Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-параклиническая характеристика нозологических форм ожирения у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОМ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

р Г Б од

1 7 ИЮЛ 2003

Па правах рукописи

МИНЯЙЛОВА Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.09. педиатрия

Автореферат

диссертации па соискание учёной степени кандидат медицинских наук

Новосибирск - 2003

Работа выполнена в Кемеровской госудатствениой медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Казакова Любовь Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соболева Мария Константиновна кандидат медицинских наук, доцент Петерсон Валентина Дмитриевна

Ведущая организация: Сибирский государственный

медицинский университет МЗ РФ, г. Томск

Защита диссертации состоится <<Л-/ » 2003 года в __часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 062. 04. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (Красный проспект, 52).

Автореферат разослан «/¿?/гАУ^2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Зубахин А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Результаты исследования параметров физического развития детей являются одними из важнейших показателей здоровья и индикатором социального благополучия общества [Баранов A.A., 1999]. Сегодня во всём Мире избыточная масса тела и ожирение - одна из главных медико-социальных и экономических проблем. Повсеместно наблюдается рост ожирения, в среднем, на 10% за 10 лет [Гинзбург М.М., Коэупнца Г.С., 1997]. По последним оценкам ВОЗ. более миллиарда человек на планете имеют лишний вес [Аметов A.C., 2002; Friedman J.M., 2000]. Но особую тревогу вызывает рост ожирения среди детей и подростков [Вельтищев Ю.И., 1997; Бутрова С.А., 2000]. Г; связи с этим ВОЗ (1999) рассматривает это заболевание как пандемию [Савельева Л.В., 2000; Friedman J.M., 2000; Бутрова С.А., 2001]. По данным Института питания РАМН (2000), в России ожирение регистрируется у 25-30% городского трудоспособного населения. В экономически развитых странах избыточная масса тела составляет - от 10% до 60% [Самсонов MA., 1996; Аметов A.C., 2002; Laurier D. et al., 1992; Maffeis С. et al., 1993; Friedman J.M., 2000].

Отрицательное влияние лишнего веса на здоровье человека известно ещё со времён Гиппократа. Сегодня многочисленные проспективные исследования убедительно свидетельствуют о прямой связи ожирения с увеличением риска развития жшпеугрожаюших заболеваний (СД 2 тина, А Г. атеросклероза, ИБС, гиперлнпндемии и др.) [Kroskiewski M. et ai., 1990; Ko G. Г. et a!., 1999: Донсков A.C. и др., 2002; Дороднева Е.Ф. и др., 2002]. Так, при ожирении 1 степени риск заболеть СД 2 типа возрастает в 2 раза, а при III-1V степени - более чем в 10 раз [Аметов A.C., 2002].

Необходимо подчеркнуть, что своё начало ожирение, более чем у 60% больных, берёт в детском возрасте [Князев Ю.А., 1982; Беюл Е.А. ïi др., 1986; Клкорнн А.И., 1989; Kiess W. et al., 2001]. По мнению W. Kicss, A. Galler, А. Reich et al. (2001) ожирение в детстве значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом периоде, даже при нормальной массе тела.

TiuïiwOлее распространенной зтиолсгичсскси Формой Олсир^ния срсди детей и взрослых является КЭО [Князев Ю.А., 1982; Клиорин А.И., 1989; Мельниченко Г.А., 2001]. Второе место принадлежит его нейроэндокринной форме (в т. ч. ГС) [Терещенко И.В., 1991; Коколина В., Артгокова О., 1997; Потемкин В.В., 1997]. В последнее десятилетие появилось новое понятие, включающее синдром висцеро-абдоминального ожирения - зш "MC" или "синдром X". В его основе лежит генетически-детерминированная ИР и компенсаторная ГИ, которые являются пусковым звеном в реализации всех клинико-метаболическнх составляющих MC (АГ, СД 2 типа, НТГ, ГУ, дислипндемия, гиперандрогения и др.) [Беляков H.A. и др., 2000; Благосклонная Я.В. и др., 2001; Аметов A.C., 2002; Дороднева Е.Ф. и др.,

2002; Reaven G.M., 1988; Grundy S., 1999; Hodge A.M., 2001; Dixon J.B., O'Brien P., 2001]. Формирование АГ и метаболических осложнений возможно и при КЭО, но только при тяжёлой степени [Клиорин А. И., 1989; Вельтищев Ю. И., 1997; Смирнова И. П. и др., 1997]. Появление АГ является самой частой причиной обращения к врачу ребёнка с ожирением [Шубина А.Т.и др., 2001; Леонтьева И.В., 2002]. Одновременное присутствие у больного этих двух симптомов объединяет все три представленные нозологии (переходную форму КЭО, ГС и МС) и диктует необходимость их разграничения.

Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения, особенно МС, посвящено большое количество научных работ, вопросы дифференциальной диагностики синдрома ожирения в детском возрасте остаются не разработанными. До настоящего времени недостаточно определены критерии, позволяющие практическому врачу разграничить его разные нозологические формы (КЭО, ГС, МС), для определения индивидуальной тактики ведения больного. Конечной целью последней является целенаправленная профилактика и ранняя, максимально • эффективная медикаментозная коррекция на этапе, когда ещё не сформировались необратимые метаболические и сосудистые осложнения, определяющие качество и продолжительность жизни, приводящие к инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности. Это, в конечном итоге, позволит продлить полноценный период жизни пациента.

Следует отметить и важный экономический аспект этой проблемы, касающийся возможности значительного снижения дорогостоящего обследования и лечения, при своевременной медикаментозной коррекции ИР.

Цель исследования: Разработать дифференциально-диагностические критерии различных нозологических форм, сопровождающихся ожирением у детей (КЭО, ГС, МС). Задачи исследования:

1. Изучить распространённость избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста Кузбасса.

2. Изучить антигены I класса HLA у детей и подростков с ожирением.

3. Выявить клинические особенности различных нозологических форм ожирения у детей и подростков (КЭО, ГС и МС).

4. Выявить особенности углеводного, жирового и пуринового обмена при различных вариантах жироотложения и нозологических формах ожирения у детей и подростков (КЭО, ГС, МС).

5. Изучить зависимость функционального состояния репродуктивной системы девочек от типа жироотложения и степени ожирения при его различной нозологической принадлежности (КЭО, ГС, МС).

Научная новизна. Впервые установлена ассоциативная связь ожирения у детей и подростков Кузбасса с носительством HLA-антигенов: A3, All, В5 и гагоютипом АЗВ5.

Впервые сопоставлены клинико-метаболические параметры и выявлены

их особенности у детей и подростков с различной локализацией жироотложения при разных нозологических формах ожирения (КЭО, ГС, МС). Выявлены новые факторы риска МС у детей и подростков с висцеро-абдоминальной формой ожирения (гиперсомия или низкая масса при рождении (<2500 г), нарастание избыточной массы тела с первых месяцев или лет жизни, формирование независимо от тяжести ожирения: АГ. нарушения становления оваркально-менструальной функции, метаболических нарушений в виде ГУ и/или дислипидемии, НГН, НТГ, повышения уровня НЬА1, гипертестостеронемии).

Впервые предложены дополнительные критерии для дифференциальной диагностики у детей МС, КЭО и ГС [особенности течения анте- и гюстнатального периода, различие: морфотипов при рождении, сроков дебюта ожирения, структуры отягощенной наследственности, темпов физического развития, формы жироотложения, зависимости формирования АГ и её уровня, нейроэндокринных, мотивационных, вегетативных, метаболических нарушений (гипертриглицеридемии, повышения уровня ХС Л11НП, «липидной триады», КА>3, отношения ОХС/ХС ЛПНП>5, степени ГУ, НТГ, НЪА1) и становления овариально-менструальной функции от тяжести ожирения и формы локализации жира].

Впервые у девочек установлена прямая зависимость формирования функциональных нарушений овариально-менструального цикла, более П0 5лннх сроков наступления менархе, длительного его становления, гипертестостеронемии, уровня «фоновой» анлрогении от иисцеро-абдоминальной формы ожирения, независимо от его степени.

Впервые изучена эпидемиология избыточной массы тела, ожирения и разных типов жироотложения среди детей и подростков Кузбасса, в том числе -зависимости от их социального уровня средних школ,

гимназии, классического лицея).

Научно-практическая значимость исследования. На основе полученных данных обоснована необходимость включения детей с висцеро-абдоминалыгой формой ожирения в сочетании с АГ в группу высокого риска по МС и ассоциированных с ним клинико-метаболических состояний и .забилсканий (| иперижичеекая болезнь, НТГ, дислиаидемия, ГУ, СД 2 типа) с обязательным последующим динамическим наблюдением на педиатрическом участке и проведением целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

Обоснована диагностика МС (полного и неполного варианта) уже в детском и подростковом возрасте с целью проведения целенаправленной медикаментозной коррекции для предотвращения раннего развития жизне-угрожающих состояний (СД 2 типа, ИБС, атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт и др.)

На основе полученных данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики трёх наиболее распространённых нозологических форм ожирения у детей и подростков - КЭО, ГС и МС

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических отделений Областной клинической больницы г. Кемерово. Данные об эпидемиологии ожирения в детском возрасте в Кузбассе, выявленные факторы риска МС и дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных нозологических форм ожирения у детей (КЭО, ГС, МС) включены в тематические планы лекций, семинаров и практических занятий для студентов 4-6 курсов, интернов, клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии и сертификационного цикла усовершенствования врачей. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полная форма МС у детей соответствует полному варианту «классического» МС взрослых и характеризуется эволюционным развитием, дебюте г.; с висцеро-абдоминального ожирения, формированием АГ и метаболических нарушений независимо ог его степени.

2. ГС у детей и подростков, в отличие от МС и КЭО, характеризуется поражением гипоталамо-гипофизарной области в анте-, интра- и постнатальном периоде; дебютом ожирения в пре- и пубертатном возрасте; отсутствием сопряжённости с определённой локализацией жироотложения; формированием нейроэндокринных нарушений в сочетании с мотивационными и вегетативными расстройствами, независимо от степени ожирения.

3. КЭО у детей, установленное по традиционным клинико-диагностическим критериям, является гетерогенной нозологической формой, в структуру которой входят больные с потенциальным МС.

4. Формирование нарушений овариально-менструальной функции, более поздние сроки наступления менархе и длительное его становление, гипертестостеронемия, уровень «фоновой» андрогении имеют прямую сопряжённость с висцеро-абдоминальной формой жироотложения, независимо от степени ожирения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на областном дне эндокринолога (Кемерово, 2001), на проблемной комиссии по педиатрии при Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2002), ня сертификационном цикле по эндокринологии (Томск, 2002), на врачебной конференции педиатров Областной клинической больницы № 1 (Кемерово, 2002), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Кемерово, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребёнок -здоровая нация» (Кемерово, 2003).

Личный вклад автора. Наталья Николаевна принимала основное участие в эпидемиологическом исследовании детей школьного возраста, самостоятельно выполняла полное клиническое обследование больных ожирением по разработанному ею протоколу, проводила экспертный анализ амбулаторных карт детей с ожирением и их родителей, принимала личное участие в значительной части лабораторных исследований (НЬА-типирование, провокационные гормональные пробы, оценка липидного

профиля, ОПТ, определение HbAi) в период с 1999 по 2002 гг.

Проанализировав большое количество литературных источников (отечественных и зарубежных), автор сопоставил полученный материал исследования с результатами других работ. На основании сравнительного анализа были сделаны обобщающие выводы, разработаны - алгоритм скрининг-диагностики синдрома ожирения у детей и дополнительные критерии дифференциальной диагностики КЭО, ГС, MC в детском возрасте, предложены практические рекомендации для коррекции сопровождающих их метаболических нарушений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть статей, три из которых в центральных журналах.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырёх глав, отражающих результаты собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 158 иностранных источников. Работа содержит 30 таблиц и 10 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для утверждения актуальности данной проблемы и в соответствии с

поставленной целью и задачами па первом этапе исследования изучена эпидемиология ожирения и избыточной массы тела среди детей и подростков Кузбасса. С этой целью, осмотрено i958 учащихся средних школ, гимназии и классического лицея г. Кемерово в возрасте от 7 до ¡4 лет (967 мальчиков и 991 девочек).

Клинико-эпидемиологнческое обследование включало: измерение роста и массы тела; расчёт ИМТ/инл.екса Кегле (как отношение массы тела в килограммах к квадрату pocia ¡i метрах); определение методом калнпсромстрпи (по Л.С. Трофнменко) толщины подкожно-жирового слоя в 6 точках (на уровне трицепса, бицепса, в области груди по парастернальной линии на уровне 4/5 ребра, на уровне внутреннего угла лопатки, m животе на уровне пупка, на внутренней поверхности верхней трети бедра); измерение О Г на уровне лупка и OÍS на уровне подвздошного гребнл (jLacourcïcrc Y., 1993; Pasquali R., 1998), расчёт индекса отношения ОТ/ОБ. Степень ожирения оценивали, согласно классификации Ю.А. Князева (1982) по избыточной массе тела, выраженной в процентах. Избыточная масса тела у детей соответствовата значениям выше 75 перцентиля ( to. Kress et ai., 200i j.

1 till /l\liy<J\J I JlLírtWIl*t/lj VUWIIWIU AVA. JVHJJIlI^HÜ^ij i . VI Ш ^ Л ** J \1 J,

определяли по индексу отношения ОТ/ОБ. Если у мальчиков значение индекса было выше 0,9, а у девочек - выше 0,8, то ожирение расценивалось как верхнее / висцеро-абдоминальное (Агеева В.В. и др, 2002). При значении индекса ОТ/ОБ менее 0,7 диагностировался нижний (глютеофеморалышй) тип ожирения. Средние его величины от 0,9/0,8 до 0,7 соответствовали равномерному распределению жира.

В соответствии с поставленными задачами исследования на следующем этапе на базе детского терапевтического отделения Областной клинической больнице № 1 проводилось углубленное обследование детей и подростков с ожирением. На каждого больного заполнялась специально разработанная индивидуальная карта, где регистрировались данные анамнеза жизни и заболевания, клиническая симптоматика и результаты лабораторно-инструментальных исследований. Всем больным проводился экспертный анализ амбулаторных карт, включающий: сбор анамнеза жизни родителей, оценку физического развития при рождении, расчёт масса-ростового коэффициента (у доношенных), оценку динамики массы тела (в возрасте 6 и 12 мес., в 5-6 лет, в 8 лет, в 11-12 лет)

Протокол клинического осмотра включал: определение и оценку антропометрических показателей (ОТ, ОБ, индекс ОТ/ОБ, ИМТ) по критериям ВОЗ (2000); оценку физического развития по центильным таблицам И.М. Воронцова (1984); оценку полового развития путём вычисления суммарного балла половых признаков соответственно стандартам полового развития [по таблицам М.В. Максимовой (1977) и М.А. Жуковского, Т.В. Семичевой (1982)]; измерение АД методом Короткова, уровень которого оценивался по перцентильным таблицам с .учётом возраста, пола и роста, согласно рекомендациям ВОЗ (1997, 1999) по критериям артериальной гипертонии у детей и подростков и международного общества гипертонии (2002).

Параклинические методы исследований

В комплексе обследования детей и подростков с ожирением использовались лабораторные и инструментальные методы исследования, выполненные на базе клинической, биохимической, радиоизотопной, медико-генетической лабораторий Областной клинической больницы № 1 и клинической лаборатории иммуноферментного определения гормонов крови женской консультации № 2 г. Кемерово.

Основные методы исследования включали: ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография и ядерно-магнито-резонансная томография головного мозга (КТ и ЯМРТ ГМ) по показаниям. УЗИ молочных желёз у девочек (у мальчиков, в случаях гинекомастии) и УЗИ органов малого таза выполнялось аппаратом «Aloka-бЗО» (Япония) при помощи трансабдоминального датчика. Результаты размеров матки и яичников оценивали по таблицам их возрастных нормативов Е.А. Богдановой (1980) и Н.С. Мартыш, И.А. Киселёвой (1986).

Биохимические методы исследования включали изучение основных параметров углеводного, жирового, пуринового обмена, гормонального профиля и HLA-типирование.

Для изучения состояние углеводного обмена использовалось определение уровня гликемии натощак, HbAl (методом ИФА), ОПТ, который проводился согласно протоколу Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" (2002). С целью диагностики I этапа гиперинсулинизма

рассчитывался гипергликемический коэффициент Бодуэна, нормативный

диапазон которого составлял от 1,3 до 1,8. Оценка гликемии натощак, результатов ОГТТ, показателя HbAi проводилась, согласно критериям ВОЗ (1997), Европейской группы экспертов по разработке политики ведения

больных СД (European Diabetes Policy Group, 1998), International Diabetes federation (2001) и Федеральной целевой программе "Сахарный диабет" (2002).

Состояние липидного обмена (ОХС, 'ГГ, ХС Л ГШ! I} оценивали с помощью ферментных наборов фирмы "Randox" (США) на автоанализаторе "Centrificliem-600". ХС ЛПВП определяли после преципитации из сыворотки крови Jiniill и ЛНОНГ1 фосфорно-вольфрамовой кислотой. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Т. Friedwald, ммоль/л: ХС ЛГТНП = ОХС -ХС ЛПВТТ - (ТГ»0,45). Коэффициент атерогенности вычисляли по формуле KA ~ (ОХС ~ ХС Л11Ви)/АО JliíBi i. В качестве критериев нормодипидемии использовались рекомендации экспертов ВОЗ (1997), фирмы и лаборатории выполняющей исследования и нормативы Национальной Программы по изучению холестерина крови (NCEP) у детей и подростков.

Состояние пуринового обмена определяли по уровню МК в сыворотке крови спектрофотометрическим методом. За диапазон нормативов были приняты разработанные Ю.И. Ровда (2002) показатели МК у детей и подростков Кузбасса.

Антигены гистосовместмости 1 класса изучали' удлинённым мпкродимфоиитоюксическим тестом. Всё необходимое оборудование и реактивы получены из НИИ гематологии и переливания кроки Минздрава РФ г. Санкт-Петербурга и имели сертификат качества. С помощью 150 стандартных типирующих сывороток у больных ожирением определялись 31 антиген локусов А и В. Контрольную группу при HLA-тигшровании составили 250 детей и подростк-ов Кузбасса без ожирения, в возпясте от 2 ло 15 лет.

3d интегрированный показатель репродуктивного здоропья у девочек были приняты основные параметры становления овариально-менструальной функции. Гормональное исследование включало определение в сыворотке крови: ЛГ, ФСГ. тестостерона, пролактина, ТТГ in vitro прямым конкурентным иммунофермешнмм мешдом (ИФА) о использованием стандартных тест-наборов фирмы "Алкор Био" (Россия) и "Diagnostic" (США) и расчёт индекса ЛГ/ФСГ.

Дополнительное обследование включало: осмотр невропатолога, окулиста, оториноларинголога, стоматолога, гинеколога; определение уровня

11 Т ГГ^ 1 -Т гиг/^ „ . ___....„í^ / .. ,, , . rt/-\mV

1 / Д 1 í -vy/\ a i^y ( u'im/íí Muit [i* i апдау i nouu 'ч r!'/t.vnnf< <

костного возраста (по рентгенограмме кистей и лучезапястных суставов, по показаниям).

Кроме того, исключались симптоматические формы АГ: эндокринные (кроме ожирения), нефрогенные, гемодинамические. В результате в обследование были включены: измерение АД на ногах; ЭХО-КГ; УЗИ почек, мочевого пузыря, надпочечников; внутривенная пиелография; динамическая

сцинтиграфия почек; радиоизотопная ренография; определение уровня ваншшлминдальной кислоты в суточной моче; визуально-пальпаторное и УЗИ щитовидной железы, [результаты оценивались по критериям ВОЗ (1994) и нормативам Консенсуса (1997)].

Статистическая обработка результатов включала: определение средней арифметической величины (М), ошибки её репрезентативности (шм), интенсивной относительной величины (Ри), экстенсивной относительной величины (Рэ), ошибки относительной величины (шр), среднего квадратичного отклонения (6). Вероятность достоверности различий показателей в ' независимых совокупностях оценивали по критерию Стьюдента (t). Для определения достоверности различия нескольких относительных величин, связанных определённым признаком, вычислялся показатель соответствия (%2). Различия между показателями считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 5,0, STAT1STICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты эпидемиологического исследования свидетельствовали (рис. 1), что каждый пятый ребёнок (20,8%) имел избыточную массу тела (выше 75 перцентили возрастной нормы), а каждый седьмой - ожирение (14,5%). В структуре последнего I степень составила 48,4%, II ст.-42,7%, III ст.-7,1% и IV-1,8%.

,30% g 14,50%

1379,20%

Рнормальная масса тела Еизбыточная масса тела □ ожирение

Рис. 1. Эпидемиология ожирения и избыточной массы тела среди детей школьного возраста в Кузбассе.

В целом, распространённость ожирения у детей Кузбасса (14,5%) оказалась выше среднепопуляционного уровня России (8-12%, по данным Государственного доклада 1997 года «О положении детей в Российской Федерации»). По типу жироотложения наиболее распространённым было равномерное (60,4%), затем висцеро-абдоминальное (32,9%) и реже — глютеофеморальное ожирение (6,7%). Наряду с этим, I и II степень ожирения более характерны для равномерного (97,1%) и абдоминального жироотложения (93,5%), а III и IV степень - для глютеофеморального (89,5%).

Достоверного различия в возрастной структуре эпидемиологии ожирения не выявлено: в 7-9 лет - 15,5%; 10-11 лет - 16,3% и в 12-15 лет - 13,2%

соответственно (р>0,05). Хотя в возрасте 10-11 лет суммарная частота избыточной массы тела и ожирения (22,7%) оказалась в 1,4 раза выше аналогичных показателей среди детей младшего школьного возраста (16,4%; р>0,05) и в 1,27 раза выше, чем среди 12-15-летних детей и подростков (17,9%; р>0,05). Причём в возрасте 7-9 лет ожирение регистрировалось, практически, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек (индекс Ленца-Бауэра 1 : 1,14); среди 10-11-летних детей преобладали мальчики - 3,3 : 1, напротив, среди 12-!5-лстннх подростков доминировали девочки и это соотношение составляло 1 : 1,5.

Необходимо отметить, что удельный вес ожирения среди «лицеистов» (5,5%; п 11) был значительно ниже (в 2,45 раза) аналогичного показателя среди учащихся гимназии (13,5%; п = 42; р<0,05) и почти в 3,0 раза меньше, чем среди школьников, где ожирение диагностировано в среднем у 15,9% (п =230; р<0,05). При этом, между «гимназистами» и школьниками достоверного различия по частоте ожирения не выявлено (13,5%; 15,9% соответственно, р>0,05).

Па следующем этапе (в стационаре) обследовано 166 детей и подростков с ожирением, в возрасте от 8 до 15 лет, из них 70 мальчиков (42,2%) и 96 девочек (57,8%), проживающих в г. Кемерово и Кемеровской области. По структуре тяжести ожирения I степень составляла - 12,7% (21 чел.), II степень - 54,8% (91 чел.), Ш степень - 27,7% (46 чел.) и IV степень - 4,8% (8 чел.). По локализации жира висцеро-абдоминальная форма диагностирована у 53.0% (88 чел.), глютеофеморальная - у 7,2% (12 чел.), равномерная - у 39.8% (66 чел.).

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования позволила предварительно диагностировать у этих больных три самостоятельные нозологические формы, включающие в себя симптом ожирения - КЭО. ГС и МС. Это лало основание разделить всех изучаемых больных на 1ри 1 руины: 1 группу составили 60 детей и подростков с ЮО (простой и псрехошон формами)- 2 гр\'ппу -- 60 детей и подростков с ГС н?. фоне ожирения; 3 группу - 46 детей и подростков с МС, полным и неполным вариантами. По возрастному, половому составу, социальному уровню и региональной принадлежности больные трёх групп достоверных различий не имели.

В первую группу отбирались дети по традиционным клинико-диагностическим критериям простой и переходной формы КЭО, предложенными Е. Л. Бегал (1976), Ю. Л. Князевым и А. В. Картелишевым (1982), А. И. Клиориным (1989).

„Для отбора больных во вторую группу, помимо ожирения, использовались анамнестические и клинико-диагностические признаки поражения аденогипофиза, промежуточного мозга и гипоталамо-гипофизарно-эндокринной дизрегуляции.

В третью группу входили дети с обязательным сочетанием висцероабдоминального ожирения, АГ, отягощенной наследственности по ассоциированным с ИР и ГУ заболеваниям и одного или нескольких

маркёров метаболических нарушений, к которым относятся [дис-/гиперлипидемия (по типу гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, снижения ХС ЛПВП, повышения ХС ЛПНП и КА>3, «липидной триады»); ГУ; нарушение углеводного обмена (в виде НГН или НТГ, повышение уровня НЬА1)]

Результаты оценки структуры тяжести ожирения в трёх изучаемых группах представлены на рис.2.

1 группа

2 группа

О 23,30%-° ^^ШЬ,70* 06,70% Р 10,00%

056,70%

И 56,70%

"□56,70%

□ 1 степень

□ 2 степень

□ 3 степень

□ 4 степень

Рис. 2. Распределение больных в изучаемых группах по степени ожирения.

В структуре тяжести ожирения во всех трёх группах преобладали II и III степени, удельный вес которых составил от 80,0% до 84,8% и не имел достоверных групповых различий (р>0,05). Кроме того, средний процент избытка массы тела имел значения соответственно по группам: 46,9±8,7%; 50,4+9,2% и 47,5±8,1% (р>0,05). Следовательно, по ведущим показателям, влияющим на метаболизм и фенотип больного, группы однородны и сопоставимы, что отражает корректность всех проводимых с ними статистических операций.

Анализ сроков появления ожирения выявил, что в группе ГС достоверно выше процент детей с дебютом ожирения в пре- и пубертате (40,0% против 16,7% - КЭО и 4,3% - МС; р<0,01, р<0,001). В группе МС достоверно большая часть больных имела избыточную массу тела с первых месяцев жизни (37,0% против 11,7% - КЭО и 13,3% - ГС; р<0,01, р<0.01). А у больных КЭО доминировал дебют заболевания в дошкольном и раннем школьном возрасте (71,6% против 46,7% - ГС и 58,7% - МС; р<0,05, р>0,05).

Социальный анамнез трёх групп, в целом, не имел достоверных различий. Но необходимо отметить, что в семьях всех групп социально-экономический уровень оказался низким: каждая пятая-седьмая семья была неполной, высшее образование оба родителя имели лишь у 3,3-6,5% детей, значителен процент профессиональных вредностей среди матерей (соответственно по группам: 36,7%; 53,3% и 43,5%), каждый 5-6й отец в группе КЭО и ГС и каждый 4й в - МС страдали хроническим алкоголизмом. Материально-бытовые условия (по уровню минимального прожиточного обеспечения на 1

чел. соответственно социальным нормам России) оказались неудовлетворительными почти у каждой 4й семьи группы КЭО и у каждой Зй семьи группы ГС и МС. Это не могло не отразиться на культуре и качестве питания этих семей, а следовательно, и на состоянии здоровья детей.

Результаты сравнительного анализа отягощенного течения антенатального

периода в трёх группах представлены на рис. 3.

анормальный

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД □ ПАТОЛОГИЯ В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Рис. 3. Частотное распределение суммарной патологии гестационного периода у детей изучаемых групп.

Суммарное количество осложнений гестационного периода в группе ГС составляло 03,3%, что в 1,75 и 1,65 раза выше, чем в КЭО (53.3%; р<0,001) и МС (56,5%; р<0,01). Оценка структуры данной патологии показала, что у детей с ГС и их матерей, в сравнении с больными КЭО и МС, достоверно чаще диагностировались: профессиональные вредности в первый триместр беременности (53,3% прошв 26.7% и 32.6% соответственно; р<0,001, р<0.01), гестозы I и П её половины (45,0% прошв 23,3% и 21,7%; р<0,01, рм),0и, хроническая внутриутробная гипоксия плода (91,7% против 43,3% и 47,8%; р<0,001, р<0,001), "критический" возраст матери (>30 лет) к моменту настоящих родов (56.7% против 35,0% и 36,9%; р<0,05, р<0,05), что в целом, могло способствовать нарушению структурной дифференцировки гипоталамуса и адсногипофиза плода с последующим развитием у ребенка ГС.

Ранний неонатальный период детей второй группы отличался наиболее высокой частотой тяжёлых асфиксий - 23,3%, что в 3,5 и 5,4 раза выше, чем в группе КЭО (6,7%; р<0,01) и МС (4,3%: р<0,01); перинатального поражения 1ДНС - 78,3%, что в 1,5 раза выше, чем в фуппе МС (52,2%; р<0,01) и в 2 раза - чем в КЭО (41,7%; р<0,01); родовой травмы головы и шейного отдела позвоночника - 21,7%, что в 6,6 и 2,0 раза чаще, чем в группе КЭО (3,3%; р<0,01) и МС (10,9%; р<0,05). Это могло способствовать в последующем формированию патологии гипоталамо-гипофизарной области травматического и гипоксически-ишемического генеза.

Анализ вскармливания на первом году жизни достоверных групповых различий не выявил.

Оценка генеологического анамнеза показала, что у детей с КЭО регистрировалась самая высокая частота отягощенной наследственности изолированно по ожирению, без явных сосудистых и метаболических осложнений (40,0% против 13,3% - ГС и 6,5% - МС; р<0,01, р<0,001).

У кровных родственников группы ГС доминировала диэнцефальная патология и ожирение в сочетании с церебральными сосудистыми осложнениями (28,3% против 3,3% - КЭО и 8,7% - МС; р<0,01, р<0,01).

В семье пробандов группы МС достоверно чаще диагностировались заболевания, ассоциированные с полным МС - это сочетание производных ИР и ГУ: ожирение, ГБ, атеросклероз и сосудистые осложнения (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт), СД 2 типа/НТГ, МКБ, уратная нефропатия и/или артропатия/подагра (58,7% против 16,7% - КЭО и 6,7% - ГС; р<0,001, р<0,001). При этом во всех группах достоверно доминировала наследственность по ожирению по материнской линии. В свою очередь, по отцовской линии - в группе МС (в 4 и 8 раза выше, чем в КЭО и ГС).

В настоящее время при дифференциальной диагностике разных форм ожирения, наряду с общепринятыми критериями, большое значение придают фенотипической характеристике конституции человека, в том числе типу жироотложения. Наиболее прогностически неблагоприятным является висцеро-абдоминальный тип (верхний, центральный, абдоминальный, «яблочный», туловищный, висцеральный), который в группе МС составлял 100%, в группе КЭО - 46,7% (р<0,01) и ГС - 23,3% (р<0,001).

Результаты дальнейшего анализа показали, что эти больные имели в катамнезе высокую частоту и других маркёров МС (АГ, нарушение углеводного обмена, дислипидемию, ГУ), формирование которых не коррелировало со степенью ожирения. По полученным данным, такие больные в первой группе составили 18,2%, во второй - 21,4%, а в третьей-68,3%.

АГ являлась вторым по частоте (после ожирения) клиническим симптомом среди исследуемых больных. В группе МС все 46 детей (100%) имели АГ, что в 1,3 раза выше, чем в ГС (76,7%; р<0,05), ив 1,8 раза, чем в КЭО (56,7%; р<0,001). Кроме того, частота АГ в группе КЭО была достоверно ниже, чем в ГС (56,7% против 76,7%; р<0,05).

Параметры среднего уровня САД подтверждали эту закономерность и имели максимальные значения в группе МС (142,4±16,8 мм.рт.ст.), что выше без статистической значимости, чем в ГС (138,0±12,8 мм.рт.ст.; р>0,05) и достоверно выше, чем в КЭО (125,4+11,7 мм.рт.ст.; р<0,001).

Необходимо отметить, что средние величины АД больных ГС и МС, согласно критериям ВОЗ (1997), соответствовали выраженной гипертонии.

Таблица I

Показатели средних величин СЛД трёх изучаемых групп в зависимости от степени ожирения н типа жироотложения

Степень ожирения ----- Исследуемые группы

1 (п = 60) 2 (п = 60) 3 (п = 46)

Висцеральное <п-28) Невисцеральное (п = 32) Висцеральное ! Невисцераль-(п ^ 14) | ное (п=46) Висператьное ( п " 46)

П М±Шм мм.рг.ст. П М ± Я1м мм.рг.ст. П М ± П1м : п мм.рт.ст. 1 М ± Им мм.рт.ст П М ± П1м мм.рт ст.

1-П 20 133,0± 10,6* 24 114,1 + 2,5** 12 134,0± 12,7 28 135,7+ 14,8 28 140,0± 15,7

Ш-1У 8 136,1± 14,6* 8 125,3+ 11,4** 2 - 18 139,2± 15,7 18 146,1± 18,6

Итого 28 133,9± 11,5* 32 116,9+ 5,5 14 134,4± 16,6 46 137,1± 12,8 46 142,4± 16,8

Примечание: * - достоверность различия в зависимости от формы жироотложения, р<0,05; ** - в зависимости от степени ожирения, р<0,05.

В ходе детального анализа в группе КЭО и МС установлена прямая зависимость частоты АГ и среднего уровня САД от висцерального жироотложения, независимо от степени ожирения (табл. 1). Напротив, у больных КЭО с невиснеральной (глютеофеморальной и равномерной) локализацией жира диагностика АГ и величина САД имела прямую зависимость от тяжести ожирения. У детей с ГС достоверной статистической сопряжённости между частотой АГ, уровнем САД, формой жироотложения и степенью ожирения не выявлено.

Таблица 2

Характеристика частоты некоторых клинико-диагностических критериев поражения диэнцефальнон области в трёх группах

Клинические признаки 1 (п = 60) 2 (п = = 60) 3 (п = 46)

абс. | Ри±шр | (на 100 детей) абс. Ри±Шр (на ¡00 детей) абс. Ри±ТПр (на 100 детей)

Стрин 12 20,0±5,0* 52 86,7+7,8* 20 43,5+5,8*

Нарушение | 6 терморегуляции 10,0±3,2 37 61,7+7,1* 22 47,8±б,4*

Внутричерепная [ -гипертензия | - 42 70,0±6,4* 8 17,4±4,1*

Мотивационные расстройства 4 6,7±2,2 41 68,3±6,6* 14 30,4±5,6*

Вегетативные нарушения 5 8,3 ±3,1 60 100±9,7+ 18 39,1±6,3*

Примечание: * - показатель достоверен с вероятностью 95%

Симптомы поражения дюнцефальной области (нейроэндокринные, вегетативные и сосудистые расстройства) диагностировались во всех трёх группах, но с разной частотой и степенью проявления (табл. 2). Самыми манифестными из них являлись: стрии, внутричерепная гипертензия, ангиопатия сетчатки, нарушение терморегуляции, вегетативные и мотивационные расстройства, нарушение сроков появления и становления менархе.

С максимальной частотой симптомы поражения гипоталамо-гипофизарной области регистрировались в группе ГС (от 61,7% до 100%), что в среднем в 2-12 раза выше, чем в МС и КЭО (р<0,05 - р<0,001). Самые манифестные различия отмечались по ликворной гипертензии, которая у больных КЭО вообще не диагностировалась. Клинической особенностью данных симптомов при ГС являлось то, что их частота и тяжесть не сопряжены со степенью ожирения. Напротив,.в группах КЭО и МС нейроэндокринные нарушения прямо коррелировали с его тяжестью.

Таким образом, группа КЭО, отобранная по традиционным клинико-диагностическим критериям, являлась гетерогенной: состоящей из лиц как с потенциальным МС (первичной ИР), так и больных с нозологическими формами ожирения, сопровождающихся вторичной ИР (это КЭО и ГС).

Оценка метаболических параметров в исследуемых группах выявила достоверные количественные и качественные различия в липидном спектре крови, углеводном, пуриновом обмене и андроидогенезе, средние величины их основных показателей представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика функционального состояния липидмого, углеводного, пурииового обмена и уровня андрогсшш в изучаемых

группах

Изучаемые параметры 1 (п = 60) 2 (п = 60) 3 (п = 46)

п М ± ГШ. п М± Шм П ] м ± ГПм .

Общий ХС (ммоль/л) 44 4,05+0,26 42 4,02±0,15 41 | 5,28±0,27***

ТГ (ммоль/л) 44 0,73±0,07 42 0,67+0,05 41 1,35±0,14***

ХС ЛПВП (ммоль/л) 44 44 1,26±0,03 2,45+0,15 42 42 1,32±0,04 2,28+0,14 41 41 1,02+003*

ХС ЛПНП (ммоль/л) ^«±0,25**

КА 44 2,28±0,05 42 1,95±0,06 41 2,83+0,08*

ГУ (мкмоль/л) 60 328,4±5,4 60 408,9+7,5 46 448,5±8,0***

НЬА1 (%) 32 4,2+0,6 36 4,8±0,5 42 5,9+0,8*®

Тестостерон / девочки (нмоль/л) 18 0,53±0,4 22 0,61 ±0,5 16 1.58±0,6**

Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий

показателей с первой группой: подчёркнутые - со второй группой.

Сравнительный анализ частоты и степени нарушения углеводного обмена в трёх группах показал, что у больных МС по отношению к КЭО и

ГС достоверно чаще регистрировались: совокупность всех нарушений обмена углеводов (64,4% против 36,1% и 43,7%; р<0,01, р<0,05), из них значимая разница по НТГ (26,7% против 15,6% при ГС; р>0,05); повышение уровня НЬА1>7,5% [(21,4% против 8,3% при" ГС; р<0,05), а в группе КЭО НТГ и повышение НЬА1>7,5% не диагностировались]; отягощенная наследственность по СД 2 типа/НТГ (65,5% против 14,3% и 7,7%; р<0,01, р<0,001).

Выраженность этих нарушений была более значимой, чем в группе КЭО и ГС, что подтверждает самый высокий средний уровень САД в подгруппе с нарушением углеводного обмена (149,8± 18,7 против 128,4±10,6 и 140,5±16,9 мм.рт.ст.; р<0,001, р>0,05), соответствующий по критериям ВОЗ (1997) тяжёлой гипертонии: достоверно более значимый показатель НЪА! (5.9+0,8 против 4.2±0.6 и 4.8±0,5%; р<0.01. р<0.05) (табл. 3); и отсутствие (в отличие от КЭО и ГС) прямой зависимости между степенью ожирения и частотой нарушений углеводного обмена, что в целом характеризует максимальную степень реализации генетической ИР у больных с МС.

ГУ с высокой частотой диагностировалась во всех группах (по частоте с ней конкурировала только АГ), и её распространённость составляла соответственно 46,7%; 73,3% и 91,3%, что в среднем в 5-9 раз выше, чем в детской популяции Кузбасса (9,6%; р<0,001).

В свою очередь, в группе МС частота ГУ (91,3%) в 1,25 раза выше, чем в ГС (73.3%; р>0,05) и в 2,0 раза, чем в КЭО (46,7; р<0.()01). Средняя концентрация МК крови подтверждала эту закономерность (табл. 3). Кроме юго. средний уровень урикемии у бопьных КЭО (329,4+5,4 мкмолыл) был достоверно выше среднестатистического показателя детской популяции Кузбасса (253,019.0 мкмоль/л, р<0,001).

В ходе исследования получена прямая зависимость среднего уровня МК 01 висцеро-абдоминальнои формы жироотложения, что полтверждают достоверно более значимые показатели ГУ при висцеральной локализации жира в группе КЭО и ГС (345,1+7,3 и 415,2+8,2 против 311,8±5,0 и 390,5±6,1 мкмоль/л - при невисцеральной: р<0,01; р<0,05) и максимальные значения ГУ в группе МС (448,5+8,0 мкмоль/л), где все 100% больных имели висцеральное ожирение.

Частота ГУ и средний уровень МК в трёх группах положительно коррелировали с тяжестью ожирения, о чём свидетельствовала достоверно более высокая урикемия при Ш-1У степени ожирения, чем при 1-11 (соответственно по группам: 353,0±5,2 против 325,5+6,1; 467,9+9,5 против 343,8+8,0 и 468,9±9.0 против 385,4+8,3 мкмоль/л; р<0,05; р<0,001; р<0,001).

Кроме того, выявлена достоверная сопряженность ГУ с нарушением углеводного обмена, при котором удельный вес ГУ и средние величины МК крови в трёх группах оказались достоверно выше (соответственно по группам: 330,6+7,0; 428,7±9,6 и 467,2±9,1 мкмоль/л против 295,6±5,8; 387,7±7,0 и 394,7±8,3 мкмоль/л - у детей без его нарушения; р<0,01, р<0,01, р<0,01).

Во всех трёх группах установлено влияние дислипидемии на пуриновый обмен. Выявлена обратная зависимость между пониженным уровнем ХС ЛПВП и степенью ГУ, без достоверного группового различия (р>0,05). Эти результаты доказывают, что дислипидемия также является фактором сопряжённым с ГУ.

В свою очередь, в трёх группах выявлена прямая зависимость частоты и степени ГУ от АГ. Именно, у больных с АГ в первой и второй группе ГУ диагностировалась достоверно чаще (58,8% и 78,3%), что в 1,9 и 1,4 раза выше, по отношению к детям без АГ (р<0,01; р<0,05). Подобная закономерность отмечалась и для средних величин МК (341,9+3,5 и 400,5±7,0 мкмоль/л, против 288,9±5,4 и 332,3±6,2 мкмоль/л соответственно, р<0,01; р<0,001). В третьей группе все 100% больных имели АГ и соответственно максимальную частоту (91,3%) и степень ГУ (448,5±8,0 мкмоль/л).

В целом, сравнительный анализ динамики частоты и уровня ГУ в трёх группах, позволил сделать вывод о наличии патогенетической связи ГУ с фактором ожирения, независимо от его нозологической принадлежности. При этом средний уровень МК был положительно сопряжён со степенью ожирения, с висцеральной локализацией жира, с синдромом АГ, наличием дислипидемии и нарушения углеводного обмена во всех трёх группах.

Более доминантный характер эти связи носили у больных с одновременным сочетанием критериев максимальной реализации ИР - это группа с МС и часть больных КЭО [с висцеральным жироотложением (независимо от степени ожирения), АГ, нарушением липидного и углеводного обменов], т. е. с потенциальным МС.

Отсюда можно предположить, что ГУ, в большей степени, отражает процесс формирования и тяжесть ИР, независимо от её происхождения (первичного/вторичного). А поскольку ГУ, подобно ИР, может быть наследственным признаком, до её раннее выявление у детей поможет формировать группу риска по развитию МС на донозологической стадии болезни.

Нарушения в липидном спектре крови сопровождали все три формы ожирения, но с наибольшей частотой диагностировались в группе МС -68,3%, что в 1,2 раза выше, чем в ГС (57,1%, р>0,05) и в 3,0 раза - чем в КЭО (22,7%; р<0,001). Отдельные варианты дислипидемий были прямо сопряжены с МС - это гипертриглицеридемия, повышение уровня ХС ЛПНП, КА>3, «липидная триада» (сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХС ЛПВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛПНП).

Распределение вариантов дислипидемий по группам представлено в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика частоты дислипидемий в изучаемых группах

Анализируемый показатель j j Гинерхолестеринемия 1 (п = 44) 2 (n = 42) . | 3 (я = 41)

! Рн+тр абс. | (на 100 детей) 2 4,5+1,8 Pn±mp j Ри+mp абс. (на 1001 абс. (на 100 детей) [ детей) 6 j !4.3+4,0 i 9 j 22.0+6,i*~

| Гипертриглицеридемия j - j - j - j j g j 19,5±4;4*

J Снижение уровня 1 ХГЛГГВИ__________ Повышение уровня л^^ гт! | ( (П .Л V- JLIII 11 X 10 ! 22,7+5,2* ! 21 i 50,0+6,8* 122 ! 53,7±7,5* 1 ! 3 16,8±2,4 Т4 19,5±3,3 12 29,3±7,1* 1 1 ;

Повышение КЛ>3,0 6 ¡13,6*3,4 | 7 | 16, /4,2* S 16 i 39,08,6* j

* - показа! ель достоверен с вероятностью 95 %

Степень дислипидемни являлась наиболее манифестной в группе МС, о чём свидетельствовали достоверно более высокие средние величины ОХС, ТГ и КА и низкие - ХС ЛПВП, результаты представлены в таблице 3.

Согласно современным представлениям, гипертриглицеридемия (особенно постпрандиальная) относится к составляющим МС и является независимым фактором риска ИБС. При её уровне более 2 ммоль/л (180 мг/дел) следует исключать МС у взрослых. По полученным результатам у 19,5% детей группы МС диагжклировано повышенное содержание ТГ в крови. Причём, половина из них имели "взрослый" уровень гипертриглииерндемии (>2,0 ммолк/п), который ь сочетзнин с абдоминальным типом ожирения является абсолютным маркёром МС у взрослых.

Наряду с этим, у больных КЭО и ГС выявлена прямая зависимость диагностики дислипидемий о г висцерального типа жироотложения, степени ожирения, нарушения углеводного обмена. У сольных МС дислипидемия регистрировалась независимо от двух последних показателей, о чём свидетельствовал одинаково высокий процент дислипидемий при 1-Й и UI-IV степей!' ижире.чпя (соответственно 66,7% и 7!,4%; р>0,05), а также при нарушении (69,0%) и без нарушения углеводного обмена (68,3%; р>0,05), что согласуется с точкой зрения о том, что НТГ/СД 2 типа, дислипидемия, ГУ являются независимыми по срокам проявления метаболическими производными первичной ИР. Следовательно, их одновременного присутствия у ребёнка с МС может не быть.

Учитывая данный факт и точку зрения о существовании у взрослых полной (наличие 4х и более признаков) и неполной формы МС (2-3 критерия) и то, что АГ с дислипидемией являются самыми ранними проявлениями МС, всех детей и подростков, имеющих сочетание висцерального ожирения, АГ и дислипидемии можно отнести к «взрослому» варианту МС. С высокой вероятностью к данным критериям у детей необходимо отнести ГУ, которая

в настоящее время у взрослых рассматривается в качестве одного из маркёров ИР и составляющей МС.

Таким образом, наличие у ребёнка одновременного сочетания абдоминального ожирения, АГ и 2х и более из метаболических критериев -нарушение углеводного обмена, ГУ, гипер-/дислипидемия, гиперандрогения, позволяют выставить диагноз «МС», полная форма. Распространённость полной и неполной формы МС в трёх исследуемых группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота МС (полного и неполного варианта) в изучаемых группах

Изучаемый признак 1(п = 60) 2 (п = 60) 3 (п = 46)

п % п % п %

Неполная форма МС (висцеральное ожирение + АГ + гипер-/дислипидемия) или ГУ, НТГ/ НГН, НЬА1>7,5%) 10 16,7 1 1,7 18 39,1

Полная форма МС (висцеральное ожирение + АГ + гипер-/дислипидемия + ГУ и/или НТГ/НГН, НЬА1>7,5%, гипертестостеронемия) 8 13,3 9 15,0 28 60,9

Итого 18 30,0 10 16,7 46 100,0

За интегрированный показатель репродуктивного здоровья у девочек были приняты основные параметры становления овариально-менструальной функции. Сравнительный анализ её нарушений (по типу гипоменструального синдрома) показал, что у больных МС их доля составляла 57,9% и в этой же группе отмечались более поздние сроки дебюта менархе. В группе ГС этот показатель был в 1,4 раза ниже (42,9%; р>0,05), но относительно ускоренные темпы наступления менархе. Больные КЭО отличались наименьшим количеством нарушений овариально-менструалыюго цикла (16,7%; р<0,05) и равномерным его становлением к 14 годам.

Установлена прямая зависимость формирования функциональных нарушений овариально-менструального цикла, более поздних сроков наступления менархе, длительного его становления, гипертестостеронемии, уровня фоновой андрогении от висцеральной формы ожирения, независимо от его степени. Доминирующей эта зависимость была у девочек с МС, о чём свидетельствовал более поздний дебют менархе (рис. 4), максимальный процент нарушений овариально-менструальной функции (62,5% против 10,5% - КЭО и 40,9% - ГС; р<0,01, р<0,05), преобладающая частота гипертестостеронемии (18,8% против 4,5% - ГС; р<0,05, в группе КЭО - не диагностировалась) и её достоверно более высокий средний уровень (1,5810,6 против 0,53±0,4 - КЭО и 0,61±0,5 нмоль/л - ГС; р<0,05, р<0,05) (табл. 3).

Напротив, при невисцеральном ожирении частота этих нарушений достоверно ниже и прямо сопряжена с его степенью. В целом, полученные результаты позволяют всех девочек с висцеральным ожирением (не зависимо от степени) и нарушением овариально-менструальной функции отнести в группу риска по снижению репродуктивного потенциала.

Результаты оценки влияния формы жироотложения на возрастной дебют менархе в трёх группах представлены на рисунке 4.

тшш^ш^

.-лап nrw : ПА i .'tí'--J:-i .

□ висцеральное

ожирение 0 невисцэральное ожирение

Рис. 4. Наличие менархе к 12 годом в трёх изучаемых группах в зависимости от локализации жироотложения.

При оценке распределения HLA-антигенов в фенотипе обследованных больных (табл. 6), в сравнении с контрольной группой Кузбасса, установлена ассоциативная связь ожирения с тремя антигенами локуса Д (A3, Al 1, А28). одним - локуса P. (В5 ) и ran ¡оптом АЗВ5, который имел наибольшую гаплотнпическую частот}' fР(АВ; - 53,4'10«0] и показатель неравновесного сцепления (А=36,0).

Значимая частота в uteHuinnc и высокая вероятность развития заболевания по критерию относительного риска (RR>2,0) позволили предложить в качестве дополнительных маркёров ожирения в Кузбассе

---------------, Л -1 /ПП—О л ( 1 /Т?0 — Л Т7\ ííí /DO— I "}"7Ч

uní Ш tito! /л^ ^»XiV—О j, /1 ¡ i Dj ^jviv

Необходимо отметить, что для A3 подобная закономерность выявлена и при первичной АГ (18,7%; RR=7,58). Кроме того, большинство носителей A3 (83,3%) имели висцеро-абдоминальный тип ожирения и в 100°í» — АГ. Учитывая объединяющий их патогенетический механизм - ИР, можно предположить, что A3 является одним из генетических маркёров ИР и её производных в нашем регионе.

Антигеном резистентности к ожирению в Кузбассе, вероятно, является А24, так как у изучаемых больных он не регистрировался, в то время, как 13,6% здоровых детей в нашем регионе были его носителями. Подобную зависимость имел и В15, у которого определён минимальный показатель относительного риска заболевания (RR = 0,097).

Таблица 6

Распространённость НЬА-антигенов локусов А и В в Кузбассе среди здоровых детей и подростков, больных АГ и ожирением

НЬА-антиген Частота антигена, % НЬА-антиген Частота антигена, %

Контрольная группа (п - 250) Больные АГ (п = 80) Больные ожирением (п=124) Контрольная группа (п = 250) Больные АГ (¡1 = 80) Больные ожирением (п= 124)

Локус-А Локус-В

А1 32,0 20,0 19,35 В5 18,4 13,7 33,9*

А2 55,3 50,0 53,2 В7 51,4 13,7 14,5

АЗ 2,9 18,7 19,35** В8 9,6 11,2 12.9

А9 39,3 31,2 19,35 В12 15,5 11,5 12,9

А10 21,4 17,5 8,06 В13 13,5 15,0 4,8

А11 1,9 20,0 11,3* В14 1,9 2,5 4,8

А19 - - 6,45 В15 14,3 11,2 1,6

А 23 - - 4,8 В16 1,9 6,2 4,8

А25 8,9 2,5 4,8 В17 3,8 7,5 8,06

А26 0,9 1,3 1,6 В18 3,8 15,0 3,2

А28 0,7 9,7* В22 0,4 12,5 3,2

А29 - - 3,2 В27 9,4 13,7 3,2

АЗ 2 0,9 2,5 1,6 В35 21,3 18,7 19,35

А36 - - 4,8 В37 - - 3,2

В40 4,8 3,7 3,2

В51 - - 8,06

В55 - - 4,8

- достоверность различий показателей с контрольной группой

*р<0,05, **р<0,01

Подводя итог результатам проведённых исследований, можно сделать вывод; что изучаемые группы различались между собой по особенностям анте- и постнатального периода, параметрам физического развития при рождении, срокам дебюта ожирения, структуре отягощённой наследственности (в т.ч. по эндокринопатиям), ИМТ/индексу Кегле, темпам физического развития, по форме жироотложения, частоте АГ (и степени влияния на её уровень тяжести, типа ожирения, метаболических нарушений), наличию нейроэндокринных расстройств (различной их сопряжённостью со степенью ожирения), качеству нарушений жирового (гипертриглицеридемия, повышение уровня ХС ЛПНП, «лилидная триада», КА>3, отношение ОХС/ХС ЛПНП>5), углеводного (НТГ, НЬА1) и пуринового обмена (степени ГУ), формированию функциональных нарушений и становления овариально-

менструального цикла, фоновой андрогении (их зависимости от типа жироотложения).

Таким образом, наряду с традиционными клинико-диагностическими признаками трёх представленных нозологических форм ожирения у детей, в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики для КЭО предлагаются: отягощенная наследственность избирательно по ожирению (без сосудистых и метаболических осложнений, либо их позднее появление у кровных родственников на фоне прогрессирующего ожирения); дебют ожирения в дошкольном и школьном возрасте; равномерное жироотложение; развитие АГ, нейроэндокринных и метаболических нарушений только при тяжёлой степени ожирения. Для ГС - доминирующие признаки поражения диэнцефальной области в анте-, интра- и постнатальном периоде; дебют ожирения в препубертатном и пубертатном возрасте; формирование пейрозндокринных расстройств независимо от степени ожирения. Для МС отягощенная наследственность по ассоциированным с ИР заболеваниям; ожирение по линии отца и по обеим линиям родства; гиперсомия или низкая масса при рождении (менее 2,5 кг); нарастание избыточной массы с первых месяцев жизни; висцеральное жироотложение; формирование независимо от степени ожирения: АГ, метаболических нарушений (НГН, НТГ, повышения НЬА1, дислипидемии, ГУ, гиперандрогении) и нарушения становления овариально-менструальной функции.

ВЫВОДЫ

1. Избыточная масса тела среди детей и подростков Кузбасса регистрируется в 20.8% случаев, из них ожирение составляет 14,5%.

2. НЬА-антигенгми высокого риска ожирения у детей и подростков Кузбасса являются: АЗ, АЛ, В 5 н гаплотип АЗВ5, а антигенами резистентности -

^ .1 г, , г

иои.

3. Полный МС у детей и подростков соответствует «классическому» варианту МС взрослых и характеризуется сочетанием отягощенной наследственности по ассоциированным с ним заболеваниям; висцеро-абдоминальным жироотложением; развитием А Г, дислипидемии, ГУ, нарушения углеводного обмена и становления овариально-менструального функции, независимо от тяжести ожирения. Дополнительными критериями являются: ожирение по линии отца или обеим линиям родства; гиперсомия или низкая масса (<2500 г) при рождении; нарастание избы точной массы тела с первых месяцев жизни.

5. Для ГС у детей, помимо нейроэндокринных, мотивационных, вегетативных и метаболических нарушений, ведущим критерием является осложнённое течение анте- и интранатального периода с формированием гипоксически-ишемического и травматического поражения ЦНС; дебют ожирения в пре- и пубертатном возрасте; наличие симптомов поражения диэнцефальной области независимо от степени ожирения; отсутствие

сопряжённости с формой жироотложения. Появление стрий у детей и подростков на фоне ожирения не является абсолютным диагностическим маркёром ГС.

4. КЭО у детей характеризуется отягощённой наследственностью изолированно по ожирению (без сосудистых и метаболических осложнений); дебютом ожирения в дошкольном и раннем школьном возрасте; равномерным жироотложением; развитием АГ, гипоталамо-гипофизарных и метаболических нарушений только при тяжёлой степени ожирения.

5. Формирование у девочек функциональных нарушений овариально-менструального цикла, более поздние сроки наступления менархе и длительное его становление, гипертестостеронемия, уровень фоновой андрогснии имеют прямую зависимость от висцероабдоминального ожирения, независимо от его степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики МС у детей школьного возраста с ожирением необходимо использовать индекс отношения ОТ/ОБ для выявления висцероабдоминального жироотложения (независимо от степени ожирения) в сочетании с АГ, с последующей диагностикой ГУ, дислипидемии, нарушения углеводного обмена, с целью проведения ранней целенаправленной профилактики и медикаментозной коррекции.

2. В группу риска по МС у детей необходимо включать неполный МС, который характеризуется гиперсомией или низким весом при рождении; отягощённой наследственностью по ассоциированным с первичной ИР заболеваниям (АГ, ИБС, атеросклероз, СД 2 типа и др.); висцеральным ожирением; АГ; ГУ или дислипидемией, нарушением углеводного обмена (независимо от степени ожирения), с последующим динамическим наблюдением на педиатрическом участке, оценкой показателей липидного, углеводного обмена, ГУ, становления овариально-менструальной функции у девочек и проведением целенаправленной медикаментозной коррекции.

3. Девочек с висцеральным ожирением (независимо от его степени), нарушением становления овариально-менструальной функции необходимо включать в группу риска по МС и снижению репродуктивного потенциала с последующим динамическим, целенаправленным наблюдением на педиатрическом участке и у гинеколога, оценкой состояния гонадотропной системы и проведением, при необходимости, своевременной терапии.

4. Наличие у ребёнка отягощённой наследственности по ассоциированным с ИР заболеваниям, висцерального ожирения, АГ, ГУ, дислипидемии, нарушения углеводного обмена даёт основание для постановки диагноза «МС, полная форма» и назначения специфической медикаментозной коррекции (метформин/сиофор, аллопуринол/дезурик, препараты

оротовой кислоты) с целью предупреждения или отсрочки ранних метаболических и сосудистых осложнений.

СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ОЖИРЕНИЕ

Ii У

Висцеральное

Степень ожирения: I-II 1П-1У

i 4-

TlARlirnAnO riLUOA

*i......"......Т~

Степень ожирения: 1-Й III-IV

i 4

Отягощенная наследственность по ассоциированным с ИР и ГУ заболеваниям (СД 2 типа, АГ, ИБС, атеросклероз, подагра и др.)

I

+

I

l l

i

+

i

■Г

Артериальная

_

пшертензия

I

+

4-

Метаболические нарушения (ГУ, гипер-/днслипндемия, НГ11, 1-ГГГ, НЬА)>7.5%)

I

I

+

I

4-

MC

I

Вторичный ГС

Нейроэндокрииные расстройства

^ Ф Ф

Группа Первичный ГС КЭО риска MC

+ -есть признак - - нет признака

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миняйлова H.H., Зевалкч М.Л., Казакова Л.М., Петрова E.H., Пономарёва О.В. К проблеме ожирения у детей // Проблемы медицины и биологии: Сб. научн. тр. (Часть 2) - Кемерово, 2000. - С. 8 - 9.

2. Миняйлова H.H. Социально-генетические аспекты ожирения // Педиатрия. -2001.-№2.-С. 83-87.

3. Миняйлова H.H., Казакова Л.М. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей // Педиатрия. -2002. 4.-С. 98-101.

4. Миняйлова H.H., Казакова Л.М. Критерии риска метаболического синдрома у детей и подростков / Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Здоровый ребёнок - здоровая нация»: Тез. докл. - Кемерово, 25-28 февраля 2003. - С. 102 - 103.

5. Миняйлова H.H., Устьянцева М.С., Савенкова Т.В., Краснова C.B., Борисова Е.В., Кузнецова И.В. Применение сиофора у детей с висцеральным типом ожирения / Материалы научно-практической конференции Кемеровской государственной медицинской академии «Проблемы медицины и биологии». Часть 2. - Кемерово, 2001. - С. 76.

6. В соавторстве: Артымук Н. В., Миняйлова H. Н., Зуева Г. П., Ровда Ю. И. Репродуктивный потенциал девочек, рождённых от матерей с гипоталамическим синдромом // Мать и дитя в Кузбассе. - 2001. - № 2 (3).

АГ - артериальная гипертензия ГИ - гиперинсулинемия ГС - гнпотапамический синдром ГУ - гиперурикемия

ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле)

ИР - инсулинорезистентность

КА - коэффициент атерогенности

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

МС - метаболический синдром

НГН - нарушение гликемии натощак

Н'ГГ - нарушение толерантности к глюкозе

НЬА1 - гликированный гемоглобин

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МК - мочевая кислота

ОБ — окружность бёдер

ОТ — окружность талии

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ФСГ - фоляикулоотимулирующий гормон

ХС ЛПВП - холестерин липопротеедов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

-С. 31 -33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Соиска

Миняйлова H. Н.

Результаты исследования параметров физического развития детей являются одними из важнейших показателей здоровья и индикатором социального благополучия общества [38]. Сегодня во всём Мире избыточная масса тела и ожирение - одна из главных медико-социальных и экономических проблем. Повсеместно наблюдается рост ожирения в среднем на 10% за 10 лет [26]. По последним оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес [174]. Но особую тревогу вызывает рост ожирения среди детей и подростков [18]. В связи с этим ВОЗ (1999) рассматривает это заболевание как пандемию [20, 86]. По данным Института питания РАМН (2000), в России ожирение регистрируется у 25-30% городского трудоспособного населения. В экономически развитых странах избыточная масса тела составляет - от 10% до 60% [22, 36, 2].

Отрицательное влияние лишнего веса на здоровье человека известно ещё со времён Гиппократа. Сегодня многочисленные проспективные исследования убедительно свидетельствуют о прямой связи ожирения с увеличением риска развития жизнеугрожающих заболеваний (СД 2 типа, АГ, атеросклероза, ИБС, гиперлипидемии и др.) [177, 200, 203, 205. 48, 36]. Так, при ожирении I степени риск заболеть СД 2 типа возрастает в 2 раза а при III-IV его степени - более чем в 10 раз [2].

Необходимо подчеркнуть, что своё начало ожирение у 60% больных берёт в детском возрасте [50, 49, 199]. По мнению W. Kiess, A. Galler, А. Reich et al. (2001) ожирение в детстве значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом периоде, даже при нормальной массе тела [199].

Наиболее распространённой этиологической формой ожирения среди детей и взрослых является КЭО [50, 49, 11, 65]. Второе место принадлежит его нейроэндокринной форме (в т. ч. ГСПП) [100, 78, 51]. В последнее десятилетие появилось новое понятие, включающее синдром висцерального ожирения - это "МС" или "синдром X". В его основе лежит генетически-детерминированная ИР и компенсаторная ГИ, являющиеся пусковым звеном в реализации всех клинико-метаболических составляющих МС (АГ, СД 2 типа, НТГ, ГУ, дислипидемия, гиперанцрогения и др.) [13, 240, 66, 85, 17, 144, и др.]. Формирование АГ и метаболических осложнений возможно и при КЭО, но только при тяжёлой степени [11, 95, 49, 22]. Появление АГ на фоне ожирения у детей является самой частой причиной обращения к врачу [67, 61]. Именно, одновременное присутствие у больного этих двух симптомов объединяет все три представленные нозологии (переходную форму КЭО, ГС и МС) и диктует необходимость из разграничения.

Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения, особенно МС, посвящено большое количество научных работ, вопросы дифференциальной диагностики синдрома ожирения в детском возрасте остаются не разработанными. До настоящего времени недостаточно определены критерии, позволяющие практическому врачу разграничить его разные нозологические формы (КЭО, ГС, МС) для определения индивидуальной тактики ведения больного. Конечной целью последней, является целенаправленная профилактика и ранняя, максимально эффективная медикаментозная коррекция на этапе, когда ещё не сформировались необратимые метаболические и сосудистые осложнения, определяющие качество и продолжительность жизни, приводящие к инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности. Это, в конечном итоге, позволит продлить полноценный период жизни пациента.

Следует отметить и важный экономический аспект этой проблемы, касающийся возможности значительного снижения дорогостоящего обследования и лечения, при своевременной медикаментозной коррекции ИР. Кроме того, несмотря на убедительные доказательства генетически-детерминированного происхождения ИР, сегодня ещё не определены дифференциально-диагностические критерии МС в детском возрасте.

Цель исследования:

Разработать дифференциально-диагностические критерии различных нозологических форм, сопровождающихся ожирением у детей (КЭО, ГС, МС).

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста Кузбасса.

2. Изучить антигены I класса HLA у детей и подростков с ожирением.

3. Выявить клинические особенности различных нозологических форм ожирения у детей и подростков (КЭО, ГС и МС).

4. Выявить особенности углеводного, жирового и пуринового обмена при различных вариантах жироотложения и нозологических формах ожирения у детей и подростков (КЭО, ГС, МС).

5. Изучить зависимость функционального состояния репродуктивной системы девочек от типа жироотложения и степени ожирения при его различной нозологической принадлежности (КЭО, ГС, МС).

Научная новизна

Впервые установлена ассоциативная связь ожирения у детей и подростков Кузбасса с носительством HLA-антигенов: A3, All, В5 и гаплотипом АЗВ5.

Впервые сопоставлены клинико-метаболические параметры и выявлены их особенности у детей и подростков с различной локализацией жироотложения при разных нозологических формах ожирения (КЭО, ГС, МС). Выявлены новые факторы риска МС у детей и подростков с висцероабдоминальной формой ожирения (гиперсомия или низкая масса при рождении (<2500 г), нарастание избыточной массы тела с первых месяцев или лет жизни, формирование независимо от тяжести ожирения: АГ, нарушения становления овариально-менструальной функции в виде ГУ и/или дислипидемии, НГН, НТГ, повышения уровня HbAi, гипертестостеронемии).

Впервые предложены дополнительные :фитерии для дифференциальной диагностики у детей МС, КЭО и ГС [особенности течения анте- и постнатального периода, различие: морфотипов при рождении; сроков дебюта ожирения; структуры отягощенной наследственности; темпов физического развития; формы жироотложения; зависимости формирования АГ и её уровня, нейроэндокринных, мотивационных, вегетативных, метаболических нарушений (гипертриглицеридемии, повышения уровня ХС ЛПНП, «липидной триады», КА>3, отношения ОХС/ХС ЛПНП>5, степени ГУ, НТГ, НГН, повышения HbAi) и становления овариально-менструальной функции от тяжести ожирения и формы локализации жира].

Впервые у девочек установлена прямая зависимость формирования функциональных нарушений овариально-менструального цикла, более поздних сроков наступления менархе, длительного его становления, гипертестостеронемии, уровня «фоновой» андрогении от висцеро-абдоминальной формы ожирения, независимо от его степени.

Впервые изучена эпидемиология избыточной массы тела, ожирения и разных типов жироотложения среди детей и подростков Кузбасса, в том числе в зависимости от их социального уровня (учащиеся средних школ, гимназии, классического лицея).

Практическая значимость исследования:

На основе полученных данных обоснована необходимость включения детей с висцеро-абдоминальной формой ожирения в сочетании с АГ в группу высокого риска по МС и ассоциированных с ним клинико-метаболических состоянии и заболеваний (гипертоническая болезнь, НТГ, дислипидемия, гиперурикемия, СД 2 типа), с обязательным последующим динамическим наблюдением на педиатрическом участке и проведением целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

Обоснована диагностика МС (полного и неполного варианта) уже в детском и подростковом возрасте с целью проведения целенаправленной медикаментозной коррекции для предотвращения раннего развития жизнеугрожающих состояний (СД 2 типа, ИБС, атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт и др.)

На основе полученных результатов исследования предложены дополнительные критерии дифференциальной диагностики трёх наиболее распространённых нозологических форм ожирения у детей (КЭО, ГС, МС).

Внедрение в практику

На основе полученных данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики КЭО, ГС и МС у детей и подростков больных ожирением. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических отделений Областной клинической больницы г. Кемерово, МУЗ ДКБ № 7 г. Кемерово. Данные об эпидемиологии ожирения в детском возрасте в Кузбассе, выявленные факторы риска МС и дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных нозологических форм ожирения у детей (КЭО, ГС, МС) включены в тематические планы лекций, семинаров и практических занятий для студентов 4-6 курсов, интернов, клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии и сертификационного цикла усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полная форма МС у детей соответствует полному варианту «классического» МС взрослых и характеризуется эволюционным развитием, дебютом с висцеро-абдоминального ожирения, формированием АГ и метаболических нарушений независимо от его степени.

2. ГС у детей и подростков, в отличие от МС и КЭО, характеризуется поражением гипоталамо-гипофизарной области в анте-, интра- и постнатальном периоде; дебютом ожирения в пре- и пубертатном возрасте; отсутствием сопряжённости с определённой локализацией жироотложения; формированием нейроэндокринных нарушений в сочетании с мотивационными и вегетативными расстройствами, независимо от степени ожирения.

3. КЭО у детей, установленное по традиционным клинико-диагностическим критериям, является гетерогенной нозологической формой, в структуру которой входят больные с потенциальным МС.

4. Формирование нарушений овариально-менструальной функции, более поздние сроки наступления менархе и длительное его становление, гипертестостеронемия, уровень «фоновой» андрогении имеют прямую сопряжённость с висцеро-абдоминальной формой жироотложения, независимо от степени ожирения.

ВЫВОДЫ

1. Избыточная масса тела среди детей и подростков Кузбасса регистрируется в 20,8% случаев, из них ожирение составляет 14,5%.

2. HLA-антигенами высокого риска ожирения у детей и подростков Кузбасса являются: A3, All, В5 и гаплотип АЗВ5, а антигенами резистентности - А24 и В15.

3. Полный МС у детей и подростков соответствует «классическому» варианту МС взрослых и характеризуется сочетанием отягощенной наследственности по ассоциированным с ним заболеваниям; висцеро-абдоминальным жироотложением; развитием АГ, дислипидемии, ГУ, нарушения углеводного обмена и становления овариально-менструальной функции, независимо от тяжести ожирения. Дополнительными критериями являются: ожирение по линии отца или обеим линиям родства; гиперсомия или низкая масса (<2500 г) при рождении; нарастание избыточной массы тела с первых месяцев жизни.

1. Для ГС у детей, помимо нейроэндокринных, мотивационных, вегетативных и метаболических нарушений, ведущим критерием является осложнённое течение анте- и интранатального периода с формированием гипоксически-ишемического и травматического поражения ЦНС; дебют ожирения в пре- и пубертатном возрасте; наличие симптомов поражения диэнцефальной области независимо от степени ожирения. Появление стрий у детей и подростков на фоне ожирения не является абсолютным диагностическим маркёром ГС.

4. КЭО у детей характеризуется отягощенной наследственностью изолированно по ожирению, без сосудистых и метаболических осложнений; дебютом ожирения в дошкольном и раннем школьном возрасте; равномерным жироотложением; развитием АГ, гипоталамо-гипофизарных и метаболических нарушений только при тяжёлой степени ожирения. 5. Формирование у девочек функциональных нарушений овариально-менструального цикла, более поздние сроки наступления менархе и длительное его становление, гипертестостеронемия, уровень фоновой андрогении имеют прямую зависимость от висцеро-абдоминального ожирения, независимо от его степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики МС у детей школьного возраста с ожирением необходимо использовать индекс отношения ОТ/ОБ для выявления висцеро-абдоминального жироотложения (независимо от степени ожирения) в сочетании с АГ, с последующей диагностикой ГУ, дислипидемии, нарушения углеводного обмена, с целью проведения ранней целенаправленной профилактики и медикаментозной коррекции.

2. В группу риска по МС у детей необходимо включать неполный МС, который характеризуется гиперсомией или низким весом при рождении; отягощённой наследственностью по ассоциированным с первичной ИР заболеваниям (АГ, ИБС, атеросклероз, СД 2 типа и др.); висцеральным ожирением; АГ; ГУ или дислипидемией, нарушением углеводного обмена (независимо от степени ожирения), с последующим динамическим наблюдением на педиатрическом участке, оценкой показателей липидного, углеводного обмена, ГУ, становления овариально-менструальной функции у девочек и проведением целенаправленной медикаментозной коррекции.

3. Девочек с висцеральным ожирением (независимо от его степени), нарушением становления овариально-менструальной функции необходимо включать в группу риска по МС и снижению репродуктивного потенциала с последующим динамическим, целенаправленным наблюдением на педиатрическом участке и у гинеколога, оценкой состояния гонадотропной системы и проведением, при необходимости, своевременной терапии.

4. Наличие у ребёнка отягощённой наследственности по ассоциированным с ИР заболеваниям, висцерального ожирения, АГ, ГУ, дислипидемии, нарушения углеводного обмена даёт основание для постановки диагноза «МС, полная форма» и назначения специфической медикаментозной коррекции (метформин/сиофор, аллопуринол/дезурик, препараты оротовой кислоты) с целью предупреждения или отсрочки ранних метаболических и сосудистых осложнений.

СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОЖИРЕНИЯ У ПЕТЕЙ

ОЖИРЕНИЕ

U U

Висцеральное

I I

Степень ожирения: MI III-IV

I I

Невисцеральное

I I

Степень ожирения: HI III-IV

I I

Отягощённая наследственность по ассоциированным с ИР и ГУ заболеваниям (СД 2 типа, АГ, ИБС, атеросклероз, подагра и др.)

4 4 4 4

4 4 4 1

Артериальная гипертензия

4 4 4 4

Метаболические нарушения НТГ, HbAl>7,5%) (ГУ, гипер-/дислипидемия, НГН,

-+

Нейроэндокринные расстройства

4 4 J,

МС Группа Первичный ГС КЭО

1 риска МС

Вторичный ГС - есть признак - - нет признака