Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетическая диагностика неврологических расстройств у подростков с резидуальным поражением центральной нервной системы перинатального генеза

На правах рукописи

СОКОЛОВА Мария Георгиевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С РЕЗИДУАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре невропатологии им. С.Н. Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Жулев Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Богданов Николай Николаевич Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова»

Защита 004 г. в 'Щ) часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.05 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул.,д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан < 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета 1 доктор медицинских наук, профессор

. '/А и 14 С,

В.В. Кирьянова

zoos-f

/0i№

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Здоровье детей и подростков является приоритетной задачей системы здравоохранения. Обеспечение нормального развития нервной системы ребенка является важнейшим аспектом в проблеме охраны здоровья подрастающего поколения [Кучма В. Р., Сухарева Л.М., 2000]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 10% детей страдают нервно-психическими расстройствами, в 80% случаев обусловленных перинатальной патологией. По данным Минздрава РФ, в 2000-2002 гг. неврологические симптомы имели место у каждого десятого новорожденного.

Перинатальная патология головного мозга - одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, требующая пристального внимания клиницистов различного профиля. Клинический исход перинатальной церебральной патологии чрезвычайно полиморфен - от церебрального паралича до минимальной мозговой дисфункции (ММД).

ММД среди детей различного возраста составляет от 2% до 27% и сопровождается проблемами обучения, аберрантным поведением и социальной дезадаптацией [Лебедев Б.В. и соавт., 1999; Шевченко Ю. С, 2000, Vance A.L., LukE.S.,2001].

Неврологические аспекты отдаленных последствий перинатального поражения головного мозга изучены недостаточно вследствие многообразия клинических проявлений, отсутствия единой точки зрения на их патогенез и применения различных методов лечения.

В настоящее время малочисленность нейрофизиологических исследований центральной нервной системы подростков и отсутствие диагностических критериев резидуально-органического поражения головного мозга перинатального генеза затрудняет работу клиницистов. В связи с этим возникает необходимость разработки диагностического алгоритма, обоснования лечебной тактики и создания программы диспансерного наблюдения подростков с резидуально-

органическим поражением ЦНС перинатального

Цель исследования. На основании комплексного клинико-нейрофизиологического и нейровизуализационного исследований подростков с легкой перинатальной патологией головного мозга в анамнезе уточнить патогенетические механизмы развития резидуально-органических расстройств центральной нервной системы, разработать диагностические критерии и оптимизировать методы лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности неврологического статуса подростков, имеющих в анамнезе перинатальную патологию.

2. Оценить функциональное состояние головного мозга подростков с помощью электроэнцефалографии.

3. Уточнить особенности гемодинамики головного мозга подростков с помощью ультразвуковой допплерографии.

4. Оценить состояние структур головного мозга и шейного отдела позвоночника с помощью методов лучевой диагностики.

5. На основании проведенного комплексного клинико-нейрофизиологического и нейровизуализационного исследований разработать диагностический алгоритм, программу лечения, реабилитации и диспансеризации подростков с резидуально-органическими расстройствами ЦНС перинатального генеза.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинико-нейрофизиологического и нейровизуализационного исследования подростков уточнены клинико-патогенетические особенности различных вариантов отдаленных последствий перинатальной церебральной патологии. Изучена патогенетическая роль антенатальной и интранатальной патологии в развитии резидуально-органических расстройств ЦНС у подростков.

Получены новые данные, касающиеся диагностической ценности рентгенографии шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии и электроэнцефалографии

подростков при различных клинических вариантах отдаленных последствий перинатального поражения головного мозга.

В зависимости от наличия на МРТ изменений в ЦНС, степени недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне и особенностей биоэлектрической активности головного мозга подростков разработана программа лечебных мероприятий. Доказано, что дети даже с легкой перинатальной энцефалопатией составляют «группу риска», что требует своевременного назначения эффективных и адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий с длительным диспансерным наблюдением.

Практическая значимость работы. Проведенное комплексное клинико-нейрофизиологическое и МРТ-исследование подростков, имевших в анамнезе перинатальную патологию, позволило разработать диагностические критерии резидуально-органического поражения головного мозга.

ЭЭГ, как скрининговый метод, может быть использована для оценки функционального состояния головного мозга подростков, а также для мониторирования выявленных нарушений центральных механизмов вегетативной регуляции в процессе их лечения и диспансерного наблюдения.

Своевременное проведение у подростков диагностических, лечебных и диспансерных мероприятий позволит улучшить состояние их здоровья, снизить риск развития нервно-психических заболеваний и повысить качество жизни и социальную адаптацию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинических проявлений резидуально-органического поражения ЦНС перинатального генеза у подростков обусловлены действием патогенных факторов в антенатальном или интранатальном периодах онтогенеза, которые могут приводить к развитию структурных нарушений в тканях головного мозга (по данным МРТ).

2. Комплексное использование нейрофизиологических и нейровизуализационных методов исследований позволяет выявить основные

патогенетические особенности резидуально-органического поражения ЦНС у подростков.

3. Применение ЭЭГ-обследования подростков с перинатальной патологией в анамнезе позволяет объективно оценить у них функциональное состояние головного мозга под влиянием проводимого лечения и в процессе диспансерного наблюдения.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, проведены клинико-неврологическое, электроэнцефалографическое, допплерографическое, рентгенографическое и магнитно-резонансно-томографическое исследования у всех пациентов. Самостоятельно выполнен анализ результатов, статистическая обработка и на их основании сделаны выводы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2003, 2004 гг.), на проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (2004 г. СПб МАЛО), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (7 апреля 2004 года, Санкт-Петербург).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре невропатологии им. С. Н. Давиденкова ГОУ ДПО СПб МАЛО Минздрава России. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 245 источников, из них 136 отечественных и 109 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 14 таблиц и 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Материалом для научно-исследовательской работы служили клинико-анамнестические,

допплерографические, энцефалографические, рентгенологические и магнитно-резонанстно томографические данные обследования 150 подростков мужского пола в возрасте 14-17 лет. Все обследованные подростки были рождены доношенными и имели легкую анте- и/или интранатальную патологию, которая оценивалась по шкале Апгар в 7-8 баллов. Анамнестические данные обследуемых подростков документально подтверждались выпиской из роддома. Анализ показателей постнатального развития (от рождения до 14 лет) производился на основании специальной анкеты и данных амбулаторных карт. В качестве контрольной группы использовались результаты клинико-анамнестического и электроэнцефалографического обследования 30 подростков того же пола и возраста, которые при рождении не имели перинатальной патологии и оценивались по шкале Апгар 9 баллов. Всем подросткам основной и контрольной группы проводилось клинико-неврологическое обследование, которое включало также изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания.

С целью выявления клинико-патогенетических особенностей резидуально-органического поражения ЦНС перинатального генеза у подростков использовали нейровизуализационные и нейрофизиологические методы исследования:

- обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника,

- магнитно-резонанстная томография головного мозга на аппарате «Vectra» 0,5 Т фирмы General Electric,

- ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате Vasoilo-4 Oxford Sonicait при помощи датчиков с несущей частотой 2,4 и 8 мГц.

- электроэнцефалография проводилась на 16-канальном компьютерном электроэнцефалографе "Pegasus" фирмы Nicolet (USA) с нейрокартографом до и после лечения. Наложение электродов осуществлялось по международной схеме "10x20", (Jasper H., 1958), монополярно с референтным электродом. Анализ биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга осуществлялся в динамике

g

на фоне проводимой комплексной терапии. Помимо визуального анализа осуществлялась компьютерная обработка данных ЭЭГ, которая включала спектральный и когерентный анализ. Анализировали и усредняли 24 свободные от артефактов 4-секундные эпохи ЭЭГ, которые подвергались компьютерной математической обработке методом быстрого преобразования Фурье и расчетом абсолютных и относительных значений спектральной мощности БЭА. Анализировались показатели спектральной плотности мощности (СПМ) ЭЭГ в целом и в отдельных частотных диапазонах с традиционным делением на дельта -(0,5-4 Гц), тета - (4-7 Гц), альфа - (7-13 Гц), бета 1- (14-20 Гц) и бета 2 - (20-25 Гц). Картировали мощность каждого ритма в условных единицах (мкВ2).

Данные клинико-неврологические обследования подростков сопоставлялись с результатами нейровизуализационных и нейрофизиологических методов исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере ЮМ-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-анамнестические данные

У всех обследованных подростков акушерский анамнез матери был

отягощен токсикозом первой (29%) или второй (27%) половины беременности, наличием воспалительных заболеваний мочеполовой сферы (14%), анемией (13%), нефропатией (17%), гипертонией беременных (24%), угрозой прерывания беременности (11%). Во время родов имели место следующие осложнения: стремительные роды (37%), длительный безводный период (33%), обвитие пуповиной шеи плода (27%), родовспоможения (17%) или операция - кесарево сечение (9%).

При неврологическом обследовании 150 подростков основными жалобами у них были: головная боль (127 чел. - 85%), повышенная утомляемость (80 чел. -53%), головокружение (75 чел. - 50%), тошнота (35 чел. - 23%), нарушение сна (52 чел. - 35%), снижение памяти (53 чел. - 35%), приступы потери сознания (30 чел. -

20%), тики (20 чел. -13%), боли в шейном отделе позвоночника (25 чел.-17%), энурез (13 чел.-9%).

Проведенное неврологическое обследование выявило у них наличие различной неврологической симптоматики (см. рис. 1). Двигательные расстройства у 95 чел. (63%) проявлялись в виде синдрома пирамидной недостаточности (57 чел. - 34%) и амиотрофического синдрома (38 чел. - 25%). Синдром пирамидной недостаточности проявлялся в повышении мышечного тонуса, гиперрефлексии, анизорефлексии и наличии патологических рефлексов. Степень выраженности двигательных нарушений никогда не достигала парезов и ограничивалась лишь рефлекторными расстройствами.

Амиотрофический синдром шейной локализации проявлялся в виде напряжения шейно-затылочных мышц, гипотрофии мышц плечевого пояса с феноменом «крыловидных» лопаток, мышечной гипотонии и легкой слабости рук. ЭМГ-исследование подтверждало поражение периферического двигательного неврона на спинальном уровне. Кроме того, у 28 (19%) подростков при неврологическом осмотре выявлялась сколиотическая деформация позвоночника

У 65 (43%) подростков были выявлен вестибуло-мозжечковый синдром в виде нарушения тонкой моторики в руках и элементы динамической атаксии, которые сочетались с элементами вестибулопатии.

У 19 (13%) подростков были выявлены умеренно выраженные проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома в виде приступообразной головной боли с тошнотой, головокружением, повышенной возбудимостью и нарушением сна, которые косвенно подтверждались данными эхо-энцефалографического исследования. Доброкачественное течение гидроцефального синдрома подтверждалось отсутствием застойных изменений на глазном дне.

Пароксизмальные расстройства сознания были выявлены у 28 (17%) подростков. Из них у 8 (5%) больных эпилептические пароксизмы проявлялись тонико-клоническими, у 4 (2,6%) - тоническими судорогами; миоклоническая эпилепсия наблюдалась у 3 (2%) и абсанс-эпилепсия у 2 (1,3%) подростков. У 11 (7,3%) подростков синкопальные состояния имели неэпилептический характер.

У 102 чел. (68%) были выявлены симптомы нарушения регуляции вегетативных функций. При этом 19 (13%) подростков с вегетативно-сосудистой дистонией отмечались симптомы транзиторной артериальной гипертензии.

У подростков были выявлены различные неврозоподобные состояния: заикание (15%), тики (13%), энурез (9%), неврозоподобные расстройства сна (15%) и аппетита (12%). К вегетативным нарушениям в 56 (37%) случаях присоединялись астено-невротические расстройства: общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, повышенная психическая истощаемость, метеозависимость.

Сочетание вегетативных расстройств и астено-невротических нарушений позволило выделить астено-вегетативный синдром у (102 чел. - 68%), степень выраженности которого была различной.

У 67 (45%) подростков неврологические симптомы сочетались с диспластическими стигмами в виде короткой шеи, узких глазных щелей, высокого «готического» неба, приросших мочек ушей, синдактилии, полидактилии, гирсутизма, низкого роста волос на шее. У 28 (19%) подростков стигмы дисэмбриогенеза встречались в количестве менее 3, у 39 (26%) - более 3.

_ неврологические синдромы_

0с-м пирамидной недостаточности ■амиотрофмческийс-м

□ вестибуло-моэжочковыйс-м Вгиларгензионно-гедроцефапьный с-м

■ пароксизмальные расстройства сознания □ эсте*о-вегетативный с-м В с-м диспластическол) статуса

Рисунок 1. Частота неврологических синдромов выявленных у подростков с резидуально-органическим поражением ЦНС перинатального генеза.

Таким образом, неврологическое обследование подростков, перенесших перинатальную энцефалопатию, выявило патологические изменения со стороны ЦНС в виде вегетативных нарушений и различных двигательных расстройств, которые встречались в разнообразных комбинациях. При этом облигатным синдромом являлся астено-вегетативный синдром.

Биоэлектрическая активность головного мозга у подростков с резидуальным поражением ЦНС перинатального генеза

При анализе ЭЭГ обследованных подростков оценивали наличие и степень выраженности диффузных, локальных и стволовых нарушений.

У 48 (32%) подростков диффузные изменения были незначительными и проявлялись в виде легкой деформации альфа-ритма и регистрации заостренных частых форм ритмов. У 74 (49%) обследованных диффузные изменения на ЭЭГ были легкими и характеризовались деформацией основного ритма и периодическим заострением сс-ритма с регистрацией единичных деформированных 9-волн. Умеренные диффузные изменения на ЭЭГ (28 чел. - 19%) характеризовались не только деформацией а-ритма, но и более выраженными заостренными биопотенциалами и появлением высокоамплитудных 0-волн, реже единичных 8-волн.

В 25 (17%) наблюдений имела место легкая межполушарная асимметрия биопотенциалов, что соответствовало выявленной в неврологическом статусе асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов.

Со стороны стволовых структур у 17 (11%) подростков отмечалось усиление восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур мозга, что проявлялось на ЭЭГ десинхронизированной кривой. У остальных 133 (89%) подростков на ЭЭГ отмечалось преобладание влияния синхронизирующих систем ствола мозга. При этом у 103 (69%) подростков выявлялась ирритация гипоталамических структур (ИГС), а у 30 (20%) - ирритация диэнцефальных структур (ИДС).

Легкая степень ИГС проявлялась на ЭЭГ в виде заострения альфа-ритма, уменьшения его модуляции, нарушения правильности зонального распределения и

регистрацией единичных билатерально синхронных вспышек а-ритма (76 подростков - 51%). Умеренная степень ИГС (27 чел. -18%) характеризовалась на ЭЭГ частыми билатерально синхронными вспышками в ритме а или единичными более длительными периодами дистантной синхронизации а-ритма.

Выявляемая у 19 (13%) обследованных легкая степень ИДС проявлялась кратковременными (не более 1 сек.) билатерально синхронными вспышками в ритме-0 или регистрацией синхронных 9-волн в затылочных отведениях с обеих сторон. Умеренная степень ИДС (11 чел. - 7%) характеризовалась частыми кратковременным (не более 1 сек.) или единичными длительными (не более 3 сек.) периодами дистантной синхронизации 9-волн.

У 46 (31%) подростков на ЭЭГ выявлялись: высокоамплитудные заостренные биопотенциалы, единичные комплексы «спайк - медленная волна». Эти изменения расценивались нами как проявление снижения порога судорожной готовности. Выявлены значимые различия БЭА в контрольной и основной группах (см. табл.1).

Таблица 1

ЭЭГ- характеристика головного мозга у подростков с резидуальным поражением

ального генеза I

III 1С перината.т

I (п=180)

Изменения на ЭЭГ

Подростки с перинатальной энцефалопатией в анамнезе (п=150)

абс. % абс. %

Диффузные изменения:

легкие 74 49 8 27

умеренные * 28 19 1 3

Стволовые изменения:

Усиление восходящих активирующих

влияний * 17 11 15 50

ирритация гипоталамических структур легкая 76 51 9 30

умеренная 27 18 3 10

ирритация диэнцефальных структур

легкая 36 24 2 7

умеренная * 11 7 1 3

Снижение порога судорожной готовности

головного мозга * 46 31 - -

Контрольная группа (п=30)

- р<0,05

Сопоставление данных клинико-неврологического и ЭЭГ-обследования выявили, что у подростков с гипертензионно-гидроцефальным синдромом преобладали более выраженные диффузные изменения биопотенциалов головного мозга (р<0,05) по сравнению с подростками с астено-вегетативным синдромом, у которых преобладали более выраженные изменения дисфункции стволовых структур. Ирритация гипоталамических и диэнцефальных образований у 72% подростков сочеталась с клиническими симптомами дисфункции вегетативной нервной системы.

Количественный анализ ЭЭГ Анализ спектральной мощности ЭЭГ позволяет определить соотношение различных ритмических составляющих в сложной ЭЭГ и показать их индивидуальную выраженность (Зенков Л.Р., 1996). Количественный анализ ЭЭГ (КАЭЭГ) обнаружил, что имеет место увеличение абсолютных показателей спектральной плотности мощности (СПМ) ЭЭГ в диапазоне а-ритма у подростков основной группы с ИГС. Кроме того, в диапазоне 0-ритма имеет место увеличение абсолютных показателей СПМ ЭЭГ у подростков основной группы с ИДС по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Однако достоверных различий в мощности основных ритмов между основной и контрольной группой не отмечено (Р>0,05).

Таблица 2

Мощность основных ритмов ЭЭГ у подростков основной и

_контрольной группы (мкВ2)_

Группа Ритм

5 (0,5-4 Гц) 9 ( 4 - 7Гц) а (7-13 Гц) Р (14-25 Гц)

Контрольная (П=30) 911,28187,09 443,02134,11 3808,011271,21 224,2918,91

Основная ИГС (П=103) ИДС(П=3 0) 1554,2+121,97 1580,351134,12 587,35140,12 684,16154,09 3464,031243,67 2507,121189,32 212,0117,11 210,1517,84

На основании данных топографического картирования СП ЭЭГ был рассчитан процентный вклад каждого ритма из общей составляющей ЭЭГ, что

позволило определить и сравнить соотношение ритмов коры головного мозга у подростков основной и контрольной группы (см. рис. 2). По данным литературы, нормальная ЭЭГ может содержать 5- и 9- волны, не превышающие по амплитуде а-ритм в количестве 15-25% от общего времени регистрации. У подростков контрольной группы волны 8- и 9- диапазона составляли 25%, у подростков с ИГС - 37%, у подростков с ИДС - 46%.

Рисунок 2. Распределение ритмов в контрольной и основной группе на основании данных КАЭЭГ СПМ.

Таким образом, применение КАЭЭГ дополняет и объективизирует ЭЭГ-исследование, что способствует оптимизации диагностического процесса и может быть использовано при назначении патогенетической терапии и оценки ее эффективности

Допплерографические показатели церебрального кровотока

Допплерографическое исследование церебральных сосудов позволило выявить нарушения в виде снижения кровотока по одной из позвоночных артерий (чаще по правой) у 45% обследованных подростков; гипертонуса церебральных сосудов - у 33%; гиперкинетического типа кровотока - у 17%; ортостатической неустойчивости - у 18% и нарушения венозного оттока - у 61%. Снижение адаптационных возможностей церебрального кровотока было выявлено у 68% обследованных подростков (см. табл. 3).

При сопоставлении данных клинико-неврологического и допплерографического исследований было выявлено, что у подростков с пирамидно-вестибуло-мозжечковым синдромом преобладали нарушения кровотока в позвоночных артериях, а выраженные изменения венозного оттока выявлялись в группе подростков с гипертензионно-гидроцефальным, астено-вегетативным синдромом и пароксизмальными расстройствами сознания (р<0,05).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей ультразвуковой допплерографии при различных неврологических синдромах у подростков с резидуальным _поражением ЦНС перинатального генеза_

Основные гемодинамические показатели церебрального кровотока

неврологический Изменения кровотока в Показатели нарушения венозного Снижение анимационных

синдром позвоночных оттока возможностей

артериях церебрального

кровотока

абс. % абс. % абс %

Синдром пирамидной недостаточности * 34 60 20 35 18 31

Амиотрофический синдром * 25 66 12 32 16 42

Вестибуло-мозжечковый синдром 31 48 18 28 24 37

Гипертензионно-гидроцефальный синдром * 7 37 12 63 9 47

Пароксизмальные расстройства 9 32 11 39 8 28

Астено-вегетативный

синдром 46 45 55 54 45 44

Синдром дизрафического статуса 29 43 17 25- 32 48

*р<0,05

Рентгенологическая семиотика шейного отдела позвоночника подростков

Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника выявило различные нарушения: аномалию Киммерле (22%), «шейные ребра» (12%), выпрямление физиологического лордоза (15%), нестабильность шейных сегментов (13%) и остеохондроз позвоночника (20%). При сопоставлении

клинико-неврологических синдромов и данных рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника выявлено, что сочетание диспластических изменений кранио-вертебральной области и косвенных признаков интранатальной травматизации шейного отдела позвоночника преобладали у подростков с амиотрофическим синдромом и пароксизмальными расстройствами (р<0,05). У подростков с гипертензионно-гидроцефальным синдромом преобладали диспластические изменения (р<0,05).

Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга подростков Магнитно-резонансная томография головного мозга у подростков с перинатальной патологией в анамнезе выявила у 33 (37%) морфологические изменения. МРТ-признаками атрофии серого вещества мозга являлись расширение межполушарной щели и расширение ликворных субарахноидальных пространств. У 7 подростков были выявлены признаки атрофии одной из гиппокампальных извилин. Для атрофии белого вещества головного мозга была характерна равномерная дилятация боковых желудочков на всем протяжении без признаков «перивентрикулярного свечения». Каудальные отделы боковых желудочков заканчивались серповидным удлинением.

Сопоставление данных МРТ головного мозга подростков с результатами клинико-нейрофизиологического исследования

У подростков с изменениями головного мозга, по данным МРТ, в структуре перинатальной патологии преобладала патология антенатального периода, а в группе подростков, не имевших на МРТ изменений в структурах головного мозга, отмечалось преобладание интранатальной патологии (см. рис. 3).

Задержка психомоторного и речевого развития, гидроцефальный синдром и фебрильные судороги преобладали, по данным анамнеза, в позднем восстановительном периоде у подростков с изменениями, по данным МРТ, в структурах головного мозга (р<0,05). На ЭЭГ у 51% подростков этой группы было выявлено снижение порога судорожной готовности, у 40% преобладали умеренные диффузные изменения, у 27% была выявлена ирритация диэнцефальных структур. У 75%, по данным УЗДГ, также были выявлены выраженные нарушения венозного оттока.

Распределение анте-,интранатальной патологии в группе подростков без МРТ изменений в структурах головного мозга

Распределение анте-,интранатальной патологии в группе подростков с МРТ изменениями в структурах головного мозга

□ антенатальная патология ■ интранэгальная патология

□ анте-,икгранат альная патология

□ антенатальная патология ■ интранат альная патология О анте-,интранатальная патология

Рисунок 3. Структура перинатальной патологии у подростков с наличием МРТ-изменений в ЦНС и без них.

По данным рентгенографии, в этой группе преобладали диспластические нарушения в кранио-вертебральной области и шейном отделе позвоночника.

Патогенетическая терапия подростков с резидуальнон перинатальной энцефалопатией

Выявленные изменения биоэлектрической активности, церебральной гемодинамики и МРТ изменения в структурах головного мозга обуславливают необходимость своевременного назначения патогенетической адекватной медикаментозной терапии. 90 (60%) подросткам на протяжении 3-х недель назначались следующие препараты: «Мексидол», «Энерион», поливитамины «Пиковит». Подросткам с изменениями на ЭЭГ в виде снижения порога судорожной готовности и пароксизмальными расстройствами сознания к данной терапии был добавлен «Фенибут» (доза препарата была подобрана индивидуально в каждом конкретном случае). После терапии всем подросткам было проведено повторное ЭЭГ-исследование. При этом отмечалось уменьшение умеренных и легких диффузных ЭЭГ - изменений (57 чел. - 63%) за счет увеличения количества ЭЭГ с незначительными диффузными нарушениями. Снижение порога судорожной готовности на ЭЭГ после лечения было уменьшено с 31% до 17% подростков. Со стороны стволовых структур на ЭЭГ также отмечалось уменьшение степени их ирритации. У 32 (35%) подростков ирритация диэнцефальных структур сменялась ирритацией гипоталамических образований, что указывает на улучшение функционального

состояния стволовых структур головного мозга. Это подтверждалось также данными КАЭЭГ, которые указывают на уменьшение СПМ ритмов 5- и 9-диапазона: с 37% до 26% у подростков с ирритацией гипоталамических структур; и с 46% до 32% у подростков с ирритацией диэнцефальных структур. КАЭЭГ может быть использован в качестве объективного мониторинга в процессе лечения подростков, имеющих перинатальную патологию в анамнезе. ЭЭГ-показатели могут быть использованы клиницистами при выборе тактики (длительности и частоты) проводимого лечения подростков (схема 1).

Схема 1

Дифференциально-диагностический алгоритм диспансерного наблюдения подростков с резидуальным поражением ЦНС перинатального генеза

19

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическое обследование подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе выявило в 38% пирамидную недостаточность, в 25% амиотрофический синдром, в 43% вестибуло-мозжечковые нарушения, в 13% гипертензионно-гидроцефальный синдром, в 19% пароксизмальные расстройства сознания, в 68% синдром вегетативной дистонии, в 45% синдром диспластического статуса.

2. Биоэлектрическая активность головного мозга данных больных свидетельствует о нарушениях его функционального состояния, которые проявляются диффузными изменениями и дисфункцией стволовых структур головного мозга различной степени выраженности: ирритацией гипоталамических (69%) и диэнцефальных (20%) образований и снижением порога судорожной готовности (31%).

3. Допплерографическое исследование церебральных сосудов выявило в 45% гемодинамические нарушения в вертебро-базилярном бассейне, из которых в 61% наблюдений - затруднение венозного оттока и снижение адаптационных возможностей гемодинамики. Более выраженные изменения отмечены у подростков с нарушениями в шейном отделе позвоночника в виде дегенеративных, дисфиксационно-травматических и диспластических изменений.

4. При МРТ-исследовании головного мозга у 37% обследованных подростков были выявлены изменения в виде признаков атрофии белого вещества в 11% наблюдений и в виде атрофии серого вещества головного мозга у 26%.

5. Выявленные при комплексном клинико-нейрофизиологическом и МРТ -обследовании подростков морфо-функциональные изменения в ЦНС определяют необходимость создания патогенетически обоснованной программы реабилитации и диспансеризации для улучшения качества жизни и социальной адаптации подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинико-патогенетической диагностики подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе необходимо использовать комплексное клинико-анамнестическое исследование, электроэнцефалографию, ультразвуковую допплерографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансную томографию головного мозга.

2. Диагностика, основанная на комплексном обследовании, позволяет разработать схему диспансеризации. Первичное скрининговое обследование подростков должно включать клинико-неврологическое и ЭЭГ-исследование. При необходимости для более углубленного обследования подростков рекомендовано применять более трудоемкие и дорогостоящие методы обследования (УЗДГ и МРТ).

3 Лечение и диспансерное наблюдение подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе должно быть патогенетически обоснованным с учетом ведущего неврологического синдрома, наличия МРТ изменений в структурах головного мозга и степени выраженности клинико-электроэнцефалографических показателей.

4. При легких и умеренных диффузных изменениях и ирритации стволовых структур, по данным ЭЭГ, могут быть рекомендованы курсы нейрометаболических и адаптогенных препаратов два раза в год под контролем ЭЭГ. Подростки с изменениями на ЭЭГ в виде снижения порога судорожной готовности без клинических проявлений в анамнезе должны находиться на диспансерном учете и проходить ЭЭГ-обследование не менее 2 раза в год

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова МГ. Особенности биоэлектрической активности мозга подростков с последствиями перинатальной энцефалопатии / М.Г.Соколова, НМ.Жулев, В.Б.Полякова // Современные методы диагностики и лечения заболеваний. Сб. статей VI науч.-практ. конф - Душанбе, 2000. - С. 324-326.

2. Соколова М.Г. Клинико-функциональная диагностика последствий перинатальной энцефалопатии у подростков / МГ.Соколова, Н.М.Жулев, Т.А.Федотова//Актуальные проблемы невропатологии. Сб. науч. тр. СПб МАПО.-СПб., 2002.-С. 156-158.

3. Соколова М.Г. Клинико-электроэнцефалографические сопоставления у подростков с церебральной патологией в онтогенезе / М.Г.Соколова, В.Б.Полякова, Т.А.Федотова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМА.- 2003.- С. 244.

4. Соколова М.Г. Диагностика резидуально-органических расстройств у подростков с легкой церебральной патологией в онтогенезе / МТ. Соколова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тез. конф. молодых ученых.- СПб., 2004.- С. 22-24.

5. Соколова М.Г. Реабилитация подростков с резидуально-органической патологией перинатального генеза / М.Г.Соколова, Н.М.Жулев, В.Б.Полякова, Т.А.Федотова // Актуальные вопросы современной реабилитологии: Матер. Междунар. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С. 232.

6. Соколова М.Г. Алгоритм диагностики резидуальной перинатальной энцефалопатии подростков в практике семейного врача / М.Г.Соколова, Л.А.Полякова, Н.М.Жулев, ТА.1Федотова // Российский семейный врач.- 2004.-Т.8, №.3.- С. 42-45.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЭА - биоэлектрическая активность

ИГС - ирритация гипоталамических структур

ИДС - ирритация диэнцефальных структур

КАЭЭГ - количественный анализ электроэнцефалограммы

ММД- минимально мозговая дисфункция

МРТ - магнитно-резонансная томография

СПМ - спектральная плотность мощности

ЦНС - центральная нервная система

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Тип. "Издательский дом 01Т8М]по" Зак.126. Тираж 100, Подписано в- печать 29.10.04.

№21909

РНБ Русский фонд

2005-4 19246

Здоровье детей и подростков является приоритетной задачей здравоохранения. Обеспечение нормального развития нервной системы ребенка является важнейшим аспектом в проблеме охраны здоровья подрастающего поколения [6, 8, 66, 104]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 10% детей страдают нервно-психическими заболеваниями, 80% из которых имеют отягощенный перинатальный период. По данным Минздрава РФ, в 2000-2002 гг. выраженные неврологические симптомы имели место у каждого десятого новорожденного. Наиболее тяжелые изменения в центральной нервной системе (ЦНС) возникают при внутриутробных инфекциях, родовых травмах, при заболеваниях первых месяцев жизни [5, 28, 142,151,160].

Перинатальная церебральная патология - одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, которая требует пристального внимания, особенно на фоне снижения рождаемости [10, 25, 52, 84, 110, 157, 169]. В связи с улучшением акушерской и неонатологической помощи за последние годы снизились показатели перинатальной смертности. Однако, это не исключает высокого риска перинатальной церебральной патологии, проявляющейся как в пре-, так и постнатальном онтогенезе. Среди общего числа детей «группы риска» находятся больные с разным исходом поражения головного мозга в перинатальном периоде от минимальной мозговой дисфункции до церебрального паралича (ДЦП) [9, 29, 37, 125,174].

Минимальная мозговая дисфункция (ММД) имеет широкое распространение среди детей различного возраста, составляя от 2% до 27% [22, 54, 118, 125, 158,178]. Несмотря на то, что минимальная мозговая дисфункция не является таким инвалидизирующим заболеванием, как детский церебральный паралич или умственная отсталость, она сопровождается проблемами обучения, неадекватным поведением и социальной дезадаптацией ребенка [11, 38, 75, 80, 143]. В связи, с чем ясно, что ММД оказывает негативное влияние на интенсивно развивающийся детский организм. У подростков с отягощенным перинатальным онтогенезом часто выявляют резидуально-органическую недостаточность ЦНС, которая зачастую декомпенсируется под влиянием неблагоприятных факторов (травмы, интоксикации, переутомление и т.д.) и приводит к развитию ряда хронических заболеваний [90,102, 107, 170].

Проблема изучения клинических особенностей, патогенеза и применения адекватного лечения резидуально-органической патологии ЦНС перинатального периода у подростков является комплексной задачей для неврологов, детских психиатров, психологов и педагогов. Неврологические аспекты резидуально-органической патологии ЦНС на данный момент изученны недостаточно вследствие многообразия клинических проявлений, отсутствия единой точки зрения на патогенез отдаленных последствий поражения головного мозга в перинатальном периоде и применения различных методов лечения.

Все это определяет необходимость дальнейшего изучения клинических проявлений отдаленных последствий перинатального поражения головного мозга у подростков. Раскрытие отдельных звеньев патогенеза церебральной перинатальной патологии будет способствовать разработке наиболее эффективных способов лечения с применением схем диспансерного наблюдения, что должно благоприятно отразится на состояние здоровья подростков.

С появлением новых дополнительных методов исследования (магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование и др.) представилась возможность уточнить, а в ряде случаев и пересмотреть некоторые диагностические критерии резидуально-органических поражений головного мозга, что способствует совершенствованию лечебной тактики.

В этой связи следует обратить внимание на проведение более ранних реабилитационных мероприятий, так как в молодом возрасте адаптационные возможности организма по восстановлению нарушенных функций выражены в значительно большей степени, чем у взрослых.

До настоящего времени остаются недостаточно изученными у подростков неврологические особенности различных вариантов отдаленных последствий перинатального поражения головного мозга. На рассматриваемую проблему ориентировано данное исследование.

Цель исследования. Уточнить механизмы развития резидуально-органических расстройств центральной нервной системы у подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе, усовершенствовать диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия.

Задачи исследования:

1. Выяснить особенности неврологического статуса подростков, имеющих в анамнезе легкую перинатальную патологию.

2. Оценить функциональное состояние головного мозга подростков при анализе биоэлектрической активности с помощью электроэнцефалографии.

3. Уточнить особенности гемодинамики головного мозга подростков с помощью ультразвуковой допплерографии.

4. Исследовать состояние структур головного мозга и шейного отдела позвоночника с помощью методов лучевой диагностики.

5. Разработать диагностический алгоритм и схему реабилитации исследованного контингента.

Новизна исследования. Уточнены клинико-патогенетические особенности отдаленных последствий перинатальной церебральной патологии.

Получены новые критерии для диагностики резидуальных расстройств у подростков с применением дополнительных методов исследования.

Практическое значение: Разработан диагностический алгоритм для выявления неврологических резидуальных нарушений у подростков с перинатальной патологией в анамнезе.

В зависимости от наличия МРТ изменений в ЦНС, степени недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне и особенностей биоэлектрической активности головного мозга подростков разработана программа лечебных мероприятий.

Доказано, что подростки даже с легкой перинатальной энцефалопатией составляют «группу риска», что требует своевременного назначения дифференцированных реабилитационных мероприятий с длительным диспансерным наблюдением.

Выявленные неврологические особенности позволяют дифференцированно применять лечебные и реабилитационные мероприятия. Положения, выносимые на защиту:

1. Неврологические проявления резидуального поражения центральной нервной системы, выявленные в подростковом возрасте, характеризуются органическими и функциональными изменениями головного мозга.

2. Патогенетические особенности неврологических проявлений у подростков устанавливаются сочетанным применением дополнительных методов обследования.

3. Исследование биоэлектрической активности головного мозга в динамике у подростков с перинатальной патологией в анамнезе позволяет оценивать влияние проводимого лечения.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором определены цель и задачи исследования, проведены клинико-неврологическое, электроэнцефалографическое, допплерографическое исследования пациентов. Выполнен анализ результатов, статистическая обработка и на их основании сделаны выводы.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры невропатологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Минздрава России (2003, 2004 гг.), на проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (2004 г. ГОУ ДПО СПб МАПО), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (7 апреля 2004 года, г. Санкт-Петербург).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные научно-практические положения работы используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре невропатологии им. С. Н. Давиденкова ГОУ ДПО СПб МАПО Минздрава России. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 245 источников, из них 136 отечественных и 109 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 14 таблиц и 1 схему.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическое обследование подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе выявило в 38% пирамидную недостаточность, в 25% амиотрофический синдром, в 43% вестибуло-мозжечковые нарушения, в 13% гипертензионно-гидроцефальный синдром, в 19% пароксизмальные расстройства сознания, в 68% синдром вегетативной дистонии, в 45% синдром диспластического статуса.

2. Биоэлектрическая активность головного мозга данных больных свидетельствует о нарушениях функционального состояния, которые проявляются диффузными изменениями и дисфункцией стволовых структур головного мозга различной степени выраженности: ирритацией гипоталамических (69%) и диэнцефальных (20%) образований и снижением порога судорожной готовности (31%).

3. Допплерографическое исследование церебральных сосудов выявило в 45% гемодинамические нарушения в вертебро-базилярном бассейне, из которых в 61% наблюдений - затруднение венозного оттока и снижение адаптационных возможностей гемодинамики. Более выраженные изменения мозгового кровотока отмечены у подростков с изменениями в шейном отделе позвоночника в виде дегенеративных, дисфиксационно-травматических и диспластических изменений.

4. При МРТ-исследовании головного мозга у 37% обследованных подростков были выявлены изменения в виде признаков атрофий белого вещества в 11% наблюдений и в виде атрофий серого вещества головного мозга у 26%.

5. Выявленные при комплексном клинико-нейрофизиологическом и МРТ-исследовании подростков морфо-функциональные изменения ЦНС определяют необходимость создания патогенетически обоснованной программы реабилитации и диспансеризации для улучшения качества жизни и социальной адаптации подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинико-патогенетической диагностики подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе необходимо использовать комплексное клинико-анамнестическое исследование, электроэнцефалографию, ультразвуковую допплерографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансную томографию головного мозга.

2. Диагностика, основанная на комплексном обследовании, позволяет разработать схему диспансеризации. Первичное скрининговое обследование подростков должно включать клинико-неврологическое и ЭЭГ-исследование. При необходимости для более углубленного обследования подростков рекомендовано применять более трудоемкие и дорогостоящие методы обследования (УЗДГ и МРТ).

3. Лечение и диспансерное наблюдение подростков с перинатальной энцефалопатией в анамнезе должно быть патогенетически обоснованным с учетом ведущего неврологического синдрома, наличия МРТ изменений в структурах головного мозга и степени выраженности клинико-электроэнцефалографических показателей.

4. При легких и умеренных диффузных изменениях и ирритации стволовых структур, по данным ЭЭГ, могут быть рекомендованы курсы нейрометаболических и адаптогенных препаратов два раза в год под контролем ЭЭГ. Подростки с изменениями на ЭЭГ в виде снижения порога судорожной готовности без клинических проявлений должны находится на диспансерном учете и проходить ЭЭГ-обследование не менее 2 раз в год.