Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетические аспекты "эффекта белого халата" при измерении артериального давления

На правах рукописи

ДЕРЕВЯНКО Сергей Витальевич

i

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ «ЭФФЕКТА БЕЛОГО ХАЛАТА» ПРИ ИЗМЕРЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

l4.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена н Военно-медицинской академии им С М. Кирова Научный руководитель:

доктор медицинских наук Булычев Александр Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шишмарев Юрий Николаевич доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко

Защита состоится 17 октября 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «_» сентября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ШУЛЕНИН Сергей Николаевич

2006 /3í7t~

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран, в том числе и Российской Федерации. Это связано с тем, что АГ является одним из самых главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и обусловленной ими смертности. В России встречаемость АГ среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин - 41,1% (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000).

В последние десятилетия в связи с появлением новых методов исследования артериального давления (АД), в частности суточного мониторирования АД (СМ АД), появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у большинства обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной «немедицинской» обстановке (Pickering G.W., 1978). Этот феномен стали называть «эффектом белого халата» (ЭБХ). У части пациентов ЭБХ столь выражен, что при врачебном осмотре может сложиться впечатление о наличии АГ, однако при СМАД АД находится в рамках нормальных значений. Такую гипертензию стали называть «гипертензией белого халата» (ГБХ) (Pickering T.G.etal., 1988).

Вместе с тем взаимоотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД могут иметь двоякий характер. У некоторых обследуемых цифры АД в клинике ниже, чем при измерении в амбулаторных условиях, «клиническое» АД иногда даже оказывается «нормальным», в то время как при внебольничном исследовании диагностируют АГ («нормотензия белого халата» (НБХ) или «гипертония рабочего дня») (Enstrom I. et al., 1991; Sega R. et al., 2001).

Однако патогенетические основы, клиническое значение и прогностическая роль ЭБХ, ГБХ и НБХ окончательно не выяснены. Требуют уточнения методы выявления и диагностические критерии перечисленных состояний, тем более что распространенность ГБХ и НБХ по различным сведениям составляет от 10 до 20% взрослого населения (Muscholl M.W. et al., 1998; Hozawa A. et al., 2002). Неясно также, как влияет на ЭБХ антигипертензивное лечениг. Все вышесказанное объясняет необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования:

Исследовать распространенность и варианты «эффекта белого халата» при измерении АД, патогенетические аспекты и клиническое значение данного феномена при диагностике и лечении артериальной гипертензии.

Задачи исследования;

1. Изучить влияние способа исследования АД на получаемые результаты у нормо- и гипертензивных пациентов. Определить характер и выраженность изменений АД, связанных с фактом его измерения врачом в условиях медицинского учреждения.

2. Оценить клинические особенности, состояние сердца, центральной гемодинамики и вегетативной регуляции кровообращения у пациентов с различными выраженностью и характером «эффекта белого халата».

3. Проанализировать возможные факторы, определяющие величину и характер изменений «эффекта белого халата» при измерении АД.

4. Оценить влияние антигипертензивного лечения на «эффект белого халата».

Научная новизна. Проведено комплексное исследование пациентов с различной выраженностью ЭБХ при измерении АД, включающее оценку состояния их центральной гемодинамики, сердца, вегетативного статуса и психологических особенностей. Впервые дифференцированы изменения АД обусловленные реакцией пациента на процесс измерения АД врачом и на сам факт нахождения в условиях лечебного учреждения.

Установлены новые факты, расширяющие представления о клинико-пато генетических аспектах ЭБХ: наличие факторов риска развития гипертонической болезни, зависимость от возраста пациентов и уровня АД при клиническом определении, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, изменения вегетативной регуляции кровообращения, повышение ситуационной тревожности пациентов.

Исследовано влияние антигипертензивных препаратов на ЭБХ, рассматриваемый как разность между результатами врачебных измерений АД и итогами суточного мониторирования АД.

Практическая значимость. Предложена методика диагностики выраженности «эффекта белого халата» (тест на «белый халат»), позволяющая оптимизировать диагностику АГ и контроль качества ее лечения.

Установлено, что у большинства пациентов обследуемых по поводу АГ, величина АД, измеренная врачом, больше, чем уровень АД за день при СМАД. При более высоком уровне АД в клинике можно ожидать и больших различий между результатами клинических измерений и данными амбулаторного исследования АД (при СМАД или аутометрии АД (АМАД)).

Впервые показана целесообразность дифференциации пациентов, обследующихся по поводу АГ на 4 группы: стойкая АГ, ГБХ, НБХ, преходящая АГ. Установлено, что усилению ЭБХ способствуют: высокий уровень ситуационной тревожности пациентов, избыточное употребление соли, симпатикотония, ухудшение диастолической функции левого желудочка.

Средняя разность между результатами различных способов исследования АД уменьшается в результате адекватной антигипертензивной терапии, при этом у части пациентов на фоне лечения АД при определении в клинике может оказаться ниже, чем при суточном мониторировании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По характеру качественных различий между результатами традиционного измерения АД и данными СМАД можно выделить 5 групп обследуемых: лица со стойкой АГ, с «гипертензией белого халата», с «нормотейь'бй белого х2лата><, с преходящей АГ, истинно нормотензивные

» ч >

лица V лиц с прехоляшей ЛГ есть факторы риска ГБ. но нет поражения органов-мишеней. \ лип с «гипертензиен белого халата» и с «нормотензией белого халата» выраженность поражений органов-мишеней АГ больше чем \ нормотоников того же возраста

2 Среднее АД при измерении в клинике у лиц, обследуемых по поводу АГ. выше, чем при суточном мониторировании Ожидаемая величина разности или «эффект белого халата» тем больше, чем выше уровень АД при измерении врачом и уровень ситуационной тревожности пациентов, интенсивнее употребление соли, старше возраст, хуже диастолическая функция левого желудочка и выше уровень суточной экскреции норадреналина

3. «Эффект белого халата» уменьшается или меняет знак в процессе антигипертензивной терапии, что может приводить к ошибкам при оценке эффективности лечения АГ по данным традиционных измерений АД

Реализация работы. Результаты исследования внедрены и используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Апробация н публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002). на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003) По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и методы исследования, 2 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов выводы, список литературы и приложения. Диссертация содержит 10 рисунков и 34 таблицы. Библиографический указатель включает 203 источника (39 отечественных и 164 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Обследованы 201 пациент с АГ в возрасте от 18 до 70 лет (в среднем 41,3 ± 0,9 г., 160 мужчин, 41 женщина) с указанием на повышение АД в анамнезе. Контрольную группу составили: 52 нормотензивных пациента (44 мужчины и 8 женщин, средний возраст 42,0 ± 1,0 г) Первичное обследование пациентов с АГ проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ-МОАГ и ДАГ-I (Chalmers J. et al., 1999; Рекомендации по профилактике..., 2000; Профилактика, диагностика и лечение.. . 2004) на фоне полной отмены антигипертензивной терапии в течение не менее 7 дней и имело своей целью' исключение

вторичиои природы гипертонии, поиск признаков поражения органов-мишеней, оценку сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и общего сердечнососудистого риска. Лиц с симптоматическими АГ в исследование не включали.

Помимо общеклинического обследования у всех пациентов были выполнены: тест на «белый халат»; АМАД (самоконтроль АД в течение 3-х дней по специальной методике); СМАД и суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиография с допплеровским исследованием внутрисердечной гемодинамики (ЭхоКГ); оценка вегетативного статуса; психологические тесты.

После первичного обследования 151 пациенту с АГ была назначена монотерапия антигипертензивными препаратами различных групп: эналаприлом, лозартаном. эпрозартаном, атенололом, доксазозином, нитрендипином или моксонидином в средних дозах. На 4-й неделе монотерапии больные обследованы повторно с применением тех же методик.

Тест на «белый халат». На первом этапе врач оценивал величину АД и ЧСС у пациента с помощью автоматического измерителя АД, затем пациент самостоятельно повторял измерения АД через 15 минут, в отсутствие врача. Далее врач еще раз измерял у пациента АД и ЧСС. Учитывали разность по величине АД между результатами врачебных измерений и аутометрии.

АМАД. Для самоконтроля АД и ЧСС использовали автоматический прибор "UA-767" (AND, Япония; класс точности «А» по BHS). Пациенты выполняли аутометрию АД каждый час в период бодрствования в течение минимум трех дней при первичном обследовании и трех дней после 4 недель терапии одним из антигипертензивных препаратов. Рассчитывали: среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД), среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) до и после 4-х недель лечения

СМАД. Использовали суточные мониторы АД «ТМ-2421» (AND, Япония; класс точности «В» по BHS) и «КТ-4000АД» (АОЗТ «Инкарт», Россия; класс точности «В»). Исследование суточного профиля АД выполняли в условиях повседневной деятельности пациента на протяжении не менее 26 часов с интервалом между измерениями 15 минут днем и 30 минут ночью. Рассчитывали следующие показатели:

1) среднее САД и среднее ДАД за сутки, день и ночь (мм рт.ст.);

2) вариабельность САД и ДАД (ВСАД и ВДАД) за сутки, день и ночь, как величину стандартного отклонения от среднего значения АД за данный промежуток времени (мм рт.ст.);

3) степень ночного снижения САД и ДАД (%);

4) показатели центральной гемодинамики (рассчитанные по данным СМАД): УО - ударный объем по формуле Старра (мл); УИ - ударный индекс (мл/м2); МО - минутный объем (л/мин); СИ - сердечный индекс (л/мин*м:); УПСС -удельное периферическое сопротивление (ед.); ОПСС - общее периферическое сопротивление (дин*с*см'5).

ЭхоКГ. Исследование выполняли по стандартной методике (Sahn DJ et al., 1978). Оценивали систолический и диастолический размеры ЛЖ и толщину его стенок в М-режиме. а также рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ

(ИММлж) и относительную толщину миокарда ЛЖ (ОТМлж) по R.B.Devereux et ai. (1986), фракцию выброса ЛЖ (ФВ). ударный (УО) и минутный объемы ЛЖ (МО) Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по пиковой скорости пассивного наполнения ЛЖ (Ve): пиковой скорости в период систолы предсердий (Va), а также по их процентному отношению «Ve/Vа».

Оценка вегетативного статуса. Исследовали:

1) показатели вегетативного тонуса - параметры суточной вариабельности ритма сердца (ВРС): временные характеристики - SDANN, SDNN, RMSSD, спектральные составляющие - TP, VLF, LF, NLF, HF, NHF, NHF/NLF (Heart rate variability... 1996);

2) показатели вегетативной реактивности - синокаротидная проба;

3) показатели вегетативного обеспечения жизнедеятельности: активная ортоклиностатическая проба и проба с физической нагрузкой (проба Мартине).

Психологическое тестирование. Проводили для определения выраженности тревожности, как свойства личности (личностная тревожность) и как ситуационного ощущения (ситуационная тревожность) по методике Спилбергера-Ханина (1976). Уровень тревожности оценивали в баллах: низкий - 20-34 балла, умеренный - 35-44 балла, высокий > 45 баллов.

Математическую обработку результатов проведенных исследований производили на ЭВМ IBM PC с помощью пакета статистических программ «Statistica 5,0 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Варианты соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» артериальным давлением. Эффект «белого халата» (ЭБХ) часто определяют как разность между «клиническим» АД (определенным врачом в медицинском учреждении) и «амбулаторным» АД (оцененным при СМАД или АМАД) Мы исследовали, в какой мере это различие связано с воздействием личности врача, измеряющего АД. Для этой цели и выполняли тест на «белый халат». Таким образом, у каждого из обследуемых пациентов были получены и проанализированы несколько значений АД, включающих: а) АД, определенное врачом в офисе при первичном осмотре; б) АД, измеренное пациентом в офисе; в) АД, определенное врачом при повторном измерении в офисе, а также г) среднее АД за день при СМАД и д) среднее АД за день при АМАД.

Результаты офисных измерений АД в целом по выборке существенно превышали значения АД, полученные при СМАД. Так систолическое АД оказалось выше в среднем на 8,3 мм рт.ст.(р<0,05), а диастолическое - на 6,4 мм рт.ст. (р<0,05) Близкими к данным СМАД были результаты самостоятельного измерения АД в домашних условиях. Среднее АД при АМАД достоверно не отличалось от такового при СМАД, и было также существенно ниже офисных значений (р<0.05) При этом среднее САД и ДАД при АМАД были ниже офисных значений в среднем на 7,5/6,1 мм рт.ст. соответственно (р<0.05).

Резу льтаты самостоятельных измерений АД пациентами свидетельствуют о том. что и отсутствие врача уровень САД понизичся в среднем на 4 мм рт.ст (р<0,05). а ДАД - на 3,5 мм рт ст (р<0.05) При этом величина АД превышала результаты СМАД (в среднем на 4.3'2,9 мм рт.ст., р<0,05) и АМАД (в среднем на 3,5/2,6 мм рт.ст.. р<0.05) Таким образом. АД в медицинском учреждении, при самостоятельном измерении ощутимо снизилось, однако оставалось повышенным в сравнении тем, что наблюдалось в естественной для пациента обстановке (при СМАД и АМАД) При повторном измерении АД врачом ожидаемого повышения АД не происходило. Небольшие изменения средних величин (прирост АД на 0,5/1,2 мм рт.ст.) не достигли статистической значимости в сравнении с предшествующими данными (р>0,05). Это свидетельствует об отсутствии значимой прессорной реакции на действия врача при повторном измерении АД В таком случае исходно более высокое АД в офисе не является результатом специфической реакции на «белый халат».

Для уточнения полученных результатов мы смоделировали последовательность измерений АД при выполнении теста на «белый халат» в отсутствие врача. Пациентов инструктировали начать самостоятельные измерения АД после прибытия в офис, но в отсутствие врача. Затем, пациенты находились в покое 15 мин и дважды повторяли трехкратные измерения АД с 15 минутным интервалом.

Анализ результатов показывает, что АД в офисе при аутометрии спонтанно снижалось через 15 минут после первых измерений, независимо от присутствия или отсутствия врача (от 13814 мм рт.ст. до 132±4 мм рт.ст. для систолического АД, (р<0,05); от 89±3 мм рт.ст. до 86+4 мм рт.ст. для диастолического АД, (р<0,05>). В последующем (еще через 15 минут) достоверных изменений АД уже не происходило (13315 мм рт.ст. и 8613 мм рт.ст., р>0,05) Следовательно, длительность пребывания пациента в покое выступает одним из основных факторов, определяющих величину АД при измерении в клинике, а воздействие личности врача не является специфическим.

Обнаруженные закономерности не исключают различные варианты индивидуальных соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» АД. В первую очередь это касается лиц, обращающихся за медицинской помощью в связи с указаниями на повышение АД

При сопоставлении результатов врачебных измерений АД с данными СМАД у 201 пациентов, мы выделили 4 категории обследуемых:

1. Пациенты с повышенным АД, как при врачебном, так и при амбулаторном исследовании - пациенты со стэйкой АГ (142 пациента или 70,6% обследованных).

2. Лица с преходящей АГ. Пациенты, у которых повышение АД по данным офисных измерений имело кратковременный и неустойчивый характер, и к моменту выполнения СМАД АД полностью нормализовалось без специального лечення (34 пациента - 16,9%)

3 Пациенты с «гипертеизией белого халата» (ГБХ) или «изолированной клинической гипертензией» (16 пациентов - 8%) Пациенты, \ которых АД при врачебном осмотре было устойчиво повышенным, но оказалось нормальным по величине среднесуточных показателей (среднее АД за сутки <130/80, за день <135/85 мм рт.ст.; за ночь <12070 мм рт.ст )

4. Лица с «нормотензией белого халата» (НБХ) (9 пациентов - 4,4%). Пациенты, у которых при клиническом обследовании АД оказалось в пределах нормы (<140/90 мм рт.ст.). но при СМ АД было выше общепринятых значений нормы.

Таблица 1

Величина АД при различных способах его исследования и варианты распределения

Категории обследуемых АД, мм рт.ст.; при оценке различными способами, М±ш

Врач (офис) Пациент (офис) СМАДК (амб.) АМАД (амб.)

Нормотензия (п=52) 119,3±1,2 78,110,9 118.511.2 74.610,9Г 119,711,0 72,910,8" 118,911,1 72,7+0,7"

Преходящая гипертензия (п=34) 130,112,3* 80,211,4 127,412,0*" 79.918,8* 125,6+1,0*" 75,011,1" 125,111,5* 77,511,0*

Гипертензия «белого халата» (п=16) 144,211,2* 91,911,1 * 133,0+0.9*" 85.111,1*'' 128,911,2*" 78,0+1,1*" 127,611,3*" 77,411,1*"

Нормотензия «белого халата» (п=9) 133,212,2* 83,0+1,4' 127,813,1*" 80,714,0* 141,211,9*" 80,812,9* 142,7+1,8*" 82,6+2,2*

Стойкая гипертензия (п=142) 160,211,2* 100,110,9* 155,311.2*" 95,910,9*" 149,710,9*" 92,310,7*" 150,910,9*" 91,510,7*"

^ ^-,,--и——.—__—-—.----

Примечания: -среднее АД за день при суточном мониторинге; »-достоверное различие по данному показателю с нормотониками (р<0,05), "- достоверное различие с АД. измеренным врачом, в данной группе (р<0,05).

У пациентов контрольной группы АД при клиническом измерении было меньше 140/90 мм рт.ст., а при амбулаторном исследовании среднее АД за сутки было <130/80; за день <135/85 мм рт.ст.; за ночь <120/70 мм рт.ст.

В таблице 1 выделенные группы соотнесены по уровню АД, зарегистрированного врачом пациентом при аутометрии в офисе - в процессе выполнения теста на «белый халат», при СМАД и АМАД.

Нормотензнвныс лица. У норчотензивных пациентов АД остается примерно одинаковым при любом способе его определения (табл 1) Величина САД не зависит от способа исследования. ДАД выше при определении в клинических условиях, однако, уже при самостоятельном измерении в офисс приближается к значениям, полученным при исследовании вне клиники.

Пациенты с «преходящей гипептензией». Средняя величина АД \ пациентов с «преходящей гипертензией» находится в рамках нормального диапазона, между тем оно выше, чем у нормотоников того же возраста. В частности, САД достоверно превосходит таковое у здоровых при любом способе определения (табл. 1) ДАД выше, чем у нормотоников при аутометрии в клинике, при повторном измерении АД врачом и при СМАД и АМАД.

Результаты теста на «белый халат» показали, что у пациентов с преходящей АГ при аутометрии в клинике САД умеренно понижается (в среднем на 2,7 мм рт.ст., р<0,05), а затем при повторном врачебном измерении вновь имеет тенденцию к росту (от 127,4±2,0 мм рт.ст. до 129,3±2,4 мм рт.ст., р>0,05) до уровня, соответствующего офисным измерениям. ДАД в ходе пробы существенно не изменяется. Однако при СМАД и АМАД как САД, так и ДАД существенно ниже, чем в клинике при первичном врачебном определении.

Среди клинических особенностей пациентов с преходящей АГ необходимо отметить большие, чем у нормотоников массу тела и индекс массы тела (ИМТ 27,3±0,5 и 24.4±0,4 кг/м:, р<0,05), низкий уровень физической активности, большее, чем у нормотензивных лиц количество употребляемого алкоголя в неделю, умеренно повышенный уровень холестерина, повышенный в сравнении с группой контроля уровень ситуационной (УСТ - 36,8+1,4 баллов против 32,8±0,9 баллов у нормотоников, р<0,05 ) и личностной тревожности (УЛТ - 43,9±1,1 баллов против 34,7±1,0 баллов у нормотоников, р<0,05).

Анализ данных СМАД у пациентов с преходящей АГ показал, что среднее САД за сутки, за день и за ночь у этих лиц выше, нежели у нормотензивных пациентов. ДАД в исследуемой и контрольной группах не отличались. Повышена, по сравнению с нормотензивыми пациентами, вариабельность ДАД в дневные часы (10,6±0,4 и 9,2+0,2 мм рт.ст., р<0,05). Прочие параметры суточного профиля АД (вариабельность САД, степень ночного снижения АД, частота пульса) у пациентов с преходящей АГ имели практически те же значения, что и в группе контроля (р>0,05). При исследовании показателей центральной гемодинамики (расчет по данным СМАД) выявлено, что у пациентов исследуемой группы УПСС выше, чем у нормотоников (42,6±1,2 ед и 37,4±1.0 ед, р<0,05), что, видимо, и служит причиной более высокого уровня АД. Различия по уровню ОПСС не достигли статистической значимости. А величины МО и СИ были примерно одинаковыми в обеих группах.

При ЭхоКГ существенных различий между пациентами исследуемой и контрольной групп по размерам и объемам ЛЖ не выявлено. Отмечено лишь увеличение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу у пациентов с

преходящей АГ (1,08+0.024 см и 0.97±0,022 см у нормотоников, р<0.05), которое, однако, не привело к различиям по индексу массы миокарда ЛЖ. Это объясняется более высокой площадью поверхности тела у лиц с преходящей АГ (1,97±0.04 м" и 1,810.03 м" у нормотоников, р<0,05). Некоторое утолщение межжелудочковой перегородки у лиц с преходящей АГ при равной величине КДРлж может рассматриваться как начальный признак концентрического ремоделирования ЛЖ.

Параметры систолической функции ЛЖ (УО, ФВ) и центральной гемодинамики (ЧСС и МО) у пациентов с преходящей АГ и нормотоников ; значимо не отличались (р>0.05) Между тем, у пациентов с преходящей

гипертензией наблюдаются изменения структуры диастолы ЛЖ, выражающиеся в увеличении Va (53,311,1 см/с и 46,5+1,2 см/с у нормотоников, | р<0,05). Наблюдалась тенденция к уменьшению соотношения Ve/Va в

исследуемой группе, но данные различия не достигли требуемого уровня значимости.

Вегетативный статус Показатели ВРС у пациентов с преходящей АГ не отличались от таковых у нормотензивных пациентов контрольной группы. Отмечено только незначительное уменьшение величины стандартного отклонения интервалов RR (SDNN) (61,112,4 мс и 68,511,6 мс, р<0,05) -свидетельствующее об уменьшении общей изменчивости сердечного ритма, обусловленной напряжением регуляторных механизмов системы кровообращения. Параметры вегетативной реактивности при синокаротидной и ортостатической пробах достоверно не отличались от нормотензивных пациентов. У лиц с преходящей АГ отмечено лишь удлинение времени восстановления после физической нагрузки (7,8±0.8 мин и 5,310,5 мин у нормотоников, р<0,05).

«Гипертензия белого халата». Пациенты с ГБХ превосходят нормотоников не только по уровню «клинического», но и «амбулаторного» АД (табл. 1) Среднее АД за день по итогам СМАД и АМАД у лиц обследуемой группы также оказалось выше, чем у нормотоников.

При сопоставлении данных СМАД и АМАД с данными врачебных измерений АД у пациентов с ГБХ выявлены значительные расхождения результатов. «Клиническое» АД было в среднем на 15,3/13,9 мм рт.ст. выше, чем при СМАД. В результате выполнения теста на «белый халат» выявлено значительное снижение систолического и диастолического АД по результатам ауюметрии в офисе (11,2/6,8 мм рт.ст., р<0,05/р<0,05), при этом существенного подъема АД при повторном визите врача не отмечено (1,9/1,6 мм рт.ст., р>0,05). Однако АД, определенное методом аутометрии в офисе, и путем повторного врачебного контроля, было все же выше, чем при СМАД и АМАД. Среднее АД при АМАД не отличалось от такового при СМАД.

Таким образом, пациентам с ГБХ присущи выраженные расхождения между результатами клинических (традиционных) и амбулаторных измерений АД, достигающие 14-15 мм рт.ст. в пользу АД при врачебном контроле.

Г

Аутометрия АЛ н офисе способствует уменьшению, но не ликвидации этих различии

Среди клинических особенностей пациентов с ГБХ следует отметить избыточный вес, увеличенное в сравнении с лицами контрольной группы, употребление алкоголя, более высокий уровень ситуационной (41,6±2,0 баллов против 32.8+0.9 баллов \ нормотоников. р<0,05) и личностной тревожности (42,8±1,6 баллов, и 34,7±0,9 баллов, соответственно, р<0,05). Характерно, что по индекс} массы тела, потреблению соли и алкоголя, уровню гликемии и креатинина крови, а также по уровню тревожности обследуемые лица не отличались от больных стойкой АГ того же возраста с близким уровнем «клинического» АД. но имели нормальный уровень холестерина крови (5,0±0,22 ммоль/л и 5,8±0,16 ммоль/л, р<0,05)

Среднесуточные САД и ДАД, а также вариабельность ДАД в течение дня у лиц с ГБХ выше, чем у нормотензивных лиц. Среди особенностей суточного профиля АД обследуемых следует отметить и бопее редкий ритм сердечных сокращений в течение ночи. Пациенты с ГБХ по уровню среднесуточного АД существенно уступают больным стойкой АГ, а по вариабельности АД не отличаются от них Степень ночного снижения АД была примерно одинаковой у пациентов с ГБХ, лиц со стойкой АГ и пациентов контрольной группы. Лица с ГБХ имеют сниженный по отношению к здоровым СИ, повышенное ОПСС и УПСС. Достоверных различий по величине МО, СИ, ОПСС и УПСС с больными стойкой АГ обнаружить не удалось.

При ЭхоКГ выявлено, что лица с ГБХ имеют более высокий, по сравнению с нормотониками, КДРлж, КДОлж, УО и Тмжп д. Увеличение диастолического объема ЛЖ и толщины его стенок привело к увеличению ИММлж (116,3110,0 г*м~2 у пациентов ГБХ и 96,9+3,1 г*м~2 - у нормотоников, р<0,05). Параметры систолической функции ЛЖ (ФВ, МО) у пациентов с ГБХ не отличались от таковых у нормотензивных лиц и v больных стойкой АГ

Анализ состояния диастолической функции ЛЖ показывает, что пациенты исследуемой группы имели более высокую Va (53,6+1,8 см/с против 46,5+1,2 см/с у нормотоников, р<0,05) и более низкую величину Ve/Va (128,5±5,6% и 155,1±7,6%, р<0.05). Косвенным признаком ухудшения диастолического наполнения ЛЖ у пациентов с ГБХ может служить и увеличение размеров ЛП (3,8±0,12 см и 3,5±0,07 см у нормотоников, р<0,05). Количественные параметры диастолической функции ЛЖ у лиц с ГБХ и у больных стойкой АГ достоверно не различались (Ve, Va, Ve/Va, р>0,05).

Таким образом, пациенты с ГБХ имеют увеличенную в сравнении с нормотониками массу миокарда ЛЖ и признаки ухудшения диастолической функции ЛЖ Выраженность этих изменений близка к наблюдаемым у больных стойкой АГ с тем же уровнем «клинического» АД. Особенностью ремоделирования ЛЖ у лиц с ГБХ является тенденция к эксцентрической гипертрофии (уменьшение ОТМлж). в то время как у больных стойкой АГ -тенденция к концентрической гипертрофии ЛЖ (увеличение ОТМлж)

При исследовании ВРС у пациентов с ГБХ обнаружено достоверное уменьшение абсолютной (НГ - 128116.5 мс; против 266,5±30.8 мс2 у нормотоников. р<0.05) и нормализованной (КНР - 17.5+1,1 ед против 24,3±1,5 ед \ нормотоников, р<0,05) мощности ВРС в диапазоне высоких частот -свидетельство снижения парасимпатической активности. В то же время определено повышение \ЪР (80.5+1.1 ед против 73,7±1,5 ед у нормотоников, р<0.05) и понижение отношения N№/N1^ (0.22+0.01 ед против 0,3610,03 ед, р<0.05), что говорит об относительном преобладании симпатического тонуса. Среди показателен временной области обращает внимание уменьшенное ЯМБЗЭ (квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных пар КЯ-интервалов) (28,8+2,5 мс против 38.612,25 мс у нормотоников, р<0,05)~ еще один признак снижения активности высокочастотных компонентов ВРС, отражающих парасимпатические влияния. Характерно, что такие показатели общей ВРС, как общая мощность спектра (ТР) и величина стандартного отклонения интервалов 1Ш (ЯОЬГМ) у пациентов с ГБХ и нормотоников не отличались. Это свидетельствует об отсутствии существенного напряжения регуляторных механизмов кровообращения.

Сопоставление параметров ВРС у пациентов с ГБХ и у лиц со стойкой АГ выявило снижение ТР (2522,4+177,8 мс2 и 2037,41139 мс2, соответственно, р<0,05), мощности низких частот (ЬР - 557,8+43,4 мс2 и 466,8+29,9 мс2, соответсвенно, р<0,05) и БО^ (63,312,8 мс и 54,2+2.3 мс, р<0,05), как признак понижения общей ВСР. Соотношение между мощностью высоких и низких частот - МНР/ИЬР и величина ЯМББО находились примерно на одном уровне у пациентов с ГБХ и лиц со стойкой АГ.

Таким образом, у лиц с ГБХ, как и у лиц со стойкой АГ, регуляция системы кровообращения происходит с отчетливым преобладанием симпатических влияний над парасимпатическими. Однако у пациентов с ГБХ преобладание симпатических влияний не сопровождается резким угнетением парасимпатического тонуса Поэтому уменьшение отношения МНР/МЬР не ассоциировано со снижением общей ВРС, то есть не приводит к сужению общего диапазона регуляции. Косвенным свидетельством присутствия вагусных влияний является наклонность пациентов с ГБХ к брадикардии (по данным СМАД).

При выполнении синокаротидной пробы у пациентов с ГБХ отмечено недостаточное снижение САД (1,212,0 мм рт.ст. против 5,410,8 мм рт.ст. у нормотоников, р<0,05) Между тем, симпатическая стимуляция, при ортостатическон пробе или при динамической физической нагрузке не вызвала адекватного прироста ЧСС, отмечены также избыточный прирост САД и ДАД при физической нагрузке и замедление времени восстановления АД и ЧСС после ее окончания (8,110,9 мин при 5,3+0,5 мин у нормотоников, р<0,05)

«Нормотензня белого халата». Среднее АД при врачебном контроле у данной группы обследуемых выше, чем у нормотоников при любом способе определения. АД при аутометрии в клинике и при повторном измерении врачом

также бы ю выше, чем в контрольной группе. Наибольшие расхождения с нормотонпками по уровню ЛД выявлены при сопоставлении результатов СМАД и AM Так САД при СМАД > пациентов исследуемой группы было выше, чем \ нормотоников в среднем на 21,5 мм рт.ст. ДАД у пациентов с НБХ было выше в среднем на 7,9 мм рт.ст

Тест на «белый халат» у пациентов с НБХ выявил достоверное снижение САД при аутометрии в офисе (в среднем на 5,4 мм рт.ст., р<0,05) При повторном визите врача средние значения САД стали чуть выше, однако, различия не достигли статистической значимости (р>0,05). ДАД в ходе пробы на «белый халат» существенно не изменялось, более того, его величина была примерно одинаковой, как при традиционном, так и при амбулаторном исследовании (р>0.05).

Пациенты с НБХ имели более высокий индекс массы тела, повышенное употребление соли и алкоголя, высокие значения холестерина сыворотки и повышенный уровень тревожности (УСТ - 39,3+1,8 баллов, УЛТ - 43,9±1,5 баллов при УСТ - 32,8+0,9 баллов и УЛТ - 34,7±1,0 баллов у нормотоников, р<0,05). По отношению к лицам со стойкой АГ существенных клинических особенностей не выявлено.

При СМАД среднее САД и ДАД за сутки, день и ночь у пациентов с НБХ было выше, чем у нормотензивных лиц При этом пациентам с НБХ было свойственно высокое среднесуточное пульсовое АД (60,4±2,9 мм рт.ст. при 46,8+1,0 мм рт ст. у нормотоников, р<0,05).

Вариабельность САД в течение дня и суток у лиц с НБХ выше, чем у нормотензивных пациентов, однако не отличается от таковой у больных стойкой АГ Расчетное среднее УПСС ча сутки у пациентов с НБХ (45,4±4,6 ед) превосходит УПСС нормотензивных лиц (37,4+1,0 ед, р<0,05), но не отличается от УПСС пациентов со стойкой АГ (47,1+4,2 ед). Значения МО, СИ, ОПСС достоверно не отличались от значений, полученных в группах контроля.

При анализе данных ЭхоКГ отмечено, что у лиц исследуемой группы толщина стенок ЛЖ, ИММлж (113,4±10,3 г*м"2 против 96,9±3,1 г*м"2, р<0,05) и ОТМлж (0,442 ± 0,019 ед против 0,390 ± 0,008 ед, р<0,05) больше, чем у нормотензивных лиц. Диаметр аорты у пациентои с НБХ также больше, чем у нормотоников. Достоверных различий по указанным параметрам с лицами со стойкой АГ не выявлено. Величина УО у лиц с НБХ меньше (74,1±2,3 мл), чем у пациентов со стойкой АГ (86,1+3,0 мл, р<0,05), в то время как ФВ имела примерно равные значения у обследуемых всех групп.

Анализ состояния диастолической функции ЛЖ у пациентов с НБХ выявил увеличение Va (61,2±2,2 см/с) по отношению к нормотензивным лицам (46,5±1,2 см/с, р<0,05) и к больным со стойкой АГ (53,912,7 см/с, р<0,05). В результате чего достоверно снизилось отношение «Ve/Va» (119+10,1% при 15517.6% у нормотоников, р<0.05).

Значимых различий с нормотонпками по характеристикам ВРС у лиц с НБХ не отмечено V пациентов со стойкой АГ уровень NLF был выше, а уровни

КНР. КИР/Ки, ЯМЯ50 ниже, чем у лиц с НБХ. что можно объяснить гиперсичпатикотонией

Лица с НБХ не отличаются от норчотензивныч пациентов по данным синокаротидной и ортостатической проб При физической нагрузке у пациентов с НБХ отмечено избыточное повышение САД (-36,1x5,1 мм рт.ст. при +22.6±2.1 мм рт.ст у нормотоников, р<0.05), отсутствие снижения ДАД и замедление времени восстановления после физической нагрузки, что характерно и для пациентов со стойкой АГ

Пациенты со стойкой АГ. У пациентов со стойкой АГ, также как у пациентов с ГБХ, «клиническое» АД было выше, чем «амбулаторное» АД. Это различие уменьшалось, но не исчезало при самостоятельном измерении АД пациентом в клинике САД и ДАД у больных ГБ изменялось в одном направлении и примерно в равной пропорции. Данные ЭхоКГ свидетельствуют о закономерных изменениях морфологии сердца и крупных сосудов (гипертрофия ЛЖ. концентрическое ремоделирование ЛЖ, увеличение ЛПд, расширение диаметра корня аорты) Увеличение толщины стенок и массы ЛЖ приводит к ухудшению его способности к расслаблению - нарушению диастолической функции. Это проявляется компенсаторным увеличением скорости наполнения ЛЖ в период систолы предсердия.

При исследовании ВРС у пациентов со стойкой АГ отмечено значительное ослабление парасимпатических влияний (снижение уровня ЯМЯЯП, НР и №№) и усиление симпатической активности (повышения уровня N1^) на фоне снижения общей вариабельности ритма сердца (низкие значения SDNN). То есть, имеются признаки гиперсимпатикотонии и повышенного напряжения механизмов вегетативной регуляции кровообращения. Анализ данных вегетативных тестов показывает, что у пациентов исследуемой группы меньше выраженность снижения САД и ДАД при синокаротидной пробе, а при выполнении физической нагрузки не происходит снижения ДАД, кроме того, меньше чем у нормотензивных пациентов учащается ритм. Характерно также существенное удлинение времени восстановления после окончания пробы.

Взаимосвязь «эффекта белого халата» е клиническими характеристиками обследуемых пациентов. Все обследуемые лица были разделены на 2 группы, в одру вошли пациенты с выраженным ЭБХ (разность между результатами клинических измерений АД и средним АД за день при СМАД > 10 мм рт.ст. для САД и ДАД), в другую - пациенты с недостоверным ЭБХ (величина разности < 10 мм рт.ст. для САД или для ДАД). Выяснилось, что лица с выраженным ЭБХ составили 24,1% всех обследованных пациентов, в том числе 27,4% среди пациентов с АГ. Анализ полученных данных показал, что лица с ЭБХ чаще предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, у них отмечен более выраженный прекардиальный дискомфорт. Пациенты с ЭБХ старше по возрасту, чем пациенты без ЭБХ, АГ у них дебютировала позднее, а процент мужчин ниже, чем в группе лиц без ЭБХ. Среди клинических особенностей исследуемой группы необходимо выделить большую наследственную огягощенность но АГ, избыточное употребление

поваренной соли и высокий уровень ситуационной тревожности. Средний уровень АД при измерении в клинике врачом и самим пациентом оказался выше, а показатели диастолической функции ЛЖ (Va и Ve/Va) хуже, чем у пациентов без ЭБХ Суточная экскреция норадреналина с мочой была выше у пациентов с ЭБХ (105.0+6,0 мкмоль/сут против 63.3±1,6 мкмоль/сут у лиц без ЭБХ, р<0,05).

Между тем, не выявлено значимых различий между пациентами с ЭБХ н без такового по уровню АД при СМАД и АМАД. массе тела, уровню гликемии, холестеринемии и креатининемии, величине ИММлж и ОТМлж, что не позволяет считать лиц с выраженным ЭБХ группой с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты группы сравнения

При изучении корреляционных связей между ЭБХ и клиническими, гемодинамическими, эхокардиографическими показателями, а также параметрами вегетативной регуляции сердечного ритма оказалось, что различие между «клиническим» и «амбулаторным» АД в прямой пропорции зависит от уровня «клинического» АД (для САД/ДАД г=0,57/0,46). При этом значимых корреляций со среднесуточным АД не выявлено. Менее тесно, но достоверно с ЭБХ связаны такие факторы, как возраст (для САД/ДАД г=0,28/-), интенсивность употребления соли (г=0,31/0,26), уровень ситуационной тревожности (г=0,33/-), число лейкоцитов крови (г=0,2), состояние диастолической функции ЛЖ (Ve - r=-0,22/-0,2, Va - 1=0,25/0,21, Ve/Va - г=-0,32/-0^3), дельта САД (г=-/-0,20) и пульса (г=-/-0,23) при выполнении ортостатической пробы и время восстановления после пробы с физической нагрузкой (г=-/0т20).

Моделирование выраженности ЭБХ с помощью уравнений множественной регрессии показало, что созданные модели имеют низкую информационную способность и точность, так как коэффициенты их детерминации (RI) составляют 0,54 для САД и 0,36 для ДАД, а стандартная ошибка прогноза - 7,4 мм рт.ст. и 6,4 мм рт.ст. соответственно.

Таким образом, выраженность ЭБХ, как разности между данными традиционного определения АД и результатами СМАД в значительной мере определяется уровнем «клинического», но не «амбулаторного» АД. Поэтому, при большем уровне АД в клинике можно ожидать и большего ЭБХ. Кроме того, величина ЭБХ имеет свойство увеличиваться с возрастом, при ухудшении диастолической функции ЛЖ, при высоком уровне ситуационной тревожности пациента, а также при наклонности к гипотонии и избыточному учащению пульса в ортостазе.

Однако все эти факторы, судя по коэффициентам детерминации, могут объяснить не более чем 36-54% возможных значений ЭБХ. Следовательно, выраженность несоответствия между результатами традиционного определения АД и данными амбулаторного исследования (СМАД) не может быть предсказана с высокой точностью и более чем наполовину зависит от ряда неучтенных, возможно, случайных факторов.

Влияние проводимою антигипертензивного лечения на соотношения межз% «клиннческнм» и «амб\ лаюпным» АД. На фоне антигипертензивного лечения у больных со стойкой АГ наблюдалось отчетливое снижение АД (табл. 2) Обращает на себя внимание то, что выраженность гипотензивного эффекта заметно меньше, если использовать в качестве критерия данные СМАД или АМАД. а не итоги врачебного определения АД.

Таблица 2

Изменения соотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД у лиц с ГБ в результате лечения

Метод оценки АД у пациента САД/ДАД, мм рт.ст.; (М±ш) Эффект лечения, мм рт.ст.

До лечения 1 На фоне 1 лечения

Традиционный: врач в офисе (первичное измерение) 160,2 ± 1,2 100,1 ±0,7 140,6 ±0,9* 92.5 ± 0,7* 19,6/7,6

Тест на «белый халат» Пациент в офисе (врач отсутствует) 155,3 ±1,2 95,9 ±0,9 133,8 ± 1,1* 88,4 ± 0,7* 21,5/7,5

Врач в офисе (повторное измерение) 156,0 ± 1,2 97,0 ±0,9 134,9 ± 1,2* 89,3 ± 1,0* 21,1/7,7

СМАДк(амбулаторно) 149,7 + 0,9 92,3 ± 0.7 139,5+0,9* 89,1 ±0,6* 10,2/3,2

АМАД (амбулаторно) 150,9 ±0,9 91,5 + 0,7 138,7 ±0,9* 88.2 + 0,8* 12,2/33

Примечания: - среднее АД за день при суточном мониторинге;

* - различия с АД до лечения достоверны (р<0,05).

Изменились и соотношения между результатами врачебных и амбулаторных измерений АД. Снизилась до минимума выраженность различий между врачебными измерениями и результатами СМАД. Так, для САД это различие сократилось с 10,5 мм рт.ст. перед началом лечения до статистически незначимого 1,1 мм рт.ст. на фоне терапии, для ДАД - от 7,8 мм рт.ст. до 3,4 мм рт.ст. В результате САД, как при врачебном, так и при амбулаторном исследовании имело примерно одинаковую величину, а ДАД было более высоким при врачебном определении, хотя различие и не выглядело таким значительным, как до лечения.

На фоне такого сближения «клинического» и «амбулаторного» АД реакция на «белый халат» сохранялась. По результатам самостоятельных измерений пациентов в офисе видно, что в отсутствие врача АД снизилось в среднем на 6,8/4,1 мм рт.ст. и достигло уровня, который существенно ниже не только врачебных данных, но даже результатов СМАД и АМАД по величине САД. ДАД при аутометрии в офисе понизилось до уровня, наблюдаемого в

ходе амбулаторных измерений (р>0.05) При повторном измерении АД врачом в офисе достоверной динамики не отмечено

Нет ЭБХ, 51,1%

ОЭБХ; 12,6%

*

Нет ЭБХ; 57.4%

ОЭБХ; 23,3%

Рис. 1. Изменение структуры «эффекта белого халата» в процессе лечения.

Таким образом, в процессе антигипертензивного лечения происходит уменьшение различий между «клиническим» и «амбулаторным» АД, главным образом за счет САД. Кроме того, имеет место выраженное снижение САД при аутометрии в офисе до значений меньших, чем при амбулаторном исследовании. ДАД при самоконтроле в офисе снижается до уровня, наблюдаемого при СМАД и АМАД.

Анализ индивидуальных данных показал (рис 1), что до начала терапии величина разности между «клиническим» и «амбулаторным» АД, превышающая 10 мм рт.ст. для САД, наблюдалась у 48,9% пациентов со стойкой АГ. При этом «положительное» значение разности (прямой ЭБХ) наблюдалось у 36,3% больных, а «отрицательное» значение разности (обратный ЭБХ) - у 12,6% больных ГБ. После лечения картина в корне изменилась. Значимый ЭБХ наблюдался только \ 19,3% пациентов со стойкой АГ, в то время как значимый ОЭБХ - у 23.3% пациентов со стойкой АГ

Более того, у 17,5% пациентов в процессе терапии (рис 2) произошла нормализация «клинического » АД (менее 140/90 мм рт.ст.), но «амбулаторное» АД превышало 135/85 мм рт.ст (у 13,5% - >140/90 мм рт.ст.), то есть имела

АГ 100%

АГ 42,3%

Норма 34,4%

НБХ 17,5% ГБХ 5,8%

Рис. 2. Изменение структуры соответствий между результатами клинических измерений АД и данными СМАД в процессе лечения.

место «нормотензия белого халата». У 5,8% больных произошла нормализация «амбулаторного» АД, но «клиническое» АД оставалось повышенным (>140/90 мм рт.ст.) - наблюдалась «гипергензия белого халата». Таким образом, у 23,3% пациентов с исходно стойкой АГ на фоне антигипертензивного лечения возникает несоответствие между результатами традиционного определения АД и данными СМАД. При клиническом измерении АД у большей части этих пациентов (лица с НБХ) может сложиться ложное впечатление об эффективности лечения, у меньшей части пациентов (лица с ГБХ) - о неэффективности или недостаточной эффективности терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Величина АД при измерении врачом в клинических условиях у большинства пациентов выше, чем при исследовании вне клиники, что можно трактовать как ЭБХ. Данные теста на «белый халат» показывают, что разность между результатами врачебного контроля АД и СМАД в значительной мере

обусловлена не специфическим воздействием врача, измеряющего АД, а другими нсспеииАическими факторами, в том числе длительностью нахождения пациента в покое перед измерением АД При аутометрии в офисе через 15 мин после врачебного осмотра АД ближе к значениям, полученным при СМАД (АМАД), чем результаты первичных врачебных измерений, но не идентично среднему АД за день при СМАД.

Анализ индивидуальных соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» АД позволяет разделить пациентов, обследуемых в связи с указанием на повышенное АД, на 4 категории: а) пациенты со стойкой АГ; б) лица с преходящей АГ; в) пациенты с «гипертензией белого халата»; г) лица с «нормотензией белого халата».

Изменения клинических, гемодинамических и эхокардиографических показателей, а также итоги вегетативных тестов у пациентов со стойкой АГ типичны для данного заболевания и характеризуются стойко повышенным АД при любом способе исследования, наличием гипертрофии ЛЖ с диастолической дисфункцией, гиперсимпатикотонии в сочетании с уменьшением общей ВРС и снижением толерантности к физической нагрузке.

Пациенты с преходящей АГ имеют более высокое «амбулаторное» АД, нежели нормотоники того же возраста, а также факторы риска развития ГБ при отсутствии значимого поражения органов-мишеней (отсутствие гипертрофии ЛЖ) и нарушений вегетативной регуляции кровообращения.

У лиц с ГБХ по сравнению с нормотензивными лицами наблюдается более высокое «амбулаторное» АД, обнаруживаются признаки увеличения массы миокарда ЛЖ при тенденции к эксцентрическому ремоделированию, ухудшение диастолической функции ЛЖ. Вегетативная регуляция кровообращения происходит с относительным преобладанием симпатотонуса. Отмечается неадекватный прирост АД при физической нагрузке и замедление времени восстановления после ее завершения.

У пациентов с НБХ выявлено высокое среднесуточное пульсовое АД, увеличенный ИММлж с тенденцией к концентрическому ремоделированию ЛЖ и нарушение диастолической функции ЛЖ. Отмечается повышенная реактивность АД при физической нагрузке и замедленное восстановление после ее окончания. В отличие от пациентов со стойкой АГ и ГБХ у лиц с НБХ отсутствовали признаки гиперсимпатикотонии. Для пациентов всех исследуемых групп характерен высокий уровень ситуационной и личностной тревожности, в сравнении с нормотензивными лицами.

Величина и знак ЭБХ как разности между «клиническим» и «амбулаторным» АД зависит от многих прогнозируемых и непрогнозируемых факторов, основным из которых является уровень АД при традиционном измерении. В целом, чем выше АД при измерении в клинике, тем больший ЭБХ следует ожидать.

Среди прочих факторов, усиливающих ЭБХ, следует выделить пожилой возраст, повышенную ситуационную тревожность обследуемых пациентов, наследственную предрасположенность к АГ. избыточное употребление соли,

нарушения диастолической функции ЛЖ, повышенный уровень суточной экскреции норадреналина. а также склонность к понижению АД при переходе в вертикальное положение и замедленное восстановление АД после физической нагрузки Тем не менее, величина ЭБХ, а, следовательно, и уровень АД при СМАД плохо поддаются прогнозу. Это может приводить к значимым ошибкам не только при диагностике АГ. но и при оценке эффективности ее лечения

Анализ результатов антигипертензивной терапии у пациентов со стойкой АГ показал, что почти у четверти пациентов данные традиционных измерений АД недостаточно адекватно отражают результаты лечения, как в смысле недооценки (меньшая часть больных), так и в смысле переоценки его эффективности (большая часть пациентов).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с артериальной гипертензией средний уровень АД при измерении в клинике врачом выше, чем при суточном мониторировании или аутометрии вне клиники. Выраженный «эффект белого халата» отмечается у 27,4% пациентов обследованных в связи с повышением АД.

2. При сравнительной оценке данных врачебных измерений АД и данных суточного мониторирования АД у больных с артериальной гипертензией в 29,3% случаев выявляются несоответствия полученных диагностических заключений, связанные с «эффектом белого халата»: из них 16,9% пациентов составляют лица с преходящей артериальной гипертензией, 8% - с «гипертензией белого халата», 4,4% - с «нормотензией белого халата».

3. У больных с преходящей гипертензией имеются факторы риска развития гипертонической болезни, а средний уровень систолического АД выше, чем у нормотоников того же возраста. У лиц с «гипертензией белого халата» средний уровень АД при любом способе исследования выше, чем у нормотоников, увеличен индекс массы миокарда левого желудочка и нарушена его диастолическая функция, а в вегетативной регуляции кровообращения преобладает симпатотонус. У пациентов с «нормотензией белого халата» имеет место высокий уровень пульсового АД по данным суточного мониторирования, увеличенный индекс массы миокарда левого желудочка и нарушение его диастолической функции, при отсутствии гиперсимпатикотонии.

4. «Эффект белого халата» чаще встречается у женщин и лиц употребляющих повышенное количество поваренной соли, прямо зависит от уровня АД при клиническом определении, ситуационной тревожности и возраста пациентов, тяжести нарушения диастолической функции левого желудочка и ряда неконтролируемых факторов. Величина и знак «эффекта белого халата» у конкретного пациента не могут быть достоверно прогнозируемы.

5. В процессе антигипертензивной терапии, средняя разность между АД в клинике и АД при суточном мониторировании уменьшается, однако у 17,5% пациентов возникает феномен «нормотензии белого халата», а у 5,8% -феномен «гипертензии белого халата», что при ориентации на результаты

традиционно! о способа определения АД приводит к переоценке либо недооценке гипотензивного эффекта у 23,3% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для минимизации выраженности «эффекта белого халата» при оценке АД в клинике выполнение самоконтроля АД пациентом целесообразно проводить через 15 минут после первичного измерения АД врачом.

2 Выраженный «эффект белого халата» наиболее вероятен у пожилых пациентов, женщин, у лиц с повышенной тревожностью и многочисленными субъективными симптомами артериальной гипертензии. Таким пациентам проведение самоконтроля АД или суточного мониторирования АД обязательно.

3 Традиционные измерения АД в клинике необходимо дополнять данными самоконтроля АД пациентом или суточного мониторирования АД не только при первичной оценке АД, но и при контроле эффективности проводимого лечения артериальной гипертензии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Свистов A.C. Варианты гемодинамической реакции пациентов на измерение АД в условиях клиники / A.C. Свистов, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, Е.П. Уманская // Всерос. науч. конф. «Кардиология - XXJ век»: Сб. тез. докл., 22-23 нояб 200) г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. - С. 48.

2. Свистов A.C. Значение аутометрии АД для диагностики и лечения артериальной гипертонии / A.C. Свистов, А.Н. Куликов, О.В. Чикин, C.B. Деревянко // Всерос. науч. конф. «Кардиология - XXI век»: Сб. тез. докл., 22-23 нояб. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. - С. 49 - 50.

3. Бобров JI.JI. К вопросу о феномене «изолированной клинической гипертензии» / Л.Л. Бобров, C.B. Деревянко, О.В. Чикин, А.Н. Куликов // V Всерос. науч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 26-27 апр. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001.-С. 26-27.

4. Бобров Л.Л. Методические аспекты аутометрии артериального давления / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан, О.В Чикин, C.B. Деревянко II Кардиология. - 2002. - Т. 42, № 2. - С. 44.

5. Свистов A.C. К вопросу о нормативах для суточного мониторирования артериального давления / A.C. Свистов, А.Г. Обрезан, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, О.В. Чикин, Е.П. Уманская // Вести, аритмологии - 2002. - Т. 27 : Третья Всерос. конф. «Современные возможности холтеровского мониторирования», Россия, г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2002 г. : Тез. - С. 7374.

6. Бобров Л.Л. Методические аспекты расчета коэффициента «провал-пик» при оценке эффективности антигипертензивных препаратов / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, О.В. Чикин // Вестн. аритмологии. - 2002. - Т. 27 Третья Всерос. конф. «Современные возможности холтеровского

мониторирования», Россия, г Санкт-Петерб\рг, 24-25 мая 2002 г Тез - С 15 -16.

7 Куликов А.Н Особенности суточного профиля артериального давления в зависимости от этиопатогенетического варианта артериальной гипертензии / Л.Н Ку ликов, О В Иванов. О.В Чикин C.B. Деревянко // Вестн. аритмологии.

- 2002 - Т 27 : Третья Всерос. конф. «Современные возможности холтеровского мониторирования», Россия, г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2002 г. : 1 ез. - С. 51 - 52.

8 Куликов А.Н. Соотношение между результатами традиционного измерения АД и данными амбулаторного мониторирования АД / А H Куликов, А.Б. Булычев, С.В Деревянко, A.M Ковальчук, Е.П Уманская // VI Всерос! науч -практ. конф., посвящ 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен,-мед акад. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, 22-23 апр. 2003 г., Санкт-Петербург

- СПб. : Б.и., 2003,- С. 226.

9 Шуленин С.Н. Контроль эффективности лечения артериальной гипертензии на основе традиционных измерений АД и данных суточного мониторирования АД / С.Н. Шуленин, Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, А.Б. Булычев. Е.П Уманская // Кардиология СНГ. - 2003 - T. I, № 1, прил : Сб тез Конгр ассоц кардиологов стран СНГ : Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. - С.330.

Подписано в печать •/■Г оч. с; Формат 60x84'/,

Объем 1 Чл п.л._Тираж юо экз. _Заказ № £о *

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

«И 6 9 о 1

РНБ Русский фонд

2006-4 13178

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран, в том числе и Российской Федерации. Это связано с тем, что АГ является одним из самых главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и обусловленной ими смертности. В России встречаемость артериальной гипертонии среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин - 41,1% (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000).

В последние десятилетия в связи с появлением новых методов исследования артериального давления (АД), в частности суточного мониторирования АД (СМАД), появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у большинства обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной «немедицинской» обстановке (Ayman D., Goldshine A.D., 1940; Pickering G.W., 1978). Этот феномен стали называть «эффектом белого халата» (ЭБХ). У части пациентов ЭБХ столь выражен, что при врачебном осмотре может сложиться впечатление о наличии АГ, однако при СМАД АД находится в рамках нормальных значений. Такую гипертензию стали называть «гипертензией белого халата» (ГБХ) (Pickering T.G. et al., 1988).

Вместе с тем взаимоотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД могут иметь двоякий характер. У некоторых обследуемых цифры АД в клинике ниже, чем при измерении в амбулаторных условиях, «клиническое» АД иногда даже оказывается «нормальным», в то время как при внебольничном исследовании диагностируют АГ («нормотензия белого халата» или «гипертония рабочего дня») (Enstrom I. et al., 1991; Sega R. et al., 2001).

Однако патогенетические основы, клиническое значение и прогностическая роль ЭБХ, ГБХ и НБХ окончательно не выяснены. Требуют уточнения методы выявления и диагностические критерии перечисленных состояний, тем более, что распространенность ГБХ и НБХ по различным сведениям составляет от 10 до 20% взрослого населения (МиБсЬоП е1 а1.,

1998; Hozawa А. & а1., 2002).

Все вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в данной области, направленных на более детальное изучение клинико-патогенетических аспектов «эффекта белого халата» и влияния на него антигипертензивного лечения.

Цель исследования.

Исследовать распространенность и варианты «эффекта белого халата» при измерении АД, патогенетические аспекты и клиническое значение данного феномена при диагностике и лечении артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние способа исследования АД на получаемые результаты у нормо- и гипертензивных пациентов. Определить характер и выраженность изменений АД, связанных с фактом его измерения врачом в условиях медицинского учреждения.

2. Оценить клинические особенности, состояние сердца, центральной гемодинамики и вегетативной регуляции кровообращения у пациентов с различными выраженностью и характером «эффекта белого халата».

3. Проанализировать возможные факторы, определяющие величину и характер изменений «эффекта белого халата» при измерении АД.

4. Оценить влияние антигипертензивного лечения на «эффект белого халата».

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование пациентов с различной выраженностью «эффекта белого халата» при измерении АД, включающее оценку состояния их центральной гемодинамики, сердца, вегетативного статуса и психологических особенностей. Впервые дифференцированы изменения АД, обусловленные реакцией пациента на процесс измерения АД врачом и на сам факт нахождения в условиях лечебного учреждения.

Установлены новые факты, расширяющие представления о клинико-патогенетических аспектах «эффекта белого халата»: наличие факторов риска развития гипертонической болезни, зависимость от возраста пациентов и уровня АД при клиническом определении, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, изменения вегетативной регуляции кровообращения, повышение ситуационной тревожности пациентов.

Исследовано влияние антигипертензионных препаратов на «эффект белого халата», рассматриваемый как разность между результатами врачебных измерений АД и итогами суточного мониторирования АД.

Практическая значимость.

Методика диагностики «эффекта белого халата» (тест на «белый халат») позволяет оптимизировать диагностику артериальной гипертонии и контроль качества ее лечения.

Исследование клинико-патогенетических аспектов «эффекта белого халата» позволило выяснить основные механизмы его реализации.

Установлено, что у большинства пациентов обследуемых по поводу АГ, величина АД, измеренная врачом, больше, чем средний уровень АД за день при СМАД. При более высоком уровне АД в клинике наблюдаются большие различия между ним и результатами амбулаторного исследования (СМАД и АМАД).

Впервые показана целесообразность дифференциации пациентов, обследующихся по поводу артериальной гипертензии на 4 группы: лица с гипертензией белого халата», с «нормотензией белого халата», с преходящей АГ, со стойкой АГ.

Установлено, что усилению «эффекта белого халата» способствуют: высокий уровень ситуационной тревожности пациентов, избыточное употребление соли, симпатикотония, ухудшение диастолической функции левого желудочка.

Средняя разность между результатами различных способов исследования АД уменьшается в результате адекватной антигипертензивной терапии, при этом у части пациентов на фоне лечения АД при определении в клинике может оказаться ниже, чем при суточном мониторировании.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По характеру качественных различий между результатами традиционного измерения АД и данными СМАД можно выделить 5 групп обследуемых: лица со стойкой АГ, с «гипертензией белого халата», с «нормотензией белого халата», с преходящей АГ, истинно нормотензивные лица. У лиц с преходящей АГ есть факторы риска ГБ, но нет поражения органов-мишеней, у лиц с «гипертензией белого халата» и с «нормотензией белого халата» выраженность поражений органов-мишеней АГ больше, чем у нормотоников того же возраста.

2. Среднее АД при измерении в клинике у лиц, обследуемых по поводу АГ, выше, чем при суточном мониторировании. Ожидаемая величина разности или «эффект белого халата» тем больше, чем выше уровень АД при измерении врачом и уровень ситуационной тревожности пациентов, интенсивнее употребление соли, старше возраст, хуже диастолическая функция левого желудочка и выше уровень суточной экскреции норадреналина.

3. «Эффект белого халата» уменьшается или меняет знак в процессе антигипертензивной терапии, что может приводить к ошибкам при оценке эффективности лечения АГ по данным традиционных измерений АД.

Реализация работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с артериальной гипертензией средний уровень АД при измерении в клинике врачом выше, чем при суточном мониторировании или аутометрии вне клиники. Выраженный «эффект белого халата» отмечается у 27,4% пациентов, обследованных в связи с повышением АД.

2. При сравнительной оценке данных врачебных измерений АД и данных суточного мониторирования АД у больных с артериальной гипертензией в 29,3% случаев выявляются несоответствия полученных диагностических заключений, связанные с «эффектом белого халата»: из них 16,9% пациентов составляют лица с преходящей артериальной гипертензией, 8% - с «гипертензией белого халата», 4,4% - с «нормотензией белого халата».

3. У больных с преходящей гипертензией имеются факторы риска развития гипертонической болезни, а средний уровень систолического АД выше, чем у нормотоников того же возраста. У лиц с «гипертензией белого халата» средний уровень АД при любом способе исследования выше, чем у нормотоников, увеличен индекс массы миокарда левого желудочка и нарушена его диастолическая функция, а в вегетативной регуляции кровообращения преобладает симпатотонус. У пациентов с «нормотензией белого халата» имеет место высокий уровень пульсового АД по данным суточного мониторирования, увеличенный индекс массы миокарда левого желудочка и нарушение его диастолической функции, при отсутствии гиперсимпатикотонии.

4. «Эффект белого халата» чаще встречается у женщин и лиц употребляющих повышенное количество поваренной соли, прямо зависит от уровня АД при клиническом определении, ситуационной тревожности и возраста пациентов, тяжести нарушения диастолической функции левого желудочка и ряда неконтролируемых факторов. Величина и знак «эффекта белого халата» у конкретного пациента не могут быть достоверно прогнозируемы.

5. В процессе антигипертензивной терапии, средняя разность между АД в клинике и АД при суточном мониторировании уменьшается, однако у 17,5% пациентов возникает феномен «нормотензии белого халата», а у 5,8% -феномен «гипертензии белого халата», что при ориентации на результаты традиционного способа определения АД приводит к переоценке либо недооценке гипотензивного эффекта у 23,3% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для минимизации выраженности «эффекта белого халата» при оценке АД в клинике выполнение самоконтроля АД пациентом целесообразно проводить через 15 минут после первичного измерения АД врачом.

2. Выраженный «эффект белого халата» наиболее вероятен у пожилых пациентов, женщин, у лиц с повышенной тревожностью и многочисленными субъективными симптомами артериальной гипертензии. Таким пациентам проведение самоконтроля АД или суточного мониторирования АД обязательно.

3. Традиционные измерения АД в клинике необходимо дополнять данными самоконтроля АД пациентом или суточного мониторирования АД не только при первичной оценке АД, но и при контроле эффективности проводимого лечения артериальной гипертензии.