Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетические особенности анемии и угрозы прерывания беременности

о з фв ізз?:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ШСЛЯДИПЛОМІІОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

ХАЛЕД АБДЕЛЬ-ФАТТАХ МУФАДДИ АЛЬ-ХРЕЙСАТ

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧШ ОСОБЛИВОСТІ АНЕМІЇ ТА ЗАГРОЗИ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 - Акушерство та гінеклогія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації наздобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології N0 1 Київської медичної академії.післяднпломної освіти МОЗ України.

НАУКОВИМИ КЕРІВНИК:

член-кор. АМН України та Росії, НАН Україні, академік УАНП, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор

Коломийцева Антопіпа Георгісвна доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпрпетровська медична академія МОЗ України.

Захист відбудеться “_____’’_________1997 р. о___; годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київській медичній академії післяднпломної освіти МОЗ України (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

\ - .

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післяднпломної освіти (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9). ,

\ ■

Автореферат розіслано “______”__________1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

ГВОЗДЯК м.м.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ зумовлена збільшенням частот анемії вагітних та підвищенням питомої ваги цієї патології у структурі різних ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, що особливо виражено в останні роки (Браун-Диксон, 1982; Ю.К.Джаббарова, 1985; В.И.Грищенко та співавт., 1990; В.Н.Кулаков та співавт., 1991; Г.М.Савельева та співавт., 1991; P.C.Boylan et аі., 1989; S.Herebery et al., 1990 та ін.). Проблема передчасних пологів за даними ВОЗ (1992), також с однією з найактуальніших у сучасному акушерстві, оскільки займає провідне місце у структурі перинатально'! смертності та захворюваності (Я.М.Ьрнцун та співавт., 1983; Е.Т.Михайленко та співавт., 1984; М.Н.Кочи та співавт., 1986; Л.В.Тимошенко та співавт., 1988, 1990; Е.Раріегпік, 1989;

С.Р.Weiner, 1989; X. De Mynlder, 1990 та ін.).

Нині не викликає сумнівів той факт, що ефективність лікування анемії вагітних та загрози передчасних пологів, особливо при їх поєднанні, є недостатньо високою, навіть при тому, що кількість запропонованих методик у цьому напрямі з року в рік зростає як в Україні, так і за її межами (А.О.Башорун, 1990; Ф.М. Абдурахманов та співавт.,1991;

В.Я.Гаврнлов та співавт., 1991; S.Herebery et al., 1990; K.Preme et al., 1992).

Незважаючи на численні дослідження, патогенез анемії вагітних, у тому числі й при супутній загрозі переривання, вивчений недостатньо, що доводить низька ефективність застосуваної терапії. Крім традиційного дефіциту заліза (Г.В.Барабаш, 1983; Н.В.Гущин, 1986; Ю.К.Джаббарова, 1988; M.Blum et al., 1991; A.F.Fleming et al.,1991;) при анемії вагітних виявлено також порушення обміну мікроелементів (Л.Ю.Генкин, 1987; М.Camus et al., 1990; E.Cordourier et al.,

1991), недостатність вітамінів різних груп (Т.П.Ергина, 1984;

Д.Я.Диметров. 1986; Б.Н.Грабарчук, 1987; О.Г.Хмелева, 1989; Т.В.Амаджаноп, 1990; J.R.Barton et al., 1992), зміни вмісту білків і ліпідів у сироватці крові (Л.Ю.Генкин та співавт., 1986; И.В.Зайцева та співавт., 1989; C.B.Coulam et al., 1987; Е.Herrera et al., 1987; A.Lindheimer et al., 1991) та гормональні зрушення (В.Я.Гапрнлов, 1986, 1988; А.Н.Гайструк та співавт., 1986; Т.Х.Аманова, 1991; A.Lopez Bemal et al., 1987;

O.D.Aiinedia, 1991; M.C.Corr et al¡, 1991). В останні роки з"явнлось значне число досліджень, котрі свідчать про участь імунних факторів у патогенезі як анемії вагітних (Ю.К.Джаббарова, 1984; В.Н.Говалло та співавт., 1987;

З.К.Аііламазян та співавт., 1988; W.Hirsch et al., 1989; I.Phocas et al., 1989; J.C. Morrison et al., 1991), так і загрози передчасних пологів (А.Е.Мурашко, 1987; В.А. Бурлев та. співавт., 1988;

О.К.Барсегян та співавт., 1989; Л.В.Тимо-шенко та співавг., 1989; А.О.Башорун, 1990; T.Chirará, 1989; M.Ditfurth et al.,1989). Однак при цьому питання, що с первинним -імунодефіцит чи акушерська патологія - залишається нині відкритим. .

За даними сучасної літератури (Л.В.Тимошенко та співавт., 1984, 1988, 1990; А.С.Мордухович, 1990; P.Schools et al., 1989;

D.Shankum et al.,1991), анеміч вагітних супроводжується, приблизно в 30% випадків, розвитком у жінок загрози передчасних пологів, при цьому вираженість клінічної симптоматики є прямопропорціональною ступеню тяжкості анемії. Крім того, загальноприйняте лікування практично є неефективним, що приводить до розвитку передчасних пологів з високим ризиком перинатальних втрат.

Незважаючи на велику кількість досліджень з проблем анемії вагітних і передчасних пологів, деякі питання на сучасному етапі залишаються невирішеннми. Це, у першу чергу, факт зміни клінічного перебігу вагітності при приєднанні до анемії загрози переривання вагітності у другій її

половині. Крім того, залишається нез‘‘ясованою причина неефективності загальноприйнятої терапії анемії на фоні загрози передчасних пологів. Зустрічаються поодинокі публікації (Л.В. Тимошенко та співавт., 1990), котрі свідчать, що загроза переривання вагітності може призводити до розвитку у жінок анемії, однак переконливих даних щодо цих питань нині немас.

Усе зазначене вказує на необхідність проведення наукових пошуків у цьому напрямі, що дозволить, на наш погляд, розширити дані про патогенез та клінічний перебіг анемії на фоні загрози переривання вагітності. Це є важ лишім не лише з медичної, але Іі з соціальної точок зору, причому як для України, так і для арабських країн.

МЕТА РОБОТИ. Знизити частоту передчасного переривання вагітності у жінок з анемією шляхом вивчання клініко-патогенетичннх особливосте!! анемії і загрози переривання вагітності при їх виникненні самотіікно й поєднано.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.Вивчити особливості клінічного перебігу анемії та загрози переривання вагітності при їх виникненні самостійно та поєднано.

2.Виявити взаємозв'язок клінічного перебігу анемії та загрози переривання вагітності.

3.Дослідити стан системи мати-плацента-плід у жінок з анемією та загрозою переривання вагітності.

4.Встановити особливості гематологічного статусу вагітних з анемією та загрозою переривання.

5.Визначити дані імунологічного статусу у вагітних з анемією та загрозою переривання.

6.Розробити практичні рекомендації щодо ведення вагітних з анемією та загрозою переривання вагітності.

з

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ.

Вперше встановлено взаємозв'язок клінічного . перебігу анемії та загрози переривання вагітності прн їх виникненні самостійно та поєднано. •

Доведено, що залізодефіцнтна анемія у вагітних при поєднанні з загрозою переривання вагітності призводить до розвитку плацентарної недостатності, при цьому ступінь вираженості цих процесів перебуває у прямій залежності.

Вперше з"ясовано, що анемія вагітних після 28 тижнів при поєднанні з загрозою передчасних, пологів має не залішдефіцнтний, а аутоімунніїй характер, що пояснюється неефективністю загальноприйнятої терапії даної патології.

Вперше доведено можливість розвитку анемії аутоімунного генезу у жінок із загрозою переривання після 20 тижнів вагітності.

ТЕОРЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

Вивчення особливостей функціонального стану еритроцитів, їх морфологічної характеристики, обміну заліза, переокисления ліпідів у мембранах еритроцитів, гормонального та імунологічного статусу у взаємозв'язку з клінічним перебігом вагітності у жінок з анемією вагітних дозволило розширити дані про патогенез анемії і, в ряді випадків, своєчасно переглянутії лікувально-профілактичну тактику.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ .

Встановлено особлиності клінічного перебігу й патогенезу анемії вагітних та загрози переривання на сучасному етапі.

3"ясування особливостей патогенезу анемії прн поєднанні з загрозою переривання вагітності дозволяють змінити тактику ведення цих жінок за умов жіночої консультації та стаціонару. Розроблено практичні рекомендації щодо підвищення ефективності лікування анемії вагітних на різних етапах та прн поєднанні з загрозою переривання вагітності.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ У ПРАКТИКУ.

За даними досліджень розроблено заходи щодо ведення вагітних з анемією та загрозою переривання на різних етапах. Ці дані впроваджено у практичну охорону здоров"я Київської області (мм. Біла Церква, Вишгород, Бровари, Ворзель), у Київській обласній клінічній лікарні. Результати використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології N0 1 Київської медичної академії післяднпломної освіти. ■

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ-

Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні обласного наукового товариства акушерів-гінеко-логів Київської області (вересень, 1995), на загально-лікарняній конференції Київської обласної клінічної лікарні (червень, 1995), на конференції молодих вчених акушеріп-гінекологів України (травень, 1995), на засіданні проблемної ком{сії "Акушерство та гінекологія" Киіївської медичної академії післядипломного навчання (вересень, 1996), на X з'їзді акушерів-гінекологів України (вересень, 1996).

Л-

ПУБЛІКАЦІЇ.

За темою кандидатської дисертації опубліковано 9 друкованих праць. '

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ.

Дисертація викладена на сторінках машинопису,

складається з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам досліджень, двох глав власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, котрий включає 168 вітчизняних і 139 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 40 таблицями.

ОСОБИСТА УЧАСТЬ.

Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом. За період 1993.-1996 рр. включно автором проведено клініко-лабораторне обстеження 120 вагітних З анемією та загрозою переривання та клініко-статистичннй

аналіз 300 випадків перебігу вагітності, пологів і

післяпологового періоду у жінок з анемією та загрозою переривання вагітності. Самостійно проводився забір, підготовка біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних і морфологічних досліджень виконана безпосередньо автором або за його участі. Автором розроблено прогностичні маркери перебігу вагітності у жінок з анемією та загрозою '-переривання вагітності. Статистична

обробка отриманих даних проведена виключно автором.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, . КОТРІ ВИНОСЯТЬСЯ ІІА ЗАХИСТ.

1.Встановлен взаємозв'язок клінічного перебігу анемії та загрози переривання вагітності при їх виникненні самостійно та поєднано.

2.Анемія вагітних з 20 тижнів частіше має залізо-дефіцитннй генез, а при приєднанні плацентарної недостатності після 28 тижнів - аутоімунннй.

3.Жінки із загрозою переривання вагітності після 20 тижнів складають групу високого ризику щодо розвитку аутоімунної анемії.

4.При клінічному веденні жінок з анемією необхідно проводити профілактику плацентарної недостатності', а при загрозі переривання - аутоімунної анемії.

ОБ"ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для вирішення поставлених мети і завдань на першому етапі було пропедено клініко-статистнчннй аналіз перебігу вагітності й пологів у 300 жінок з анемією та загрозою переривання вагітності за матеріалами Київської обласної клінічної лікарні з 1980 по 1992 рр.

На другому етапі проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 120 вагітних у терміні з 20 тижнів до настання пологів, розподілених на 4 групи: 30 здорових вагітних, 30 з анемією вагітних, 30 із загрозою переривання вагітності та ЗО жінок з анемією поєднано із загрозою переривання вагітності.

Для оцінки гематологічного статусу та обміну заліза було використано цитологічні, біофізичні та біохімічні методи дослідження.

Функціональний стан еритроцитів оцінювали за такими показниками: визначення осмотичної резистентності

еритроцитів за М.А.Базарновою (1987); визначення механічної резистентності еритроцитів до вібраційного впливу за А.Н.Ненашевнм і І.М.Тимченко (1986); визначення адсорбційної здатності еритроцитів за кількісним поглинанням метиленового синього за А.А.Тогайбаєвнм і В. А.Кургузкіннм (1988); визначення кількості ретнкулоцитів у периферичній крові за М.А.Базарновою (1987).

Морфологічний індекс еритроцитів визначали у фіксованих 0,25%-ним розчином глутаровою альдегіду рідких препаратах крові (збільшення 1000) за В.А.Лісовським (1986).

З метою вивчення метаболічних змін в еритроцитах було використано метод електронного парамагнітного резонансу (ЕГІР). ЕПР-спектроскопію здійснювали на ЕПР-спектрометрі "Варин" Е-109 (США) за умов низькотемпературної стабілізації рідким азотом. Вивчали сигнали церулоплазміну, трансферину, метгемоглобіну та вільного радикалу (М.К.Пулатова та співавт., 1989).

Вивчали також рівень сироваткового заліза та малонового діальдегіду (МДА), що' характеризує: рівень перекисного

окислення ліпідів у периферичній крові (Ю.А.Владимиров,

Н.А.Арчаков, 1972).

Методом Перлса (1983) визначали рівень неорганічного заліза в мазках крові за реакцією його з берлінською блакиттю.

Із показників морфологічного індексу визначали відносну кількість днекоцнтів, оксантоцитів та сфероцитів (Г.А.Доштоянц, 1978).

Для вивчення гормональних взаємовідношень у системі мати-плацента-плід визначали у сироватці крові рівень естріолу, естрадіолу, прогестерону, пролактнну, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену. '

В

Дослідження гормонів проводили радіоімунологічннм методом, висока точність і чутливість котрого, відносна швидкість виконання аналізу та можливість постановка масових визначень роблять цей метод особливо цінним (Л.В.Тимош^енко та співавт., 1991).

Для вивчення стану імунологічного статусу визначали за загальноприйнятими нині методиками кількість Т-лімфоцнтів, Т-хелперів, Т-супресорів і В-лімфоцитів (O.K.Новиков, 1987).

З метою визначення вмісту імуноглобулінів А, М і G застосовували метод простої радіальної імунодифузії за Манчіиі (1965).

Визначення циркулюючих імунних комплексів проводили за методикою O.K.Новикова (1987) з використанням 20%-ного розчину поліетиленгліколю М-6000.

Скоротливу діяльність матки вивчали за допомоюю кардіотокографа “Біомедіка" (Італія), починаючії з 20 тижнів вагітності методом зовнішньої гістерографії (Е.Т.Мнхайлеико та співавт., 1984).

Для розшифрування кардіотокограм плода використовували бальну оцінку за шкалою Е.С.Готьс (Е.Т.Мнхайлеико та співавт., 1984).

Статистичну обробку отриманих даних проводили за загальноприйнятими методиками варіаційної статистики з використанням критерію Ст"юдента (В.К.Кузнецов, 1975).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Клініко-статнстичне дослідження за даними архіву Київської обласної клінічної лікарні за останні 5 років (1988-

1992) було проведено у двох напрямах. На першому обстежено 100 вагітних з анемією, 100 - із загрозою переривання і 100 -при їх поєднанні; на другому - клінічно вивчено особливості

г-6-i/sr

перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у 200 жінок з анемією різного ступеня тяжкості (легкою - 82, середньою - 65, тяжкою - 53).

Аналізуючи закінчення попередніх вагітностей і пологів, ми установили, що самовільне Переривання вагітності та передчасні пологи мали місце у 35% жінок при поєднанні за даної вагітності анемії та загрози переривання. При вивченні цих даних залежно.від ступеня тяжкості анемії установлено, що самовільне Переривання вагітності й передчасні пологи в анамнезі зустрічалися в 2 рази частіше у жінок з анемією середньої і тяжкої форм при даній вагітності. Це дозволило зробити припущення, що жінки з самовільними абортами і передчасними пологами в анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку анемії вагітних, причому, в основному, середньої і тяжкої форм. Це, безумовно, необхідно ураховувати при веденні вагітних у жіночих консультаціях та акушерських стаціонарах. Дані моменти доповнюють також сучасні уявлення про можливості прогнозування анемії вагітних, що є основним у системі профілактики цієї патології (Е.Т.Мнхайленко та співавт., 1984; Ю.К.Днаббарова та співавт., 1986; Б.Н.Сох еі аі., 1991).

Розглядаючи особливості перенесених гінекологічних захворювань, відмічено високий відсоток цієї патології в усіх трьох групах. При цьому необхідно зазначити, що найчастіше жінки відмічали кольпіти і цервіцитн (29,3%), ерозію шийки матки (25,7%), запальні захворювання матки та її придатків (24,2%), а також різні порушення менструального циклу (11,4%). Крім того, за нашими даними, наявна пряма залежність між особливостями гінекологічної захворюваності в анамнезі жінок та ступенем тяжкості анемії, що розвинулась під час цієї вагітності. Так, це висловлювання підтверджується тим фактом, що частота перенесених до вагітності запальних захворювань шийки матки й піхви

збільшувалась від 19,5 до 39,6% при потяжчанні анемії, а матки і придатків - від 15,9 до 30,2%. Якщо високий рівень запальних процесів геніталій раніше розглядався як несприятливий фактор при розвитку невиношування та недоношупання (Н.Б.Протопопова, 1982; 1991), то наші

дослідження дозволяють віднести цю анамнестичну особливість і до розвитку у жінок анемії вагітних.

Нами не виявлено особливостей екстрагенітальної патології залежно від розвитку при вагітності анемії та загрози переривання самостійно і поєднано. На відміну від цього, ми спостерігали пряму залежність між захворюваннями внутрішніх органів та ступенем тяжкості анемії. Так, у жінок з анемією III ступ, природжені й набуті вадн серця зустрічались в 7-8 разів частіше порівняно з цим показником при анемії І ступ, тяжкості. Частота вегето-судинної дистонії збільшувалась від

6,1 до 33,9% відповідно. Ці дані збігаються з думкою М.М.Шехтмана (1982) про те, що на фоні серцево-судинних захворювань анемія розвивається частіше і в більш тяжких формах.

ГІрн вивченні особливостей перебігу вагітності відмічено, що якщо у першій її половині токсикоз, як найчастіше ускладнення, розвивався у жінок з анемією поєднано із загрозою переривання, то у другій - лише у вагітних з анемією. 3.іншого боку, частота розвитку різних ускладнень вагітності перебувала у прямій залежності від ступеня тяккосгі розвиненої анемії. Ці дані збігаються з рядом праць, котрі вказують на високу частоту ускладнень вагітності у жінок з анемією і загрозою передчасних пологів (Ю.К.Джаббарова, 1985).

Особливий інтерес становлять отримані нами дані про ускладнення в пологах у жінок з анемією та загрозою переривання вагітності. Так, відмічено високий відсоток допологового відтікання навколоплодових вод серед усіх 300

З' -

жінок (29,3%). при цьому слід зазначити, що найчастіше ця патологія зустрічалась при поєднанні загрози переривання з анемією вагітних (35%), тобто у кожної третьої жінки. Залежно від ступеня тяжкості анемії частота допологового відтікання навколоплодових вод підвищувалась від 14,6% при І ступ, до 30,8% при 11 ступ, і до 52,8% при III ступ, тяжкості анемії. Встановлена нами залежність і пояснюється Високим відсотком перенесених запальних захворювань геніталій у обстежених жінок. Як наслідок зазначеного ускладнення пологового акту в 52% спостережень відмічались різні

види аномалій пологової діяльності. Особливо часто (67,9%) це мало місце у жінок з анемією III ступ, тяжкості. Серед наПнеспрнятливішнх ускладнень пологового акту ми спостерігали високий відсоток передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти у жінок з анемією (9%) та при поєднанні її із загрозою (12%), що, безсумнівно, є дуже високим показником. ІІрн цьому у вагітних з анемією III ступ, тяжкості частота даного ускладнення складала 26,4%. Акушерські кровотечі в послідовому і післяпологовому періодах частіше розвивались у жінок при поєднанні анемії та загрози переривання вагітності - 29%, тобто у кожної третьої хворої. Безсумнівним є і той факт, що у жінок з анемією III ступ, тяжкості частота маткових кровотеч була в 2-3 рази вищою порівняно з такою прн легкому ступені анемії. Це збігається з думкою Л.В.'Гимошенка та співавт. (1988, 1990) і

О.Т.Михайленка та співавт. (1984) про те, що анемія вагітних є дуже серйозним ускладненням гестаційного періоду і призводить до високої частоти різних ускладнень у пологах.

Серед. оперативних втручань, проведених в пологах, установлено високу частоту використання перннео- (24,3%) та епізіотомії (29,3%), що легко пояснюється великим відсотком передчасних пологів. У жінок лише з анемією кількість перинео- і епізіотомій була п 2-3 рази нижчою порівняно з

такою’ при поєднанні загрози переривання з анемією. Крім того, відмічалась висока частота виконання ручної ревізії порожнини матки (19%), причому в 25% випадків ця операція мала місце при поєднанні у вагітних анемії та загрози переривання. Частота операції кесарева розтину складала серед усіх 300 жінок 9,7%, при цьому в ургентному порядку ця операція проводилась в 2-3 рази частіше, а найвищий відсоток її (13%) відмічався у жінок при поєднанні лнемії та загрози переривання вагітності. Залежно від ступеня тяжості анемії зростала і частота перннео-(32,1%) та епізіотомії (41,5%), що пов"язано з більш високим відсотком передчасних пологів у жінок з тяжкою формою анемії. Крім того, число планових кесаревих розтинів збільшувалось від 1,2 до 7,5% при III ступ, тяжкості порівняно з І ступ: тяжкості анемії. Це пояснюється, на наш погляд, більш високим числом ускладнень в пологах у жінок цієї групи. Резюмуючи наші спостереження у цьому напрямі, ми вважаємо, що висока частота оперативних втручань в пологах корелює з великим відсотком ускладнень під час вагітності й пологів у обстежених жінок.

Частота розпитку передчасних пологів складала 4% у вагітних з анемією, 23% - у жінок із загрозою переривання та 28% - при поєднанні анемії з загрозою переривання вагітності. Залежно від ступеня тяжкості анемії ці дані розподілялися так: при легкому ступені 2,4%, при середньому - 12,4% і при тяжкому - 17,2%.

Аналізуючи величину крововтрати в пологах у обстежених жінок, ми установили, що крововтрата понад 500 мл мала місце в 26,3% випадків, а понад 1 л - в 3,3%. При крововтраті понад 500 мл спостерігалась пряма залежність між кількістю втраченої кропі та ступенем тяжкості анемії. Це є, безумовно, наслідком значного числа ускладнень в пологах у цих жінок.

На думку Л.В.Тимишенка та співавт. (1988, 1990), анемія вагітних, а також крововтрата в пологах викликають

l.t

збільшення числа гнійио-запальїшх ускладнень в пуерперальному періоді. Це ми спостерігали і на прикладі обстежених нами жінок. При цьому виявлено високу частоту ускладнень післяпологового періоду в усіх трьох групах - від 36 до 45%. Розглядаючи структуру цих ускладнень, ми відмітили, іцо мала місце висока частота як локалізованих гнійно-запальних процесів (від 9 до 11%), так і генералізованнх (від 1 до 2%). Крім того, виявлялась і висока частота запальних ускладнень з боку молочних залоз (від 4 до 6%) та органів сечовидільної системи (від 2 до 7%). Групу найбільшого ризику розвитку післяпологових ускладнень складали жінки з поєднанням у них анемії та загрози переривання вагітності. Залежно від ступеня тяжкості анемії частота пуерперальних ускладнень зростала від 32,9% при легкому ступені до 47,7% -при середньому і до 71,7% - прн тяжкому.

Оцінюючи дані маси плодів, народжених від жінок з анемією, слід вказати на значне число дітей з малою масою у жінок із загрозою переривання вагітності та при поєднанні її з анемією. Так, масою до 1000 г їх було відповідно 2 і 5%, до 2000 г - 14 і 22%. Звертає увагу і факт народження великих дітей - понад 4000 г в 14% спостережень. Залежно від ступеня тяжкості анемії масою до 1000 г при середньому ступені було 4,6% дітей, при тяжкому - до 3,8%о, до 2000 г - відповідно 15,4 і 18,8%. На відміну від цього, у вагітних з легкою формою анемії в 23,2% випадків народжувалися діти з масою понад 4000 г.

ГІерннатальна смертність складала 40%о у вагітних з анемією, 80%о - прн загрозі переривання і 140%о - прн поєднанні цих двох патологій. Залежно від ступеня тяжкості анемії дані розподілялися так: 28%о - при І ступ., 44%о - прн її ступ, і 136%о

- при III ступ. тяжкості анемії. Високий рівень

перннатальної смертності у вагітних з анемією відмічають також автори, котрі вивчали перпнатальну патологію у таких жінок (В.А.Красин та співавт., 1984; Н. А.Бахадьірева та співавт., 1986; Ю.К.Джаббарова, 1989).

Таким чином, як показали наші клінічні дослідження, перебіг вагітності у жінок з анемією після приєднання загрози переривання, що відбувалося внаслідок розвитку плацентарної недостатності, супроводжувався набагато більшою кількістю ускладнень під . час вагітності, пологів, що негативно позначалось на стані плода. Загальноприйняте лікування анемії вагітннх після приєднання загрози переривання ставало неефективним, про що свідчить значне число ускладнень вагітності та пологів. Це вимагало комплексного вивчення основних патогенетичних моментів, котрими, на наш погляд є: гематологічний статус, обмін заліза, гормональні й імунологічні особливості у вагітних з анемією залежно від терміну вагітності та наявності супутньої загрози невиношування і недоношування.

Для виконання мети і завдань роботи ми провели зазначені дослідження в 4 групах жінок у три періоди вагітності: 20-27, 28-32 тижні та при передчасних пологах в 33-36 тижнів.

Прн аналізі ускладнень пологів необхідно підкреслити високий процент допологового ізлнття навколоплідних вод (32,2%), аномалії пологової діяльності (55,6%) загрози асфіксії плода у пологах (31,3%), маточних кровотеч у післяпологовому і ранньому післяпологовому періоді (22,2%). Серед ускладнень післяпологового періоду можливо визначити значну частоту як локалізованих (26,6%), так і генералізованнх (33,3%) гнійно-запальних ускладнень. Прн аналізі цих особливостей по групах жінок, ми підкреслили, що при збігу анемії та загрози переривання пологів, вони розвиваються, у середньому, у 1,5 рази частіше.

Результати вивчення парамагнітних сигналів крові до трансферину, церулоплазміну, вільного радикалу і метгемоглобіну показали суттєві зміни цих значень. Так, залежно від терміну вагітності жоден із зазначених показників достовірно не змінювався (Р> 0,05). Інтенсивність

парамагнітних сигналів до трансферину достовірно знижувалась у вагітних з анемією, починаючи уже з 20 тижнів (до 14,8± 1,2 відн. од., Р< 0,01). У жінок із загрозою переривання вагітності ця величина достовірно не змінювалась (Р> 0,05), а до 33 тижнів - зменшувалась лише до 15,8±1,3 відн. од. (Р<0,05). При поєднанні у вагітних анемії та загрози переривання інтенсивність парамагнітних сигналів до трансферину знижувалась уже з 28 тижнів (до 14,6± 1,1 відн. од., Р<0,05), що ставало більш вираженим і в 33-36 тижнів (9,3±0,7 відн. од., Р<0,01). Слід зазначити, що методом електромагнітного парамагнітного резонансу реєструється лише насичений залізом трансфернії (Ре 3* -трансфернн), що має парамагнітні властивості, як відомо (Г.А.Доштоянц, 1978; Т.П.Ергина, 1987), трансфернн транспортує залізо у кістковий мозок. Низький рівень зв"язування заліза трансферином, у кінцевому підсумку, призводить до дефіциту заліза у кістковому мозку, що несприятливо позначається на кровотворенні. Зниження рівня парамагнітних сигналів до трансферину дозволяє припустити думку про низький вміст сироваткового заліза. Однак результати проведених досліджень показали, що величина сироваткового заліза достовірно зменшувалась (до І3,8±1,0 мкмоль/л, Р<0,001) лише у вагітних з анемією у терміні 20-27 тижнів. Крім того, число ретнкулоцнтів прн цьому також достовірно не змінювалось (Р>0,05). Із цього виходить, що зниження рівня Ре 3+-трансфернну не пов"язане з дефіцитом заліза в організмі, а свідчить про порушення транспортування заліза у кістковий мозок. Крім того, нормальний рівень сироваткового

заліза та незмінена кількість ретикулоцнтів дозволяють припустити, що зниження інтенсивності парамагнітних сигналів до трансфертну пов"язане з порушенням зв"язування заліза або з відновним вивільненням йонів заліза.

При участі церулоплазміну, поліферментного метало-протеїду крові, котрий має ферооксидазну активність (Г.А.Доштоянц, 1978; Т.П. Ергина, 1987), відбувається окнслення йонів Ре V до Ре 3+ та включення їх в алотрансфернн. Інтенсивність парамагнітних сигналів до церулоптазміну також не змінювалась залежно від терміну вагітності у здорових жінок (Р>0,05). У жінок з анемією, котра розвинулась самостійно чи поєднано із загрозою переривання, спостерігалось достовірне збільшення даної величини в усі досліджувані терміни вагітності (Р<0,05 і Р<0,01). Високий рівень церулоплазміну в крові обстежених жінок свідчив про наявне перевантаження організму двовалентним залізом, котре, перебуваючи у такій формі, тобто не пов"язане з трансферином, є активатором окисних процесів і призводить до пошкодження мембран еритроцитів. Доказом цього служить факт достовірного збільшення вмісту малонового діальдегіду у вагітних з анемією без та поєднано із загрозою переривання з 28 тижнів вагітності (до 3,2±0,1 мкм/мл, Р<0,05 та до 3,8±0,5 мкм/мл, Р<0,05), що зберігалося і в 33-36 тижнів (3,6±0,3 мкм/мл, Р<0,05 і 5,7±0,4 мкм/мл, Р<0,01). Крім того, при аналізі морфологічних особливостей еритроцитів установлено, що у цих же термінах (з 28 тижнів) у жінок з анемією поєднано із загрозою та без такої починало збільшуватися число оксантоцитів і сфероцитів (Р<0,001), і ця тенденція зберігалась і в 33-36 тижнів, причому при поєднанні анемії та загрози переривання вагітності число оксантоцитів і сфероцитів збільшувалося в 15-20 разів. Це переконливо свідчить про те, що під впливом недоокнсленого дпопалентного заліза відбувається активація процесів

переокислення ліпідів у мембранах еритроцитів, і останні різко змінюють свою форму з дископодібної на сферичну (до 45% еритроцитів), що, безумовно, позначається на клінічному перебігу анемії вагітних у жінок цієї групи.

З морфологічними даними корелюють результати вивчення осмотичної резистентності еритроцитів. Так, гемоліз різного ступеня вираженості розвивався у вагітних з анемією з 28 тижнів, а при загрозі - з 33 тижнів, при їх поєднанні - з 28 тижнів вагітності. При цьому підвищення осмотичної резистентності еритроцитів у зазначені терміни мало місце як при використанні 0,9%-ного, так і 0,6%-ного розчинів хлориду натрію. Якщо у вагітних із загрозою переривання підвищення цього показника мало слабовираженнй характер (0,02±0,001 та 0,3±0,03%), то при анемії у терміні 33-36 тижнів без та поєднано із загрозою дана величина зростала на 80-90%, що безсумівно свідчить про виражений аутоімунний компонент анемії у обстежених жінок. У зв"язку з цим особливу цінність мають дані про стан механічної резистентності еритроцитів та їх адсорбуючу здатність. На відміну під осмотичної, механічна резистентність мала місце при фізіологічній вагітності у межах 1,1-1,3%. До 27 тижнів цей показник залишався без достовірних різниць в усіх трьох групах (Р>0,05), а уже з 28 тижнів спостерігалось його зниження у вагітних з анемією до

0,52±0,04% (Р< 0,05), при її поєднанні з загрозою - до

0,31±0,03% (Р<0,01). В 33-36 тижнів відповідно за групами відмічалась аналогічна закономірність (0,51±0,05%, Р<0,05 та

0,27±0,02%, Р<0,01). Адсорбційна здатність еритроцитів

достовірно підвищувалась лише у вагітних з анемією з 28 тижнів - до 92,5±6,1% (Р<0,05), прн поєднанні з загрозою - до 96,1± 6,2% (Р<0,05), в останній же групі даний показник залишався на попередньому рівні і в 33-36 тижнів (97,3±2,8%, Р<0,05).

Таким чином, дані гематологічного статусу та обміну заліза свідчать про те, що з 20 до 27 тижня анемія має

залізодефіцитний характер. Однак після приєднання загрози переривання вагітності відбувається виражене недоокислення двовалентного заліза, що призводить до необоротних метаболічних змін у мембранах еритроцитів, зміни форми останніх та розвитку гемолітичної анемії. Одним із пускових механізмів недоокислення двовалентного заліза, на наш погляд, є плацентарна недостатність, котра виникає у жінок із залізодефіцитною анемією внаслідок -порушення матково-плацентарного- кровообігу. При приєднанні загрози переривання, що відбувається за двома моментами - як прояв плацентарної недостатності, що вимикає внаслідок анемії вагітних, і як недостатнє продукування організмом вагітної статевих і плацентарних гормонів - розвивається аутоімунна гемолітична анемія, лікування котрої препаратами заліза лише посилює патологічний процес, бо недоокислене залізо є активатором метаболічних змін у мембранах еритроцитів.

У зв"язку з висловленим припущенням особливий інтерес становлять дані про зміну гормонального та імунологічного статусу у обстежених жінок. Так, у вагітних з анемією достовірне зниження вмісту естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадопропіну і плацентарного лактогену на фоні нормального значення пролактину і естрадіолу відмічалося лише з 33-36 тижнів вагітності. Це, на наш погляд, є проявом плацентарної недостатності, котра виникає у вагітних з анемією внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу. На відміну від цього, у жінок із загрозою переривання уже з 20 тижнів вагітності спостерігалося достовірне зменшення вмісту естріолу, естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену. на фоні незміненого рівня пролактину. При поєднанні загрози переривання і анемії вагітних, що клінічно проявлялося з 28 тижнів, відмічалося порушення гормонального статусу як з 20-го, так і з 28 тижня вагітності.

Це проявлялося достовірним зниженням рівня естріолу >3 20 тижнів, естрадіолу - з 28 тижнів, прогестерону - з 20 тижнів на фоні також незміненого вмісту пролактину. Ці дані, на нашу думку, свідчать про можливий подвійний механізм розвитку анемії поєднано із загрозою переривання. Перший -загальновідомий (Л.В.Тимошенко та співавт., 1988, 1990), коли загроза переривання розвивається на фоні анемії, а другий -коли анемія розвивається на фоні загрози переривання вагітності внаслідок впливу гормонального дисбалансу на процеси окислення заліза.

Дані імунологічного статусу не дозволили поглибити наявні знання про імунологічну теорію розвитку анемії та загрози переривання вагітності, котрі широко наведені в сучасній літературі (Б.Н.Антоненко та співавт., 1984; З.Ф.Васильєва та співавт., 1984; Л.М.Козакова та співавт., 1984; Л.В.Тимошенко та співавт., 1988, 1990; М. ОМинЬ ег аі., 1989), хоча ми і діагностували достовірні зміни вмісту Т- і В-лімфоцнтів, Ц1К та імуноглобуліну М, тобто основних показників, що відображають рівень неспецифічного антитілоутворення в організмі вагітної жінки. .

На закінчення слід зазначити, що проведені нами дослідження дозволили значною мірою переглянути тактику ведення вагітних з анемією та загрозою переривання. Це полягає у тому, що введення препаратів заліза можна виключити після 28 тижнів вагітності (у випадку нормального вмісту заліза у сироватці крові), а для лікування анемії використовувати інші методи: гормональну корекцію,

виведення антитіл і продуктів гемолізу тощо, що може стати предметом наступних досліджень. Крім того, у вагітних з анемією необхідно з найранніх термінів проводити профілактику плацентарної недостатності, а прн загрозі переривання вагітності - профілактику гемолітичної аутоімун-ної анемії.

висновки

1.Жінки, котрі мають в анамнезі самовільні аборти і передчасні, пологи, складають групу високого ризику щодо розвитку анемії середнього і тяжкого ступенів.

2.При поєднанні анемії та загрози переривання вагітності допологове відтікання навколоплодових вод зустрічається в 35% випадків, аномалії пологової діяльності - в 52%, маткові кровотечі - в 29% і післяпологові гнійно-септнчні ускладнення

- в 45% спостережень.

3.Анемія вагітних у більшості випадків має залізодефіцитний характер з 20 до 27 тижнів, тобто до розвитку плацентарної недостатності.

4.Анемія після 28 тижнів вагітності при розвитку плацентарної недостатності переходить із залізодефіцитної в аутоімунну.

5.При .поєднанні анемії вагітних та загрози переривання після 28 тижнів порушується структура мембрани еритроцитів, прн цьому з дископодібної вона стає сферичною в 45% випадків.

6. Низька ефективність лікування анемії вагітних препаратами заліза зумовлена тим, що після розвитку у жінок плацентарної недостатності порушуються процеси окислення заліза, а надмірна кількість недоокисленого заліза негативно впливає на гемопоез.

7.Вагітні із загрозою переривання вагітності складають групу високого ризику щодо розвитку аутоімунної анемії внаслідок негативного впливу гормонального дисбалансу на процеси окислення заліза в організмі жінки.

8.Прн збігу анемії та загрози переривання вагітності рівень перинатальної смертності складає ИОЯт, хронічна внутриутробна гипоксія плода розвивається у 33% випадків, що приводить до збільшення терміну перебування у стаціонарі матері та дитини і потребує диференційованої терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Прн взятті на облік у жіночій консультації вагітних, котрі мають в анамнезі самовільні абиртн, передчасні пологи, їх слід відносити, крім загальноприйнятій групи ризику, до групи високою ступеня ризику щодо розвитку аутоімунної анемії.

2.У комплексному лікуванні загрози переривання вагітності необхідно проводити профілактику анемії, ь основному, аутоімунного генезу, з використанням полівітамінів, спленіна, оксігено- і а дієтотерапії.

3. Введення препаратів заліза після 28 тижнів вагітності необхідно проводити лише під контролем вмісту сироваткового заліза.

4.В акушерських стаціонарах у вагітних з анемісю поєднано із загрозою переривання вагітності необхідно проводити профілактику допологоного відтікання навколоплодових вод, аномалій пологової діяльності, маткових кровотеч, плацентарної недостатності та післяпологових септичних ускладнень.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Тимошенко Л.В., Халед Аль-Хрейсат. Особливості перебігу, вагітності при залізодефіцитній анемії //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1993. - № 2. - С. 36^39.

2.Халед Аль-Хрейсат. Особливості патогенезу анемії вагітних у жінок із загрозою її переривання //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1995. - № 4. - С. 40-42.

3. Тимошенко Л.В., Халед Аль-Хрейсат. Надійність лікування препаратом заліза вагітних з анемією //Збірник наукових праць співробітників, присвячений 75-річному ювілею Київського державного інституту удосконалення лікарів. -Київ, 1993. - С. 189-190.

4.Тимошенко Л.В., Халед Аль-Хрейсат. Изменение в системе мать-плацента-плод прн железодефицитной анемии //Юбилейный сборник: Тез. докл. науч.-практ. конф. акушероп-гииекологов, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № 1 Донецкого гос.мед. ин-та нм. А.М.Горького. - Донецк, 1993. - С. 140-141.

5.Тимошенко Л.В., Халед Аль-Хрейсат. К вопросу о диагностике железодефицитной анемии у беременных женщин //Юбилейный сборник: Тез. докл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства н гинекологии № 1 Донецкого гос.мед. ии-та нм. А.М.Горького. - Донецк, 1993.- С. 141-142.

6.Тимошенко Л.В., Халед Аль-Хрейсат. Применение препарата феррумс-кальций в лечении беременных с железодефицитной анемией, сочетающейся с угрозой преждевременных родов //Юбилейный сборник: Тез. докл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологоп, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № 1

Донецкого гос. мед. ин-та им. А.М.Горького. - Донецк, 1993. -

С. 143-144.

7.Тимощенко Л.В., Халед Аль-Хрейсат, Хнменко М.В., Герасимова Т.В., Романенко Т.Г. Раціональне ведення пологів у жінок з анемією в Київській області //Тези доп. X з'їзду акушерів-гінекологів України. - Одеса, вересень 1996. - С. 39

8.Timoshenko L.V., Volobuev V.V., Khalid Al. Khrissat. Fetoplacental blood flow in the case of Hestosis II XVI National Meeting of ultrasound section of S.E.G.O. - Granada, Spain. (1718 June 1993), 1993. - p.103.

9.Timoshenko L.V., Khalid Al. Khrissat. The Management of

threatened priterin labour in pregnants with iron deficienc anaemia // 2 ndWortd Congress of Perinatal Medicine. -Roma,

Italy, 1993. - p.134-

SUMMARY

Khalid Abdel-Fattah Mufadi Al Khrissat. Clinico-Pathogenic features of anaemia of pregnancy with associaciated threatend preterm labour. Abstract of dessertation in Seek of scientific degree of candidate of medical Science (Ph.D) in the speciality (14.01.01) of obstetrics and gynaecology. Kiev, Postgraduate Medical Academy, Kiev, 1997.

Defended 9 scientific works, wich consists of Clinico-laboratory, immunological and Endocrinological Clinical methods and neccessary basic Scientific Complex of Haemotological and immunological observation of anaemia of pregnancy for prognostic staging during pregnancy and corrective prophylactic-treatment measures. During compilation of these works, deep and thorough considerations was given to the recent methods of diagnosis, prophylaxis in treating anaemia of pregnancy. Patented practical recomendations for prophylactic in women complicated with anaemia of pregnancy and threatining it's termination.

АННОТАЦИЯ

Халед Абдель Фаттах Муфадди Аль-Хрейсат. Клиникопатогенетические особенности анемии и угрозы прерывания беременности. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01

- акушерство и гинекология. Киевская медицинская академия последипломного образования. Киев, 1996.

Защищаются 9 научных работ, в которых на основе клиниколабораторных, иммунологических и эндокринологи-ческих методов клинически и научно обоснована необходимость комплексного гематологического и иммунологического обследования беременных с анемией для прогнозирования течения беременности и коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

При выполнении работы дана глубокая и всесторонняя оценка современных методов диагностики, профилактики и лечения анемии беременных. Разработаны практические рекомендации по профилактике осложнений беременности у женщин с анемией и угрозой ее прерывания. '

Ключові слова: анемія вагітних, загроза переривання

вагітності, патогенез, гематологічний статус, перекисне окислення ліпідів, імунологічне дослідження,

фетоплацентарний комплекс. ■

Підп. до друку 'у.ч.Об Формат йП'^М'/ц.

Папір друк. № / . Спосіб друку офсетний. Умови, прук. прк./<*

Умоян. фарбо-відб./. Обл.-вил. арк. '1 .

Тираж/ГС* . Зам. М С- "3~.? . .

Фірма «ВШОЛ*

252151. Київ, вул. Волине.к;і, (Н).