Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внетренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения

На правах рукописи УДК: 618.1-089:618.11/. 16-007.17

СМОЛЬНОВА

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ПАТОЛОГИИ СТРУКТУР ТАЗОВОГО КОМПЛЕКСА У ЖЕНЩИН ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 о ДЕК 2009

Москва -2009

003488845

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Стрижаков Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 23 декабря 2009 года в __13 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

ознакомиться -стомап

С диссертацией^ государственного ■ ул. Вучетича, душа).

Автореферат разЬсйан в_2009 году.

в библиотеке Московского огического университета (127206, Москва,

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

СОКРАЩЕНИЯ

дет - дисплазия соединительной ткани

дхлж - дополнительная хорда левого желудочка

МАР - малые аномалии развития

МР - митральная регургитация

ОиВВПО - опущение и выпадение внутренних половых органов

пг - пролапс гениталий

пмк - пролапс митрального клапана

птк - пролапс трикуспидального клапана

см - синдром Марфана

снм - стрессовое недержание мочи

сэд - синдром Элерса-Данлоса

Тв - тромбоциты

ТР - трикуспидальная регургитация

эмг - электромиография

эцм - экстрацеллюлярный матрикс

кплп - кольпоперинеолеватропластика

вне - вегетативная нервная система

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин - серьезная проблема, которая широко распространена и актуальность которой обусловлена высоким удельным весом пациенток репродуктивного возраста, высокой частотой рецидивов, патологией смежных тазовых органов, отсутствием эффективных методов коррекции у больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).

Частота пролапса гениталий среди женского населения по данным Swift S, и соавт. 2005, Seo J.T, Kim J.M. 2006 достигает 31-76% . Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологии в отделениях оперативной гинекологии высокопрофилированных учреждений в России -28-38,9% [Краснопольский В.И. 2006, Адамян JI.B. 2007), в странах Европы -30,8% [Samuelsson Е.С. и соавт 1999], в странах Ближнего Востока - 19,949,6% [Deeb ME, и соавт. 2003, Mawajdeh S.M, и соавт. 2003, Sajan F, и соавт. 1999], Африке - 46-56% [Scherf С, и соавт. 2002, Talaat М, и соавт.2003, Mawajdeh S.M. и соавт.2003,]. Удельный вес пациенток с выпадением купола влагалища после предшествующей гистерэктомии достигает 28% [Bland DR, и соавт. 1999].

Пациентки до 30 лет среди больных с ПГ составляют 10,1%, в возрасте 30 - 45 лет - 40,2% [В.И. Краснопольский 1993, Н.Д. Селезнева 1984, И.Д. Рижинашвили 1993, Mawajdeh SM, et al 2003].

Пролапс гениталий ведет к анатомическим и функциональным нарушениям смежных органов в 74,1-80% [Starczewski A, et al 2008], что в ряде случаев определяет витальные показания к оперативному лечению [Gemer О. 1999]. Сексуальные дисфункции могут достигать 68,3% [Roovers JP, et al 2006].

Большинство исследователей развитие пролапса гениталий связывают с родами. При количестве родов в анамнезе 2 и более, риск развития пролапса гениталий увеличивается в 4,5 раза, а при количестве родов более 4 - в 11,5 раза [Chiaffarino F, et al 1999, Erata YE, et al 2002]. В основе этиологических

факторов, по мнению Smith A.R. at all 1989; Allen R., at all 1990 в 80% случаев лежит денервадия промежности. К другим этиологическим факторам развития пролапса гениталий относят травматизм в родах и массу плода. Другие исследователи [Chiaffarino F. И соавт. 1999] считают, что акушерские щипцы и масса плода не играют существенной роли в развитии ПГ.

Эпидемиология пролапса гениталий неразрывно связана с этническим составом населения. Частота в 4 раза выше у белого населения, не смотря на то, что на 1 женщину приходится не более 1,8 родов по сравнению с 5,8 родами - в неевропейских странах [Deeb М.Е. ct al 2003; Marahatta RK. et al 2003, Uustal Fornell E. et al 2004]. Среди европейского населения проблема ПГ становиться актуальной после первых родов, а иногда и у нерожавших женщин - в 1,9-3% случаев [Marahatta RK, et al 1999]. Пациентки европейской и африканской расы среди больных с ПГ составляют 87,2 и 12,8% соответственно [Maraña HR, et al 1999, Swift S, et al 2005]. Это позволяет рассматривать проблему ПГ не только в контексте травмы тазового дна в родах.

Известна иная точка зрения, что пролапс гениталий является фенотипически-обусловленным заболеванием [Dietz HP, et al. 2004]. Выявлена взаимосвязь между пролапсом гениталий и частотой гипермобильности суставов, ректальным пролапсом, глубиной дугласова кармана, ректальной инвагинацией, слабостью мышц тазового дна, которые являются результатом соединительнотканных нарушений [Смольнова Т.Ю. 1999, 2001, Marshman D, et al 1987.]. Не случайно в 34% случаев невозможно выделить дефекты фасциальных структур [Dietz HP, et al 2005.].

Частота наследственного ПГ в структуре заболеваемости может достигать 30% [Rinne KM, et al 1999]. В 1999 г. нами было показано, что частота наследственного ПГ может достигать 26%, что не противоречит результатам других исследователей [Chiaffarino F, et al 1999, Erata YE, et al 2002]. Buchsbaum GM, et al 2005 считает, что наследственный фактор прослеживается и в генезе недержания мочи.

Роль соединительнотканной патологии в генезе пролапса гениталий подтверждает склонность женщин европейской расы с ПГ к варикозной болезни, заболеваниям легких, бронхиальной астме и грыжам [, Rinne КМ, et al 1999, Deval В, et al 2002, Uustai Forneil E, et al 2004]. Strohbehn К, и соавт. 1997 г. указали на взаимосвязь пролапса гениталий у пациенток моложе 30 лет с врожденными неврологическими аномалиями в 22,2% случаев против 6,7% у пациенток старшей возрастной группы, причем число родов составило 2,8 против 3,4.

Для больных с ДСТ характерны искривление позвоночника (в 26,9%), плоскостопие (в 69,2%), гипермобильность суставов (в 44%), варикозная болезнь (в 83%), грыжы (в 14,4%), спланхноптоз (в 6,7%), пролапс митрального клапана (в 43,3%), причем с регургитацией - у 15% больных [Смольнова Т.Ю. Адамян JI.B. 2004].

У пациенток с пролапсом гениталий выявлена редукция коллагеновых волокон в соединительнотканном слое шейки матки, которая не зависела от возраста, паритета, табакокурения, индекса массы тела [Wong MY, , et al 2003.].

По мнению Адамян JI.B. 1996, 1998, Краснопольского В.И. 1997, Попова A.A. 2000 хирургический метод является единственным методом лечения пролапса гениталий. Результаты хирургического лечения малоудовлетворительны - рецидивы достигают 33,3-40% [T.Torrens,1980, HieöoBf H.H. и соавт. 1983, H.Huland, 1983, B.Blone at all,1985, Голдина А.Я. и соавт. 1988, И.В.Балязин 1995], а по данным Терещук Л.Г.1985; Славашевич Т.М. и соавт. 1988 - 70%. Вопросы комбинированной коррекции являются центральными в выборе метода хирургического лечения в виду а'исимптомности жалоб и клинических проявлений, высокого риска рецидивов, сопутствующей ДСТ [Адамян JI.B. Смольнова Т.Ю.2002].

В связи с этим комплексный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения пролапса гениталий с учетом причин, вызвавших его, позволит не только выполнить наиболее адекватные методы хирургической коррекции, но и уменьшить число рецидивов.

Цель исследования - повышение эффективности результатов хирургического лечения пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов у женщин при дисплазии соединительной ткани с использованием дифференцированных подходов к тактике лечения в зависимости от клииико-патогенетических вариантов развития заболевания.

Основными задачами были:

1) определить роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в развитии пролапса гениталий (ПГ) и нарушении функции тазовых органов у женщин при ДСТ;

2) уточнить критерии постановки диагноза синдрома ДСТ и выявить фенотипическую взаимосвязь между формой ДСТ и клиническими формами пролапса гениталий;

3) вскрыть механизмы развития пролапса гениталий, его форм и нарушений функции тазовых органов у женщин при ДСТ в зависимости от формы ДСТ с учетом результатов изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, микроциркуляторного русла и рецепторного звена и т.д.;

4) выявить этиопатогенетическую взаимосвязь между различными формами ПГ, нарушениями функции тазовых органов и особенностью течения родов, видами аномалий родовой деятельности у женщин при различных формах ДСТ;

5) провести комплексное обследование больных с ПГ и патологией структур тазового комплекса, страдающих ДСТ, с помощью современных методов визуализации - УЗИ, МРТ, ЭМГ, КУДИ. Разработать объективные критерии постановки диагноза при различных клинико-анатомических вариантах ПГ и патологии структур тазового комплекса согласно классификации POP-Q;

6) изучить состояние тканей и связочного аппарата гениталий у женщин с ПГ при ДСТ на тканевом, структурном и ультраструктурном уровнях с

помощью современных методов морфологической оценки (гистологического, иммуногистохимического, электронномикроскопического);

7) разработать дифференцированную тактику ведения больных с ПГ, страдающих синдромом ДСТ, включающую предоперационную подготовку, методы хирургической коррекции, послеоперационную реабилитацию в зависимости от возраста женщин, степени поражения тазовых структур и клинической формы ДСТ;

8) оптимизировать хирургические доступы и методы хирургического лечения женщин с опущением и выпадением тазовых органов;

9) изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ПГ и нарушением функции тазовых органов;

10) дать рекомендации в практическую медицину по диагностике ДСТ, методам хирургической коррекции и профилактике рецидивов при различных клинико-патогенетических вариантах ПГ и нарушении функции тазовых органов у пациенток с различивши формами ДСТ.

Научная новизна

Впервые при комплексном обследовании больных с пролапсом гениталий при дисплазии соединительной ткани с помощью методов визуализации (УЗИ, ЭХОКГ, МРТ, КУДИ, ЭМГ) и в сочетании с морфологическими методами на тканевом, структурном и ультраструктурном уровнях (иммуногистохимические, биохимические, электронная микроскопия, изучение рецепторного звена) определена роль синдрома ДСТ в развитии пролапса гениталий и нарушении функции тазовых органов у женщин.

Впервые сделана попытка объединить полиморфизм недифференцированных форм ДСТ в единые унифицированные группы, удобные для изучения и анализа.

На основании полученных данных впервые выявлена этиопатогенетическая взаимосвязь фенотипа ДСТ в развитии различных форм пролапса гениталий, а также установлены и обоснованы возможные механизмы развития заболевания в зависимости от фенотипа.

Впервые использована стандартизированная классификация пролапса гениталий POP-Q [International Continence Society, the American Urogynecologic Society и Society of Gynecologic Surgeons (1973, 1995, 1996)], которая предполагает подход к пролапсу гениталий по сайтам.

Впервые с учетом анализа течения родов выделены предпосылки и вскрыты механизмы развития пролапса гениталий и нарушения функции тазовых органов у больных с ДСТ.

С помощью методов визуализации изучены особенности дефектов тазового дна и состояние соединительнотканных структур на органном, тканевом и ультраструктурном уровнях (электронная микроскопия, гистология, иммуногистохимия) у больных с пролапсом гениталий при ДСТ, что позволило обосновать механизмы формирования пролапса гениталий у данной категории больных.

С учетом выявленных механизмов формирования пролапса гениталий у больных с ДСТ и на основании ретроспективного анализа результатов хирургических методов лечения обоснованы подходы к тактике ведения больных с пролапсами гениталий и патологией структур тазового комплекса при ДСТ.

Разработаны не только подходы к выбору метода и усовершенствована техника хирургической коррекции пролапса гениталий у больных с ДСТ, но и новые технологии хирургической коррекции с использованием синтетических материалов, а также тактика ведения больных с пролапсом гениталий при

дет.

На основе глубокого анализа особенностей течения родового акта обоснована тактика ведения родов у пациенток с ДСТ.

Практическому здравоохранению предложены рекомендации по диагностике, тактике ведения и лечении пролапса гениталий, а также тактике ведения больных с дисплазией соединительной ткани при различных ситуациях в акушерстве и заболеваниях в гинекологии.

Практическая значимость.

Разработанные критерии помогут практикующему врачу своевременно выявлять фенотипические маркеры ДСТ и различать форму синдрома ДСТ, что определяет выбор тактики ведения, тактики и способа родоразрешения, выбор метода и объема хирургического лечения при ДСТ.

Использованная стандартизированная классификация пролапса гениталий РОР-С? поможет практикующему врачу адекватно подобрать вид хирургической технологии.

Изучение патогенетических механизмов, характерных для ДСТ на генитальном и экстрагенитальном уровнях (сердечно-сосудистой, опорно-двигательной системах), а также выявление общности в формировании различных патологических процессов, позволят спрогнозировать исходы лечения, как у беременных, так и рожениц при родоразрешении. А у больных с ПГ - выбрать оптимальный метод хирургической коррекции, снизить частоту рецидивов, а также сохранить социальную активность женщины.

Выработанный симптомокомплекс клинических проявлений ДСТ поможет широко внедрять полученные результаты исследования в практическое здравоохранение.

Личный вклад автора

Автором определена роль синдрома ДСТ в развитии пролапса гениталий и нарушении функции тазовых органов у женщин, с учетом международной классификации пролапса гениталий РОР-(5- Впервые сделана попытка объединить полиморфизм недифференцированных форм ДСТ в единые унифицированные группы, удобные для изучения и анализа. Систематизирована и определена роль фенотипа в развитии форм ПГ. Выявлены корреляции между формами фенотипа и типом аномалий родовой деятельности, а также предпосылки к развитию ПГ. Показаны механизмы развития различных форм ПГ с учетом этиопатогенетических аспектов у больных при ДСТ.

Впервые с помощью методов инструментальных исследований и визуализации изучены особенности микроциркуляции, изменения структур

тазового дна при СТ. С учетом механизмов формирования пролапса гениталий у пациенток с ДСТ и ретроспективного анализа результатов хирургических методов лечения обоснованы эффективные подходы к тактике ведения больных при ДСТ и выборе метода лечения.

Лично автором по теме диссертации запатентовано 2 изобретения, проведено 260 родов, обследовано и пролечено 346 больных с пролапсом гениталий. Кроме того, проанализирована клиническая ситуация с позиций не только акушерства и гинекологии, но и генетики, кардиологии, пропедевтики внутренних болезней. Полученные результаты систематизированы, подтверждены и обоснованы с позиций фундаментальной и доказательной медицины. Все полученные результаты статистически обработаны.

По теме диссертации опубликован 61 научный труд, в том числе 21 работа в журналах ВАК Минобразования России, а также 2 патента.

Апробация работы

Материалы работы доложены в 21 докладе и обсуждены на 16 конгрессах: XI конгресс «Человек и лекарство» 2005 год, симпозиум «Хирургия тазового дна» 20.05.05, XVIII, XIX, XX, XXI, XXII международные конгрессы «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» 2005-2009 гг, I Всероссийская научно-практическая конференция «Дисплазия соединительной ткани» в 2005 г, Российский научный форум «Мать и дитя» 11-14 октября 2005,2007, 2009, I, II, III международные конгрессы по репродуктивной медицине в 2007-2009 гг, Российский медицинский форум "Фундаментальная наука и практика" 2006 г., 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Дисплазия соединительной ткани» 2009 г, расширенное заседание кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО 21 мая 2009 года.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ГКБ №67, ГКБ №15, ГКГ МВД России, изложены в российских рекомендациях по «Наследственным нарушениям соединительной ткани» Москва, 2008-2009 гг. и прочитаны лекции для курсантов ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. пролапс гениталий у женщин является одним из проявлений синдрома ДСТ на уровне тазового комплекса, в основе которого лежит совокупность генетически детерминированных нарушений, характерных для синдрома ДСТ, а беременность и роды - провоцирующие факторы к развитию ПГ;

2. форма синдрома ДСТ определяет форму пролапса гениталий, что требует дифференцированного подхода к лечению. Апикальный пролапс и пролапс гениталий средней и нижней 1/3 влагалища - представители двух групп заболевания, имеющие различные механизмы формирования, конституционально-обусловленны и генетически - детерминировании и не переходят один в другой;

3. в основе механизмов развития ПГ при ДСТ лежат механизмы, обусловленные особенностями сердечно-сосудистой, центральной нервной, вегетативной нервной системы, гемодинамики, микроциркуляции и рецепторного звена, характерные для конкретной формы синдрома ДСТ, результатом которых являются изменения на уровне гистиона.

4. морфологические изменения структур тазового комплекса у больных с ПГ при ДСТ отражают процессы дизрегуляции на системном уровне и характеризуются дистрофией гладко-мышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, редукцией коллагеновой сети, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, что ведет к изменениям структур, функциональным характеристикам тазового комплекса;

5. выбор метода хирургического лечения пролапса гениталий должен быть патогенетически обоснованным с учетом формы ПГ по классификации РОР-(2, формы синдрома ДСТ и механизмов формирования. При апикальных формах ПГ операциями выбора должны быть операции с жесткой фиксацией преимущественно абдоминальным (лапаротомическим или лапароскопическим) доступом с использованием синтетических материалов. При ПГ средней и нижней 1/3 выбор оперативного вмешательства также определяется формой синдрома ДСТ и дефектом структур тазового дна, а

операциями выбора могут быть пластические операции на стенках влагалища в сочетании со слинговыми операциями (по показаниям). Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, содержит 68 таблиц, 57 рисунков. Указатель литературы содержит 398 источников, из них 94 на русском, 304 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений н методы исследования Основную группу составили 614 женщин: 346 - пациенток с пролапсом гениталий и 268 первобеременных первородящих. Группу сравнения составили 34 пациентки, оперированные по поводу доброкачественных опухолей гениталий, а также 20 беременных, у которых синдром ДСТ отсутствовал. Клиническая характеристика больных с пролапсом гениталий Средний возраст пациенток с пролапсом гениталий составил 44,5 + 10 лет, пациенток группы сравнения - 43,1 + 7,9 года; средний возраст первобеременных и первородящих с синдромом ДСТ - 24,9+0,46 года, средний возраст пациенток группы сравнения без признаков ДСТ- 23,9+2,9 года.

Критерии постановки диагноза ДСТ представлены в таблицах 1 и 2. Для описания пролапса гениталий использована международная классификация ПГ International Continence Society, the American Urogynecologic Society и Society of Gynecologic Surgeons (1973, 1995, 1996). Данная классификация наиболее оптимальная для решения вопросов об этиопатогепезе пролапса гениталий и подборе хирургических технологий, так как позволяет не стирать грань между формами пролапса гениталий различными механизмами его развития. Классификация предполагает выделение 8 сайтов. На передней стенке влагалища сайт А(от уретры + 3 см), сайт В (от уретры +6 см). Апикальные сайты - С (cervix) и D (duglas). На задней стенке - А (+ 3 см от gimen) и В (+6 см от gimen) и промежностные сайты - область introitus и тело промежности.

Таблица 1:

Критерии степени выраженности ДСТ

Малые признаки: по 1 баллу астенический тип телосложения или недостаточная масса тела;. отсутствие стрий на коже переднебрюшной стенке у женщин, имевших в анамнезе роды; нарушение рефракции до 40 лет; мышечная гипотония и низкие показатели манометрии;. уплощение свода стопы; склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей; кровотечение в послеродовом периоде; вегетососудистые дисфункции; нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ);

Большие признаки: по 2 балла 1) Сколиоз, кифоз, кифосколиоз; 2) Плоскостопие II-III степени; 3) Эластозкожи; 4) Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов; 5) Склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям. Тонзилэктомня; 6) Варикозная болезнь, геморрой; 7) Дискинезия желчевыводящих путей; 8) Нарушение эвакуационной функции ЖКТ; 9) Угроза преждевременных родов на сроке 32-35 нед. беременности, преждевременные роды; 10) Быстрые и стремительные роды в анамнезе с или без гипотоническим кровотечением в III периоде родов; 11) Пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии.

Тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов: по 3 балла 1) Грыжи; 2) Спланхноптоз; 3) Варикозная болезнь и геморрой (хирургическое лечение) хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями; 4) Привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов; 5) Нарушение моторной функции ЖКТ, подтвержденное лабораторными методами исследования (R-логические, скопические); 6) Дивертикулы, долихосигма; 7) Поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции.

Сумма баллов:

до 9 - легкая степень тяжести (маловыраженная)

от 10 до 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная) от 17 и выше - тяжелая степень (выраженная)

Таблица 2

Основные внешние ирнзнаки дисплазин соединительной тканн

(Гентские критерии, 1996, Вилльфраншские критерии. 1998, Брайтонские критерии, 1998, _ОгаЬате, 2000)_

КОСТНЫЕ КОЖНЫЕ СУСТАВНЫЕ

1. Деформация грудной клетки 2. Долихостеномелия (отношение меэеду размахом рук и ростом & 1.03, соотношение кисть : рост>И%ступня: рост>15% 3. Арахнодакгипия (положительный тест запястья и Зольшого пальца) 5. Сколиоз или спондилолистез 5. Высокое арковндное небо 7. неправильный рост зубов 8. Протрузия вертлужной впадины 9. Лрковидное нёбо со скученностью зубов 10. гипоплазия моляров 11 ретрогнатия 1 Повышенная растяжимость кожи 1. Широкие атрофические рубцы 3. Тонкая, легко ранимая кожа 4. Бархатистая кожа 5. Стрии 6. Варикозные вены 7. Грыжа, выпадение прямой кишки, пролапс гениталий 8. Подкожные узелки 9. Ушибы и кровоподтеки 10 Генетическая предрасположенность к заболеванию 1. Гипермобильность суставов (по Р. Ве1БМоп 1998) 2. Артралгия > 3 мес. в 1-3 суставах или боль в спннс (>3 мес! 3. Частые вывихи/ подвывихи более чем в одном суставе 4. Дисплазия тазобедренных суставов 5. Разрывы сухожилий 5. Воспаление суставов и мягких околосуставных тканей (эпикондшшт, бурсит.тендовагинит) 7. Плоскостопие продольное поперечное

1. МЫШЕЧНЫЕ гипотония, гипотрофия

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫ: 1.ПМК, ПТК, МР, ТР, миксоматоз 2.обызвествление митрального кольца до 40 лет 3.Варикозные вены с юношеского возраста 4. Легкое образование гематом при незначительных ударах

ГЛАЗНЫЕ - миопия, голубые : клеры, скошенные глазные дели, эпикатус, анофтальм, близко посаженные глаза.

ЛЕГОЧНЫЕ 1.Спонтанный пневмоторакс 2. Трахеобронхиальная цискинезия

Опущение стенок влагалища выявлено у 224 (64,7%) женщин, неполное выпадение матки и стенок влагалища - у 83 (26,9%), полное выпадение - у 39 (11,3%) больных. Пациентки с ПГ до 45 лет составили 55,4%. В зависимости от возраста ПГ представлен в табл.3:

Таблица № 3

Клинические формы пролапса гениталий в возрастных группах

Форма пролапса гениталий ГОДЫ

До 30 n=21 - 31-45 11=157 46-55 n=109 Более 55 n=59 tkxro (n-346)

Опущение матки и степок влагалища (Аа, Ва, Bp, Ва = (-2М0) 19 (90,5%) 83 (52,9%) 76 (69,7%) 46 (77,9%) 224 (64,7%)

Неполное выпадение матки и стенок влагалища (C,D=(+1)-(+3)и(Ва,Вр=(-1М+1). 1 (4,8%) 59 (37,6%) 20 (18,3%) 3 (5,1%) 83 (23,9%)

Полиое выпадение матки и стенок влагалища (Ва, Bp C,D>+3 and TVL=+8) 1 (4,8%) 15 (9,5%) 13 (11,9%) 10 (16,9%) 39 (11,3%)

Опущение сводов влагалища (Ва, Вр С,ЕН-2)-0) 2 (9,5%) 39 (24,8%) 32 (29,4%) 16 (27,1%) 89 (25,7%)

Синдром протрузии и релаксации тазового дна 5 (23,8%) 57 (36,3%) 50 (45,8%) 19 (32,2%) 131 (37,9%)

Всего в возрастной группе: 21 (100%) 157 (100%) 109 (100%) 59 (100%) 346 (100%)

Всего из (346 больных): 6,1% 45,4% 31,5% 17,1% 346 (100%)

Из данных табл.1 видно, что преобладали пациентки молодого возраста: до 30 лет - 6,1%, 31-45 лет - 45,4% больных.

Основные жалобы были связаны с нарушением функции смежных органов: тянущие боли внизу живота и пояснице - 182(53,6%) пациентки, ощущение «инородного» тела во влагалище - 150(43,4%) больных, учащенное мочеиспускание или недержание мочи - 203(58,7%) пациенток, затрудненное мочеиспускание — у 66(19,1%) больных. Жалобы на запоры, затруднение дефекации, на чувство неполного опорожнения кишечника предъявляли 177(51,2%), 135(39,0%) и 188(54,3%) пациенток соответственно. Ручное пособие при дефекации оказывали 129(37,3%) пациенток. Жалобы на недержание газов предъявляли 92(26,6%) больных.

Сопутствующие гинекологические заболевания у больных с ПГ представлены: миомой матки в 93(26,9%) случаях, аденомиозсм - в 88(25,4%); опухолями придатков матки - в 41(11,8%) случае, хроническим экзо-эндоцервицитом - в 69(19,9%); лейкоплакией шейки матки - в 20(5,8%); гиперплазией эндометрия - в 36(10,4%) случаях.

Из 346 женщин 345 были рожавшими1. Ретроспективно, единственные роды в анамнезе имели 112 (32,5%) пациенток, двое родов - 200 (57,9%), трое родов - 29(8,4%), 4 родов - 3(0,9%). Количество родов на 1 пациентку составило 1,77+0,63. Средняя продолжительность 1 родов составила 9,6+5,84 часа, вторых родов - 5,6+3,32 часа. Быстрые и стремительные роды отмечены у 117(33,9%) больных. Роды продолжительностью более 12 часов отметили 36(10,1%) больные. На слабость родовой деятельности указывали 27(7,8%) больных, неэффективность потуг -21(6,5%) больная. Разрывы промежности в

1 Одна пациентка в анамнезе имела 1 беременность, которая закончилась медицинским абортом на сроке 8 нед.

1 родах произошли в 64(18,6%) случаях, во 2 родах - в 31(10,5%) случае. Эпизиотомия в 1 родах выполнена 49(14,2%) больным, во 2 родах - 13(6,5%) пациенткам. Акушерские щипцы применялись в 15(4,7%) случаях.

Средняя масса 1 ребенка при рождении составила 3566+520,7 граммов, 2 и 3 - 3618+505,5 и 3925+582,8 граммов соответственно. У 126(35,6%) пациенток с ДСТ отмечена тенденция к рождению детей до 3400.

Тем не менее, пролапс гениталий в течение 1 года после первых родов сформировался у 23,5% больных и при повторных родах - у 13,5% пациенток, в ближайшие 5 лет - у 58,5% и 41% больных соответственно. В возрасте 35 лет 207(59,8%) пациенток имели пролапс гениталий, в возрасте 45 лет -303(87,5%) больных. Быстрая манифестация ПГ отмечена у 114 (32,9%) пациенток, из них 41(11,8%) пациентка была прооперирована в течение 3 лет после установления диагноза ПГ.

Для выявления механизмов развития ПГ нами обследовано 268 первобеременных и проведено 260 родов у первородящих с синдромом ДСТ.

Клиническая характеристика первородящих с синдромом ДСТ. Недифференцированные формы ДСТ имели 260(97%) беременных, СЭД и СМ-3%.

Средняя продолжительность родов была 10,7+1,01 часа. Слабость родовой деятельности в родах была у 83(31,9%) рожениц, дистоция шейки матки развилась в 63(24,2%) случаях. Средняя масса рожденных детей составила 3562+385 г. Новорожденные с массой тела менее 3400 - 41,5%, что не противоречило анамнестическим данным больных с ПГ. Травмы промежности в родах зафиксированы у 46(17,7%) родильниц. Эпизио- и перинеотомия выполнена 140(53,8%) пациенткам.

Методы исследования: Общеклинические методы: клинический анализ крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, бактериоскопический метод исследования содержимого влагалища, ЭКГ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, почек по показаниям, гистологическое исследование. Специальные методы исследования. 1 .Подометрический метод Фридлянда, 2. манометрическое исследование силы кистей рук. 3. ЭХОКГ, 4. Л-логические

методы исследования (экскреторная урография, рентгенологические методики с использованием бариевой взвеси и т.д.) 5. изучение морфологии тромбоцитов, агрегатограмма (спонтанная и индуцированная). 6. Морфологическое исследование связочного аппарата гениталий, сухожильного центра промежности, паравагиналыгой и субуретральной фасций, сводов и стенок влагалища). 7. Электронная микроскопия. 8. Комплексное уродинамическое исследование. 9. Исследование микроциркуляции, 10. Исследование адренореактивности организма. 11. Магнитно-резонансная томография тазового комплекса. 12.Электромиография, сфинктерометрия.

Результаты обследования и их обсуждение.

Фенотипически пациентки с недифференцированными формами ДСТ имели: марфаноподобный и MASS фенотипы - 35,4%; эллерсоподобный фенотип - 31,3%; повышенную диспластическую стигматизацию - 33,3%. Учитывая наличие перекрестных форм ДСТ, для детального анализа групп все больные были объединены в 2 группы:

I группу - 176 (50,9%) больных - составили пациентки, у которых преобладали клинические проявления вовлечения в патологический процесс стромального и мышечного компонентов, что выражалось в гипермобильности суставов, плоскостопии, сколиозе быстрых или стремительных родах, артериальной гипотензии, снижении индекса мышечной массы. В этой группе преобладали апикальные формы ПГ, которые были выявлены у 140(79,5%) больных: полное, неполное выпадение матки, опущение матки III степени - у 30(17,0%), у 67(38,1%), у 43(24,4%) больных соответственно. Опущение стенок влагалища - у 92(52,3%) больных (см. диаграмму 1).

II группу - 170(49,1%) больных - составили пациентки, у которых преобладали клинические проявления вовлечения в патологический процесс сосудистого компонента, что проявлялось преобладанием частоты артериальной гипертензии, пародонтоза, склонности к кровоточивости тканей, легкому образованию экхимозов, варикозной болезни, геморрою, аллергическим реакциям, а также увеличению индекса мышечной массы.

Пролапс гениталий в этой группе был представлен преимущественно пролапсом нижней 1/3 (пролапс «клоачного синуса»): цистоцеле - у 136(80%) больных и у 61,2% больных не превышало цистоцеле II степени (см. диаграмму 1):

Диаграмма 1

Клинические формы пролапса гениталий в группах

1 группа 2 группа

■ полное выпадение Ш неполное выпадение Ü опущение матки

® цистоцеле II ст В Цистоцеле III ст. Ш рекгоцеле П

В рекгоцеле III ст. М протрузия В релаксация

В 1-й группе цистоцеле III-IV степени было выявлено у 56(31,8%) больных, в то время как во Н-й - у 32(18,8%). Средний коэффициент степени цистоцеле в 1-й группе составил 2,77+0,64, во Н-й группе 2,2+0,52.

Частота ректоцеле в группах составила 68(38,6%) и 82(48,2%), однако в I-й группе ректоцеле III степени было обнаружено у 15,9% больных по сравнению с 5,9% - во 11-й. Средний коэффициент степени ректоцеле в 1-й группе составил 2,4+0,51, во II - 2,0+034 (см диаграмму 2):

Диаграмма 2

Степень цисто-, ректоцеле в группах

■ цистоцеле II ст ЩЦистоцеле III ст а рекгоцеле II ст. Щректоцепе III ст

Достоверность различий по частоте и степени цисто- и ректоцеле в группах - р=0,004 и р=0,001.

Чем выше был подометрический индекс, тем больше была элонгация шейки матки (0,350*, р=0,036). В 1-й группе элонгация шейки матки составила - 5,2+0,72 см, во П-й группе - 5,9+1,2 см. Отмечены корреляции ректоцеле с плоскостопием (-0,715**, р=0,001).

Группы были идентичны по возрасту (средний возраст в 1-й и И-й группах составил - 45,9+9,9 и 45,8+10,4 года), а также по тяжести ДСТ (15,9+5,26 и 13,9+6,26 балла).

Форма ПГ не была связана с возрастом. В 1-й группе апикальные формы ПГ у больных в возрасте до 30 лет выявлены у 7(53,8%)больных, в возрасте 31-55 лет - у 114(83,8%), в возрасте более 56 лет - у 19(47,5%) пациенток. Так, чем короче по времени были роды, тем раньше формировался апикальный ПГ(-0,462**, р=0,005). Зависимости между массой плода и травматизмом в родах выявлено не было. Во И-й группе (сосудистый компонент) апикальные формы ПГ в возрастных группах составили 12,5, 23,6 и 15,7% соответственно. В этой группе ведущими явились цисто- и ректоцеле, которые были выявлены у 8(100%), у 107(78,7%) и у 17(89,4%) больных в возрастных рамках до 30 лет, 31-55 лет и после 56 лет соответственно. Взаимосвязь степени цистоцеле с длительностью заболевания -0,424*, р=0,014.

Форма ПГ была связана с формой ДСТ и сохраняла закономерности в зависимости от вовлечения стромально-мышечного или сосудистого компонента.

Жалобы у пациенток с ПГ в группах также зависели от формы ДСТ. Жалобы на «ощущение инородного тела во влагалище» предъявляли 76(41,4%) пациенток в 1-й группе и 74(43,5%) пациентки - во П-й группе, на недержание мочи при напряжении - 51(28,9%) и 80(47,1%) больных. Жалобы на учащенное мочеиспускание, императивные позывы в 1-й группе предъявляли 49(27,8%) пациенток по сравнению с 27(15,9%) пациентками во П-й группе, что являлось патогномоничным для ДСТ (стромально-мышечной формы).

Ведущими проявлениями у пациенток 1-й группы (стромально-мышечный компонент) явились жалобы со стороны аноректального отдела. Склонность к недержанию газов имели 58(33%) пациенток 1-й группы и 34(21,3%) - И-й, склонность к запорам - 113(64,2%) и 64(40%) соответственно, затруднение дефекации испытывали 88(50%) и 47(27,6%) пациенток, помощь при затруднении дефекации оказывали 103(58,5%) и 74(44,5%) больных. Жалобы на чувство неполного опорожнения кишечника предъявляли 112(63,6%) и 76(47,5%) больных. Аналогичные результаты выявлены и у нерожавших первобеременных с синдромом ДСТ в 1-й группе. Так, жалобы на склонность к запорам, затруднение дефекации предъявляли 63(40,7%) и 40(25,8%) нерожавших пациенток, помощь при затруднении дефекации оказывали 39(25,2%) женщин 1-й группы против 11(12,2%) пациенток П-й группы. В 1-й группе выявлена зависимость частоты запоров от показателей активности симпатоадреналового звена (-0,747*, р=0,033).

Функциональные нарушения аноректального отдела тазовой диафрагмы у нерожавших женщин ставят под сомнение ведущую роль родов в развитии апикальных форм пролапса гениталий в сочетании с синдромом протрузии и релаксации тазового дна у пациенток 1-й группы2. Вовлечение аноректального отдела тазовой диафрагмы у больных 1-й группы (стромально-мышечный компонент) является патогномоничным проявлением синдрома ДСТ и не связано с апикальной формы пролапса гениталий.

Для уточнения роли синдрома ДСТ в развитии различных форм пролапса гениталий мы изучили фенотипическую взаимосвязь форм пролапса гениталий с синдромом ДСТ и его формами. Для пациенток 1-й группы было характерно ослаблением фиброзно-мышечного компонента, для пациенток II-й группы - сохранение фиброзно-мышечного компонента.

Для пациенток 1-й группы был характерен нормостенический и астенический тип конституции в 7,8% случаях, ожирение в этой группе было

2 Ниже будет показана роль несостоятельного стромально-мьппечного компонента на особенности течения родов.

выявлено у 32(18,1%), во П-й группе - у 51(30%) больных, из них у 20,8% было выявлено ожирение II степени.

Характерна была склонность больных к мышечной астении. При тяжелых проявлениях ДСТ показатели манометрии ниже 23-25 кгс выявлены у 46,0% больных, а в группе с маловыраженными проявлениями ДСТ - только у 29,4%. Корреляции показателей манометрии и тяжести ДСТ составили -0,321**, р=0,001. В 1-й группе средние показатели манометрии составили 24,3+4,82 кгс, во И-й группе - 26,7+4,25 кгс. Межгрупповые корреляции составили 0,247**, р=0,015.

Искривление позвоночника I степени выявлено у всех пациенток с ПГ, но искривление позвоночника II степени диагностировано преимущественно у 58(33%) пациенток 1-й группы, а во И-й группе - только у 28(16,5%) больных.

Частота гипермобильности суставов (ГМС) у больных с ПГ составила 48,8%. У пациенток, у которых мы не выявили признаков ДСТ и у которых пролапс гениталий являлся результатом родовой травмы, индекс гипермобильности суставов был равен 1,5+0,6 балла, что не отличалось от показателей в популяции (до 2 баллов). У пациенток с ПГ при ДСТ индекс гипермобильности суставов (ГМС) составил в 1-й группе 4,7+2,74 балла, во II-й группе - 2,2+1,4 балла. ГМС коленных и локтевых суставов у пациенток с ПГ выявлена у 94(66,2%) и у 70(49,3%) больных соответственно. Для пациенток 1-й группы частота ГМС коленных и локтевых суставов составила 64,7 и 85,3% по сравнению с 25 и 43,8% И-й группы. Достоверность различий по ГМС (локтевые и коленные суставы) между группами составила 0,314*, р=0,032 и 0,393*, р=0,019 соответственно.

У пациенток с апикальными формами пролапса гениталий в сочетании с ректоцеле, протрузией и релаксацией тазового дна во всех случаях была обнаружена гипермобильность коленных и локтевых суставов (0,472, р=0,010). Гипермобильность мелких суставов была характерна только для апикальных форм пролапса гениталий, а также цистоцеле Ш-1У степени (что не исключает переднее энтероцеле).

Длительность первых родов в анамнезе коррелировала с синдромом гипермобильности запястных суставов, т.е. чем больше был выражен синдром ГМС, тем стремительнее были роды (-0,760, р=0,0!7).

Симптом «плоская спина», патогномоничный для ДСТ, был характерен для большинства пациенток 1-й группы в 117(66,7%) случаев против 57(33,3%) - во Н-й и был связан с жалобами, обусловленными релаксацией заднего отдела тазовой диафрагмы (запоры, затруднение дефекации,ручное пособие, апикальные формы пролапса гениталий и т.д.).

Плоскостопие в 1-й группе отмечено у 130(73,8%) пациенток, во Н-й группе - 96(56,4%) больных (0,275**, р=0,014), причем поперечное плоскостопие в 1-й группе составило 50%, а во Н-й -18,8%. При высоком подометрическом индексе ПГ гениталий развивался позже (0,659*, р=0,027). Тяжесть ПГ (апикальные формы и ректоцеле III степени в сочетании с синдромом протрузии и релаксации тазового дна) зависела от высоты подометрического индекса (-0,715**, р=0,001) (см. диаграмму 3):

Диаграмма 3:

■ -

Зависимость форм пролапса гениталий от высоты

|*<стоцгле ректоцеле неполное олущание полное

вьпадение матки 3 выпадение подометрического

матки степени матки

индекса. Превалировани

ем активности звена адаптивной системы можно объяснить склонность у 25(14,7%) больных И-й группы к бронхитам, бронхопневмониям (в 1-й группе - 13(7,4%). Частота хронического тонзиллита составила 30(17,0%) и 50(31,2%) во II и I группах соответственно. Тонзилэктомию в анамнезе имели 18(10,2%) и 26(15,3%) пациенток, аппендэктомию - 24(13,6%) и 40(23,5%) больных во II и I группах соответственно.

Снижение активности стресс-лимитирующих механизмов способствовало формированию патологии ЖКТ. Так, хронический калькулезный холецистит в I и II группах составил 21(6,3%) и 23(13,5%),

некалькулезный холецистит - 16(9,2%) и 22(12,9%). Дискинезию желче-выводящих путей имели 16(9,2%) и 25(14,7%) пациенток в 1 и II группах. Хронический гастрит имели 35(19,9%) пациенток в 1-й группе и против 61(35,9%) пациенток во II группе, язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки - 8(4,5%) и 11(6,5%) пациенток 1-й и И-й группы соответственно. Гастроптоз диагностирован у 12(3,5%) пациенток.

Для пациенток с синдромом ДСТ характерна склонность к легкому образованию синяков, которую отмечали 46(26,1%) и 53(31,3%) пациентки 1-й и П-й групп, выраженную склонность - 75(42,6%) и 47(27,6%) больных соответственно. Пародонтоз был у 51(28,9%) и 54(31,7%) пациенток, склонность к кровоточивости при повреждении кожных покровов - у 37(21,1%) и 27(30,6%) в 1-й и 11-й группах соответственно.

Мы изучили функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ГГГ при дисплазии соединительной ткани.

Эхокардиографическое исследование было выполнено 300(86,7%) гинекологическим больным и 100% первобеременным. Малые аномалии сердца выявлены у 290(96,7%) больных с ПГ. ПМК выявлен у 265(88,3%) больных с ПГ. ПМК 4 мм и более —у 61,2% пациенток.

Удельный вес ПМК 0,8 см и более в группе с выраженными проявлениями ДСТ выявлен у 23,8% женщин, в группе с умеренными проявлениями ДСТ - 7,7%. В группе с маловыраженными проявлениями ДСТ ПМК более 0,8 см не выявлен. Корреляционные различия по группам - 0,488*, р=0,025. При анализе в группах степень ПМК в 1-й группе составила 0,59+0,16 см, во П-й группе - 0,50+0,11 см. Так, для пациенток П-й группы была характерна степень ПМК только до 0,44 см (100%). У пациенток 1-й группы частота ПМК более 0,71 см составила 21,1%. ПМК более 0,71 см был характерен только для пациенток 1а группы (гладкомышечный компонент).

Корреляции размера ПМК с манометрией составили 0,480*, р=0,028. С увеличением показателей манометрии размеры ПМК снижались (-0,794*, р=0,033). При тяжелых проявлениях ДСТ зафиксировано уменьшение толщины миокарда (-0,534*, р=0,040).

Фракция выброса в группах по выраженности ДСТ составила в группе с маловыраженными проявлениями ДСТ - 55,4+9,65, в группе с умеренно выраженными проявлениями ДСТ - 55,8+17,1, с выраженными проявлениями ДСТ - 57,9+14,1. В 1-й группе фракция выброса составила 53,7+14,7 %, во П-й группе - 59,2+12,6%. Корреляции фракции выброса и показатели манометрии у пациенток П-й группы составили 0,520*, р=0,039.

В 1-й группе отмечено уменьшение толщины левого желудочка в диастолу и систолу до 0,76+0,12 и 1,17+0,18 (во П-й группе 0,78+0,12 и 1,2+0,14 см.). Корреляции между группами - 0,294*, р=0,045. У пациенток 1-й группы толщина правого желудочка коррелировала с подометрическим индексом стопы (0,449*, р=0,024). Это подтверждало заинтересованность стромально-мышечного компонента у больных в 1 группе.

В группе с выраженными проявлениями ДСТ преобладал гиперкинетический тип кровообращения в 21,7% случаев (0% - при маловыраженных проявлениях); для маловыраженных проявлений ДСТ в 38,5% случаев преобладал гипокинетический тип кровообращения (в сравнении с 26,1% - в группе с выраженными проявлениями ДСТ). В 1-й группе гиперкинетический тип кровообращения выявлен у 14(26,9%) пациенток, во П-й группе - у 2(7,7%); гипокинетический тип - у 17(32,7%) и 12(46,2%) больных. У пациенток П-й группы частота гипокинетического типа кровообращения была увеличена более чем в 2 раза - до 46,2% по сравнению с 22,6% пациенток в контроле и более чем в 4 раза отмечено снижение гиперкинетического типа кровообращения - 7,7% против 27,8%.

Склонность к вегетососудистым дисфункциям (ВСД) имели 49% больных с ПГ. При тяжелых формах ДСТ ВСД достигало 60% по сравнению с 8(23,5%) в группе с легкими проявлениями ДСТ. В 1-й группе преобладала ВСД по гипотоническому типу - у 43(24,4%) больных, по сравнению с 20(11,7%) паиценток во 11-й группе. ВСД по гипертоническому типу (артериальная гипергензия) составила 36(20,5%) и 66(38,8%) соответственно

Это подтверждало выраженную дизрегуляцию сердечно-сосудистой системы у пациенток с ДСТ. В связи с этим мы изучили адренореактивносгь организма у больных с ГТГ при дисплазии соединительной ткани.

Обследовано 56 пациенток с ПГ. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 49,2+12,1 года, Н-й группы - 52,6+12,2 года. У пациенток с ПГ отмечено общее снижение показателей р-арм - 73,9+8,37 Ед. Средние показатели Р-арм в 1-й группе были на уровне 69,6+6,09 Ед, во П-й группе -83,9+3,33 Ед.

У пациенток с низкими показателями в-арм в 30(70%) случаев отмечено преобладание апикальных форм ПГ, причем, в 35% случаев - с энтероцеле и в 42,5% случаев с синдромом протрузии и релаксации тазового дна.

Для пациенток Н-й группы с высокими показателями Р-арм было характерно преобладание цистоцеле (81,3%), что было закономерным при высоком мышечном индексе, увеличении массы миокарда, склонности к дистоции маточного зева, развитию дискоординации родовой деятельности, с возможным повреждением фиброзно-мышечных структур переднего отдела тазовой диафрагмы.

В связи с этим у 28(51,9%) пациенток с ПГ мы исследовали состояние микроциркуляторного звена. Особенности микроциркуляции у больных с ПГ заключаются в снижении тонуса сосудистой стенки, развитие гиперемического типа кровообращения, лабильность сосудистой стенки в следствие снижения активности симпато-адреналовой системы, что способствует активации собственно пейсмеккерного механизма сосудов.

При наружной флоуметрии (кожа пальца) выявлено увеличение показателя микроциркуляции (ПМ3) до 6,6+1,84 (группа сравнения -5,3+0,82), что свидетельствовало о гиперемическом (застойном) типе микроциркуляции (ПМ>6,5 ПЕ). Отмечено увеличение более чем в 2 раза ст, (

3 Показатель микроциркуляции (ПМ) (перфузионные или условные единицы), отражающий средний уровень перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени. ПМ складывается из капиллярного гематокрита, количества эритроцитов в микроциркуляторном русле, их скорости, количества функционирующих в данный момент микрососудов в исследуемом объеме.

лабильность перфузии). Зафиксировано увеличение коэффициента вариации (К) - до 28,9+5,46 (контроль - 18,1+3,77) (р=0,08), что свидетельствовало об интенсивность вазомоторного компонента в модуляции кровотока.

Таблица 4

Показатели наружной флоумстрнн у больных с ОВВПО и группы _сравнения __

Показатели микроциркуляции Больные с ОВВПО N=28 Группа сравнения N=26

Показатель микроциркуляции (ПМ) 6,6+1,84 5,3+0,82

Среднеквадратичное отклонение значений перфузии (ст)1 2,2+0,91 (р=0,026) 0,7+0,08 (Р=0,08)

Коэффициент вариации (К)2 28,9+5,46 18,1+3,77

Максимальная относительная амплитуда пульсовой волны 14,3+3,14 21,2+2,00

Максимальная относительная амплитуда НБ -частот 21,9+5,1 18,3+1,29

Максимальная относительная амплитуда а-ритма И ЬР-ЕОЛН 61,4+3,27 и 44,8+5,32 (Р=0,007) 46,6+2,75 и 38,3+1,86

Максимальная относительная амплитуда нейрогенного тонуса р=0,002 2,1+0,33 1 >8+0,35

индекс шунтирования 0,9+0,06 1,3+0,13

Среднеквадратичное отклонение значений перфузия (о) — характеризует степень изменчивости ПМ в зависимости от состояния микрососудистого тонуса. Чем больше величина (о), тем активнее функция регуляторных механизмов.

1 Коэффициент вариации (К) - это соотношение ст/ПМ х 100%, характеризующий активность сосудов микроциркуляторного русла. Коэффициент указывает на процентный вклад вазомоторного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока. Чем он выше, тем больше вазомоторная активность сосудов.

Отмечено увеличение относительной амплитуды НР - частот до 21,9+5,1 (контроль - 18,3+1,29), что было взаимосвязано с тяжестью ПГ (0,823**, р=0,023). Это подтверждало наш тезис, что чем выраженнее проявления синдрома ДСТ на экстрагенитальном уровне, тем более тяжелыми формами представлен пролапс гениталий. Высокие ПМ, ст, К, в сочетании с увеличением максимальной относительной амплитуды НЕ-волн подтверждали снижение прессорной регуляции тонуса сосудов и повышенную лабильность регуляторных механизмов. Аналогичные изменения были обнаружены В.И. Маколкиным и соавт. в 1994 г. у больных при нейроциркуляторной дистонии.

Увеличение относительной амплитуды а-ритма и и-волн до 61,4+3,27 и 44,8+5,32 соответственно (в контроле - 46,6+2,75 и 38,3+1,86) (р=0,007) являлось компенсаторной реакцией в условиях вазорелахсации и подтверждает пониженный тонус эрготрофной системы. Отмечено увеличение относительной амплитуды колебаний нейрогенного тонуса до 2,1+0,33 (контроль 1,8+0,35), что свидетельствует о лабильности его регуляции. Появление вариабельных вазомоций было компенсаторной реакцией на снижение общего периферического сопротивления сосудов (0,627**, р=0,002). Уменьшение максимальной относительной амплитуды миогенного тонуса до 2,0+0,34 (контроль 2,5+0,44) на фоне снижения нейрогенного диапазона частот при вейвлет - анализе (-0,913**, р=0,004) подтверждало активацию собственного пейсмекерного механизма сосудов кожи на фоне снижения нейрогенного базального тонуса.

Аналогичные изменения были выявлены и при внутренней флоуметрии (со сводов влагалища). Чем меньше был ПМ на слизистой стенки влагалища, тем более тяжелыми степенями представлен пролапс гениталий (-0,895**, р=0,006). Увеличение о и К до 4,3+1,46 и 24,9+6,6 (контроль 2,7+0,41 и 13,7+2,40) подтверждало лабильность сердечно-сосудистой системы. При тяжелых степенях ПГ отмечено увеличение вклада частот пассивной регуляцией сосудистого тонуса (дыхательные, пульсовые волны) (0,782*р=0,038), что отражало недостаточную собственную ауторегуляцию сосудов на фоне пониженного нейрогуморального тонуса. Достоверность дыхательного компонента составила 0,823* *р=0,023, пульсового 0,948* *р=0,001. При вейвлет-анализе пациентки Н-й группы отличались низкой частотой максимальной относительной амплитуды нейрогенного и миогенного диапазонов - 14,1+5,67 и 13,3+1,82 против 18,7+4,57 и 28,5+6,19 в 1-й группе, что указывало на активацию адренорецепторного звена.

При наружной флоуметрии выявлено, что у пациенток И-й группы ПМ был максимальным - 9,9 против 4,9 и 4,0 в 1-й группе и в группе сравнения соответственно. Снижение (К) во Н-й группе до 45,0+0,89 против 85,5+15,4 в 1-й, указывало на снижение вклада вазомоторного компонента у пациенток II-

й группы. Это могло быть результатом активности прессорного звена вегетативной нервной системы, подтвержденные с помощью метода р-арм. Увеличение максимальной относительной амплитуды эндотелиальных колебаний у пациенток П-й группы до 70,5 против 55,5 в 1-й группе (ДСТ) подтверждало ведущую роль гуморально-метаболических процессов в модуляции мышечного тонуса сосудов и его зависимости от секреции в кровь вазоактивных субстанций (0,846**, р=0,008). Корреляции частотного спектра с возрастом составили -0,763*, р=0,028, что свидетельствовало о заинтересованности симпатоадреналового звена у пациенток с ПГ в более старшей возрастной группе.

Для выявления механизмов развития пролапса гениталий и вклада беременности и родов в развитие этого заболевания, роли микроциркуляции, состояния адренорецептороного звена нами проведен анализ особенностей течения родов у 2604 пациенток с ПМК. При выраженных проявлениях ДСТ выявлена тенденция к быстрым и стремительным родам до 50%. Общая длительность родов у пациенток 1-й группы составила 9,9 часа, у пациенток П-й группы - 12,2 часа. Быстрые роды были у 66(42,6%) пациенток 1-й группы. Среди пациенток с ГМС частота быстрых родов - 70% больных.

Для пациенток 1-й группы была характерна быстрая «истощаемость» родовой деятельности в сочетании с несостоятельностью стромально-мышечного компонента, для пациенток 2-й группы - наличие сохранного фазного компонента родовой деятельности в сочетании с высоким базальным тонусом миометрия. Так, в 1-й группе моторная деятельность матки составила 233,3+81,45 Ед против 150,4+39,9 Ед у пациенток 11-й группы. Гиперергическая родовая деятельность, амплитуда схваток в начальную фазу родов коррелировала с ГМС (0,534*, р=0,033), (0,534*, р=0,033 и -0,430**, р=0,028).

У пациенток П-й группы начальный период родов был удлинен за счет латентной фазы, длительность которой составила 6,6+2,2 часа (в 1-й группе -4,3+1,64). Отмечена зависимость незрелости шейки матки и высокого

4 Исключены пациентки с программированными ролами и тяжелыми формами ДСТ

базального тонуса миометрия (-0,436**, р=0,007), последний коррелировал с уровнем АД (0,664*, р=0,013).

У пациенток 1-й группы 'после энергичной активной фазы наступал «рефрактерный период» (вследствие «истощаемости», характерной при ДСТ и для больных с низкими показателями Р-арм), что проявлялось развитием вторичной слабости у 45(29,0%) рожениц с преимущественным пролонгированием фазы замедления, и удлинением II периода родов.

Для пациенток И-й группы были характерны сохранная фаза замедления, а также нормальная длительность 2 периода родов (несмотря на частоту спинальной анестезии). Длительность фазы замедления в 1 и II группах составила 38,9+18,9 и 41,7+14,7 мин, а длительность 2 периода родов -75,9+34,3 и 63,3+16,5 мин в I и II группах соотественно.

Для пациенток 1-й группы была характерна тенденция к удлинению II периода родов. Длительность II периода более 60 мин у пациенток 1-й группы составила 118(76,2%), из них у 37(23,9%) - более 90 мин. У пациенток П-й группы длительность 2 периода более 60 мин выявлена лишь у 30(33,3%), из них длительность более 90 мин зафиксирована не более чем в 15(16,7%) случаях.

Общая длительность нахождения головки плода в плоскости входа в малый таз у пациенток 1-й группы составила 3,8+1,4 часа, у пациенток 11-й группы - 4,8+2,3 часа. Длительность нахождения головки в полости таза (от момента нахождения головки в широкой части до рождения ребенка) у пациенток 1-й группы составила 94,8+45,2 мин, у рожениц П-й группы -71,6+21,6 мин. Подтверждена зависимость укорочения II периода родов у пациенток П-й группы от показателей систолического и диастолического АД (-0,649, р=0023 и -0,637, р=0,026).

Высокий мышечный индекс у пациенток П-й группы способствовал значительному повреждению мышц тазового дна. У пациенток 1-й группы показанием к рассечению тканей промежности явилось увеличение длительности II периода родов, у пациенток П-й группы - угроза разрыва высокой (или регидной) промежности в 70% случаев. Необходимость в

проведении манипуляции коррелировала с высоким мышечным индексом (чем выше был индекс мышечной массы, тем чаще требовалось пособие (0,910*, р=0,012) (см. табл. 5):

Таблица 5

Частота повреждений промежности в родах у рожениц в группах

Повреждения промежности 1 группа N=155 II группа N=90 Группа сравнения N=15

Самопроизвольный разрыв промежности в родах 19(12,3%). 23(25,6%) 4(26,7%)

Промежность интактна 58(37,4%) 14(15,6%) 2(13.3%)

Эпизиотомя, перинеотомия 78(50,3%) 53(58,9%) 9(60%)

1 период —»"опускание головки

Диаграмма 4.

Таким образом,

Партограмма 1 и 2 периода родов рожениц 1

г г г предпосылками к группы -

формированию апикальной формы пролапса гениталий у пациенток в 1-й группе являются вторичная слабость родовой деятельности с момента фазы замедления, длительное стояние головки в плоскостях таза, слабость 2 периода родов, что патогномонично для форм ДСТ с преимущественным вовлечением стромально-мышечного компонента, гиперкинетического типа кровообращения. Высокоамплитудный характер схваток в латентную фазу родов способствовал быстрой динамике открытия родовых путей и исключал травматизм паравагинальных структур. Общая длительность нахождения головки плода в плоскости входа в малый таз у пациенток 1-й группы составила 3,8+1,4 часа, что в сочетании с низким базальным тонусом миометрия у пациенток 1-й группы - не более 7,3+5,95 -могло провоцировать развитие апикальной формы пролапса гениталий (см. диаграмму 4).

Предпосылками к

возникновению

пролапса гениталии

преимущественно средний и нижней трети влагалища у пациенток Н-й группы были высокий базальиый тонус, сохранность фазного компонента схватки в сочетании с незрелостью родовых путей и высоким мышечным индексом, что вело к повреждению паравагинальных структур. У пациенток Н-й группы на 4- 6 см открытия шейки матки выявлен достаточно долгий (в течение 2 часов) критический период - момент начала поступательных движений головки из плоскости входа в малый таз (см. диаграмму 5).

Диаграмма 5

Партограмма I и II периода родов у пациенток II группы

•1 период —♦"■»опускание головки

Все указанные механизмы развивались на фоне большей массы тела веса плода (средняя масса тела плода у пациенток Н-й

группы составила

3684 г. (3500 г. в 1-й группе). Масса тела плода 3810 и выше была у 50% новорожденных (в 1-й группе — 22,7%).

Частота развития апикальных форм пролапса гениталий в 1-й группе составила 82,6%, что в 2 раза больше по сравнению с длительным нахождением головки в полости таза (44,5%). Кроме того, пациентки этой группы являлись группой риска по развитию апикальных форм пролапса гениталий, так как частота жалоб, связанных с аноректальным отделом тазовой диафрагмы до родов (37,4% случаев), не отличалась от частоты жалоб у пациенток с апикальными формами ПГ. Кроме того, жалобы с детства на недержание газов предъявляли 42(42%) родильницы. Поэтому эта форма пролапса гениталий является конституционально обусловленной (с учетом типа гемодинамики, микроциркуляции, проявлений синдрома ДСТ).

Особенности течения родов у пациенток Н-й группы формировали пролапс гениталий с преимущественной манифестацией цистоцеле, рубцовой

деформации шейки матки, ее гипертрофии и элонгации. Сроки манифестации пролапса гениталий у данной группы больных зависели от срока родов, массы тела плода, состояния гормонального фона.

Для решения вопроса о сопутствующих изменениях тазового комплекса у больных с ПГ при ДСТ, изучены анатомо-функциональные характеристики тазового комплекса у больных с ПГ при дисплазии соединительной ткани.

Магнитно-резонансная томография проведена 17 больным: 9 пациенткам 1-й группы и 8 пациенткам Н-й группы.

У пациенток 1-й группы изменения на МРТ - томограммах свидетельствовали о релаксации и протрузии тазового дна. Если у здоровых и пациенток Н-й группы высота стояния леваторного плата составила 1,0+0,09 см и 0,55+0,07 см, то у больных 1-й группы леваторное плато даже в покое находилось ниже lin. Pubococcygeus на - 2,5+0,63 см.

Максимальная степень смещения сухожильного центра промежности в покое и при натуживании у больных 1-й группы составила 3,7+0,38, 4,4+0,24 см; у больных И-й группы и группы контроля - 1,85+0,21, 2,4+0,84 см и 2,1+0,11, 1,7+0,67 см соответственно. Чем выраженнее был синдром гипермобильности суставов (как признак ДСТ), тем больше была амплитуда смещения сухожильного центра промежности при натуживании (р=0,038), что подтверждало системную патологию стромально-мышечного компонента.

Максимальная степень смещения ректосигмоидного угла при натуживании выявлена у больных 1-й группы - 1,5+0,24 см против 0,5+0,41 см - во И-й группе.

В 1-й группе расстояния от нижнего края лона до аноректального угла (как признак смещения и релаксации) было увеличено до 6,1+0,73 см (во Н-й группе и группе контроля - 4,9 и 5 см.), а также увеличена длина lig. Anococcygeos до 2,9+0,48 см по сравнению с 2,5+1,47 см во Н-й группе.

В 1-й группе было характерно уплощение крестцовой впадины: глубина крестцовой впадины составила 2,9+0,31 см, по сравнению с 3,4+0,78 см - во Н-й группе (р=0,001), а также снижение точки максимального углубления крестцовой впадины до 2,9+1,93 см выше по сравнению с 5,47+0,64 см у

больных 11-й группы (р=0,011). Указанные изменения коррелировали со степенью смещения леваторного плато при натуживании (р=0,032), что являлось предпосылкой к развитию пролапса гениталий и было связано с формой ДСТ. Различий в размерах плоскости широкой части малого таза и плоскости выхода не было.

В 1-й группе не выявлено расширения ворот леваторов и пубовезикальных связок до 1,7+0,4 см в 1-й группе (1,8+0,34 см-у здоровых), что исключало травматические аспекты. У больных И-й группы с цистоцеле отмечалось их расширение до 2,8+0,14 см (р=0,037).

Для оценки функциональных изменений органов тазового комплекса 68 больным проведено комплексное уродинамическое исследование.

Жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания. имели «полисимптомный» характер в 74 % случаев. Если недержание мочи (как симптом) в 1-й и 11-й группах было приблизительно одинаково (29,4% и 30% соответственно), то жалобы на учащенное мочеиспускание, никтурию в группе с выраженными проявлениями ДСТ (I группа) предъявляли 22% больных (в Н-й группе-5,9%), что могло быть следствием преобладания тяжелых форм пролапса гениталий.

Сфинктерная недостаточность преобладала у 33% больных во Н-й группе, а во 1-й группе показатели не превысили 25%, несмотря на преобладание тяжелых степеней ПГ. Также у 33% пациенток 2 группы было отмечено уменьшение функциональной длины уретры (ФДУ), увеличение времени задержки мочеиспускания у 83,3% в условиях норморефлексии детрузора и стабильности уретры. В 1-й группе отмечено увеличение частоты нестабильности уретры и гиперрефлексии детрузора до 31,3 и 20,5% соответственно по сравнению с 16,7% во Н-й, а также уменьшение емкости мочевого пузыря у 24,9%. Это косвенно свидетельствовало о нейро-мышечном характере дисфункции и не носило признаков сфинктерной недостаточности. Этиология нестабильности уретры и гиперрефлексии детрузора у больных в 1-й группе, вероятно, имели тот же генез, что и гиперергическая родовая деятельность, «оживление» сухожильных рефлексов

и косвенно свидетельствовало о диссенергии тазовых органов (см. ЭМГ). Нормальные показатели времени задержки мочеиспускания у 40,9% больных в 1-й группе по сравнению с 20,6% во П-й группе подтверждали тот факт, указанные изменения больше являлись результатом влияния ДСТ, чем наличия тяжелых степеней ПГ.

Аналогичные функциональные изменения были выявлены и при изучении электро-физиологических показателей у 30 пациенток ПГ: I группа - п=15, II группа - п=10. Группу сравнения составили 25 больных с другой патологией. У пациенток с ПГ отмечено снижение фоновой и произвольной электрических активностей наружного сфинктера прямой кишки до 25,2+8,39 и 124,2+16,65 соответственно (в контроле 31-50 и 154-212). Зависимости от степени пролапса гениталий выявлено не было. Произвольная электрическая активность коррелировала с максимальной амплитудой сокращения на 3-9 и 6-12 часах, что указывало на отсутствие нейропатии (р=0,039* и р=0,008**).

У пациенток Н-й группы отмечено снижение фоновой электрической активности до 22,8+13,9 (в 1-й группе - 25,4+7,66) при сохранной произвольной электрической активности, а также снижение давления в анальном канале наружного сфинктера до 27,0+9,89, что могло также являться проявлением частичного повреждения рефлекторной дуги.

Давление в анальном канале внутреннего сфинктера также было снижено у пациенток обеих групп до 47,0+7,56 и 45,0+1,41 мм.рт.ст, что косвенно свидетельствовало о гладкомышечной релаксации, патогномоничной для ДСТ. Длительность рефлекса внутреннего сфинктера прямой кишки коррелировала со степенью пролапса матки (СО) (0,927*, р=0,023). Высокая амплитуда рефлекса внутреннего сфинктера 30,6+12,97 мм.рт. ст. в сочетании с уменьшением длительности рефлекса до 5,3+1,43 сек носили нервно-рефлекторный характер. О гиперчувствительности рецепторного аппарата прямой кишки свидетельствовали и невысокий порог чувствительности - в среднем 16,9 мл (15-37 мл), а также снижение ее адаптационной способности.

При сфинктерометрии для пациенток 1-й группы было характерно снижение тонуса как на 3-9, так и на 12-6 часах; во Н-й группе — только

тонуса на 3-9 часах. Сохранение тонуса на 6 и 12 часах подтверждало сохранность фиброзных компонентов сухожильного центра промежности и исключало травматический гейез в родах и повреждение тазового дна. Данное предположение подтверждало и то, что больные, у которых при электроманометрии отмечен больший прирост амплитуды наружного сфинктера, не могли дать адекватное максимальное сокращение сфинктера на 3 и 9 часах (р=0,046). Выявлена взаимосвязь величины тонуса на 3 и 9 часах с тонусом и максимальным сокращением на 6 и 12 часах (р=0,046), т.е. имелась максимальная заинтересованность сектора «3-9» мышц тазового комплекса в генезе пролапса гениталий.

Для подтверждения наличия синдрома ДСТ и уточнения морфологических различий форм ДСТ исследованы ткани больных. При морфологическом исследовании кожи и апоневроза больных с дифференцированными формами ДСТ (синдром Марфана) выявлены нарушения архитектоники коллагеновых волокон, деструктивно-дистрофические изменения пучков коллагеновых волокон, признаки продуктивного васкулита. Аналогичные изменения были отмечены и у больных с недифференцированными формами ДСТ. Аналогичные изменения выявлены у рожениц 1-й группы в шейке матки. Во Н-й группе выявлен сохранный соединительно-тканный компонент, признаки острого деструктивного васкулита, васкулярного склероза и склероза подслизистого слоя. При морфологическом исследовании связочного аппарата гениталий для пациенток 1-й группы была характерна дистрофия гладко-мышечных клеток с преобладанием соединительно-тканного компонента (коллагена) и разобщение гладко-мышечных пучков. Выявлены выраженные реологические нарушения сосудов и перивизикального пространства, плазматическое пропитывание, набухание коллагеновых волокон, нарушение их архитектоники, вакуолизация самих гладкомышечных волокон. При исследовании свода и стенок влагалища - резкое утолщение и разрыхление базальной мембраны эпителия; варикозное расширение сосудов стенок и, особенно, сводов влагалища, атрофия мышечного слоя. В среднем слое

стенки влагалища - дистрофические обызвествления, в сухожильном центре промежности - склероз с дистрофией соединительной ткани и варикозным расширением сосудов, в коже - разрыхление базальной мембраны эпидермиса, «коллагенизация» субэпителиального слоя дермы, отек, дистрофия и варикозное расширение сосудов ее более глубоких слоев.

У пациенток П-й группы с гистологической точки зрения связки выглядели совершенно полноценно с преобладанием выраженного гладкомышечного компонента и нормальным коллагеновым. Были характерны гипертрофия стенок артериол, преобладание гаалиноза сосудистой стенки (в отличие от гиалиноза собственно соединительной ткани, характерного для ДСТ) с развитием периваскулярного склероза.

При электронно-имиссионном исследовании связочного аппарата у 12 больных с ПГ подтверждена редукция гладкомышечных элементов по сравнению со связками больных с другой гинекологической патологией. Редукция гладкомышечного компонента была максимальной у пациенток 1-й группы.

При иммуногистохимическом исследовании у пациенток 1-й группы выявлено уменьшение содержания коллагенов I и 111 типов, преимущественно коллагена I типа. В крестцово-маточной связке - распределение коллагена I типа соответствовало стандартной топологии, но было уменьшено на 40%±15%; в стенке и своде влагалища - резкое уменьшение содержания коллагена I и III типов; в дерме - накопление коллагена преимущественно III типа и очаги распада коллагена I типа. Указанные изменения характерны для синдрома ДСТ. У пациенток 11-й группы при иммуногистохимическом исследовании было отмечено накопление I и III типов, что расценено как возрастные дистрофические процессы и явления склероза.

В связи с этим, ведущими патоморфологнческнмн механизмами в развитии пролапса гениталий у пациенток 1-й группы являются снижение активности прессорного звена ВНС, снижение тонуса сосудов прекапилярного русла, набухание сосудистой стенки, плазматическое пропитывание стромальных элементов перевизикального пространства,

явления дистрофии. Ведущими патоморфологическими механизмами в развитии пролапса гениталий у пациенток 11-й группы являются повышение активности симпато-адреналовой системы с развитием гладкомышечной гиперплазии и фиброза в следствии повышения резистентности сосудов, развития простого гиалиноза, а затем и склероза компонентов периваскулярного пространства.

Хирургическая коррекция пролапса гениталий проведена 273 (78,9%) больным. Больные были разделены на 2 группы: 1 группу - 220(80,6%) пациенток, поступившие для хирургического лечения впервые. 2 группу -53(18,7%) больных - составили пациентки повторно поступившие для хирургического лечения. Пролапс гениталий явился основным показанием к хирургической коррекции у 207(75,8%) больных, и у 66(24,2%) сопутствующим показанием. Базовыми операциями в 149(54,6%) случаев были операции с жесткой фиксацией5 (см. таблицу 6):

Таблица 6

Виды базовых оперативных вмешательств, используемых при коррекции пролапса гениталий и его рецидивов._

Виды базовых операции N=273 %

Лапароскопически е глсбЬ - пексии (патент №2304937, от 27 августа 2007) Гистеропексия 5 1,8%

Цервикопексия 3 1,1%

вагинопексия 31 11,4%

Вагинопексия при выпадении/рецидиве выпадения купола влагалища 7 2,6%

Итого: 46 16,8%

Промонтофиксации И 4,0%

Сакроспинальная фиксация 5 1,8%

Всего операций для апикальных форм пролапс гениталий с использованием синтетических материалов 62 22,7%

Укрепление апоневротическими лоскутами Гистеропексия 16 5,9%

Цервикопексия 17 6,1%

вагинопексия 54 19,8%

Итого: 87 31,9%

5 Операции с жесткой фиксацией использовали и при коррекции рецидивов пролапса гениталий в 53(100%) случаев (см. ниже).

Всего операций с жесткой фиксацией 149 54,6%

Вспомогательные технологии (Маккол/облитерация дугласова пространства) 64 23,4%

Лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с Маккол 13 4,8%

Всего операций для апикальных форм пролапс гениталий 162 59,3%

Экстирпация матки в сочетании с операциями на стенках влагалища 15 5,5%

Операции влагалищным доступом

Вагинальная гистерэктомия 27 9,9%

Манчестерская операция 25 9,3%

Пролифт (передний и/или задний) 2 0,7%

Передняя кольпорраф ия, кольпопери неоррафия, лсваторопла стика В сочетании с лапароскопической гистерэктомией 7 2,6%

В сочетании с операцией Штурмдорфа/пластикой шейки матки 13 4,8%

Передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия, леваторопластика 13 4,8%

Всего: 33 12.1%

ТОТ Лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с ТОТ+передняя кольпоррафия 2 0,7%

ТОТ + передняя кольпоррафия+ КПЛП 19 6.9%

Итого: 21 7,7%

Всего операций влагалищным доступом 108 39.6%

Абдоминальный доступ использовался в 162(59.3%) случаев, методы

жесткой фиксации - в 149(54.6%) случаев, с использованием синтетических материалов - 66(22,7%).

Объем оперативного вмешательства у пациенток с ПГ определялся и сопутствующей патологией. В 1-й группе ПГ как основное заболевание был представлен в 84,9% случаев, во 11-й группе - в 50,6% случаев. Основным показанием к хирургическому лечению у пациенток в 1-й группе были апикальные формы пролапса гениталий, во Н-й группе - опущение стенок влагалища в сочетании со стрессовым недержанием мочи и другой сопутствующей гинекологической патологией (0,424*, р=0,010).

В 1-й группе частота использования абдоминальных доступов составила 121(63,7%), во Н-й группе (стромально-сосудистый компонент) - 41(49,4%). В 1-й группе преобладали операции с жесткой фиксацией в 120(63,2%) случаев,

во Н-й группе - 29(34,9%) случаев. Частота использования синтетических материалов составила 28,4% и 9,6% в 1 и II группах соответственно (табл.7):

Таблица №7

Виды оперативных вмешательств в группах _

Виды базовых операции I груша N=190 (69,5%) II группа N=83 (30,4%)

Абдоминальные доступы

Лапароскопичес кие тевЬ -пексии (патент №2304937, от 27 августа 2007) Гистеропексия 5(2,4%)

Цервикопексия 2(1,1%) 1(1,2%)

Гистерэктомия+вагинопексия 25(13,2%) 6(7,2%)

Вагинопексия при выпадении/рецидиве выпадения купола влагалища 7(3,4%)

Итого: 39(20,5%) 7(8,4%)

Промонтопексия 10(5,6%) 1(1,2%)

Сакросгогаалышя фиксация 5(2,6%) -

Всего операций для апикальных форм пролапс гениталий с использованием синтетических материалов 54(28,4%) 8(9,6%)

Укрепление апоневротическими лоскутами Гистеропексия 15(7,9%) 1(1,2%)

Цервикопексия 15(7,9%) 2(2,4%)

вагинопексия 36(18,9%) 18(21,7%)

Итого: 66(34,7%) 21(25,3%)

Всего операций с жесткой фиксацией 120(63,2%) 29(34,9%)

Вспомогательные технологии (Маккол/облитерация дугласова пространства) 56(29,4%) 8(9,6%)

Лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с Маккол 1(0,5%) 12(14,5%)

Всего операций для апикальных форм пролапс гениталий 121(63,7%) 41(49,4%)

Экстирпация матки в сочетании с операциями на стенках влагалища - 15(18,1%)

Вагинальные доступы

Вагинальная гистерэктомия 25(13,2%) 2(2,4%)

Манчестерская операция 17(8,9%) 8(9,6%)

Пролифт (передний и/или задний) - 2(2,4%)

Передняя кольпоррафия, кольпоперипеорраф ия, леваторопластика В сочетании с лапароскопической гистерэктомией - 7(8,4%)

В сочетании с операцией Штурмдорфа/пластикой шейки матки 7(3,4%) 6(9,1%)

| кплп - 13(15,7%)

Всего 49(25,8%) 38(45,8%)

ТОТ Лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с ТОТ+передняя кольпоррафия - 2(2,4%)

ТОТ + передняя кольпоррафия+ КПЛП - 19(22,9%)

Итого: - 21(25,3%)

Всего: 49(25,8%) 59(71,1%)

Способ лапароскопической гнстеропексин или вагинопексии (патент

№2304937 от 27 августа 2007)

Назработан и внедрен метод лапароскопической гистеро или вагинопексии с использованием синтетических материалов (мерсиленового или проленового лоскута длиной 2x30 см) (патент №2304937 от 27 августа 2007). Выполняют типичную лапароскопию с установкой 2 латеральных троакаров в типичном месте. Через левый латеральный прокол под контролем лапароскопа со стороны наружного края наружной косой мышцы живота экстраперитонеально лапароскопическим зажимом делают туннель между листками левой широкой маточной связки, туннелируют пространство над левой и правой крестцово-маточными связками и между листками широкой правой маточной связки - к наружному краю правой наружной косой мышцы живота. Через проделанный туннель лапароскопическим зажимом проводят мерсиленовый или проленовый лоскут 2 х 35 см, концы которого выходят на апоневроз с левой и правой сторон наружного края наружных косых мышц живота переднебрюшной стенки. Лишние концы лоскута срезают. Концы лоскута оставляют свободными. Лоскут фиксируют только в одном месте - в области крестцово-маточных связок (при сохранной матке) и в области задней стенки влагалища (при отсутствии матки) 2-3 узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала. Формируется зкстраперитонеальный задний слинг, что позволяет органу самостоятельно "подбирать" симметричность натяжения лоскута, предупреждает развитие стойкого болевого синдрома после операции. Задний слинг не препятствует последующим оперативным вмешательствам на переднебрюшной стенке.

Преимущества метода: Сформирование туннеля с одновременным проведением лоскута снижает время операции и травматичность; 2)

экстраперитонеальное проведение лоскута не требует перитонизации, что снижает риск инфекционных осложнений и спаечного процесса; 3) использование единого лоскута облегчает его фиксацию и уменьшает количество чужеродного синтетического материала; 4) наличие заднего синтетического полукольца («задний слинг») не препятствует вхождению в брюшную полость при последующих оперативных вмешательствах. «Задний слинг» обеспечивает свободное физиологическое положение органа, боковое расположение синтетического лоскута проецировано на область естественного расположения кардинальных связок и не способствует открытию угла переднего или заднего свода, что снижает риск рецидивов ПГ в дальнейшем; 6) не препятствует одномоментному выполнению гистерэктомии (по показаниям), а также применению других комбинированных технологий при коррекции пролапса гениталий и симультантным операциям на органах таза и брюшной полости.

Указанным способом прооперированы 39(20,5%) женщин в 1-й группе и 7(8,4%) больных во П-й группе. Использование вагинального доступа в 1 и II группах составило 49(25,8%) и 59(71,1 %) случаев.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 261(95,6%) больной, а у 2(1,1%) больных осложнился кровотечением на 7 и 9 сутки после пластики шейки матки; динамической кишечной непроходимостью - у 1(0,5%) больной (после экстирпации матки без придатков, укрепления купола влагалища апоневротическим лоскутом); парадоксальной ишурией - у 6(3,2%) пациенток; симфизитом в 1 случаев(после шеБЬ-гистеропексии). У 1 пациентки (65 лет) после шезЬ-пексии культи шейки матки и коррекции паравагинальных дефектов развился геморрагический цистит с явлениями некроза. У 1 пациентки развился приступ пароксизмальной тахикардии, что потребовало перевода в реанимационное отделение на трое суток. Все пациентки являлись пациентками 1-й группы. Гнойно-септических осложнений в послеоперационный период отмечено не было. В течение 6 месяцев после

операции произошел отрыв апокевротических лоскутов у 2 пациенток (из 1-й группы) в следствие нарушения режима реабилитации (подъем тяжести).

Диаграмма 4б

Отдаленные результаты были

прослежены до 9 лет. На приведенной диаграмме отмечена отрицательная динамика результатов во Н-й группе, что в ряде случаев было обусловлено стремлением к органосохраняющим и паллиативным операциям у пациенток более молодого возраста и недооценкой формы ДСТ (см. диаграмму 4).

Повторно были оперированы 53(19,4%) пациентки: 29 пациенток из 1-й группы и 24 пациентки - из Н-й. Средний возраст пациенток с рецидивами заболевания составил 46,4+9,39 года. Группы были идентичны по возрасту: 46,8+9,9 лет и 45,4+7,7 лет.

Из 53 больных манчестерская операция была выполнена ранее у 6 пациенток, влагалищная экстирпация матки в сочетании с передней кольпоррафией, кольпоперинеррафией и леваторопластикой - у 7 больных, вентрофиксация матки - у 14 больных, операция с помощью фиксации или укорочения круглых связок - у 4 больных, кольпоррафия в сочетании с кольпоперинеопластикой - у 12 пациенток, промонтопексия - у 2 женщин, укрепление купола влагалища апоневротическим лоскутом - у 8 больных.

Из 7 пациенток, которые перенесли влагалищную экстирпацию матки с передней кольпоррафией, кольпоперинеррафией и леваторопластикой, рецидивы ПГ в течение 1 года возникли у 5 пациенток из 1-й группы. Во Н-й группе рецидивы возникли через 4-6 лет.

Использование у 6 больных манчестерской операции (оперированы в период до 2002 г.) привело к развитию рецидивов в течение 3-5 лет у всех

' цисто ректоцеле 2 степени рассматриваем как результат выздоровления.

Отчаленные результаты в группах больных, оперированных впервые по поводу пролапса.

I группа II фута

пациенток 1-й группы (п=3). У пациенток П-й группы (п=3) рецидивы, преимущественно с формированием цистоцеле, развились в течение 7-13 лет.

Рецидивы после апоневротических пексий изучены до 9 лет (оперированы в период до 2000 г.)- Рецидива апикального пролапса отмечено не было (не считая отрыва лоскутов у 2 пациенток в следствие нарушения режимы реабилитации). У 2 пациенток, в следствие смещения оси влагалища, было отмечено прогрессирование цистоцеле и de novo развилось стрессовое недержание мочи, что потребовало выполнения передней кольпоррафии и слинговых операций. У 2 пациенток (1-я группа) в результате недоучета формы и тяжести ДСТ не были выполнены облитерация дугласова пространства (пликация крестцово-маточных связок), что привело к развитию энтероцеле. 2 пациентки (1-я группа) были оперированы повторно в виду прогрессирования ректоцеле III степени.

У 1 пациентки (1-я группа) через 6 мес. после промонтовагинопексии сформировалось энтероцеле, потребовавшее повторного хирургического лечения. И у 1 пациентки 29 лет (1-я группа) после гистеропромонтопексии сформировалось цистоцеле 3 степени. Рецидивов апикального пролапса гениталий выявлено не было. Рецидивов после Mesh- пексий также отмечено не было (срок наблюдения - 2 года).

При повторной коррекции базовым методом операции при рецидиве апикального пролапса в 47(88,7%) случаев был использован метод mesh-пексии, который дополнялся вспомогательными технологиями. Другим 6 пациенткам были выполнены передняя кольпоррафия в сочетании со слинговьши операциями с целью коррекции цистоцеле III степени и стрессового недержания мочи, 2 пациенткам с энтероцеле при фиксированном куполе влагалища - релапаротомия, резекция грыжевого мешка, повторное укрепление купола влагалища адоневротическими лоскутами, облитерация дугласова пространства, 2 пациенткам с прогрессированием ректоцеле -расширенная кольпоперинеолеваторопластика. Последняя предполагала чрезпромежностный доступ поперечным дугообразным разрезом (для большего доступа и визуализации ректальных дужек) с последующим

расщеплением ректовагинальной перегородки до уровня проекции сводов, и рассечением стенки влагалища в сагитальном направлении, пликацией ректальных дужек, ретрагированной периректальной фасции в несколько слоев. Для ушивания леваторов продолжали отсепаровку более латерально. Иглой Эммета леваторы подтягивали кверху и плицировали, с последующей пликацией наружного сфинктера (при указаниях на недержание газов). Перед ушиванием кожи промежноста дополнительно плицировались ножки т. Bulbospongiosus. Подобные подходы к хирургии тазового дна позволяли: 1) выделить и ушить все слои ректовагинальной перегородки, 2) адекватно скоррегировать ректоцеле при его наличии, 3) увеличить толщину леваторной тарелки, 4) удлинить ось влагалища, 5) укрепить сухожильный центр промежности, 6) восстановить перинеальный изгиб влагалища.

Таким образом, основные подходы у пациенток с ДСТ должны предполагать операции с жесткой фиксацией с использованием синтетических материалов в комбинации со вспомогательными технологиями. Вопрос о времени выполнения КПЛП должен решаться индивидуально, т.к. для больных с ДСТ не характерны аспекты родовой травмы. Сохранение тонической и произвольной активности на 6 и 12 часах свидетельствуют об анатомической сохранности сухожильного центра промежности, что в сочетании с максимальным истончением леваторной тарелки вплоть до 0.5 см при тяжелых формах ДСТ, смещением сухожильного центра промежности, синдром протрузии и релаксации тазового дна, требуют индивидуальных подходов к выполнению второго этапа операции. Достаточно вескими контраргументами являются: 1) недостаточность объема трансвагинальной КПЛП при сопутствующей релаксации наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки у больных с недержанием газов при синдроме ДСТ, 2) нарушение биоценоза влагалища после основного этапа -гистерэктомии, 3) затруднение периода реабилитации, в следствие расширения зоны хирургического вмешательства в послеоперационный период, особенно важный для больных с ДСТ, 4) а также специфика синдрома ДСТ, требующая электромиостимуляции мышц тазового дна до операции, с целью формирования условно-регуляционных единиц у женщин с релаксацией промежности по принципу обратной связи. Кроме того, в основе подходов к коррекции пролапса

гениталий при синдроме ДСТ лежат операции с жесткой фиксацией, которые сами по себе изменяют мышечно-энергийные оси тазового дна и требуют адаптации на уровне тазового^ комплекса. В связи с вышеперечисленным считаем, что основными подходами к тактике ведения больных с синдромом ДСТ должен быть подход, предполагающий 1) применение электромиостимуляции (ЭМС) мышц тазового дна с последующим выполнением базового этапа с жесткой фиксацией, 2) и, через 6 месяцев - расширенная кольпоперинеолеваторопластика - как дополнительный этап (по показаниям).

Тактика ведения родов при ДСТ должна предполагать адекватное обезболивание, бережное родоразрешение и своевременную коррекцию развившихся отклонений. Во всех случаях (100%) пациенткам в родах назначался медикаментозный сон, из них у 20% больных медикаментозный сон в родах использовался повторно. Дня успешной коррекции возникших аномалий родовой деятельности следует выделять формы ДСТ, т.к. у пациенток I группы в 97(62,5%) случаев ведущими аномалиями родовой деятельности явились гипотонические дисфункции матки, а у 62(68,9%)пациенток II группы -гипертонические дисфункции. И если пациенткам 1-й группы в 56% случаев было показано назначение утеротонической терапии, то у 29(31,1%) пациенток 2 группы для профилактики материнского травматизма и улучшения перинатальных исходов применялась эпидуральная анестезия.

Следует по возможности избегать рассечение промежности в родах у пациенток 1 группы в виду высоко риска «расползания» краев раны, что делает крайне опасной перинеотомию. Методом выбора у пациенток 1-й группы должна быть медиолатеральная перинеотомия, частота которой у пациенток в 1 группе может бьггь снижена с 50,3% до 15-20%.

Выводы

1) Пролапс гениталий у женщин является результатом синдрома дисплазии соединительной ткани на уровне тазового комплекса, а беременность и роды - провоцирующими факторами к развитию пролапса гениталий.

2) Форма ДСТ определяет форму пролапса гениталий и нарушения структур тазового комплекса. В основе механизмов формирования лежат изменения на уровне стромально-сосудистого гистиона органов и систем

4"7

мезодермальной закладки, которые определяются формой ДСТ. Эллерсоподобиый фенотип способствует формированию апикальных форм пролапса гениталий в 89,9% случаев, протрузии и релаксации мышц тазового дна; повышенная диспластическая стигматизация - формированию опущения стенок влагалища средней и нижней 1/3 в 76% случаев.

3) В основе формирования апикальных форм пролапса гениталий лежит дисбаланс вегетативной нервной системы с развитием лабильности системы микроциркуляции, гиперемического типа кровообращения, венозного полнокровия, стаза, нарушения проницаемости сосудов, набухания компонентов внеклеточного матрикса, с последующим ослаблением упругих свойств поддерживающих и фиксирующих структур тазового комплекса. В основе же формирования пролапса гениталий средней и нижней трети влагалища лежит дисбаланс ВНС с преобладанием симпатического звена, что ведет к повышению базального тонуса сосудов, их резистентности, ишемии, к гипертрофии гладко-мышечных элементов тазовой диафрагмы, рарефикации сосудистого русла, склерозу и фиброзу, что увеличивает риск родовой травмы.

4) Процессы дизрегуляции и дезадаптации определяют особенности течения родового акта, который является генетически детерминированным и в ряде случаев определяется типом гемодинамики, особенностями микроциркуляции, состоянием рецепторного звена. Течение родов определяется формой синдрома ДСТ, определяющей предпосылки к формированию ПГ. Эллерсоподобиый фенотип характеризуется быстрыми родами в 42,6% случаев, в 45,7% случаев развиваются гипотонические дисфункции матки. У пациенток с повышенной диспластической стигматизацией гипертонические дисфункции матки достигают 68,9% случаев. Удельный вес родового травматизма в генезе пролапса гениталий не превышает 22%.

5) Изменения тазового комплекса у больных с пролапсом гениталий при синдроме ДСТ определяются формой синдрома ДСТ, типом гемодинамики, состоянием рецепторного и микроциркулягорного звена. Эллерсоподобиый фенотип характеризуется: смещением сухожильного центра промежности, увеличением амплитуды смещения при натуживании, релаксацией мышц тазового дна и его протрузией, изменением функциональных характеристик

всего тазового комплекса; ДСТ с повышенной диспластической стигматизацией - гипертрофией мышечных элементов, наличием дефектов фиброзно-мышечных структур тазового дна.

6) Морфологические изменения затрагивают тканевой, структурный и ультраструктурный уровень, отражают системные процессы дизрегуляции, определяются формой ДСТ и характеризуются дистрофией гладко-мышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, редукцией коллагеновой сети. Указанные изменения подтверждаются методами визуализации (УЗИ, ЭХОКГ, МРТ, ЭМГ, КУЩ).

7) Учитывая гетерогенность синдрома ДСТ, наличие перекрестных форм, невозможность в практической медицине провести дифференцированный диагноз вовлечения звеньев стромально-сосудистого гистиона, методом выбора у больных с ДСТ должны являться операции с жесткой фиксацией, частота которых достигает 63,2%, из них 28,4% - с использованием синтетических материалов. Базовые этапы операций с жесткой фиксаций должны дополняться вспомогательными технологиями. Механизмы развитие рецидива пролапса гениталий при ДСТ, даже при адекватно выбранных технологиях, подчиняется единым клинико-патогенетическим механизмам и соответствует формам ДСТ.

Практические рекомендации:

1) Синдром ДСТ сложен для выявления и идентификации в виду перекрестных, стертых и наличия недифференцированных форм, поэтому любую пациентку с пролапсом гениталий независимо от возраста потенциально следует рассматривать как пациентку с синдромом ДСТ.

2) Учитывая, что в основе механизма развития ПГ лежат механизмы, характерные для определенной формы ДСТ, тактика ведения пациенток с ПГ должна определяться формой ДСТ.

3) Практическому врачу следует выделять апикальные формы пролапса гениталий, которые рано формируются (через 1-3 года после единственных неосложненных родов), быстро манифестируют, приводя к развитию тяжелых степеней ПГ с вовлечением смежных органов (энгероцеле, спЛанхноптоз) и тазового комплекса в целом (синдрому протрузии и релаксации тазового дна),

имеют высокую частоту рецидивов и являются самостоятельной генетически-детерминированной формой заболевания.

4) Родовой травматизм в генезе пролапса гениталий не превышает 22%. Роды являются провоцирующим фактором к развитию пролапса гениталий. Родовой акт в большинстве случаев является генетически детерминированным, а процессы, происходящие на уровне надсегментарных отделов центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, определяют предпосылки к формированию ПГ. Поэтому тактика ведения родов у пациенток с ДСТ должна предполагать широкое использование медикаментозного сна в родах (в 1 группе), использование проводниковой анестезии, своевременную дифференцированную коррекцию аномалий родовой деятельности. Следует по возможности избегать рассечения промежности в родах у пациенток 1 группы в виду высоко риска «расползания» краев раны, что делает крайне опасной перинеотомию. Методом выбора у пациенток 1-й группы должна быть медиолатеральная перинеотомия, частота которой у пациенток в 1 группе может быть снижена с 50,3% до 15-20%.

5) Учитывая гетерогенность синдрома ДСТ, большое число перекрестных форм, невозможность в практической медицине отдифференцировать преимущественное вовлечение того или иного звена стромально-сосудистого гистиона, предпочтение в выборе метода оперативного лечения должно отдаваться операциям с жесткой фиксацией с использованием синтетических материалов и комбинированных технологий. Учитывая специфику ДСТ, подготовка к оперативному лечению должна включать электромиостимуляцию (ЭМС) мышц тазового дна, с целью формирования условно-регуляционных единиц у женщин с релаксацией тазового дна по принципу обратной связи. Учитывая истончение леваторной тарелки, смещение сухожильного центра промежности, синдром протрузии и релаксации тазового дна, а также необходимость в мышечной нагрузке в послеоперационный период при ДСТ, вопрос о леваторопластике, как одномоментном этапе операции, должен решаться индивидуально с учетом ДСТ.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации:

1) В.И.Краснопольский, С.Н. Буянова, В.Д.Петрова, Смольнова Т.Ю., Е.А.Кашина, Т.Н.Сенчакова Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи// Методические указания № 97/144, с. 15

2) S.N. Buyanova, Smolnova T.YU., S.V. Savelev, N.I. To the pathogenesis of the genital prolaps in the fertile age. (Патогенез пролапса гениталий у пациенток фертильного возраста)// 13th Congress of the European association of gynecologist and obstetricians (EAGO)(13 конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов)// Jerusalem.Israel, May 10-14,1998., р!5.

3) Смольнова Т.Ю., С.Н.Буянова, М.Н.Иоселиани, В.Ф. Куликов К патогенезу опущения и выпадения внуфенних половых органов// Вестпик российской ассоциации акушеров-гинекологов Л° I,1998 с.17-19

4) С.Н. Буянова, Т.Н. Сенчакова, В.Д. Петрова, Смольнова T.IO. Методы оперативного лечения при ретродевиациях матки// Дополнение к постдипломному обучению врачей акушеров- гинекологов. Москва, 1998, с. 21

5) С.Н. Буянова, Смольнова Т.Ю., В.Д. Петрова Г.Г. Шагинян эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи. Вестник российской ассоциации акушеров - гинекологов 1999, № 3,49-51.

6) S.N. Buyanova, Smolnova T.YU., NA.Shyukina Preoperation preparation of the intestine in gynecological patients to undergo intestine surgery (Предоперационная подготовка кишечника у гинекологических больных с пролапсом гениталий)// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October 2, 1999, (14 конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов), р22

7) S.N. Buyanova, Smolnova T.YÙ., I.D. Riginashvili .The surgical management of the female prolapse for generalised collagen deficiency (Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин при системных коллагенопатиях)// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October2, (14 конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов). 1999, р43

8) S.N. Buyanova, Smolnova T.YU., S.V. Savelev, N.I. Yacovleva, V.L. Grishin Clinico-morthology aspects of generalised collagen deficiency in different organs for genital prolapse at the young age women (Клинико-морфологические аспекты генерализованного дефицита коллагена в различных органах у молодых женщин с пролапсом гениталий).// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October2, (14 конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов)., 1999, р 23

9) S.N. Buyanova, Smolnova T.YU., V.D.Petiova, M.N. Ioseliani Surgical treatment of vaginal prolapse after hysterectomy (Хирургическое лечение вагинального пролапса после гистерэктомии)// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October2, (14 конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов). 1999, p. 34

10)S.N. Buyanova, Smolnova T.YU., V.D.Petrova, M.N. Ioseliani, I.D. Riginashvili Study of the results of surgical treatment of incontinence in patients with genital prolapse. (Изучение результатов хирургического лечения недержания мочи у пациенток в пролапсом гениталий)//14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October!, (14 конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов), 1999, р 27

Н)Смольнова Т.Ю., Петрова В .Д., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н., Попов А.А., Рижинашвили И.Д Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии//Акушерство и гинекология, №4 2000 стр.50-52.

12) С.Н. Еуянова, Смольнова Т.Ю., В.Д. Петрова, Г.Г. Шагинян Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи// Жури, акушерства и жен. болезней. 2000. Т. 49, вып. 4. - С. 28-30,

13) Буянова С.Н., Смолыюва Т.Ю., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д, Яковлева Н.И., Сецчакова Т.Н. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста// Российский вестник акушера -гинеколога, Ail 2001, стр. 90-93.

14) Смолънова Т.Ю., С.Н. Буянова, C.B. Савельев, В.Д. Петрова Дисплазия соединительной ткани - как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий// Урология №2 2001, стр. 25-30

15) Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н, Савельев C.B., Титченко Л.И, Гришин В.Л., Яковлева Н.И Пролапс митрального клапана - как один из фенотипических маркеров генерализованной дисплазии соединительной ткани у больных с выпадением половых органов//Российские медицинские вести 2001, ЛаЗ, стр.41-46

16) Смольнова Т.Ю., Савельев C.B., Титченко Л.И., Яковлева Н.И., Гришин В.Л Пролапс гениталий- следствие травматичных родов или генерализованной дисплазии соединительной ткани?// Акушерство и гинекология № 4 2001 стр.50-53

17) Смольнова Т.Ю., Савельев C.B., Буянова С.Н., Титченко Л.И., Гришин В.Л., Яковлева Н.И. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин// Клиническая медицина №8,2003, стр.42-28

18) Смольнова Т.Ю. Пролапс гениталий у больных репродуктивного возраста - как один из симптомов синдрома генерализованной дисплазии соединительной ткани на уровне органов тазового дна// «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2004, с 217-219

19) Смольнова Т.Ю., C.B. Савельев. В.Л. Гришин, Н.И. Яковлева. Гипермобильность суставов - как прогностический критерий выпадения половых органов у женщин при дисплазии соединительной ткани. Случайна ли взаимосвязь?// Терапевтич. Архив, 2004;76(И):83-8.

20) Ляшко Е.С., Смольнова Т.Ю., Михсин C.B. Корреляции между адренореактивностью организма и показателями 1фови у беременных с пролапсом митрального клапана//В сб. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. 2005, стр. 325.

21) Смольнова Т.Ю., Стркж Р.И., Длусская И.Г., Лящко Е.С., Михсин C.B. Использование метода р -арм для оценки адренореактивности организма в акушерстве для прогнозирования течения родов// В сб. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. 2005, стр. 326

22) Смольнова Т.Ю., Ляшко Е.С., Михсин C.B. Показания к выбору медикаментозной терапии у беременных с пролапсом митрального клапана при дисплазии соединительной ткани.// В сб. Современные технологии в диагностике и лечении

гинекологических заболеваний под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В., 2005, Стр. 330

231

Смольнова Т.Ю. Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Синдром дисплазии соединительной ткани в акушерстве и гинекологии// В сб. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. , 2005, стр.257

24) Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю., Чупрынин В.Д. Электрофизиологическая характеристика мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий// Российский научный форум «Мать и дитя», 11-14 октября 2005, стр. 506

25) Смолыюва Т.Ю, Чупрынин В.Д., Макиян З.Н. Метод расширенной кольпоперинеолеватоопластики - как выбор вспомогательного метода хирургической коррекции дефектов тазового дна у женщин при дисплазии соединительной ткани// Российский научный форум «Мать и дитя», 11-14 октября 2005, стр. 507

26) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Ляшко Е С. Курация больных разных возрастных групп с синдромом ДСТ в акушерстве и гинекологии// Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазии соединительной ткани», сб. научных трудов, Омск 2005 год, с. 315

27) Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В.Критерик постановки диагноза дисплазии соединительной ткани у женщин// Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазии соединительной ткани», сб. научных трудов., Омск, 2Ç05 год, - стр. 156

28) Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Ассоциированная патология органов малого таза и тазового дна у больных с дисплазией соединительной ткани// Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазии соединительной ткали», сб. научных трудов., Омск, 2005 год, - стр. 164.

29) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Ляшко Е.С Синдром дисплазии соединительной ткани в акушерстве и гинекологии// Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазии соединительной ткани», сб. научных трудов., Омск, 2005 год, - стр. 161.

30) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И.Дяшко Е.С. Брагинская С.Г., Бейлин А.Л., Герасимов А.Н., Михсин С.В Метод оценки адренореактивности организма ф-арм) в акушерской практике для прогнозирования течения беременности и родов.// Проблемы репродукции №1,2006, стр. 91-97

3|) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия в изучении состояния микроциркуляторного русла у гинекологических больных// Проблемы репродукции, № 1,2006, стр. 21-30

32) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Михсин C.B., Ляппсо Е.С., Опыт применения препарата оротата магпия («Магнерот») у беременных с пролапсом митрального клапана в гестадионный период. Проблемы репродукции Xs 3,2006 С. 80-84

33) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Сидоров В.В. Лазерная дошшеровская флоуметрия в изучении состояния микроциркуляторного русла у больных с опухолевыми заболеваниями гениталий// Вопросы гинекологии, акушерства я перипатологни, 2006, №.5, стр. 34-39.

34) C.B. Михсин, Смольнова Т.Ю, Е.С. Ляшко, Г.М. Бурдулн Особенности течения 2 периода родов у рожениц с пролапсом митрального клапана в зависимости от в-адренореактивности //1 международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 812 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции» - с. 214.

35) Л.В. Адалин, Смольнова Т.Ю., В. Сидоров Сравнительная характеристика показателей микроциркуляторного русла у гинекологических больных//1 международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 8-12 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции» - с. 26

36) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., Е.Л. Яроцкая, О.В. Зайратьялц, Д.В. Залетасв Клинические, морфологические, медико-биологические и генетические аспекты пролапса гениталий у женщин//1 международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 812 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции» - с. 104.

37) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю. Л.Ф. Подмаренкова, О.Ю. Фоменко Влияние электромиостимулящш электрофизиологические характеристики мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий//1 международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 8-12 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции» -с. 111

38) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю. Банин В.В. Электронно-микроскопическая характеристика производных субцеломическаой мезенхимы у гинекологических больных//1 международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 8-12 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции» - с.10.

39) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., Михсин C.B., Ляшко Е.С., Бурдули Г.М./ Целесообразность применения магниевой соли оротовой кислоты («магнерот») в

акушерстве Л международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 8-12 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции» - с. 192.

40) JI.B. Адамян, Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д. Способ лапароскопической гистеровагинопексии//Х1Х Международый конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 5-8 июня 2006, Москва, Сб. научных трудов, с- 144.

41) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., Сидорове В.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных с пролапсом гениталий// XIX Международый конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 5-8 июня 2006, Москва, Сб. научных трудов, с-170.

42) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., E.JI. Яроцкая, О.В. Зайратьянц, В.В. Банин Состояние структур тазового дна у больных с пролапсом гениталий// XIX Международый конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 5-8 июня 2006, Москва, Сб. научных трудов, с-142.

43) Л.В. Адамян, смольнова Т.Ю, C.B. Михсин, Е.С. Ляшко, Е. И. Первичко, Г.М. Бурдули Оценка психологического статуса беременных в зависимости от адренореакгивности организма (ß-арм)// XIX Международый конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 5-8 июня 2006, Москва., Сб. научных трудов, с-296.

44) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., Е.Л. Яроцкая, М М. Григорян, О.В.Зайратьянц, К.В. Опаленов, A.B. Волков, Д.В. Гольдштейн, A.A. Ржанинова, Т.Х. Фатхудинов, А.Б. Быченко, И.В. Арутюшш, A.B. Макаров Надежды и перспективы к использованию достижений регенераторной клеточной медицины в репродуктивной медицине // XIX Международый конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 5-8 июня 2006, Москва, Сб. научных трудов, с-145.

45) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю. Е.Л. Яроцкая, М М. Григорян, О.В.Зайратьянц, К.В. Опаленов, A.B. Волков, Д.В. Гольдштейн, A.A. Ржанинова, Т.Х. Фатхудинов, А.Б. Быченко, И.В. Арутюнян, A.B. Макаров Эксперементально -морфологическое обоснование применения клеточных аутологичных и аллогенных трансплантатов в репродуктивной медицине // I международный конгресс по репродуктивной медицине Москва, 8-12 июня, 2006 год, приложение к специальному выпуску журнала «Проблемы репродукции»,- с-107.

46) JI.B. Адамян, Смольнова Т.Ю., Т.В. Буланова Роль магнитно-резонансной томографии в исследовании структур тазового дна у больных с пролапсом гениталий//2 международный конгресс по оперативной гинекологии (OTT 2006), Санкт-Петербург, октябрь, 2006, с. 40-42

47) Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Сидоров В.В. Особенности микроциркуляции у женщин репродуктивного возраста с пролапсом гениталий. Акушерство и гинекология №1,2007, Стр. 39-44

48) Л.В. Адамян, , Е.Л. Яроцкая, Смольнова Т.Ю, О.В. Зайратьянц, Макаров A.B., A.B. Волков, Д.В. Гольдштейн, A.A. Ржанинова, Арутюнян И.В. Разработка и изучение биологических свойств тканеинженерной конструкции для формирования соединительной ткани в парауретральной области с целью коррекции стрессового недержания мочи// Проблемы репродукции № 2,2007, стр. 70-77

49) Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., О.В. Зайратьянц, ЕЛ. Яроцкая, К.В. Опаленов Морфологическая характеристика тканевого фенотипа у больных при дисплазии соединительной ткани// XX юбилейный международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 4-7 июня 2007, Москва, Специальный выпуск «Проблемы репродукции», с. 345-347.

50) Макаров A.B., Л.В. Адамян, Смольнова Т.Ю., Е.Л. Яроцкая, О.В.Зайратьянц, A.B. Волков, Д.В. Гольдштейн, A.A. Ржанинова, Арутюнян И.В. Разработка и изучение

биологических свойств тканеиыженерной конструкции для формирования соединительной ткани в парауретральной области с целью коррекции стрессового недержания мочи// XX юбилейный международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 4-7 июня 2007, Москва, Специальный выпуск «Проблемы репродукции», с. 359-361.

51) Адамян, Смольнова Т.Ю., Л.Й. Титченко Функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных с пролапсом гениталий// XX юбилейный международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 4-7 июня 2007, Москва, Специальный выпуск «Проблемы репродукции», с.368-370

52) О.В. Зайратъянц, Смольнова Т.Ю., A.B. Макаров, JI.B. Адамян, Е.Л. Яроцкая, Д.В.Гольдштейн Новое в клинико-биологической и морфологической оценке и коррекции дисплазии соединительной ткани (роль клеточных технологий)// Российский научный форум «Мать и дитя», 2-5 октября 2007, Сб. научных трудов, 2007, стр. 302

53) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Бата В.В. Роль тканевого фенотипа в развитии гинекологических заболеваний.// Проблемы репродукции, №4,2007, стр. 6-11.

54) О.В. Зайратъянц, Л.В. Адамян, Е.Л. Яроцкая, A.B. Смольнова Т.Ю., Макаров, A.B. Волков, A.A. Ржанинова, И.В. Арупонян, Д.В. Гольдштейн. Клеточная и тканевая инженерия с использованием стволовых клеток - основа новой медико-биологической дисциплины - регенераторной медицины// Омский научный всстннк 2007, №3 (61) стр. 9-11

55) Смольнова Т.Ю Целесообразность применепия препарата «Магнерот» в акушерской практике при дисплазии соединительной ткани// «Врач» №8,2007, Стр. 47-51

56) Смольнова Т.Ю, Михсин C.B. Апализ течения беременности с учетом уровня адренореактивности у первородящих// «Врач» №9,2007, Стр. 84-86

57) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д., Цыганкова Л.А. Способ лапароскопической гистеропексии или вагинопексии. Патепт па изобретете №2304937 от 20.12.2005, Бюл. 2007, №24

58) Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Брагинская С.Г., Михсип С.. Способ прогнозирования аномалий родовой деятельности. Патент на изобретение № 2296993, От 11.05.2005, Бюл. 2007, №10.

59) Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани// Проект российских рекомендаций, Москва 2008 с. 1-43

60) Смольнова Т.Ю., C.B. Савельев, Н.И. Яковлева, В.Л. Гришин, В.М. Барабанов Феномен генерализованной цитопатии у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов - как фенотипическое проявление синдрома дисплазии соединительной ткани па ткапевом уровне //Медицинский вестник Северного Кавказа №2, 2008, Стр. 44-50

61) Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В. Клшшко-натогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани// Кубанский научный медицинский вестник №6/11,2009, стр. 6973.

Подписано в печать:

17.11.2009

Заказ № 3132 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин - серьезная проблема, которая широко распространена и актуальность которой обусловлена высоким удельным весом пациенток репродуктивного возраста, высокой частотой рецидивов, патологией смежных тазовых органов, отсутствием эффективных методов коррекции у больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) и, особенно, у пациенток репродуктивного возраста.

ОиВВПО среди женского населения достигает 31-76%[366]. Удельный вес ОиВВПО среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии высоко профильных учреждений в России составляет 28-38,9% [2, 3, 44, 45, 46, 47], в странах Европы - 30,8% [338], Ближнего Востока - 19,9-49,6% [177]. В Северной (Египет), Восточной Африке (Гамбия) ОиВВПО среди гинекологических заболеваний составляет 46-56%, занимая 2 место в показаниях к гистерэктомии после разрыва матки в родах [344, 371, 278]. Удельный вес пациенток с выпадением купола влагалища после предшествующей гистерэктомии достигает 28% [124].

Отмечается «омолаживание» ОиВВПО - женщины репродуктивного возраста составляют 63,1%, их них пациентки до 30 лет - 10,1%, от 30 до 45 лет - 40,2% [44, 46, 48, 49, 69, 278].'

Пролапс гениталий способствует анатомическим и функциональным нарушениям смежных органов в 74,1-80% случаев [359], что определяет витальные показания к хирургическому лечению [203]. Отдельной проблемой у больных с ОиВВПО являются сексуальные дисфункции в 68,3% случаев [330].

Большинство исследователей формирование ОиВВПО связывают с родами. При количестве родов в анамнезе 2 и более, риск развития ОиВВПО увеличивается в 4,5 раза, а при количестве родов более 4 - в 11,5 раза [96, 154, 190]. В основе этиологических факторов, по мнению некоторых авторов, в 80% случаев лежит денервация промежности [351]. К другим этиологическим факторам развития ОиВВПО относят травматизм в родах и массу плода. Ряд исследователей считает, что акушерские щипцы и масса плода не играют существенной роли в развитии ОиВВПО [154].

Эпидемиология ОиВВПО неразрывно связана с этническим составом населения. Если в неевропейских странах на 1 женщину приходится в среднем 5-8 родов, то в странах Европы - не более 1,8 [74-2, 177, 272, 375], но частота ОиВВПО в 4 раза выше у белого населения. В странах Азии и Африки проблема ОиВВПО становится актуальной после рождения 5-8-го ребенка, а среди белого населения - после первого, а иногда и у нерожавших женщин (1,9-3%) [272]. Среди пациенток с ОиВВПО удельный вес белого и африканского населения в странах Нового Света составляет 87,2 и 12,8% соответственно [273, 366], что требует дальнейшего изучения проблемы не только в контексте травмы тазового дна в родах.

Несмотря на то, что большинство пациенток и исследователей связывают развитие ОиВВПО с родами, известна иная точка зрения -пролапс гениталий является фенотипически обусловленным заболеванием [74, 74-2, 184, 185].

Выявлена взаимосвязь между пролапсом гениталий и частотой гипермобильности суставов, ректальным пролапсом, глубиной маточно-прямокишечного углубления, ректальной инвагинацией, слабостью мышц тазового дна, которые являются результатом соединительнотканных нарушений [74, 74-1, 275, 352]. Не случайно в 34% случаев невозможно выделить дефекты фасциальных структур [184, 185].

Наследственный фактор для белого населения подтверждается и наличием наследственного ОиВВПО, который в структуре заболеваемости составляет 30% [326]. В 1999 г. нами было доказано, что частота наследственного ОиВВПО может достигать 26%, что не противоречит результатам других исследователей [154]. Buchsbaum GM, и соавт. 2005 считает, что наследственный фактор прослеживается и в генезе недержания мочи [134].

Наличие соединительнотканной патологии в генезе ОиВВПО подтверждает склонность женщин европейской расы с ОиВВПО к варикозной болезни, заболеваниям легких, бронхиальной астме и грыжам [178, 179, 180, 326, 352, 375]. Strohbehii К, и соавт. 1999 г. установили взаимосвязь ОиВВПО у пациенток моложе 30 лет с врожденными неврологическими аномалиями в 22,2% случаев против 6,7% у пациенток старшей возрастной группы, причем число родов составило 2,8 против 3,4 [364].

Для больных с ДСТ характерны искривление позвоночника (в 26,9%), плоскостопие (в 69,2%), гипермобильность суставов (в 44%), варикозная болезнь (в 83%), грыжи (в 14,4%), спланхноптоз (в 6,7%), пролапс митрального клапана (в 43,3%), регургитация при ПМК - (15%) [74-1, 742, 352].

У пациенток с ОиВВПО отмечена редукция коллагеновых волокон в соединительнотканном слое шейки матки, которая не зависела от возраста, паритета, табакокурения, индекса массы тела [390], т.е. морфологические изменения были аналогичны изменениям при наследственных коллагенопатиях.

Единственным методом лечения ОиВВПО является хирургический [2,3, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. Результаты хирургического лечения малоудовлетворительны - рецидивы достигают 33,3-40% [9, 25-32, 40, 43, 44-50, 231], а по данным других авторов - 70%[72, 76, 80, 84]. Вопросы комбинированной коррекции являются центральными в выборе метода хирургического лечения в виду полисимптомности жалоб и клинических проявлений, высокого риска рецидивов, сопутствующей ДСТ [74].

В связи с этим, комплексный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения ОиВВПО с учетом причин, вызвавших его, позволит не только выполнить наиболее адекватные методы хирургической коррекции, но и уменьшить число рецидивов.

Цель исследования - повышение эффективности результатов хирургического лечения ОиВВПО и нарушений функций тазовых органов у женщин при дисплазии соединительной ткани с использованием дифференцированных подходов к тактике лечения в зависимости от клинико-патогенетических вариантов развития заболевания.

Основными задачами были:

1) Определить роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в развитии ОиВВПО и нарушении функции тазовых органов у женщин при ДСТ;

2) Уточнить критерии постановки диагноза синдрома ДСТ и выявить фенотипическую взаимосвязь между формой ДСТ и клиническими формами ОиВВПО;

3) Изучить механизмы развития ОиВВПО, их форм и нарушений функции тазовых органов у женщин при ДСТ в зависимости от формы с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, микроциркуляторного русла и рецепторного звена и т.д.;

4) Выявить этиопатогенетическую взаимосвязь между различными формами ОиВВПО, нарушениями функции тазовых органов и особенностью течения родов, видами аномалий родовой деятельности у женщин при различных формах ДСТ;

5) Провести комплексное обследование больных с ОиВВПО и патологией структур тазового комплекса, страдающих ДСТ, с помощью современных методов визуализации - УЗИ, МРТ, ЭМГ, КУДИ. И на основе полученных результатов разработать объективные критерии постановки диагноза при различных клинико-анатомических вариантах

ОиВВПО и патологии структур тазового комплекса согласно классификации POP-Q;

6) Изучить состояние тканей у женщин с ОиВВПО при ДСТ на тканевом, структурном и ультраструктурном уровнях с помощью современных методов исследования, включая иммуногистохимический, электронно-микроскопический;

7)Разработать дифференцированную тактику ведения больных с ОиВВПО, страдающих синдромом ДСТ, включающую предоперационную подготовку, методы хирургической коррекции, послеоперационную реабилитацию в зависимости от возраста женщин, степени поражения тазовых структур и клинической формы ДСТ;

8) Оптимизировать хирургические доступы и методы хирургического лечения женщин с опущением и выпадением тазовых органов;

9) Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ОиВВПО и нарушением функции тазовых органов;

10) Дать практические рекомендации по диагностике ДСТ, методам хирургической коррекции и профилактике рецидивов при различных клинико-патогенетических вариантах ОиВВПО и нарушении функции тазовых органов у пациенток с различными формами ДСТ.

Научная новизна

Впервые при комплексном обследовании больных с ОиВВПО при ДСТ с помощью методов визуализации (УЗИ, ЭХОКГ, МРТ, КУДИ и профилометрия, ЭМГ) и в сочетании с исследованиями на тканевом, структурном и ультраструктурном уровнях определена роль синдрома ДСТ в развитии ОиВВПО и нарушении функции тазовых органов у женщин.

Предпринята попытка объединить полиморфизм недифференцированных форм ДСТ в единые унифицированные группы, удобные для изучения и анализа.

С учетом полученных данных впервые доказана этиопатогенетическая взаимосвязь фенотипа ДСТ в развитии различных форм ОиВВПО, а также установлены и обоснованы возможные механизмы формирования заболевания в зависимости от фенотипа.

Использована стандартизированная классификация ОиВВПО POP-Q [International Continence Society, the American Urogynecologic Society и Society of Gynecologic Surgeons (1973, 1995, 1996)], которая предполагает подход к диагностике пролапса гениталий по сайтам.

Впервые с учетом анализа течения родов выделены предпосылки и вскрыты механизмы развития ОиВВПО и нарушения функции тазовых органов у больных с ДСТ.

С помощью методов визуализации изучены особенности дефектов тазового дна и состояние соединительнотканных структур на органном, тканевом и ультраструктурном уровнях, что позволило обосновать механизмы формирования ОиВВПО у данной категории больных.

С учетом выявленных механизмов формирования ОиВВПО у больных с ДСТ и на основании ретроспективного анализа результатов хирургических методов лечения обоснованы подходы к тактике ведения больных с пролапсами гениталий и патологией структур тазового комплекса при ДСТ.

Разработаны не только подходы к выбору метода лечения и усовершенствована техника хирургической коррекции ОиВВПО при ДСТ, но и предложены новые технологии хирургической коррекции с использованием синтетических материалов, а также тактика ведения этой категории больных.

На основе анализа особенностей течения родового акта обоснована тактика ведения родов у пациенток с ДСТ.

Практическому здравоохранению предложены рекомендации по диагностике, тактике ведения и лечения ОиВВПО, а также тактике ведения больных с ДСТ при различных ситуациях в акушерстве и заболеваниях в гинекологии.

Практическая значимость.

Разработанные критерии постановки диагноза ДСТ дадут возможность практикующему врачу своевременно выявлять фенотипические маркеры ДСТ и различать ее форму, что определит тактику ведения пациенток и способ родоразрешения, выбор метода и объема хирургического лечения при ДСТ.

Использование стандартизированной классификации ОиВВПО РОР-С) поможет практикующему врачу адекватно подобрать вид оперативного лечения.

Изучение патогенетических механизмов, характерных для ДСТ на генитальном и экстрагенитальном уровнях, а также общности в формировании различных патологических процессов, позволит спрогнозировать исходы лечения, как у беременных, так и рожениц, а у больных с ОиВВПО - выбрать оптимальный метод хирургической коррекции, снизить частоту рецидивов, сохранить социальную активность женщины.

Своевременная и ранняя диагностика клинических проявлений ДСТ у пациенток с ОиВВПО позволит выбрать оптимальный метод хирургической коррекции, снизить частоту рецидивов, а также сохранить социальную активность женщины.

Разработанный симптомокомплекс клинических проявлений ДСТ, поможет широко внедрять полученные результаты исследования в практическое здравоохранение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ОиВВПО у женщин является одним из проявлений синдрома ДСТ на уровне тазового комплекса, в основе которого лежит совокупность генетически детерминированных нарушений, характерных для синдрома ДСТ, а беременность и роды являются провоцирующими факторами к развитию данного заболевания;

2. Форма синдрома ДСТ определяет клинические проявления ОиВВПО, что требует дифференцированного подхода к лечению. Апикальная форма и ОиВВПО средней и нижней 1/3 влагалища - 2 различные формы заболевания, имеющие различные механизмы развития, предпосылки формирования, являются конституционально-обусловленными и генетически детерминированными и не переходят один в другой.

3. Развитие ОиВВПО при ДСТ обусловлено особенностями сердечнососудистой, центральной и вегетативной нервных систем, гемодинамики, изменениями микроциркуляторного и рецепторного звена, патогномоничными для конкретной формы синдрома ДСТ, результатом которых являются изменения на уровне гистиона.

4. Морфологические изменения структур тазового комплекса у больных с ОиВВПО при ДСТ являются результатом дизрегуляции на системном уровне и характеризуются дистрофией гладкомышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, редукцией коллагеновой сети, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, что ведет к анатомо-функциональным изменениям структур тазового дна.

5. Выбор метода хирургического лечения ОиВВПО должен быть патогенетически обоснованным с учетом формы ОиВВПО по классификации РОР-С), формы синдрома ДСТ и механизмов формирования. При апикальных формах ОиВВПО операциями выбора должны быть операции с жесткой фиксацией преимущественно абдоминальным (лапаротомическим или лапароскопическим) доступом с использованием синтетических материалов. При ОиВВПО средней и нижней 1/3 влагалища выбор оперативного вмешательства также определяется формой синдрома ДСТ и видом дефекта тазовых структур, а операциями выбора могут быть операции на стенках влагалища в сочетании со слинговыми операциями (по показаниям).

Выводы

1) ОиВВПО у женщин является результатом синдрома ДСТ на уровне тазового комплекса, а беременность и роды - провоцирующими факторами к развитию данного заболевания.

2) Форма ДСТ определяет форму ОиВВПО и нарушения структур тазового комплекса. В основе механизмов формирования лежат изменения на уровне стромально-сосудистого гистиона органов и систем мезодермальной закладки, которые определяются формой ДСТ. Несостоятельность стромально-мышечного компонента (эллерсоподобный фенотип, синдром ГМС, ГМС) способствует формированию апикальных форм ОиВВПО в 89,9% случаев, протрузии и релаксации мышц тазового дна; несостоятельность сосудистого компонента (повышенная диспластическая стигматизация и др.) -опущению стенок средней и нижней 1/3 влагалища в 76% случаев.

3) В основе формирования апикальных форм ОиВВПО лежит дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического звена, что ведет к лабильности системы микроциркуляции, развитию гиперемического типа кровообращения, венозному полнокровию, стазу, ангиотрофоневрозу, нарушению проницаемости сосудов, набуханию компонентов внеклеточного матрикса, с последующим ослаблением упругих свойств поддерживающих и фиксирующих структур тазового комплекса. В основе же формирования ОиВВПО средней и нижней трети влагалища лежит дисбаланс ВНС с преобладанием симпатического звена, что ведет к повышению базального тонуса сосудов, их резистентности, ишемии и ремодуляции, к гипертрофии гладкомышечных элементов тазовой диафрагмы, рарефикации сосудистого русла, склерозу и фиброзу, что увеличивает риск родовой травмы.

4) Процессы дизре1уляции и дезадаптации определяют особенности течения родового акта, который является генетически детерминированным и в ряде случаев определяется типом гемодинамики, особенностями микроциркуляции, состоянием рецепторного звена. Течение родов определяется формой синдрома ДСТ, определяющей предпосылки к формированию ОиВВПО. Для пациенток с несостоятельностью стромально-мышечного компонента характерны быстрые роды (42,6%), гипотонические дисфункции матки (45,7%); для пациенток с патологией сосудистого компонента - гипертонические дисфункции матки в 68,9% случаев. Удельный вес родового травматизма в генезе ОиВВПО не превышает 22%.

5) Изменения тазового комплекса у больных с ОиВВПО при синдроме ДСТ определяются формой синдрома ДСТ, типом гемодинамики, состоянием рецепторного и микроциркуляторного звена. Для пациенток с преобладанием несостоятельности стромально-мышечного компонента характерно смещение сухожильного центра промежности, увеличение амплитуды смещения при натуживании, релаксация мышц тазового дна и его протрузия; для пациенток с ДСТ с преобладанием патологического сосудистого компонента - гипертрофия мышечных элементов, наличие дефектов фиброзно-мышечных структур тазового дна.

6) Морфологические изменения при ДСТ затрагивают тканевой, структурный и ультраструктурный уровни, отражают системные процессы дизрегуляции, определяются формой ДСТ и характеризуются дистрофией гладкомышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, редукцией коллагеновой сети, васкулитом. Указанные изменения подтверждены методами визуализации (УЗИ, ЭХОКГ, МРТ, ЭМГ, КУДИ+профилометрия).

7) Учитывая гетерогенность синдрома ДСТ, наличие перекрестных форм и невозможность в практической медицине провести дифференцированный диагноз между ними, методом выбора у больных с ДСТ должны являться операции с жесткой фиксацией (63,2%) в том числе с использованием синтетических материалов (28,4%). Базовые этапы операций с жесткой фиксацией должны дополняться вспомогательными технологиями. Механизмы развития рецидивов ОиВВПО при ДСТ, даже при адекватно выбранных технологиях, подчиняются единым клинико-патогенетическим механизмам и соответствуют формам ДСТ.

8) Результаты хирургического лечения ОиВВПО при ДСТ свидетельствуют о высокой эффективности (93-98,1%) реконструктивно-пластических операций с использованием фиксирующих технологий и комплексной коррекцией всех дефектов и отсутствии целесообразности в выполнении операций без учета состояния тканей, дефектов тазового дна, нарушении функции смежных органов и формы ДСТ (рецидивы составляют 76-95%).

Практические рекомендации:

1) Синдром ДСТ сложен для выявления и идентификации в виду наличия перекрестных, стертых и недифференцированных форм, поэтому любую пациентку с ПГ независимо от возраста потенциально следует рассматривать как пациентку с синдромом ДСТ.

2) Тактика ведения пациенток с ПГ должна определяться формой ДСТ.

3) Следует выделять апикальные формы ПГ, которые рано формируются (через 1-3 года после единственных неосложненных родов), быстро манифестируют до тяжелых степеней с вовлечением смежных органов (энтероцеле, спланхноптоз) и тазового комплекса (синдрому протрузии и релаксации тазового дна), имеют высокую частоту рецидивов и являются самостоятельной генетически детерминированной формой заболевания.

4) Родовой травматизм в генезе ОиВВПО не превышает 22%. Роды являются провоцирующим фактором к развитию ОиВВПО. Родовой акт в большинстве случаев является генетически детерминированным, а процессы, происходящие на уровне надсегментарных отделов центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, определяют предпосылки к формированию ПГ. Тактика ведения родов у пациенток с ДСТ должна предполагать широкое использование медикаментозного сна в родах (в 1-й группе), использование проводниковой анестезии, своевременную дифференцированную коррекцию аномалий родовой деятельности. Следует по возможности избегать рассечения промежности в родах у пациенток 1 группы в виду высоко риска «расползания» краев раны, что делает крайне опасной перинеотомию. Методом выбора у пациенток 1-й группы должна быть медиолатеральная перинеотомия, частота которой у пациенток в 1 группе может быть снижена с 50,3% до 15-20%.

5) Учитывая гетерогенность синдрома ДСТ, большое число перекрестных форм, трудность выявления и дифференциации, предпочтение в выборе метода оперативного лечения должно отдаваться комбинированным операциям с жесткой фиксацией с использованием синтетических материалов. Учитывая специфику ДСТ, подготовка к оперативному лечению должна включать электромиостимуляцию (ЭМС) мышц тазового дна (при его релаксации), с целью формирования условно-регуляционных единиц у женщин с релаксацией тазового дна по принципу обратной связи. Учитывая истончение леваторной тарелки, смещение сухожильного центра промежности, синдром протрузии и релаксации тазового дна, а также необходимость в мышечной нагрузке в послеоперационный период при ДСТ, вопрос о леваторопластике, как одномоментном этапе операции, должен решаться индивидуально с учетом ДСТ.