Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика и оценка возможности оздоровления часто болеющих острыми респираторными инфекциями

На правах рукописи

ХРОМЦОВА Оксана Михайловна

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1998

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н.И.Кустова

Официальные оппоненты: академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор И.Е.Оранский

доктор медицинских наук СА.Шардин

Ведущее учреждение: Пермская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится

часов на заседании диссертационного совета К.084.1003 в Уральской государственной медицинской академии (620028 г-Екатеринбург, уя.Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (ул.Юпочевская, 5"а")

Автореферат разослан

/У- 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О.МЛесняк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острые респираторные инфекции (ОРИ) -сборная группа острых заболеваний верхних дыхательных путей, вызываемых преимущественно респираторными вирусами. Хотя эти заболевания протекают чаще всего нетяжело, они имеют большое медико-социальное значение в связи с широким распространением и значительным экономическим ущербом, обусловленным ими. Так, в нашей стране, по данным ЛА.Осиповой и ИЛ.Шаханиной (1995), последний составил в 1994 г. 2,7 триллиона рублей - 89,8% суммарного ущерба от всех вирусных инфекций. ОРИ и грипп дают 15-20% потерь по временной нетрудоспособности (В.Ф.Крылов,1990). ОРИ являются важным фактором риска развития хронического обструктивного бронхита, они могут провоцировать возникновение и обострение и других заболеваний внутренних органов.

Взрослый человек переносит ОРИ не чаще 1-2 раз в год (Р.В.Петров и соавт., 1991; А.Г.Чучалин, Д.Г.Солдатов, 1992). Однако существует особая категория лиц, часто (три и более раз в году) болеющих ОРИ, о которых хорошо осведомлены врачи-интернисты и которая дает высокую заболеваемость даже в летние месяцы (Г.Г.Багирова и соавт.,1992; Н.М.Старостина, В.С.Ширинский,1994). Особое значение эта группа лиц имеет на промышленных предприятиях, где она обычно составляет до 9-12% коллектива и обусловливает до половины всех случаев респираторной заболеваемости за год (В.В.Солоухин и соавт., 1988). Не случайно, согласно ныне действующему приказу N770 Минздрава СССР от 30.05.1986 г., предусмотрено диспансерное наблюдение за часто болеющими ОРИ с целью их оздоровления и снижения временной нетрудоспособности.

Чрезвычайно важную роль в возникновении ОРИ, особенно частых, характере их течения, развитии осложнений играет состояние

иммунологической реактивности организма. Данные литературы о состоянии иммунитета у часто болеющих ОРИ взрослых немногочисленны и разноречивы, а заключения о характере иммунологического дефекта часто носят гипотетический характер (Л.И.Крюкова,1985; МА.Шустер и соавт.,1989; О.Н. Никитин, 1990; ГБ.Чумак и соавт., 1991; И Л.Миронов,1995; И.ВАнисимов,1996).

Известно, что иммунологическая реактивность организма находится под контролем главного комплекса гистосовмесгимости -системы НЬА. В последние годы ассоциация различных заболеваний с антигенами этой системы активно изучается. Однако в доступной литературе опубликованы лишь единичные работы по исследованию распределения НЬА у часто болеющих ОРИ, причем одна из них - у детей (Н.М.Калинина и соавт., 1995), другая - у детей и подростков (Л.М.Цыбалова и соавт.,1989). Аналогичных работ у взрослых людей нам не встретилось, между тем выявление возможных генетических маркеров предрасположенности к развитию частых повторных инфекций верхних дыхатетельных путей актуально.

На функциональное состояние иммунокомпетентных клеток существенное влияние оказывает содержание в организме некоторых элементов, в частности железа (И.В.Булатова,1990; Л.В.Галебская и соавт., 1991; АЛАндреева и соавт.,1992; Д.МаШска е1 а1.,1989; О.Т^бб е1 а!.,1993; Р.Т.МигрЬу,1994; Н.К.ос1ата,1996). Дефицит железа, даже латентный, а тем более железодефицитная анемия, сопровождается повышением заболеваемости ОРИ и другими инфекциями (Л.И.Идельсон, 1981; В.Н .ШабалинЛ Д .Серова, 1988; АХКоган и соавт.,1991; А А.Головин и соавт.,1993; АА.Крылов,1993; РХ}а1ап ег а1., 1988). В то же время причинно-следственные отношения дефицита железа с частыми ОРИ и изменениями клеточного, гуморального звеньев иммунитета, факторов неспецифической противоинфекционной резистентности мало

изучены, как и влияние адекватной ферротерапии на иммунный статус этих больных.

В связи с нарастающей аллергизацией населения все большее внимание в последнее время уделяется методам немедикаментозной иммунокоррекции. В отдельных работах (И-Вгепке е1 а1.,1985; М.ВиЬгпг&1985; А.Рос1!пЕег е1 а1.,1985; У/.Рги2зсЬе,1985) показано благоприятное влияние регулярного посещения сауны часто болеющими ОРИ на показатели местного и общего иммунитета. Многочисленными исследованиями установлено выраженное влияние лазерного излучения низкой интенсивности в красном и инфракрасном диапазонах спектра на морфофункциональное состояние органов иммунитета (Н.Ф.Гамалея и соавт.,1991; В.Е.Илларионов,1992; И.М.Байбеков,1993; Н.Н.Беседнова и соавт.,1993; В.И.Елисеенко и соавт.,1993; В.И.Козлов и соавт.,1993; Т.ОЬ5ЫгоД988; РА.М.К.о§ег5,1996). У лиц с нарушениями иммунной системы положительный эффект на Т-звено иммунитета и гуморальные факторы оказывает лазерная акупунктура (ЗД.Савцова и соавт.,1990; В.Е.Илларионов,1992; В.И.Козлов и соавт.,1993; Бетт Ь., 1985; 11А1ехапс1гоуа,1997; ОРопйеНсек е1 а1.,1997). Вопрос о влиянии фотобиостимуляции на биологически активные точки у взрослых людей, часто болеющих ОРИ, на иммунный статус и заболеваемость респираторными инфекциями в литературе не получил отражения.

Цель исследования. Изучение связи частого возникновения ОРИ с изменениями иммунного статуса и наличием дефицита железа, а также выбор методов коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1) исследовать особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, факторов неспецифической защиты у часто болеющих ОРИ в сравнении с группой здоровых;

2) изучить особенности распределения антигенов I и II классов системы НЬА, их гаплотипов и фенотипов у часто болеющих ОРИ в сравнении с группой здоровых (доноров);

3) выявить дефицит железа и установить корреляцию соответствующих показателей с выраженностью иммунологических сдвигов;

4) на основе полученных данных разработать показания и опробовать некоторые методики иммунокоррекции у часто болеющих ОРИ;

5) изучить динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности при длительном наблюдении за диспансерной группой часто болеющих ОРИ.

Научная новизна. В работе впервые приведены данные комплексного динамического исследования иммунного статуса, распределения антигенов I и II классов системы НЬА и обмена железа у часто болеющих ОРИ с определением корреляционных отношений между иммунологическими параметрами и показателями обмена железа, а также с учетом наличия очагов хронической инфекции в организме. Обоснованы показания к применению различных методов иммунокоррекции у часто болеющих ОРИ в условиях непрерывной трудовой деятельности..

Практическая значимость:

1) активное выявление часто болеющих ОРИ, диспансерное наблюдение за ними и оздоровление дает выраженный социально-экономический эффект - снижение временной нетрудоспособности и улучшение качества жизни;

2) в связи с недостаточно высокой эффективностью и наличием побочных эффектов иммунорегулирующей фармакотерапии предложено использование неинвазивных немедикаментозных методов

иммунокоррекции (лазерной рефлексотерапии и сауны) в исследуемой диспансерной группе;

3) у часто болеющих ОРИ с сопутствующим дефицитом железа в комплексе оздоровительных мероприятий показана необходимость ферротерапии;

4) установлено положительное влияние санации очагов хронической инфекции на иммунный статус пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Группа лиц, часто болеющих ОРИ, в клинико-патогенетическом отношении гетерогенна. Наибольший удельный вес среди причин частого возникновения ОРИ имеет вторичное иммунодефицитное состояния, довольно часто - латентный или явный дефицит железа, а также наличие очагов хронической инфекции.

2) Дефицит железа у часто болеющих ОРИ усугубляет иммунологическую недостаточность в основном за счет снижения активности фагоцитарных реакций и гуморальных факторов неспецифической резистентности.

3) Включение лазерной акупунктуры и/или сауны в общепринятый комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, а также систематическое применение препаратов железа при наличии сидеропении в условиях диспансерного наблюдения позволяет получить выраженный медико-социальный эффект - снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, улучшение адаптационных возможностей организма.

Внедрение результатов исследования. Предложенный метод диспансерного наблюдения и комплексного оздоровления часто болеющих ОРИ внедрен в практику работы поликлинических отделений ЦГБ N7 и 25 г.Екатеринбурга. Данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в преподавании терапии

врачам-интернам и клиническим ординаторам на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета с курсом клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в г.Москве (1994 г.), на 48-й, 49-й, 50-й, 51-й и 52-й научных конференциях молодых ученых Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997), клинических конференциях терапевтов городской клинической больницы N7 (1995, 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных научных работ, из них 7 - в центральной печати. Подготовлено и опубликовано информационное письмо.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 189 отечественных и 111 иностранных источников. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 45 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты длительного диспансерного наблюдения (с 1992 по 1996 гг.) и лечения в городском диагностическом центре профессиональной патологии 110 рабочих и служащих АО "Завод им. Калинина" г.Екатеринбурга, часто болеющих ОРИ (3 и более раз в году). По данным амбулаторных карт, к началу нашего наблюдения 85 человек из 110 обследуемых (77,3%) обращалось к терапевту по поводу ОРИ 3 раза в год, 4 раза - 22 (20,0%) и более четырех раз - 3 человека (2,7%). Однако реальная заболеваемость была выше, так как иногда они переносили ОРИ "на ногах", не обращаясь к врачу. Возраст обследуемых варьировал

от 16 до 60 лет и в среднем равнялся 35,8 ± 1,0 годам. Женщин (68) было в 1,6 раза больше, чем мужчин (42). Среди больных диспансерной группы было 60 рабочих механических цехов (54,5 %) и 50 инженерно-технических работников (45,5%).

При всестороннем клиническом исследовании часто болеющих ОРИ, при необходимости с участием оториноларинголога, гинеколога, стоматолога, у 37 (33,6%) из них были выявлены очаги хронической инфекции с преимущественной локализацией в верхних дыхательных гугях и придаточных пазухах носа. У 23 обследуемых (20,9%) наследственность была отягощена по хроническим заболеваниям органов дыхания.

Обращает внимание довольно частое выявление клинических признаков дефицита железа у женщин детородного возраста, входящих в нашу диспансерную группу (у 40 из 68, что составляет 36,4% от числа всех обследованных и 58,8% от числа женщин). Низкие показатели транспортного и запасного фондов железа выявлены у 14 из них, уровень только запасного фонда был ниже нормы у 7, т.е. латентный дефицит железа (ЛДЖ) выявлен у 21 женщины (30,9% от числа всех обследованных женщин), считавшей себя здоровой. Явный дефицит железа (железодефицитная анемия - ЖДА), характеризующийся снижением всех фондов железа, обнаружен у 19 женщин (27,9%). У всех наблюдаемых женщин причиной дефицита железа были повторные кровотечения различной природы, прежде всего гиперполименоррея (у 39), а также геморрой (у 5), повторные носовые кровотечения (у 1).

Выбор иммунологических показателей определялся практической направленностью работы и включал тесты первого и второго уровней в соответствии с Методическими рекомендациями института иммунологии МЗ СССР "Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р.В.Петрова (1992 г.).

Изучение иммунного ста1уса больных включало определение в крови относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по МЛопсЫ (1972), "активных" Т-лимфоцитов (Еа-РОК) по К.Кеппап е1 а1. (1976), В-лимфоцитов с эритроцитами мыши (М-ЮК) по МЮо1еп (1989). О количестве Т-хелперов и Т-супрессоров в крови судили косвенно по содержанию теофиллинрезистентных (Т-хелперы -ТФР), теофиллинчувствительных (Т-супрессоры - ТФЧ) лимфоцитов, определяемых по 8.УтаиЬи1 а1. (1978), и хелперно/супрессорному индексу (ТФР/ГФЧ). Для изучения функционального состояния Т-лимфоцнтов ставилась РГМЛ с ФГА. По уровню сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и й (1^ А, М и в), определяемых методом радиальной иммунодиффузии по О.Мапсии е1 а1. (1965), судили о функциональных возможностях В-лимфоцитов. Состояние неспецифической противоинфекционной резистентности определялось по фагоцитарной активности нейтрофилов крови с золотистым стафилококком штамм N209 по В.М.Берману и Е.М.Славской (1958). При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов определяли фагоцитарный индекс (ФИ) - процент фагоцитирующих нейтрофилов от общего их числа и фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число фагоцитированных микробов, приходящихся на один фагоцит. Метаболическую активность фагоцитирующих нейтрофилов оценивали по тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по В.Н.Рагк е1 а1. (1968). Активность комплемента сыворотки крови определяли по 50% гемолизу (СН50) методом Л.С .Резниковой (1967), титры компонентов комплемента (С1-С5) - микрометодом по 100% гемолизу. Лизоцим сыворотки крови и слюны определяли нефелометрическим методом по О.В.Бухарину (1974). Исследования выполнены в иммунологической лаборатории (зав.- ст. научный сотрудник, к.м.н. С.В.Казанцева) ЦНИЛ УГМА. Контрольную

группу иммунологического исследования составили 57 здоровых людей в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст39,4 ± 2,1 года), в том числе 38 мужчин и 19 женщин.

Иммуногенетическое исследование лейкоцитов периферической крови (НЬА-типирование) проведено у 88 часто болеющих ОРИ в лаборатории иммунологического типирования тканей (зав. В.М.Минина) Областной станции переливания крови с помощью микролимфоцитотоксического теста (Р.Тегазакь 1.МсС1е11апс1, 1964) в модификации Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови (В.НЛПабалин и соавт., 1979). В иммуногенетическом исследовании были использованы типирующие сывороточные панели, составленные из коллекции сывороток НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ (г.Санкг-Петербург). Анти-НЬА-сыворотки были направлены к 40 антигенам I класса системы НЬА и позволяли открывать 13 антигенов локуса А, 20 антигенов локуса В 7 антигенов локуса С, а также к 7 антигенам II класса - локус БЫ. НЬА-типирование каждого больного проводилось не менее 2 раз. Кошролем служили данные НЬА-типирования 500 здоровых доноров. Возраст доноров варьировал от 18 до 55 лет (средний возраст 41,1 ± 2,3 года). Мужчин было 366, женщин -134. Все обследованные, как и в основной группе, русские.

Исследование обмена железа включало определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина в крови, а также содержание гемоглобина в одном эритроците, подсчет цветового показателя, определение концентрации сывороточного железа, общей железосвязьшающей способности сыворотки крови (ОЖСС), латентной железосвязывающей способности сыворотки крови (ЛЖСС) и коэффициента насыщения трансферрина (КН) по общепринятым методикам. Содержание ферритина в сыворотке крови определяли иммунорадиометрическим методом с использованием антител к

ферритину, меченных йодом-125, из набора ИРМО-Ферритин. Латентный дефицит железа нами верифицировался по показателям транспортного и запасного фондов железа (ЭЛ.Кулешова, 1989; Ю.И.Ткач,1990). Критерием латентного дефицита железа считали содержание гемоглобина крови не менее 120 г/л, железа сыворотки менее 14 мкмоль/л, и ОЖСС более 64,4 ммоль/л. Критерием железодефицитной анемии являлось снижение показателей всех фондов железа (гемоглобинового, транспортного и запасного). Контрольная группа для исследования обмена железа состояла из 40 здоровых женщин, средний возраст которых составлял 33,6± 1,6 года.

Для углубленного анализа временной утраты трудоспособности использована методика, предложенная Н.В-Догае и АЛ.Юркевич [49], основанная на выкопировке сведений из листов нетрудоспособности. Производился расчет основных показателей: количество болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности на 100 диспансерных больных, случаев и дней на одного болевшего, средняя длительность одного случая.

Расчет статистических характеристик и анализ полученных результатов проводился с использованием персонального компьютера IBM 486 с помощью стандартного статистического пакета прикладных программ Microsoft Excel.

Результаты исследований и их обсуждение. В результате проведенного нами исследования показателей иммунитета в группе часто болеющих ОРИ установлено (таблица 1), что исходно у них были существенно повышены средние показатели содержания лимфоцитов в крови, в том числе B-лимфоцитов, тогда как абсолютное количество ТФР-лимфоцитов и ИТМЛ с ФГА оказались существенно сниженными с одновременным увеличением числа ТФЧ-лимфоцитов и абсолютного содержания 0-лимфоцитов. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов основных классов у большинства наблюдаемых

Таблица 1

Иммунологические показатели у часто болеющих ОРИ в начале наблюдения

Показатель Контрольная группа(п=57) М±т Основная группа (п=110)

М±т Р

Лимфоциты, х 109 /л 1,60±0,0б 1,88±0,0б <0,01

Т-лимфоциты, х 10' /л 0,85±0,04 0,91±0,04 >0,05

"Ахтивные"Т-янмфоциты, х105/л 0,62±0,03 0,59±0,03 >0,05

ТФР - лимфоциты, Ю'/л 0,59±0,03 0,52±0,02 <0,05

ТФЧ - лимфоциты, х 109/л 0Д5±0,02 0,39±0,02 <0,001

ТФР/ТФЧ, сд. 2,52±0,14 1,86±0,13 <0,01

О - лимфоциты, х 10' /л 0,59±0,03 0,75±0,03 <0,01

ИТМЛ.% 90,47±1,47 86.I3dt0.9l <0,01

В-линфоцнты, х109/л 0,16±0,01 0Д2±0,01 <0,01

Иммуноглобулины:

13,66±0,61 1529±0,53 >0,05

км 1,38±0,07 1,43±0,09 >0,05

1,92±0,10 2,32±0,14 >0,05

Секреторный IgA, г/л 1,93±0,19 1Д7±0,11 <0,001

ФИ,% 61,88 ±0,85 . 58,71 ±091 <0,05

ФЧ.сд 7,54 ±0,12 6.42 ±0,11 <0,001

НСТ-тест, % 7,47 ±0,29 6Д5±0Д9 <0,01

Лизоции сыворотки, г/л 1928±0,99 16,75 ±0,68 <0,05

Лиэоцнн слюны, г/л 2,04 ±0,17 1,90 ±0,13 >0,05

СН 50, гем.ад. 52,28 ±0,72 47,57 ±0,75 <0,001

С1,% 50,95 ±2,06 50,09 ±1,05 >0,05

С2,7о 44,29 ± 1,90 43,18 ±0,97 >0,05

С3,% 50,48 ±2,01 40,73 ±0,91 <0,001

С4,% 41,90 ±1,78 40,45 ± 0,88 >0,05

С5,% 49,05 ±1,81 40,73 ±0,89 <0,001

лиц не отличалась от контрольной группы. Вместе с тем обращает внимание значительное снижение содержания секреторного 1§А. в слюне. Указанные выше иммунологические сдвиги у часто болеющих ОРИ сочетались с угнетением факторов неспецифической резистентности организма к инфекции. Они проявлялись прежде всего статистически достоверным снижением средних величин фагоцитарных тестов - ФИ, ФЧ и НСТ-теста, причем наиболее часто (в 59,1%) обнаруживались низкие показатели ФЧ, реже - ФИ (в 28,2%) и НСТ-теста (в 21,8%). Была существенно снижена и исходная величина среднего содержания лизоцима в сыворотке крови при нормальном его содержании в слюне. Титры сывороточного комплемента, а также его компонентов СЗ и С5 тоже оказались значительно ниже, чем в контроле. В целом более чем у половины обследуемых (58,2%) имелось снижение иммунологических показателей, что может расцениваться как проявление вторичного иммунодефицитного состояния.

Таким образом, данные, характеризующие исходное состояние иммунного статуса у часто болеющих ОРИ, свидетельствуют о преимущественном торможении клеточного звена иммунной системы и факторов неспецифической резистентности к инфекции с менее выраженными сдвигами ее гуморального звена. Важным фактором, предрасполагающим к развитию рецидивирующих ОРИ, согласно полученным нами результатам исследований, может служить также гипосекреция секреторного 1{5А., отражающая снижение местной иммунной защиты верхних дыхательных путей.

Наличие очагов хронической инфекции оказывало существенное влияние на иммунный статус больных диспансерной группы, приводя к статистически достоверному в сравнении с больными, не имевшими очагов инфекции, повышению в периферической абсолютного количества В-лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов всех трех

основных классов, что свидетельствовало о напряженности гуморального звена иммунной системы, как и достоверное увеличение ФИ - об активации III фазы фагоцитоза. Вместе с тем содержание секреторного IgA в слюне у этих больных оказалось значительно ниже, чем в контроле ÖK0.01).

Дефицит железа был выявлен у 40 часто болеющих ОРИ женщин (таблица 2). У 19 женщин была ЖДА, и они имели сниженные, по сравнению с контрольной группой, показатели гемоглобинового фонда железа: достоверное уменьшение количества эритроцитов крови и концентрации гемоглобина, снижение цветового показателя и средней концентрации гемоглобина в эритроците. У 21 женщины с ЛДЖ нарушений гемоглобинового его фонда не отмечено. Все показатели транспортного фонда железа, как у женщин с ЖДА, так и с ЛДЖ, достоверно отличались от таковых в труппе здоровых, наиболее ярко при

Таблица 2

Показатели обмена железа (М±т) у вевщин с латентным

дефицитом железа и железодефицитаой анемией до лечения

Показатель Контрольная группа (п=40) ЛДЖ (п=21) ЖДА (п=19)

Эритроциты, х 10!2 /л 4,09 + 0,02 4,07+0,05 3,46+0,07*

Гемоглобин, г/л 136,2 ± 1,0 133,0±1,4 105,3±1,9*

ЦП, ед. 1,00 ±0,01 0,98±0,01 0,92±0,02*

Железо сыворотки, 19,82±0,54 10,28±0,39 8,56+0,48

мкмоль/л

ОЖСС,мкмоль/л 60,45+0,86 75,69± 1,42 79,54± 1,83

ЛЖСС, мкмоль/л 40,63+0,70 65,41+1,50 70,98+1,98

Коэффициент насыщения

трансферрина, % 32,76±0,70 13,69±0,58 10,91±0,70

Ферритин, мкг/л 57,65 ±3,39 31,92±1,85 19,25± 1,93*

Примечание: ""-достоверность различий с контрольной группой.

явном дефиците железа. Содержание железа в сыворотке крови и коэффициент насыщения грансферрина при этом были достоверно ниже, а ОЖСС и ЛЖСС - достоверно выше нормы. Оценка запасного фонда железа основывалась на определении концентрации ферритина в сыворотке крови. До лечения у женщин с ЛДЖ и ЖДА было выявлено достоверное снижение содержания ферритина в сыворотке хрови, более резко выраженное при явном дефиците железа (имеющееся различие между подгруппами с ЛДЖ и ЖДА статистически достоверно, р<0,001).

Для оценки возможного влияния дефицита железа на состояние иммунитета нами проведено сравнительное иммунологическое исследование показателей в подгруппах женщин, имеющих дефицит железа и не имеющих его (таблица 3). Исходные данные по состоянию клеточного звена иммунитета свидетельствовали о том, что дефицит железа сопровождается достоверным снижением, в сравнении с группой здоровых, количества лейкоцитов периферической крови (р<0,01), о чем имеются указания и в литературе (Н.И.Ткач, 1991). В исследуемой группе было отмечено значительное снижение относительного числа "активных" Т-лимфоцитов у 1/4 больных, а также достоверное снижение средних показателей относительного (р<0,001) и абсолютного (р<0,05) количества ТФР-лимфоцитов. При проведении РГМЛ с ФГА было выявлено достоверное снижение ИТМЛ (р<0,05). Отмечено, что в начале наблюдения у исследуемых с дефицитом железа, в сравнении с контрольной группой, имелось достоверное повышение среднего показателя концентрации 1§А в сыворотке крови (р<0,05), а также снижение уровня секреторного 1§А в слюне (р<0,01). Другие средние показатели гуморального иммунитета не отличались от контрольных. Дефицит железа сопровождался также снижением большинства показателей неспецифической резистентности к инфекции: об угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови

Таблица 4

Иммунологические показатели (Mtm) у часто болеющих ОРИ, имеющих дефицит яелеза и без него

Показатель Имеющие дефицит железа (п=40) Не имеющие дефицита железа (п=70)

Лейкоциты, xl 09/л 520±0,19*#» 5,89 ±0,17

Лимфоциты, хЮ'/л 1,71±0,05## 1,97 ±0,08*

Т-лныфоциты, хЮ'/л 0,79±0,03#* 0,97 ±0,05

"Активяые"Т-линф. х10?/л 0,55 ±0,03 0,61 ±0,04

ТФР-лимфоциты, х109/л 0,50 ±0,02* 0,53 ±0,03

ТФЧ-лимфоциты, х105/л 0,30±0,03mt 0,44 ±0,03*

О-лннфоциты, xl 09/л 0,73 ±0,04* 0,77 ±0,05*

B-лимфоциты, хЮ'/л 0,19 ± 0,01## 0Д4±0,01 *

IgG, г/л 15,(1 ±0,81 15,39 ±0,70

IgM, г/л 1,30 ±0,12 1,50 ±0,13

IgA, г/л 2,48 ± 0,28* 223 ±0,16

Секреторный IgA, г/л 1,24 ±0,19* 129±0,13 *

ФИ,% 50,45 ±0,81 63,43 ±0,97

ФЧ.ед. 6,33 ±0,17* 6,47 ±0,14*

НСТ-хест, % 5,68 ±0,43* 6,41 ±0,38 *

Лизоцнм крови, г/л 13,68 ±0,87*## 18,50 ±0,89

Лизоцим слюны, г/л I,S3±0,17*«# 2,11 ±0,17

СН50, гем.ед. 47,10± 1,09 * 47,84 ±0,99 *

С1,% 49,25 ± 1,77 50,57 ±1,30

С2,% 43,0± 1,61 4329 ±122

С3,% 39,5 ±1,60* 41,43 ± 1,10 *

С4,% 40,5 ±1,34 40,43 ±1,16

С5,% 4025 ± 1,41 * 41,0± 1,15*

Примечание: *-достоверность различий с контрольной группой, ##- достоверность различий подгрупп между собой.

свидетельствовало достоверное снижение средних показателей НСТ-теста, ФЧ и ФИ. Средние показатели концентрации лизоцима в сыворотке крови и слюне, титра комплемента, его компонентов СЗ и С5 были тоже достоверно снижены.

Таким образом, у часто болеющих ОРИ при наличии дефицита железа, в сравнении с лицами, не имеющими его, наблюдалось более выраженное угнетение факторов неспецифической резистентности к инфекции, особенно фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, снижение уровня лизоцима в крови и слюне, а также гипериммуногаобулинемия-А. При ЖДА, кроме этого, имело место снижение показателей Т-клеточного иммунитета. При изучении корреляционных связей между показателями обмена железа и иммунного статуса выявлены средние прямые корреляционные связи между показателями запасного фонда железа и многими показателями клеточного иммунитета (содержанием Т-лимфоцитов, "активных" Т-лимфоцитов и субпопуляции ТФЧ- лимфоцитов, ФИ), а также между абсолютным числом Т-лимфоцитов и ФИ, с одной стороны, и уровнем гемоглобина, с другой. Это, по-видимому, свидетельствует о сопряженности процессов дифференцировки клеточного звена иммунитета с содержанием железа в организме. Средние обратные корреляционные связи, обнаружены между показателем ферритина сыворотки крови и содержанием О-лимфоцитов, что указывает на возрастание количества молодых, малодифференцированных лимфоцитов, замедление процессов их дифференцировки в условиях дефицита железа. Связи между другими иммунологическими показателями и показателями обмена железа были слабыми.

При изучении НЬА-антигенного состава крови у 88 часто болеющих ОРИ нами выявлено, с учетом расчета корректированного р, статистически достоверное (рс< 0,05) увеличение частоты антигена НЬА-

В41, при высоких показателях относительного риска (9,98), а в локусе ОК. - достоверное снижение (рс< 0,05) частоты встречаемости антигена 0116. Однако оба указанных антигена являются редкими в европеоидной популяции и поэтому не могут рассматриваться в качестве маркеров предрасположенности к такому распространенному заболеванию как частые ОРИ. В группе часто болеющих ОРИ статистически достоверно чаще, в сравнении с контрольной группой здоровых (доноров) встречались гаплотипы А2-В21, А9-В18, А9-В40 и А11-В 12 (р<0,05) и реже - гаплотип А2-В27 (р<0,05); достоверно чаще - фенотип А1,3 (р<0,05) и реже - фенотипы А 1,2 и А 1,9 (р<0,05). Эти данные свидетельствуют об иммуногенетической гетерогенности исследованной нами группы больных, что подтверждается низким показателем иммуногенетической дивергенции - 1,82 х 102. Показатель суммарной степени риска предрасположенности к частым повторным ОРИ, по полученным данным, оказался тоже невысоким -1,6±0,50.

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий у лиц диспансерной группы, часто болеющих ОРИ, включал индивидуальную работу с каждым из них, нацеливающую прежде всего на здоровый образ жизни - рациональное питание с достаточным содержанием в пищевом рационе витаминов и продуктов, богатых фитонцидами, гигиеническую гимнастику, введение элементов закаливания, отказ от курения или хотя бы (при невозможности полного отказа) сведение до минимума количества выкуриваемых за сутки сигарет. Не менее важное значение придавалось лечению очагов хронической инфекции и рациональной терапии сопутствующих заболеваний. И, наконец, была изучена эффективность применения лазерной акупунктуры, сауны и ферротерапии, в частности их влияние на показатели иммунного статуса.

У 90 часто болеющих ОРИ проводилась лазерная терапия с помощью аппарата "Спектр-5". Использовалось инфракрасное излучение

арсенид-галлиевого лазера (длина волны = 0,89 мкм, плотность излучения = 25 мВт/см ), режим излучения - импульсный, частота генерации импульсов 60 Гц, воздействие осуществлялось на 10 биологически активных точек (VG14, VB20, VB39, VC20, Р7, TR5, Gil 1, Gi4, Е25, Е36) контактным методом. Время воздействия на одну точку составляло 15 секунд. Курс лечения состоял из 10 процедур, назначаемых ежедневно или через день. После курса лазерной акупунктуры у пациентов без дефицита железа (рис.1) отмечались выраженные положительные сдвиги показателей клеточного иммунитета, большинство из которых, в том числе уровень Т-, ТФЧ- и 0-лимфоцитов, не отличались от контрольной группы, а среднее содержание "активных" и ТФР-лимфоцитов превысило их уровень в ipynne здоровых (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Абсолютное содержание лимфоцитов, несколько снизившись, оставалось достоверно повышенным (р<0,01). После проведения указанного курса лечения средние показатели содержания иммуноглобулинов G и А в сыворотке крови, секреторного IgA в слюне, НСТ-теста, СН50, СЗ и С5 в исследуемой группе не отличались от таковых в контроле, однако абсолютное число В-лимфоцитов в периферической крови оставалось повышенным (р<0,001).

У 40 женщин, имеющих дефицит железа, помимо лазерной рефлексотерапии, проводилась коррекция сидеропении по следующей схеме: первичное проведение курсовой терапии препаратами железа в течение трех месяцев в средней дозе 13800,5±411,2 мг железа при ЖДА и 11,687,51352,6 мг при ЛДЖ с переходом в последующем на поддерживающую ферротерапию по 10 дней после каждой менструации в течение 9 месяцев. После курса лечения препаратами железа была выявлена нормализация всех исходно сниженных средних показателей гемошобинового, транспортного и запасного фондов железа у больных ЖДА и ЛДЖ, поскольку различия с группой здоровых оказались

Т-лимф. ТФЧ- ТФР- "Актив." В-лимф. 1дА лимф лимф. Т-лимф слюны

Рис.1 Динамика иммунологических показателей у часто болеющих ОРИ без дефицита железа в начале наблюдения и после курса лазерной акупунктуры

1

О

о о о

Рис.2 Динамика иммунологических показателей при дефиците железа в начале наблюдения и после курса лазерной акупунктуры и ферротерапии

ТФР- "Актов". 1дА 1дА ФИ НСТ

лимф. Т-лимф. крови слюны

статистически недостоверными (р>0,05). После поддерживающей ферротерапни в течение 9 месяцев клинические и лабораторные признаки дефицита железа были выявлены у четырех больных ЖДА, им проводился повторный курс ферротерапни в лечебной дозе. У женщин с ЛДЖ средние показатели гемоглобинового и транспортного фондов железа не отличались от контрольной группы здоровых. После проведенной ферротерапни с курсом лазерной рефлексотерапии (рис.2) все средние показатели клеточного иммунитета также не отличались от контроля, за исключением абсолютного и относительного чисел 0-лимфоцитов, которые по-прежнему были достоверно повышены (р<0,05), нормализовались сниженные средние показатели содержания сывороточного лнзоцима, ФИ, ФЧ и СЗ. Остальные показатели не отличались от таковых в группе здоровых, за исключением комплемента (СН50), уровень которого оставался сниженным (р<0,01).

Таким образом, полученные нами данные показали, что восполнение запасов железа наряду с лазерной акупунктурой является необходимым условием при проведении иммунокоррекции у этой категории больных.

Равноценное с лазерной рефлексотерапией положительное влияние на иммунологические параметры у часто болеющих ОРИ имелось при длительном регулярном (1 раз в неделю) посещении сауны, при этом иммунокорригирующее действие проявлялось прежде всего в нормализации показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, содержания секреторного IgA и лизоцима в слюне.

При изучении показателей временной нетрудоспособности в динамике в группе диспансерных больных уже в первый год наблюдения и оздоровления было достигнуто снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности в 1,5 раза (с 309,8 до 205,5 случая и с 2847,0 до 1766,7 дня). В последующие четыре года заболеваемость с временной

утратой трудоспособности имела дальнейшую тенденцию к снижению, так что к пятому году наблюдения, в сравнении с первоначальными данными, стала в 2,5 раза ниже в случаях и днях нетрудоспособности.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают необходимость активного выявления часто болеющих ОРИ, проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в условиях диспансерного наблюдения, что способствует улучшению иммунологических показателей и сохранению трудоспособности указанного контингента больных.

ВЫВОДЫ

1) Группа часто болеющих острыми респираторными инфекциями по клинико-патогенетической характеристике гетерогенна. Эта гетерогенность определяется тем, что у них изолированно или в различных сочетаниях обнаруживались признаки вторичного иммунодефицитного состояния (у 58,2%), явного или латентного дефицита железа (у 36,4%) и очаги хронической инфекции (у 40,9%).

2) Нарушения в иммунной системе проявлялись прежде всего транзиторным торможением Т-клеточного звена иммунитета (в 47,2%) и снижением активности факторов неспецифической резистентности к инфекции (в 39,1%). Наличие очагов хронической инфекции усугубляло иммунологическую перестройку организма, приводя также к снижению уровня местного иммунитета.

3) Нами не обнаружены иммуногенетические маркеры предрасположенности к частым острым респираторным инфекциям, поскольку ассоциативные связи между высокой заболеваемостью ими, с одной стороны, антигенами, гаплотипами и фенотипами системы НЬА, с другой, были слабыми и касались преимущественно редких антигенов.

4) Клинико-лабораторные признаки дефицита железа (латентного или железодефицитной анемии) обнаружены у 58,8% женщин, часто болеющих ОРИ, что сопровождалось более глубоким угнетением

гуморальных и клеточных факторов неспецифической резистентности к инфекции. С помощью корреляционного анализа установлены средней силы прямые связи между показателями фондов железа (запасного и гемогаобинового) и некоторыми показателями клеточного иммунитета (содержанием Т-лимфоцитов, их ТФЧ-субпопуляции, "активных" Т-лимфоцитов, ФИ). Выявлена средняя обратная связь между содержанием О-лимфоцитов и ферритина в сыворотке крови, что свидетельствует о замедлении дифференцировки иммунокомпетентных клеток в условиях дефицита железа.

5) Апробированные методики применения лазерной рефлексотерапии и сауны в сочетании, при наличии показаний, с систематической ферротерапией и санацией очагов хронической инфекции оказывают выраженный иммунокорригирующий эффект у часто болеющих острыми респираторными инфекциями.

6) За пятилетний период наблюдения заболеваемость с временной утратой трудоспособности в диспансерной группе снизилась с 309,8 до 123,3 случая и с 2847,0 до 1026,7 дня на 100 работающих, то есть в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I) При диспансерном наблюдении за часто болеющими ОРИ необходимо учитывать ■ частое наличие у них признаков вторичного иммунодефицита, поэтому в комплекс оздоровательных мероприятий необходимо включать использование лазерной акупунктуры и сауны.

2) Для проведения лазерной акупунктуры целесообразно применение низкоинтенсивного инфракрасного излучения арсенид-галлиевого лазера 1 -2 раза в год.

3) Поскольку дефицит железа является одной из причин снижения резистентности больных к инфекции, то при наличии источников повторных кровопотерь необходимо, наряду с лечением основного

заболевания, исследование показателей обмена железа с целью выявления явного или латентного его дефицита и устранения с помощью ферротерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Клинико-иммунологическая характеристика часто болеющих острыми респираторными инфекциями //Вирусные инфекции: Сб. науч. тр. -Екатеринбург, 1993.-С.71-77.

2) Связь изменений иммунного статуса часто болеющих острыми респираторными инфекциями с дефицитом железа //Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения заболеваний: Тездокл.48-й науч. конф. студентов и молодых ученых.- Екатеринбург, 1993.- С.18.

3) Анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета у часто болеющих острыми респираторными заболеваниями //30 лет Центральной научно-исследовательской лаборатории: Тез. докл. научлсонф.- Екатеринбург, 1994.- С.54-55. Соавтор Н.В.Ищенко.

4) Типы иммунного статуса у людей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями // 4 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.- Москва, 1994.- С. 183.

5) Влияние очагов хронической инфекции на иммунный статус часто болеющих острыми респираторными инфекциями //Вопросы организации и экономики в стоматологии: Мат. конф.- Екатеринбург, 1994.-С.210-213.

6) Выявление дефицита железа у часто болеющих острыми респираторными инфекциями //Вопросы организации и экономики в стоматологии: Мат. конф.- Екатеринбург, 1994.- С.213-216. Соавтор ЭА.Кулешова.

7) Влияние лазерного излучения на иммунный статус часто болеющих острыми респираторными инфекциями //Актуальные вопросы

лазерной хирургии и медицины: Тез. докл. I областной конференции.-Вкатеринбург, 1995.- С.52-53. Соавтор Н.И.Кустова.

8) Влияние препаратов железа на иммунный статус часто болеющих острыми респираторными инфекциями //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Тез. докл. 49-50 научлсонф. молодых ученых.- Екатеринбург, 1995,- С.246-248. Соавтор ЭА.Кулешова.

9) Коррекция вторичного иммунодефицита у часто болеющих острыми респираторными вирусными заболеваниями II 6-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск, 1996.- С.114. Соавтор Н.И.Кустова.

10) Динамика иммунологических показателей у часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями под влиянием лазерной акупунктуры II Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Мат. 51-й науч. конф. молодых ученых.-Екатеринбург, 1996.- С.232-233.

11) Иммуногенетическая характеристика часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Мат. 52-й науч. конф. молодых ученых.- Екатеринбург, 1997.- С.211-212. Соавторы

B.М.Минина, Л.ГАхмедьянова, Н.М.Семянникова.

12) Результаты длительного наблюдения за часто болеющими острыми респираторными вирусными инфекциями на промышленном предприятии //Вестник Уральской государственной медицинской академии.- Екатеринбург, 1997.- N3.- С.46-48. Соавторы Н.И.Кустова,

C.В.Казанцева, А.К.Заславский и др.

13) Актуальные вопросы рациональной профилактики острых респираторных вирусных инфекций II 7-й Национальный Конгресс по

болезням органов дыхания: Сб. резюме.- Москва, 1997.- С.91. Соавтор Н.И.Кустова.

14) Антигены НЬА у часто болеющих острыми респираторными инфекциями //Мат. науч.сессии "Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период".-Екатеринбург,1998.-С.12. Соавтор БЛ.Расовский

15) Анализ распределения антигенов НЬА у часто болеющих острыми респираторными инфекциями //8 Нац.Когаресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- Москва, 1998.- С.151. Соавторы Н.И,Кустова, В.М.Минина, Л.ГАхмедьянова и др.