Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-патофизиологические критерии постоянного стентирования внепеченочных желчных протоков при их рубцовых поражениях

На правах рукописи

РАБЖИНОВ Вячеслав Сергеевич

К ЛИНИКО-Г1АТОФГОИО ЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТОЯННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ИХ РУБЦОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

14 00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031ВВ755

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и в ГУ Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ШТОФИН Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор ЦЫРЕНДОРЖИЕВ Дондок Дамдинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ЧИКИНЕВ Юрий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор ПОЛЯКОВ Лев Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г Томск

Защита состоится «2008 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете (г Новосибирск, 630091, ул Красный проспект, 52,)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в абдоминальной хирургии при лечении рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков остается высоким риск развития послеоперационных осложнений и летальности Так, в структуре плановых хирургических вмешательств от 12,6% до 47,7% составляют операции на внепеченочных желчных протоках, из которых послеоперационная летальность варьирует от 14,6% до 35% больных (Шалимов А А и соавт, 1993, 1997, Лапкин К В , Малярчук В И, 2000, Малярчук В М, Пауткин Ю Ф., 2002, Gupta R. et al, 2006, AtarE et al,2007)

Лечение Рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков представляет сложную и окончательно нерешенную проблему хирургической гепатологии Наиболее частой причиной возникновения Рубцовых стриктур является их травматическое повреждение, главным образом, после операций на желчных путях, желудке, поджелудочной железе (Гальперин ЭИ, Кузовлев НФ, 1998, Шалимов А А и соавт, 1998, Гальперин Э И и соавт, 2004, Gupta R et al, 2006) Повреждение желчных протоков во время выполнения холецистэктомии случается приблизительно у 0,25-0,5% пациентов при открытых операциях и у 0,5-1,7% больных при лапароскопических (Федоров И В, 2000)

Сохраняющаяся частота повреждений желчных протоков, их серьезные последствия, отсутствие тенденции к их снижению, а также отсутствие единой классификации травм и стриктур желчных протоков, сложности ранней диагностики, трудности хирургической коррекции, неудовлетворительные результаты лечения, и в конечном итоге, снижение качества жизни пациентов определяет то, что эта проблема является крайне актуальной

Известно, что после хирургического вмешательства на желчных путях, практически всегда в оперированном органе усиливается воспалительная реакция с последующей гиперплазией и фиброзированием, что приводит к формированию рубцовых стриктур (Sikora S S et al, 2006)

В последние годы в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей все активнее находит применение стентов-дилятаторов из различных материалов (Gabelmann A et al, 2001, Tesdal IK et al, 2005, Nakashima S et al, 2007), в том числе сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы (Дамбаев ГЦ и соавт , 1996, 2001, Малярчук В И, Пауткин Ю Ф, 2002) При использовании сверхэластичных никелид-титановых конструкций при различных хирургических патологиях был получен хороший клинический эффект (Дамбаев ГЦ и соавт, 1996, 2001, Куликова Л А, 2003, Штофин С Г, 2006, Munneke G J, 2002, Pupka A et al, 2006) В связи с тем, что никелид-титановые конструкции используются в восстановительных операциях стриктур внепеченочных желчных протоков относительно недавно (около 15 лет) многие вопросы их эффективности, системные компенсаторно-восстановительные процессы, а также ситуация in situ на отдаленных сроках после их применения остаются слабо изученными.

В научной литературе широко представлены данные, свидетельствующие о непосредственном участии различных цитокинов в механизмах регуляции воспалительного и пролиферативного процессов в общебиологическом понимании, в том числе при тех заболеваниях, при которых возможно формирование рубцовых стриктур внепеченочных протоков (Ярилин А А, 1997, Хаитов Р М, 2000, Natan С, 1992, Lu Y, 2001, Zhangguo X et al, 2005, Geng Z M et al, 2005, He G-J et al, 2006) Кроме того, в настоящее время, одним из перспективных направлений в исследовании активности

- з - « "

воспалительного процесса и его исходов, являются методы оценки соотношения про-оксидантной и антиоксидантной активности сыворотки больных (Цырендоржиев Д Д и соавт, 2004) Исследование в данном направлении может способствовать разработке объективных критериев эффективности лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, в том числе с применением никелид-титановых стентов

Особенно важным представляется исследование отдаленных результатов лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных протоков при использовании никелид-титановых стентов, что позволило бы дать патогенетическое обоснование эффективности данной методики Отсюда, с учетом актуальности и нерешенности многих вопросов патогенеза и эффективности коррекции Рубцовых стриктур внепеченочных протоков, а также применение новых операционных технологии с использованием никелид-титановых стентов при лечении данной категории больных были определены цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков путем сравнения их клинического состояния с активностью воспалительного и фиброзного процессов и разработать критерии оценки эффективности хирургического лечения

Задачи исследования:

1 Оценить отдаленные результаты клинического состояния и качество жизни больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков при использовании традиционных методов хирургического лечения и при применении сверхэластичных никелид-титановых конструкций

2 Оценить биохимические параметры функционального состояния печени больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и с применением сверхэластичных никелид-титановых конструкций

3 Определить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1{3 и ФНО-а), про- и антиоксидантную активность сыворотки крови больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и при применении сверхэластичных никелид-титановых конструкций

4 Оценить фиброгенный потенциал сыворотки крови больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и с применением сверхэласгичных никелид-титановых конструкций по уровню трансформирующего фактора роста-1(3

5 Разработать патогенетические критерии оценки эффективности различных вариантов хирургического лечения больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков

Научная новизна. На основании комплексного обследования клинического состояния, оценки баланса про- и противовоспалительных цитокинов и про- и антиок-сидантного потенциала сыворотки крови даны клиническая и патофизиологическая характеристики больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и при использовании сверхэластичных никелид-титановых стентов

Показано, что высокие значения прооксидантного погенциала на фоне низкой антиоксидантной активности сыворотки крови в отдаленные сроки исследования отмечаются преимущественно у больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных

протоков, оперированных традиционным хирургическим методом лечения

Впервые выявлено, что в отдаленные сроки исследования у большинства больных со стриктурами внепеченочных протоков, оперированных традиционными методами сохраняется не только повышенное содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-lp и ФНО-а, а также устанавливается высокий уровень профиброзного цитокина ТФР-(31 в сравнении с пациентами, которым применялся сверхэластичный никелид-титановый стент, что косвенно свидетельствует о развитии фиброзного преобразования т situ

На основании результатов оценки клинического состояния, баланса про- и противовоспалительных цитокинов и про- антиоксидантного потенциала, биохимических и инструментальных методов исследования, установлено, что применение сверхэластичного никелид-титанового стента снижает риск повторного развития стриктуры внепеченочных протоков

Практическая значимость. На основании результатов сравнительного исследования клинического состояния, флогогенного потенциала сыворотки крови в отдаленные сроки обследования определены основные патогенетические критерии оценки эффективности лечения больных со стриктурами внепеченочных протоков с использованием сверхэластичных никелид-титановых стентов

Показано, что применение сверхэластичных никелид-титановых стентов у больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков значительно повышает качество жизни пациентов, о чем свидетельствуют анкетные данные по опроснику SF-36

Разработаны патогенетические критерии оценки эффективности применения сверхэластичных никелид-титановых стентов больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, основанные на оценке баланса про- и противовоспалительных цитокинов, про- и антиоксидантной активности сыворотки крови в соотношении с их клиническим состоянием в отдаленные сроки после хирургического лечения Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы включены и используются в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами и врачами-курсантами на кафедрах общей хирургии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Научно-методические подходы оценки эффективности применения сверхэластичных никелид-титановых стентов у больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков, разработанные по теме диссертации, внедрены и используются в практической деятельности хирургического отделения городской клинической больницы №25 (г Новосибирск).

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков оперированных с использованием сверхэластичных никелид-титановых конструкций клиническое состояние в отдаленные сроки обследования лучше, чем при применении традиционных методов хирургического лечения, о чем свидетельствуют более высокие показатели качества жизни, а также инструментальные и клинюсо-биохимические методы исследования

2 В отличие от больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков, оперированных с использованием никелид-титановых стентов, у пациентов после применения традиционных методов хирургического лечения в отдаленные сроки обследования сохраняются высокие значения параметров флогогенного потенциала сыворотки крови (прооксидантной активности и уровня провоспалительных цито-

кииов ИЛ-10 и ФНО-а), а также рост противовоспалительного (профиброзного) цито-кина ТФР-рь свидетельствующих об активности фиброзного процесса.

3 Использование параметров про- и противовоспалительных цитокинов и баланса «прооксидантного и антиоксидангного» статуса позволяет оценивать эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных протоков, и могут быть использованы в качестве маркеров риска развития повторного сужения желчных протоков

Апробация работы. Основные положения, диссертации были доложены на конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2005» (Новосибирск, 2005), научной конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2006), съезде хирургов Забайкалья (Чита, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы Материал диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, содержат 9 таблиц и 10 рисунков Список литературы включав! 153 источника, из них 79 отечественных и 74 иностранных

Личный вклад. Обследование больных, специальные лабораторные исследования проведены и проанализированы лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследованы 75 человек из них 51 больной с рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков (ВЖП), у которых проанализированы истории болезни Больные находились на стационарном лечении и прооперированы в клинике кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, расположенной на базе МУЗ Городская клиническая больница №25 г Новосибирска и в Центральной клинической больнице СО РАН (г. Новосибирск) в период с 2001 по 2004 гг

В зависимости от метода хирургического лечения обследованные больные были разделены на 2 труппы

В I группу (основную) вошли 19 пациентов с рубцовыми поражениями ВЖП, которым при хирургическом лечении были использованы никелид титановые стенты Средний возраст больных в данной группе составил 55,2±6,4 года, Больным основной группы были использованы сетчатые пористые стенты никелид-титанового сплава марки ТН-10 различной длины (15-30 мм) и диаметра (10-15 мм),

"Во II группу (сравнения) были включены 32 больных с рубцовыми поражениями ВЖП, оперированных традиционными методами хирургического лечения Средний возраст составил 53,7±5,6 года.

Для сравнительного анализа параметров клинико-лабораторных и специальных методов исследования в качестве контрольной группы в исследование были включены 24 донора, признанных практически здоровыми Средний возраст лиц в данной группе составил 44,5±2,4 года

В общей структуре больных было 18 мужчин и 33 женщины Пациенты группы сравнения были прооперированы традиционными методами пластика общего желчного протока (ОЖП) по Микуличу (3); билиодигестивный ана-

стомоз (БДА) на сменных транспечёночных дренажах (20); создание БДА с использованием прецизионной техники шва (5); наложение гепатикоеюноанастамоза по Ру (4). Больным основной группы при операции на ВЖГ1 использовали никелид титановые стенты (19).

Все пациенты были обследованы через 3-5 лет после операции (в среднем 4,3±0,4 года).

На рис. 1 представлены данные распределения больных со стриктурами ВЖП по этиологическому фактору, составленных на основании данных анамнеза, представленных в истории болезни.

86%

□ Интраоперационная травма гепатикохоледоха при операциях на ВЖП

!Ш Травма гепатикохоледоха при резекции желудка

□ Исход холангита

Рис. 1. Распределение больных со Рубцовыми поражениями ВЖП по этиологическому фактору.

В качестве материала исследования использовали сыворотку крови больных для проведения клинико-лабораторных исследований.

При поступлении в стационар больным проводилось комплексное обследование с применением клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования.

Объективное исследование включало сбор анамнеза и данные физикального осмотра.

При выявлении у пациентов признаков непроходимости ВЖП решались следующие диагностические задачи: 1) определение типа холестаза и его основных причин; 2) уровень расположения стриктуры ВЖП и ее протяженность; 3) объективное состояние дистального отдела ОЖП.

Для сравнения уровня качества жизни в отдалённые сроки после операции больные обеих групп заполняли анкету-опросник 8Р-36 (Сухонос Ю.А., 2003).

Для диагностики стриктур ВЖП больным проводили следующие инструментальные методы исследования: 1) Ультразвуковое исследование (УЗИ); 2) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); 3) Чрескожная чреспечё-ночная холангиография (ЧЧХГ); 4) Фистулография с использованием водорастворимых йодсодержащих контрастных веществ (верографин, урографин).

Лабораторные методы исследования.

Общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула подсчитывались унифицированным методом в автоматическом счетчике и СОЭ - по общепринятым микро-

методом клинической лаборатории

Содержание общего и прямого билирубина, общего белка, мочевины, креатини-на, а-амилазы, АЛТ и ACT в сыворотке крови больных определяли в отделении кли-нико-лабораторной диагностики по стандартным методикам с использованием соответствующих наборов

Определение про- и противовоспалительных цитокинов проводился в сыворотке периферической, замороженных при температуре -20°С Непосредственно перед анализом неразбавленные образцы размораживали посредством тепловой обработки в водяной бане при температуре 37°С, чтобы предотвратить осаждение фибриногена. Определение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-ip (кат №К050) и ФНО-а (кат №К020) в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия)

Определение содержания трансформирующего фактора роста pi (ТФР-pi) в сыворотке крови проводили с помощью набора для иммуноферментного анализа (производство «DGR International те », Германия Кат № EIA 1864)

Определение содержания ИЛ-lp, ФНО-а и ТФР-pi в сыворотке крови проводили согласно инструкции соответствующих наборов

Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «Multiscan МСС 340» при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0 Количественное содержание цитокинов в сыворотке выражали в пкг/мл

Определение прооксидантной активности (ПОА) сыворотки крови проводили по методике ДН. Маянского и соавт (1996) с использованием метода хемилюминес-центного анализа.

Общую АОА сыворотки крови определяли с помощью хемилюминометра (ХЛ) по степени торможения суммарной ХЛ светимости, запускаемой 3% Н202 по модифицированному методу Журавлёва А И. и Журавлёвой А И (1975)

Все хемилюминесцентные исследования проводились с помощью биохемилю-минометра «СКИФ-0306М» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия)

Для изучения взаимодействия про- и антиоксидантной систем рассчитывали коэффициент их соотношения, который определялся по следующей формуле Кс= ПОА/АОА

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью лицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5 0» и «Microsoft Exel 7 0» на PC Pentium-IV При анализе результатов определялись среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического значения (ш) Проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических значений по t-критерию Стъю-дента, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его достоверность (Ребро-ва ОЮ, 2003) Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков представляет сложную и окончательно нерешенную проблему хирургической гепатологии Многочисленные клинические исследования показали, что наиболее частой причиной возникновения рубцовых поражений ВЖП является их травматическое повреждение,

главным образом, после операций на желчном пузыре, желчных путях, желудке, поджелудочной железе (Гальперин Э И и соавт, 2003, Bezzi М et al, 2000; Lillemoe К D et al, 2000, Ward J et al, 2004)

Для решения данной проблемы за последние два десятилетия активно стали использовать новые хирургические методики, в том числе с применением никелид-титановых стентов (Дамбаев Г Ц и соавт, 1996,2001, Штофин С Г и соавт, 2002, Не G-J et al, 2006) Однако, на фоне хороших клинических эффектов при использовании данной технологии, многие вопросы о заживлении и восстановлении нормальной проходимости желчных протоков, а также вероятности развития повторных сужении и механизмов их развития практически остаются не изученными.

В связи с этим, важным является исследование патогенетических аспектов процессов восстановления нормальной проходимости желчных протоков при использовании сверхэластичных никелид-титановых конструкций при Рубцовых поражениях ВЖП

При оценке клинического состояния больных (ретроспективное исследование) с Рубцовыми поражениями ВЖП были определены уровни их локализации и выраженность сужения протока. Основными жалобами в обеих группах больных были боли различной интенсивности и периодичности, а также желтушность По сути, у всех обследованных больных в анамнезе (до лечения) отмечаются все признаки механической (подпеченочной) желтухи Это подтверждается инструментальными и клинико-лабораторными методами исследования С помощью инструментальных методов исследования (РХПГ) были уточнены степень сужения и их локализация При исследовании биохимических параметров практически у всех больных была выявлена били-рубинемия, рост уровня AJIT и ACT в крови

Как известно, при холецистите, а также после хирургического вмешательства на желчном пузыре и на желчных путях, практически всегда на месте операции усиливается воспалительная реакция с последующей гиперплазией и фиброзированием в тканях in situ, что может быть причиной формирования Рубцовых стриктур, в том числе ВЖП (Sikora S S et al, 2006)

Об активности воспалительного процесса у больных обеих групп свидетельствовали изменения лейкоцитарной формулы крови При этом, судя по лабораторным показателям, было видно, что воспалительный процесс у одних больных носит острый характер, а у других - хронический В первом, случае, если учесть длительность заболевания, можно предположить, что идет обострение хронического воспалительного процесса

На начальном этапе обследования для оценки эффективности лечения пациенты обеих групп заполняли анкеты по опроснику SF-36, по которым можно составить общее представление о качестве жизни каждого конкретного больного

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения у больных основной группы (применение никелнд-титанового стента) качество жизни по опроснику SF-36 был значительно выше, чем у пациентов группы сравнения (табл 1)

В целом, анализ результатов показал наличие тесной связи между отдалёнными результатами и уровнем качества жизни после операций Это подтверждается тем, что клиническое состояние пациентов с Рубцовыми поражениями ВЖП, которым был использован никелид-титановый стент, в отдаленном сроке исследования был заметно выше, чем у больных, оперированных традиционным хирургическим методом лечения В группе пациентов основной группы в отдаленные сроки исследования уровень качества жизни приближается к уровню здоровых лиц В группе сравнения с удовле-

творительными отдалёнными результатами качество жизни хуже, чем в контрольной группе При этом видно, что уровень качества жизни после использования никелид-титановых стентов достигает до 77,8 баллов, а после традиционных методов хирургического лечения результат ниже (54,5 баллов)

Таблица 1

Распределение показателей оценки различных составляющих здоровья, отражающих качество жизни пациентов на отдаленном сроке исследования после хирургического лечения по поводу рубцовой стриктуры ВЖП (сумма баллов по опроснику 5Р-36)

Показатели Группа сравнения (п=28) Основная группа (п=18)

Физическая работоспособность 78,6 (22) 88,9(16)

Физическое состояние 64,3 (18) 88,9(16)

Болевой синдром 35,7 (10) 16,7(3)

Общее здоровье 53,6 (15) 83,3(15)

Энергичность 39,3 (11) 83,3(15)

Социальная роль 42,9 (12) 83,3(15)

Эмоциональное состояние 64,3 (18) 94,4 (17)

Психическое здоровье 57,1 (16) 83,3 (15)

Среднее значение 54,5 77,8

Результаты отдаленных исследований клинического состояния и качества жизни больных, практически совпадают с подобными исследованиями, проведенными ранее (Шалимов А А и соавт, 2000, Куликова Л А, 2003, Тосс^ А е1 а!, 1996)

Помимо оценки клинического состояния и качества жизни больных на отдаленных сроках после хирургического лечения проводили исследование соотношения про- и антиоксидантного статуса, а также про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов Эти исследования представляются важными, поскольку на их основе можно понять те события, которые развиваются не только в зоне оперативного вмешательства, а также появляется возможность разработать объективные критерии оценки эффективности лечения больных с Рубцовыми поражениями ВЖП, в том числе с применением никелид-титановых стентов

Учитывая то, что активные метаболиты кислорода (АМК) супероксиданионра-дикап, синглетный кислород, перекись водорода, гидроксил-радикал являются основными инициаторами реакции свободно-радикального окисления (СРО) в организме были проведены исследования по оценке про- и антиоксидантной активности сыворотки крови (Зенков Н К и соавт, 2001) Оценку прооксидантной активности (ПОА) сыворотки крови проводили с помощью метода предложенного Д Н Маянским с соавт (1996)

Как видно из рис 2 ПОА сыворотки крови у лиц контрольной группы (здоровые доноры) варьировала от 0,21 до 0,55 уел ед и в среднем составила 0,34±0,027 уел ед ПОА сыворотки крови больных группы сравнения на отдаленных сроках исследования варьировала в широких пределах от 0,37 до 1,3 уел ед и в среднем составила 0,98±0,07 уел ед, что в 2,9 раза превышала контрольное значение (р<0,001)

При этом у 42,9% больных (12) этой группы индивидуальные показатели ПОА превышали максимальное значение контроля В основной группе показатель ПОА варьировал от 0,28 до 0,77 уел ед и в среднем составил 0,54±0,05 уел ед (рис 2)

Статистический анализ результатов исследования показал, что ПОА сыворотки крови больных основной группы достоверно превышает среднее контрольное значе-

- ю-

ние (р<0,05), но была достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения. При этом стоит отметить, что только у 5 пациентов (27,8%) основной группы были отмечены высокие цифры ПОА, превышающие максимальное значение в контроле (0,55 усл.ед.).

1,4 -

1,2 -

**

0,8 -

*/х

Г*1

с

а о.б

0,2 -

0,4

0

Контроль

Группа сравнения Основная группа

Рис. 2. Прооксидантная активность сыворотки крови больных разных групп на отдаленных сроках исследования после хирургического лечения.

* - р<0,05 и ** - р<0,001 по сравнению с контролем; х - р<0,05 - с группой сравнения

При исследовании общей антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови у больных с Рубцовыми поражениями ВЖП, определяемой по степени расщепления 3% Н202 с помощью ХЛ метода, также выявлены различия между группами. Данный показатель отражает совокупное действие факторов антиоксидантной системы защиты имеющихся в тестируемых биологических жидкостях, т.е. ее общую АОА.

Среднее значение АОА сыворотки крови здоровых лиц варьировала от 7,8 до 13,3 усл. ед. и в среднем составила 10,1±0,62 усл.ед. У больных группы сравнения среднее значение АОА сыворотки крови составило 6,3±0,4 усл.ед., что было в 1,6 раза (р<0,05) ниже, чем в контроле. При этом наименьшие значения АОА были зафиксированы практически у тех пациентов, у кого прооксидантный потенциал сыворотки крови был высоким. В основной группе АОА сыворотки крови варьировала в широких пределах от 6,1 до 23,3 усл.ед. При этом в среднем АОА сыворотки крови в этой группе составила 14,1±0,73 усл.ед., что недостоверно было выше контроля. Анализ результатов оценки АОА сыворотки крови пациентов основной группы показал, что данный параметр был в 2,2 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,05) (рис. 3).

Для оценки баланса в системе «оксиданты-антиоксиданты» были произведены расчеты коэффициента соотношения (Кс) между показателями прооксидантной (ПОА) и общей антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови больных разных групп. Расчет данного параметра обусловлен тем, что в научной литературе активно применяется термин «окислительный стресс», который отражает дисбаланс в системе «оксиданты-антиоксиданты» (Зенков Н.К. и соавт., 2001). Среднее значение коэффициента соотношения у здоровых лиц (контроль) составило 0,03±0,01 усл.ед. У пациентов группы сравнения коэффициент соотношения значительно варьировал и в среднем составил 0,16±0,05 усл.ед., что в 5,3 и 4 раза соответственно было выше, чем в кон-

ч

о С

16 14 12 10 8 6 4 2 О

X 1?

1

1 1

1

1

|

щ I, Я

Щ 1

Контроль

Группа сравнения

Основная группа

Рис. 3. Антиоксидантная активность сыворотки крови больных разных групп на отдаленных сроках исследования после хирургического лечения.

* - р<0,05 по сравнению с контролем; х - р<0,05 - с группой сравнения

-Рис. 4. Соотношение про- и антиоксидантной активности (ПОА/АОА) сыворотки крови больных разных групп на отдаленных сроках исследования после хирургического лечения.

* - р<0,05 по сравнению с контролем; х - р<0,05 - с группой сравнения

Таким образом, в отдаленные сроки исследования у 27,8% больных оперированных с использованием никелид-тигановых стентов, сохраняется высокая проокси-дантная активность сыворотки крови, тогда как в группе сравнения (традиционное хирургическое лечение) - таковых было 42,9%. Отсюда видно, что у этих пациентов свободно-радикальные процессы протекают активнее, чем в норме. Однако видно, что

в основной группе значительно больше пациентов с нормальными показателями про-оксидантного статуса. Кроме того, у пациентов основной группы антиоксидантный статус был достоверно выше, чем в группе сравнения. Причем в группе сравнения параметры отражающие антиоксидантный статус сыворотки крови был достоверно ниже, чем в контроле.

Расчет коэффициента соотношения ПОА/АОА показал, что у 42,9% больных группы сравнения данный параметр значительно превышает таковые как в основной группе, гак и в контроле. Высокое значение коэффициента соотношения свидетельствует о состоянии окислительного стресса за счет активации процессов свободно-радикального окисления на фоне снижения факторов системы антиоксидантной защиты.

Определение цитокинов продиктовано тем, что в патогенезе различных хирургических патологий, в том числе и в развитии стриктур ВЖП, они являются одними из ключевых медиаторов, как активации воспалительного процесса, так процессов репарации и пролиферации, включая фиброзные преобразования на месте повреждения (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997; Маянский Д.Н., 2007). Имеются сведения о том, что при холецистите, как при любом воспалительном процессе, уровень провоспали-тельных цитокинов значительно возрастает (Redmond Н, P., et al. 1994). Развитие стриктур ВЖП, естественно зависит от про- и противовоспалительных цитокинов, если следовать общебиологическим законам развития воспаления и его исходов, каковыми являются различного рода поствоспалительные фиброзные трансформации, как стенок самих желчных протоков, так и окружающей его ткани. Однако, в доступной литературе, данных по изменению и уточнению роли участия провоспалительных цитокинов в развитии стриктур ВЖП не обнаружены.

В отдаленные сроки после хирургического лечения максимально высокое содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а в сыворотке крови встречается у большего числа пациентов группы сравнения (рис. 5).

Кшоь Группа сравнения Основная фута

Kotnpjnb Груш ерзвнеш Основная группа

А Б

Рис. 5. Содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1/? (А) и ФНО-а (Б) в сыворотке крови больных со стриктурами ВЖП на отдаленных сроках после хирургического лечения.

* - р<0,05 по сравнению с контролем и х - р<0,05 с группой сравнения.

Эти результаты свидетельствуют о том, что у 53,6% (15) пациентов в группе сравнения, судя по повышенному уровню провоспалительных цитокинов, сохраняется хронический воспалительный процесс, а в основной группе таких больных было

-13-

меньше (27,8%, 5), что, прежде всего, предполагает использование противовоспалительных препаратов не только на раннем, но и на отдаленном сроке лечения

В итоге, в основной группе уровень провоспалительных цитокинов на отдаленном сроке после хирургического лечения было достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (рис 5)

Как известно, существуют многообразные взаимосвязи между иммунорегуля-торными медиаторами и на уровне проявления функциональных эффектов, например при реализации гемопоэза, развитии воспаления, формировании иммунного ответа (Фрейдлин И С, 1996, 2001) Положительные функциональные взаимосвязи могут проявляться в виде усиления либо взаимного дополнения одними цитокинами эффекта других цитокинов (Ярилин А А, 1997, 1999) Например, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а, не являясь самостоятельными ростовыми факторами для тимоцитов и зрелых Т-клеток, могут служить кофакторами и усиливать ростовое действие ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, а в сочетании - вызывают пролиферацию этих клеток в отсутствие названных ростовых факторов (Ярилин А А, 1997, Хаитов Р М, 2000) В связи с этим в настоящей работе необходимо было определять тог цитокин, который не только участвует как противовоспалительный медиатор, но и является регулятором фибробластических процессов, поскольку, известно, что развитие Рубцовых стриктур во многом связан с фиброзной трансформацией in situ Одним из таких цитокинов является ТФР-/?/, роль которого в механизмах фиброгенеза (Zhongguo X et al, 2005), в том числе рубцовых стриктур ВЖП, детально изучена в эксперименте (Geng Z М et al, 2005), а также в настоящей работе при оценке отдаленных результатов хирургического лечения Об участии ТФР-/?! в процессах восстановления и развития тканевой фиброзной трансформации имеются достаточно много данных, свидетельствующих о том, что данный цитокин напрямую участвует в развитии стриктуры ВЖП (Unoste S S et al, 1999, Brissett F E, Sherns D A, 2001, Haverstock В D, 2001, Alster T S et al, 2003) Более тонкие механизмы развития фиброзных преобразований стенки протоков, а также других тканевых элементов связаны с разрастанием многих элементов, в том числе и миофиброб-ластов (Nedelec В et al, 2000, Tian Y et al, 2000, Lu Y et al, 2001, Ramtaiu S et al, 2002)

Анализ индивидуальных показателей содержания противовоспалительного и/или профиброзного цитокина ТФР-/?[ в сыворотке крови пациентов сравниваемых групп показал, что максимально высокие цифры этих медиаторов встречается также как и провоспалительные цитокины у большего числа в группе сравнения (рис 6)

Эти результаты, судя по повышенному уровню профиброзного цитокина, свидетельствуют о том, что у 60,7% (17) пациентов в группе сравнения и у 16,7% (3) — в основной группе имеет место фиброзная трансформация, по-видимому, преимущественно на месте оперативного вмешательства, которая подтверждаются данными УЗ исследования и РХПГ Кроме того, видно, что при применении никелид-титановых стентов при Рубцовых стриктурах ВЖП, по данным определения профиброзного цитокина, у значительно меньшего числа больных имеется вероятность развития повторного сужения желчевыводящих путей за счет фиброзной трансформации их стенок и/или разрастания окружающих тканевых структур соединительной тканью

Для объяснения происходящих событий и понимания механизмов позитивных изменений при использовании никелид-титановых стентов при хирургическом лечении больных с Рубцовыми поражениями ВЖП был проведен корреляционный анализ между показателями ПОА, АОА и содержанием про- и профиброзных (противовоспалительных) цитокинов При этом были получены результаты, которые свидетельст-

вовали о том, что у больных с Рубцовыми поражениями ВЖП оперированных традиционными методами хирургического лечения корреляционные связи с провоспали-тельными цитокинами были прямыми и достоверными.

140 120 100 ■ | 80 с 60 40 20 -0 -

Контроль Группа сравнения Основная группа

Рис. 6. Содержание профибрзного цитокина ТФР-/?, в сыворотке крови больных со стриктурами ВЖП на отдаленных сроках после хирургического лечения.

* - р<0,05 по сравнению с контролем и х- р<0,05 с группой сравнения.

Что касается результатов корреляционного анализа данных параметров с АОА сыворотки крови, то они в группе сравнения были умеренно, но достоверно отрицательными. Наиболее выраженные отрицательные связи были зафиксированы между показателями АОА и ФНО-а и ТФР-Д]. В отличие от этих больньк у пациентов основной группы отрицательные взаимосвязи с показателями АОА отмечены только с провоспалительными цитокинами (ФНО-а и ИЛ-1/?). В то же время у больных основной группы между показателями АОА и ТФР-/?Ь была выявлена слабая положительная корреляционная связь.

Результаты исследования подтверждаются данными, показывающими участие АМК и реакции свободно-радикального окисления в клеточной пролиферации, опухолевой трансформации и гибели клеток (Cherutti P.A., Trump B.F., 1991). Кроме того, известно, что развитие окислительного стресса при воспалении, который наблюдается не только при развитии холецистита, но и при различных хирургических вмешательствах, одновременно является сигналом для клеточной пролиферации и апоп-тоза определенных клеточных клонов. Результаты исследования показали, что у пациентов, оперированных традиционными методами хирургического лечения, АОА сыворотки крови была достоверно ниже, чем в контроле. Если данные многих исследований свидетельствуют о том, что антиоксиданты обладают выраженным антипро-лиферативным действием (Chan W., 1996) то, у больных группы сравнения низкие значения АОА, вероятно, способствуют развитию пролиферативных процессов, прежде всего, фиброзному преобразованию тканей in situ, что повышает риск развития повторного сужения ВЖП. Подтверждением усиления процесса фиброзирования у больных группы сравнения может служить выраженность развития у них окислительного стресса. Свидетельством данного тезиса являются результаты исследования С. Nathan (1992), в котором показано, что развитие окислительного стресса в легких мо-

жет индуцировать апоптоз пневмоцитов II типа, а также усиливать пролиферацию фибробластов с развитием фиброза легких Эти данные, согласуются с результатами исследования Ьи У (2001), которые свидетельствуют о том, что различные оперативные вмешательства могут способствовать развитию рубцовых стриктур, в том числе — ВЖП

Результаты настоящего исследования показали, что в отдаленном сроке исследования у 35,7% больных из группы сравнения сохраняются периодические болевые ощущения, которые в совокупности с другими симптомами снижает качество жизни больного У этих пациентов при оценке ПОА сыворотки крови ее параметры были выше максимального значения у здоровых людей, а АОА, напротив, ниже При этом уровни провоспалительных (ИЛ-1(5 и ФНО-а) цитокинов и профиброзного цитокина ТФР-Р! превышали показатели здоровых людей Повышенный уровень профиброзного цитокина ТФР-р] указывает на то, что есть вероятность развития повторного сужения ВЖП за счет соединительно-тканного (фиброзного) разрастания стенки протоков или же в окружающей ткани, которые могут сдавливать их

ВЫВОДЫ

1 В отдаленные сроки после хирургического лечения у больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков оперированных с использованием никелид-титановых стентов клиническое состояние и параметры клинико-биохимических исследований, а также качество жизни выше, чем у пациентов группы сравнения, что подтверждается данными опросника вР-Зб

2 У больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных протоков оперированных традиционными методами высокая лрооксидантная активность сыворотки крови сохраняется у 42,9% пациентов, в основной группе - у 27,8% Коэффициент соотношения параметров «про- и антиоксиданты» у больных группы сравнения превышает соответствующий показатель не только у здоровых лиц, но и у пациентов, оперированных с использованием никелид-титановых стентов, что свидетельствует о развитии окислительного стресса за счет активации процессов свободно-радикального окисления на фоне снижения факторов системы антиоксидантной защиты

3 Содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных протоков, в отдаленные сроки после операции с использованием никелид-титанового стента достоверно ниже, чем у пациентов оперированных традиционными методами

4 При использовании никелид-титановых стентов уровень профиброзного цитокина ТФР-/?1 в сыворотке крови достоверно ниже, чем у пациентов, оперированных традиционными методами В сыворотке крови 60,7% пациентов группы сравнения и 16,7% основной группы уровень профиброзного цитокина ТФР-/?1 превышает контрольную величину, что свидетельствует о развитии фиброзной трансформации ткани, особенно в зоне хирургического вмешательства.

5 Параметры про- и противовоспалительных цитокинов и баланса «проокси-дантного и антиоксидантного» статуса могут служить патогенетическим критерием оценки эффективности различных вариантов хирургического лечения больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков, в том числе с использованием никелид-титановых стентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества оценки эффективности хирургического лечения больных с рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков рекомендуется проводить оценку флогогенного потенциала и содержание провоспалительных цито-кинов ИЛ-1(5 и ФНО-а в соотношении с противоспалительным (профиброзным) цито-кином ТФР-р1

Основными критериями, отражающими стадию воспалительного процесса и эффективность лечения, следует считать

а) рост содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р и ФНО-а) свидетельствует об активности воспалительного процесса, а их снижение в результате проводимой терапии - об эффективности лечения,

б) снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а с ростом уровня ТФР-Р1 характеризует стадию поствоспалительного фиброза и/или активного фиброгенеза, что наблюдается у больных, оперированных традиционным методом хирургического лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рабжинов В С, Штофин С Г, Цырендоржиев Д Д Состояние про- и антиок-сидантной активности сыворотки крови больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков на отдаленных сроках после реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства // Материалы съезда хирургов Забайкалья - Чита, 2006 -С 121

2 Рабжинов В С, Курилин В В Уровень про- и противовоспалительных цитокинов при стриктуре внепеченочных протоков // Сб тезисов конкурса-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2005» - Новосибирск, 2005 - С 53

3. Рабжинов В С Клиническое состояние и качество жизни больных на отдаленных сроках после применения никелид-титановых стентов больным с рубцовыми стриктурами желчных протоков // Сб тезисов научно-практической конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» - Новосибирск, 2005 - С 73-74

4 Рабжинов В С, Курилин В В Соотношение клинического состояния, уровня цитокинов и про- и антиоксидантного статуса у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков в отдаленные сроки после применения никелид-титановых стентов // Сибирский консилиум - 2006 - №7 - С 111-114

5 Цырендоржиев Д.Д, Еркович А А, Штофин С Г, Рабжинов В С Патогенетическая значимость цитокинов при различных хирургических патологиях // Сб тезисов межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» - Чита, 2007 - С 112-115

6 Рабжинов В С, Штофин С Г, Цырендоржиев Д Д Патогенетические аспекты применения никелид-титановых стентов при стриктуре внепеченочных желчных протоков // Сибирский консилиум - 2007,- №7(62) - С 73-74

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК - Активные метаболиты кислорода АОА - Антиоксидантная активность АОЗ - Антиоксидантная система защиты ВЖП - Внепеченочные желчные протоки ИЛ-1Р, 2,3 Интерлейкин(ы)-1 р, 2,3 и т.д

ПОА - Прооксидантная активность сыворотки ТФР-0! - Трансформирующий фактор роста-Р) ФНО-а - Фактор некроза опухоли- а ХЛ - хемилюминесценция

РАБЖИНОВ Вячеслав Сергеевич КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТОЯННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧИЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ИХ РУБЦОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19 марта 2008 Заказ № ¿0 Формат 60x90/16 Уел печ л 2 Тираж 100 экз Типография Института катализа им Г К Борескова СО РАН, г Новосибирск, пр Лаврентьева,5