Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Дифференцированные подходы к наблюдению за детьми с пиелонефритом в амбулаторных условиях
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированные подходы к наблюдению за детьми с пиелонефритом в амбулаторных условиях
Обоснованы возможности дифференцированного подхода к наблюдению детей с пиелонефритом с учетом полученных данных о факторах риска развития и хронизации инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, которые могут быть использованы на других территориях России.
Практическая ценность работы. Выявленные особенности течения бактериально-воспалительного процесса в мочевой системе у детей на современном этапе в Приморском крае необходимо учитывать в ранней диагностике пиелонефрита. Сопоставление результатов исследования фактора некроза опухоли-а и его растворимого рецептора II в крови и моче позволяет рекомендовать их определение для оценки степени активности и риска хронизации инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе неинвазивным методом исследования в моче. Полученные результаты исследования влияния природно-климатических и гелиогеофизических факторов на заболеваемость инфекцией мочевыводящих путей, включая пиелонефрит, динамики уровня фактора некроза опухоли-а и его растворимого рецептора II могут быть использованы в практической работе врача при разработке мероприятий первичной и вторичной профилактики заболевания. Проводимые мероприятия, направленные на профилактику пиелонефрита, позволят снизить уровень первичной заболеваемости, предупредить хронизацию воспалительного процесса и рост инвалидности детского и взрослого населения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. На заболеваемость пиелонефритом у детей влияют природно-климатические и гелиогеофизические факторы: электромагнитное излучение солнца с частотой 245, 410, 606 МГц и низкая температура атмосферного воздуха. При этом имеет значение латентный период развития заболевания (2-Змес.).
2. Низкий уровень растворимого рецептора II фактора некроза опухоли - а в крови и/или моче у детей с пиелонефритом может быть дополнительным показателем активности и маркером хронизации бактериально-воспалительного процесса в мочевой системе.
3. Первичную профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей необходимо проводить с учетом влияния температуры атмосферного воздуха и электромагнитного излучения солнца. Вторичная профилактика пиелонефрита должна проводиться детям с низким уровнем растворимого рецептора II ЮТ-а в крови и/или моче.
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях регионального, российского и международного
уровней: на X, XI, XII, XIII, XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); VII, VIII, IX Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Владивосток 2010, 2011, 2012); IX, XI, XII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2010, 2012, 2013); VII, ЕХ съезде научного общества нефрологов России (Москва 2010; Ростов-на - Дону 2012); XV, XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2011, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах ВАК, 2 публикации в международной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: объем, материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 31 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 115 отечественных и 50 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа представляет комплексное исследование, состоящее из двух последовательных этапов: эпидемиологического и клинико-лабораторного. На эпидемиологическом этапе исследования проведен анализ общей и первичной заболеваемости детей в возрасте от 1 года до 17 лет 11 мес с ИМС, острым и хроническим пиелонефритом по данным годовых отчетов городских и районных педиатров Приморского края за период с 2001 по 2012гг.
С целью исследования влияния электромагнитного излучения солнца и температуры атмосферного воздуха на заболеваемость инфекцией мочевой системы, включая пиелонефрит, изучены амбулаторные карты (форма 112/у) детского населения города N за период с 2005 по 2012г. Выбор района исследования основывался на отсутствии антропотехногенной нагрузки на среду города N и высокой заболеваемости у детей ИМС и пиелонефритом по сравнению с другими городами Приморского края (Ни А., 2005). Помесячные значения интенсивности электромагнитного излучения Солнца (ЭМИС) на частоте 245, 410, 606, 1415, 2695, 2800, 4995, 8800, 15115 МГц по годам взяты в базе данных Уссурийской радиоастрофизической обсерватории. Сведения о температуре в городе N получены в Примгидромете.
Клинический этап включал обследование 137 детей: 35 пациентов с острым пиелонефритом, 80 детей с хроническим пиелонефритом и 22 ребенка -контрольная группа.
Определение уровня фактора некроза опухоли — а и его растворимого рецептора II проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа (прибор «Multiscon») после забора венозной крови и мочи в утренние часы.
Анализ полиморфного варианта специфического участка генома проводился с использованием методов полимеразной цепной реакции и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов, используя структуру праймеров и соответствующие ферменты рестрикции, которые были описаны в литературе ранее (Frost et al., 1995).
Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), доверительного коэффициента Стьюдента (t) при заданном уровне значимости (р). Статистическую обработку материала выполняли с помощью специализированных пакетов прикладных программ для исследований («Excel 2010 и «Statistica 6.0» for Windows).
Результаты исследования и обсуждение. Статистический анализ данных эпидемиологического исследования на популяционном уровне у детей в Приморском крае показал, что показатель общей заболеваемости инфекцией мочевой системы за период с 2001 по 2012 годы регистрируется постоянно с неравномерным уровнем в отдельные годы и составил — 2887,13 на 100000 детского населения, в том числе для острого пиелонефрита: у детей от 440 (2004г) до 920 (2007г); у подростков от 80 (2007г) до 250 (2006г); для хронического пиелонефрита: у детей от 750 (2004г) до 1220 (2008г); у подростков от 90 (2007г) до 750 (2004г). Отмечается выраженная многолетняя тенденция к повышению заболеваемости пиелонефритом с высоким темпом прироста у детей (14,87%) и у подростков (11,39%) в год; показатель заболеваемости острым пиелонефритом определяется с умеренным темпом прироста у детей - 2,25% и у подростков — 4,05% в год; также сохраняется средний темп прироста заболеваемости хроническим пиелонефритом у детей -3,06% и у подростков - 3,67% в год.
Наиболее точную распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек характеризует показатель первичной заболеваемости, поэтому далее проведен анализ первичной заболеваемости исследуемых болезней.
гелиогеофизическая характеристики отдельных сезонов в различные годы колеблются в широких пределах. В начале исследования была изучена первичная заболеваемость инфекцией мочевой системы и пиелонефритом у детей города N за период с 2005 по 2012г. Сведения о первичной заболеваемости детей в возрасте от 0 до 17 лет 11 мес ИМС и пиелонефритом получены методом сплошного изучения историй развития ребенка (форма 112/у) всего детского населения города N. Программа исследования предусматривала учет первичных случаев ИМС и пиелонефрита.
Статистический анализ данных показал, что показатель первичной заболеваемости инфекцией мочевой системы за период с 2005 по 2012 годы регистрируется постоянно с неравномерным уровнем в отдельные годы и составил для ИМС на 100000 детского населения: у детей - 10 (2005г) до 210 (2006г); у подростков - 10 (2005г) до 140 (2009г); для острого пиелонефрита: у детей - 10 (2006г) до 90 (20 Юг); у подростков - 0 (2005г) до 60 (20 Юг).
Далее проанализированы среднемесячные сезонные колебания показателей первичной заболеваемости ИМС и острого пиелонефрита.
Выявлены среднемесячные сезонные волнообразные колебания показателей первичной заболеваемости ИМС и острым пиелонефритом с подъемом в марте-мае, сентябре-ноябре и спадом в декабре-феврале, июне-августе.
Далее проведен анализ сезонных колебаний температуры атмосферного воздуха. Данные показатели демонстрируют отчетливые волнообразные сезонные колебания с наличием подъемов в июне-августе и спадов в декабре-феврале, сентябре-ноябре, а также марте-мае.
Выявлены волнообразные сезонные среднемесячные колебания ЭМИС с наличием подъемов в марте-мае, сентябре-ноябре и спадов в декабре-феврале, июне-августе.
Отмечается взаимосвязь представленных помесячных характеристик ЭМИС с частотой 245, 410, 606 МГц с показателями заболеваемости ИМС и пиелонефритом у детей.
Составленные на основе полученной информации многолетние помесячные ряды факторов и признаков послужили исходной базой для выявления сезонных факторов риска инфекционных заболеваний мочевой системы методами частного (парциального) и парного корреляционного анализа и корреляционных связей с временным лагом.
Первым этапом в установлении базы данных сезонных факторов риска инфекционных заболеваний мочевой системы был метод парного корреляционного анализа. Установлено наличие достоверных прямых связей между интенсивностью ЭМИС с низкой частотой излучения 245, 410 МГц
и заболеваемостью детей инфекционно-воспалительными болезнями мочевой системы (г=+0,75; р<0,01; г=+0,58; р<0,05).
На следующем этапе исследования применен частный корреляционный анализ. Отмечено наличие статистически достоверной прямой связи между температурой атмосферного воздуха и заболеваемостью ИМС (г=+0,75; р<0,01), а также между интенсивностью электромагнитного излучения солнца (245, 410 МГц) и заболеваемостью ИМС (г=+0,75; р<0,01; г=+0,58; р<0,05).
Последний этап исследования был направлен на выявление связей факторов с учетом вероятного латентного периода развития заболевания. Полученные коэффициенты корреляции показывают, что временной лаг отставания характерен в большой степени для ИМС, в меньшей значимости при остром пиелонефрите. При этом влияние температуры атмосферного воздуха начинает проявляться обратной связью через 3 месяца (г= - 0,58; р<0,05), в то время как установлена прямая связь ЭМИС с частотой 606 МГц через 2 месяца при ИМС (1=0,58; р<0,05). При остром пиелонефрите (г= 0,60; р<0,05) выявлена также прямая связь с ЭМИС через 2 месяца, но с частотой 410 МГц.
Таким образом, проведенное исследование на примере детского населения города N показало достоверное неспецифическое длительное влияние температуры атмосферного воздуха и электромагнитного излучения солнца на рост первичной заболеваемости инфекцией мочевой системы и пиелонефритом.
Заболеваемость инфекцией мочевой системы, включая пиелонефрит, повышается в периоды интенсивности электромагнитного излучения солнца с частотой 245, 410, 606 МГц и понижением температуры атмосферного воздуха. При этом выявлена четкая связь изучаемых факторов с наличием вероятности латентного периода развития заболевании (2-3 месяца), что наиболее характерно для развития ИМС.
Учитывая полученные данные, мероприятия первичной профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей целесообразно проводить в декабре-январе и июне-августе месяцах.
Проанализированы результаты клинического наблюдения и лабораторного обследования 115 детей в возрасте от 1г до 17 лет 11 мес., которые были разделены на две группы: 1-я группа - 35 детей с острым пиелонефритом, 2-я группа - 80 больных с хроническим пиелонефритом. Группа сравнения состояла из 22 здоровых детей без клинических и лабораторных проявлений пиелонефрита и при отсутствии предрасполагающих факторов к его развитию.
В результате проведенного клинико-лабораторного, инструментального и рентгенологического исследования, проведенного в условиях специализированного нефрологического отделения и амбулаторного приема
определение растворимого рецептора II ТЫР-а более перспективно для исследований воспалительных и иммунологических процессов.
По результатам нашего исследования выявлено достоверное повышение ТЫР-а в крови у больных острым пиелонефритом по сравнению с показателями контрольной группой (21,87 ± 5,23 пг/мл; р < 0,005).
При анализе уровня ТЫР-а в крови у детей с хроническим пиелонефритом в динамике заболевания нами также было установлено его достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой (26,25 ± 4,77 пг/мл; 19,44 ± 3,51 пг/мл; 17,52 ± 3,47 пг/мл; р < 0,001). Наиболее высокие цифры ТЫР-а в крови у детей отмечены в активную стадию хронического пиелонефрита (26,25 ± 4,77 пг/мл; р < 0,001). Достоверного различия между показателями ТЫР-а в крови у больных в динамике заболевания в активной стадии, стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии и стадии полной клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита нами получено не было.
При изучении уровня бТЫР — ЯН в крови у детей выявлено значительное достоверное снижение бТЫР — ЯП в крови у больных острым пиелонефритом (1381,81 ± 167,79 пг/мл; р < 0,002) по сравнению с показателем контрольной группой (2897,94 пг/мл). При хроническом пиелонефрите достоверное снижение уровня яТЫР - ЯП в крови у больных выявлено во все стадии, при этом выраженное его снижение отмечено в активной стадии (1766,37 ± 118,11 пг/мл; р < 0,02), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии растворимый ТЫР - Ш1 - 1813,83 ± 155,49 пг/мл (р < 0,05) и полной клинико-лабораторной ремиссии 1993,24 ± 159,46 пг/мл(р < 0,05) по сравнению с показателем контрольной группы (2897,94 пг/мл) (рис.1). Достоверной разницы изменений между уровнями эТОТ - ЯП в крови у пациентов с различными стадиями хронического пиелонефрита у детей нами получено не было (р > 0,5).
5« ОСТРЫЙ ПН
Антионсж стадии хронического ПН
; Частичная клмиико-лабораторная рем^ссмя хронического Г!Н Полная клинико-лабораторнаи ремиссия хронического ПН
да Контрольная группа
Рис. 1. Показатели эТОТ - ЯП в крови у детей с пиелонефритом
Согласно проведенным исследованиям (Булатова А.В., Макарова Т.П., Маянский А.Н., 2010) особенный интерес вызывает изучение локального содержания биомаркеров. Мы изучили содержание ЮТ-а у детей с пиелонефритом в моче.
Выявлено достоверное повышение ТЫР-а в моче у детей с острым пиелонефритом по сравнению с показателем контрольной группы (7,83 ± 1,21 пг/мл; 4,91 ± 0,74 пг/мл, р < 0,05). При хроническом пиелонефрите выявлено повышение ТЫР-а в моче во все стадии заболевания, наиболее высокий уровень зафиксирован в активную стадию заболевания.
Изучено состояние уровня вТМ7 - Ш1 в моче. Выявлено достоверное (р < 0,05) снижение содержания растворимого рецептора II у пациентов с острым пиелонефритом (687,98 ± 21,27 пг/мл) по сравнению с уровнем показателя у детей контрольной группы (4,91± 0,74 пг/мл). У детей с хроническим пиелонефритом также отмечено достоверное снижение - Ш1 в активной стадии - 699,06 ± 15,95 пг/мл (р < 0,05), и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии - 701,94 ± 14,36 пг/мл (р < 0,05). Достоверных изменений бЮТ - БШ в моче в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания 727,47 ± 29,52 пг/мл по сравнению с показателем контрольной группы нами получено не было (рис.2).
■ Острый ПН
<: Активная стадия хрронического ПН
" Частичная клинико-даборзторная ремиссия хронического ПН
•Ъ* Полная клинико-
лабораторная ремиссия хронического ПН
контрольная группа
Рис.2. Показатели вТЫР - М1 в моче у детей с пиелонефритом
Таким образом, результаты исследования ТЫР-а и бТЫР — ЯП в моче показали достоверное повышение ТЫР-а в моче у детей с острым пиелонефритом и различными стадиями хронического пиелонефрита, при этом наиболее высокий уровень отмечен в активную стадию хронического пиелонефрита.
Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Быкова, Ольга Геннадьевна
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства по здравоохранению Российской Федерации
На правах рукописи
04201451645
Быкова Ольга Геннадьевна
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ДЕТЬМИ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
14.01.08 - педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: д.м.н., доцент Ни А.
Владивосток - 2013
Содержание
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об инфекции 11 мочевой системы у детей
1.1 Распространенность и факторы риска развития пиелонефрита 11 у детей
1.2 Этиологические и патогенетические аспекты развития 23 пиелонефрита у детей
1.3 Особенности течения и профилактики пиелонефрита у 39 детей
Глава 2. Объект и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования 50 Глава 3. Влияние природно-климатических и гелиогеофизических 56 факторов на заболеваемость инфекцией мочевой системы и пиелонефритом у детей
3.1. Распространенность пиелонефрита у детей в Приморском крае 56
3.2 Влияние электромагнитных излучений солнца и температуры 61 воздуха на заболеваемость детей с инфекцией мочевой системы и пиелонефритом
Глава 4. Клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита у 72 детей
4.1 Клинико-лабораторная характеристика детей с острым 72 пиелонефритом
4.2. Клинико-лабораторная характеристика детей с хроническим 78 пиелонефритом
Глава 5. Динамика маркеров 89
воспаления в моче и крови у детей с пиелонефритом
5.1 Определение фактора некроза опухоли - а и его 89 растворимого рецептора II в крови у детей с пиелонефритом
5.2. Определение фактора некроза опухоли - а и его 94 растворимого рецептора II в моче у детей с пиелонефритом
5.3. полиморфизм гена фактора некроза опухоли - а (0308А) у 95 детей с пиелонефритом
5.4 Математическая модель 100 Заключение 107 Выводы 128 Практические рекомендации 130 Список литературы 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ТОБ-а - фактор некроза опухоли - а
ТЫБ-а - II - растворимый рецептор II фактора некроза опухоли - а
ЖКБ - желчекаменная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИМС - инфекция мочевой системы
ИМС - инфекция мочевой системы
КР - канальцевая реабсорбция
КФ - клубочковая фильтрация
МКБ - мочекаменная болезнь
МФЗ - мультифакториальные заболевания
ндмп - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция
ПН - пиелонефрит
соэ - скорость оседания эритроцитов
цнс - центральная нервная система
эмис - электромагнитное излучение солнца
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В последние десятилетия проблема заболеваний почек, как у детей, так и у взрослых стала одной из ведущих и привлекает внимание специалистов различного профиля (Игнатова М.С., 2007, Эрман М.В., 2011). При анализе многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в России, были отмечены различные показатели общей и первичной заболеваемости инфекцией мочевыводящих путей, включая пиелонефрит. Установлено, что в большинстве случаев пиелонефрит взрослых является следствием воспалительного процесса в почках, начавшегося в детском возрасте и прогрессирующего в дальнейшем (Швырев А.П., 2005, Наточин Н.В., 2011). Для улучшения медицинской помощи детям с инвалидизирующими хроническими заболеваниями почек весьма важны эпидемиологические, медико-социальные и клинико-статистические исследования, направленные на изучение распространенности этих заболеваний, так и выявление предрасполагающих факторов риска, способствующих их развитию и прогрессированию (Эрман М.В., 2011, Серова Г.А, Паунова С.С., 2007, Лукьянов A.B., Долгих В.Т., Турица A.A., 2006), а также подчеркивается необходимость углубленного изучения причин возникновения микробно-воспалительного процесса в мочевой системе (Выходцева Г.И. и соавт., 2007).
Несмотря на многочисленные исследования, до конца не изучен патогенез хронизации бактериально-воспалительного процесса у детей с пиелонефритом (Паунова С.С., Петручик C.B., Кучеренко А.Г. и соавт., 2008). Последние годы внимание исследователей все больше привлекают системы биологически активных соединений (цитокины и т.д.), влияющие на возникновение воспалительной реакции и осуществляющие эндогенную иммунорегуляцию. Наиболее значимым гуморальным медиатором воспаления является фактор некроза опухоли-a и его растворимые рецепторы. Определение самого TNF-a в крови, секретах или тканях,
согласно мнению ряда авторов, имеет ограниченную диагностическую ценность при воспалении. Так, в процессе его развития уровень TNF-a в крови достигает пиковой концентрации через 1,5 часа, однако через 3,54 часа концентрация этого цитокина уже резко снижается за счёт взаимодействия с тканями-мишенями (Froon А.Н. et а1., 1994, Reinhart К., Karzai W., 2001). Вместе с тем, участие TNF-a в патологии легко можно определить благодаря тому, что связывание TNF-a со специфическими рецепторными белками, в основном рецептором sTNF - RI, приводит к их отщеплению с поверхности и переходу в растворимую форму. Можно предположить, что растворимые рецепторы TNF-a, которые циркулируют в крови не менее суток, могут являться надёжным маркером системных и локальных воспалительных реакций, опосредованных TNF-a (Redl Н. et al., 1995, Van der Poll Т. et al., 1993). Действие TNF-a на клетки реализуется через рецепторы двух типов. Рецептор первого типа sTNF - RI и рецептор второго типа sTNF - RII. По данным многих исследований рецептор sTNF -RI играет главную роль в передаче сигнала, а роль sTNF - RII состоит в усилении сигнала sTNF - RI и увеличении адгезии лиганд-рецептор (Bigda J., Beletsky I., Brakebusch С. et al, 1994, Kost E.R., Herzog T.J., Adler L.M., 1996, Tartaglia A.T., Pennica D., Goedddel D.V.,1993). Bazzoni и соавт. находят различия между рецепторами в том, что sTNF - RI усиливает апоптоз, a sTNF - RII увеличивает пролиферативную активность. Совокупность клинических и экспериментальных данных показывает, что выявление растворимых форм рецепторов TNF-a в крови и других биологических жидкостях организма больных может иметь важную диагностическую и прогностическую ценность, а также служит новым инструментом для получения информации о протекающих местных и системных воспалительных процессах.
Регуляция работы медиаторов воспаления, контроль над правильностью и адекватностью взаимодействий, происходящих при этом, осуществляется генами, кодирующими синтез этих соединений и их рецепторов (Jiang Z.,
SeoJ.Y., Ha H. et al, 2003). Выявлено нарушение структуры гена TNF-a, приводящее к дисбалансу систем разноправленного действия и формированию очага нефросклероза при гломерулонефрите (Паунова С.С., 2007). До настоящего времени исследований по изучению полиморфизмов гена фактора некроза опухоли-a у детей и взрослых с пиелонефритом не проводили.
Из экзогенных факторов риска развития болезней органов мочевой системы в настоящее время представляют интерес природно-климатические: электромагнитное излучение солнца и температура окружающей среды.
Многие метеорологические и геофизические феномены являются потенциальными причинами метеотропной реакции - структурно-функциональных изменений жизнедеятельности организма человека защитно-приспособительного характера (Кулаков Ю.В.,
Каминский Ю.В., 2003).
Известно, что природно-гелиогеографические факторы влияют на здоровых и больных людей, но сложность атмосферных процессов и сложность физиологии человека заставляют многих исследователей считать, что проблема их взаимодействий на современном этапе развития науки еще не раскрыта (Кулаков Ю.В., Каминский Ю.В., 2003).
При изучении литературы о влиянии температуры атмосферного воздуха и радиоволнового излучения Солнца на заболеваемость органов мочевой системы, в частности при инфекционно-воспалительном процессе у детей, исследований не найдено.
В этой связи вопросы изучения факторов риска, особенностей клиники и ранней диагностики заболеваний почек у детей приобретают особое значение (Баранов A.A., Сергеева Т.В. 2007, Цыгин А.Н. 2010).
Вопросы совершенствования профилактики и реабилитации пиелонефрита в детском возрасте, также остаются весьма актуальными в связи с широким распространением, частыми обострениями и
прогрессировавшем заболевания, несмотря на широкий спектр применяемых средств (Папаян A.B., 2010, Косцова Е.А., 2007).
Цель исследования - изучить природно-климатические, гелиогеофизические факторы риска и биомаркеры воспаления в мочевой системе у детей с пиелонефритом для определения критериев дифференцированного наблюдения
Задачи
1. Изучить общую и первичную заболеваемость инфекцией мочевой системы, острым и хроническим пиелонефритом у детей Приморского края.
2. Выявить клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита у детей на современном этапе.
3. Изучить влияние электромагнитного излучения солнца и температуры атмосферного воздуха на заболеваемость пиелонефритом у детей.
4. Определить роль фактора некроза опухоли-а и его растворимого рецептора II, как маркеров активности и хронизации острого и хронического воспалительного процесса при пиелонефрите.
5. Обосновать возможности дифференцированного наблюдения детей с пиелонефритом на основании полученных результатов влияния гелио-геофизических факторов и роли иммунологических маркеров.
Научная новизна работы.
Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространенности инфекции мочевыводящей системы, острого и хронического пиелонефрита у детей в Приморском крае. Выявлены темпы прироста общей и первичной заболеваемости в популяции детей. Установлено, что распространенность ИМС и пиелонефритом составляет 28,8 на 1000 детского населения.
Впервые получены доказательства воздействия природно-климатических и гелиогеофизических факторов риска (электромагнитные
излучения солнца, температура атмосферного воздуха) на заболеваемость пиелонефритом у детей.
Выявлены клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита у детей на современном этапе.
Расширены представления о патогенезе бактериально-воспалительного процесса в мочевой системе: определена роль фактора некроза опухоли-а и его растворимого рецептора II в сохранении, а также прогрессировании воспалительного процесса, который может привести к неизбежным склеротическим изменениям в ткани почек.
Создана математическая модель для прогрозирования хронизации бактериально-воспалительного процесса у детей с пиелонефритом.
Обоснованы возможности дифференцированного подхода к наблюдению детей с пиелонефритом с учетом полученных данных о факторах риска развития и хронизации инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, которые могут быть использованы на других территориях России.
Практическая ценность работы.
Выявленные особенности течения бактериально-воспалительного процесса в мочевой системе у детей на современном этапе в Приморском крае необходимо учитывать в ранней диагностике пиелонефрита.
Сопоставление результатов исследования фактора некроза опухоли-а и его растворимого рецептора II в крови и моче позволяет рекомендовать их определение для оценки степени активности и риска хронизации инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе неинвазивным методом исследования в моче.
Полученные результаты исследования влияния природно-климатических и гелиогеофизических факторов на заболеваемость инфекцией мочевыводящих путей, включая пиелонефрит, динамики уровня фактора некроза опухоли-а и его растворимого рецептора II могут быть
использованы в практической работе врача при разработке мероприятий первичной и вторичной профилактики заболевания.
Проводимые мероприятия, направленные на профилактику пиелонефрита, позволят снизить уровень первичной заболеваемости, предупредить хронизацию воспалительного процесса и рост инвалидности детского и взрослого населения.
Апробация результатов исследования: на X, XI, XII, XIII, XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Владивосток 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); VII, VIII, IX Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Владивосток 2010, 2011, 2012); IX, XI, XII Российском конгрессе «Иннвационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2010, 2012, 2013); VII, IX съезде научного общества нефрологов России (Москва 2010; Ростов - на - Дону. 2012); XV, XVI конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2011, 2012).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах ВАК, 2 публикации в международной печати.
Внедрение в практику. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение. Результаты исследования внедрены в работу ЛПУ г. Владивостока и Приморского края (КГБУЗ «Уссурийская детская городская поликлиника», ДП №7, КГБУЗ «Артемовская детская городская больница»).
Положения, выносимые на защиту.
1. На заболеваемость пиелонефритом у детей влияют природно-климатические и гелиогеофизические факторы: электромагнитное излучение солнца с частотой 245, 410, 606 МГц и низкая температура атмосферного воздуха. При этом имеет значение латентный период развития заболевания (2-Змес.).
2. Низкий уровень растворимого рецептора II фактора некроза опухоли - а в крови и/или моче у детей с пиелонефритом может быть дополнительным показателем активности и маркером хронизации бактериально-воспалительного процесса в мочевой системе.
3. Первичную профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей необходимо проводить с учетом влияния температуры атмосферного воздуха и электромагнитного излучения солнца. Вторичная профилактика пиелонефрита должна проводиться детям с низким уровнем растворимого рецептора II ТТчГР-а в крови и/или моче.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: объем, материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 31 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает отечественных и иностранных источника.
Работа выполнялась в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технического комплекса России на 2007-2013 годы», государственный контракт от «17» февраля 2011 года № 16.512.11.2072.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
За последние десятилетия произошло увеличение количества больных данной патологией, особенно среди детского населения, отмечается возрастание удельного веса пиелонефрита в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36-100 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 2003; Швырев А.П., 2005; Ни А., 2005; Узунова А.Н., Кинзерский А.Ю., Глухова Л.В., 2006; Белан Ю.Б., Морозова Т.А., 2008).
Наиболее высока частота пиелонефрита у детей раннего возраста, занимающие второе место после острой респираторной вирусной инфекции (Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Яковлева C.B. и соавт., 2002; Зыкова Л.С., Тухватуллина Э.М., Мотыженкова О.В. и соавт., 2003; Эрман М.В., 2011), а по некоторым данным первое место (Возианов А.Ф., 2002, Zorc J., 2005).
Многие авторы отмечают значительное преобладание пиелонефрита у девочек в сравнении с мальчиками - 90% и 10% соответственно (Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Жуйков А.Е. и соавт., 2001; Лукьянов A.B., Долгих В.Т., Турица A.A., 2006; Цыгин А.Н., 2010). Среди новорожденных и детей первого года жизни пиелонефрит в 3 раза чаще выявляется у мальчиков (Серова Г.А., Паунова С.С., 2007). После года признаки воспалительного процесса в мочевой системе встречаются у мальчиков и девочек с равной вероятностью (Barratt M., Avner Е., Harmon W., 1999; Shlager T., 2003). В старшем дошкольном возрасте и далее пиелонефрит в 10-20 раз чаще выявляется у девочек (AAP, 1999) .
Установлено, что у 50 - 65% детей воспаление приводит кнеобратимым повреждениям паренхимы почек с замещением поврежденных областей соединительной тканью, нередко приобретает длительное, прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) (Маковецкая Г.А., 2008; Эрман М.В., 2011).
1.1 Распространенность и факторы риска развития пиелонефрита у детей
В 80-е годы в 13 регионах России от Владивостока до Ленинграда по единой программе были проведены эпидемиологические исследования, которые показали, что распространенность болезней органов мочевой системы в детской популяции составляет в среднем 29 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). Близкие, по сути, результаты были получены В.И. Наумовой и соавт., (1985), проводившими исследования распространенности заболеваний органов мочевой системы в республиках бывшего Советского Союза.
С конца 80-х годов в России происходят активн