Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетические особенности и распространенность хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин

На правах рукописи

Вергазова Эльмира Камильевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Е

Пермь - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе кафедры госпитальной терапии № 2.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Михаил Анатольевич, кандидат медицинских наук - Тимофеева Ирина Владимировна

Ведущая организация:

НИИ кардиологии имени А.П. Мясникова РКНПК МЗ РФ

Защита состоится « »_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елькин Е.Ф.

2-ОР6-4 1^050

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из наиболее изученных заболеваний современной кардиологии, проблемам эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения которой посвящено огромное количество исследований.

Распространенность ХСН по данным мировой статистики составляет от 1,5% до 4%. Как показали данные исследования ЭПОХА-ХСН распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7%. При этом преобладает распространенность ХСН в женской популяции (13,2% против 9,7% у мужчина).

Основные заболевания, приводящие к ХСН, - артериальная гипертония (АГ), ИБС, сахарный диабет. Плохо леченная АГ является в России, как и в Европе, основной причиной ХСН.

Проведенные в последнее десятилетие многоцентровые рандомизированные исследования позволили оптимизировать терапию ХСН. Комбинированное назначение иАПФ, бетаблокаторов, диуретиков и сердечных гликозидов позволило существенно улучшить прогноз у этих больных. Идея нейрогормональной супрессии, сформированная в 1990-е годы, во многом базируется на использовании иАПФ, без которых лечение ХСН в наше время не проводится.

Один из наиболее очевидных и в тоже время мало изученных вопросов - гендерные (половые) особенности ХСН. Этот вопрос касается всех различий больных ХСН мужчин и женщин - эпидемиологии, факторов риска, особенностей патогенеза и клинической картины, дифференцированных подходов к терапии.

Следует ли считать, что оценка клинического состояния, качества жизни, уровня депрессии, толерантности к физической нагрузке должны быть различны у мужчин и женщин? Возможно ли применение различных тендерных норм для оценки морфофункционального состояния сердца при ХСН? И, наконец, какие параметры - клинические и параклинические -следует мониторировать при терапии иАПФ у мужчин и какие у женщин? Все эти вопросы изучены недостаточно.

Цель исследования

Охарактеризовать эпидемиологические, клинические и патогенетические особенности и оценить эффективность терапии с применением фозиноприла у больных ХСН в зависимости от пола.

Основные задачи

1. Выявить распространенность ХСН у мужчин и женщин в Дзержинском районе города Перми.

гас НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА }

2. Оценить профиль факторов риска в развитии ХСН в зависимости от пола в идентичных возрастных группах.

3. Выявить клинические различия и оценить качество жизни у мужчин и женщин с ХСН в идентичных возрастных группах.

4. Выявить особенности морфофункционапьных характеристик сердца при ХСН у мужчин и женщин в идентичных возрастных группах.

5. Оценить динамику клинических проявлений и морфофункционального состояния сердца у больных ХСН мужчин и женщин в процессе лечения фозиноприлом.

Научная новизна исследования:

• эпидемиологическое исследование позволило установить, что распространенность ХСН в Дзержинском районе города Перми достоверно выше у женщин, чем у мужчин (11,8% и 7,2% соответственно).

• основной причиной ХСН у женщин является артериальная гипертония, а у мужчин ИБС.

• выявлены отличия факторов риска - для мужской популяции наибольшее значение имеют курение, сниженный уровень ХС ЛПВП, для женской -повышение уровня триглицеридов, артериальная гипертония;

• найдены половые отличия по приверженности к традиционному и нетрадиционным лечению (мужчины чаще предпочитают лечение у экстрасенсов, биологически активные добавки (БАД), уринотерапию, гомеопатию);

• выявлены половые отличия депрессии при ХСН;

• показаны отличия социального статуса больных ХСН в зависимости от пола;

• определены морфофункциональные особенности сердца при ХСН, сопряженные с половой принадлежностью больных;

• ингибитор АПФ фозиноприл достоверно улучшал клиническое состояние, не зависимо от половой принадлежности больных, а у женщин - степень депрессивных расстройств.

Практическая ценность работы заключается в разработке дифференцированной в зависимости от пола оценке факторов риска, социального статуса, особенностей клинической картины и морфофункционапьных характеристик сердца. Показано, что в программу мониторинга эффективности терапии с применением фозиноприла следует включать у женщин динамику КДО, ИКДО, уровня депрессии по шкале Бэка, у мужчин - ФВ, КСО и ИКСО. Не зависимо от половой принадлежности больных ХСН, необходимо оценивать динамику клинического состояния по ШОКС, качества жизни по Миннесотскому опроснику, толерантности к физической нагрузке по тесту шесгиминутной ходьбы, сниженной ФВ на фоне терапии фозиноприлом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены эпидемиологические различия распространенности ХСН в крупном промышленном районе города Перми в зависимости от половой принадлежности больных. Среди женщин данный синдром встречается в 11,8% случаев, а у мужчин - в 7,2%.

2. Клинико-патогенетические особенности ХСН у мужчин и женщин характеризуются тендерными отличиями факторов риска и клинических проявлений. Морфофункционапьные особенности сердца у женщин при ХСН определяются концентрической гипертрофией левого желудочка и сохраненной фракцией выброса, тогда как для мужчин свойственно снижение систолической функции левого желудочка.

3. Ингибитор АПФ фозиноприл в составе стандартной терапии ХСН эффективен и безопасен, как у мужчин, так и у женщин. Терапия фозиноприлом приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, толерантности к физической нагрузке, систолической функции сердца в обеих группах больных. Выраженность депрессии уменьшилась на фоне терапии фозиноприлом у женщин.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на Третьей и Пятой Ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности в г. Москве в 2002 и 2004 гг., где были представлены секционные доклады на тему: «Половые различия распространенности хронической сердечной недостаточности (предварительные результаты)» (2002 год), «Клинико-патогенетические особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин», «Оценка эффективности фозиноприла в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин» (2004 год).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования представлены в таблицах (8) и диаграммах (18).

Рукопись выполнена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 1960 жителей Дзержинского района города Перми. Хроническую сердечную недостаточность имели 193 человека, что составило распространенность ХСН в популяции Дзержинского района города Перми -9,85%. При этом мужчин с ХСН - 60, а женщин -133.

Клиническое обследование больных. Для постановки диагноза ХСН использовались критерии Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Когорта больных ХСН подверглись анкетированию с помощью собственно разработанной анкеты для оценки роли факторов риска, информированности, приверженности лечению, клинического состояния, качества жизни. На основании полученных данных производился сравнительный анализ клинических особенностей течения ХСН между когортами больных ХСН мужчин и женщин. Анализ ожирения проводился в соответствии с классификацией международной группы по изучению ожирения (IOTF) по ИМТ.

Оценка качества жизни. Оценка качества жизни проводилась по Миннесотскому опроснику качества жизни (MLHFQ), предложенный в 1985 году T.Rector и J.Cohn. Пациент самостоятельно отвечал на 21 вопрос, отмечая в свободной колонке соответствующее его восприятию состояние. О баллов при ответе означало, что данного осложнения своего состояния он не ощущает, а 5 баллов, что именно этот пункт максимально возможно осложнял его жизнь на протяжении последнего месяца. Баллы суммировались, и 0 баллов соответствовало полному здоровью, а 105 -очков критическому, абсолютному нездоровью.

Оценка толерантности к физической нагрузке. Изучение толерантности к физической нагрузке проводилось с помощью теста 6-тиминутной ходьбы. В соответствии с современными стандартами пациенты, способные за 6 минут преодолеть от 426 до 550 м соответствуют легкой ХСН (1 ФК), от 300 до 425 м - умеренной ХСН (2ФК), от 150 до 300 м - средней ХСН (ЗФК), менее 150 м - тяжелой ХСН (4ФК). В нашем исследовании тест 6-тиминугной ходьбы оценивался в соответствии с международными стандартами.

Оценка морфофункциональных характеристик сердца по данным ЭХО-кардиоскопии. Исследовались показатели: КДР, КСР, КДО, КСО, толщина задней стенки ЛЖ, толщина МЖП, ФВ, ММЛЖ. Для работы использован аппарат ультразвуковой диагностики «Medison 8800».

Учитывая достоверную разницу женщин и мужчин по росту и площади поверхности тела, определяли индексные величины - индекс КДО (ИКДО), и индекс КСО (ИКСО), ИММЛЖ.

Для оценки геометрической перестройки вычисляли индекс относительной толщины стенок (ИОТ), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), ММЛЖ/рост, ММЛЖ/ ППТ. В качестве критериев гипертрофии ЛЖ использовались данные Фрамингемского исследования.

Выделяли следующие виды геометрии ЛЖ: концентрическую гипертрофию ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, концентрическое ремоделирование, нормальную геометрию.

Оценка уровня депрессии. Анализ уровня депрессии проводился с помощью психометрической шкалы для оценки депрессии Бэка. Диагноз депрессии по шкале Бэка считался установленным, если общий бал >19.

Дизайн исследования. Методы лечения. При выполнении работы проведено клинико — эпидемиологическое скрининговое когортное рандомизированное сравнительное исследование. Со всех больных получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1.

Дизайн исследования.

1 этап:

а

Случайно взятые 400 человек на каждом из 5 терапевтических участков

Скрининг - тест с помощью опросника клинического состояния В.Ю Мареева, подворовые обходы

V

2 этап:

Когорта больных ХСН

Когорта мужчин

(л = 60 чел.)

Оценить факторы риска, информированность,

приверженность лечению, клиническое состояние, качество жизни, уровень депрессии

Когорта женщин

(л =60 чел )

3 этап:

41

рандомизация

а

Мужчины с ХСН

(П=30чел)

Фозяноприл в течении 3-х месяцев Средняя доза - 15,5

Женщины с ХСН

(П=Э0чел)

Сравнительный

Морфофункционяльные характеристики сердца по УЗИ, клиническое состояние, качество жизни, толерантность к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы, липидный спектр крови.

g

Методы статистической обработки. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ BIOSTAT 4.03; STATISTICA 5.0; Microsoft Excel 5.0.

Изученные количественные параметры имеют нормальное распределение и представлены в работе в виде среднего (M) ± одно стандартное отклонение (о). Статистический анализ результатов произведен с применением критерия Стьюдента для сравнения количественных признаков в двух группах. Также данный показатель применялся при оценке значимости различий между показателями одной группы, полученными при динамическом наблюдении. Для оценки различий качественных признаков использовался критерий у2, критерий знаков (z) и двухсторонний вариант точного критерия Фишера.

Для корреляционного анализа применялись коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Пирсена, поскольку в исследовании имела место линейная связь количественных и качественных признаков. Коэффициент корреляции г<0,25 оценивался как слабая корреляция, 0,25<г>0,75 - умеренная корреляция, при г>0,75 - выраженная корреляция. Достоверными считались корреляционные связи при р<0,05 или t=2. Положительные значения г отражали прямую корреляционную зависимость, отрицательные значения г - обратную.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наличие ХСН установлено у 193 человек. Распространенность данного синдрома среди взрослого населения популяции составила 9,85%. Отмечены значительные колебания распространенности ХСН в зависимости от пола. Так распространенность ХСН в женской популяции составила 11,8%, в мужской - 7,2%. (/>=0,001).

Мужская и женская группы больных ХСН отличий по возрасту не имели. Данные представлены в таблице I.

Таблица 1.

Распределение больных ХСН мужчин и женщин по возрасту

Возраст, лет Мужчины п=60 Женщины п=133 Х2 Р

Абсолютная величина Процент Абсолютная величина Процент оГоосГ 0,990"

16-25 1 0,5 0 1 0

26-35 0 2,1 4 2,1 1,537 0,215

36-45 1 0,5 8 4,1 3,653 0,056

46-55 14 7,3 16 1 8'3 0,137 0,711

56-65 12 6,2 37 ! 19,2 4,033 0,045

Старше 66 32 16,6 68 ' 35,2 0,072 0,789

Всего 60 7,2 133 , 11,8 | 8,804 0,003

Длительность заболевания колебалась от I месяца до 37 лет. Средняя продолжительность ХСН составила 6,51 ±4,86 лет. Средняя продолжительность предшествующего сердечно-сосудистого заболевания была у женщин - 13,93 ± 9,32 лет, а у мужчин -10,73 ±8,38 лет (р - 0,024).

В соответствии с функциональными классами ХСН по МУНЛ больные распределились следующим образом: 1ФК - 48.2% (93 человека), 2 ФК -38.9% (75 человека), 3 ФК - 11,9% (23человека), 4 ФК - 1% (2 человека). Однако и здесь присутствовали отличия в зависимости от пола больных. Женщин с легкой и умеренной ХСН достоверно больше, чем мужчин (¿>=0,002). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных ХСН мужчин и женщин в зависимости от

функционального класса

ФК ХСН Мужчины п=60 Женщины п=133 Р

Абсолютная величина Процент Абсолютная величина Процент

1 30 50.0 63 47.4 0,179 0,858

2 15 25.0 60 45.1 2,492 0,013

3 14 23.3 9 6.8 3.033 0,002

4 1 1.7 1 0.7 0,135 .. 0,893

В когорте больных ХСН нами были изучены этиологические факторы, приведшие к формированию данной патологии (табл. 3).

Таблица 3.

Группы больных ХСН мужчин и женщин в зависимости от этиологии

__заболевания. _

Этиология Всего Мужчины Женщины 2 Р

ХСН

Абсолютная Процент Абсолютная Процент

величина величина

АГ 106 17 8,8 89 46,1 4,832 0,000

ИБС 17 10 5,2 7 3,6 2,308 0,0211

ИБС + АГ 67 33 17,1 34 17,6 3,807 0,000

ВПС 1 0 0 1 0,5 - 0,722

0,355

Миокардит 1 0 0 1 0,5 0,355 0,722

Миокардио 1 0 0 1 0,5 - 0,722

дистрофия 0,355

ИМ 20 15 7,8 5 1 2,6 4,213 0,000

сд 12 3 ! 1,6 9 | 4,8 0,157 0,875

Клинико-патогенетические особенности ХСН изучены на репрезентативной выборке, включающей 120 человек: 60 мужчин и 60 женщин.

В соответствии с критериями ХСН ОССН достоверных отличий у мужчин и женщин не отмечено.

Анализ клинического состояния больных ХСН по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) В.Ю. Мареева не определил достоверных отличий между женщинами и мужчинами. Однако, легкую ХСН имели 30 мужчин (50%) и 45 женщин (75%) (р=0,008), умеренную ХСН - 15 мужчин (25%) и 13 женщин (21,7%) (р=0,833), среднюю ХСН -14 мужчин (23,3%) и 2 женщины (3,3%) (¿=0,003), тяжелую ХСН - 1 мужчина (1,7%) (р=0,984). Средний функциональный класс ХСН для мужской группы был - 1,73±0,81, для женской - 1,28±0.52 (р<0,001). Количество госпитализаций за предшествующий анкетированию год в данных группах достоверно не отличалось и составило у женщин 28 случаев, у мужчин - 41 случай. Данный показатель был рассмотрен в зависимости от тяжести ХСН. Количество листов нетрудоспособности за вышеуказанный период достоверно не отличалось у женщин и у мужчин.

По данным анкетирования и анализа амбулаторных карт изучено представительство факторов риска (курения, наличие сахарного диабета, дислипидемии, наследственности, ожирения, гиподинамии, артериальной гипертонии) развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной ХСН.

Выявлено, что среди мужчин чаще встречается курение (/7=0,001), больше длительность курения (р<0,001), а также количество выкуриваемых за сутки сигарет (/?<0,001). Изучена роль наследственности, малоподвижного образа жизни в генезе ХСН у мужчин и женщин. Отличий не выявлено.

Для больных ХСН женщин и мужчин характерна избыточная масса тела. Средний рост женщины, страдающей ХСН, в выборке составил 163,57+6,1 см. Средний рост мужчины, страдающего ХСН, составил -175,17±6,06 см (р<0,001). Средний вес женщины с ХСН - 73,6+11,8 кг, средний вес мужчины с ХСН - 84,25±11,97 кг (р<0,001).

Проанализирована роль ожирения в связи с тяжестью течения ХСН. 1 Достоверных отличий в женской и мужской группах не выявлено. По

наличию сахарный диабет 2 типа изучаемые подгруппы не отличались.

Оценены нарушения липидного спектра крови в соответствии с > Российскими рекомендациями 2004 года (общий холестерин > 5 ммоль/л, ТГ

> 1,7 ммоль/л, ХСЛНП > 3 ммоль/л, ХСЛВП < 1,0 ммоль/л, коэффициент атерогенности > 4 ммоль/л). По частоте встречаемости дислипидемий, уровню общего холестерина, уровню холестерина липопротеидов низкой плотности и расчетному показателю (ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП мужская и женская подгруппы отличий не имели. Уровень триглицеридов у женщин был достоверно выше, чем у мужчин. Он составил в среднем 1,91+0,58 ммоль/л. Средний уровень триглицеридов в мужской когорте был 1,60±0,34 ммоль/л. (р<0,001). У мужчин достоверно ниже был уровень ХС ЛПВП. <р=0,017).

Артериальной гипертонией страдают 45 женщин (75,0%) и 17 мужчин (28,3%) 0=0,006), ИБС в сочетании с АГ- 33 мужчины (55,0%) и 17 женщин (28,3%). Роль факторов риска в патогенезе ХСН в зависимости от половой принадлежности больных представлена на рисунке 2.

Факторы риска

Рисунок 2. Роль факторов риска в патогенезе ХСН в зависимости от половой принадлежности больных.

Частота встречаемости факторов риска была проанализирована в зависимости от функционального класса ХСН. Так у больных ХСН 1 функционального класса женщин ожирение имели 9 человек (20,5%), гиподинамия была свойственна 6 женщинам (13,6%), СД имели 6 женщин

(13,6%), гипертоническую болезнь - 41 женщина (93,2%). В аналогичной подгруппе у мужчин ожирение имели 4 человека (13,3%), гиподинамия присуща 4 мужчинам (13,3%), СД имел 1 мужчина (3,3%), гипертоническую болезнь - 25 мужчина (83,3%). В процессе анализа особенностей течения данной патологии у женщин и мужчин с ХСН 2 функционального класса были выявлены следующие данные. 9 женщин (69,2%) и 2 мужчины (13,3%) имели ожирение различной степени (р=0,008), 2 женщины (15,4%) и 4 мужчины (26,7%) - гиподинамию, 12 женщин (92,3%) и 14 мужчин (93,3%) гипертоническую болезнь, 1 мужчина (6,7%) имел СД. Среди больных ХСН 3 функционального класса 3 мужчины (21,4%) имели различную степень ожирения, 2 женщины (100,0%) и 3 мужчины (21,4%) имели малоподвижный образ жизни, 2 женщины (100,0%) и 10 мужчин (71,4%) страдали гипертонической болезнью. Больной ХСН 4 ФК имел гипертоническую болезнь (100,0%).

Социальный портрет мужчин и женщин, страдающих ХСН, представлен в таблице 4.

В ходе анкетирования был изучен уровень информированности больных о наличии у них сердечно-сосудистого заболевания и ХСН, приоритетные методы лечения, приверженность больных к назначениям врачей, уровень обращаемости больных ХСН мужчин и женщин к врачам. Мужчины и женщины имеют недостоверные отличия по уровню информированности о наличии у них ССЗ и ХСН.

По приверженности к немедикаментозным методам лечения больные ХСН мужчины и женщины отличий не имели. Мужчины чаще предпочитали травы, уринотерапию, лечение у целителей и экстрасенсов (р=0,002). Проанализированы предпочитаемые методы лечения больных ХСН мужчин и женщин в зависимости от ФК ХСН. Достоверных отличий не получено. При этом вообще не лечатся по стандартным схемам лечения ХСН 33 женщины (55,0%) и 39 мужчин (65,0%). Из них нетрадиционными методами в реальной клинической практике постоянно лечатся 5 женщин (8,3%) и 3 мужчины (5,0%). Медикаментозные методы в терапии ХСН применяют или применяли эпизодически 27 (45,0%) женщин и 21 (35,0%) мужчина.

Анализ обращаемости больных ХСН к участковым терапевтам не выявил отличий среди мужчин и женщин. Данные анкетирования показали, что 8 женщин (13,3%) и 21 мужчина (35,0%) посещают кардиолога 1 раз в 3 месяца (/>=0,049), 7 женщин (11,7%) и 11 мужчин (18,3%) 1 раз в 6 месяцев 0=0,531), 6 женщин (10,0%) и 2 мужчины (3,3%) 1 раз в год (р=0,531,). Систематически не наблюдаются кардиологом 26 женщин (43,3%) и 19 мужчин (31,7%) (р=0,474), вообще не наблюдаются кардиологом 13 женщин (21,7%) и 7 мужчин (11,7%) (р=0,074).

Качество жизни женщин и мужчин с ХСН по данным Миннесотского опросника не отличалось.

Данные анкетирования показали, что женская и мужская когорты отличий по лечению ХСН не имели. Как женщины, так и мужчины получали нитраты, антогонисты кальция группы нифедипина, ингибиторы АПФ, (3-блокаторы (преимущественно атенолол), диуретики, сердечные гликозиды, адельфан, аспирин, прочие лекарственные препараты. Некоторые больные, страдающие ХСН, вообще не могли назвать лекарственные препараты, которые они постоянно принимают.

Таблица 4

Социальный портрет больных ХСН мужчин и женщин

Признак Мужчины (п/%) Женщины (п/%) Х2 Р

Социальный стстус

пенсионер 36/60,0% 20/33,3% 2,593 0,107

рабочий 7/11,7% 3/5,0% 0,78 0,375

служащий 33/55,0% 29/48,3% 0,066 0,798

Образование

высшее 24/40,0% 17/28,3% 0,586 0,445

среднее 32/53,3% 20/33,3% 1,505 0,22

начальное 4/6,7% 23/38,3% 9,715 0,002

Ежемесячный доход 5151,5 3294,5 2,284 0,024

Расходы на лечение 506,67 502,4 0,032 0,974

Количество детей-

1 19/31,7% 24/40,0% 0,227 0,634

2 26/43,3% 22/36,7% 0,101 0,751

3 4/6,7% 8/13,3% 0,638 0,428

0 11/18,3% 6/10,0% 0,768 0,381

Семейное положение

состоит в браке 49/81,7% 23/38,3% 5,265 0,022

не состоит в браке 3/5,0% 1/1,7% 0,226 0,634

разведен(а) 1/1,7% 10/16,7% 5,233 0,022

вдовец(ва) 7/11,7% 26/43,3% 7,584 0,006

Инвалидность 32/53,3% 21/35,0% 1,201 0,273

Уровень депрессии был проанализирован у 30 мужчин и 30 женщин, страдающих ХСН, в ходе третьего этапа исследования. 28 женщин (46,7%) и 25 мужчин (41,7%) субъективно отмечали наличие у себя депрессивных состояний. В ходе анкетирования по опроснику Бэка объективно выявлено, что депрессия отсутствовала у 18 мужчин (60,0%) и 7 женщин (23,3%)(р=0,009). Депрессия имела место у 12 мужчин (40,0%) и 23 женщин (76,7%) с ХСН (/>=0,009). Проанализировано наличие депрессии в соответствии с ФК ХСН. Наличие депрессии было характерно для больных 2 и 3 ФК ХСН. Так 15 (50,0%) женщин и 2 мужчины (6,7%) с ХСН 2 ФК имели депрессию (р<0,001). 8 женщин (26,7%) и 10 мужчин (33,3%) 3 ФК по шкапе Бэка имели 19 и более баллов.

Проведен корреляционный анализ между уровнем депрессии по шкале Бэка и клиническим состоянием больных ХСН мужчин и женщин по ШОКС В.Ю.Мареева. Выявлено наличие корреляционной связи у женщин (/>=0,009). В мужской группе корреляционная связь между вышеперечисленными признаками отсутствует.

Анализ данных Эхо-КГ показал достоверные различия определенных структурно-функциональных показателей сердца у мужчин и женщин с ХСН. Так конечный диастолический объем (КДО) у женщин составил 122,09+48,34 мл, у мужчин -146,79+46,85 мл (/>=0,049), конечный диастолический размер (КДР) у женщин составил 5,00±0,75см, у мужчин 5,43±0,72 см 0=0,027), конечный систолический объем (КСО) у женщин - 48,13±34,69 мл, у мужчин

- 67,61133,34 мл (р=0,031), конечный систолический размер (КСР) у женщин

- 3,29 +0,80 см, у мужчин - 3,84±0,77 см (р=0,009). Анализ индекса конечного систолического объема (ИКСО) не выявил статистически значимых различий у мужчин и женщин (33,74+16,21 мл/м2 у мужчин против 25,79±17,19 мл/м2 у женщин), хотя различия приближаются к достоверным. Общий объем сердца (V общ.) у женщин с ХСН составил 291,87 ±78,57 мл, у мужчин - 331,30 ±70,52 мл (/7=0,045). Фракция выброса у женщин оказалась равной 62,90±8,73%, у мужчин - 55,47±10,25% (р-0,004). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), рассчитанная по коррегированной формуле ASE, индекс ММЛЖ (И ММЛЖ), ММЛЖ/рост, индекс относительной толщины (НОТ) стенок левого желудочка достоверных отличий у мужчин и женщин не имели. Учитывая вышеизложенные данные, концентрическую гипертрофию левого желудочка женщины имели достоверно чаще (/7=0,018).

В ходе 3-го этапа исследования проведен анализ клинических эффектов фозиноприла в комплексной терапии ХСН у мужчин и женщин. Клиническое состояние больных ХСН мужчин до начала терапии фозиноприлом по ШОКС В.Ю.Мареева составило 6,13±2,79 баллов против 4,97±1,78 у женщин. После лечения фозиноприлом данный показатель был у мужчин 2,73+1,65 баллов против 2,73±2,02 у женщин. При этом у женщин и

у мужчин на фоне терапии данный показатель достоверно улучшился (/КО,001 для мужчин, /><0.001 для женщин) (рис. 3).

до лечения На фоне лечения

/КО,001 для мужчин и женщин

РисуНОК Циническое состояние мужчин и женщин на фоне терапии

фозиноприлом (по шкале В.Ю.Мареева)

Клиническое состояние женщин с умеренной ХСН по ШОКС исходно не отличалось от мужского. На фоне проведенной терапии фозиноприлом данный показатель у женщин и у мужчин также не отличался. При этом у женщин со 2 функциональным классом ХСН произошло достоверное улучшение клинического состояния (р<0,001), как и у мужчин (/КО,001). По сравнению с исходным состоянием клиническое состояние женщин улучшилось на 2,14±1,52 баллов (52,37±32,64 %), у мужчин - на 2,63±1,58 баллов (50,42+25,17%), что достоверных отличий не имело. По исходному уровню клиническое состояние мужчин и женщин с ХСН 3 функционального класса не отличалось. На фоне проведенной терапии фозиноприлом клиническое состояние улучшилось у женщин на 2,44+0,96 балла (42,21119,42%) и составило в среднем 4,00±2,16 балла по ШОКС. У мужчин аналогичный показатель улучшился на 4,29+2,28 балла (52,99± 19,96%) и был равен 3,57±1,76 балла. На фоне терапии фозиноприлом клиническое состояние изучаемых групп не отличалось. Однако, клиническое состояние женщин (/7=0,019) и мужчин (/К0,001) достоверно улучшилось. При этом среди мужчин с ХСН 3 функционального класса улучшение данного показателя по сравнению с исходным уровнем было достоверно больше, чем у женщин (/>=0,032). Хотя в процентном соотношении улучшение клинического состояния от исходного уровня среди мужчин и женщин с умеренной ХСН отличий не имело.

В динамике оценено клиническое состояние больных в соответствии с функциональными классами ХСН. Так до начала терапии фозиноприлом 2 ФК ХСН имели 16 мужчин (53,33%) и 21 женщина (70,%), 3 ФК ХСН - 14

мужчин (46,67%) и 9 женщин (30%). Средний показатель функционального класса ХСН для мужской группы был 2,47+0,50, а для женской группы -2,30±0,46, что не имело достоверных отличий. При этом нет достоверных различий по количеству женщин и мужчин с ХСН 2 ФК и с ХСН 3 ФК. На фоне проведенной терапии фозиноприлом средний функциональный класс у мужчин и женщин не отличался и составил у мужчин 1,83±0,45, а у женщин - 1,87±0,56. При этом 1 функциональный класс имели 6 мужчин (20 %), 2 -23 мужчины (76,67 %), 3 - 1 мужчина (3,33%). Среди женщин 1 функциональный класс ХСН имели 7 человек (23,33 %), 2-20 человек (66,67%), 3-3 человека (10%). По половому признаку распределение больных ХСН по функциональным классам не отличалось.

Тест 6-минутной ходьбы до начала лечения составил 310.90±91.66 м у мужчин и 349.03±74.29 м у женщин. На фоне терапии фозиноприлом данный показатель у мужчин оказался равным 408.57±89.21 м, у женщин 427.47+104.29 м. Анализ толерантности к физической нагрузке исходно по половому признаку отличий не выявил. Тест 6-минутной ходьбы достоверно улучшился у мужчин и у женщин (р<0,001для мужчин и />=0,001 для женщин). Данный показатель был проанализирован в зависимости от функционального класса ХСН. Так среди мужчин, страдающих ХСН 2 функционального класса, тест 6-тиминутной ходьбы исходно составил в среднем 364,62+63,21 м. На фоне проведенной терапии ингибитором АПФ произошло достоверное повышение толерантности к физической нагрузке по вышеуказанному тесту до 432,00187,95 м (/>=0,019), что соответствует легкой ХСН (1 функционального класса). Среди мужчин, страдающих ХСН 3 функционального класса, начальный показатель теста 6-тиминутной ходьбы составил 249,50±79,80 м. После 3-х месячной терапии фозиноприлом данный показатель достоверно увеличился до 381,79±82,88 м (/><0,001). Это соответствует умеренной ХСН (2 функционального класса). Аналогичные данные были изучены у женщин. До начала лечения фозиноприлом тест 6-минутной ходьбы в группе женщин, страдающих ХСН 2 функционального класса, составил 382,17±52,87 м. На фоне проведенной терапии толерантность к физической нагрузке повысилась до уровня легкой ХСН и составила по вышеуказанному тесту 468,00±93,72 м (р<0.001). Среди женщин со средней ХСН (3 функционального класса) исходный показатель теста 6-минутной ходьбы составил 271,78±57,88 м. На фоне терапии отмечается положительная динамика данного показателя с увеличением дистанции до 332,89±54,64 м соответственно умеренной ХСН (/>=0,035). При этом среди мужчин и женщин с умеренной ХСН исходно и на фоне проведенной терапии фозиноприлом достоверных отличий получено не было. Женщины со средней ХСН до начала лечения не отличались от мужчин с аналогичной патологией. В ходе терапии ингибитором АПФ

достоверных отличий, сопряженных с полом больных ХСН также не получено. Данные представлены на рисунке 4.

До лечения На фоне лечения

р<0,001

Рисунок 4. Тест 6-минутной ходьбы у мужчин и женщин до и на фоне терапии фозиноприлом Проведен количественный и процентный анализ прироста толерантности к физической нагрузке среди мужской и женской групп. Средний прирост теста 6-минутной ходьбы по сравнению с исходным уровнем для мужчин составил 97,67±68,28 м, что соответствует 39,03138,15% от исходного уровня. Данный показатель у женщин составил 78,43±75,60 м или 23,84123,43%. В зависимости от тяжести ХСН прирост толерантности к физической нагрузке у мужчин и женщин выглядел следующим образом. У женщин с ХСН 2 функционального класса он составил 85,86187,72 м, или 23,37125,81%, что достоверно не отличается от аналогичной группы мужчин, где прирост толерантности к физической нагрузке составил 67,38+43,52 м, или 18,5110,96%. Среди больных с ХСН 3 функционального класса прирост толерантности к физической нагрузке составил: у женщин - 61,11125,86м (24,94116,51%), у мужчин - 132,29174,69 м (62,50144,15 %). При этом среди мужчин со средней ХСН на фоне терапии фозиноприлом наблюдалась достоверно более высокая степень прироста толерантности к физической нагрузке, как в количественном, так и в процентном выражении. (р=0,012 по количеству м,/т=0,024 в %).

Качество жизни больных ХСН мужчин по Миннесотскому опроснику составило 50,77120,75 баллов, у женщин - 47,80117,78 баллов. Данный показатель отличий по полу не имел. После 3-хмесячной терапии фозиноприлом качество жизни составило у мужчин 35,97120,32 баллов, у женщин - 29,90117,23 баллов. Качество жизни мужчин и женщин достоверно улучшилось на фоне лечения (р=0,007 для мужчин и р<0,00! для женщин).

В зависимости от функционального класса ХСН в мужской и женской группах наблюдались следующие изменения. У женщин с ХСН 2 функционального класса качество жизни по Миннесотскому опроснику составило исходно 43,43±18,28 баллов, у мужчин в аналогичной группе -45,63124,05 баллов, что по половому признаку не отличалось.. На фоне лечения фозиноприлом достоверно улучшилось качество жизни женщин с ХСН 2 функционального класса до 25,48117,48 баллов (р=0,002). В аналогичной мужской группе данный показатель составил 36,88+23,06 баллов. При этом достоверных отличий на фоне терапии ингибитором АПФ по отношению к исходному уровню у мужчин с ХСН 2 функционального класса по качеству жизни не получено. Качества жизни по отношению к исходному у женщин улучшилось на 17,9519,64 баллов (43,54+23,06%), у мужчин - на 8,75110,21 баллов (20,46+33,20%). При этом степень улучшения качества жизни женщин с ХСН 2 функционального класса достоверно больше, чем у мужчин (р=0,008 в баллах,/>=0,017 в процентах).

Качество жизни мужчин с ХСН 3 функционального класса по данным Миннесотского опросника исходно составило 56,64114,03 балла, что не имело достоверных отличий от уровня качества жизни женщин в аналогичной группе, где вышеуказанный показатель был 58,00111,21 балла. На фоне терапии фозиноприлом в течение 3-х месяцев качество жизни мужчин улучшилось на 21,71115,67 баллов (38,44+27,29%) и составило 34,93116,59 балла (/КО,001). В женской группе качество жизни улучшилось на 17,7819,04 балла (30,51114,29%) и составило на фоне терапии 40,22111,16 баллов (р=0,004). Следовательно, качество жизни мужчин и женщин с 3 функциональным классом ХСН достоверно улучшилось. При этом степень улучшения данного показателя по сравнению с исходным уровнем у мужчин и женщин не отличалась. На фоне терапии ингибитором АПФ фозиноприлом качество жизни мужчин и женщин отличий не имело (рис.5).

¿=0,007 для л мужчин и р<0,001 для женщин

До лечения

На фоне лечения

Рисунок 5.

Качество жизни бопьных ХСН мужчин и женщин на фоне печения

фозиноприлом в комплексной терапии ХСН (по Миннесотскому опроснику)

Оценен уровень депрессии у мужчин и женщин по шкале Бэка до и на фоне лечения фозиноприлом. Уровень депрессии исходно не имел отличий, связанных с половой принадлежностью больных, и составлял до лечения 17,73+8,85 баллов у мужчин и 21,2316,80 баллов у женщин. После терапии фозиноприлом уровень депрессии по шкале Бэка составил 14.0016.69 баллов у мужчин и 16,2714,58 баллов у женщин (р=0,002). Произошло достоверное снижение уровня депрессии среди женщин на фоне лечения. Исходно 19 баллов и более имели -12 мужчин (40%) и 23 женщины (76,67%) (/7=0,009). Депрессию после лечения имели 9 (30%) мужчин и 12 (40%) женщин. По сравнению с исходным уровне после терапии фозиноприлом наблюдалось достоверное уменьшение количества женщин, страдающих депрессиями (/>=0,009). В мужской группе аналогичных изменений не выявлено. После лечения фозиноприлом различий между мужчинами и женщинами по наличию депрессивных состояний не наблюдалось

Был проанализирован уровень депрессии в зависимости от функционального класса ХСН. Уровень депрессии среди женщин, страдающих умеренной ХСН был выше, чем у мужчин в аналогичной группе и составил 19,6216,95 балла по шкале Бэка против 13,0014,96 у мужчин (/>=0,003). На фоне проведенной терапии фозиноприлом произошло снижение уровня депрессии у женщин на 4,3313,78 балла (20,49114,27% от исходного), у мужчин - на 2,1911,84 балла (18,35119,82 %) (р=0,045 по баллам). При этом степень снижения уровня депрессии у женщин с ХСН 2 функционального класса была достоверно больше по сравнению с мужчинами аналогичной группы (по баллам). Повторное анкетирование по опроснику Бэка после 3-хмесячной терапии фозиноприлом показало снижение уровня депрессии у женщин до 15,2914,90 баллов, у мужчин - до 10,8114,59 баллов (/7=0,008). При этом уровень депрессии в данных группах достоверно выше у женщин. Уровень депрессии женщин достоверно уменьшился в ходе лечения (/>=0,025). Уровень депрессии мужчин не изменился.

Уровень депрессии среди мужчин и женщин с ХСН 3 функционального класса отличий не имел. Так данный показатель у женщин составлял 25,00+4,62 балла против 23,14+9,22 баллов у мужчин. На фоне терапии фозиноприлом уровень депрессии у женщин и у мужчин не изменился. В женской группе он уменьшился на 6,4414,35 балла (23,99112,92%), в мужской - на 5,5013,29 балла (22,97110,22%) и составил у женщин 18,5612,54 баллов, у мужчин - 17,6416,85 баллов. Конечный уровень депрессии не имел отличий по половой принадлежности больных ХСН 3 функционального класса. При этом уровень депрессии женщин достоверно снизился по сравнению с исходным (р=0,002). Уровень депрессии мужчин на фоне терапии фозиноприлом не изменился.

Средний показатель ФВ по данным Эхо-КГ у женщин составил 62,90+8,73%, а у мужчин 55,65+9,61% (р=0,003). На фоне лечения ингибитором АПФ данный показатель стал в женской группе 61,9714,61%, в мужской - 58,70±6,54% (1=2,238, /7=0,029). При этом у женщин он изменился на (-0,92)16,43%, у мужчин - на 3,0514,57% (/>=0,008).

Исходно 56,7% мужчин (17 человек) имели фракцию выброса (ФВ) менее 55%. Средний показатель ФВ у них был равен 48,96± 5,69%. Данный показатель достоверно улучшился в данной группе на фоне проводимой терапии фозиноприлом и составил 54,0813,93% (/5=0,005). Аналогичная картина отмечена у женщин. Средний показатель ФВ до лечения у 16,7% женщин (5 человек) с ФВ менее 55 составил 50,0013,45% против 56,2314,86% после терапии фозиноприлом (/>=0,048). Следует отметить, что женщин с сохраненной ФВ на фоне ХСН было достоверно больше, 25 женщин (83,3%) против 13 мужчин (43,3%) (/>=0,003). На фоне лечения ФВ увеличилась у женщин на 5,1213,69%, у мужчин - на 6,2312,86%. Степень прироста ФВ у мужчин и женщин на фоне терапии фозиноприлом не отличалась.

Конечный диастолический объем (КДО) исходно был больше у мужчин и соответствовал 146,79146,85 мл против 122,09148,34 мл у женщин (р=0,049), На фоне проведенного лечения фозиноприлом данный показатель достоверно не изменился ни у мужчин, ни у женщин. В мужской группе он стал равен 145,92+28,60 мл, в женской группе - 134,3716,09. На фоне терапии КДО у мужчин был также достоверно больше, чем у женщин (р=0,035). По сравнению с исходным уровнем КДО изменился у мужчин на (-0,87)122,70 мл (3,47+15,04%), у женщин - на 12,28122,52 мл (15,72120,28%), что было достоверно больше у женщин (/>=0,028 в мл, />=0,010 в процентах).

Конечный систолический объем (КСО) исходно у мужчин был больше, чем у женщин, и составил 67,61+33,34 мл против 48,13134,69 мл (/>=0,031). В ходе проведенной терапии в обеих группах КСО не изменился. Данный показатель составил у мужчин 61,43+21,26 мл, у женщин - 51,88+19,58 мл. В ходе лечения КСО мужчин и женщин отличий не имел. Однако уровень динамики КСО достоверно отличался в различных половых группах (/>=0,017 в мл, /><0,001 в процентах). Так у женщин он изменился на 3,75+17,43 мл (26,44139,05%), а у мужчин - на (-6,19)113,74 мл ((-1,60)119,44%).

Анализ индекса конечного систолического объема (ИКСО) исходно не выявил статистически значимых различий у мужчин и женщин (33,74+16,21 мл/м2 у мужчин против 25,79117,19 мл/м2 у женщин), хотя различия приближаются к достоверным (/>=0,070). На фоне проведенной терапии фозиноприлом ИКСО достоверно не изменился ни у мужчин, ни у женщин и составил соответственно 30,69110,36 мл/м2 у мужчин и 28,0819,85 мл/м2 у женщин. Половых отличий данный показатель на фоне терапии также не

имел. Однако имелись достоверно значимые отличия между мужчинами и женщинами по степени изменения ИКСО до и после лечения ингибитором АПФ. Дельта ИКСО составила у мужчин (-3,05)16,73 мл/м2 ((-1,60)119,44%), а у женщин - 2,2919,11 мл/м2 (26,44+39,06%). (¿=0,012 для дельты, р<0,001 для % дельты).

При изучении индекса конечного диастолического объема (ИКДО) не выявлено статистически значимых различий у мужчин и женщин до лечения и составил у мужчин 73,34122,89 мл /м2, а у женщин 65,90124,42 мл/м2. На фоне проведенной терапии фозиноприлом ИКДО достоверно не изменился ни у мужчин, ни у женщин и составил соответственно 73,05114,76 мл/м2 у мужчин и 72,83+17,37 мл/м2 у женщин. Половых отличий данный показатель на фоне терапии также не имел. Однако имелись достоверно значимые отличия между мужчинами и женщинами по степени изменения ИКДО до и после лечения ингибитором АПФ. Дельта ИКДО составила у мужчин (-0,29)111,32 мл/м2 (3,47115,04%) , а у женщин - 6,29112,16 мл/м2 (15,72120,28%). (р=0,034 для дельты, р=0,010 для % дельты).

ХСН является популяционно значимой патологией, манифестация которой нарастает с возрастом у лиц обоего пола. Тендерные особенности патогенеза ХСН представлены у женщин преимущественно системными нарушениями за счет гемодинамической перегрузки и ассоциированной с ней концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка. Оправдано квалифицировать повышенный уровень депрессии и гипертриглицеридемию как клинические эквиваленты клеточного ресетинга. Центральной осью патогенеза ХСН у мужчин является дефицит сократительной способности левого желудочка в условиях сниженной антиатерогенной защиты.

Фозиноприл одинаково эффективен для лечения ХСН как у мужчин , так и у женщин.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХСН в Дзержинском районе города Перми по данным эпидемиологического исследования составляет 9,8%. Данная патология достоверно чаще встречается у женщин (11,8% против 7,2% у мужчин) и увеличивается с возрастом больных, независимо от их половой принадлежности. Практически каждый третий житель Дзержинского района города Перми старше 66 лет имеет ХСН.

2. Основной причиной ХСН у женщин была артериальная гипертензия, а у мужчин - ИБС, как в сочетании с артериальной гипертонией, так и без нее. Профиль факторов риска ХСН имел особенности, сопряженные с половой принадлежностью больных. Для мужской популяции наибольшее значение имели курение, низкий уровень ХС ЛПВП, ожирение. Для женщин - повышение уровня триглицеридов, артериальная гипертония, ожирение.

3. Течение ХСН имеет половые различия. Это проявляется у женщин в большей длительности сердечно-сосудистого заболевания,

предшествующего развитию ХСН, сохраненной фракцией выброса левого желудочка, преимущественной ХСН 1 и 2 функциональных классов. У мужчин достоверно чаще встречалась ХСН 3 функционального класса и сниженная сократительная способность миокарда левого желудочка.

4. Социальный статус больных ХСН имел особенности, связанные с полом. Для женщин характерны более низкий уровень образования, меньший ежемесячный доход, большее количество вдов и разведенных. Мужчины чаще состояли в браке, для них характерна высокая приверженность к нетрадиционным методам лечения. Депрессия чаще встречалась у женщин с ХСН (76,7%) по сравнению с мужчинами. Существует достоверная взаимосвязь между уровнем депрессии у женщин и их клиническим состоянием.

5. Существуют морфофункциональные особенности сердца, сопряженные с половой принадлежностью больных ХСН. Для мужчин характерны большие размеры левого желудочка и снижение сократительной способности миокарда. Женщины чаще имели концентрическую гипертрофию левого желудочка с сохраненной систолической функцией сердца.

6. Ингибитор АПФ фозиноприл достоверно улучшал клиническое состояние больных ХСН по данным ШОКС, толерантность к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы, качество жизни по Миннесотскому опроснику, независимо от половой принадлежности. Выраженность депрессии достоверно уменьшается на фоне терапии фозиноприлом у женщин.

7. На фоне терапии фозиноприлом сниженная ФВ у мужчин и женщин достоверно увеличивалась. При этом сократительная способность миокарда левого желудочка по сравнению с исходными показателями достоверно больше увеличилась у мужчин. На фоне лечения имелись достоверные отличия динамики КДО и ИКДО, КСО и ИКСО у мужчин и женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень распространенности ХСН в Дзержинском районе города Перми (9,8%) с преваленсом распространенности ХСН в женской популяции (11,2% против 7,8% у мужчин), а также для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения продолжительности жизни населения данного региона, практическому здравоохранению рекомендуется определить встречаемость ХСН среди всего населения и отдельно среди мужчин и женщин на территории Перми и Пермской области.

2. Для выбора индивидуализированной терапии больных в зависимости от половой принадлежности и прогнозирования встречаемости ХСН рекомендуется оценивать представленность факторов риска: у мужчин

оценить наличие курения и снижение ХС ЛПВП< 1, у женщин -артериальную гипертензию и уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л.

3. Для своевременной диагностики ХСН и определения особенностей ее течения при обследовании больных сердечно-сосудистыми заболеваниями как у мужчин так и у женщин рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее ШОКС по В.Ю.Марееву, тест 5-минутной ходьбы, опросник Бэка, Миннесотский опросник, Эхо-КГ. Особое значение следует уделять выявлению уровня депрессии и наличию КГЛЖ с сохраненной ФВ у женщин, страдающих ХСН, и наличию дилатации полости левого желудочка со снижением сократительной способности сердца у мужчин.

4. Для повышения эффективности лечения ХСН рекомендуется в комплексную терапию мужчин и женщин включать ингибитор АПФ фозиноприл. Мониторинг эффективности лечения у женщин с ХСН на фоне терапии фозиноприлом рекомендуется проводить по Эхо-КГ с учетом динамики данных КДО и ИКДО, у мужчин наиболее важным следует считать динамику ФВ, КСО и ИКСО.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вергазова Э.К Половые различия распространенности хронической сердечной недостаточности (предварительные результаты)/ Э.К.Вергазова II Тезисы Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002».- 9-11 декабря 2002г. - Москва - С. 42-43

2. Вергазова Э.К Эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин города Перми/ Э.К. Вергазова, H.A. КозиоловаН Ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2003» - 9-10 декабря 2003 г. - Москва - С . 110.

3. Щекотов В.В. Некоторые особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин/ В.В Щекотов, Э.К Вергазова, H.A. Козиолова// Материалы всероссийского конгресса кардиологов -12-14 октября 2004,- Томск - С. 37

4. Вергазова Э.К. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин Дзержинского района города Перми/ Э.К. Вергазова// Тезисы международного форума «Кардиология 2004» -18-22 февраля 2004 г. - Москва - С. 39-40

5. Вергазова Э.К. Эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности течения хронической сердечной недостаточности в зависимости от половой принадлежности больных/ Э.КВергазова// Материалы 1 съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ.-26-28 марта 2003г.- Пермь - С. 43.

2006-4 € 8 132

6. Щекотов В.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в городе Перми/ В В. Щекотов, Э.К. Вергазова, H.A. Козиолова // материалы 10 юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии»- 2003 г. -Тюмень - С. 133-134

7. Вергазова Э.К. Клинико-патогенетические особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин/ Э.К. Вергазова, В.В Щекотов, H.A. Козиолова И Тезисы Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004».- 7-9 декабря 2004г.-Москва-С. 7-8.

8. Вергазова Э.К. Оценка эффективности фозиноприла в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин/ ЭК. Вергазова, H.A. Козиолова, В.В. Щекотов II Тезисы Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004» - 7-9 декабря 2004 г.-С. 42-43.

9. Вергазова Э.К Сравнительная распространенность хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола/ Э.К. Вергазова, НА. Козиолова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» - 7-9 октября 2003 г. - Москва - С. 64.

10. Смышляева М.М. Распространенность гипертонической болезни и мозгового инсульта в Дзержинском районе города Перми IM.M. Смышляева, Л. А Шадрина, H.A. Козиолова, Э.К. Вергазова'/ Материалы пятого российского форума «Кардиология 2003» -22 - 26 февраля 2003 года. - Москва - С. 97-98.

Подписано в печать 20.04.2005 г Печать офсетная. Тираж 70 экз. Заказ № 9Х Отпечатано на ризографе ООО «УЦ Информатика» 614990, г. Пермь, ул. Букирева,15

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из наиболее изученных заболеваний современной кардиологии, проблемам эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения которой посвящено огромное количество исследований.

Распространенность ХСН по данным мировой статистики составляет от 1,5% (по данным исследования IMPROVEMENT в Глазго) до 4% (по данным Роттердамского исследования) Как показали данные исследования ЭПОХА-ХСН распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7%. При этом преобладает распространенность ХСН в женской популяции (13,2% против 9,7% у мужчина).

Основные заболевания, приводящие к ХСН, - артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет. Плохо леченная АГ является в России, как и в Европе, основной причиной ХСН.

Проведенные в последнее десятилетие многоцентровые рандомизированные исследования позволили оптимизировать терапию ХСН. Комбинированное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бетаблокаторов, диуретиков и сердечных гликозидов позволило существенно улучшить прогноз у этих больных. Идея нейрогормональной супрессии, сформированная в 1990-е годы [3, 34], во многом базируется на использовании ИАПФ, без которых лечение ХСН в наше время не проводится.

Один из наиболее очевидных и в тоже время малоизученных вопросов -тендерные особенности ХСН. Этот вопрос касается всех различий больных ХСН мужчин и женщин - эпидемиологии, факторов риска, особенностей патогенеза и клинической картины, дифференцированных подходов к терапии.

Следует ли считать, что оценка клинического состояния, качества жизни, уровня депрессии, толерантности к физической нагрузке должны быть различны у мужчин и женщин? Возможно ли применение различных тендерных норм для оценки морфофункционального состояния сердца при ХСН? И, наконец, какие параметры - клинические и параклинические - следует мониторировать при терапии ИАПФ у мужчин и какие у женщин? Все эти вопросы изучены недостаточно.

Цель исследования - охарактеризовать эпидемиологические, клинические и патогенетические особенности и оценить эффективность терапии с применением фозиноприла у больных ХСН в зависимости от пола.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить распространенность ХСН у мужчин и женщин в Дзержинском районе города Перми.

2. Оценить профиль факторов риска в развитии ХСН в зависимости от пола в идентичных возрастных группах.

3. Выявить клинические различия и оценить качество жизни и уровень депрессивных расстройств у мужчин и женщин с ХСН в идентичных возрастных группах.

4. Выявить особенности морфофункциональных характеристик сердца при ХСН у мужчин и женщин в идентичных возрастных группах.

5. Оценить динамику клинических проявлений и морфофункционального состояния сердца у больных ХСН мужчин и женщин в процессе лечения фозиноприлом.

Научная новизна работы:

• Эпидемиологическое исследование позволило установить, что распространенность ХСН в Дзержинском районе города Перми достоверно выше у женщин, чем у мужчин (11,8% и 7,2% соответственно). Частота ХСН увеличивается с возрастом независимо от пола. ХСН у женщин характеризуется большей, чем у мужчин, длительностью предшествующего сердечнососудистого заболевания, преобладанием относительно ранних проявлений синдрома.

• Основной причиной ХСН у женщин является артериальная гипертония, а у мужчин ИБС. Профиль факторов риска ХСН имеет особенности, сопряженные с половой принадлежностью больных. Для мужской популяции наибольшее значение имеет курение, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Для женщин - повышение уровня триглицеридов (ТГ), артериальная гипертония.

• Социальный статус больных ХСН различается в зависимости от пола. Для женщин характерны более низкий уровень образования, меньший ежемесячный доход, большее количество вдов и разведенных. Мужчины отличаются большим количеством лиц, состоящих в браке, высокой приверженностью к нетрадиционным методам лечения. Депрессия достоверно чаще представлена у женщин с ХСН (76,7%) по сравнению с мужчинами. Существует четкая взаимосвязь между уровнем депрессии у женщин и их клиническим состоянием.

• Женщины чаще имели неблагоприятную в прогностическом плане концентрическую гипертрофию левого желудочка и сохраненную систолическую функцию миокарда левого желудочка. Для мужчин характерно снижение фракции выброса и дилатация полости левого желудочка.

• ИАПФ фозиноприл достоверно улучшал клиническое состояние, независимо от половой принадлежности больных. Однако у мужчин с 3 функциональным классом ХСН отмечена большая степень увеличения толерантности к физической нагрузке и качества жизни, чем у женщин. На фоне терапии фозиноприлом исходно сниженная фракция выброса (ФВ) у мужчин и женщин достоверно увеличивалась. В процессе терапии фозиноприлом отмечено снижение уровня депрессии у женщин.

Практическая ценность работы заключается в разработке дифференцированной в зависимости от пола оценке факторов риска, социального статуса, особенностей клинической картины и морфофункциональных характеристик сердца. Показано, что в программу мониторинга эффективности терапии с применением фозиноприла следует включать у женщин динамику конечного диастолического объема (КДО), индекса конечного диастолического объема (ИКДО), уровня депрессии по шкале Бэка, у мужчин - динамику ФВ, конечного систолического объема (КСО) и индекса конечного систолического объема (ИКСО). Независимо от половой принадлежности больных ХСН, необходимо оценивать динамику клинического состояния по ШОКС, качества жизни по Миннесотскому опроснику, толерантности к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы, сниженной ФВ на фоне терапии фозиноприлом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены эпидемиологические различия распространенности ХСН в крупном промышленном районе города Перми в зависимости от половой принадлежности больных. Среди женщин данный синдром встречается в 11,8% случаев, а у мужчин - в 7,2%.

2. Клинико-патогенетические особенности ХСН у мужчин и женщин характеризуются тендерными (половыми) отличиями факторов риска и клинических проявлений. Морфофункциональные особенности сердца у женщин при ХСН определяются концентрической гипертрофией левого желудочка и сохраненной фракцией выброса, тогда как для мужчин свойственно снижение систолической функции левого желудочка.

3. Ингибитор АПФ фозиноприл в составе стандартной терапии ХСН эффективен и безопасен, как у мужчин, так и у женщин. Терапия фозиноприлом приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, толерантности к физической нагрузке, систолической функции сердца в обеих группах больных. Выраженность депрессии уменьшилась на фоне терапии фозиноприлом у женщин.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения кардиологии ММУЗ КМСЧ № 1, поликлиники №1 ММУЗ ГКБ № 2 и в учебный процесс кафедры госпитальной терапии № 2.

Апробация работы проведена на Третьей и Пятой Ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности в г. Москве в 2002 и 2004 гг., где были представлены секционные доклады на тему: «Половые различия распространенности хронической сердечной недостаточности (предварительные результаты)» (2002 год), «Клинико-патогенетические особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин», «Оценка эффективности фозиноприла в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин» (2004 год).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования представлены в таблицах (8) и диаграммах (18).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХСН в Дзержинском районе города Перми по данным эпидемиологического исследования составляет 9,8%. Данная патология достоверно чаще встречается у женщин (11,8% против 7,2% у мужчин) и увеличивается с возрастом больных, независимо от их половой принадлежности. Практически каждый третий житель Дзержинского района города Перми старше 66 лет имеет ХСН.

2. Основной причиной ХСН у женщин была артериальная гипертензия, а у мужчин — ИБС, как в сочетании с артериальной гипертонией, так и без нее. Профиль факторов риска ХСН имел особенности, сопряженные с половой принадлежностью больных. Для мужской популяции наибольшее значение имели курение, низкий уровень ХС ЛПВП, ожирение. Для женщин -повышение уровня триглицеридов, артериальная гипертония, ожирение.

3. Течение ХСН имеет половые различия. Это проявляется у женщин в большей длительности сердечно-сосудистого заболевания, предшествующего развитию ХСН, сохраненной фракцией выброса левого желудочка, преимущественной ХСН 1 и 2 функциональных классов. У мужчин достоверно чаще встречалась ХСН 3 функционального класса и сниженная сократительная способность миокарда левого желудочка.

4. Социальный статус больных ХСН имел особенности, связанные с полом. Для женщин характерны более низкий уровень образования, меньший ежемесячный доход, большее количество вдов и разведенных. Мужчины чаще состояли в браке, для них характерна высокая приверженность к нетрадиционным методам лечения. Депрессия чаще встречалась у женщин с ХСН (76,7%) по сравнению с мужчинами. Существует достоверная взаимосвязь между уровнем депрессии у женщин и их клиническим состоянием.

5. Существуют морфофункциональные особенности сердца, сопряженные с половой принадлежностью больных ХСН. Для мужчин характерны большие размеры левого желудочка и снижение сократительной способности миокарда. Женщины чаще имели концентрическую гипертрофию левого желудочка с сохраненной систолической функцией сердца.

6. Ингибитор АПФ фозиноприл достоверно улучшал клиническое состояние больных ХСН по данным ШОКС, толерантность к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы, качество жизни по Миннесотскому опроснику, независимо от половой принадлежности. Выраженность депрессии достоверно уменьшается на фоне терапии фозиноприлом у женщин.

7. На фоне терапии фозиноприлом сниженная ФВ у мужчин и женщин достоверно увеличивалась. При этом сократительная способность миокарда левого желудочка по сравнению с исходными показателями достоверно больше увеличилась у мужчин. На фоне лечения имелись достоверные отличия динамики КДО и ИКДО, КСО и ИКСО у мужчин и женщин. S

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень распространенности ХСН в Дзержинском районе города Перми (9,8%) с преваленсом распространенности ХСН в женской популяции (11,2% против 7,8%) у мужчин), а также для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения продолжительности жизни населения данного региона, практическому здравоохранению рекомендуется определить встречаемость ХСН среди всего населения и отдельно среди мужчин и женщин на территории Перми и Пермской области.

2. Для выбора индивидуализированной терапии больных в зависимости от половой принадлежности и прогнозирования встречаемости ХСН рекомендуется оценивать представленность факторов риска: у мужчин оценить наличие курения и снижение ХС ЛПВП< 1, у женщин - артериальную гипертензию и уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л.

3. Для своевременной диагностики ХСН и определения особенностей ее течения при обследовании больных сердечно-сосудистыми заболеваниями как у мужчин так и у женщин рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее ШОКС по В.Ю. Марееву, тест 5-минутной ходьбы, опросник Бэка, Миннесотский опросник, Эхо-КГ. Особое значение следует уделять выявлению уровня депрессии и наличию КГЛЖ с сохраненной ФВ у женщин, страдающих ХСН, и наличию дилатации полости левого желудочка со снижением сократительной способности сердца у мужчин.

4. Для повышения эффективности лечения ХСН рекомендуется в комплексную терапию мужчин и женщин включать ингибитор АПФ фозиноприл. Мониторинг эффективности лечения у женщин с ХСН на фоне терапии фозиноприлом рекомендуется проводить по Эхо-КС с учетом динамики данных КДО и ИКДО, у мужчин наиболее следует считать динамику ФВ, КСО и ИКСО.