Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастная динамика клинических проявлений и липидов плазматических мембран клеток периферической крови при атопическом дерматите у детей

На правах рукописи

КАРАЧИНЦЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

Возрастная динамика клинических проявлений и липидов плазматических мембран клеток периферической крови при атопическом дерматите у детей

14.00.09 - педиатрия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2004

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

(г. Красноярск). Клиническое отделение соматического и психического здоровья

детей.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Юрьевич Терещенко Вероника Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Казначеева Лариса Федоровна Салмина Алла Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Томск

Защит а состоится «¿^у » _ 2005 г. в « /¿и часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «/^у » ¿¿¿^-¿л ¿^--2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гончарук 3. Н.

¿ОСЬ- 4 19*9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Драматический рост распространенности атопических заболеваний, зарегистрированный во многих странах за последние десятилетия, с полным основанием позволяет говорить об «эпидемии аллергии». Недавние сообщения о стабилизации такого роста в некоторых странах дают надежду на возможность достижения плато кривой распространенности (Grize L. et al., 2002), однако заболеваемость указанными болезнями, особенно в детской популяции, настолько высока, а возможности профилактики и терапии настолько ограниченны, что фундаментальные исследования в этой области еще долгое время не потеряют своей актуальности.

В структуре атопических болезней у детей, особенно в раннем возрасте, одно из ведущих мест прочно занимает атонический дерматит (Балаболкин И.И., 2000; Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Ревякина В.А., 2001). Неблагоприятная динамика распространенности и рост тяжелых форм течения этого заболевания обусловливают растущее внимание исследователей к проблемам его этиологии, патогенеза и факторам, способствующим клинической манифестации кожных проявлений атонии (Огородова JI.M. с соавт., 2001; Прохоренков В.И. с соавт., 2002).

В настоящее время не вызывает сомнения высокая значимость изменений липидной структуры клеточных мембран в первичной манифестации и обострении заболеваний, в патогенезе которых есть атопическое звено (Трофимова И.Б. с соавт., 2001; Шелковникова Е.А., Смирнова C.B., 2003). Известно, что модификация липидной структуры мембран иммунных и эффекторных клеток может определять молекулярную перестройку рецепторов, их преобразование, свойственное атопии, и изменение чувствительности к биорегуляторам (Островский И.М. с соавт., 2000).

Работами отечественных и зарубежных ученых убедительно продемонстрировано, что у детей различного возраста в период поэтапного становления липидного метаболизма формирование липопротеидной структуры мембраны характеризуется разной степенью функциональной зрелости (Куртасова J1.M. с соавт., 2000; Манчук В.Т. с соавт., 2004; Babych H. et al., 2000). С другой стороны, хорошо известны возрастные особенности как распространенности и спектра атопических болезней в целом, так и клинических проявлений собственно атопического дерматита (Хаитов P.M., Казначеева Л.Ф., Смолкин Ю.С., 2003).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА ' СОетсрбя" л у 09 J

Возможно, существует несколько конкретных механизмов, с несовершенством которых связаны возрастные особенности рецепторного ответа иммунокомпетентных и эффекторных клеток ребенка и аллергическая предрасположенность его организма. Одним из таких механизмов могут быть биологические дефекты липидного обмена между мембраной и плазмой крови, при которых возникает неполноценность рецепторной и метаболической функций биологических мембран, как основы аллергических реакций. Такой механизм генетически измененной клеточной реактивности нельзя исключить при атопической аномалии конституции, правомочно рассматриваемой как маркер, предрасполагающий в дальнейшем к манифестации болезни.

За последние годы возросло число работ, освещающих отдельные стороны патогенетической роли нарушения метаболизма липидов при атонических заболеваниях. Однако, роль возрастного формирования различных форм плазменных и мембранных липидов и их взаимообмена в развитии АД не получила должного освещения. Во многом такая ситуация создает отсутствие полноты картины патогенеза атопических болезней, в том числе АД, не дает исчерпывающих данных о возможных биологических дефектах, приводящих к возникновению и хронизации аллергического воспаления, и патогенетических методах его лечения. Изложенное определяет актуальность проведенного исследования и его соответствие гребованиям практической медицины.

Цель исследования: выявить возрастные особенности липидного спектра плазматических мембран клеток крови (эритроцитов и лимфоцитов) у детей с атопическим дерматитом и определить их клинико-патогенетическую значимость.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ клинико-анамнестических данных у детей, страдающих атопическим дерматитом, атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, а также у относительно здоровых детей, перенесших атопический дерматит в грудном возрасте.

2. Выявить наиболее значимые клинико-анамнестические маркеры АД грудного ребенка для возможного прогнозирования риска формирования АД старшего возраста, возрастных особенностей манифестации кожных проявлений атопии.

3. Изучить возрастную динамику липидного состава мембран клеток крови (эритроцитов, лимфоцитов) и липидов плазмы крови у здоровых детей и больных АД.

4. Выявить особенности структурно-функционального состояния липидов плазматических мембран эритроцитов и лимфоцитов у детей с АД в зависимости

от клинического варианта болезни (изолированная форма АД, сочетание АД с БА) и степени активности аллергического воспаления.

5. Провести сопоставление данных о возрастных характеристиках структуры липидов мембран у детей с АД, отражающих физиологическую этапность созревания мембран, и возрастную динамику мембранопатологических процессов, свойственных кожным проявлениям атопии.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые показана клиническая значимость особенностей генеалогического анамнеза, вскармливания и степени активности АД у детей грудного возраста для оценки риска персистирования симптомов заболевания в старших возрастных группах.

Впервые установлено, что у детей с АД замедляются темпы возрастного формирования липидной структуры клеточных мембран. Установлено, что плазматические мембраны эритроцитов и лимфоцитов у детей с АД отличаются меньшей структурно-функциональной зрелостью и большей подверженностью к окислительной деградации, что может обусловливать дефекты регуляторной функции клеточных мембран. При этом однонаправленные изменения в спектре липидов лимфоцитарных мембран, наряду с эритроцитарными, свидетельствуют о системности полученных изменений.

Впервые проведена оценка ассоциативной связи и градиента концентрации липидов плазмы крови и мембран клеток крови у детей с изолированным атопическим дерматитом, атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой и детей с атопической аномалией конституции и определена их патофизиологическая роль в общей картине патогенеза атопической болезни.

Практическая значимость работы.

Выявленные предикторы вероятности персистирования симптомов кожного аллергического процесса (особенности генеалогического анамнеза, характера вскармливания и степени активности кожного процесса у детей грудного возраста с АД) могут быть использованы для формирования популяционных профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости АД и научных исследований превентивного использования фармакологических препаратов.

Полученные данные по возрастным особенностям липидного спектра плазмы крови и мембран позволяют уточнить степень патогенетической заинтересованности мембранных структур при атопическом дерматите, как в изолированной его форме, так и при сочетании с бронхиальной астмой, что

необходимо учитывать в педиатрической практике. Данные о возрастной динамике структурно-функционального состояния клеточных мембран у детей, в анамнезе которых имеется перенесенный атопический дерматит, также должны учитываться при проведении клинических обследований здорового контингента детей. Результаты проведенного исследования дают возможность разработки первичной профилактики атопических болезней у детей, что определяется ранним выявлением доклинических состояний у предрасположенных лиц с формированием индивидуальных рекомендаций по предупреждению перехода из состояния скрытых биологических дефектов в состояние клинической манифестации болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-анамнестическис особенности АД грудного ребенка сопряжены с возрастной динамикой болезни в более старшем возрасте и могут быть использованы для оценки риска персистирования кожных проявлений атопии.

2. Плазматические мембраны клеток периферической крови детей с АД отличаются меньшей зрелостью и большей подверженностью к окислительной деградации, что может обусловливать дефекты их регуляторной функции. При этом однонаправленные изменения в спектре липидов лимфоцитарных мембран, наряду с эритроцитарными, свидетельствуют о системности выявленных изменений.

3. Формирование атопического дерматита у детей различного возраста включает звено на уровне взаимообмена между плазмой крови и клеточной мембраны, характеристикой которого является сочетание признаков дестабилизации липидной структуры мембран с дислипидемией в плазме крови.

Апробация материалов диссертации.

Материалы работы были представлены на научной конференции «Основные направления формирования здоровья человека на Севере» (Красноярск, 1999); итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2000, 2001, 2002); Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); 4-м Конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов, РААКИ (Москва, 2001); 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); 18-м Всемирном конгрессе Всемирной аллергологической ассоциации, WAO (Ванкувер (Канада), 2003); Ежегодная конференция американской ассоциации клинической аллергологии, астмы и иммунологии, ACAAI (Нью-Орлеан, США,

2003); 14-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 3-м конгрессе ШАТЬО Европейского региона (Москва, 2004).

Публикации.

По основным научным результатам исследования было опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, 3 в зарубежной печати.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу клиники Института медицинских проблем Севера СО РАМН, детских отделений Краевого легочно-аллергологического центра при Краевой клинической больнице № 1 (Красноярск), в учебный процесс кафедры педиатрии №2, кафедры педиатрии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии, кафедры восстановительной медицины и курортологии с курсом ФПК и ППС.

Структура и объем работы.

Диссертация содержит 139 страниц машинописного текста, 22 таблицы и 12 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 213 источников, в шм числе 142 отечественных и 71 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были проведены клинические наблюдения, биофизические и биохимические исследования клеточных мембран и липидного спектра плазмы крови у 137 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными нозологическими формами атопического дерматита (изолированный АД - 66, сочетание АД и БА -71). В качестве контроля обследовано 193 детей, не имеющих аллергических заболеваний. 93 ребенка основной группы обследованы однократно, 39 -повторно, в динамике заболевания.

Обследование детей основной группы включало в себя:

- сбор анамнестических данных при беседе с родителями с заполнением специально разработанной анкеты, включающей 88 пунктов, листа наблюдения для определения степени тяжести БА (23 пункта) и тяжести АД с определением "ЗСОКАС'-индекса (11 пунктов);

- клинический осмотр ребенка; параклинические методы обследования: определение уровня эозинофилов периферической крови и содержания эозинофилов в мазках со слизистой носа по стандартным методикам, кожные скарификационныс пробы с бытовыми и эпидермальными аллергенами,

определение общего IgE плазмы крови, исследование функции внешнего дыхания на компьютерном спироанализаторе, суточный мониторинг пикфлоуметрии Кожные скарификационные пробы проводились по стандартной методике. Учитывались результаты не ниже умеренно выраженных (++, +++, ++++), сомнительные и слабоположительные пробы в расчет не принимались Уровень общего IgE определяли иммуноферментным методом, используя наборы "IgE ИФА-БЕСТ-стрип" фирмы ЗАО "Вектор-Бест". Результаты исследования выражены в МЕ/л (международных единицах на лтр).

Диа1ноз АД верифицирован в соответствии с рекомендациями Научно-практической программы «Атопический дерматит у детей- диагностика, лечение и профилактика» (2000). Тяжесть АД на момент обследования определяли по системе "SCORAD''-индекса, учитывающей распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы (Severity Scoring of Atopic Dermatitis, 1993). Значения "SCORAD''-индекса у обследованных детей с АД колебались от 0 до 102,8 баллов с медианой 42,2 балла.

Анкетирование, клиническое обследование и наблюдение детей основной группы проведено в условиях клиники Института медицинских проблем Севера СО РАМН (директор - член-корр. РАМН, проф. В.Т. Матгчук, главный врач -д.м.н., проф. Э.В. Каспаров), детского аллергологического отделения Краевой клинической больницы №1 (главный врач - Б.П. Маштаков, зав. отделением -к.м.н. C.B. Бычковская, совместно с д.м.н. С.Ю.Терещенко, аспирантом В.А. Бабушкиным), детской поликлиники Дорожной больницы станции Красноярск (главный врач - Ю.Н. Балабаев, зам. главного врача по детству - JI.C. Кожемякина).

Контрольную группу составили дети в возрасте от 3 до 14 лет, не имеющие аллергических заболеваний. Для исключения аллергического заболевания впервые в г. Красноярске дети были протестированы по специальной анкете, основой которой стал опросник программы "Международное исследование астмы и аллергии у детей" ("International Study of Asthma and Allergy in Chldhood - ISAAC"), который применяется для эпидемиологических исследований, выявляющих распространенность аллергических заболеваний среди детского населения. Вопросник «ISSAC» был адаптирован к цели и задачам исследования (дополнен вопросами о семейном анамнезе по атопическим заболеваниям, течению беременности и родов, развитию на первом году жизни, условиям проживания), что допускается протоколом исследования. Исключение аллергических заболеваний дополнялось клиническим осмотром и определением общего IgE в плазме крови. Из контрольной группы были исключены дети,

имеющие достоверные признаки аллергического заболевания. Таким образом, для дальнейшего исследования клинико-анамнестических данных и параметров структурно-функционального состояния клеточных мембран была использована "очищенная" выборка, состоящая из 193 детей. Данная выборка распределена на две подгруппы и состояла из детей: достоверно не имеющих на протяжении жизни, и на момент обследования аллергических заболеваний - 1 подгруппа, и части детей - 2 подгруппа, имеющих клинические проявления АД в грудном возрасте (АДГР), что было использовано нами для оценки конституциональных особенностей в структуре плазматических мембран, характерных для атопических заболеваний.

Для исследования липидного спектра плазмы и клеточных мембран эритроцитов и лимфоцитов был использован метод тонкослойной хроматографии на пластинах "Силуфол 15х ] 5" в соответствии с рекомендациями В.Н. Ростовцева и Г.Е Резника (1982).

Хроматограммы денситометрировали в отраженном свете на денситометре "Chromoscan-200" (Германия). Определялись величины следующих липидных компонентов: для нейтральных липидов - общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), свободные жирные кислоты (СЖК), триацилглицериды (ТГ); для фосфолипидов - лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Расчет относительного содержания фракций проводился, исходя из суммы площадей всех пиков на денситограммах, результат выражали в процентах. Дополнительно, для липидов плазмы и для нейтральных липидов мембран эритроцитов были рассчитаны абсолютные молярные концентрации отдельных фракций (ммоль/л).

Биофизические характеристики клеточных мембран исследованы методами флуоресцентной спектроскопии в соответствии с рекомендациями Ю.А. Владимирова и Г.Е. Добрецова (1980) на спектрофлюориметре "Hitachi MPF-4" (Япония). Использованы зонды - пирен и 1-анилинонафталин-8-сульфонат (АНС).

Исследованы следующие биофизические параметры мембран: микровязкость поверхностных мембранных структур (вращательной диффузии) -по параметрам поляризации (коэффициенту анизотропии) флюоресценции зонда АНС, результат выражали в ОЕ; текучесть глубоких областей липидного бислоя мембран определяли по отношению флюоресценции эксимеры/мономеры пирена (ОЕ). Исследование биохимических и биофизических свойств биологических мембран выполнены автором в лаборатории физиологии и патологии обмена

веществ института медицинских проблем Севера с методической помощью к.м.н. Т.А. Колодяжной и аспиранта В.А. Бабушкина.

Для определения содержания жирных кислот в мембранах эритроцитов применен метод газожидкостной хроматографии. Для анализа полученных метиловых эфиров жирных кислот использовали газовый хроматограф "Хром-5" (Чехословакия) в соответствии с рекомендациями К. М. Синяк с соавт. (1976) Прием и обработку данных с хроматографа вели с применением компьютерной программы "МультиХром для Windows" (1998). Идентификацию жирных кислот проводили с использованием стандартной смеси жирных кислот 1 мкг/мл гексана по временам удерживания каждой жирной кислоты (производство стандартов метиловых эфиров жирных кислот фирмы "Serva", Германия). Исследование спектра жирных кислот мембран эритроцитов методом газожидкостной хроматографии проведено в Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской государственной медицинской академии (заведующий д.м.н. Ю.В. Котловский) совместно с к.м.н. C.B. Машковской.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ "Statistica 5.0 for Windows" со специальным модулем для нспараметрического множественного сравнения (критерий Данна). Статистическую значимость различий при сравнении двух несвязанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уитни (U), для множественною сравнения более чем двух выборок использовали критерии Крускала-Уоллиса (Н) и Данна (Q). Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия х2 с поправкой Йейтса, а для малых выборок -двусторонний точный критерий Фишера. Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде М±т, где M средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней, качественных показателей в виде Р(р1-р2), где Р - процентная доля, (pl-p2) - 95% доверительный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Клинико-анамнестичская характеристика детей с атопическим

дерматитом.

Клинические проявления АД у обследованных детей соответствовали основным диагностическим критериям, предложенным Научно-практической программой « Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000г).

Основными жалобами у детей с ЛД были указания на наличие симметричных полиморфных высыпаний, сопровождающихся зудом различной степени выраженности У большинства детей отмечалось хроническое рецидивирующее течение дерматита. Атопический генез кожных проявлений подтверждался наличием различных признаков атопической аномалии конституции (наличие атопических заболеваний у родственников), присутствием в анамнезе "малых" аллергических форм (крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита), наличием положительных кожных проб и повышением общего ^Е плазмы крови.

Среди обследованных детей, страдающих АД, 20% пациентов находились в ремиссии заболевания, 80% больных обследованы в период обострения. Длительность обострения у обследованных нами детей составила: до 1 месяца -у 25 (26,9%), от 1 месяцев до 6 месяцев - у 40 (43,0%), более 6 месяцев у 28 (30,1%). Длительность ремиссии у детей с АД составила: до 1 месяца - у 11 (29,0%), от 1 месяцев до 6 месяцев - у 7 (18,4%), более 6 месяцев - у 20 (52,6%). В течение дерматита у 16 (12,6%) детей были светлые промежутки (абсолютно чистая кожа) более 1 месяца, до 1 месяца - у 73 детей (57,5%), непрерывно-рецидивирующее течение зарегистрировано у 38 (29,9%) детей.

Обследованные дети, страдающие АД, имели эритематозно-сквамозную (81%), либо эритематозно-сквамозную с лихенификацией (19%) формы заболевания по классификации К.Н. Суворовой (1989).

Преимущественная локализация поражения у детей с АД локтевые и подколенные аибы - выявлена нами у 90% детей. Причем, у 43 детей (51,2%) воспалительный процесс локализовался исключительно в локтевых и подколенных сгибах, у 38 (45,2%) детей поражение кожи выходило за пределы указанных областей, и 3 человека (3,6%) имели периоральную локализацию дерматита.

Распространенность поражения кожных покровов (за весь период заболевания) послужила основанием для разделения детей, сградающих АД, на три группы: первая - дети с локализованным АД (площадь поражения менее 5% общей площади кожных покровов -31,7% детей), вторая - дети с распространенностью АД 5-10% (34,1% детей), третья - с распространенностью более 10% (34,1% детей). Дополнительно, в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов, у 85 детей определена тяжесть АД с помощью вычисления "БС011АВ"-индекса. "5С011АВ"-индекс менее 30 баллов заре! истрирован у 18,8% детей, более 30 баллов - у 81,1% детей.

Первые проявления АД у большинства обследованных нами больных (76,1 ±3,7%) зарегистрированы в грудном возрасте (АДГР). При этом

максимальная выраженность дерматита у 57,9% детей была в возрасте с 2 до 6 лет, второй пик степени выраженности заболевания приходится на пубертатный период- 12-15 лет (26,1%)

В качестве основной жалобы, помимо кожных высыпаний, у всех детей с АД фигурировал зуд в области поражения. В нашем исследовании: слабый зуд диагностирован у 33,33±5,1% детей, умеренный - у 28,57±4,9% и выраженный -у 14,28±3,8%. В течение АД выявлена выраженная сезонность в рецидивировании заболевания. У обследованных нами больных в 65,9% случаев наблюдались спонтанные ремиссии заболевания в летний период.

2. Прогнозирование риска формирования АД старшего возраста по клинико-анамнестическим особенностям АД грудного ребенка.

Клиническая практика показывает, что многие родители детей грудного возраста, имеющих клинические проявления АД, и лечащие их врачи хотели бы знать риск сохранения и персистирования симптомов заболевания в более старшем возрасте, то есть формирования АД ребенка старшего возраста. Однако до настоящего времени маркеры риска персистирования кожной аллергии у детей с ранними клиническими проявлениями АД остаются неизвестными.

Мы оценили такой риск, сравнивая частоту встречаемости некоторых клинико-анамнестических проявлений АДГР с расчетом отношения шансов и его 95%-ю доверительного интервала в 2-х группах. Первую (основную) группу составили дети, имевшие АДГР и страдающие АД на момент обследования. Вторую фунпу (контроля) составили дети, имевшие клинические проявления АД в возрасте до 1-го года, но не имеющие каких либо аллергических заболеваний к школьному возрасту. В градациях «доказательной медицины» данный подход относится к ретроспективным исследованиям факторов риска типа «случай-контроль». В то же время дизайн проведенного нами исследования подразумевает некошрые ограничения. В частности, не исключена вероятноС1ь наличия систематической ошибки вследствие влияния исхода (то есть формирования АД) на воспоминание о причинном факторе при использовании анкетирования матерей. Избежать подобной ошибки могло бы когортное проспективное исследования, которое, однако, должно в этом случае длиться многие годы (от 5 до 10 ле1). Использованный нами подход позволил получить ответ на интересующий клиницистов вопрос в короткий срок с минимальными затратами.

Нами были оценены такие клинико-анамнестические факторы, как наличие атопических заболеваний у матери и отца, возраст первого употребления ребенком искусственной молочной смеси, возрас! перевода на полное искусственное вскармливание, возраст появления первых симптомов АДГР.

Кроме того, в оценку был включен разработанный нами индекс активности АДГР, который вычислялся путем суммирования баллов данных анкетирования родителей по следующим градациям: степень выраженности ЛДГР, площадь поражения кожи, длительность симптомов, выраженность зуда. Рассчитанный индекс активности АДГР мог принимать значения от 2 до 8 баллов.

Результаты анализа, представленные в таблице 1, показывают, что при наличии симптомов АД у грудного ребенка риск персистирования симптомов к школьному возрасту повышается в 6 -7 раз при наличии любого атопического заболевания у родителей ребенка. Причем, практически одинаково повышается риск при наличии атопии, как у матери, так и у отца. В 3-4 раза повышается риск при первом употреблении молочной смеси ребенком в возрасте до б месяцев и появлении первых симптомов АДГР в этом же возрасте

Наконец, наиболее существенно (в 9 раз) повышается риск формирования АД старшего ребенка при высоких значениях активности болезни, рассчитанных по клиническим признакам с использованием предложенного нами индекса активности АДГР. Среди отдельных компонентов индекса активности АДГР наибольшее значение имели такие факторы, как нали чие экземагизации в структуре кожного синдрома (ОШ - 28,83), длительность симптомов более 1 месяца (ОШ - 13,69) и выраженность зуда, нарушавшего сон ребенка (ОШ -8,61).

Выявление детей с высоким риском формирования АД старших возрастных групп с помощью установления определенных нами факторов риска у детей с АДГР позволит клиницистам правильно ориентировать родителей ребенка на интенсивные гипоаллергенные мероприятия и проводить в этих группах более агрессивную фармакологическую коррекцию.

3. Характеристика возрастных особенностей липидной структуры мембран клеток крови (эритроцитов и лимфоцитов) и липидного сосшва плазмы у детей контрольной группы и болеющих АД.

Рассматривая возрастную динамику формирования молекулярной структуры клеточных мембран (эритроцитов и лимфоцитов крови) у детей основной и контрольной групп, мы исходили из разработанных к настоящему времени положений об этапном становление основных физиологических систем ребенка (Сапин М.Р. с соавт. 1999; Айзман Р.И. с соавт. 2002; Безруких М.М. с соавт. 2002; Любимова З.В., 2004). Данная закономерность находит отражение в характере возрастного развития отдельных клеточных структур, что может быть прослежено на примере клеточной мембраны.

Таблица 1

Факторы риска переистирования кожной аллергии у детей с ранними клиническими проявлениями АД (показатели отношения шансов и их 95% доверительные интервалы)

ФАКТОР РИСКА ПОКАЗАТЕЛЬ ОТНОШЕНИЯ ШАНСОВ ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ

наличие атопических заболеваний у матери ребенка 6,76 2,24-20,39

наличие атопических заболеваний у отца ребенка 6,08 1,36-27,17

возраст первого употребления ребенком искусственной молочной смесью менее 3 месяцев 1,73 0,72-4,16

возраст первого употребления ребенком искусственной молочной смесью менее 6 месяцев 3,28 1,14-9,46

возраст перевода на полное искусственное вскармливание менее 3 месяцев 0,93 0,37-2,34

возраст перевода на полное искусственное вскармливание .менее 6 месяцев 0,88 0,33-2,37

возраст появления первых симптомов АДГР менее 3 месяцев 2,09 0,99-4,41

возраст появления первых симптомов АДГР менее 6 месяцев 3,80 1,74-8,29

индекс активности АДГР более 6 баллов 9,10 3,00-27,54

Примечание: серым цветом выделены факторы, достоверно повышающие риск (доверительный интервал не включает 1.00).

Так, рядом отечественных и зарубежных исследователей выявлена динамика структурных и функциональных параметров эритроцитарных мембран у детей, начиная с первых дней постнатальной жизни и в более поздние возрастные периоды (Терещенко В.П., 1991; Назаров С.Б., Горожанин Л.С., 1996; Манчук В.Т., Терещенко В.П., 2004). Авторами показано, что формирование биомембран в онтогенезе происходит колебательно' и фазно, отражая этапный характер становления гомеостатических систем ребенка. Это отражение биологической периодизации организма в онтогенезе. Выявлены отдельные периоды созревания эритроцитарных мембран, отличающиеся конкретными признаками созревания.

Важнейшей детерминантой формирования структуры клеточных мембран в онтогенезе, наряду с наследственной программой, являются условия среды (факторы экзогенной природы, включая индивидуальный профиль перенесенных и имеющихся заболеваний). С указанных позиций нами прослежена динамика возрастного созревания клеточных мембран у больных и здоровых детей младшего и старшего школьного возраста.

Возрастная характеристика показателей липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов у детей обследованных групп представлена в таблицах 2-3. Анализ состояния обмена липидов в динамике развития детей контрольной группы показал, что уровень содержания триглицеридов (ТГ) в мембранах эритроцитов повышался с 3,94±0,61 ммоль/л у детей 7-10 лет до уровня 5,42±1,33 ммоль/л у детей 11-14 лет (р<0,05). Прослеживается также тенденция к увеличению с возрастом свободных жирных кислот (СЖК) (табл.2). Остальные показатели нейтральных липидов существенно не менялись с возрастом. Среди фосфолипидных фракций у здоровых детей наблюдался рост сфингомиелина, количество же лизофосфатидилхолина (ЛФХ) изменялось несущественно. В возрасте 7-10 лет содержание фосфатидилэтаноламина (ФЭА) было наивысшим, снижаясь у 11-14-летних детей. Незначительное понижение с возрастом отмечено в отношении динамики коэффициента ФЛ/ХС.

У детей с АД возрастное созревание мембран эритроцитов носило иной характер. Так, количество ТГ не нарастало с возрастом ребенка (габл.2), то есть в синтезе ТГ не наблюдалось физиологического возрастания в подростковом возрасте, свойственного здоровым детям. Количество СЖК при этом также не нарастало. Такая динамика ТГ и СЖК предполагает повышенное использование СЖК не в синтезе триглицеридов, а как энергетического метаболического материала у больных детей.

Обращает на себя внимание, что уровень СФМ достоверно снижался у подростков с атопическим дерматитом (табл.3). Сфингомиелин занимает среди

фосфолипидов особое место. Это единственный ФЛ, в основе которого лежит не глицерин, а длинноцепочечный аминоспирт - сфингозин, по жирнокислотному составу это самый насыщенный ФЛ. По существующим представлениям СФМ метаболически более стабилен и менее подвержен окислительной деградации (Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б.,1996). Очевидно, он выполняет важную пластическую функцию в процессах созревания мембран и служит биологическим изолятором в проводниках электропотенциалов в системах транспортного переноса Можно предположить в связи с этим, что накопление в структуре мембран СФМ имеет особый физиологический смысл. Данный липидный компонент в определенной степени и обеспечивает «надежность» и зрелость морфофункциональной организации биомембран здоровых детей, но у больных детей в подростковом возрасте его относительно низкий уровень снижает защитную роль и антиокислительный потенциал мембран.

У детей с сочетанием АД и БА низкое количество сфингомиелина наблюдалось уже с 7-10 летнего возраста, оставаясь низким и у детей 11-14 лет (табл. 3). Весьма характерно, что с возрастом у детей, больных АД и АД+БА, мембраны обогащались детергентными формами фосфолипидов, в частности ЛФЛ (табл. 3).

Обращает на себя внимание увеличение с возрастом у больных детей легкоокисляемой фракции ФЭА, особенно резко выраженное при сочетанной форме АД (с 22,06±2,4% до 32,96±2,75% у подростков, р<0,001).

Этот факт можно расценить, с одной стороны, как компенсаторное явление, поддерживающее жидкокристаллическую структуру мембраны, так как ФЭА особенно богат ненасыщенными, функционально активными жирными кислотами. Однако известно, что ФЭА легко окисляется. Так что его повышенные количества, улучшая физическое состояние мембраны в данный момент, в дальнейшем могут создать риск окислительной деградации мембраны. Весьма значимо для биофизического состояния мембраны и повышение суммы ФС и ФИ, особенно резко наблюдаемое у детей подростковой группы (табл. 3).

СОДЕРЖАНИЕ НЕЙТРАЛЬНЫХ ЛИПИДОВ В МЕМБРАНАХ ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ИЗОЛИРОВАННОЙ И ПОЛИОРГАННОЙ АТОПИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (М ± ш)

ВОЗРАСТ ГРУППЫ ДЕТЕЙ п ТАГ ХС ФЛ/ХС СЖК

1 Контроль 21 3,94±0,61 51,55±1,69 0,66±0,07 12,44±1,52

7-10 2 АД 15 6,39±0,61 49,07±3,32 0,59±0,06 17,29±3,07

лет 3 АД+БА 18 7,1 ±0,85 42,72±2,64 0,83±0,11 18,65±1,55

4 Контроль 26 5,42±1,33 50,08±2,36 0,61 ±0,05 15,44±2,21

11-14 5 АД 24 6,3±0,85 50,31 ±2,54 0,63±0,07 15,23±1,92

лет 6 АД+БА 20 6,69±0,55 42,40±2,87 1,002±0,20 18,64±1,48

р<0,05 1-2; 1-4; 4-6;

р<0,01 1-3; 1-3; 2-3; 1-3;

Примечание: Р- достоверность различий между показателями в сравниваемых группах.

СОДЕРЖАНИЕ ФОСФОЛИПИДОВ В МЕМБРАНАХ ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ИЗОЛИРОВАННОЙ И ПОЛИОРГАННОЙ АТОПИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (М ± т)

ВОЗРАСТ ГРУППЫ ДЕТЕЙ п СФМ ЛФХ ФС+ФИ ФЭА

7-10 лет 1 Контроль 21 14,76±1,52 2,05±0,38 7,18±0,95 45,96±2,75

2 АД 8 17,24±3,11 1,48±0,50 9,03+2,09 43,83±2,33

3 АД+БА 14 19,09±3,18 4,04± 0,72 11,21± 2,01 22,06±2,58

11-14 лет 4 контроль 25 20,51+1,89 2,43± 0,56 7,29±1,03 41,92± 2,93

5 АД 8 11,58+1,97 4,79±1,37 6,42±1,38 44,13±4,29

6 АД+БА 16 20,29+2,7 2,64± 0,48 12,08±2,03 32,96+ 2,75

р<0,05 1-4; 5-6; 2-5; 2-5; 3-6; 2-5;

Примечание: Р - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах.

Возрастная динамика липидов в мембранах лимфоцитов представлена на рисунках 1-2 Так же как и в мембранах эритроцитов, у детей контрольной группы в спектре липидов и фосфолипидов лимфоцитов достоверно повышался уровень ТГ (рис.1) и снижался коэффициент ФЛ/ХС ( р<0,05).Уровень же ФХ и ФЭА практически не менялся.

7-10 лет 11-14 лет

ВТГ ШФХ 5ФЭА

Рис детей.

Возрастная динамика липидов мембран лимфоцитов у здоровых

7-10 лет

11-14 лет

ЫТГ ЕЯФХ В ФЭА

Рис. 2. Возрастная динамика липидов мембран лимфоцитов у детей с АД.

У детей же с АД в изолированной форме в подростковом возрасте не наблюдалось повышения ТГ, снижалось соотношение ФЛ/ХС ( с 2,35±0,83 ОЕ до 1,1±0,08 ОЕ, р<0,05) и повышалось количество ФХ (рис.2).

У детей с полиорганной патологией в лимфоцитах крови резко снижался коэффициент ФЛ/ХС (р<0,01), и повышалось количество СЖК (р<0,05).

Возрастная динамика остальных липидных фракций, свойственная детям контрольной группы, у больных полиорганной атопией отсутствовала.

Изменения содержания липидов в плазме крови с возрастом отражены на рисунках 3-4.

%

12-1 10 8 6^ 4 2-1 0

10,62

тж.,

в«:« вт»

7-10 лет

8,56

1ЛФЛ НФЭА

11-14 лет

Рис.3 . Возрастная динамика фракций фосфолипидов плазмы у здоровых детей.

В составе нейтральных липидов у здоровых детей в плазме крови возрастные изменения были несущественными. В составе же фосфолипидов у этой группы детей снижалось количество ЛФЛ и ФЭА (рис.3). Соотношение ФХ/ХС не изменялось.

У детей, страдающих АД, в отличие от здоровых детей в плазме крови значительно снижалось содержание СЖК, и резко увеличивалась детергентная фракция - ЛФЛ (рис.4).

У детей с полиорганным атопическим заболеванием в спектре фосфолипидов наблюдалось снижение отношения ФХ/ХС (с 0,84±0,1 ОЕ до 0,65±0,06 ОЕ, р<0,05), уровень ФЭА увеличивался у подростков до 10,03±0,69% при 8,72±0,7%, наблюдаемом у 7-10- летних детей (р<0,05).

% 12 10 8 6 4 2 0

7-10 лет 11-14 лет

□ СЖК 0ЛФЛ

Рис.4. Возрастная динамика липидов плазмы у детей с АД.

Таким образом, в соответствии с физиологическими особенностями возрастных периодов развития ребенка нами обнаруживается динамика отдельных липидных фракций, как в плазме крови, так и в мембранах клеток крови. Возрастные колебания содержания липидных компонентов отмечаются как у детей контрольной группы, так и у детей с атопическим дерматитом. Однако характер возрастного становления липидной структуры мембран эритроцитов и лимфоцитов модифицируется в зависимости от состояния здоровья ребенка, что выявляется при анализе липидов мембран у детей, как с изолированной формой АД, так и при его сочетании с БА.

Отличительными особенностями возрастного созревания клеточных мембран здоровых детей (как лимфоцитов, так и эритроцитов) является обогащение с возрастом липидного бислоя мембран триглицеридами и сфингомиелином при неизменном содержании лизоформ фосфолипидов и уменьшении легкоокисляемых форм фосфолипидов (ФЭА). Такая динамика отражает определенные этапы онтогенетического развития ребенка, характеризующиеся переходом метаболических систем на новый уровень функционирования (увеличение энергетического использование жиров, а также липосинтстических процессов). Уменьшение содержание ФЭА, обладающего прооксидантными свойствами, носит защитный характер к действию окислителей.

Для детей, болеющих атопическим дерматитом, характерно повышение с возрастом лизоформ фосфолипидов, особенно в мембранах эритроцитов, и увеличение ФЭА в популяции, как эритроцитов, так и лимфоцитов. Количество СФМ, отражающего процесс созревания мембраны, вместо положенного

11,36

возрастания у более старших детей, ири наличии АД понижалось с возрастом, указывая на затормаживание процесса становления детей.

Следовательно, клеточные мембраны детей с АД отличаются меньшей структурно-функциональной зрелостью и большей подверженностью к окислительной деградации, что может обусловливать дефекты регуляторной функции клеточных мембран. При этом однонаправленные изменения в спектре липидов лимфоцитарных мембран, наряду с эритроцитарными, говорят нам о системности полученных изменений. Можно также полагать, что главенствующая роль сфингомиелина в процессах роста и дифференцировки у здоровых детей, при его потере у детей, больных АД, частично переходит к ФЭА, обеспечивая за счет легкой окисляемости данного фосфолипида более быструю адаптивную обновляемость липидного состава мембран. Сходные закономерности были обнаружены при ряде других заболеваний, сопровождающихся потерей СФМ, что обосновывает возможность универсальности такой перестройки мембраны и заместительной роли при ней ФЭА (Булыгин В.Г., Терещенко С.Ю., 2003; Позднякова И.К. с соавт.,2003).

Рассматривая отличительные признаки формирования атопического дерматита, являющиеся общими для детей всех возрастных групп, можно отметить, что у больных детей обнаружено патогенетическое звено на уровне взаимообмена между плазмой крови и клеточной мембраной, характеристиками которого являются признаки обеднения мембраны эритроцита свободными формами холестерина (с 51,55±1,69% до 42,72±2,64%, р<0,01 у детей 7-10 лет и с 50,08±2,36% до 42,40±2,87%, р<0,05 у детей 11-14 лет соответственно) и снижение в 1,5 раза градиента концентрации ФХ между плазмой и мембраной лимфоцита. У больных с наличием АД (как изолированного, так и в сочетании с БА) отмечено достоверное снижение содержания эйкозановой кислоты, первой в ряду шб-десатурации, приводящего к образованию арахидоновой кислоты (р<0,05). Характерным изменением в содержании полиненасыщенных кислот оказалось сниженное отношение функционально антогонистичных арахидоновой (ряд со-6 ЖК) и эйкозопентаеновой (ряд ю-3 ЖК) у детей с АД.

Наиболее показательными биофизическими характеристиками, измененными во всех выделенных группах детей (с АД и сочетанием БА и АД), оказалось снижение микровязкости в поверхностных слоях мембраны и понижение подвижности мембранных липидов в глубоких гидрофобных слоях мембраны, усугубляющееся по мере нарастания тяжести заболевания (р<0,05). Так как понижение микровязкости (увеличение текучести) повышает чувствительность мембран к повреждающему действию фосфолипаз (Best К.В. et

al., 2002), то обнаруженные изменения физико-химического состояния мембран у больных детей имеют важное патогенетическое значение.

Такая модификация молекулярной структуры мембран предопределяет определенную дестабилизацию мембран и большую функциональную активность иммунокомпетентных клеток, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей (Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б.,1995; Гуларян С.К., Светличный В.Ю., Добрсцов Г.Е.1997; Калинин C.B., Моло1ковский Ю.Г., 2000.; Lin S.,1994; Christie Р.Е., Henderson W.R., 2000; Cazzola R., Russo-Volpe S., Cervato G., Cestaro В., 2003).

Таким образом, возрастное формирование клеточных мембран у детей с атопическим дерматитом, характеризуется более медленными темпами биохимической дифференцировки, что проявляется замедлением включения структурообразующего фосфолипида - СФМ и меньшей стабильностью мембран в подростковом возрасте, что может обусловливать дефекты их регуляторной функции.

ВЫВОДЫ

1. При наличии симптомов АД у грудного ребенка риск персистированйя симптомов к школьному возрасту повышается в 6-7 раз при наличии атопического заболевания у одного или обоих родителей ребенка. В 3-4 раза повышается риск при первом употреблении молочной смеси ребенком в возрасте до 6 месяцев и появлении первых симптомов АДГР в этом же возрасте. Прогностическое значение имеет именно факт «первого употребления», а не перевод ребенка на полное искусственное вскармливание.

2. Наиболее существенно (в 9 раз) у грудных детей с кожными проявлениями атопии повышается риск формирования АД у детей школьного возраста при высоких значениях активности болезни (более 6 баллов), рассчитанного по клиническим признакам с использованием предложенного нами индекса активности АДГР.

3. Отличительными особенностями возрастного созревания клеточных мембран здоровых детей (как лимфоцитов, так и эритроцитов) является уменьшение легкоокисляемых форм фосфолипидов (ФЭА), обогащение с возрастом липидного бислоя мембран триглицеридами и сфингомиелином при неизменном содержании лизоформ фосфолипидов.

4. Для детей, болеющих атопическим дерматитом, характерно повышение с возрастом относительного содержания лизоформ фосфолипидов и увеличение фракции ФЭА, как в эрифоцигах, так и в лимфоцитах. Количество СФМ, отражающего процесс созревания мембраны, вместо

положенного возрастания у более старших детей, при наличии АД понижалось с возрастом, указывая на затормаживание процесса становления мембранных структур у больных детей.

5. Формирование атопического дерматита у детей всех возрастных групп включает звено на уровне взаимообмена между плазмой крови и клеточной мембраной, характеристиками которого являются: признаки обеднения мембраны эритроцита свободными формами холестерина, снижение градиента концентрации ФХ между плазмой и мембраной лимфоцита, снижение микровязкости в поверхностных слоях мембраны и понижение подвижности мембранных липидов в глубоких гидрофобных слоях мембраны, что способствует уменьшению ее стабильности.

6. Проявления дестабилизации клеточных мембран у де1ей с АД зависят от тяжести заболевания, оцениваемой в соответствии с 8СОЯАО-индексом, и фазы процесса, что в совокупности отражает выраженность аллергического воспаления в коже. Наиболее показательными для отражения степени активности воспалительною процесса у детей с АД характеристиками липидного состава мембран оказалось снижение фракции ОФЛ с параллельным нарастанием фракции ЛФХ и повышением микровязкости в глубоких областях мембраны эритроцита.

Практические рекомендации:

!. Первичная профилактика АД у детей должна включать ограничение профессиональных вредностей матери, исключение злоупотребления высокоаллергенными продуктами и использование лекарственных препаратов у беременной женщины только по строгим показаниям. Первые два из указанных факторов могут оказывать отсроченное влияние в виде позднего (в возрасте старше 1 года) формирования АД. Последний фактор наряду с патологией беременности и родов может приводи 1ь как к транзиторным проявлениям АДГР, так и формированию персистирующего АД старшего возраста.

2. Для формирования индивидуального плана лечения у детей грудного возраста с клиническими проявлениями АД необходим учет наличия факторов риска персистирования аллергического поражения кожи. У детей с наличием значимых факторов риска (атопия у родителей, факт первого употребления молочной смеси и появления первых симптомов болезни в возрасте до 6 месяцев, высокий индекс активности АДГР) оправданы интенсивные

гипоаллергенные мероприятия, более агрессивная и пролонгированная фармакологическая коррекция 3. Индекс активности АДГР, обладающий наибольшей прогностической значимостью для вероятности персистирования симптомов аллергического поражения кожи целесообразно использовать для формирования популяционных профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости АД и научных исследований превентивного использования фармакологических препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Терещенко, С.Ю. Проницаемость для нистатина мембран мононуклеаров периферической крови у детей с минимальными проявлениями атонической аномалии конституции / С.Ю.Терещенко, Т.А. Колодяжная, H В. Карачинцева //Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири и Крайнего Севера: Тез. итог. науч. конф.-Красноярск, 2000. - С.101-102.

2. Терещенко, С.Ю. Микровязкость области белок-липидного взаимодействия в мембранах лимфоцитов и эритроцитов у детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой / С.Ю. Терещенко, В.А. Бабушкин, C.B. Бычковская, Н.В. Карачинцева// 4-й Конгресс Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ): Тез. докл. Сб.тр. - 2001. - Т.2. - С.225.

3. Терещенко, С.Ю. Возрастная динамика параметров флюоресценции анилинонафталин-8-сульфоната в мембранах лимфоцитов здоровых детей, как чувствительного маркера атопической аномалии конституции /С.Ю.Терещенко, Е.И.Прахин, Ю.О.Торощин, Э.В.Каспаров, Н.В. Карачинцева// Клинич. лаб. диагностика. - 2001. - № 11. - С.21 -22.

4. Прохоренков, В И. Структурная организация мембран лимфоцитов у детей с атопическим дерматитом по данным флюоресцентного зондирования/В.И. Прохоренков, Е.И. Прахин, С.Ю. Терещенко, Н.В. Карачинцева//Вестн дерматологии и венерологии-2002 -№2.-С.30-33.

5. Терещенко, С.Ю. Содержание свободного холестерина в плазме и клеточных мембранах у детей с атопическими заболеваниями/ С.Ю. Терещенко, Ю.О. Торощин, В А Бабушкин, Н.В. Карачинцева// Пульмонология. Сб. резюме 12-го нац. Конгр. по болезням органов дыхания - М.,2002.-С.105.

6. Терещенко, С.Ю. Липиды плазматических мембран у детей с атопическим дерматитом /С.Ю Терещенко, Н.В. Карачинцева// Актуальные вопросы дерматовенерологии: Матер, науч.практ. конф,- Красноярск, 2003.-С.334-338.

7 Карачинцева, Н.В. Методика выявления перинатальных факторов риска манифестации атопического дерматита/ Н.В. Карачинцева, В П. Терещенко,

С.Ю.Терещенко: Метод, рекомендации для врачей/ Краснояр. мед. акад. -Красноярск, 2003.-9с.

8. Карачинцева, Н.В. Диагностическое значение взаимосвязи морфофизиологических особенностей кожи у детей с ведущими клиническими проявлениями симптомокомплекса атопического дерматита / Н В. Карачинцева,

B.П. Терещенко, С.Ю.Терещенко: Метод, рекомендации для врачей/ Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2003.-1 Ос.

9. Карачинцева, Н.В. Структурно-функциональные особенности мембран клеток крови у детей с агоническим дерматитом и атопической аномалией конституции / Н.В. Карачинцева, В.П. Терещенко, С.Ю.Терещенко// Некоторые аспекты иммунопатогенеза воспалительного процесса: Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию каф. клинич иммунологии КрасГМА.-Красноярск, 2003,- С.45-50.

10. Терещенко, С.Ю. Содержание холестерина в клеточных мембранах детей с атопией / С.Ю.Терещенко, Н.В.Карачинцева, В.А.Бабушкин, Ю.О.Торощин // Пульмонология: Сб. резюме 13-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. -СПб., 2003.-С. 101.

11. Терещенко, С.Ю. Атопический дерматит грудного ребенка, как предиктор риска развития пыльцевой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой/

C.Ю.Терещенко, Э.В.Каспаров, Ю.О.Торощин, В.А.Бабушкин, Н.В.Карачинцева// Сборник резюме 14 национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го конгресса IUATLD Европейского региона.-М., 2004. -С. 329.

12. Terechtchenko, S. Cholesterol deficiency in cellular membranes in atopic children in comparison with nonatopic children/ S. Terechtchenko, N. Karachinceva, V. Babushkin//Annual Meeting American College of Allergy, Asthma and Immunology: Abstr. Book New Orleans (USA), 2003. -P.23.

13 Terechtchenko, S. The ratio between different fractions of phospholipids in lymphocyte membranes of peripheral blood in atopic children / S. Terechtchenko, V. Babushkin, N. Karachinceva // J. the World Allergy Organization: Abstr. of the World Allergy Organization Congress-XVIII 1CACI Vancouver (Canada), 712 Sept.2003. -Suppl. 1.-P.3.

14. Terechtchenko, S. Atopic dermatitis in infants, as the predictor of pollen sensibilization risk in bronchial asthma children. / S. Terechtchenko, E.Kasparov, Y. Toroschin, V. Babushkin, N. Karachinceva // Abstract Book of 3-rd Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Moscow, June 22 - 26, 2004. - Moscow, 2004.-P.211.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

АДГР - атонический дерматит грудного ребенка

АНС - анилино-нафталин-8-сульфонат

БА - бронхиальная астма

ЕФ - единицы флюоресценции

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ОЕ - относительные единицы

ОФЛ - общие фосфолипиды

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СЖК - свободные жирные кислоты

СФМ - сфингомиелин

сх - свободный холестерин

тг -триглицериды

ФИ - фосфатидилинозитол

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

IgE иммуноглобулин Е

«SCORADw-индекс - индекс тяжести атопического дерматита (scoring of atopic dermatitis)

Закаэ№ //¿с Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии», г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 16.04.97 г

РНБ Русский фонд

2006-4 1989

#--66 6

Актуальность проблемы.

По данным мировой статистики аллергические заболевания относятся к числу широко распространенных хронических неинфекционных заболеваний детского возраста и имеют тенденцию к дальнейшему росту. В структуре аллергической заболеваемости у детей ведущая роль принадлежит аллергическим дерматозам, среди которых одно их первых мест прочно занимает атопический дерматит. Удельный вес атопического дерматита в структуре аллергодерматозов по данным различных авторов составляет от 17,4% до 54% [1,8,9,20]. Неблагоприятная динамика заболеваемости и тяжесть течения этого заболевания обусловливает растущее внимание исследователей к проблемам его этиологии, патогенеза и факторам, способствующим клинической манифестации [17,75,76,78,94].

В настоящее время не вызывает сомнения высокая значимость изменений липидной структуры клеточных мембран при манифестации или обострении аллергических заболеваний, в патогенезе которых есть атопическое звено [16,52,56,57,75]. Нарушение липидной структуры мембран эффекторных клеток может способствовать молекулярной перестройке рецепторов, их преобразованию, свойственному атопии, и изменению чувствительности клеточных рецепторов [41,60].

Особое значение для оценки динамики патологического процесса при атопическом дерматите (АД) может иметь дисбаланс в системе взаимообмена мембраносвязанных и плазматических липидов. Так как клеточные мембраны не имеют собственной системы синтеза липидных компонентов матрицы, то становится понятной, определяющая роль плазменных липидов, как одного из звеньев формирования структуры мембраны, влияющих на ее функциональные свойства и ответные реакции клетки на внешние воздействия.

К настоящему времени убедительно продемонстрировано, что у детей различного возраста в период поэтапного становления липидного метаболизма формирование липопротеидной структуры мембраны характеризуется разной степенью функциональной зрелости [13,18,28,32,75]. Возможно, существует несколько конкретных механизмов, с несовершенством которых связана «незрелость» рецепторного ответа ребенка и аллергическая предрасположенность его организма. Одним из таких механизмов могут быть биологические дефекты липидного обмена между мембраной и плазмой крови, при которых возникает неполноценность рецепторной и метаболической функций биологических мембран, как основы аллергических реакций. Такой механизм нельзя исключить при атопической аномалии конституции, правомочно рассматриваемой как маркер, предрасполагающий в дальнейшем к манифестации болезни.

За последние годы возросло число работ, освещающих отдельные стороны патогенетической роли липидов в аллергопатологии [4,14,18,23,57,58,60,121]. Однако, роль различных форм плазменных и мембранных липидов и их взаимообмена в развитии АД у детей различного возраста не получила должного освещения. Во многом такая ситуация определена отсутствием полноты картины патогенеза атопических болезней, в том числе АД, не дает исчерпывающих данных о возможных биологических дефектах, приводящих к возникновению и хронизации аллергического воспаления, и патогенетических методах его лечения. Изложенное определяет актуальность проведенного исследования и его соответствие требованиям практической педиатрии.

Цель исследования: выявить возрастные особенности липидного спектра плазматических мембран клеток крови (эритроцитов и лимфоцитов) у детей с атопическим дерматитом и определить их клинико-патогенетическую значимость.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ клинико-анамнестических данных у детей, страдающих атопическим дерматитом, атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, а также у здоровых детей, перенесших атопический дерматит в грудном возрасте.

2. Выявить наиболее значимые клинико-анамнестические маркеры АД грудного ребенка для возможного прогнозирования риска формирования АД старшего возраста, возрастных особенностей манифестации кожных проявлений атопии.

3. Изучить возрастную динамику липидного состава мембран клеток крови (эритроцитов, лимфоцитов) и липидов плазмы крови у здоровых детей и больных АД.

4. Выявить особенности структурно-функционального состояния липидов плазматических мембран эритроцитов и лимфоцитов у детей с АД в зависимости от клинического варианта болезни (изолированная форма АД, сочетание АД с БА) и степени активности аллергического воспаления.

5. Провести сопоставление данных о возрастных характеристиках структуры липидов мембран у детей с АД, отражающих физиологическую этапность созревания мембран, и возрастную динамику мембранопатологических процессов, свойственных кожным проявлениям атопии.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые показана клиническая значимость особенностей генеалогического анамнеза, вскармливания и степени активности АД у детей грудного возраста для оценки риска персистирования симптомов заболевания в старших возрастных группах.

Впервые установлено, что у детей с АД замедляются темпы возрастного формирования липидной структуры клеточных мембран. Установлено, что плазматические мембраны эритроцитов и лимфоцитов у детей с АД отличаются меньшей структурно-функциональной зрелостью и большей подверженностью окислительной деградации, что может обусловливать дефекты регуляторной функции клеточных мембран. При этом однонаправленные изменения в спектре липидов лимфоцитарных мембран, наряду с эритроцитарными, свидетельствуют о системности полученных изменений.

Впервые проведена оценка ассоциативной связи и градиента концентрации липидов плазмы крови и мембран клеток крови у детей с изолированным атопическим дерматитом, атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой и детей с атопической аномалией конституции и определена их патофизиологическая роль в общей картине патогенеза атопической болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-анамнестические особенности АД грудного ребенка сопряжены с возрастной динамикой болезни в более старшем возрасте и могут быть использованы для оценки риска персистирования кожных проявлений атопии.

2. Плазматические мембраны клеток периферической крови детей с АД отличаются меньшей зрелостью и большей подверженностью к окислительной деградации, что может обусловливать дефекты их регуляторной функции. При этом однонаправленные изменения в спектре липидов лимфоцитарных мембран, наряду с эритроцитарными, свидетельствуют о системности выявленных изменений.

3. Формирование атопического дерматита у детей различного возраста включает звено на уровне взаимообмена между плазмой крови и клеточной мембраны, характеристикой которого является сочетание признаков дестабилизации липидной структуры мембран с дислипидемией в плазме крови.

Практическая значимость работы.

Выявленные предикторы вероятности персистирования симптомов кожного аллергического процесса (особенности генеалогического анамнеза, характера вскармливания и степени активности кожного процесса у детей грудного возраста с АД) могут быть использованы для формирования популяционных профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости АД и научных исследований превентивного использования фармакологических препаратов.

Полученные данные по возрастным особенностям липидного спектра плазмы крови и мембран позволяют уточнить степень патогенетической заинтересованности мембранных структур при атопическом дерматите, как в изолированной его форме, так и при сочетании с бронхиальной астмой, что необходимо учитывать в педиатрической практике. Данные о возрастной динамике в состоянии клеточных мембран у детей, в анамнезе которых имеется перенесенный атопический дерматит, также должны учитываться при проведении клинических обследований здорового контингента детей. Результаты проведенного исследования дают возможность разработки первичной профилактики атопических болезней у детей, что определяется ранним выявлением доклинических состояний у предрасположенных лиц с формированием индивидуальных рекомендаций по предупреждению перехода из состояния скрытых биологических дефектов в состояние клинической манифестации болезни.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу клиники Института медицинских проблем Севера СО РАМН, детских отделений Краевого легочно-аллергологического центра при Краевой клинической больнице № 1 (Красноярск), в учебный процесс кафедры педиатрии № 2, кафедры педиатрии лечебного факультета, кафедры восстановительной медицины и курортологии с курсом ФПК и ППС.

Апробация материалов диссертации.

Материалы работы были представлены на научной конференции «Основные направления формирования здоровья человека на Севере» (Красноярск, 1999); итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2000, 2001, 2002); Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); 4-м Конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов, РААКИ (Москва, 2001); 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); 18-м Всемирном конгрессе Всемирной аллергологической ассоциации,WAO (Ванкувер (Канада), 2003); Ежегодной конференции американской ассоциации клинической аллергологии, астмы и иммунологии, ACAAI (Нью-Орлеан, США, 2003); 14-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 3-м конгрессе IUATLD Европейского региона (Москва, 2004).

Публикации.

По основным научным результатам исследования было опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, 3 в зарубежной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация содержит 132 страниц машинописного текста, 22 таблицы и 12 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

выводы

1. При наличии симптомов АД у грудного ребенка риск персистирования симптомов к школьному возрасту повышается в 6-7 раз при наличии атопического заболевания у одного или обоих родителей ребенка. В 34 раза повышается риск при первом употреблении молочной смеси ребенком в возрасте до 6 месяцев и появлении первых симптомов АДГР в этом же возрасте. Прогностическое значение имеет именно факт «первого употребления», а не перевод ребенка на полное искусственное вскармливание.

2. Наиболее существенно (в 9 раз) у грудных детей с кожными проявлениями атопии повышается риск формирования АД у детей школьного возраста при высоких значениях активности болезни (более 6 баллов), рассчитанного по клиническим признакам с использованием предложенного нами индекса активности АДГР.

3. Отличительными особенностями возрастного созревания клеточных мембран здоровых детей (как лимфоцитов, так и эритроцитов) является уменьшение легкоокисляемых форм фосфолипидов (ФЭА), обогащение с возрастом липидного бислоя мембран триглицеридами и сфингомиелином при неизменном содержании лизоформ фосфолипидов.

4. Для детей, болеющих атопическим дерматитом, характерно повышение с возрастом относительного содержания лизоформ фосфолипидов и увеличение фракции ФЭА, как в эритроцитах, так и в лимфоцитах. Количество СФМ, отражающего процесс созревания мембраны, вместо положенного возрастания у более старших детей, при наличии АД понижалось с возрастом, указывая на затормаживание процесса становления мембранных структур у больных детей.

5. Формирование атопического дерматита у детей всех возрастных групп включает звено на уровне взаимообмена между плазмой крови и клеточной мембраной, характеристиками которого являются признаки обеднения мембраны эритроцита свободными формами холестерина, снижение градиента концентрации ФХ между плазмой и мембраной лимфоцита, снижение микровязкости в поверхностных слоях мембраны и понижение подвижности мембранных липидов в глубоких гидрофобных слоях мембраны, что способствует уменьшению ее стабильности.

6. Проявление дестабилизации клеточных мембран у детей с АД зависит от тяжести заболевания, оцениваемой в соответствии с SCORAD-индексом, и фазы процесса, что в совокупности отражает выраженность аллергического воспаления в коже. Наиболее показательными для отражения степени активности воспалительного процесса у детей с АД характеристиками липидного состава мембран оказалось снижение фракции ОФЛ с параллельным нарастанием фракции ЛФХ и повышением микровязкости в глубоких областях мембраны эритроцита.

Практические рекомендации:

1. Первичная профилактика АД у детей должна включать ограничение профессиональных вредностей матери, исключение злоупотребления высокоаллергенными продуктами и использование лекарственных препаратов у беременной женщины только по строгим показаниям. Первые два из указанных факторов могут оказывать отсроченное влияние в виде позднего (в возрасте старше 1 года) формирования АД. Последний фактор наряду с патологией беременности и родов может приводить как к транзиторным проявлениям АДГР, так и формированию персистирующего АД старшего возраста.

2. Для формирования индивидуального плана лечения у детей грудного возраста с клиническими проявлениями АД необходим учет наличия факторов риска персистирования аллергического поражения кожи. У детей с наличием значимых факторов риска (атопия у родителей, факт первого употребления молочной смеси и появления первых симптомов болезни в возрасте до 6 месяцев, высокий индекс активности АДГР) оправданы интенсивные гипоаллергенные мероприятия, более агрессивная и пролонгированная фармакологическая коррекция.

3. Индекс активности АДГР, обладающий наибольшей прогностической значимостью для вероятности персистирования симптомов аллергического поражения кожи целесообразно использовать для формирования популяционных профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости АД и научных исследований превентивного использования фармакологических препаратов.