Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическая роль бактериальных и вирусных инфекций в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей

На правах рукописи

Сафина Асия Ильдусовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ БАКТЕРИАЛЬНЫХ И ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.00.09 - педиатрия

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор С.В.Мальцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Воробьева доктор медицинских наук, профессор ГА. Самсыгина доктор медицинских наук, профессор A.B. Прахов

Ведущее учреждение - Научный центр здоровья детей РАМН (г Москва)

Защита диссертации состоится 5 октября 2005 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н.Новгород, пл.Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, ул.Медицинская, д.4).

Автореферат разослан 25 августа 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф.Лукушкина

Мбё-Ч. ¿2/6 rPiZJL

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Изучение факторов риска, особенностей клиники и ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей для педиатров имеют особое значение в связи с их высокой распространенностью и серьезным прогнозом (Вельтищев Ю.Е., 1996; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1998; Игнатова М.С., 2000; Коровина H.A., 2003). За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36-100 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 2003; Корсунский A.A., Царегородцев А.Д., 2003). Установлено, что у 50-65% детей воспаление приводит к необратимым повреждениям паренхимы почек с замещением поврежденных областей соединительной тканью, развитием хронической почечной недостаточности и артериальной гипертонии (Jakobsson В., 1994; Benador D., 1994). Хотя многие факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита, общеизвестны (обструкция, дизметаболические нарушения, наследственность и др.), у 41% детей склерозирование развивается при отсутствии нарушений уродинамики, т.е. непосредственной причиной почечного повреждения является инфекция, которая сопровождается местной активацией и запуском цитотоксического метаболизма нейтрофилов (Gordon I., 1995; Benador D., 1997). Кроме того, появление в последние годы новых факторов риска, таких как экополлютанты, внутриклеточные и вирусные инфекции и др., способствовало формированию новых представлений о патогенезе многих заболеваний и внесло коррективы в их лечение. В связи с изменениями, происходящими за последнее десятилетие в этиологической структуре возбудителей пиелонефрита у детей и развитием устойчивости микробной флоры к ранее широко применяемым химиопрепаратам (Страчунский Л.С., 2000; Яковлев C.B., 2001; Самсыгина Г.А., 2002; Thahassi M., 1997; Bouza Е., 2001; Ghiro L., 2002), весьма актуальными являются исследования региональных особенностей этиологии пиелонефрита и резистентности возбудителей к антибиотикам, поскольку успех лечения и прогноз пиелонефрита во многом зависят от правильно подобранной и вовремя начатой антибактериальной терапии, которая практически всегда начинается с эмпирического назначения антибактериальных препаратов (Коровина H.A.. 2003).

РОС НАЦИОНАЛЬHАЯ БИБЛИОТЕКА

СЯтрфГл>/" о» j

Особенно большое внимание нефрологов в последние годы привлекает хламидийная и микоплазменная инфекции (Синчихин С.П., 2000; Лучанинова В.А., 2001; Горчакова Л.Н., Длин В.В., 2002; Darvill Т., 1998) в связи с их высокой распространенностью. Хотя в литературе дискутируется вопрос о значении этих инфекций в возникновении пиелонефрита у детей, ряд работ убедительно свидетельствует об их роли в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей (Мальцева Е.С., 1996; Лупан И.Н., 1997; Съемщикова Ю.П., 1998; Пименова Н.В., 2003; Kuchle С., 1997). Однако, не исследованы патогенетические механизмы их влияния на развитие и прогрессировании пиелонефрита у детей, не изучены клинико-лабораторные особенности течения микст-инфекций и их дифференциальная диагностика, не разработаны дифференцированные подходы к лечению в зависимости от вида и числа внутриклеточных возбудителей. Вопрос о роли вирусов семейства Herpesviridae в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей практически не изучен, хотя установлено, что персистенция этих вирусов способствует иммуновоспалительному процессу в паренхиме почек с образованием вирус-детерминированных иммунных комплексов и установлена их роль в патогенезе гломерулонефрита у детей и взрослых (Филимонова Р.Г., 1983; Длин В.В.,1993; Sinniah R., 1993; Giani M., 1996).

Нарушения микроэлементного гомеостаза, проявляющиеся дефицитом эссенциальных и избытком токсичных микроэлементов с нефротоксичным и иммунодепрессивным эффектом, являются еще одним фактором риска развития и прогрессировании пиелонефрита у детей (Вельтищев Ю.Е., 1996; Игнатова М.С., 1997; Мальцев C.B., 1997). Многие патогенетические механизмы влияния микроэлементов на развитие и прогрессирование заболеваний почек у детей расшифрованы (Трухина О.Н., 1995; Османов И.М., 1996; Сафина А.И., 1996; Макарова Т.П., 2000; Fowler В.А., 1992; Lockitch G., 1993). Однако, несмотря на значительный рост публикаций, посвященных изучению роли микроэлементов в патогенезе нефрологических заболеваний, не исследованы особенности обмена микроэлементов в зависимости от вида возбудителей у детей с пиелонефритом, а также от вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций, что затрудняет возможности коррекции^микроэлементных нарушений.

В последние годы происходит активное изучение иммунологических механизмов развития пиелонефрита у детей, доказано участие клеточных, гуморальных и других факторов в прогрессировании заболевания (Сенцова Т.Б., 1994; Коровина H.A., 1998; Кириллов В.И., Теблоева Л.Т., 2000; Маковецкая Г.А., 2000; Паунова C.B., 2000; Лыкина Е.В., Захарова И.Н., 2003; Баранов A.A., 2004), но, несмотря на большое число исследований, не определены особенности иммунных показателей с учетом конкретного возбудителя пиелонефрита, недостаточное внимание уделяется поиску характерных для внутриклеточных и вирусных инфекций особенностей иммунных показателей и их различий, что делает невозможным дифференцированный подход к их лечению.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении и профилактике пиелонефрита у детей, необходима дальнейшая разработка эффективных схем терапии, предусматривающих дифференцированный подход к назначению антибактериальных препаратов, коррекцию иммунных и микроэлементных нарушений, лечение внутриклеточных и вирусных инфекций, что позволит предотвратить прогрессирование и рецидивирование пиелонефрита у детей.

Все вышесказанное определяет актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска новых факторов риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей и может способствовать совершенствованию методов его терапии.

Цель исследования. На основании изучения структуры возбудителей пиелонефрита, внутриклеточных и вирусных инфекций определить их клинико-патогенетическую роль в развитии и прогрессировании заболевания и разработать рекомендации по лечению и профилактике пиелонефрита у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру возбудителей пиелонефрита у детей и выделить клинико-лабораторные особенности течения заболевания при разных возбудителях.

2. Изучить частоту и форму внутриклеточных (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная) и вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная) инфекций у детей с пиелонефритом и выделить клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.

3. Исследовать нарушения иммунного статуса у детей с пиелонефритом при разных возбудителях заболевания, с учетом вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.

4. Изучить особенности гомеостаза токсичных (Pb, Sr) и эссенциальных (Fe, Zn, Cu) микроэлементов у детей с пиелонефритом в зависимости от возбудителя заболевания, вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.

5. На основании комплексного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных создать прогностические модели развития, прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита у детей.

6. На основании изучения резистентности возбудителей пиелонефрита у детей разработать рекомендации по антибактериальной терапии.

7. Разработать, апробировать и внедрить оптимальную схему лечения пиелонефрита у детей в периоде обострения и ремиссии заболевания с учетом выявленной структуры и резистентности возбудителей у детей разного возраста, иммунных и микроэлёментных нарушений.

Научная новизна исследования

Проведенный мониторинг возбудителей пиелонефрита у детей и их резистентности позволил создать современный региональный регистр возбудителей, разработать стандарты антибактериальной терапии и определить клинико-лабораторные особенности течения заболевания в зависимости от этиологии пиелонефрита.

Новыми являются данные о патогенетической роли и частоте сопутствующих бактериальных (внутриклеточных) и вирусных инфекций у детей с пиелонефритом, которые одинаково часто выявлялись в форме как moho-, так и микст-инфекций Выявлен принципиально важный факт различий структуры внутриклеточных и вирусных инфекций в зависимости от течения пиелонефрита и возраста больных детей, что позволяет использовать полученные данные для дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных пиелонефритом.

Впервые были установлены клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными и вирусными инфекциями, с учетом вида и количества возбудителей, что позволило разработать критерии их дифференциальной диагностики.

Впервые выявлены особенности обмена микроэлементов (свинца, стронция, цинка, железа, меди) в зависимости от этиологии заболевания и наличия сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций.

При комплексном иммунологическом обследовании детей с пиелонефритом впервые установлено, что особенности иммунного статуса у больных пиелонефритом определяются не только течением заболевания и возрастом больных детей, но и характером выделенных из мочи возбудителей и наличием сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций. Было установлено, что выявление E.coli сопровождается выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, других Enterobacteriaceae - нарушением процессов активации Т- и В-лимфоцитов, обнаружение грамположительных кокков нарушает процессы презентации антигена Т- и В-лимфоцитам и вызывает снижение уровня ИФН-у и IgA, а аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки угнетают спонтанную клеточно-опосредованную цитотоксичность клеток иммунной

системы, нарушают процессы опсонизации и фагоцитоза. В основе иммунных

„ t '

нарушений, обусловленных внутриклеточными и вирусными инфекциями, лежит иммунокомплексный механизмом развития заболевания. Одновременно с этим, внутриклеточные инфекции усиливают дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов и нарушают фагоцитарную активность нейтрофилов, а вирусные инфекции снижают уровень естественных киллеров.

Впервые показано, что деградация соединительной ткани в мочевой системе

при прогрессировании и рецидивировании пиелонефрита у детей сопровождается

*

усилением дизметаболических нарушений, связанных с повышенной экскреции оксалатов и уратов с мочой, и нарушением парциальных функций почек. Изменение параметров обмена соединительной ткани связано с накоплением токсичных микроэлементов РЬ и Sr.

На основании проведенного комплексного обследования разработаны критерии прогноза прогрессирования и рецидивирования заболевания в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Впервые разработан алгоритм антибактериальной терапии пиелонефрита у детей с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста, клиническая эффективность которой доказана с помощью проведенного

7

открытого рандомизированного исследования. Научно обоснована концепция лечения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточной и вирусной инфекцией.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования получены математические модели, включающие наиболее информативные и доступные в повседневной врачебной практике показатели, которые позволяют прогнозировать особенности течения пиелонефрита у детей и планировать проводимую терапию.

Установленные особенности структуры и резистентности возбудителей позволили разработать для практического здравоохранения рекомендации по антибактериальной терапии пиелонефрита у детей.

В практическом здравоохранении предложено использовать комплексный подход к диагностике внутриклеточных и вирусных инфекций с обязательным исключением у детей 1-го жизни и их родителей хламидийной инфекции, у детей 15 лет - микоплазменной, у детей 5-10 лет - уреаплазменной инфекции, а больных с обструктивным пиелонефритом обследовать на герпетическую инфекцию.

В возрасте 5-10 лет при непрерывно-рецидивирующем течении ХП обязательно проводить посев на анаэробные грамотрицательные бактерии, особенно при отрицательных результатах посева мочи.

Предложены диагностические критерии пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными и вирусными инфекциями, в зависимости от их вида и количества, что позволяет своевременно и дифференцированно проводить лечебно-диагностические мероприятия.

Разработаны критерии и принципы коррекции минерального и иммунного дисбаланса в зависимости от этиологии заболевания, наличия сопутствующей бактериальной и вирусной инфекции. Разработаны рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита, ассоциированного с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией.

Впервые разработан, апробирован и внедрен комплексный подход к лечению и профилактике пиелонефрита, который предусматривал проведение антибактериальной терапии с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста, коррекцию иммунных и микроэлементных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для детей с пиелонефритом характерна высокая частота выявления внутриклеточных и вирусных инфекций, структура и форма которых различаются в зависимости от течения заболевания и возраста больных детей.

2. Характер возбудителей пиелонефрита, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций определяют особенности Иммунного и микроэлементного гомеостаза.

3. Возбудители заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций, иммунологические и микроэлементные нарушения оказывают влияние на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей и определяют особенности течения заболевания.

4. Возбудители заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций иммунологические и микроэлементные нарушения определяют особенности лечения и профилактики пиелонефрита у детей на современном этапе.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на: Республиканских конференциях «Актуальные экологические проблемы Республики Татарстан» (Казань, 1995, 1997); I конгрессе педиатров-нефрологов России (С.-Петербург, 1996); VIII съезде педиатров России (Москва, 1998); Российской конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2 ООО); II Съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000); Российской научно-практической конференции «Инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); IX Российской национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Детская больница XXI век» (Казань, 2002); II Российском конгрессе детских нефрологов (Москва, 2002); IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (Москва, 2002); Российском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002); пленарных заседаниях общества детских врачей Республики Татарстан (Казань, 2003; 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); VII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педитарии» (Москва, 2003); III

9

Российском конгрессе детских нефрологов (С.-Петербург, 2003); II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003); IV Российском конгрессе по детской нефрологии «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2004); Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе» (Казань, 2004); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).

Внедрение в практику. Данные диссертационного исследования внедрены в практику работы городской детской клинической больницы №1 г.Казани, Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, детских поликлиник и нефрологической службы г.Казани. Материалы диссертации включены в учебный процесс и используются в клинической практике сотрудников кафедры педиатрии и перинатологии и кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии. Полученные результаты включены в учебно-методические пособия для врачей, интернов и ординаторов: «Инфекция мочевой системы у детей: диагностика, протоколы лечение» (Казань, 2002), «Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями почек» (Казань, 2002), «Неонатальная нефрология» (Казань, 2002).

По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы в отечественных и международных изданиях, из них 13 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 367 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 95 таблицами и 78 рисунками. Библиографический указатель включает 422 источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач был проведен тщательный анализ историй развития (форма №112) и историй болезни 470 детей с пиелонефритом (ОП - 146 детей, ХП - 324), анкетирование родителей для уточнения длительности, частоты

10

рецидивов и эффективности лечения. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проведено у 274 детей с пиелонефритом в возрасте от 1,5 мес до 18 лет включительно и 40 детей контрольной группы. Исследования проведены на базе 1-ой городской детской клинической больницы г.Казани. Общее количество и распределение больных в зависимости от течения, формы, активности заболевания и состояния функции почек представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей с пиелонефритом в зависимости от течения, формы, _ активности заболевания и состояния функции почек_1_

Течение п Форма п Активность п Функция почек п

Острый пиелонефрит 91 Обструктивный 73 Обострение 274 Сохранена 162

Хронический пиелонефрит: 183 Дизметаболический 86 Стихание 74 Нарушена: 112

латентное 46 Обструктивный и дизметаболический 115 Ремиссия 36 ОПН 3

редкие рецидивы 97 ХПН 6

частые рецидивы 40

Результаты исследования сравнивались также в зависимости от возраста и пола больных детей (табл.2).

Таблица 2

Диагноз <1 года 1-5 лет 5-10 лет 10-15 лет >15 лет

Острый пиелонефрит 31 (21%) 50 (34%) 29 (20%) 22(15%) 14 (10%)

Хронический пиелонефрит 26 (8%) 88 (27%) 97(30%) 81 (25%) 32 (10%)

Среди больных пиелонефритом преобладали девочки (82%), а больных мальчиков было больше в группе ОП (23%), чем ХП (13%) (р<0,05). Длительность заболевания при ОП составляла в среднем 3,31±0,16 мес, при ХП - 4,24±0,31 года и за это время у больных было по 3,27±0,23 рецидива заболевания, которые в 60% случаев лечились в условиях стационара.

Диагноз пиелонефрита основывался на клинико-лабораторных данных с учетом медико-биологического и генетического анамнеза, преморбидного фона. Состояние почек и мочевыводящих путей оценивали по данным ультразвукового исследования на аппарате «ТосЫЬа-140-А», экскреторной урографии,

11

урофлоуметрии, микционной цистоуретрографии, по показаниям проводились цистоскопия, нефросцинтиграфия, ангиография и др.

Характер дизметаболических нарушений уточнялся по характеру кристаллурии, суточной экскреции оксалатов (Сивориновский Г.А., 1969) и мочевой кислоты (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1979), уровню урикемии (Колб В.Г., 1982), экскреции кальция (Тодоров И., 1961) и неорганических фосфатов (метод Дозе в модификации Алимовой М.М., 1964) с расчетом клиренсов кальция и фосфора по формулам, рекомендуемым О.Шюк (1981).

Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера с соавт., 1975), уровню мочевины в крови, суточной экскреции аминоазота (Смирнова Л.Г., 1960) и аммиака (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1979), пробе Зимницкого и канальцевой реабсорбции фосфатов (Nordin В., 1970).

Об активности воспалительного процесса судили по показателям С-реактивного белка, протеинограммы, сиаловых кислот в сыворотке, определяемых общепринятыми методами. Иммунные комплексы в моче, определялись по методике В.Гашковой и соавт. (1978) путем преципитации с 4% раствором полиэтиленгликоля (MB 6000 Д).

Определяли маркеры клеточного повреждения почек: продукты пероксидации и ферменты в моче. Об интенсивности процессов пероксидации судили по содержанию этаноламина в сыворотке и моче (Барсегян Г.В.,1966), фосфолипидов в моче (Колб В.Г., 1982). Активность ферментов в моче (ЛДГ, ГГТ, ЩФ) определяли кинетическими ферментными методами с помощью анализатора Express Plus («Ciba-Corning», Англия) и диагностических наборов фирмы «Labsystem» (Финляндия) с последующим пересчетом на 1 г креатинина в моче.

Исследовался обмен соединительной ткани по уровню метаболитов коллагена, гликопротеинов, кислых глюкозаминогликанов и сиалидазы. В сыворотке крови и моче наблюдаемых детей изучали фракции оксипролина: ПСО, СО с расчетом коэффициента ПСО/СО (П.Н.Шараев с соавт., 1981). Обмен гликопротеинов -сиало- и фукозогликопротеинов изучали по содержанию ССК, ОССК и БССК в сыворотке и БССК в моче (Шараев П.Н. с соавт., 1993), ФСБ и ФНБ в моче (Шараев П.Н. с соавт., 1997). Содержание кислых ГАГ определяли в суточной моче

(Bitter I., Muir H.,1962), активность сиалидазы в сыворотке крови (Howe L., Wiggins R. et al.,1999).

Материалом для микробиологического исследования была средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 20-30 мл, взятая в стерильный полистироловый контейнер с крышкой («LP Italiana S.p.a») или в специальные пробирки - Vacutainer («Becton Dickinson», США), позволяющие сохранять микробный пейзаж в неизмененном виде в течение 48-72 часов. Для сохранения анаэробов моча доставлялась также в транспортной среде Амиеса с активированным углем («Himedia», Индия), создающей анаэробные условия. Посев мочи производили на стандартные питательные среды фирмы «Becton Dickinson» (США), а также на Шедлер-агар («Becton Dickinson», США) для культивирования анаэробов. Колонии, выросшие на плотной питательной среде, учитывали количественно и идентифицировали с помощью плашечных тест-систем «Lachema» (Чехия) на микробиологическом анализаторе «iEMS-MF» («Labsystems», США) с помощью компьютерной программы «ВАСТ 350» («Аналитика», Москва). Затем определяли чувствительность микроорганизма к антибиотикам с помощью стандартного диско-диффузионного метода (метод Керби-Бауэра) на среде Мюллера-Хинтона («Becton Dickinson», США) с использованием дисков той же фирмы Микробиологический мониторинг осуществляли с помощью программы «Микроб» («Аналитика», Москва).

Наличие инфицирования внутриклеточными бактериями - Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum и ДНК-содержащими вирусами - Herpes symplex (II), Cytomegalovirus устанавливали на основании определения иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) методом иммуноферментного анализа {«Labsystems», США) наборами реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск), что позволяло провести серологическое тестирование стадий заболевания, а также с помощью выявления ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ТТЦР) на диагностических наборах фирмы "Литех" (Москва) в крови, осадке мочи и эпителии уретры. Культуральная диагностика микоплазменной и уреаплазменной инфекции проводилась с помощью культурального экспресс-метода «Mycoplasma DUO» (BIO-RAD) с определением их чувствительности к антибиотикам с помощью панели «Mycoplasma SIR» (ВЮ-

13

RAD). По сочетаниям иммуноглобулинов основных классов к внутриклеточным бактериям и вирусам, наличию ДНК-возбудителя в соответствии с общепринятыми стандартами, выделяли форму инфекционного процесса: первичная/острая, обострение хронической, латентная и/или персистирующая хроническая инфекция. Среди больных пиелонефритом, была выделена группа детей, не имевших внутриклеточных (п=30) и вирусных (п=25) инфекций, которые служили группой сравнения при оценке особенностей течения, клинической картины заболевания, лабораторных показателей, иммунного и микроэлементного гомеостаза для детей с пиелонефритом, у которых имелась внутриклеточная и вирусная инфекция.

При изучении иммунного статуса исследовали состояние клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. Изучение популяционного состава и экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов осуществлялось методом проточной цитофлюорометрии на цитометре FAC-Scan («Весton Dickinson», США) с использованием моноклональных антител той же фирмы с определением: субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+); активационных маркеров на Т-лимфоцитах (CD3+HLA-DR+); апоптоза Т-лимфоцитов (CD95+); Т-клеток, участвующих в межклеточной адгезии (CD3+/CD16+56); B-лимфоцитов (CD20+); активационных маркеров на Т- и В-лимфоцитах (CD25+, HLA-DR+); естественных киллеров (CD 16+). Проведено определение сывороточных IgM, IgG, IgA (метод турбодиметрии), циркулирующих в крови иммунных комплексов (Новиков Д.К., 1996), уровня комплемента по реакции 50% гемолиза с использованием ЕА-комплекса (Меньшиков В.В., 1979). Исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием коммерческого препарата St aureus с подсчетом абсолютного фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (Пииегин Б.В. и соавт., 1987), функциональную активность нейтрофилов оценивали в реакции спонтанного и стимулированного микробными полисахаридами (Serratia marcescens) фагоцитоза (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979).

Содержание микроэлементов (свинец, стронций, цинк, медь, железо) в цельной крови, сыворотке, моче и волосах определяли методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии (Хавезов И., Цалев Д., 1983) на аппарате ААС-

СА10МП, рассчитывались суточная экскреция, почечные клиренсы и экскретируемые фракции всех микроэлементов.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы «Statistica 5.0 for Windows» и «Медико-биологическая статистика» (2002) с использованием параметрических методов (Ойвин И.Е,, 1960), корреляционного, регрессионного, факторного и дискриминантного анализа. Рассчитывались математические модели влияний переменных величин на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей методом множественной регрессии с пошаговым включением переменных «forward stepwise» (Ферстер ЭЛ., 1983).

Результаты исследования и их обсуждение

Структура возбудителей пиелонефрита различалась у больных с ОП и ХП,

поскольку у больных с ХП возбудители семейства Enterobacteriaceae (47,9%) встречались в 1,4 раза реже, а грамположительные кокки (23,4%) в 1,9 раза чаще, чем при ОП (табл.3). Кроме этого, при ХП, в отличие от ОП, в структуре возбудителей были представлены микробы семейства анаэробных грамотрицательных бактерий - Bacteroides ovatus и Prevotella bivia (4,3%) и патогенных дрожжевых и дрожжеподобных грибов (4,1%). По мере рецидивирования ХП чаще регистрировались Klebsiella, Pseudomonas, грамположительные кокки (Sthaphylococcus, Streptococcusj и анаэробные грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Prevotella) (р<0,05). При наличии обструкции чаще определялась бактериурия, вызванная Proteus, Serratia, Hafrtia, Morganella, Pseudomonas и Candida Щзи дизметаболическом пиелонефрите в 4 раза чаще регистрировалась Klebsiella и в 1,8 раза чаще - аэробные и факультативные грамположительные кокки (р<0,05), которые коррелировали с наличием гиперэхогенных включений в чашечно-лоханочной системе {г=0,39) и повышением экскреции мочевой кислоты (род Streptococcus; г=0,43).

Если проследить динамику наиболее частых возбудителей ПН у детей в зависимости от возраста, то становится очевидным, что у детей старше года количество Ecoli увеличивалось и достигало максимума к 5-10 годам, а затем снижалось до минимальных значений у детей старше 15 лет.

Структура возбудителей острого и хронического пиелонефрита у детей

Роды I Виды I Пиелонефрит I Острый 1 Хронический _I_|_"_| пиелонефрит | пиелонефрит

ВСЕГО 67,6 81,3* 60,6*

Escherichia E colt 54,} 66,7* 47,9*

Klebsiella 7,7 6,3* 8,5*

К pneumoniae 4,9 2,1* 6,4*

К. ornithinolytica 0,7 2,1 -

K.oxytoca 1,4 2,1 1,1

K.ozaenae 0,7 - 1,1

Serratia 2 2,1 2,1

S. marcescens 0,7 - 1,1

S.pfymulica 0,7 2,1 -

S.liquefacies 0,7 - 1,1

Proteus 1,4 2,1 1,1

P.mirabilis 0,7 1,1

P vulgaris 0,7 2,1 -

Hafnta H.alvei 1,4 2,1 1,1

Morganella M.morgann 0,7 2,1 -

Аэробные факультативные грамположительные кокки

ВСЕГО 19,7 12,5* 23,4*

Staphylococcus ВСЕГО 9,9 4,2* 12,8*

S. haemolylicus 2,8 4.2* 2,1*

S. aureus 3,5 - 5,3

S.epidermidis 2,1 - 3,2

S.lugdunensis 0,7 - 1,1

S.arletler 0,7 - 1,1

Streptococcus ВСЕГО 8,5 6,3* 9,6*

S.group G 0,7 - 1,1

S.actdommtmus 0,7 - 1,1

S.sahvanus 2,1 - 3,2

S. parauberis 2,8 6,3* 4,3*

Enterococcus E. faecalis 1,4 2,1 1,1

Аэробные нефермеитирующие грамотрицательные палочки

ВСЕГО 7 6,3 7,4

Pseudomonas 4,2 6,3* 3,2*

P. aeruginosa 3,5 6,3* 2,1*

P. cepacia 0,7 - 1,1

Flavimonas F.orizihabttus 0,7 - U

Acinetobacter 2,1 - 3,2*

A junu 0,7 - 1,1

A.lwqffii 1,4 - 2,1

Анаэробные грамотрицательные бактерии

ВСЕГО 2,8 - 4,3*

Bacteroides В. ovatus 2,1 3,2

Prevotella P.bma 0,7 1,1

Дрожжевые грибы

Candida | С albicans 2,4 - 4,1*

Другие 2,4 - 4,1*

* достоверная разнииа покачатслсй у детей с ОП и ХП (р<0,05)

Грамположительные кокки, наоборот, имели максимальные значения у детей до 1 года, а в 5-10 лет снижались до минимальных значений и затем вновь повышались в возрасте старше 15 лет, аналогичную картину можно было наблюдать и в отношении других представителей семейства Enterobacteriaceae.

У 30,2% детей с пиелонефритом было установлено наличие ассоциаций возбудителей в моче, которые чаще выявлялись у больных с ХП (34,1%), чем у больных с ОП (23,8%) (р<0,05). В качестве второго и третьего микроорганизмов у детей с ОП чаще встречались Klebsiella (17,7%), Streptococcus spp. (17,6%), Pseudomonas spp. (11,8%), Candida spp (11,8%), тогда как при ХП - Staphylococcus spp. (75%) (p<0,05). Увеличение количества возбудителей в моче способствовало затяжному течению обострения пиелонефрита и усилению тубулоинтерстициальных нарушений, поскольку возрастали протеинурия, ферментурия и снижалась канальцевая реабсорбция (протеин.=0,11 + 0,03 х число возб.; ЛДГ мочи=26,94 + 2,95 х число возб.; кан.реабс.=99,17 - 0,35 х число возб.). Кроме этого, увеличение количества возбудителей в моче сопровождалось снижением уровня Т-киллеров/супрессоров (CD8+) с повышением иммунорегуляторного индекса и уровня B-лимфоцитов (CD20+), что характерно для аутоиммунного процесса (CD8%=28,1 - 1,1 х число возб.; CD4/CD8=1,3 + 0,1 х число возб.; CD20%=!3,1 + 1,7 х число возб.), нарушением процессов активации лимфоцитов и презентации антигена клеткам иммунной системы, т.к. снижалась экспрессия на поверхности лимфоцитов рецепторов к ИЛ-2 и МСН II класса (CD25%=5,4 - 0,4 х число возб.; HLA-DR%=0,6 - 0,1 х число возб.), что приводило к активации Fas-рецепторов (CD95%=35,3+2,8x число возб.) и программированной гибели клеток - апоптозу.

Персистенция возбудителей в период ремиссии пиелонефрита, которая сохранялась у 67% детей, несмотря на нормализацию клинико-лабораторных показателей, также являлась фактором прогрессирования и рецидивировалия заболевания, т.к. продолжался латентно текущий инфекционно-воспалительный процесс в почечной ткани, что подтверждалось высоким уровнем ферментов в моче у детей с бактериурией (табл.4).

Чем чаще были рецидивы ХПН, тем менее эффективной становилась антибактериальная терапия, т.к. количество детей с персистирующей бактериурией

17

увеличивалось до 94%, причем в 43% случаев возбудитель выделялся в титре 1000-

10 ООО КОЕ/мл.

Таблица 4

_Уровень ферментурии у детей с хроническим пиелонефритом_

Ферменты мочи Контроль Обострение Ремиссия

бактериурия + бактериурия -

ГГТ (ЕД/г креат.) 32,2 ±2,1 99,4 ±5,0* 75,3 ±4,7* 33,2 ±4,3

ЛДГ (ЕД/г креат.) 6,2 ± 1,0 54,9 ± 2,3* 15,1 ± 1,8* 6,8 ± 1,2

ЩФ (ЕД/г креат.) 10,2 ±0,8 28,5 ± 1,7* 19,8 ±2,1* 10,3 ±1,5

♦достоверная разница с контрольной группой (р<0,05)

Возбудители семейства Enterobacteriaceae, после завершения антибактериальной терапии, уступали место грамположительным коккам и анаэробным грамотрицателъным бактериям, что объяснялось грамотрицательной направленностью антибиотиков, используемых для лечения пиелонефрита у детей. На протяжении всего периода ремиссии хронического рецидивирующего пиелонефрита у больных сохранялась персистенция возбудителей в моче, однако, пока проводилась противорецидивная терапия возбудитель выделялся только у 22% детей, а после её отмены частота бактериурии возрастала до 44-50%, т.е. проведение противорецидивной терапии контролировало бактериурию, а её отмена через 4-6 мес приводила к активации хронического воспаления в почках.

Одной из основных причин, способствующих персистенции возбудителей в моче, несомненно, являлась резистентность возбудителей. Установлена высокая чувствительность Ecoli к цефалоспоринам III и IV поколения, нетилмицину и фторхинолонам (табл.5), тогда как к «защищенным пенициллинам» (амоксициллина/клавуланат, ампициллина/сульбактам) и цефалоспоринам II поколения (цефамандол, цефуроксим), которые по протоколам рекомендуются для лечения пиелонефрита у детей, выделяемые штаммы E.coli имели резистентность >20%, что не позволяло использовать их в качестве стартового антибиотика. Е coli имела низкую чувствительность к триметоприму, фурагину, нитрофурантоину и нитроксолину, что делало их применение неэффективным. Высокая чувствительность E.coli к хинолонам (налидиксовой и пипемидиновой кислоте) позволяла рекомендовать их для проведения противорецидивной терапии.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

Активная фаза (парентеральное введение препаратов - внутривенно, внутримышечно) • Цефапоспорины 3-4 поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) • Аминогликозиды (нетилмицин) • Фторхинолоны*

Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) • Цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) • Фторхинолоны*

Противорецидивная терапия • Хинолоны (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота)

* использовать у детей до 14 лет по жизненным показаниям

После получения результатов посева мочи, проводимая антибактериальная терапия должна быть скорректирована с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (табл.6).

У больных пиелонефритом отмечалась высокая частота внутриклеточных и вирусных инфекций (95,9%), при этом несомненным лидером являлись внутриклеточные инфекции, которые выявлялись только у больных детей (85,2%), что само по себе уже свидетельствовало о несомненной связи пиелонефрита с наличием внутриклеточной инфекции. В структуре выявленных внутриклеточных инфекций у больных пиелонефритом одинаково часто встречалась как моноинфекция (46%), так и микст-инфекция (54%), преимущественно в виде сочетания двух (88%), реже трех (12%) возбудителей. В виде моноинфекции у больных пиелонефритом преобладала U.urealilicum (59%), а в структуре ассоциаций - сочетание бактерий рода Mycoplasmataceae (84%). Частота вирусных инфекций была не только выше у больных пиелонефритом (66,3%; р<0,001), но и представлена в виде моно- (46%) и микст-инфекции (54%), причем при ХП чаще в виде микст-инфекции (74%; р<0,05). Сравнение формы инфекционного процесса у больных детей установило, что хламидийная инфекция в 50% случаев протекала с выработкой специфических антител класса-A/, т.е. имела место активная реакция иммунной системы на инфекцию, а на инфекции, вызванные бактериями рода Mycoplasmataceae практически отсутствовала продукция антител-A/ и заболевание чаще принимало хроническое латентное или персистирующее течение.

Этиотропная терапия пиелонефрита у детей (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Микроорганизм Препараты выбора

E.cott • Цефалоспорины 3-4 поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефексим, цефепим) • Аминогликозиды (нетилмицин, гентамицин) • Фторхинолоны* • Хинолоны (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота)*"'

Klebsiella • Цефалоспорины 3-4 поколения (цефиксим, цефотаксим, Цефтриаксон, цефепим) • Аминогликозиды (гентамицин) • Фторхинолоны* • Хинолоны (налидиксовая кислота)** • Фурагин**

Serratia • Амоксициллин • «Защищенные пенициллины» • Нетилмицин • Цефалоспорины 3-4 поколения (цефтазидим, цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) • Нитрофураны (фурагин, нитрофурантоин)**

Proteus • Цефалоспорины 3-4 поколения (цефтазидим, цефепим) • Фторхинолоны* • Хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота)**

Staphylococcus • «Защищенные пенициллины» • Цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) • Ванкомицин • Фторхинолоны* • Нитрофураны (фурагин, нитрофурантоин)**

Streptococcus • Амоксициллин • «Защищенные пенициллины» • Нитрофураны (фурагин, нитрофурантоин)**

Enter ococcus • Амоксициллина/клавуланат • Цефотаксим • Фурагин**

Pseudomonas • Цефепим + аминогликозиды

Candida • Флуконазол • Амфотерицин В

•использовать у детей до 14 лет по жизненным показаниям, ** для противорецидивной терапии

Вирусные инфекции также чаще регистрировались в форме хронической латентной инфекции, поскольку в момент исследования отсутствовала репродукция и выделение вирусов с мочой, что подтверждалось отрицательными результатами исследования антигена возбудителя методом ПЦР диагностики в крови, моче и

эпителии уретры, а продукция антител класса-А/ отмечалась только у больных с цитомегаловирусной инфекцией (23%). Вероятнее всего, возбудитель при пиелонефрите персистирует в организме (задние рога спинного мозга, клетки проксимальных канальцев, клубочки) с воспроизведением вирусного генома без формирования зрелых вирионов.

У больных ОП чаще отмечались хламидийная, активная (первичная острая и обострение хронической), микоплазменная и обострение хронической цитомегаловирусной инфекции, тогда как у больных ХП - латентная цитомегаловирусная и герпетическая инфекции. Рецидивирование ХП сопровождалось персистенцией С.trachomatis без выработки антител-М и С и течением вирусных инфекций только в форме ассоциации латентной формы цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции. У больных с ОбПН чаще выявлялась хламидийная инфекция (25%) с персистенцией С. trachomatis на слизистых у 57% детей, и латентная герпетическая инфекция (56%). У мальчиков и девочек с пиелонефритом отсутствовала достоверная разница частоты выявления внутриклеточных и вирусных инфекций, однако у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек отмечалось обострение хронической цитомегаловирусной инфекции (15%; /?<0,05). У детей до 1 года чаще встречалась хламидийная инфекция (31%), от 1 до 5 лет - латентная микоплазменная инфекция (49%), от 5-10 лет - латентная уреаплазменная инфекция (66%). При этом, до 5 лет внутриклеточные инфекции чаще протекали в форме моноинфекции, тогда как у детей 5-15 лет - в виде микст-инфекций: от 5 до 10 лет - ассоциации бактерий рода Mycoplasmataceae, а от 10 до 15 лет - ассоциации С trachomatis & U urealiticum. У детей старше 15 лет чаще отмечались хроническая цитомегаловирусная (94%; с обострением у 18%) и латентная герпетическая инфекции (59%), которые у 63% детей протекали в виде микст-инфекций.

Этиология заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций у детей с пиелонефритом определяли кпинико-лабораторные особенности заболевания и способствовали его развитию и прегрессированию, поскольку усугубляли иммунные и микроэлементные нарушения. Для пиелонефрита, вызванного E.coii, была характерна невысокая длительность заболевания (<3 лет), течение с частыми обострениями (1 раз/4 мес), высокой

21

активностью воспалительного процесса и высоким уровнем ЩФ в моче (>70 ЕД/г креатинина). Пиелонефрит, вызванный Proteus, Klebsiella и dp грамотрицательными бактериями, отличался низкой активностью воспалительного процесса, отсутствием лихорадки (q=0,65), редкими (1 раз/год), но длительными периодами обострения заболевания (23,1±0,8 дня). Пиелонефрит, вызванный аэробными факультативными грамположительными кокками (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), отмечался у больных с длительностью заболевания более 5 лет, госпитализированных в урологическое отделение (37%). Для него была характерна длительная субфебрильная лихорадка (q=0,53), дизурические расстройства (q=0,67), гиперэхогенные структуры в чашечно-лоханочной системе (q=0,53) и постоянная лейкоцитурия в анализах мочи (q=0,38), которая плохо поддавалась санации. Клиническая картина пиелонефрита, вызванного аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками (Pseudomonas, Flavimonas, Acinetobacter), отличалась острым началом заболевания в раннем возрасте (1,5±0,1 года), многократными обострениями (>5 раз) с госпитализацией в стационар (>3 раз), высокой активностью воспалительного процесса с развитием ДВС-синдрома и/или метаболического ацидоза (q=0,58), мочевым синдромом в виде пиурии (q=l,0), бактериурии и протеинурии (q=0,78), изменениями чашечно-лоханочной системы при проведении ультразвукового исследования в виде пиелоэктазии (q=0,75) и двухконтурносго лоханки (q=0,33).

Для пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными инфекциями, характерно рецидивирующее течение заболевания и затяжной характер обострения, дизурический синдром и нарушения мочеиспускания, нейтропения, протеинурия, эритроцитурия, сохранение бактериурии и повышенного уровня иммунных комплексов в моче в период ремиссии заболевания, а также более выраженное поражение нефрона с нарушением его функционального состояния - снижение СКФ и нарушение процессов реабсорбции в канальцах (р<0,05). Помимо общих особенностей течения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными инфекциями, были установлены признаки, характерные для хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и микст-инфекций, что позволило разработать критерии их дифференциальной диагностики (табл.7).

Дифференциально-диагностические критерии пиелонефрита, _ассоциированного с внутриклеточной инфекцией_

Инфекция Критерии

Хламидийная • ранние изменения в анализах мочи (5,8±0,6 мес жизни) • непрерывно-рецидивирующее течение (0,60) • лихорадка (0,73) • боли в животе (1,0) и хронический гастродуоденит (0,91) • рецидивирующие воспалительные заболевания гениталий (0,54) • лимфоцитоз (0,75) • при посеве мочи выделяются Enterobacteriaceae (0,75)

Микоплазменная уреаппазменная общие признаки • изменения в анализах мочи с возраста >3 лет • железодефицитная анемия (0,62) • аллергические заболевания (0,80) • патология щитовидной железы (0,75)

микоплазменная • частые рецидивы заболевания (1 раз/2,4±0,5 мес) • субфебрильная температура (0,86) • высокая лейкоцитурия в анализах мочи (>34 в п/зр. или >85 000 в мл) нейтрофильного характера • при посеве мочи выделяются Staphylococcus spp. (1,0)

уреаппазменная • увеличение аммиака в моче (0,84)

Микст-инфекция общие признаки • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (0,56*-0,78**) • хронический цистит (0,20) • изменения по данным УЗИ почек (0,79*-0,96**) • более высокая активность воспалительного процесса (1,0) • нарушение концентрационной функции почек (0,72) • повышенная экскреция фосфолипидов с мочой (0,57*-0,80**)

ассоциации 3-х возбудителей • боли в пояснице (0,75) • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (0,78) и остаточная моча в мочевом пузыре (0,80) • уретерогидронефроз (0,33) • в посевах мочи ассоциации возбудителей (0,80)

*2 возбудителя, ** 3 возбудителя

Пиелонефрит, ассоциированный с вирусными инфекциями, отличался более выраженным повреждением паренхимы почек, о чем свидетельствовало значительное повышение ЛДГ (>25 МЕ/г креат.) и ГГТ (>116 МЕ/г креат.) в моче, этаноламина в крови и моче, снижение СКФ и канальцевой реабсобции, увеличение суточной экскреции белка с мочой по сравнению с группой сравнения (р<0,05). Повышение ИК в моче, которое сохранялось даже в период ремиссии заболевания, свидетельствовало о длительно сохраняющейся локальной продукции антител IgG. У больных пиелонефритом, ассоциированным с вирусной инфекцией, в 3 раза

чаще, чем в группе сравнения, имелись изменения по данным УЗИ почек (70%) и гиперэхогенные включения в содержимом мочевого пузыря (50%). При этом, герпетическая инфекция способствовала сокращению длительности периода между обострениями и рецидивирующему течению заболевания, в то время как цитомегаловирусная инфекция и микст-инфекции увеличивали длительность обострения и способствовали затяжному, торпидному течению пиелонефрита. Дифференциально-диагностические критерии особенностей течения пиелонефрита, ассоциированного с герпетической, цитомегаловирусной и микст-инфекций представлены в табл.8.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические критерии пиелонефрита, _ассоциированного с вирусной инфекцией______

Инфекция Критерии

Герпетическая • 1(0) группа крови (0,67) • дизурический синдром (1,0) • энурез (0,83) • стеноз уретры (0,50) • ЖДА (0,80) • частые респираторные инфекции (0,80) • в посевах мочи аэробные и факультативные грамположительные кокки (1,0) • повышение ЩФ в моче (>50 МЕ/г креатинина) • пиелоэктазия (0,50) и остаточная моча в мочевом пузыре (0,75)

Цитомегаловирусная • хронические очаги инфекции в носоглотке (0,94) • повышение у-глобулинов в сыворотке (>10,5 г/л)

Микст-инфекция • более длительный период лихорадки (>8 дней) • в клинике преобладает болевой синдром (0,65)- боли в пояснице и положительный симптом Пастернацкого • повышение ИК в моче >20 усл.ед. • в период ремиссии заболевания сохраняется повышение ЛДГ мочи >17 МЕ/г креатинина • повышение этаноламина в сыворотке (>43 мг%) и моче (>105 мг/сут)

Нарушения иммунного гомеостаза у больных пиелонефритом определялись не только течением заболевания и возрастом детей, но и характером возбудителя, наличием сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций. При выявлении в моче Е.соИ отмечалось выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, тогда как в случае выявления других представителей семейства ЕмегоЬас1епасеае

нарушения иммунного статуса характеризовались прежде всего нарушением процессов активации лимфоцитов и низким уровнем В-лимфоцитов, что определяло снижение уровня и ИФН-а (табл.9).

Таблица 9

Показатели иммунного статуса у детей с пиелонефритом в зависимости от ____вида выявленных в моче возбудителей__

Показатель Контроль E.coli Proteus, Klebsiella, Serratia, Hafma Грамположит ельные кокки Pseudomonas, Ftavlmonas, Acinetobacier

CD3, % 74,0 ± 1,41 593 ±0,60*1 60,6 ±0,98*| 65,7 ± 0,85*л 72,0±130*л

CD4, % 46,8 ± 1,18 35,5 ±0,34* 29,4±0,45*л1 36,9 ± 0,67*л 28,5±0,68*л1

CD8, % 27,5 ± 0,81 26,6 ±0,24 28,2 ±0,28 26,7 ±0,69 30,5 ± 034*АТ

CD4/CD8 1,65 ±0,09 1,47 ±0,03* 1,35 ±0,09* 1,60 ±0,08 1,09 ± 0,07*л1

CD25, % 11,59 ±0,62 4,64 ± 0,25* 2,00 ± 0,33*л| 5,67 ± 0Д9*Л 6,25 ± 0,53*л

HLA-DR, % 14,2 ±0,73 23,8 ± 0,45* 22,0 ± 0,56*л 203±036*Ai 29,5 ± 0,76*ЛТ

cms, % 6,31 ±0,54 31,9± 1,33* 45^ ± 1,66*ЛТ 25,0 ± 1,41*л 39,5 ± 1,05*л

CD 16,% 10,1 ±0,37 14,5 ± 0,39* 25,0±0,98*ЛТ 14,0 ±0,76* 7,2*0,71*4

CD20, % 10,1 ± 0,39 15,9 ±0,29* 13Д±0,18*Л1 14,9 ±0,52* 153 ±0,58*

Ig М, г/л 2,23 ± 0,07 1,72 ±0,02* 1,79 ± 0,04* 1,63 ± 0,05 *л 1,62± 0,08*л

IgG, г/л 12,7 ±0,29 11,5 ±0,15* 93±0,I8*Ai 11,1 ±0,34* 13,0 ± 0,43л

IgA, г/л 1,94 ±0,09 1,73 ±0,08 1,54 ±0,09* 1,20 ± 0,05*л| 1,47 ±0,10*

ЦИК 0,029 ±0,003 0,043 ±0,001* 0,044 ± 0,006* 0,033 ± 0,001л 0,057 ± 0,004*ЛТ

ФАН, % 52,1± 1,9 73,9 ±0,51* 81,4 ± 0,78*А 81,8±0,95*л 76,3 ±0,84*

ФЧ 2,0 ±0,15 4,0 ± 0,06* 4,9 ± 0,04 *л 4,6 ± 0,09*л 3^±0,02*л1

АФП 3,85 ±0,31 11,28 ±0,33* 11,68 ±0,39* 15^5 ± 0^9*ЛТ 9,10 ± 0,62*л1

НСТ спонт. 10,40 ±0,61 17,27 ± 0,25* 19,00 ±0,48л 23,09 ± 1,21л 17,80 ±1,15*

НСТетим 52,6 ± 1,94 49,9 ±0,79 53,4 ±0,72 47,4±0,45*л| 50,2 ±0,25

Комплемент 65,1 ± 1,22 47,6 ± 0,47* 44,0 ± 0,47*л 53,9 ± 0,92 *л 37,7±0,85*л1

ИФН-а, пг/мл 38,05 ± 2,68 126,35 ± 3,72* 39,89 ± 1,09*л| 130,87 ±5,53* 133,13 ±4,26*

ИФН-у. пг/мл 21,16 ± 3,12 120,03 ± 4, Г4* 118,49 ±2,54* 6638 ± 86,77 ± 1,00*л

достоверная разница (р<0,05): *с контролем; лс Е.соЬ; остальными группами

Снижение экспрессии поздних активационных маркеров, несущих МСН II класса, у больных с бактериурией, обусловленной аэробными факультативными грампопожительными кокками, нарушало процессы презентации антигена Т- и В-лимфоцитам и определяло снижение уровня ИФН-у и с развитием синдрома селективного дефицита 1(>А у 36% детей. При выявлении в моче аэробных неферментирующих грамотрицательных папочек, повышение уровня Т-киллеров/супрессоров на фоне низкого уровня Т-хелперов приводило к выраженному нарушению баланса клеток, что отражало недостаток замедленной

25

гиперчувствительности к микробному антигену, нарушалась спонтанная клеточно-опосредованная цитотоксичность клеток иммунной системы и опсонизация микроорганизмов с нарушением процессов фагоцитоза, а повышенный уровень ЦИК на фоне снижения уровня комплемента свидетельствовал в пользу иммунокомплексных механизмов развития инфекции.

Митогенная активность внутриклеточных бактерий проявлялась 'неспецифической стимуляцией Т-киллеров/супрессоров, в результате чего блокировалась дифференцировка B-лимфоцитов с нарушением индукции иммунного ответа, что приводит к толерантности иммунной системы хозяина в отношении очень широкого спектра антигенов. Повышение уровня ЦИК и снижение комплемента, обусловленных персистенцией возбудителей с постоянной активацией комплемента, определяло истощение его компонентов в плазме (что также способствовало персистенции возбудителя) и иммунокомплексный механизм развития инфекции. Способность внутриклеточных возбудителей угнетать фагоцитарную активность иммунных клеток, благоприятствовала развитию хронической инфекции.

При хламидийной инфекции к этим изменениям добавлялось нарушение процессов активации Т- и B-лимфоцитов и, как следствие, снижение продукции ИФН-о и -у, что, несомненно, является фактором, способствующим персистенции С trachomatis в организме и требует соответствующей заместительной терапии (табл.10).

Микоплазменная инфекция, сопровождалась нарушением гуморального звена иммунитета - снижением количества B-лимфоцитов и IgA, а также более значительным повышением ИФН-у, поскольку инфицированные микоплазмами клетки способны увеличивать продукцию ИФН-у (Craig J.C.,1998). При уреаплазменной инфекции отмечалось увеличение экспрессии Fas-рецептора на лимфоцитах и значительное повышение ИФН-а, что способно угнетать образование молекул МНС II, индуцируемых у-интерфероном (Намазова Л.С., 2000). А в случае микст-инфекций отмечалось снижение уровня Т-лимфоцитов и усиливался дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов.

Таблица 10

Особенности иммунного статуса у детей с пиелонефритом,

ассоциированным с внутриклеточной моноинфекцией_

Показатель Группа сравнения п = 30 Хламидийная инфекция п = 23 Микоплазменная инфекция п = 23 Уреаплазменная инфекция п = 69

CD3, % 67,29 ±0,65 66,02 ± 1,12" 72,75 ±0,97*^ 68,17 ±0,85"

CD20, % 14,57 ±1,01 15,50 ± 1,06"# 9,25 ± 0,93**» 12,58 ±0,35*л"

Ig М, г/л 1,56 ±0,10 2,18 ± 0,09*"# 1,69 ± 0,11л 1,88±0,05*л

IgG, г/л 10,12 ±0,60 13,24 ±0,72«" 10,92± 0,92л 11,45 ± 0,32*

IgA, г/л 1,38 ±0,11 1,77 ±0,14*" 0,98±0,05**# 1,58 ±0,06"

ЦИК 0,028 ± 0,001 0,037 ± 0,002*"# 0,058 ± 0,005**« 0,046 ±0,002*л"

CD25, % 4,73 ±0,99 0,98 ± 0,03*"# 5,01 ± 0,50л 3,75 ± 0,36л

HLA-DR, % 20,43 ±0,51 19,00 ± 0,41 »"# 23,25 ± 0,74фл# 25,75 ±0,61*л"

CD95, % 31,43 ± 1,68 22,02 ± 1,36*"# 32,75 ± 3,1 44,60 ± 2,18*л"

ФАН, % 74,57 ±0,84 88,50 ± 0,72*"# 74,00 ±0,88л 75,51 ± 0,69л

ФЧ 4,64 ± 0,11 5,90 ± 0,27*"# 3,98 ± 0,20*л 4,05 ± 0,11*л

АФП 12,56 ±0,11 20,06 ±0,19*"# 13,65 ± 0,56**# 9,74 ± 0,49*л"

HCT спонт 14,17 ±0,27 19,50 ± 0,53*"# 15,75 ± 0,32*л 16,67 ± 0,48*А

HCT стим. 53,33 ± 2,05 52,50 ± 1,22л 47,62 ± 1,87л

Комплемент 53,71 ±0,26 66,50 ± 0,98*"# 37,50 ± 0Д94Л# 50,33 ± 1,02*л"

ИФН-а, пг/мл 38,21 ±0,41 37,18 ±4Д2"# 115,51 ±5,96*л# 216,92 ±4,06*л"

ИФН-у, пг/мл 44,45 ± 0,66 46,70 ± 0,98"# 255,32 il^l*** 160,59 ±3,98*л"

достоверная разница показателей (р<0,05). *- с группой сравнения,Л- с хламидийной инфекцией;"- с микоплазменной инфекцией; # - с уреаплазменной инфекцией

Течение пиелонефрита на фоне вирусной инфекции отличало снижение >4К-клеток и иммунокомплексный механизм развития заболевания. Поскольку защита организма от НегретпсЬе прежде всего связана с клеточным иммунитетом и естественными киллерными клетками, отсутствие увеличения ЫК-клеток свидетельствовало о нарушенных механизмах элиминации вирусов и способствовало их персистенции в организме. У больных с герпетической инфекцией нарушения иммунного гомеостаза были более неблагоприятными, чем у больных с цитомегаловирусной инфекцией, поскольку у них отмечалось снижение экспрессии Раз-рецепторов на лимфоцитах, уровня комплемента, активности фагоцитоза и повышение уровня ИФН-у, что предрасполагало к торпидному маломанифестному течению инфекции (табл.11).

У больных с цитомегаловирусной инфекцией, наоборот, отмечалось увеличение поздних активационных маркеров на Т- и В-лимфоцитах и повышение уровня ИФН-а. Такая разница показателей у больных с разными инфекциями, вероятно, отражала характер инфекционного процесса, поскольку герпетическая

инфекция у детей с пиелонефритом протекала только в неактивной форме (латентная инфекция), а цитомегаловирусная инфекция у 14,3% с пиелонефритом имела форму активной (обострение) хронической инфекции. Микст-инфекция сопровождалась снижением уровня В-лимфоцитов и истощением системы интерферона, в связи с чем в лечение пиелонефрита, ассоциированного с микст-инфекцией, целесообразно включать препараты интерферона.

Таблица 11

Особенности иммунного статуса у детей с пиелонефритом, ассоциированным __с вирусной моноинфекцией__

Показатель Группа сравнения ЦМВ ВПГ

п = 25 п = 49 а = 27

HLA-DR, % 20,50 ± 0,50 27,83 ±0,62*# 21,50 ±0,57

CD95, % 19,33 ± 1,68 46,75 ±1,52*# 8,0t ± 0,92*л

CD16, % 13,22 ± 0,49 11,33 ±0,56* 10,00 ± 0,36 *А

ФАН, % 78,56 ± 1,34 81,67 ±0,95 62,50 ± 0,93*

ФЧ, 4,41 ±0,09 4,59 ±0,12 2,25 ± 0,13*

АФП 14,89 ±0,78 15,52 ±0,89 5,76 ±0,81*

HCT спонт. 19,38 ±0,72 21,00 ± 1,02 13,50 ±0,35*л

Ig М, г/л 1,44 ±0 07 1,96±0,06*# 1,52 ± 0,05

lgA, г/л 1,29 ±0,08 1,68±0,08*# 1,35 ± 0,06

Комплемент 48,11 ±0,25 48,50 ±0,90 44,00 ±0,83*

ИФН-а, пг/мл 43,13 ± 0,49 149,30 ±1,79 *# 131,52 ± 1,83*

ИФН-у, пг/мл 59,76 ± 1,07 119,56 ± 1,83* 233,50 ±1,85*л

достоверная разница показателей (р<0,05): *- с группой сравнения, А- с ЦМВИ, М- с ВПГ

Нарушения обмена токсичных (РЬ, йг) и эссенциальных (Ре, Яг, Си) микроэлементов способствовали развитию и прогрессированию пиелонефрита у детей, поскольку их сочетанное влияние способствовало затяжному (длит.обострения, дней = 25 + 506,4хРЬ сыв. + 834,4хРЬ мочи + 69,4х8г сыв. -23,5хСи мочи) и рецидивирующему течению заболевания (длит.ремисии, мес = 4,6 х Ъа сыв.). У детей с пиелонефритом были повышены уровни токсичных микроэлементов РЬ и вг в сыворотке и их экскреция с мочой. Характер нарушений гомеостаза РЬ не зависел от возраста, но различался у больных ОП и ХП, поскольку его обмен был связан с функциональным состоянием нефрона: при ОП отмечалось только накопление микроэлемента в крови без повышения в моче, тогда как при ХП отмечалось накопление в крови и повышенное выведение с мочой. Обмен Бг при ОП и ХП носил единый перегрузочный механизм нарушений, который не зависел от состояния функции почек. Цитотоксическое действие РЬ и Эг у больных пиелонефритом на эпителий канальцев проявлялось увеличением уровня

ферментов и продуктов пероксидацин в моче, нарушением функции проксимальных, дистальных канальцев и петли Генле, усилением процессов деградации соединительной ткани (СО крови =35,3 + 26,7 х РЬ сыв. -3,4 х Zn сыв.; ОССК сыв. = 101 + 31 х Sr сыв.; ССК сыв. = 39,5 + 34,3 х РЬ сыв. + 30,8 х РЬ мочи + 14,7 х Sr сыв.; ФСБ в моче = 70,4 +190,6 х РЬ мочи + 34,6 х Sr мочи). Повышенное выделение щавелевой кислоты под действием РЬ (щав.кислота = 233 х РЬ мочи -18,9xZn мочи - 30,8х Zn сыв. - 14,6) также объяснялось активацией окислительного стресса и нарушением обмена коллагена, следствием чего являлся распад фосфолипидов клеточных мембран, которые через серин, этаноламин превращаются в щавелевую кислоту, или усиление синтеза глиоксилата из глицина и пролина. В основе повышенной экскреции мочевой кислоты под действием Sr и РЬ (моч.к-та мочи =337,3 + 190,6 х РЬ мочи + 34,6 х Sr мочи), лежали, с одной стороны, нарушение почечной экскреции мочевой кислоты, а с другой -гиперпродукция пуринов в результате цитотоксического действия металлов на нефрон.

С эссенциальными микроэлементами не все было так однозначно, поскольку их влияние определялось степенью изменений их уровня и участием в микробном воспалении. В первую очередь это касалось Fe, поскольку дефицит железа у детей с пиелонефритом возникал вследствие микробно-воспалительного процесса из-за дефицита трансферрина, повышенной секреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), которые способны селективно индуцировать синтез Н-цепей ферритина и усиливать секрецию лактоферрина из активированных нейтрофилов, что делает железо недоступным для эритропоэза (Konjin А.М.,1994; Weinberg Е., 1999). Высокая активность воспалительного процесса у больных ОП сопровождалось более выраженным дефицитом Fe по сравнению с ХП (р<0,05). В тоже время, нарастающая при ХП тубулярная дисфункция приводила к ренальным механизмам нарушения транспорта Fe и его повышенным потерям с мочой. По мере рецидивирования ХП дефицит Fe увеличивался и он не восстанавливался даже в период ремиссии заболевания, поскольку отмечалось снижение Fe в сыворотке и его экскреции по сравнению с контролем (р<0,05).

Уровень Си в сыворотке у больных пиелонефритом повышался, т.к. Си обладает выраженным противовоспалительным свойством и входит в состав

29

цитохром-С-оксидазы, тирозиназы, моноаминоксидазы и др., но при этом происходило истощение внутриклеточного депо Си, а показатели почечной экскреции не менялись. По мере стихания активности пиелонефрита, происходило обратное восстановление внутриклеточного пула Си на фоне снижения его сывороточных концентраций, которое сохранялось в периоде ремиссии заболевания. Различия в обмене меди у больных ОП и ХП отсутствовали, но по мере рецидивирования ХП происходило истощение его запасов в организме (снижение Си в волосах). Нами было установлено, что помимо влияния Си на активность заболевания, снижение уровня Си способствовало распаду коллагена (ПСО/СО мочи = 0,9 + 0,1 х Си мочи), т.к. снижался уровень медьсодержащего фермента лизилоксидазы, необходимого для образования связующего звена коллагена с эластином (Вредлинд А., 1990; Павлов С.Н., 1998).

Развитие дефицита Zn у больных пиелонефритом было связано с ренальными механизмами экскреции, поскольку снижение Zn в сыворотке и волосах сопровождалось повышением Zn в моче, увеличением клиренса и экскретируемой фракции. У больных ОП отмечалось также снижение Zn в эритроцитах по сравнению с контролем (р<0,05), т.е. отмечалось снижение внутриклеточного Zn, тогда как у больных ХП отмечались более выраженные ренальные нарушения гомеостаза Zn, которые нарастали по мере рецидивирования ХП, и сохранялись даже в ремиссию заболевания. В конечном итоге, именно содержание цинка в сыворотке определяло продолжительность ремиссии у больных пиелонефритом.

Микроэлементные нарушения, также как иммунные, являлись одним из механизмов влияния возбудителей заболевания, внутриклеточных и вирусных инфекций на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей, поскольку нами установлено, что этиология заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций определяли особенности микроэлементного гомеостаза, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

При выявлении в моче Е.соЧ отмечалось значительное накопление РЬ и снижение Zn в сыворотке, поскольку Zn необходим для синтеза термолабильного энтеротоксина Е.соЧ А снижение уровня цинка нарушает активность Zn-зависимых протеолитических ферментов (матричных метаплопротеиназ) в

30

экстрацеллюлярном матриксе интерстиция, в результате чего формируется интерстициальный фиброз (Хворостов И.Н., 2005). Характер нарушений обмена Си в случае выявления Ecoli характеризовался накоплением в крови с повышенной экскрецией микроэлемента с мочой (перегрузочный тип), в отличие от других возбудителей, для которых было характерно только повышение уровня меди в крови (табл.12).

Таблица 12

Обмен микроэлементов у детей с пиелонефритом в зависимости от вида __выявленных в моче возбудителей__

Показатель Контроль E.coU Proleus, Klebstella, Serratia, Hafnia Грампояожи тельные кокки Нефермент, грамотрица тельные палочки

РЬ сыворотки, мкг/мл 0,039 ± 0,006 0,062 ± 0,001'т 0,057 ± 0,003*л 0,058 ± 0,001 *л 0,055 ± 0,003л

Экскреция РЬ, мкг/сут 15,7 ± 1,8 32,7 ± 0,6* 32,6 ± 1,3* 34,7 ± 1,0* 32,7 ± 1,8*

Клиренс РЬ, мл/мин • 1,73 м2 0,58 ± 0,06 0,75 ± 0,02* 0,92 ± 0,05*л 0,72 ±0,01* 0,90 ± 0,08*л

Экск фракция РЬ,% 0,37 ± 0,07 0,82 ±0,10* 0,95 ± 0,04* 1,28 ± 0,13*л 0,70 ±0,05*

Яг сыворотки, мкг/мл 0,067 ± 0,007 0,129± 0,001* 0,109 ± 0,003*л 0,136 ± 0,002*л 0,131 ± 0,002*

Экскреция Эг, мкг/сут 38,8 ±5,1 100,4 ± 1,5* 104,1 ±4,0* 111,4 ± 96,5 ± 2,9*

Клиренс Бг, мл/мин • 1,73 м2 0,75 ± 0,09 1,35 ±0,02* 1,37 ± 0,06* 1,32 ±0,02* 1,17±0,03*л

Экскр.фракция вг, % 0,61 ±0,06 1,42 ±0,02* 1,33 ± 0,05*л 1,82 ± 0,07*л! 0,85 ± 0,08*л

Ре сыворотки, мкг/мл 2,174 ±0,194 0,998 ± 0,012* 0,874 ±0,030*л 0,893 ± 0,023*л 0,923 ± 0,040*А

Ке мочи, мкг/мл 0,287 ± 0,035 0,152 ± 0,004* 0,133 ± 0,006*л1 0,161 ± 0,006* 0,188 ± 0,017л

Клиренс Ре, мл/мин ■ 1,73 м2 0,15 ±0,02 0,23 ±0,01* 0,22 ± 0,02* 0,31 ± 0,02*л 0,25 ± 0,02*

Экскр фракция Ре, % 0,11 ±0,02 0,23 ±0,01* 0,21 ± 0,01* 0,52 ± 0Д9*ЛТ 0,19 ±0,02*

Тп сыворотки, мкг/мл 0,927 ±0,031 0,739 ± 0,004*1 0,799 ± 0,010*л 0,780 ± 0,008*л 0,782± 0,022*л

Экскреция Ъл, мкг/сут 191,4 ±21,2 376,4 ± 12,8* 399,2 ±15,6* 358,5 ± 14,8* 829,6 ± 19Д*ЛТ

Клиренс Ъл, мл/мин • 1,73 м2 0,29 ± 0,03 0,81 ±0,03* 0,44 ± 0,02*л 0,66 ± 0,02*л 0,88 ± 0,06*

Экскр фракция 7лу, % 0,23 ± 0,03 0,79 ±0,02* 0,46 ± 0,02*л 0,63 ± 0,04*л 1,41 ± 0,17*ЛТ

Си сыворотки, мкг/мл 0,942 ± 0,029 1,130 ± 0,007* 1,033 ± 0,020*л 1,160 ± 0,015*ЛТ 1,034 ± 0,037*

Экскреция Си, 48,1 ± 1,56 54,8 ± 1,31*Т 45,0 ± 1,85л 43,7 ± 2,08л 37,9 ± 1,35*л

мкг/сут

Клиренс Си, мл/мин • 1,73 м2 0,067 ±0,007 0,080 ± 0,002* Г 0,069 ± 0,004л 0,050 ± 0,002*л 0,061 ± 0,008л

Экскр. фракция Си, % 0,059 ±0,007 0,087 ± 0,002* Т 0,061 ± 0,003л 0,054 ± 0,011л 0,045 ±0,004*л

достоверная разница (р<0,05) *с контролем; Лс Ё coli; 1|с остальными группами

При выявлении в моче других представителей семейства Enterobacteriaceae отмечался самый низкий уровень Fe в моче, что было связано с функционированием патогенных микробов, синтеза ими токсинов и других факторов вирулентности. При выявлении в моче аэробных неферментирующих грамотрищтельных палочек, отмечалась более значительная экскреция Zn с мочой, что можно объяснить способностью данных микроорганизмов ферментировать белки с помощью Zn- зависимых ферментных систем.

У больных пиелонефритом, ассоциированным с внутриклеточной инфекцией, обмен микроэлементов определялся видом и числом возбудителей (табл.13).

Таблица 13

Особенности обмена микроэлементов у детей с пиелонефритом,

ассоциированным с внутриклеточной моноинфекцией_

ПАРАМЕТРЫ Группа сравнения п = 30 Хламидийная инфекция п - 23 Микоплазменная инфекция п-23 Уреаппазменная инфекция п = 69

Ха сыворотки, мкг/мл 0,769 ±0,019 0,713 ±0,013*"# 0,838 ± 0,022*А 0,851 ± 0,020*л

Экскреция Ъа, мкг/сут 360,92 ± 21,94 225,82 ± 14,50*"# 366,34 ± 19,70л 332,75 ± 13,89л

Клиренс Тп, мл/мин 0,617 ±0,050 0,418 ±0,069*" 0,611 ± 0,091л# 0,422 ± 0,015*"

Экскр.фракция 7м, % 0,45 ± 0,04 0,40 ± 0,06 0,30 ± 0,06* 0,37 ±0,01*

Ре сыворотки, мкг/мл 1,082 ±0,044 1,430 ±0,021*"# 0,869 ± 0,077*л# 1,216±0,050л"

Экскреция Ре, мкг/сут 158,01 ± 14,07 56,58 ± 6,28* "# 268,19 ± 12,63*л# 113,84 ± 9,99*л"

Клиренс Ре, мл/мин 0,205 ±0,021 0,048 ±0,013*"# 0,586 ± 0,025*л# 0,151 ±0,010*л"

Экскр.фракция Ие, % 0,146 ±0,014 0,064 ± 0,008*"# 0,190 ± 0,006*л# 0,113 ± 0,007*л"

Си сыворотки, мкг/мл 1,140 ±0,035 1,201 ± 0,022 1,128 ±0,040 1,115 ±0,036

Экскреция Си, мкг/сут 46,06 ±3,51 45,44 ± 3,73"# 32,88 ±3,90*л 32,49 ± 2,58 *л

Клиренс Си, мл/мин 0,057 ± 0,005 0,065 ± 0,011# 0,055 ± 0,007# 0,033 ±0,002*л"

Экскр.фракция Си, % 0,041 ± 0,003 0,048 ± 0,003# 0,052 ±0,005# 0,028 ±0,002*л"

РЬ сыворотки, мкг/мл 0,059 ± 0,003 0,041 ± 0,008* "# 0,068 ± 0,003*^ 0,059 ± 0,003л"

Экскреция РЬ, 43,55 ± 3,20 30,78 ± 1,74*" 39,77 ± 2,15^ 30,60 ± 1,48*"

мкг/сут

Клиренс РЬ, мл/мин 0,806 ±0,038 0,680 ± 0,074# 0,863 ± 0,066# 0,498 ± 0,042*л"

Экскр.фракция РЬ, % 0,70 ± 0,04 0,68 ± 0,05# 0,62 ± 0,03# 0,48 ± 0,03*л"

Бг сыворотки, мкг/мл 0,121 ±0,005 0,110 ± 0,004* "# 0,127 ± 0,010* 0,142 ± 0,007л

Экскреция вг, мкг/сут 151,43 ±5,93 71,66± 3,71*"# 126,94 ± 4,64*л# 91,93 ±3,68*л"

Клиренс 5г, мл/мин 1,27 ±0,06 0,96 ± 0,07*"# 1,49±0,09*л# 0,67 ± 0,02*л"

Экскр.фракция Эг, % 1,02 ±0,04 0,80 ± 0,01"# 1,29±0,02*л# 0,64 ± 0,02*л"

достоверная разница показателей (р<0,05) *- с группой сравнения; Л- с хламидийной инфекцией,с микоплазменной инфекцией, # - с уреаплазмениой инфекцией

Для хламидийной инфекции отличительной особенностью являлась сниженная мочевая экскреция Ре, для микоплазменной - дефицит Ре и накопление РЬ в сыворотке, а для уреаплазменной - ренальный гипоэкскреторный тип нарушений обмена Си. Тогда, как у больных с микст-инфекцией, отмечался ренальный гиперэкскреторный тип нарушений обмена Си, снижение Ъъ в сыворотке и его повышенная экскреция с мочой. У детей с пиелонефритом, ассоциированным с вирусными инфекциями отмечалось более высокое содержание Ъп в сыворотке и более низкие показатели ренальной экскреции Бг. У больных с герпетической инфекцией отмечался глубокий дефицит Ре в сыворотке, которому способствовала повышенная экскреция микроэлемента с мочой, у детей с цитомегаловирусной инфекцией отмечались более высокие ренальные потери Хп, вызванные повышенной экскрецией микроэлемента с мочой и перегрузочный характер нарушения обмена Си (табл.14). Тогда как при вирусной микст-инфекции отличия гомеостаза микроэлементов характеризовались нормальным содержанием Ъл и Си в сыворотке и отсутствием нарушений обмена Си.

Таблица 14

Особенности обмена микроэлементов у детей с пиелонефритом,

ПАРАМЕТРЫ Группа сравнения п = 25 цмв п = 44 ВПГ п" 22

Яг сыворотки, мкг/мл 0,142 ±0,004 0,143 ± 0,004* 0,104± 0,004*Л

Клиренс Бг, мл/мин 1,49 ±0,06 1,32 ± 0,06# 1,17 ±0,05*

Экскреция 5г, мкг/сут 150,72 ±2,23 144,41± з,т 72,12 ±2,73*

Экскр^ракция Бг, % Рс сыворотки, мкг/мл 1,42 ±0,06 1,28 ± 0,10# 0,86 ±0,20*

0,954 ± 0,028 0,794 ±0,021* 0,774 ±0,041*л

Ре мочи, мкг/мл 0,190 ±0,005 0,159 ± 0,006* 0,256 ± 0,049л

Экскреция Ре, мкг/сут 140,34 ФфбЗнц 196,61 ± 2,94*л

Клиренс Ре, мл/мин 0,363 ± 0,01^цЕ КЖй^г 0,782 ± 0,033*л

О» 90»

Экскр фракция Ре, % 0,27 ±0,01 0,25 ± 0,01 9,04 ± 0,05*л

Ъп сыворотки, мкг/мл 0,734 ±0,010 0,790 ±0,010*# 0,804 ± 0,029*

Экскреция Ъа, мкг/сут 383,46 ± 24,75 588,21 ± 56,79*# 297,10 ±27,61*

Клиренс Ха, мл/мин 0,682 ± 0,045 1,058 ± 0,099*# 0,682 ± 0,039

Экскр.фракция гп, % 0,64 ± 0,04 0,86±0,01*# 0,30 ± 0,03*

Си сыворотки, мкг/мл 1,083 ±0,019 1,171 ±0,026* 1,174 ±0,046*

Экскреция Си, мкг/сут 40,20 ±2,73 87,75 ±1,48*# 44,20 ± 1,84

Клиренс Си, мл/мин 0,050 ± 0,003 0,105 ± 0,008*# 0,063 ± 0,010

Экскр.фракция Си, % 0,047 ± 0,002 0,104 ±0,001*# 0,046 ±0,001

достоверная разница показателей (/?<0,05): *- с группой сравнения, Л- с ЦМВИ; #- с ВПГ

Анализ особенностей клинической картины пиелонефрита у детей с включением всех изученных нами данных (клинико-лабораторных, микробиологических, наличие внутриклеточных и вирусных инфекций, микроэлементных и иммунных показателей), проведенный с помощью метода множественной регрессии и дискриминантного анализа (Славин М.Б., 1989), позволил создать прогностические модели, характерные для развития (1 модель) и прогрессирования заболевания (2 модель):

Таблица 15

Коэффициенты дискриминантных функций для развития и прогрессирования _пиелонефрита у детей (р<0,001, охват выборки - 80%)_

1 модель 2 модель

Показатели ОП хп Показатели <1 раз в год 1-2 раза в год >3 раза в год

Возраст (iem) -3,9400 -3,6546 Количество обострений 3,6169 3,8379 3,8973

Пол 8,2996 14,4004 Тяжесть состояния 30,3432 31,1726 29,9423

СОЭ 5,1768 4,3991 СОЭ 1,2875 1,2920 1.2937

Признаки интоксикации 10,7369 10,8477 10,9488

Симптом Пастернацкого 9,1150 8,5271 Симптом Пастернацкого 8,6067 8,3451 8,0232

Лейкоцитурия • общем анализе мочи 0,3789 0,3492 Лейкоцитурия в общем анализе мочи 0,1460 0,1572 0,1638

Максимальный удельный вес мочи 17,4586 17,4039 Максимальный удельный вес мочи 19,3190 19,3020 19,2262

ЛДГмочи -0,4824 -0,5416 Размах колебаний удельного веса мочи -0,1994 -0,1981 -0,1829

ГГТ мочи 0,07326 0,1134 ЩФ мочи 0,2519 0,2602 0,2635

Бактериурия, обусловленная E.coli 1,9365 1,0819 Уменьшение паренхимы почек 26,9980 27,6136 29,3951

Хронические очаги инфекции 40,1551 40,7008 Нарушение функции почек 26,8053 27,5293 27,8414

Перинатальное поражение ЦНС 25,7746 27,2327 Клубочковая фильтрация -0,1948 -0,1951 -0,2070

Отягощенная наследственность: по пиелонефриту 27,3222 30,9334 Протеинурия 6,9880 7,1540 7,2553

по МКБ, ЖКБ 51,7510 55,4649 Наличие внутриклеточной инфекции 12,8586 13,1925 13,6866

Sr мочи 26,Mf t" г и Milan ^кффадоя Яг е мочой г»—-1- 0,1177 0,1222 0,1250

. * i иj

...tvy*.* ■ j 34

Fe сут экскреция -0,5718 -0,4326 РЬ мочи 0,1348 0,1375 0,1423

Си ■ волосах -1,9012 -1,9743 -2,0783

Zn сыворопгки 0,3457 0,3492 0,3499

Фосфолипиды мочи 45,9454 47,1777 48,2213

В дальнейшем, с помощью прогностических коэффициентов рассчитывались формулы следующего вида:

Fn = constan) + kl- pl + k2- р2 + k3- рЗ + к4- р4 + ... + ki- p¡ , где ki- -коэффициент классификации i-ro параметра р, Fn - итоговый коэффициент по каждой градации, const(n) - свободный член

Полученный у больного итоговый коэффициент F, сравнивается с расчетными значениями F каждой группы (табл.16).

Таблица 16

Показатели итогового коэффициента F в зависимости от особенностей течения

пиелонефрита у детей

Вариант течения F

М±т максимальное значение минимальное значение

/модель ОПН 10377,28 ± 14,64 10362,64 10391,91

ХПН 10430,87 ±9,75 10421,11 10440,62

2 модель <1 раза в год 10054,51 ± 16,69 10037,52 10071,20

1-2 раза в год 10013,49 ± 19,42 9994,07 10032,91

>3 раза в год 9954,39 ±23,72 9930,67 9978,12

Таким образом, в результате проведенного систематизированного анализа были получены расчетные формулы, включающие наиболее значимые и доступные в повседневной практике клинико-лабораторные показатели, с помощью которых можно прогнозировать особенности течения пиелонефрита у детей и на их основании планировать лечебно-профилактические мероприятия.

С целью оптимизации подходов к лечению и профилактике пиелонефрита у детей, нами был разработан и апробирован комплексный подход к терапии, который предусматривал:

1.проведение антибактериальной терапии с учетом возрастной структуры возбудителей и их резистентности (рис.1);

2. коррекцию иммунных нарушений препаратом Полиоксидоний («Иммафарма», Россия) в виде ректальных суппозиториев по 6 мг/сутки в течение 10 дней в период обострения заболевания (с одновременным проведением антибактериальной терапии с учетом возрастной структуры возбудителей и их резистентности);

3. коррекцию микроэлементных нарушений препаратом сульфата цинка "Цинкит" (Wörwag Pharma GmbH & Со, Германия) в течение 3 мес в составе

противорецидивной терапии (с учетом возрастной структуры возбудителей и их резистентности) в период ремиссии заболевания, исходя из суточной потребности в зависимости от возраста: 4-6 лет -9 мг Хп++/сутки, 7-10 лет -15мг 2п++/сутки.

Проведенное сравнительное рандомизированное исследование показало, что правильно подобранная антибактериальная терапия с учетом возрастной чувствительности возбудителей, в отличие от стандартной антибактериальной терапии, вызывает уменьшение воспалительной активности и тяжести состояния, приводит к более быстрой нормализации мочевого синдрома, что сопровождается сокращением длительности антибактериальной терапии и пребывания больного в стационаре. Было установлено, что Полиоксидоний обладал хорошей клинической эффективностью и переносимостью, оказывал иммуномодулирующес действие на нормализацию субпопуляций Т-лимфоцитов, ЫК-клеток и функциональной активности нейтрофилов, способствовал быстрой нормализации мочевого синдрома и функционального состояния почек. Поэтому, его необходимо включать в комплексную терапию обострения хронического рецидивирующего пиелонефрита, особенно в отсутствии высева возбудителя или наличии ассоциаций возбудителей в моче, а также, если заболевание протекает на фоне внутриклеточной инфекции.

У детей, получавших Цинкит повышался уровень 7,п в сыворотке до 13,84±0,33 мкмоль/л на фоне снижения его ренальных потерь, возросла длительность ремиссии заболевания с 2,5 до 10,1 мес (р<0,001), отмечалась нормализации лабораторных анализов крови и мочи, происходило повышение Ре и снижение РЬ и 8г. Нормализация гомеостаза цинка сопровождалась восстановлением парциальных функций почки, дизметаболических нарушений и процессов пергокисдации липидов. Следовательно, включение сульфата цинка в комплексную противорецидивную терапию пиелонефрита у детей, способствует снижению риска прогрессирования заболевания и приводит к восстановлению его последствий. Показаниями к назначению препарата Цинкит служит хроническое течение пиелонефрита с частыми рецидивами и нарушением концентрационной функции почек, а также наличие внутриклеточной микст-инфекции и/или цитомегаловирусной инфекции.

III этап - проти во рецидивная терапия

Фурагим Налидкюоия

КИСЛОТА (>3 МвС)

Пмлемнвкномя кислота Налкхкхсомя кислота

Ф>раши

Рис.1. Алгоритм антибактериальной терапии пиелонефрита у детей в зависимости от возраста

Был также разработан комплексный подход к терапии пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточной и вирусной инфекцией:

1. Внутриклеточная инфекция - помимо антибактериальной терапии, необходимо проведение противорецидивной терапии пиелонефрита и иммунотерапии, направленной на фагоцитоз и Т-клеточное звено иммунитета:

a. Хламидийная инфекция - интерферонотерапия.

b. Микоплазменная и уреаплазменная инфекция - проведение антибактериальной терапии офлоксацином (>12 лет), миноциклином (>8 лет) и пристинамицином; мембранотропные препараты. При микоплазменной инфекции также требуется проведение энтеросорбции и коррекция дефицита железа в период ремиссии заболевания, а при уреаплазменной инфекции -подкисление мочи аскорбиновой кислотой.

c. Микст-инфекции - энтеросорбция и форсированный диурез, лечение препаратами цинка в период ремиссии заболевания.

2. Вирусная инфекция - мембранотропные препараты и коррекция дизметаболических нарушений:

a. Герпетическая инфекция - препараты железа в период ремиссии заболевания;

b. Цитомегаловирусная инфекция - лечение хронических очагов инфекции в носоглотке;

c. Микст-инфекция - интерферонотерапия и противорецидивная терапия.

выводы

1) Структура возбудителей пиелонефрита различается в зависимости от течения, формы заболевания и возраста больных детей. Ecoli занимает первое место в структуре возбудителей ОП и ХП (66,7% и 47,9%, соответственно), чаще выделяясь у больных ХП, тогда как другие возбудители семейства Enterobacteriaceae одинаково часто выявляются у больных ОП и ХП (14,6% и 12,7%, соответственно). Семейство аэробных факультативных грамположительных кокков (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus) чаще встречается у больных с хроническим (23,4%) непрерывно-рецидивирующим дизметаболическим пиелонефритом с длительностью заболевания более 5 лет, а представители семейства аэробных неферментирующих грамотрицательных палочек (Pseudomonas, Flavimonas, Acinetobacter) - у детей с хроническим рецидивирующим обструктивным пиелонефритом в возрасте 1-5 лет (15,8%).

2) Возбудители пиелонефрита определяют клинико-лабораторные особенности течения заболевания. Пиелонефрит, вызванный E.coli протекает с частыми рецидивами и выраженной активностью воспалительного процесса, тогда как характерным для других представителей семейства Enterobacteriaceae является затяжное течение обострения заболевания с низкой активностью воспалительного процесса. Для пиелонефрита, вызванного Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, характерна длительная субфебрильная лихорадка, дизурические расстройства, гиперэхогенные структуры в чашечно-лоханочной системе, а для Pseudomonas, Flavimonas, Acinetobacter - острое начало заболевания с высокой активностью воспалительного процесса и выраженным мочевым синдромом.

3) Установлена высокая частота выявления сопутствующих внутриклеточных (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная) и вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная) инфекций у детей с ОП и ХП (85,2% и 66,3%, соответственно) в виде как моно- (46%), так и микст-инфекций (54%). У детей до 5 лет внутриклеточные инфекции чаще представлены в виде моноинфекции и в 59% - это U.urealiticum. а вирусные моноинфекции в 66,3% - Cytomegalovirus, тогда как у детей 5-15 лет чаще выявляются внутриклеточные микст-инфекции (60%), которые в 84% случаев представлены сочетанием бактерий рода Mycoplasmataceae.

4) Вид и форма сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций различается в зависимости от течения пиелонефрита и возраста больных детей. Хламидийная инфекция чаще встречается у больных острым обструктивным пиелонефритом на 1-ом году жизни, однако при рецидивировании ХП отмечается персистенция С.trachomatis на слизистых мочевых путей (33,3%). Микоплазменная и уреаплазменная инфекции чаще выявляются у детей от 1 до 5 лет (45,9%) и 5-10 лет (65,7%), соответственно, в форме латентной хронической инфекции. Вирусные инфекции протекают преимущественно в форме хронической латентной инфекции с отсутствием выделения вируса с мочой, при этом обострение цитомегаловирусной инфекции чаще отмечается у больных ОП (14,3%), а латентная герпетическая инфекция - у больных хроническим обструктивным пиелонефритом (55,6%).

5) Количество и вид внутриклеточных и вирусных инфекций оказывают влияние на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей и определяют клинико-лабораторные особенности течения заболевания. Наиболее неблагоприятный вариант течения пиелонефрита отмечается при микст-инфекциях, поскольку сопровождается выраженной активностью воспалительного процесса, повышением маркеров клеточного повреждения почек и нарушением функционального состояния канальцев.

6) Нарушения иммунного гомеостаза у больных пиелонефритом определяются не только течением заболевания и возрастом больных детей, но и характером выделенных из мочи возбудителей, количеством и видом сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций. При выявлении в моче Ecoli огмечается выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, в случае выявления других представителей семейства Enterobacteriaceae происходит нарушение процессов активации лимфоцитов, грамположительные кокки нарушают процессы презентации антигена Т- и B-лимфоцитам, а аэробные неферментирующие грамотрицательных палочки угнетают спонтанную клеточно-опосредованная цитотоксичность клеток иммунной системы, опсонизацию микроорганизмов и процессы фагоцитоза. Наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций способствует иммунокомплексному механизму развития заболевания с усилением дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов и нарушением процессов

40

фагоцитоза при наличии внутриклеточных и снижением NK-клеток - при вирусных инфекциях. Нарушение продукции интерферонов а и у отмечается при хламидийной инфекции.

7) Микроэлементные нарушения являются одним из механизмов влияния возбудителей заболевания, внутриклеточных и вирусных инфекций на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей, поскольку сочетанное влияние накопления токсичных (Pb, Sr) и изменения количества эссенциальных (Fe, Zn, Си) микроэлементов приводит к увеличению длительности заболевания и затяжному течению обострения, способствует сокращению продолжительности ремиссии, вызывает нарушения функционального состояния нефрона, усиливает метаболические нарушения и способствует деструкции соединительной ткани. Наибольшие изменения показателей обмена свинца выявлены при микоплазменной инфекции, железа - при микоплазменной и герпетической инфекциях, цинка и меди - при внутриклеточных микст- и цитомегаловирусной инфекции.

8) Прогрессирование и рецидивирование пиелонефрита у детей сопровождается процессами деградации соединительной ткани в мочевой системе, что способствует усилению дизметаболических нарушений и нарушению парциальных функций почек. Изменение параметров обмена соединительной ткани связано с накоплением токсичных микроэлементов - РЬ и Sr.

9) Установлена высокая резистентность (22-40%) основных возбудителей пиелонефрита (Enterobacteriaeeae) к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам («защищенные» пенициллины, цефалоспорины II поколения). Доказана высокая чувствительность Enterobacteriaceae к цефалоспоринам III и IV поколения, нетилмицину и фторхинолонам. Полученные результаты определяют необходимость дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов в зависимости от вида возбудителя (характер микрофлоры, наличие сопутствующих внутриклеточных или/и вирусных инфекций), иммунных нарушений и возраста больного.

10) Разработанная прогностическая модель развития, прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита у детей позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебно-диагностические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) С целью профилактики прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита в современный комплекс обязательных диагностических мероприятий, назначаемых у детей с рецидивирующим течением ХПН и затяжным течением обострения заболевания, необходимо включать обязательное обследование на внутриклеточные и вирусные инфекции с выделением ДНК-возбудителя (внутриклеточные инфекции) и исследованием специфического иммунитета. Хламидийную инфекцию в обязательном порядке исключать у детей 1-го жизни и их родителей, микоплазменную - у детей 1-5 лет, уреаплазменную - у детей 5-10 лет, а на герпетическую инфекцию обследовать больных с обструктивным пиелонефритом.

2) У детей с непрерывно-рецидивирующим течением ХПН в возрасте 5-10 лет обязательно проводить посев мочи на анаэробные грамотрицательные бактерии, особенно в случае стерильной мочи.

3) Изучение резистентности возбудителей пиелонефрита у детей г.Казани позволило разработать рекомендации по эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии, которые предусматривают использовать в качестве стартовых препаратов - цефалоспорины III и IV поколения, нетилмицин и фторхинолоны (у детей старше 14 лет), с последующей коррекцией лечения с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

4) С целью оптимизации лечения и профилактики пиелонефрита у детей, был разработан, апробирован и внедрен комплексный подход к лечению, который предусматривал проведение антибактериальной терапии с учетом возрастной структуры возбудителей и их резистентности, коррекцию иммунных нарушений препаратом Полиоксидоний и коррекцию микроэлементных йарушений препаратом Цинкит:

а) Проведение антибактериальной терапии с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста предполагает на первом этапе лечения стартовую антибактериальную терапию начинать с назначения антибиотиков, чувствительных, у детей разного возраста, в отношении возбудителей семейства Еп1егоЬас1епасеае: до 1 года - цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим; 142

5 лет - цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтазидим, цефепим, нетилмицин; 515 лет - цефиксим, цефепим, гентамицин, фторхинолоны (старше 14 лет); >15 лет -фторхинолоны, цефамандол, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксим, цефиксим. На втором этапе лечения провести смену антибиотика с учетом тех возбудителей и их резистентности, которые являются вторыми по частоте в данной возрастной группе: у детей до 1 года - семейство Streptococcaceae: оксациллин, «защищенные пенициллины», 1-5 лет - аэробные нефермснтирующие грамотрицательные палочки: амикацин, 5-15 - род Staphylococcus: «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 1-И поколения, >15 лет - род Streptococcus: амоксициллин, «защищенные» пенициллины, офлоксацин.

b) Полиоксидоний необходимо включать в комплексную терапию обострения хронического рецидивирующего пиелонефрита, особенно при наличии ассоциаций возбудителей и/или внутриклеточных инфекций. Препарат следует назначать с первых дней лечения в течение 10 дней, одновременно с антибактериальной терапией.

c) Цинкит рекомендуется использовать в комплексной противорецидивной терапии хронического рецидивирующего пиелонефрита у детей, особенно при нарушении концентрационной функции почек и выявлении внутриклеточной микст- или цитомегаловирусной инфекции. Доза препарата должна подбираться, исходя из суточной потребности в зависимости от возраста, а длительность курса должна быть не менее 3 месяцев.

5) Проведение противорецидивной терапии пиелонефрита у детей должно предусматривать микробиологический мониторинг с частотой 1 раз в 1-2 мес и параллельное определение уровня ферментов в моче, подбор антибактериальных препаратов, исходя из возрастной чувствительности возбудителей: до 1 года -фуразидин, налидиксовая кислота (>3 мес), 1-15 лет - хинолоны (налидиксовая, пипемидиновая кислота), старше 15 лет - фуразидин.

6) Для лечения микоплазменной и уреаплазменной инфекции у детей с пиелонефритом эмпирически можно использовать офлоксацин (старше 12 лет), пристинамицин и миноциклин (старше 8 лет).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль солей тяжелых металлов в развитие дизметаболической оксалатной иефропатии у детей// Влияние окружающей среды на состояние здоровья детей: Сб.научных трудов. - Казань, 1994. - С.36-39. (Соавт.: С.В.Мальцев, В.С.Вапиев).

2. Определение спектра микроэлементов методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии как экологического фактора малой интенсивности// Новые методы диагностики и лечения: Тез.докл. Республиканской научно-практ конференции. -Казань, 1995. - С.313-314. (Соавт.: С.В.Мальцев, Н.В.Зиатдинова, В.С.Валиев)

3. Содержание микроэлементов в сыворотке крови и моче при дизметаболической оксалатной нефропатии у детей// Научная конференция молодых ученых, посвященная 75-летию ГИДУВа: Тез.докл,- Казань,1995. - С.17-19. (Соавт.: В.С.Валиев).

4. Влияние микроэлементов на метаболические процессы и длительность заболевания при дизметаболических нефропатиях у детей// Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез.докл. - Казань,1996. - С 118-120. (Соавт.: А.РГерке, В.С.Валиев).

5. Влияние микроэлементов на парциальные почечные функции при дизметаболических нефропатиях у детей// Научная конференция, посвящ. 50-летию основания кафедры госпитальной педиатрии КГМУ: Тез.докл. - Казань, 1996. - 4.2. -С.46-47.

6. Содержание микроэлементов на разных этапах дизметаболического поражения почек у детей// Конгресс детских нефрологов России: Тез.докл. - С.-Петербург, 1996. -С.53-54. (Соавт.: С.В.Мальцев, В.С.Вапиев)

7. Содержание микроэлементов в питьевой водопроводной воде, как фактор риска развития патологии почек у детей// Актуальные экологические проблемы Республики Татарстан: Тез.докл. региональной научной конференции - Казань, 1997. - С.334-335. (Соавт.: С.В.Мальцев, В.С.Валиев, Т.П.Макарова).

8. Нарушения микроэлементного гомеостаза у детей с почечной патологией и пути его коррекции// Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. - M , 1998 г - С.385 (Соавт • С.В Мальцев, В.С.Валиев, Т.П.Макарова).

9. Очаговость экологической патологии человека// Конгресс детских нефрологов России: Тез. докл. - С.-Петербург, 1996. - С.52-53. (Соавт.: С.В.Мальцев, В.С.Валиев, Т.П.Макарова)

Ю.Влияние микроэлементов на парциальные функции почек при дизметаболических нефропатиях у детей// Материалы 1 конгресса нефрологов "Современная диагностика и лечение нефроурологических заболеваний у детей" - Москва, 1998. - С. 31. (Соавт.. С.В.Мальцев)

11 .Комплексное лечение детей с дизметаболическими нефропатиями/ Материалы конференции "Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии" - М., 2000 - С. 141.

12.Изучение роли свинца в генезе дизметаболических нефропатий у детей/ Материалы 2-го съезда педиатров-нефрологов России. - М., 2000. - с. 161. (Соавт.: С.В.Мальцев).

13.Факторы риска развития и прогрессировавия пиелонефрита у детей// Нефрология и диализ. - 2001. - Т.З, №4. - С.489. (Соавт.: С.В.Мальцев).

14. Современная антибактериальная терапия пиелонефритов у детей// Материалы IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М., 2002. - С.397 (Соавт.: Е.Н.Шахбазова).

15.Структура гастроэнтерологической заболеваемости у детей с пиелонефритом// VII конгресс педиатров России - М., 2002. - С 264. (Соавт.: С.В.Мальцев, Э.А.Гайнуллина).

16. Современная микробиологическая структура возбудителей пиелонефрита у детей// Детская больница XXI века: Материалы Всероссийской научно-практической

конференции - 22-23 мая 2002 г. - Казань - С.133-134. (Соавт.: E.H. Шахбазова, Р.И. Попкова).

17. Обмен железа при заболеваниях почек у детей/ Детская больница XXI века: Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2002. - С. 131132. (Соавт.: С.В.Мальцев).

18. Features of respiratory infection and immunity parameters of children with chronic pyelonephritis//ERS Annual Congress - Stockholm- 2002. -P.146.

19. Актуальные вопросы терапии пиелонефрита у детей на современном этапе// Научно-практическая конференция молодых ученых КГМА - Казань, 2002. - С.252-253. (Соавт.: Э.Ф.Гараева).

20.Этиопгропная терапия пиелонефритов у детей// Материалы 2 Российского конгресса детских нефрологов «Современные методы диагностики и лечения с детской нефрологии и урологии» - М., 2002 - С. 120. (Соавт.: С.В.Мапьцев).

21.Антимикробная резистентность возбудителей пиелонефрита у детей// Тез.докл. IV Российской конференции "Современные проблемы антимикробной терапии". - М.,

2002. -С.5.

22. Микробная структура пиелонефритов у детей// Тез.докл. IV Российской конференции "Современные проблемы антимикробной терапии" - М., 2002. - С.26-27. (Соавт.: О.М.Романенко, Е.Н.Шахбазова).

23 .Применение полимеразной цепной реакции в диагностике инфекций у детей с пиелонефритом// Материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - М., 2002. - С.170-171. (Соавт.: C.B. Мальцев).

24.Состояние микробиоценоза кишечника у детей с пиелонефритом// Материалы научно-практической конференции «Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения» - Казань,2002. - С.27. (Соавт.: С.В.Мальцев).

25.Неонатальная нефрология: Пособие для врачей - Казань, 2002. - 74 с. (Соавт.: А.В.Кузнецова).

26.Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями почек: Пособие для врачей -Казань, 2002. - 54 с.

27 Инфекции мочевой системы у детей: диагностика, протоколы лечения: Пособие для врачей. - Казань, 2002. - 54 с.

28 Изучение обмена цинка у детей с пиелонефритом// Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения». - Тула, 2003. - С.83-84. (Соав-р.: С.В.Мальцев).

29.0собенносги терапии пиелонефрита у детей на современном этапе // Вопросы современной педиатрии. - 2003. -Т.2, прил.№1. - С.317.

30.Диагностика хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у детей с пиелонефритом// Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, прил.№1. - С.317. (Соавт.: С.В.Мальцев).

31.Структура внутриклеточных инфекций у детей с пиелонефритом// Научно-практическая конференция молодых ученых КГМА - Казань, 2003. - С.225-226.

32.Интерфероновый статус у детей с пиелонефритом// Аллергология и иммунология. -

2003.-Т.4. -№2.-С. 179-180.

ЗЗ.Оптимизация антибактериальной терапии пиелонефрита у детей// Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, прил. №2. - С.73.

34.Использование препарата Цинкит в комплексной терапии пиелонефрита у детей// Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, прил. №2. - С.73.

35 Антибактериальная терапия пиелонефрита, вызванного E.coliH 2 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - M, 2003. -С.238-239.

36.Нарушение обмена железа при тубулоинтерстициапьных заболеваниях почек у детей// Материалы 3 Российского конгресса детских нефрологов - С.Петербург, 2003-С.154. (Соавт.: С.В Мальцев)

37.Специфические инфекции у детей с пиелонефритом// Материалы 3 Российского конгресса детских нефрологов. - С.Пеггербург, 2003. - С.155.

38. Современные подходы к антибактериальной терапии пиелонефритов у детей// Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - прил.№1. - С.373.

39 Клиническое значение показателей обмена коллагена и гликопротеинов у детей с пиелонефритом// Вопросы современной педиатрии - 2004 - Т.З. - прил. №1. - С.373

40 Дифференцированный подход к антибактериальной терапии пиелонефритов у детей г Казани с учетом течения заболевания и возраста//Нефрология и диализ. - 2004. - №3

- С.253-261.

41.Алгоритм антибактериальной терапии пиелонефритов у детей в зависимости от возраста// Научно-практическая конференция молодых ученых КГМА - Казань, 2004. -С.233.

42. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у детей г.Казани// Нижегородский медицинский журнал.- 2004. - прил. к «Здравоохранению в ПФО». -С.74.

43 Современная иммунотерапия пиелонефрита у детей// Нижегородский медицинский журнал,- 2004. - прил. к «Здравоохранению в ПФО». - С.74.

44. Коррекция нарушений обмена цинка у больных пиелонефритом// Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - M, 2004. -С.288.

45.Нарушения обмена микроэлементов у больных острым и хроническим пиелонефритом// Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С.288-289.

46.Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточной инфекцией// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004.

- №45 (177) - С.4-5.

47 Диагностика заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004. - №30 (162). - С.4-6.

48.Пиелонефрит у детей: диагностика, протоколы антибактериальной терапии// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004. - №21 ( 153). - С.6-7.

49. Профилактика развития и прогрессирования пиелонефрита у детей// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004. - №40 (172) - С.6-7.

50. Новые данные о заболеваниях почек у детей// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004. - №43 (175) - С.9. (Соавт.: С.В.Мальцев, Т.П.Макарова).

51.Клинико- лабораторные особенности пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточной инфекцией// Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4. - прил. Xsl.-C.475.

52.Клиническое значение показателей обмена коллагена и гликопротеинов у детей с пиелонефритов// Российский педиатрический журнал. -2005. - №1. - С 44-47 (Соавт.: С.В.Мальцев, Н.Р.Захарова, П.Н.Шараев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФП - абсолютный фагоцитарный показатель

БССК - белковосвязанные сиаловые кислоты

ГАГ - глкжозаминогликаны ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ПОЛ - перекисное окисление липидов ПСО - петидно-связанный оксипролин СДР - синдром дыхательных расстройств

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ДМН - дизметаболическая нефропатия СО - свободный оксипролин

ДПН - дизметаболический пиелонефрит

ИК - иммунные комплексы мочи ИЛ-2 - интерлейкин-2 ИФН-а - интерферон-альфа ИФН-у - интерферон-гамма ЛДГ - лактатдегидрогеназа МКБ - мочекаменная болезнь ОбДПН - обструктивный и дизметаболический пиелонефрит

ССК - свободные сиаловые кислоты

ТИН - абактериальный

тубулоинтерстициальный нефрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАН - фагоцитарная активность

нейтрофилов

ФЧ - фагоцитарное число

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная

недостаточность

ОбПН - обструктивный пиелонефрит чле - чашечно-лоханочная система

ОМС - органы мочевой системы ОП - острый пиелонефрит ОПН - острая почечная недостаточность

ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты

ПН - пиелонефрит

ЦП - цветной показатель

ЩФ - щелочная фосфатаза

Си - медь

Бе - железо

РЬ - свинец

8г - стронций

Ъъ - цинк

»14862

РНБ Русский фонд

2006-4 11910

Центр инновационных технологий Россия, РТ, г. Казань, ул. К.Фукса, 11/6.

Подписано в печать iM.Of.OS. Формат 60x84 !/16, Бумага офсетная. Печать риэографическая. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 3 ■ Тираж 100 экз.

Отпечатано в Центре инновационных технологий. 420111, г. Казань, ул. К.Фукса, 11/6. Лиц. ПЛ № 0173 от 26.10.99. Тел. (8432) 38-97-56

Вопросы изучения факторов риска, особенностей клиники и ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей для педиатров имеют особое значение в связи с их высокой распространенностью и серьезным прогнозом [29,72,98,143]. За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы, особенно в экологически неблагополучных регионах, в общей структуре заболеваемости у детей с 18 на 1000 до 36-100 на 1000 детского населения [28,73]. Установлено, что у 50-65% детей воспаление приводит к необратимым повреждениям паренхимы почек [235,319] с замещением поврежденных областей соединительной тканыо, что в последующем приводит к развитию хронической почечной недостаточности и артериальной гипертонии [239,320]. Частота развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности у детей составляет 4-7 случаев в год на 1 000 000 детского населения, при этом, около 57% всех случаев трансплантации почек (от 1,6 до 4,7 на 1 000 000 в разных странах) дают дети с развитием терминальной ХПН на фоне пиелонефрита [62,364]. Кроме того, по данным ВОЗ, в числе умерших от инфекции почек значительную долю составляют больные хроническим пиелонефритом [43].

Для совершенствования медицинской помощи детям с инвалидизирующими хроническими заболеваниями чрезвычайно важны исследования, направленные на изучение факторов риска их развития и прогрессирования. Хотя многие факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита, общеизвестны (обструкция, дизметаболические нарушения, наследственность и др.), тем не менее, у 41% детей склерозирование развивается при отсутствии нарушений уродинамики, т.е. непосредственной причиной почечного повреждения у детей является инфекция, которая сопровождается местной активацией и запуском цитотоксического метаболизма нейтрофилов [235]. Кроме того, появление в последние годы новых факторов риска, таких как экополлютанты, внутриклеточные и вирусные инфекции и др. способствовало формированию новых представлений о патогенезе многих заболевании и внесло коррективы в их лечение.

В связи изменениями, происходящими за последнее десятилетие в этиологической структуре возбудителей пиелонефрита у детей и развитием устойчивости микробной флоры к ранее широко применяемым химиопрепаратам [98,187,206,218,400,248,291], весьма актуальными являются исследования региональных особенностей этиологии и резистентности возбудителей к антибиотикам, поскольку успех лечения и прогноз пиелонефрита во многом зависят от правильно подобранной и вовремя начатой антибактериальной терапии, которая практически всегда начинается с эмпирического назначения антибактериальных препаратов [98]. Следующим шагом является коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования мочи, что не всегда возможно, поскольку в связи с недостаточным оснащением большинства микробиологических лабораторий качество проведенного исследования и полученные результаты не всегда отражают истинную картину заболевания и нередко затрудняют работу клинициста. Поэтому очень важно иметь представления о современной структуре возбудителей пиелонефрита и состоянии их резистентности, знать клинические особенности течения заболевания, вызванного разными возбудителями.

Особенно большое внимание нефрологов в последние годы привлекает хламидиГшая и микогшазменная инфекции [41,108,109,118,180,185,189, 271,303] в связи с её высокой распространенностью. Хотя в литературе дискутируется вопрос о значении этих инфекций в возникновении пиелонефрита у детей, тем не менее, работы последних лет убедительно свидетельствуют о несомненной роли этих инфекций в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей [107,118,153,189,330]. Однако не исследованы патогенетические механизмы их влияния на развитие и прогрессирования пиелонефрита у детей, не изучены клинико-лабораторные особенности течения микст-инфекций и их дифференциальная диагностика, не разработаны дифференцированные подходы к лечению в зависимости от вида и количества внутриклеточных возбудителей.

Вопрос о роли вирусов семейства Herpesviridcie в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей практически не изучен, хотя и установлено, что персистенция этих вирусов способствует иммуновоспалительному процессу в паренхиме почек с образование вирус-детерминированных иммунных комплексов и установлена их роль в патогенезе гломерулонефрита у детей и взрослых [52,200,391].

Нарушения микроэлементного гомеостаза, проявляющиеся дефицитом эссенциальных и избытком токсичных микроэлементов с нефротоксичным и иммунодеирессивным эффектом, являются еще одним фактором риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей [28,80,117,139]. Многие патогенетические механизмы влияния микроэлементов на развитие и нрогрессирование заболеваний почек у детей расшифрованы [112,139,171,194]. Однако, несмотря на значительный рост публикаций, посвященных изучению роли микроэлементов в патогенезе нефрологических заболеваний, совершенно не исследованы особенности обмена микроэлементов в зависимости от вида возбудителей у детей с пиелонефритом, а также от вида и количества внутриклеточных и вирусных инфекций, что затрудняет возможности коррекции предполагаемых микроэлементных нарушений.

В последние годы происходит активное изучение иммунологических механизмов развития пиелонефрита у детей, доказано участие клеточных, гуморальных и других факторов в прогрессировании заболевания [14,92,99,110,113,120,144,172], однако несмотря на большое число исследований, не определены особенности иммунных показателей с учетом конкретного возбудителя пиелонефрита, недостаточное внимание уделяется поиску характерных для внутриклеточных и вирусных инфекций особенностей иммунных показателей и их различий, что делает невозможным дифференцированный подход к их лечению.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении и профилактике пиелонефрита у детей, необходима дальнейшая разработка эффективных схем терапии, предусматривающих дифференцированный подход к назначению антибактериальных препаратов, коррекцию иммунных и микроэлементных нарушений, лечение внутриклеточных и вирусных инфекций, что позволит предотвратить прогрессирование и рецидивирование пиелонефрита у детей.

Все вышесказанное определяет безусловную актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска новых факторов риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей, как дополнительных факторов патогенеза этого распространенного заболевания детского возраста и может способствовать совершенствованию методов его терапии.

Цель исследования

На основании изучения структуры возбудителей пиелонефрита, внутриклеточных и вирусных инфекций определить их клинико-патогенетическую роль в развитии и прогрессировании заболевания и разработать рекомендации по лечению и профилактике пиелонефрита у детей.

Задачи исследования

1. Изучить структуру возбудителей пиелонефрита у детей и выделить клинико-лабораторные особенности течения заболевания при разных возбудителях.

2. Изучить частоту и форму внутриклеточных (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная) и вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная) инфекций у детей с пиелонефритом и выделить клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.

3. Исследовать нарушения иммунного статуса у детей с пиелонефритом при разных возбудителях заболевания, с учетом вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.

4. Изучить особенности гомеостаза токсичных (Pb, Sr) и эссенциальных (Fe, Zn, Си) микроэлементов у детей с пиелонефритом в зависимости от возбудителя заболевания, вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.

5. На основании комплектного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных создать прогностические модели развития, прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита у детей.

6. На основании изучения резистентности возбудителей пиелонефрита у детей разработать рекомендации по антибактериальной терапии.

7. Разработать, апробировать и внедрить оптимальную схему лечения пиелонефрита у детей в периоде обострения и ремиссии заболевания с учетом выявленной структуры и резистентности возбудителей у детей разного возраста, иммунных и микроэлементных нарушений.

Научная новизна исследования

Проведенный мониторинг возбудителей пиелонефрита у детей и их резистентности позволил создать современный региональный регистр возбудителей, разработать стандарты антибактериальной терапии и определить клинико-лабораторные особенности течения заболевания в зависимости от этиологии пиелонефрита.

Новыми являются данные о патогенетической роли и частоте сопутствующих бактериальных (внутриклеточных) и вирусных инфекций у детей с пиелонефритом, которые одинаково часто выявлялись в форме как моно-, так и микст-инфекций. Выявлен принципиально важный факт различий структуры внутриклеточных и вирусных инфекций в зависимости от течения пиелонефрита и возраста больных детей, что позволяет использовать полученные данные для дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных пиелонефритом.

Впервые были установлены клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными и вирусными инфекциями, с учетом вида и количества возбудителей, что позволило разработать критерии их дифференциальной диагностики.

Впервые выявлены особенности обмена микроэлементов (свинца, стронция, цинка, железа, меди) в зависимости от этиологии заболевания и наличия сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций.

Комплексное иммунологическое обследование детей с пиелонефритом впервые установило, что особенности иммунного статуса у больных пиелонефритом определяются не только течением заболевания и возрастом больных детей, но и характером выделенных из мочи возбудителей и наличием сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций. Было установлено, что выявление E.coli сопровождается выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, других Enterobcicteriaceae - нарушением процессов активации Т- и В-лимфоцнтов, обнаружение грамположительных кокков нарушает процессы презентации антигена Т- и В-лимфоцитам и вызывает снижение уровня ИФН-у и IgA, а аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки угнетают спонтанную клеточно-опосредованную цитотоксичность клеток иммунной системы, нарушают процессы опсонизации и фагоцитоза. В основе иммунных нарушений, обусловленных внутриклеточными и вирусными инфекциями, лежит иммунокомплексный механизмом развития заболевания. Одновременно с этим, внутриклеточные инфекции усиливают дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов и нарушают фагоцитарную активность нейтрофилов, а вирусные инфекции снижают уровень естественных киллеров.

Впервые показано, что деградация соединительной ткани в мочевой системе при прогрессировании и рецидивировании пиелонефрита у детей сопровождается усилением дизметаболических нарушений, связанных с повышенной экскреции оксалатов и уратов с мочой, и нарушением парциальных функций почек. Изменение параметров обмена соединительной ткани связано с накоплением токсичных микроэлементов РЬ и Sr.

На основании проведенного комплексного обследования разработаны критерии прогноза прогрессировании и рецидивирования заболевания в зависимости от кшшико-лабораторных показателей.

Впервые разработана антибактериальная терапии пиелонефрита у детей с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста, клиническая эффективность которой доказана с помощью проведенного открытого рандомизированного исследования. Научно обоснована концепция лечения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточной и вирусной инфекцией.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования получены математические модели, включающие наиболее информативные и доступные в повседневной врачебной практике показатели, которые позволяют прогнозировать особенности течения пиелонефрита у детей и планировать проводимую терапию.

Установленные особенности структуры и резистентности возбудителей позволили разработать для практического здравоохранения рекомендации по антибактериальной терапии пиелонефрита у детей.

В практическом здравоохранении предложено использовать комплексный подход к диагностике внутриклеточных и вирусных инфекций с обязательным исключением у детей 1-го жизни и их родителей хламидийной инфекции, у детей 1-5 лет - микоплазменной, у детей 5-10 лет - уреаплазменной инфекции, а больных с обструктивным пиелонефритом обследовать на герпетическую инфекцию.

В возрасте 5-10 лет при непрерывно-рецидивирующем течении ХП обязательно проводить посев на анаэробные грамотрицательные бактерии, особенно в отрицательных результатов посева мочи.

Предложены диагностические критерии пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными и вирусными инфекциями, в зависимости от их вида и количества, что позволяет своевременно и дифференцированно проводить лечебно-диагностические мероприятия.

Разработаны критерии и принципы коррекции минерального и иммунного дисбаланса в зависимости от этиологии заболевания, наличия сопутствующей бактериальной и вирусной инфекции. Разработаны рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита, ассоциированного с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией.

Впервые разработан, апробирован и внедрен комплексный подход к лечению и профилактике пиелонефрита, который предусматривал проведение антибактериальной терапии с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста, коррекцию иммунных и микроэлементных нарушений.

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в практику работы городской детской клинической больницы №1 г.Казани, Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, детских поликлиник и нефрологической службы г.Казани. Материалы диссертации включены в учебный процесс и используются в клинической практике сотрудников кафедры педиатрии и перинатологии и кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии. Полученные результаты включены в учебно-методические пособия для врачей, интернов и ординаторов: «Инфекция мочевой системы у детей: диагностика, протоколы лечение» (Казань, 2002), «Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями почек» (Казань, 2002), «Неонатальная нефрология» (Казань, 2002).

Апробации результатов исследовании

Основные положения и выводы диссертации доложены на: Республиканских конференциях «Актуальные экологические проблемы Республики Татарстан» (Казань, 1995, 1997); I конгрессе педиатров-нефрологов России (С.-Петербург, 1996); VIII съезде педиатров России (Москва, 1998); Российской конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000); II Съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000); Российской научно-практической конференции «Инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); IX Российской национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Детская больница XXI век» (Казань, 2002); II Российском конгрессе детских нефрологов (Москва, 2002); IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (Москва, 2002); Российском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002); пленарных заседаниях общества детских врачей Республики Татарстан (Казань, 2003; 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Вторые

Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); VII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педитарии» (Москва, 2003); III Российском конгрессе детских нефрологов (С.-Петербург, 2003); II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003); IV Российском конгрессе по детской нефрологии «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2004); Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе» (Казань, 2004); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для детей с пиелонефритом характерна высокая частота выявления внутриклеточных и вирусных инфекций, структура и форма которых различаются в зависимости от течения заболевания и возраста больных детей.

2. Характер возбудителей пиелонефрита, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций определяют особенности иммунного и микроэлементного гомеостаза.

3. Возбудители заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций, иммунологические и микроэлементные нарушения оказывают влияние на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей и определяют особенности течения заболевания.

4. Возбудители заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций, иммунологические и микроэлементные нарушения определяют особенности лечения и профилактики пиелонефрита у детей на современном этапе.

Публикации

По основным научным результатам исследования опубликовано 52 печатных работы, из них 13 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 учебно-методических пособия.

выводы

1) Структура возбудителей пиелонефрита различается в зависимости от течения, формы заболевания и возраста больных детей. E.coli занимает первое место в структуре возбудителей ОП и ХП (66,7% и 47,9%, соответственно), чаще выделяясь у больных ХП, тогда как другие возбудители семейства Enterobacteriaceae одинаково часто выявляются у больных ОП и ХП (14,6% и 12,7%, соответственно). Семейство аэробных факультативных грамположительных кокков {Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus) чаще встречается у больных с хроническим (23,4%) непрерывно-рецидивирующим дизметаболическим пиелонефритом с длительностью заболевания более 5 лет, а представители семейства аэробных неферментирующих грамотрицательных палочек {Pseudomonas, Flavimonas, Acinetobacter) - у детей с хроническим рецидивирующим обструктивным пиелонефритом в возрасте 1-5 лет (15,8%).

2) Возбудители пиелонефрита определяют клинико-лабораторные особенности течения заболевания. Пиелонефрит, вызванный E.coli протекает с частыми рецидивами и выраженной активностью воспалительного процесса, тогда как характерным для других представителей семейства Enterobacteriaceae является затяжное течение обострения заболевания с низкой активностью воспалительного процесса. Для пиелонефрита, вызванного Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, характерна длительная субфебрильная лихорадка, дизурические расстройства, гнперэхогенные структуры в чашечно-лоханочной системе, а для Pseudomonas, Flavimonas, Acinetobacter - острое начало заболевания с высокой активностью воспалительного процесса и выраженным мочевым синдромом.

3) Установлена высокая частота выявления сопутствующих внутриклеточных (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная) и вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная) инфекций у детей с ОП и ХП (85,2% и 66,3%, соответственно) в виде как моно- (46%), так и микст-инфекций (54%). У детей до 5 лет внутриклеточные инфекции чаще представлены в виде моноинфекции и в 59% - это U.urealiticum, а вирусные моноинфекции в 66,3% - Cytomegalovirus, тогда как у детей 5-15 лет чаще выявляются внутриклеточные микст-инфекции

60%), которые в 84% случаев представлены сочетанием бактерий рода Mycoplasmataceae.

4) Вид и форма сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций различается в зависимости от течения пиелонефрита и возраста больных детей. Хламидийная инфекция чаще встречается у больных острым обструктивным пиелонефритом на 1-ом году жизни, однако при рецидивировании ХП отмечается персистенция C.trachomatis на слизистых мочевых путей (33,3%). Микоплазменная и уреаплазменная инфекции чаще выявляются у детей от 1 до 5 лет (45,9%) и 5-10 лет (65,7%), соответственно, в форме латентной хронической инфекции. Вирусные инфекции протекают преимущественно в форме хронической латентной инфекции с отсутствием выделения вируса с мочой, при этом обострение цитомегаловирусной инфекции чаще отмечается у больных ОП (14,3%), а латентная герпетическая инфекция - у больных хроническим обструктивным пиелонефритом (55,6%).

5) Количество и вид внутриклеточных и вирусных инфекций оказывают влияние на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей и определяют клинико-лабораторные особенности течения заболевания. Наиболее неблагоприятный вариант течения пиелонефрита отмечается при микст-инфекциях, поскольку сопровождается выраженной активностью воспалительного процесса, повышением маркеров клеточного повреждения почек и нарушением функционального состояния канальцев.

6) Нарушения иммунного гомеостаза у больных пиелонефритом определяются не только течением заболевания и возрастом больных детей, по и характером выделенных из мочи возбудителей, количеством и видом сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций. При выявлении в моче E.coli отмечается выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, в случае выявления других представителей семейства Enterobacteriaceae происходит нарушение процессов активации лимфоцитов, грамположительные кокки нарушают процессы презентации антигена Т- и В-лимфоцитам, а аэробные нефермеитирующие грамотрицательных палочки угнетают спонтанную клеточно-опосредованная цитотоксичность клеток иммунной системы, опсонизацию микроорганизмов и процессы фагоцитоза. Наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций способствует иммунокомплексному механизму развития заболевания с усилением дисбаланса * субпопуляций Т-лимфоцитов и нарушением процессов фагоцитоза при наличии внутриклеточных и снижением NK-клеток - при вирусных инфекциях. Нарушение продукции интерферонов а и у отмечается при хламидийной инфекции.

7) Микроэлементные нарушения являются одним из механизмов влияния возбудителей заболевания, внутриклеточных и вирусных инфекций на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей, поскольку сочетанное влияние накопления токсичных (Pb, Sr) и изменения количества эссенциальных (Fe, Zn, Си) микроэлементов приводит к увеличению длительности заболевания и затяжному течению обострения, способствует сокращению продолжительности ремиссии, вызывает нарушения функционального состояния нефропа, усиливает метаболические нарушения и способствует деструкции соединительной ткани. Наибольшие изменения показателей обмена свинца выявлены при микоплазменной инфекции, железа - при микоплазменной и герпетической инфекциях, цинка и меди — при внутриклеточных микст- и цитомегаловирусной инфекции.

8) Прогрессирование и рецидивирование пиелонефрита у детей сопровождается процессами деградации соединительной ткани в мочевой системе, что способствует усилению дизметаболических нарушений и нарушению парциальных функций почек. Изменение параметров обмена соединительной ткани связано с накоплением токсичных микроэлементов - РЬ и Sr.

9) Установлена высокая резистентность (22-40%) основных возбудителей пиелонефрита (Enterobacteriaceae) к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам («защищенные» пенициллины, цефалоспорины II поколения). Доказана высокая чувствительность Enterobacteriaceae к цефалоспоринам III и IV поколения, нетилмицину и фторхинолопам. Полученные результаты определяют необходимость дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов в зависимости от вида возбудителя (характер микрофлоры, наличие сопутствующих внутриклеточных или/и вирусных инфекций), иммунных нарушений и возраста больного.

10) Разработанная прогностическая модель развития, прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита у детей позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебно-диагностические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) С целью профилактики прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита в современный комплекс обязательных диагностических мероприятий, назначаемых у детей с рецидивирующим течением ХПН и затяжным течением обострения заболевания, необходимо включать обязательное обследование на внутриклеточные и вирусные инфекции с выделением ДНК-возбудителя (внутриклеточные инфекции) и исследованием специфического иммунитета. Хламидийную инфекцию в обязательном порядке исключать у детей 1-го жизни и их родителей, микоплазменную - у детей 1-5 лет, уреаплазменную - у детей 5

10 лет, а на герпетическую инфекцию обследовать больных с обструктивным пиелонефритом.

2) У детей с непрерывно-рецидивирующим течением ХПН в возрасте 5-10 лет обязательно проводить посев мочи на анаэробные грамотрицательные бактерии, особенно в случае стерильной мочи.

3) Изучение резистентности возбудителей пиелонефрита у детей г.Казани позволило разработать рекомендации по эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии, которые предусматривают использовать в качестве стартовых препаратов - цефалоспорины III и IV поколения, нетилмицин и фторхинолоны (у детей старше 14 лет), с последующей коррекцией лечения с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

4) С целыо оптимизации лечения и профилактики пиелонефрита у детей, был разработан, апробирован и внедрен комплексный подход к лечению, который предусматривал проведение антибактериальной терапии с учетом возрастной структуры возбудителей и их резистентности, коррекцию иммунных нарушений препаратом Полиоксидоний и коррекцию микроэлементных нарушений препаратом Цинкит: а) Проведение антибактериальной терапии с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста предполагает на первом этапе лечения стартовую антибактериальную терапию начинать с назначения антибиотиков, чувствительных, у детей разного возраста, в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae: до 1 года — цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим; 1-5 лет - цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтазидим, цефепим, нетилмицин; 5-15 лет - цефиксим, цефепим, гентамицин, фторхинолоиы (старше 14 лет); >15 лет - фторхинолоны, цефамандол, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксим, цефиксим. На втором этапе лечения провести смену антибиотика с учетом тех возбудителей и их резистентности, которые являются вторыми по частоте в данной возрастной группе: у детей до 1 года - семейство Streptococcaceae: оксациллин, «защищенные пенициллины», 1-5 лет - аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки: амикацин, 5-15 - род Staphylococcus: «защищенные» пенициллины, цефалоспорины I-II поколения, >15 лет - род Streptococcus', амоксициллин, «защищенные» пенициллины, офлоксацин. b) Полиоксидоний необходимо включать в комплексную терапию обострения хронического рецидивирующего пиелонефрита, особенно при наличии ассоциаций возбудителей и/или внутриклеточных инфекций. Препарат следует назначать с первых дней лечения в течение 10 дней, одновременно с антибактериальной терапией. c) Цинкит рекомендуется использовать в комплексной противорецидивной терапии хронического рецидивирующего пиелонефрита у детей, особенно при нарушении концентрационной функции почек и выявлении внутриклеточной микст- или цитомегаловирусной инфекции. Доза препарата должна подбираться, исходя из суточной потребности в зависимости от возраста, а длительность курса должна быть не менее 3 месяцев.

5) Проведение противорецидивной терапии пиелонефрита у детей должно предусматривать микробиологический мониторинг с частотой 1 раз в 1-2 мес и параллельное определение уровня ферментов в моче, подбор антибактериальных препаратов, исходя из возрастной чувствительности возбудителей: до 1 года - фуразидин, налидиксовая кислота (>3 мес), 1-15 лет -хинолоны (налидиксовая, пипемидиновая кислота), старше 15 лет — фуразидин.

6) Для лечения микоплазменной и уреаплазменной инфекции у детей с пиелонефритом эмпирически можно использовать офлоксацин (старше 14 лет), пристинамицин и миноциклин (старше 8 лет).