Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах

Гришанова, Татьяна Григорьевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гришанова, Татьяна Григорьевна Кемерово 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах

На правах рукописи

005002435

Гришанова Татьяна Григорьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ

14.03.03 - патологическая физиология

1 7 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово -2011

005002435

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Будаев Алексей Владимирович

Золоев Георгий Кимович Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а)

Автореферат разослан « __2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В развитых странах травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смерти и инвалидности, а среди людей молодого и среднего возраста - первое [Селезнев С.А. и соавт., 2004]. Высокая посттравматическая летальность и инвалидизация этой категории населения является важнейшей медико-социальной проблемой [Агаджанян В.В., 2008; Щедренок В.В., 2010]. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения - главная причина смерти [Гиршин С.Г., 2005; Багненко С.Ф., 2006; Щедренок В.В., 2011].

В результате развития промышленности, высотного строительства и автомобилизма, а также в связи с локальными военными конфликтами во всем мире качественно изменилась структура травм, которые приобрели характер множественных, сочетанных и комбинированных, что существенно утяжеляет состояние пострадавших, создавая угрозу их жизни [Гуманенко Е.К. и соавт., 2002; Сингаевский А.Б., 2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Замятин П.Н., 2006; Шах Б.Н., 2006]. При этом в 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма [Гиршин С.Г., 2005; Багненко С.Ф., 2007].

Прогноз для пациентов с тяжелыми сочетанными травмами определяется многочисленными факторами, среди которых ведущее значение имеют первичные и/или вторичные повреждения головного мозга [Чурляев Ю.А., 2003].

Однако к настоящему времени, несмотря на многочисленные исследования, практически отсутствуют патогенетически обоснованные алгоритмы клинико-лабораторной оценки тяжести и прогноза тяжелой сочетанной травмы, учитывающие особенности изменения функционально-метаболической активности мозга при критических состояниях. Клиническая картина и данные традиционных лабораторно-инструментальных методов исследования не всегда достаточно объективно отражают тяжесть состояния, особенно степень и специфичность повреждения нейронов головного мозга и, в конечном итоге, прогноз течения и исхода тяжелой сочетанной травмы [Бондаренко A.B., 2004; Щедренок В.В., 2007; Галиева Г. Ю., 2010].

Используемые в настоящее время шкалы (около 50), основаны на суммарной (в баллах) математической оценке клинических и лабораторных показателей, характеризующих тяжесть состояния пострадавшего [Лебедев Н.В., 2005; Ярошецкий А.И., 2009; Говоров В.В., 2011]. Однако ни одна из них при всем обилии и ценности вводимых дополнительных критериев не удовлетворяет требований исследователей [Качесов В.А., 2007]. Большинство

из этих шкал не учитывают патогенез и последствия вторичных ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга, отражая лишь изменения параметров органов и систем, возникающие при повреждении мозга, в основном первичном.

Таким образом, становится очевидной необходимость повышения объективности и специфичности функциональной оценки состояния головного мозга при тяжелых сочетанных травмах, в частности на основании определения информативных маркеров повреждения мозга в сочетании с оценкой тяжести и исходов посттравматического состояния с помощью интегральных шкал.

Цель исследования

Установить клинико-патогенетическую, диагностическую и прогностическую значимость изменений концентрации нейронспецифических белков крови при комплексной оценке тяжести состояния и исходов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнительном аспекте ранние посттравматические (1-4 сутки) изменения концентрации нейронспецифических белков (NSE и S100B) в сыворотке крови при изолированной черепно-мозговой травме (ИЧМТ), сочетанной травме (СТ) и сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ).

2. Провести сравнительную оценку диагностической и прогностической значимости ранних посттравматических изменений концентрации NSE и S100B в сыворотке крови при ИЧМТ, СТ и СЧМТ.

3. Оценить в сравнительном аспекте диагностическую и прогностическую информативность и объективность интегральных шкал APACHE II, SOFA, SAPS II и ШКГ при тяжелых сочетанных травмах.

4. Патогенетически обосновать и клинически апробировать комплексную оценку раннего прогноза тяжелых сочетанных травм с учетом специфичности первичных и вторичных повреждений головного мозга.

Научная новизна работы

но остается достоверно большей при СЧМТ. Концентрация протеина S100B после увеличения в 3,5-4 раза в первые 24 часа посттравматического периода в течение последующих 3-х суток уменьшается до контрольных значений только при отсутствии первичного повреждения головного мозга (СТ), тогда как при ИЧМТ и СЧМТ продолжает увеличиваться и к 4-м суткам превышает контрольные значения в 5,1 и 6,2 раза соответственно.

Впервые установлено, что изменения концентраций NSE и протеина S100B в сыворотке крови в первые 24 часа и последующие 3-е суток посттравматического периода являются прогностически значимыми только при наличие первичного повреждения головного мозга - ИЧМТ и СЧМТ. При этом более высокоинформативными и специфичными являются изменения концентрации протеина S100B по сравнению с NSE. Показано, что прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и СЧМТ являются более чем двухкратное увеличение концентраций NSE и протеина S100B в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации и особенно дальнейшее повышение в последующие 3-е суток.

Установлена относительная информативность интегральных шкал объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами. Вне зависимости от характера травмы прогностическая достоверность шкалы APACHE II составляет 58%, SOFA, SAPS II и комы Глазго - 55%, что недостаточно для объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами, тогда как в комплексе с определением маркеров повреждения головного мозга достоверность прогнозирования исхода травмы увеличивается на 60%.

Практическая значимость

Использование разработанной комплексной оценки тяжести и исходов посправматического состояния с помощью интегральных шкал с параллельным определением концентрации нейронспецифических белков у пострадавших с ИЧМТ, сочетанной травмой и сочетанной черепно-мозговой травмой в клинической практике позволяет повысить объективность раннего прогноза исхода тяжелой травмы. Обоснована возможность использования комплексной оценки в качестве критериев эффективности медикаментозной коррекции, что позволит снизить количество осложнений и, соответственно, летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранние посттравматические изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100B в сыворотке крови при тяжелых травмах наряду с общими закономерностями имеют количественные

особенности в зависимости от наличия первичных повреждений головного мозга и их сочетания с другими травмами.

2. Ранние посттравматические изменения концентраций нейрон-специфической енолазы и протеина Б100В в сыворотке крови являются прогностически высокоинформативными и специфичными только при травмах, сопряженных с первичным повреждением головного мозга. Прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и ее сочетании с другими травмами являются более чем двухкратное увеличение концентраций нейронспецифической енолазы и протеина БЮОВ в сыворотке крови в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации в течение последующих 3-х суток.

3. Использование интегральных шкал в комплексе с определением концентрации нейронспецифических белков в сыворотке крови (специфичных маркеров повреждения глии и нейронов головного мозга), является одним из перспективных патогенетически обоснованных способов повышения информативности и объективности ранней оценки тяжести и исхода изолированной ЧМТ и в сочетании с повреждением других органов и систем.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в учебно-методический процесс кафедр патологической физиологии, клинической лабораторной диагностики, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Минздравсоцразвития России, в практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», клиники анестезиологии и реаниматологии Филиала НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Новокузнецк).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию КемГМА (Кемерово, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011).

Публикации

По теме работы опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы включает 229 источника, из них 83 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация материала, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследовании проспективно включен 101 пострадавший с изолированной черепно-мозговой травмой (ИЧМТ), сочетанной травмой (СТ) и сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ), поступившие в отделение анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово в первые часы после получения травмы, возраст которых колебался от 19 до 63 лет и составлял в среднем 38,9±2,4. Большую часть пациентов (п=89) составили лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (п=74). Пострадавшие получали необходимые средства интенсивной терапии, которую проводили по единой стандартизованной методике.

Контролем служили показатели обследования 20 практически здоровых людей - доноры (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 53,2 ± 2,1 года).

Критерии исключения: сопутствующая соматическая патология в декомпенсации, известная на момент включения.

Все больные были разделены по характеру повреждения на три группы. I группу составили пациенты (п=39) с изолированной черепно-мозговой травмой (ИЧМТ), II группу - больные (п=29) с сочетанной травмой (СТ) и III группу -пациенты (п=33) с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ).

Группу с ИЧМТ представляли больные с сотрясением, ушибом и сдавлением головного мозга, с СТ - травмы внутренних органов двух и более полостей (13,8%), травмы внутренних органов и опорно-двигательного аппарата: с доминирующей травмой внутренних органов - 34,4%, с доминирующей травмой опорно-двигательного аппарата - 51,8%; с сочетанной

ЧМТ - пострадавшие с повреждением двух и трех анатомических областей, причем у 61% доминирующим была ЧМТ, затем травма опорно-двигательного аппарата (17,6%), закрытая травма груди (15,2%) и живота (6,2%).

Независимо от травмы пациенты были также разделены на группы по исходу заболевания - выжившие (п=41) и умершие (п=60). Наблюдения проводились в течение первых 4 суток с момента поступления в стационар (табл. 1).

Таблица! - Распределение пациентов по группам

Группы Общее количество пациентов, п (%) Выжившие, п(%) Умершие, п(%)

1 группа (ИЧМТ) 39 (38,6) 10 (9,9) 29 (28,7)

2 группа (СТ) 29 (28,7) 15 (14,9) 14(13,9)

3 группа (СЧМТ) 33 (32,7) 16(15,8) 17(16,8)

Всего 101 (100) 41 (40,6) 60 (59,4)

В сыворотке крови были изучены нейроспецифическая енолаза и нейроглиальный белок S100B - маркеры деструкции мозговой ткани. Забор крови производился из подключичной вены с 1 по 4 сутки после госпитализации.

Принцип метода определения S100B: твердофазный, неконкурентный метод, основанный на использовании двух видов моноклональных антител, специфически распознающих два разных эпитопа молекулы S100B. Принцип метода определения NSE: твердофазный, неконкурентный метод, основанный на использовании двух типов моноклональных антител, направленных против двух различных антигенных детерминант в молекуле NSE.

В контрольной группе значения у всех обследованных не превышали нормы (NSE - 6,5+1,2 мкг/л; S100B - 90+12 нг/мл), и медиана значимо не отличалась от среднего значения (Me = 5,77 мкг/мл).

На протяжении первых четырех суток после травмы оценка тяжести расстройств сознания проводилась по шкале комы Глазго. Она позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить прогноз на выживание. Из массы мозговых симптомов шкала комы Глазго анализирует только 3: открывание глаз, движение конечностей и речевую функцию.

Кроме шкалы комы Глазго использовались шкалы для оценки тяжести травмы и прогноза пациентов (APACHE II, SAPS II), ежедневной оценки органной дисфункции и эффективности терапии (SOFA).

В отличие от шкалы комы Глазго, шкала SAPS II включает в себя 17 переменных, в том числе 12 физиологических переменных, возраст больных, тип госпитализации и 3 хронических фоновых заболевания. Она составлялась к концу первых суток госпитализации, учитывались только худшие показатели, выявляемые на время этого периода наблюдения.

APACHE II рассчитывается по 12 физиологическим измерениям (таких как повышенное артериальное давление, температура тела, сердечный ритм т.д.) в течение первых 24 часов госпитализации, принимались худшие показатели физиологических параметров, рассчитывали риск госпитальной летальности больных.

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). При обработке данных, имеющих нормальное распределение применяли методы параметрической статистики: t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Равенство дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Если распределение отличалось от нормального, использовались непараметрические аналоги t-критерия Стьюдента: для зависимых выборок - критерий Вилкоксона (Т), для независимых - критерий Манна-Уитни (U). Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона у2. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Связь считали статистически значимой при достижении уровня статистической значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика концентрации нейронспецифических белков при различных

тяжелых травмах

Результаты изучения концентрации нейронспецифических белков в посттравматическом периоде представлены в таблице 2.

Вне зависимости от характера травмы в посттравматическом периоде концентрация нейронспецифических белков в сыворотке крови претерпевала однотипные изменения. Как следует из приведенных данных, в группе пациентов с ИЧМТ максимальное значение концентрации белка NSE отмечается на первые сутки повреждения с последующим снижением к четвертым суткам после травмы. Наиболее значительное увеличение концентрации белка NSE было у пострадавших с СЧМТ. Концентрация белков в первые сутки превышала показатели контрольной группы в 2,8 раза. На 2-4 сутки она незначительно снижалась, однако превышала контрольные значения в 2,2 раза.

Таблица2 — Динамика концентрации нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде (М±т)

Показатели Группы Контроль Посттравматический период (сутки)

1 2 3 4

NSE (мкг/л) ИЧМТ 6,5±1,2 13,0 ±3,2* 11,8 ±3,3 9,8 ±1,9** 9,8 ±1,9**

СТ 15,9 ±4,5* 15,4 ±1,2* 10,1 ±2,5 9,6 ±3,4**

СЧМТ 18,3 ±4,2* 17,5 ±6,8* 15,4 ±5,5 14,9 ±5,8*

S100B (нг/мл) ИЧМТ 90±12 374,3 ±172,7* 547,7 ±245,3 567,5 ±132,5 561 ±233,4**

СТ 301,5 ±83* 276 ±130,1 106,6 ±30 105 ±31**

СЧМТ 365,5 ±121,4* 460,2 ±163,5 463,7 ±168,4 455,3 ±161,3*

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с контролем; **-р<0,05 в сравнении с первыми сутками

У больных с СТ увеличение концентрации ЫБЕ было менее выражено, чем у пострадавших с СЧМТ. В первые сутки после СТ концентрация №Е превышала исходную в 2,4 раза, что достоверно ниже (р=0,02), чем в группе с СЧМТ. На 2-4 сутки концентрация белка снижалась, но оставалась увеличенной в 1,5 раза по сравнению с контролем.

Наибольшее повышение концентрации белка Б100В происходило в группе больных с СЧМТ. На первые сутки концентрация белка Б100В в 4 раза выше нормы, ко вторым суткам концентрация нарастает и остается стабильно высокой на 3 и 4 сутки - в 5 пять раз выше показателей нормы.

У пострадавших с СЧМТ, как и в группе ИЧМТ, концентрация 8100В в первые сутки была в 4 раза выше контрольной и возрастала в дальнейшем.

В меньшей степени возрастала в первые сутки концентрация белка Б100В в группе пациентов с СТ, которая на 3-4 сутки не отличалась от контроля.

Таким образом, вне зависимости от характера травмы и конечных результатов интенсивной терапии концентрации нейронспецифических белков у пострадавших в посттравматическом периоде претерпевают однотипные, однонаправленные изменения. Наиболее выраженное увеличение концентрации нейронспецифических белков наблюдается у пострадавших с СЧМТ.

Динамика концентрации нейронспецифических белков при различных видах травмы в процентном отношении представлена на рисунках 1 и 2.

% 350

300

250

200

150

100

2 3 4

■ ИЧМГ -в- СТ -¿г- СЧМТ -г-н- Контроль

сутки

Рисунок 1— Динамика концентрации при тяжелых травмах (в % от контроля)

700 600 500 -400 -300 -200 100 0

1 2 3 4 сутки

-*- ИЧМГ -е- СТ --V- СЧМТ -i— Контроль

Рисунок 2- Динамика концентрации 5100В при тяжелых травмах (в % от контроля)

Сравнительная оценка динамики концентрации нейронспецифических белков в зависимости от исхода тяжелой травмы

При сравнении групп выживших и умерших установлено, что концентрация белка ЫЭЕ в первые сутки после травмы увеличивалась в 2 и 3 раза соответственно. У оставшихся в живых пациентов на третьи сутки после травмы уровень ЫБЕ возвратился к контрольным цифрам, а у умерших — остается высоким относительно показателей контроля (табл. 3, рис. 3).

Отмечается повышение концентрации белка 8100В у выживших на первые сутки в 1,5 раза по сравнению с контрольными показателями, с последующим снижением до нормы к третьим суткам после травмы (рис. 4). В группе умерших идет нарастание концентрации БЮОВ ко вторым суткам в 6,5 раз выше контроля и в последующем держится стабильно высоким. Больные с более высокими показателями погибали на 1-2 сутки после травмы.

ТаблицаЗ - Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при благоприятном и неблагоприятном исходе (М±т)

Пока- Группы Конт- Посправматический период (сутки)

затели роль 1 2 3 4

NSE Выжившие 6,5±1,2 12,4±2,4* (п=99) 10,0±1,6 (п=80) 8,5±1,7 (п=75) 7,4±1,3** (п=41)

(мкг/л) Умершие 20,4±2,7* (п=2) 18,0±3,9* (п=19) 12,6±1,8* (п=5) 17,1±3,8* (п=34)

S100B Выжившие 90±12 157±45,5* (п=9 9) 113,2±23,5 ' (п=80) 99,5±13,5 (п=75) 98,1±15,3** (п=41)

(нг/мл) Умершие 607±94,2* (п=2) 73 0± 103,4 (п=19) 858±152,1 (п=5) 861±150,3** (п=34)

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с контролем; **-р<0,05 в сравнении с

первыми сутками

В первые сутки в группе с изолированной черепно-мозговой травмой (п=39) у выживших увеличивалась концентрация белка ЫБЕ в 1,3 раза относительно показателей нормы, а затем возвращалась к норме на вторые и последующие сутки. У умерших, повышение концентрации наблюдалось в первые сутки в 2-2,5 раза с последующим нарастанием (табл. 4).

%350-

300-

250 -

200 -

150-

100-

50-

1 2 3 4 сутки

-О-выжившие -♦-умершие -^-контроль

РисунокЗ - Динамика концентрации Ы8Е при благоприятном и неблагоприятном исходе (в % от контроля)

% 1200-1 10008006004002000--

•0" выжившие

2 3 4 сутки

♦-умершие -^-контроль

Рисунок4 - Динамика концентрации Б100В при благоприятном и неблагоприятном исходе (в % от контроля)

Повреждение головного мозга запускает механизмы, гибели нервных клеток за счет активизации некроза и апоптоза. Развивается генерализованная аутоиммунизация к структурным компонентам нервной ткани при относительно минимальных клинико-диагностических проявлениях.

Повышение концентрации белка БЮОВ у выживших не наблюдалось, в то время как у умерших отмечалось повышение концентрации в 4-10 раз.

В группе с сочетанной травмой (п = 29) как у выживших, так и умерших, концентрация белков ЫБЕ и Б100В на первые сутки повышалась в 2-3 раза с

последующим снижением и оставалась незначительно увеличенной на 4 сутки (табл. 5).

Таблица4 - Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при изолированной черепно-мозговой травме (п = 39)

Пока- Группы Конт- Посттравматический период (сутки)

затели роль 1 т 3 4

ЫБЕ Выжившие 6,5±1,2 8,2 ±2,9* 6,9 ±1,7 6,9 ±1,7 6,9 ±1,7**

(мкг/л) Умершие 17,7 ±3,5* 17,6 ±4,9 13,6 ±2,21 19,7 ±7,96**

Б100В Выжившие 90±12 100,1 ±9,9* 106,6 ±11,6* 100,0 ±9,8* 100,0 ±9,8*

(нг/мл) Умершие 485 ±55,1* 698,4 ±135,4* 1042 ±279 802 ±157**

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с контролем; ** -первьми сутками р<0,05 в сравнении с

Т а б л и ц а 5 - Концентрация нейронспецифических белков в раннем посттравматическом периоде при сочетанной травме (п = 29)

Пока- Группы Конт- Посттравматический период (сутки)

затели роль 1 2 3 4

ЫБЕ Выжившие 6,5± 13,4±2,7* 9,25±2,3 7,4±2,5 7,06±1,0**

(мкг/л) Умершие 1,2 18,36±6,2* 10,95±2,7 11,82±4,3 9,79±1,4**

Б100В Выжившие 90±12 251±114* 137±27,2 115±35,2 105±37,2**

(нг/мл) Умершие 352±52,4* 415±23,3 98,1±24,9 98,1±24,9**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контролем; ** - р<0,05 в сравнении с первыми сутками

Это, вероятно, обусловлено тем, что при сочетанных травмах происходит сопряженное повреждение органов и тканей. Травма сопровождается повреждением тканевых элементов, раздражением рецепторных полей, нарушением целости кровеносных и лимфатических сосудов, инициируется высвобождение биологически активных веществ, в частности протеолитических ферментов и биогенных аминов, вызывающих вторичное повреждение функциональных элементов органов и тканей, в том числе

головного мозга. При этом значительный вклад в повреждение ЦНС вносят токсические факторы накапливающие в ликворе.

У больных с тяжелой сочетанной травмой в сочетании с черепно-мозговой травмой (п = 33) у выживших на 1-2 сутки наблюдалось незначительное увеличение концентрации белков ЫБЕ и Б100В (в 1,7 и 1,5 раза относительно нормы соответственно) с последующим снижением до показателей нормы на 3 и 4 сутки после травмы.

В группе умерших в первые сутки происходит повышение концентрации белка Ы5Е в 4 раза относительно нормы и остается стабильно высоким в последующие 2-4 сутки. Концентрация белка Б100В этой же группы в первые сутки увеличивалась в 6,7 раза и повышалась к 3-4 суткам в 9 раз относительно показателей нормы (табл. 6).

Таблица 6 - Концентрация нейронспецифических белков в раннем постгравматическом периоде при СЧМТ (п = 33)

Пока- Группы Конт- Посттравматический период (сутки)

затели роль 1 2 1 4

ЫБЕ Выжившие 6,5±1,2 11,0±2,7* 11,3±3,8 6,7±1,3 6,7±2,0**

(мкг/л) Умершие 25,5±5,7* 23,6±9,7 24,0±9,6 24,0±9,6**

Б100В Выжившие 90±12 132±32,7* 94,4±11,9 97,3±22,7 90,6±8,6**

(нг/мл) Умершие 599±210* 846±315 850±314 850±314**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контролем; ** - р<0,05 в сравнении с первыми сутками

Таким образом, при СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

При заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, качественные и количественные определения белков ЫБЕ и Б100В в сыворотке крови дают ценную информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях общей целостности гематоэнцефалического барьера. Энзимная активность КБЕ бывает более высокой при распространении патологического процесса на оболочки мозга в сравнении с повреждением только паренхимы мозга [Чехонин В.П., 2000].

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что от характера первичного повреждения зависит исход травмы. Летальность в группе с СЧМТ составила 53,8%. Большая часть пострадавших погибла на 3-4 сутки после травмы. У пострадавших с СТ летальность составила 44,4%. При изолированной ЧМТ летальность была 73,7%, то есть выше, чем в группах с СЧМТ и СТ. Большая часть пострадавших от ИЧМТ погибала на 4-7 сутки после травмы.

Концентрация белка NSE у всех группах снижалась к четвертым суткам после перенесенной травмы. Концентрация нейронспецифической енолазы в группах с ИЧМТ и СЧМТ имела тенденцию к увеличению на 3-4 сутки посттравматического периода, в группе с СТ - наоборот снижалась.

Однако, повышенный уровень NSE и S100B в сыворотке был обнаружен и у пациентов сразу же после получения множественных травм без повреждения головного мозга. Увеличение концентрации белков NSE и S100B вызывается другими причинами или возможно происходят из тканей, расположенных вне головного мозга. Поэтому, можно подвергнуть сомнению, что прямое повреждение тканей головного мозга является единственным источником выделения NSE и S100B. Более высокие уровни имели место в группе с тяжелой сочетанной травмой в сочетании с черепно-мозговой травмой в сравнении с ИЧМТ и СТ.

Оценка тяжести состояния с помощью интегральных шкал у больных с тяжелыми травмами

Тяжесть травмы определяется тремя факторами: тяжестью повреждения анатомических структур, выраженностью патофизиологических изменений и функциональными резервами организма. Большинство методик балльной оценки травмы основано на степени выраженности патофизиологических изменений (шкалы APACHE II, комы Глазго, SAPS). Шкала SIRS определяет развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, нарушений важнейших звеньев детоксикации, формирования критического состояния. Высокая чувствительность и легкость определения SIRS дает возможность использовать его с целью дифференциальной диагностики септических и несептических больных, осуществлять контроль за эффективностью консервативной терапии, проводить ее своевременную коррекцию [Черний В.И. и соавт., 2001].

У всех больных проводилась оценка тяжести состояния в первые сутки от момента поступления по шкалам APACHE II, SAPS II, SIRS и ежедневная оценка (в первые 4 дня) по шкалам SOFA, ШКГ (табл. 7).

Таблица 7 — Показатели интегральных шкал при всех видах травм

Показатели Выжившие Умершие

М±т М±т

Изолированная черепно-мозговая травма

APACHE II, риск % 12,3±2,3 22,6±1,9

SAPS II, риск % 3,7±1,0 18,4±2,6

ШКГ 10,5±0,6 7,3±0,8

Сочетанная травма

APACHE II. риск % 13,6±1,9 15,0±3,6

SAPS II, риск % 7,8±2,1 14,02±4,3

SOFA, баллы 1 сутки 5±0,7 5,5±0,3

2 сутки 4,4±0,9 5,75±0,8

3 сутки 3,6±0,7 6,0±1,0

4 сутки 2,8±0.5 6,0±1,0

SIRS 3,3±0,5 4

ШКГ 13,8±0,3 12,2±0,3

Сочетанная черепно-мозговая травма

APACHE II, риск % 29,4±13,4 42,б±8,6

SAPS II, риск % 4,9±2,1 27,б±9,5

SOFA, баллы 1 сутки 4,0±1,0 7,7±1,2

2 сутки 3,83±0,95 8,3±1,2

3 сутки 3,8±0,8 8,0±1,3

4 сутки 3,б±0,9 8,8±1,2

SIRS 3,0±0,б 3,8±0,3

ШКГ 14,3±0,5 3,8±0,8

Все виды травм

APACHE II, риск % 12,0±1,4 26,7±3,3

SAPS II, риск % 5,4±1,1 20,3±3,1

SOFA, баллы 1 сутки 4,5±0,6 б,9±0.8

2 сутки 4,1±0,б 7,4±0,8

3 сутки 3,7±0,5 7.3±0,9

4 сутки 3,2±0,5 7,6±0,9

SIRS 3,5±0,5 4

ШКГ 10,5±0,6 7,3±0,7

При сравнении показателей по шкале APACHE II в группе выживших более высокие показатели наблюдаются с СЧМТ - 29,4±13,4 балла и значительно ниже -при СТи ИЧМТ 13,6±1,9 и 12,3±2,3 баллов соответственно. В группе умерших, так же, как и в группе выживших наиболее высокие показатели при СЧМТ -42,6±8,6 балла, более низкие при ИЧМТ-22,6±1,9 и СТ- 15,0±3,6 балла (рис. 5).

Рисунок5 - Показатели шкалы APACHE II при благоприятном и неблагоприятном исходе

По шкале SAPS II в группе выживших наибольшая сумма баллов при сочетанной травме - 7,8±2,1, нежели при сочетанной черепно-мозговой травме и изолированной черепно-мозговой травме (4,9±2,1 и 3,7±1,0 соответственно). В группе умерших более высокое количество баллов при сочетанной черепно-мозговой травме (27,6±9,5 баллов) и ниже при изолированной черепно-мозговой и сочетанной травмах - 18,4±2,6 и 14,02±2,6 баллов соответственно (рис. 6).

По шкале SOFA более высокие показатели наблюдаются при сочетанной черепно-мозговой травме, причем в группе выживших в течение первых четырех суток после травмы как при СЧМТ так при СТ определяется снижение суммы баллов, то в группах умерших отмечается нарастание.

По шкале SIRS в группе выживших отмечалось незначительное различие при СТ и СЧМТ, в обеих случаях в группе умерших значения выше, чем в группе выживших.

По IIIKT в группе выживших худшие показатели наблюдаются при изолированной черепно-мозговой травме (10,5±0,6 баллов), в группе умерших -при сочетанной черепно-мозговой травме - 3,8±0,8 баллов (рис. 7).

баллы

ищ-

ет

! выжившие ■ умершие

СЧМТ

Рисунокб- Показатели шкалы SAPS II при благоприятном и неблагоприятном исходе

16 -14 " 12 " 10 8 б 4 2 0

баллы

J -^7-1

¡ВИР '-i

ийРР jWj ■нв

; ¡■в

■ИВ И111 ШЩ11111 шш 1

■вяз S

ЧМТ

5 выжившие Я умершие

СЧМТ

Рисунок7 — Показатели шкалы комы Глазго при благоприятном и неблагоприятном исходе

При анализе частоты летальных исходов среди пациентов в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II, наблюдается четкая линейная зависимость. «Пороговым» баллом для летальности по APACHE II у пациентов с тяжелой травмой можно считать 15, так как в группе пострадавших с исходной оценкой по APACHE II 15-19 баллов летальность достигает 39%, то

есть практически средних цифр наблюдаемых при тяжелой травме (по литературным данным и данным настоящего исследования). В группах с исходной оценкой по APACHE II 20-29 баллов число умерших пациентов уже превосходит число выживших (летальность 62-63%). Аналогичное распределение частот летальности наблюдалось и при оценке тяжести состояния пострадавших по шкале SAPS II. «Пороговым» для оценки прогноза летальности по шкале SAPS II у пациентов можно считать 10 баллов. Также как и в случае оценки по APACHE II, мы наблюдали линейное нарастание летальности. «Пороговым» для оценки прогноза летальности по шкале SOFA у пациентов можно считать 6 баллов. И также наблюдается линейная зависимость частоты летальных исходов от тяжести состояния.

Прогноз вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции APACHE II и SAPS II и шкале комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой политравмой возможен с высокой достоверностью, при этом максимальную дискриминационную способность показали такие параметры, как максимальная оценка (max) по шкалам APACHE II и SAPS II и минимальная оценка (min) по шкале комы Глазго (рис. 8).

АРАСН II

Рисунок 8 - Показатели шкал (в баллах) в группах выживших и умерших

Установлены прямые сильные связи и зависимости между интегральными шкалами APACHE II, SAPS II и количественными показателями протеина S100B у лиц с ИЧМТ в группе умерших. Эти зависимости описываются уравнением линейной регрессии.

У лиц с СТ как в группе выживших, так и в группе умерших зависимости между интегральными шкалами и количественными показателями протеина S100B и NSE не наблюдается.

В группе лиц с СЧМТ у выживших установлены прямые сильные связи (коэффициенты корреляции 0,87-0,93) между интегральной оценкой шкалы SOFA и количественными показателями белка S100B. В группе лиц с СЧМТ у умерших установлены прямые сильные связи (коэффициенты корреляции 0,880,98) между интегральными оценками шкал APACHE II, SAPS II и количественными показателями белка S100B. Кроме того, отмечены сильные связи (коэффициент корреляции 0,98) между количественными показателями NSE и шкалой SOFA.

При анализе изменений между интегральными шкалами APACHE II, SAPS II, SOFA и повышенными концентрациями белка S100B установлена прямая зависимость (коэффициент корреляции 0,90, 0,96 и 0,98 соответственно). Доля вклада в увеличение риска смертности при повышении концентрации белка NSE > 12,0 мкг/л и белка S100B > 150 нг/мл составляет 11,8% и 14,0% соответственно, тогда как в сочетании с «пороговыми» значениями прогноза летальности по шкалам увеличивают риск до 26,6% и 34,2% соответственно, а сумме двух факторов составляет 60,8% (табл. 8).

Таблица 8 - Доли вклада NSE и S 100 в величины риска по APACHE II

Показатели Фактор NSE Фактор S100B Оба фактора

1. Доля вклада в риск по APACHE II, % 26,6 34,2 60,8

2. Доля вклада в увеличение риска, % 11,8 14,0 25,8

3. Значения, уменьшающие риск до 6,0 мкг/л до 100 нг/мл -

4. Значения, увеличивающие риск > 12,0 мкг/л >150 нг/мл -

С применением кластерного анализа установлено, что по совокупности 4 показателей (NSE, S100B, APACHE II, SAPS II) имеются статистически значимые различия между пациентами групп с благоприятным и неблагоприятным исходом (выжившие и умершие). К первой группе с наибольшим подобием относятся выжившие с ИЧМТ, СТ и СЧМТ. Вторую группу составили умершие с ИЧМТ, СТ и СЧМТ (рис. 9).

Таким образом, у больных с ИЧМТ и СЧМТ установлены сильные корреляционные связи между повышением концентрации нейронспецифи-

ческих белков и смертностью, причем показатели белка Б100В в несколько раз выше, чем концентрации белка Ы8Е (в 4-10 раз и 2-2,5 раза от показателей нормы соответственно у больных первой группы и 4-5 раз и 5-6 раз у больных второй группы). В группе больных с сочетанной травмой наблюдалось незначительное повышение концентраций белков Б100В и ЫБЕ.

1 - выжившие с ИЧМТ; 2 - умершие с ИЧМТ; 3 - выжившие с СТ ; 4 - умершие с СТ ;. 5 - выжившие с СЧМТ; 6 - умершие с СЧМТ

Рисунок9 - Кластер подобия групп лиц с травмами по совокупности медиан 4 показателей

Увеличение риска смертности по шкалам APACHE II, SAPS II находится в прямой зависимости от повышения концентрации белка S100B > 150 нг/мл у больных с ИЧМТ в группе умерших, а также группе лиц с СЧМТ, при этом с помощью непараметрической статистики обнаружена прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,90 и 0,96 соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Ранние посттравматические изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100B в сыворотке крови при различных тяжелых травмах наряду с общими закономерностями -многократное увеличение в первые 24 часа после травмы и в последующие 3-суток нормализация концентрации NSE при сохраненной тенденции к увеличению концентрации протеина S100B, имеют количественные особенности в зависимости от наличия первичных повреждений головного мозга и их сочетания с другими травмами.

2. Изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100B в сыворотке крови являются прогностически значимыми только при травмах, сопряженных с первичным повреждением головного мозга. Прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и ее сочетании с другими травмами являются более чем двухкратное увеличение концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100B в сыворотке крови в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации в течение последующих 3-х суток.

3. Имеется прямая зависимость частоты летальных исходов от тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS И, SOFA, ШКГ. Неблагоприятный исход

тяжелой травмы отмечается при оценке более 16 баллов по шкале APACHE II, более 10 баллов по шкале SAPS II и более 6 баллов по шкале SOFA.

4. Определена зависимость от величины концентрации белков S-100 и NSE на величину риска смерти по шкале APACHE II, повышение концентрации белка NSE > 12,0 мкг/л и протеина S100B >150 нг/мл увеличивают риск смерти по APACHE II на 26,6% и 34,2% соответственно.

Оценка тяжести повреждений изолированной ЧМТ и тяжелых сочетаниях травм без и в сочетании с ЧМТ при использовании шкал APACHE-II, SOFA, SAPS и ШКГ в комплексе с определением маркеров повреждения головного мозга увеличивают достоверность прогнозирования исхода травмы на 60%.

Список печатных работ, опубликованных но теме диссертации Работы в журналах, рекомендованных ВАК

1. Маркеры повреждения головного мозга при тяжелой сочетанной травме / Е. В. Григорьев, Е. А. Каменева, А. В. Будаев и др. // Общая реаниматология.-2010.-Т. IV.-№2.-C. 71-74.

2. Патогенез, маркеры повреждения головного мозга и интегральные оценки состояния больных при тяжелых сочетанных травмах / А. В. Будаев, Е. В. Григорьев, Г. В. Вавин / Медицина в Кузбассе. - 2010. - № 3. - С. 3-8.

3. Особенности изменений концентрации нейронспецифических белков у пострадавших с тяжелыми травмами / Т. Г. Гришанова, Г. В. Вавин, Е. В. Григорьев и др. // Медицина в Кузбассе. - 2011. - № 4. - С. 22-26.

Статья в рецензируемом журнале

4. Нейронспецифические белки — маркеры энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме / Е. В. Григорьев, Г. В. Вавин, А. В. Будаев и др. // Медицина неотложных состояний. - 2010. -№ 2 (27). - С. 72-76.

Материалы конференции

5. Гришанова, Т. Г. Маркеры повреждения головного мозга при черепно-мозговой и тяжелой сочетанной травме / Т. Г. Гришанова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. науч-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 285.

Список сокращений ИЧМТ - изолированная черепно-мозговая травма CT - сочетанная травма СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма ШКГ - шкала комы Глазго NSE - нейронспецифическая енолаза

Подписано в печать 07.10.2011. Формат 21 'ЗО'Л. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

http : //vfWW.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http: //www. Jcemsjna. ru/ri о/ for au tb. sh tml

Оглавление диссертации Гришанова, Татьяна Григорьевна :: 2011 :: Кемерово

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о повреждении» головного мозга при тяжелых травмах.

1.1.1. Первичные факторы повреждения головного мозга.

1.1.2. Вторичные факторы повреждения головного мозга.

1.2. Нейробелки как маркеры,повреждения головного мозга.

1.3. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при травмах.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ КОНЦЕНТРАЦИИ НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ В ПЕРВЫЕ СУТКИ 47 ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТРАВМЫ.

3.1. Динамика концентрации нейронспецифических белков при различных тяжелых травмах.

3.2. Сравнительная оценка динамики концентрации нейронспецифических белков в зависимости от исхода тяжелой травмы.

3.3. Сравнительная оценка динамики концентрации цитокинов в зависимости от исхода тяжелой травмы.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ С ПОМОЩЬЮ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ШКАЛ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ

ТРАВМАМИ.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Гришанова, Татьяна Григорьевна, автореферат

Актуальность темы исследования

В развитых странах травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смерти и инвалидности, а среди людей молодого и среднего возраста — первое [55, 120]. Высокая посттравматическая летальность и инвалидизация этой категории населения является важнейшей медико-социальной проблемой [6, 95, 140, 143]. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения — главная причина смерти [7, 26, 83, 107].

В результате развития промышленности, высотного строительства и автомобилизма, а также в связи с локальными военными конфликтами во всем мире качественно изменилась структура травм, которые приобрели характер множественных, сочетанных и комбинированных, что существенно утяжеляет состояние пострадавших, создавая угрозу их жизни [39, 44, 97, 109, 125, 135]. При этом в 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма [26, 78, 59, 116].

Однако к настоящему времени, несмотря на многочисленные исследования, практически отсутствуют патогенетически обоснованные алгоритмы клинико-лабораторной оценки тяжести и прогноза тяжелой сочетанной травмы, учитывающие особенности изменения функционально-метаболической активности мозга при критических состояниях. Клиническая картина и данные традиционных лабораторноинструментальных методов исследования не всегда достаточно объективно отражают тяжесть состояния, особенно степень и специфичность повреждения нейронов головного мозга и, в конечном итоге, прогноз течения и исхода тяжелой сочетанной травмы [4, 11, 22].

Используемые в настоящее время шкалы (около 50), основаны на суммарной (в баллах) математической оценке клинических и лабораторных показателей, характеризующих тяжесть состояния пострадавшего [27, 68, 69, 144]. Однако ни одна из них при всем обилии и ценности вводимых дополнительных критериев не удовлетворяет требований исследователей [50]. Большинство из этих шкал не учитывают патогенез и последствия вторичных ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга, отражая лишь изменения параметров органов и систем, возникающие при повреждении мозга, в основном первичном.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна работы

Впервые установлено, что при тяжелых травмах наряду с общими закономерностями имеются качественные и количественные особенности изменений концентраций нейронспецифической енолазы (NSE) и протеина S100B в сыворотке крови в зависимости от наличия только первичного (ИЧМТ) или вторичного повреждения головного мозга (СТ) или их сочетания (СЧМТ). Концентрация NSE в первые 24 часа посттравматического периода возрастает при ИЧМТ и СТ в 2-2,5 раза, при СЧМТ - в 2,5-3 раза. В последующие 3-е суток она уменьшается до значений, близких к контрольным при ИЧМТ и СТ, но остается достоверно большей при СЧМТ. Концентрация протеина S100B после увеличения в 3,5-4 раза в первые 24 часа посттравматического периода в течение последующих 3-х суток уменьшается до контрольных значений только при отсутствии первичного повреждения головного мозга (СТ), тогда как при ИЧМТ и СЧМТ продолжает увеличиваться и к 4-м суткам превышает контрольные значения в 5,1 и 6,2 раза соответственно.

Впервые установлено, что изменения концентраций NSE и протеина S100B в сыворотке крови в первые 24 часа и последующие 3-е суток посттравматического периода являются прогностически значимыми только при наличие первичного повреждения головного мозга - ИЧМТ и СЧМТ. При этом более высокоинформативными и специфичными« являются изменения концентрации протеина S100B по сравнению с NSE. Показано, что прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и СЧМТ являются более чем двухкратное увеличение концентраций NSE и протеина S100B в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации и особенно дальнейшее повышение в последующие 3-е суток.

Установлена относительная информативность интегральных шкал объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами. Вне зависимости от характера травмы прогностическая достоверность шкалы APACHE II составляет 58%, SOFA, SAPS II и комы Глазго — 55%, что недостаточно для объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами, тогда как в комплексе с определением маркеров повреждения головного мозга достоверность прогнозирования исхода травмы увеличивается на 60%.

Практическая значимость

Использование разработанной комплексной оценки тяжести и исходов посттравматического состояния с помощью интегральных шкал с параллельным определением концентрации нейронспецифических белков у пострадавших с ИЧМТ, сочетанной травмой и сочетанной черепномозговой травмой в клинической практике позволяет повысить объективность раннего прогноза исхода тяжелой травмы. Обоснована возможность использования комплексной оценки в качестве критериев эффективности медикаментозной коррекции, что позволит снизить количество осложнений и, соответственно, летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранние посттравматические изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина Б100В в сыворотке крови при тяжелых травмах наряду с общими закономерностями имеют количественные особенности в зависимости от наличия первичных повреждений головного мозга и их сочетания с другими травмами.

2. Ранние посттравматические изменения концентраций нейрон-специфической енолазы и протеина Б100В в сыворотке крови являются прогностически высокоинформативными и специфичными только при травмах, сопряженных с первичным повреждением головного мозга. Прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и ее сочетании с другими травмами являются более чем двухкратное увеличение концентраций нейронспецифической енолазы и протеина 8100В в сыворотке крови в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации в течение последующих 3-х суток.

Внедрение результатов исследования в практику

Апробация работы

Публикации

По теме работы опубликовано 5 научных работ, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных результатов и их

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах"

ВЫВОДЫ

1. Ранние посттравматические изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100B в сыворотке крови при различных тяжелых травмах наряду с общими закономерностями — многократное увеличение в первые 24 часа после травмы и в последующие 3-суток нормализация концентрации NSE при сохраненной тенденции к увеличению концентрации протеина S100B, имеют количественные особенности в зависимости от наличия первичных повреждений головного мозга и их сочетания с другими травмами.

2. Изменения концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100B в сыворотке крови являются прогностически значимыми только при травмах, сопряженных с первичным повреждением головного мозга. Прогностическими признаками неблагоприятного исхода при ИЧМТ и ее сочетании с другими травмами являются более чем двухкратное увеличение концентраций нейронспецифической енолазы и протеина S100В в сыворотке крови в первые 24 часа после травмы и отсутствие их нормализации в течение последующих 3-х суток.

3. Имеется прямая зависимость частоты летальных исходов от тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS II, SOFA, ШКГ. Неблагоприятный исход тяжелой травмы отмечается при оценке более 16 баллов по шкале APACHE II, более 10 баллов по шкале SAPS II и более 6 баллов по шкале SOFA.

4. Определена зависимость от величины концентрации белков S-100 и NSE на величину риска смерти по шкале APACHE II, повышение концентрации белка NSE > 12,0 мкг/л и протеина S100B > 150 нг/мл увеличивают риск смерти по APACHE II на 26,6% и 34,2% соответственно.

Оценка тяжести повреждений изолированной ЧМТ и тяжелых сочетанных травм без и в сочетании с ЧМТ при использовании шкал APACHE-II, SOFA, SAPS и ШКГ в комплексе с определением маркеров повреждения головного мозга увеличивают достоверность прогнозирования исхода травмы на 60%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследование, выполненное на 101 пострадавшем от тяжелых сочетанных травм позволяет заключить, что тяжесть посттравматического состояния и риск неблагоприятного исхода тяжелых травм вне зависимости от наличия первичного очага повреждения головного мозга обусловлен степенью выраженности первичных и вторичных повреждений головного мозга, которые проявляются изменениями концентрации в сыворотке крови нейронспецифических белков. Полученные данные свидетельствуют, что в сочетании с интегральными шкалами, которые суммой баллов отражают степень полиорганной недостаточности, концентрация нейрон-специфических белков в посттравматическом периоде объективно отражает вклад структурно-функционального повреждения ЦНС в патогенез посттравматического состояния и является надежным прогностическим критерием его тяжести и неблагоприятного исхода тяжелых травм.

Очевидно, что для повышения достоверности структурно-функциональной оценки состояния ЦНС в посттравматическом периоде требуется использование интегральных шкал с одновременным определением маркеров повреждения мозга. В конечном итоге этот повысит достоверность функциональной оценки состояния ЦНС в посттравматическом периоде, а также позволит выбрать наиболее адекватный, патогенетически обоснованный и эффективный для конечных результатов комплекс интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гришанова, Татьяна Григорьевна

1. Абакумов, М. М. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2001. -№ 6. С. 42-45.

2. Авдеев, С. Н. Применение шкал.оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // Пульмонология. 2001. -№ 1.-С. 77-91.

3. Авдеева, М. Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) / М. Г. Авдеева, М. Г. Шубич // Клин, лабораторная диагностика. — 2003. — № 6. С. 3-10.

4. Антитромботические механизмы в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / А. А. Павленко, Н. Н. Епифанцева, Ю. А. Чурляев и др. // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 6. - С. 29-32.

5. Антонюк, М. Г. Ешдемюлопя закрито'1 торакоабдомшально1 травми / М. Г. Антонюк // Украшський журн. екстремально1 медицини ¡м. Г.О. Можаева. 2002. - Т. 3, № 4. - С. 23-27.

6. Багненко, С. Ф. Коррекция расстройств микроциркуляции и профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетаннойшокогенной травмой / С. Ф. Багненко, Б. Н. Шах, В. М. Теплов // Клин, физиология кровообращения. 2007. - № 4. - С. 78-85.

7. Беляева, И. А. Нейроспецифические белки в крови и ликворе при клещевых нейроинфекциях (клинико-диагностические и прогностические аспекты): автореф. дис. . канд. мед. наук : / И. А. Беляева. М., 1995. -28 с.

8. Боброва, В. И. Оксигенотерапия при острых поражениях головного мозга и ее значение на догоспитальном этапе / В. И. Боброва, С. Н. Никифоров // Медицина неотложных состояний. 2007. — № 4 (11). - С. 58-61.

9. Бондаренко, А. В. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, О. А. Герасимова // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 2004.-№3.-С. 49-52.

10. Боровиков, В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов / В. Боровиков. — СПб.: Питер, 2003. 688 с.

11. Бурбаева, Г. Ш. Физиологически активные белки мозга как возможные маркеры психических заболеваний / Г. Ш. Бурбаева // Вестн. РАМН. -1992.-№7.-С. 51-54.

12. Вавин, Г. В. Общие закономерности, диагностика и коррекция нарушений липопероксидации при тяжелой сочетанной травме : автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.16 / Г. В. Вавин. Кемерово, 2006. - 24 с.

13. Вагнер, Е. А. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери / Е. А. Вагнер, В. С. Заугольников Я. А. Ортенберг. М. : Медицина, 1986. - 422 с.

14. Варданян, А. В. Хирургическая тактика при сочетанной травме живота и головы : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / А. В. Варданян. -М., 2008. 24 с.

15. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей / Д. А. Остапченко, С. М. Радаев, А. В. Герасимов и др. // Анестезиология и реаниматология. —2003.-№ 6.-С. 13-15.

16. Воинов, А. Ю. Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и процессы гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16 / А. Ю. Воинов. — Омск, 2002. 22 с.

17. Гайтур, Е. И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.37, 14.00.16/Е. И. Гайтур.-М., 1999.-23 с.

18. Галиева, Г. Ю. Изменения содержания нейронспецифической енолазы и белка S100 в крови и ликворе в остром периоде клещевых нейроинфекций у детей / Г. Ю. Галиева, Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева// Бюл. Сибирской медицины. — 2010. — № 4. — С. 38-43.

19. Ганнушкина, И. В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений мозга / И. В. Ганнушкина. М. : Медицина, 1994. - 198 с.

20. Гашилова, Ф. Ф. Клинические и параклинические аспекты паркинсонизма в Томске : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Ф. Ф. Гашилова. — Новосибирск, 2006. 20 с.

21. Герасимов, А. Н. Медицинская статистика : учеб. пособие / А. Н. Герасимов. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.-480 с.

22. Гиршин, С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С. Г. Гиршин. М., 2005. - 544 с.

23. Говоров, В. В. Прогностическая оценка показателей основных систем жизнеобеспечения и шкалы APACHE II у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / В. В. Говоров, Н. В. Говорова, А. Э. Мангус // Политравма. 2011. - № 2. - С. 42-47.

24. Голубев, В. Л. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма / В. Л. Голубев, Я. И. Левин, А. Н. Вейн. М., 1999. - 373 с.

25. Гураль, К. А. Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших в фазе скрытой декомпенсации травматического шока : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22, 14.00.27 / К. А. Гураль. -Иркутск, 2007. 42 с.

26. Джефферс, Дж. Введение в системный-анализ. Применение в статистике : пер. с анг. / Дж. Джефферс. М: : Мир, 1984: — 213 с.

27. Диагностическая; ценность циркулирующих эндотелиальных клеток в крови / Н. Н; Петрищев, О. А. Беркович, Т. Д. Власов и др. // Клин. лаб. диагностика. 2001.-№ 1-С. 50-52.

28. Долгих, В. Т. Общая патофизиология / В. Т. Долгих. Ростов на Дону : Феникс, 2007. -160.

29. Дрейнер, Н. Прикладной регрессионный анализ: пер. с анг. / Н! Дрейнер, Г. Смит. — М: : Финансы и статистика, 1987. Кн. 21 — 350?с.

30. Дятлов, М.: М. Системы определения степени тяжести политравмы и концепции хирургической помощи при ней / М. М. Дятлов // Пробл. здоровья и экологии. 2006. - № 2. — С. 7-17.

31. Ермакова, Н: В: Нейроиммунные аспекты патогенеза лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита: автореф. дис: . канд. мед. наук : 14.00.10 / Н. В. Ермакова. СПб., 2007. - 28 с.

32. Ерюхин, Ш А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И. А. Ерюхин, А; Шляпников // Хирургия. — 2000. № 3. — С. 44-46.

33. Жданов, Г. Н. Оценка роли аутоиммунной воспалительной реакции в патогенезе церебральной ишемии / Г. Н. Жданов, М. М. Герасимова // Неврологический вестн: —2003. Т. 35, № 3-4. • С. 13-17.

34. Жидков, К. П. Критические состояния (диагностика и лечение) / К. П. Жидков. СПб. : Морсар АВ, 2000. - 160 с.

35. Закрытая абдоминальная травма в клинике политравмы / А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, А. Ю. Павленко и др. // Неотложная медицинскаяпомощь: сб. ст. ХГКБСНП. Харьков: Основа, 2004. - Вып. 7. - 480 с.

36. Иммуноферментный анализ нейроспецифических белков в диагностике нервно-психических заболеваний / В. П. Чехонин, О. И. Турина, И. А. Рябухин и др. // Рос. психиатрический журн. 2006. - № 6. — С. 41-49.

37. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2004. - № 1. - С. 58-65.

38. Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы / А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко и др. // Интенсивная терапия. 2007. - № 1.-С. 15-24.

39. Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы / А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко и др. // Медицина неотложных состояний. 2009. - № 5 (24). - С. 83-91.

40. Каменева, Е. А. Клинико-патогенетическое обоснование объема, методов диагностики и коррекции нарушений гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16; 14.00.37 /Е. А. Каменева. Кемерово, 2003. — 23 с.

41. Каменева, Е. А. Варианты острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме / Е. А. Каменева, С. С. Коваль, Е. В. Григорьев // Вестн. Кузбасского научного центра Кемерово, 2009. — Вып. № 9. - С. 80-81.

42. Кармен, Н. Б. Состояние мембран клеток в острый посттравматический период тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы / Н. Б. Кармен // Вестн. интенсивной терапии. — 2001. № 1. — С. 31-34.

43. Качесов, В. А. Интенсивная реабилитация- пострадавших с сочетанной травмой: монография / В. А. Качесов. — Ml, 2007. — 111 с.

44. Кичин, В. В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В. В. Кичин, В. А. Сунгуров, С. В. Рябов // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 4. С. 23-27.

45. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А. Н. Коновалова, JI. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. М. г«Антидор», 1998. -Т. 1.-550 с.

46. Кожевникова, Л. М. Нарушения рецепторопосредованных механизмов регуляции тонуса сосудов при травматическом и.геморрагическом шоке. Пути их коррекции-: автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.16 / Л. М. Кожевникова. — М., 2006. — 43 с.

47. Костиков, Ю. П. Анализ летальности в отделении политравмы многопрофильной больницы / Ю. П. Костиков, А. Э. Феськов, Г. Р. Гильборг // Проблеми вшськово1 охорони здоров'я: зб1рник наукових праць УВМА. Киев, 2002. - Вип. 11. - С. 170-174.

48. Костина, Н. С. Нейрон-специфическая енолаза как маркер деструктивного процесса травматической болезни головного мозга / Н. С. Костина // Сборник материалов X конференции «Нейроиммунология». —1. СПб, 2001.-С. 7-11.

49. Крижановский, Г. Н. Общая патофизиология нервной системы / Г. Н. Крижановский. М, 1997. - 349 с.

50. Кузнецова, И. Н. Эмульсии перфторуглеродов. Стабильность in vivo (обзор) / И. Н. Кузнецова // Химико-фармацевтический журн. — 2003. -№8.-С. 20-25.

51. Кузьминов, С. У. Прогнозирование исхода хирургического лечения тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / С. У. Кузьминов. — Рязань,2003.-22 с.

52. Кулабухов, В. В. Система транспорта кислорода у больных в критических состояниях : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / В. В. Кулабухов. М, 2006. - 44 с.

53. Кулдашев, К. А. Совершенствование помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / К. А. Кулдашев, Н. М. Курбанов, Б. Н. Давлатов // Журн. Вопр. нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. —2004.-№3.-С. 42-46.

54. Куршакова, И. В. Патогенетические основы формирования энцефалопатий в различные периоды травматической болезни / И. В. Куршакова, С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 6. - С. 18-21.

55. Куршакова, И. В. Энцефалопатия как осложнение тяжелых внечерепных повреждений (в аспекте концепции травматической болезни) : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.13; 14.00.27 / И. В. Куршакова. СПб, 2006. -44 с.

56. Лапшин, В. Н. Параметрическая оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исходов с использованием лабораторных и функциональных тестов / В. Н. Лапшин, И. В. Страхов, В. М. Теплов // Клинико-лабораторный консилиум. 2005. - № 7. — С. 19-21.

57. Лебедев, С. В. Модели перинатальных гипоксически-ишемических повреждений головного мозга и проблемы их адекватности клинической картине / С. В. Лебедев, А. В. Карасев, С. О. Рогаткин // Вопр. практической педиатрии. 2007. - Т. 2, № 5. — С. 25.

58. Лебедев, В. В. Замечания к патогенезу ушибов мозга, возникающих по противоударному механизму, в остром периоде их развития / В'. В. Лебедев, В. В. Крылов // Журн. Вопр. нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. 1998. -№ 1. - С. 22-26.

59. Лебедев, Н. В. Объективная оценка тяжести механической травмы: Руководство для ординаторов, врачей-хирургов, травматологов, реаниматологов / Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук. — М. : Изд-во РУДН, 2005.-76 с.

60. Лебедев, Н. В. Оценка тяжести черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями / Н. В. Лебедев // Нейрохирургия. — 2007. — № 3. С. 60-61.

61. Лоленко, А. В. Патогенетическая терапия травматического шока на догоспитальном этапе : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / А. В. Лоленко. СПб., 2005. - 19 с.

62. Лытаев, С. А. Нейрофизиологические маркеры повреждений ствола головного мозга / С. А. Лытаев // Клин, медицина и патофизиология. -1996. -№ 3. С. 63-71.

63. Мартынова, Г. И. Клинико-иммунологические сопоставления при хронической ишемической болезни мозга атеросклеротического- генеза / Г. И. Мартынова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2001. Вып. 2, Прил. Инсульт. - С. 40-44.

64. Межидов, С. М. Противошоковые мероприятия и лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой / С. М. Межидов, С. П. Самсон // Медицинская помощь. — 2004. — № 4. — С. 31-35.

65. Меншутина, М. А. Механизмы вазомоторной формы дисфункции эндотелия : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.16 / М. А. Меншутина. -СПб., 2005.-42 с.

66. Нарушение кислородного статуса у больных с тупой травмой груди и возможности их коррекции с использованием перфторана / Е. В. Шишкина, В. В. Мороз, Д. А. Остапченко и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 6. — С. 25-29.

67. Нарушения эндогенных факторов сосудистой регуляции и окислительный стресс в зависимости от тяжести сочетанной травмы / П. П. Голиков, В. И. Картавенко, Е. В. Клычникова и др. // Вестн. Рос. АМН.-2006.-№7.-С. 11-15.

68. Некоторые механизмы развития полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И. В. Хайкин И. Е.| Розанов, Г. Е. Майлова и др. // Воен.-медицинский журн. — 2007. — № 3. — С. 57.

69. Некоторые особенности течения тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы / К. К. Козлов, В. Н. Лукач, С. Ю. Сасина и др. // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 25-27.

70. Немченко, Н. С. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы / Н. С. Немченко, А. В. Гончаров, М. Б. Борисов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2001. - № 5. - С. 114-119.

71. Новикова, Р. И. Особенности изменения системы гемостаза при критических состояниях любой этиологии / Р. И. Новикова, В. И. Черний // Вестн. интенсивной терапии. — 1996. — № 4. — С. 25-29.

72. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, В. А. Соколов и др. // Хирургия. 2003. -№ 12.-С. 7-11.

73. Основы травматологической реаниматологии / М. М. Рожинский, В. Н. Жижин, Т. Б. Катковский и др. — М., 1982. — 160 с.

74. Особенности клинических проявлений черепно-мозговой травмы присочетанных повреждениях / В. В. Щедренок, Н. В. Аникеев, И. А. Симонова и др. // Политравма. — 2011. — № 2. С. 26-29.

75. Остапченко, Д. А. Гипоксия и ее коррекция у больных с тяжелой тупой и сочетанной травмой груди : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.37 / Д. А. Остапченко. М., 2005. - 40 с.

76. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В. В. Мороз, Д. А. Остапченко, Г. Н. Мещеряков и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 6. С. 4-9.

77. Оценка влияния возраста и пола на исходы тяжелых сочетанных повреждений / Р. М. Габдулхаков, Ф. С. Галеев, X. М. Мустафин и др. // Здравоохр. Башкортостана. 2005. - № 9. - С. 200-201.

78. Оценка информативности нейронспецифической енолазы, определяемой иммуноферентным методом / Н. Е. Торопова, Е. А. Дорофеева, С. П. Дворянинова и др. // Клин, лабораторная диагностика. — 1995. — № 1. — С. 15-17.

79. Оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой на основе интегральной шкалы SAPS II / Л. Н. Замерова, А. В. Матвеев, С. Л. Тарасов и др. // Здравоохр. Башкортостана. 2005. - № 9. - С. 204205.

80. Оценка тяжести сочетанной травмы / А. К. Шабанов, В. И. Картавенко, Л. М. Свирская и др. // Медицина критических состояний. — 2004. № 5. — С. 23-28.

81. Патогенетические особенности первого периода травматической болезни при острой* дыхательной недостаточности / Е. К. Гуманенко, Н. С. Немченко, А. В. Гончаров и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2005:-№2.-С. 38-42. '

82. Патогенетическое обоснование использования перфторуглеродных соединений в комплексной интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы / Г. В. Вавин, Е. В. Григорьев, А. С. Разумов и др. // Медицина в Кузбассе. 2005.-№3.-С. 12-14.

83. Петри, А. Наглядная статистика в медицине: пер. с англ. / А. Петри, К.

84. Сэбин ; под ред. В. П. Леонова. М. : Гоэтар-Мед, 2003. - 143 с.

85. Петрищева, Н. Н. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / Н. Н. Петрищева, Л. П. Папаян. СПб., 1999. - 217 с.

86. Подшивалов, А. В. Сочетанные ранения груди, живота и конечностей / А. В. Подшивалов // Хирургия. — 2007. № 2. - С. 53.

87. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В. В. Агаджанян, И. М. Устьянцева, А. А. Пронских и др. Новосибирск : Наука, 2008. — 320с.

88. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме / Е. К. Гуманенко, А. Б. Сингаевский, С. В. Гаврилин и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - № 4. - С. 43-48.

89. Прогнозирование исходов при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях / Р. М. Габдулхаков, Ф. С. Галеев, X. М. Мустафин и др. // Здравоохр. Башкортостана. — 2005. — № 9. С. 203-204.

90. Пронских, А. А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / А. А. Пронских. — Новосибирск, 2001. — 46 с.

91. Проценко, Д. Н. Особенности инфузионной терапии у больных с тяжелой травмой и полиорганной недостаточностью / Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, В. Г. Решетников // Анестезия и интенсивная терапия при травме : тез. докл. М., 2005. — С. 212.

92. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА / О. Ю. Реброва. М. : Изд-во Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

93. Роль дисфункции эндотелия в запуске иммунопатологических реакцийпри хронической ишемии головного мозга / Г. И. Шумахер, Е. Н. Воробьёва, Е. В. Нечунаева и др. // Бюл. Сибирской медицины. 2008. -№5.-С. 214-219.

94. Руднов, В. А. Количественные шкалы оценки тяжести состояния: от популяционного к индивидуальному прогнозу при тяжёлой травме / В. А. Руднов // Интенсивная терапия. — 2007. — № 1. — С. 67-72.

95. Русаков, В. В. Функционально-метаболические нарушения сердца при черепно-мозговой травме и пути коррекции: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.16 / В. В. Русаков. Омск, 2006.-230 с.

96. Рябухин, И.-А. Нейроспецифические белки в оценке проницаемости гематоэнцефалического барьера человека и животных: автореф. дис. . д-ра мед. наук : .03.00.04 / И. А. Рябухин. М, 2004. - 25 с.

97. Саидов, Ш. X. Нарушения функции легких в регуляции гемостаза у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ш. X. Саидов, 3. Ф. Тагожонов, О. Р. Куйбида // Воен.-медицинский журн. 2005. - № 5. -С. 70-7Г.

98. Семенов, А. В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы / А. В. Семенов // Нейрохирургия. 2007. -№ 3. - С. 56-59.

99. Симоненков, А. П. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / А. П. Симоненков, В. Д: Федоров // Анестезиология и реанимация. 1998. - № 3. - С. 32-35.

100. Сингаевский, А. Б. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме / А. Б. Сингаевский, Ю: А. Карнасевич, И. Ю. Малых // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - № 2. - С. 62-65.

101. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В. А. Соколов, В. И. Картавенко, Д. А. Гараев и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006. — № 6. - С. 25-29.

102. Сиротко, В. В. Множественная и сочетанная травма в структуре травматизма / В. В. Сиротко, А. Н. Косинец, В. С. Глушанко // Вестн.

103. Витебского государственного медицинского университета. 2004. — Т. 3, № 1. — С. 104-107.

104. Системы гемостаза при сочетанных повреждениях / Р. М. Габдулхаков, X. М. Мустафин, Ф. С. Галеев и др. // Здравоохр. Башкортостана. -2005.-№9.-С. 209-210.

105. Ситников, П. Г. Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / П. Г. Ситников. М., 2006. - 21 с.

106. Смирнов, А. В. Гипоксия и ее фармакологическая коррекция одна из ключевых проблем анестезиологии и интенсивной терапии / А. В. Смирнов, Б. И. Криворучко // Анестезиология и реанимация. - 1997. -№ 3. - С. 97-98.I

107. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В. И. Картавенко, П. П. Голиков, Б. В. Давыдов и др. // Патолог, физиология и эксперим. терапия. — 2004. — № 1. — С. 8-10.

108. Сочетанная травма / С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот, А. Н. Тулупов и др. // Скорая медицинская помощь. 2007. - Т. 8, № 2. — С. 56-74.

109. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения / А. С. Ермолов, М. М.' Абакумов В. А. Соколов и др. // Хирургия. 2006. - № 9. - С. 16-20.

110. Тимофеева, М. Н. Тромбоцитарное звено гемостаза при травматической болезни: характер нарушений и возможности фармакокоррекции (экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16 / М. Н. Тимофеева. — Кемерово, 2003. — 20 с.

111. Травматическая болезнь и ее осложнения / С. А. Селезнев, С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот и др. СПб. : Политехника, 2004. - 414 с.

112. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Патобиохимическая характеристика / Е. К. Гуманенко, Н.С. Семченко, В.И. Бадалов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 3. - С. 51-54.

113. Участие аутоиммунных механизмов в развитии ишемического повреждения головного мозга / В. И. Скворцова, В. В. Шерстнёв, Н. А. Константинова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. - Т. 105, № 8. - С. 36-40.

114. Филатова, О. В. Механизмы эндотелийзависимой гидродинамической регуляции диаметра магистральных артерий различных сосудистых регионов: автореф. дис. . д-ра биол. наук : 03.00.13 / О. В. Филатова. -Томск, 2006. 47 с.

115. Филиппов, А. А. Ценность применения компьютерной диагностики при лечении больных с сочетанными травмами / А. А. Филиппов, В. П. Шадских // Омский научный вестн. 2004. - № 3 (28). - С. 194-197.

116. Хирургия доминирующих повреждений груди и живота при политравме / П. Н. Замятин, В. В. Бойко, Н. К. Голобородько и др. Харьков, 2006. - 182 с.

117. Царенко, С. В. Протокол диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (проект) / С. В. Царенко, С. С. Петриков, В. В. Вахницкая // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 6. — С. 69-72.

118. Цибин, Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике / Ю. Н. Цибин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1980. - № 9. - С. 62-67.

119. Чаленко, В. В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности / В. В. Чаленко // Анестезиология и реанимация. 1998. - № 2. - С. 25-30.

120. Чеснокова, И. Г. Иммунологические и гемостазиологические нарушения при травматической болезни у пожилых больных / И. Г. Чеснокова //

121. Клин, геронтология. 2000. - Т. 6, № 7/8. - С. 19-22.

122. Чехонин, В. П. Иммунохимический анализ нейронспецифических антигенов / В. П. Чехонин, Т. Б. Дмитриева, Ю. А. Жирков. М., 2000.

123. Чурляев, Ю. А. Нарушения в системе гемостаза при черепно-мозговой травме и их коррекция / Ю. А. Чурляев, В. В. Мороз, Н. Н. Епифанцева. -М., 2003. 139 с.

124. Шанин, В. Ю. Патофизиология критических состояний / В. Ю. Шанин. СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. - 436 с.

125. Шапот, Ю. Б. Современные способы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших / Ю. Б. Шапот, А. У. Алекперли, У. К. Алекперов // Медицинский вестник МВД. 2006. - № 3 (22). - С. 1-3.

126. Шах, Б. Н. Перфузионные нарушения и их коррекция в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями / Б. 11. Шах, С. Ф. Багненко, В. 11. Лапшин // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 4. С. 34-39.

127. Шах, Б. Н. Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших с механическими шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни: автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.37 / Б. Н. Шах. СПб., 2006. - 42 с.

128. Шах, Б; Н. Коррекция циркуляторных расстройств у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой / Б. Н. Шах, В. М. Теплов// IV Съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России : сб. докл. — СПб., 2007. С. 84-85. •

129. Шах, Б. Н. Профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой / Б.Н. Шах, В.М. Теплов // IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России : сб. докл. С116., 2007. С. 85-86.

130. Шерман, Д. М. Влияние налоксона, налорфина и даларгина на течение шока от сочетания механической травмы и острой кровопотери / Д. М.

131. Шерман, О. К. Форманчук // Патолог, физиология и эксперим. терапия. -2004.-№2.-С. 11-14.

132. Шток, В. Н. Экстрапирамидные расстройства : рук-во по диагностике и лечению / В. Н. Шток, И. А. Иванова-Смоленская, О. С. Левин. М., 2002. - 608 с.

133. Щедренок, В. В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, О. В. Могучая. СПб. : РНХИ им. А.Л. Поленова, 2010.-435 с.

134. Щурова, Е. Н. Оценка газового режима поврежденных тканей / Е. Н. Щурова, Т. И. Долганова, С. Н. Лунева // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 2004. - № 1. - С. 22-24.

135. Эндотоксикоз при тяжелой сочетанной травме / И. А. Ерюхин, С. В. Гаврилин, Н. С. Немченко и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2001.-№ 5.-С. 120-124.

136. Ярошецкий, А. И. Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37 / А. И. Ярошецкий. М., 2006. - 26.

137. Яхно, H. Н. Болезни нервной системы / H. Н. Яхно, Д. П. Штульман. -М., 2003.-Т. 2.

138. Яхно, H. Н. Дисциркуляторная энцефалопатия / П. Н. Яхно. М., 2002. С. 8-20.

139. Andrews, P. Secondary insults during intrahospi-tal transport of head injured patients / P. Andrews, J. Piper // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 327.

140. APACHE II: a severity of disease classification system / W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner et al. // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13. - P.818.829.

141. Apoptotic and antiapoptotic mechanisms after traumatic brain injury / R. W. Keane, S. Kraydieh, G. Lotocki et al. // J. Cereb. Blood. Flow. Metab. -2001.-Vol. 21.-P. 1189-1198.

142. Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans / B. W. Bottiger, S. Mobes, R. Glatzer et al. // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 26942698.

143. Bethea, J. R. Targeting the host inflammatory response in traumatic spinal cord injury / J. R. Bethea, W. D. Dietrich // Curr. Opin. Neurol. 2002. -Vol. 15.-P. 355-360.

144. Boyd, C. R. Evaluating Trauma Care: The TRISS Method Trauma Score and the Severity Score / C. R. Boyd, M. A. Tolson, W. S. Copes // J. Trauma. -1987. Vol. 27. - P. 370-378.

145. Cerebral and extracerebral release of protein S100B in cardiac surgical patients / S. A. Snyder-Ramos, T. Gruhike, H. Bauer et al. // Anesthesia. — 2004.-Vol. 59.-P. 344-349.

146. Cerebrospinal neuron-specific enolase, S-100 and myelin basic protein in neurological disorders / K. J. B. Lamers, van B. G. M. Engelen, F. J. M. Gabreels et al. // Acta Neurol. Scand. 1995. - Vol. 92. - P. 247-251.

147. Changes in Csf SI00b and cytokine concentrations in early-phase severe traumatic brain injury / T. Hayakata, T. Shiozaki, O. Tasaki et al. // Shock. — 2004. Vol. 22, № 2. - P. 102-107.

148. Cho, D. Y. Comparison of APACHE III, II and the Glasgow Coma Scale for prediction of mortality in a neurosurgical intensive care unit / D. Y. Cho, Y. C. Wang, M. J. Lee // Clin. Intensive Care. 1997. - Vol. 6. - P. 9-14.

149. Circulated S100B is increased after bilateral femur fracture without brain injury in the rat / L. E. Pelinka, L. Szalay, M. Jafarmadar et al. // Br. J. Anaesth.- 2003. -Vol. 91.-P. 595-597.

150. Clinical prognostic markers in patients with severe sepsis: A prospectiveanalysis of 139 consecutive patients / A. G. Charalambos, A. Lekkou, O. Papageorgiou et al. // J. Infect. 2003. - Vol. 47. P. 300-306.

151. Comparison of serial S-100 and NSE serum measurements after severe head injury / Ch. Woertgen, R. D. Rothoerl, M. Holzschuh et al. // Acta Neurochir. (Wien).- 1997.-Vol. 139.-P. 1161-1165.

152. Dimmeler, S. Apoptosis of endothelial cells. Contribution to the pathophysiology of atherosclerosis? / S. Dimmeler, C. Hermann, A. M. Zeiher // Eur. Cytokine Netw. 1998. - Vol. 9. - P. 697-698.

153. Donato R: S-100: A multigenic family of calcium-modulated proteins of the EF-hand type with intracellular and extracellular functional roles // Int. J. Biochem. Cell. Biol. 2001. - Vol. 33. - P. 637-668.

154. Donna M. Ferriero. Medical progress Neonatal Brain Injury / Donna M. Ferriero // The new england journal of medicine. 2004. - № 4. — P. 1985-1995.

155. Dorsch, N. W. Post-traumatic vasospasm influences head injury outcome / N. W. Dorsch, Y. Zurinski // Can. J. Neurol. Sci. 1993 - Vol. 1. - P. 28.

156. Dorsch, N. W. Subarachnoid haemorrhage and associated vasospasm: do they play a role in traumatic brain ischemia? / N. W. Dorsch, Y. Zurinski R. Abraszko // Symposium on Ischemia and Head Injury. 10th European Congress of Neurosurgery. Berlin, 1995.

157. Early neurobehavioral outcome after stroke is related to release of neurobiochemical markers of brain damage / M. T. Wunderlich, A. D. Ebert, T. Kratz et al. // Stroke. 1999. - Vol. 30. - P. 1190-1195.

158. Effects of head and extracranial injuries on serum protein S100B levels in trauma patients / O. Savola, J. Pyhtinen, T. Leino // J. Trauma. 2004. - Vol. 56.-P. 1229-1234.

159. Elevated serum levels of S-100 protein and neuron-specific enolase are associated with brain injury in patients with severe sepsis and septic shock / D. Nguyen, H. Spapen, Fuhong Su et al. // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34, №7.-P. 1967-1974.

160. Fagnart, О. C. Particle counting immunoassay of S-100 protein in serum. Possible relevance in tumors and ischemic disorders of the central nervous system / О. C. Fagnart, С. M. J. Sindic, C. Laterre // Clin. Chem. 1988. -Vol. 34.-P. 1387-1391.

161. Gao, F. Nerve tissue protein SI00 and neuron-specific enolase concentrations in cerebro-spinal fluid and blood during caroti endarterectomy / F. Gao // Anaesthesia. 2000. - Vol. 55, № 8. - P. 764769.

162. Graham, S. S. Programmed cell"death in cerebral ischemia / S. H. Graham, J. Chen // J. Cereb. Blood. Flow. Metab. 2001. - Vol. 21. - P. 99-109.

163. Helen M. Bramlett. Патофизиология ишемического и травматического поражения мозга: сходства и различия / Helen М. Bramlett, W. Dalton Dietrich // Медицина неотложных состояний. -2006. № 4 (5). - С. 22-34.

164. Hemorrhagic shock induces an S100B increase associated with shock severity / L. E. Pelinka, S. Bahrami, L. Szalay et al. // Shock. 2003. — Vol. 19.-P. 422-426.

165. High serum S100B levels for trauma patients without head injuries / R. E.

166. Anderson, L. O. Hansson, O. Nilson et al. // Neurosurgery. 2001. - Vol. 48. -P. 1255-1258.

167. Hladovec, J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions / J. Hladovec // Physiol. Bohemoslov. 1978. - Vol. 27, № 2. - P. 140-144.

168. Immediate S100B and neuron-specific enolase plasma measurements or rapid evaluation of primary brain damage in alcoholintoxicated, minor head-injured patients / T. Mussack, P. Biberthaler, K. G. Kanz // Shock. — 2002. -Vol. 18.-P. 395-400.

169. Increase in serum S100A1-B and S100BB during cardiac surgery arises from extracerebral sources / R. E. Anderson, L. O. Hansson, O. Nilson et al. // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 71.-P. 1512-1517.

170. Increased levels of serum si00b protein in critically ill patients without brain injury / Routsi Christina, Elisabeth Stamataki, Seraphim Nanas J. et al. // Shock. 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 20-24.

171. Le Gall, J. R. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study / Le J. R. Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier // JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 2957-2963.

172. Long-term intracerebral inflammatory response after traumatic brain injury / S. M. Gentleman, P. D. Leclercq, L. Moyes et al. // Forensic Sci Int. 2004. -Vol. 146.-P. 97-104.

173. Maier, C. M. Role of superoxide dismutases in oxidative damage and neurodegenerative disorders / C. M. Maier, P. H. Chan // Neuroscientist. -2002. Vol. 8. - P. 323-334.

174. Marangos, P. J. Neuron specific enolase, a clinically useful marker for neurons and neuroendocrine cells / P. J. Marangos, D. E. Schmechel // Annu Rev. Neurosci. 1987. - Vol. 10. - P. 269-295.

175. Martens, P. Serum S-100 and Neuron-specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia / P. Martens, A. Raabe, P. Johnsson // Stroke. 1998. - Vol. 29. - P. 2363-2366.

176. Moore, B. W. A soluble protein characteristic of the nervous system / B. W. Moore // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1965. - Vol. 19. - P. 739-744.

177. Mortality after discharge from intensive care: the impact of organ system failure and nursing workload use at discharge / R. Moreno, D. R. Miranda, R. Matos et al. // Intensive Care Med. 2001. - Vol. 27. - P. 999-1004.

178. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome / J. C. Marshall, D. J. Cook, N. V. Christou et al. // Crit. Care Med. 1995. Vol. 23. - P. 1638-1652.

179. Multiple organ failure and outcome of critically ill patients with haematological malignancy / T. Silfvast, V. Pettila, A. Ihalainen et al. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003. - Vol. 47 (3). - P. 301-306.

180. National Decubitus Foundation (NDF) Electronic resource. — URL : http://www.decubitus.org.

181. Neurologic complications of critical medical illness / T. P. Bleck, M. C. Smith, S. J. Pierre-Louis et al. // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. - P. 98-103.

182. Neuron-specific enolase as a marker of fatal outcome in patients with severe sepsis and septic shock / M. A. Weigand, M. Volkmann, H. Schmidt et al. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 92. - P. 905-907.

183. Neuron-Specific-Enolase Is Increased in Plasma After Hemorrhagic Shock and After Bilateral Femur Fracture Without Traumatic Brain Injury in the Rat / L. E. Pelinka, M. Jafarmadar, H. Redl et al. // Shock. 2004. - Vol. 22 (1). -P. 88-91.

184. Non-specific increase of systemic neuron-specific enolase after trauma: clinical and experimental findings / Heinz Redl, Soheyl Bahrami, Ludwig Boltzmann et al. // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 32, № 12, Suppl. - P. A-35.

185. Nonspecific Increase of Systemic Neuron-Specific Enolase After Trauma: Clinical and Experimental Findings / L. E. Pelinka, H. Hertz, W. Mauritz et al. // Shock. 2005. - Vol. 24 (2). - P. 119-123.

186. Oxidative stress-dependent release of mitochondrial cytochrome c after traumatic brain injury / A. Lewen, M. Fujimura, T. Sugawara et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2001. - Vol. 21.-P. 914-920.

187. Predictive value of S-100 and neuronspecific enolase serum levels for adverse neurologic outcome after cardiac surgery / D. Georgiadis, A. Berger, E. Kowatchev et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 138-147.

188. Raabe, A. Serum* markers of brain damage and outcome prediction after severe head injury / A. Raabe, C. Grolms, V. Seifert // Br. J. Neurosurg. -1999.-Vol. 13.-P. 56-59.

189. Regional cerebral blood flow after cortical impact injury complicated by a secondary insult in rats / B. K. Giri, I. K. Krishnappa, R. M. Bryan et al. // Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 961 -967.

190. Regulation of human Cutaneous evaluated by laser Doppler flowmeter, iontophoresis and spectral analysis: importance of nitric oxide and prostaglandins / P. Kvandel, A. Stefanovska, M. Veber et al. // Microvasc. Res.-2003.-Vol. 65.-P. 160-171.

191. Release of S100B differs during ischemia and reperfusion of the liver, the gut, and the kidney in rats / L. Pelinka, N. Harada, L. Szalay et al. // Shock. -2004. Vol. 21, № 1. - P. 72-76.

192. Role of serum S100B as an early predictor of high intracranial pressure and mortality in brain injury: a pilot study / A. Petzold, A. J. Green, G. Keir et al. // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30. - P. 2705-2710.

193. S-100 protein and neuron-specific enolase concentrations in blood as indicators of infarction volume and prognosis in acute ischemic stroke / U. Missler, M. Wiesmann, C. Friedrich et al. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1956-1960.

194. S-100 protein plasma levels after aneurysmal subarachnoid haemorrhage / M. Wiesmann, U. Missler, H. Hagenstrom et al. // Acta Neurochir. (Wien) -1997.-Vol. 139.-P. 1155-1160.

195. Schafer, B. W. Ca2+ -binding SI00 proteins in the central nervous system / B. W. Schafer. C. W. Heizmann // Neurochem. Res. 1999. - Vol. 24. - P. 1097-1100.

196. Sequential organ failure predicts mortality of patients with a haematological malignancy needing intensive care / A. D. Cornet, A. Issa, van de A. A. Loosdrecht et al. // Eur. J. of Haematology. 2005. -Vol. 74, № 6. - P. 511516.

197. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients / F. L. Ferreira, D. P. Bota, A. Bross et al. // JAMA. 2001. - Vol. 286.-P. 1754-1758.

198. Serum levels of the brain-derived proteins S-100 and NSE predict long-term outcome after cardiac arrest / H. Rosen, K. Stibrant Sunnerhagen, J. Herlitz et al.//Resuscitation.-2001. Vol. 49.-P. 183-191.

199. Serum of S-100 protein in severe head injury / A. Raabe, G. Cornelia, O. Sorge et al. // Neurosurgery. 1999. - Vol. 45. - P. 477-483.

200. Serum S 100 B: A Marker of Brain Damage in Traumatic Brain Injury with and without Multiple Trauma / L. Pelinka, E. Toegel, H. Redl et al. // Shock. -2003.-Vol. 19, №3.-P. 195-200.

201. Shaaban, M. Serum protein SI00 as a marker of cerebral damage during cardiac surgery / M. Shaaban // Brit: J of Anaesthesia. 20001 - Vol. 85, № 2.-P. 287-298.

202. Significance of serum SI 00 release after coronary artery bypass grafting / H. Jonsson, P. Johnsson, C. Ailing et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. -P. 1639-1644.

203. The APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults / W. A. Knaus, D. P. Wagner, E. A. Draper et al.// Chest. -1991. -Vol. 100 (6).-P. 1619-1636.

204. The S100 protein family: history, function, and expression / D. B. Zimmer, E. H. Cornwall, A. Landar et al. // Brain Res. Bull. 1995. - Vol. 37. - P. 417429.

205. The spectrum of septic encephalopathy: Definitions, etiologies and mortalities / L. A. Eidelman, D. Putterman, C. Putterman et al. // JAMA. -1996.-Vol. 275. P. 470-473.

206. The use of the maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care: Results of a prospective, multicentre study / R. Moreno, J. L. Vincent, R. Matos et al. // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 25. - P. 686-696.

207. Timothy H. Pohlman, H Scott Bjerke, Patrick Offner, Trauma Scoring Systems. 2009. Electronic resource. URL : http://emedicine.medscape.com/article/434076-overview

208. Traumatic brain damage in minor head injury: relation of serum SI00 protein measurements to magnetic resonance imaging and neurobehavioral outcome / T. Ingebrigtsen, K. Waterloo, E. A. Jacobsen et al. // Neurosurgery. — 1999. -Vol. 45. -468Y476.

209. Ultrastructural study of brain microvessels with traumatic cerebral contusion / R. Vaz, A. Sarmento, N. Borges et al. // Acta Neurochir. (Wien). 1997. -Vol. 139, №3.-P. 215-220.

210. Vogl, M. Tumour Markers: Review and Clinical Applications / M. Vogl, M. Mull er // IFCC Series, Milano, 2002.

211. Wang, X. Role of immune and inflammatory mediators in CNS injury / X. Wang, G. Z. Feuerstein // Drug News Perspect. 2000. - Vol. 13. - P. 133-140.

212. Wu, A. N. B. Tietz Clinical guide to laboratory tests. 4-th ed. / A. N. B. Wu. USA,W. B Sounders Company, 2006. - P. 358-359.

213. Young, G. B. Septic encephalopathy / G. B. Young, J. L. Vincent // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. New York, Springer, 2002. - P. 748-753.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах

Оглавление диссертации Гришанова, Татьяна Григорьевна :: 2011 :: Кемерово

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Гришанова, Татьяна Григорьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейронспецифических белков при тяжелых травмах"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гришанова, Татьяна Григорьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций