Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-параклинические критерии демиелинизирующих болезней в детском возрасте



Российская академия медицинских наук

Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии

КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕМИЕЛЙНИЗИРУЮЩИХ БОЛЕЗНЕЙ В ДЕТСК0А1 ВОЗРАСТЕ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.13 — Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ГУСЕВА Мария Евгеньевна

Москва 1992

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН.

Научный руководитель докт. мед. наук, проф. Б. В. ЛЕБЕДЕВ

Официальные оппоненты: акад. РАМН, докт. мед. наук, проф. Ю. Е. ВЕЛЬТИЩЕВ, докг. мед. наук, проф. Л. В. КАЛИНИНА

Ведущая организация — Московская 'медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « . . . » г.

/Г

в /. . час. на заседании специализированного совета Д001.24.01 в НИИ .педиатрии. РАМН.

Адрес НИИ ¡педиатрии РАМН: 117296, Мосс<ва, Ломоносовский прослект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в ¡библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан « . » . ]ддо г.

Ученый секретарь специализированного совета

канд. ,мед. наук Р. Н. РЫЛЕЕВА

J

^"llÏÏiiî]

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие повышение частоты демиелинязируогак заболеваний нервной системы у детей обусловлено ростом аллергических реакций, осложнений после инфекционных заболеваний и профилактических вакцинаций, усложняющейся экологической обстановкой CK. Г.Уманский 1988, О.М.Невская 1990, C.M.Poser 1988, H.M.Millner, F. Ebner 1990].

Классическими дешелинизирущими заболеваниями,

протекающими1 с деструкцией ухе сформированного миелина, являются рассеянный склероз, рассеянный4' энцефаломиелит, лейкознцефалиты. К заболеваниям с дефектом образования миелина, обусловленным наследственными факторами (дисмиелинопатиям) относятся лейкодистрофии н ряд других наследственных заболеваний CA.П.Хохлов. Ю.Н.Савченко 1990, С.M.Poser 1982].

В патогенезе демиелинизирушия заболеваний вэдуиуо роль играет нёйроаллергическая реакция антиген-антнтело в сочетании с деструкцией нервных и гяиалышх клеток, изменениями метаболизма нервных клеток. При дисмиелинопатнях имеется дефект ферментов, участвующих в синтезе миелина и обмене липидов CH.В.Верещагин, 0. А.Хондкариан и яр. 1985, H.K.Gonatas 19861.

D последнее время накоплено.большое количество данных о неспецифическом влиянии многих инфекционных агентов, в том числе и вирусов, а также наследственности, географических факторов на развитие демиелинизируюиего процесса. Дискутируется вопрос об избирательном поражении клеточного звена иммунной цепи и корреляции степени иммунного дефекта с тяжертью клинических проявлений I К. Е.Балашов, А. Н. Бойко. Т.Л.Демина 1989. M.R.Mlckey, G.W.Ellison et ai: 1987, R.P.ukonen 19891.

Изучается результаты комплексных обследований с целн>

выяснения наиболее чувствительных методов при деыиелинизируюдих состояниях [Т. Я. Демина, М. Ю. Татаринова 1990, С. И. Анисимов, А. А. Шпак 1990, V.Steller, U. Зеск 1987, A. W. De Weerd 1987].

Клиническая диагностика дешелинизируших заболеваний представляет трудности ь сыэи с отсутствием патогномоничных признаков заболеваний, при нередко идентичных жалобах, неполных данных анамнеза. Вопрос о терапии остается наименее изученным, так как до настоящего всемени не выработано медикаментозного подхода, коренным образом влияоаего на патогенез и течение демиелинизируших заболеваний [ Л. 0. Бадалян, Л. Т. Журба, H. М. Всеволожская 1980, X. Г.Ходос, И. И. Кожева 1980, II. П. Висоцкас, Д. М. Грандискайте 1988, Т. В. Байдина, А. А. Шутов 1990, H. Kirhuer, S.Tsai 1985, G. Comi, N. Canal 19871.

Цель работы: обосновать дифференциально-диагностические ритерии демиелиниэируюашх заболеваний у детей с целью их ранней диагностики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления ряда демиегашиаируюшдх заболеваний у детей - лейкоэнцефалитов, лейкодисгрофий, энцефалитов постьакцинального и постинфекционного генеза, рассеянного склероза рассеянного энцефаломиелита, ретробульбарного неврита.

2. Провести комплексное . компьютерно-томографическое, электрофизиологическое (электронейромиография, коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию), о<|/галъмологическое и иммунологическое исследования и определить их клиническую значимость при данных заболеваниях.

3. Определить юшнико-параклинические критерии диагностики

этих болезней, возможности их раннего выявления я подходы к адекватной терапии.

Научная новизна. Впервые с помощью комплекса современных инструментальных и иммунологических методов изучены особенности демиелиниэируюлих заболеваний - лейкознцефалиты, лейколистро-фии, энцефалиты поствакцинального и постинфекционного генеза, рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит, ретробульбарннй неврит - у детей и подростков.

При сопоставлении результатов компьютерно-томографического исследования этих больных выявлены достоверные корреляции степени и характера атрофия головного мозга с клиническим течением заболеваний.

Установлена частота изменений дисков зрительных нервов и степень снижения зрения у детей с демиелинизирущей патологией.

Впервые проведены исследования иммунною статуса у детей с демиеляниэкруииыи заболеваниями и выявлены достоверны? особенности иммунологической картины: при поствакцинальных энцефалитах - выраженное снижение Т-::елперов/индукторсь, спонтанной пролиферация лимфоцитов периферической крови, пролиферативного ответа лимфоцитов при стимуляции митогечамя фитогемаггяютинином и митогеном лаконоса в обычной среде и в присутствии аутосывороткк; при лейкознцефалитах - отсутствие характерного для аутоиммунного процесса повышения соотношения 0КТ4/0КТ8 (ОТ4/СБ8) при сохранной потенциальной способности клеток к пролиферативному ответу на дополнительную стимуляции Сповышение индекса стимуляции в реакции бластгрансформации на фитогемагглютинин); при рассеянном склерозе - снижение количества ОКТЗ-клеток и пролиферативного ответа лимфоцитов

периферической крови на фитогемагглютинан и митоген лаконоса.

Практическая ценность. Клинические особенности, выявленные при компьютерно-томографическом и электрофиэиологических обследованиях, морфологические и функциональные, изменения могут быть применены в качестве критериев ранней и дифференциальной диагностики, а также для оценки тяжести и характера течения демиелинизирующих болезней у детей.

Особенности зрительных нарушений', выявляемых при офтальмологическом осмотре, является критерием ранней диагностики, активности патологического процесса и типа течения болезни.

Полученные показатели состояния клеточного иммунитета у детей с демиеяинизируюаей патологией могут быть использованы для оценки характера болезни, остроты патологического процесса и разработки терапевтических подходов.

Комплекс предложенных методов Скомпьвтерная томография, офтальмологический осмотр, коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию, электронейромиография, исследование иммунного статуса) для ранней диагностики, определения тяжести состояния, прогноза заболевания у детей с демиелиниэирушеЯ патологией внедрен в' психоневрологическом отделении и поликлинике НИИ педиатрии РДК1, на кафелоо глазных болезней педиатрическое:» факультета РГМУ, в б-ой детской лсихиатричьской больнице, в 32-ой детской психоневрологической больнице.

Материалы диссертации обсуждены на конференции молодых ученых НШ педиатрии АМН СССР "Актуальные. вопросы педиатрии" С 1937г.Всесоюзном семинаре по медико-социальной реабилитации С 1991г.3. на конференции ь б-ой детской психиатрической

больнице г.Москвы "Умственная отсталость у детей" С 1992г.).

Комплексное обследование с применением компьютерно-томографических, элвктрофиэнологическизг, офтальмологических я иммунологических методов и разработанные критерии ранней и дифференциальной диагностики могут быть внедрены в детских неврологических стационарах, поликлиниках, Центрах и НИИ педиатрического профиля при обследовании детей с демнелиниэируюпшми заболеваниями.

Структура диссертации. Диссертация написана на 142 листах машинописного текста, состоит из введения, об-эора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 6 рисунками, 5 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 72 отечественных и 98 зарубежных источников литературы.

Объем и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена в • психоневрологическом отделении Срук. -д.м, н.О. И.Маслова), поликлинике С рук. -к. м. н. Н. А. Морозова) КИИ педиатрии РАЫН, на базе кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ им. Н. И. Шрогова (рук. - д. м. н. , профессор Е. И.Сидоренко), электрофизиологические, иммунологические методы - на базе кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ им. Н. И. Пирогова С рук. - академик РАМН, профессор Е.И.Гусев), компьютерно- томографические - в лаборатории КТ-диагностики института рентгенологии и радиологии, Центрального военного госпиталя РФ.

Компьютерная томография проводилась на компьютерных томографах Соматом ИР (ФРГ), СРТ-1010 (СССР, Киев) по

стандартной программе без введения контрастного вещества срезами толщиной 4, 8, 10, 12 мм, плоскость среза была параллельна линии, соединявшей наружный слуховой проход и передний край орбиты глаз?- Полученные изображения оценивались визуально на наличие патологических изменений в веществе, мозга.

Офтальмологическое обследование включало , визометрию и периметрии, исследование цветовосприятия при' помощи таблиц Рабкина, ьиаоконтрастгметрню, офтальмоскопию. Офтальмоскопия проводилась с прямым или зеркальным офтальмоскопом с предварительной атропинизацией аа 30 - 40 мин до начала осмотра-, оценивалось состояние глазного дна С отек, гиперемия, проминенаия ДЗН, наличие кровоизлияний, состояние сосудов, состояние сетчатки, макулы).

Коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию проводились на приборе "Basis; ЕРМ" фирмы "0.Т. Е.Биомедика". Электроды располагались на вертексе и мочке стимулируемого уха; стимуляция осуществлялась моноурально, регистрация , проводилась при усреднении 3000 имульсов. Анализировались амплитуды, латнтные периоды, мекпиковые интервалы между I--V, III-V, I-III компонентами, а также соотношения амплк-уд компонентов.

Комплексное электромиографическое и электронейро миографическое исследование проводилось на компьютеризированном электромиографе "Бейсис" фирмы "0.Т. £.Биомедика" (Италия) со стандартным пакетом программ по обычной методике. Исследовались хышцы и нервы конечностей, полученные результаты оценивались качественно (форма кривых), количественно (расчет амплитуд ¿ечипняций проьошшся автоматически) •, изучались показатели

М-отвега (форма, латентный период, длительность, амплитуда!), Н-рефлекса (форма, латентный период, амплитуда), соотношение Н/М, потенциал действия £ПД) нерва, СПИ по двигательным и чувствительным волокнам.

Иммунологические методы включали: исследование содержания субпопуляций Т-лимфоцитов с помощью ионоклональных антител ОКТЗ, 0КТ4 и 0КТ8 и проточного цитофлуорнметра; функциональная активность клеток оценивалась в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) при культивировании с митогенами ФГА, МЯ с или без добавления аутологичной сыворотки С2ПУ. объема культу-ральной среды). Оценка пролиферативной активности проводилась по включению *Н-тимидина в ядерный материал пролиферирувдей клетки.

Анализ полученных показателей проводился на персональном компьютере с последовательным накоплением банка данных и обработкой материала по группам с помощью методов статистики.

Результаты исследования и их обсуждение. Под наблюдением находился 71 больной в возрасте от 1 месяца до 15 дет, из них мальчиков было 40 (56Я), девочек - 31 (44*/0. Контрольную группу составили 20 детей аналогичных возрастных показателей с вегетативно-сосудистой дистонией и детским церебральным параличом.

Было обследовано 3 групп больных с различными формами демиелкниэируюаей патологии: лейкоэнцефалиты, лейкодистрофии. постинфекционные энцефалиты, поствакцинальные энцефалиты, рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит, ретробульбарный неврит.

В 1 группу вошло 11 детей с клиническими признаками лейкоэнцефалитов (ЛЭ): отсутствие провоцирующих факторов, неизмененная наследственность, появление психо-эмоциональных, поведенческих и речевых нарушений в возрасте 2-4 лет, в дальнейшем присоединение двигательных расстройств, судорог, снижения зрения, реже - слуха. Течение заболевания неуклонно-прогрессирующее, с волнообразным улучшением на фоне гормональной терапии.

2 группу составили 17 больных с клиническими признаками лейкодистрофий: начало заболевания у 75?« больных до года, отягощенная наследственность у 56^ (Зольных, быстрое формирование нарушения психо-моторного развития, судороги, плохо поддавшиеся коррекции гормональными и противосудорожными препаратами.

В 3 группу вошло 12 детей с клинической картиной энцефалита, развившегося в возрасте до года после профилактической вакцинации. В группе преобладали симптомы вторичной микроцефалии, стойкий судорожный синдром, глубокое отставание психо-моторного и речевого развития. Неврологические нарушения не нарастали. Терапия «мала меньший успех по сравнении с 4 группой.

В 4 группу вошло 14 дегей с анамнестическими данными поотинфекционного энцефалита после кори, краснухи, сальмонеллеза и других инфекций. На высоте температурной реакции и интоксикации развивалась клиника менингоэнцефалита с последующим формированием стойких двигательных нарушений, умственной отсталости, яецеребрационной ригидности, судорог, утраты зрения, слуха. Клинические симптомы не прогрессировали. Имелся положительный ответ на реабилитациону» терапию.

- И -

3 группа состояла из 17 больных, объединенных следующими признаками: отсутствие в анамнезе отягощенной наследственности и воздействия инфекционных агентов, ремиттирущий тип течения болезни, рассеянная очаговая неврологическая симптоматика. Диагноз формулировался как достоверный или сомнительный рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит, ретробульбарный неврит.

Проведение компьютерной томографии выявило изменение плотности вещества головного мозга и атрофию мозга различной степени (табл. 1), характерные для всех групп демиелинизируюищх заболеваний.

Таблица 1 Распределение больных с демиелинизируюией патологией

по изменениям, выявленным компьютерной томографией

Патологические изменения (количество больных в '4) Группы больных

ЛЭ лд ПВ ПИ РС

Выраженная атрофия 40 38 25 36 -

Умеренная атрофия 10 15 12 27 12

Атрофия лобных долей 10 7 37 9 -

Атрофия теменных долей 10 - - - -

Расширение желудочков 70 38 62 45 -

Атрофия долей мозжечка 10 7 - - 12

Очаговое снижение плотности белого вещества головного мозга 50 7 20 _ 25

Диффузное снижение плотности белого вещества головного мозга 10 15 _ _ 0

Утолщение зрительного нерва - - - - с5

В группе ЛЭ наиболее характерными КТ-признаками были выраженное расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы, а также симметричное очаговое снижение плотности белого вещества полушарий головного мозга; очаги имели разные размеры и форму, располагались перивентрикулярно".

В группе ЛД наиболее характерным признаком было расширение субарахнондальных пространств головного мозга.

В группе ПВ при Л-обследовании получены результаты, свидетельствуйте о грубой атрофии головного мозга у всех обследованных детей, в то время, как у больных с ПИ данные изменения выявлены лишь у 5054 больных.

Группа РС определенных закономерностей в КТ-картине не имела, лишь в подгруппе РН у 4 детей выявлено утолщение зрительного нерва.

При офтальмологическом осмотре наиболее частыми признаками были частичная либо полная атрофия ЛЭЙ. В группе ЛЭ частичная атрофия ДЭН отмечена у 90%, для ЛД более типична полная атрофия Д5Н (29'л). Почти у половины больных с различными формами ЛД отмечена обычная картина глазного дна.

В группе ПВ каких-либо характерных зрительных нарушений не выявлено, что соответствует клинической картине.

Э группе ПИ у трети больных выявлена частичная атрофия ДЗН наряду со снижением зрения. Утрата или онихояие зрения у половины обследованных больных связаны не только с поражением периферического отдела зрительного анализатора, но и с морфо-функидональным дефектом коркового отдела Стабл. 23.

Таблица 2

Структура зрительной патологии у. обследованных больных

Патологические изменения (количество больных в '/•;) Группы больных

ЛЭ ЛД ПВ ПИ РС

Патологических изменений не обнаружено _ 7 43 45 50

Застойная гиперемия ДЗН - - - - 16

Стушеванность границ ДЗН - 9 - - 16

Расширение сосудов ДЗН - - - 33

Наличие экссудата - - - 16

Полная атрофия ДЭН 11 45 - 9 16

Частичная атрофия ДЗН 100 37 42 43 16

Слепота 10 57 28 27 16

Снижение остроты зрения 10 ' - - 9 8

Волнообразное изменение остроты зрения - - - - 8

При офтальмологическом осмотре обычная картина глазного дна выявлена у трети больных (диагноз РЭ либо вероятный РС). Картина острого отека ЛУН определена у всех больных с РН. У 90« всех больных с диагнозом РС отмечалась в равной степени моноокулярная полная или частичная атрофия ДЗН. Снижение остроты зрения было стойким у всех больных с РН и 36'/, с РС, волнообразное снижение остроты зрения отмечено у 50'4 больных с РС. Характер жало^ и зрительные нарушения на момент осмотра не соответствовали картине глазного дна у 20« больных. Это связано с прогредиентностью патологического процесса и быстро меняющейся неврологической картиной.

Методом КСВП на АС при 44 исследованиях выявлено достоверное удлинение латентного периода V компонента и в меньшей степени - удлинение латентного периода IV компонента во всех группах при относительно неизмененных латентных периодах I —III компонента Ста<3л. 3).

Таблица 3 Показатели КСВП на АС у больных с демиелинизирушей

патологией

Группа Амплитуда, мкВ

I II III V

ЛЭ 0,41+0,07* 0,1810,03* 0,1010,02* 0,24+0,04*

лд 0,4010,09+ 0,2110,04" 0.1410,04* 0,2510.03*

ПБ 0,2910,03 0,1310,02* 0,1210,02* 0,2710,06*

ПИ 0,3910,06* 0,1710,03" 0,19+0.04* 0,33+0.03*

PC 0,5810,03* 0,33+0,05* 0,3610,03* 0,4610,04*

Контр. 0,2310,01 0,70+0,02 0,8610,01 1,1010,02

Латентный период, мс

I II III IV V

ЛЭ 1,610,04 2,810,06 4,110,08* 5,410,21* 6,310,22*

М 1,810,04 2,710,08 4,010,15+ 4,810,23 S,910,26*

ПВ 1,6Ю,04+ 2,710,00 4,010,04я 3,110,11+ 5,910,10*

-ПИ 1,710,08 2,910,10 3,910,09* 5,110,13+ 5.810,14*

PC 1,510,02* 2,610,04 3,810,03 3,010,07 5,610,00

Контр. 1,7+0,05 2,7+0,04 3,710,05 4,810.05 5,4+0.06

Примечание. + - достоверные различия СР < 0.05) по сравнению с контролем; к - СР < 0,01).

Исключение составила группа РС, , в которой определено достоверное укорочение латентных периодов первых 3 компонентов.

Во всех группах выявлено достоверное снижение амплитудных показателей основных пиков КСВП на АС. Изолированное увеличение ЛП IV-V компонентов определяло значительное возрастание межпикового интервала V-IV, что свидетельствует о Функциональных изменениях понто-мезенцефальных . отделов ствола головного мозга.

Вместе с тем, минимальные изменения ЛП I-III компонентов во всех обследованных группах свидетельствуют об относительной сохранности периферического проводящего аппарата и каудальных отделов ствола головного мозга.

Сравнительный анализ результатов КСВП на АС показал, что в наибольшей степени изменения выражены в группах ЛЭ, ЛД и ПВ. В группе больных с PC увеличение ЛП IV-V компонентов было выражено наименее интенсивно наряду с максимальным укорочением Л1 III компонента, за счет которого значения межпикоьых интервалов оставались удлиненными. Имеющиеся функциональные нарушения на мезенцефальном уровне свидетельствуют о текущем патологическом процессе при PC.

Методом ЭМГ и ЭНМГ при 39 исследованиях во всех группах демиелиниэируюших заболеваний, за исключением группы 5СРСЗ, выявлено изменение скорости проведения импульса по двигательным ли<5о чувствительным волокнам, укорочение длительности М-ответа, а также в группах ДД, ¡¡В и ПИ выраженное отклонение показателей ПД от контрольных.

В группе ЛЭ при минимальной пирамидной заинтересованности определено некоторое увеличение активности а-мотонейроноь наряду с признаками выраженной двигательной невропатии периферического генеза С табл. 4)

T a d л и'ц а 4

Показатели ЭНМГ у (Зольных с демиелиниэирушей патологией

Группа 1 N. medianus -

уэ#' м 7 с Va#' м ' с Длительность М-ответа, мс ГШ, мкВ

ЛЭ 40,4+5,1+ 63,3+4,3 13,7+1,3* 58,5+16.4

лд 51,4±1,9+ 62,1+4,2 14,7+0,6* 74,4+11,0+

ПВ 48,7+4,1+ 40,8+1,6* 15,211,5 26,011,2*

ПИ 31,0+3,4 45,2+1,4+ 12,3+1,6* 110,0+4,2+

РС 60.4+1,9 63,8+2,9 17.4+0,7 51,7+5,6

Контр. 37,0+1,3 64,3+1,5 19,6+1,2 50,0+2,6

N. peroneus

Уэфф м/с Амплитуда М-ответа мкВ Лттельн. М-ответа мс Амплитуда Н-рефлекса мкВ Н / М %

ЛЭ 46,5+1,9* 23901483* 10,2+1,8 945+93 41.5+7,3*

ЛД 33,0+2,6 2734+498* 17,3+0,7+ 977+130 52,0+9,8*

ПВ 57,6+4,3 2398+479* 16,4+1,8 1078+245 45,6+7,2*

пи 47,9+3,9+ 2980+958* 18,9+3,5 560+166 22,7+7,0

РС 33,9+2,0 46201623* 19,0+1,2 827+178 22,8+5,2

Контр. 55,3+0,6 6900+547 20,7+1,4 800+80 17,0+1,3

Примечание. + - достоверные различия CP < 0.053 по сравнению с контролем; * - (Р < 0,013.

Похожие изменения в двигательной сфере определены и в группе ЛЛ, однако здесь присутствовала пирамидная недостаточность с резким усилением активности а-мотонейронов, Выраженная переднероговая дисфункция имеет в данной группе вторичный характер и связана с исчезновение« действия тормозных нейронов.

Группа ПИ по результатам ЭНМГ имела не только надсегментарнне изменения, но и патологические признаки в сегментарно-периферическом аппарате: сочетание миелопатия с диффузной полиневропатией. Кроме того, в данной группе отмечена диссоциация между клинической картиной (где у большинства больных присутствовала пирамидная недостаточность) и отсутствием увеличения показателя Н-рефлекса и возрастания соотношения Н/М. Данные изменения свидетельствуют о наличии выраженного периферического компонента двигательных нарушений с развитием пирамидной недостаточности по у-варианту.

В группе ГО периферический компонент имел аналогичный характер нарушений, однако переднероговых изменений в данной группе не выявлено, и пирамидная недостаточность, имеющаяся в клинике, подтверждалась результатами ЗНМГ-исследования. В группе PC при ЭНМГ-исследовании выявлены минимальные изменения, ряд исследуемых показателей был в пределах возрастной нормы. При рассмотрении СПИафф определялась незначительная тенденция к ускорению проведения импульса по чувствительным волокнам (видимо, как компенсаторная реакция при eme текущем патологическом процессе), а также умеренное снижение амплитуды М-ответа в сочетании с некоторым повышением Н-рефлекса.

При исследовании иммунного статуса у больных с демиел инизирующей пат. яогией общее содержание Т-лимфоцитоь в группах ЛЭ, ЛД, ПИ практически соответствовало контрольному показателю. В группе PC отмечена тенденция к снижению количества Т-клеток, но максимальные изменения в иммунном статусе наблюдались у детей в группе IIB. Они включали снижение количества Т-клеток в крови С ОКТЗ-клеток.)преимущественно ьн

счег Т-хелперов/индукторов (0КТ4-клеток), снижение функциональной активности клеток в РБТЛ на ФГА, eue более выраженной при добавлении в среду культивирования аутосыворотки, а также усиление спонтанной пролиферации в обычных условиях культивирования клеток и повышение ответа на МЛ.

Снижение 0КТ4-клеток в группе ПВ может быть объяснено развитием вторичного иммунодефицитного состояния по Т-системе иммунитета, связанным с особенностями иммунопатологического процесса, тяжелым и длительным поражением ЦНС. Это предположение подтверждается результатами исследования функциональной активности клеток, свидетельствующими о блокирующем влиянии аутосыворотки, отмечающемся обычно при воспалительном или аутоиммунном процессе, и компенсирующем гиперактивацию клеток (преимущественно В-зьена). Также в данной группе нельзя исключить трансформацию первично адаптационных изменений иммунорегуляции в патогенные, усугубляющие течение заболевания.

Функциональная активность клеток в РБТЯ на ФГА снижалась в группах с ДД, ПИ, PC. Это может быть связано с супрессорным влянием на межклеточном уровне. Средние уровни индексов стимуляции, отражающие возможность клеток отвечать на дополнительную стимуляцию, в данных группах не отличались от контроля (либо превышали .его - в группе ЛЭ, в меньшей степени -в группе ЛД и PC}. Необходимость усиления супрессорных воздействий обусловлена постоянным контактом клеток с антигенами, поэтому аутосыворотка не только не снижала, но и стимулировала пролиферативный ответ.

Только в группе PC отмечено значимое повышение соотношения 0КТ4ЛШ8, характерное для аутоиммунного процесса, протекающего

с сенсибилизацией клеток. Данное повшение отсутствовало в группе ЛЭ, в то время, как потенциальная способность клеток к пролиферативному ответу на дополнительную стимуляцию была в данной группе сохранна. Скорее всего, недостаточность механизмов иммунного контроля при данной форме демиелинизируыцей патологии, наличие в биологических средах организма продуктов, повышающих активность В-клеток, и ведет к наиболее неблагоприятному течению патологического процесса с обширными повреждениями 1ШС. Вероятно, в данной группе целесообразно применять мощные иммуносупрессанты.

В группах РС и ПИ снижение функциональной активности клеток при достаточном количестве ОКТВ-клеток, вероятно, позволяет контролировать прогрессирование процесса, останавливая его в случае воздействия инфекционного агента при ПИ или переводя в стадию ремиссии в случае РС. Изменения в иммунорегуляции при РС носят в целом более сложный, динамичный характер, что подтверждается степень» изменения ответа на ФГА в 3 подгруппах: снижение ответа на ФГА до 14-235« у больных с достоверным диагнозом РС, РН; снижение до 48-57!< у больных с возможным диагнозом РС и диагнозом РЭ; снижение до 68-80^ у больных с РС, полиморфной клинической картиной.

Таким образом, каждый из применявшихся методов позволяет выделить отдельные особенности, присущие тому или иному виду демиелинизирушей патологии. Однако полностью оценить глубину морфологического дефекта, стадию патологического процесса, необратимость неврологических нарушений можно лишь с применением комплекса перечисленных методик на основе детального клинического анализа.

ВЫВОДЫ:

1 Идентичность клинических проявлений демиелиниэации у детей, несмотря на различия анамнеза заболевания и генеалогических данных, затрудняет дифференциальную диагностику лейкознцёфалитов, лейкодистрофий, рассеянного склероза, постеакцинальных и постинфекционных энцефалитов.

2. При компьютерной томографии признаки демиелиниэации проявляются в виде атрофии и очаговых изменений плотности вещества головного мозга, при этом для лейкоэнцефалитов наиболее характерно сочетание выраженной атрофии вещества головного мозга и симметричного снижения плотности белого вещества, чаае располагающегося перивентрикулярно; для поствакиинальнкх энцефалитов типична грубая атрофия вещества головного мозга. При других демиелинизируююих заболеваниях отмечаются менее выраженные изменения.

3. Офтальмологические нарушения при демиеяинизируюпшх болезнях у детей проявляются частичной или полной атрофией дисков зрительных нервов, волнообразным или постоянным снижением остроты зрения. При лейкознцефалитах обнаруживается частичная, а при лейкодистрофиях - полная атрофия дисков зрительных нервов. Наличие острого неврита зрительного нерва может свидетельствовать о дебюте рассеянного склероза.

•I. Демиелинизирупише заболевания в детском возрасте сопровождаются наличием стойкого функционального дефекта на понто-меэенцефальном уровне ствола головного мозга, выявляемого с помощью коротколатентных стволовых ьызванных потенциалов на акустичекую стимуляцию, особенно при лейкоэнцефалитах, лейкодистрофиях, постьакиинальных и постинфекционкых

энцефалитах. При рассеянным склерозе эти изменения менее отчетливы и свидетельствуют о длительных компенсаторных возможностях мозга.

3. Использование электронейромиографии выявляет характерные различия заболеваний; при лейкоэнцефалитах отмечается минимальная пирамидная недостаточность ь сочетании с ьырааенной двигательной периферической нейропатией; при лейкодистрофиях -сочетание пирамидной недостаточности с дисфункцией передних рогов спинного мозга. Поствакцинальные энцефалиты проявляются сочетанием пирамидной недостаточности и нейропатии периферических нервов, а постинфекционные энцефалиты признаками миелопатии в сочетании с диффузной полинейропатией и формированием пирамидной недостаточности по ^-варианту.

6. Анализ иммунологических показателей подтверждает наличие аутоиммунного компонента а генезе лейкоэнцефалитов, поствакцинальных энцефалитов, рассеянного склероза. При постьакцннальньга энцефалитах отмечается глубокие аутоиммунные нарушения с признаками вторичного иммунодефицита. Для лейкоэнцефалитов характерна выраженная иммунная дисфункция. При рассеянном склерозе показатели аутоиммунного процесса зависят от фазы заболевания и более выражены при его обострении.

7. Диагностка демиелиниэируютих болезней у детей на ранних стадиях заболевания с разработкой их адекватной терапии возможна при комплексном анализе результатов клинического, компьютерно-тоыо1^афического, злектрофизионогическик и иммунологических методов обследования.

Практические рекомендации;

1. Больные дети и подростки с подозрением на демиелинизируювшЯ процесс должны проходить комплексное обследование, включающее неврологический и офтальмологический осмотр, компьютерную томографию либо магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование иммунного статуса, электронейромиографию, коротколатентные стволовые > вызванные"4 потенциалы на акустическую стимуляцию.

2. При выявлении аутоиммунного процесса необходимо при разработке терапевтической тактики дифференцированно подходить к назначению гормональных, белковых и иммуномодулируюашх препаратов.

3. Дети с демиелиннзируюиими заболеваниями должны освобождаться от профилактических прививок.

4. Детям с демиелинизирующей патологией необходимо раз в 6-8 месяцев проходить повторный осмотр у невропатолога и окулиста, а при нарасташш клинической симптоматики повторять весь комплекс обследования.

5. При подозрении на рассеянный склероз детям и подросткам необходимо проводить исследование иммунного статуса в динамике.

6. Выявленная симптоматика острого неврита зрительного нерва у детей и подростков обуславливает необходимость динамического наблюдения для исключения дебюта рассеянного склероза.

Список научных работ по теме диссертации

1. Результаты ¡клинического ц лабораторного обследования детей с {демиелипизнрующнм'и заболеваниями нервной системы: Тез. межобластной научно-практической конференции ■по ннфахционшлм заболеваниям нервной системы.— Кострома, 1990,— С. 139—>141.

2. Некоторые электрофизиологшеекие параметры у детей •и подросткоз, страдающих демиелшшзируюхщрми заболеваниями нервной снстемы//Материалы VI Всероссийского съезда невропатологов.— Иваново, 1990.— С. 215—218 (соавт. В. И. Скворцова).

3. Результаты комплексного электрофизиологического и иммунологического обследований у детей с демиелшшзирую-щей латологией нервной системы//В кн. «Ранняя диагностика и лечение нервных заболеваний». Материалы I съезда неврслогоз и психиатров Литвы.—Каунас, 1990.—С. 173—175 (соавт. В. И. Скворцова, А. Н. Бойко, А. Б. Гехт).

4. Показатели иммуннсто статуса у детей « подростков при ряде дсмиелинизирующлх заболеваннй//Тез. VI Всероссийского съезда невропатологов,— Иваново, 1990.— С. 176— 177.

г

МГИ, 3. 886, т. 100