Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика и факторы прогноза множественной миеломы

На правах рукописи

Калимуллина Дилара Хатимовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ахат Бариевич Бакиров Анатолий Константинович Голенков

Раиса Мугатасимовна Фазлыева Олег Федорович Калев Татьяна Ивановна Булычева

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита диссертации состоится 19 октября 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «м сентября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Г.Х. Мирсаева

Актуальность проблемы

Множественная миелома (ММ) является одним их широко распространенных заболеваний крови и составляет около 10% среди гемобластозов (Андреева Н.Е., Балакирева Т.В., 2003; International Myeloma Foundation, 2003).. Заболеваемость ММ характеризуется значительным разбросом показателей. Распространенность заболевания в Республике Башкортостан изучена недостаточно, несмотря на то, что знание динамики показателей заболеваемости, уточнение факторов риска необходимо для организации помощи этому контингенту больных. Выполненные за последние годы работы были посвящены изучению поражения костного мозга, почек, нервной и костной системы, иммунитета (Голенков А.К., Шабалин В.Н. ,1995; Подольцева Э.И., 1997; Во-тякова О.М., Демина Е.А., 2001; Андреева Н.Е., Балакирева Т.В.,2003). Однако -состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта изучено недостаточно, хотя функция внутренних органов часто определяет клиническую картину болезни, требует коррекции лечения и влияет на исход заболевания.

Хотя в настоящее время этиология ММ до конца не выяснена, в ряде исследований показано, что на развитие заболевания значительное влияние может оказывать экологическая ситуация (Barlogie В, Gale R.P., 1992; Wong О., Raabe G.K., 1998; Tzilianos M. et al., 1999). Определенное значение в реализации этого влияния играют генетические особенности индивидуума (Da-vies F.E., 2000; Zheng Ch. etal., 2000).

Известно, что метаболизм большинства чужеродных веществ (ксенобиотиков) находится под генетическим контролем, поэтому в зависимости от особенностей генома различные индивидуумы могут сохранять устойчивость или, наоборот, обнаруживать повышенную чувствительность к повреждающим агентам (Nebert D., 1997; Indulski J. and Lutz W., 2000; Buch S. et al., 2001). Предполагается, что индивидуальная предрасположенность к онкологическим заболеваниям, чувствительность к терапии также в значительной степени обусловлены различиями в детоксикации ксенобиотиков (Майорова

РОС ■ - ОПАЛЬНАЯ

О.А. и соавт, 2000; Hatagima H., 2002). Поскольку активность ферментов биотрансформации находится под контролем соответствующих генов, в последние годы появились исследования степени ассоциации между генетическими полиморфизмами и различными заболеваниями. Однако исследования по генетическому полиморфизму генов детоксикации ксенобиотиков при ММ не проводились.

Наиболее значимую роль в патогенезе ММ играют различные цитоки-ны. Главным цитокином пролиферации опухолевых лимфоцитов при этом заболевании является интерлейкин-6 (Klein В. et al., 1995, 2003; Dring A. et al., 2001). Существенное влияние на процесс деструкции в костях оказывают факторы некроза опухолей (Lauta V., 2001; Fayad L. et al., 2001).

В этой связи можно предположить, что варианты генетического полиморфизма генов цитокинов, наиболее важных в патогенезе ММ, находятся в ассоциации со степенью их экспрессии и определяют тяжесть клинического течения и выживаемость при этом заболевании. Наличие у индивидуума того или иного полиморфного варианта по генам цитокинов и детоксикации ксенобиотиков могло бы рассматриваться в качестве фактора риска возникновения ММ и обусловливать прогноз. Однако подобные исследования единичны и носят противоречивый характер (Davies F.E., 2000; Zheng Ch. et.al., 2000).

Таким образом, исследование распространенности ММ, ее структуры и зависимости от экологической ситуации, выявление генетических маркеров повышенного риска развития заболевания и ассоциаций функциональных полиморфизмов генов с особенностями клинической картины заболевания является важной проблемой, решение которой позволит прогнозировать > особенности развития и выживаемости при ММ. Цель исследования

Выявить и оценить факторы, определяющие распространенность, особенности поражения внутренних органов, варианты течения, выживаемость и прогноз при множественной миеломе.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику и зависимость от экогеохимической ситуации показателей распространенности, заболеваемости, смертности, выживаемости при множественной миеломе в Республике Башкортостан за 1976-1980 и 1996-2000 годы.

2. Выявить особенности поражения и оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта при множественной миеломе.

3. На основе молекулярно-генетического анализа выявить клинико-генетические ассоциации генов детоксикации ксенобиотиков: цитохрома Р-450 CYP1A1, глутатион S-трансферазы Ml, множественной лекарственной устойчивости MDR1 и определить их значимость в оценке риска возникновения, поражения внутренних органов и прогноза течения множественной миеломы.

4. Изучить полиморфизм генов цитокинов - интерлейкина-6, факторов некроза опухолей у больных множественной миеломой и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска возникновения заболевания и выживаемости.

5. Провести анализ и обосновать значение - ассоциаций комбинаций генотипов генов детоксикации ксенобиотиков и цитокинов с особенностями прогноза клинического течения и выживаемости при множественной мие-ломе.

Научная новизна

Впервые проведены сравнительные исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при ММ в Республике Башкортостан в динамике за 1976-1980 и 1996-2000 годы. Выявлен рост заболеваемости в течение 20 лет более чем в 3 раза при отсутствии различий в заболеваемости по полу, между городскими и сельскими жителями. Установлено увеличение распространенности ММ в 5,2 раза, при этом она среди женщин статистически значимо выше, чем среди мужчин, что свя-

зано с лучшими показателями выживаемости женщин по сравнению с мужчинами. Изучены ассоциации показателей заболеваемости и экогеохимиче-ской ситуации в Республике Башкортостан. Выявлено, что заболеваемость неравномерна по административным районам Республики Башкортостан, однако прямой зависимости от геохимических формаций, уровня атмосферных выбросов, загрязненности водной среды и пестицидной нагрузки не обнаружено.

Дана оценка особенностям клинической картины поражения внутренних органов: выявлены структурно-функциональные изменения органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта; установлены патогенетические механизмы формирования дыхательной недостаточности и диастолической дисфункции левого желудочка. Определены мо-лекулярно-генетические механизмы токсического повреждения печени при цитостатической терапии. Показано, что качество жизни больных зависит от клинического течения ММ и имеет значение для прогноза длительности заболевания.

На основе впервые созданной коллекции ДНК проведен молекулярно-генетический анализ генов детоксикации ксенобиотиков - гена цитохрома Р-450 CYP1A1, глутатион S-трансферазы М-1, гена множественной лекарственной устойчивости MDR1. Впервые проведен молекулярно-генетический анализ полиморфных систем генов цитокинов, имеющих важное значение в патогенезе ММ (интерлейкина-6, факторов некроза опухолей На ос-

новании результатов проведенных исследований выявлены генотипы полиморфных генов детоксикации ксенобиотиков и цитокинов, при которых возрастает вероятность развития заболевания и формируются особенности клинического течения, что определяет прогноз заболевания. Установлено, что генотип СС полиморфного локуса -174G/C гена интерлейкина-6 ассоциирован с доброкачественным течением и лучшими показателями выживаемости при ММ, чем генотипы GC и GG (патент Российской Федерации на изобретение №2225612). Впервые показано, что генотип СТ полиморфизма С3435Т

гена MDR1 ассоциирован с лучшими показателями выживаемости, чем генотип ТТ.

На основании полученных результатов исследования предложены новые клинико-генетические маркеры, определяющие особенности клиниче- . ского течения, прогнозирование и выживаемость при ММ. Основные положения, выносимые на защиту

1.Заболеваемость множественной миеломой в Республике Башкортостан в течение 20 лет возросла более чем в 3 раза, в распространенность - в 5,2 раза. Прямой зависимости заболеваемости от экогеохимической ситуации в отдельных административных районах не выявлено, что связано с отдаленными эффектами генетических мутаций.

2. Множественная миелома характеризуется поражением внутренних органов.- бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек. Выявленные изменения лежат в основе формирования осложнений дыхательной и сердечно-сосудистой системы при этом заболевании. Повышенный риск токсического повреждения печени ассоциирован с генотипом Не 462 Val гена цитохрома CYP1A1.

3. Установлены генотипы и комбинации генотипов генов детоксикации ксенобиотиков - цитохрома CYP1A1, глутатион S-трансферазы Ml, множественной лекарственной устойчивости MDR1 и генов цитокинов - интерлейки-на 6, факторов некроза опухолей ассоциированные с повышенным риском развития, особенностями клинического течения и показателями выживаемости при множественной миеломе.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные о динамике заболеваемости и распространенности ММ используются при планировании и оказании медицинской помощи этому контингенту больных. Выявленные изменения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы являются основой для прогнозирования осложнений со стороны внутренних органов у этого контингента больных и своевременного назначения адекватного лечения. Установленные клинико-

генетические маркеры используются для прогнозирования течения заболевания в гематологическом центре г. Уфы, Республиканской клинической больнице, гематологическом - отделении МСЧ «Сода» г.Стерлитамака. Результаты - исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах биологии с курсом медицинской генетики и терапии Института последипломного образования Башкирского медицинского университета, издано учебно-методическое пособие «Множественная миелома» (Уфа, 2003), мультимедийный учебник «Онкология» УМ О по медицинскому и фармацевтическому образованию для ВУЗов РФ (под ред. Ш.Х.Ганцева), Уфа, 2003.'

Апробация работы •

Основные положения диссертации доложены на 4 съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 2001), 6 Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), 9 International Workshop on CLL (San Diego, 2002), Human Genome Meeting (Shanghai, China, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2002), Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан (2000), Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии» (2002), Ассоциации терапевтов Республики Башкортостан (2002,2003), заседаниях проблемной комиссии БГМУ «Внутренние болезни» (2003, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ. Получен патент на изобретение №2225612 «Способ прогнозирования множественной миеломы» (2003г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собст-

венных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 102 отечественных и 215 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе применялись ретроспективные исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости больных ММ за 1976-1980 и 1996-2000 годы.*

Углубленное клинико-генетическое исследование проведено 129 страдающим ММ пациентам в возрасте от 31 года до 76 лет (средний возраст 58,0+0,9 года). Диагноз ММ ставился на основании критериев CLMTF (Chronic Leukemia - Myeloma Task Force, 1973). Для оценки состояния органов дыхания использовались клинические и функциональные показатели.** Степень дыхательной недостаточности оценивалась по Г.А.Дембо (1957). Вентиляционную функцию легких исследовали на аппарате «Спиросифт SP-5000 с пневмотахометром» с определением объемных и скоростных показателей. Для исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводились электрокардиография, эхокардиография, холтеровское монито-рирование, суточное мониторирование артериального давления. Эхокардио-графия проводилась по стандартной методике (Американская ассоциация эхокардиографии - ASE). Для оценки диастолической функции левого желудочка проводилась доплеровская оценка митрального кровотока. В качестве возрастных нормативов использовались данные A.Mantero et al. (1995). При суточном мониторировании артериального давления (АД) оценивались средние показатели систолического и диастолического АД днем и ночью, индекс времени систолического и диастолического АД днем и ночью, суточный индекс, величина и скорость утреннего подъема АД.

* Благодарю за помощь в проведении данного раздела работы коллектив Республиканского онкологического диспансера (главный врач к.м.н. В.Н. Ручкин).

** Выражаю признательность коллективу Республиканской клинической больницы (гл. врач к.м.н. 3-Я. Муртазин).

В комплекс исследований входили: морфологические исследования крови и костного мозга, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование.

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось в лаборатории экологической генетики (зав. д.м.н. Т.В.Викторова) Института биохимии и генетики (директор проф. В.А. Вахитов) Уфимского научного центра РАН. Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови. Анализ полиморфных локусов генов детоксикации ксенобиотиков - Ue462Val гена цитохрома Р-450 CYP 1A1 (CYP1A1), гена глутатион S-трансферазы Ml (GSTM1), С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости (MDR1) и генов цитокинов гена интерлейкина гена фактора

некроза опухолей гена фактора некроза опухолей проводили

методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК с использованием ло-кусспецифических олигонуклеотидных праймеров и соответствующих рест-риктаз. Контрольную группу составили 102 здоровых человека, сопоставимых по полу, возрасту и национальности с основной группой.

С целью оценки качества жизни пациентов с ММ использовались анкеты MOS 36- Item Short-Form Health Survey (MOS SF - 36) и FACT -G - Functional Assessment of Cancer Therapy - General.*

Статистический анализ проводили с использованием стандартной программы «Microsoft Excel'97» и пакетов статистических программ «Statistica 6 for Windows», RxC-статистика (Roff D.F., Bentzen P., 1989) и SAS (SAS - PC Version 6.04, SAS Institute inc. Cary, NC). Вычислялись среднее значение (М), ошибка среднего значения (т). Значимость различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента. При проведении корреляционного анализа использовался метод Пирсона.

♦Выражаем благодарность за помощь в проведении данного исследования Президенту Межнационального центра исследования качества жизни профессору Новику A.A. и председателю правления МЦКИЖ к. б. н. Ионовой Т.И.

Разницу в распределении частот генотипов между группами рассчитывали с использованием критерия у? с поправкой Йетса на непрерывность с помощью программы RxC-статистика (Rows and Columns) (RoffD.F., Bentzen P., 1989) и Statistica 6,0. Для оценки относительного риска заболевания использовали вычисление показателя отношения шансов (odds ratio, OR) (Schlesselman S.C., 1982). Достоверность динамики заболеваемости, распространенности определялись методом регрессионного анализа. Общая выживаемость (overall survival) и медиана времени выживания оценивалась построением кривых вероятности выживания по методу Kaplan - Meier с помощью статистической программы Statistica 6,0.*

Результаты исследования и их обсуждение

Изучена заболеваемость ММ в Республике Башкортостан за 1976 - 1980 и 1996 - 2000 годы. Средний уровень заболеваемости за 20 лет возрос почти в 4 раза: с 0,5 ± 0,079 (1976-1980 г.г.) до 1,99 ± 0,138 (1996-2000 г.г.); (р<0,05; коэффициент регрессии 0,99). Стандартизованная заболеваемость, исследованная с целью нивелирования влияния возраста, возросла более чем в 3 раза с 0,42 ± 0,071 (1976 - 1980 г.г.) до 1,49 ± 0,114 (1996 - 2000 г.г.), р<0,05. Регрессионный анализ позволяет с высокой вероятностью прогнозировать ее дальнейший рост (коэффициент корреляции 0,99; р<0,01). Показатель стандартизованной заболеваемости по Республике Башкортостан оказался выше, чем по России и по г. Санкт-Петербургу: соответственно среди мужчин 0,82 и 0,90; 0,73 и 0,74 среди женщин (Камаева О. И.; 1997).

Выявлен статистически значимый (р<0,01) рост заболеваемости ММ как среди городских, так и среди сельских жителей. При этом темпы роста заболеваемости сельских жителей оказались выше, чем городских. Заболеваемость жителей городов статистически не значимо превышала этот показатель среди сельских жителей (табл.1).

* Выражаем благодарность доктору физико-математических наук профессору Ба-кирову Н.К. за консультации, Юддашеву Р.В. за помощь по статистической обработке результатов.

Таблица 1

Средние уровни заболеваемости множественной миеломой жителей сел и городов Республики Башкортостан за 1976 - 1980 и 1996 - 2000 годы

Годы Заболеваемость на 100000 Заболеваемость на 100000

городских жителей сельских жителей'

1976-1980 г.г. 0,61 ±0,150 0,36± 0,081

Рз>0,05

1996 -2000 г.г. 2,01 ± 0,062 1,87 ± 0,283 ■

Р1<0,01 Р2<0,01

Рз>0,05

Примечание. Достоверность различий: Р1 - заболеваемости городских жителей; рг -заболеваемости сельских жителей; рз - заболеваемости между городскими и сельскими жителями.

За 20 лет заболеваемость среди лиц мужского пола возросла в 4,5 раза (р<0,01), а среди женщин в 4,2 раза (р <0,01). В целом, этот показатель у мужчин и женщин отличался незначительно, хотя среди женщин он и был несколько выше (р > 0,05; табл.2).

Таблица 2

Средние значения заболеваемости множественной миеломой мужчин и

женщин

Годы Заболеваемость на 100000 мужчин Заболеваемость на 100000 женщин

1976-1980 0,40± 0,091 0,49± 0,117

1996-2000 1,92± 0,202 р,<0,01 2,07± 0,097 рг< 0,01; рз >0,05

Достоверность различий: р| - заболеваемости мужчин; рг — заболеваемости женщин; рз - заболеваемости между мужчинами и женщинами.

Известно, что заболеванию более подвержены лица пожилого возраста. Анализ заболеваемости по возрастным группам за исследуемые 20 лет выявил

тенденцию к увеличению доли лиц молодого возраста. Почти в 5 раз возросла заболеваемость лиц в возрасте 35 - 39 лет, в 3,5 раза - в возрасте 45 - 54 лет и 5,7 раз - 60 - 64 года. Таким образом, в нашем исследовании выявлена отчетливая тенденция к увеличению доли лиц более молодого возраста, страдающих ММ (рис.1).

15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 7019 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74

Возраст -♦—1976-1980 -»-1996-2000

Рисунок 1. Анализ заболеваемости множественной миеломой по возрасту.

Одним из важнейших показателей, используемых в медицинской статистике, является показатель распространенности. За исследуемый период установлен рост распространенности ММ в 5,2 раза. Средние значения этого показателя в Республике Башкортостан составили 0,36 ± 0,029 (1976 - 1980 г.г.) и 1,88 ± 0,05 (1996 - 2000 г.г.), р<0,001. В то же время, этот показатель за 1976-1980 годы оказался меньшим, чем показатель заболеваемости, что косвенно свидетельствует об очень низкой продолжительности жизни больных. За 1996-2000 годы показатель распространенности оказался выше, чем заболеваемости. Таким образом, количество наблюдаемых больных выросло не только за счет роста первичной заболеваемости, но и за счет увеличения продолжительности их жизни. Регрессионный анализ позволил с высокой степе-

нью достоверности (р<0,001) прогнозировать рост этого показателя, коэффициент регрессии составил 0,99. Распространенность ММ среди женщин статистически значимо выше, чем среди мужчин (табл.3).

Таблица 3

Средние значения показателя распространенности множественной миеломы среди мужчин и женщин

Годы Распространенность на 100000 мужчин Распространенность на 100000 женщин

1976-1980 0,34± 0,032 0,39± 0,055 рз >0,05

1996-2000 1,21± 0,288 pi<0,05 2,34± 0,253 р2<0,05 р3<0,05

Примечание. Достоверность различий: р1 - распространенности среди мужчин; рг распространенности среди женщин; рз - распространенности среди мужчин и женщин.

С целью уточнения причин разницы заболеваемости и распространенности по полу проведен анализ выживаемости 295 больных (141 мужчины и 154 женщин) с впервые установленным за 1996-2000 годы диагнозом ММ (рис.2). Показатели выживаемости женщин были статистически значимо лучше, чем мужчин (по Сох р< 0,01).

При анализе смертности в изучаемый период выявлено возрастание этого показателя: средний уровень смертности от ММ за 1996 — 2000 годы почти в 4 раза превысил уровень смертности за 1976 -1980 годы (табл.4).

о Complete ♦ Censored

0,0

-0,1 -'-'-- ----- -

0 10 20 30 40 50 60 70 80---МЙг Время (мес ) ^

Рисунок 2. Сравнение выживаемости больных множественной миеломой по полу.

Таблица 4

Средний уровень смертности от множественной миеломы на 100000 взрослого населения за 1976 - 1980 и 1996 - 2000 годы

Изучаемые годы Показатель смертности на 100000 населения Стандартизованный (Европейский) показатель смертности на 100000 населения

1976-1980 0,41 ±0,064 0,36 ±0,054

1996 - 2000 1,6 ±0,21 р<0,05 1,22 ±0,171 р<0,05

Примечание, р -достоверность различий показателей за изучаемые периоды

При исследовании заболеваемости ММ по отдельным административным районам Республики Башкортостан выявилась ее неоднородность. Оказалось, что за 1996 - 2000 годы наибольший уровень заболеваемости зарегистрирован в Илишевском (4,51 на 100000 населения); Мишкинском (4,12); Чекмагушевском районах (4,12); г. Дюртюли (4,12). Высокие цифры отмене-

ны в Дюртюлинском (4,09) и Федоровском (4,1) районах. От 3 до 4 случаев на 100000 населения заболеваемость составила в Куюргазинском районе (3,26), Янаульском (3,37), Буздякском, Дуванском (3,39), районах г. Белебей (3,46), Туймазы (3,79). Самые низкие (менее 1 на 100000 населения) отмечены в Альшеевском (0,58), Баймакском (0), Благовещенском (0), Кушнаренков-ском (1,0), Татышлинском (1,0), Шаранском районах (1,1), г. Давлеканово-(1,08).

Учитывая, что заболеваемость ММ была неравномерной в различных административных районах Республики Башкортостан, мы попытались сопоставить показатели заболеваемости и экогеохимическую ситуацию. При составлении карты заболеваемости в 56 административных районах и 19 городах выявилась неоднородность структуры ареала заболеваемости. Этот показатель при ММ для населения западной части оказался выше, чем на остальной территории. В этих регионах на поверхности обнажаются преимущественно Пермские отложения всех ярусов и Неоген. Геологическими формациями этих районов являлись красноцветная континентальная верхнепермская, нижнетриасовая и серо-цветная лагунно-континентальная верхнепермская формации. Для регионов с низкой заболеваемостью ММ были также характерны Пермские отложения, но преимущественно Уфимского и Кунгур-ского ярусов. Полученные данные не позволяют однозначно утверждать, что заболеваемость ММ зависела от геологических формаций. Наблюдается лишь тенденция к увеличению заболеваемости в тех районах, которые образованы Пермскими отложениями Казанского, Татарского, Уфимского и Кунгурского ярусов и Неогеном и к снижению уровня на территориях с Пермскими отложениями Уфимского и Кунгурского ярусов.

При сравнении заболеваемости в городах Республики Башкортостан и уровня выбросов вредных веществ в атмосферу (по данным Государственного доклада о состоянии окружающей природной среды в 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001 годов) прямой связи не установлено. При сопоставлении уровня заболеваемости и загрязненности поверхностных вод и класса чисто-

ты вод в Республике Башкортостан определенных закономерностей также не выявлено. Были проанализированы данные, отражающие пестицидную нагрузку как в целом по республике, так и по отдельным районам. Оказалось, что среди районов с высокой заболеваемостью больше и пестицидная нагрузка. Но не во всех районах с высокой нагрузкой заболеваемость выше общереспубликанских показателей. Косвенным подтверждением данных нашего исследования об отсутствии взаимосвязи пестицидной нагрузки и заболеваемости ММ служит и факт практически одинаковых показателей заболеваемости городских и сельских жителей Республики Башкортостан. Анализируя полученные данные, трудно утверждать, что заболеваемость зависела от уровня атмосферных выбросов, загрязнения воды, уровня пестицидной нагрузки, геологических формаций. По-видимому, антропогенная нагрузка оказывает комплексное воздействие на человека, но для возникновения заболевания необходимо сочетание условий, в том числе и генетической предрасположенности. Для более конкретных выводов необходимы дальнейшие исследования, особенно учитывая данные International Myeloma Foundation (2003) о том, что результат действия причинных факторов окружающей среды проявляется лишь через 40 лет.

Для более углубленного анализа течения ММ проведено детальное кли-нико-функционалъное обследование больных. Как известно, клиническая картина ММ характеризуется патологией практически всех внутренних органов, их состояние влияет на тактику лечения и прогноз. Исследуемые больные были разделены на 2 группы - с доброкачественным и агрессивным течением согласно критериям, предложенным Н.Е Андреевой (1998) и Э.И. По-дольцевой (1996,1997): пол, количество плазматических клеток в миелограм-ме, наличие костных повреждений, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки дисгемопоэза в гра-нулоцитарном ростке костного мозга, и, главное, продолжительность жизни больных. При обеих формах заболевания преобладали больные женского пола, однако при агрессивной форме ММ доля мужчин возрастала до 45,3%

(33,9% при доброкачественном течении). Согласно классификации В. Dune и S.Salmon, на момент постановки диагноза у 2 пациентов (3,1%) с доброкачественным течением ММ была установлена I стадия, у 24 (36,9 %) - II стадия, у 39 (60,0 %) Л Ш стадия. В группе с агрессивным течением. II стадия установлена у 10 (15,6 %) больных, III стадия у 54 (84,4 %) больных.

Сравнительное исследование выживаемости больных ММ (рис.3) показало статистически значимое ухудшение показателей выживаемости при агрессивном течении (Me - 29,5 мес.) заболевания по сравнению с доброкачественным течением (Me - 72,2 мес; р Сох <0,05).

Выявлено, что при ММ пациенты с агрессивным и доброкачественным течением значительно отличаются по качеству жизни. Это различие по шкалам жизнеспособности и психического здоровья (SF-36), физического и эмоционального функционирования (FACT G) остается существенным даже по-

еле проведения 6 курсов полихимиотерапии с включением мелфалана, цик-лофосфана, винкристина, преднизолона (табл. 5).

До лечения пациенты с доброкачественным течением характеризовались достоверно лучшими показателями по таким параметрам качества жизни, как жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье (SF-36); физическое и эмоциональное функционирование и общая оценка качества жизни (FACT G), чем при агрессивном течении болезни. В то же время, при доброкачественном течении отмечены более высокие показатели по шкале боли. После лечения у больных с доброкачественным течением статистически значимо улучшились показатели качества жизни по шкале психического здоровья. Выявлена тенденция к улучшению по шкалам физического, ролевого физического, ролевого эмоционального функционирования и жизнеспособности (SF-36). По шкале боли у пациентов с доброкачественным течением ММ сохранились более высокие показатели. Опросник FACT G позволил выявить достоверное улучшение общей оценки качества жизни (53,4+1,80 и 59,2± 1,90; р<0,05). Несмотря на проводимое адекватное лечение, для больных с агрессивным течением заболевания отмечена лишь тенденция (р>0,05) к улучшению показателей по шкалам физического, ролевого и социального функционирования и психического здоровья (SF-36). Анкета FACT G также не выявила динамики параметров качества жизни. Для больных с агрессивным - течением заболевания после лечения была характерна худшая адаптация к болезни: достоверно более низкие параметры качества жизни по шкалам жизнеспособности и психического здоровья (SF-36), физического и эмоционального функционирования (FACT G), чем при доброкачественном течении.

Таблица 5

Оценка качества жизни больных множественной миеломой в динамике лечения по данным опросника БР-Зб (М ± т)

Показатели Физическое функционирование а В Я с 8 1 а г « Я я § й С о Ь 8 я > ри, -в- •€ Боль Общее здоровье Жизнеспособногст ь Социальное функционирование Ролевое эмоциональное функциониование Психическое здоровье

Агрессивное ДО 24,1±4,64 7,7±3,40 26Д±4,46 32,3±2,83 29,4±3,15 33,1±5,00 6,4±3,28 38,5±3,23

течение лечения

после 42,3±8,29 11,4±9,60 41,4±8,88 37,9±3,38 30,9±4,52 44,3±7,78 18,2±12,8 43,3±5,33

лечения

Доброкачественное ДО 32,2±3,48 9,0±3,80 39,1±3,96 36,8±2,81 38,9±2,68 48,3±3,89 13,4±4,20 49,4±2,73

течение лечения Р.< 0,05 Р1< 0,05 р,< 0,05 р,< 0,05

после 40,4±7,73 17,9±8,35 49,5±6,81 35,1±3,90 47,5±4,83 52,7±5,80 26,2±9,72 63,8±4,30

лечения р2< 0,05 р2< 0,05 р3< 0,05

Примечание. Достоверность различий: р] — между группами с агрессивным и доброкачественным течением до лечения; рг - с агрессивным и доброкачественным течением после лечения; рз- с доброкачественным течением до и после лечения.

Углубленное обследование 35 пациентов, страдающих ММ без признаков сопутствующих заболеваний органов дыхания, выявило нарушение механики дыхания с синдромом смешанных вентиляционных расстройств с преобладанием рестриктивных нарушений. При рентгенологическом исследовании легких наряду с явлениями остеопороза и деструкции ребер и грудных позвонков при 3 стадии заболевания выявлялось усиление легочного рисунка, связанное с уменьшением высоты, объема грудной клетки. Нарушение функции внешнего дыхания обструктивного и (или) рестриктивного типа той или иной степени наблюдалось у всех пациентов с 3 стадией ММ (30 человек), что объясняется наличием деформации грудной клетки вследствие поражения костной системы и нарушением механики дыхания. Клинически дыхательная недостаточность 1 степени установлена у 12 (34,3%), 2 степени — у 10 (28,6%) и 3 степени — у 2 (5,7%) человек. Нарушение по обструктив-ному типу умеренной степени установлено у 10 (28,6%), значительной - 7 (20%), резкой - 3 (8,6%) человек. Рестриктивный тип нарушения дыхания умеренной степени выявлен у 15 (42,9%), значительной - у 10 (28,6%) и резкой - у 4 (11,4%) человек. У 17 (48,6%) человек эти нарушения носили об-структивно-рестриктивный характер. Установлено снижение ЖЕЛ (жизненная емкость легких) и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) умеренной степени, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) значительной степени при неизмененном индексе Тиффно (ОФВ1/ ЖЕЛ) (табл. 6). Также мало изменялся показатель МОС 25 (мгновенная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ (признак обструкции мелких бронхов), хотя показатели МОС 50 и МОС 75 (признаки обструкции средних и крупных бронхов) были резко снижены. ПОС (пиковая объемная скорость) снижалась умеренно. Выявленные изменения являлись следствием ММ: степень снижения жизненной емкости легких коррелировала со стажем заболевания (г= -0,8; р<0,05), уровнем общего белка (г=О,58; р<0,05). Состояние функции внешнего дыхания оказывало существенное влияние на качество жизни больных ММ: выявлена тесная корреляция между уровнями жизненной емко-

сти легких и шкалами физического функционирования (г=0,71; р<0,05), общего здоровья (г=0,58).

Таблица 6

Показатели функции внешнего дыхания больных множественной миеломой (в % от должных величин)

Показатели Хронический Хронический не- Без сопутствующих

обструктив- обструктивный заболеваний легких

ный бронхит бронхит (п=35)

(п=9) (п=12)

1 2 3

ЖЕЛ 61,5±4,19 62,2±3,34 73,2±2,28

ФЖЕЛ 54,2±1,19 56,2±2,18 61,2±2,37 **♦

ОФВ1 37,9±2,81* 50,1±2,21** 69,8±3,11***

ОФВ 1/ЖЕЛ 51,2±3,24* 84,9±7,95 91,4±3,21***

СОС 25-75 49,5±2,87 ' 50,9±4,26 51,2±8,51

ПОС 34,2±3,46* 46,4±3,69 52,2±6,25***

МОС 75 37,9±6,06 3б,9±3,94 39,7±3,67

МОС 50 37,8±5,44 40,1±1,47 44,2±4,59

МОС 25 30,7±4,54 ♦ 79,4±5,86 92,5±4,56 *♦*

Примечание. Различия статистически значимы: *- между группами 1 и 2; ** - меж-

ду группами 2 и 3; ***- между группами 1 и 3.

Наличие у 9 больных ММ хронического обструктивного бронхита приводило к резкому снижению скоростных показателей спирографии и формированию синдрома обструктивно-рестриктивных расстройств: наряду со значительным снижением ФЖЕЛ и ОФВ, определялись умеренное снижение индекса Тиффно и различной степени нарушения проходимости как крупных, так и мелких бронхов. Дистальная бронхиальная обструкция была более выраженной, чем проксимальная. Присоединение хронического необструктивного бронхи-

та, наблюдавшееся у 12 больных, сопровождалось ухудшением показателей функции внешнего дыхания за счет усугубления рестрикции: ЖЕЛ, ФЖЕЛ и индекс Тиффно имели тенденцию к снижению.

В процессе наблюдения у 8 пациентов течение ММ осложнилось госпи-. тальной пневмонией с тяжелым течением: в 2 случаях, несмотря на адекватное лечение, развился летальный исход. Согласно Gahrton G., Dune B.G.M. (1996), больные ММ подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям органов дыхания вследствие снижения синтеза нормальных иммуноглобулинов и нарушений клеточного иммунитета. Как показали наши дальнейшие исследования, утяжеление течения инфекционно-воспалительных заболеваний легких может быть связано также с провоспалительным и повреждающим действием EL6 и TNFa, увеличение содержания которых связано с преобладанием частоты генотипов GG и GC полиморфизма -174G—>С гена IL6 и генотипа 2/2 гена TNFa.

С целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы проведено углубленное обследование 45 больных ММ, не имеющих в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы. При анализе показателей суточного мони-торирования АД выявлен повышенный риск возможного развития артериальной гипертензии и сосудистых осложнений: средние показатели систолического артериального давления (днем 136,1±4,79 мм рт ст; ночью 134,4±4,32), среднего диастолического давления (82,1 ±2,95 мм рт ст; ночью 78,4+11,52) относились к высокому нормальному АД. Нормальное ночное снижение артериального давления отсутствовало у 77,8% пациентов [недостаточное ночное снижение. (нондипперы) - 42,2%, а ночная гипертензия-(найтпикеры) -35,6%]. Отмечено увеличение скорости утреннего подъема систолического артериального давления до 17,1±1,66 мм рт ст / час (в норме <10 мм рт ст / час). Индекс времени, коррелирующий с массой миокарда левого желудочка, для систолического АД днем составил 42,3+10,16%, ночью -71,9+8,60%. Диастолическое АД также значительное время суток превышало

нормальные показатели: индекс времени диастолического АД днем 20,7 ± 6,35%, ночью - 51,44 ± 7,41%.

У больных ММ установлена тенденция к снижению показателей вариабельности ритма, свидетельствующая о нарушении баланса между симпатической и парасимпатической системами (табл. 7).

Таблица 7

Показатели вариабельности ритма сердца больных множественной миеломой

Показатели Контрольная группа Больные множественной миеломой

ЗОЫЫ 141,4±9,18 128,2±7,13; р>0,05

8Б№К 57,5±6,31 52,2±4,19; р>0,05

БОАШ 127,1±9,32 114,8±8,00; р>0,05

Р№450 5,0±0,50 11,8±1,80;р<0,05

Примечание. 5БМ№ - среднее значение среднеквадратичных отклонений величин ИЯ интервалов за 5 минут в течение суток; БОМЫ - стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN5 РЫЫ50 -процент пар последовательных интервалов NN. различающихся более чем на 50 миллисекунд, полученные за весь период записи.

Показатель РКК50 статистически значимо превышал показатель контрольной группы и составил в среднем 11,8±1,80 (р<0,05). Другие показатели вариабельности сердечного ритма: и были статисти-

чески незначительно снижены (р>0,05). Корреляционный анализ показал, что эти нарушения могут возникнуть в результате, как парапротеинемической инфильтрации, так и токсического воздействия химиотерапии основного заболевания. Выявлена положительная корреляция между уровнем гиперпро-теинемии (г=0,51; р<0,05) и Тесная корреляционная связь обнаружена

между показателем и количеством полученных курсов лечения

(г=-0,73; р<0,05).

При эхокардиографии у 42 (77,8%) пациентов выявлено незначительное увеличение систолического и диастолического размеров и объемов левого

желудочка без признаков его дилатации. Средние показатели конечного систолического размера левого желудочка составили 34,9+1,61 мм, конечного диастолического размера левого желудочка - 51,3+1,54 мм. Снижения сократительной способности миокарда не выявлено: абсолютные цифры находились в пределах нормальных величин, хотя фракция выброса у больных была ниже, чем в контроле (р<0,05). Незначительно возросла толщина задней стенки левого желудочка составила 12,2+0,39 мм, толщина межжелудочковой перегородки - 9,8+0,40 мм. Показатель степени укорочения передне-заднего размера имел тенденцию к уменьшению и составил 30,7+2,66 (в контроле 37,0+1,30).

У 88,9% пациентов выявлено преобладание скорости наполнения левого желудочка в систолу предсердий, что свидетельствовало о нарушении диа-столической функции левого желудочка по ригидному типу. Увеличение конечного диастолического объема левого желудочка в сочетании с тенденцией к гипертрофии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки при относительно сохраненной фракции выброса наряду с диастоличе-ской дисфункцией является ранним признаком диастолической недостаточности и развития начальных проявлений хронической сердечной недостаточности.

При гистологическом исследовании (данные аутопсии пациентов, наблюдавшихся с диагнозом ММ) обнаруживались умеренная диффузная гипертрофия медии коронарных артерий, набухание эндотелия капилляров, выраженная беспорядочная гипертрофия кардиомиоцитов с дезорганизацией миофибрилл, дегенерация и лизис ядер, фрагментация мышечных пучков, ин-терстициальный фиброз, внутриклеточный отек, расширение вставочных дисков. Подобная гистологическая картина характерна для кардиомиопатии.

Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 81 (62,8%) пациента. Наиболее часто встречались различные формы хронического гастрита -36,4% больных. Хроническим панкреатитом страдали 11 (8,5%) человек. У 45,5% больных этиологическим моментом панкреатита слу-

жила цитостатическая терапия. Одним из возможных звеньев патогенеза развития панкреатита при ММ может быть увеличение содержания IL6 (Маев ИЗ., 2003; Kaw, 2001). В нашем исследовании показано, что при ММ чаще наблюдаются генотипы GG и GC полиморфизма гена IL-6, ассо-

циированные с увеличением выработки IL-6.

Особое внимание было уделено изучению состояния печени. Обнаружено, что у больных ММ без сопутствующих заболеваний печени еще до начала лечения выявлено нарушение белковосинтетической функции: снижение содержания альбуминов (43,3+1,25%), значительное увеличение у глобулинов (30,5±1,45%), тенденция к увеличению креатинина сыворотки крови (0,11+0,02 мкмоль/л). Показатели аминотрансфераз и билирубина находились в пределах нормальных величин.

В динамике развития болезни и проведения 6 курсов полихимиотерапии у 9 (7,0%) пациентов развились явления токсического поражения печени. В 2 раза возросло число пациентов с диффузными изменениями печени, у 6,2% - развилась гепатомегалия, у 7% больных объективно отмечалась субик-теричность склер. Анализ лабораторных данных выявил статистически значимое увеличение уровня билирубина (12,4+2,23 мкмоль/л до и 43,9±2Д4 мкмоль/л после лечения, р<0.05) за счет прямой фракции (1,2±0,43 мкмоль/л и 39,6+0,84 мкмоль/л, р<0.05); ACT (соответственно 0,4±0,02 мкмоль/чл и 0,89+0,22 мкмоль/чл, р<0.05); щелочной фосфатазы (соответственно 107,2+11,84 МЕ/л и 205,4+9,13 МЕ/л, р<0.05). Активность ала-нинаминотрансферазы также имела тенденцию к увеличению. Гистологически у этих пациентов наблюдались нарушение архитектоники органа, наличие участков некроза и геморрагии в портальных прослойках, фиброз стромы портальных трактов, выраженные стазы желчи, пролиферация желчных протоков - картина, характерная для токсического неалкогольного гепатита.

Высокая частота лекарственного гепатита могла быть обусловлена пожилым возрастом больных (Schenker, 1994) и нарушениями активности фер-

ментов, метаболизирующих лекарственные препараты (Ивашкин В.Т., 1999; ПолунинаТ.,1999; Кинзирская Ю. и соавт., 2003). Известно, что ответственность за детоксикацию большинства цитостатиков несет СУР1Л1 (один из изоферментов цитохрома Р450) (^аМга Р.В.,1990). При сравнении биохимических показателей у пациентов ММ с различными генотипами по полиморфизму 11е 462Уя1 гена СУР1Л1 без признаков вирусного поражения печени до начала курсов полихимиотерапии статистически значимых различий не выявлено. Значительные изменения выявлены после проведения 6 курсов лечения по схеме М2 (циклофосфан, винкристин, алкеран, преднизолон, белю-стин) (табл. 8).

Таблица 8

Биохимические показатели больных множественной миеломой после 6

курсов полихимиотерапии в зависимости от генотипа по полиморфизму Не 462Val гена CYP1А1

Генотипы CYP1A1

Показатели Ile/Ile; M±m Ile/Val; Mim

n=61 п=7

Общий белок (г/л) 92,1±3,27 89,4±6,02

Альбумины (%) 39,2±2,16 32,3±1,46*

Глобулины Oti (%) 3,3±0,17 3,4±0,12

а2 (%) 7,9±0,54 8,2+0,43

3(%) 11,9+0,71 10,8±0,43

Y(%) 40,5±1,90 46,8±1,41*

Мочевина (ммоль/л) 6,4+0,25 8,310,49**

Креатинин (ммоль/л) 0,12±0,02 0,17Ю,01*

Билирубин общий (мкмоль/л) 7,7±0,45 32,910,63**

Билирубин прямой (мкмоль/л) 1,7±0,85 24,3±0,68**

АЛТ 0,30+0,01 0,53±0,02**

ACT 0,4±0,01 0,610,02**

Щелочная фосфатаза (ЕД/л 187,2±14,94 281,3±9,87**

Холестерин (ммоль/л) 4,3±0,17 3,610,19*

Тимоловая проба (ед.) 4,6±1,04 8,2±0,43*

Примечание. *-р < 0,05; **- р < 0,01

Группа пациентов, гетерозиготных по гену CYP1A1, характеризовалась статистически значимо низкими показателями содержания альбуминов и холестерина, а показатели токсического повреждения печени и внутрипеченоч-ного холестаза - ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза были увеличены. Уровень билирубина не превышал нормальных величин, но в группе гетерозигот был выше (р<0,05). Увеличение содержания билирубина выше нормы наблюдалось в 9 случаях: 6 пациентов имели генотип lle/Val, a 3 пациента - генотип 11еЛ1е (х* = 11,72; р< 0,005). Таким образом, у больных ММ при генотипе-Ile/Val статистически значимо чаще встречается токсический лекарственный гепатит, и наличие данного генотипа можно считать фактором риска возникновения токсического поражения печени.

Изучению функции почек при ММ посвящено много работ (Hoffman R. et al., 1995; Кухтевич А.В. и соавт., 2000; Бирюкова Л.С. и соавт., 1999). В нашем исследовании миеломная нефропатия установлена у 39 (30,2%) пациентов, причем при агрессивном течении - в 34,4%, при доброкачественном -в 26,1% случаев. Хроническая почечная недостаточность диагностирована у 27 (20,9%) пациентов. Частой патологией мочевыделительной системы у больных ММ оказался хронический пиелонефрит - 30,2% случаев, нарушение азотовыделительной функции почек в начальной стадии выявлено в 10,3%. У всех пациентов хронический пиелонефрит протекал латентно, диагностировался на основании гипоизостенурии, бактериурии, деформации чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании. Высокая частота пиелонефрита объясняется, по-видимому, иммунодефицитным состоянием, связанным как с основным заболеванием, так и иммунодепрессивным действием химиотерапии (Gahrton G., Durie B.G.M., 1996).

При рентгенологическом исследовании костей скелета на момент постановки диагноза остеодеструкция определялась при доброкачественном течении ММ в 46,2% случаях, а при агрессивном - в 98,4% случаях. Остеоден-ситометрия позволила выявить снижение плотности костной ткани по сравнению с должной по возрасту, массе тела и росту у 17 больных ММ (85%) из

20 обследованных. При доброкачественном течении плотность костной ткани составила 0,187 + 0,0152 г/см2, а при агрессивном - 0,366 + 0,0332 г/см2 (соответственно 47,2 + 2,31% и 72,5 + 3,83% от должных; р< 0,05).

Исследование иммунного статуса выявило небольшое повышение со-' держания абсолютного и относительного количества лимфоцитов (р>0,05). При фенотипировании обнаружено статистически значимое снижение (р<0,05) содержания СБ3+ лимфоцитов (общей популяции Т-лимфоцитов) как при доброкачественном течении (51,0+1,78%), так и при агрессивном (50,0+2,63%) по сравнению со здоровыми (57,0+1,80%). При доброкачественном течении оказались сниженными также СД22+ -лимфоциты (фенотип В-лимфоцитов) до 9,0+0,45% (в контроле 11,3+0,60%; р<0,05), СД16+ -лимфоциты (естественные киллеры) до 4,7+0,29% (в контроле 8,3+0,70%; р<0,05). При агрессивной форме ММ угнетены популяции СД4+ - лимфоцитов (хелперов) - 25,7+0,61% (в контроле 32,0+1,02%; р<0,05) и ЫЬЛ -лимфоцитов - 15,8+2,15% (в контроле 28,4+1,30%; р<0,05), а содержание СД8+ -лимфоцитов (цитоксических Т-лимфоцитов) практически не отличалось (соответственно 18,0+0,57% и 19,5+0,6%). Таким образом, при агрессивной форме Т-клеточный иммунитет претерпевает более значительную депрессию хелперного звена в сочетании с угнетением ЫЬЛБК+ -лимфоцитов. Установлено снижение концентрации ^ М, особенно выраженное при агрессивном течении заболевания - 0,6+0,08 г/л (при доброкачественном течении 0,9+0,12г/л; р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о депрессии первичного гуморального звена иммунитета.

С целью оценки влияния полиморфизмов генов детоксикации ксенобиотиков на риск возникновения, активность течения и прогноз при ММ был проведен молекулярно-генетический анализ генов цитохрома Р-450 (первая фаза детоксикации ксенобиотиков), глутатион 8-трансферазы М1 (вторая фаза) и множественной лекарственной устойчивости МБЯ1 (третья фаза).

Одним из наиболее известных представителей генов I фазы детоксикации является цитохром СУР1А1, кодируемый геном СУР1Л1. Частота гомозигот

по нормальному аллелю (генотип Ile/Ile) у больных ММ составила 89,71% (в контроле - 96,03%). Гетерозиготные носители мутации гена CYP1A1 с генотипом Ile/Val среди больных встречались в 10,29% случаев, что превышает аналогичный показатель в контроле более чем в 2,5 раза (3,97%). Хотя статистически значимых различий между группами не выявлено (у? =1,92; р=0,17), тенденция к повышению частоты мутантных форм среди больных заслуживает внимания. У больных с доброкачественным течением заболевания гетерозиготные носители мутации встречались в 8,57% случаев, тогда как при агрессивном течении заболевания доля индивидуумов с наличием мутации гена CYP1A1 возрастала до 12,12%. Различие между больными с агрессивной формой и контролем оказалось статистически значимыми =3,85; р=0,05). Увеличение доли гетерозиготных носителей мутации гена CYP1A1 с генотипом Ile/Val (данная мутация вызывает возрастание уровня токсических метаболитов) среди больных ММ вообще и, в особенности, среди больных с агрессивным течением может иметь важное значение в патогенезе поражения внутренних органов в результате токсического действия лекарственных препаратов и их метаболитов.

Ведущим ферментом И фазы (фазы детоксикации и нейтрализации токсичных продуктов) является глутатион-8-трансфераза Ml (GSTM1), которая отвечает за реакцию конъюгации промежуточных метаболитов с восстановленным глутатионом. Частота гомозигот по делеции гена GSTM1 у больных ММ и в контрольной группе практически не отличались (у больных - 45,60%, в контрольной группе- 43,81%). По-видимому, наличие делеции гена GSTM1 не влияет на предрасположенность к ММ. Полученные результаты согласуются с данными литературы (Ortega M. et al., 2000). Сравнительный анализ показал лишь тенденцию к увеличению доли гомозигот по делеции среди больных с агрессивным течением ММ (54,55%; р>0,05), чем с доброкачественным (37,14%).

Гены множественной лекарственной устойчивости (multidrag resistance, MDR) относятся к генам, кодирующим ферменты 3 фазы биотрансформации

ксенобиотиков (выведение). Показано, что полиморфизм С3435Т гена MDR1 в гомозиготном состоянии приводит к резкому снижению экспрессии и функциональной активности Р-гликопротеида и, как следствие, к увеличению уровня субстрата в плазме (Hoffineyer S. et al.,2000). У больных ММ генотип СС встречался в 9,09% случаев, гетерозиготные носители мутации (генотип СТ) - в 46,97%, гомозиготные носители мутации (генотип ТТ) - в 43,94% (в контроле частота генотипа СС - 6,11%; генотипа СТ - 46,56%; генотипа ТТ -47,33% случаев; р>0,05). Тенденция к увеличению доли лиц с генотипом СС среди больных ММ может свидетельствовать о том, что в этой группе изначально больше людей с резистентностью к терапии, чем в популяции. Установлена тенденция к повышению частоты встречаемости генотипа СС у больных с доброкачественной формой ММ до 12,12%, (6,06% при агрессивном течении и 6,11% в контроле; р>0,05). Таким образом, при агрессивном течении заболевания создаются более благоприятные условия для токсического действия лекарственных препаратов. Для более корректных выводов необходимы дальнейшие исследования с увеличением количества исследованных пациентов.

При сравнении выживаемости по Caplan-Meier пациентов с различными генотипами по полиморфизму С3435Т гена MDR1 наилучшие показатели выживаемости были характерны для больных с генотипом СТ: 25% больных погибли в течение 34,2 месяцев, медиана выживаемости равна 48 месяцам, а 75% больных погибли в течение 66,8 месяцев (рис.4).

Значительно меньше (по Сох р=0,11; Gexan p=0,01; Cox-Mantel р=0,04) показатели при генотипе ТТ: 25% больных погибли в течение года, 50% в течение 28,4 месяцев. Выживаемость больных с генотипом СС занимала промежуточное положение (медиана выживаемости - 38 мес). Анализ кривых (рис. 4.) свидетельствует о том, что больные с генотипом ТТ по полиморфизму С3435Т гена MDR1, характеризующиеся снижением Р-гликопротеина в клетке и, соответственно, повышением содержания в клетке различных веществ, в том числе и цитостатиков, погибали в более ранние сроки, чем с ге-

нотипом СТ. Это может быть связано и с увеличением токсического эффекта цитостатиков. Можно также предположить, что токсическое воздействие препаратов оказывает на выживаемость пациентов не меньшую роль, нежели резистентность к терапии.

О 10 213040 50 60 70 ' 80 90

Время (мес )

Рисунок 4. Кумулятивная выживаемость больных множественной мие-ломой в зависимости от генотипа по полиморфизму С3435Т гена МЖ1.

Проведено изучение характера распределения сочетаний генотипов по генам системы детоксикации ксенобиотиков. Из 12 возможных сочетаний генотипов у больных ММ встречалось 10 вариантов, в контроле - 8. Три варианта - сочетания генотипов CYPlAl(Ile-Val)/GSTMl(+)/MDRl(CC), CYPlAl(Ile-VaI)/GSTMl(+)/MDRl(TT) и CYPlAl(Ile-Val)/GSTMl(0)/MDRl(CT) встречались только у больных. Комбинации генотипов, включающие мутации по всем трем изученным локусам генов детоксикации одновременно (варианты Пе-УЫДОуСТ и ПеЛа/(0)ЛПГ), были обнаружены с относительно высокой частотой у больных с агрессивной формой ММ (9,09%). У больных с доброкачественным течением заболевания указанные сочетания не встречались вовсе (в контроле 1,96%) (рис.5). Показатель отношения шансов (ОК) для дан-

® Complete + Censored

1

• Генотип ТС ■Генотип ТГ Генотип СС

ных комбинаций в отношении вероятности развития агрессивной формы ММ составил 4,85. Такое сочетание генотипов ведет к накоплению токсических продуктов первой фазы детоксикации ксенобиотиков, нарушению их связывания во второй фазе и ухудшению выведения в третьей фазе и, следователь» но, способствует токсическому повреждению внутренних органов при этом заболевании. Комбинация генотипов, включающая мутации в гомозиготном состоянии по генам 08ТМ1 и МБШ (вариант 11е-11е/(0)ТТ) встречалась существенно чаще у больных при агрессивном течении ММ (27,27%), чем при доброкачественном (15,15%) и в контроле (16,67%). Показатель отношения шансов в данном случае составил 1,8. Такое сочетание генотипов также ведет к изменению экспрессии генов и повышению риска токсических воздействий, более выраженному при агрессивном течении заболевания.

Рисунок 5. Комбинации генотипов по генам СУР1 А1/08ТМ1/МБ1и у больных с доброкачественным и агрессивным течением множественной мие-

ломы.

У больных ММ существенно чаще (9,10%), чем в контроле (0,87%), встречается вариант GSTMl(+)/MDRl(CC), включающий нормальные аллели по обеим полиморфным системам. Сравнительный анализ выявил наличие достоверных различий (х2==4,73; р<0,05). Показатель отношения шансов для этой комбинации генотипов составил 10,1 (95%-ный доверительный интервал 1,16-231,8); указывая на его высокую прогностическую значимость. Таким образом, для ММ оказалось характерным наличие высокой способности к связыванию экотоксикантов при сохраненном их выведении, что является защитным механизмом, но нецелесообразно при химиотерапии. Тем самым, можно предположить, что при ММ изначально создаются условия для возникновения резистентности к лечению.

Вариант генотипов GSTM1(O)/MDR1(TT), включающий мутации в обоих генах в гомозиготном состоянии, отражает нарушение детоксикации и выведения ксенобиотиков и лекарственных препаратов. Данный вариант значительно чаще (Х2=6,35; р<0,05) встречался при агрессивной форме течения (31,25%) по сравнению с доброкачественным течением заболевания (15,15%) и с контролем (19,13%). Показатель OR для указанного варианта составил 1,91; свидетельствуя о прогностической значимости генотипа GSTM1(0)/MDR1(TT) в отношении более высокого риска развития агрессивной формы заболевания.

С целью поиска генетических маркеров особенностей клинического течения и выживаемости больных ММ был проведен анализ полиморфизмов -174G~>C промоторной области гена интерлейкина-6 (IL-6), генов фактора некроза опухолей При исследовании

полиморфизма —174G—>С промоторной области гена IL-6 статистически значимых различий распределения частот генотипов СС, GC, GG у больных ММ и в контроле не выявлено (табл.9).

Таблица 9

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса -1740—»С промоторной области гена 1Ь-6 у больных множественной миеломой

Генотипы (аллели) Больные, п=68 Контроль, п=102 Х2 Р

Абс. % Абс. %

GG 24 35,29 37 36,3 0,01 0,97

GC 33 48,51 53 52,0 0,08 0,78

СС 11 16,20 12 11,7 0,35 0,56

Аллель G 81 59,60 127 62,3 0,15 0,70

Аллель С 55 40,40 77 37,7

, Анализ выживаемости пациентов с ММ по Caplan, Meier (1958) в зависимости от генотапа по гену IL-6 выявил существенные различия (рис.6).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

0 20 40 60 60 100 120 140 160

— Пациенты с генотипом СС L-S,

- - • Пациенты с генотипом QGIL-6

Месяцы

Рисунок 6. Сравнительная выживаемость больных с генотипом СС и вв гена 1Ь-6 при множественной миеломе.

Установлено, что у пациентов с генотипом СС медиана времени выживания составила 58 месяцев, 25% больных погибли в течение 34 месяцев, а 75% - за 96 месяцев. Статистически значимое снижение показателей общей выживаемости оказалось характерным для пациентов с генотипом GG: медиана времени выживания составила 23,7 месяца, 25% больных погибли в течение года, а 75% - за 34,2 месяца. Промежуточное положение по выживаемости занимали пациенты с генотипом GC: 25% больных погибли за 22,2 месяца, медиана времени выживания оставила 36,7 месяцев и 75% пациентов погибли в течение 54,3 месяцев.

Доля генотипа СС у больных с доброкачественным течением ММ была существенно больше, чем в контроле (Хг=4,28; р<0,05) и у больных с агрессивной формой заболевания (х2:=6,4; р=0,01) (табл. 10).

Таблица 10

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса—174 0-»С промоторной области гена ^-6 у больных множественной миеломой с учетом

течения заболевания

Обследованные группы Количество больных Частота генотипов, абс. чис.(%) • Частота аллелей, абс. чис.(%)

СБ ее СС в С

Доброкачественное течение ММ 35 9 (25,71) 16 (45,71) 10 (28,58) 34 (48,57) 36 (51,43)

Агрессивное течение ММ 33 15 (45,45) 17 (51,52) 1(3,03) 47 (71,21) 19 (28,79)

х2 2,10 0,06 6,4; р<0,05 6,32; р<0,05

По данным D.Fishman (1998), генотип СС гена IL-6 (предполагает низкий уровень экспрессии гена и снижение выработки IL-6. Это, в свою очередь, может уменьшать его повреждающее провоспалительное действие на висцеральные органы, что также сочетается с доброкачественным течением заболевания. Можно предположить, что генотипирование полиморфного ло-куса —174G—>С гена IL-6 у больных ММ позволяет уже на ранней стадии прогнозировать течение заболевания, показатели выживаемости и выделить группу, генетически предрасположенную к доброкачественному течению заболевания.

Существует корреляция между промоторным полиморфизмом гена TNFa и повышением концентрации TNFct в крови (Neben К. et а!., 2002), при этом TNFa поддерживает и усиливает остеолизис. Проведено молеку-лярно-генетическое изучение полиморфизма —308G—>А в промоторной области гена TNFa (рис.7). В группе больных ММ выявлена тенденция к уменьшению частоты генотипа АА, определяющего повышенный уровень экспрессии гена, до 1,50% (в контроле - 1,99%).Частота генотипа GA среди пациентов была несколько выше, чем в контроле (соответственно 27,91% и 23, 84%; р >0,05). У больных с агрессивным течением заболевания генотип АА не встречался вовсе, а частота генотипа GG (66,67%) была меньше за счет возрастания доли генотипа GA (33,33%) (Х2==0,02; р=0,88). Таким образом, в нашем исследовании не выявлено влияния полиморфизма как на

предрасположенность, так и на тяжесть клинического течения ММ.

Учитывая тесное генетическое сцепление (оба гена находятся на хромосоме 6р21.3 и синергизм функции, изучено распределение генотипов полиморфизма локуса гена Аллель G является мутантным и определяет повышение уровня экспрессии TNFj3 (Messer G., 1991). Генотип GG встречался у больных ММ с более высокой частотой по сравнению с контролем (7,46 И 4,12%; х2= 0,33; р>0,05). Обнаружена тенденция к возрастанию доли мутантного аллеля G в когорте больных до 27,61% (24,74% в контроле,

^2= 0,21; р>0,05). Доля мутантных генотипов ОО составила 8,6% у больных с доброкачественным течением множественной миеломы и 6,1%% у больных с агрессивным течением заболевания. Гетерозиготы по аллелю О (генотип ЛО) встречались в 34,29 % при доброкачественном и 42,42% при агрессивном течении (р>0,05).

Проведено изучение комбинаций генотипов по локусам -308G-»ATNFa и +252A-»G гена TNF ß (табл.11). У всех обследованных индивидов встречались 6 вариантов генотипов из 9 возможных комбинаций. Комбинации GA/AA, АА/АА , AA/AG не выявлены ни в одном случае как у больных, так и в контроле.

Вариант GG/GG, для которого характерно наличие мутации по гену TNF/3 в гомозиготном состоянии и нормальные аллели по гену TNFa, был выявлен только у больных с доброкачественным течением ММ с частотой 2,99%. Хотя различия между группами оказались статистически не значимыми (что можно объяснить низкой численностью данных генотипов), данный

вариант можно считать маркером повышенного риска развития ММ. У больных доля комбинации GG/AG (мутация в гене TNF ß в гетерозиготном состоянии и нормальные аллели по гену TNFOi) составила 29,85% (в контроле 12,5%; %2=8,0; р<0,05). Комбинация AA/GG (гомозиготы с мутантным алле-лем по и нормальным по встречалась только при доброкачест-

венном течении заболевания. Сочетание GA/GG (гетерозигота с мутантным аллелем по гену и гомозигота с мутантным по обнаружено толь-

ко при агрессивном течении ММ (%2=4,29; р<0,05). Таким образом, на основании полученных данных, комбинацию генотипов GA/GG (гетерозигота с мутантным аллелем по гену и гомозигота с мутантным по воз-

можно считать ассоциированной с агрессивным течением ММ, а сочетание GG/GG (гомозиготы с нормальным аллелем по TNFa и мутантным по TNFjS) - с доброкачественным течением заболевания.

Таблица 11

Комбинации генотипов по локусам TNFa и TNF /3 у больных множест-

венной миеломой

Комбинации генотипов -308 TNFa / +252 TNF/3 Частота (%) %2 OR

Больные; n=67 Контроль; n=56

GG/AA 46,27 58,93 2,73 0,6

GG/AG 29,85 12,50 8,0; p<0,05 2,98

GG/GG 2,99 0 1,34 -

GA/AG 16,42 23,21 1,05 0,65

GA/GG 2,99 3,57 0,01 0,83

AA/GG 1,49 1,79 0,01 0,83

Ранее было указано, что локусы -308Т№а и +252 ТОТ/З располагаются в непосредственной близости и находятся в тесном сцеплении. В этой связи

представлялось целесообразным проанализировать характер сцепления между аллелями в обследуемых выборках. Доля несцепленных аллелей у больных ММ составила 38,81% (в контроле -16,07%; %2=12,14; р<0,005). Еще более выраженное смещение в сторону увеличения доли несцепленных аллелей по локусам -308TNFCC И +252 TNF ß наблюдалось у больных с агрессивным течением ММ, у которых данный показатель возрос до 39,39%. Таким образом, наличие мутации в полиморфизме хотя бы одного гена является риском возникновения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость множественной миеломой в Республике Башкортостан за последние 20 лет возросла более чем в 3 раза как среди сельского, так и городского населения и за 1996-2000 годы составила 1,49+0,114 на 100000 взрослого населения. Показатель распространенности составил за 1996-2000 годы 1,88+0,05 на 100000 населения. Распространенность множественной миеломы статистически значимо выше среди женщин, чем среди мужчин, что связано с лучшими показателями выживаемости женщин. Заболеваемость множественной миеломой неравномерна по административным районам Республики Башкортостан, но прямой связи с экогеохимической ситуацией не выявлено.

2. У больных множественной миеломой установлено развитие дыхательной недостаточности по обструктивно-рестриктивному типу с преобладанием рестриктивных расстройств вследствие нарушения механики дыхания.

3. Артериальное давление больных множественной миеломой относится к группе высокого нормального, характеризуется увеличением доли лиц с недостаточным снижением ночного и увеличением скорости утреннего подъема артериального давления. Это приводит к гипертрофии левого желудочка с нарушением его пассивного наполнения по ригидному типу, диасто-

лической дисфункции левого желудочка с формированием симптомов хронической сердечной недостаточности.

4. Нарушения функции печени развиваются у 30,7% больных множественной миеломой. Больные с генотипом Пe/Val полиморфного локуса Пe462Val гена цитохрома CYP1A1 имеют повышенный риск развития токсического лекарственного гепатита.

5. Генотип СС полиморфного локуса-174G/C гена интерлейкина 6 ассоциирован с доброкачественным течением множественной миеломы и лучшими показателями выживаемости по сравнению с генотипом GG.

6. Пациенты с генотипом СТ полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 характеризуются лучшими показателями выживаемости, чем с генотипом ТТ.

7. Маркерами повышенного риска развития множественной миело-мы являются комбинации генотипов, включающие нормальные аллели полиморфизма Ile462Val гена цитохрома CYP1A1 в сочетании с отсутствием де-леции гена глутатион S-трансферазы Ml и нормальные аллели полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 (генотип Пе-Пе/(+)/СС); отсутствие делеции гена глутатион S-трансферазы Ml в сочетании с гомозиготой по норме полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 (генотип GSTMl(+)/MDRl(CC); нормальные аллельные варианты по локусу -308ЮТа в сочетании с мутацией по ло-кусу +252 ТШ^ в гомо- или гетерозиготном положении (несцепленные генотипы).

8. При комбинации генотипов, включающих генотипы GSTMl(+)/MDRl(CC) (отсутствие делеции гена глутатион S-трансферазы Ml в сочетании с гомозиготой по норме полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1); GSTMl(+)/MDRl(TT) (отсутствие делеции гена глутатион S-трансферазы Ml в сочетании с гомозиготой по мутации полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1); генотип GG/GG (нормальные аллели гена ТОТа и мутантные

аллели г^З^Р/З); ЛЛ/ОО (мутантные аллели геЮГа 1 нормальные аллели гена формируется доброкачественное течение множественной миеломы.

9. Повышение частоты гетерозигот по мутации гена цитохрома СУР1Л1 (генотип 11е462Уа1); комбинации генотипов, характеризующиеся мутациями генов цитохрома СУР1А1 и множественной лекарственной устойчивости МБШ в сочетании с делецией гена глутатион 8-трансферазы М1 (генотипы 11е-Уа1/(0)/СТ и 11е-Уа1/(0)/ТТ); делецией гена глутатион 8-трансферазы М1 и гомозиготой по мутации гена множественной лекарственной устойчивости МБШ (генотип О8ТМ1 (0)/ МБЯ1ТТ); гетерозиготой с мутантным аллелем гена и гомозиготой с мутантным аллелем гена

(генотип ОЛ/ОО) характерны для агрессивного течения множественной миеломы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании медицинской помощи больным множественной миеломой в Республике Башкортостан необходимо учесть эпидемиологические показатели заболевания.

2. С целью прогнозирования течения множественной миеломы рекомендуется молекулярно- генетическое исследование полиморфизма локуса -

гена интерлейкина 6.

3. Для прогнозирования развития токсического гепатита у больных множественной миеломой необходимо генотипирование полиморфного ло-куса 11е462Уа1 гена СУР1А1.

4. Для ранней диагностики и последующей коррекции диастоличе-ской дисфункции левого желудочка больных множественной миеломой необходимо проводить доплеровское эхокардиографическое исследование. Для выявления больных множественной миеломой с увеличенным риском сосудистых осложнений необходимо суточное мониторирование артериального давления. Изменение суточного индекса, скорости утреннего подъема требует коррекции лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калимуллина Д.Х. Множественная миелома: клинико-генетические аспекты /Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Т.В.Викторова. -Уфа, 2004. -120 с.

2. Цитохимические исследования лейкоцитов при множественной миеломе / Калимуллина Д.Х., А.Б.Бакиров, Ф.А.Каюмов, Б.А.Бакиров // Морфология. -2002. -N2-3. -С.62-63.

3. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей альфа у больных множественной миеломой / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Т.В .Викторова и др. //Молекулярная биология. -2003.-№3. -С.68-73.

4. Молекулярно-генетический анализ полиморфизмов генов итерлейкина-6, фактора некроза опухолей и глутатион-8-трансферазы М1 у больных хроническим лимфолейкозом / Б.А.Бакиров, Э.В.Якулова, Д.Х.Калимуллина и др. // Медицинская генетика. -2003. -№12.'-С.537-540.

5. Калимуллина Д.Х. Заболеваемость и смертность от множественной мие-, ломы в Республике Башкортостан / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров,-В.Н.Ручкин // Российский онкологический журнал. -2004. -№4. -С.40-41.

6. Клинико-генетические ассоциации у больных множественной миеломой / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Т.В.Викторова и дрУ/ Гематология и трансфузиология. -2004. -№4. -С.13-17.

7. Калимуллина Д.Х. Полиморфизм промотор ной области (-1740-»С) гена 1Ь6 и выживаемость при множественной миеломе / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Т.В.Викторова // Российский биотерапевтический журнал. -2ОО4.-Т.3,№3.-С. '36

8. Калимуллина Д.Х. Состояние печени и полиморфизм гена СУР1Л1 (11е462Уа1) больных множественной миеломой / Калимуллина Д.Х. //Тюменский медицинский журнал. -2004. -№2. -С.31-32.

9. Способ- прогнозирования течения множественной миеломы / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Т.В.Викторова и др. // Решение о выдаче патента на изобретение № 2002111814/15(012370). -2003.

Ю.Распространение и основные варианты гемобластозов в Республике Башкортостан /Калимуллина Д.Х., В.И.Никуличева, Е.Г.Царева др. //Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: тез. докл. 3 Все-рос. съезда гематологов и трансфузиологов. СПб., 1996.-С.6.

11.Калимуллина Д.Х. Эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении больных множественной миеломой /Д.Х.Калимуллина,

A.Б.Бакиров //Аллергия и иммунология.-2001.- №2.- С.23.

12.Калимуллина Д.Х. Применение полиоксидония в комплексном лечении больных множественной миеломой / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров,

B.В.Гайнетдинова //Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: матер. науч. конф. — М, 2001.-С. 340.

13.Течение множественной миеломы у лиц пожилого возраста / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Е.Г. Царева // Кровь и старение: матер. науч-практ. конф.- Самара, 2001.-С.4.

H.Glutatione S-transferase Ml genotyping and B-cell neoplasms in Bashkir Republic, Russia / D.Ch. Kalimullina, O.V.Grinchuk, A.B.Bakirov et al. //IX International Workshop on CLL, 22-24 March 2002. San Diego. -№121. -P.I.

15. The -174G/C Interleukine-6 promoter polymorphism: molecular genetic study of multiple myeloma and chronic lymhocytic leukemia Diego / D.Ch. Kalimullina, O.V.Grinchuk, B.A Bakirov et al. // IX- International Workshop on CLL 22-24 March 2002, San Diego. -P.I.

16.MolekuIar-genetic analysis ofthe 174/C Interleukine-6 gene promoter polymorphism in chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma Diego / D.Ch. Kalimullina, O.V.Grinchuk, B.A. Bakirov et al. // Human Genome Meeting. -Shanghai, China 14-17 April, 2002. Diego. -P. 154.

17.Анализ распределения HLA-антигенов и полиморфизма 174G/C в промо-торной области гена ИЛ-6 у больных множественной миеломой из Башкортостана /Калимуллина Д.Х., А.Б.Бакиров, О.В.Гринчук и др. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: СПб., 2002. -С. 116.

18.Калимуллина Д.Х. Распределение ЫЬЛ - антигенов I класса у больных множественной миеломой (по данным гематологического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, В.В. Гайнитдинова // Здравоохранение Башкортостана..- 2002. -№ 4. -С. 185-186.

19.Калимуллина Д.Х. Анализ распределения ЫЬЛ-антигенов 1 класса у больных множественной миеломой из Башкортостана (по данным гематологического отделения РКБ им.Г.Г.Куватова) / Д.Х.Калимуллина, А.Б. Бакиров, В.В. Гайнитдинова // Здравоохранение Башкортостана. -2002. -№ 4 . - С. 187-188.

20.Калимуллина Д.Х. Применение полиоксидония в комплексном лечении больных множественной миеломой / ДХКалимуллина, А.Б.Бакиров,

B.В.Гайнетдинова //Современные проблемы аллергологии, иммунологии и > иммунофармакологии: матер. науч. конф. -М., -2002. -Т1.-С. 270.

21.Клинико-генетические ассоциации при множественной миеломе в Башкортостане / Д.Х.Калимуллина, Р.Р.Галимова, Г.А. Гайсарова и др. // Научный прорыв-2002: сб. науч. тр. конф. ученых Республики Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ. -2002. -С.6-8.

22.Молекулярно-генетический. анализ- полиморфизма, гена глутатион- 8-трансферазы М1 у больных с хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой / Д.Х.Калимуллина, Т.В. Викторова, Б.А.Бакиров и др. // Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека: матер. I Всерос. науч. конф. с международным участием. - Новосибирск, 2002. -

C. 167-168.

23 .Анализ клинико-лабораторных данных больных множественной миеломой / Д.Х.Калимуллина, Р.Р.Галимова, Т.В .Викторова, А.Б.Бакиров // Медицина будущего: матер. науч.-практ. конф., Краснодар. - Сочи, 2002. - С.129.

24.Молекулярно-генетический анализ полиморфизма-174О/С в промоторной области гена 1Ь6 у больных хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой из Башкортостана / Т.В.Викторова, Д.Х.Калимуллина,

СВ.Макарова, Э.К.Хуснутдинова // Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении: матер.конф. -М.,2002. -С. 149.

25.Калимуллина Д.Х. Качество жизни больных множественной миеломой в Республике Башкортостан /Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров //Матер. межд.конф.: Исследование качества жизни в медицине: СПб., 2002. -С.155.

26.Множественная миелома. Учебно-методическое пособие / Д.Х.Калимуллина, А.Б.Бакиров, Г.Ш.Сафуанова и др. - Уфа, 2003. - 21с.

27.Качество жизни больных множественной миеломой / Д.Х.Калимуллина,

A.Б.Бакиров, Е.Г.Царева и др.//Научный прорыв: матер науч. конф. -Уфа, 2003. - С. 133-135.

28.Изменения органов дыхания у больных множественной миеломой/ Д.Х.Калимуллина, Г.А.Гайсарова, А.Ф.Яхина, Р.Р.Булатова // Научный прорыв: матер науч. конф. - Уфа, 2004. - С. 182-185.

29.Мурзина Г.Р. Анализ вариабельности ритма у больных множественной миеломой / Г.Р.Мурзина, ДХКалимуллина, А.Б.Бакиров // Научный прорыв: матер науч. конф. -Уфа, 2004. - С. 121-123.

30.Association of cytokine genes polymorphisms with multiple myeloma // The Hematology Journal: 9 annuals congress / D.Ch. Kalimullina, E.Yakupova,

B.Bakirov, T.Victorova. -2004.-P.512

Калимуллина Дилара Хатимовна

Клинико-патогеветическая характеристика и факторы прогноза множественной миеломы

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 08.09.2004 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ №311.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

Р1672'

Актуальность темы

Множественная миелома является одним их широко распространенных заболеваний крови и составляет около 10% среди гемобластозов (Андреева Н.Е., Балакирева Т.В.,2003; International Myeloma Foundation, 2003). Заболеваемость множественной миеломой характеризуется значительным показателей. Распространенность заболевания в Республике Башкортостан изучена недостаточно, исследование динамики показателей заболеваемости, уточнение факторов риска необходимо для организации помощи этому контингенту больных.

Заболевание впервые описано в 1873 году J.Rustizky. Внимание большинства гематологов посвящено изучению изменений костного мозга, почек, нервной и костной систем, а также крови и иммунитета (Голенков А.К., Шабалин В.Н. ,1995; Подольцева Э.И., 1997; Вотякова О.М., Демина Е.А., 2001; Андреева Н.Е., Балакирева Т.В.,2003). Однако состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта изучено недостаточно, хотя функция внутренних органов часто определяет клиническую картину болезни, требует коррекции лечения и влияет на исход заболевания.

В настоящее время этиология множественной миеломы до конца не выяснена, но в ряде исследований показано, что на развитие заболевания значительное влияние может оказывать экологическая ситуация (МсСгеа А.Р., Morris Т.С., 1986; Barlogie В, Gale R.P., 1992; Wong О., Raabe G.K., 1998; Tzilianos M. et al., 1999). Определенное значение в реализации этого влияния играют генетические особенности индивидуума (Davies F.E., 2000; Zheng Ch. et.al., 2000).

Известно, что большинство чужеродных веществ (ксенобиотиков), попадая в организм человека, не оказывает прямого биологического эффекта, а вначале подвергается биотрансформации. Данный метаболизм находится под генетическим контролем, поэтому в зависимости от особенностей генома различные индивидуумы могут сохранять устойчивость или, наоборот, обнаруживать повышенную чувствительность к повреждающим агентам (Nebert D., 1997; Indulski J. and Lutz W., 2000; Buch S. et al., 2001). Предполагается, что индивидуальная предрасположенность к онкологическим заболеваниям, чувствительность к терапии также обусловлены различиями в детоксикации ксенобиотиков (Майорова О.А. и соавт, 2000; Smith et al., 1995; Hatagima A., 2002). Поскольку активность ферментов биотрансформации находится под контролем соответствующих генов, в последние годы появились исследования степени ассоциации между генетическими полиморфизмами и различными заболеваниями. Исследования по генетическому полиморфизму генов детоксикации ксенобиотиков при множественной миеломе не проводились.

Ведущую роль в патогенезе множественной миеломы играют различные цитокины. Главным цитокином пролиферации опухолевых лимфоцитов при этом заболевании является интерлейкин-6 (Klein В. et al., 1995, 2003; Dring A. et al., 2001). Существенное влияние на процесс деструкций в костях оказывают факторы некроза опухолей (TNFa, TNFp) (Fayad L. et al., 2001; Lauta V., 2001).

В этой связи можно предположить, что варианты генетического полиморфизма генов цитокинов, наиболее важных в патогенезе множественной миеломы, находятся в ассоциации со степенью их экспрессии и определяют сроки манифестации, тяжесть клинического течения и выживаемость при этом заболевании. Наличие у индивидуума того или иного полиморфного варианта по генам-кандидатам множественной миеломы, в частности, генам цитокинов, генам детоксикации ксенобиотиков могло бы рассматриваться в качестве фактора наследственной предрасположенности к множественной миеломе и обусловливать особенности клинического течения. Однако подобные исследования единичны и носят противоречивый характер (Davies F.E., 2000; Zheng Ch. et.al., 2000).

Таким образом, исследование распространенности, заболеваемости множественной миеломой, ее структуры и зависимости от экогеохимической ситуации в отдельном регионе, выявление маркеров генетической предрасположенности к заболеванию и ассоциаций функциональных полиморфизмов генов с особенностями клинической картины заболевания является важной проблемой, решение которой позволит прогнозировать особенности развития, клинического течения, выживаемости и эффективности терапии множественной миеломы.

Цель исследования

Выявить и оценить факторы, определяющие распространенность, особенности поражения внутренних органов, варианты течения, выживаемость и прогноз при множественной миеломе.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику и зависимость от экогеохимической ситуации показателей распространенности, заболеваемости, смертности, выживаемости при множественной миеломе в Республике Башкортостан за 1976-1980 и 1996-2000 годы.

2. Выявить особенности поражения и оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта при множественной миеломе.

3. На основе молекулярно-генетического анализа выявить клинико-генетические ассоциации генов детоксикации ксенобиотиков: цитохрома Р-450 CYP1A1, глутатион S-трансферазы Ml, множественной лекарственной устойчивости MDR1 и определить их значимость в оценке риска возникновения, поражения внутренних органов и прогноза течения множественной миеломы.

4. Изучить полиморфизм генов цитокинов - интерлейкина-6, факторов некроза опухолей а и (3 у больных множественной миеломой и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска возникновения заболевания и выживаемости.

5. Провести анализ и обосновать значение ассоциаций комбинаций генотипов генов детоксикации ксенобиотиков и цитокинов с особенностями прогноза клинического течения и выживаемости при множественной миеломе.

Научная новизна

Впервые проведены сравнительные исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при ММ в Республике Башкортостан в динамике за 1976-1980 и 1996-2000 годы. Выявлен рост заболеваемости в течение 20 лет более чем в 3 раза при отсутствии различий в заболеваемости по полу, между городскими и сельскими жителями. Установлено увеличение распространенности ММ в 5,2 раза, при этом она среди женщин статистически значимо выше, чем среди мужчин, что связано с лучшими показателями выживаемости женщин по сравнению с мужчинами. Изучены ассоциации показателей заболеваемости и экогеохимической ситуации в Республике Башкортостан. Выявлено, что заболеваемость неравномерна по административным районам Республики Башкортостан, однако прямой зависимости с геохимическими формациями, уровнем атмосферных выбросов, загрязненностью водной среды и пестицидной нагрузки не обнаружено.

Дана оценка особенностям клинической картины поражения внутренних органов: выявлены структурно-функциональные изменения органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта; установлены патогенетические механизмы формирования дыхательной недостаточности и диастолической дисфункции левого желудочка. Определены молекулярно-генетические механизмы токсического повреждения печени при цитостатической терапии. Показано, что качество жизни больных зависит от клинического течения ММ и имеет значение для прогноза длительности заболевания.

На основе впервые созданной коллекции ДНК проведен молекулярно-генетический анализ генов детоксикации ксенобиотиков - гена цитохрома Р-450 (CYP1A1), глутатион S-трансферазы (GSTM-1), гена множественной лекарственной устойчивости (MDR1). Впервые проведен молекулярно-генетический анализ полиморфных систем генов цитокинов, имеющих важное значение в патогенезе ММ (интерлейкина-6, факторов некроза опухолей а и Р). На основании результатов проведенных исследований выявлены генотипы полиморфных генов детоксикации ксенобиотиков и цитокинов, при которых возрастает вероятность развития заболевания и формируются особенности клинического течения, что определяет прогноз заболевания. Установлено, что генотип СС полиморфного локуса -174G/C гена интерлейкина-6 ассоциирован с доброкачественным течением и лучшими показателями выживаемости при ММ, чем генотипы GC и GG (патент Российской Федерации на изобретение №2225612). Впервые показано, что генотип СТ полиморфизма С3435Т гена MDR1 ассоциирован с лучшими показателями выживаемости, чем генотип ТТ.

На основании полученных результатов исследования предложены новые клинико-генетические маркеры, . определяющие особенности клинического течения, прогнозирование и выживаемость при ММ.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Заболеваемость множественной миеломой в Республике Башкортостан в течение 20 лет возросла более чем в 3 раза, а распространенность - в 5,2 раза. Прямой зависимости заболеваемости и экогеохимической ситуации в отдельных административных районах не выявлено, что связано с отдаленными эффектами генетических мутаций.

2. Множественная миелома характеризуется поражением внутренних органов - бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек. Выявленные изменения лежат в основе формирования осложнений дыхательной и сердечно-сосудистой системы при этом заболевании. Повышенный риск токсического повреждения печени ассоциирован с генотипом Не 462 Val гена цитохрома CYP1A1.

3. Установлены генотипы и комбинации генотипов генов детоксикации ксенобиотиков - цитохрома CYP1A1, глутатион S-трансферазы Ml, множественной лекарственной устойчивости MDR1 и генов цитокинов -интерлейкина 6, факторов некроза опухолей аир, ассоциированные с повышенным риском развития, особенностями клинического течения и показателями выживаемости при множественной миеломе.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные о динамике заболеваемости и распространенности ММ используются при планировании и оказании медицинской помощи этому контингенту больных. Выявленные изменения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы являются основой для прогнозирования осложнений со стороны внутренних органов у этого контингента больных и своевременного назначения адекватного лечения. Установленные клинико-генетические маркеры используются для прогнозирования течения заболевания в гематологическом центре г. Уфы, Республиканской клинической больнице, гематологическом отделении МСЧ «Сода» г.Стерлитамака. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах биологии с курсом медицинской генетики и терапии Института последипломного образования Башкирского медицинского университета, издано учебно-методическое пособие «Множественная миелома» (Уфа, 2003), мультимедийный учебник «Онкология» УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для ВУЗов РФ (под ред. Ш.Х.Ганцева), Уфа, 2003.

По теме диссертации опубликовано печатных работ, из них в центральной печати. Получены патент на изобретение (2003) и удостоверение на рационализаторское предложение (2003) «Способ прогнозирования течения множественной миеломы».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 4 съезде иммунологов и аллергологов СНГ (2001), 6 Международной ассоциации морфологов (2002), 9 International Workshop on CLL (San Diego, 2002), Human Genome Meeting (Shanghai, China, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (2002), Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (2002), Республиканской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан (2000), Республиканской конференции « Актуальные вопросы гематологии» (2002), заседаниях проблемной комиссии БГМУ «Внутренние болезни» (2003, 2004), Ассоциации терапевтов Республики Башкортостан (2002,2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

242 ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость множественной миеломой в Республике Башкортостан за последние 20 лет возросла более чем в 3 раза как среди сельского, так и городского населения и за 1996-2000 годы составила 1,49±0,114 на 100000 взрослого населения. Показатель распространенности составил за 1996-2000 годы 1,88±0,05 на 100000 населения. Распространенность множественной миеломы статистически значимо выше среди женщин, чем среди мужчин, что связано с лучшими показателями выживаемости женщин. Заболеваемость множественной миеломой неравномерна по административным районам Республики Башкортостан, но прямой связи с экогеохимической ситуацией не выявлено.

2. У больных множественной миеломой установлено развитие дыхательной недостаточности по обструктивно-рестриктивному типу с преобладанием рестриктивных расстройств вследствие нарушения механики дыхания.

3. Артериальное давление больных множественной миеломой относится к группе высокого нормального, характеризуется увеличением доли лиц с недостаточным снижением ночного и увеличением скорости утреннего подъема артериального давления. Это приводит к гипертрофии левого желудочка с нарушением его пассивного наполнения по ригидному типу, диастолической дисфункции левого желудочка с формированием симптомов хронической сердечной недостаточности.

4. Нарушения функции печени развиваются у 30,7% больных множественной миеломой. Больные с генотипом Ile/Val полиморфного локуса Не 462Val гена цитохрома CYP1A1 имеют повышенный риск развития токсического лекарственного гепатита.

5. Генотип СС полиморфного локуса - 174G/C гена интерлейкина 6 ассоциирован с доброкачественным течением множественной миеломы и лучшими показателями выживаемости по сравнению с генотипом GG.

5. Пациенты с генотипом СТ полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 характеризуются лучшими показателями выживаемости, чем с генотипом ТТ.

6. Маркерами повышенного риска развития множественной миеломы являются комбинации генотипов, включающие нормальные аллели полиморфизма Ile462Val гена цитохрома CYP1A1 в сочетании с отсутствием делеции гена глутатион S-трансферазы Ml и нормальные аллели полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 (генотип 11е-11е/(+)/СС); отсутствие делеции гена глутатион S-трансферазы Ml в сочетании с гомозиготой по норме полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 (генотип GSTMl(+)/MDRl(CC); нормальные аллельные варианты по локусу -308TNFa в сочетании с мутацией по локусу +252 TNFp в гомо- или гетерозиготном положении (несцепленные генотипы).

7. При комбинации генотипов, включающих генотипы GSTMl(+)/MDRl(CC) (отсутствие делеции гена глутатион S-трансферазы Ml в сочетании с гомозиготой по норме полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1); GSTMl(+)/MDRl(TT) (отсутствие делеции гена глутатион S-трансферазы Ml в сочетании с гомозиготой по мутации полиморфизма С3435Т гена множественной лекарственной устойчивости MDR1; генотип GG/GG (нормальные аллели гена TNFa и мутантные аллели гена TNFP); AA/GG (мутантные аллели гена TNFa и нормальные аллели гена TNFP) формируется доброкачественное течение множественной миеломы.

8. Повышение частоты гетерозигот по мутации гена цитохрома CYP1A1 (генотип Ile462Val); комбинации генотипов, характеризующиеся мутациями генов цитохрома CYP1A1 и множественной лекарственной устойчивости MDR1 в сочетании с делецией гена глутатион S-трансферазы Ml (генотипы Ile-Val/(0)/CT и Ile-Val/(0)/TT); делецией гена глутатион S-трансферазы Ml и гомозиготой по мутации гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 (генотип GSTM1 (0)/ MDR1TT); гетерозиготой с мутантным аллелем гена TNFa и гомозиготой с мутантным аллелем гена TNFp (генотип GA/GG) характерны для агрессивного течения множественной миеломы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании медицинской помощи больным множественной миеломой в Республике Башкортостан необходимо учесть эпидемиологические показатели заболевания (рост заболеваемости более чем в 3 раза за 20 лет, увеличение доли лиц молодого возраста, одинаковая распространенность среди сельского и городского навеления).

2. С целью прогнозирования течения множественной миеломы рекомендуется молекулярно- генетическое исследование полиморфизмов локусов -174G—>С гена интерлейкина 6.

3. Для прогнозирования развития токсического гепатита у больных множественной миеломой необходимо генотипирование полиморфного локуса Ile462Val генаСУР1А1.

4. Для ранней диагностики и последующей коррекции диастолической дисфункции левого желудочка больных множественной миеломой необходимо проводить доплеровское эхокардиографическое исследование.

5. Для выявления больных множественной миеломой с увеличенным риском сосудистых осложнений необходимо суточное мониторирование артериального давления. Изменение суточного индекса , скорости утреннего подъема требует коррекции лечения.