Результаты исследования научно обосновывают применение у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности оптимизации программы гемодиализа путём увеличения показателя KT/V с целью коррекции изменений нервной системы, профилактики их развития и прогрессирования, а также улучшения качества жизни пациентов.

Использованный нами метод оценки степени нарушения нервной системы у больных с V стадией ХБП на модели уремической полинейропатии с помощью стимуляционной ЭНМГ может быть использован для контроля и своевременной коррекции проводимой терапии, что имеет большое практическое значение при разработке

оптимизированной программы гемодиализа.

6

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с хронической болезнью почек имеют выраженные нарушения функций периферических нервов, которые нарастают по мере прогрессирования почечной недостаточности, ухудшая качество жизни, прогноз заболевания и не корректируются гемодиализом, проводимым по стандартной схеме.

2. Использование препаратов альфа-липоевой кислоты для лечения уремической полинейропатии позволяет замедлить прогрессирование уремической полинейропатии, сохраняя свою эффективность до трёх месяцев.

3. Оптимизация гемодиализной программы до показателя KT/V 1,4 предотвращает прогрессирование уремической полинейропатии, позволяет достичь результатов в короткие сроки, закрепляет положительный терапевтический эффект в процессе лечения и может приводить к обратному развитию симптомов полинейропатии. Внедрение результатов исследования в практику. Метод лечения уремической полинейропатии путём оптимизации программы гемодиализа и лечение препаратами AJIK используется в отделениях гемодиализа, терапии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Результаты работы включены в программу обучения врачей на кафедре внутренних болезней ИПК ФМБА России на цикле: «Эфферентные методы терапии».

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 07 февраля 2014 года на совместной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА и сотрудников ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (протокол совместной конференции № 4). Результаты работы включены в программу обучения врачей на кафедре внутренних болезней ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. По

7

теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Мин.обр.науки РФ. Материалы диссертации доложены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012г), на VIII конференции Российского Диализного общества (Москва, 2013г).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 30 рисунками, двумя клиническими примерами. Список литературы включает в себя 173 источников, из которых - 46 отечественных и 127 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных и методы обследования: В соответствии с целью диссертации и поставленными задачами нами были обследованы 60 человек с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом. В группу обследованных больных входили больные в возрасте от 23 до 70 лет.

Все пациенты лечились в условиях отделения гемодиализа Федерального Государственного Бюджетного Учреждения Федерального Научно-Клинического Центра высокотехнологичных и специализированных видов медицинской помощи Федерального Медико-Биологического Агентства России. Все лабораторные и инструментальные исследования были проведены на базе ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.

Обследованные пациенты были разделены на три группы:

8

1 группа - пациенты, получавшие лечение гемодиализом, по усиленной схеме - 15 часов в неделю. Показатель KT/V составил в среднем 1,4 (20 человек);

2 группа - пациенты, получавшие лечение гемодиализом по стандартной схеме 12 часов в неделю, KT/V 1,2, данные пациенты дополнительно получали лечение препаратом альфа-липоевой кислоты (октолипен) по общепринятой схеме (20 человек);

3 группа контроля- пациенты, получавшие лечение хроническим гемодиализом по стандартной схеме 12 часов в неделю, KT/V 1,2 (20 человек).

Достоверных различий по половому и возрастному составу в исследуемых группах больных и между группами не было (р>0,05).

Продолжительность диализной терапии колебалась от 1 года до 9 лет и в среднем составила 3,35±1,9 лет. Все пациенты имели первично-хроническую форму течения болезни вне обострения основного заболевания.

Анализ клинического течения заболевания проводился по следующим временным точкам: моменту начала лечения, через месяц, 3 месяца, б месяцев от завершения курса терапии октолипеном.

В комплекс обследований, которые проведены всем больным до лечения и в процессе его, были включены общеклинические и специальные методы исследования, включающие общеклинический анализ крови, общий анализ мочи и исследование биохимических показателей крови.

У всех больных, получавших лечение ПГД, выполнялось клинико-

неврологическое исследование по общепринятым методикам.

Эмоциональное состояние больных оценивалось с помощью теста

9

Ч.Д. Спилбергера. Оценивалась динамика психического состояния на

фоне лечения во всех группах с помощью госпитальной шкалы

тревоги и депрессии (HADS), разработанной Zigmond и Sneith для

выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях

общесоматического стационара. Для оценки связанного со здоровьем

качества жизни использовали методику SF-36 Health Status Survey.

Нейрофизиологическое обследование включало проведение

стимуляционной электронейромиографии.

У исследуемых ежемесячно рассчитывали диализный индекс по

креатинину, индекс KT/V, для подбора индивидуального режима ГД

с целью поддержания оптимальной дозы гемодиализа. Расчетный

индекс адекватности по мочевине (KT/V), представляющий собой

отношение объема очищения крови от мочевины за один сеанс

гемодиализа (КхТ) к объему ее распределения в организме (V),

приблизительно равному общему объему воды организма,

вычисляли по формуле:

К х Т / V, где V=Bec тела (кг) х 0,58

Исходя из этих формул, можно определить минимальное и

оптимальное диализное время: T(min) = V/KT (opt) = 1,35 xV/K

Статистическую обработку полученных в процессе

исследования данных выполняли с помощью программной системы

STATISTICA for Windows (версия 6.0) с использованием

параметрических и непараметрических методов. Проведен расчет

элементарных статистик (средние значения - М, среднее

квадратичное отклонение - ст, размах разброса данных - Mim-max);

для анализа межгрупповых различий применяли методы

непараметрической статистики (тест Колмогорова-Смирнова,

критерий Вальда-Вольфовица), при анализе сложных таблиц

ю

распределения - критерий Спирмена; наличие связи между признаками подтверждалось с использованием множественного регрессионного анализа; для выявления наиболее значимых неврологических синдромов использовали факторный анализ. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Результаты исследования и их обсуждение.

В ходе исследования установлено значительное снижение качества жизни обследованных пациентов по всем параметрам методики SF-36. Наиболее выраженные и достоверно значимые (р < 0,005) изменения отмечены в показателях эмоционального (RE 40,5 + 32,7), физического (PF 54,9 + 48,6) состояния, психического здоровья (МН 65,1 + 15,2) и витальности (VT3 + 1,1).

Уровень личностной и реактивной тревожности у больных, получающих заместительную почечную терапию, был оценен по шкале Спилбергера. Высокий показатель личностной тревожности был выявлен у 19 (31,7%) больных, умеренный показатель личностной тревожности имел место у 25 (41,6%) больных, низкий показатель личностной тревожности зарегистрирован у 16 (26,7%) больных в начале исследования.

Высокий показатель реактивной тревожности был отмечен у 34 (56,7%) больных, средний уровень реактивной тревожности наблюдался у 20 (33,3%) больных, низкий уровень реактивной тревожности выявлен только у 6 (10%) больных.

Таким образом, у обследованных больных выявлено значительное повышение уровня реактивной тревожности на фоне хронического

дистресса, связанного с аппаратным лечением.

11

При обследовании больных с помощью госпитальной шкапы тревоги и депрессии HADS выявлена клинически выраженная тревога у 21(35%) больного, 34 (56,7%) пациента находились в состоянии субклинически выраженной тревоги. Нормальные показатели по шкале тревоги имели место лишь у 5 (8,3%) больных. Полученные данные согласуются с результатами исследования реактивной тревожности по шкале Спилбергера.

Клинически выраженная депрессия по шкале HADS была выявлена у 13 (21,7%) больных, нормальные показатели по шкале депрессии были определены только у 8 (13,3%) больных, в состоянии субклинически выраженной депрессии находились 39 (65%) больных в начале исследования.

Следует отметить, что достоверных различий между исследуемыми группами по психологическим показателям в начале исследования выявлено не было (р>0,5).

При контрольном нейропсихологическом тестировании через 6

месяцев по шкале Спилбергера высокий показатель личностной

тревожности был выявлен у 7 (35%) больных, умеренный показатель

личностной тревожности имел место у8 (40%) больных, низкий

показатель личностной тревожности зарегистрирован у 5 (25%).

Высокий показатель реактивной тревожности был отмечен у б (30%)

больных, средний уровень реактивной тревожности наблюдался у 5

(25%) больных, низкий уровень реактивной тревожности выявлен

только у 9 (45%) больных. Таким образом, у обследованных

больных выявлено умеренное понижение уровня реактивной

тревожности на фоне оптимизации программы гемодиализа.

Личностная же тревожность в процентном соотношении за время

наблюдения значимо не изменилась. При контрольном обследовании

12

больных через 6 месяцев с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии НАОЭ выявлена клинически выраженная тревога у 3 (15%) больных, 9 (45%) пациента находились в состоянии субклинически выраженной тревоги. Нормальные показатели по шкале тревоги имели место у 8 (40%) больных. Клинически выраженная депрессия по шкале НАЭЗ была выявлена у 3 (15%) больных, нормальные показатели по шкале депрессии были определены у 6 (30%) больных, в состоянии субклинически выраженной депрессии находились 13 (55%) больных. Следует отметить, что в группе больных, получавших лечение препаратами альфа-липоевой кислоты и группе контроля каких-либо значимых изменений психоэмоционального статуса и качества жизни не произошло. Таким образом, нами установлено, что на фоне заместительной почечной терапии по оптимизированной схеме с показателем КТ/У увеличенном до 1,4, по мере компенсации неврологического дефицита, происходит улучшение психоэмоционального состояния пациентов без применения каких-либо психотропных препаратов.

При исследовании неврологического статуса больных, получающих ПГД, выявлены периферические парезы (у 21,7% больных). Патологических стопных знаков у обследованных больных выявлено не было, что свидетельствует об относительно сохранном состоянии центрального мотонейрона у больных с терминальной стадией ХПН.

У большинства обследованных больных на ХГД фиксировались

нарушения поверхностных видов чувствительности. Нарушения

глубокой чувствительности встречались значительно реже.

Спонтанные боли в ногах в покое наблюдались у 23(38,3%)

13

исследуемых, что может свидетельствовать о значительном нарушении антиноцицептивной системы. Крампи (в рамках «синдрома беспокойных ног») фиксировались у 34 больных (54,4 %). Учитывая выявленные нарушения неврологического статуса, клинически сенсорный вариант полинейропатии диагностирован у 44 (73,3%) пациентов, сенсомоторный вариант полинейропатии диагностирован у 16 (26,7 %) пациентов.

Нами было проведено изучение функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с терминальной ХПН. Были оценены следующие параметры вегетативной нервной системы: наличие синдрома вегетативной дистонии, вегетативный тонус, вегетативное реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Синдром вегетативной дистонии был выявлен у 56 (93%) больных. Повышенная вегетативная реактивность выявлена у 38 (63,3%) больных, извращённая вегетативная реактивность имела место у 13 (21,6%) больных. Недостаточное вегетативное обеспечение деятельности отмечено у 52 (86,3%) больных, избыточное вегетативное обеспечение у 3 (5%) больных. Вегетативное равновесие (эйтония) наблюдалось у 6 (10%) больных, получающих диализную терапию. Преобладание симпатического тонуса также наблюдалось у незначительного числа обследованных больных. Так, у 5 (8%) больных выявлялась симпатикотония. Преобладание парасимпатического тонуса зарегистрировано у 49 (82%) больных, получающих лечение программным гемодиализом. Таким образом, выявлено значительное нарушение вегетативного статуса и реактивности ВНС, что подтверждает наличие отчетливого дезадаптационного синдрома у больных, получающих ПГД.

К концу периода наблюдения у пациентов с оптимизированной гемодиализной программой был отмечен регресс неврологического дефицита у 11 (55%) больных, имеющих признаки сенсорной полинейропатии и у 4 (20%) больных, имеющих признаки сенсомоторной полинейропатии. Следует особо отметить, что на протяжении всего времени исследования у всех больных продолжали фиксироваться выраженные изменения в вегетативной сфере, достоверно не отличающиеся от показателей второй группы и группы контроля.

По показателям ЭНМГ нервов нижних конечностей у пациентов с терминальной стадией ХПН, мы выявили закономерный паттерн полинейропатии в условиях уремической интоксикации. Установлено преимущественное страдание нервов нижних конечностей с аксональным типом поражения в дистальных отделах и демиелинизирующем - на всём протяжении исследуемого волокна. Поражения отмечены как сенсорных, так и двигательных нервов с премущественным отклонением в скоростных показателях моторных нервов.

Анализ показателей ЭНМГ свидетельствует о равномерном поражении миелиновой оболочки на всём протяжении нервов нижних конечностей при явных клинических признаках полинейропатии, что подтверждается в повышении дистальной латентности и снижении СРВ по сравнению с показателями у здоровых лиц. Табл.1; Табл.2.

Таблица 1 - Скорость проведения импульса по моторным волокнам нервов нижних конечностей (м/с)_^_1_

Показатель СРВ м/с 1 группа 2 группа 3 группа (контроль)

Большеберцовый нерв 39,3± 4,8 38,3± 3,9 34,1±8,7

Малоберцовый нерв 41,6±2,9 37,9± 2,3 33±16,5

Примечание: Большеберцовый нерв Р1,2=1, Ри=0,65, Р2,з=0,7,-Малоберцовый нерв Р!,2=0,7б, Р1,з=1, Р2,з=0,64.

Таблица 2 - Дистальная латентность проведения импульса по моторным нервам нижних конечностей (мсек)___

Показатель ДЛ мсек 1 группа 2 группа 3группа (контроль)

Большеберцовый нерв 4,5±0,67 4,86±0,85 5,1± 1,8

Малоберцовый нерв 3,43±0,5 4,2±0,85 3,67±1,28

Примечание: Большеберцовый нерв Р1,2=0,1 Р1,з=0,6 Р2,з=0,56; Малоберцовый нерв Р1,2=0,87 Р1,з=0,7б Р2,з=1.

Таблица 3 - Амплитуда моторных ответов при стимуляции нервов нижних конечностей (мВ)___

Показатель М-ответа (Мв) 1 группа 2 группа Згруппа (контроль)

Большеберцовый нерв 4,62± 1,6 4,6±1,8 3,66±2,4

Малоберцовый нерв 3,13± 0,9 2,47±0,92 2,4±1,1

Примечание:Большеберцовый нерв Р1,2=0,4 Ри=0,56 Рг,3=0,6; Малоберцовый нерв Рх,2=0,12 Р1,з=0,1 Р2,з=0,46.

Снижение показателя М-ответа по сравнению с показателями у здоровых лиц, подтверждает поражение осевых цилиндров аксонов изученных нервов нижних конечностей, указывая на признаки текущего денервационного процесса в большеберцовых

нервах, больше всего проявляющегося в дистальных отделах. Табл.3.

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что распределение поражения моторных и сенсорных волокон аксонального характера не совпадает с типом распределения демиелинизирующего поражения. В связи с этим можно утверждать, что демиелинизирующий характер поражения периферических нервов нижних конечностей не совпадает с аксональным и, следовательно, не зависит от него.

К началу оптимизации терапии абсолютно все нейрофизиологические показатели были сопоставимы во всех трёх группах (р>0,05). В контрольной группе на протяжении всего периода наблюдения достоверных изменений нейрофизиологических показателей отмечено не было.

При исследовании болыиеберцового нерва спустя месяц после окончания курса медикаментозной терапии октолипеном и увеличения показателя KT/V до 1,4 отмечено достоверное (р<0,001) уменьшение ДЛ в первой группе на 17,4% и на 16,2% во второй группе, различий между группами на тот момент времени не было отмечено (р=0,1). В дальнейшем максимальный эффект от оптимизации диализной программы был достигнут через 6 месяцев, при этом показатель ДЛ уменьшился на 36% (р<0,01) от исходного. В группе, получавшей лечение октолипеном, эффект от лечения регрессировал через 3 месяца и показатель ДЛ не отличался от исходного спустя 6 месяцев (р=0,7). Рис.1.

{ *

ре 1|§| ЩШ |

|л ^ .'Г; :

■ р||1

я

группа 1 (ПГД) группа 2 (АЛК)

И

кш ШгруппаЗ ¡¡¡¡И (контроль)

Ц

к

лечения

1 мес

3 мес

6 мес

■ р<0,05

Рис.1- Дистальная латентность большеберцового нерва (мсек).

Также, через месяц произошло достоверное (р<0,001) увеличение показателя СРВ на 16,8 % в первой группе и на 11,7 % во второй группе. Различий между группами не отмечалось (р>0,05). При дальнейшем наблюдении в первой группе максимальное увеличение показателя СРВ отмечалось через 6 месяцев на 37,4 % от исходного (р<0,05). Во второй группе через 6 месяцев показатель СРВ не отличался от исходного уровня (р=0,37). Рис.2.

60

40 20 о Н

И ¡И

и

ш

+

ш

щ.

1 Ш

НШИгруппа 1 ЕЗгруппа 2 —♦—группа 3

Ш

Я

■ р<0,05

фон 1 мес Змее 6 мес

Рис. 2 - Скорость распространения возбуждения (СРВ) большеберцового нерва (м/сек).

Показатель М-ответа через месяц достоверно (р<0,001) увеличился на 26,9 % в первой группе и на 19,2 % во второй группе. Различий между группами не отмечалось (р=0,065). Максимальной своей величины М-ответ в первой группе достигал через 6 месяцев, увеличившись на 73,2%. Во второй группе к

шестому месяцу наблюдения показатель М-ответа не отличался от исходного (р=0,23). Рис.3.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

3 группа 1 (ПГД)

<■' ' -' i группа 2 (АЛК)

до лечения

"•группа 3 (контроль)

• р<0,05

Рис. 3. М-ответ большеберцового нерва (мВ) При исследовании малоберцового нерва спустя месяц после окончания курса медикаментозной терапии октолипеном и увеличения показателя KT/V до 1,4 также отмечено достоверное (р<0,001) уменьшение ДЛ в первой группе на 16,03 % и на 14,3 % во второй группе, различий между группами на тот момент времени не было отмечено (р=0,12). Максимальный эффект от оптимизации диализной программы был достигнут через 6 месяцев, при этом показатель ДЛ уменьшился на 35,5% (р<0,001) от исходного. В группе получавшей лечение октолипеном показатель ДЛ не отличался от исходного через 6 месяцев (р=0,55). Рис. 4.

4,5 4 3,5 3 2,5 2

,- -„ т__* ________

^ ¿—

• группп 1 (ПГД)

- ШЬ —группа 2 (АЛК)

фон 1 мес 3 мес 6 плес

Рис. 4 - Дистальная латентность малоберцового нерва (мсек).

19

■группа 3 (контроль)

• р<0,05

Через месяц произошло достоверное (р<0,001) увеличение показателя СРВ на 11,6 % в первой группе и на 10,6 % во второй группе. Различий между группами не было отмечено (р>0,05). При дальнейшем наблюдении максимальное увеличение показателя СРВ отмечалось через 6 месяцев на 29,1 % от исходного (р<0,001). Во второй группе через 6 месяцев показатель СРВ от исходного уровня не отличался (р=0,23).Рис.5.

60 55 50 45 40 35 30 25

Рис

5 4 3 2 1 О

до лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

,5 - СРВ малоберцового нерва (м/сек)

• группа 1 (ПГД)

' группа 2 (АЛК)

■ группа 3 (контроль)

■ р<0,05

—■ ..:: -_¡Iii * * Hill I' 1Ш1У1§1#' □ группа 2

- ■ ~tzs-u_ ■—■

Я! ^В ■ группа 3 _jjj ^Н_^Н_ К (контроль)

I —Ш—гЛ Ш ,vp......а Ж | *. р<005

ЕЭ группа 1 (ПГД)

фон

1 глее

3 мес

6 мес

Рис.6 - М-ответ малоберцового нерва (мВ)

Показатель М-ответа через месяц достоверно (р<0,001) увеличился на 35,5 % в первой группе и на 21,4 % во второй

группе. Различий между группами не отмечалось (р=0,07). Максимальной своей величины М-ответ в первой группе также достигал через 6 месяцев, увеличившись на 68,7%. Во второй группе к шестому месяцу наблюдения показатель М-ответа не отличался от исходного (р=0,06). Рис. 6.

При исследовании икроножного нерва спустя месяц после окончания курса медикаментозной терапии октолипеном и увеличения показателя KT/V до 1,4 отмечено достоверное (р<0,001) увеличение показателя СРВ на 38,2 % в первой группе и на 17,1 % во второй группе. Следует отметить, что уже к концу первого месяца по данному показателю группы достоверно отличались друг от друга (р<0,01). При дальнейшем наблюдении максимальное увеличение показателя СРВ отмечалось через 6 месяцев на 65,8% от исходного (р<0,001). Во 2-ой группе через 6 месяцев показатель СРВ от исходного уровня не отличался (р=0,063). Рис.7.

60 50 40 -| 30 -г 20 10 О

фон

^ группа 1 (ПГД)

} группа 2 (АЛ К)

-группа В (контрол

■ р<0,05

Рис.7 - СРВ икроножного нерва (м/сек) Показатель М-ответа через месяц достоверно (р<0,0001) увеличился в 1,5 раза (53,5%) в первой группе и на 20,2 % во второй группе. Показатели в двух группах достоверно отличались друг от друга (р<0,05).Максимальной своей величины М-ответ в первой

группе также достигал через 6 месяцев, увеличившись в 2 раза от исходного. Во второй группе к шестому месяцу наблюдения показатель М-ответа не отличался от исходного (р=0,09). Рис.8.

до лечения 1 мес Змее 6 мес

Рис. 8 - М-ответ икроножного нерва (мВ)

Ни у одного из наблюдаемых пациентов не было отмечено осложнений от повышения показателя KT/V до 1,4.

В результате исследования доказана эффективность оптимизации гемодиализной программы с KT/V равном 1,4, за счет снижения уремической интоксикации, даже при отсутствии нейропротективной терапии, и возможность восстановления функции миелиновой оболочки периферических нервов, а также замедление денервационного процесса и облегчение нервно-мышечной передачи. Таким образом, цель исследования достигнута, задачи выполнены, на основе результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ.

1. Клинические проявления уремической полинейропатии как модели изменений нервной системы у больных с ХБП V стадии имеют закономерный паттерн: преимущественно поражаются нервы

нижних конечностей по аксональному типу в дистальных отделах и демиелинизирующему - на всём протяжении исследуемого волокна. Поражаются как сенсорные, так и двигательные нервы. Аксональный и демиелинизирующий характер поражения являются самостоятельно первичными. Имеет место значительная выраженность сенсорного дефицита, выявляемого клинически при умеренном снижении скоростных показателей при ЭНМГ -исследовании.

2. У больных с терминальной ХПН, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом со стандартным показателем KT/V равном 1,2, выявлено достоверное (р<0,01) снижение амплитуды М-ответа, СРВ и ДЛ при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов, что свидетельствует в пользу повреждения аксонов моторных волокон нервов и снижения функции миелиновой оболочки как в проксимальных, так и дистальных участках исследованных нервов.

3. Оптимизация гемодиализной программы с повышением показателя KT/V до 1,4 позволяет достичь достоверного улучшения функциональной активности периферических нервов уже к концу первого месяца (р<0,01), максимального терапевтического эффекта к 6-му месяцу лечения (р<0,001) и получить стойкую компенсацию сенсорного и моторного дефицита уремической полинейропатии.

4. Положительное действие препарата AJIK на миелиновую оболочку периферических нервов у больных с ХБП V стадии, в условиях уремической интоксикации, отмечается только в момент использования препарата и сохраняется в течение трёх месяцев после окончания терапии и не влияет на качество жизни исследуемых пациентов.

5. Достоверное улучшение и стабилизация клинико-патогенетических изменений нервной системы в виде нормализации нейрофизиологических показателей периферических нервов, повышения качества жизни и психоэмоционального статуса у больных с ХБП V стадии достигается увеличением интегрального показателя KT/V до 1,4 при проведении программного гемодиализа.

Практические рекомендации:

1. Большая распространенность нарушений со стороны периферической нервной системы у больных с тХПН на фоне проведения хронического гемодиализа предопределяет необходимость ведения таких больных совместно с неврологом для их своевременного выявления.

2. Для раннего выявления поражений периферической нервной системы у больных с тХПН на фоне проведения программного гемодиализа рекомендуется использовать электронейромиографическое исследование.

3. Проведение гемодиализа с уровнем показателя KT/V равном 1,4

позволяет в короткие сроки добиться компенсации уремической

полинейропатии у больных с тХПН. Целесообразно проведение

гемодиализа по 15 часов в неделю. Данная схема не сопряжена со

значительными финансовыми издержками и может быть

24

использована в отделениях гемодиализа, работающих в круглосуточном режиме.

4. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты у больных с тХПН целесообразно в комплексе с параллельной оптимизацией программы гемодиализа. При назначении препаратов AJIK больным, получающим гемодиализ по стандартной схеме с целью коррекции проявлений уремической полинейропатии нейропротективный эффект нестоек и регрессирует через 3 месяца спустя после от окончания курс терапии в условиях сохраняющейся уремической интоксикации.

5. Результаты настоящей работы могут использоваться в практической деятельности нефрологов и неврологов по обследованию и лечению больных с тХПН.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Федосеев А.Н., Шестаков В.В., Ваулин И.Н., Кудрякова А.С, Сальникова И.А. Определение типа и степени выраженности полинейропатии у больных, получающих программный гемодиализ// VI Национальный конгресс терапевтов Москва 2011 г, Сборник материалов С.230

2. Федосеев А.Н., Шестаков В.В., Ваулин И.Н., Сальникова И.А. Возможности Альфа липоевой кислоты (октолипен) в лечении уремической полинейропатии. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство»-М.,2012.-С.225-226.

3. Федосеев А.Н, Шестаков В.В., Ваулин И.Н., Сальникова И.А.

Терапия уремической полинейропатии у больных, находящихся на хроническом программном гемодиализе.// Пермский медицинский журнал - 2012. - Т.29. - № 3. - С. 24-35.

4. Федосеев А.Н, Шестаков В.В., Ваулин И.Н, Смирнов В.В. Коррекция уремической полинейропатии у больных, получающих лечение программным гемодиализом.// Нефрология и диализ -

2013. -Т.15. -№ 4. -С.350-351

5. А.Н. Федосеев, В.В. Шестаков, И.Н.Ваулин, A.C. Ваулина, В.В. Смирнов, Т.В. Крутова Оптимизация диализной программы для лечения уремической полинейропатии.// Клиническая практика -

2014. -№!.- С. 12-16

6. Федосеев А.Н., Шестаков В.В., Ваулин И.Н., Ваулина A.C., Смирнов В.В. Изменения нейрофизиологических показателей у больных с уремической полинейропатией. Клиническая нефрология -2014,- № 6,- С.41-44

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

AJ1K- альфа-липоевая кислота В НС-вегетативная нервная система ДЛ- дистальная латентность ДЭ- дисциркуляторная энцефалопатия ПГД- программный гемодиализ ПНП -полинейропатия

СРВ- скорость распространения возбуждения

тХПН -хроническая почечная недостаточность, терминальной стадии

ХБП - хроническая болезнь почек ЦНС- центральная нервная система ЭНМГ - электронейромиография.

Подписано в печать:

28.01.2015

Заказ № 10511 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru