Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и ее коррекция ангибиторами РААС
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и ее коррекция ангибиторами РААС
На правах рукописи
? Г Б ОД
ЖЕМЧУЖНОВА Наталья Леонидовна
- НОЯ
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ИНГИБИТОРАМИ РААС
14.00.06 - кардиология
14.00.16- патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
РОСТОВ -НА- ДОНУ 1999
Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском
университете.
Научные руководители: доктор медицинских наук,
профессор Терентьев В.П. доктор биологических наук, профессор Микашинович З.И.
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Б.И. заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Брин. В. Б.
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.
Зашита состоится « /) » в часов на
заседании диссертационного совета К 0Й4. 53. 03 при Ростовском государственном медицинском университете ( 344022. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский. 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « -У » С/^/'Н1999г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доцент
т-оус - т4, 0
.¡ье-Г, '3?
Борщев П.М
й
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия и сахарный диабет, учитывая их высокую распространенность, считаются ведущими проблемами современной медицины (Ю.Б. Белоусов, 1996; H.A. Мазур, 1998; Ю.В. Зимин, 1998; Р.Г. Оганов, 1999; В.А. Люсов, 1999).
Закономерно отметить, что при сочетании этих патологических состояний у одного больного прогноз течения заболевания и жизни значительно ухудшается.
АГ встречается в 2-3 раза чаще у больных ИНСД, чем в общей популяции, и является фактором, отягощающим течение заболевания, значительно повышая риск развития осложнений.
По данным экспертов ВОЗ, сегодня в мире насчитывается около 100 млн. Больных СД, по другим данным это число увеличивается до 150 млн. За счет ^диагностированных случаев заболевания (The National High Blood Pressure Education Program Working Group, 1993). Медикосоциальная значимость этой проблемы обусловлена и тем, что больные ИНСД составляют около 85-90% всех больных СД (A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, 1997).
В целях повышения эффективности лечебных мероприятий приняты федеральные и региональные программы: Федеральная целевая комплексная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской федерации» (1997 г.), Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" и соответствующее Постановление правительства Российской федерации №1171 от 7 октября 1996 года. Ряд авторов рассматривают АГ как фактор риска развития ИНСД у лиц генетически детерминированных (G.M. Reaven, 1991; М. Epstein, J.R. Sowers, 1992). Другие исследователи полагают, что ИНСД может провоцировать развитие АГ (M.F. Saad et. al. 1989; Е.Т. Skacfors et. al., 1991). Наконец, существует точка зрения, что эти два заболевания развиваются независимо и только при их сочетании у одного больного впоследствии наблюдается отягощение течения патологического процесса. (Е. Ferranini, et. al., 1987). Важно подчеркнуть, что и ИНСД и АГ характеризуются периферической резистентностью к инсулину (P.Stein, 1991; М. Modan., Н. Halkin 1991; Е.А. Anderson, A.L. Mark, 1993; Р. Weidmann et. al., 1993; A.C. Аметов с соавт 1997; H.A. Мазур,
1997). Считается, что инсулиновая резистентность является ведущим патогенетическим звеном в развитии ИНСД (М.И. Балаболкин, 1994), а роль инсулиновой резистентности в возникновении и поддержании АГ до конца не изучена. Таким образом, и патогенез АГ при ИНСД на настоящий момент остаётся неясным.
Накопленные экспериментальные и клинические данные показывают, что кровь является ведущей гомеостатической системой в реализации адаптивных реакций организма в том числе и при гипоксических состояниях (П.Д. Горизонтов, 1981; З.И. Микашинович, 1989; C.B. Шлык, 1997).
В исследованиях последних десятилетий показано, что клетки крови являются чувствительным индикатором состояния сердечнососудистой системы (В.Г. Бокша, 1991; В.И. Шепотиновский с соавт., 1992; В.П. Терентьев, 1998 и др.). Вместе с тем, роль метаболических процессов в патогенезе и организации компенсаторно-адаптивных реакций при АГ, у больных ИНСД, изучена недостаточно.
Способность эритроцитов и лейкоцитов гибко изменять свой обмен при меняющихся условиях жизнедеятельности, их важная роль в формировании компенсаторно-адаптивных реакций организма, позволяет рассматривать клетки крови как информативный объект оценки состояния механизмов адаптации и определения чувствительности организма к проводимой терапии.
На этом основании перспективен комплексный подход к изучению роли системы крови в патогенезе АГ у больных с ИНСД, что позволит не только дополнить патогенетические механизмы развития заболевания и его ведущих осложнений на клеточном уровне, но и уточнить особенности медикаментозной терапии этих больных и пути повышения её эффективности.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы: определить патогенетическую роль изменений параметров водно-белкового обмена, метаболического обеспечения функциональной активности клеток крови, уточнить эффективность различных ингибиторов РААС у больных АГ с ИНСД.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1) Исследовать соотношение общей, свободной и связанной форм воды во фракциях крови и плазме, а также содержание альбуминов у больных АГ на фоне ИНСД.
2) Изучить состояние газотранспортной функции крови у больных АГ на фоне ИНСД.
3) Выявить особенности метаболического обеспечения функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов и субстратно-ферментного спектра плазмы у пациентов с АГ на фоне ИНСД.
4) Определить прогностическую информативность показателей водно-белкового обмена, метаболического обеспечения клеток крови для оценки тяжести течения АГ у больных ИНСД.
5) Проанализировать характер влияния терапии, включающей козаар и престариум, на водно-белковый обмен, газотранспортные процессы и состояние метаболической активности клеток крови у больных АГ на фоне ИНСД.
Научная новизна.
В работе определена важная роль системы крови в патогенезе формирования АГ у пациентов с нарушением углеводного обмена.
Впервые определена информативность изменения соотношения форм воды во фракциях крови для оценки тяжести течения АГ на фоне ИНСД.
Впервые показано, что функционально-метаболические механизмы компенсации гипоксии в системе крови имеют свои особенности при АГ у больных ИНСД.
Получены новые данные о характере метаболического обеспечения функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов у больных с АГ на фоне ИНСД.
Выяснены особенности влияния терапии с включением козаара или престариума на водно-белковый обмен, механизмы компенсации газотранспортной функции крови и метаболическое обеспечение функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов у больных с АГ на фоне ИНСД.
Показаны возможности оптимизации функционального состояния системы крови у пациентов с АГ на фоне ИНСД при комплексной терапии, включающей ингибиторы РА^АС.
Практическое значение данной работы заключается в патогенетически обоснованном отборе информативных методов для оценки прогноза течения АГ на фоне ИНСД. Патогенетически обоснована тактика медикаментозной терапии пациентов с АГ на фоне ИНСД, что позволит:
-проводить индивидуализированную терапию больных с АГ на фоне ИНСД, предупреждая развитие тяжелых осложнений,
- повысить эффективность лечения больных с АГ отягощенной ИНСД,
уменьшить процент инвалидности и смертности от данной патологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1) Изменения со стороны водно-белкового обмена, газотранспортных процессов и метаболического обеспечения функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов имеют свои отличительные особенности у больных АГ на фоне ИНСД.
2) У пациентов с АГ на фоне ИНСД выявлено увеличение доли и связанной и общей воды в цельной крови на фоне резко выраженной гипоальбуминемии.
3) Применение в качестве гипотензивной терапии престариума у больных с АГ на фоне ИНСД сопровождается коррекцией нарушений водного обмена, кислородтранспортных процессов и метаболического обеспечения функциональной активности клеток крови, что наряду с клиническими данными свидетельствует об эффективности применения ИАПФ в лечении данной категории больных.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на I съезде кардиологов Юга России (Ростов -на - Дону, 1997), научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Ростовской больницы скорой медицинской помощи №2 (Ростов -на -Дону, 1997), Республиканской конференции с международным участием «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии» (Ташкент, 1998), V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), II научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов - на - Дону, 1998), опубликованы в материалах конференции терапевтов на II ежегодной неделе медицины Дона (Ростов -на-Дону, 1998), в сборнике научных трудов «Достижения и проблемы
кардиологической реабилитации» (Ростов - на - Дону, 1998), в сборнике научных трудов «Актуальные вопросы внутренней патологии» (Ростов -на - Дону, 1998), 52-й итоговой научной конференции молодых учёных и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов -на-До ну, 1998), научной студенческой конференции Ростовского государственного медицинского университета «Новые подходы к диагностике и лечению внутренней патологии» (Ростов - на -Дону, 1998), Северо-Кавказской научно-практической конференции "Наука - здравоохранению" (Нальчик, 1999), VI съезде кардиологов России (Москва, 1999).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (в том числе 3 - в центральной и 1 - в международной печати).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований используются в практике эндокринологического и кардиологического отделений Ростовской Областной клинической больницы №1, в Ростовском Областном кардиологическом диспансере.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. Состоит из введения, 6 глав, выводов, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 149 названий работ отечественных и 198 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клиническая характеристика больных.
Обследовано 146 человек из них: 30 человек, страдающих ИНСД - 1 группа; 30 человек с ЭАГ - 2 группа; 63 пациента с АГ на фоне ИНСД - 3 группа (основная группа) и 23 практически здоровых лица (контрольная группа).
Отбор и обследование пациентов осуществлялось на базе кафедры внутренних болезней №1 Ростовского Государственного Медицинского университета, эндокринологического и кардиологического отделений областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону.
Средний возраст обследованных больных составил 53,3±1,2 года.
Степень тяжести течения ИНСД определялась на основании критериев, предложенных ВОЗ, и у обследованных нами больных носила средне-тяжелый характер.
Для обследования отбирались пациенты в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена.
Уровень компенсации углеводного обмена при ИНСД определялся на основании оценки клинических и лабораторных показателей с учетом критериев предложенных Европейской Группой по Формированию Политики в области ИНСД (1995).
По уровню АД, согласно рекомендациям ВОЗ (1993 guidelines for the management of mild hypertension: memorándum tram a WHO/SH meeting), мягкая АГ была выявлена у 29 пациентов (46%), а умеренная (среднетяжелая) АГ - у 34 больных (54%).
32 больным для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии было проведено суточное мониторирование артериального давления с помощью аппарата ОМРОН (Венгрия).
Обследованные нами больные были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести АГ и ИНСД.
Необходимо обратить внимание на то, что до начала исследования большинство (82%) обследуемых больных не получали постоянной антигипертензивной терапии.
Для изучения характера влияния препаратов на показатели водно-белкового обмена и функционального состояния системы крови больные с АГ на фоне ИНСД были разделены на две группы.
Первая группа (23 больных АГ на фоне ИНСД) в качестве гипотензивной терапии получала козаар (лозартан) в суточной дозе 25 мг фирмы Мерк Шарп Доум, являющийся блокатором рецепторов ангиотензина II. В доступной нам литературе мы встретили лишь единичные работы по применению козаара у больных с АГ на фоне ИНСД.
В схему лечения второй группы у больных (40 пациентов с АГ на фоне ИНСД) был включен ИАПФ престариум (периндоприл) фирмы Сервье в дозе 4 мг в сутки. Многие исследователи отмечают высокую эффективность гипотензивного действия и благоприятное влияние ИАПФ на углеводный обмен и инсулиновую резистентность. (Аметов А. С., Е. А. Жукова, 1993; LudvikB. et. al., 1991; Garber A. J., et. al.,
1992; Ргобэгю V., еЬ а1, 1997).
Учитывая известные положительные эффекты данных препаратов, закономерен интерес к выяснению возможностей их корригирующего влияния на изучаемые показатели водно-белкового обмена, на показатели функционирования системы крови у больных АГ на фоне ИНСД.
Динамическое наблюдение за состоянием больных проводилось в течении 3-4 недель. Контрольные исследования выполнялись до, и после лечения.
2. Методы исследования.
В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, электрокардиографическим исследованием, эхокардиографическим исследованием сердца, динамического анализа основных показателей традиционного исследования крови, у всех обследуемых больных изучалось состояние водно-белкового и электролитного обмена, состояние транспорта кислорода кровью и метаболическое обеспечение функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов.
Лабораторные методы исследования. Водно-белковый и электролитный обмен изучался по распределению общей, свободной и связанной воды во фракциях крови, по изменению содержания альбуминов в сыворотке крови и количеству и К+.
Метаболическое обеспечение функциональной активности эритроцитов оценивали по комплексу биохимических показателей, характеризующих субстратно - ферментные процессы основных метаболических циклов эритроцитов: гликолиза, пентозофосфатного шунта и 2,3 - дифосфоглицератного шунта.
Состояние газотранспортной функции крови оценивалось по уровню 2,3 - ДФГ, Р50, количеству эритроцитов и гемоглобина.
Для изучения метаболического обеспечения функциональной активности лейкоцитов в группах больных ЭАГ, ИНСД, АГ на фоне ИНСД определяли активность ферментов МПО, ЦХО и Г-6-ФДГ в лейкоцитах и плазме крови, играющих важную роль в осуществлении фагоцитоза.
Общая, свободная и связанная вода в цельной крови и плазме определялась объемно-весовым дилятометрическим методом Р. А. Сахановой (1974). Результаты выражали в %.
Альбумины определяли по методу Лоури в модификации 3. И. Микашинович (1989). Результаты выражали в г/л.
Содержание К+ - Na+ определяли унифицированным методом фотометрии пламенем, описанном в руководстве под редакцией В. В. Меньшикова (1987), результаты выражали в мм/л.
Для исследования изолированных компонентов крови, кровь собирали в центрифужную пробирку, смоченную гепарином, центрифугировали 20 минут при 3000 об/мин. Над осадочную жидкость (плазму крови) сливали и использовали для дальнейшего анализа.
Лейкоциты в виде пленки белого цвета осторожно отсасывали в отдельную пробирку, отделяли от примеси эритроцитов по методу И. С. Лугановой, И. Ф. Сейц (1967) и использовали для дальнейшего исследования.
Для получения эритроцитов оставшийся осадок трижды промывали раствором 0,14 М NaCI в 10 мМ трис-буфере (pH 7,6), центрифугируя 1015 минут при 3000 об/мин. для получения плотного осадка. Плотный осадок использовали для определения субстратов. Для исследования активности ферментов и содержания гемоглобина готовили 20% гемолизат с дистиллированной водой.
Количество эритроцитов в крови определяли путем подсчета в счетной камере по методу, описанному в руководстве под редакцией М. А. Базаровой, В. Т. Морозовой (1988), результаты выражали в ед.*1012/л.
Определение количества гемоглобина проводилось методом, описанным М. А. Базаровой, В. Т. Морозовой (1988), концентрацию гемоглобина выражали в г/л.
Содержание 2.3-дифосфоглицериновой кислоты (2.3-ДФГ) проводилось неэнзиматическим методом Dyse, Bessman в модификации И.С. Лугановой, М.Н. Блинова (1975), результаты выражали в мкМ/мл плотного осадка эритроцитов.
Определение Р50 гемоглобина проводили спектрофотометрическим методом по P.A. Павленко, Ю.А. Куденко (1987), результаты выражали в мм.рт.ст.
Содержание внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭП плазмы крови определяли стандартным гемоглобинцианидным методом (набор «Ренал», Венгрия). Содержание ВЭГ в плазме выражали в мМ/л (A.M. Левин, 1988).
Определение количества молочной кислоты в эритроцитах
проводили по методу Баркера и Саммерсона в описании М.И. Прохоровой, З.Н. Тупиковой (1965), результаты выражали в мкМ/мл плотного осадка эритроцитов.
Содержание пировиноградной кислоты (ПВЮ определяли по Фридеману и Хаугену в модификации П.М. Бабаскина (А. С. СССР №877436, 1981 г.), результаты выражали в мкМ/мл плотного осадка эритроцитов.
Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах проводили по методу Н. P. Misra и Fridovich (1972) в модификации О. С. Брусова (1976), основанному на способности СОД тормозить реакцию аутоокисления адреналина при pH 10.2, результаты выражали в ед. акт/мл плотного осадка эритроцитов.
Активность_глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы_(Г-6-ФДП
(К.Ф. 1.1.1.49) в компонентах крови определяли методом А. Корнберга в модификации Ю. JI. Захарьина (1967). Активность фермента в эритроцитах выражали в мкМ НАД*Н на г гемоглобина в минуту; в лейкоцитах и плазме крови - в мкМ НАДФ*Р/мг белка в час.
Активность_цитохромоксидазы_ЩХО) определяли
спектрофотометрически по принципу метода, описанного P.C. Кривченковой (1977), результаты выражали в нм/г белка в минуту.
Определение активности миелопероксидазы (МПО) проводили по методу Klebanoff (1971), описанному М.Г. Шафран и С.Н. Лызовой (1975), результаты выражали в мкМ/мг белка в минуту.
Математическая обработка полученных данных (регрессионный анализ) проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 97 на персональном компьютере IBM-Pentium-133. Специфичность,
чувствительность и диагностическая (прогностическая) ценность описанных методов рассчитывалась по формулам, предложенным J. Geerling (1995). Сравнение средних значений двух выборок проводилось с помощью критерия Стьюдента, при этом различия считались достоверными при значениях р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В работе проведен клинико-лабораторный анализ состояния индивидуальной реактивности организма по данным: обмена форм воды во фракциях крови, кислородтранспортных процессов в комплексе с изучением внутриклеточного метаболического обеспечения
функциональной активности эритроцитов, а также кислородзависимой антибактериальной функции лейкоцитов у больных с АГ на фоне ИНСД. Такой методологический подход целесообразен, так как клетки крови несут важную информацию о состоянии реактивности организма, материальной основой которой являются метаболические обменные процессы. (В.Ф. Лукьянов, 1986; А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, 1987; ЗакШа Б1^егу, 1981).
В развитии, становлении и прогрессировании АГ большое значение придают особенностям состояния водно-электролитно-белкового обмена, нарушения которого являются одним из основных патогенетических звеньев развития АГ, в частности и у больных с ИНСД (Ю.И. Суворов, 1991; Г.М. Исааде, 1991).
Нами установлены разнонаправленные сдвиги водно-белкового обмена в обследованных группах больных в разных фракциях крови.
Так, у больных ИНСД отмечается достоверное увеличение содержания связанной воды в цельной крови. При этом в плазме происходит достоверное уменьшение содержания свободной воды и увеличение (р<0,05) связанной воды. (Рисунок 1).
Изменение основных показателей водно-белкового обмена у исследуемых групп больных
%
фоне ИНСД
□общая вода цельной крови | П связанная вода цельной крови □свободная вода плазмы □связанная вода плазмы г альбумины
Рисунок1.
Значения в контрольной группе приняты за 100%.
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой: Л - р<0,05 по сравнению с группой 1; + - р<0,05 по сравнению с группой 2.
Выявленные изменения свидетельствуют о сниженной биологической активности клеток и отражают их энергодефицитное состояние.
Важно подчеркнуть, что у больных ИНСД, наряду с выявленным сдвигом водного обмена происходит достоверное снижение содержания альбуминов, по сравнению с контрольной группой.
У больных ЭАГ регистрируется статистически значимое увеличение общей воды цельной крови по сравнению с контрольной группой и обращает внимание увеличение свободной воды плазмы. При этом регистрируется уменьшение связанной воды в плазме (р<0,05) и достоверное повышение содержания альбуминов по сравнению с группой здоровых лиц и группой 1. Так, увеличение содержания альбуминов при ЭАГ, которые являются антиоксидантами, в известной степени могут отражать ход компенсаторных реакций в системе крови. При повышении уровня альбуминов происходит усиление способности связывать и защищать свободные жирные кислоты от пероксидации (Е.А. Черногубова, 1998).
Выявленные сдвиги фракций воды в компонентах крови, по-нашему мнению, имеют прогностическое значение и могут быть использованы в целях раннего выявления отягощенного течения патологического процесса.
Проведенный нами анализ белково-гидроионных сдвигов в различных фракциях крови свидетельствует о том, что при АГ на фоне ИНСД наиболее выраженные белковые и гидроионные изменения выявлены в цельной крови и в плазме.
Интересен тот факт, что у больных АГ на фоне ИНСД
происходит достоверное повышение и общей, и связанной воды в цельной крови, по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о более тяжелом течении процесса АГ на фоне ИНСД. Раннее показано, что подобное изменение состояния фракций воды характерно для декомпенсированного характера гемодинамики (P.A. Суроедова, 1997).
Следует обратить внимание, что у пациентов с АГ на фоне ИНСД отмечается статистически значимое уменьшение свободной воды плазмы и увеличение связанной воды плазмы по сравнению с контрольной группой и группой 2(ЭАГ). Известно, что ИНСД характеризуется выраженными метаболическими сдвигами в органах и тканях, что утяжеляет течение АГ. Полученные нами данные согласуются с мнением ряда авторов (В.И. Шепотиновский с соавт., 1992) что рост связанной воды и уменьшение свободной воды в плазме является неблагоприятным прогностическим признаком, способствующим развитию осложнений.
Интересен тот факт, что у больных АГ на фоне ИНСД: наблюдается статистически значимое уменьшение содержания альбуминов по сравнению с показателями контрольной группы и группой больных ЭАГ. Причем, у пациентов обсуждаемой группы отмечаются самые низкие цифры содержания альбуминов (рисунок 2).
Содержание форм воды в цельной крови и плазме, альбуминов у больных с АГ на фоне ИНСД.
140
120 100 80 60 40 20
общая вода цельной крови
связанная вода цельной кроен
свободная вода плазмы
связанная вода плазмы
агъбумины
Значения в контрольной группе приняты за 100%.
Рисунок 2
Низкое содержание альбуминов у больных с АГ на фоне ИНСД можно объяснить тем, что при данной патологии за счет реакции неферментативного гликозилирования глюкоза взаимодействует с белками крови. Установлено, что более 60% всех белков, реагирующих с глюкозой, представлено альбуминами с образованием фруктозаминов. (J1.H. Викторова с соавт., 1990; О.И. Свистунова с соавт., 1992; В.А. Королев с соавт., 1998). Так, главным следствием гипоальбуминемии является нарушение транспорта липидов, что вызывает дальнейшее торможение биосинтеза альбуминов в прогрессировании патологического процесса (L.I. Peters, 1986).
Снижение содержания альбуминов у больных АГ на фоне ИНСД вызывает снижение детоксикационных процессов в микросомальной окислительной системе печени -значимый фактор повреждения тканей и органов, метаболическая основа не только локальной симптоматики АГ или ИНСД, но и общих клинических проявлений болезни.
Как следует из приведенных нами выше данных видно, что у обследуемых пациентов отмечаются достоверные различия со стороны водно-белкового обмена, тогда как показатели электролитного обмена (Na+ и К+) статистически значимо не изменялись.
Ценную информацию, на наш взгляд, несет анализ изменений транспорта кислорода кровью у исследуемых нами групп больных (таблица 1).
Анализ полученных нами результатов показал, что при ИНСД повышение концентрации 2,3 - ДФГ в эритроцитах и уровня Р50 (р<0,05) в сравнении с контрольной группой указывает на снижение сродства гемоглобина к кислороду, благодаря которому улучшается оксигенация тканей, в условиях формирующейся тканевой гипоксии.
Данные изменения правомерно рассматривать как компенсаторную реакцию кислородтранспортной системы крови в ответ на ухудшение кислородного режима организма при ИНСД (П.Н. Боднар, A.M. Приступюк, 1982).
Результаты наших исследований согласуются с данными литературы, о том что при СД наблюдается увеличение уровня 2,3 - ДФГ (В.Е. Диккер, 1979; М. Князева, 1984;
А.Р. Roberts et. al., 1984; R. Ravahara et. al., 1984; C.H. Lowrey et. al.,
1985).
и
Основные показатели кнслородтранспортной функции крови и ее метаболического обеспечения у больных артериальной гнпертензией на фоне инсулиннезавнсимого сахарного диабета (М±т)
Таблица 1
Показатели Группы пациентов
Контрольна я группа Группа 1 (ИНСД) Группа 2 (ЭАГ) Группа 3(АГ на фоне ИНСД)
п 23 30 30 63
2,3-ДФГ, мкМ/мл 4Д2±0,5 6,6 ± 1,15+ 8,54±1,5+ 3,91± 1,03л
Р50, мм. рт. ст. 26,7±0,8 47Д±2,2+ 50,64 ±1,06+ 42,94±2,1+л
эритроциты, ед* 1012/л 4,13±0,1 4,1±0,5 4,3±0,17 4,5±0,1+
Гемоглобин, г/л 128,7±2,5 135,3±3,6 134,0±4,93 138,3 ±3,1+
Г-6-ФДГ, мкМ НАДФНна1г гемоглоб. В мин 4,4±0,4 2,81±3,16 4,2±0,7 1,37±0,43+А
Лактат, мкМ/мл 4,43±0,4 6,1±1,1 7,09±0,8+ 5,58±0.28+л
ПВК, мкМ/мл 0,20±0,05 0,56±0,19+ 0,15±0,08+* 0,54±0,14+л
ВЭГ, мМ/л 29,4±2,6 55±2,1+ 44,6±3,8+* 64,97±1,34+*'
СОДед акт ./мл 35,8±2,6 52,53±3,04+ 42,9±\,t 55,65±1,18+/
Примечание:
+- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; *- р<0,05 по сравнению с группой 1; л- р<0,05 по сравнению с группой 2.
Интересен тот факт, что у больных с ЭАГ наблюдается статистически достоверное увеличение как концентрации 2,3 - ДФГ так и уровня Р50 (р<0,05), причем у пациентов этой группы зарегистрированы самые высокие значения 2,3 - ДФГ и Р50.
Данные изменения мы рассматриваем как выраженную реакцию кислородтранспортной системы крови в ответ на тканевую гипоксию , развивающуюся при АГ.
Следует отметить, что у больных АГ на фоне ИНСД реакции газотранспортных механизмов имеют свои особенности (таблица 1).
Так, у больных этой группы наблюдается статистически достоверное снижение концентрации 2,3 - ДФГ (р<0,05) и уровня Р50 по сравнению с аналогичными показателями больных ЭАГ. Изложенные данные указывают на повышение сродства гемоглобина к кислороду и затруднение отдачи кислорода тканям. Такая реакция газотранспортной системы крови, возможно, связана с превалированием в крови популяций молодых эритроцитов, которые имеют более высокое сродство гемоглобина к кислороду (O.K. Гаврилов, 1985; Н.В. Васильев с соавт., 1992; В.Н. Кидалов, 1994), при этом, по-видимому, облегчается захват гемоглобином кислорода в легких. Известно, что гемоглобин с высоким сродством к кислороду насыщается им при более низких значениях р02 воздуха (ГА. Рябов, 1988; В.Г. Кукес с соавт., 1989).
Выявленные изменения в системе транспорта кислорода мы расцениваем как отражение особенностей течения АГ у больных ИНСД.
Кроме того, достоверное увеличение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина (р<0,05) у этих больных по сравнению с контрольной группой свидетельствует о включении количественного механизма адаптации (рисунок 3).
Эритроцитоз при АГ в частности на фоне ИНСД является следствием гиперпродукции эритропоэтина клетками
юкстагломерулярного аппарата почек и стимуляции им эритропоэза в костном мозге, что связано с несоответствием между потребностями почек в кислороде и доставкой его к ним (И.Н. Семененя, A.M. Петрова, 1990; Н.Р. Асланова, 1991).
С другой стороны необходимо учитывать, что изменения функционирования газотранспортных процессов, у данной группы пациентов, может быть обусловлено сдвигами обменных процессов, наблюдаемых при ИНСД: повышение уровня липидов плазмы и
эритроцитов, а также появлением патологически измененных форм гемоглобина.
Показатели газотранспортных механизмов у больных с АГ на фоне
ИНСД
140
120 100 60 60 40 20 0
2,3-ДФГ Р50 эритроциты гемоглобин
Значения в контрольной группе приняты за 100%.
Рисунок 3
Известно, что при ИНСД гликозилированный гемоглобин превышает норму в 2-3 раза и не отщепляет кислород в капиллярах, практически не отдает кислород периферическим тканям. В этой связи понятна недостаточная эффективность космпенсаторного механизма 2,3 -ДФГ, который не может привести к нормализации сродства к кислороду HbAic- Параллельно с этим изменяются реологические свойства крови и повышается агрегация эритроцитов.
Таким образом, полученные факты позволяют уточнить некоторые особенности патогенеза АГ у больных ИНСД, а также оценить прогностическое значение изменений основных показателей газотранспортной системы крови при данной патологии.
Учитывая, что адекватной моделью клеточного метаболизма при различных патологических процессах является состояние обмена веществ в эритроцитах (В. И. Шепотиновский, З.И. Микашинович, 1984; Л.Д. Лукьянова, 1989; В.В. Гацура, 1993; В.П. Терентьев, 1998), а метаболизм эритроцитов влияет на его функциональные характеристики (А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, 1987; C.B. Шлык с соавт., 1997; T.L. Petty, 1990), нам представляется целесообразным изучение особенностей метаболического обеспечения функциональной активности эритроцитов у больных с АГ на фоне ИНСД.
Обращает на себя внимание тенденция к повышению уровня
ПВК и снижению активности Г-6-ФДГ в группе больных ИНСД по сравнению со здоровыми лицами, отражающие снижение активности гликолитических, пластических и окислительно-восстановительных процессов в условиях гипоксии.
Статистически достоверное увеличение концентрации ВЭГ и рост активности СОД у больных ИНСД можно рассматривать не только как признак повышения прооксидантной активности гемоглобина, но и как свидетельство усиления мембранной проницаемости, позволяющей улучшить доставку кислорода тканями, а также как свидетельство уменьшения образования кислородных радикалов.
У больных ЭАГ наблюдается несколько иная направленность метаболических изменений, что, по-видимому, определяет особенности структуры компенсаторных реакций при этой патологии.
Статистически значимое повышение уровня лактата и снижение ПВК в группе больных ЭАГ по сравнению со здоровыми лицами указывает на компенсаторное усиление анаэробных процессов в условиях развития гипоксии. Параллельно с этим отмечается включение компенсаторных механизмов, направленных на уменьшение мембра-нодеструктивных процессов и повышение антиоксидантной активности, о чем свидетельствует достоверное снижение концентрации ВЭГ по сравнению с группой больных ИНСД и увеличение активности СОД у больных с ЭАГ.
Учитывая вышеизложенное, можно по иному рассматривать описанное раннее увеличение концентрации 2,3 - ДФГ у больных с ЭАГ.
Как известно, дифосфоглицератный шунт занимает особое место в метаболизме эритроцитов. Это связано с тем, что, во-первых, 2,3 - ДФГ модулирует активность ключевых ферментов гликолиза, во-вторых, служит резервом энергии, обладая способностью метаболизировать при чрезвычайных обстоятельствах с образованием АТФ и играя роль энергетического буфера, защищающего клетку от экстремальных нагрузок. (Г.А. Рябов, 1988; Т.В. Головачева с соавт, 1989: 1.Р. Мавйп, 1988).
В свете этих данных позволительно считать, что у больных ЭАГ часть основного энергетического субстрата-глюкозы, возможно, утилизируется по пути образования 2,3 -ДФГ с целью его использования, как дополнительного источника энергии.
Интересно отметить, что у больных АГ на фоне ИНСД
отмечалось достоверное повышение уровня лактата и повышение концентрации ПВК по сравнению с группой здоровых лиц. Определенный интерес вызывает повышение концентрации ПВК в обсуждаемой группе больных. ПВК является не только важнейшим метаболитом углеводного обмена, но и связующим звеном в преобразовании белков, жиров и углеводов (В.И. Денисюк, 1991 и др.). Накопление в крови ПВК может указывать на снижение в тканях активности цикла трикарбоновых кислот (ЦТК) в условиях гипоксии (Н.В. Сыромятников с соавт., 1987; Г.А. Рябов, 1988; А.Н. Пищаленко, 1991).
Активность ПФ1П в эритроцитах обеспечивает восстановление главного внутриклеточного восстановителя - глутатиона и дисульфатных связей белков, что является одной из наиболее важных функций этого шунта (Г.А. Рябов, 1988; З.И. Микашинович, 1989).
Уменьшение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах (р<0,05) может указывать на накопление глюкозы в эритроцитах и позволяет судить о низкой активности начальных этапов ПФШ, недостаточной обеспеченности НАДФН антиоксидантных процессов и недостатке восстановленного глутатиона у больных АГ на фоне ИНСД.
В этих условиях статистически достоверное увеличение концентрации ВЭГ у больных АГ на фоне ИНСД можно рассматривать как свидетельство усиления мембранной проницаемости в условиях несостоятельности работы антиоксидантных механизмов защиты эритроцитов от разрушения. Интересен тот факт, что у пациентов обсуждаемой группы отмечаются самые высокие значения ВЭГ.
Снижение активности Г-6-ФДГ, по нашему мнению, является показателем нарушения механизмов сохранения механической целостности эритроцитарной мембраны, поддержания гемоглобина в функционально активном состоянии. Увеличение микровязкости липидного биослоя мембран эритроцитов способствует снижению пластичности и деформируемости клетки, что может привести к задержке эритроцитов в микрососудистом русле и внутрикапиллярному гемолизу.
Полученные нами данные согласуются с мнением ряда авторов (Н.П. Милютина с соавт., 1998; Т.В. Еремина, 1999; Е.А. Черногубова, 1999).
Следует отметить, что на этом фоне достоверно повышается активность СОД, что указывает на высокую активность начальных
механизмов антиоксидантной системы крови у больных с АГ на фоне ИНСД.
Таким образом, анализ проведенных биохимических исследований отражает, по нашему мнению два важных момента: взаимосвязь между изменениями кислородтранспортных процессов и метаболического обеспечения функций эритроцитов и их зависимость от характера патологического процесса. На основании установленных закономерностей возможна разработка лабораторных методов прогноза с целью своевременного контроля течения патологического процесса.
Как известно, лейкоциты наряду с эритроцитами являются одним из информативных объектов оценки состояния биохимических механизмов адаптации, им принадлежит важная роль в формировании компенсаторно-адаптивных реакций организма (В.Е. Пигаревский, 1978; С.С. Жихарев с соавт., 1986; З.И. Микашинович, 1989).
Осуществление функциональных задач лейкоцитов зависит от обеспеченности кислородом и хода метаболических реакций ПФШ, а также миелопероксидазной антибактериальной системы крови.
Изучение изменений активности Г-6-ФДГ и кислородзависимых ферментов - ЦХО и МПО - в лейкоцитах и плазме позволяет выявить закономерности этих изменений в процессе развития АГ на фоне ИНСД (таблица 2).
Большой интерес вызывает однонаправленность сдвигов активности Г-6-ФДГ в лейкоцитах и плазме во всех изучаемых группах. Снижение активности этого фермента отражает изменения обмена глюкозы, снижение ее участия в пентозофосфатном пути, что, очевидно, связано с нарушением функции лейкоцитов на фоне нейро-гуморапьных сдвигов. Однонаправленный характер изменения активности Г-6-ФДГ в лейкоцитах и плазме, отражает роль лейкоцитов в формировании ферментного профиля плазмы. Следует отметить, что у пациентов с АГ на фоне ИНСД отмечается достоверно самая низкая активность Г-6-ФДГ по сравнению с данными всех изучаемых групп, что, по всей видимости, отражает серьезные метаболические изменения углеводного гомеостаза при сочетанной патологии. Истощение энергетических запасов клеток за счет снижения вовлечения глюкозы в реакции пентозофосфатного шунта и угнетение синтеза НАДФ-Н, в свою очередь, приводит к снижению метаболического обеспечения процессов фагоцитоза и иммуногенеза.
Представляет интерес изменение активности одного из
Таблица 2
Активность ферментов в лейкоцитах и плазме крови при АГ на фоне
ИНСД (М ± т)
Показатели Группы пациентов
Контроль ная группа ИНСД (группа 1) ЭАГ (группа 2) АГ на фоне ИНСД (группа 3)
п 26 30 30 63
Лейкоциты
МПО мкМ/мг белка х мин. 83,45±9,8 173,0±23,1+ 214,7±9,2+* 166,±0,15*л
ЦХО им/г белка мин. 1,44±0,13 0,74±0,12+ 0,78±0,09+ 0,92±0,15+
Г-6-ФДГ мкМ НАДФ*Н/мг белка час. 35,2±2,8 17,1±2,1+ 16,1±1,02+ 11,37±0,43+*л
П ла з м а
МПО мкМ/мг белкам и н. 19,2±5,9 29±2,7+ 24,9±2,6 21,1±2,1*
ЦХО нм/г белка мин. 88,4±7,1 75,1±3,4+ 57,3±3,8+* 77,8±4,3+л
Г-6-ФДГ мкМ НАДФ*Н/мг белка час. 46,8±4,1 28,7±2,05+ 46,9±2,4* 30,91±4,7+л
Примечания:
+ - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; * - р<0,05 по сравнению с группой 1; А - р<0,05 по сравнению с группой 2.
ключевых ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах - ЦХО в лейкоцитах и плазме крови. Обнаруженное снижение активности ЦХО в лейкоцитах и плазме у больных с АГ на фоне ИНСД указывает на снижение активности аэробных обменных процессов, и, по-видимому, компенсаторную активизацию анаэробных, как видно из анализируемых выше данных.
Несколько другая картина получена нами при изучении активности в плазме и лейкоцитах еще одного кислородзависимого фермента главного участника фагоцитоза -МПО. Так, у больных 1 и 2 групп отмечается достоверное повышение активности данного фермента в лейкоцитах, а у больных 1 группы и в плазме.
Повышение активности МПО в плазме может быть использовано, по нашему мнению, для прогноза ИНСД в качестве дополнительного лабораторного теста.
У пациентов с АГ на фоне ИНСД отмечается статистически значимое снижение активности МПО в лейкоцитах по сравнению с группой 2 , и в плазме по сравнению с группой 1. Снижение активности МПО у больных 3 группы, по-видимому, свидетельствует об усугублении процессов клеточной и тканевой гипоксии и снижении переваривающей функции лейкоцитов.
Таким образом, изменение энзиматической активности лейкоцитов и плазмы, заключающееся в патологическом угнетении активности кислородзависимых ферментов -ЦХО и МПО, существенном снижении начальных этапов пентозофосфатного пути, несомненно, приводит к нарушению фагоцитарной функции крови и снижению инфекционной резистентности у больных с АГ на фоне ИНСД.
На основании результатов исследования водно-белкового обмена, кислородтранспортной функции крови и метаболического обеспечения функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов у обследованных больных позволительно считать, что повышение общей и связанной воды в цельной крови, уменьшении свободной воды и увеличение связанной воды плазмы, значительном снижении содержания альбуминов, падении уровня 2,3 - ДФГ на фоне уменьшения величины Р50, повышении концентрации лактата и ПВК, уменьшении активности Г-6-ДФГ в эритроцитах, значительное увеличение концентрации ВЭГ, снижении активности Г-6-ФДГ в лейкоцитах и плазме крови, а также угнетении активности МПО в плазме крови характерно для формирования АГ у больных с СД.
Таким образом, полученные нами данные позволяют не только дополнить имеющиеся представления о патогенезе АГ на фоне ИНСД, но и выявить критерии, на основании которых, возможна оценка тяжести течения и прогноза данного патологического процесса.
Все возрастающий удельный вес использования ИАПФ и ингибиторов ангиотензиновых рецепторов при сердечно-сосудистых заболеваниях определяет интерес к изучению различных сторон действия этих препаратов.
Особенности функционирования системы крови у больных с АГ на фоне ИНСД диктуют необходимость разработки эффективных способов их медикаментозной коррекции. С этой целью нами проанализировано влияние гипотензивной терапии на характер течения заболевания и состояние водно-белкового обмена, газотранспортных и метаболических процессов в клетках крови у обследованной категории больных (рисунки 4, 5, 6).
Влияние терапии на изменение основных показателей водного обмена во фракциях крови.
140 -
120--
100 ——— [—т—1——-—Гт—Г"! —-—
80— - || - :•;'
60 — - -
40— :|| ;- . ,, —
20 — ■ - - —
0 -1—1-—-^-— ' . -—-—-—-1 —
1 2
□об1шя вода цельной крови
□ свободная вода цельной крови
□ связанная вода цельной крови □обшэя вода плазмы □свободная вода плазмы □связанная вода плазмы □альбумины
1 - после терапии, включающей козаар. 2. - после терапии, включающей престариум. Значения до лечения приняты за 100%.
Рисунок 4.
Влияние терапии на состояние энергетического метаболизма в эритроцитах у больных с АГ на фоне ИНСД
160 140 120 100 80 60 40 20
□ пактах □ ПВК [ЭГ-6-ФДГ
71
Рисунок 5
1 - после терапии, включающей козаар
2 - после терапии, включающей престариум
Значения до лечения приняты за 100%.
Для исследования были использованы, козаар (лозартан)-ингибитор ангиотензиновых рецепторов и престариум (периндоприл)-ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Воздействие козаара и престариума оценивалось через 3-4 недели после начала лечения.
В результате динамического наблюдения за объективным статусом больных АГ на фоне ИНСД отмечено, что у больных, получавших престариум, происходило более выраженное и стойкое улучшение их общего состояния, уменьшение утомляемости, среднее САД уменьшилось на 29,4%, среднее ДАД понизилось на 16,7%, повысилась толерантность к физической нагрузке.
Большое значение имеет выявление корригирующего влияния ИАПФ-престариума на изученные показатели функционирования системы крови.
Терапия с включением козаара в схему лечения в качестве гипотензивного средства сопровождается перераспределением параметров водного обмена с положительной динамикой у пациентов с АГ на фоне ИНСД, характеризуется корригирующим влиянием на функциональную активность лейкоцитов, тенденцией к улучшению состояния кислородного обмена и метаболического обеспечения функций клеток крови.
Влияние терапии на активность ферментов в лейкоцитах у больных с АР на фоне ИНСД
160%-
140--——- -
120......... . .
100-- - -
80-- - -
60-- - -
40-------
20-- - -
0 -I-----,--' ' ■ " '--.
1 2
□ ЦХО ПМПО □ Г-6-ФДГ
Рисунок 6
1 - после терапии, включающей козаар.
2 - после терапии, включающей престариум. Значения до лечения приняты за 100%.
В нашем исследовании установлено, что применение ИАПФ для коррекции АД у больных с АГ в сочетании с ИНСД, способствует нормализации водного обмена, улучшению газотранспортной функции крови, повышает энергетический потенциал обменных процессов в эритроцитах, стабилизирует состояние клеточных мембран, повышает активность антиоксидантной системы крови, улучшает метаболическое обеспечение процессов фагоцитоза и иммуногенеза. Такая положительная динамика функционирования системы крови отражает, по-видимому, усиление действия молекулярных механизмов компенсации гипоксии на фоне терапии, включающей ИАПФ.
Таким образом, на основании изложенных данных представляется позволительным утверждать, что применение ИАПФ имеет преимущество перед использованием ингибиторов ангиотензиновых рецепторов в комплексной терапии больных АГ на фоне ИНСД.
В заключении необходимо отметить, что проведенные
исследования позволяют уточнить и дополнить патогенетические механизмы развития АГ у больных ИНСД. В работе продемонстрирована важная роль клеток крови в формировании патологического процесса, определено патогенетическое значение изменения соотношения форм воды во фракциях крови, предложены параметры изменений обменных процессов, которые могут быть использованы для повышения эффективности прогноза течения АГ, АГ на фоне ИНСД, определено влияние проводимой терапии на изученные функциональные системы.
ВЫВОДЫ
1) Метаболическое обеспечение функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов, газотранспортные процессы, белково-гидроионные сдвиги во фракциях крови у больных с артериальной гипертензией и с артериальной гипертензией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета имеют достоверные отличия.
2) У больных с артериальной гипертензией в цельной крови регистрируется рост доли связанной воды, при инсулиннезависимом сахарном диабете отмечается увеличение общей воды. У пациентов с артериальной гипертензией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета выявлено увеличение доли и связанной, и общей воды в цельной крови.
3) У пациентов с артериальной гипертензией наблюдается гиперальбуминемия, при сочетании артериальной гипертензии и инсулиннезависимого сахарного диабета регистрируется резко выраженная гипоальбуминемия.
4) У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом и пациентов с артериальной гипертензией реализуется модуляционный механизм компенсации нарушений газотранспортной функции, о чем свидетельствует рост 2,3 - ДФГ и Р50. У больных с артериальной гипертензией отягощенной инсулиннезависимым сахарным диабетом в структуре космпенсаторных реакций превалирует количественный тип адаптации.
5) При артериальной гипертензии у больных в эритроцитах нарастает темп гликолиза, о чем свидетельствуют накопление лактата и уменьшение пирувата. В группе больных артериальной гипертензией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета отмечается как повышение уровня лактата, так и увеличение концентрации ПВК. Параллельно в эритроцитах достоверно уменьшается активность Г-6-ФДГ.
6) Метаболическое обеспечение функциональной активности лейкоцитов во всех анализируемых группах больных изменяется однонаправлено и характеризуется снижением активности ЦХО и повышением активности МПО. У больных с артериальной гипертензией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета наиболее выраженные сдвиги регистрируются со стороны активности начальных этапов ПФШ.
7) Базисная терапия артериальной гипертензии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с включением ИАПФ приводит к стойкому клиническому улучшению состояния, при этом оказывает корригирующее влияние на водный обмен, газотранспортные процессы и метаболическое обеспечение функциональной активности клеток крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1) Увеличение доли связанной и общей воды в цельной крови, гипоальбуминемия у пациентов с артериальной гипертензией является показанием к обследованию по поводу сахарного диабета II типа.
2) Применение престариума в дозе 4 мг в сутки у больных с артериальной гипертензией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета сопровождается положительными клинико-метаболическими эффектами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Состояние кислородтранспортной системы крови у больных с артериальной ги^пертензией в сочетании с сахарным диабетом (C.B. Шлык, З.И. Микашинович). -// Тез. докладов I съезда кардиологов Юга России. -Ростов -на- Дону, 1997. - С. 88.
2. Изменение водно-электролитного обмена у больных с артериальными гипертензиями (Е.А. Шульга, C.B. Шлык). - // Материалы научно-практической конференции "По пути реформ и преобразований". -Ростов-на-Дону, 1997, - С. 216.
3. Применение престариума у больных артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета (Н.В. Хайло, C.B. Шлык). - // Тез. докладов Республиканской конференции с международным участием "Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии". - Ташкент, 1998. - С. 22-23.
4. Оценка сравнительной эффективности препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, у больных с сердечной недостаточностью различного генеза (C.B. Шлык, В.П. Терентьев, З.И. Микашинович). -//Тез. докладов V Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1998.-С.240.
5. Особенности транспорта кислорода у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией (В.П. Терентьев, З.И. Микашинович, C.B. Шлык). -// Тез. докладов II научной сессии РГМУ. -Ростов -на- Дону, 1998. - С. 114.
6. Состояние газотранспортной системы крови и ее метаболическое обеспечение у больных с артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета. - // Материалы конференции педиатров, акушеров-гинекологов, терапевтов ежегодной недели медицины Дона. - Ростов -на- Дону, 1998. -С.Т. -14.
7. Роль ингибиторов АПФ во вторичной профилактике сахарного диабета в сочетании с артериальной гипертензией (Н.В. Хайло, C.B. Шлык, Г.А. Мащенко). - // Сборник научных трудов "Достижения и проблемы кардиологической реабилитации". - Ростов -на- Дону, 1998. - С. 25-26.
8. Сравнение эффективности действия гипотензивных
препаратов у больных с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом и без него (Н.В. Хайло, C.B. Шлык). - // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы внутренней патологии". - Ростов -на-Дону, 1998.-С. 78-79.
9. Особенности центральной гемодинамики и клеточного метаболизма у больных с артериальными гипертензиями (C.B. Емельянов, A.B. Хрипун). - // Аннотации докладов и материалы для науки 52-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов -на- Дону, 1998. - С.61.
10. Гемодинамический статус и клеточный метаболизм у больных с артериальными гипертензиями (C.B. Емельянов, A.B. Хрипун). - // Материалы научной студенческой конференции "Новые подходы к диагностике и лечению внутренней патологии". - Ростов -на- Дону, 1998 -С.6.
11. Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (В.П. Терентьев, З.И. Микашинович, C.B. Шлык). - // Северо-Кавказская научно-практическая конференция "Наука -здравоохранению". - Нальчик, 1999.- С.
12. Сравнительная оценка эффективности препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных с артериальной гипертензией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета (В.П. Терентьев, З.И. Микашинович, C.B. Шлык). - // Тез. Докладов&ъезда кардиологов России.-М., 1999.-С.
Тип. НГТУ, г. Новочеркасск, Просвещения, 132 , Тираж 100, Зак. № 89 С 201,16.09.99г.