Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-патогенетическая оценка тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ранними формами сифилиса до и после лечения

На правах рукописи

О

* 1" •

1./.Ч.Ч ¿,_

НОВИКОВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛ И НИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н.Г. Короткий

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Яковлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.И. Прохоренков

кандидат медицинских наук, доцент А.В. Зуев

Ведущая организация:

Защита состоится "16" апреля 2002 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета п. /Щ^ ^Л?. ¿^при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии по адресу:

Автореферат разослан " " -¿¿¿у?//?*/2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета к.м.н., доц. Т.Б. Решетникова

/

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы продиктована, прежде всего, распространенностью сифилитической инфекции. В настоящее время на территории стран бывшего СССР наблюдается третья послевоенная волна заболеваемости, которая началась в 1989-1990 гг. и продолжается и по сей день. На территории России в последние годы отмечается некоторое снижение заболеваемости сифилисом, тем не менее она все еще остается крайне высокой, составив в 1999 г. 186,7 случая на 100 тысяч населения, что в 43 раза превышает показатели 1989 г. (Тихонова Л.И., 2001).

Актуальность сифилитической инфекции на сегодняшний день определяется не только общемедицинскими, но и социальными факторами, которые не позволяют прогнозировать радикальное снижение заболеваемости в ближайшие годы (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Шарапова Г.Я., Селицкий Г.Д., 1999). Наиболее уязвима сердечно-сосудистая система, на долю которой приходится до 90-94 % поздних висцеропатий (Скрипкин Ю.К. ссоавт., 1999). Так, в 1999 г. поражения сердечно-сосудистой и нервной систем по отношению к другим формам позднего сифилиса оказались доминирующим, составив 145 случаев на 100 тысяч населения (Тихонова J1.И., 2000).

Существующее мнение о специфическом васкулите как о симптоме только лишь позднего висцеросифилиса ошибочно. Бледная трепонема уже на ранних стадиях болезни способна вызывать ряд изменений, касающихся вязкости крови, упругоэластичных свойств аорты, которые не выявляются при обычном клинико-инструментальным обследовании больного (Даштаянц Г.А., Фришман М.Г1., 1976). По мнению Скрипкина Ю.К. с соавт. (1999), при раннем внсцеросифилисе поражение сердечнососудистой системы также считается ведущим, достигая 80 %. Современными исследованиями доказана тропность БТ к эндотелию сосудов (Thomas D.D. et al., 1989).

Неоднократно поднимался вопрос и о механизме воздействия Б'Г на сосудистую стенку. Еще в 1932 г. Григорьев П.С. предполагал существование некоего "сифилитического яда", который губительно действует на ткани человеческого организма. В последние годы основная роль в качестве повреждающего фактора отводилась мукополисахаридазе, способной разрушать периваскулярную зону с последующим спадением сосудов, развитием тромбозов и т.д. (Alderete J.F et al., 1980; Fitzerald et al., 1985; Bnnghn R.E., 1987; Овчинников H.M. с соавт., 1987). Исследования Riley et al. (1992, 1994) установили, что in vitro БТ способна активировать эндотелнальный монослой. В настоящее время доказано, что дисфункция эндотелия может приводить к сужению сосудов, их воспалению, лейкоцитарной адгезии, а также чрезмерному тромбообразованию и, та-

ким образом, являться этапом, предшествующим появлению ранних ате-росклеротических изменений в сосудистой стенке (Се1еппа]ег О.Б., Иайакап О.Т., 2000).

В последние годы зарубежными учеными описывались случаи возникновения у лиц молодого возраста и без видимых факторов риска быстро-прогрессирующего атеросклероза, приводившего к серии инфарктов миокарда или даже к летальному исходу. При более детальном обследовании у таких пациентов обнаруживали сифилис. (РггуЬо1е\У51а .1.1. е1 а!., 1986; На]н Ь. е1а1., 1998).

Таким образом, недостаточная изученность патогенеза специфических васкулитов, особенно, на ранних этапах его развития, побудила нас впервые исследовать тромбоцитарно-сосудистое звено, которое является пусковым в каскаде гемостазиологических реакций.

Цель работы. Изучить клинико-патогенетическое состояние эндоте-лиально-тромбоцитарного звена гемостаза до и после специфического лечения у больных ранними формами сифилиса.

Задачи исследования.

1) Оценить агрегационную функцию тромбоцитов у больных ранними формами сифилиса.

2) Охарактеризовать состояние эндотелия у больных ранними формами сифилиса.

3) Изучить иммунный статус на примере пациентов со вторичным и скрытым ранним сифилисом.

4) Рассмотреть влияние противосифилитической терапии на показатели гемостаза.

Научная новизна.

1) Впервые дана комплексная оценка влияния сифилитической инфекции на состояние тромбоцитарной агрегации и эндотелиальной функции, на основе чего разработаны критерии ранней верификации сифилитических васкулитов с помощью лазерной агрегатометрии.

2) Доказана возможность бессимптомного течения специфического вас-кулита.

3) Впервые показана недостаточность традиционной противосифилитической терапии для коррекции выявленной эндотелиальной дисфункции и вторичной профилактики сосудистых осложнений.

Практическая значимость работы.

1) Получена возможность ранней диагностики специфических васкулитов, в том числе и бессимптомно протекающих.

2) Определены группы риска среди больных ранними формами сифилиса по развитию отдаленных последствий со стороны сердечно-сосудистой системы.

3) Доказана необходимость дополнительной медикаментозной коррекции в рамках традиционной противосифилитической терапии для пре-

дупреждения развития сердечно-сосудистой патологии у больных ранними формами сифилиса.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании областного общества дерматовенерологов (Омск, апрель 2000 г.), на выездном пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и МЗ РФ (Омск, декабрь 2000 г.), на общебольничной врачебной конференции городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска (февраль 2001 г.), на V Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры дерматовенерологии НГМУ (Новосибирск, март 2001 г.), на заседании городского кардиологического общества (Омск, май 2001 г.), представлены на 4-й Сибирской научной конференции "Актуальные вопросы фармакотерапии в кардиологии" (Красноярск, декабрь 1999 г.), на первой Всероссийсой конференции "Профилактическая кардиология" (Москва, март 2000 г.), на V Всероссийской конференции "Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения." (Москва, март 2000 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2000 г.), на межрегиональной научной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, октябрь 2000 г.), на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, июнь 2001), обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования и дерматовенерологии ОГМА (май 2001 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Сифилис на ранних этапах своего развития сопровождается нарушениями со стороны громбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, которые зависят от давно'сти заболевания.

2) Наличие у больных ранним скрытым сифилисом бессимптомно протекающих васкулитов.

3) Гемостазиологические сдвиги тесно коррелируют с иммунными нарушениями.

4) Традиционная противосифилитическая терапия является недостаточной для коррекции выявленных изменений эндотелиально-тромбо-цитарного гемостаза.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 118 на страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 22 рисунка. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 отечественный и 198 иностранных источников.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения использованы в работе городского клинического кардио-ревматологичес-

кого и областного клинического кожно-венерологического диспансеров, а также внедрены в педагогический процесс кафедр дерматовенерологии, внутренних болезней и семейной медицины ПДО ФГУ ОГМА. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2437 от 01.06.2000 г. "Способ диагностики сифилитических васкулитов при помощи лазерной агрегатометрии".

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа являлась частью комплексного исследования, проводившегося кафедрами дерматовенерологии и внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования Омской государственной медицинской академии. Исследования выполнялись на базе иммунологической лаборатории и лаборатории гемостаза Городской клинической больницы № 1.

Под нашим наблюдением находилось 1200 больных. Для решения поставленных задач были набраны основная группа в количестве 147 больных ранними формами сифилиса (70 мужчин и 77 женщин, средний возраст - 25,6 + 1,8) и группа контроля из 36 практически здоровых добровольцев (23 мужчины и 13 женщин, средний возраст -23,3+1,6). 11абор клинического материала осуществлялся на базе венерологического отделения ОККВД и КВД № 3 Кировского АО г. Омска.

Рис. 1. Дизайн исследования

Диагноз сифилиса устанавливался в соответствии с Инструкцией МЗ № 98/273 от 29.12.99. Проведенное исследование носило характер открытого, рандомизированного, неконтролируемого, основанного на принципе "случай-эффект", для чего были разработаны критерии включения и исключения.

Критерии включения.

1) Возраст от 16 до 40 лет; 2) Обязательное добровольное согласие пациента на участие в исследовании; 3) Отсутствие анамнестических данных, а также клинических, лабораторных и инструментальных признаков острых или обострения хронических воспалительных заболеваний за две недели до начала и на момент проведения исследования; 4) В отношении женщин - неиспользование гормональной контрацепции; 5) Отсутствие хронического алкоголизма;

Для ограничения значительного влияния на функцию эндотелия и на активность тромбоцитов других модулирующих факторов в исследуемых группах были разработаны критерии исключения:

1) несоблюдение больным намеченного плана обследования и/или нежелание пациента продолжать участие в исследовании; 2) необходимость использования медикаментозной терапии по поводу сопутствующих заболеваний или пероральных контрацептивов (для женщин); 3) обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования; 4) курение в течение 12 часов перед забором крови; 5) сопутствующая соматическая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, почечная недостаточность, псориаз); 6) избыточная масса тела; 7) отягощенная наследственность (появление клинических признаков атеросклероза, ИБС, инфаркта миокарда у ближайших кровных родственников в возрасте до 50 лет).

Группы были сфрмированы методом случайной выборки. Основой рандомизации являлись однородность по полу, возрасту и форме раннего сифилиса. Ведущая возрастная группа - пациенты от 21 до 30 лет (82 человека, 55,8 %).

Методы иммунологического обследования. Обследование производилось у пациентов со вторичным свежим (п = 30), со вторичным рецидивным (п = 30) и скрытым ранним сифилисом (п = 32) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Лебедев К.Л., Понякина И.Д., 1990; Новиков Д.К., Новиков В.И., 1996), в связи с чем были использованы: 1) определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител 2) постановка комплекса реакций фагоцитоза (ФИ с латексом и стафилококком, спонтанный и стимулированный НСТ-тест) 3) определение пролиферативного потенциала лимфоцитов 4) определение уровня амтител и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Методы оценки эндотелнально-тромбоцитариого гемостаза. 1) Определение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Исследование агрегации тромбоцитов проводилось на ла-

зерном анализаторе Biola 231 LA при помощи ФСП метода. Оценивались максимальный размер агрегатов (R max) при CAT и светопро-пускание плазмы (LT шах) при ИАТ. 2) Определение фактора Виллебранда. Исследование уровня фактора Виллебранда в плазме крови проводилось на лазерном анализаторе агрегации Biola 231 LA при помощи функционального ристомици-нового метода.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась на компьютере IBM PC Pentium 200 с помощью пакета STATISTICA. Нормальность распределения параметров оценивалась по методу Колмогорова-Смирнова, достоверность различия количественных показателей - при помощи t-теста Стьюдента. Также использовали и корреляционный анализ, в том числе с применением полинома. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднеквадратичное (стандартное) отклонение (а). Данные представлены как среднее значение плюс/минус удвоенное стандартное отклонение, в результате чего уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) при-, нимал значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования тромбоцита рио-сосудистого гемостаза и иммунного статуса у больных раннми формами сифилиса до лечения.

При изучении спонтанной агрегации путем лазерной агрегатометрии нами получены следующие результаты: в контрольной группе -1,179 ±0,22; при первичном серопозитивном - 1,11 ±0,33; при вторичном свежем - 1,66 ± 0,18; при вторичном рецидивном - 1,96 ± 0,21; при скрытом раннем сифилисе - 1,71 ±0,23. Анализируя приведенные результаты, обращает на себя внимание тенденция к увеличению показателей CAT в зависимости от стадии заболевания, которые достоверно (р < 0,001) отличаются от соответствующих показателей в контрольной группе. Лишь у больных первичным серопозитивным сифилисом отмечается некоторая гипоагрегация тромбоцитов, которая, возможна, объясняется именно начальной стадией развития сифилитической инфекции. Вместе с тем, обращает на себя внимание увеличение спонтанной агрегации, выявленной у пациентов с латентным течением сифилиса. При сравнительной оценке уровень CAT при скрытом раннем сифилисе был более высоким, чем при вторичном свежем, но менее выраженным, чем во вторичном рецидивном периоде.

Индуцированная агрегация отражает интенсивность реакции высвобождения или потенциальную "готовность" кровяных пластинок к гемостатп-ческим взаимодействиям. По своей сути, ИАТ сопоставима, например, с нагрузочной пробой при подозрении на скрытое течение сахарного диабета.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов путем добавления АДФ в концентрации 1/10 выявило следующие изменения: в контрольной группе - 30,6 + 7,6; при первичном серопозитивном - 52,1 + 17,3; при вторичном свежем - 59,97 + 9,8; при вторичном рецидивном -65,11 + 16,1; при скрытом раннем - 58,8 + 12,6. Изменения ИАТ во всех группах носили достоверный характер (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой. При этом четко просматривалась выявленная ранее тенденция роста показателей, зависящая от давности заболевания. Следует отметить, что даже в группе больных первичным серопозитивным сифилисом агрегация тромбоцитов под воздействием АДФ носила более выраженный характер (52,12 + 17,3; р < 0,01) по сравнению с группой контроля (30,6 + 7,2). Изменения АДФ-индуцированной агрегации при скрытом раннем сифилисе занимали как бы промежуточное положение: они были выраженнее, чем при первичном серопозитивном периоде, сопоставимы с таковыми при вторичном свежем и являлись менее существенными по сравнению со вторичным рецидивным периодом.

Состояние эндотелиальной функции у больных ранними формами сифилиса. Были получены следующие данные: в контрольной группе -101,7 + 9,6; при первичном серопозитивном сифилисе - 153,7 + 22,3; при вторичном свежем - 147,8 + 12,03; при вторичном рецидивном -166,7+ 15,92; при скрытом раннем -154,8 + 9,8.

Отметим сохранение зависимости увеличения показателей, а следовательно и выраженности эндотелиальной дисфункции, от стадии сифилитической инфекции. Несколько нарушает сложившуюся тенденцию более высокий уровень ФВ при первичном серопозитивном сифилисе (153,7 + 22,3), чем при вторичном свежем (147,8 + 12,03), однако достоверность различий между этими двумя показателями низкая (р < 0,05). Вместе с тем, достоверность повышения уровня ФВ во всех клинических группах по отношению к контрольной сомнений не вызывает (р < 0,001).

Корреляционная связь между СА'Г и ИАТ носила положительный выраженных характер, в то время как корреляция между CAT и вровнем ФВ в плазме оказалась слабой (R = 0.246), что побудило нас использовать для поиска зависимости полином. Получены следующие результаты.

1) В группах пациентов с первичным серопозитивным, вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом корреляционная связь между показателем R max и уровнем ФВ в плазме оказалась выраженной. Коэффициент корреляции в первых двух группах составил г = 1, в третьей - г = 0,99, что свидетельствует о наличии тесной, но непрямой (включающей промежуточные звенья) взаимосвязи между этими параметрами, т.к корреляционная связь в виде прямой зависимости оказалась слабой (г = 0,246).

2) В группе больных вторичным свежим сифилисом связь между указанными показателями расценена как средневыраженная, т.к. г = 0,571.

Таким образом, в ходе исследований было установлено, что спонтанная агрегация у больных ранними формами сифилиса значительно превышает таковую у здоровых лиц. Исключение составляет лишь первичный сероиозитивный период, во время которого CAT сходна с соответствующим в группе контроля. Поскольку нами оценивалась системная реакция тромбоцитов на внедрение возбудителя, то можно предположить, что в данный период времени она еще не сформировалась.

В то же время просматривается определенная зависимость между выраженностью внутрисосудистой активации кровяных пластинок (CAT) и давностью заболевания, что подтверждается более высокими показателями во вторичном рецидивном периоде по сравнению со вторичным свежим. С другой стороны, степень гемостазиологических нарушений можно трактовать и как следствие наибольшей напряженности иммунитета и выраженности воспалительных реакций при рецидиве высыпаний.

При сравнении CAT при клинически манифестных формах вторичного периода, в целом, и скрытом течении сифилиса определяется доминирование первой, что может свидетельствовать о существовании зависимости между степенью выраженности клинических проявлений и степенью гемостазиологических нарушений.

При оценке ИАТ уже четко просматривается тенденция нарастания изменений в группах с манифестным течением сифилиса, зависящая от стадии заболевания и достигающая своего максимума при вторичном рецидивном сифилисе. "Готовность" тромбоцитов к агрегации значительно повышена уже в первичном периоде, при этом еще не вызывая внутрисосудистой активации кровяных пластинок, что, видимо, объясняется отсутствием срыва иммунитета, возникающего позже, во вторичном периоде.

Следует помнить о том, что неповрежденный эндотелий способен при необходимости многократно увеличивать синтез антиагрегатных факторов для поддержания нормальной текучести крови. Поэтому возрастающая внут-рисосудистая агрегация, безусловно, свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов, что, в свою очередь, позволяет рассматривать CAT и ИАТ как маркеры эндотелиальной гемостазиологической дисфункции.

Тромбоцитарно-сосудистые взаимодействия подразумевают собой участие не только форменных элементов крови, в частности, кровяных пластинок, но и сосудистой стенки, так как именно с повреждения интимы сосудов и начинается тромбоцитарная гиперагрегация. Участие же последней становится особенно важным в свете современных представлений о роли эндотелиального монослоя как внутренней васкулярной выстилки в поддержании постоянства внутрисосудистой среды, т.к. эндотелий сосудов способен синтезировать целый ряд биологически активных веществ как вазодилятационного, так и вазоконстрикторного действия.

В ходе проведенных исследований у всех пациентов выявлены значительно более высокие уровни ФВ, чем у здоровых лиц. что говорит о

выраженном влиянии бледной тренонемы на состояние эндотелия. Степень эидотелиальной дисфункции определялась стадией заболевания и достигала своего максимума во вторичном рецидивном периоде, что полностью совпадало с ростом агрегационной активности тромбоцитов, описанной нами выше.

Учитывая тесную взаимосвязь между системой гемостаза и иммунной системой [Кузник Б.И., 1989], нами было проанализировано состояние системного иммунитета у больных вторичным и скрытым ранним сифилисом с использованием стандартного набора показателей клеточного и гуморального иммунитета (глава 2). В качестве группы контроля выступали 30 практически здоровых лиц (доноров), сопоставимых с опытной группой по полу и возрасту, у которых исследовались аналогичные показатели. Результаты комплексного иммунологического обследования приведены ниже (таблица 1 -таблица4).

Таблица Лг° 1

Оценка субпопуляций лимфоцитов с помощью МКА (р <~ 0.05)

Показатель Контрольная фуппа, п - 10 Группа больных вторичным сифиписом, 11 - 30 Группа Сюльимх скрытым ранним сифилисом, п - 22

Т-лимфоциты (С1)3). "о 67.3 + 6.6 62,4+4.8 64.5 ±3.6

Т-\елперы (С'В4). % 19.2 ± 6,2 35.5 ±3.2 32,5 ±5,4

Т-с\ 1 ¡рессоры (СПЯ),"/« 27.3 ± 4.8 26,7 + 3.0 25,7 + 5.2

Иммунорсглляторный иидекс(СГ)4/ГП8), 0/. 1.6 ± 0.4 1.1 ±0.2 1,2+ 0.6

В-личфоцигы (Г019), 14.4+2.6 13,5 + 4.2 1 1,8 + 3.4

Натуральные киллеры (СТЖ>). «;, 6,5+ 1,5 9,81 1,36 6.6 ± 0.98

Таблица № 2 Характеристика пролиферативиой активности лимфоцитов (р < = 0.05)

Показа гель Кош рол ыш группа, п = 30 Вторичный свежий сифилис, п = 30 Вторичный рсцилппиый сифилис, п = 30 Скрытый ранний сифилис, п = 32

Количество бтаепшх клеток 64,3 +. 8.4 37.4+ 12.2 29,1 ±7,4 28,7+ 10,8

Таблица № 3

Комплексная оценка фагоцитарной активности нейтрофилов (р <— 0.05)

Контрольная группа, п = 30 Вторичный свежий сифилис, п = 30 Вторичный рецидивный сифилис, п = 30 Скрытый ранний сифилис, и = 32

ФИ-латекс 62 ± 6,2 39,2 ± 4,6 35,6 ±5,0 29,3 ±4,8

ФИ-стафилококк 68,3 + 5,2 42,3 ± 2,8 39,1 ±9,2 28,1 ±5,2

Спонтанный НСТ-тест 10,1+2,1 7,5 ± 2.4 4,5+ 1,6 8,1 ±2.6

Стимулированный иирогеналом НСТ-тест 18,4 ±3,8 14,1 ±2,4 12,8 + 5,4 15,1 ±3,0

Таблица № 4

Характеристика активности гуморального звена иммунитета (р < - 0.05)

Контрольная группа, п — 30 Вторичный свежий сифилис. п-30 Вторичный рецидивный сифилис, п = 30 Скрытый ранний сифилис, п = 32

18 А 2,63 ±0,12 3,82 ± 0,46 3,61 ±0,26 2,84 ±0,24

18 М 1,38 ±0,35 П"3~24~±2,64~ 2,45 ± 0,52 1,57 ±0,34 1,54 ±0,38

14,5 ±2,94 15,2 ±2,43 12,9 ±2.54 1

ЦИК 35,5 ±9.1 124,2 ± 12.2 141,2 ± 12,3 103,3 ±15,1

Таким образом, в группах с клинически манифестным течением сифилиса (вторичный свежий и вторичный рецидивный) нами отмечен Т-кле-точный дефицит, выражавшийся как в снижении общего количества Т-лимфоцитов(СОЗ),так и в недостаточности хелперов (СЭ4) при малоиз-мененном содержании супрессоров(С08), а также в угнетении пролнфе-ративной активности лимфоцитов и синдроме Т-клеточного дисбаланса. Выявленные нарушения более выражены во вторичном рецидивном периоде по сравнению со вторичным свежим. При оценке содержания натуральных киллеров (СО 16) была отмечена достоверно высокая их концентрация при вторичном сифилисе по сравнению с группой контроля, что свидетельствует об активации цитотоксичности и продукции цито-

кинов (Новиков Д.К., Новиков В.И., 1996), выраженной в большей степени при свежем, чем при рецидивном сифилисе. Комплекс реакций выявил и достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Сравнивая иммунный статус у больных с манифестным и скрытым течением сифилиса, следует отметить менее выраженную Т-лимфопению у больных скрытым ранним сифилисом. При этом, однако, наблюдается более выраженный дефицит Т-хелперов. Количество Т-супрессоров было достоверно ниже, чем в группе контроля, но сопоставимо со вторичным периодом. Содержание же В-лимфоцитов при скрытом течении сифилиса оказалось заметно выше в сравнении с манифестным. Количество натуральных киллеров у больных скрытым ранним сифилисом было нормальным, в то время, как при вторичном сифилисе этот показатель был заметно выше. Бактерицидная активность нейтрофилов, оцениваемая по спонтанному и стимулированному пирогеналом НСТ-тесту, при скрытом течении оценена как недостаточная, но в то же время при манифестных формах сифилиса подавление бактерицидной активности было более значительным. Также у больных скрытым ранним сифилисом по сравнению со вторичным периодом выявлены существенное снижение лимфопро-лиферативного потенциала и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Описанный дефицит клеточного звена иммунитета сочетался с активацией гуморального иммунитета, который выражался в увеличении концентрации всех классов иммуноглобулинов у большинства обследованных пациентов. Параллельно с этим нарастала и концентрация ЦИК, достигавшая максимальной выраженности при вторичном рецидивном сифилисе, что свидетельствует о формировании иммунокомплексного синдрома.

В настоящее время доказано существование в организме единой кле-точно-гуморальной системы защиты, состоящей из иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма (Витковский Ю.А., 1997,1998). При этом изменения в одной из подсистем способны приводить к изменениям в другой, что и побудило нас к поиску взаимосвязей между выявленными иммунными и гемостазнологическими сдвигами. Корреляционная связь оказалась положительной между показателями тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и гуморальным звеном иммунитета и отрицательной в отношении клеточного звена. Аналогичная, но несколько менее выраженная тенденция была выявлена и в группе скрытого раннего сифилиса.

Таким образом, можно утверждать, что васкулярная патология у больных ранними формами сифилиса являет собой результат сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, бледной трепонемой и иммуно-воспалительными реакциями организма.

Оценка влияния традиционной противосифилитической терапии на показатели гемостаза. С этой целью была набрана группа больных

вторичным рецидивным сифилисом, как наиболее ярким в клинико-им-мунологическом отношении периодом. Данную группу составили 15 человек (9 мужчин и 6 женщин), у которых образцы крови забирались дважды: на второй день пребывания в стационаре и на момент выписки.

Все пациенты данной группы получали однотипное лечение: 1) бен-зилпенициллина натриевую соль по 1 млн. ЕД каждые 6 часов в течение 20 дней; 2) 5 % раствор тиамина бромида по 1 мл в/м через день № 10; 3) 5 % раствор пнридоксина по I мл в/м через день № 10 в сочетании с тиамина бромидом; 4) экстракт алоэ по 1 мл п/к ежедневно № 10.

На момент выписки субъективных и объективных симптомов сифилитической инфекции не отмечалось. Пациенты были выписаны из стационара с клиническим выздоровлением. Однако при сравнении показателей гемостаза в начале и в конце лечения картина оказалась не столь радужной, т.к. удалось нивелировать лишь спонтанную гиперагрегацию тромбоцитов. Так, до лечения CAT составляла 1,53 + 0,43; а после лечения -1,21 ±0,23, что практически не отличало ее от уровня CAT в группе контроля - 1,18 + 0,22.

Можно предположить, что в период генерализации сифилитической инфекции, клиническим отражением которой и является вторичный период, CAT наиболее зависима от присутствия бледных трепонем в очагах воспаления, поэтому при элиминации возбудителя и наблюдается столь выраженная положительная динамика. Однако, нельзя утверждать, что существует прямая зависимость между этими факторами, т.к. в первичном серопозитивном периоде спонтанной гиперагрегации мы не обнаружили.

Скорее всего, что рост CAT вызван не просто быстро возрастающим в результате размножения количеством спирохет, а срывом клеточного и гуморального иммунитета, который в этот отрезок времени просто не в состоянии сдержать натиск инфекции (А.Н. Родионов, 1997).

Положительная динамика отмечена и со стороны АДФ-стимулирован-ной агрегации, однако ее снижение на фоне терапии было незначительным. Кривая светопропускания после лечения существенно превышала соответствующий показатель в группе контроля. Мы предполагаем, что изменения ИАТ зависят от присутствия возбудителя в гораздо меньшей степени, чем CAT.

При определении плазменного уровня ФВ нами отмечено, что данный показатель не только не снизился, но даже несколько возрос. Несмотря на то, что различия между ними недостоверны (р > 0,05), тем не менее, коррекции дисфункции эндотелия достигнуто на фоне традиционного лечения не было.

250,00%

200,00%

150,00%

100,00%

50,00%

0,00%

■ До лечения

■ После лечения

3 Контрольная группа

САТ

ИАТ

ФВ

Рис. 2. Значения показателей агрегации по отношению к контрольной группе (%)

Вероятностно-смысловая суть этого процесса обусловлена тем, что бледная трепонема выступает в роли экзогенного, пускового звена специфического васкулита, который далее развивается по не зависящим от инициального фактора универсальным эндогенным механизмам, которые, в основном, связаны с инфекционно-аллергическими и иммуновоспали-тельными компонентами, формирующими дисфункцию эндотелия и нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. На сегодняшний день доказана активация гуморального иммунитета на ранних стадиях развития специфического инфекционного процесса, в результате которой образуется избыток циркулирующих иммунных комплексов, способных повреждать различные органы и ткани (А.Н. Родионов, 1997). Возможно поэтому элиминация возбудителя сама по себе уже не может привести к восстановлению функции эндотелиального монослоя.

При отсутствии полной элиминации инфекционного агента на фоне проведенной терапии бледная трепонема будет являться основой для хронического воспалительного процесса в сосудистой стенке, определяющем и поддерживающем нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и дисфункцию сосудистого эндотелия, определяемую по высокому уровню ФВ в плазме.

Возможен еще и третий вариант, который имеет скорее потенцирующее, чем самостоятельное значение. Учитывая существование васкули-тов, возникающих в результате воздействия лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков (Скрипкин 1С).К., 1996), можно предположить, что и сам бензилпенициллин обладает некоторым повреждающим эндотелий действием. На поставленные вопросы, возможно, ответит диспан-

серное наблюдение такой группы пациентов, проведенное в рамках того же клинико-серологического контроля.

Общеизвестно, что практически любой воспалительный процесс в своем развитии проходит определенные патофизиологические этапы. Начальным звеном в данном случае является инфекционный агент в лице бледной трепонемы. Возбудитель, проникая в человеческий организм, расценивается им как антиген, против которого начинается выработка антител с постепенным формированием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Решающая роль в борьбе с бледной треионемой отводи гея клеточному иммунитету, но начальном этапе развития инфекции он угнетен, что приводит к быстрому размножению возбудителя и массивной антигенемии. Следующая за этим активация гуморального иммунитета опосредует избыток циркулирующих иммунных комплексов, способных оседать в различных органах и тканях с поражением последних, что и наблюдается во вторичном периоде сифилисе.

Вместе с тем, система гемостаза, как уже упоминалось, не является в нашем организме обособленной и тесно как функционально, так и биохимически взаимодействует с другими системами, прежде всего сердечно-сосудистой и иммунной. Процессы, происходящие в них, существенно влияют на активность тромбоцитарно-сосудистых реакций и наоборот (Витковский Ю.А., 1998; КузникБ.И., 1991).

Таким образом, экзогенный фактор (БТ) инициирует инфекционно-ал-лергический процесс, позднее трансформирующийся в иммуно-воспалп-тельный, в результате чего сифилис напоминает болезнь иммунных комплексов. В этом случае ЦИК, оседая в различных органах и тканях, вызывают различные клинические проявления в виде васкулитов, нефропатий и т.д. (Родионов А.Н., 1997).

Существующая терапия больных сифилисом воздействует преимущественно на экзогенный фактор, что подтверждается быстрым регрессом сифилидов на фоне лечения в группах с манифестным течением.

В то же время, комплексная оценка состояния тромбоцитарпо-сосуди-стого гемостаза, также проведенная на фоне специфического лечения, показала ее недостаточность с точки зрения вторичной профилактики сосудистых осложнений.

У пациентов, получивших полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного сифилиса, продолжает сохраняться гиперагрегационная "готовность"1 кровяных пластинок, подтверждаемая остаточным уровнем ИАТ, который почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе контроля, что считается ведущим фактором риска по развитию отсроченных микро- и макротромбозов (Балуда В.П., 1995, 1999).

Фактор фон Виллебранда является универсальным маркером дисфункции эндотелиального монослоя, повышенные уровни которого сочетаются с тромбогическими осложнениями не только в артериальном русле

(Celennajer D.S., 2000), но и в венах (Mammen E.F., 1992). Особенно важно то, что синтез данного фактора способен нормализоваться при восстановлении структур эндотелиоцита (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000), чего мы не наблюдаем у пациентов после специфической терапии. Таким образом, сохраняющийся повышенный уровень ФВ в плазме позволяет судить о продолжающемся патологическом процессе в сосудистой стенке, который, скорее всего, принимает длительное торпидное течение, подчиняясь законам иммунного воспаления.

ВЫВОДЫ

1) У больных ранним сифилисом отмечается усиление агрегационной функции тромбоцитов, максимально выраженное во вторичном рецидивном периоде.

2) При ранних формах сифилиса прогрессирует и дисфункция эндотелия, начиная с первичного серопозитивного и достигая максимума во вторичном рецидивном периоде.

3) Изменения эндотелиально-тромбоцитарного гемостаза, обнаруженные при скрытом раннем сифилисе, свидетельствуют о возможности бессимптомного течения специфических васкули гов.

4) Вторичный и скрытый ранний сифилис сопровождается Т-клеточным дисбалансом, угнетением фагоцитоза и активацией гуморального звена иммунитета, которые тесно связаны с нарушениями тромбоцитар-но-сосудистого гемостаза.

5) Элиминация возбудителя на фоне пенициллинотерапии не приводит к полной коррекции дисфункции эндотелия, что требует применения в комплексной терапии сифилиса дополнительных методов медикаментозной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Целесообразно исследование параметров спонтанной и индуцированной агрегации в сочетании с плазменным уровнем фактораВиллеб-ранда для объективной верификации специфического васкулита на ранних этапах его развития.

2) Изучение указанных показателей на аппарате '"Биола 231 LA" позволяет оценивать состояние эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза не только при манифестном, но и при латентном течении сифилиса.

3) На основании исследования эндотелиально-громбоцитарных взаимоотношений возможно формирование среди больных ранними формами сифилиса групп риска по развитию ранних сосудистых осложнений с целью последующего их динамического наблюдения.

4) Сохраняющиеся после комплексной противосифилитпческой терапии изменения показателей агрегации тромбоцитов и функции эндо-

телия требуют назначения дополнительной медикаментозной терапии для коррекции выявленных нарушений препаратами следующих групп: модуляторы и донаторы NO-фактора, дезагреганты и антиго-агулянты, ангиопрогекторы.

СПИСОК РАБОТ

1. Яковлев В.М., Новиков А.И., Глотов A.B., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Медикаментозная коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и дисфункции сосудистого эндотелия при сифилисе Сборник работ IV Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам фармакотерапии (кардиология). Красноярск; 1999: 320-323.

2. Новиков А.П., Логинова Э.А., Кривоногова Э.В., Василенко II.Г., Новиков Ю.А. Особенности клинического течения сифилиса по материалам венерологического отделения Омского кожно-венерологичсс-кого диспансера В кн: Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Омск; 2000: 126-127.

3. Яковлев В.М., Новиков А.И., Кондратьев А.IT., Новиков Ю.А. Роль регуляторной и гемостазиологической функции эндотелия в формировании сифилитических васкулитов Сборник работ V всероссийской конференции" Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром, проблемы лечения". Москва; 2000: 180-181.

4. Яковлев В.М., Новиков А.И, Кондратьев А.И., Новиков Ю.А., Се-менкин A.A. и др. Фактор Виллебранда как показатель функционального состояния сосудистого эндотелия при сифилисе Материалы Первой Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология". Москва; 2000: 408-409

5. Яковлев В.М., Новиков АЛ., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А., Глотов A.B. идр. Вклад иммунных и гемостазиологическнх нарушений в патогенезе васкулитов при сифилисе V ежегодная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию Томского кардиологического центра "Актуальные вопросы кардиологии". Тезисы докладов. Томск;2000:168-169

6. Новиков А. IT., Яковлев В.A4., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Новые подходы в контроле за течением сифилитических васкулитов Российский национальный конгресс кардиологов. "Кардиология основан. ная на доказательствах". Тезисы докладов. Москва; 2000: 220.

7. Новиков А.И., Яковлев В. М., Короткий Н.Г., Новиков Ю.А., Кондратьев А. П. Дисфункция эндотелия у больных вторичным и ранним скрытым сифилисом Сибирский журнал дерматологии и венерологии. Новосибирск; 2001; 1: 52-53

8. Новиков А.И., Яковлев В.M., Короткий H.Г., Охлопков В.А., Новиков Ю.А. и др. Влияние сифилитической инфекции у больных вторичным сифилисом на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Российский журнал кожных и венерических болезней. Москва; 2001; 1:50-51

9. Яковлев В.М., Новиков А.И., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Кли-нико-патогенетическая оценка реакции сосудистого эндотелия при сифилитических васкулитах Международный профессиональный журнал "Медицина". Алматы; 2000: 62-63

10. Яковлев В.М., Новиков А.И., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Кли-нико-патогенетическая оценка роли эндотелия сосудов при сифилитических васкулитах Сибирский медицинский журнал. Томск; 2001 ; 2 (16):40-43

11. Яковлев В.М., Новиков А.И., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Кли-нико-патогенетнческие аспекты формирования ранних сифилитических васкулитов Сборник научных работ, посвященный 75-летию профессора 1 I.A.Жукова "Актуальные проблемы терапии на рубеже веков". Омск; 2001:176-179

12. Яковлев В.М., Новиков А.И., Кондратьев А.И., Новиков Ю.А. Эндо-телиально-тромбоцитарные реакции при специфическом (сифилитическом) васкулите. Тезисы докладов Научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии". Тюмень; 2001: 155-158.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденознндифосфат.

БТ бледная грепонема.

ИАТ спонтанная агрегация тромбоцитов.

ИБС ишемическая болезнь сердца.

КВД - кожно-венерологнческнй диспансер.

МКА - моноклональные антитела.

ИСТ нитросиний тетразолий.

ООККВД- Омский областной клинический кожно-венерологпческий

диспансер

САТ спонтанная агрегация тромбоцитов.

ФВ фактор Виллебранда.

ФИ фагоцитарный индекс.

ФГА ф ито ге м а ггл юти н и н.

(ten - флюктуация светопропускания.

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы.

lg иммуноглобулин.

Сифилис является хроническим инфекционным заболеванием, передающимся преимущественно половым путем, и характеризуется поражением не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних органов. Человечество знакомо с данной инфекцией на протяжении многих веков, однако о полной победе над ней говорить еще рано. Заболевание практически повсеместно распространено. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до 50 млн. больных сифилисом [47].

В настоящее время на территории стран бывшего СССР наблюдается третья послевоенная волна заболеваемости, которая началась в 1989-1990 гг. и продолжается и по сей день. На территории России в последние годы отмечается некоторое снижение заболеваемости сифилисом, тем не менее она все еще остается крайне высокой, составив в 1999г. 186,7 случая на 100 тысяч населения, что в 43 раза превышает показатели 1989г [44].

Актуальность сифилитической инфекции на сегодняшний день определяется двумя группами факторов: общемедицинскими и социальными. К первым относят выраженное снижение иммунитета у значительной части населения в связи с ухудшением экологической обстановки, склонностью к самолечению значительного контингента лиц, увеличением числа больных скрытым и неведомым сифилисом и ряд других. Группу социальных факторов составляют следующие: катастрофическое увеличение случаев употребления наркотиков, прогрессирующее увеличение алкоголизма, стремительное нарастание числа безработных, экономическое неблагополучие страны, низкий уровень информации о венерических заболеваниях среди населения страны и т.д. [42].

Вполне естественно, что усилий одних лишь врачей недостаточно для успешной борьбы с данным патологией. По этой же причине не приходится ожидать резкого снижения заболеваемости в ближайшие годы. С точки зрения возникновения висцеральных проявлений сифилиса более значимым является даже не высокая заболеваемость на данный момент, а 4 продолжительность последней вспышки, которая длится уже более 10 лет. Таким образом, мы вступили в тот временной отрезок, когда возможна регистрация у больных уже поздних проявлений сифилиса, среди которых часто встречаются те или иные поражения внутренних органов. Наиболее уязвима сердечно-сосудистая система, на долю которой приходится до 9094% поздних висцеропатий [22]. Так, в 1999г. поражение сердечнососудистой и нервной систем по отношению к другим формам позднего сифилиса оказалось доминирующим, составив 145 случаев на 100 тысяч населения [44].

Однако при позднем сифилисе стандартные серологичесике реакции нередко могут быть отрицательными, поэтому прижизненная диагностика таких клинических форм достигает всего 10%. Вместе с тем, распространенность поздних сифилитических поражений сердечнососудистой системы достаточно велика. Они выявляются у 0,25-0,96% терапевтических больных, при этом у 93,4% из них регистрируется мезаортит [22].

В то же время, существующее мнение о специфическом васкулите как о симптоме только лишь позднего висцеросифилиса ошибочно. Бледная трепонема уже на ранних стадиях болезни способна вызывать ряд изменений, касающихся вязкости крови, упругоэластичных свойств аорты, которые не выявляются при обычном клинико-инструментальным обследовании больного [16]. Обнаруженные авторами изменения позволили им выделить так называемую доклиническую стадию аортита.

При раннем висцеросифилисе поражение сердечно-сосудистой системы также считается ведущим, достигая 80% [22].

Столь частое вовлечение в патологический процесс именно этой системы органов уже косвенно говорит об избирательном действии возбудителя. Современными исследованиями тропность БТ к эндотелию сосудов была доказана [222].

Неоднократно поднимался вопрос и о механизме воздействия БТ на сосудистую стенку. Еще в 1932 г. Григорьев П.С. предполагал существование некоего "сифилитического яда", который губительно действует на ткани человеческого организма. В последние годы основная роль в качестве повреждающего фактора отводилась мукополисахаридазе, способной разрушать периваскулярную зону с последующим спадением сосудов, развитием тромбозов и т.д. [35,51,57,96].

Наиболее интересны в этом плане исследования Riley B.S. et al. [1992, 1994], которые установили, что in vitro БТ способна активировать эндотелиальный монослой. К этому времени уже были накоплены достаточные сведения об эндотелии как сложной функциональной системе, активно участвующей в воспалительных процессах, регуляции сосудистого тонуса, гемостазе и др. в настоящее время дисфункция эндотелия может приводить к сужению сосудов, их воспалению, лейкоцитарной адгезии, а также чрезмерному тромбообразованию. Эндотелиальная дисфункция, по своей сути, является этапом, предшествующим появлению ранних атеросклеротических изменений с сосудистой стенке [183].

Интересен и тот факт, что под маской атеросклеротического процесса нередко протекает сифилитический васкулит [27].

В последние годы зарубежными учеными описывались случаи возникновения у лиц молодого возраста и без видимых факторов риска быстропрогрессирующего атеросклероза, приводившего к серии инфарктов миокарда или даже к летальному исходу. При более детальном обследовании у таких пациентов был обнаружен сифилис. [115, 180]. Таким образом, недостаточная изученность патогенеза специфических васкулитов, особенно, на ранних этапах его развития, побудила нас исследовать тромбоцитарно-сосудистое звено, которое является пусковым в каскаде гемостазиологических реакций.

Цель работы. Клинико-патогенетическая характеристика эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза до и после специфического лечения у больных ранними формами сифилиса. Задачи исследования.

1) Оценить агрегационную функцию тромбоцитов у больных ранними формами сифилиса.

2) Охарактеризовать состояние эндотелия у больных ранними формами сифилиса.

3) Изучить иммунный статус на примере пациентов со вторичным и скрытым ранним сифилисом.

4) Рассмотреть влияние противосифилитической терапии на показатели гемостаза.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка влияния сифилитической инфекции на состояние тромбоцитарной агрегации и эндотелиальной функции, на основе чего разработаны критерии ранней верификации сифилитических васкулитов с помощью лазерной агрегатометрии.

Доказана возможность бессимптомного течения специфического васкулита.

Впервые показана недостаточность традиционной противосифилитической терапии для коррекции выявленной эндотелиальной дисфункции и вторичной профилактики сосудистых осложнений. Практическая значимость работы.

1) Получена возможность ранней диагностики специфических васкулитов, в том числе и бессимптомно протекающих.

2) Больные вторичным рецидивным сифилисом составляют группу наибольшего риска по развитию отдаленных последствий со стороны сердечно-сосудистой системы.

3) Доказана необходимость дополнительной медикаментозной коррекции нарушений гемостаза в рамках традиционной противосифилитической терапии для предупреждения развития сердечно-сосудистой патологии у больных ранними формами сифилиса.

Данная работа являлась частью комплексного исследования, проводившегося кафедрами дерматовенерологии и внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования Омской Государственной медицинской академии. Исследования выполнялись на базе иммунологической лаборатории и лаборатории гемостаза Городской клинической больницы №1.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Сифилис на ранних этапах своего развития сопровождается нарушениями со стороны тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, которые зависят от давности заболевания.

2) Наличие у больных ранним скрытым сифилисом бессимптомно протекающих васкулитов.

3) Гемостазиологические сдвиги тесно коррелируют с иммунными нарушениями.

4) Традиционная противосифилитическая терапия является недостаточной для коррекции выявленных изменений эндотелиально-тромбоцитарного гемостаза.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании областного общества дерматовенерологов (Омск, апрель 2000г.), на выездном пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и МЗ РФ (Омск, декабрь 2000г.), на общебольничной врачебной конференции городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г.Омска (февраль 2001г.), на V Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры дерматовенерологии НГМУ (Новосибирск, март 2001г.), на заседании городского кардиологического общества (Омск, май 2001г.), представлены на 4-й Сибирской научной конференции "Актуальные вопросы фармакотерапии в кардиологии" (Красноярск, декабрь 1999г.), на первой Всероссийсой конференции "Профилактическая кардиология" (Москва, март 2000г.), на V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения.» (Москва, март 2000г), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2000г.), на межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, октябрь 2000г.), на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, июнь 2001), обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования и дерматовенерологии ОГМА (май 2001г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 22 рисунка. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 отечественный и 198 иностранных источников.

Выводы

1) У больных вторичным и скрытым ранним сифилисом отмечается как спонтанная, так и АДФ-индуцированная гиперагрегация тромбоцитов, у больных первичным серопозитивным сифилисом наблюдается рост только ИАТ.

2) Дисфункция эндотелия прогрессирует, начиная с первичного серопозитивного и достигая максимума во вторичном рецидивном периоде.

3) Существует бессимптомное течение специфического васкулита, подтвержденное гемостазиологическими сдвигами при скрытом раннем сифилисе.

4) Между нарушениями эндотелиально-тромбоцитарного гемостаза и изменениями гуморального иммунитета наблюдается прямая корреляционная связь и обратная зависимость в отношении клеточного звена.

5) Элиминация возбудителя на фоне пенициллинотерапии не приводит к полной коррекции дисфункции эндотелия, что требует применения в комплексной терапии сифилиса дополнительных методов медикаментозной коррекции.

6) В качестве препаратов, коррегирующих выявленные изменения, рекомендуются донаторы и модуляторы NO-фактора; дезагреганты и антикоагулянты; ангиопротекторы.

Заключение

Избранное нами направление оценки эндотелиальной функции при сифилитической инфекции является актуальным по нескольким причинам. Во-первых, ввиду высокого уровня заболеваемости сифилисом на территории России и из-за доминирующей в структуре висцеросифилиса кардиоваскулярной патологии [44]. Во-вторых, ввиду доказанной вазотропности возбудителя [188, 189, 222]. В-третьих, в результате расширения взглядов современной медицины на патогенез таких заболеваний, как атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда [103, 104, 115, 183].

Способность бледной трепонемы воздействовать на сосудистую стенку на сегодняшний день не подвергается сомнению. Однако полностью раскрыть механизмы повреждающего действия на эндотелий пока не удалось, хотя на сей счет существует множество точек зрения [51, 57, 58, 61, 62, 93, 94, 96].

Однако полученные данные отражают преимущественно патоморфологию процесса, а не функциональные нарушения. Не секрет, что большая часть материала, посвященная изменениям сосудистой стенки при сифилисе, накоплена именно патологоанатомами, которые обнаруживали их уже на секции [27]. В силу этого остро стоит проблема не только прижизненной , но и как можно более ранней диагностики специфических васкулитов.

Как известно, вторичный период сифилиса являет собой результат трепонемной септицемии, вследствие чего наступает диссеминация процесса [40]. Подтверждением этому можно считать обнаружение в стенке кровеносных сосудов при морфологическом исследовании сифилидов большого количества бледных трепонем [144, 178, 179].

Признаки воспаления при сифилисе обнаруживаются не только в сосудах артериального русла, но и в венах [15, 122, 137]. Калибр сосудов также не важен, потому что патологический процесс может распространяться как на аорту, так и на артериолы и венулы глазного дна [22] и даже на капилляры [29]. Исходя из этого, следует, что сифилитический васкулит -генерализованный и универсальный процесс, который, однако, часто не выявляется при обычном клинико-инструментальном обследовании [16], что создает дополнительные трудности в диагностике.

Рассматривая эндотелиально-тромбоцитарные взаимодействия как начальное звено гемостаза, мы пришли к необходимости их исследования сквозь призму ранней верификации сифилитических васкулитов, а также их взаимосвязи с изменениями иммунной системы.

В ходе исследований было установлено, что спонтанная агрегация у больных ранними формами сифилиса значительно прев :шает таковую у здоровых лиц. Исключение составляет лишь первичный серопозитивный период, во время которого CAT сходна с соответствующим в группе контроля. Поскольку нами оценивалась системная реакция тромбоцитов на внедрение возбудителя, то можно предположить, что в данный период времени она еще не сформировалась.

В то же время просматривается определенная зависимость между выраженностью внутрисосудистой активации кровяных пластинок (CAT) и давностью заболевания, что подтверждается более высокими показателями во вторичном рецидивном периоде по сравнению со вторичным свежим. С другой стороны, степень гемостазиологических нарушений можно трактовать и как следствие наибольшей напряженности иммунитета и выраженности воспалительных реакций при рецидиве высыпаний.

При сравнении CAT при клинически манифестных формах вторичного периода, в целом, и скрытом течении сифилиса определяется доминирование первой, что может свидетельствовать и о существовании зависимости между степенью выраженности клинических проявлений и степенью гемостазиологических нарушений.

При оценке ИАТ уже четко просматривается тенденция нарастания изменений в группах с манифестным течением сифилиса, зависящая от стадии заболевания и достигающая своего максимума при вторичном рецидивном сифилисе. «Готовность» тромбоцитов к агрегации значительно повышена уже в первичном периоде, при этом еще не вызывая внутрисосудистой активации кровяных пластинок, что, видимо, объясняется отсутствием срыва иммунитета, возникающего позже, во вторичном периоде.

Следует помнить о том, что неповрежденный эндотелий способен при необходимости многократно увеличивать синтез антиагрегатных факторов для поддержания нормальной текучести крови. Поэтому возрастающая внутрисосудистая агрегация, безусловно, свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов, что, в свою очередь, позволяет рассматривать CAT и ИАТ как маркеры эндотелиальной гемостазиологической дисфункции.

Тромбоцитарно-сосудистые взаимодействия подразумевают собой участие не только форменных элементов крови, в частности, кровяных пластинок, но и сосудистой стенки, так как именно с повреждения интимы сосудов и начинается тромбоцитарная гиперагрегация Участие же последней становится особенно важным в свете современных представлений о роли эндотелиального монослоя как внутренней васкулярной выстилки в поддержании постоянства внутрисосудистой среды, т.к. эндотелий сосудов способен синтезировать целый ряд биологически активных веществ как вазодилятационного, так и вазоконстрикторного действия.

Для оценки состояния функции эндотелиоцитов нами исследовался плазменный уровень ФВ, который является неспецифическим, но высокочувствительным маркером, т.к. имеет преимущественно эндотелиальное происхождение.

В ходе проведенных исследований у всех пациентов выявлены значительно более высокие уровни ФВ, чем у здоровых лиц, что говорит о выраженном влиянии бледной трепонемы на состояние эндотелия. Степень эндотелиальной дисфункции определялась стадией заболевания и достигала своего максимума во вторичном рецидивном периоде, что полностью совпадало с ростом агрегационной активности тромбоцитов, описанной нами выше.

В ходе нашего исследования у пациентов со вторичным (п=60) и скрытым ранним сифилисом (п=32) изучались и параметры системного иммунитета. В группах с клинически манифестным течением сифилиса (вторичный свежий и вторичный рецидивный) нами отмечен Т-клеточный дефицит, выражавшийся как в снижении общего количества Т-лимфоцитов(СОЗ), так и в недостаточности хелперов (CD4) при малоизмененном содержании супрессоров (CD8), а также в угнетении пролиферативной активности лимфоцитов и синдроме Т-клеточного дисбаланса. Выявленные нарушения более выражены во вторичном рецидивном периоде по сравнению со вторичным свежим. При оценке содержания натуральных киллеров (CD 16) была отмечена достоверно высокая их концентрация при вторичном сифилисе по сравнению с группой контроля, что свидетельствует об активации цитотоксичности и продукции цитокинов [33], что в большей степени было выражено при свежем, чем при рецидивном сифилисе. И фагоцитарная, и бактерицидная активность нейтрофилов были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Однако фагоцитарная активность оказалась в большей степени выражена во вторичном рецидивном, в то время как бактерицидная - во вторичном свежем периоде.

Сравнивая иммунный статус у больных с манифестным и скрытым течением сифилиса, следует отметить менее выраженную Т-лимфопению у больных скрытым ранним сифилисом. При этом, однако, наблюдается более выраженный дефицит Т-хелперов. Количество Т-супрессоров было достоверно ниже, чем в группе контроля, но сопоставимо со вторичным периодом. Содержание же В-лимфоцитов при скрытом течении сифилиса оказалось заметно выше в сравнении с манифестным. Количество натуральных киллеров у больных скрытым ранним сифилисом было нормальным, в то время, как при вторичном сифилисе этот показатель оыл заметно выше. Бактерицидная активность нейтрофилов, оцениваемая по спонтанному и стимулированному пирогеналом НСТ-тесту, при скрытом течении оценена как недостаточная, но в то же время при манифестных формах сифилиса подавление бактерицидной активности было более значительным. Также у больных скрытым ранним сифилисом по сравнению со вторичным периодом выявлены существенное снижение лимфопролиферативного потенциала и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Описанный дефицит клеточного звена иммунитета сочетался с активацией гуморального иммунитета, который выражался в увеличении концентрации всех классов иммуноглобулинов у большинства обследованных пациентов. Параллельно с этим нарастала и концентрация ЦИК, достигавшая максимальной выраженности при вторичном рецидивном сифилисе, что свидетельствует о формировании иммунокомплексного синдрома.

В настоящее время доказано существование в организме единой клеточно-гуморальной системы защиты, состоящей из иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма [11, 25]. При этом изменения в одной из подсистем способны приводить к изменениям в другой, что и побудило нас к поиску взаимосвязей между выявленными иммунными и гемостазиологическими сдвигами. Корреляционная связь оказалась положительной между показателями тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и гуморальным звеном иммунитета и отрицательной в отношении клеточного звена. Аналогичная, но несколько менее выраженная тенденция была выявлена и в группе скрытого раннего сифилиса.

Таким образом, можно утверждать, что васкулярная патология у больных ранними формами сифилиса являет собой результат сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, бледной трепонемой и иммуно-воспалительными реакциями организма.

Общеизвестно, что практически любой воспалительный процесс в своем развитии проходит определенные патофизиологические этапы. Начальным звеном в данном случае является инфекционный агент в лице бледной трепонемы. Возбудитель, проникая в человеческий организм, расценивается им как антиген, против которого начинается выработка антител с постепенным формированием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Решающая роль в борьбе с бледной трепонемой отводится клеточному иммунитету, но на начальном этапе развития инфекции он угнетен, что приводит к быстрому размножению возбудителя и массивной антигенемии. Следующая за этим активация гуморального иммунитета опосредует избыток циркулирующих иммунных комплексов, способных оседать в различных органах и тканях с поражением последних, что и наблюдается во вторичном периоде сифилисе.

Вместе с тем, система гемостаза, как уже упоминалось, не является в нашем организме обособленной и тесно как функционально, так и биохимически взаимодействует с другими системами, прежде всего сердечно-сосудистой и иммунной. Процессы, происходящие в них, существенно влияют на активность тромбоцитарно-сосудистых реакций и наоборот [11, 25].

Таким образом, экзогенный фактор (БТ) инициирует инфекционно-аллергический процесс, позднее трансформирующийся в иммуно-воспалительный, в результате чего сифилис напоминает болезнь иммунных комплексов [40].

Существующая терапия больных сифилисом воздействует преимущественно на экзогенный фактор, что подтверждается быстрым регрессом сифилидов на фоне лечения в группах с манифестным течением.

В то же время, комплексная оценка состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, также проведенная на фоне специфического лечения, показала ее недостаточность с точки зрения вторичной профилактики сосудистых осложнений.

У пациентов, получивших полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного сифилиса, продолжает сохраняться гиперагрегационная «готовность» кровяных пластинок, подтверждаемая остаточным уровнем ИАТ, который почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе контроля, что считается ведущим фактором риска по развитию отсроченных микро- и макротромбозов [4,5].

Фактор фон Виллебранда является универсальным маркером дисфункции эндотелиального монослоя, повышенные уровни которого сочетаются с тромботическими осложнениями не только в артериальном русле [183], но и в венах [137]. Особенно важно то, что синтез данного фактора способен нормализоваться при восстановлении структур эндотелиоцита [48], чего мы не наблюдаем у пациентов после специфической терапии. Таким образом, сохраняющийся повышенный уровень ФВ в плазме позволяет судить о продолжающемся патологическом процессе в сосудистой стенке, который, скорее всего, принимает длительное торпидное течение, подчиняясь законам иммунного воспаления.

Проведенные нами исследования позволили оценить состояние эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза при ранних формах сифилиса, на основании чего предложены диагностические подходы к ранней верификации специфических васкулитов и определены направления их медикаментозной коррекции.