Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическая роль структурной организации плазматических мембран при атопических заболеваниях у детей

РГЗ од 2 7 !■;,; ¿¿Ъ

На правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКО СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ СТРУКТУРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ МЕМБРАН ПРИ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск-2002

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Прахин Е. И. доктор медицинских наук, профессор Прохоренков В. И.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гавалов С. М.

доктор медицинских наук, профессор Огородова Л. М.

доктор медицинских наук, профессор Куртасова Л. М.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Защита состоится » 2002 г. в » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в Красноярской государс венной медицинской академии по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партиза) Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государстве ной медицинской академии

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гончарук 3. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований, одними из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний детского возраста являются болезни, объединяемые в группу атопических: бронхиальная астма (БА), атопический дерматит (АД), пол-линоз, круглогодичные и приступообразные формы аллергического ринита и конъюнктивита (Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., 1999; Черняк Б.А., 1999; Бала-болкин И.И, 2000; «Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema: ISAAC»,1998). Повсеместно отмечается увеличение распространенности атопических заболеваний, причем достоверные причины роста первичной заболеваемости указанными болезнями остаются неизвестными (Огородова Л.М., Астафьева Н.Г., 2001). Последние годы отмечены тревожной тенденцией роста смертности от БА у детей и взрослых (Огородова Л.М., 2001; Чучалин А.Г., 2001).

Несмотря, на значительные успехи, достигнутые в лечении этих заболеваний за последнее десятилетие, благодаря пересмотру концепции их патогенеза, созданию новых классификаций, методов оценки персистирующего аллергического воспаления, возможности терапевтических схем все еще остаются ограниченными, по существу патогенетическими, не претендуя на излечение заболевания (Смирнова Г.И., 1998; Геппе H.A. с соавт., 1999; Ревякина В.А., 1999; Georgitis J.W., 1999). Во многом такая ситуация обусловлена отсутствием полной картины патогенеза атопических болезней и исчерпывающих данных о первичных наследуемых биологических дефектах, приводящих к возникновению и хро-низации аллергического воспаления, хотя участие полигенных наследуемых факторов в механизмах формирования различных атопических заболеваний не вызывает сомнения (Федосеев Г.Б. с соавт., 2001).

Наиболее значимым эндогенным компонентом патогенеза (первичным биологическим дефектом) БА, АД, поллиноза является атопическая аномалия конституции (атопия) - генетически обусловленная склонность организма к гиперпродукции специфического IgE в ответ на контакт с широко распространенными экзоаллергенами (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997; Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Haby М.М. et al., 2001). С другой стороны, известно, что атопия, как иммунобиологический феномен, чрезвычайно широко распространена в популяции - по данным разных исследований, от 30% до 50% (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия., 1996; Огородова JI.M., 2001). В то же время, распространенность атопических заболеваний, то есть клинической манифестации атопии, значительно ниже. Факт возможности гиперпродукции IgE, как иммунного дефекта, без наличия клинических проявлений определяет вероятность наличия суммы других патогенетических факторов, приводящих к реализации иммунологических наруше-

ний. В этой связи, внимание многих исследователей, занимающихся проблемой аллергических заболеваний, привлекло изучение структуры и функции плазматической мембраны клетки.

В 1983 году Ю.Е. Вельтищевым и О.Б. Святкиной указывалось, что изменения липидного спектра мембран и следующее за этим нарушение мембрано-рецепторной функции, является изначальной причиной формирования атопиче-ской аллергии у детей. С.С. Жихаревым и В.Н. Минеевым с соавт. (1989) постулировано положение об атопической БА, как патологии мембрано-рецепторного комплекса, с наличием генетически запрограммированного адрснергического дисбаланса, обусловленного изменениями мембрано-рецепторного комплекса, что сопровождается снижением мембранного холестерина, повышением жидко-стности мембран эритроцитов, микроцитозом (Минеев В.Н., 2001).

При наличии манифестного атопического заболевания закономерно обнаруживаются изменения в структуре липидного матрикса мембран: нарушения соотношения основных липидных компонентов - холестерина и отдельных фосфо-липидов (Джунелов А.Б. с соавт., 1991), признаки активации мембранных фосфо-липаз и процессов перекисного окисления липидов, характерные особенности спектра полиненасыщенных жирных кислот (Святкина О.Б., Погомий Н.Н с соавт., 1989; У и в., К]е11тап N.1., В]огкБ1еп В., 1996). Некоторые из указанных изменений в организации липидного бислоя имеют признаки конституциональной, наследуемой природы возникновения (ваШ Е., Рюагёо М., СЫш Ь. ег а!., 1994).

Однако несмотря на значительный рост публикаций, посвященный изучению участия клеточных мембран в патогенезе атопических заболеваний, проблема далека от своего окончательного разрешения. Так, например;

- не выясненным остается соотношение конституциональных и приобретенных особенностей структуры мембраны;

- не определено взаимоотношение особенностей клеточных мембран, характерных для всех атопических болезней, отдельных нозологических форм и их острофазовых изменений;

- недостаточное внимание уделяется поиску системных, однотипно характерных для многих клеток, особенностей плазматической мембраны;

- совершенно недостаточно исследованы интегральные биофизические характеристики мембран - основная часть исследований посвящена изучению спектра липидов и жирных кислот в мембранах;

- не определено диагностическое и прогностическое значение структурно-функционального состояния плазматических мембран, что затрудняет возможности коррекции предполагаемых мембранопатологических изменений.

Вышесказанное определяет безусловную актуальность, перспективность и возможную практическую значимость научного поиска особенностей структурно-функционального состояния плазматических мембран при атопических заболеваниях у детей, как дополнительных эндогенных наследуемых факторов патогенеза этих распространенных заболеваний детского возраста.

Исходя из научно-практической значимости указанной проблемы, в настоящей работе поставлена следующая ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности молекулярной организации плазматических мембран клеток крови при атопических заболеваниях у детей и определить их клинико-патогенетическую роль при различных нозологических формах клинически манифестной атопии, взаимосвязь с тяжестью болезни, фазовую динамику и возможность наследования в структуре атопической аномалии конституции.

Цель работы предопределила следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести комплексный анализ клинико-анамнестических данных у детей, страдающих атопическими заболеваниями (бронхиальной астмой, атопиче-ским дерматитом, поллинозом) с выделением наиболее информативных критериев атопической аномалии конституции н триггерных (внешнесредовых) факторов, способствующих клинической манифестации болезни.

2. Изучить структурно-функциональное состояние плазматических мембран эритроцитов и лимфоцитов периферической крови методом флюоресцентного зондирования у детей, имеющих различные нозологические формы атопической болезни, их фазовую динамику и зависимость от тяжести заболевания. Провести сопоставление данных о структуре и функции плазматических мембран у детей с клинически манифестной атопией и здоровых детей с атопической аномалией конституции.

3. На основе анализа спектра липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и лимфоцитов периферической крови и спектра жирных кислот мембран эритроцитов выявить особенности липидного обмена в плазматических мембранах клеток в различные фазы и при различной степени тяжести атопических заболеваний, а также у здоровых детей с атопической аномалией конституции.

4. Изучить возможность наследования выявленных особенностей строения плазматических мембран путем определения интегральных биофизических характеристик мембран эритроцитов у здоровых родителей детей, страдающих атопическими заболеваниями.

5. Выявить маркерные для атопической аномалии конституции, отдельных нозологических форм манифестных атопических заболеваний и степени активности персистирующего аллергического воспаления особенности структуры и функции плазматических мембран с выделением характерных мембранопатоло-гических синдромов.

6. Определить диагностическую информативность (чувствительность и специфичность) отдельных биохимических и биофизических параметров строения мембран для атопических заболеваний в целом и отдельных нозологических форм с учетом анамнестических данных и маркерных параметров структуры и функции плазматической мембраны.

7. Провести анализ эффективности базисной противовоспалительной терапии при бронхиальной астме различной степени тяжести у детей в зависимости

от вида и выраженности изменений структурно-функциональной организации плазматических мембран и изучить возможность прогнозирования на их основе успешности различных схем лечения. Разработать оптимальную схему использования ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей с учетом выявленных особенностей структуры клеточных мембран.

Научная новизна результатов исследования.

Научная новизна и теоретическая ценность выполненного исследования заключается в обосновании и фактическом подтверждении концепции наличия наследуемых системных особенностей строения плазматических мембран, которые являются важным неиммунным фактором возникновения и хронизации пер-систирующего аллергического воспаления при атопических болезнях у детей, выявлении патогенетической роли молекулярной модификации мембран при различных клинических проявлениях атопии.

Впервые на моделях мембран эритроцитов и лимфоцитов с помощью высокоинформативного метода флюоресцентного зондирования и анализа их липид-ного спектра установлены особенностй структуры и функции плазматической мембраны, характерные как для атопического состояния в целом, так и для отдельных нозологических форм. Выявлен принципиально важный факт клеточной универсальности (системности) мембранных нарушений, что позволяет экстраполировать полученные данные на другие типы мембранных структур организма.

Впервые на основе систематизации признаков нарушения молекулярной структуры мембраны выделены три характерных для атопических заболеваний мембранопатологических синдрома:

1. Синдром наследуемых конституционально обусловленных особенностей структуры и функции плазматических мембран, характерный для всей группы атопических болезней вне зависимости от тканевого плацдарма реализации зависимого аллергического воспаления;

2. Синдром нозологически обусловленных особенностей организации клеточных мембран, предрасполагающих либо сопутствующих отдельным нозологическим формам атопии в зависимости от тканевой специфичности аллергического процесса;

3. Синдром мембранопатологического отражения степени активности аллергического воспаления.

Впервые для оценки конституциональных особенностей структуры и функции мембран применен методический подход с выделением группы здоровых детей с наличием в анамнезе чувствительного и специфичного маркера атопической аномалии конституции - атопического дерматита грудного ребенка (АДГР). Проведено сопоставление биофизических характеристик структуры мембраны у больных детей и их ближайших родственников (родителей), на основании чего показана возможность наследуемого характера мембранных нарушений у детей с различными клиническими проявлениями атопии.

Впервые показано, что наиболее однородной в плане вовлеченности в патогенез заболевания мембранопатологического компонента, ассоциированного с атопией, является БА средней степени тяжести, так как именно в этой группе с наибольшей частотой встречались интегральные клинические маркеры атопии и наиболее выраженными были нарушения молекулярной структуры плазматической мембраны, характерные как для всей группы атопических заболеваний, так и для респираторной аллергии. Установлено, что роль структурно-функционального состояния плазматических мембран в патогенезе АД у детей значительно меньше в сравнении с больными респираторной аллергией.

Впервые определены чувствительность и специфичность выделенных мем-бранопатологических маркеров для атопических заболеваний, что дает возможность их использования в прогнозировании течения болезни, оценке эффективности мембранотропной терапии, первичной и вторичной профилактике этих распространенных болезней. С помощью открытого рандомизированного исследования доказана равная клиническая эффективность постоянного и альтернирующего режимов использования ингаляционных глюкокортикоидов при бронхиальной астме средней степени тяжести у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Механизмы формирования атопических заболеваний у детей включают конституционально обусловленное звено на уровне клеточной мембраны, маркерами которого являются признаки низкой погруженности протеинов в липидный бислой, конформация молекул периферических белков, высокая подвижность поверхностно расположенных структур и снижение мембраносвязанного холестерина.

2. Различные клинические варианты течения атопической болезни у детей имеют общие и нозоспецифические особенности вовлечения мембранных структур в патогенез заболевания. Для группы респираторных атопических заболеваний отличительными особенностями мембранопатий являются признаки активации фосфолиполиза, что проявляется снижением уровня фосфолипидов, накоплением свободных жирных кислот и лизофосфатидилхолина, повышением отношения соб/юЗ жирных кислот и высокой проницаемостью клеточных мембран для каналообразующих зондов. Нозоспецифичным для атопического дерматита является снижение структурной упорядоченности липидного бислоя мембран лимфоцитов, более выраженное при обострении заболевания.

3. Степень активности аллергического воспаления при атопических заболеваниях у детей на уровне клеточной мембраны находит отражение в изменении содержания структурных мембранных липидов (суммарных фосфолипидов, лизофосфатидилхолина, свободных жирных кислот) и микровязкости в глубине липидного бислоя, имеющих различную направленность, как для отдельных нозологических форм, так и для разных клеточных линий.

4. Альтернирующая схема применения ингаляционных кортикостероидов у детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести не уступает по эффективности их постоянному приему, одновременно снижая суммарное количество использованного препарата.

Практическая значимость исследования:

Результаты проведенного исследования дают возможность разработки первичной профилактики атопических болезней у детей, что определяется ранним выявлением доклинических состояний у предрасположенных лиц с формированием индивидуальных рекомендаций по предупреждению перехода из состояния скрытых биологических дефектов в состояние клинической манифестации болезни.

Анализ клинических и анамнестических особенностей заболевания у детей, страдающих БА, АД и поллинозом, позволил выделить ряд клинических маркеров, информативных, как в отношении атопического заболевания в целом, так и для отдельных нозологических форм. Показана высокая информативность клинических особенностей течения АДГР для полиорганных атопических заболеваний и группы респираторной аллергии.

Проведенное комплексное изучение структуры и функции плазматических мембран с выделением характерных мембранопатологических синдромов создали весомые предпосылки для использования выявленных изменений на уровне клеточной мембраны непосредственно в клинической практике. В практическом здравоохранении предложено использовать оценку степени выраженности кон-формационых изменений в области белок-липидного взаимодействия в мембране лимфоцитов как маркер вероятного нестабильного течением БА у детей при стандартной базисной терапии.

Сопоставление мембранных маркеров выраженности персистирующего аллергического воспаления с клиническими данными недостаточной эффективности стандартной базисной терапии легло в основу обоснования альтернирующей (прерывистой) схемы использования ингаляционных кортикостероидов (ИКС), позволяющей избежать возможного истощения цитозольных рецепторов к стероидам при постоянном (ежедневном) приеме ИКС при БА у детей. Проведенное открытое рандомизированное исследование показало, что альтернирующая схема использования ИКС при БА средней степени тяжести у детей не уступает по эффективности постоянному приему ИКС и может быть использована в качестве «шага вниз» при длительной базисной терапии заболевания.

Разработано два новых метода оценки структурно-функционального состояния клеточных мембран (способ интегральной оценки белок-липидного взаимодействия в мембране эритроцита и способ количественной оценки прямого мембранотропного действия глюкокортикоидов на плазматическую мембрану клетки), что может использоваться для оценки мембранных нарушений при различных патологических процессах.

Результаты исследований могут быть рекомендованы для включения в методические разработки циклов усовершенствования аллергологов, пульмонологов, дерматологов.

Диссертация выполнена по приоритетным научным направлениям Государственной Программы «Здоровье человека России», федеральной целевой программы «Дети Севера» и региональной программы «Здоровье человека Сибири». Исследование проведено при финансовой поддержке Красноярского Краевого Фонда науки (конкурсные гранты 1996, 1998 и 1999 гг.). По результатам исследования опубликованы 1 методические рекомендации, получены 2 приоритетные справки на изобретения и 1 положительное решение на выдачу патента РФ.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу клиники Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН, детских отделений Краевого легочно-аллергологического центра при Краевой клинической больнице № 1 (Красноярск), детской поликлиники Дорожной больницы станции Красноярск, в учебный процесс кафедры педиатрии № 2, кафедры педиатрии лечебного факультета, кафедры кожных и венерических болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации.

Материалы работы были представлены на итоговых научных конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 1996, 1997, 1999, 2000); Научной конференции «Проблемы экологии человека на Севере» (Красноярск, 1996); 7-м Всероссийском симпозиуме «Коррекция гомеостаза» (Красноярск, 1996); 6-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996; Москва, 1998; Москва, 1999; С-Петербург, 2000; Москва, 2001); 15-м Всемирном Конгрессе по астмологии (Монтпелье, Франция, 1996); 19-м Конгрессе по аллергологии северных стран (Хельсинки, Финляндия 1996); 1-м Конгрессе по пульмонологии Словении; 9-м Конгрессе по пульмонологии стран Адриатики (Голник, Словения, 1996); Международной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов, 1996); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию Красноярского легочно-аллергологического центра (Красноярск, 1997); Научной конференции «Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера» (Красноярск, 1997); 6-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998); 8-м съезде педиатров России, (Москва 1998); 5-м Конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок» (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Аллергические болезни у детей» (Москва, 1998); 15-м Всемирном Конгрессе по Астме (Буэнос-Айрес, Аргентина, 1999); Ежегодном Конгрессе Европейской Респираторной Ассоциации (Мадрид, Испания, 1999); 3-й Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые научные технологии в Дальневосточном

регионе» (Благовещенск, 1999); 2-м и 3-м Конгрессах специалистов клинической лабораторной диагностики (Москва, 2000, 2001); Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); 4-м Конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (Москва, 2001).

Публикации.

По основным научным результатам исследования опубликованы 42 печатные работы, в том числе б публикаций в рецензируемых журналах, 6 в зарубежной печати, получены 2 приоритетные справки на изобретения и 1 положительное решение на выдачу патента.

Объем и структура диссертации.

Диссертация содержит 310 страниц машинописного т екста, 22 таблицы и 31 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 526 источников, в том числе 300 отечественных и 226 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в настоящем исследовании задач за период с 1994 года по 2000 год нами проведены клинические наблюдения и специальные биофизические и биохимические исследования клеточных мембран и липидного спектра у 425 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет с различными нозологическими формами атопических заболеваний (изолированные АД, БА, сочетание АД и БА, поллиноз). В качестве контроля обследовано 229 детей, не имеющих аллергических заболеваний. 323 детей основной группы обследованы однократно, 102 - повторно, в динамике заболевания. В соответствии с задачами исследования, определены отдельные параметры структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у 88 родителей больных детей.

Обследование детей основной группы включало в себя:

- сбор анамнестических данных при беседе с родителями с заполнением специально разработанной анкеты, включающей 88 пунктов, листа наблюдения для определения степени тяжести БА (23 пункта) и тяжести АД с определением "8СОЯАБ"-индекса (11 пунктов);

- клинический осмотр ребенка; параклинические методы обследования: определение уровня эозинофилов периферической крови и содержания эозино-филов в мазках со слизистой носа по стандартным методикам, кожные скарифи-кационные пробы с бытовыми и эпидермальными аллергенами, определение общего ^Е плазмы крови, исследование функции внешнего дыхания на компыо-

терном спироанализаторе, суточный мониторинг пикфлоуметрии. Кожные ска-рификационные пробы проводились по стандартной методике. Учитывались результаты не ниже умеренно выраженных (++, +++, ++++), сомнительные и слабоположительные пробы в расчет не принимались. Уровень общего IgE определяли иммуноферментным методом, используя наборы "IgE-ИФА-ББСТ-стрип" фирмы ЗАО "Вектор-Бест". Результаты исследования выражены в МЕ/мл (международных единицах на литр).

Диагноз и тяжесть течения БА верифицировали в соответствии с рекомендациями Международной группы экспертов EPR-2 (Expert Panel Report 2 -Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1997). Все дети, включенные в обследование, имели атопическую форму БА. В соответствии с критериями EPR-2 выделены следующие степени тяжести БА у обследованных детей: I - легкая интермиттирующая, II - легкая персистирующая, III - среднетяжелая перси-стирующая, IV - тяжелая персистирующая. Общее количество и распределение детей с БА в зависимости от тяжести и фазы заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных детей с БА в зависимости от тяжести и фазы заболевания

Тяжесть БА Фаза заболевания Всего

обострение ремиссия

I степень 19 37 56(0,21)

II степень 60 42 102 (0,39)

III степень 50 20 70 (0,27)

IV степень 26 8 34(0,13)

Всего 155 (0,59) 107(0,41) 262 (1,00)

Диагноз АД верифицирован в соответствии с рекомендациями Научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение ■л профилактика» (2000). Тяжесть АД на момент обследования определяли по системе "SCORAD''-индекса, учитывающей распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы (Severity Scoring of Atopic Dermatitis, 1993). Значения "SCORAD''-индекса у обследован-тых детей с АД колебались от 0 до 102,8 баллов с медианой 42,2 балла. Общее <оличество и распределение детей с АД в зависимости от тяжести и фазы заболе-зания представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение обследованных детей с АД в зависимости от тяжести и фазы заболевания

ТяжестьАД Фаза заболевания Всего

обострение ремиссия

I степень ("SCORAD''-индекс <30 баллов) 29 24 53 (0,55)

II степень ("SCORAD''-индекс >30 баллов) 38 6 44 (0,45)

Всего 67 (0,69) 30(0,31) 97 (1,00)

Верификация диагноза поллиноза проводилась на основании характерногс анамнеза и положительных кожных скарификационных проб в соответствии с рекомендациями И.И. Балаболкина (2000) и руководства "Диагностика и лечение аллергического ринита и его влияние на астму" (2001). У 33 (66%) детей в клинической картине заболевания зарегистрирован изолированный риноконъюнкти-вальный синдром, а у 17 (34%) его сочетание с бронхообструктивным синдромов в период цветения. Все обследованные дети с поллинозом находились в длительной ремиссии заболевания.

Анкетирование, клиническое обследование и наблюдение детей основное группы проведено в условиях клиники Института медицинских проблем Север; СО РАМН (директор - член-корр. РАМН, проф. В.Т. Манчук, главный врач -д.м.н., проф., засл. врач РФ Э.В. Каспаров), детского аллергологического отделения Краевой клинической больницы №1 (главный врач - засл. врач РФ Б.П Маштаков, зав. отделением -A.M. Бобровничая, совместно с к.м.н. C.B. Бычков-ской, аспирантом В.А. Бабушкиным), детской поликлиники Дорожной больниць станции Красноярск (главный врач - Ю.Н. Балабаев, зам. главного врача по детству - JT.C. Кожемякина, совместно с врачом-дерматологом C.B. Лопатиной и аспирантом Н.В. Караченцевой).

Контрольную группу составили дети в возрасте от 3 до 15 лет, не имеющие аллергических заболеваний. Для исключения аллергического заболевания впервые в г. Красноярске дети были протестированы по специальной анкете, ochoboî которой стал опросник программы "Международное исследование астмы и аллергии у детей" ("International Study of Asthma and Allergy in Chldhood -ISAAC")

который применяется для эпидемиологических исследований, выявляющих распространенность аллергических заболеваний среди детского населения. Вопросник "ISSAC" был адаптирован к цели и задачам исследования (дополнен вопросами о семейном анамнезе по атоническим заболеваниям, течению беременности и родов, развитию на первом году жизни, условиям проживания), что допускается протоколом исследования. В целом анкетированы родители 76 первоклассников и 74 восьмиклассников, всего 150 детей. Дополнительно проанкетированы родители 87 детей, не имеющих на момент обследования документированных аллергических заболеваний, в возрасте от 3 до 15 лет на амбулаторном профилактическом приеме в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН. Исключение аллергических заболеваний дополнялось клиническим осмотром и определением общего IgE в плазме крови. Из контрольной группы были исключены дети, имеющие достоверные признаки аллергического заболевания. Таким образом, для дальнейшего исследования клинико-анамнестических данных и параметров структурно-функционального состояния клеточных мембран была использована "очищенная" выборка, состоящая из 194 детей. Данная выборка состояла из детей, достоверно не имеющих на момент обследования, аллергических заболеваний, однако часть из них имели клинические проявления АД в грудном возрасте (АДГР), что было использовано нами для оценки конституцинальных особенностей в структуре плазматических мембран, характерных для атопических заболеваний.

Специальные методы исследования физико-хштческих свойств биологических

мембран

Для исследования физико-химических свойств клеточных мембран использовали периферическую венозную кровь с добавлением в качестве антикоагулянта ЭД'ГА (в соотношении 1:4). Кровь наслаивали на градиент плотности фиколл-верографин (р=1,077) и после центрифугирования разделяли на фракции. Выделенные лимфоциты, эрйтроцитарную массу и плазму использовали для исследования физико-химических свойств мембран и липидного спектра плазмы и мембран. Для флюоресцентного зондирования мембран нативиых эритроцитов с минимальным воздействием на структуру мембраны в процессе выделения мембранного материала дополнительно у части детей была забрана цельная кровь с гепарином в качестве антикоагулянта (из расчета 0,1 мл раствора с концентрацией 1000 ЕД/мл на 10 мл крови). Мембраны эритроцитов из полученной эритроци-гарной массы либо цельной крови выделены с помощью метода J.T. Dodge et al (1963).

Физико-химические характеристики биологических мембран исследованы нами методами флуоресцентной спектроскопии в соответствии с рекомендациями 10.А. Владимирова и Г.Е. Добрецова (1980). Все исследования биофизических карактеристик мембран методом флюоресцентной спектроскопии (флюоримет-гнш) проведены на спектрофлюориметре "Hitachi MPF-4" (Япония). Использова-

ны зонды - пирен, 4-диметиламинохалкон (ДМХ), 1-анилинонафгалин-8-сульфонат (АНС), нистатин. Для исследования мембран эритроцитов мы использовали по 300 мкл суспензии в круглых кварцевых кюветах с длиной оптического пути 5 мм. Для исследования лимфоцитов использовались кварцевые микрошове-ты с длиной оптического пути 1 мм, количество суспензии лимфоцитов, выделенных на градиенте плотности фиколл/верографин - 50 мкл. Объемное соотношение зонд: суспензия мембран для всех зондов составляло 1:10.

Исследованы следующие биофизические характеристики мембран:

Собственная беззондовая флюоресценция триптофановых остатков мембранных белков (триптофанилов). Результат выражали в единицах флюоресценции (ЕФ).

Степень погруженности мембранных протеинов в липиды по коэффицинту индуктивно-резонансного перехода в системе триптофанилы-пирен. Результат выражали в относительных единицах (ОЕ).

Микровязкость поверхностных мембранных структур (вращательной диффузии) проводили по параметрам поляризации (коэффициенту анизотропии) флюоресценции зонда АНС. Результат выражали в ОЕ.

Текучесть глубоких областей липидного бислоя мембран определяли по отношению флюоресценции эксимеры/мономеры гшрена (ОЕ).

Характеристика молекулярной организации мембран и конформация белковых глобул в области белок-липидного взаимодействия исследована по параметру интенсивности флуоресценции зонда АНС после связывания с поверхностными структурами мембраны. Рассчитывали интенсивность флюоресценции в ЕФ и отношение флюоресценция АНС/флюоресценция триптофанилов в той же пробе (ОЕ).

Исследование мембраносвязанной воды и степени структурной упорядоченности фосфолипидов мембран проводилось с помощью зонда ДМХ. Определяли параметры спектров двух компонент свечения ДМХ - коротковолновой (499 нм) и длинноволновой (548 нм) при длине волны возбуждения 427 нм. Результаты выражали в ЕФ. Степень структурной упорядоченности, в соответствии с рекомендациями Т.Н. Баглаева (1989) выражали коэффициентом, представляющим отношение Рл.499/Рл548, где Б - интенсивность флюоресценции в соответствующей области спектра (результат выражали в ОЕ).

В лимфоцитах определена проницаемость мембран по динамике прироста интенсивности флюоресценции каналообразующего зонда нистатина на основании методики В.И. Крылова с соавт. (1984). Результат выражали в ОЕ.

В эритроцитах определено прямое мембранотрпное действие глюкокорти-коидов на плазматическую мембрану клетки с помощью зарегистрированного нами в виде приоритетной справки на изобретение способа (Способ количественной оценки прямого мембранотропного действия глюкокортикоидов на плазматическую мембрану клетки/Терещенко С.Ю.-№ 2001121331/14 (022679); заявлено 11.05.2001 г.; приоритет от 30 июля 2001 г.), заключающегося в расчете коэффи-

циента, представляющего собой отношение микровязкости липидного бислоя мембраны эритроцита, определенной по степени эксимеризации пирена, в двух инкубированных пробах - с добавлением и без добавления в суспензию мембран раствора преднизолона. Результат выражали в ОЕ.

Для исследования липидного спектра плазмы и клеточных мембран эритроцитов и лимфоцитов был использован метод тонкослойной хроматографии на пластинах "Силуфол 15x15" в соответствии с рекомендациями В.Н. Ростовцева и Г.Е. Резника (1982) с некоторыми собственными модификациями. Хроматограм-мы денситометрировали в отраженном свете на денситометре "Chroraoscan-200" (Германия). Определялись величины следующих липидных компонентов: для нейтральных липидов - общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), свободные жирные кислоты (СЖК), триглицериды (ТГ); для фосфолипидов - ли-зофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фос-фатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Расчет относительного содержания фракций проводился, исходя из суммы площадей всех пиков на денситограммах, результат выражали в процентах. Дополнительно, для липидов плазмы и для нейтральных липидов мембран эритроцитов были рассчитаны абсолютные молярные концентрации отдельных фракций (в ммоль/л).

Для определения содержания жирных кислот в мембранах эритроцитов применен метод газожидкостной хроматографии. Липиды экстрагировали по методу J. Folch et al (1957). Для анализа полученных метиловых эфиров жирных кислот использовали газовый хроматограф "Хром-5" (Чехословакия) в соответствии с рекомендациями К. М. Синяк с соавт. (1976). Прием и обработку данных с хроматографа вели с применением компьютерной программы "МультиХром для Windows" (1998). Идентификацию жирных кислот проводили с использованием стандартной смеси жирных кислот 1 мкг/мл гексана по временам удерживания каждой жирной кислоты (производство стандартов метиловых эфиров жирных кислот фирмы "Serva", Германия).

Исследование биохимических и биофизических свойств биологических мембран выполнены автором в лаборатории физиологии и патологии обмена веществ Института медицинских проблем Севера (липидного спектра плазмы и мембран - совместно с аспирантом В.А. Бабушкиным, флюоресцентного зондирования мембран лимфоцитов - совместно с к.м.н. Т.А. Колодяжной). Исследование спектра жирных кислот мембран эритроцитов методом газожидкостной хроматографии проведено в Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской государственной медицинской академии (зав. - д.м.н., проф. Ю.В. Котловский, совместно с н.с. C.B. Машковской).

Статистические методы анализа.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ "Statistica 5.0 for Windows" со специальным модулем для непараметрического множественного сравнения (критерий Данна). В соответствии с рекомендациями S.A. Glantz (1989), статистическую значимость различий при сравнении двух несвязанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уитни (U), для множественного сравнения более чем двух выборок использовали критерии Крускала-Уоллиса (Н) и Данна (Q). Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия %2 с поправкой Иейтса, а для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между признаками использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г*)- Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде М±ш, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней, качественных показателей в виде Р±тр%, где Р - процентная доля, nip - стандартная ошибка доли.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анамнестические и клинико-лабораторные маркеры атонии у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний

Выделение информативных анамнестических и клинико-лабораторных критериев для оценки вклада неиммунных факторов патогенеза имеет важное прикладное значение в плане исследования роли структурно-функционального состояния клеточных мембран при различных нозологических формах клинически манифестной атопии. С этой целью нами проведено сравнительное изучение различных маркеров атопии у детей с атопическими заболеваниями. При этом выделено две принципиально различающиеся группы таких маркеров:

Клинико-лабораторные, свидетельствующие о наличии иммунного дефекта в виде гиперпродукции IgE (кожные скарификационныс пробы, повышение концентрации общего IgE в плазме крови);

Клинико-анамнестические, определяющие вероятность развития атопиче-ской болезни интегрально, то есть как с учетом генетически запрограммированной склонности к повышенному синтезу IgE, так и многочисленных неиммунных факторов (положительный семейный анамнез по атопическим заболеваниям и наличие клинических проявлений АД в грудном возрасте).

Проведенное исследование лабораторных маркеров атопии у детей с различными атопическими заболеваниями показало несомненное наличие высокого уровня сенсибилизации к широко распространенным экзоаллергенам при всех изученных заболеваниях. При этом относительная частота обоих маркеров наи-

более высокой была при полиорганном атопическом заболевании - сочетании БА и АД, а при БА больше, чем при АД.

503 453 403 353 303

МЕ/мл 253 203 153 103 53 3

Рис. 1. Концентрация общего ^Е в плазме крови у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний (МЕ/мл).

Примечание: цифрами на рисунке обозначено: 1-здоровые дети без АДГР в анамнезе, 2 - здоровые дети с АДГР в анамнезе; звездочкой на рисунке обозначены статистически значимые различия с 1-й группой (р<0,05).

Степень сенсибилизации у детей, страдающих АД, БА и сочетанием этих заболеваний определена по данным кожных скарификационных проб с бытовыми и эпидермальными аллергенами. Оказалось, что у детей с наличием БА, изолированной либо в сочетании с аллергическим поражением кожи, значительно чаще, чем при изолированном АД регистрировалась достоверная сенсибилизация к широко распространенным экзоаллергенам - домашней пыли и/или эпидермису животных (при изолированном АД (1) - 24,35±5,87%, изолированной БА (2) -77,62+3,49%, сочетании АД и БА (3) - 87,04±4,57%, р1-2,3<0,01). Такое распределение коррелирует с уровнем общего 1§Е в плазме крови - его концентрация также наиболее высокой была при наличии в структуре атопического заболевания БА (рис. 1). Причем различия в уровне общего 1§Е плазмы крови выявляются лишь при выделении в группе здоровых детей подгруппы с отсутствием анамнестических указаний на АДГР, в подгруппе же с наличием в анамнезе АДГР содержание ^Е было значительно выше, что доказывает высокую информационную ценность выделения подгруппы здоровых детей с наличием клинических маркеров атопии в анамнезе - АДГР.

Определенный интерес, на наш взгляд, представляет анализ связи плазменной концентрации 1§Е и других праклинических данных активности аллергического процесса у детей, страдающих БА. Анализ корреляционных рядов количественного содержания ^Е тканевой (назальной) эозинофилии и эозинофилии периферической крови, данных кожных скарификационных тестов, спиро-графических показателей не выявил какой либо значимой взаимосвязи между указанными параметрами. В то же время, при разделении обследованных детей

на три дискретные группы: 1 - с уровнем IgE менее 150 МЕ/л; 2 - с уровнем IgE более 150 МЕ/л, но менее 800 МЕ/л; 3-е уровнем IgE более 800 МЕ/л выявились следующие закономерности:

у детей 3 группы достоверно большее количество положительных (более ++) кожных скарификационных тестов с бытовыми и эпидермальными аллергенами (1 группа - 1,15+0,29, 2 группа - 1,33+0,12, 3 группа - 1,85+0,26, pl-3<0,05). Причем, наибольший вклад в дисперсию данного признака внесли пробы с аллергеном клеща домашней пыли;

у детей 3 группы достоверно выше уровень эозинофилов периферической крови (1 группа- 4,14±0,92%, 2 группа - 6,55±0,87%, 3 группа - 8,27+1,54%, pl-3<0,05).

Мы предполагаем, что качественная характеристика уровня общего IgE (отнесение к одной из 3-х предложенных дискретных групп) у детей с Б А может иметь большее клиническое и прогностическое значение, чем абсолютные цифры концентрации IgE.

Обращает на себя внимание, что нами не выявлено значимых различий в общей частоте определения положительных кожных проб и степени их выраженности (частоте регистрации максимальных размеров папулы) в зависимости от степени тяжести БА и АД. Одновременно у детей с БА тяжесть заболевания не влияла на плазменное содержание общего IgE. В то же время, проведенный анализ данных анамнестических критериев атопической аномалии конституции (наследственной отягощенности и клинических особенностей течения АДГР) обнаруживает существенную связь как с нозологической принадлежностью, так и с тяжестью заболевания.

Анализ генеалогического анамнеза показал, что частота встречаемости различных заболеваний с атопическим звеном патогенеза у родственников детей с различной нозологической формой атопической болезни существенно различается. Так, если в контрольной группе с наибольшей частотой в родословной обследованных детей встречались АД и БА, что, вероятно, соответствует общей распространенности этих заболеваний в популяции, то в группах детей с атопиче-скими заболеваниями в родословной чаще встречались указания на те заболевания, которые имелись у пробанда. Например, при АД с наибольшей частотой регистрировались хронические аллергические заболевания кожи - АД и экзема, у детей с БА чаще выявлялась наследственная отягощенность именно по астме, а у детей с поллинозом - по аллергическому риниту. Подобный характер распределения относительных частот встречаемости атопических болезней свидетельствует о наличии генетических систем предрасположенности к конкретному атопиче-скому заболеванию (например, наследуемых особенностей структуры плазматических мембран клеток) наряду с общей для всех этих болезней наследуемой склонности к гиперпродукции IgE (атопии).

Анализ семейного анамнеза по атопии показывает, что степень тяжести БА в большей степени, по сравнению с тяжестью АД, отражает наличие наследуемо-

го эндогенного компонента заболевания. При этом выделяется группа детей с БА средней степени тяжести, при которой генетический компонент заболевания имеет более значимый удельный вес в отличие от «крайних» форм заболевания - легкой (особенно легкой интермиттирующей) и тяжелой БА. Именно у больных БА средней степени тяжести по критериям ЕРЯ-2 относительная частота встречаемости БА среди всех заболеваний с атопическим звеном патогенеза у ближайших родственников была достоверно выше в сравнении с группами легкой и тяжелой формами заболевания (легкая интермиттирующая БА (1) - 19,35±7,10%, легкая персистирующая БА (2) - 24,53+5,91%, среднетяжелая БА (3) - 51,5218,70%, тяжелая БА (4) - 38,46+13,49%, рЗ-1,2<0,05). На степень выраженности поражения кожи при АД, вероятно, большее влияние оказывают экзогенные факторы (экологические, психотравмирующие, инфекционные) и/или неучтенные в данном исследовании наследуемые заболевания (например различные варианты нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов).

Значительную дополнительную информацию о наличии эндогенных факторов патогенеза атопических болезней у детей, выступающих в качестве первичных биологических дефектов, дает анализ клинических особенностей кожных аллергических проявлений на первом году жизни - АДГР. При этом существенно, что такие особенности отражают как генетически запрограммированную склонность к повышенному синтезу ^Е, так и многочисленные неиммунные факторы патогенеза с учетом значительного влияния внешнесредового компонента. Оказалось, что при всех изученных атопических болезнях значительно и достоверно чаще, чем в контрольной группе родители указывали на различные по степени выраженности проявления АДГР на первом году жизни, причем частота его встречаемости приближается к частоте положительного анамнеза по атопии (таб.

3).

Данный факт дополнительно подтверждает общность отдельных звеньев патогенеза атопических болезней, в частности избыточный синтез реагинов в ответ на воздействие достаточно распространенных аллергенов, в качестве которых наиболее часто в раннем возрасте выступают пищевые продукты, прежде всего аллергены коровьего молока. Нами выявлен выраженный параллелизм в сроках первого употребления молочной смеси и появления кожных проявлений атопии -коэффициент ранговой корреляции Спирмена между этими показателями составил 0,37 (р<0,001).

Данный факт дополнительно подтверждает общность отдельных звеньев патогенеза атопических болезней, в частности избыточный синтез реагинов в ответ на воздействие достаточно распространенных аллергенов, в качестве которых наиболее часто в раннем возрасте выступают пищевые продукты, прежде всего аллергены коровьего молока. Нами выявлен выраженный параллелизм в сроках первого употребления молочной смеси и появления кожных проявлений атопии -коэффициент ранговой корреляции Спирмена между этими показателями составил 0,37 (р<0,001).

Особенности клинических проявлений АДГР у детей с различными нозологическими формами атопических болезней (частота встречаемости отдельных анамнестических признаков в процентах, Р±тр%)

ПОКАЗАТЕЛЬ КОНТРОЛЬ п=134 0) НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА АТОПИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДОСТОВЕРНОСТЬ РАЗЛИЧИЙ МЕЖДУ ГРУППАМИ

АД п=74 (2) БА п=134 (3) АД+БА п=60 (4) ПОЛЛИНОЗ п==43 (5)

Наличие АДГР 34,33±4,10 78,38±4,79 51,18±4,44 78,33±5,32 62,12±7,40 р1-2,3,4,5<0,01 рЗ-2,4<0,05

Начало клинических проявление АДГР в возрасте < 3 мес. 41,46±7,69 ' 41,38±6,47 56,92+6,14 76,60+6,18 64,29+9,05 р4-1,2<0,01

Наличие экзематизации 2,13+2,11 30,16±5,78 20,63+5,10 48,9817,14 7,1414,87 р1-2,4<0,01 р1-3<0,05 р4-1,5<0,01 р4-3<0,05

Площадь поражения >10% 8,7014,16 12,70+4,20 9,5213,70 41,67±7,12 3,5713,51 р4-1,2,3,5<0,01

Длительность симптомов> 1 мес. 18,18+5,81 69,35+5,81 50,79±6,30 77,55±5,96 60,71+9,23 р1-2,3,4,5<0,01 рЗ-4<0,05

Зуд, нарушавший качество сна 18,60+5,87 50,00+6,35 41,94±6,27 79,59±5,76 39,29;:9,23 р1-2,3,4<0,01 р4-1,3,5<0,01

Примечание: в первой строке таблицы - частоты для общей группы, в остальных строках - частоты среди детей, имевших АДГР.

Сравнительный анализ особенностей клинических проявлений АДГР в зависимости от нозологической принадлежности и тяжести атопического заболевания показал, что особенности первичной манифестации, клинической картины и дальнейшей эволюции АДГР могут рассматриваться в качестве маркерных предикторов формирования определенных нозологических форм аллергических болезней (таб. 3). Так, для формирования респираторных атопических болезней (БА и поллиноза) характерно раннее начало АДГР и наличие экзематизации (одновременное наличие обоих симптомов чаще встречается при БА средней степени тяжести и поллинозе с бронхообструктивным синдромом). В группе больных, развивших в последствии более тяжелые формы АД, достоверно чаще встречались указания на выраженный характер зуда в клинической картине АДГР. Наконец, чрезвычайно показательным для формирования в последующем полиорганного атопического заболевания оказались такие показатели, как высокий индекс активности АДГР, экзематизация в структуре кожного синдрома и, в особенности, наличие большой площади поражения (более 10% общей площади кожных покровов).

Одним из основных методов оценки информативности различных тестов, как анамнестических, так и лабораторных, является числовое выражение их чувствительности и специфичности, удовлетворяющее критериям «evidence based medicine» - медицины, основанной на доказательствах. Мы оценили отдельную и совокупную (при сочетании нескольких критериев) чувствительность и специфичность анамнестических и лабораторных маркеров при атопических заболеваниях у детей, учитывая ведущую роль атопии в патогенезе изучаемых болезней.

Оказалось, что диагностическая ценность для общей совокупности атопических болезней наиболее важных анамнестических маркеров — положительного анамнеза по атопии и наличии АДГР оказалась близкой. В связи с тем, что АДГР фактически является первыми проявлениями АД, для оценки диагностической значимости данного критерия (изолированного и в сочетании с семейным анамнезом) нами использована группа детей с респираторной аллергией (БА+поллиноз) без сопутствующего АД.

Для первого критерия (семейного анамнеза) чувствительность составила 65%, специфичность - 70%, для второго (наличия АДГР в группе респираторной аллергии) чувствительность составила 55%, специфичность - 66%. Характерно, что объединение критериев (одновременное наличие обоих) приводило к некоторому увеличению чувствительности, не меняя специфичности (чувствительность - 73%, специфичность - 71%).

Чувствительность концентрации общего IgE в плазме крови при точке разделения 150 МЕ/мл значительно уступала по чувствительности анамнестическим маркерам, составляя 54%, однако специфичность была практически такой же -73%. Выбор точки разделения в 300 МЕ/мл приводил к значительному росту специфичности - 82%, однако чувствительность метода снижалась еще больше - до

39%. Дальнейшее повышение точки разделения не приводит к росту специфичности, значительно снижая чувствительность теста.

Таким образом, клинико-анамнестические маркеры, учитывающие не только иммунные, но и дополнительные факторы патогенеза атопического заболевания, обладают значительно большей чувствительностью в отношении клинической манифестации болезни, чем чисто иммунологический маркер атопии - уровень IgE. Данный факт свидетельствует, что для возможности клинического проявления латентной сенсибилизации необходимо наличие дополнительных эндогенных факторов, вероятно, имеющих наследуемый характер.

Чувствительность и специфичность объединенных анамнестических критериев и уровня общего IgE представлен на рис. 2. Из представленных данных следует, что специфичность значительно (до 93%) возрастает при сочетании таких маркеров, как наличие АДГР и высокий уровень IgE, причем мало зависимо от точки разделения, что свидетельствует о высокой информационной ценности наличия АДГР в анамнезе, как маркера предрасположенности к атопическому заболеванию. Чувствительность же наиболее высокой (71%) была при сочетании таких критериев, как наличие атопических болезней в семейном анамнезе и уровень IgE более 150 МЕ/мл, что несколько меньше, чем сочетание двух анамнестических критериев (77%).

□ Чувствительность В Специфичность

семейный анамнез* 1дЕ>150 МЕ/мл

НАЛИЧИЕ АДГР+

1дЕ>300 МЕ/мл

Рис. 2. Чувствительность и специфичность различных вариантов сочетания клинико-анамнестических маркеров атопии и уровня общего ^Е плазмы крови (в процентах).

Примечание: для оценки диагностической значимости наличия АДГР в анамнезе использована группа детей с респираторной аллергией (БА+поллиноз) без сопутствующего АД.

Таким образом, показана высокая информационная ценность интегральных клинических маркеров атопии при оценке эндогенных наследуемых факторов патогенеза. При этом важнейшее значение имеет факт наличия в анамнезе ребенка АДГР, что позволяет обосновать выделение в группе здоровых детей подгруппы с анамнестическими указаниями на АДГР для оценки патогенетической роли конституциональных особенностей структуры и функции плазматической мембраны при атопических заболеваниях.

2. Интегральная оценка структурно-функциональной организации клеточных мембран у детей с латентной и клинически манифестной атопнческой аномалией конституции

Для оценки структурно-функционального состояния клеточных мембран нами использован чувствительный и высокоинформативный метод флюоресцентного зондирования, позволяющий выявить как наличие изменений в структуре мембраны, так и обозначить их локализацию и. выраженность, что создает определенные предпосылки для их детализации и коррекции.

В качестве объекта для изучения предполагаемых мембранопатологических особенностей мы выбрали мембрану эритроцита, как универсальную модель плазматической мембраны, и лимфоцита, как центральной иммунокомпетентной клетки, играющей важнейшую роль в патогенезе атопических заболеваний. Регистрировались биофизические характеристики состояния мембранных белков, липидного бислоя и области белок-липидного взаимодействия. При этом особое внимание было уделено однонаправленным изменениям в мембранах эритроцитов и лимфоцитов, так как подобный характер изменений биофизических параметров позволяет с высокой долей вероятности утверждать об их системном характере с локализацией в плазматической мембране клетки. Дополнительно для детализации нарушений липидного обмена в мембране исследован липидный спектр мембран эритроцитов, лимфоцитов и плазмы крови.

Проведенное исследование показало наличие выраженных изменений в структуре и функции плазматических мембран, характерных как для атопических заболеваний в целом, так и отражающих тканевую специфичность и выраженность аллергического воспаления.

Нами выделено три основных патофизиологических синдрома структурно-функционального состояния клеточных мембран, участвующих в патогенезе атопического заболевания:

1. Синдром наследуемых конституционально обусловленных особенностей структуры и функции плазматических мембран, характерный для всей группы атопических болезней вне зависимости от тканевого плацдарма реализации ^Е-зависимого аллергического воспаления.

2. Синдром нозологически обусловленных особенностей организации клеточных мембран, предрасполагающих либо сопутствующих отдельным

нозологическим формам атоггаи в зависимости от тканевой специфичности аллергического процесса.

3. Синдром мембранопатологического отражения степени активности аллергического воспаления.

Из всех изученных с помощью флюоресцентных зондов свойств мембран эритроцитов и лимфоцитов критериям конституциональной предрасположенности к клиническим проявлениям атопии полностью отвечали три параметра, во всех случаях отражающие свойства поверхностных локусов мембран в области взаимодействия периферических мембранных белков с липидами (таб. 4).

Первым из выделенных параметров является микровязкость в поверхностных областях мембраны, оцениваемая с помощью анализа анизотропии зонда АНС. Оказалось, что при всех изученных нами атопических заболеваниях микровязкость поверхностных областей мембран эритроцитов и лимфоцитов снижена, причем в лимфоцитах наименьшие средние значения анизотропии отмечены в группе детей с поллинозом - маркерном атопическом заболевании с минимальным относительным вкладом дополнительных патофизиологических механизмов формирования заболевания и яркой клинической картиной.

В качестве второго параметра, отражающего конституциональные особенности мембран, выделена флюоресценция водорастворимого зонда АНС, который встраивается в поверхностные локусы мембраны и чувствительно отражает состояние области белок-липидного взаимодействия. Выявлено, что в лимфоцитах была повышена флюоресценция АНС (по отношению к флюоресценции триптофанилов) при всех атопических заболеваниях с наибольшей выраженностью в группе детей, страдающих поллинозом.

Дополнительное разделение детей контрольной группы на две подгруппы -с наличием в анамнезе АДГР и без такового показало, что даже у совершенно здоровых детей, стигматизированных по атопии, имеются выраженные нарушения в области белок-липидного взаимодействия, совпадающие по направленности с больными детьми, что свидетельствует о конституциональном характере выявленных изменений. Анализ параметров флюоречценции поверхностного зонда АНС показателей у родителей, имеющих детей с атопическими заболеваниями, подтверждает, что найденные изменения могут иметь наследуемую природу, то есть отражают генетический компонент атопии. Об этом свидетельствует положительный коэффициент ранговой корреляции Спирмена между показателями абсолютной флюоресценции АНС у детей и их родителей (г=0,29, р<0,001).

Наличие указанных особенностей структуры поверхностных слоев мембраны не может не отражаться на параметрах молекулярной организации мембранных белков и их взаимодействии с липидным бислоем.

Физико-химичесие свойства мембран эритроцитов и лимфоцитов в зависимости от нозологической формы

атопического заболевания (М+т)

АНАЛИЗИРУЕМЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ КОНТРОЛЬ п=47 п=44 (1) НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА АТОПИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДОСТОВЕРНОСТЬ РАЗЛИЧИЙ МЕЖДУ ГРУППАМИ

АД п=56 п=47 (2) БА п=138 п=110 (3) АД+БА п=53 п=45 (4) ПОЛЛИНОЗ п=34 п=33 (5)

Микровязкость поверхностных слоев мембран, ОЕ 0.337±0.012 0,441 ±0,043 0,280±0,015 0,336±0,037 0.302±0,009 0,280±0,020 0,286±0.015 0,273±0,033 0.305±0.012 0,211 ±0,024 р1-2<0.01; р1-3.4<0.05: р1-5<0,1 р1-2<0,05; р1-4<0,01; р1-3,5<0,001

Флюоресценция АНСпо отношению к флюоресценции триптофанилов, ОЕ 0,638±0.030 0.820±0,044 0.874±0.081 1.001 ±0,086 р1-2.3<0.05: с1-4<0.01

0,778±0,023 0,967±0,043 0,974±0,030 0,910±0,040 1,048±0,059 р1-2<0,05; р1-3,4,5<0,01; р1-6<0,001

Погруженность белков в липидный бислой, ОЕ 0.504±0.014 0,356±0,011 0.372±0,018 0.339±0.016 р1-2.3.4<0.01

0,188±0,020 . 0,136±0,017 0,110±0,010 0,121±0,017 0,163±0,015 р1-3,5<0,05; р1-4<0,01

Примечание: в числителе - показатели для мембран эритроцитов, в знаменателе - для мембран лимфоцитов; для мембран лимфоцитов в качестве контроля использована подгруппа детей без АДГР в анамнезе; для мембран эритроцитов представлены параметры нативных (неотмытых) клеток.

Действительно, нами выявлено снижение погруженности мембранных белков в липиды как в эритроцитах, так и в лимфоцитах, определенное по показателям индуктивно-резонансного перехода в системе триптофанилы-пирен.

Мембранные протеины имели более поверхностное расположение при АД, БА и сочетании этих заболеваний. Причем в лимфоцитах погруженность белков в липиды обнаруживало четкую тенденцию к снижению у здоровых детей с анамнестическими указаниями на наличие АДГР. Характерно, что отмывание эритроцитов приводило к стиранию различий в погруженности белков в липиды между контрольной и основными группами. Такой характер выявленных особенностей в строении мембраны может свидетельствовать, что установленное нами более поверхностное расположение мембранных белков у детей с БА, АД и их сочетанием касается в основной части слабо связанных с мембраной периферических белков. Патогенетическое значение установленных фактов нарушения взаимодействия белков мембраны с липидным бислоем заключается в возможной модификации функциональной активности мембранных белков, в частности рецепторной их составляющей, что несомненно приводит к изменению внутриклеточного метаболизма и межклеточного взаимодействия.

Среди показателей липидного обмена общими для всех атопических заболеваний оказались идентичное абсолютное и относительное содержание холестерина в плазме и клеточных мембранах и нарушения взаимоотношения функционально наиболее активных фосфолипидных фракций ФЭА и ФХ в эритроцитах и лимфоцитах (таб. 5).

Оказалось, что характерным признаком всех атопических заболеваний является снижение фракции СХ в плазме крови и клеточных мембранах. Причем в плазме и лимфоцитах выявлялась отчетливая тенденция к снижению СХ и у здоровых детей с АДГР в анамнезе. Мы предполагаем, что большая распространенность атопических заболеваний в детском и молодом возрасте с учетом выявленных особенностей липидной структуры мембраны может объясняться физиологически обусловленным низким содержанием холестерина, а нарастание содержание холестерина с возрастом обладает определенным протективным эффектом в отношении клинических проявлений атопии. При этом можно предполагать взаимодействие двух разнонаправленных возрастных процессов - нарастание сенсибилизации, связанное с увеличением экспозиции аллергенов и разнообразных экологических, инфекционных факторов, и снижение мембранного компонента патогенеза атопических болезней, что, по всей видимости, и определяет различие структуры и клинической картины атопических заболеваний у детей и взрослых. Этим, в частности, может объясняться и несколько большая эффективность мембранотропной терапии (кетотифен, кромогликаты) у детей, по сравнению с взрослыми.

Характеристика содержания отдельных липидных фракций плазмы крови, мембран эритроцитов и лимфоцитов в зависимости от нозологической формы атопического заболевания (М±т)

АНАЛИЗИРУЕ- КОНТРОЛЬ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА АТОПИЧЕСКОГО ДОСТОВЕРНОСТЬ

МЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАЗЛИЧИИ МЕЖДУ

ПОКАЗАТЕЛЬ АД БА АД+БА ПОЛЛИНОЗ ГРУППАМИ

п-74 п=51 п=123 п=45 п=32

п=45 п=38 п=110 п=47 п=26

(1) (2) (3) (4) (5)

Свободный холе-

стерин мембран, 0,743±0,032 0,571±0,042 0.59б±0.02б 0.593±0.040 0.592±0.050 р1-2.4<0,05; о1-3<0.01

(эритроциты 35,50±1,41 33,46±1,67 31,35±0,83 32,21±1,37 25,75±1,47 р1-3<0,05;р1-5<0,01

ммоль/л, лимфо-

циты - % от суммы фракций)

Свободный р1-2,4<0,01

холестерии плазмы 2,205±0,155 1,336±0,126 1,679±0,055 1,522±0,095 1,848±0,090 р1-3<0,05

крови, ммоль/л п=33 п=31 п=126 п=58 п=41 р5-2,4<0,05

Отношение Без АДГР -0,55±0,07 0,99±0,14 1,05±0,10 0,85±0Д0 1,12±0,154 р1а-1б,2<0,05

ФЭА/ФХ в мем- (1а) р1а-3<0,01

бранах лимфоцитов, ОЕ САДГР -0,9б±0,21 (16) р1а-4<0,05 р!а-5<0,001

Примечание: в числителе - показатели для мембран эритроцитов, в знаменателе - для мембран лимфоцитов.

Среди показателей обмена фосфолипидов в клеточных мембранах также наиболее информативным в отношении атопических заболеваний оказались изменения содержания фракции ФЭА и, в особенности, отношения ФЭА/ФХ.

Оказалось, что такие изменения, удовлетворяя веем описанным выше критериям характеристики атопической аномалии конституции, имеют разнонаправленные изменения в эритроцитах и лимфоцитах. В мембранах лимфоцитов было повышено процентное содержание ФЭА и, соответственно, повышалось отношение ФЭА/ФХ при всех атопических заболеваниях и даже у здоровых детей с АДГР в анамнезе. Причем, наиболее высокие значения указанной фракции выявлены в группе детей с поллинозом. Напротив, в мембранах эритроцитов у детей с поллинозом, БА и сочетанием БА с АД было снижено процентное содержание ФЭА, причем в наибольшей степени в группах с пыльцевой БА и при сочетании астмы и дерматита. Соответственно, отношение ФЭА/ФХ в эритроцитах было снижено у детей с поллинозом, БА и сочетанием БА и АД.

Подобный разнонаправленный характер соотношения фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов и лимфоцитов может быть обусловлен отсутствием в эритроцитах собственной системы синтеза фосфолипидов de novo - обновление липидного матрикса происходит только за счет обмена с плазменными липопротеидами. Таким образом, в отличие от лимфоцитов, имеющих собственную систему микросомального синтеза фосфолипидов, эритроциты в большей степени отражают катаболические процессы, связанные с деградацией липидов, например, в результате активации фосфолипаз и усиления перекисного окисления липидов, приводящих к снижению фракции ФЭА, наиболее богатой полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК). Тем не менее, конституциональной следует считать общую тенденцию к повышенному образованию ФЭА, особенно для группы респираторной атопии, что подтверждается статистически значимым ростом отношения ФЭА/ФХ в плазме крови у детей, страдающих поллинозом, обследованных в период длительной ремиссии, и подгруппе здоровых детей с положительным ответом на вопрос о наличии эпизодов затрудненного дыхания на протяжении всей жизни (по опроснику «ISAAC»).

Кроме наследуемых конституционально обусловленных особенностей структуры и функции плазматических мембран, характерных для всей группы атопических болезней, нами обнаружены нозоспецифические особенности строения мембраны, определяющие тканевую специфичность персистирующего аллергического воспаления. При этом нам представлялось целесообразным объединение групп детей, страдающих поллинозом и БА, в связи с наличием обшей гистологической картины и спектра синтезируемых липидных медиаторов персистирующего аллергического воспаления респираторного тракта, отличающихся от таковых при АД.

Проведенное исследование показало, что обмен плазменных и мембранных липидов при респираторной аллергии имеет существенные отличительные особенности, как в сравнении со здоровыми детьми, так и с группой АД. Если для всей группы атопических заболеваний характерно накопление в мембранах мононуклеаров ФЭА, то при респираторной аллергии дополнительно выявляются признаки избыточного содержания плазменной фракции ФЭА в период длительной ремиссии болезни с повышенным расходом последнего при усилении выраженности персистирующего аллергического воспаления и признаки активации фосфолипаз, выражающейся в снижении плазменных фосфолипидов, относительном снижении фракции ФЭА в эритроцитах и накоплении в мембранах СЖК и ЛФХ. В то же время, в спектре мембранных ПНЖК именно при атопических заболеваниях респираторного тракта преобладает основная кислота ю-6 ряда ПНЖК - арахидоновая и снижен уровень функционально антагонистичной эйкозопентаеновой кислоты, принадлежащей к со-З ряду (рис. 3). Учитывая вышеизложенное, складывается впечатление о наличии при респираторной аллергии особого провоспалительного Типа липидного обмена, конечным итогом которого является избыточный синтез липидных медиаторов воспаления - фактора активации тромбоцитов, простагландинов, лейкотриенов.

70 60 50 40 30 20 10 0

КОНТРОЛЬ АД БА АД+БА ПОЛЛИНОЗ

Рис. 3. Отношение арахидоновой и эйкозопентаеновой жирных кислот в мембране эритроцита у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний (ОЕ).

Сочетание атопии, как иммунологического феномена, с конституциональными особенностями строения плазматических мембран и провоспалителышм типом обмена мембранных липидов может рассматриваться, как решающий эндогенный фактор, приводящий к формированию аллергических заболеваний респираторного тракта у детей.

Исследование структурно-функциональной организации мембран лимфоцитов и эритроцитов с помощью комплекса флюоресцентных зондов показало, что единственным параметром, полностью удовлетворяющим изложенным выше критериям нозологической предрасположенности, является проницаемость мем-

у*?

у '•"л 1

у

У <

У

у у У У, {

у ¡щ 1 й

у у ^ V, У-..... ? ¡И У У

браны для липидотропного каналообразующего зонда - нистатина. Проницаемость мембраны была достоверно повышена в группах манифестной изолированной БА, при сочетании БА с АД и в подгруппе детей с поллинозом. Характерно, что повышение проницаемости в группе детей с поллинозом зарегистрировано лишь у тех больных, у которых клинические проявления включали в себя бронхообструктивный синдром и отсутствовало в подргруппе с изолированным ринокоиъюнктивальным синдромом (контроль (1) - 0,074±0,010 ОЕ, поллиноз с бронхообструктивным синдромом (2) - 0,154±0,071 ОЕ, пол-линоз с изолированным риноконъюнктивитом 0,084±0,008 ОЕ (3), р1-2<0,05, р1-3>0,05).

Таким образом, характерной для БА особенностью функционирования мембраны является способность к большему каналообразованию, что, по всей видимости, может способствовать нарушению проникновения в мембрану двухвалентных ионов (Са, патогенетически связанного с механизмами бронхо-обструкции. Кроме того, повышенная проницаемость . мембран мононуклеа-ров для нистатина способна отражать повышенную общую проницаемость плазматических мембран для биологически активных веществ.

Рис. 4. Коэффициент мембранотропного действия преднизолона (Кт) при исследовании мембран эритроцитов у детей с атопическими заболеваниями и их родителей (ОЕ).

Примечание: звездочкой обозначена статистически значимые различия с группой контроля (р<0,05).

У детей, страдающих АД, БА и их сочетанием, дополнительно определена чувствительность мембран эритроцитов к экзогенному ГКС - преднизолону. Оказалось, что наличие у ребенка клинических проявлений атопии сопряжено с большим связыванием преднизолона мембраной эритроцита, а при клинических проявлениях рецидивирующей бронхообструкции можно ожидать наивысших

значений рассматриваемого показателя. Повышение преднизолонсвязывающей способности плазматической мембраны, по всей видимости, связано с наследуемыми особенностями ее структурно-функционального состояния, поскольку выявляется у родителей больных детей и не исчезает в ремиссию заболевания (рис. 4).

При анализе данных липидного обмена и флюоресцентного зондирования клеточных мембран, характерных для атопических заболеваний в целом и отдельно для респираторной аллергии, нам неоднократно приходилось обращать внимание на различную степень выраженности выявляемых особенностей при различной степени тяжести БА. При этом первоначально нами предполагалось прогрессирующее увеличение выраженности изменений с ростом тяжести заболевания от легкой интермиттирующей до тяжелой. Однако проведенное сопоставление данных, полученных при изучении различных биологических сред, показало несколько иной характер биохимических и биофизических характеристик, отличный от предполагаемого. Оказалось, что наибольшая выраженность многих показателей регистрировалась в группе больных БА средней степени тяжести.

Так, зарегистрированное нами в качестве характерного для атопических болезней у детей снижение мембранного холестерина в наибольшей степени проявлялось именно в группе БА средней степени тяжести как в эритроцитах, так и в лимфоцитах. Одновременно именно при среднетяжелой БА в наибольшей степени выявлялось повышение отношения ФЭА/ФХ и снижение погруженности белков в липиды и повышение квантового выхода флюоресценции зонда АНС в лимфоцитарных мембранах, повышение текучести в поверхностных областях мембраны в двух клеточных линиях - эритроцитах и лимфоцитах (рис. 5). Все указанные параметры соответствуют критериям первой группы, то есть ассоциированы с наследуемой предрасположенностью к атопическим заболеваниям. Характерные для респираторной аллергии признаки активации мембранных фосфо-липаз - снижение уровня ОФЛ и отношения ФЭА/ФХ, повышение уровня СЖК также в наибольшей степени были выражены при Б А средней степени тяжести.

Чрезвычайно характерным оказалось, что в мембранах эритроцитов детей, страдающих БА, и их родителей имеются однонаправленные тенденции: с ростом тяжести астмы от легкой к среднетяжелой, как у детей, так и у их родителей отмечается снижение микровязкости в поверхностных областях мембраны. Указанный факт дополнительно свидетельствует о наследуемой конституциональной основе данной биофизической характеристики мембраны у детей с атопическими заболеваний и, в особенности, при БА средней степени тяжести.

Таким образом, наиболее однородной в плане вовлеченности в патогенез заболевания мембранного компонента, ассоциированного с атопией, является БА средней степени тяжести. Именно в этой группе следует ожидать наибольшего ответа на мембранотропную терапию (малые и средние дозы топических ГКС, кромогликаты). В патогенезе БА с редкими приступами/обострениями (легкая интермиттирующая форма) большее, на наш взгляд, участие принимают паторе-

цепторные механизмы. Тяжелая БА с непрерывно рецидивирующим течением, вероятно, в большей степени ассоциирована с инфекционными, аутоиммунными факторами либо с неидентифицированными иммунодефицитами, распространенными пороками развития респираторного тракта.

1,2 1 0,8 0.6 0,4 0.2 о

флюресцения АНС

погруженность протеинов в липиды

1—— 1 - ' 1

1-М— I ~ I 1 I

Т 0,12 •■0,1 ■ ■ 0,08 ••0,06 - - 0,04 ■ ■ 0,02 4 0

контроль 1 2

контроль 1

*

*

Рис. 5. Отношение флюоресценция АНС/флюоресценция триптофанилов и погруженность протеинов в липидный бислой в мембранах лимфоцитов в зависимости от степени тяжести БА (в ОЕ).

Примечание: цифрами на рисунке обозначена степень тяжести БА; звездочкой обозначена достоверность различий с контрольной группой (р<0,05); в качестве контроля использована подгруппа здоровых детей без АДГР в анамнезе.

Анализ липидного обмена и структурно-функционального состояния клеточных мембран у детей, страдающих АД, показало, что в целом при сравнении с больными респираторной аллергией, в этой группе регистрируется значительно меньше изменений, удовлетворяющих выделенным критериям синдрома нозоло-гически обусловленных особенностей организации клеточных мембран.

Наиболее показательными для АД характеристиками липидного состава мембран оказалось снижение ОФЛ и нарастание мембранотоксической фракции ЛФХ в эритроцитах (рис. 6). Характерно увеличение указанных изменений с ростом тяжести заболевания, оцениваемой в соответствии со значениями «БСОНАБл-индскса, и при обострении заболевания, что в совокупности отражает выраженность аллергического воспаления в коже. Оба указанных параметра являются неспецифическими маркерами активного воспалительного процесса вне зависимости от его этиологии.

Рис. 6. Содержание фракции лизофосфатидилхолина в мембране эритроцита в зависимости от фазы и степени тяжести АД (в процентах от суммы всех фракций фосфолипидов). Примечание: звездочкой обозначена достоверность различий с группой контроля (р<0,05).

Флюоресцентное зондирование клеточных мембран показало, что из всего многообразия изученных показателей их биофизического состояния для АД было характерно лишь изменение спектра флюоресценции липидотропного зонда ДМХ, характеризующееся как длинноволновой сдвиг, что свидетельствует о снижении упорядоченности липидного бислоя мембраны. Ремиссия дерматита характеризовалась выраженной тенденцией к нормализации коэффициента упорядоченности липидов. Мы предполагаем, что подобные изменения мембраны лимфоцита являются отражением активации иммунной системы, учитывая важную роль бактериальной (стафилококковой) и грибковой сенсибилизации при этом заболевании.

Наконец, к синдрому мембранопатологического отражения степени активности аллергического воспаления мы отнесли особенности, в наибольшей степени отражающие выраженность аллергического воспаления при изученных заболеваниях. Для оценки степени активности персистирующего аллергического воспаления использованы как показатели, предварительно выделенные в первую и вторую группы и отражающие в этом случае вероятное усугубление наследуемых мембранных нарушений под воздействием триггеров, так и неспецифические маркеры воспалительного процесса на уровне клеточной мембраны.

Для детей, страдающих АД, характерным оказалось снижение эритроци-тарной фракции ОФЛ и параллельное нарастание фракции ЛФХ в обострение и с

ростом тяжести заболевания. Одновременно с увеличением величины «8СО!1АО»-индекса происходило снижение текучести в глубоких областях мембраны. Описанные изменения мембраны чрезвычайно характерны для процессов, сопровождающихся активацией фосфолипазы А2, закономерно обнаруживаемой при любом воспалительном процессе.

Для обострения БА характерным было снижение плазменной фракции ОФЛ и увеличение ее содержания в эритроцитарных мембранах, что можно расценить и как компенсаторную реакцию, приводящую к увеличению резистентности эритроцитарной мембраны к различным повреждающим факторам, прежде всего гипоксии. Одновременно при обострении БА снижались повышенные в ремиссию болезни фракции СЖК и ЛФХ в эритроцитах, что, вероятно, связано с повышенным расходом указанных субстанций при реализации аллергического воспаления для синтеза липидных медиаторов аллергии - фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, простагландинов. Таким образом, характерные признаки деградации фосфолипидов под воздействием активации фосфолипаз (снижение ОФЛ, увеличение фракции СЖК и ЛФХ) в мембранах эритроцитов в наибольшей степени выявлялись в ремиссию БА при отсутствии прямой связи с тяжестью заболевания. В лимфоцитах же, напротив, при обострении болезни происходило увеличение уровня СЖК, вероятно, связанное с повышением фосфолипазной активности в условиях наличия собственной системы их синтеза.

Нам представлялась интересной оценка чувствительности и специфичности параметров структурно-функционального состояния клеточных мембран, отражающих участие мембраны в патогенезе атопических болезней и выделенных в качестве наиболее информативных.

Из полученных данных следует, что в целом использованные критерии достаточно чувствительны и специфичны, приближаясь к чувствительности (54%) и специфичности (73%) повышения общего 1§Е плазмы крови - классического лабораторного маркера атопии. Указанный факт может свидетельствовать о практически равнозначном патогенетическом вкладе генетически запрограммированной склонности к гиперсекреции и особенностей структуры плазматической мембраны.

Анализ полученных данных показывает, что наиболее специфичным в отношении всей группы атопических заболеваний у детей оказалось повышение флюоресценции зонда АНС, интегрально отражающего состояние молекулярных структур мембран в области белок-липидного взаимодействия. Обращает на себя внимание, что изученные параметры молекулярной структуры лимфоцитарных мембран в большей степени специфично отражали наличие атопического заболевания, в сравнении с параметрами структурной организации мембран эритроцитов.

Выше было показано, что объединение нескольких клинико-анамнестических и лабораторных маркеров атопии не приводит к росту диагностической значимости теста при изолированных АД и БА. Анализ одного из са-

мых информативных параметров, отражающих особенности структуры плазматических мембран - флюоресценции АНС у детей с изолированной БА показывает его высокую специфичность - 82%, но низкую чувствительность - 41%. Его объединение с положительным семейным анамнезом по атопии выявляет значительный рост чувствительности до 58%, без потери специфичности, что доказывает высокую диагностическую значимость теста. Аналогичная ситуация обнаруживается при анализе группы изолированного АД. Использование для определения диагностической значимости теста в отношении наличия атопического заболевания одного мембранологического критерия (флюоресценции АНС) выявляет его высокую специфичность, но низкую чувствительность, а объединение с фактом наследственной отягощенности приводит к значительному росту чувствительности до 60% без потери специфичности (82%).

Таким образом, параметры структурно-функционального состояния клеточных мембран являются маркерами атопического заболевания, высокоспецифично отражая значительную роль мембранопатологических процессов в сложном мультифакториальном генезе болезни.

3. Клиническая значимость данных о состоянии структуры и функции клеточных мембран у детей, страдающих бронхиальной астмой

Проведенные исследования патогенетической роли структурно-функционального состояния плазматических мембран создают-весомые предпосылки для использования выявленных изменений на уровне клеточной мембраны непосредственно в клинической практике.

Так, например, нами показано, что недельный разброс пиковой скорости выдоха (ПСВ) более 20% при стандартной базисной терапии, отражающий как выраженность персистирующего алергического воспаления, так и гиперреактивность бронхов (нестабильное течение БА) сопряжен с повышенными значениями отношения флюоресценции АНС/триптофанилы мембран мононуклеаров, что свидетельствует о выраженных, конституционально обусловленных нарушениях в области взаимодействия мембранных белков с липидной частью мембраны, предрасполагающих к недостаточной эффективности стандартной базисной терапии.

Кроме того, показано, что быстрая (до 14 суток) стабилизация суточного разброса ПСВ при стандартной терапии ИКС сопряжена с наличием параметров липидного обмена, которые характерны для ремиссии БА (то есть фазы болезни с наименьшей активностью воспалительного процесса) - высоким содержанием фракций СЖК и ЛФХ в мембранах эритроцитов. В то же время, замедленная нормализация разброса ПСВ сопровождается низкими значениями указанных показателей, что, вероятно, обусловлено их повышенным расходом в процессе активного аллергического воспаления для синтеза провоспалительных медиаторов -фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, простагландинов. Подобный характер изменения липидного спектра позволяет рассматривать срок стабилизации

функции внешнего дыхания, как важный клинический маркер выраженности аллергического воспаления при БА, так как увеличение такого срока тесно сопряжено с наличием косвенных маркеров активного воспалительного процесса.

Накопленный опыт базисной терапии БА у детей показывает, что в ряде случаев тщательный подбор дозы и существующих схем лечения БА с учетом международных рекомендаций не позволяет добиться стабильного течения заболевания только с помощью противовоспалительной базисной терапии (возникает необходимость «усиления» терапии с помощью пролонгированных р2-агонистов и теофиллинов). Нами установлено, что в группе детей БА с недостаточным эффектом базисной терапии ИКС (при количестве приступов за месяц, предшествующий обследованию, более 4) наблюдаются как признаки активации фосфо-липазы А2 в виде повышение уровня СЖК в лимфоцитах, так и свидетельства повышенного расхода жирных кислот провоспалительного со-6 ряда - снижение уровня СЖК и линолевой кислоты в эритроцитах. Подобный характер изменений маркеров активации фосфолипазы А2, на наш взгляд, может быть связан у части детей с феноменом «ускользания» от противовоспалительного контроля ИКС в результате истощения пула цитозольных стероидных рецепторов и некоторых вторичных биохимических мессенджеров.

одышки днем одышки ночью бронхолитиков | РПостоянный прием ИКС__ИАльтернирующий прием ИКС |

Рис. 7. Средняя частота отдельных респираторных симптомов при различных схемах использования ИКС за 3-х месячный период наблюдения (общее количество дней с наличием симптома/число недель наблюдения).

Анализ состояния клеточных мембран у детей с недостаточным эффектом базисной терапии ИКС позволил нам предложить новую, не имеющую аналогов в доступной нам литературе, схему использования ИКС у детей. Нами предложен альтернирующий (прерывистый) способ использования ИКС в качестве базисной терапии БА средней степени тяжести у детей, заключающийся в наличии 3-х дневных перерывов в приеме препаратов. При альтернирующей схеме, то есть наличии «светлых» промежутков в приеме ИКС, клиническое значение может

иметь снижение эффекта истощения цитозольных рецепторов к стероидам и по-стрецепторных биохимических звеньев, что имеет место в случае длительного постоянного использовании ИКС.

Для проверки высказанной гипотезы нами выполнено открытое рандомизированное исследование эффективности альтернирующей схемы использования ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей (рис. 7).

Результаты исследования показали, что предложенная нами альтернирующая схема приема ИКС с 3-х дневными перерывами у детей с БА средней степени тяжести не уступает по эффективности постоянному приему ИКС, одновременно в 1,75 раза снижая суммарное количество использованного препарата. Несомненными преимуществами альтернирующей схемы является значительное снижение суммарной дозы использованных ИКС, приводящее как к снижению вероятных побочных эффектов, так и значительной экономии денежных средств, затраченных на лечение. Прерывистый режим применения ИКС также может использоваться в качестве «шага вниз» после стабилизации состояния при длительном постоянном приеме препаратов у детей со среднетяжелой формой заболевания.

Таким образом, выявленные нами основополагающие особенности структурно-функционального состояния плазматических мембран у детей имеют важное клиническое значение, позволяя оценивать вклад мембранопатологических механизмов в патогенез заболевания, определять степень выраженности перси-стирующего воспаления и прогнозировать успешность терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестические маркеры атопии - положительный семейный анамнез по атопическим заболеваниям и наличие в анамнезе АДГР, обладают высокой диагностической значимостью для выявления атопической аномалии конституции. Их объединение с иммунологическим критерием атопии - высоким уровнем общего плазмы крови, приводит к значительному росту диагностической чувствительности и специфичности комбинированного теста, что свидетельствует о наличии дополнительных факторов патогенеза атопических заболеваний у детей, не связанных с 1§Е-зависимым механизмом.

2. Особенности клинического течения АДГР обладают дополнительной специфичностью в отношении формирования нозологической формы атопической болезни, тяжести БА и АД у детей. Для формирования респираторных атопических заболеваний характерно раннее начало АДГР с признаками экземати-зации, для тяжелых форм АД — выраженный характер зуда в клинической картине АДГР, для полиорганных атопических заболеваниях - большая площадь поражения кожи, наличие экзематизации и высокий индекс активности АДГР.

3. Клинико-патогенетическая роль структурной организации плазматических мембран при атопических заболеваниях у детей проявляется в виде трех мембранопатологических синдромов:

- синдром наследуемых конституционально обусловленных особенностей структуры и функции плазматических мембран, характерный для всей группы атопи-ческих болезней вне зависимости от тканевого плацдарма реализации зависимого аллергического воспаления;

- синдром нозологически обусловленных особенностей организации клеточных мембран, предрасполагающих либо сопутствующих отдельным нозологическим формам атопии в зависимости от тканевой специфичности аллергического процесса;

- синдром мембранопатологического отражения степени активности аллергического воспаления.

4. Основным компонентом вовлечения плазматических мембран в патогенез атонических заболеваний у детей являются конституциональные особенности их молекулярной структуры, маркерами чего служат снижение содержания мембранного холестерина, повышение отношения ФЭА/ФХ, снижение микровязкости поверхностных слоев мембран, нарушение взаимодействия мембранных протеинов с липидами со снижением погруженности периферических белков в ли-пидный бислой. Конституциональный наследуемый характер выявленных особенностей структурно-функциональных свойств плазматических мембран подтверждается их наличием при всех нозологических формах атопических заболеваний, сохранением в ремиссию болезни, однонаправленными изменениями у здоровых детей с ЛДГР в анамнезе и у родителей детей с клинически манифестной атопией.

5. Отличительными нозоспецифическими особенностями структурно-функционального состояния плазматических мембран для группы респираторных атопических заболеваний у детей являются признаки активации мембранных фосфолипаз в виде снижения плазменных фосфолипидов, уменьшения фракции ФЭА в эритроцитах, накопления в мембранах СЖК и ЛФХ, повышения соотношения эйкозопентаеновая (со-3)/арахидоновая (ш-6) жирных кислот в эритроцитах и повышения проницаемости мембран лимфоцитов для каналообразующего флюоресцентного зонда.

6. Наиболее однородной в плане вовлеченности в патогенез заболевания мембранопатологического компонента является БА средней степени тяжести в сравнении с легкой и тяжелой формами заболевания, что свидетельствует о кли-нико-патогенетическом разнообразии в рамках единой нозологической формы. При БА средней степени тяжести отмечается высокая частота встречаемости интегральных клинических маркеров атопии - положительного семейного анамнеза по БА, раннего начала АДГР с наличием экзематизации и в наибольшей степени выражены мембранопатологические синдромы, как ассоциированные с конституциональной предрасположенностью к атопическим заболеваниям в целом, так и характерные для респираторной аллергии.

7. Для АД нозоспецифическими особенностями молекулярной организации клеточных мембран являются: снижение содержания ОФЛ с параллельным рос-

гом мембранотоксичной фракции ЛФХ в мембране эритроцита и снижение структурной упорядоченности липидного бислоя мембран лимфоцитов, имеющие различную степень выраженности в зависимости от активности кожного воспалительного процесса.

8. Степень активности аллергического воспаления отражается на параметрах молекулярной организации мембран клеток крови и имеет различную характеристику для БА и АД. Персистирующее аллергическое воспаление при БА сопровождается нарастанием содержания СЖК в лимфоцитах, увеличением содержания первично сниженных ОФЛ и снижением конституционально повышенных фракций СЖК и ЛФХ в мембранах эритроцитов. У детей, страдающих АД, воспалительный процесс находит свое отражение в снижении эритроцитарной фрак-дии ОФЛ с параллельным нарастанием фракции ЛФХ и повышением микровяз-<ости в глубоких областях мембраны.

9. Выделенные биофизические и биохимические параметры молекулярной организации плазматических мембран обладают высокой диагностической цен-юстыо, как в отношении атопических заболеваний в целом, так и для отдельных юзологических форм. Наибольшую специфичность имеет показатель интенсив-юсти флуоресценции зонда АНС в мембране лимфоцита, интегрально отра-кающий молекулярную конформацию области белково-липидных взаимосвязей 83%), а наибольшую чувствительность - уровень СХ в мембране эритроцита 66%). Объединение этих двух показателей проводит к резкому росту специфич-юстн (92%), сравнимому с уровнем специфичности объединенных клинико-шамнестического (наличие АДГР) и лабораторного (уровень общего в шазме крови) маркеров атопии.

10. Альтернирующая схема использования ингаляционных кортикосте-юидов - «четыре дня прием - трехдневный перерыв» у детей, страдающих БА :редней степени тяжести, не уступает по эффективности постоянному приему 1КС и является более экономичной и безопасной, так как позволяет в 1,75 раза :низитъ суммарное количество использованного препарата и «стероидную на-рузку» на организм ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Клинические особенности течения АДГР целесообразно использовать в :ачестве прогностических факторов формирования атопических заболеваний для >пределения направленности и интенсивности профилактических мероприятий, 'аннее (до 3 мес.) начало АДГР, наличие экзематизации и высокий индекс его ак-ивности являются предикторами формирования респираторных атопических заболеваний, что требует раннего разобщения с пылевыми и эпидермальными ал-1ергенами.

2. Для оценки степени сенсибилизации необходимо использовать качест-¡енную характеристику уровня общего 1§Е (отнесение к одной из 3-х предло-

женных дискретных групп: 1 - с уровнем IgE менее 150 МЕ/л; 2-е уровнем IgE более 150 МЕ/л, но менее 800 МЕ/л; 3-е уровнем IgE более 800 МЕ/л) у детей с БА, что имеет большее клиническое и прогностическое значение, чем абсолютные цифры концентрации IgE. Наибольшей диагностической специфичностью в отношении атопического заболевания обладает сочетание уровня общеге IgE более 300 МЕ/л с фактом наличия АДГР в анамнезе (93%). Наибольшую чувствительность имеет сочетание наличия атопических болезней в семейном анамнезе с уровнем IgE более 150 МЕ/мл (71%).

3. Срок стабилизации суточного разброса пиковой скорости выдоха прк стандартной базисной терапии БА у детей необходимо рассматривать, как важный клинический маркер выраженности аллергического воспаления при БА, так как увеличение такого срока тесно сопряжено с наличием косвенных мембрано-логических маркеров активного воспалительного процесса. При этом срок стабилизации более 14 суток сопряжен с наибольшей выраженностью воспалительного процесса, что требует усиления противовоспалительной терапии.

4. Для оценки вклада мембранопатологических процессов в патогенез заболевания целесообразно использовать отношение флюоресценци? АНС/флюоресценция триптофанилов, отражающего состояние области взаимодействия мембранных белков с липидами. Показатель обладает высокой диагностической значимостью в отношении БА, особенно в сочетании с положительные семейным анамнезом по атопии (чувствительность - 58%, специфичность -82%). Высокие значения указанного мембранологического параметра сопряжень с высоким риском нестабильного течения при стандартной базисной терапии Б.А у детей.

5. Альтернирующая схема использования ИКС с 3-х дневными перерывам! у детей с БА рекомендуется к использованию в качестве «шага вниз» после стабилизации состояния при длительном постоянном приеме препаратов у детей сс среднстяжелой формой заболевания. При этом уменьшается количество использованного препарата и «стероидная нагрузка» на организм ребенка без сниженш эффективности базисной терапии

СПИСОК ПУБЛИКЦИЙ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Флюоресценция пирена и АНС (1-анилинонафталин-8-сульфоната) в эритроцитарных мембранах детей, страдающих атопическими заболеваниями // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых сибирского отделения РАМН (Сборник тезисов, посвященнных 25-летию СО РАМН).-Новосибирск,1996.-С. 126.

2. Pirenin flurescin in erythrocyte membranes in children being sick with atopic diseases. 15-e World Congress of asthmology, Montpellier, Frans, 24-27 avril 1996 (abstract) // Allergy (European J. of Allergy and Clinical Immunology).-1996.-Vol. 51, № 30.-P. 104. В соавт. с Прахиным Е.И., Прохоренковым В.И.

3. The fluorescence of DMH (4-dimetilaminohalcone) in erythrocyte membranes in children having atopic disease. 19 Nordic Congress on allergologi. 10-13 August, 1996, Helsinki, Finland (abstract)// Allergy (European J. of Allergy and Clinical Immunology). -1996.-Vol.51, № 32.-P. 84 (132). В соавт. с Прахиным Е.И., Прохоренковым В.И.

4. The fluorescence of tryptophan resuides of membrane protein and ANS (1-anilin-naphtalene-8-sulfone) in erythrocyte membranes in children having atopic diseases. 1-st Slovenian Congress of pneumoloy. 9-th Alps-Adria-Pannonia Congress of Dneumology. October 3-5, 1996, Bled, Slovenia (abstarct)-Bled, 1996. -P. 116. В соавт. с Прахиным Е.И.

5. Флюоресценция 1-анилинонафталин-8-сульфоната в эритроцитарных мембранах детей, страдающих атопической бронхиальной астмой и атопическим дерматитом // Сборник резюме 6-го национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1-4 июля, 1996 г.-Новосибирск, 1996.-С.99 (366). В :оавт. с Прахиным Е.И., Прохоренковым В.И., Зиновской И.И.

6. Некоторые показатели структуры мембран эритроцитов у больных бронхиальной астмой // Сборник резюме 6-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1-4 июля 1996 года.-Новосибирск,1996.-С. 54 192). В соавт. с Терещенко Ю.А., Тисленко Л.Н., Ванетиком Е.И.

7. Метод определения чувствительности мембран эритроцитов к адренали-iy// Материалы 7-го Всероссийского симпозиума " Коррекция гомеостаза ", 1712 марта 1996 г., Красноярск -Красноярск, 1996.-С. 189-190.

8. Белковая флюоресценция в эритроцитарных мембранах детей, страдаю-цих атопическими заболеваниями/ Тезисы докладов к международной конферен-щи " Гомеостаз и инфекционный процесс ".-Саратов.-1996.-Ч. 2.-С. 223. В со-1пт. с Прахиным Е.И., Прохоренковым В.И.

9. Некоторые показатели структурно-функционального состояния мембран >ритроцитов у детей, страдающих атопическими заболеваниями// Материалы научной конференции " Проблемы экологии человека на Севере", Красноярск, 29 октября 1996 г.—Красноярск,1996 — С.77-79.

10. Роль структурно-функционального состояния плазматических мсмбра: в патогенезе различных нозологических форм атопических заболеваний у детей, Педиатрия.-1997.- № 2.-С. 14-19. В соавт. с Прахиным Е.И., Прохоренковыр В.И.

11 .Топография мембранных белков по данным флюоресцентного зондиро вания у детей, страдающих атопическими заболеваниями// Тезисы докладов ито говой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО PAMI за 1996 год (март 1997 г.).-Красноярск, 1997.-С. 113-114.

12. Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у детей страдающих атопической бронхиальной астмой и атопическим дерматитои (грант 5Р0018)/Избранные результаты фундаментальных исследований, выпол ненных но грантам Красноярского Краевого Фонда науки 1996 года.-Красноярск

1997.-С. 13. В соавт. с Прахиным Е.И., Прохоренковым В.И.

13. Модификация метода выделения мембран эритроцитов//Бюллетень ла бораторной службы. Информационное издание Красноярской краевой Ассоциа ции медицинской лабораторной диагностики.-Красноярск,1997.-Вып. 4.-С.64-65. В соавт. с Прахиным Е.И.

14. Сравнительная характеристика информационной ценности кожных ска рификационных проб у детей с атопической бронхиальной астмой и атонически!, дерматитом// Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конферен ции, посвященной 30-летию Красноярского, легочно-аллергологического центра Красноярск, 20-21 марта 1997 г .-Красноярск ,1997.-С. 51. В соавт. с Прахиньа Е.И.

15. Метод оценки риска формирования бронхиальной астмы у детей с ато пическим дерматитом// Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера (тезисы докладов научной конференции ).- Красноярск., 1997.-С. 68. В соавт. с Прахиным Е.И.

16. Микровязкость плазматических мембран у здоровых родителей детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести// Восьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 22-24 октября 1998 г.).Сборник ре-зюме.-М.,1998.-С. 138. В соавт. с Прахиным Е.И.

17. Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у детей, страдающих атопичсским дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии-

1998.-№ 4.-С. 4-7. В соавт. с Прахиным Е.И., Прохоренковым В.И.

18. Whether there are features of a plasmatic membrane stucture, characteristic for of atopic diseases // 6 Russia-Japan medical symposium. Khabarovsk, August, 2426, 1998 (abstracts).-Khabrovsk, 1998.-P. 182-183. В соавт. с Прахиным Е.И.

19. Показатели физико-химических свойств мембран у детей, страдающих атопическими заболеваниями// Современные проблемы педиатрии. Материалы 8 съезда педиатров России. Москва, 24-26 февраля 1998 года.-М.,1998- С. 345 (800). В соавт. с Прахиным Е.И., Смирновой И.П.

20. Влияние экологических факторов на форму и степень тяжести атопиче-жих заболеваний у детей// Материалы пятого Конгресса педиатров России "Здо-эовый ребенок", Москва 16-18 февраля 1999 г. - М..1999.-С. 357. В соавт. с Пра-<ипым Е.И., Бабушкиным В.А., Лаптевой Л.В.

21. Связь содержания общего IgE в плазме крови с некоторыми клиническими и параклиническими показателями у детей с бронхиальной астмой// Мате-шалы Итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера ГО РАМН за 1998 год-Красноярск, 1999.-С. 125-126. В соавт. с Бычковской I.B., Бабушкиным В.А., Кондратовой Ж.А.

22. Содержание связанной воды в мембранах эритроцитов детей, страдаю-цих атопическими заболеваниями// Материалы Всероссийской научно-фактической конференции "Аллергические болезни у детей", Москва, 25-26 но-1бря 1998 года .-М.,1998,- С. 86. В соавт. с Прахиным Е.И.

23. Экономические затраты на лечение больных бронхиальной астмой в Сраспоярске и крае// Сборник резюме 9 Национального конгресса по болезням >рганов дыхания, Москва, 31 октября-3 ноября 1999 года.-М.,1999.-С.89 (5.44). 3 соавт. с Бычковской С.В., Швецкой А.Ф., Бобровничей A.M., Бочановой E.II., Сувшиновой Е.В.

24. Наследуемые особенности структуры плазматических мембран у детей с ¡ронхиальной астмой и атопическим дерматитом по данным флюоресцентного ондирования теней эритроцитов// Сборник резюме 9 Национального конгресса ю болезням органов дыхания, Москва, 31 октября-3 ноября 1999 года.-М.,1999-192 (5.55).

25. Современные аспекты ранней диагностики, лечения и профилактики ¡ронхиальной астмы у детей (учебно-методическое пособие) / Составители: Пра-;нн Е.И., Швецкая А.Ф., Бобровничая A.M., Терещенко С.Ю., Бычковская С.В.-Срасноярск, 1999 г.- С. 35.

26. Viscosity in surface layers of erythrocyte membrane in children having bron-hial asthma and in their parents// 15 World Congress of Asthma. Buenos Aires, Argen-ina, 17-20 October, 1999, (abstract).-Buenos Aires, 1999.-P. 126. В соавт. с Прахи-1ым Е.И., Прохоренковым В.И.

27. At patients of bronchial asthma marked decrease of pluning of erythrocyte tiembrane proteins into lipoid bilayer// Europen Respiratory Society Annual Congress. 4adrid, Spain. October 9-13, 1999.-Madrid,1999.-(abstract - P1233). В соавт. с 1рахиным Е.И., Прохоренковым В.И., Ванетиком Е.И.

28. Анамнестические маркеры атопии у детей г. Красноярска с клинически начимой и латентной бронхиальной астмой (по результатам опросника програм-!ы «ISAAC»)// Материалы научной конференции «Основные направления фор-шрования здоровья человека на Севере». Красноярск, 3-4 ноября 1999 г .-"расноярск,1999.-С. 318-321. В соавт. Лаптевой Л.В., Бычковской С.В.

29. Структурные особенности мембран лимфоцитов у детей с бронхиаль-юй астмой по данным флюоресцентного зондирования// Материалы научной

конференции «Основные направления формирования здоровья человека на Севе ре». Красноярск, 3-4 ноября 1999 г .- Красноярск ,1999.-С. 260-263. В соавт. < Прахиным Е. И., Колодяжной Т. А., Бабушкиным В. В.

30. Структура мембран эритроцитов по данным флюоресцентного зонди рования у детей с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом//Материаль 3-й Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участие* "Новые научные технологии в Дальневосточном регионе", 27-29 сентября, Бла говещенск, 1999 г.-Благовещенск,1999.-С. 119 (154). В соавт. с Прахиным Е.И. Терещенко В.П.

31. Липиды плазматических мембран и липидные медиаторы воспаления ; детей с атопическими заболеваниями - роль в патогенезе и возможные пути кор рекции//Педиатрия—2000.-№2.-С. 82-88. В соавт. с Прахиным Е.И.

32. Связь проницаемости мембран мононуклеаров периферической кров! с недельными колебаниями показателей пикфлоуметрии у детей с бронхиаль ной астмой в ремиссии болезни//Пульмонология (приложение). Сборник ре зюме десятого Национального конгресса по болезням органов дыхания . С' Петербург, 1-4 ноября 2000 г .- СПб.,2000,- С.75 (271). В соавт. с Каспаровь» Э.В., Бычковской C.B.

33. Параметры флуоресценции мембранного зонда АНС - чувстви тельный биологический маркер манифестной атопической бронхиальной астмы j детей//Пульмонология (приложение). Сборник резюме десятого Национальное конгресса по болезням органов дыхания .С-Петербург, 1-4 ноября 2000 г. -СПб.,2000.-С. 85 (311). В соавт. с Прахиным Е.И., Лаптевой Л.В.

34. Взаимоотношение белковой и липидной частей плазматической мем браны клетки у детей с бронхиальной астмойЮтно-экологические аспекты здо ровья и патологии населения Сибири и Крайнего Севера, (тезисы итоговой научной конференции 18-20 апреля 2000 г.).-Красноярск, 2000.-С.55-57. В соавт. с Колодяжной Т.А., Бабушкиным В.А.

35. Проницаемость для нистатина мембран мононуклеаров периферическоЁ крови у детей с минимальными проявлениями атопической аномалией конституции// Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири i Крайнего Севера, (тезисы итоговой научной конференции 18-20 апреля 2000 г.).-Красноярск, 2000.-С. 101-102. В соавт. с Колодяжной Т.А., Караченцевой Н.В.

36. Анализ течения беременности у детей с латентной бронхиальной астмоГ (по данным опросника «ISAAC»)// Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири и Крайнего Севера, (тезисы итоговой научной конфе ренции 18-20 апреля 2000 г.).-.Красноярск, 2000.-С.66-67. В соавт. с ЛаптевоГ Л.В.

37. Микровязкость мембран мононуклеаров периферической крови у детсг с бронхиальной астмой// Клиническая лабораторная диагностика.-2000.-№ 11 .С. 6. В соавт. с Бабушкинысм В.А.

38. Микровязкость области белок-липидного взаимодействия в мембранах шмфоцитов и эритроцитов у детей с атопическим дерматитом и бронхиальной ютмой//4-й Конгресс Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ). Сборник трудов, том 2, тезисы докладов. 29-31 мая 2001 roía, Москва.-М.,2001.- С. 225. В соавт. с Бабушкиным В.А., Бычковской C.B., Сараченцевой Н.В.

39. Микровязкость в поверхностных слоях мембран эритроцитов и лимфо-щтов у детей с бронхиальной астмой// Пульмонология (приложение). Сборник >езюме одиннадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания. Лосква, 9-13 ноября 2001г.-М.,2001.-С. 86 (690). В соавт. с Прахиным Е.И., Ба-¡ушкиным В.А.

40. Открытое рандомизированное исследование эффективности альтерни->уюшей схемы использования ингаляционных кортикостероидов при бронхиаль-юй астме у детей//Север-человек: проблемы сохранения здоровья. Материалы кероссийской научной конференции с международным участием/Под ред. член-;орр. РАМН, д.м.н., проф. Манчука В.'Г.-Красноярск, 2001.-С.351-353. В соавт. с >ычковской C.B., Кувшиновой Е.В.

41. Липиды плазмы крови при бронхиальной астме// Рос. педиатр, журн.-:001.-№ 6.-С.10-14. В соавт. с Прахиным Е.И., Бычковской C.B., Бабушкиным 5.А.

42. Возрастная динамика параметров флюоресценции анилинонафталин-8-ульфоната в мембранах лимфоцитов здоровых детей как чувствительного марке-ia атопической аномалии конституции // Клиническая лабораторная диагности-:а.-2001.-№ 11.-С. 21-22. В соавт. с Прахиным Е.И., Торощиным Ю.О., Каспа-ювым Э.В., Караченцевой Н.В., Бабушкиным В.А.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Способ инте-ральной оценки белок-липидного взаимодействия в мембране эритроцита/ Те-ещенко С.Ю., Прохоренков В.И., Прахин Е.И., Бабушкин В.А. (РФ).-№ 001117654/14(018479); заявлено18.05.2001 г.; приоритет 25.06.2001 г.

2. Способ лечения бронхиальной астмы/Терещенко С.Ю., Бычковская C.B., "аспаров Э.В, Прахин ЕЖ- № 2001111578/14 (012453); заявлено 13.04.2001 г.; риоритет 03.05.2001 г.

3. Способ количественной оценки прямого мембранотропного действия шококортикоидов на плазматическую мембрану клетки/Терещенко С.Ю.-№ 001121331/14(022679); заявлено 11.05.2001 г.; приоритет 30.06.2001 г.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ, ТЕРМИНЫ:

АД - атопический дерматит

АДГР - атопический дерматит грудного ребенка

АНС - 1-анилинонафталин-8-сульфонат

БА - бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероиды

ДМХ - диметиламинохалкон

ЕФ - единицы флюоресценции

ИКС - ингаляционные кортикостероиды

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ОЕ - относительные единицы

ОФЛ - общие фосфолипиды

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СЖК - свободные жирные кислоты

СМ - сфингомиелин

СХ - свободный холестерин

тг - триглицериды

ФИ - фосфатидилинозитол

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

EPR-2 критерии - критерии тяжести бронхиальной астмы в соответствии с рекомендациями отчета международной группы экспертов 2 «Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы» IgE - иммуноглобулин Е

«SCORADw-индекс - индекс тяжести атопического дерматита (scoring of atopic dermatitis)

Заказ№ Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Компьютерные технологии», г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 16.04.97 г.