Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические характеристики тяжелых пневмоний, осложненных эндотоксикозом у детей раннего возраста

РГ6 од

1 Р АПМВЙЗТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ и САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МИРНАЗАРОВ ВАЛЕРИЙ АТХАМОВИЧ

ОИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ЭНД0Т0КСИК030М У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

(14.00.09 — Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1993 г.

Работа выполнена на кафедре Педиатрии 3 Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор В. И. Крылов

Научный консультант

кандидат медицинских наук, доцент А. В. Алимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Эйберман доктор медицинских наук, профессор Г. А. Маковецкая

Ведущая организация

Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится «_ » _1993 г.

в час. на заседании Специализированного Ученого

Совета (Д 084.37.01) в Саратовском государственном медицинском институте МЗ России по адресу: 410710, Саратов, Большая казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ул. М. Горького, 15.

Автореферат разослан « _ » ___ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. С. ЮДАНОВА

Т.К.Ж.Ф. Зак. № 3346. Тир. 100. г. Ташкент, ул. Мурадова, 1.

Актуальность проблемы.За последние годы в реализации проб-лем.связанньх с токсико-септическими состояниями у детей,особенно на -зтапо реанимацирнно.-ингенснвннх мероприятий были достигнуты значительные успехи,что позволило повысить объективность оценки состояния и методов терапии,а также реабилитации больных (Э.К.йыбулькин,1987;Я.В.Гракова о ооавт.,1987).Однако несмотря на это.эндотоюзикозы у детва раннего возраста на утратили о во ей акгуальноотн, о чек свидетельствует высокая частота и распространенность проявлений данной патологии.Ведук&я роль в формировании ондотоксикозоз у детей раннего возраста принадлежат тяжелым пневмониям, осложненных токсическим,гнойно-двструктивньм и септическим процессами(.Е.Е.Вельтищев,196б;С.1^Каганов с ооавт.,1566).

Рекомендуемые в настояиее время методы интенсивно-реанимационных мероприятий при тяжелых пневмониях в ряде случаев недостаточно аффективны я экономически емкие.Бее это обуславливает необходимость дальнейшего изучения различных аспектов звдотоксикозов при тяжелых пневмониях у детей.на основании которых представляется перспективной разработка новых патогенетически обоснованных принципов терапии,профилактики осложнений и реабилитации больных детей.

Согласно концепции современной патологии одним из веду -них механизмов воспалительных,иммунно-патодогических^ дегенера -тквно-дистрофических процессов являются структурно- функциональные изменения клеточных и субклеточных мембран (А.П.Азцыи с ао-авт.Д979;В.Й.Крылов с соавт., 1950)".Наряду о эгим.к проблеме патогенеза различных заболеваний, в частности,тяжелых пневмоний намечается тенденция анализа их с позиции синдрома дисадаптации, т.е.нарушения механизмов регуляции вегетативных фуяцций в организме Сольных двтей.Вместе с тем.проблеиы вегетологии методологически и методически взаимосвязаны с концепцией биоритмологичэ-:кой сущности адаптивных реакЦий в организме и процеоооз жизне-збеспечения в целом,В этом плане последние достижения экспериментальной биологии и кедишпшСП. Хочечха с соавт. ,1988;В.И.Крылов ! ссазт.,1391)свидотельотвуЕт о ток,что реализация бкоритиолога-геских аспектов процессов жизнедеятельности преломляется наряду прочими механизмами через «иапттанув структурао-фунхциональнуг (ворганизацив клеточных^мембран.

Таким образом,научная и практическая актуальность дайной

проблемы определила одедупщуп цель работы:о позиции клинической вегетологии.мембранологии и адаптологии расширить клинико-патогенетические представления о эндотоксикозах ¿1ри тяжелых пневмониях у детей раннего возраста на этапе интенсивной терапии. ' •

Цель работы определила следующие задачи: 1.Проанализировать состояние напряженности адаптивных не/ ханизмов по данным околосуточных изменений показателей кардно-интервалографии и активности холинзсгеразы в различные фазы и степени экдотоксикоза при тязгелых пневмониях у детей раннего возраста на. зтапе интенсивных мероприятий. .

¿.Исследовать константы гемодинамики,гемостаза и системы иммунитета у детей в различные ^азы и степени тяжести эндоток-сикоза при тяжелых пневмониях в зависимости от состояния адаптивных механизмов регуляции вегетативных функций,а также с учетом околоциркадкых биоритмов.

3.Изучить состояние активности ПС1 в лейкоцитах в различные дазы и степени зндотоксикоза. при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста в околосуточном ритме по содержанию НДА.Н^О^ , а также их влияние на состояние напряженности адаптивных механизмов и физико-химцческие свойства клеточных мембран.

Провести анылиз адаптивных и дисадаптивных околосуточных изменения физико-химических свойств клеточных мембран на модели лейкоцитов по содержанию и соогновенив ведущих классов <?ос£олипидоб,вязхости эритроцитов в различные фазы эндотоксико-за при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста во взаимосвя зи с особенностями состояния механизмов вегетативной регуляции на этапе интенсивных мероприятий.

Новьм научным направлением' в разработке проблем патогенеза зндотоксикозов при тяаелых пневмониях у детей раннего возраста являгтся данные,обосновывающие патогенети> чес кие аспекта с учетом клинической вегетологии, адаптологии и мемСракологик.

Впервые патогенез ондотоксикозов при тяжелых пневмониях V детей раннего возраста рассматривается с позиции анализа ада тишых и дисадаПтивных изменений высших вегетативных механизме регуляции процессов низнедеятельноста,промежуточных факторов ^¿"умдипамика,гемостаз,иммунный ответ),а также состояния цонеч

ных эфферентных механизмов адаптивного поведения организма в целом.Новыми является данные.обосновывавиие конкретные механизмы взаимосвязи особенностей структурно-кункциональнсй организации клеточных мембран от состояния йЩисходшого вегетативного тонуса),! такке степени компенсации состояния адаптивных механизмов. Для понимания адаптивных к дисадаптивньх состояний в динамике эидотоксикозов при тякелнх пневмониях у детей раннего возраста представляЕТ данные об о колос ¿"точных изменениях констант.тесно связанных с механизмами вегетативного обеспечения организма. Впервые в банк научной информации по проблемам развития,течения и исходов патологии представлены результаты исследований на различных уровнях,взаимосвязей между адаптивными и дксадаптивными изменениями в клеточных мембранах с показателями иммунного ответа,что в свою очередь регламентируется особенностями и состояниями напряженности вегетативных функций в организме больных детей.Новым по итогам проведенной работы'представляется обоснование ряда клинических симптомов и синдромов эидотоксикозов при тяшлых пневмониях у детей раннего возраста на зтапе интенсивных мероприятий с позиций адаптационного синдрома.

Практическая значимость работы.

По итогам проведенной работы в практику здравоохранения представлены дополнительные втнооительно новые конкретные гесты оценки тякести эндотокаикоза пр« тяжелых пневмониях у детей раннего возраста и разово»:, характеристики патологического про-цесса.Для практической реанимационно-интенсивной педиатрии кмб-ет значение разработанные тесты сценки степени напряженности и компенсации адаптивных механизмов при эвдотоксикозах у детей . раннего возраста,обусловленных тяжелыми пневмониями,что имеет значение для объективного осмысления, эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания.Результаты тщательного анализа окодоыир/шдных амплитудно-базовых изменений различных констант гемостазапри эндотоксикозах у детей с тяжелыми пневмониями позволяет выделить критические точки в течении суток для отдельных констант гемостаза,что дает возмоанссть превентивной профилактики,их патологических изменений.Обоснование важной роли структурно-функциональной организации клеточных мембран и механизмов их регламентирующих в о колос у точной организации процессов киз недеятельное ти, а также их взаимосвязь с особенностями регуляций веге-

татквных пункций, окодосуточными изменениями - характера и степени напряженности адаптивных механизмов может быть существенной озновой для разработки храноиеиСрвн&^аркокодогии.хроноввгето^ар-кокологии",ХрОИОГвНОСТаГИКОфарКОКОЛОГИИ и других принципов хроно- ■ медицины в терапии эндстоксихозов при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста ыа зтапе иктенсиеной терапии.

Полодвния,выносимые на защиту. •

1.Клинические проявления,течение и исходи эндотоксикозов при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста характеризуется фазовой приемственностьв,которая регламентирована состоянием напряженности адаптивных механизмов вегетативного обеспечения организмам импато-адреналовых,парасимпатических и гуморальных).

2.Клинике-патогенетические аспекты эндотоксикозов при тяжелых пневмониях у дате;! раннего возраста в определенной степени детерминированы ¿азозими и биоритмологическими изменениями в функциональном состоянии систем гемодинамики,гемостаза и иммунного ответа» являющихся промежуточными звеньями в керархичной структуре ¿оргарованяя адаптационных и дисадаптивнкх реакций в организме больных детей.

3.Существенное патогенетическое значение в реализации адаптивных и дисадаптивншх реакций при зндогокоикоб&х,обусловленных тяжелыми пневмониями у дете£ раакего возраста,принадлежит изменениям состояния структурно- функциональной организации клеточных -мембран, представляющих собой конечное эффекте рное звено в системе адаптивных реакца£ в органязме больных детей.

Внедрение в практику.Интегральная реография.кардиоинтер-валогра^ия .гроибо эластсграфия, электрокоагулография. определение концентрации средних молекул в плазме крови внедрены в отделениях реанимации и интенсивной терапии городекой детской клинической оодьницы «детской клиники ТавПШ.

Апробация материалов диссертации. Отдельные фрагменты обсуждены на Всесоюзной симпозиуме "Реконструкция,стабилизация и репарация биомембран',йшховевднек, 1969г.,1У Съезде детских врачей Каа&хстана,Алка-Ата,1569г., 1-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана,Ташкент, ¿»¿сг.,А11-Зсввов8но£ конференции во хронобиологии и хроноиеди-ише, Косквй-Таикент, IiSOr.Ho материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

?'.;с. 1

Оиодосутсчиае амшмгугно-фазовые колебания показателей КИГ у детей раннего возраста с эндогонсикозом Шст.

+ *

Скодосуточиые распределения пиков и амплитуд акро^аз показателей КИГ в динамике овдотокоикоза Шст,

0 3 4 & а ю /г ч /6 <8 м

Мо

& .

АМо -------------о

Ии ----

Примечание:

-—- етреоо &

о

---- стабилизация ^

-----норма

£ - иялн о. уток

:ых вариаций пиков амплитуд акро^аз констант ШГ в ¡¿азе стрес-а эадогоксикоза Еот.рис.2, выявили еще более выраженное околоуточное смещение исследуемых величин в структуре околоциркад-:ого хроноригма в сравнении с показателями при эндотоксикозе íct.

Таким образом,диссоциация менду оанотыхи механизмами ¡егетативного обеспечения адаптивных реакций при тяжелых пнев-юниях у детей имеет в своей основе не тол ¿ко нарушение внутренней структуры функционирования какдой из. них, но и распад во )ремени биоритмологических механизмов их взаимодействия.Подтверждением объективности положений о i¿.esoboíí вегето-висцераль-юй структуре патогенеза эндотоксикозов у детей явились дан-ше об активности фермента холиностеразы -энзима,сопряженного i парасимпатическими механизмами регуляции вегетативных ¿унх-шй.Так,у детей в ^азе стресса эндотоксикоза Пет.,обусловлен-юй тяжелыми пневмониями, отсутствует значительный рост актив-тети энзима,что является вполне закономерными в условиях дотирования екмпато-адреналовых механизмов,Однако,околоциркад-¡ая вариация активности знзтеа полностью согласуется с временными (акторами активности парасимпатических механизмов.3 частости, максимальный прирост активности холиностеразы у детей с эндотоксикозом Пет.установлен в вечерне-ночные часы.З .^азе ¡табилизации эндотоксикоза Пет.биоритмологические характерней ки активности холинэстеразы не и входят к полной нормализации,хотя нормируются положительные корреляции с величинами Í и КН, при наличии отрицательных юрреляционных взаимосвязей юлинэстеразы со значениями á X в вечерние час в. Значительный зсплеск шетивкости холиностеразы в фазе стресса эндотоксикоза Ее т.установлен среди детей с перспективой летального исхо-ta.T.e.B условиях абсолютного доминирования парасимпатических «еханкзмов вегетативного обеспечения.5 сазе стабилизации зндо-го ксикоза Ест.активность холикэстеразн у детей логично сниян-зтея в связи с ростом активности симпато-адреналовых механизмов в реализации адаптивных реакций в организме больных детей. Г'днако диссоциация во внутренней структуре вегетативного обеспечения организма у детей в rfase стабилизации ондотоксикоза Гст.на этапе кнгенекзных мероприятий продолжает сохраняться,о чем свидетельствует наиболее высокий уровень активности долин«?•

эстерезы в утренние г дневные часы,£ также отсутствие достоверных парных корреляций активности энзика со специфическими константами КйГ.

То есть, этогои данного этапа настоящих исследований явилось доказательство существенной роли вегето-висиеральных дисфункций в формировании тяжести и клинических проявлений эндо-токсикозов у детей раннего возраста,об/словленных тяжежыии пневмониями.Данный феномен имеет четкую разовую характеристику, реализуемую .вероятно, на уровне нарушений метаболизма медиаторов, основных отделов ВНС,однако,при этом нельзя исключить роль дисбаланса промежуточных .механизвов,обеспечивающих оптимальный режим адаптации больных детей.Зто.в первую очередь, относится к системе гемодинамики,гемостаза и константам иммунного ответа.Так,анализ констант гемодинамики у детей с тяжелыми пневмониями,осложненных зндотоксикозами П и Есг. показал, что в период разгара заболевания наблгдается значитесь -ное снижение величины разового выброса левого келудочка.яо -каззтеля ударного и сердечного выбросе.Вкракенность данных" изменений была прямо пропорциональна степени тяжести патологии. Эти изменения свидетельствует о том,что формирование эк-дотсксических изменений при разгаре тяжелых пневмоний у детей сопровождается диссоциацией целостности системы кровообрвЕе-нкк.При этом реогра^ичггеие иг с дедова кия дополнительно уста-новигк несоответствие тонуса артериол к венул к СЦК,асинхро-ккгк е -ункцЕонкровакии левых и правых отделов сердца и т.д. Анализ парных корреляций между константами ЗКС и кровообра-сения в околосуточнок ритме в период разгара Пет. патологии в ночные часы суток вкявкл достаточный спектр корреляцион -ньх, связей.мекду параметром?: указанных виве систем,что косвенно свидетельствует о сохранении на определенном уровне взаккссвкзей между вкспими и промежуточными механизмами го-кеостаза.З утренние и дневные часы корреляционные связи минимальны или отсутствует.Полученные данные дополнительно'' пед-твергдагтея околоииркадными отклонениями от нормы амплитух-но-газовкх характеристик констант гемодинамики,проявлягеие-ск в инверсиях амплитудных колебаний, с несением пиков акро}аз, изменение вьрагекноети амплитудных ёл/ктусцкй относительно среднесуточного мезора.а такуе в укорочении периода их ркт-

ков,вплоть до перехода на 12-ти часовой ритм.ёаза стабилизации з нло то ко икс за Ист. при тягель'х пневмониях характеризуется не только тенденцией к нормализации основных показателей констант гемодинамики, но и тенденцией г. восстановлению оптимального ре»«а вегетативного обеспечения системы гемодинамики.

Период разгара Ест.экдотоксикоза сопровождается еае более выраженными измененияки констант гемодинамики.При этом стартовые величины констант гемодинамики у детей с последус-сим летальным исходом оказались более унербными,нежели среди реабилитированных детей.Наряду с этим у детей с перспективой летального исхода в ночное время суток выявлены наиболее существенные изменения з системе гемодинамики»а именно выход на выраненнкй гкподинаияческий вариант кровообращения. Патологические нарупения кровообращения у детей в период разгара эндотоксикоза Ист.з значительной степени усугублялись практически полны-: расстройством корреляционных связей ее констант гемодинамики с параметрами ЗНС.Достижение клинической стабилизации эндотокеккоза Шст.на этапе интенсивных мероприятий характеризуется тенденцией к-нормализации гемодина-кических показателей,однако по больиинству тестов этого не достигается.

Чрезвычайно вакным итогом аньлиза системы гемостаза у детей в период разгара тяжелых пнев'- тнпй'явился разовый алгоритм" диссоциации целостной структуры системы гемостаза,в частности для периода разгара эндстокскпоза Пет.тенденцией, к гиперкоагуляцик с последухтам Сормировакиеи скндрска коагу-лопатии потребления по мере утягеления патологии (Сет.) и вплоть до Формирования состояния афкбриногекемии с патологическим ^ибринолкзом в группе детей,угролаемых по летальному исходу.Важное теоретическое и прикладное значение имеет вывод'о том,что трансформация фазовых изйекенпй в системе гемостаза не проистекает скачкообразно,а представляет собой динамичный переход одной 5 азы в другую.З этом плане кознми является данные о том,что в какдой последующей фазе могут присутствовать элементы предшествующей,особенно ото выражено на стыке I и П саз патологии гекостаза,проявляющихся в синдроме ¿ВС.Более углубленные исследования констант гемостаза в око-

лосуточном ритие выявили дополнительные дисадаптивные изменения.в амплитуяно-^азовых характеристиках •величин свертывасцеЕ системы крови,что позволяет аргументировать хронологические подходы к назначениям антикоагулянтвой терапии в периоде разгара тяжелых, пневмоний,осложненных эндотоксикозом Пет.,

Новым положением в оценке состояния системы гемостаза у детей с эндотоксикозами явились данные о том,что внутри каждой ¿азы синдрома в динакике сколосуточных ритков возможны предпосылки для формирования разнонаправлениости изменений в реакциях системы гемостазаСв сторону гипо- иле гкперкоагуляции),что может создать предпосылки для вгаимококпенсации сдвигов в системе гемостаза.Причем оти изменения более выжжены в критические точки околосуточного ритма для эндогоксикозв Пса.(в 1500и СЗ00 часа),а для экдотоксикоза Ест. - в 900-Д500и 2I00 час.

Изучение.иммунного статуса у детей с 'эндотоксикозами,обусловленными тяжелым« .пневмониями,выявило тенденцию к сникенкв числа популяции Т-лим^ацитовД-лимфацитов хелперов,кнгкбкреБаки е активности РЕГЛ за счет относительного преобладания Т-су-п pes с о ров.i ругкки изменениями в анализе руеио!; системе были дксгаммаглоСулинемия,снижение фагоцитарной активности л ей ко -цктов.а также рост концентрации ЦИК в периферической крови. При атоы'уровень концентрации ЦКК отрицательно коррелировал с величинами фагоцитарной активности лейкоцитов.сто косвенно свидетельствует о нар/пении одного из механизмов элиминации ЦИК при тяжелых пневмониях у детей путем фагоцитирования ЦИК лейкоцитами.Причем,уровень прироста ПИК был прямо пропорционален степени тяжести патологии,особенно у детей с экдогоеси-козок lct.c перспективой летального исхода.Исследования содержания. концентрации ЦКК в оксяоскркаднок ритме с помощью акпли-тудно-^авового 4 Kccaí: кос"-анализа выявило в основном идентичные изменения акре:as в период разгара тяжелых пн'егмониГ: ее П к Гст. сшютоксикс2а,котсрке реализовались £ диапазоне хч -16ссчасов.В :;ase стабилизации существенного дреГ-ja пиков esporas концентрации ЦкК не проке ходит. Эти данные предзтавлягт определенный интерес для практики интенсивных мероприятий,косвенно сгмдетельствуя о необходимости кокпектрирсвания кккуносуп-реосорьоГ терапии е лечении больных детей с тяжелыми пневмониями не указанные временные точки суток.

Подтверждением значимости есв одного механизма в формировании звдотоксикозов у детей раннего возраста явились данные о накоплении в организме на этапе разгара тяжелых пневмоний, средних молекул,представляющие сообой деградированные протеиновые комплексы.При дифференцированном анализе стартовых концентраций средних молекул по среднесуточным величинам не выявляются какие-либо существенные различия в зависимости от тяжести заболевания.Однако у детей с летальным исходом концентра -цкя средних молекул в динамике заболеваний была более высокой. Это свидетельствует о том,что мониторинг за концентрацией средних молекул должен быть непрерывным с выведением показателя темпа роста анализируемых биокомплексов в единицу времени.

В стадия стабилизации эндотоксикоза на этапе интенсив -них мероприятий,между показателями средних молекул в зависимости от степени тяжести патологии выявляются существенные различия,обусловленные более пролонгированной нормализацией данного показателя при ондотоксикозах Шст.Последующий анализ ампдитуд-но-фазовых изменений концентрации средних молекул особо зыра -женных различий при эндотоксикозе П и Шст.не выявил,но тем не менее полученные-данные позволили заключить,что наибЬлее оптимальный режим хронотерапии препаратами из группа ингибиторов протеаэ в период разгара пневмоний со Пет. эндотоксикоза показаны в дневные и вечерние часы,а при Ест.в утренние я днезные часы.

Следующим этапом настоящей работы явился анализ содержания продуктов ПОЛ (МДА)' в лейкоцитах и перекиси водорода в хапил -лярной крови.При этом установлено,что в указанных биосубстратах параллельно степени- тяжести эндотоксикоза возрастает концентра-• ция указанных перекисных соединений.Все ото должно предопределять включение в комплекс терапия тяжелых пневмоний препаратов с актиоксидантным фармакологическим эффектом.В дальнейшем , как показали настоящие исследования,продукта ПО! существенно отражают степень тяжести стресса,особенно это относятся к ¿!дА лейкоцитев.Об этом свидетельствуют положительные корреляции эеличин ?ЕА лейкоцитов АМо п ИН (по данным ЮТ), а также активностью холинэстеразы в вечерние часы.Логичны также корреляции величин ША с концентрацией средних молекул.3 периоде стабилизация эвдотоксикозов на этапе интенсивных мероприятий со—

держание ¡-'¿А в лейкоцитах и перекиси водорода в плане крови закономерно с нижаются, однако наиболее замедленные темпы данного процесса прослеживаются в лейкоцитах.Закондмерно также, что в Фазе стабилизации указанных выше корреляционные связи ИДА лейкоцитов нивелируются. ' ,

Дальнейшие исследования показали,что Содержание НДА в лейкоцитах'в течении суток не является однозначным,обусловленное, по всей видимости,колебаниями функциональной активности белых клеток крови.Выявление пиков акцо^аз околосуточных -колеба- . ник величин МДА лейкоцитов по данным "Косайнор"/анализа в конкретные временные точки позволяет повысить воздожности антиок-сидантной терапии, за счет обеспечения хронофармакологического эффекта.

Своеобразным отражением функционального состояния лейкоцитов при анализируемой патологии является содержание и соотнесение в лейкоцитах основных классов фосфолипидов.Проведенной анализ у детей в периоде разгара эндотоксикоза Пот.показал,что метаболизм фосфолипидсв возможно пережигает различное состояние от адаптивных сдвигов до дшадаптивных.Так.з частности, тенденция к накоплению в лейкоцитах {осфотидилхолина и фосфо-тядкдоерина,по-вкдимс>!у;могет способствовать активации метаболических процесссв'.еднако параллельной, более чем в три раза прирост лизофссфотидилхолика стракает,возможно,стадии дисадап-тации.Каряду о этим, ряд фракций фосфодипидов в лейкоцитах не отреагировали на проявления разгара пневмоний у детей с эндо-токсикозамк Пет.Сказанное вьсе находит свое подтверждение и на-изненении величин коэффициентов,кстасолнчески и структурно взаимосвязанных фосфолипкдов - ЗЮ'з/ТС1} #Л£Х/$Х.Так,прирост величин данных коо-фипиеатез в период pasrapa пневмония относительно нормы обусловлен за счет динамика преобладания 10? над ТС? ;; JiiX к ад ФХ.Заза стабилизации при эндо токе к козах Пет. .обусловленных тякелют; пневмониями ка зтасе интенсивных мероприятий у детей характеризуется ка:< г.роленгирозанкем стартовых изменений и метаболизма фсс^олипкдсв б лейкоцитах так и новыми прояви ленняии,регланекткрусгдех процесс саногетеза.3то,з частности,от-г.сзится к дильнеР-деку г.охксевип содержания фсофоткдклхолаш!, зефстадилатаколамина относительно исходных величин и к здоровой группе.3 целок,хотя и з незначительной степени,;-: фазе ста-

билизации патологического процесса у больных прослеживаются тенденции к нормализации оодержания и соотношений фосфолипи-дов лейкоцитоз.Б дальнейшем "Косайнор"-анализ выявил,чтс у здоровых детей для больскнства фосфолипкдов лейкоцитов UiX, сф[шгсмиелкна,фосфстидидхолика,фос£юпшилэтаноламина)акрофаэн приходятся на ночной период суток,в то время как у детей с тяжелыми пневмониями Пет. эндотоксикоза тееет место скеиение данных констант на дневные чаек и эта приверженность сохраняется в стадии стабилизации.Системный парный анализ между отдельными фоффолипидами лейкоцитов в динамике зндотокеккоза Пст.с учетом околосутсчных временных факторов показал,что частота достоверных корреляционных связей в периоде разгара пневмоний начинает возрастать в вечерние часы и достигает пика в ночные часы.Зто косвенно свидетельствует о ток,что активность анаболических процессов в лейкоцитах у детей данной группы приходится на вечерне-ночное время суток.Данное положение подтверждается доминированием в структуре корреляций фос-фотидилсеркна,фосфотидилхслина,фосфоту.дилэтанодамика.Катаболи-чее пая фаза в метаболизме фосфолипкдов приходится на утренне-дневные часы и вполне закономерно»что здесь доминирует корреляции фосфотидилзтаноламина.В фазе стабилизации эндотоксикоза Пет.спектр достоверных корреляционных связей между фосфолипи-дами в дневное время суток расширяется, однако продолжает доминировать корреляции Л5Х,при этом 1*знденция к сохранению болической фазы в метаболизме фосфолнпхдов в вечерние и ночные часы в целом сохраняется.

Параллельные исследования,проведенные у детей с эндоток-сикозом Шст.,выяеклк значительный прирост в лейкоцитах содержания деградированных форм фос^олипидов-лизоформ к,соответственно, повышение коэффициента JiX/ФХ .причем данные сдеиги были более выражены в периоде разгара патологии.Подобное положение "обуславливает инверсию коэффициента ХОг/ТОФ относительно показателей при Пст.эндотоксикоза и кормн за счет относительного преобладания труднсокксяяемнх фракций фосфолипкдов.$asa стабилизации процесса не привносит, существенных изменений в абсолютные величины показателей фосфолипидов.что проявляется сохранением высоких величин соотношения 15Х/ФХ и изменением коэффициента Wi/TSi до значений,превызагяих нормативный 7ревень.

То есть тенденция к нарастании степени зцдотоксикоза при тяжелыхТшевмониях у детей характеризуется накоплением трудноокисляемых фракций И в мембранных комплексах лейкоцитов, а также лизо$орм §Л.Анализ корреляционных связей между в лейкоцитах у детей в разгаре пневмонии на фоне Ест. эндотоксикоза выявил состояние значительного разрушения взаимосвязей анализируемых коне такт. Об этом свидетельствует тот факт,что в целом частота достоверных корреляций у детей анализируемой группы была на 60$ ниже в сравнении с аналогичными показателями детей с эндотоксикозом Пст.Все это косвенно свидетельствует об относительной разбалансировке внутренней структуры метаболизма в лейкоцитах у'детей в разгаре проявлений экдотокевкозв Ист.Подобные тенденции сохраняются и в фазе относительной стабилизации клинических проявление тякелых пневмоний на этапе интенсивных мероприятий..

Исследования.околоциркадных изменений содерканкя отдельных классов Ы. в лейкоцитах методами амплитудно-фазового и " Кое ай нор"-анализа в период разгара пневмоний при эндотокск-ковах Ест.установили,что направленность и выраженность амплитудных флуктуаций и их временная ориентировка в определенной степени соответствует таковым у детей со Пет. эндотоксикоза. Подобнее результаты дают основание считать,что мнение о возможности затухания биоритмологических процессов по мере нарастания тяжести патологии долины иметь свои пределы,начиная с распада многокомпонентных образований в биоритмологической организации процессов жизнедеятельности и заверпались переходом не автономный режим регуляции (клеточный уровень).

Результаты проведенных исследований установили также, что изменяется структурно-функциональные особенности не только лейкоцитов при тяжелых пневмониях у детей,осложненных эндотоксикозом П и.Шст.,но и в красных клетках крови.В первую очередь это отражается на реологических константах мембран эритроцитов,в частности,вязкости красных клеток крови.Параллельно тяжести эндотоксикоза в «азе разгара клинических проявлен^ зцдотоксикоза величины вязкости эритроцитов стьтисти^ чеекк достоверно возрастают относительно нормы, причек данные изменения сохраняются и в фазе стабилизации патологического процесса.В свою очередь среднесуточные показатели вязкости

эритроцитов также лимитированы околоцир'кадными временными закономерностями.!? час тноо ти, "Кос айнорв-анализ установил, что пик акрофазы вязкости эритроцитов в периоде разгара он-дотоксакоэа tic т. приходится на утренние часы,а у детей с эн-дотоксикозом Ест.- на днезные.Данное положение,безусловно, необходимо учитывать при проведении антиагрегантной и анти-коагуляктной терапия.Наряду с этим состояние вязвости эритроцитов у (Зольных с тяжелыми пневмониями выявил ряд логичных корреляций с показателями плотности кровяного сгустка,а также величинами РС0?, РС^ .осмолярности крови, коне тентами Мо и ТЛ, которые также в определенной степени . али детерминированы околоциркадными временными факторами.

Одним из важнейших факторов,определявших состояние структуры и функции клеточных мембран являются физико-хими -ческие критерии экстрацеллюлярного пространства.Проведенные в настоящей работе исследования осмолярности крови при тяжелых пневмониях выявил тенденции к повышению их величин,особенно при эндотоксакозах Шст.Корреляционный анализ величин осмолярности с рядом других показателей, характеризующих стрессовую направленность процесса (концентрации средних молекул, ЦИК,уровень лакта"та,пируЕата,белков острой фазы воспаления) выявили логичные высоко достоверные хор еляции,что.з esos очередь,"характеризует изменение величин осмолярности крови,' как Один из механизмов стрессового состояния системы гомео-стаза.

Таким .образом,результаты настоящих исследований позволили заключить,что "экстремальные состояния у детей ганнего возраста на мод'елэ эндотоксикозов,вызванных тяжелыми пневмониями,характеризуйся комплексом дисфункций на уровне янопих отделов ЗКС,ответственных за формирование адаптационных процессов организма,промежуточных механизмов,а такте базисних, конечных эжекторов,связанных с клеточными мембранами.Пгячем, все эти процессы регламентированы ео времени в рзмкзх около-циркадяых ритмов,Наряду с этим,эндотоксикоэя у детей раннего возраста,обусловленные тяжелыми пневмониями,представляют собой идеальную мед эль структурно-^ункгаональнсЯ дезорганизация гокеостаза.з сснозе которой ледат различные фазовые проявления диоадапгацисйны.ч с се тоянил.деге ¡минированная проявлениями деснкхронсза.а также ввгето-вйсцеральннип дисфункциями»

. -20, В Ы Б 0 Д Б

1,Степень тяжести и фаза зндотоксикозов при тягелых пневмониях у детей, раннего возраста лимитированы состоянием напряженности адаптивных механизмов,выявляемых по изменениям констант КИГ.о также приеиственнсстьв и регламента рус дей . рольг симпаго-едреналовьх,парасимпатических и гуморальных механизмов обеспечения гомеостаза.

2.Преемственность в обеспечении системы гомесстаза при экдотоксикозах,обусловленных тякедыми пневмониями у детей раннего возраста на этапе интенсивных мероприятий характеризуется трехфазным ритмом:1)доминирование симпато-адреналовых иеханиэмов;2)промеяуточнь,Й в сочетании с повышением активности парасимпатических. факторов;3)ксто15ение симпато-адренало-внх механизмов и доминирование парасимпатических.Указанные изменения коррелирует со степенью тяжести и фазой эндотоксикоза.

З.Фаза разгара тяжести пневмоний в сочетаниях с эндбток-сикозом Лет. у детей раннего возраста характеризуется относительным сохранением внутренних корреляций между: константами кардиоинтерьалографкн (КИТ) за исключением околосуточных критических периодов .в З00 и 15°° часов при Шст. патологии у больных имеет «Еето диссоциация указанных корреляционных связей на всем протяжении околосуточного временного ритма«

^.Подтверждением разовой структуры вегетовисцераль -них изменений в фазе разгара зндотоксикозов при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста-являются данные о повы- -пении активности ходниэстеразы особенно в вечерне-ночное • время при сндотоксикозе Пот.,которая такке положительно вор-релируег с величина к:: Но.Значительный всплеск активности данного энзима установлен е фазе разгара эндотоксикоза Ест. При стабилизации клинических проявлений патологии и стабилизации скмпатс-адрекаловнх механизмов обеспечения адаптив-нкх механизмов активность фермента закономерно снижается.

5.Одним из патогенетических механизмов формирования пелкорганной недос га точное та при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста,а такие перенапряжения механизмов адаптации являются нарушения центральной и периферической гемодинамики. Причем данные сдвиги лрямопропорционалыш степени

тяжести зндотокеккоза.Одним из механизмов гемодикамических дисфункций является околоциркадные дисфункции.вплоть до су-гения периода цикла до 12-ти часового ритма.Наиболее значительные проявления дисадаптации и десинхроноэа в системе гемодинамики установлены у детей с экдотоксикозои Ест.с угрозой легального исхода,особенно в ночной период суток.

6.Фазовые изменения констант гемодинамики при тяжелых пневмониях у.детей раннего возраста четко коррелирует с фазовой преемственностью активности основных механизмов вегетатив-юго обеспечения организма - симпатс-адреналовыми.парасимпа-гическики и гуморальными.

7.Состояние вегетативного обеспечения организма при эн-ютоксикозах у детей раннего возраста формирует соответствуете сдвиги в системе гемостаза,а именно симпато-адреналовая 'аза вегетативного обеспечения сочетается с проявлениями ги-1еркоагуляции,вторая фаза - с явлениями гипокоагуляции и •ретья фаза - с состоянием патологического фибрииолиза.Прп 1той возможно сочетание различных проявлений состояний гемо-таза .между предпествугщюге и последувщюпт фазами,а также кохоциркадндаи закономерно«тяни.

8.Формирование эндотокоикоза при тяжелых пневмониях у етей раннего возраста характеризуется изменением' структуры ммунного ответа,проявляЕвгееся снижением обцей численности спуляцки Т-лим?-аситов,Т-хелперов при. параллельной нарастали числа лкмфацитов.циркулирусцих иммунных комплексов,о ред-их' молекул.Ханные изменения коррелирует со степенью тяжести

фазой эндотоксикоза.Сбгш структура иммунного статуса при ндотоксикозах у детей раннего возраста на фоне тяжелых пнев-оний может характеризоваться как вариант иммунно-патологи-еских реакций третьего типа Сфенокен Артюса), реализую сая ретав всего а формировании синдрома ¿ВС и.деструктивных из-енений на уровне бронхо-легочных структур.

Э.Сдним из механизмов патофизиологических проявлений организме больных детей, с тяжелыми пневмониями является збнточная активность процессов переккснсго окисления липи-зв (П01).£анное положение характеризует рост концентрации 1лонового диальдегида (Ц1А)в лейкоцитах,указанные сдвиги рямопропорциональны степени тяжести эндотоксикоза,коррели-ГЕТ со стадией патологического процесса и константами веге-

тетивного обеспечения организма,а также регламентированы око-лоцкркадккми биоритмологическими механизмами.

1С,Патофизиологическим проявлением эндотоксикоза у детей раннего возрас та,обусловленного тяжелыми пневмониями,является структурная реорганизация клеточных мембран.То;:,в период разгара эндотоксикоза Пст.в лейкоцитах имеет место тенденция к накопление.содержания лизоформ фосфолипидов.Более тяжелые проявления патологии характеризуются отсутствием каких-либо существенных, изменений в концентрации ведущих классов фосфолипидсв при более интенсивном приросте их лизоформ.

II.Структурные изменения клеточных мембран при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста обуславливают изменение реологических свойств эритроуитов,о чем свидетельствует повышение вязкости красных клеток крови,также-лимитированное стелены тяжести и фазой эндотоксикоза. Установленные изменения коррелируют с рядом констант гомеостаза и детерминированы хро-нобиологическими околоциркадными закономерностями процессов жизнеобеспечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1.По итогом настоящих исследований для практики интенсивной уераши тяжелых пневмоний у детей раннего возраста в целях оценки степени тяжести эндотоксикоза к состояния напряженности адаптивных механизмов рекомендуется метод кардиоин-тервалографки (КИГ),как доступный экономичный экспресс-тест. Так,в частности,величины интегрального показателя кардиокнтер валогрефии - индекс напряжения (ИН) от 2С00 до 3600 являгтея показателями эндотоксикоза Пст.Для оценки тяжести состояния детей при тяжелых пневмониях, осложненных ондотоксикоэом, предлагается анализ соотнесения сиипато-адреналовых,парасимпатиче схих и гуморальных механизмов в обеспечении адаптивных реакци 2,Авалгз концентрации продуктов перекисного окисления лйпедов'(ПОЛ)/малоновый диальдегид (НЛА) в лейкоцитах у детей при андотоксиказах,обусловленных тяжелыми пневмониями, предлагается как объективный информационный тест оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимой терапии.Повышение концентрации малонсвого диальдегкда в лейкоцитах от'30 до'50" сБьгсе нормы предлагается как состояние.харгктерное.для пневме нического процесса с эндотоксикозом. Пет.,а свыие £Сл-как проявление эндотоксикоза Ест,, , ____ ,

3.3 качества теста оценки достижения фазы стабилизации при эндотоксикозе у детей "раннего возраста на фоне тяжелых пневмоний на этапе интенсивных мероприятий предлагаются следующие константы кардиоинтервалографии амплитуды моды в пределах около 50£,вариационный размах - 0,059 ,индеко напряжения - 24С0 усл,ед. при величине вегетативной реактивности не ниже 1,0.достижение подобных констант кардиоинтервалографии гарантирует благоприятное течение заболевания на последующем обшегоспитальном этапе терапии.

^.Результаты биоритмологического околоииркадного анализа констант гемодинамики,гемостаза и вегетативного обеспечения С по данным кардиоинтервалографии)детей при тяжелых пнёвмониях на этапе интенсивных мероприятий является основой ¿ля прикладной реализации принципов хронофармакологии и индивидуального хрономониторинга больных,» также для оценки разовых состояний указанных зыке систем.При этом для системы кровообращения критическими временными периодами в разгаре патологии являются ночные часы суток,а для системы геыостаза-дневные.

5.Итоги анализа структурно—функциональной организации клеточных мембран представляют целесообразность включения в состав комплексной терапии у детей с эндотоксикозами,обусловленных тяжелыми пневмониями,препаратов с мембраностабилизирую-пда эффектом (амино$осфонатн,эссенциале,карнитин-хлорйд), а также с анткокслдантннм фармакологическим аффектом (унитиол, токоферол и др.)и препаратов с антифосфолипазным действием (нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы протеолиза),с учетом выдвинутых околоциркадных биоритмологических характеристик и принципов хронофармакологии.

6.Конечные итоги настоясих исследований могут быть рекомендованы для включения в учебно-методические пособия при подготовке по вопросам интенсивной педиатрии субординатороэ,врачей-интернов, а также педиатров на. этапе постдипломного усовершенствования.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПС ТЕЛЕ

- : диссертации

I.Характеристики биоритмологической организации функций гомеостаза и основы хронсфармакологии при токсико-сэптических осстслкиях у детэй на этапе реанимационно-интенсивных мероприя-

ТЙЙ.//Ш Всесоазная ков^ерекц-ш по хронобиолог/и ¡1 хроно-кецищне.-Ташкент,26-29 сентября 1990/А.Б.Аллмов,С'.3.Пак.

2.Роль мембранолатолога-¡еских-цропессов в клинике патогенетических проявлений токсико-септ;ггеских состояний у детей раннего возраста.Г&тоцы коррекции.//12олодке у;«гные-лрактиче-скоыу здравоохранении.-Ташкент,1990/В.А.Г&рнаэароа.

о. Характеристик! адаптивных и дисадаптивннх со'стоядай структурной организации клеточных нембран у детей пр1 токсико-селти"еских состояниях.Актуальные вопросы хирургил броаноЯ полоста л мо-евой системы у детей.//Материалы 1-й Республиканской нау-но-гзрактическол кок^е^нют детских хирургов Уа-бекист£на.-1аакенг,2с-27 иэня 1990/А.Е.Ал1шов,С,Б.Пак. ..

4:1Слиш';еск1е_ аспекта мембраносгабияизаружсрх процессов //Всесоюзный снг.тозиуи.Реконструкция,стабилизация,;! репарация био:.!2мбран.-Благовещенск, 1ЭиЭ/Б.Я.Крылов,А.Б.Аликов, ¿.С.Еаисиев.

О.Антиоксицантная и мелбранорепаративная терагдя в пепи-атрид ./¿.¿тодл;ескле рекомендации .Ташкент 1939/В.Я.Крылов,-А. Т. Султане в, 5. С .Ш&меде-в.

' -СЯЖОК СОКРАЦЕН.Й АлЬ-число значений интервалов,соответствующих '.а и внраденое

в % х обуе^у числу кардиовдклов массива Ш-инцекс напряаени», отражающий степень централизации процессов управления ' . . КчГ-кардлоингерЕалография .

пКзс£йнор',-анализ-ко^пь.г)терная оценка параметров биологических

ритйев. . ■

ЛО;ДО^-лсгкоокисяяе.же и трудноокиеляеше фосфолягицн. З&Х-лизофосфашдалхолдн • .

».Ь-наиболее ^асто встречающееся значение кардаоинтервала да-малоновкй ц^альдегад ГШ-перекисное окисление ли пи до в гБТ Л,-реакция бласттрансформашл леЯкоштоз УЛ-уп,арнкй индекс '¿Х-^осфатицллхолин

Ц.Л!-ор*улиру2и;|а илмункЯ комплекс ДХ-аарггшнаннкй размах