Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гендерные особенности сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у больных, перенесших инфаркт миокарда

Лаврик Елена Александровна

На правах рукописи

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2008

003449609

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович,

доктор медицинских наук, профессор Кастанаян Александр Алексианосович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится « 2008 г. в

часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок На-хичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) сохраняется в связи с ростом её распространенности во всех развитых странах мира (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Фомин И.В., 2006; Eriksson Н., 1991; McMurray J., 1993). Как показали данные исследования ЭПО-ХА-ХСН, распространенность ХСН в Европейской части России в соответствии с критериями, соответствующими ХСН 1-1УФК, составила 12,3% случаев. При этом число женщин, имеющих ХСН, оказалось в 1,44 раза больше, чем мужчин (14,2 и 9,86% соответственно). Пациенты, имеющие очевидную ХСН, составили 5,5% (Фомин И.В. с соавт., 2006).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с диагностикой и лечением ХСН у пациентов, имеющих сохраненную систолическую функцию (ССФ). Проведенные исследования позволили выявить, что большинство больных имеют фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), превышающую 40-45% (Беленков Ю.Н. с соавт., 2003).

Согласно данным литературы, основной этиологической причиной ХСН, в том числе и с ССФ, в настоящее время является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), либо ее сочетание с артериальной гипертензией (АГ) (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. 2000). В последние годы были представлены данные, демонстрирующие различия в исходах при кардиоваскулярной патологии у мужчин и женщин. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ИБС в России продолжает расти как у мужчин, так и у женщин (Гафаров В.В., 2000; Оганов Р.Г., 2000). Хотя распространенность инфаркта миокарда у женщин ниже, чем у мужчин, в постинфарктном периоде ХСН развивается у них достоверно чаще.

В настоящее время пристальное внимание исследователей уделяется тендерным особенностям ХСН. К сожалению, в большинстве клинических исследований, касающихся ХСН, женщины составляли незначительную часть выборки.

Учитывая имеющиеся данные о тендерных особенностях действия препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА II), сердечных гликозидов, антагонистов аль-достерона и др.), их влиянии на прогноз, большой интерес вызывает выявление особенностей терапии ХСН у мужчин и женщин с применением бета-блокаторов. Следует отметить, что количество женщин, включавшихся в различные исследования по изучению эффективности бета-блокаторов, было значительно меньшим, чем мужчин и не превышало 20-30% (Shekelle P.G. et al., 2003). Кроме того, как известно, сердечно-сосудистые заболевания часто сочетаются с депрессией (Ва-сюк Ю.А., 2006; Koenig HG., 1998). Однако вопросы применения антидепрессивных препаратов в составе комбинированной терапии у больных с ХСН, перенесших ИМ, являются в настоящее время малоизученными.

В связи с этим представляется важным изучение тендерных особенностей хронической сердечной недостаточности с ССФ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, что позволит не только уточнить патогенетические аспекты, но

и расширить возможности диагностики прогрессирования заболевания, а также оптимизировать медикаментозную терапию.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда, а также оценить эффективность проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить профиль факторов риска развития ХСН и ИМ в зависимости от пола по данным архивного материала.

2. По данным амбулаторных карт и историй болезни стационара выявить особенности перенесенного инфаркта миокарда у мужчин и женщин с ХСН, а также оценить выраженность сердечной недостаточности у анализируемой группы больных, находившихся на лечении в стационаре и поликлинике ЦГБ г. Азова в 2003-2007 годах.

3. Выявить частоту использования фармакологических препаратов различных классов для лечения сердечной недостаточности у данной категории больных в реальной клинической практике.

4. Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности течения сердечной недостаточности у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших инфаркт миокарда.

5. Выявить тендерные особенности суточного профиля артериального давления (АД) у больных с ХСН и ССФ, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе.

6. Оценить динамику клинических проявлений, параметров суточного профиля АД и морфофункционального состояния сердца у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, на фоне комплексной терапии с включением бисопролола или карведилола, а также карведилола в сочетании с сертралином.

Научная новизна исследования:

В работе впервые выявлены тендерные особенности факторов риска у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда. Установлена более частая встречаемость у женщин сахарного диабета и артериальной гипертензии, более выраженная гиперхолестеринемия. Для мужчин наиболее значимыми факторами риска помимо АГ являются курение и употребление алкоголя.

Проведен анализ объема обследования и лечения пациентов с ХСН, перенесших ИМ, в реальной практике, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Впервые определены тендерные особенности клинических проявлений ХСН у больных с ИМ в анамнезе. Установлено, что женщины, несмотря на меньший объем поражения миокарда ЛЖ, имели более выраженные клинические симптомы сердечной недостаточности по сравнению с мужчинами с данной патологией.

Впервые выявлены особенности состояния внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, сопряженные с половой принадлежностью больных с ХСН и ССФ, имеющих ИМ в анамнезе, что позволяет существенно дополнить имеющиеся представления о механизмах развития и прогрессирования заболевания у мужчин и женщин.

Показаны тендерные особенности применения бета-блокаторов у больных с ХСН и ССФ, перенесших ИМ. У мужчин продемонстрирована целесообразность включения в комплексную терапию карведилола, способствующего улучшению клинико-функциональных и гемодинамических показателей. У женщин выявлена сопоставимая эффективность как бисопролола, так и карведилола.

Установлено, что назначение карведилола в сочетании с сертралином позволяет достичь дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, особенно у женщин.

Практическая значимость исследования

С учетом выявленных особенностей факторов риска обоснованным является дифференцированный подход к воздействию на модифицируемые факторы риска в зависимости от пола пациентов.

На основании результатов проведенного исследования в алгоритм обследования больных с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, рекомендовано включать шкалу оценки клинического состояния (в модификации Мареева В.Ю., 2000г.), тест 6-минутной ходьбы, эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования с целью своевременного выявления признаков прогрессирования заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии.

Высокая частота встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с ХСН, перенесших ИМ (особенно у женщин), определяет необходимость проведения суточного мониторирования АД (СМАД), результаты которого позволяют подобрать оптимальную антигипертензивную терапию, что важно для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности.

Предложен дифференцированный подход к назначению бета-блокаторов в зависимости от пола пациентов. Отмечена целесообразность включения в схему лечения антидепрессанта сертралина с целью дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При анализе архивного материала выявлены тендерные особенности факторов риска у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, обращено внимание на недостаточный объем обследования и лечения пациентов с данной патологией в реальной практике.

2. Морфофункциональные характеристики сердца у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, имеют тендерные особенности. В сравнительном аспекте с показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе для женщин характерно увеличение параметров ЛЖ в систолу, более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ, для мужчин - увеличение систолических и диастолических размеров и объемов ЛЖ, а также снижение его систолической функции. Несмотря на более тяжелое клиническое течение ХСН у женщин, перенесших ИМ, у мужчин с данной патологией выявлены более выраженные признаки патологического ремоделирования сердца.

3. Параметры суточного профиля АД у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, имеют существенные различия. У женщин выявлены более высокие значения систолического АД, среднего и пульсового АД (ПАД), вариабельно-

сти систолического АД во все временные промежутки, а также достоверное преобладание лиц с недостаточным снижением АД в ночное время.

4. Бета-блокаторы (карведилол и бисопролол) в составе стандартной терапии ХСН эффективны и безопасны, как у мужчин, так и у женщин. В комплексную терапию у мужчин, перенесших ИМ, с ХСН и ССФ целесообразно включать карведилол, способствующий улучшению как клинико-функциональных характеристик, так и гемодинамических параметров. У женщин рекомендовано применение и бисопролола, и карведилола, оказывающих выраженное положительное влияние на динамику клинических проявлений, процессы патологического ремоделирова-ния, улучшение показателей суточного профиля АД.

5. Назначение карведилола в сочетании с сертралином позволяет достичь дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, в связи с чем применение этого антидепрессанта целесообразно у пациентов с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, особенно -у женщин.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности в г. Москве в 2007 году, где был представлен доклад на тему: «Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности и оценка эффективности терапии бета-адреноблокаторами», а также на VI и VII съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007, 2008), международной научно-практической конференции Южного Федерального округа (Владикавказ, 2007), всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 2008).

По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 3 журнальных статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные подходы к диагностике прогрессирования ХСН у больных, перенесших ИМ, а также рекомендации по дифференцированному выбору лекарственных препаратов в зависимости от пола пациентов используются в кардиологическом и терапевтических отделениях центральной городской и районной больниц г. Азова, включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 47 таблицами. Библиография включает 151 литературный источник, из которых - 49 отечественных и 102 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Для выявления тендерных особенностей сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, было отобрано 450 амбулаторных карт пациентов с ХСН и постинфарктным кардиосклерозом, наблюдающихся в поликлинике г. Азова. Для получения более полной информации о факторах риска, сопутствующей патологии проведен ретроспективный анализ историй болезни стационарного этапа лечения этих больных. Полученные данные заносились в оригинальные исследовательские карты.

Помимо работы с архивным материалом, для изучения клинико-функциональных и гемодинамических особенностей течения сердечной недостаточности у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших инфаркт миокарда, было обследовано 90 пациентов(45 мужчин и 45 женщин) с ХСН и постинфарктным кардиосклерозом, и 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) с ХСН группы контроля, не имеющих ИМ в анамнезе. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от пола и наличия инфаркта миокарда в анамнезе: 1-я группа -мужчины с ИБС и ХСН, без ИМ в анамнезе, 2-я группа - мужчины с ИБС и ХСН, перенесшие ИМ, 3-я группа - женщины с ИБС и ХСН, без ИМ в анамнезе, 4-я группа - женщины с ИБС и ХСН, перенесшие ИМ.

Для изучения тендерных особенностей лечения пациентов с ХСН, перенесших ИМ, 45 мужчин и 45 женщин с ХСН с ССФ, методом случайной выборки были рандомизированы на 3 группы. На фоне базисной терапии, включавшей ИАПФ, антиагрегант, статин, больным 1-й группы (15 мужчин и 15 женщин) был назначен бисопролол (средняя доза для мужчин - 6,бб±0,76 мг в сутки, для женщин - 8,53±0,58 мг в сутки), больным 2-й группы (15 мужчин и 15 женщин) - кар-ведилол (среднесуточная доза для мужчин - 35,83±3,63 мг, для женщин -37,50±3,66 мг), 3-я группа пациентов (15 мужчин и 15 женщин) принимала карве-дилол (средняя доза для мужчин - 31,67±3,63 мг в сутки, для женщин - 33,33±3,79 мг в сутки) в сочетании с сертралином (50 мг в сутки). Динамическое наблюдение за состоянием больных проводилось в течение 12 недель.

Методы исследования.

Клиническое исследование. Для оценки выраженности клинических симптомов у больных ХСН, перенесших ИМ, а также для анализа динамики симптомов на фоне проводимой терапии использовали шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) больных с ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000). Динамику клинических симптомов анализировали, применяя балльный подсчет полученных результатов. Согласно составленной шкале оценки клинического состояния больных с ХСН, всего максимально больной мог набрать 20 очков при наличии терминальной ХСН, 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК< 3 баллов; II ФК - 4-6 баллов; III ФК - 7-9 баллов; IV ФК > 9 баллов.

Шкала Гамильтона для оценки тревоги. С целью оценки выраженности тревожного синдрома у больных ХСН, перенесших ИМ, а также анализа эффективности проводимой терапии использовали шкалу Гамильтона. Каждый признак

оценивали по 4-х бальной шкале: 0 - нет, 1 - незначительная выраженность, 2 -умеренная, 3 - сильная, 4 - очень сильная. Динамику симптомов анализировали, оценивая выраженность тревоги в баллах. Согласно шкале всего максимально больной мог набрать 56 очков. Выделяли три области значений суммарного балла по шкале Гамильтона: 0-8-отсутствие тревоги; 8-20 -симптомы тревоги; свыше 20 баллов - тревожное состояние.

Тест 6-минутной ходьбы. Для объективизации степени ограничения физических возможностей у больных с ХСН проводили тест 6-минутной ходьбы. В соответствии с современными стандартами пациенты, способные за 6 минут преодолеть от 426 до 550 м, соответствуют I ФК ХСН, от 300 до 425 м - II ФК ХСН, от 150 до 300 м - III ФК ХСН, менее 150 м - IV ФК ХСН. Тест 6-минутной ходьбы использовали также для оценки динамики толерантности к физической нагрузке на фоне проводимой терапии.

Эхокардиографическое исследование. Для оценки морфофункциональных показателей внутрисердечной гемодинамики проводили эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате «PHILIPS-HD3» (Япония) датчиком 3,5 МГц с регистрацией одно- и двухмерной эхокардиограммы, а также допплерэхокардио-граммы в импульсном режиме. Исследовались показатели: КСР, КДР, КСО, КДО, ММЛЖ, ТЗС ЛЖ, ТМЖП, УО, ФВ ЛЖ. Учитывая конституциональные различия, вычисляли индексированные показатели: ИКСО, ИКДО, УИ, СИ, ИММ ЛЖ. Для оценки геометрической перестройки вычисляли индекс относительной толщины стенок (ИОТ). На основании значений ИММ ЛЖ и ИОТ стенки определяли геометрическую модель ЛЖ. Выделяли следующие виды геометрии ЛЖ: концентрическую гипертрофию ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, концентрическое ремоделирование, нормальную геометрию. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили в режиме импульсной допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ). Рассчитывали показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (VE мк, м/с), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (VA мк, м/с), отношение максимальных скоростей потоков наполнения ЛЖ (VE/VA), а также время изоволюмет-рического расслабления ЛЖ (ВИВР, мс).

Суточное мониторирование артериального давления. Учитывая наличие у большинства пациентов, включенных в исследование, АГ, а также для оценки эффективности проводимой терапии проводилось суточное мониторирование АД аппаратом BPLab («Петр Телегин», Нижний Новгород). В соответствии с международными рекомендациями определялись следующие показатели: средние значения САД, ДАД, ЧСС, их максимальные и минимальные параметры, ПАД, среднее АД, показатели вариабельности АД и ЧСС, индексы нагрузки давлением (индекс времени, индекс площади). Все параметры оценивались в целом за сутки, в дневные и ночные часы. Кроме того, определяли степень ночного снижения АД.

Биохимический анализ крови. С целью оценки влияния проводимой терапии на биохимические показатели крови у пациентов до начала терапии и через 12 недель проводилось определение активности АсТ, АлТ, уровня билирубина, мочевины и креатинина. Анализ влияния проводимой терапии на липидный обмен осуществлялся по данным липидограммы. Для контроля состояния углевод-

ного обмена, помимо определения глюкозы натощак, проводили тест толерантности к глюкозе.

Статистические методы. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (т) и стандартное отклонение (SD), при этом количественные значения представляли в виде М+т. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными величинами (процентами). При нормальном распределении выборок по гистограмме частот и графикам на нормальной вероятностной бумаге, критериям Колмогорова-Смирнова, по эксцессу и асимметрии достоверность различий оценивали по двухвыборочному критерию Стьюдента. В случаях возникновения сомнений в допустимости аппроксимации эмпирического распределения нормальным законам применяли непараметрический парный критерий Вилкоксона. Достоверность различий показателей до и после лечения оценивали с помощью парного критерия Вилкоксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовался критерий согласия хи-квадрат (%2). Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ архивного материала показал, что среди больных ХСН, перенесших ИМ, преобладали мужчины - 67% (304 человека), женщины составляли 33% (146 человек) (р<0,0005). Средний возраст мужчин анализируемой выборки составил 62,6±0,6 лет, женщины были достоверно старше - 65,3±0,7 лет (р<0,0042). В ходе проведенного анализа установлено, что в возрасте до 60 лет ИМ чаще развивался у мужчин (рис.1). Причем в возрасте 41-50 лет эта разница достоверна (р<0,048). У всех женщин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет, выявлялась ранняя менопауза.

30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 и старше

[□мужчины И женщины

Примечание: * -р<0,05.

Рис. 1. Распределение ИМ среди мужчин и женщин в зависимости от возраста по данным амбулаторных карт и историй болезни

Одним из аспектов нашего исследования явилось выявление тендерных особенностей факторов риска и частоты встречаемости заболеваний, усугубляющих течение ХСН. Так, АГ была выявлена у 75% мужчин и 92% женщин. Женщины

достоверно дольше страдали АГ: средняя длительность данного заболевания на момент анализа документации у мужчин составила 9,57±0,48 лет, у женщин -1б,27±0,75 лет (р=0,000). Сахарный диабет (СД) значительно чаще выявлялся у женщин, перенесших ИМ (19,2%), по сравнению с мужчинами с данной патологией (4,3%) (р=0,002). Вместе с тем такие факторы риска, как курение и умеренное употребление алкоголя чаще встречались у мужчин - в 42% и 66,7% случаев, тогда как у женщин этот показатель составил 2% (р=0,000) и 1,4% (р=0,000) случаев соответственно. При анализе архивного материала оценка нарушений липид-ного обмена проводилась по уровню холестерина, так как, к сожалению, липидо-грамма выполнялась у незначительного количества пациентов (22% амбулаторных карт). Средний уровень холестерина был достоверно выше у женщин, перенесших ИМ, чем у мужчин - на 6,1% (р=0,005). Таким образом, анализ архивного материала позволил выявить тендерные особенности факторов риска у больных с ХСН, перенесших ИМ.

Следующим важнейшим этапом нашего исследования явился анализ локализации и глубины перенесенного ИМ по данным амбулаторных карт и историй болезни, а также оценка выраженности сердечной недостаточности у анализируемой группы больных.

Выявлено, что у мужчин ИМ передней стенки встречался в 57,2% случаев, задней стенки - в 41,8% случаев, в 1% -регистрировался ИМ других локализаций. У 68,5% женщин развивался передний ИМ, тогда как ИМ задней стенки зарегистрирован в 28,7% случаев и в 2,8% - ИМ других локализаций. Важно обратить внимание на тот факт, что мужчины достоверно чаще переносили ИМ с зубцом О - 59,5% обследованных, тогда как у женщин ИМ с зубцом 9 встречался лишь в 38,4% случаев (р=0,033).

Особого внимания заслуживает оценка выраженности сердечной недостаточности у больных обсуждаемой группы (рис.2).

§ 100 90 £ 80 5 70 ¡2 60 ^ 50

я 30 ■ О 20 ■ о 10

90,4

77,6

75*

19,4*

6,2

2,6 3,4 0 4 0 , „

57,5*

¿:41 11

0 1,5

I стадия IIА КБ III

стадия стадия стадия

1ФК

11ФК ШФК 1УФК

□ мужчины В женщины

Примечание: * -р<0,05.

Рис.2.Выраженность ХСН по стадиям и функциональному классу у мужчин и женщин, перенесших ИМ

Анализ полученных данных показал, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, в основном имели сердечную недостаточность IIА стадии (77,6% мужчин, 90,4% женщин). Вместе с тем I стадия ХСН была выявлена у 19,4% мужчин и

всего у 6,2% женщин (р<0,009), II Б стадия встречалась в 2,6% случаев у мужчин и 3,4 % - у женщин, III стадия зафиксирована в амбулаторных картах у 0,4% мужчин. Отсутствие женщин, имеющих III стадию сердечной недостаточности, возможно, связано с тем, что, имея значительно больше отягощающих течение данной патологии заболеваний (артериальную гипертензию, сахарный диабет, более выраженную дислипидемию), женщины не часто доживают до этой стадии ХСН. Существенные отличия определены и при анализе ФК ХСН: I ФК выявлен у 1% мужчин и не встречался в амбулаторных картах у исследуемых женщин, II ФК достоверно чаще встречался у мужчин - в 75% случаев по сравнению с 41% - у женщин (р=0,002), тогда как III ФК был выявлен у 57,5% женщин и всего - у 24% мужчин (р=0,0002), IV ФК ХСН диагностирован у 1,5% женщин.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что женщины с ХСН, перенесшие ИМ, несмотря на меньший объем поражения миокарда ЛЖ, имели клинически более выраженные проявления ХСН, что, вероятно, было обусловлено спецификой факторов риска, спектром сопутствующей патологии, более быстрым прогрессированием заболевания, по-видимому, в связи с дефицитом эстрогенов в период постменопаузы.

Проведенная нами оценка объема диагностических исследований у данной категории пациентов показала, что ЭхоКГ хотя бы один раз проводилась 88,5% мужчин и 92,3% женщин, перенесших ИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что в динамике (1 раз в год) ЭхоКГ проводилась меньшему количеству пациентов (65,6% мужчин и 68,5% женщин). В условиях поликлиники (анализ амбулаторных карт) не было получено данных о результатах проведения теста 6-минутной ходьбы. В условиях стационара данные о проведении теста были зарегистрированы в историях болезни 15,6% мужчин и 16,8% женщин. Несмотря на высокую частоту встречаемости АГ у пациентов с ХСН, перенесших ИМ, параметры суточного профиля АД у этой категории лиц оценивались лишь у 8,5% мужчин и 9,3% женщин.

Анализ проводимой терапии позволил выявить следующие особенности. По данным историй болезни стационарного этапа ведения пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, при выписке ИАПФ, статины, бета-блокаторы, анти-агреганты рекомендовались в 100% случаев. При наличии фибрилляции предсердий рекомендовался прием сердечных гликозидов и антикоагулянтов (10,5% мужчин и 6,2% женщин). При наличии отечного синдрома, симптомов застоя (8,6% мужчин и 10,5% женщин) после стационарного этапа дегидратации назначалась диуретическая терапия в режиме малых доз. Кроме того, тиазидные диуретики назначались большинству пациентов, имеющих АГ, в составе комбинированной терапии. Учитывая, что исследуемая группа больных страдала ИБС, по показаниям назначались нитраты. Так, нитраты продленного действия при выписке рекомендованы 24,8% мужчин и 32,5% женщин. При анализе амбулаторных карт пациентов с ХСН, перенесших ИМ, было выявлено, что объем назначаемой терапии менялся. Так, через 1 год после выписки из стационара достоверно снизился процент больных, принимавших препараты основной группы: ИАПФ получали 64,8% мужчин (р=0,006) и 70,5% женщин (р=0,024), статины- 1% мужчин (р=0,000) и 2,3% женщин (р=0,000), бета-блокаторы продолжали принимать

42,4% мужчин (р=0,000) и 54% женщин (р=0,000). Наибольшая приверженность была выявлена к приему антиагрегантов, которые получали 88% мужчин и 92% женщин. Достоверно увеличилось количество больных, принимавших нитраты: 52,3% мужчин (р=0,002) и 68,3% женщин (р=0,000).

Таким образом, проведенный анализ архивного материала позволил выявить наличие тендерных особенностей факторов риска, сопутствующей патологии у больных с ХСН, перенесших ИМ, а также несоответствующие современным требованиям объем обследования и тактику лечения таких пациентов в реальной практике. Полученные результаты обусловили наш интерес к изучению клинико-функциональных и гемодинамических особенностей течения ХСН с ССФ у мужчин и женщин, перенесших ИМ, с целью определения опорных диагностических критериев и выявления тендерных различий в эффективности проводимой терапии, в частности, применения бета-блокаторов.

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2007 г.) в качестве важнейших критериев для диагностики сердечной недостаточности рассматриваются ФВ выброса и параметры, определяющие диастоличе-скую функцию, однако при ССФ фракция выброса является менее актуальным параметром для оценки прогноза заболевания. В связи с этим представлялось целесообразным комплексное изучение параметров эхокардиографии с целью возможного выявления показателей, позволяющих более точно определять прогноз таких пациентов. Кроме того, в связи с наличием у большинства пациентов с ХСН, перенесших ИМ, артериальной гипертензии весьма актуальным, по нашему мнению, являлось изучение особенностей суточного профиля АД и выявление степени его влияния на течение ХСН.

Резюмируя результаты проведенных исследований, можно составить клини-ко-патогенетическую характеристику основных групп больных.

Анализ полученных данных показал, что мужчины с ХСН, перенесшие ИМ, имели на 26,7% (р=0,008) более выраженные проявления сердечной недостаточности по шкале ШОКС и отчетливую тенденцию (р=0,055) к более низкой толерантности к физической нагрузке по сравнению с показателями у мужчин без ИМ в анамнезе.

При ЭхоКГ исследовании выявлено, что у мужчин 2-й группы имелись более выраженные признаки патологического ремоделирования сердца, проявившиеся в достоверном увеличении линейных и объемных параметров левого желудочка, а также в изменении показателей, характеризующих систолическую и диастоличе-скую функцию (табл. 1). При сохранении систолической функции левого желудочка, тем не менее, следует подчеркнуть, что ФВ была на 9,8% (р=0,024) ниже в группе мужчин, перенесших ИМ, по сравнению с данным показателем у мужчин без ИМ в анамнезе. При анализе структуры диастолы отмечена тенденция к снижению скорости раннего наполнения ЛЖ. Кроме того, выявлено, что для мужчин с ХСН и ССФ без ИМ в анамнезе характерен концентрический тип ремоделирования ЛЖ, тогда как у мужчин, перенесших ИМ, определялась преимущественно эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

Результаты СМАД показали, что мужчины, перенесшие ИМ, имели достоверно более низкие значения практически всех анализируемых показателей (сред-

Таблица 1

Результаты эхокардиографического исследования у мужчин с ХСН, перенесших и не имевших ИМ в анамнезе, позволившие судить о достоверности различий

^\^Группы Показатели Мужчины с ХСН без ИМ в анамнезе (I группа,п=15) Мужчины с ХСН, перенесшие ИМ (2 группа,п=45) Р

КДР ЛЖ, см 4,97±0,15 5,40±0,09* 0,019

КСР ЛЖ, см 3Г33±0,12 3,82±0,09* 0,004

КДО ЛЖ,мл 118,80±8,04 142,91±5,22* 0,021

ИКДО ЛЖ,мл/м3 58,24±3,94 70,05±2,56* 0,021

КСО ЛЖ, мл 46,20±3,93 65,00±3,39* 0,004

ИКСО ЛЖ,мл/м2 22,65±1,93 31,86±1,66* 0,004

ФВ ЛЖ, % 60,87±2,25 54,93±1,27* 0,024

ИОТ 0,51±0,03 0,44±0,02* 0,032

Примечание: р-достоверность различий, *-р <0,05.

ние значения АД, среднее АД, индексы нагрузки давлением), а также значительно чаще встречавшийся у них физиологический тип изменений ночного АД (рис. 3,

4).

САДс САДд САДн ДАДс ДАДд ДАДн

Примечание: * - р <0,05. Рис. 3. Средние значения САД и ДАД в разные временные промежутки у мужчин с ХСН, перенесших и не имевших ИМ в анамнезе

СНС САД

73,3

46,7*

рз,з* .... ■ 6,7 6,7 13,313,3

а , а £ 8-

± с -о С Л » с 1 г

X х ч О 1

55,6*

СНС ДАД 66,7

22,2*

6,6 8,9

Ч. Ч. I Ч щ

□ Мужчины без ИМ В Мужчины,перенесшие ИМ

Примечание: * - р <0,005.

Рис.4. Распределение мужчин, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе, в зависимости от степени ночного снижения АД

По-нашему мнению, это связано с более выраженными процессами патологического ремоделирования сердца, а также с тем, что пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (как лица, пережившие сердечно-сосудистую катастрофу) были более привержены к приему препаратов.

Большой интерес вызывал анализ результатов исследования, проведенного у женщин обеих групп. Как показали полученные данные, женщины с ХСН и ССФ, перенесшие ИМ, имели на 40,3% (р=0,000) более выраженные проявления сердечной недостаточности по шкале ШОКС, кроме того, толерантность к физической нагрузке у них была на 17,8% (р=0,001) ниже по сравнению с показателями у женщин без ИМ в анамнезе.

При анализе результатов ЭхоКГ и ДЭхоКГ исследований выявлено, что у женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ процесс структурной перестройки сердца выражался в достоверно больших размерах полости ЛЖ в систолу по сравнению с показателями у пациенток с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе (табл.2).

Таблица 2

Наиболее значимые результаты эхокардиографического исследования у женщин с ХСН, перенесших и не имевших ИМ в анамнезе

Показатели Женщины с ХСН без ИМ в анамнезе (3 группа,п=15) Женщины с ХСН, перенесшие ИМ (4 группа,п=45) Р

КСР ЛЖ, см 3,03±0,09 3,33±0,08* 0,048

КСО ЛЖ, мл 36,67±2,46 48,02±2,91* 0,035

ИКСО ЛЖ,мл/м2 19,93±1,34 26,10±1,58* 0,035

ФВ ЛЖ, % 66,07±3,23 60,33±1,42 0,068

УЕМК,м/с 0,70±0,02 0,57±0,02* 0,001

"^АМК, м/с 0,70±0,04 0,73±0,03 0,634

Уе/УА МН- 1,04±0,07 0,80±0,02* 0,000

ВИВР, мс 92,53±4,03 112,57±2,995* 0,001

Примечание: р-достоверность различий, *-р <0,05.

Кроме того, у женщин 4-й группы установлено более выраженное нарушение структуры диастолы, о чем позволяла судить динамика следующих показателей: достоверно более низкая скорость раннего наполнения ЛЖ, достоверное уменьшение отношения пиковых скоростей на митральном клапане и увеличение ВИВР по сравнению с соответствующими показателями у женщин 3-й группы, не имевших ИМ в анамнезе. Несмотря на ССФ, у женщин с ХСН, перенесших ИМ, наблюдалась тенденция к снижению ФВ. Важно отметить, что так же как у мужчин, у женщин с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН преобладала эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, а для женщин с ХСН без ИМ в анамнезе был более характерен концентрический тип гипертрофии ЛЖ.

В ходе обследования обращало на себя внимание отсутствие достоверной разницы большинства показателей СМАД у обследованных женщин, что можно объяснить тем, что пациентки в обеих группах не отличались достоверно по воз-

расту, наличию встречаемости факторов риска, АГ (как сопутствующая патология и значимый фактор риска - у 100% пациенток обеих групп). Однако проведенный анализ распределения женщин по степени ночного снижения АД позволил выявить некоторые особенности. В частности, установлено, что у женщин с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе достоверно чаще встречался патологический тип с устойчивым повышением ночного АД, в связи с чем у этих пациенток имелся высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Женщины с ХСН и постинфарктным кардиосклерозом, в свою очередь, достоверно чаще по сравнению с женщинами 3-й группы, относились к категории нон-дипперов и овер-дипперов по ДАД (рис.5). Таким образом, у женщин обеих групп сохранялся высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и ИМ.

8 * бо

У

I 5 20 § § о

* ш

53,3

СНССАД 60

13,4

20

33,3

0 2,2

,17,8'

ш

■1 8

СНСДАД

57,8* 33,3В

40 28,9 Зищ

Ги . Гд

26,7

0 4,4"

,5 »

>Х к

□Женщины без ИМ ИЖенщины,перенесшие ИМ

Примечание: *-р <0,05.

Рис.5. Распределение женщин, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе, в зависимости от степени ночного снижения АД

Несомненный интерес представлял сравнительный анализ результатов обследования мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ. При сравнительной оценке клинических симптомов сердечной недостаточности женщины имели достоверно более выраженные проявления ХСН - на 25,2% (р=0,000) и, очевидно, связанную с этим большую степень ограничения физической нагрузки, которая выражалась в более низких результатах теста с 6-минутной ходьбой по сравнению с таковыми у мужчин с данной патологией - на 12,5% (р=0,001)

Учитывая выявленные тендерные особенности клинических проявлений ХСН у больных, перенесших ИМ, интересны результаты, полученные при анализе показателей эхокардиографии (табл.3).

Установлено, что у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом процессы, связанные с ремоделированием сердца, более выражены, что проявлялось в достоверно большем увеличении ИКСО на 18,1% (р=0,014) и в выраженной тенденции к увеличению на 7,9% (р=0,091) ИКДО по сравнению с показателями у женщин. При проведении корреляционного анализа установлена прямая взаимосвязь между длительностью постинфарктного периода и показателями КДР у женщин, перенесших ИМ (г=0,5574,р=0,016), что подтверждает более позднее развитие у них дилатации полости ЛЖ и, как следствие, систолической дисфункции. Обращает на себя внимание тот факт, что у мужчин выявлена достоверно более низкая ФВ - на 9,8%, чем у женщин (р=0,006). Полученные результаты позволяют предположить, что у мужчин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, быстрее разовьется де-

Таблица 3

Наиболее значимые результаты эхокардиографического исследования у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ

^\Группы Показатели Мужчины с ХСН, перенесшие ИМ (2 группа,п=45) Женщины с ХСН, перенесшие ИМ (4 группа,п=45) Р

КДР ЛЖ, см 5,40±0,09 4,98±0,06* 0,000

КСР ЛЖ, см 3,82±0,09 3,33±0,08* 0,000

КДО ЛЖ, мл 142,91±5,22 118,67±3,72* 0,000

ИКДОЛЖ, мл/м2 70,05±2,56 64,49±2,02 0,091

КСО ЛЖ, мл 65,00±3,39 48,02±2,91* 0,000

ИКСОЛЖ,мл/м* 31,86±1,66 26,10±1,58* 0,014

ФВ ЛЖ, % 54,93±1,27 60,33±1,42* 0,006

УЕМК, м/с 0,55±0,02 0,57±0,02 0,337

Уамк, м/с 0,70±0,02 0,73±0,03 0,404

Ур/УдмК 0,80±0,03 0,80±0,02 0,990

ВИВР, мс 110,87±4,14 112,57±2,995 0,740

Примечание: р-достоверность различий, *-р <0,05.

компенсация с систолической дисфункцией ЛЖ.

Необходимо отметить, что при сравнительном анализе параметров, характеризующих диастолическую функцию, достоверной разницы между показателями у мужчин и женщин, перенесших ИМ, выявлено не было. Вероятно, это обусловлено общим патогенезом развития диастолических нарушений. Известно, что одной из причин диастолической дисфункции является нарушение сократительной способности миокарда (к чему приводит и ИМ), вследствие чего происходит развитие фиброза миокарда и связанное с этим повышение жесткости камеры ЛЖ, приводящее к повышению давления заполнения ЛЖ.

Оценка параметров СМАД у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, в целом выявила более высокие значения большинства показателей, характеризующих АД, в группе женщин. Так, у пациенток с ХСН, развившейся после ИМ, отмечались достоверно более высокие цифры средних значений систолического АД, чем у мужчин с той же патологией: САД в целом за сутки было на 4,8% больше (р=0,023), САД в ночные часы - на 8,6% больше (р=0,002), в дневные часы имелась отчетливая тенденция к более высоким показателям у женщин - на 3,6% (р=0,097). Анализ максимальных и минимальных значений САД также выявил достоверно более высокие результаты у женщин с ХСН, перенесших ИМ, по сравнению с показателями в группе мужчин с данной патологией.

При проведении корреляционного анализа у женщин была выявлена прямая связь между среднесуточными значениями САД и выраженностью клинических симптомов по ШОКС (г=0,6219, р=0,040) и обратная - между этими же значениями САД и толерантностью к физической нагрузке (по результатам теста 6-минутной ходьбы) - (г=-0,5315, р=0,026). Это свидетельствует о том, что выраженность проявлений ХСН у женщин, перенесших ИМ, обусловлена не только

морфологическими изменениями сердца, но и степенью АГ. Вышеизложенное нашло подтверждение и в установленной прямой зависимости клинических проявлений (по ШОКС) от среднесуточного ПАД (г=0,5711, р=0,012), от вариабельности САД в целом за сутки (г=0,6454, р=0,002), от вариабельности среднесуточных показателей ДАД (г=0,5114, р=0,037), а также отмечена отрицательная корреляционная связь между степенью переносимости физической нагрузки (тест 6-минутной ходьбы) и вариабельностью среднесуточных значений САД (г= -0,5455, р=0,020).

Кроме того, следует подчеркнуть, что прослежена положительная линейная связь между ИМТ и показателями СМАД: среднесуточными значениями САД (г=0,5822, р=0,001), среднесуточным ПАД (г=0,5109, р=0,008), вариабельностью показателей среднесуточных значений САД (г=0,5553, р=0,001) и ДАД (г=0,5041,р=0,001). У мужчин подобных корреляционных взаимосвязей не установлено. Выявленные зависимости свидетельствуют о существенной роли данных факторов риска в прогрессировании ХСН у женщин, перенесших ИМ.

Необходимо обратить внимание на различие показателей ПАД у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ. Прежде всего, следует подчеркнуть, что ПАД у мужчин было несколько выше нормы в целом за сутки, тогда как в группе женщин выше нормы оказались среднесуточные, среднедневные и средненочные значения. В дневные часы ПАД у женщин, перенесших ИМ, было на 11% выше, чем у мужчин (р=0,005), ночью - на 13,2% выше (р=0,003). Учитывая установленную во многих исследованиях связь повышенных значений ПАД с изменениями органов-мишеней и высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений, можно предположить, что у женщин, перенесших ИМ, риск повторных сердечнососудистых событий выше, чем у мужчин.

В результате проведенного исследования установлено, что у женщин с ХСН, перенесших ИМ, чаще выявлялось недостаточное снижение ночного и САД и ДАД в сравнении с показателями динамики АД у мужчин с данной патологией. В связи с этим можно считать, что у женщин имеется более высокий риск развития в дальнейшем повторного ИМ. Важно отметить, что около 50% мужчин, имевших в анамнезе ИМ, имели физиологический тип ночного снижения АД. Вместе с тем среди мужчин, перенесших ИМ, чаще, чем среди женщин встречались пациенты с чрезмерным снижением ночного АД, что позволяет рассматривать эту категорию пациентов как группу высокого риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (рис.6).

Подводя итог представленным данным важно отметить, что в ходе нашего исследования выявлены тендерные клинико-гемодинамические особенности ХСН с ССФ у пациентов, перенесших ИМ, что позволило не только уточнить патогенетические механизмы, но и повысить возможности диагностики прогрессирования ХСН у пациентов с данной патологией и, следовательно, своевременной медикаментозной коррекции.

Разработка современных стратегий лечения и профилактики ХСН основывается, в том числе, и на дифференцированном подходе к лечению больных в зависимости от пола. Учитывая имеющиеся данные о тендерных различиях действия препаратов, их влиянии на прогноз, большой интерес вызывало выявление осо-

СНССАД

СНСДАД

1 20 г-РЛ'

] Г-4И \ Ля

8 *

о *

Ф л

Т X

5 л

§ §

* ю

□ Женщины,перенесшие ИМ I

Примечание: *-р <0,05.

6 7 I 55-6* 57,8

2,2 ' 17,813,3| Г"113,3*

| |'........]

8,9 8,9

ужчины,перенесшие ИМ

Рис.6. Распределение мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, в зависимости от степени ночного снижения АД

бенностей терапии ХСН с применением бета-блокаторов. Кроме того, как известно, сердечно-сосудистые заболевания часто сочетаются с депрессией. Интерес к возможному выявлению дополнительных эффектов при сочетании основной терапии с антидепрессантами, побудил нас к проведению исследования в данном направлении.

Как показали результаты исследования, на фоне проводимой терапии отмечался сопоставимый клинический эффект и у мужчин и у женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, независимо от схемы лечения. Через 12 недель терапии наблюдалось достоверное улучшение клинического состояния и, как следствие, увеличение толерантности к физической нагрузке (рис.7).

Показатели теста б-минутной ходьбы Показатели ШОКС

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

□ Конкор НТаллитон □ Таллитон+стимулотон

Примечание: * - р<0,005 по сравнению с исходными данными (ось абсцисс).

Рис. 7. Динамика показателей теста 6-минутной ходьбы и показателей ШОКС (в %) на фоне проводимой терапии

Однако, несмотря на отсутствие достоверных различий в степени снижения анализируемых показателей на фоне проводимой терапии по критерию согласия X2, наибольший положительный эффект отмечен и у мужчин и у женщин, получавших карведилол в сочетании с сертралином. Возможно, это связано, с одной стороны, с дополнительным альфа-блокирующим эффектом карведилола, с дру-

гой - с улучшением психического состояния больных (улучшением настроения, сна, снижением или отсутствием тревоги, страхов, уменьшением выраженности соматических симптомов) на фоне приема сертралина.

Важно отметить, что проводимая терапия оказывала положительное влияние на показатели ЭхоКГ и ДЭхоКГ у всех групп пациентов, однако, выявлены некоторые тендерные особенности. Динамика индексированных показателей (ИКДО, ИММЛЖ) на фоне проводимой терапии представлена на рис. 8, 9.

1группа 2 группа Згруппа

10

п >х .

ье о 5

I 5 о

| й "5

а 3 -ю

г -15

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с исходными данными (ось абсцисс)

Рис. 8. Динамика индекса конечно-диастолического объема (в %) у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, на фоне проводимой терапии

1 группа 2 группа Згруппа

я .1 и х Ф

1 с -10

хш |и л н

| Я -20

1:1 § -30 с

Примечание: *- р<0,005 по сравнению с исходными данными (ось абсцисс)

Рис. 9. Динамика индекса массы миокарда ЛЖ (в %) у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, на фоне проводимой терапии

При анализе изменения показателей внутрисердечной гемодинамики у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, на фоне терапии, включавшей бисопро-лол, выявлено достоверное уменьшение линейных и объемных показателей в диастолу у женщин. Кроме того, у женщин, получавших лечение с бисопрололом, наблюдалось достоверное уменьшение ТЗС ЛЖ, МЖП, снижение ИММ ЛЖ. Следует отметить также и улучшение структуры диастолы за счет увеличения скорости раннего наполнения ЛЖ, тенденции к уменьшению скорости активного наполнения ЛЖ и связанной с этими изменениями тенденции к повышению отношения УЕ/УА мк

В группе мужчин с ХСН и постифарктным кардиосклерозом, принимавших бисопролол, не было выявлено столь выраженной положительной динамики объемных показателей ЭхоКГ, однако отмечена тенденция к уменьшению ТЗС ЛЖ,

1

в в 1П* 2,2 ЖЦ яв I—-С'° 7,/П

□ мужчины ЕЭ женщины

снижению ИММ ЛЖ. Достоверными на фоне терапии бисопрололом оказались изменения показателей, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка: достоверное уменьшение скорости активного наполнения ЛЖ и повышение отношения УЕ/УАМК, а также достоверное уменьшение ВИВР.

Антигипертензивный эффект терапии, включавшей бисопролол, безусловно, отмечен и у мужчин и у женщин, однако более выраженные изменения основных показателей, характеризующих суточный профиль АД, отмечен в группе мужчин: достоверное снижение среднесуточных значений САД, показателей среднего АД, ПАД, индексов нагрузки давлением, показателей вариабельности АД и ЧСС. Благоприятный эффект проводимой терапии выразился и в изменении типов суточного ритма АД. В результате применения бисопролола у женщин произошло достоверное увеличение процента лиц с физиологическим ритмом АД за счет снижения «нон-дипперов» и «овер-дипперов». У мужчин же выраженного влияния терапии на степень ночного снижения АД не наблюдалось, вероятно, вследствие исходного преобладания в этой группе больных с нормальным типом АД. Вместе с тем среди мужчин уменьшилось количество «найт-пикеров», по-видимому, за счет их «перемещения» в группу «нон-дипперов».

Большой интерес вызвали результаты изучения эффективности лечения, включавшего карведилол, у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ. Так, комплексная терапия с карведилолом оказывала несколько иное влияние на динамику показателей ЭхоКГ. Оценка изменения линейных и объемных показателей на фоне проводимой терапии у женщин позволила выявить выраженную тенденцию к снижению этих показателей в систолу и диастолу, обращено внимание на регресс гипертрофии ЛЖ и изменение его геометрии: до начала лечения определялся эксцентрический тип, через 12 недель терапии - нормальная геометрия ЛЖ. Скоростные показатели, характеризующие диастолическую функцию, в результате применения терапии с карведилолом достоверно не изменились, за исключением уменьшения ВИВР.

У мужчин на фоне терапии с карведилолом выявлены сходные изменения, свидетельствовавшие о регрессе гипертрофии ЛЖ, проявлявшиеся в достоверном уменьшении толщины стенок левого желудочка, снижении ММ ЛЖ. Вместе с тем, влияние терапии на показатели диастолической функции ЛЖ в группе мужчин оказалось более выраженным, чем у женщин. Так, у мужчин улучшение структуры диастолы произошло за счет достоверного увеличения скорости раннего наполнения ЛЖ, обусловленное, вероятно, уменьшением ригидности миокарда ЛЖ и улучшением его пассивных диастолических свойств.

Интересно отметить, что наблюдение в течение 12-ти недель за динамикой показателей АД на фоне применения лечения, включавшего карведилол, позволило выявить изменения, свидетельствовашие о стойком антигипертензивном эффекте препарата, как у мужчин, так и у женщин, однако более выраженными эти изменения были в группе мужчин. Тем не менее, следует подчеркнуть, что применение карведилола у женщин, перенесших ИМ, оказывало более выраженный антигипертензивный эффект, чем применение бисопролола, что, вероятно, обусловлено дополнительным альфа-блокирующим эффектом. Важным представляется тот факт, что на фоне применения карведилола у женщин и у мужчин наблю-

далось достоверное увеличение количества пациентов, имевших нормальный тип суточного ритма.

Безусловно, особого внимания заслуживал анализ динамики показателей у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, на фоне терапии, включавшей карведилол и сертралин. Как описывалось выше, отмечена более выраженная динамика клинических проявлений ХСН именно у пациентов, получавших такую терапию, значительное уменьшение выраженности тревожного синдрома (р=0,001). Положительный эффект был получен и при оценке результатов эхокар-диографического исследования, проведенного через 12 недель лечения. Так, у женщин наблюдалось достоверное уменьшение линейных и объемных параметров ЛЖ в диастолу, а также отмечалась выраженная тенденция к их уменьшению в систолу. Принимая во внимание тот факт, что в группе пациенток, получавших терапию с карведилолом без антидепрессантов, выявлена тенденция к уменьшению диастолических объемов, можно сделать вывод о дополнительном положительном влиянии на динамику данных показателей именно сертралина (или об увеличении эффективности препаратов при взаимодействии с сертралином). Это, в свою очередь, по-видимому, привело к достоверному увеличению ФВ у женщин с постинфарктным кардиосклерозом. У мужчин включение в схему лечения сертралина не выявило дополнительных преимуществ по влиянию на динамику объемных показателей.

Важно отметить, что проводимая терапия с включением карведилола и сертралина оказывала выраженное положительное влияние на регресс гипертофии (уменьшение ТЗС ЛЖ, МЖП, снижение ИММ ЛЖ) и связанные с этим процессы ремоделирования (изменение геометрической модели ЛЖ с эксцентрического типа на нормальный) и у мужчин и у женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ.

Оценка динамики скоростных показателей у женщин этой группы существенных изменений не выявила за исключением достоверного уменьшения ВИВР, тогда как у мужчин структура диастолы улучшилась за счет достоверного увеличения скорости раннего наполнения ЛЖ.

Анализ динамики параметров суточного профиля АД у пациентов, перенесших ИМ, позволил выявить сопоставимый эффект терапии, включавшей карведилол и сертралин, у мужчин и женщин исследуемых групп, выражавшийся в достоверном снижении основных показателей СМАД (средних значений САД и ДАД, среднего АД и ПАД, индексов нагрузки давлением). Интересны результаты анализа динамики вариабельности АД у женщин 3-й группы, которые позволили установить достоверное уменьшение показателей во все временные промежутки. Учитывая отсутствие столь выраженной динамики анализируемых показателей у пациенток 1-й и 2-й группы, положительное влияние на показатели вариабельности АД в этой группе, возможно, обусловлено приемом сертралина. Кроме того, необходимо отметить, что включение в схему лечения сертралина позволило достичь достоверного снижения ЧСС и вариабельности ЧСС у женщин, тогда как у мужчин влияние на динамику этих параметров отмечались и при применении терапии с бисопрололом и карведилолом без антидепрессантов.

В ходе проведенного обследования отмечена хорошая переносимость терапии, случаев отмены препаратов не зарегистрировано.

Таким образом, можно сделать вывод о наличии тендерных особенностей в лечении ХСН с ССФ у больных, перенесших ИМ. Безусловно, применение бета-блокаторов необходимо в терапии ХСН у всех пациентов, однако биспролол, как показали результаты исследования, оказывает более выраженное влияние на динамику внутрисердечных показателей у женщин, карведилол может с одинаковым успехом применяться как у мужчин, так и у женщин, включение же в схему лечения сертралина оказывает дополнительное положительное действие на внутри-сердечную гемодинамику у женщин.

Очевидно, что положительное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ, регресс гипертрофии, диастолическую функцию обусловлено, прежде всего, приемом ИАПФ, что неоднократно было доказано в ходе многих исследований последних лет. Отсутствие значимой динамики показателей, характеризующих диастолическую функцию у женщин, возможно, объясняется тем, что эффективность ИАПФ у женщин значимо ниже, чем у мужчин. Учитывая что базисная терапия была одинакова у мужчин и у женщин, выявленные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики, в большей степени проявившиеся у женщин, возможно, связаны с действием бета-блокаторов, которые являются комплексными нейрогормональными модуляторами, нормализующими функции различных систем (САС и РААС). Следует подчеркнуть, что женщины, включенные в исследование, находились в состоянии постменопаузы. В этот период, как известно, отмечается повышение активности САС, возможно поэтому у женщин отмечен более выраженный положительный эффект при применении бета-блокаторов.

Таким образом, выбор препарата с позиций выявленных тендерных особенностей открывает новые возможности в оптимизации терапии ХСН с ССФ у мужчин и женщин, перенесших ИМ.

В заключении следует отметить, что результаты проведенных исследований существенно дополняют имеющиеся представления о патогенезе ХСН с ССФ у мужчин и женщин, перенесших ИМ. Внедрение патогенетически обоснованного подхода к лечению в реальную клиническую практику позволит улучшить качество жизни, профилактировать прогрессирование ХСН и снизить смертность данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены тендерные особенности факторов риска у больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда: у мужчин наиболее значимыми факторами риска помимо артериальной гипертензии (75,0%) являются курение (42,0%) и употребление алкоголя (67,7%), у женщин - артериальная гипертензия, встречавшаяся в 1,2 раза чаще (92,0%) и сахарный диабет, выявляемый в 4,5 раз чаще (19,2%), чем у мужчин.

2. Установлено, что женщины в 1,5 раза чаще переносят инфаркт миокарда без зубца <3, однако сердечная недостаточность у них клинически более выражена, чем у мужчин, что, возможно, обусловлено большей частотой встречаемости у женщин артериальной гипертензии и сахарного диабета, отягощающих течение ХСН.

3. Определены тендерные особенности патологического ремоделирования сердца у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших

ИМ. В сравнительном аспекте с показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе для женщин, перенесших ИМ, характерно увеличение параметров ЛЖ в систолу, более выраженные нарушения диа-столической функции ЛЖ, для мужчин - увеличение систолических и диастоли-ческих объемов ЛЖ, а также снижение его систолической функции.

4. Несмотря на более тяжелое клиническое течение ХСН у женщин, перенесших ИМ, у мужчин с данной патологией выявлены более выраженные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики: большие значения индексированных объемных показателей ЛЖ (ИКДО, ИКСО), а также достоверно более низкая фракция выброса ЛЖ, что свидетельствует о более быстром прогрессиро-вании процессов патологического ремоделирования сердца у мужчин с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ.

5. Выявлены более выраженные изменения параметров суточного профиля АД у женщин с ХСН с сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда, в сравнении с показателями у мужчин с данной патологией: более высокие значения систолического АД, среднего и пульсового АД, вариабельности систолического АД во все временные промежутки, а также достоверное преобладание женщин с недостаточным снижением АД в ночное время, что повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

6. Определены тендерные особенности при применении различных схем лечения у пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда. Для мужчин более эффективно помимо ИАПФ, статина и ан-титромбагреганта применение карведилола, что приводит к улучшению клинико-функциональных и гемодинамических показателей. У женщин сопоставимый положительный эффект отмечен при включении в схему лечения как карведилола, так и бисопролола, что проявляется улучшением клинических симптомов, повышением толерантности к физической нагрузке, положительной динамикой показателей эхокардиографии и параметров суточного профиля АД.

7. Учитывая наличие у большинства пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, повышенного уровня тревоги, применение в составе комбинированной терапии сертралина приводит к дополнительным клиническим и гемодинамиче-ским положительным эффектам, что достоверно в большей степени выражено у женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда и ХСН целесообразно проводить активную профилактическую работу с пациентами высокого риска для воздействия на модифицируемые факторы риска, причем с учетом их тендерных особенностей.

2. В алгоритм обследования больных с ХСН с сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, рекомендовано включать шкалу оценки клинического состояния (в модификации Мареева В.Ю., 2000 г.), тест 6-минутной ходьбы, эхо-кардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования с целью своевременного выявления признаков прогрессирования заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии.

3. В комплексную терапию мужчин с ХСН с сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, целесообразно включать препарат с альфа- и бета-блокирующим действием карведилол, что приводит к уменьшению клинических проявлений ХСН, положительной динамике показателей эхокардиографии и доп-плерэхокардиографии, а также суточного профиля АД.

4. Для лечения женщин с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, можно рекомендовать комплексную терапию как с применением карведилола, так и бисопролола, которые оказывают сопоставимый эффект на клинико-функциональные и гемодинамические показатели.

5. С целью повышения приверженности к терапии, в схему лечения пациентов с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, целесообразно включать сертралин, что сопровождается дополнительным положительным влиянием на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и показатели суточного профиля АД, особенно у женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мельникова Е.Г., Лаврик Е.А. Эффективность карведилола и сертралина при лечении больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Материалы VI съезда кардиологов Южного Федерального Округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 162-163.

2. Мельникова Е.Г., Лаврик Е.А., Михайленко В.Л. Влияние бисопролола и карведилола на суточный профиль артериального давления и показатели вариабельности сердечного ритма // Материалы VI съезда кардиологов Южного Федерального Округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 164-165.

3. Мельникова Е.Г., Лаврик Е.А. Оценка эффективности таллитона при лечении больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Материалы VI съезда кардиологов Южного Федерального Округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 165-166.

4. Лаврик Е.А., Мельникова Е.Г., Терентьев В.П. Оценка эффективности применения карведилола и сертралина у больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Материалы Международной научно-практической конференции Южного Федерального округа-Владикавказ, 2007. - С.62-64.

5. Лаврик Е.А.,Чесникова А.И.,Бедарева И.В. Тендерные особенности хронической сердечной недостаточности и оценка эффективности терапии бета-блокаторами у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» М., 2007. - С.69-70.

6. Чесникова А.И., Лаврик Е.А Особенности течения хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда // Проблемы женского здоровья. - 2008. - ТЗ.-№ 1,- С.30-34.

7. Чесникова А.И., Лаврик Е.А., Бедарева И.В., Кошенская И.Н.Оценка эффективности применения карведилола и бисопролола у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008.- Т7.-№3,- С.68-73.

8. Лаврик Е.А.,Чесникова А.И., Мельникова Е.Г. Особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008». - М., 2008,- С.9.

9. Лаврик Е.А.,Чесникова А.И., Мельникова Е.Г.Оценка эффективности применения бета-блокаторов у мужчин и женщин с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда // Материалы VII съезда кардиологов Южного Федерального Округа - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 149-150.

Ю.Чесникова А.И., Терентьев В.П., Можаева H.H., Бедарева И.В., Жертовская Т.В., Кошенская И.Н., Лаврик Е.А. Оценка эффективности применения ИАПФ в лечении больных с артериальной гипертензией в сочетании с ише-мической болезнью сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2008.-№2,- С.41-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АРАП - антагонисты рецепторов к ангиотензину II

ВИВР - время изоволюметрического расслабления

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭхоКГ - допплерэхокардиография

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема

ИКСО - индекс конечно-систолического объема

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМ - инфаркт миокарда

ИОТ - индекс относительной толщины стенок

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

ПАД - пульсовое артериальное давление

РААС - ренин-ангиотензин-апьдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпато-адреналовая система

СИ - сердечный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССФ - сохраненная систолическая функция

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭхоКГ - эхокардиография

УЕ - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка Уа - максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка Уе/Уа - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего напол нения

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 919 Тираж 120 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность исследования

Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) сохраняется в связи с ростом её распространенности во всех развитых странах мира [6, 48, 74, 81, 100, 107, 116, 123, 125]. Прогнозирование развития ХСН в перспективе до 2010 года показывает, что будет наблюдаться абсолютный прирост числа больных ХСН, который к 2010 году составит 20% [6]. Как показали данные исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в Европейской части России в соответствии с критериями, соответствующими ХСН 1-1УФК, составила 12,3% случаев. При этом число женщин, имеющих ХСН, оказалось в 1,44 раза больше, чем мужчин (14,2 и 9,86% соответственно) Пациенты, имеющие очевидную ХСН, составили 5,5% [7].

В последние годы все большее внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с диагностикой и лечением ХСН у пациентов, имеющих сохраненную систолическую функцию (ССФ). Эта проблема является весьма актуальной в связи с тем, что большинство врачей формирование ХСН традиционно связывают только со снижением сократимости миокарда и систолической дисфункцией. Тем не менее, проведенные исследования позволили выявить, что большинство больных имеют фракцшо выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), превышающую 40-45% [2, 7, 79, 114, 139]. До последнего времени считалось, что больные с сохраненной систолической функцией имеют лучший прогноз по сравнению с больными с низкой ФВ ЛЖ [53, 64, 85, 120]. Однако в 2005 году при анализе прогноза пациентов в зависимости от исходной ФВ ЛЖ было показано, что смертность нарастает параллельно снижению ФВ ниже 45%, в то время как при превышении этого показателя прогноз не меняется при любой величине сократимости миокарда [54, 57, 114].

Согласно данным литературы, основной этиологической причиной ХСН, в том числе и с сохраненной систолической функцией, в настоящее время является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), либо ее сочетание с артериальной гипертензией (АГ)[6, 8, 28]. В последние годы были представлены данные, демонстрирующие различия в исходах при кардиоваскулярной патологии у мужчин и женщин [55]. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ИБС в России продолжает расти как у мужчин, так и у женщин [17, 33]. В исследовании Coronary Artery Surgery Study было показано, что у женщин с ИБС риск формирования ХСН по сравнению с мужчинами больше в 2,7 раза [84]. Хотя распространенность инфаркта миокарда у женщин ниже, чем у мужчин, в постинфарктном периоде ХСН развивается у них достоверно чаще (46% против 22%) [52].

В настоящее время пристальное внимание исследователей уделяется тендерным особенностям ХСН. Этот вопрос касается всех различий больных ХСН мужчин и женщин — эпидемиологии, факторов риска, особенностей патогенеза и клинической картины, дифференцированных подходов к терапии [42, 43]. К сожалению, в большинстве клинических исследований, касающихся ХСН, женщины составляли незначительную часть выборки. Кроме того, в этих исследованиях у женщин ишемическая этиология ХСН встречалась реже [90].

Учитывая имеющиеся данные о тендерных особенностях действия препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА II), сердечных гликозидов, антагонистов альдостерона и др) [44, 51, 61, 69, 76, 78, 91, 95, 101, 117, 119, 124, 130, 131, 134, 138], их влиянии на прогноз, большой интерес вызывает выявление особенностей терапии ХСН с применением бета-блокаторов. Однако количество женщин, включавшихся в исследования по изучению эффективности бета-блокаторов, было значительно меньшим, чем мужчин (20-30%) [131].

Кроме того, как известно, сердечно-сосудистые заболевания часто сочетаются с депрессией [14, 96]. Проводимые исследования позволили выявить благоприятное влияние антидепрессантов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Однако малоизученным является вопрос преимуществ применения этого класса препаратов у пациентов в зависимости от пола.

С учетом вышеизложенного выявление тендерных особенностей хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также патогенетически обоснованный подход к лечению в зависимости от пола является весьма актуальной проблемой.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: Изучить клинико-функциональные и гемодинамиче-ские особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда, а также оценить эффективность проводимой терапии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить профиль факторов риска развития ХСН и инфаркта миокарда в зависимости от пола по данным архивного материала.

2. По данным амбулаторных карт и историй болезни стационара выявить особенности перенесенного инфаркта миокарда у мужчин и женщин с ХСН, а также оценить выраженность сердечной недостаточности у анализируемой группы больных, находившихся на лечении в стационаре и поликлинике ЦГБ г. Азова в 2003-2007 годах.

3. Выявить частоту использования фармакологических препаратов различных классов для лечения сердечной недостаточности у данной категории больных в реальной клинической практике.

4. Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности течения сердечной недостаточности у мужчин и женщин с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда.

5. Выявить тендерные особенности суточного профиля артериального давления (АД) у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе.

6. Оценить динамику клинических проявлений, параметров суточного профиля АД и морфофункционального состояния сердца у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, на фоне комплексной терапии с включением бисопро-лола или карведилола, а таюке карведилола в сочетании с сертралином.

Научная новизна исследования:

В работе впервые выявлены тендерные особенности факторов риска у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда. Установлена более частая встречаемость у женщин сахарного диабета и артериальной гипертензии, более выраженная гиперхолестеринемия. Для мужчин наиболее значимыми факторами риска помимо АГ являются курение, употребление алкоголя.

Проведен анализ объема обследования и лечения пациентов с ХСН, перенесших ИМ, в реальной практике, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Впервые определены тендерные особенности клинических проявлений ХСН у больных с ИМ в анамнезе. Установлено, что женщины, несмотря на меньший объем поражения миокарда ЛЖ, имели более выраженные клинические симптомы сердечной недостаточности по сравнению с мужчинами с данной патологией.

Впервые выявлены особенности состояния внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, сопряженные с половой принадлежностью больных с ХСН и сохраненной систолической функцией, имеющих ИМ в анамнезе, что позволяет существенно дополнить имеющиеся представления о механизмах развития и прогрессирования заболевания у мужчин и женщин.

Показаны тендерные особенности применения бета-блокаторов у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ. У мужчин продемонстрирована целесообразность включения в комплексную терапию карведилола, способствующего улучшению клинико-функциональных и гемодинамических показателей. У женщин выявлена сопоставимая эффективность как бисопролола, так и карведилола.

Установлено, что назначение карведилола в сочетании с сертралином позволяет достичь дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, особенно у женщин.

Практическая значимость исследования

С учетом выявленных особенностей факторов риска обоснованным является дифференцированный подход к воздействию на модифицируемые факторы риска в зависимости от пола.

На основании результатов проведенного исследования в алгоритм обследования больных с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, рекомендовано включать шкалу оценки клинического состояния (в модификации Мареева В.Ю., 2000г.), тест 6-минутной ходьбы, эхокардиографическое и допплерэхокардиографиче-ское исследования с целью своевременного выявления признаков прогрессиро-вания заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии.

Высокая частота встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с ХСН, перенесших ИМ (особенно у женщин), определяет необходимость проведения суточного мониторирования АД (СМАД), результаты которого позволяют подобрать оптимальную антигипертензивную терапию, что важно для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности.

Предложен дифференцированный подход к назначению бета-блокаторов в зависимости от пола. Отмечена целесообразность включения в схему лечения антидепрессанта сертралина с целью дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При анализе архивного материала выявлены тендерные особенности факторов риска у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, обращено внимание на недостаточный объем обследования и лечения пациентов с данной патологией в реальной практике.

2. Морфофункциональные характеристики сердца у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, имеют тендерные особенности. В сравнительном аспекте с показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе для женщин характерно увеличение параметров ЛЖ в систолу, более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ, для мужчин - увеличение систолических и диастолических размеров и объемов ЛЖ, а также снижение его систолической функции. Несмотря на более тяжелое клиническое течение ХСН у женщин, перенесших ИМ, у мужчин с данной патологией выявлены более выраженные признаки патологического ремоделирования сердца.

3. Параметры срочного профиля АД у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, имеют существенные различия. У женщин выявлены более высокие значения систолического АД, среднего и пульсового АД, вариабельности систолического АД во все временные промежутки, а также достоверное преобладание лиц с недостаточным снижением АД в ночное время.

4.Бета-блокаторы (карведилол и бисопролол) в составе стандартной терапии ХСН эффективны и безопасны, как у мужчин, так и у женщин. В комплексную терапию у мужчин, перенесших ИМ, с ХСН и ССФ целесообразно включать карведилол, способствующий улучшению как клинико-функциональных характеристик, так и гемодинамических параметров. У женщин рекомендовано применение и бисопролола, и карведилола, оказывающих выраженное положительное влияние на динамику клинических проявлений, процессы патологического ремоделирования, улучшение показателей суточного профиля АД.

5.Назначение карведилола в сочетании с сертралином позволяет достичь дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, в связи с чем применение этого антидепрессанта целесообразно у пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, особенно - у женщин.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности в г. Москве в 2007 году, где был представлен доклад на тему: «Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности и оценка эффективности терапии бета-адреноблокаторами», а также на VI и VII съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007, 2008), международной научно-практической конференции Южного Федерального округа (Владикавказ, 2007), всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 2008).

По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 3 журнальных статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные подходы к диагностике прогрессирования ХСН у больных, перенесших ИМ, а также рекомендации по дифференцированному выбору лекарственных препаратов в зависимости от пола пациентов используются в кардиологическом и терапевтических отделениях центральной городской и районной больниц г. Азова, включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литерату

ВЫВОДЫ

1. Выявлены тендерные особенности факторов риска у больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда: у мужчин наиболее значимыми факторами риска помимо артериальной гипертензии (75,0%) являются курение (42,0%) и употребление алкоголя (67,7%), у женщин — артериальная ги-пертензия, встречавшаяся в 1,2 раза чаще (92,0%) и сахарный диабет, выявляемый в 4,5 раз чаще (19,2%), чем у мужчин.

2. Установлено, что женщины в 1,5 раза чаще переносят инфаркт миокарда без зубца Q, однако сердечная недостаточность у них клинически более выражена, чем у мужчин, что, возможно, обусловлено большей частотой встречаемости у женщин артериальной гипертензии и сахарного диабета, отягощающих течение ХСН.

3. Определены тендерные особенности патологического ремоделирования сердца у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ. В сравнительном аспекте с показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе для женщин, перенесших ИМ, характерно увеличение параметров ЛЖ в систолу, более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ, для мужчин - увеличение систолических и диастолических объемов ЛЖ, а также снижение его систолической функции.

4. Несмотря на более тяжелое клиническое течение ХСН у женщин, перенесших ИМ, у мужчин с данной патологией выявлены более выраженные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики: большие значения индексированных объемных показателей ЛЖ (ИКДО, ИКСО), а также достоверно более низкая фракция выброса ЛЖ, что свидетельствует о более быстром прогрессировании процессов патологического ремоделирования сердца у мужчин с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ.

5. Выявлены более выраженные изменения параметров суточного профиля АД у женщин с ХСН с сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда, в сравнении с показателями у мужчин с данной патологией: более высокие значения систолического АД, среднего и пульсового АД, вариабельности систолического АД во все временные промежутки, а также достоверное преобладание женщин с недостаточным снижением АД в ночное время, что повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

6. Определены тендерные особенности при применении различных схем лечения у пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда. Для мужчин более эффективно помимо ИАПФ, статина и антитромбагреганта применение карведилола, что приводит к улучшению клинико-функциональных характеристик и гемоди-намических показателей.У женщин сопоставимый положительный эффект отмечен при включении в схему лечения как карведилола, так и би-сопролола, что проявляется улучшением клинических симптомов, повышением толерантности к физической нагрузке, положительной динамикой показателей эхокардиографии и параметров суточного профиля АД.

7. Учитывая наличие у большинства пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших инфаркт миокарда, повышенного уровня тревоги, применение в составе комбинированной терапии сертра-лина приводит к дополнительным клиническим и гемодинамическим положительным эффектам, что достоверно в большей степени выражено у женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда и ХСН целесообразно проводить активную профилактическую работу с пациентами высокого риска для воздействия на модифицируемые факторы риска, причем с учетом их тендерных особенностей.

2. В алгоритм обследования больных с ХСН с сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, рекомендовано включать шкалу оценки клинического состояния (в модификации Мареева В.Ю., 2000 г.), тест 6-минутной ходьбы, эхокардиографическое и допплерэхокардиографиче-ское исследования с целью своевременного выявления признаков про-грессирования заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии.

3. В комплексную терапию мужчин с ХСН с сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, целесообразно включать препарат с альфа- и бета-блокируюгцим действием карведилол, что приводит к уменьшению клинических проявлений ХСН, улучшению показателей эхокардиографии и допплерэхокардиографии, а также суточного профиля АД.

4. Для лечения женщин с ХСН и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ, можно рекомендовать комплексную терапию как с применением карведилола, так и бисопролола, которые оказывают сопоставимый эффект на клинико-функциональные и гемодинамические показатели.

5. С целью повышения приверженности к терапии, в схему лечения пациентов с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, целесообразно включать сертралин, что сопровождается дополнительным положительным влиянием на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и показатели суточного профиля АД, особенно у женщин.