Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-организационные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В у подростков

На правах рукописи

Фролова Елена Яковлевна

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕПАТИТА В У ПОДРОСТКОВ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Рахманова Аза Гасановна

Доктор медицинских наук, профессор

Тайц Борис Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Алексей Авенирович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лучкевич Станиславович

Владимир

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится « » 69£ 2005 г. в (4 час. на заседании диссертационного совета Д 208 089.04 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект д. 1/82).

Автореферат разослан «4» сентября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

А.В. Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В структуре гемоконтактных инфекций гепатит В занимает одно из ведущих мест, определяя частоту хронических гепатитов, цирроза и первичного рака печени [Покровский В.И., 1996; Соринсон С Н., 1998; Рахманова А Г., 2001; Яковлев А.А с соавт, 2002] По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г на долю гепатита В среди других регистрируемых вирусных гепатитов приходилось 26,1%. Заболеваемость вирусными гепатитами по темпам роста сопоставима с ВИЧ-инфекцией, причем она неуклонно возрастала, несмотря на наличие высокоэффективных и слабореактогенкых вакцин против гепатита В (Оншценко Г.Г., 2001), использование которых в Российской Федерации началось лишь в 2000 г. после введения обязательной вакцинации против гепатита В новорожденных и подростков [Лобзин Ю.В. с соавт, 2003].

Рост заболеваемости гепатитом В происходит, в основном, за счет двух возрастных категорий - 15-19 и 20-29 лет Высокий уровень заболеваемости лиц молодого возраста обусловлен вовлечением в эпидемический процесс инъекционных наркопотребителей (Волкова Г.В , Рахманова А.Г, 2001, 2004.) и неупорядоченными половыми контактами молодежи, что наносит значительный социальный и экономический ущерб вследствие нередко тяжёлого течения и формирования хронических форм, отсутствия широкодоступных эффективных методов лечения [Malik А Н, Lee W, 2000; Московская И.А., Карпова З.С., Наумова В.А и др., 2003]. Известно, что хронические формы заболевания чаще формируются в случаях инфицирования вирусом гепатита В в молодом возрасте и зависят от способа заражения [Платошина О.В., 2000; Симко В.И., Мартова О В., Бойко О.В. и др., 2002].

Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции считается вакцинация. В России зарегистрированы зарубежные вакцины, разработана и разрешена к применению отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина фирмы Комбиотех ЛТД, но выпуск отечественны* някщш пропш гепатита В не

РОС НАЦИОНАЛЬНА*I БИБЛИОТЕКА, 1

покрывает потребности страны [Онищенко Г.Г., 2001], что делает еще более актуальными программы международного сотрудничества в здравоохранении [№еп&сп Я , 2001].

В основе профилактики гепатита В лежит создание комплексной программы вакцинации [Огарков П.И., 1996; Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 2000, Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и др., 2002], однако стратегия борьбы с этой инфекцией в каждом регионе имеет характерные особенности [Княгина О Н., Гуданова Е.М., 2002].

Несмотря на обилие сведений об эпидемиологии и клиническом течении гепатита В, до сих пор не прекращается дискуссия о предпочтительной тактике его специфической профилактики у подростков, что и определяет актуальность изучения гепатита В у данного контингента населения [Берглезова Л.Н. и др., 2000; Заболотная Г. А. и др., 2000].

С 1999 г. действует государственная программа вакцинации новорожденных и детей первых 3-х лет жизни, однако программы вакцинации детей старших возрастных групп и подростков - контингента высокого риска - остается вне обязательного финансирования. В связи с этим вакцинация подростков в организованных коллективах школ Нижегородской области, Санкт-Петербурга и других, теперь уже 19, регионах РФ обеспечивается за счет Фонда Вишневской-Ростроповича. На примере Санкт-Петербурга нами были изучены результаты этой работы с использованием данных о заболеваемости и клинике гепатита В в группах организованных и неорганизованных подростков Цель исследования

На основании изучения клинико-иммунологических данных усовершенствовать организацию и проведение программ вакцинации подростков против гепатита В. Задачи исследования

1. Представить клинику гепатита В у подростков с учетом социальных характеристик пациентов, заболевших гепатитом В в период проведения прививочной кампании.

2. Оценить иммунологическую эффективность массовых программ вакцинации подростков против гепатита В и обосновать возможность использования модифицированных схем

3. Разработать рекомендации по усовершенствованию вакцинации подростков против гепатита В на основе опыта проведения международных гуманитарных проектов в здравоохранении на территории Российской Федерации и собственных исследований, направленных на снижение заболеваемости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинюсо-иммунологическими данными обосновывается положение преимущественной заболеваемости не привитых от гепатита В подростков групп риска, неработающих и не обучающихся в школах. У подростков груш риска реже наблюдаются легкие формы течения заболевания и чаще -хронический гепатит микст В и С; 20% подростков групп риска имеют опыт использования инъекционных наркотиков.

2. Модифицированная 0-1-5 и стандартная 0-1-6 схемы вакцинации против гепатита В имеют равную иммунологическую эффективность: уровни защитных антител у привитых в 100% случаев при применении обеих схем были защитными, а в 75% - превышали 101 мМЕ/мл.

3 Предложенная методика и новые организационные подходы к совершенствованию проведения программы массовой вакцинопрофилактики гепатита В у подростков, обеспечивая ее клинике-иммунологическую эффективность, позволяют более рационально использовать имеющиеся ресурсы с учетом заболеваемости ло районам города. Использование модифицированной схемы позволило на 13,6% увеличить число подростков, получивших полный курс вакцинации, причем среди подростков, заболевших острым гепатитом В, вакцинированных школьников выявлено не было.

Научная новизна

• Впервые в Российской Федерации исследован международный опыт проведения программы вакцинации против гепатита В, определены результаты проведения комплексных профилактических мероприятий.

• Охарактеризованы клинико-иммунологические данные, выявлены различия в частоте легких и хронических форм гепатита В и микст гепатита В+С между группой непривитых организованных и неорганизованных подростков групп риска.

• Изучена иммунологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у подростков при использовании различных схем вакцинации - стандартной 0-1-6 и модифицированной 0-1-5.

• Научно обоснованы организационно-методические принципы вакцинопрофилактики гепатита В у подростков с использованием модифицированных схем вакцинации

Внедрение в практику

Материалы диссертации использованы Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, сотрудниками отделений инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики в организации вакцинопрофилактики гепатита В, а также в учебном процессе в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Практическая значимость работы

• Показаны различия в клиническом течении гепатита В у организованных и неорганизованных подростков и установлено значение охвата вакцинацией контингентов подростков, не работающих и не обучающихся, ибо именно эти контингент будут иметь значение в снижении заболеваемости гепатитом В среди всего населения.

• Доказана равная эффективность стандартной схемы вакцинации 0-1-6 и модифицированной 0-1-5

• Разработаны практические рекомендации по организации и проведению массовой вакцинации подростков, которые могут быть применены в различных регионах Российской Федерации. Их использование дает возможность добиться снижения заболеваемости гепатитом В

• Даны рекомендации по рассмотрению обязательной иммунизации против гепатита В как критерия отбора студентов для обучения в средних и высших медицинских учебных заведениях

Личный вклад

Автором осуществлено применение модифицированной схемы вакцинации против гепатита В 0-1-S, проведено исследование ее эффективности в сравнении с традиционной схемой 0-1-6 на основании анализ титров защитных антител, изучено течение заболевания у непривитых подростков, госпитализированных по поводу гепатита В в 2003-2004 гг. в стационары Санкт-Петербурга, проведено хрономегражное исследование процесса вакцинации в кабинетах иммунопрофилактики и анкетирование медицинских работников, принимавших участие в программе иммунизации. Апробация диссертации

По материалам диссертации сделаны доклады на научно-практических конференциях и совещаниях: в марте 2001 г. в Университете Ди-Мойна, штат Айова (США) в июне 2001 г. - на съезде Международного общества сестринского почета Сигма Тета Tay в Копенгагене (Дания); в декабре 2001 г. - на научно-практической конференции "Эпидемиологическая ситуация в Санкт-Петербурге", в октябре 2002 г. - на научно-практической конференции инфекционистов и госпитальных эпидемиологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; в январе 2004 г. - на совещании районных иммунологов Калининградской области; 15 апреля 2004 г. в НИИДИ Санкт-Петербурга на конференции, посвященной вирусным гепатитам. Выводы диссертации прозвучали в 22 сентября 2004 г. на конференции в Правительстве города. 12 марта 2005 г. та же тема обсуждалась на совещании, посвященном программам вакцинации против гепатита В в Приморском Крае (г. Владивосток). Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 100 зарубежных источников и

списка приложений. Диссертация изложена на 136 страницах, документирована 24 таблицами и иллюстрирована 22 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Изучение распространенности гепатита В, его клинического течения и эффективности массовых программ вакцинации проводилось нами в период с 2001 по 2004 гг. в Санкт-Петербурге, где заболеваемость гепатитом В превышала среднюю по России в полтора раза, что сопровождалось подъемом других гемоконтактных инфекций и наркоманий. Заболевание поражало преимущественно молодых; двумя самыми "горячими" контингентами являлись возрастные группы 15-19 и 20-29 лет, что полиостью соответствовало общероссийским тенденциям. Наше исследование и реализация программы начались с вакцинации школьников выпускных одиннадцатых классов, поскольку в противном случае указанный контингент вышел бы из-под контроля и, скорее всего, совсем не получил бы профилактических прививок. Сроки оказались исключительно сжатыми, так как все три дозы нужно было ввести до выпуска детей из школы, а потому было решено обратиться в Минздрав РФ с ходатайством о разрешении применить укороченную схему 0-1-5, чтобы не оставить незащищенными выпускников 11 классов 2002 г.

Нами проведено исследование эпидемиологической, иммунологической и клинической эффективности программ массовой вакцинации школьников подросткового возраста в Санкт-Петербурге, а также сравнение эффективности двух схем вакцинации - стандартной 0-1-6 и укороченной 0-1-5, примененной с разрешения Минздрава РФ для иммунизации учащихся 11 классов 2001-2002 учебного года. Кроме того, нами был проведен социологический опрос непосредственных исполнителей - районных иммунологов Санкт-Петербурга, инфекционистов-педиатров, подростков, подлежащих иммунизации. Проведено изучение состояния информационного обеспечения программ вакцинации и хронометражное наблюдение Материалы и методы исследования, использованные при проведении работы, отражены в Таблице 1.

Таблица 1

Вид исследования

Объект исследования

Размер выборки

Статистическая

достоверность

исследования

1 Исследования клинико-лабораторных характеристик подростков, заболевших гепатитом В в период после проведения прививочной кампании, по социальным группам

2 Изучение документации у привитых против гепатита В

3 Определение титров антител у подростков, привитых по укороченной схеме 0-15 в 2001-2002 учебном году

4 Определение титров антител у подростков, привитых по стандартной схеме 0-1-6 в 2001-2002 учебном году

5 Социологические исследования

Анализ данных клинико- 71

лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с ОВГВ и ХВГВ, лечившихся в инфекционных стационарах города

в пернол 2003-2004 гг, не вовлеченных в программу вакцинации (биохимические показатели, серологические маркеры гепатитов В и С, УЗИ, ПЦР НВУ выборочно). Выборочная проверка 458

прививочных карт и сертификатов о профилактических прививках Студенты 1 курса СПб ГМА 21 имени И И. Мечникова 20022003 учебного года

Утильная кровь школьников, 33 обследованных по различным причинам в вирусологических лабораториях города

Врачи-иммунологи 18 районов города Подростковые врачи,

18

Дисперсионный анализе использованием чодели АМОУА

Расчет по таблице Стьюдента

Точный критерий Фишера

6 Хрономегражные наблюдения за продолжительностью процесса вакцинации

7 Исследование удовлетворенности информационными технологиями

врачи и

медсестры отделений инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики Подростки

Медсестры кабинетов инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики, медсестры медицинских кабинетов школ Персонал кабинетов инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики взрослых и детских поликлиник, медицинских кабинетов школ

(всего - 67)

124

54

75

Изучение течения заболевания проводилось у всех заболевших подростков от 14 до 18 лет, госпитализированного по поводу острого и хронического гепатита В в период с января 2003 г. по август 2004 г. в инфекционные стационары Санкт-Петербурга. Максимальное количество направлений в стационар поступило из Невского района города (22,5% заболевших ОВГВ), причем среди госпитализированных из этого района отмечается максимальное количество подростков групп риска (53,9% госпитализированных из данного района), а также максимальное количество случаев гепатита микст В+С (30%) и доказанного употребления наркотиков (30%).

Оценка клинико-эпндемиологической эффективности вакцинации проводилась в виде изучения первичной документации - сертификатов о профилактических прививках и/или прививочных карт, а также историй болезни стационара и амбулаторных историй развитая ребенка. Выборка состояла из 147 студентов-первокурсников Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии (СПбГМА) им. И.И. Мечникова, 202 студентов-первокурсников Педиатрической академии, 6 студентов-первокурсников Медицинского университета им. акад.

И П. Павлова, 33 школьника группы сравнения и 70 подростков, получивших стационарное лечение по поводу гепатита В в период с января 2003 г. по август 2004 г, - всего изучено 458 документов

Для оценки иммунологической эффективности использовалась кровь привитых по укороченной и стандартной схемам

К исследованию нами был привлечен 21 доброволец из числа студентов 1 курса Медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, поступивших в высшее учебное заведение после окончания 11 класса средних школ Санкт-Петербурга и привитых по схеме 0-1-5 вакциной Энджерикс-В производства компании GlaxoSmithKline "Биомед". Для забора пяти (5) мл крови проводилась венепункция при соблюдении стандартных условий антисептики и гемостаза. Полученный материал немедленно направлялся в вирусологическую лабораторию Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения "Городской диагностический центр (вирусологический)", расположенного по адресу Миргородская ул., д.З. Исследования выполнены с использованием полного автоматизированного анализатора "Cobas Core 2" швейцарского производства и тест-систем фирмы "Roche" для определения антител к поверхностному антигену гепатита В (анги-HBs) методом ИФА (EIA), что полностью исключило человеческий фактор, а, следовательно, возможность появления погрешности.

В группе сравнения из 33 человек кровь у подростков специально не забиралась, а использовалась, так называемая, утильная, что позволило избежать необходимости получения согласия родителей и неоправданного проведения инвазивной процедуры венепункции. Утильная кровь была предоставлена в распоряжение соискателя Бактериологической лабораторией Городской больницы №20 с поликлиникой №75 Московского района, расположенной по адресу ул. Гастелло, д. 21 Поскольку исследование утильной крови проводилось в той же лаборатории, что и материал из группы исследования, а все исследованные получили прививку против гепатита В по программе Фонда (проверено по прививочной картотеке) за 6-9 месяцев до обследования, сравнение является

корректным. Помимо этого нами собраны сведения о результатах исследования иммунологической эффективности вакцинации после применения стандартной схемы в Центральном районе Санкт-Петербурга, проведенного д-ром С Б Ивановой на базе Детской поликлиники №12 при участии Лабораторного корпуса Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, расположенного по адресу Большой пр ВО, д 13 Данные тесты выполнялись на вертикальном спектрофотометре с использованием отечественных реактивов производства компании Вектор-Бест (Новосибирск), имеющих сертификат МЗ РФ

Качество организации прививочной кампании, проводившейся под эгидой Фонда Вишневской-Ростроповича, оценивалось не только с помощью описанных исследований, но и в процессе социологического опроса 18 иммунологов всех районов города, под непосредственным руководством которых проводилась программа иммунизации, а также 49 врачей-педиатров, подростковых врачей и медсестер кабинетов инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики. В опросе участвовали 124 подлежавших вакцинации подростка. Проведены 54 хронометражных наблюдения и исследование удовлетворенности информационными технологиями в 75 кабинетах инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики детских и взрослых поликлиник, а также медицинских кабинетах школ В работе использованы основные методы изучения общественного здоровья и здравоохранения- статистический, исторический, социологический, метод экспертных оценок, хронометражных наблюдений.

Полученные материалы подверглись математической обработке методами вариационной статистики на персональном компьютере Pentium 4 с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office. Связь между изучаемыми показателями определялась с помощью корреляционного анализа Достоверность различий оценивалась по критериям: расчет по таблице Стьюдента, точный критерий Фишера, дисперсионный анализ с использованием модели ANOVA.

Результаты исследования и их обсуждение Клиническая эффективность оценивалась по динамике заболеваемости на уровне популяции, а также в процессе изучения течения заболевания 71 пациента,

госпитализированного по поводу гепатита В в период с января 2003 г по август 2004 г в стационары Санкт-Петербурга (Инфекционная больница №30 им. С П Боткина (39 пациентов с ОВГВ и 22 - с хроническим гепатитом В), Детская инфекционная больница №3 (3 случая ОВГВ) и Детская инфекционная больница №5 (4 случая ОВГВ), а также дневной стационар НИИ детских инфекций и другие ЛПУ(3 случая ОВГВ).

Среди заболевших острым гепатитом В в период с января 2003 г. по август 2004 г, ни один не был полноценно привит, поэтому истории болезни этих подростков нами анализировались не только с целью установить закономерности течения заболевания у данного контингента, но и для выяснения причин непривитости подлежащих (39875 одиннадцатиклассников 2001-2002 учебного года, 56237 учащихся 7-х и 58394 учащихся 8-х классов 2001-2002 учебного года после корректировки подлежащих контингентов), а также сопряженных обстоятельств, таких как социальный статус заболевших детей.

Анализ клинико-биохимических показателей нами проведен раздельно у 3 групп пациентов (Рисунок 1):

• Учащиеся школ (15 человек из не привитых параллелей)

• Студенты лицеев, средних специальных и высших учебных заведений (14 человек из средних специальных учебных заведений, не включенных в программу вакцинации)

• Неработающие и необучающиеся (20 человек подросткового возраста)

Рисунок 1 Принадлежность заболевших острым гепатитом В подростков к группам организованного или неорганизованного населения

■ Шнюпм

■ Студенты

□ Группы рапса

Распределение заболевших по районам города и их принадлежность к группам риска представлены в Таблице 2.

Таблица 2 Подростки из районов города, госпитализированные в инфекционные стационары Санкт-Петербурга по поводу вирусного гепатита В в период с января 2003 г. по август 2004 г.

Район Всего Уч-ся Группы риска 1 Гепатиты В+С ВИЧ ПИН

Невский 13 6 7 4 2 4

Фрунзенский 9 5 4

Выборгский 8 5 3 1 1 2

Колпинский 8 3 5 4 2

Калининский 6 3 3 1

Приморский 5 4 1 1 1

Центральный 5 3 2 2 2

Кировский 4 3 1 1 1

Адмиралтейский 4 3 1 I

Красногв<фдейский 3 2 1

Красносельский 3 2 1

Василеостровский 1 1

Московский 1 1

Петроградский 1 1

Всего по городу 71 42 29 14 3 13

Гепатит В у подростков характеризуется преимущественно среднетяжелым течением с типичным симптомокомлексом клинико-биохимических показателей, типичном для такой формы тяжести заболевания. Различия между группами организованных подростков и группой неработающих и необучающихся в отношении гипербилирубинемии статистически достоверны (р <0,05 с использованием таблицы Стыодента) Статистическую достоверность того, что неработающие и не обучающиеся имеют худшие показатели гиперферментемии,

доказать не удалось (р=0,369884, то есть, больше 0,05 с использованием модели АЫОУА.).

Рисунок 2 Клинико-биохимические показатели 3-х групп подростков с острым гепатитом при поступлении в стационар

■ Школьники Ш Студенты □ Группы риска

ШШшльвшя ■ С'пденгы О Группы риск»

Следует отметить, что неорганизованные подростки реже, только в 2% случаев, переносят легкие формы заболевания и чаще страдают гепатитом микст В+С и наркоманиями (Таблица 3), что делает еще более важной своевременную и масштабную специфическую профилактику гепатита В как единственной вакциноуправляемой гемокоитактной инфекции с охватом всех групп подростков.

Таблица 3 Различия между учащимися и подростками групп риска

Легкие формы овгв Гепатит микст (В+С) Употребление наркотиков

Учащиеся 5(11,6%) 4 (9,3%) 4 (9,3%)

Неорганизованные подростки 2(7,1%) 10(35,7%) 9(32,1%)

Вся выборка 7 (9,9%) 14 (19,7%) 13 (18,3%)

Средний койко-день в группе школьников составил 19,5, а в группе неорганизованных подростков - 12,5 дня. Столь низкая средняя продолжительность пребывания в стационаре больных третьей группы связана с их более частым самовольным уходом из больницы и несоблюдением режима.

Все дети этой группы были выписаны или самовольно ушли из стационара с измененными биохимическими показателями и увеличенными размерами печени По данным всех стационаров подтверждается корреляция между диагнозом гепатита С и анамнестических указаний на употребление инъекционных наркотиков

Среди учащихся одиннадцатых классов 2001-2002 учебного года охват иммунизацией достиг 92,4% после VI, но только 89,7% после V? (в Невском районе - 81,3%), причем подобная ситуация связана не столько с объективными причинами (плохая реакция на прививку) или даже субъективными (отказ от прививок), сколько с организационными трудностями, связанными с проведением кампании накануне выпускных экзаменов При работе соискателя с медицинской документацией студентов 1 курса СПбГМА и Педиатрической медицинской академии у 6,5% не удалось обнаружить сведений о прививочном статусе, 3% были не привиты, 2% или не получили трех доз, или были иммунизированы с нарушением схемы Таким образом, 11,7% первокурсников медицинских вузов 2002-2003 учебного года от гепатита В не защищены, что соответствует данным ЦГСЭН о проценте охвата учащихся 11 классов 2001-2002 учебного года, но не является приемлемым для контингента такого высокого риска. Среди выпускников 2003-2004 г охват достиг 96,6%, но в отдельных районах, таких как Невский, остался на уровне 84,6%.

Оценка иммунологической эффективности осуществлялась в индикаторной группе получивших прививки выпускников II классов Санкт-Петербургских школ 2002 г Из 21 имевшегося образца защитные титры антител (>10 мМЕ/л) были выявлены в 100% случаев В количественном отношении титры можно разделить на три группы (от 11 до 100, от 101 до 1000 и >1000), соответственно 5 (23%) , 8 (38,5%) и 8 (38,5%) человек, то есть, в 75% случаев защитные титры превышали 101 мМЕ/мл.

В группе сравнения из 33 человек, состоящей из учащихся 7-8 классов 20022003 учебного года, получивших прививку той же вакциной Энджерикс-В, но по схеме 0-1-6, кровь, как уже говорилось, не забиралась, а использовалась утильная. Все титры и здесь оказались защитными (>10 мМЕ/мл), а распределение на те же

три группы (от 11 до 100, от 101 до 1000 и >1000) выглядит следующим образом-8 (24,2%), 16 (48,5%) и 9 (27,3%)

Рисунок 3 Распределение защитных титров антител в группе, привитой по схеме 0-1-5 (исследование) и 0-1-6 (группа сравнения)

Ш Исследование ■ Сравнение

р>0,5

Совпадение распределения на группы в зависимости от титров защитных антител говорит в пользу естественных причин различий в иммунном ответе Среднее арифметическое титров антител выше в группе исследования, чем в группе сравнения. 619,671 ±20,8 и 471,825±19,97 соответственно. Время забора крови в обеих группах практически одно и то же - весна 2003 г. (март для группы исследования и апрель для группы сравнения).

Статистический анализ проводился согласно рекомендациям по применению критериев непараметрической статистики ( Гублер Е В, Генкин А А.) с помощью точного критерия Фишера, равного 0,9160 при значении Р = 0,8754 (>0,5) Статистически достоверно, что различия между двумя схемами отсутствуют напряженность иммунитета у лиц, получивших вакцинацию по схеме 0-1-5, достигает защитных титров - 10 мМЕ и выше и не отличается по своей эффективности от традиционной для Российской Федерации схемы 0-1-6 Совпадение распределения на группы в зависимости

от титров защитных антител говорит в пользу естественных причин наличия различий в иммунном ответе.

Оценка клинической эффективности и влияния программы вакцинации на заболеваемость гепатитом В может быть почерпнута из Государственного отчета Минздрава России о состоянии здоровья населения за 2002 г, в котором Санкт-

Петербург отмечен как один из регионов, где заболеваемость гепатитом В снизилась на 40-62%. Помимо эпидемиологической и клинической результативности очевиден значительный экономический эффект, связанный со снижением заболеваемости Рисунок 4).

Рисунок 4 Динамика заболеваемости гепатитом В в результате проведения программы вакцинации Фонда Вишневской-Ростроповича

—Ф—Новосибирская

область — — Санкт-Петербург

Нк-Нтприскн _область_

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

В Санкт-Петербурге снижение заболеваемости гепатитом В в 2003 г. произошло во всех возрастных группах, но максимальная положительная динамика - снижение заболеваемости на 1/3 - отмечена в группе молодежи 15-19 и 20-29 - до 40,0 и 49, 9 соответственно (для сравнения -544,8 и 293,3 в 1999 г.) при общем снижении до 15,71 на 100 000 населения. Благодаря проведению массовой вакцинации среди подростков контингент от 15 до 19 лет перестал доминировать в структуре заболеваемости, уступив "пальму первенства" больным в возрасте 20-29 лет (Рисунок 5).

Среди детей города школьного возраста за 2003 г. зафиксировано 54 случая заболевания ОВГВ, а среди подростков 14-18 лет - 49, причем все заболевшие были не привиты и рассматриваются в данной работе наряду с несколькими историями болезни подростков, подлежавших вакцинации, но по тем или иным причинам не получивших профилактическую прививку против гепатита В, хотя в большинстве случаев налицо имелись факторы риска, такие как употребление наркотиков, беспорядочная половая жизнь, непосещение учебного заведения.

Рисунок 5 Изменение возрастной структуры заболеваемости ОВГВ к 2004 г. по сравнению с 1999 г. в результате проведения программы вакцинации Фонда Вишневской-Ростроповича

С целью выяснения мнения профессионалов, принимавших непосредственное участие в проведении программы вакцинации школьников и воспитанников детских закрытых учреждений Санкт-Петербурга, было проведено социологическое исследование по специально разработанной анкете 67 врачей-иммунологов, персонала прививочных кабинетов и врачей отделений инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики.

• 89% респондентов дали положительную оценку программам вакцинации Фонда. 72% посчитали, что программы под эгидой Фонда была организована лучше, чем остальные гуманитарные акции, а 94% опрошенных согласились с ее тактикой - выбором подростков в качестве приоритета вакцинации против гепатита В. 100% опрошенных знают об отсутствии заболеваемости среди получивших все три тура вакцинации.

• 81% утвердительно ответили на вопрос о целесообразности изменения схемы при невозможности ее выполнения, но только 61% согласились на изменение схемы для увеличения охвата вакцинацией. Лишь треть опрошенных считает, что эффективность схемы 0-1-5 значительно не отличается от стандартной 0-16, тем самым еше раз подчеркивая актуальность настоящей работы.

• 100% респондентов советуют охватить вакцинацией не только учащихся школ, но и студентов, а также нигде не обучающихся и не работающих подростков, а и даже выдвигают предложения о том, как это сделать технически, не будучи

уверенными, впрочем, в эффективности предложенных мер.

С целью изучения мнения о вакцинации самих подростков нами проведено анкетирование 124 школьников, получивших прививки против гепатита В по месту учебы, по специально разработанной нами анкете. Результаты представлены в Таблице 4.

Таблица 4

Не знают о том, что гепатит В передается в связи с употреблением 27% инъекционных наркотиков

Не представляют всех возможных путей передачи гепатита В 50%

Не уверены в том, что прививки безвредны для их здоровья 30%

Удовлетворительны качеством проведения прививочной кампании 95% под эгидой Фонда

Считают необходимым прививать неорганизованных подростков 100%

С целью выяснения необходимости в дополнительных штатах медицинского персонала и определения мест проведения вакцинации этого контингента нами проведены хрономегражные наблюдения. В результате 54 хронометражных наблюдений (медсестры кабинетов инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики, медсестры медицинских кабинетов школ) нами определено, что на процесс вакцинации в среднем затрачивалось 9,5 минут. С учетом того, что, в общей сложности, за год в пилотном проекте организации "Врачи мира" нужно будет привить около 150 беспризорных детей, наше исследование показало, что введение дополнительных штатов для работы, связанной с непосредственным проведением вакцинации, не потребуется Вакцинации неработающих и необучающихся подростков также может проводиться на существующих площадях и без выделения дополнительных ставок.

Однако необходима широкомасштабная, санитарно-просветительская работа на всех уровнях: в семье, в среде общения и проведения досуга подростков с целью разъяснения важности и необходимости личного участия подростков в программе вакцинации как с привлечением медицинских работников, так и

представителей молодежных агентств и сотрудников социальных и правоохранительных органов, средств массовой информации

В городе внедрен комплекс программ управления иммунологической работой, предназначенной для машинных методов сбора, хранения и обработки информации о состоянии прививочной работы как в отдельных ЛПУ, так и на вышестоящем уровне В кабинетах инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики 72 детских поликлиник и 5 детских отделений взрослых поликлиник в обшей сложности имеется 75 компьютеров, и только в двух детских поликлиниках - №58 и №63 Приморского района - компьютеров нет Поддерживаются локальные базы данных, однако, поскольку большинство учреждений не имеют доступа к сети Интернет, создание реляционных баз данных остается перспективой на будущее ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость гепатитом В и носительство вируса гепатита В регистрировалась преимущественно у непривитых, в основном, принадлежащих к группам риска подростков. У неорганизованных подростков чаще наблюдался гепатит микст (35,7% по сравнению с 19,7% во всей выборке) и употребление наркотиков (32,1% по сравнению с 18,3%), что свидетельствует в пользу комбинации стратегий профилактики вирусных гепатитов В и С с упором на вирусный гепатит В как единственную вакциноуправляемую инфекцию этой группы 2 Клинико-биохимическими, серологическими и инструментальными методами исследования показано, что острый гепатит В у непривитых подростков характеризовался преимущественно среднетяжелым течением с умеренно выраженным синдромом холестаза и цитолиза При этом статистически достоверно установлено, что организованные подростки чаще переносят более легкие формы заболевания (р<0,05). 3. Учащиеся 11 классов 2001-2002 учебного года, привитые по модифицированной схеме 0-1-5 для полноты охвата вакцинацией, не имели реакций на введение вакцины В течение трех лет отдаленных наблюдений случаи заболевания гепатитом В у них не регистрировались, а уровень антител

через 6 месяцев после третьей прививки в 75% случаев был существенно выше (>101 мМЕ/мл) защитного.

4 Проведенные организационно-социологические исследования с хронометражем этапов вакцинации явились основанием для совершенствования работы в школах. Эти данные также позволили использовать локальные компьютерные сети для учета охвата вакцинацией подростков Установлена перспектива создания единого банка данных всех детей и подростков, подлежащих вакцинации.

5. Вакцинация подростков самого высокого риска заболеваемости гепатитом В, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией - неработающих и необучающихся -является резервом снижения заболеваемости гепатитом В.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения уровня заболеваемости гепатитом В рекомендуется проведение массовой вакцинации лиц подросткового возраста в организованных коллективах - школах и специализированных учебных заведениях - с использованием стандартной схемы 0-1-6 и модифицированной схемы 0-1-5 с учетом возможности более полного охвата подростков, подлежащих вакцинации.

2. Созданная воспроизводимая модель вакцинопрофилакгаки гепатита В с возможными видоизменениями ее схем может быть использована при проведении организационно-профилактических мероприятий среди групп риска с участием государственных структур и неправительственных организаций.

3. Рекомендуется оснастить лечебно-профилактические учреждения аппаратным и программным обеспечением с целью совершенствования локальной компьютерной сети и единого муниципального банка данных в отношении всех детей и подростков.

4. Для учета эффективности вакцинации целесообразно наряду со сбором клинико-эпидемиологических данных проводить исследования на содержание антител, доказывающих наличие иммунного ответа. Такое исследование особенно важно осуществлять среди лиц с насыщенным

парентеральным анамнезом, в частности, наркопотребителей, а также студентов медицинских вузов и училищ. 5 При организации профилактики гепатита В у подростков рекомендуется проведение широкой санитарно-просветительской работы в семье, среде общения и досуга, поскольку даже среди вакцинированных организованных подростков 50% неотчетливо представляют себе пути передачи этой инфекции. Особенно важно охватить районы города, с повышенной заболеваемостью, которая имеет положительную корреляцию с количеством случаев гепатита микст В и С и наркопотреблением и отрицательную корреляцию с низким процентом охвата вакцинацией Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Вакцинация против гепатита В в Нижегородской области при поддержке Фонда Вишневской-Ростроповича /ЕЯ Фролова, Н А Санкин И Актуальные инфекции начала XX века - СПб, 2001 -С 158-162

2 Современная госпитальная эпидемиология и инфекционный контроль глазами иностранных коллег / Е.Я Фролова, Б.М. Тайц // Актуальные инфекции начала XX века. - СПб, 2001. - С. 162-167.

3 Вакцинация против гепатита В среди подростков в различных регионах Российской Федерации / Рауль Винсен, Е Я Фролова, О.Н Княгиня, А С Симаходский, А Г Рахманова // Военная профилактическая медицина Проблемы и перспективы. -СПб, 2002. - С 238-239

4. Вакцинация против гепатита В в Санкт-Петербурге в рамках деятельности Фонда Вишневской-Ростроповича / Е.Я Фролова // Материалы по организационно-методической и информационно-аналитической работе в регионе Северо-западного Федерального округа РФ - СПб, 2005 - С 97-98. Список сокращений ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИФА - иммуноферментный анализ МЕ - международная единица ОВГВ - острый вирусный гепатит В ПИН — потребители инъекционных наркотиков

*

\

s

I

IÂ

ч

Тип «Издательский дом СП6МА110» Зак п Тираж 100 жз Подписано в печать 02 09. 2005 г.

IP 1 5 7 7 2

РНБ Русский фонд

2006-4 19562

В структуре гемоконтактных инфекций гепатит В занимает одно из ведущих мест, определяя частоту хронических гепатитов, цирроза и первичного рака печени (69,73,84,110). По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. на долю вирусного гепатита В среди других регистрируемых вирусных гепатитов приходилось 26,1%. Заболеваемость вирусными гепатитами по темпам роста сопоставим с ВИЧ-инфекцией, причем она неуклонно возрастала, несмотря на наличие высокоэффективных и слабореактогенных вакцин против гепатита В (62), использование которых началось лишь в 2000 г. после введения обязательной вакцинации против гепатита В новорожденных и подростков (44).

Рост заболеваемости вирусным гепатитом В обусловлен вовлечением в эпидемический процесс инъекционных наркопотребителей (15,187) и неупорядоченными половыми контактами молодежи, что наносит значительный социальный и экономический ущерб вследствие нередко тяжёлого течения и формирования хронических форм, отсутствия широкодоступных эффективных методов лечения (56,167). Известно, что хронические формы заболевания чаще формируются в случаях инфицирования вирусом гепатита В в молодом возрасте и зависят от способа заражения (67,81).

Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое количество источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции считается вакцинация. В России зарегистрированы зарубежные вакцины и разработана, разрешена к применению отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина фирмы Комбиотех ЛТД, но выпуск отечественных вакцин против вирусного гепатита В не покрывает потребности страны (61), что делает еще более актуальными программы международного сотрудничества в здравоохранении (209).

В основе профилактики вирусного гепатита В лежит создание комплексной программы вакцинации (60,61,101), однако стратегия борьбы с этой инфекцией в каждом регионе имеет характерные особенности (36).

Несмотря на обилие сведений об эпидемиологии и клиническом течении вирусного гепатита В, до сих пор не прекращается дискуссия о предпочтительной тактике его специфической профилактики у подростков, что и определяет актуальность изучения гепатита В у данного контингента населения (8,29).

С 1999 г. действует государственная программа вакцинации новорожденных и детей первых 3-х лет жизни, однако, программы вакцинации детей старших возрастных групп и подростков - контингента высокого риска - остается вне обязательного финансирования. В связи с этим вакцинация подростков в организованных коллективах школ Нижегородской области, Санкт-Петербурга и других, теперь уже 19, регионах РФ обеспечивается за счет Фонда Вишневской-Ростроповича. На примере Санкт-Петербурга нами были изучены результаты этой работы с использованием данных о заболеваемости и клинике гепатита В в группах организованных и неорганизованных подростков. Цель исследования

На основании изучения клинико-иммунологических данных усовершенствовать организацию и проведение программ вакцинации подростков против гепатита В. Задачи исследования

1. Представить клинику гепатита В у подростков с учетом социальных характеристик пациентов, заболевших гепатитом В в период проведения прививочной кампании.

2. Оценить иммунологическую эффективность массовых программ вакцинации подростков против гепатита В и обосновать возможность использования модифицированных схем.

3. Разработать рекомендации по усовершенствованию вакцинации подростков против гепатита В на основе опыта проведения международных гуманитарных проектов в здравоохранении на территории Российской Федерации и собственных исследований, направленных на снижение заболеваемости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-иммунологическими данными обосновывается положение преимущественной заболеваемости не привитых от гепатита В подростков групп риска, неработающих и не обучающихся в школах. У подростков групп риска реже наблюдаются легкие формы течения заболевания и чаще - хронический гепатит микст В и С; 20% подростков групп риска имеют опыт использования инъекционных наркотиков.

2. .Модифицированная 0-1-5 и стандартная 0-1-6 схемы вакцинации против гепатита В имеют равную иммунологическую эффективность: уровни защитных антител у привитых в 100% случаев при применении обеих схем были защитными, а в 75% — превышали 101 мМЕ/мл.

3. Предложенная методика и новые организационные подходы к совершенствованию проведения программы массовой вакцинопрофилактики гепатита В у подростков, обеспечивая ее клинико-иммунологическую эффективность, позволяют более рационально использовать имеющиеся ресурсы с учетом заболеваемости по районам города. Использование модифицированной схемы позволило на 13,6% увеличить число подростков, получивших полный курс вакцинации, причем среди подростков, заболевших острым гепатитом В, вакцинированных школьников выявлено не было.

Научная новизна

• Впервые в Российской Федерации исследован международный опыт проведения программы вакцинации против гепатита В, определены результаты проведения комплексных профилактических мероприятий.

• Охарактеризованы клинико-иммунологические данные, выявлены различия в частоте легких и хронических форм гепатита В и микст гепатита В+С между группой непривитых организованных и неорганизованных подростков групп риска.

• Изучена иммунологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у подростков при использовании различных схем вакцинации - стандартной 0-1-6 и модифицированной 0-1-5.

• Научно обоснованы организационно-методические принципы вакцинопрофилактики гепатита В у подростков с использованием модифицированных схем вакцинации.

Внедрение в практику

Материалы диссертации использованы Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, сотрудниками отделений инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики в организации вакцинопрофилактики гепатита В, а также в учебном процессе в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Практическая значимость работы

• Показаны различия в клиническом течении гепатита В у организованных и неорганизованных подростков и установлено значение охвата вакцинацией контингентов подростков, не работающих и не обучающихся, ибо именно эти контингента будут иметь значение в снижении заболеваемости гепатитом В среди всего населения.

• Доказана равная эффективность стандартной схемы вакцинации 0-1-6 и модифицированной 0-1-5.

• Разработаны практические рекомендации по организации и проведению массовой вакцинации подростков, которые могут быть применены в различных регионах Российской Федерации. Их использование дает возможность добиться снижения заболеваемости гепатитом В. • Даны рекомендации по рассмотрению обязательной иммунизации против гепатита В как критерия отбора студентов для обучения в средних и высших медицинских учебных заведениях. Личный вклад

Автором осуществлено применение модифицированной схемы вакцинации против гепатита В 0-1-5, проведено исследование ее эффективности в сравнении с традиционной схемой 0-1-6 на основании анализ титров защитных антител, изучено течение заболевания у непривитых подростков, госпитализированных по поводу гепатита В в 2003-2004 гг. в стационары Санкт-Петербурга, проведено хронометражное исследование процесса вакцинации в кабинетах иммунопрофилактики и анкетирование медицинских работников, принимавших участие в программе иммунизации. Апробация диссертации

По материалам диссертации сделаны доклады на научно-практических конференциях и совещаниях: в марте 2001 г. в Университете Ди-Мойна, штат Айва (США) в июне 2001 г. - на съезде Международного общества сестринского почета Сигма Тета Tay в Копенгагене (Дания); в декабре 2001 г. — на научно-практической конференции «Эпидемиологическая ситуация в Санкт-Петербурге»; в октябре 2002 г. - на научно-практической конференции инфекционистов и госпитальных эпидемиологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; в январе 2004 г. - на совещании районных иммунологов Калининградской области; 15 апреля 2004 г. в НИИДИ Санкт-Петербурга на конференции, посвященной вирусным гепатитам. Выводы диссертации прозвучали в 22 сентября 2004 г. на конференции в Правительстве города. 12 марта 2005 г. та же тема обсуждалась на совещании, посвященном программам вакцинации против гепатита В в Приморском Крае (г. Владивосток)

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы:

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 отечественных и 100 зарубежных источников и списка приложений. Диссертация изложена на 136 страницах, документирована 24 таблицами и иллюстрирована 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость гепатитом В и носительство вируса гепатита В регистрировалась преимущественно у непривитых, в основном, принадлежащих к группам риска подростков. У неорганизованных подростков чаще наблюдался гепатит микст (35,7% по сравнению с 19,7% во всей выборке) и употребление наркотиков (32,1% по сравнению с 18,3%), что свидетельствует в пользу комбинации стратегий профилактики вирусных гепатитов В и С с упором на вирусный гепатит В как единственную вакциноуправляемую инфекцию этой группы.

2. Клинико-биохимическими, серологическими и инструментальными методами исследования показано, что острый гепатит В у непривитых подростков характеризовался преимущественно среднетяжелым течением с умеренно выраженным синдромом холестаза и цитолиза. При этом статистически достоверно установлено, что организованные подростки чаще переносят более легкие формы заболевания (р<0,05).

3. Учащиеся 11 классов 2001-2002 учебного года, привитые по модифицированной схеме 0-1-5 для полноты охвата вакцинацией, не имели реакций на введение вакцины. В течение трех лет отдаленных наблюдений случаи заболевания гепатитом В у них не регистрировались, а уровень антител через 6 месяцев после третьей прививки в 75% случаев был существенно выше (>101 мМЕ/мл) защитного.

4. Проведенные организационно-социологические исследования с хронометражем этапов вакцинации явились основанием для совершенствования работы в школах. Эти данные также позволили использовать локальные компьютерные сети для учета охвата вакцинацией подростков. Установлена перспектива создания единого банка данных всех детей и подростков, подлежащих вакцинации.

5. Вакцинация подростков самого высокого риска заболеваемости гепатитом В, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией - неработающих и необучающихся -является резервом снижения заболеваемости гепатитом В.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения уровня заболеваемости гепатитом В рекомендуется проведение массовой вакцинации лиц подросткового возраста в организованных коллективах - школах и специализированных учебных заведениях - с использованием стандартной схемы 0-1-6 и модифицированной схемы 0-1-5 с учетом возможности более полного охвата подростков, подлежащих вакцинации.

2. Созданная воспроизводимая модель вакцинопрофилактики гепатита В с возможными видоизменениями ее схем может быть использована при проведении организационно-профилактических мероприятий среди групп риска с участием государственных структур и неправительственных организаций.

3. Рекомендуется оснастить лечебно-профилактические учреждения аппаратным и программным обеспечением с целью совершенствования локальной компьютерной сети и единого муниципального банка данных в отношении всех детей и подростков.

4. Для учета эффективности вакцинации целесообразно наряду со сбором клинико-эпидемиологических данных проводить исследования на содержание антител, доказывающих наличие иммунного ответа. Такое исследование особенно важно осуществлять среди лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, в частности, наркопотребителей, а также студентов медицинских вузов и училищ.

5. При организации профилактики гепатита В у подростков рекомендуется проведение широкой санитарно-просветительской работы в семье, среде общения и досуга, поскольку даже среди вакцинированных организованных подростков 50% неотчетливо представляют себе пути передачи этой инфекции. Особенно важно охватить районы города, с повышенной заболеваемостью, которая имеет положительную корреляцию с количеством случаев гепатита микст В и С и наркопотреблением и отрицательную корреляцию с низким процентом охвата вакцинацией.