Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, как основа дифференцированного подхода к использованию различных методов рефлексотерапии

%

од

На правах рукописи

НИХУ Иван Яковлевич

КЛИННКО-ПЛТОГЕНЕТИЧЕШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА .СКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ ДЕТЕЙ

КАК ОСНОВА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА лЗОВАНИЮ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕФЛЕКСОТЕР V

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в КИШИНЕВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА МЗ РЕСПУБЛИКИ МОДЦОВА (директор - доктор мед. наук, профессор Е. В. Гладун)

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор А.А.БАРАНОВ

доктор медицинских наук П.М. СТРАТУЛАТ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В.КЛИМАНСКАЯ доктор медицинских наук, профессор В.И.ЛИТВИНОВ доктор медицинских наук В. П. ВЕТРОВ .

Ведущее учреждение - РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ . МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Защита диссертации состоится " "__1996 г.

в __часов на заседании диссертационного совета

Д. 074.05.03 "ри МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ имени И.М.СЕЧЕНОВА (Москва/ Б.Пироговская ул.. 2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Москва, Зубовская пл.. д. 1). Автореферат разослан " " 1995 г.

Учегый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С.И.ЭРДЕ1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из наиболее актуальных проблем педиатрии является изучение патогенеза хронических заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Согласно' литературным данным количество детей с гастродуоденальными заболеваниями в последнее десятилетие увеличилось на 27% (А.В.Мазурин с соавт., 1990), а частота встречаемости эрозивно-язвен-ных поражений верхнего отдела желудочнб-кишечного тракта : возросла в 1,6 раза (А.Г.Закомерный, 1993). Хотя механизм патогенеза хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) до конца не ясен, можно выделить ряд условий, способствующих развитию гастродуоденальной патологии: нарушение питания (искусственное вскармливание, раннее введение прикормов, недостаток витаминов и микроэлементов в продуктах питания), ухудшение экологической обстановки, учащение нервно-психических стрессов, наличие сопутствующих заболеваний и др. (I. В. Шгэпег .1990; И. В.Куваева. К. С, Ладодо, 1991; А.М.Запруднов, 1994). .

Согласно современным взглядам одной из основных причин. Обусловливающих развитие и рецидивирование хронических воспалительных поражений желудочно-кишечного тракта считаются нарушения иммунитета. Так заболевания органов пищеварения часто сопровождаются изменениями содержания иммуноглобулинов различных классов в биологических жидкостях и соотношения субпопуляций лимфоцитов, инфильтрирующих слизистую оболочку, а также выработкой антител к тканям желудка и ДПК, что свидетельствует о дисбалансе регуляторных механизмов местного, иммунитета или функциональной недостаточности антителопродуцирующих клеток лимфо-идной ткани и может приводить к возникновению признаков воспаления, нарушению целостности эпителия, замедлению процессов регенерации (И. С.Би-Шапа. 1990; Ю.Ф.Лобанов с соавт., 1993). однако до настоящего времени не проведена комплексная оценка местного и--системного иммунитета при гастродуоденальной патоло-, гин ,у детей, не определены показатели, наиболее информативные

для диагностики, прогноза развития заболеваний и оценки эффективности проводимого лечения.

В последнее девятилетие в ряде исследований приводятся аргументы, позволяющие считать инфицирование Helicobacter pylori (HP) важнейшей причиной поражения желудка и ДПК: показано, что лерсистенция HP приводит к воспалительной реакции, сопровождающейся дегенерацией эпителия, отеком и инфильтрацией слизистой' 'оболочки мононуклеарными и полиморфноядерными клетками (B.Marshall et al.. 1984: Л. И. Аруин с соавт.. 1994; L.A. Koach, G.N.J.T.ytgat 1994; П.Я.Григорьев с соавт.. 1995). Показано, что в неизмененной слизистой оболочке HP встречается редко (до 5Ж случаев), в то время как при хроническом гастрите частота . его обнаружения составляет 19-64%. при язвенной болезни желудка 60-70%, при язве ДПК - 80-90 % случаев (Ц.Г.Масевич с соавт., 1989; F. С. De Beer. 1988J. Согласно другой точке зрения, несмотря на существенное влияние HP на характер клинических'проявлений гастродуоденальной патологии, нет оснований считать его, воздействие на слизистую оболочку ведущим фактором ■ патогенеза, поскольку-патогенное действие микроорганизмов проявляется только в условиях снижения активности местных механизмов защиты (Л.П.Мягкова с соавт.,1990; 0.А.Склянская с соавт., 1990; В...Ивашкин с соавт., 1993; В. С. Салмова с соавт., 1994). Тем не менее противоречивость полученных данных не позволяет с определенностью утвержда.ь,. является jih присутствие HP показателем недостаточности местного иммунитета, или, напротив, нарушение функционирования лимфоидной ткани органов пищеварения - следствие его жизнедеятельности. Имеется также мнение, что HP играет роль сапрофита или вторичной ирфекции (Ф.И. Комаров с соавт , 1990; В.М.Успенский с соавт., 1990).

Развитие хронических заболеваний в детском возрасте может в дальнейшем вызвать снижение трудоспособности и инвалидизацию

больного (М.Я.Студеникин с соавт.. 1994; А.А.Баранов, 1995). В то же время, неясность патогенез;», трудности индивидуального подбора тактики лечения, наличие побочных реакций при использовании фармакологических средств приводят к недостаточно» объективности терапии и реабилитационных мероприятий, что обусловливает необходимость поиска ног,ых направлений диагностики, профилактики и лечения. Учитывая, что одним из звеньев патогенеза хронических заболеваний желудка и ЛПК являются нарушения иммунитета. находящегося под контролем нескольких уровней регуляции, представляется рерспектипным использование в комплексе лечения нетрадиционных методов, которые могут оказывать воздейст-пие на состояние центральной и вегетативной нервной систем, высвобождение регуляторных пептидов и т.д. Преимуществами этих способов терапии являются нетравматичность. возможность подбора • индивидуальных курсов лечения, отсутствие осложнений. Эффективность рефлексотерапии при гастроинтестинальной патологии проявляется купированием болевого синдрома, нормализацией секреторной и моторной функций органов пищеварения, улучшением трофики тканей (Р.Г.Васадзе, 1991; Г.В.Хорунжий с соавт.. 1991). Аналь-гезирующий и иммуномодулирующий эффекты воздействия на точки акупунктуры во многом опосредованы активацией.системы эндогенных, опиоидов, поэтому их аналоги, в частности,,даларгин, могут быть перспективными средствами терапии в детской гастроэнтерологии (Л.И.Ероцкая. 1985; И.В. Молчанов с соавт.. 1988; N.E.Kay с соавт. 1990; Т. НагоШ с соавт. 1990; N. H.Spector. 1990). Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую клиническую эффективность рефлексотерапии при гастроинтестинальной патологии, исследование механизмов их действия носят фрагментарный характер. и полученные данные практически не используют в педиатрии.

Вышеизложенно0 позволило сформулировать цель и задачи исследования.

. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключалась в выявлении клинико-патоге-нетических механизмов развитая' хронических воспалительных, в том числе, эроэивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и разработке принципов дифференцированного подхода к использованию методов рефлексотерапии' на основании иммунологической и.иммуноморфологической характеристики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить.особенности клинических проявлений и течения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит и гастродуоденит, эрозивный гастрит и бульбит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) у детей.

2. Провести исследование иммунологических показателей.периферической крови, слюны, желудочного сока и лимфоидной.ткани слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечнрго тракта у детей.

3. Выявить характерные особенности процесса пэтчинга, кэ-пинга и эндоцитоза иммуноглобулиновых рецепторов В-лимфоцитов.

4. Проанализировать взаимосвязи характера поражения с.ш-зистой оболочки органов пищеварения и параметров динамики воспалительного процесса в реакции асептического воспаления.

'5. Оценить .степень значимости характерных признаков ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических воспалительных и эрозив-но-язвенных поражениях в детском возрасте.

,6. Провести сравнительную оценку эффективности различных .методов- лечения на основании результатов клинико-эндоскопичес-кого обследования и динамических изменений иммунологических и иммуноморфологических показателей.

7. Разработать принципы дифференцированного подхода к использованию, методов рефлексотерапии (лазеропунктуры, микровол-

новой резонансной терапии, аэроцонопунктуры и микроэлектрофореза' с даларгином) при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые-при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей представлена комплексная клинико-патоге-нетическая характеристика, включающая новые данные иммунологического и иммуноморфологического обследования, в том числе, показатели реактивности иммунокомпетентных клеток в "нагрузочных" тестах In vitro, пр.одесса ассоциации иммуноглобулиновых рецепторов и полуколичественной оценки параметров асептического воспаления в различных топографических областях (на предплечии. в эпигастральной и пилородуоденальной зонах), продемонстрирована их информативность и диагностическая значимость при исследованных заболеваниях. Дано теоретическое обоснование второстепенной роли Helicobacter pylori в патогенезе поранения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в детском возрасте.

Выявлены характерные различия показателей гуморального иммунитета при исследованных заболеваниях: более низкое содержание IgM и более высокое igA и SIgA в неагрессивных средах (кровь и слюна) при эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки, чем при хроническом гастрите и гастродуодените, а также противоположные соотношение этих показателей в агрессив- ' ном секрете (желудочный сок). Впервые дано теоретическое обоснование понятия "псевдоиммунодефицитное состояние" местного иммунитета органов пищеварения., что позволяет объяснить процесс переноса реализации иммунологических реакций из секретов в ткани желудка и двенадцатиперстной кишки, создание дополнительных условий смещения равновесия факторов/ действующих на слизистую оболочку, в сторону "факторов агрессии" и возникновения предпосылок ее поражения.

Впервые у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ке-лудка и двенадцатиперсной кишки показано наличие двух субпопуляций . В-лпмфоцитов, характеризующихся различным состоянием мембран и цитоскелет-зависимых функций-. При этом у больных эрозивным гастритом, эрозивным бульбитом и язвенной болезнью • двенадцатиперстной кишки существенно ниже, чем в группе сравнения, относительное количество клеток II 'субпопуляции, в которых 'предшествующей фазой эндоцигоза является кэпинг;

Впервые при использовании разработанного наш способа полуколичественной оценки реакции асептического воспаления выявлен ряд закономерностей, дающих основание для предположения, что на предплечий иммунокомпетентные клетки местного иммунитета реагируют на повреждение зпидермального слоя, как'на первичный очаг альтерации тканей, в то время как параметры воспалительной реакции в топографической проекции пораженного органа соответствуют более поздней, фибрабластической стадии процесса. Выявлено преобладание "экссудативного" типа воспалительной реакции (с резко оникенным выходом клеточных элементов и отложением волокон) у детей с: гиперпластическим гастритом.

Дано теоретическое обоснование концепции динамики процесса •антителогенеза, позволяющей по соотношению показателей иммуног-ра"мы установить фазу иммунного ответа во время обследования и прогнозировать его развитие, а также патогенетической схемы поражения слизистой 5олочк.и. органов пищеварения.

-. Показано, "что проведенное лечение вызывает неоднозначные изменения иммунологических показателей у детей: влияние лазеропунктуры выражается в' основном в стимуляции синтеза иммуноглобулинов, в особенности 1§А'и Действие микроволновой' резонансной -терапии проявляется избирательно": 'при:низком клиниче-. -.ком.эффекте наблюдается снижение функциональной активности лимфоцитов, а при выраженной эффективности в большинстве случаев-

ее повышение. Для аэроионопунктуры наиболее характерны признаки стимуляции антителогенеза и комплексообразования. Воздействие микроэлектрофореза с даларгином. в отличие от других способов рефлексотерапии, часто вызывает угнетение ^ антителопродукции и подъемом функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Полученные результаты дают возможность обосновать принцип дифференцированной тактики применения методов рефлексотерапии не только при различных нозологических формах заболеваний, но и при различном характере иммунограммы конкретного больного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗЦАЧЖЮСТЬ

Разработана схема обследования', включающая иммунологические и" иммуноморфологические методы, соответствующие требованиям, предъявляемым к исследованиям, проводимым в педиатрии. В ее структуру введены способ оценки чувствительности лимфоцитов к экзогенным воздействиям в-"нагрузочных" тестах In vitro и микрометод определения субпопуляций лимфоцитов непрямой реакцией флюоресценции, адаптированные для использования.в педиатрической практике, разработан метод полуколичественного определения реакции асептического воспаления, выявлены возможности его использования для диагностики и оценки эффективности лечения.

Предложены коэффициенты, отражающие количественные соотношения В-клеток субпопуляций, различающихся по ггипу ассоциации, и : эндоцитоза иммуноглобулиновых рецепторов, которые могут быть ' использованы в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев при хронических воспалительных заболеваниях органов*пищеварения у детей.

■ Разработаны, апробированы и внедрены в педиатрическую : ■ практику, методы аэроионопунктуры и микроэлектрофореза с даларгином... Определены принципы дифференцированного подхода к использованию различных методов рефлексотерапии, показано, что их клиническая эффективность при лечении хронического - гастрита, и

гастродуоденита у детей уменьшается в ряду: микроэлектрофорез с даларгином > лазеропунктура > аэроионопунктура > микроволновая резонансная терапия > медикаментозная терапия. Для эрозивного гастрита и бульбита эффект'методов лечения онижается'в последовательности: микроволновая резонансная терапия > аэроионопунктура > лазеропунктура > микроэлектрофорез с даларгином > медикаментозная терапия, а при язвенной болезни ДПК эффективность микроволновой резонансной терапии > аэроионопунктура > микроэлектрофореза с даларгином > медикаментозной терапии > лазеропунктуры. Показано различие клинического эффекта различных методов рефлексотерапии при неодинаковом характере поражения слизистой оболочки у детей: эффект лазеропунктуры максимален при хроническом гастрите и гастродуодените и минимален при язвенной болезни ДПК; микроволновая резонансная терапия и аэроионопунктура в наибольшей степени оказывают положительное воздействие при эрозиях желудка и ДНК и в наименьшей - при хроническом гастрите и гастродуодените; микроэлектрофорез с даларгином более, всего эффективен при хроническом гастрите и гастродуодените и менее всего - при эрозивном гастрите и бульбите; эффективное ь рефлексотерапии.в основном выше, чем медикаментозного лечения.

Определены основные изменения иммунограммы при выраженной эффективности проводимого лечения: повышение концентраций имму-' ноглобулинов как в сыворотке крови, так и в слюне; увеличение показателей индивидуальной реакции Т-лимфоцитов в "нагрузочных" тестах, in vitro; повышение (или сохранение на прежнем уровне) индекса стимуляции клеток в реакции 'бласттрансформации; умень-.ленйе показателей экссудативного и фибробластического процессов в. реакции асептического воспаления в эпигастральной и пилороду оденалььой зонах. . '.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологичес-

кого отделения Кишиневского НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Молдова, а также в .отделении разработки диагностических систем и лаборатории иммунологии и' иммунохимии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ • По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, оформлено 39 рационализаторских предложений/ Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Московского НИИ педиатрии и детской 'хирургии МЗ РФ (Москва, 1990-1992); на объединенном заседании общества иммунологов и педиатров Северного Кавказа (Ростов н/Д, 1991); на XIX научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии'(Москва. 1992); на I Российском, национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1992); на I Республиканском съезде аллергологов и иммунологов Азербайджана (Баку, 1992); на I Всероссийском .съезде иммунологов (Новосибирск, 1992); на. пленуме Всероссийского науч-. ного общества детских врачей'(Петрозаводск. 1992);■ на Г Всероссийском съезде акушеров-гинекологов -и педиатров (Челябинск,

1992); на 3 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург. 1992); на ежегодных научных конференциях КГМУ (Кишинёв. 1993-1995); на конференции "Развитие идей акаде-м'ик§ В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва;

1993); ' la Congresul XVIII al Academlél-Romano-Amerlcane de Stlinte sl Arte (Chlslnau. 1993); на научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения.у детей" (Саратов.

1993); la Congresul II al pedlatrllor si II'al: obstetrlcleni-lor al glnecologllor (Chlslnau, 1993); на 2-ой конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва,

1994); la conferenta "Probleme actúale In obstétrica sl pedl-atrle" (Chlslnau, 1994); на Международном конгрессе по иммуно-реабилитации (Сочи.1994); на I Международном научном конгрессе

"Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва. 1994); on the First Congress of European Association of Acupuncture (Chlsinau, 1994). '

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 3Î9 страницах машинописного текс-' та, проиллюстрирована рисунками, содержит Л9 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных 'исследований,, заключения, выводов, практических рекомендаций, ' списка использованной литературы, включающего источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• В основу работы положен анализ собственных данных, полученных при обследовании 314 детей (182- девочек и 132 мальчиков) в" возрасте от 7 до 15 лет с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК. госпитализированных в отделение гастроэнтерологии Кишиневского НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Молдова, из них 136 больных (89 девочек и 47 мальчиков) с ХГ и Х.ГЛ (группа сравнения), 56 больных (38 дево-. чек и' 18 мальчиков) с эрозиями слизистой оболочки желудка (16 детей) и ДПК (40 детей), 122 ребенка (55 девочек и 67 мальчиков) с язвенной болезнью ДПК. Длительность катамнестического наблюдения составляла до двух лет.

• Комплексное обследование больных включало данные клини-' ко-анамнестических, инструментальных, морфологических, элект-

ронно-микроскопиче^ких, иммунологических, иммуноморфологических и бактериологических методов диагностики. При сборе анамнеза особое внимание уделяли генеалогическим особенностям родословной с точки зрения изучаемой патологии, определению сроков появления диспептических явлений, характеру болей, течению за(. -' левания, особенностям проводимого 'лечения и наличию сопутствую' щей патологии. Осмотр проводили общепринятыми методами.

Эн^скопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с

- И -

прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и ДПК с целью диагностики характера поражения проводили, используя фиброскоп 1IF-P3 фирмы "Olympus" (Япония) (эндоскописты - зав. эндоскопическим отделением к.м. н. В.Н. Рашкова и к. м.н И. В.Гарбп). :Н!"са-цию материала для морфологического исследования, пригяТ'лчтние и окраску срезов проводили гк' общепринятой методике. . Препараты исследовали под световым микроскопом Blolar (Польша) и Aristoplan (Германия) (патоморфолог - В.Г.Петрович, лаборатория патоморфологии, зав. - д.м.н. К.Ф.- Фуйор). При морфометрии слизистой оболочки желудка (фрагмент выполнен совместно с к.м.н. Лнсиковым Ю.А., лаб. электронной микроскопии Иститута питания РАМН.'зав.- д.м.н,, проф. И.А.Морозов) измеряли высоту поверхностного и покровно-ямочного эпителия, в слизистой оболочке ДПК - высоту и ширину ворсинок, глубину крипт, толщину слизистой оболочки в мкм. соотношение длины ворсинок и крипт. Кроме т.ого, оценивали число межэпителиальных лимфоцитов и показатели проли-феративной активности эпителиоцитов. Иммуноморфологическое исследование (модификация д.м.н.. проф.А.В.Новиковой) включало определение плотности клеточного инфильтрата в собственной пластинке слизист(3й оболочки, а также процентного содержания лимфоцитов. плазматических клеток, моноцитов и тка'небых макрофагов. v фибробластов, эозинофилов и нейтрофилов..

При электронно-микроскопическом исследовании (фрагмент выполнен совместно со с.н.е., к.м.н. В.И.Макарем) биоптаты фиксировали в растворе глютаральдегида с постфиксацией в растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, контрастировали в спиртовом растворе уранилацетата и заливали в смесь эпон-аралдит. Ультратонкие срезы изготовляли на ультрамикротоме УМПТ-6, контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и исследовали в электронном микроскопе ЭМ-125.

Для выявления HP делали отпечатки с поверхности биоптата.

высушивали, фиксировали метанолом, окрашивали по Романовскому -Гимзе и оценивали под световым микроскопом (микробиолог-зав. лабораторией бактериологии и иммунологии, к.м.н. Ю.Н.Рощин).

Иммунологическое обследование (фрагмент выполнен совместно с зав. лабораторией иммунологии А.В. Гуськовой и ст. лаборантом ■ Е.Г.Приваловой) включало определение концентрации иммуноглобулинов À.M.G в сыворотке крови (Д. В. Стефани, Ю. Е.Вельтшцев, 1977), слюне и желудочном соке (Е.В.Чернохвостова, 1987) мето-' дом радиальной иммунодиффузии в геле. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови оценивали путем осаждения полиэтиленгликолем (Digeon M. et al', 1977). Определение IgE проводили посредством иммуноферментного анализа (Clark. R., Engvall Е., 1981). Поверхностные антигены лимфоцитов периферической крови идентифицировали непрямым методом иммунофлюорес-ценции (Polak J.M., van No ~den S., 1984), модифицированным нами для круглодонных иммунологических планшетов (рационализаторское предложение N 983 от 27.IX.1993 г.). Количество В-лимфоцитов определяли прямой реакцией мммунофлуоресценции, оценку параметров пэтчинга, кэпинга и эндоцитоза иммуноглобулиновых .е-цепторов - методом Т.В.Виноградовой, Д.В.Стефани 1990 г. На оснований полученных данных строили кривые, отражающие динамику параметров фаз "ринг", "ингактный пэтч". "индуцированный пэтч", '"кэп" и "эндоцитоз". Вычисляли коэффициент К1 (предложен Т.В.Виноградовой, приоритетная справка N 4925587/14 от 27.07,92). представляющий собой сушу отношений максимального значения показателя "индуцированного пэтча" и максимальных значений параметров фаз "ринга", "интактного пэтча", "кэпа" и "эндоцитоза". Нами предложены коэффициенты К2, отражающий соотг^-

♦ •

шение величин, максимально различающихся при исследованных заболеваниях, и КЗ, соответствующий отношению количества клеток субпопуляций В-лимфоцитов (И.Я.Миху, А.В. Гуськова.. 1993). Пос-

тановку "нагрузочных" тестов In vitro (Д.В. Стефани. Т.В.Косен-кова. 1989) осуществляли в микромодификации (Д.В.Стефани, И.Я.Миху, рационализаторское предложение.N 985 от 27. IX. 1993 г.). По значениям коэффициента К„. отражающего реакцию лимфоцитов на экзоренные'воздействия, определяли тип реагирования: I, при котором экспрессия Е-рецепторов Т-лимфоцитов под воздействием "лагрузок" повышается; II. когда выраженной реакции на воздействия In vitro не наблюдается; III, соответствующий снижению экспрессии Е--рецеиторов Т-клеток. Реакцию бласттрансфор-мации лимфоцитов (РБ?Л) проводили по описанию Г.Фримеля, .1987 г. Реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) осуществляли микрометодом А. Г. Артемовой. 1973 г., в модификации Р.Н.Герлец-кой, 1982 г. Фагоцитарную активность нейтрсфилов оценивали экспресс-методом (разработка ЦИУ, Москва. 1992 г.).

При проведении асептической воспалительной реакции в"кожном окне* (Rebuch G. Crowley J.. 1955 г.. модификация М.А.Ка-пелько. Цветковой Е. И.. 1982 г. ) через 6 часов оценивали I, нейтрофильную. фазу воспаления, а через 24 часа'- II, моноци-тарную. Постановка "кожного окна" осуществлялась на предплечии и в зонах кожных проекдий желудка и ШК. Использовали разработанный нами (И.Я.Миху с соавт.. 1993) полуколичественный способ ■уч^та. включающий следующие параметры в баллах:.площадь зоны выхода элементов воспаления; количество экссудата; количество фибробластов: количество волокон: плотность клеточных элементов; сохранность клеточных элементов; активность фагоцитоза. Количественный состав нейтрофилов. моноцитов и макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов выражали з процентах. . '

При назначении рефлексотерапии выбор, точек акупунктуры, соответствовал классической рецептуре' (Г.Лувсан, 1990; И.З.Са-мосюк с доавт.. 1994). Диагностику функционального состояния органов и систем с позиций рефлексотерапии. проводили методом

. Rlodoraku (фрагмент выполнен совместкс) с к. м.н. Т. В. Ратушняк). Лазеропунктуру осуществляли, используя гелий-неоновый лазер ,"УЛФ-01" с длиной волны 632.8 нм. Выходная мощность составляла , 1,5-2,О мВт. плотность потока мощности 10-12 мВт/ кв.см. Дли-, тельнопть экспозиции на точку акупунктуры составляла 20-30 с. ' Курс лечения включал 12-15 сеансов., Метод микроволновой резо-. нансной терапии (МРТ) электромагнитным излучением крайне высо-> ' кой частоты (ЭМИ КВЧ) применяли, используя генератор когерентных колебаний АМРТ-01.' Плотность потока мощности составляла 3+2 мВт/кв.см, использоваои диапазон частот 58-62. ГГц. Д^и-тельность курса лечения составляла.10-15 сеансов, • каждый про-должительностыо 20-30 минут. Для аэроионопунктуры использовали, аппарат ••Аэроион-1" (разработка д.т.н. Руденко В.М.), представляющий • собой электрогенератор, • обеспечивающий воздействие на биологически активные ^оны площадью до 1 кв.см потоком • отрицательно заряженных-аэроионов. Оптимальная сила'тока в течение процедуры составляла не более 250 мхА. Курс лечения;вклю1, чал 1£-15 сеансов. Время экспозиции при тонизирующем воздействии составляло 1-2 мин, седативном - 7-10 мин. При проведении микроэлектрофореза с даларгином использовали прибор. "Реф-лекс-3-01". применяя специальные вкладыши q наполнителем, смоченным раствором, даларгина в предварительно подобранной г1п vitro концентрации 10~4 мкг/мл. Препарат вводили с током поло-, жительной полярности в стимулирующие или тормозные точки соответствующих меридианов. Курс лечения составлял 15-20 процедур длительностью 20-30 мин.

Математическая обработка данных выполнена на компьютере •• IBM-PC и программирующем микрокалькуляторе МК-52. Использо шы метода вариационного анализа, при попарной оценке ."признаков -методы корреляционного и дисперсионного анализа..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для клинической картины ХГ и ХГД наиболее характбрны признаки диспептических явлений: снижение аппетита (13.2%). чувство распирания. тяжести и давления в подложенной области после приема пищи (41. 935): отрыжка (38.2%); тошнота (36,0%). неприятный вкус (28.ОХ) или ощущение горечи во рту (16,9%). жжение в опи-гастральной области (33.1%). и реже - изжога (11.8%). рвота (8,8%); нарушения стула (запоры и чередование запоров с поносами) (8,0% случаев). Большинство больных жаловались на тупую, ноющую боль без 'иррадиации, возникающую после еды (71,3%). В 28.7% боли были "голодными"'или "ночными" (в основном, у мальчиков) или возникали при психоэмоциональном напряжении. У 44.9% пациентов боль, локализовалась в эпнгастральной области, у 24.2% - в пилородуоденальной, у 11.8% - в мезогастрии, а у 19.1% но-, сила разлитой характер. Признаки сопутствующей патологии печени выявлены при осмотре гз 14.7% случаев, ¡келчевыводящих путей т у 16.2% детей. При ультразвуковом исследовании аномалии развития желчного пузыря и утолщение его стенки, свидетельствующее о наличии хронического некалькулезного холецистита', отмечались у 12,555 больных, особенности, характерные для патологии печени -у 11.855 больных, поджелудочной железы - в 6,6% случаев; аномалии развитая почек - в 1.5%; расширение чашечно-лоханочного 'комплекса - у 4,4% детей. Признаки вегетативной дисфункции выявлены у 28.1% больных. Эндоскопическая картина поверхностного гастрита и гас.родуоденита наблюдалась у 52.2% больных, атрофи-ческого - в 21,355 случаев, феномена лимфоидной гиперплазии у 26,555 Вольных. Наличие гастроэзофагеального и дуоденогастраль-нбго рефлаксов установили в 7.4% и 15.4% случаев соответственно. Отклонений в кислотообразующей функции желудка не выявлено у £6,3% больных, снижение секреции показано у 41.6% детей, ги-перацидность - у 12,155 пациентов. НР обнаружен у 37% больных.

Наиболее част признаком эрозивного гастрита и эрозивного

■ ' ' ' 1 1 ; бульбита является выраженный болевой синдром. Боль в животе , часто возникает сразу после еды или через и более часов, по окончании приема пищи (75.0% и 82,5% случаев соответственно). Локализация болей в эпигастральной области отмечалась у 68,8% и 42,5% детей,;" в пилородуоденальной'зоне - 12,5% и 42,5%, ра,зли-'той характер болей наблюдали у 18,7% и 7,0% больных! Частота диспептических явлений составляла: отрыжки (44,6%); тошноты, "(42.9%); неприятного вкуса или горечи во рту (35.7%). изжоги '(20.7%), рвоты (10,.7%), нарушений стула (3,6 % случаев). 'Признаки ' сопутствующей патологии (хронический холецистит/ реактивный панкреатит, хронический персистирующий гепатит) >имели место в 16,1% случаев. При эндоскопии у 98,2% детей обнаруживались( неполные эрозии и лишь в 1,8% случаев так называемые "полные". Не выявлено отклонений показателей секреторной функции . желудка у 33,9% больных, снижение секреции'показано у 37,5% детей. ,ги-

I

перацидность - у 28,6%.; Наличие НР выявлено у 48,2% больных. ,

В клинической картине язвенной болезни ДПК, как и при эро^'

* '

зиях, преобладает болевой синдром. Основная локализация'болей в пилородуоденальной области (45,9%) и в эпигастрии (41.8%). р^ке (в 12.3 % случаев) 'они носят разлитой характер. Преимущественно 'отмечаются голодные (77,8%) и/или ночные боли (45,9%), редко онк возникают после приема пищи или через 15-20 минут после еды ' (10,6%). а также по утрам (5.7%). Среди диспептических симптомов часто выявляли^ изжога (80,3%), тошнота (49,1% случаев), отрыжка "кислым" или воздухом (23,8%), .реже рвота (10,"7%)'и нарушения стула, в основном, запоры (10,6%). Проведение эхографии 36,9% случаев выявило патологические Изменения в желчном пузыре: , уплотнение стенки (20.5%),, ее утолщение• (4.9%). деформ -цию (1,ь%), перегиб (4,1%), перетяжки в полости пузыря,. неоднородность -содержимого (4,1%). Желчекаменная болезнь выявлена у '1,6 % пачиентов. При эндоскопии язвы передней стенки луковицы'

ДПК были обнаружены в 54,9 %, верхней - в 21,355. задней - 10.6* и нижней стенки - 13,2% случаев.. У 23.8* детей наблюдалась руб-цово-язвенная деформация луковицы и у 5.7% больных - поверхнос- • тные эрозии. Повышение секреции соляной кислоты выявлено в • 60,1% случаев, снижение - в 10,655. нормальные показатели секре-. торной функции отмечали в 28.7% случаев.

Морфологическое исследование препаратов под светооптичес-ким микроскопом иногда не позволяет выявить специфические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК. в то время как при : электронно-микроскопическом • исследовании у больных ХГ и ХГД ; наблюдалась усиленная экструзия эпителиальных клеток в полость органа, и на поверхности эпителиального пласта обнаружиались ядра, лишенные цитоплазмы. Выявлялись "темные зпителиоциты" с электронноплотной цитоплазмой. Для эпителиоцитов были характерны признаки дистрофии: везикуляция и фрагментирование мембранных органелл, явления распада, наблюдался пикноз ядер. В некоторых случаях нарушена целостность цитоплазматической мембраны, отмечалась ее везикуляция с отрывом фрагментов цитоплазмы. Микроворсинки уменьшались в размерах,, приобретали неправильные очертания, на их поверхности обнаруживались "миелиноподобные структуры", иногда часть плазмалеммы была полностью лишена мик-ро^орсинок. Межклеточные пространства были расширены, целостность плотных контактов в этих зонах нарушена. Межэпителиальные " лимфоциты выявлялись в большом количестве. Базальная мембрана часто была утолщенной и с отложением коллагеновых волокон. В эпителиальном пласте диффузно' располагались эндокринные клетки (Ее; Э; Б; <3: Ь; V: Р).Ультраструктурные изменения эпителиоцитов/: при эрозивном гастрите и бульбите были выражены в большей ; степени, чем при ХГ и ХГД: •отмечалось большое количество клеток с явлениями некроза и выраженными дистрофическими изменениями, микроворсинки отсутствовали на значительных участках поверхнос-

ти эпителия. От апикальной части клеток в полость органа иногда отделялись участки цитоплазмы, окруженные поверхностной мембраной. Межклеточные промежутки были значительно расширены, а плотные контакты часто отсутствовали. На поверхности микроворсинок, так же, как и при ХГ и ХГД, наблюдались "миелиноподобные структуры". В сосудах микроциркуляторного русла собственной пластинки слизистой оболочки имел место $1а<3ве. Гепошеп. При эрозивном гастрите и бульбите количество диффузно расположенных в эпителиальном пласте эндокринных клеток было меньшим, чем в группе, сравнения, а в некоторых препаратах клетки не обнаруживались. В биоптатах из края язвенного дефекта наблюдалось сочетание признаков пролиферации и деструкции. Количество "активированных" лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, эпителии и просвете кишечника было повышено. Характер изменений структуры эпителиоци':ов, межклеточных контактов и базаль-ной мембраны был сходен с тем, что наблюдали при'эрозиях. Под базальной мембраной обнаруживались окончания нервных волокон с. дистрофическими изменениями, а в эпителии дна крипт - клетки Панета с признаками активации секреторных процессов, накоплением незрелых секреторных гранул, расширением и гиперплазией цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума. В сосудах микроциркуляторного русла собственной пластинки наблюдали агрегацию эритроцитов и миелиноподобные структуры. При всех исследованных заболеваниях структурное изменения, свидетельствующие об усилении секреторных процессов, были выражены в Ес-клетках. При ХГ и ХГД НР обнаруживали в полости органов и в эпителии, при эрозивном гастрите и бульбите - на поверхности клеток, внутриклеточно, а также в области базальной мембраны, в которой наблюдали признаки дезинтеграции. При язвенной болезни.ДПК наличие НР сопровождалось нарушениями формы и образования микроворсинок эпителиоцитов, увеличением размеров, цистерн шерохова-

того эндоплазматического ретикулюма, расширением межклеточных промежутков, нарушением целостности межклеточных контактов, уплотнением матрикса митохондрий и редукцией крист.

Необходимо заметить, что. по-видимому,, значение НР глк основного патогенетического Фактора хронических заболевании ирга-нов пищеварения преувеличено, и его обнаружение следует рассматривать как маркер "неблагополучного состояния слизистой оболочки", поскольку, во-первых, НР редко выявляют у детей младшего возраста, хотя они постоянно контактируют с родителями и близкими родственниками, среди которых с большой вероятностью имеются носители микроорганизмов. Этот факт также свидетельствует. что НР. скорее всего, не является маркером недостаточности местного иммунитета, поскольку именно в детском возрасте имеет место физиологический транзиторный иммунодефицит. Кроме •того, нами не найдено зависимости между фактом обнаружения НР в слизистой оболочке органов пищеварения и показателями системного и местного иммунитета. Во-вторых, показано, что геликобактер проникает в основном в клетки с признаками дистрофии или нарушений структуры плазмалеммы и внутриклеточных органелл. а также в межклеточные' промежутки, расширенные вследствие неполноценной регенерации эпителиального пласта. К тому же ранее было доказало, что к неизмененным энтероцитам НР тропизма не имеет. В-третьих. противоязвенное лечение часто способствует улучшению процессов репарации и заживлению язвенного дефекта без применения антигеликобактериозных средств. Все это позволяет предположить, что наличие НР у практически здоровых детей, возможно, следует рассматривать как ранний прогностический признак развития заболеваний . желудочно-кишечного тракта. Если признать правомочной эту точку зрения, то меры"- профилактики развития гастродуоде-нлльноП датилогии будут состоять не в тотальном проведении антибактериальной терапии, как это предлагается, а в устранении

первичных причин нарушения полноценной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка и ДПК. .

Клинический опыт показывает, что иммунологическая характеристика. не включающая данных функциональной оценки лимфоцитов и фагоцитов, а также интенсивности антителогенеза на уровне местного иммунитета малоинформативна и не соответствует адекватной картине состояния иммунной системы больного, и лишь комплексное иммунологическое обследование, ребенка позволяет определить индивидуальные особенности течения болезни и способствовать назначению оптимального курса лечения, объективной оценке его эффективности и, при необходимости, коррекции. Исследование концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови и слюне больных эрозивным гастритом, эрозивным бульбитом и язвенной болезнью ДПК выявило более низкое содержание IgM и более высокое IgA по сравнению с показателями, полученными при ХГ и ХГД (р<0,05). при этом в слюне было выше содержание и IgA, и Sigh. В желудочном соке, напротив,, более высокие концентрации IgA и IgG отме-

. чались при ХГ и ХГД ( 0,049+0,011 г/л и 0.127+ 0,026 г/л), чем при эрозивном гастрите, эрозивном бульбите и язвенной боле:.ни

■ ДПК (0, 000±0, ООО И 0.000+0.000 г/л; 0,012+ 0.008 и 0, 023+0,017 г/л; 0.006+0,004 и 0.039+0.020 г/л соответственно). Концентрации SIgA также были выше, причем по сравнению с эрозивным гастритом различия показателей достоверны (р<0,01). Наиболее веро- .

■ ятной причиной сншения уровня иммуноглобулинов при эрозиях и язвах. является более высокая кислотность желудочного сока у больных с. эрозивным и, особенно, язвенным поражением слизистой оболочки желудка и ДПК (4,0+0,22; 3,5+0,32; 2.7+0.34)/ Менее вероятно предположение, что оцисанные явления.- следствие имм т-нодефицитного состояния, поскольку, как правило, дефицит синтеза антител (за исключением SIgA) проявляется повсеместно, а нами не наблюдалось снижения содержания иммуноглобулинов в слюне

и сыворотке крови. Эта точка зрения подтверждается отсутствием корреляционных связей между уровней иммуноглобулинов в желудочном соке и количеством плазматических клеток в инфильтрате слизистой оболочки желудка и ДПК. Выявленные закономерности, демонстрирующие противоположный характер-соотношения концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови и слюне (неагрессивных средах) и в желудочном соке (агрессивной среде) позволили предположить наличие "псевдоиммунодефицитного состояния" на уровне местного иммунитета: поскольку период полураспада нимуноглобу-.пиновых молекул в кислой среде з присутствии протеолитических Ферментов намного короче, чем в нейтральной или слабощелочной, то даже интенсивный синтез иммуноглобулинов плазмоцитами слизистой оболочки не обеспечивает их накопления в ' секретах, что иногда ошибочно расценивается как иммунодефицитное состояние. По-видимому, в этом случае образование иммунных комплексов реализуется не в секретах, а в слизистой оболочке, что создает дополнительные предпосылки для повреждения собственных тканей.

Концентрации ЦИК в сыворотке крови возрастают в ряду ХГ и ХГД > язвенная болезнь ДПК > эрозивный гастрит и бульбит (126,6+6.29; 139,9+8,00; 157.0+13.1 соответственно). Повышение их уровня согласуется с меньшим количеством и более низкой передаривающей активностью фагоцитов при эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и ДПК по сравнению с ХГ и ХГД (45,4+5. 04?!; 43, 7+1,39% и 49,2± 1,46% соответственно).- Перечисленные факторы могут способствовать развитию иммунопатологических реакций III типа в тканях пораженного органа.

Количество Т-лимфоцитов (CD3*-клетки) ниже при эрозивном гастрите и бульбиге и язвенной'болезни ДПК, чем в группе сравнения (56. 4+1.245?; 57,9+0.86% и 60,7+0,61% за счет уменьшения числа CD-lt-клеток (Т-хелп-?ры/индукторы супрессии) (34,6+0,77; 36,8+0.40 и 37.6+0,30 соответственно). Можно привести несколько

объяснений этого 'феномена: 1) вызванное постоянной антигенной стимуляцией' истощение . пула клеток, обеспечивающих повышение уровня антителопродукции; .2) количественное перераспределение Т-хелперов, в результате которого в период обострения заболева-' ния ' возрастает их число в слизистой оболочке пораженного орга-. на, а в циркуляции - снижается; 3) наиболее вероятной причиной представляется функциональная супрессия индукторного звена ан-тителогенеза, реализующаяся по принципу, "обратной связи" вследствие избыточного накопления иммуноглобулинов. Достоверных различий функциональной активности клеток, оцениваемой в РБТЛ. и РТМЛ не -наблюдается при всех исследованных заболеваниях, в то же время реакция Т-лимфоцитов в "нагрузочных тестах" In. vitro, повышена при эрозивном и язвенном .поражении слизистой оболочки (К„ „ 111,.6+3,39; 120.0+6.20. соответственно), что позволяет сделать заключение о возможном возрастании, степени сенсибилизации иммунокомпетентных*клеток к собственным тканям'в ряду: ХГ и ХГД < эрозивный гастрит и бульбит < язвенная болезнь ДПК. Это. предположение подтверждается двумя фактами: тем, что повышенная реактивность характерна для лимфоцитов, содержащих значительное количество сенсибилизированных клеток, и выявлении высоких титров специфических аутоантител против .антигенов слизистой оболочки органов пищеварения при гастроэнтерологических заболеваниях (Косенкова Т.В., 1990; Комаров Ф.И.. Серебрянская М.В., . 1990). Важным дополнением этого«фрагмента могут служить .результаты исследования динамики кэпинга, пэтчинга и эндоцитоза имму-ноглобулиновых рецепторов B-лимфоцитов. Ранее нами была показана _возможность использования их в качестве дифференциально-диагностических критериев различных заболеваний, в том числе, i v-строэнтерологических (Виноградова T.B., МихуИ.Я., 1992-1993).-Ранее Виноградовой Т.В. с соавт. (1992) были выявлены два пути ассоциаг'ии иммуноглобулиновых рецепторов B-лимфоцитов и выведе-

на формула коэффициента, отражающего динамику фаз процесса. Полученные данные позволили нам предположить, что •' популяция В-клеток включает, как минимум, две субпопуляции, различающиеся не только по цитологическим признакам (структура, состав и вязкость мембран, строение цитоскелета и т.д.),■ Но. возможно, и по выполняемым ими функциям. Предполагается, что кэп-образующие клетки • (II субпопуляция), обладают большей подвижностью и, по-видимому, соответствуют более ранней стадий дифференцировки, чем лимфоциты. I субпопуляции, образующие на поверхности мелкие агрегаты и способные,, под воздействием антигена к специфической активации (А.Ройт, 1991; F.Loor, 1980; В.R.Young-Kaplan, R.F. Ashman'. 1981). Выявлено большее число клеток I субпопуляции у больных эрозивным бульбитом и язвенной болезнью ДПК, чем при ХГ и ХГД (18,0+0,78; 18,3+0,30 Й 15,5+0,82 соответственно). Лос-' кольку К1 оказался недостаточно информативным при изучаемых заболеваниях, нами предложены коэффициенты К2, представляющий собой соотношение параметров, максимально различающихся в группах обследованных больных,'и КЗ, являющийся отношением числа клеток двух субпопуляций. Показана возможность использования К2 в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия, поскольку его значения при ХГ и ' ХГД и ■ эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки существенно различаются и составляют 16. 6+0. 41; 18,1+0,55; 18,3+0,40 соответственно.

Предложенный нами полуколичественный способ оценки реакции асептического воспаления позволяет определить стадию и особенности развития воспалительного процесса и тем самым в значительной мере дополняет информацию о течении заболевания. Показано. что у большинства больных с наличием хронического очага воспаления в слизистой оболочке, желудка и ДПК при постановке-"кожного окна" .в топографической области.пораженного органа характер реакции соответствует поздней,/ фибробластической стадии

процесса, а на предплечии - Фазе клеточной активации, т.е. им-мунокомпетентные клетки местного иммунитета реагируют на зону асептического воспаления как на первичный очаг альтерации тканей. У большинства больных над зоной пораженного органа наблюдаются признаки снижения функциональной активности клеточных элементов, в частности, уменьшение числа скоплений клеток, снижение показателей спрединга, фагоцитарной активности и степени 'аутолиза в I фазе. Для II фазы реакции характерно наличие вязкого волокнистого экссудата и отложение значительного количества волокон в эпигастральной и пилородуоденальной зонах. Следует отметить, . что на предплечии выход фибробластов во II фазе, как правило, выше, чем в I, а над очагом хронического воспаления количественные показатели соизмеримы. Относительное число моноцитов во II фазе существенно ниже, а нейтрофилов - выше в проекциях желудка и ДПК. Выявлены отличительные признаки реакции асептического воспаления при исследованных заболеваниях: в частности, для гиперпластического гастрита характерным является "экссудативный" тип асептической реакции (р<0.05), что позволяет предполагать, что эта форма заболевания сопровождается нарушениями либо локомоторной способности клеток, либо их функциональной активности. При эрозиях желудка и ДПК подобных явлений не наблюдается, а отмечается значительно больший выход лимфоцитов во II фазе по сравнению с I (предплечье - I фаза: 0,08+0.04%, И - 1,15+ 0,31%) эпигастральная область 0,00+0,00% и 1,42+0,63%; 0,00+ 0.00% и 0,92+0,45%). Важно подчеркнуть, что признаки хронизации воспалительного процесса час-го в большей степени выражены в эпигастральной области, даже в тех случаях, когда поражена слизистая оболочка ДПК, вследстг е чего возможно предположение, что патология желудка часто предшествует развитию заболевания ДПК.

Выбор адекватных патогенетических методов лечения остается

важнейшей практической задачей детской гастроэнтерологии, пио кольку вследствие неизбежности симптоматического подхода к ви бору лечебных средств, их применение часто недостаточно эффек тивно. Хотя до настоящего времени не предложено удовлетворительной концепции патогенеза поражения слизистой оболочки же -лудка и ДПК, согласно современным взглядам, риск развития забо леваний повышается вследствие нервно-эмоциональных воздействий и стрессовых ситуаций. Причиной смещения баланса "факторов агрессии" и "факторов защиты" слизистой оболочки органов пищеварения в этом случае может быть дискоординация регулирующих систем. Одним из способов восстановления нарушенного равновесия является проведение рефлексотерапии, которая не требует инва-зивного вмешательства в организм ребенка, не оказывает побочных действий и обладает высокой клинической эффективностью (Гогилов П. В. с соавт.. 1994; Загускин С. Л. с соавт., 1994).

Лечение лазеропунктурой проводили 17 больным ХГ и ХГД, 9 -эрозивными гастритом и бульбитом, 16 - язвенной болезнью ДПК. Уже после 2-го сеанса антиноцицептивный эффект отмечался у 58,8% больных язвенной болезнью ДПК, а при эрозивном гастрите и бульбите и ХГ и ХГД составлял 77,8% и 76,5% соответственно. Через 4-7 суток болевой синдром купировался у подавляющего большинства пациентов, хотя у части детей боли исчезали лишь через 10-12 процедур: при наличии эрозий наблюдали лишь один подобный случай, при язвенной болезни ДПК - 12,5% случаев, в группе больных ХГ и ХГД - 17.635. Через 2-3 сеанса в значительной мере уменьшались диспептические явления, примерно пропорциональна в каждой из обследованных групп. По данным эндоскопии через 21-28 суток от начала лечения признаков воспаления в слизистой оболочке пои ХГ и ХГД не наблюдалось в 84,6% случаев, заживление эрозий и язв составило 80,0% и 53,8%, положительную динамику ; отмечали в 7,7%. 10,0% и 7,7% случаев соответственно. Не выяв- !

лено зависимости • эффекта лечения от размеров язв: иногда язвы диаметром более 1 см рубцевались в течение 3 недель, а размерами около О,3;см оказывались труднорубцующими. По-видимому, если развитие заболевания обусловлено транзиторным дисбалансом соотношения "факторов деструкции" и "факторов регенерации", то при восстановлении равновесия-заживление даже значительных по площади дефектов может происходить в короткие сроки, если же в основе поражения слизистой оболочки лежат первичные нарушения то выход в ремиссию будет длительным.

Метод МРТ применяли при лечении 15 больных ХГ и ХГД, 15. -эрозивным гастритом и бульбитом и 27 - язвенной болезнью ДПК. После Зг4 сеансов признаки клинического улучшения наблюдались у 66,7% больных ХГ и ХГД. 53,3% - эрозивным гастритом и бульбитом. 48.1% - язвенной, болезнью ДПК. Диспептические явления купировались в основном через 8-10 сеансов. Контрольная эндоскопия выявила положительную динамику состояния слизистой оболочки желудка и' ДПК у 62,5% больных ХГ и ХГД. частота эпителизации или уменьшение числа эрозивных дефектов составили 82,1% и 10,755. а полного или частичного заживления язв - 75.0% и 15,0%.

Курс аэроионопунктуры был проведен 27 детям с ХГ и ХГД, 12 - с эрозивными дефектами слизистой, оболочки желудка и ДПК. 29 -с язвенной болезнью ДПК; при этом основным эффектом был обезбо-лнваюсий: ухе на 2-3 сутки боль купировалась при, ХГ и ХГД у 81.5% больных, при эрозивном гастрите и бульбите - у 75,0%. при язвенной болезни ДПК - у 69,0%. Признаки диспепсии уменьшались уже после второго сеанса терапии. При контрольной эндоскопии положительная динамика в слизистой оболочке желудка и ;ДПК выявлена у 87.ОХ больных ХГ и ХГД, эрозии эпителизировались у 92.3%. язвенные дефекты зарубцевались или значительно 'уменьши-, лись к 28 суткам у 88,255 детей. Лечение было неэффективным в 13,0. 7,7 и 11,8 % случаев соответственно. ••

Микроэлектрофорез с даларгином назначали- 19 больным ХГ и ХГД, 12 - эрозивным гастритом и бУльбитом,. 23 - язвенной болезнью' ДПК. Антиноцицептивный эффект через 3-5 сеансов проявлялся . при • ХГ и ХГД у 78,955 больных; при эрозивном гастрите и бульбите - 75,0%; при язвенной болезни ДПК - в 69,5% случаев, к этому сроку значительно снижалась частота выявления признаков ■диспепсии. По данным контрольной эндоскопии положительная-дина-' мика слизистой оболочки желудка и ДПК исчезла или значительно уменьшались у 94,1 % детей с ХГ и ХГД. Эпителизация эрозий наблюдалась в 77.8% случаев, заживление язвенных дефектов или . уменьшение их в размерах.имело место в 87,5% случаев. Неэффективным было лечение у 5,9% с ХГ и ХГД. 22,2% - с эрозивным гастритом и бульбитом и 12,5 % детей с язвенной болезнью ДПК.

Медикаментозная терапия, включающая антациды (альмагель, викалин), спазмолитики (папав.ерин и платифиллин), дерукал (для нормализации моторно-э'сакуаторной 'функции), трихопол," в качестве антигеликобактериозного средства и, как препарат, способствующий ускорению регенерации, солкосерил, была назначена 12 больным ХГ и ХГД, 8 - эрозивным гастритом и бульбитом, 15 - ¡язвенной болезнью ДПК. При наличии сопутствующих заболеваний, применяли средства,•купирующие обусловленную ими симптоматику. Первым признаком улучшения состояния у большинства больных яв^ лялось исчезновение диспептических явлений (изжоги, тошноты,

■ I , •

отрыжки). При проведении лечения добивались полного устранения болевого синдрома. При контрольной эндоскопии признаки нормализации слизистой оболочки при ХГ и ХГД отмечали в 56.6% случ^зв, заживление эрозий - р 75,0% случаев, язв - в 80,0%, уменьшение язвенного дефекта - в 6,7% случаев. Неэффективным лечение было у 44,4; 25,0; 13,3% больных соответственно.

■ Данные эндоскопического ' и морфологического исследования слизистой оболочки неспецифичны и не зависят-от метода лечения.

Результаты электронно-микроскопического исследования также в большей мере определяются клинической эффективностью и длительностью ремиссии. В случае положительного клинического эффекта, как правило, отмечалась нормальная структура эпителия с восстановлением призматической формы эпителиоцитов с неизмененными микроворсинками на апикальной плазмалемме и обычным строением межклеточных соединений и межклеточных контактов. Межклеточные промежутки иногда были несколько расширены. Ультраструктурные изменения органелл выражались в частичной везикуляции и расширении цистерн эндоплазматического ретикулума. При недостаточной эффективности лечения часто дистрофические и деструктивные изменения клеток слизистой оболочки преобладали над признаками регенерации. Исследование препаратов на электронно-микроскопическом уровне, в отличие от светоопгического. показало, что ультраструктура эпителия не восстанавливалась полностью.

Сопоставление показателей клинико-инструментальной характеристики до и после лечения показало, что при ХГ и ХГД наиболее эффективными являются микроэлектрофорез с даларганом. лазеропунктура и аэроионорефлексотерапия. Для эрозий желудка и ДПК и язвенной болезни ДПК показана высокая эффективность микроволновой резонансной терапии и аэроионопунктуры. Наименьший эффект при ХГ и ХГД, а таюке эрозивном гастрите и бульбите оказывает медикаментозное лечение, а при язвенной болезни ДПК - лазеропунктуры. Проведенные исследования показывают, что эффективность методов рефлексотерапии в основном выше медикаментозной терапии. При сочетании различных подходов к лечению рефлексотерапия может потенциировать действие фармакологических средств.

После проведения курса лазеропунктуры у больных ХГ и ХГД наблюдается увеличение концентрации 1еА, как димерной (14,32 случаев), так и обеих (мономерной и димерной) форм (28,5% случаев) в желудочном соке. При эрозивном гастрите и бульбите уве-

личиваются средние значения концентраций всех классов иммуноглобулинов на уровне системного и местного иммунитета, при этом изменения концентрации 1£А в слюне достоверны (р<0.05). У больных язвенной болезнью ДПК отмечается лишь тенденция к увеличению концентрации мономерной формы 1вА в слюне. Динамика показа-, телей гуморального иммунитета во многом соответствуют степени" клинической эффективности: максимальному эффекту (эрозивный гастрит и бульбит) соответствует наибольшая степень стимуляции антителогенеза. При язвенной болезни ДПК. напротив, относительно низкая клиническая эффективность согласуется с минимальной . интенсификацией синтеза антител. Необходимо отметить, что исходные уровни и ад в сыворотке крови (до лечения -1.48+0.17 г/л; 22.96+2,46 г/л; после.лечения - 1,32+0,16 г/л; 23,27+2,55 г/л соответственно) при этом заболевании значительно повышены по сравнению с нормальными показателями (Штеренгарц Б.П.. 1979). и, по-видимому, дальнейшее увеличение их концентраций не может' быть обеспечено ресурсами иммунной системы. В составе ЦИК уменьшается частота выявления ДвА- и ^-антител, а 1НМ. напротив, несколько увеличивается при всех исследованных заболеваниях. По-видимому, после лечения происходит активация синтеза всех классов иммуноглобулинов, в том числе. 1вМ, молекулы которого; в отличие от и да. практически не поступают в секреты, и, следовательно, в большем количестве выходят в циркуляцию. После лечения при ХГ и ХГД наблюдаются признаки ут нетения функции лимфоцитов в РБТЛ (ИС = 39.3+4.08 и 20.6+6.27 соответственно) и тенденция к снижению числа. В-клеток. Ан то-гичные закономерности наблюдаются при язвенной болезни ДПК. но не'.при;эрозивном гастрите и бульбите. Кроме того, у больных ХГ и ХГД, эрозивным гастритом й бульбитом наблюдается тенденция к увеличению максимального числа клеток, образующих "кэп" (41.6+3.31* и 49,5+2.99%),. что согласуется.с уменьшением 'значе-

НИЯ КЗ (40.9±2.08% И 32,3+3.11%, р<0,05) При ХГ ХГД и выражен ной тенденцией к уменьшению при эрозиях желудка и ДПК (18,7+1,42 и 21.2+1.67; 42.4+2.76 и 35,2+2,85 соответственно). У больных язвенной болезнью ДПК количественные показатели субпопуляций В-лимфоцитов и значения коэффициентов не изменяются.

Анализ параметров реакции асептического воспаления в "кожном окне" при лечении ХГ и ХГД методом лазеропунктуры выявил увеличение числа нейтрофилов и уменьшение - моноцитов в I и во II фазах, в наибольшей степени выраженные во II Фазе над областью ДПК (58,3+9,30% И 70.6+3.80%; 41.0+9.70% И 27,1+3,90% соответственно). Наблюдается также снижение показателей фагоцитоза (2.38+0,30 и 1.11+0,19) И СПрединга (2.78+0,26 и 1,80+0,28), более всего характерное для I фазы реакции в эпи-гастральной области. Важными признаками снижения активности воспалительного процесса является уменьшение выхода фиброблас-тов, особенно в I фазе над зоной ДПК (0,65+0,22 и 0,13+0.08), и отложения волокон во всех зонах. При эрозивном гастрите и буль-бите подобных закономерностей не наблюдается, для этого заболевания характерно увеличение выхода лимфоцитов во II фазе в области предплечья (0,20+0,20% и 2,40+0,97%) и существенное увеличение активности фагоцитирующих клеток во II фазе при постановке реакции в эпигастральной области (0,67+0,33 и 3.50+0,50). Язвенной' болезни ДПК свойственно после лечения усиление процессов экссудации во II фазе реакции и увеличение средних значений показателей выхода фибробластов, независимо от зоны постановки. Кроме того, • следует отметить снижение фагоцитарной активности в I и во II фазах реакции в эпигастральной области (2,3310.17 и 1,00+0,50; 2.00+0,32 и 1.00+0.50 соответственно).

Применение МРТ у больных ХГ и ХГД и язвенной болезнью ДПК не вызывает существенных изменений гуморального и клеточного иммунитета, а также фагоцитарной активности. Следует отметить лишь

тенденцию к увеличению концентрации IgM в сыворотке крови. Показано уменьшение реактивности иммунокомпетентных клеток в "нагрузочных" тестах In vitro при ХГ и ХГД при сравнении показателей до и после лечения (К„=1.13+0.07 и 0.98+ 0,04). Кроме того, наблюдается тенденция к угнетению функциональной активности Т-лим-фоцитов в РБТЛ при ХГ и ХГД (Й037.4+ 12.4 И 19,4+5,41) и к стимуляции - при язвенной болезни ДПК (ИС=12,6+2,65 и 28,4+ 11,2). У больных эрозивным гастритом и бульбитом выражена тенденция к увеличению общего количества Т-лимфоцитов, преимущественно; за счет Т-хелперов, и среднего значения коэффициента индивидуальной реактивности лимфоцитов, при этом признаков угнетения функциональной активности клеток в РБТЛ и РТМЛ не наблюдается. Показано. что максимальному эффекту соответствует сочетание повышения реактивности Т-клеток и высокой функциональной активности Т-лим-фоцитов в РБТЛ (эрозивное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК). При недостаточной эффективности наблюдается как угнетение реактивности Т-лимфоцитов в "нагрузочных" тестах, так и функциональной активносп. выявляемой в РБТЛ (ХГ м ХГД). После лечения при ХГ и ХГД. а также эрозивном гастрите и бульбите (но не язвенной болезни ДПК) вызывает тенденцию к увеличению числа клеток, способных к кэпингу и приводит к' снижению значения КЗ (35,2+1,74 и 30,6+0,82. 42.4+2,36 и 34.6+1,78 соответственно).

Назначение ИРТ больным ХГ и ХГД вызывает .уменьшение интенсивности воспалительного процесса лишь в I фазе в эпигастральной области. Хотя фагоцитарная активность клеток в этой фазе Часто снижена, сохранена их способность к активному спредингу и несколько увеличена их- таксическая активность. При эрозивном гастрите и бульбите после лечения увеличивается Относительное коль чество нейтрофилов и уменьшается Число моноцитов во II фазе реакции над Областью ДПК (73.3+4.10% и 83,3+3,70%; 24.9+3.92% и 15,9+3.66% соответственно)..Выявлена также тенденция к снижению

выхода фибробластов в I фазе и к увеличению относительного числа лимфоцитов во II фазе реакции в эпигастральной области. В пилородуоденальной зоне I фаза реакции характеризовалась тенденцией к снижению активности фагоцитоза и спрединга, кроме того. во всех пробах уменьшились средние значения показателей отложения волокон, хотя достоверных изменений не выявлено. После лечения больных язвенной болезнью ДПК снижалась степень экссудации во II фазе при постановке реакции над областью желудка и ДПК. Уменьшалась и активность фагоцитоза, более всего во II Фазе на предплечии и в I фазе в пилородуоденальной области. Показано. что фагоцитарная активность и число фибробластов после лечения имеет общую тенденцию к увеличению при меньшей клинической эффективности (ХГ и ХГД), в то. время как при эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки (более высокие показатели клинического эффекта) эти показатели не изменяются или уменьшаются. '

Действие аэроионопунктуры. как и лазеротерапии, выражается в основном в подьеме уровня средних значений всех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных с эрозивным гастритом и эрозивным бульбитом. При ХГ и ХГД эта закономерность менее выражена, а при язвенной болезни ДПК касается только 1вМ. В слюне больших ХГ и ХГД и эрозивным гастритом и бульбитом увеличивается количество 1вА (р<0.01). хотя при эрозивном характере поражения слизистой оболочки прослеживается тенденция к снижению уровня БГвА, а при неэрозивном - к повышению 1^. При язвенной болезни ДПК средние значения показателей содержания иммуноглобулинов в слюне уменьшаются, для да изменения достоверны (р<0, 05); В отличие от других методов рефлексотерапии, применение .аэроионопунктуры при': ХГ и ХГД и эрозивном .гастритеи бульбите приводит к повышению уровня ЦИК. за счет и. в' еще 'большей степени, за счет 1вМ. Возможно, причина этого - незна-. чительное поступление 1§М в слюну и желудочный сок. вследствие ■чего при стимуляции антителогенеза увеличивается их концентра-

1 ' '

ция и участие в комплексообразовании в тканевой жидкости и крови. Другой причиной увеличения содержания в ЦИК 1еМ-антител мЬ-жет быть компенсаторная реакция на недостаток продукции ^А и ^-антител. Увеличение концентрации ЦИК можно рассматривать .как специфический эффект аэроионопунктуры, оказывающей прижига- . ющее и акупунктурное действие,- подобное иглоукалыванию! Возможно, высокая клиническая эффективность этого метода щэи всех исследованных заболеваниях объясняется разнонаправленностью его влияния. Высокая концентрация иммунных, комплексов и длительная их циркуляция может быть также обусловлена сниженной ■ активностью фагоцитарной системы, наблюдаемой до лечения у большинс- •

I 1 1

' тва больных. Проведение -аэроионопунктуры приводит к умёньшеНию индекса стимуляции клеток в РБТЛ при ХГ'и ХГД. , Для эрозивного гастрита и бульбита, напротив, характерно увеличение'-показателей функциональной активности клеток в РБТЛ и некоторое умень-1 •шение их значений в РТМЛ. При,язвенной болезни ДПК»существенных>, изменений показателей фагоцитоза и клеточного.иммунитета не -

I ' ,

найдено. Параметры динамики пэтчйнга. кэпинга и эндоцитоза при./'

ХГ и ХГД и язвенной болезни ДПК также не изменяются. По-видимо- |<

му, эффект аэроионопунктуры либо не сопровождается 'выраженными (

изменениями мембранных и цитоскелет^чх структур, либо его при-: /

менение не вызывает -количественного перераспределения В-клеток /

с различными цитологическими свойствами.• При эрозивном гастрите'-

и бульбите после проведенного~лечения наблюдается тенденция к ■ к 1 ' ■ к ' ' увеличению относительного числа кэп-образующих.клеток и дост"-,-

верному уменьшению значения КЗ. После 'аэрбионорефлексотерапии увеличение относительного количества нейтрофилов и ^меныс^ние ' .числа моноцитов в реакции асептического.воспаления, у больных ХГ и ХГД отмечено только во II фазе при постановке ."кожного'окна" на предплечье, при этом в большинстве- случаев фагоцитарная активность' клеток снижена. В то же время в значительной.степени выражены признаки-уменьшения фибропластического процесса. -При эрозивном гастрите и бульбите отмечается возрастание относи-.

- 34 -

I 4

тельного количества нейтрофилов у.лимфоцитов и уменьшение - моноцитов и фибробластов - во всех позициях. У больных язвенной болезнью ЛПК изменений экссудации и клеточной пролиферации но выявлено, за исключением снижения количества Фиоробластов во всех пробах, особенно в I фазе над зоной ДПК (p<o,oi).

Применение микроэлектрофореза с даларпшом приводит у большинства больных, в отличие от других методов рефлексотерапии, к снижению уровня всех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, при этом умеш шение концентрации IgG при эрозивном гастрите и бульбите и IgA при язвенной болезни ДПК достоверно (р<0,05). В секретах изменений уровней иммуноглобулинов в ос-• новном не наблюдается, хотя при эрозивном гастрите и бульбите отмечается выраженная тенденция к увеличению концентраций IgA и SIgA, а также IgG в сляне. flpn анализе состава ЦИК у большинства больных наблюдались тенденции к увеличению содержания IgG (эрозии желудка и эрозивное или язвенное поражение слизистой оболочки ДПК) и. в Меньшей степени. IgM (ХГ и ХГД. эрозивный гастрит и бульбит). Использование этого метода лечения приводит также к снижению фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза у больных ХГ и ХГД. среднее значение коэффициента индивидуальной реактивности Т-лимфоцитов в "нагрузочных" тестах In vitro при*этом увеличивается. У больных эрозивным гастритом и. бульбитом те же закономерности выражены в меньшей степени, кроме того, отмечается тенденция- к снижению пролиферативной активности лимфоцитов в РБТЛ. увеличивается число кэп-образующих клеток и, в соответствии с этим, уменьшаются значения К2 и КЗ. ■ Изменения иммунологических показателей у больных язвенной болезнью ДПК аналогичны тем. что наблюдаются при ХГ и ХГД. Показатели реакции асептического воспаления в случае применения микроэлектрофореза с даларгином у больных ХГ и ХГД отражают ускорение выхода фибробластов как в проекционной зоне желудка, : так и ЛПК. Сочетание этих факторов следует считать неблагоприятным признаком, поскольку, как правило, они выявляются при

низкой клинической эффективности лечения. Повышение относительного количества нейтрофилов и снижение числа моноцитов наблюдается лишь в I фазе в эпигастральной области, а увеличение выхода лимфоцитов - над областью ДПК в I и во ГГ Фазах. Признаки угнетения активности фагоцитов выражаются в основном в снижении способности к спредингу при постановке реакции над областью желудка и ДПК.' У больных с эрозивным гастритом и бульбитом необг-ходимо отметить устойчивые тенденции к увеличению относительно-то количества моноцитов и уменьшению.числа нейтрофилов и фиб-робластов и средних значений показателей спрединга и фагоцитарной активности во II фазе реакции в эпигастральной и пилородуо-денальной областях. Учитывая, что до начала лечения практически не наблюдалось различий в количественном составе клеток в I и II фазах воспалительной реакции, этот факт следует считать благ гоприятным. Количество фибробластов при этом заболевании уменьшается. Применение микрсэлектрофореза с даларгином при язвенной болезнью ДПК не■ приводит к существенным изменениям процессов ■ экссудации и клёточной пролиферации, отмечается лишь тенденция к увеличению выгода лимфоцитов в I фазе при постановке реакции-на предплечии и возрастает сохранность клеточных элементов. Изменения активности фагоцитоза неравномерны: при постановке реакции на предплечьи и в эпигастральной области средние значения показателя снижаются, в то время как в пилород^оденальной области активность фагоцитирующих клеток возрастает.

После медикаментозной терапии повышения уровней иммуног-"»-булинов в сыворотке крови у больных с ХГ и ХГД не найдено, в то же время как в слюне у части из них наблюдается тенденция " по-' вышению-уровня Б^А. У больных язвенной болезнью ДПК увеличивается ' концентрация да и 1бМ в сыворотке крови. При эрозивном гастрите и бульбите существенных изменений гуморального иммуни- ' тета че выявлено. На показатели уровня и иммуноглобулннового' состава ЦИК, • фагоцитарной активности и клеточного иммунитета, а также параметры процесса ассоциации иммуноглобулиновых рецепто-

■1 ' ров использование.лекарственных препаратов существенного влияния не . оказывает, лишь при ХГ и ХГД наблюдается тенденция к ' ..уменьшению функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ. В реакции ''асептического воспаления после медикаментозного лечения больных ХГ И ХГД указывают в первую очередь на усиление процес-1 . сов экссудации. Наиболее важным моментом представляется инвер-г сия выхода клеток в I и II фазах реакции в пилородуоденальной , области, выражающаяся меньшим относительным количеством нейтро-филов в 1 фазе, чем во II. Не исключено, что это свидетельствует о разобщении межклеточных кооперативных связей. Фагоцитарная , активность клеток в области предплечья в I фазе снижается, а в эпигастральной области повышается и з I, и во II фазах реакции. ; Кроме того, ни у одного больного после лечения не было найдено. ' лимфоцитов в I фазе на'предплечии к не наблюдалось, как при использовании рефлексотерапии, увеличения выхода лимфоидных кле-; . ток во II фазе при постановке реакции в пилородуоденальной об' . ласти. Важно отметить, что у большинства больных этой группы . 'лечение не привело к существенному клиническому эффекту. II фаза реакции в эпигастральной области характеризуется усилением ;. отложения волокон. При язвенной болезни ДПК изменения показате-. лей значительно отличаются от наблюдавшихся при ХГ и ХГД: , уменьшен«^ экссудации, особенно в области проекции жнлудка и ДПК. Во II фазе при прстановке реакции в эпигастральной облас-- ти, как и при проведении рефлексотерапии, увеличивается относи-. , . тельное количество нейтрофшюв и уменьшается число моноцитов, а также выражена тенденция к уменьшению количества лимфоцитов и . фибробластов во II фазе над зоной ДПК. Признаки повышения функ-. циональной'активности .фагоцитирующих клеток в наибольшей степени во н фазе в топографических проекциях желудка и ДПК.;

, Обобщая полученные результаты, следует еще раз подчеркнуть . закономерности, проявляющиеся при выраженной клинической эффективности проведенного лечения: увеличение концентраций иммуноглобулинов в сыворотке,крови и в слюне; повышение (или хотя бы

отсутствие снижения) показателей реакции Т-лимфоцитов в ."нагрузочных" тестах in vitro'и индекса стимуляции клеток в РБТЛ; уменьшение показателей экссудативных и фибробластических процессов и, -часто, фагоцитарной активности над зонами пораженных органов. Низкая эффективность, напротив, сопровождается усилением экссудации и выхода фибробластов.

Таким образом, сложность патогенеза и разнообразие клини-, ческих проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта/ исключает использование какого-либо одного медикаментозного средства и обусловливает необходимость комплексного лечения, в результате чего организм ребенка подвергается постоянному воздействию фармакологических средств, механизм действия. • спектр побочных эффектов,, токсичность и.■что особенно важно, отдаленные результаты действия которых до конца не изучены. 'Это может способствовать разобщению функционирования регулирующих систем, особенно уязвимых в детском возрасте, а также препятствовать , формированию и мобилизации внутренних резервов сопротивления заболеванию, следствием чего является необходимоть поиска методов лечения, лишрчных перечисленных недостатков, к которым, в частности, относится рефлексотерапия.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью результатов обследования больных является ■ большая (в 1.9 раза) частота выявления хронического гастрита и гастродуоденита и эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (2, 1 раза) у девочек. Язвенной болезнью в 1,2 раза чаще страдали мальчики, что в значительной • мере определяло высокую частоту (60, 7%) встречаемости гипериек-реторной активности желудочного сока при этом заболевании.

2. Характерными признаками показателей гуморального иммунитета при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в период обострения является более высокое содержание IgA в сыворотке крови и слюне (неагрессивных средах)

I „

при эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки, чем при хроническом гастрите и гастродуодените, и более низкое - 1вМ, а также обратный характер взаимосвязей этих показателей в желудочном соке.' Снижение содержания иммуноглобулинов в желудочком соке носит вторичный характер как следствие действия агрессивной среды, и это явление можно рассматривать как "псевдоиммуно-дефицитное состояние" местного иммунитета органов пищеварения.

3. 3 периферической крови больных выявлены две субпопуляции В-лимфоцитов, характеризующиеся различным состоянием мембран и цитоскелет-зависимых функций, при этом у детей с эрозивным гастритом, эрозивным бульбитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки -большее, чем в группе сравнения, относительное количество клеток I • субпопуляции, образующих на поверхности мелкие агрегаты рецепторов 'и способных к специфической активации под воздействием антигена. Значения коэффициентов, отражающих количественное соотношение клеток двух субпопуляций, существенно выше при эрозивном и язвенном поражениях слизистой оболочки, чем при хроническом гастрите и гастродуодените. •

4. Анализ результатов полуколичественной оценки реакции асептического воспаления показывает, что при постановке "кожного окна" на предплечии характер процесса соответствуют фазам экссудации и клеточной пролиферации, то есть как при наличии первичного очага альтерации, в то время как механизмы воспаления в топографической области желудка и двенадцатиперстной кишки отвечают на повреждение тканей в соответствии с более поздней, фибробластической стадией воспалительного процесса.-

5. Ультрасгруктурные изменения эпителиоцитов при эрозивном и язвенном поражении слизистой оболочки органов пищеварения сходны,• более выражены, чем при хроническом гастрите и гастродуодените и характеризуются значительным количеством клеток с признаками некроза и дистрофических изменений, отсутствием микроворсинок на отдельных участках эпителиального пласта, значительным расширением межклеточных промежутков, уменьшением или

даже отсутствием плотных контактов. Важным представляется факт обнаружения при эрозивном гастрите и бульбите на поверхности эпителиального пласта ядер, лишенных цитоплазмы, и выделения в полость органа цитоплазматических фрагментов, окруженных плаз-малеммой. В биоптатах из края язвенного дефекта наблюдалось сочетание признаков пролиферации и деструкции, а так же'увеличение количества "активированных"' лимфоцитов в собственной пласт тннке слизистой оболочки, эпителии и просвете кишечника.

■ 6. Клиническая эффективность методов рефлексотерапии при исследованных заболеваниях различна: при хроническом гастрите и гастродуодените наиболее эффективны микроэлектрофорез с далар-гином, лазеропунктура и "аэроионорефлексотерапия; при 'эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки - микроволновая резонансная терапия, аэроионорефлексотерапия и лазеропунктура; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - микроволновая резонансная терапия, аэроионорефлексотерапия и микроэлектрофорез с даларги-' ном. По данным климко-эндоскопического обследования больных после лечения, эффект, оказываемый тремя перечисленными методами рефлексотерапи" соизмерим, и они могут быть использованы как| средства выбора при соответствующем заболевании., Эффективность медикаментозного лечения в основном чиже, чем рефлексотерапии.,

7. Проводимое лечение вызывает неоднозначные изменения иммунологических показателей в зависимости от клиничекого. эффекта: действие лазеропунктуры в большей степени проявляемся сти1-муляцией синтеза иммуноглобулинов, в особенности 1вА й да. И/ увеличением числа В-лимфоцитов II субпопуляции при высокой клинической эффективности, меньший клинический эффект часто сопро-' •вождаетея угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов.

8. После проведения микроволновой резонансной терапии основное действие выражается в изменении функциональной активности Т-т мфоцитов: максимальному эффекту соответствует сочетание повышения реактивности Т-клеток с сохранением высокой функциональной активности лимфоцитов в реакции бласттрансформации, а

при минимальной эффективности наблюдается как угнетение реактивности Т-лимфоцитов в "нагрузочных" тестах, так и их функциональной активности.

'9. В отличие от других методов рефлексотерапии аэроионо-пунктура приводит к повышению уровня циркулирующих иммунных ' комплексов, за счет IgG и, в еще большей степени, за счет IgM. при хроническом гастрите и гастродуодените, а также эрозивном гастрите и бульбите. Не найдено общих закономерностей, отражающих взаимосвязь степени клинической эффективности и изменений иммунограммы, что объясняется полифакторным механизмом действия этого метода лечения, обусловливающим его значительную клиническую эффективность при всех исследованных заболеваниях.

1С\. Действие микроэлектрофореза с даларгином в некоторой, степени противоположно эффекту других методов рефлексотерапии и выражается у многих больных в уменьшении концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови и тенденциях к повышению антителоп-родукции, «а .уровне местного иммунитета. При высокой клинической эффективности несколько увеличивается среднее значение коэффициента индивидуальной реактивности Т-лимфоцитов в "нагрузочных" тестах in vitro, а при более низкой этого не отмечается.

11. Закономерности изменений параметров реакции асептичёс-когб воспаления при исследованных заболеваниях в большей степени соответствовали клинической эффективности и в меньшей зависели от метода рефлексотерапии: выраженный положительный эффект сопровождался уменьшением показателей интенсивности экссудатив-

: ного и фибробластического процессов в эпигастральной и пилоро-.. дуоденальной зонах, что часто сочеталось с высоким уровнем выхода лимфоцитов,во II фазе реакции на предплечии.

12. Особенности ультраструктуры слизистой оболочки определяются в основном клинической эффективностью: при положительном эффекте, эпителий, как правило, имеет нормальную структуру с восстановлением призматической формы эпителиоцитов с неизмененными микроворсинками на апикальной плазмалемме и обычным строе-

нием .межклеточных соединений и контактов с минимальными отклонениями в структуре межклеточных промежутков и органелл. При недостаточной эффективности лечения часто дистрофические и деструктивные изменения клеток слизистой оболочки преобладали над признаками регенерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи о недостаточной информативностью иммунограммы, содержащей ограниченное число показателей, рекомендуется использовать систематизированное иммунологическое обследование больных, включающее методы, отвечающие ряду требований: а) использований щадящих, не требующих больших затрат биологического материала методов (преимущественно, микрометодов); б) возможность индивидуальной интерпретации полученных результатов; в) обязательное параллельное исследование количественных и функциональных иммунологических показателей; г) параллельное исследование системного и местного иммунитета; д) экономичность.

2. При различных заболеваниях целесообразно следовать дифференцированной тактш . применения методов нетрадиционного лечения: при хроническом гастрите и гастродуодените в совокупность "средств выбора" входят микроэлектрофорез с даларгином, лазеропунктура и аэроионорефлексотерапия; при эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки - микроволновая резонансная терапию, аэроионопунктура и лазеропунктура; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - микроволновая резонансная терапия или аэроионопунктура.

3. До начала лечения рекомендуется проводить анализ иммунограммы с целью прогнозирования развития иммунного ответа, по соотношению параметров, , отражающих особенности регуляторных и эффекторных систем антителогенеза во время обследования больного. В случае, если показатели отдельных звеньев иммунитета соответствуют восходящей ветви иммунного ответа',- применение ме-' тодов рефлексотерапии эффективно даже в качестве ионотерапии,

в то же время как при иммунограмме, соответствующей угнетению

продукции антител, необходимо осуществлять комплексное лечение, включающее медикаментозные средства.

4. При выборе метода рефлексотерапии необходимо учитывать влияние каждого из них на состояние иммунной системы: в частности. применение лазеропунктуры не рекомендуется при высоких

: концентрациях иммуноглобулинов, в особенности и микроволновой резонансной терапии - в случае недостаточности функ-.циональной активности Т-лимфоцитов, аэроионорефлексотерагаи -при высоком уровне ЦИК. микроэлектрофореза с даларгиноы при угнетении процессов антителогенеза.

5. В качестве критериев эффективности проводимого лечения .информативны параметры асептической воспалительной реакции:

благоприятными признаками являются уменьшение показателей интенсивности экссудативного' и фибробластического процессов в эпигастральной и пилородуоденальной зонах.

6. У больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся гиперацидным типом нелудочной секреции и при наличии НР. применение рефлексотерапии в качестве монотерапии

Г часто недостаточно эффектино. поэтому рекомендуется назначение комплексного лечения, включающего антигеликобактериозные пре-/,1 параты и средства, способствующие снижению показателей кислот. ности Еелудочного сока. .

ч 7.4Рекомендуется широкое внедрение- методов рефлексотерапии в' педиатрическую практику, поскольку показано, что при сочетании различных подходов к лечению рефлексотерапия в значительной . мере потенциирует действие фармакологических средств, не производит механического или, химического, вмешательства в / организм ребенка и не вызывает -осложнений и побочных эффектов.

- 43 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Характеристика функционального состояния респираторного тракта у детей с гастроээофагальным рефлюксом // Медицинский курьер. -1991. -N6. -С. 13-16. (соавторы Капустин А. В., Хавкин' А. И. >. '

2.Нарушения моторной деятельности толстого кишечника: анатомо-фиэиологические и клинические аспекты // Медицинский курьер. --1991.-N6.-С.52-57. (соавторы Хавкин А.Я., Капустин А.В).

3.Опыт применения электронно-ионной рефлексотерапии с даларги-ном у детей с абдоминальной формой поллиноза // Тезисы I Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -Москва.-1992.-С. 97. (соавторы Капустин A.B., Хавкин A.B.).

4.Нарушения функции внешнего дыхания у детей с•гастроэзофаге- -альным рефлюксом // В сб. III национального конгресса по . болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург.-1992.-С.192. „(соав-' торы Хавкин А.И., Изачик Ю.-А. и др.).

5.Применение лазеропунктуры у детей при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта атопического генеза // Тезисы I

. Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров.- Челябинск. -1992. -С. 215. (соавторы Капустин А. В., Хавкин А. И.)''

6. Иммуномодулирующее действие пептидсодержащих препаратов' да-ларгина и миелопида при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей // Тезисы I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров.-Челябинск.-1992.-С.274. (соавторы Хавкин А. И., Изачик/ Ю. А. и др.).

7. Концептуальная модель диагностики функциональных заболеваний в педиатрической гастроэнтерологии // Медицинский курьер. ■ -1992.-N3-4.-С.6-10.(соавторы Велихов Ю.Н.,Ченуша В.П. и др.).

8. Actlunea de corectle a pyracetamulul asupra factorllor imunl-tatll nespeclflce la copll .//Curlerul medical.-Chislnau.-1992. -N5-6.-P.-24-26. (coautorll Cenusa V.,Khavkln A'.). •

9.Alergenele habitúale si cele polenlce si Impllcarea lor In le-zlunlle gastrointestinal la copll //Curlerul medical. -Chislnau. -1993. -N 1.-P.-20-23. (coautorll Khavkln A., Ratusneac Tatlana. Geteul V.). .

10. Testarea calltb-llor de lmunomodulant ale galarglnel //Curlerul medical.-Chislnau.-1993.-HI.-P.-38-39. (coautorll St ra-tulat P., Izaclk Iu.. Rujltkala Elena).

11.0 noua conceptle pentru apreclerea lmunltatll mediate celu-lare la coplll cu gastrlta si gastrodedulata crónica // Te-zele conferlntel stiintlflce anuale.-Chislnau.-1993.-P.417. (coautorll Izaclk- Iu., Stratulat P.jRuJltkala Elena)

12.Considérente asupra dlagno3tlculul gastropatlllor alerglce la copll //Aseleas.-Chislnau.-1993.-P.-438.(coautorll Ratusneac Tatlana.. Khavkln A., Rujltkala Elena ).''

13. Новый подход к дифференциальной диагностике целИакии и вто ричного синдрома мальабсорбции у детей // В сб:Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии.-Москва. -1993. -Том I.-С.-72-73. (соавторы Виноградова Т.В.. Изачик ю.А., Стефани Д.В.)

14.Новые подходы к оценке механизмов местного иммунитета при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Там же. -Том I.-С.-251. (соавторы Капустин A.B., Изачик Ю.А. ).,

15.Значение ингаляционных аллергенов при. атопических поражениях желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия.-1993. -N 1,-С.20 22 (соавторы Хавкин А.И.. Смолкин Ю.-С. и др.)

16.Nol modalltatl de recunoastere diagnostica a'slndromulul de malabsorbtíe la copll //Congresul XVIII al Academiel RoMano" Amerlcane de Stlliue si Arte. - Chislnau.-1993.-P.93.(coautor

Vinogractoya Tatlana). , ^

17.starea functionala a lmunitatil-celulare la..copli cu maladll digestive // Acelas.-P.-94.(coautorll Izaclk Iu., Rujltkala Elena. Rascova Valentlna ).

18.Particularltatlle cllnlco-slmptomatlce ale alergozelor gast-rolntestlnale la copll // Acelas.-P. 129. (coautorll Ratusneac Tatlana, Khavkln A.).

19.Speclfltatl de stare a lmunitatil locale In cadrul gastrlte-lor si gastroduodenltelor alerglce la copll //Acelas.-P.-129. (coautorll Ratusneac Tatlana. Gusikova Alexandra ). 20.Starea functionala a lmunitatil locale si celei mediate celu-. lar la coplll cu maladll digestive neinfectioase // Curierul medical. -Chislnau.-1993.-N2.-P.-20-23.(coautorll Izaclc Iu., Ratusneac Tatlana).

21.Дисбактериоз кишечника // Мед. помощь.-1993. -N 2. -С.58-60. (соавторы Изачик Ю. А., Корсунский А. А.).

22.Роль аллергенов плесневых и дрожжеподобных грибов при поражении желудочно-кишечного тракта у детей // материалы науч-нопрактической конференции.-Саратов. -1993.-С.36. (соавторы Хавкин А.И., Капустин А.В.. Пампура А.Н.).

23.Особенности типов реагирования Т-лимфоцитов при целиакии // Материалы научно-практической конференции, -Саратов.-1993. -С. 36. (соавторы Изачик Ю. А.. Ружицкая Е. А.) г 24.Оценка состояния системного и местного клеточного иммунитета при использовании "нагрузочных" тестов //Клин. лаб.диагностика. -1993.-N 4.-С.56-57.(соавторы Стефани Д.В..Хавкин А.И.). 25.Количественные показатели клеточного иммунитета у здоровых детей // Congresul II al pedlatrllor si II al obstetrlclenl-lor si ginecologllOr.-Chislnau.-1993.-P.105.(соавторы Ружиц-кая E. A.. Стефани Д. В.. Ратушняк Т. В.). 26.1munltatea umorala a coplllor cu leziunl alerglce in tubul dlgestlv //Acelas.-Chislnau.-1993.-P. 115-116.(coautorll Ratusneac Tatlana. Khavkln A.. Ru^itkala Elena). 27;Apreclerl pentru starea lmunitatil coplllor in bazff'lndlcl-lor homeostazei vegetative //Aisles.-Chislnau.-1993.-P.138.

28.Unele aspecte Imunologice ale gastrltelor cu Helicobacter pylori la copll // Acelas.-Chislnau.-1993.-P.157-158. ( coautorll Rascova Valentlna, Arlet V.. Rujitkala Elena).

29.Nol metode de tratament pentru coplll suferlnd de maladll in tubul digestlv superior //Acelas.-Chislnau.-1993.-P.157-158. (coautorll Izaclk Iu.. Rascova Valentlna. Rujltkala Elena).

30.Contributll la dlagnostlcul cellachlei ( lnfantlllsmulul ln-. testlnal) la copll // Acelas.-Chislnau.-1993.-P.159-160.(co-

atitor Vlnogradova Tatlana ).

31.Количественные показатели Т-лимфоцитов и их регуляторных . . субпопуляций у практически здоровых детей // Клин.лаб.диагностика. -1993. -Н 6.-С.60-62. (Стефани Д.В., Ружицкая Е.А.).

32. Современные подходы к оценке состояния клеточного иммунитета . у детей- с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного ; /;- тракта // Педиатрия.-1993.-Н 5. -С. 36-38. ( соавторы Стефани • Д.В., Хавкин А.И.. Капустин А.В.)

'. 33. Клиническое .значение исследования, функционального состояния .'• . местного и. системного ■ клеточного иммунитета -при синдроме ■ мальабсорбции у детей // Педиатрия.-1993.-N 5.-С.59-61. (соавторы Стефани Д. В., Изачик Ю. А., Виноградова :Т. В. и др.) 34.Оценка иммунологических показателей при заболеваниях желу-: дочно-кишечного тракта у детей //Методические рекомендации.-Киокнев.-1993.-29с. (соавторы Ружицкая Е.А., Стратулат П.М.).

35. Современные представления о целиакии у детей // Мед. помощь. -

1993.-N 6.-С. 39-40. (соавторы Изачик Ю. А., Ружицкая Е. А.).

36.Metode eficiente de tratament In cazul dlgestopatlllor cro-nlce la copll //Curlerul medical.-Chlslnau.-1993.-N 3-4.-P. 38-39. (coautorll Ratusneac Tatlana.Rascova Valentina).

37.Un test de evldentierea Helicobacter pylori //Curlerul medical. -Chlslnau. -1993. -N3-4. -P. 54. (coautorll Izaclk Nadejda, Corsunskll A )

38. Эффект воздействия различных концентраций даларгина на имму-некомпетентные клетки In vitro и возможности его использования в качестве иммуномодулирующего средства // Клин. лаб. диагностика.-1994.-Н 1.-С. 9-10. (соавторы Изачик Ю.А.. Ружицкая Е.А., Капустин А.В.).

39.Refluxul castro-esofaglan si duodenogastrál // Problemele ■ actúale in obstétrica si pediatrle.-Cnlsinau.-1994.-P. 130.

(coautorll Arlet V., Ratusneac Tatlana).

40.Aprecieri asupra tlpulul reactant al celulelor lmunocom-petente ln cazul coplllor bolnavl de gastroduodenita crónica // Acelas. -Chlslnau. -1994. -P. 150. (coautorll Guslkova Alexandra, Prlvalova Elena).

41.Efecte . comparate ale dlferitor metode de curatle a mala-dlllor digestive la copll // Acelas.-Chlslnau.-1994.-P.156. (coautorll Ratusneac Tatlana, Rotaru Lidia. Sciur Liubovi).

42. Electropunctura'ca metoda de tratament ln digestopatllle nelnfecuoase la copll // Acelas. -Chlslnau.-1994. -P. 157.

43. Influenta dlferitor metode terapeutice asupra functlonall-tatii lmunitatli celulare la coplli cu maladll digestive

• nica // Acelas.-Chlslnau.-1994.-P. 164. (coautorll Prlvalova Elena, Guslkova Alexandra)

44.Speciflcltatea reactlel inflamatlc-aseptlce 'din "fereastra cutanata" ln cazul unor dlgestopatll la copll // Acelas.-Chlslnau.-1994.-P.167. (-coautorll Rujltkala Elena).

45. Перспективы применения препаратов полиненасыщенных жирных кислот при аллергическом гастродуодените // В сб: Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей.-Москва.-1994. -С.27. (соавторы Пампура А.Н., Капустин А.В., Хавкин А.И.).

46.Perspectives for using medicine "dalargln" for lmmunoreha-bilitatlon of atopic patients by the method of electro-io-nlc reflexotherapy // International journal of immunoreha-bllltatlon.-Moscow.-1994.-N 1.Suppl.-P.154. ( Kapustln A.. Khavkln A.Cheburkln A.).

47. Влияние рефлексотерапии на-клеточный иммунитет у детей: исследование функционального состояния Т-лимфоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки'// 1-ый Международный научный конгресс "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты".-Москва, 26- 29 июля,

1994.-С.44-45. (соавторы Капустин А.В., Хавкин А.И. и др.).

48.Местный иммунитет при геликобактериозном гастрите у подростков // Педиатрия.-1994.-N 1.-С.15-17. (соавторы Изачик Ю.А..

Хавкин А. И. и др.).

49. Application of the lazer su-jok acupuncture for children's hardness of hearing //Of the first congress of the European association of acupuncture.- Chishlnew. 6-9 October. 1994. -P.68.( Kapustln A.V., Makarov L.M.. Vaslllev M.G.).

50. Influence of the elecrton-lonic reflexotherapy upon the functional state of the children's Immune system // chishlnew. 6-9 October,1994.-P.68-69.(Kapustln A.V..Khavkln A.I.).

51.Microelectrophoresis with dalarglne ln treating ulcero-ero-

slve processes in uppen segment of digestive tract // Chi -' shlnew, 6-9 October, 1994.-P, 87-88. (Ratusneac Т. V.. RuJitsKaia E. A.). •• ¡

,r>2. Lazer-piincture apllnatlon for amending the irritated colon syndrome // C)ushlnew, 6-9 October. 1994.-P.88. (Ratusneac T.V.. Rujitkaia E. A.).

53.Gastric ami duodenum ulcer treatment with use of electromagnetic microwaves irradiation // Chishlnev. 6-9 October. 1834. -P. 118. ( Ratusneac T.V., Lupusor V. ).

54. [hfluense of microelectrophoresis with daian-'lni on tb>' character of the aseptic inflammation oí children wit/u cronto gastrit is and gastroduoderiilis '-' ¡'hlshinew, 6- u October, 1994. -P. 1?0 ( Ru.1l tkaia E. A. ).

55.Indieli cantitatlvi ai 1 Imfoclteior si a i -т il ir.cpu latí i lor 1 lor reglatoare la cop 11 sanatnsl // Cijt■ 1 >■ i чл 1 medical. -;' ■ Chlsinau.-1991.-If 1-?.. -P. 11 -13. (cnautorii Kujllkaia Elena. Stratulat P.. Slefarii D).

56.Particularltati ale ira.mitatll humorale si celulare la co-pill. suferind de gr,sir i ta cu Helicobacter pylori // Curierul medical'.-ChisItnu.'- 1994. M 1-2.-P. 17-19. (ooaotorll Stratulat P:, Khavkln A.).

57.Типы реагирования иммунпкомпетентых клеток в нагрузочных ■ тестах in vitro у здоровых детей // Клин. лаб.диагностика.-

'' 1994. -N 1.-С. 38-39. (соавторы Стефани Д. В., Ружицкая Е.А.).

58.Din experlenta do aplicare a teraplel ou mlcrounde de rezonanla copillor cu ulcere duodenale // Curlerul medical.

- •" Chislnaü. -1994. -fl 3-4. -P. 41-42. (coautor Ratusneac Tat lana). ;.59',Pepspective de utilizare a metodelor hetradicionale de ' .tratament al gastropatillor la copii // Problemele actúale 1 - 1 h obstétrica si pediatric.-Chlslnan.-1995. P. 123-124. •' 60ÍDbspre posibllltatea fobstrli hormonllor poptldici al tlmu-I !sülui pentru tralamen tul dlgestopatillor la copii //Acelas. ■ ¡-Chisinau.1995.-P.194.(ooautoril Rujitkaia Elena. Rubcov В.). 61;Partlcularltati lmunoinorfologlce ale castropatlllor alerglce !. la copii // Acelas.-Chislnaü.--1995.-P. 205. (ooautoril Ratus-, ; néac Tatiana. Kliavkin A., Kapuatln A.). 62iTabloul endoscopio, al r,T."tropatlllor alergice la copii // ' Abelas. -Chislnaü.-1495. -p. 206. (coautor Rascova Valentina). 63:Unele aspecte din patogenia si terapia slndromuiui de colon .. iritat ✓/Curlerul medica!.- Chisinau.-1995. -N 1.- P.41-42. (coautor Olaru Tam-ara

64.Tratamente netradiclonale pentru digestopatlile infantile //Societate. Om. Sana ta te. -Chlalnau. -1995. -N 2. • P. 2.

65.Refluxul gastro^s-ofafilMii / /Socletete. Orn. S9níitíite. "C'liioinHu. ' . -1995.4J 3.-Р.П.

66.Un procedeu de aproojere semniflcatlva a reaotlei de , inflamatie antiséptica din "feroastra outanata" po fond -le

ulcer gastro-du н]оца] // Curierul medical. - rhislnau. 1Э9'.. . -N J.-P.41-42.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИФА - иммуноферментный анализ

МРТ - микреволновая резонансная терапия

РБТЛ - реакция бласттранеформации

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

ЭМИ КВЧ - электромагнитное излучение крайне высокой частоты

HP - Helycobacter pylori

SIgA - секреторный иммуноглобулин А

ХГа ХГ'А - xpcHuua^izcu-i & гле^^г^лсш^