Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-организационные аспекты профилактики и лечения хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний

На правах рукописи

КИСЕЛЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

Клинико-организационные аспекты профилактики и лечения хронических воспалительных и пеопластических стоматологических заболеваний

14.01.14 - Стоматология

5 ДПР 2072

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

005020158

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний в ГБОУ ВГГО «Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор, Те Елена Александровна доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится "_"_2012 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В интегрированных медико-социальных мероприятиях, основанных на результатах аналитических эпидемиологических исследований, учитывающих индивидуализированные и популяционные особенности стоматологического статуса населения конкретного субъекта Российской Федерации, можно адекватно реализовать региональную профилактику хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний. Эпидемиологические исследования в стоматологии являются основой для оценки существующего статуса населения и определения его потребности в профилактической и лечебной помощи, в том числе на отдаленную перспективу в условиях стабильного экономического и политического развития страны (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006).

Описательная эпидемиология изучает исключительно распространенность заболеваний и не требует предварительного выдвижения гипотезы для проверки ее в ходе исследования (Greenberg R., 2001). Аналитическая эпидемиология способствует выявлению априори имеющихся потенциальных факторов риска развития стоматологических заболеваний (Muller Н.-Р., 2004). Интервенционные эпидемиологические исследования также преследуют цель установления причинно-следственных связей, однако в данном случае исследователь оценивает результаты своего активного вмешательства в изучаемое явление (последствия оздоровительных мероприятий) (Albandar, Rans, 2002). Полученные данные позволяют планировать профилактику и лечение с точки зрения общественного здравоохранения.

В последние годы появилось так много данных об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, что можно говорить об определенном сдвиге парадигм в этой области стоматологии (Wolf H.-F., 2008). В соответствии с гипотезой Фейгельман С. (1997), воспалительные заболевания развиваются не из-за агрессивности микробов, а из-за нарушения координации систем, регулирующих отношение индивидуума с микроорганизмами.

Генетическая предрасположенность к развитию хронических воспалительных заболеваний пародонта не вызывает сомнений, но исследования в этой области находятся на начальной стадии. Кроме того, должны учитываться и другие факторы риска, которые могут провоцировать или усугублять заболевание и со временем меняться (Deschner J., 2003). Считается, что неопластические процессы, в возникновении которых существенна генетическая компонента, и фенотип, определяемый воздействием факторов внешней среды, образуют группу многофакторных заболеваний. Положительным фактом является осознание специалистами важности иммуногенетических исследований в современной стоматологической практике (Гинтер Е.К., 2003).

Актуальность проблемы восстановления иммунологических нарушений организма с помощью иммуномодулирунщих препаратов в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое практическое значение, поскольку любое хроническое и неогшастическое заболевание сопровождается развита-

ем иммунодефицитных состояний. Однако, для широкого круга врачей-стоматологов иммунотерапия остается terra incognita, несмотря на бурное развитие этого направления в медицине (Цигулева O.A., 2005).

Переживаемый нами исторический период характеризуется распространением иммунодефицитных состояний среди населения экологически неблагополучных территорий, что неизменно отражается на распространенности и интенсивности хронических воспалительных и неопластических процессов на слизистой ротовой полости, которые представляют серьезную медико-социальную проблему (Цепов JI.M., 2006).

Цель: повысить эффективность профилактики и усовершенствовать лечебную тактику при хронических воспалительных заболеваниях пародонта и неопластической стоматологической патологии у населения Кемеровской области.

Для достижения поставленной цели определены задачи в соответствии с основополагающими направлениями исследования (эпидемиологическими, фундаментальными, прикладными клинико-иммунологическими и клинико-организационными):

1. Изучить эпидемиологию хронических воспалительных заболеваний пародонта и лейкоплакии СОПР у населения Кемеровской области;

2. Выявить особенноста эпидемиологии заболеваний пародонта, СОПР и го-меостатических эффектов слюны у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса;

3. Проанализировать и спрогнозировать заболеваемость раком СОПР у населения Кемеровской области;

4. Изучить направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета при хроническом гингивите, хроническом пародонти-те, лейкоплакии, плоскоклеточных новообразованиях СОПР;

5. Определить фенотипическую роль молекулярно-генетических факторов в развитии хронического воспаления и неоплазии на СОПР;

6. Оценить значимость направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хронического гингивита, хронического пародонтита и лейкоплакии;

7. Математико-статистически смоделировать профили риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения Кузбасса;

8. Разработать стратегию и тактику оздоровления контингентов населения, наиболее подверженных развитию хронических воспалительных заболеваний пародонта и неопластических процессов на СОПР.

Научная новизна исследования: Актуализированы данные эпидемиологических показателей распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта, распространенности лейкоплакии у населения Кемеровской области.

Выявлены особенности распространенности, интенсивности, клинического течения хронических воспалительных заболеваний пародонта, лейкоплакии

и гомеостатических эффектов слюны (тезиграфия, pH слоны, скорость слюноотделения) у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса.

Впервые проведен ретроспективный анализ и прогнозирование заболеваемости раком губы и СОПР среди населения Кемеровской области.

Впервые определена направленность и сопряженность факторов муко-зального и системного иммунитета при хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1), хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3), лейкоплакии (МКБ-10: К13.2), плоскоклеточных новообразованиях СОПР (МКБ-10: М805-808).

Впервые получены сведения об индикаторном значении количества са-ливарных цитокинов 1L6, TNFa в проекции на патогенетическую неоднородность хронического пародонтита и лейкоплакии. Что отражено в их количественных показателях с акцентом на практическое использование параметров саливарного цитокинового статуса в прогнозе течения хронического пародонтита, лейкоплакии и в обосновании тактики их терапии.

Впервые определена частота однонуклеотидных полиморфизмов генов IL6-C-174G и TNFa G-308A среди населения Кемеровской области и их влияние на развитие хронического пародонтита и лейкоплакии. Выявлен тендерный приоритет гомозигот однонуклеотидных полиморфизмов генов IL6-C-174G и TNFa G-308A у мужчин. Определено фенотипическое значение выявленных генетических мутаций в этиологии и патогенезе хронического пародонтита, лейкоплакии в формировании провоспалительного генотипа.

Впервые доказательно обоснована эффективность направленной иммуно-коррекции при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии. Определены оптимальные схемы комплексной терапии с иммунокоррек-цией имудоном, ликопидом, имунофаном в зависимости от степени иммунологических нарушений индивида при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии.

Впервые созданы математические модели определения индивидуального профиля риска развития хронической воспалительной и неопластической стоматологической патологии у населения региона.

Разработаны критерии деятельности и индикаторы результативности диспансеризации при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии. Предложен интегрированный критерий эффективности (К) диспансеризации пациентов с неопластической стоматологической патологией.

Практическая значимость: Популяционная эпидемиология хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в Кемеровской области позволила адекватно оценить ситуацию и разработать стратегические меры их профилактики и методологию диспансеризации на уровне субъекта РФ. Изучение механизмов, регулирующих взаимоотношения экзогенных антигенов и иммунной системы слизистой оболочки полости рта, позволило разработать подходы к коррекции иммунопатологических состояний в комплексном стоматологическом лечении и профилактике хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в научно-учебной деятельности Кемеровской государственной медицинской академии, Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Алтайского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Казанского государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского университета дружбы народов.

На основании положений диссертации разработан Приказ №1362 Департамента охраны здоровья населения Кемеровской облаете «О совершенствовании медицинской помощи онкологическим больным и мерах по обеспечению раннего выявления злокачественных новообразований стоматологической локализации» (2011). Результаты исследования внедрены в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники (г. Кемерово), Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера, Алтайской краевой стоматологической поликлиники (г. Барнаул), AHO «Объединение Стоматология» (г. Екатеринбург), «Стоматологической поликлиники №5» (г. Казань), Центра профилактической стоматологаи «Профидент» (г. Москва).

Материалы диссертации были апробированы: на Областной научно-практической конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2005,2010,2011); Алтайской краевой научно-практической конференции «Стоматология» (Барнаул, 2005, 2007, 2010); XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2007, 2010, 2011); V Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицина будущего» (Украина, Винница, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово, 2009, 2010); IX и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); ХХШ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2010); Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2011); на объединенном заседании кафедр стоматологического факультета КемГМА (2011).

По теме диссертации автором опубликовано 59 печатных научных работ, из них 2 монографии, 7 методических рекомендаций, 1 учебно-методическое пособие, 2 зарубежных журнальных публикации и 16 оригинальных научных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ-

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Кемеровской государственной медицинской академии «Профилактика, лечение и

реабилитация при стоматологических заболеваниях населения в Сибири»

(фрагмент 14, № 0120.0403829 государственной регистрации).

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Популяционное аналитическое эпидемиологическое исследование выявило высокие уровни распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта в ключевых возрастных группах ВОЗ (15, 35-44, 65-74), возросшие по сравнению с прошлым исследованием в Кузбассе. Особенно критичен прирост распространенности и интенсивности заболеваний пародонта у подростков, что служит неблагоприятным стратегическим прогнозом пародонтологической заболеваемости взрослого населения в регионе;

2. Атмосфера рабочей зоны негативно влияет на гомеостатические эффекты слюны и эпидемиологию заболеваний пародонта и СОПР у рабочих горнорудной промышленности Кузбасса; Неопластическая стоматологическая патология у представителей горно-рудной промышленности Кузбасса значительно превышает средние региональные и российские показатели, что необходимо учитывать в планировании лечебно-профилактической помощи населению Кемеровской области;

3. Ретроспективный анализ и стратегический прогноз заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта в Кемеровской области выявил статистически значимую тенденцию увеличения показателя в динамике.

4. В направленности и сопряженности факторов местного и системного иммунитета при хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1), хроническом паро-донтите (МКБ-10: К05.3), лейкоплакии (МКБ-10: К13.2), плоскоклеточных новообразованиях СОПР (МКБ-10: М805-808), выявлена ведущая роль му-козальной защиты при патологических процессах на СОПР, функционально напряженная при хроническом воспалении и в состоянии срыва адаптации при неоплазии;

5. Тендерный приоритет распространенности гомозиготного состояния одно-нуклеотидных полиморфизмов генов 1Ь6-С-1740 и Т№а С-308А у мужчин формирует провоспалительный генотип, что феногипически проявляется в большей предрасположенности к неопластическим заболеваниям, в том числе лейкоплакии;

6. Применение направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хронического гингивита, хронического пародонтита, лейкоплакии с индивидуальным учетом степени иммунологических нарушений имеет высокую клиническую эффективность;

7. Математическое моделирование профилей риска возникновения хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в регионе, необходимо для своевременной профилактики и адекватного лечения. Измерительные критерии деятельности, индикаторы результативно-

ста, интегрированный критерий общей эффективности диспансеризации позволяют объективно оценивать проведенные мероприятия, а также корректировать планирование диспансерного наблюдения при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях у населения в Кемеровской области.

Структура н объем диссертация Диссертация изложена на русском языке в объеме 250 страниц печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает 289 источников, из них 177 отечественных и 112 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Программа исследования позволила определить стратегию и этапы научно-исследовательской работы: организационный, сбор информации, анализ полученных результатов и оценка эффективности, разработка рекомендаций и внедрение в практику. Настоящее исследование имеет поливариантаый дизайн.

Первая часть НИР «Эпидемиологическая» представлена в виде трех этапов. Первый этап выполнен поперечным, пассивным, проспективным исследованием. Сформированы три когорты по 600 человек: 15-летних, 35-44 года и 65-74 года представителей популяции Кемеровской области. Изучаемым явлением стала распространенность и интенсивность (CPI - коммунальный па-родонтальный индекс) хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний. Регистрация данных обследования осуществлялась в карту ВОЗ (1997), где дополнительно кодировались антропогенная нагрузка района проживания, профессиональная занятость и гигиеническое состояние полоста рта по индексу OHI-S (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964). Выявление регионально обусловленных факторов риска, как части причинной цепи среди населения Кемеровской области, проводилось по критериям Bradford-Hill (2004).

Второй этап первой части НИР представлен поперечным, пассивным, проспективным исследованием, охватившим дополнительно к эпидемиологическому обследованию когорту из 348 рабочих железодобывающих рудников Кузбасса для определения особенностей их стоматологического статуса, в частности, состояния пародонта (CPI - коммунальный пародонтальный индекс), СОПР и гомеостатических эффектов слюны (скорость саливации, рН) у этой категории населения. Кристаллическую структуру ротовой жидкости изучали методом высушивания биологической жидкости на подложке. Водородный показатель (рН) ротовой жидкости определяли с использованием универсальных индикаторных тест-полосок и эталонной шкалы.

Третий этап первой части НИР проведен в дизайне выдвигающего гипотезу, ретроспективного исследования с формированием репрезентативной выборки из 1576 человек в возрасте 28-72 лет, жителей Кемеровской области, находившихся на лечении в «Отделении опухолей головы и шеи» Кемеровского областного онкологического диспансера за десятилетний период. Проводился анализ данных их историй болезни из архива этой лечебной организации.

Вторая часть НИР «Лабораторная» представлена проспективным, поперечным исследованием с рандомизацией по критериям включения и исключения в пять репрезентативных выборок общей численностью 155 человек. В качестве сравнительной была сформирована группа практически здоровых доноров-добровольцев в количестве 30 человек без признаков патологических процессов в пародонте и СОПР. Диагнозы у пациентов второй, третьей и четвертой групп были представлены в классе МКБ-10 «Болезни органов пищеварения», блока «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей». Для определения кода МКБ-10 у представителей пятой группы использовалась кодированная номенклатура морфологии новообразований МКБ-0 - М805-М808 «Плоскоклеточные новообразования, локализованные на СОПР». В качестве изучаемого явления выбраны параметры иммунной системы, гомеостатиче-ские эффекты слюны, молекулярно-генетические факторы, характеризующие хронические воспалительные и неопластические стоматологические патологические процессы. Для оценки иммунного статуса исследовали: относительное и абсолютное количество субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксиче-ском тесте. Содержание иммуноглобулинов A, G в крови определяли по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов с помощью метода селективной преципитации. Состояние местного иммунитета ротовой полости оценивали по содержанию в смешанной слюне slgA (твердофазным методом иммуноферментного анализа), IgA, IgG (метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), активность лизоцима смешанной слюны определяли фононефелометрическим методом В.Г.Дорофейчук (1968), рассчитывали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитет полости рта (Кеб) (Н.И.Толмачева, 1987). Уровень цитокинов IL6, TNFa в ротовой жидкости исследовали методом проточной иммунофлюоресценции, а также определяли частоту и предикторную роль полиморфизмов генов IL6, TNFa у данной категории больных методом ПЦР (К. Муллис, 1983).

Третья часть НИР. «Клиническая» выполнена в дизайне продольного, активного, рандомизированного, контролируемого испытания медицинских вмешательств с участием 156 человек, большинство из которых уже принимали участие во второй части НИР. Диагнозы были установлены по рекомендациям ВОЗ, в соответствии с МКБ-10 (англ. ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), верифицированы на основании патогномонических клинических проявлений заболевания, выявленным в результате основных и дополнительных методов обследования. Отбор

пациентов в группы хронического гингивита (К05.1), хронического пародон-тита (К05.3), лейкоплакии (К13.2) производился на клиническом и консультативном приеме кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава». Изучаемым явлением предстали динамические клинико-иммунологические показатели, выявленные в ходе обследования и лечения пациентов, примененяющих им-мунокоррекцию в комплексной терапии хроническо гингивита (К05.1), хронического пародонтита (К05.3) и лейкоплакии (К13.2). Клиническими и лабораторными объективными тестами избраны: пародонтальный скрининг и регистрация PSR (Periodontal Screening & Recording, ADA, 1992), индекс зубного налета PI (Silness J., Loe H., 1964), индекс скорости образования зубного налета (PFRI, 1982), индекс гингивита GI (Loe H., Silness J., 1964), индекс костного показателя Fuchs (1967), количество slgA в ротовой жидкости, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ, Островский В.К., 1983), полощадь очага гиперкератоза (S), степень иммунных нарушений (СИН) и вычисление показателя истинного иммунотропного эффекта лекарственного средства (Р). Перед началом лечебных мероприятий поводилось анкетирование пациентов с целью определения их комплаентности для индивидуализации схем лечебно-профилактических назначений. Комплаенс определяли на основании специального анкетирования (Зиньковская Е.П. ,2007; Wilsson T.G.,1987). В качестве индивидуализированных групп сравнения были использованы пациенты из групп наблюдения, которые при первичном обращении получали комплексное лечение без компонента иммунокоррекции, что сделало статистически более достоверным математическое сравнение результатов и дало возможность вычисления собственного эффекта иммунокоррекции.

Доказательная медицина и статистическая обработка. Полученные в НИР данные адекватного количества наблюдений, соответствующие доказательным исследованиям в медицине, с учетом актуальных требований клинической эпидемиологии и рандомизированных клинических исследований, обработаны на IBM-совместимом компьютере с использованием стандартного набора программ Microsoft Office Excel 2003 (74017-640-0000106-57177) и STATISTICA (6,1) for Windows (Statsoft Inc., США, BXXR006B092218FAN11). Определяли средневыборочные характеристики (M±m или Mis), вычисление границ ДИ. Анализ нормальности распределения признака в выборке определяли по критерию Шапиро-Уилка. Проверка части гипотез при нормальном распределении признака в выборке (Гаусса-Лапласа) проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. А в связи с тем, что часть изучаемых количественных признаков не имело нормального распределения, мерой центральной тенденции служила медиана (Me), мерой рассеяния - интерквартильный размах в формате Me (LQ-UQ), где LQ 25 процентная, UQ 75 процентиля. При сравнении групп по количественным признакам использовали критерий Ман-на-Уитни или Вилкоксона. Проверка гипотез о совпадении наблюдаемой и ожидаемой частот значений бинарных признаков осуществлялась вычислени-

ем критерия % (Пирсона). Применяли регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса для демонстрации влияния переменных на эффективность метода. Оценка влияния проводилась по коэффициенту отношения шансов (OR). Использовали также парный корреляционный анализ ANO VA и многофакторный дисперсионный анализ MANOVA, неметричные факторы сравнивали согласно коэффициентам нормированной информации (R) и применяли ранговую корреляцию Спирмена (rs). Всего настоящей исследовательской работой было охвачено 2459 человек, постоянно проживающих на территории Кемеровской области, и 1576 единиц медицинской документации.

Результаты исследований. В Главе 3 собственных исследований были коннотативно проанализированы эпидемиологические данные, характеризующие состояние тканей пародонта, СОГ1Р и гигиеническое благополучие полости рта у 1800 человек (15 лет, 35-44 года и 65-74 года).

Анализ полученных результатов свидетельствует, что уже в 15- летнем возрасте у подростков Кемеровской области распространенность признаков заболеваний тканей пародонта достигает 68,3%. В структуре индекса CPI преобладают начальные патологические изменения, сопровождающиеся кровоточивостью десен и отложением назубного камня. Для более детализированного изучения ситуации проводили учет сельского либо городского района прожи-

0 город мальчики

□ город девочки ■ село мальчики

□ село девочки

Рисунок 1 - Диаграмма распространенности (в %) признаков патологии пародонта и СОПР у 15-летних жителей Кемеровской области

Здоровый пародонт определялся у 37,1% городских 15-легних мальчиков, 42,3% городских девочек, 19,4% сельских мальчиков и 28,9% сельских девочек. При этом статистически высокозначимые отличия (р<0,01) обнаружены между группами городских и сельских мальчиков. Различия групп городских и сельских девочек, а так же разнополых групп сельских подростков имели статистическую значимость (р< 0,05).

Кровоточивость десен была выявлена у 38,1±0,6% (2,2±0,11 сегмента) городских мальчиков и 33,4±0,9% (1,8±0,05 сегмента) городских девочек, у 36,9±0,5% (2,6±0,14 сегмента) сельских мальчиков и 34,2±0,8% (2,1±0,13 сег-

вания, половой принадлежности исследуемых (рис.1).

зубной камень

кровоточивость

здоровый пародонт

24,8 24,3 43,7 36,9

i ¡Ц

38,1 33j4 36,9 34,2

ЙЩвЙ

1 37,1 42,3 19,4 28,9

11S1ÍIISI шш

J i t 1 ! !

мента) сельских девочек 15 лет. При статистическом анализе сравнения всех этих групп между собой достоверных отличий не выявлено (р>0,05). Распространенность зубного камня у городских мальчиков составила 24,8±0,7% (1,9±0,12 сегмента) и 24,2±0,4% (1,4±0,09 сегмента) у городских школьниц, у сельских мальчиков 43,7±0,9% (2,4±0,11 сегмента), а у сельских девочек 36,9±0,6% (2,6±0,14 сегмента). Математическая обработка данных выявила статистически значимые (р<0,05) при сравнении наблюдаемых групп различия между однополыми группами городских и сельских подростков как при оценке распространенности, так и интенсивности признака зубного камня индекса CPI. При этом следует отметить, что распространенность и интенсивность зубного камня была статистически значимо (р<0,05) выше у 15-летних жителей сельских районов Кемеровской области.

Оценка гигиенического ухода (OHI-S Green-Vermillion) показала, что хороший уровень гигиены имеют 17,8±0,6% городских мальчиков, 38,8±0,2% городских девочек, 6,4±0,5% сельских мальчиков и 7,8±0,4% сельских девочек. Расчет достоверности различий показал, что однополые группы городских и сельских детей статистически высокозначимо отличаются друг от друга (р<0,001). Так в группе мальчиков городского проживания в три раза чаще встречается хорошая гигиена полости рта, а у девочек в пять раз. Между уровнями гигиены городских подростков мужского и женского пола имеются статистически значимые различия (р<0,05). Удовлетворительный уровень гигиены определен у 44,3±0,3% городских мальчиков, 40,7±0,8% городских школьниц, 20,7±0,7% сельских мальчиков и у 43,4±0,5% сельских девочек. Показатели мальчиков имели статистически значимые отличия (р<0,05) при сравнении города и села, аналогичные данные для девочек математически не отличались (р>0,05). Дети одного района проживания имели достоверную разницу показателей распространенности удовлетворительной гигиены среди школьников мужского и женского пола (р<0,05) сельского района. Плохая гигиена наиболее чаще определялась у сельских мальчиков - 72,9±0,5%, у сельских девочек - 48,8±0,3% и городских мальчиков - 37,9±0,7%. Наименьшая распространенность плохого гигиенического ухода среди городских девочек -20,5±0,9%. Группы одного пола разных районов проживания имеют статистически высокозначимые различия (р<0,01) по этому показателю (сравнение мальчиков -/7=0,00558, сравнение девочек -р=0,00783). Математическая обработка выявила также различия (р<0,05) и между разнополыми группами одинакового местожительства в регионе (сравнение городов - ¿>=0,04152, сравнение сельских районов-р=0,02811).

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что уже в 15-летнем возрасте распространенность заболеваний пародонта в Кемеровской области приближается к высокому уровню, при этом очевидны различия городских и сельских детей по частоте здорового пародонта, распространенности и интенсивности зубного камня и, особенно, уровням гигиенического ухо-

да за полостью рта, где худшие показатели зарегистрированы у подростков в сельской местности.

В изучении критериев оценки пародонта и СОПР когорты из 600 человек, соответствующей возрастному критерию ВОЗ (35-44 года), для исключения влияния профессиональной патологии в данной часта обследования участвовали лица, работа которых не связана с профессиональными вредностями. Распространенность патологии пародонта в возрастной группе 35-44 года достигает почти 87Д±0,8 % у мужчин и 86,3±0,4% у женщин в Кемеровской области. Обследование показало значительный уровень распространенности патологических изменений в тканях пародонта на основании критериев индекса СР1 (рис. 2).

карман более 6 мм, % карман 4-5 мм, % зубной камень, % кровоточивость, % здоровый пародонт, %

6,9

6,1

18,1 17

47.3 42.2

1 14.9 ! 21

1

13.2

мужчины ] □ женщины

Рисунок 2 - Диаграмма распространенности (в%) признаков патологии пародонта у лиц 35-44 лет в Кемеровской области

Среди наиболее выявляемой патологии СОПР следует выделить лейкоплакию (К 13.2). Так гиперкератоз слизистой оболочки полости рта (К 13.2) обнаружен у 14,1±0,3% мужчин, а у женщин в три раза реже - только у 4,2±0,4%, такое различие, несомненно, статистически высокозначимо (р<0,01). При анализе индивидуального гигиенического ухода за полостью рта выявлено, что плохой уровень гигиены имеют 28,7±0,1% мужчин и 27,3±0,8% женщин (р>0,05). Удовлетворительная гигиена характерна для 56,3±0,4% мужчин и 48,9±0,7% женщин (р<0,05). Процент женщин с хорошим уровнем гигиены 22,7±0,9% более высокий, чем представителей мужской группы 14,4±0,3% (р<0,05). Плохая гигиена одинаково часто встречалась в обеих группах, а хороший уровень достоверно чаще выявлялся среди женщин (р<0,05).

Таким образом, трудоспособное население Кемеровской области 35-44 лет имеет высокую распространенность заболеваний пародонта при среднем уровне интенсивности, как у мужчин, так и у женщин.

В старшей возрастной группе 65-74 лет распространенность признаков поражения пародонта достигает 99,4±0,6% у мужчин и 99,3±0,7% у женщин. Согласно структуре индекса СР1 кровоточивость выявлена в 12,3±0,4% (0,5±0,01 сегмента) у мужчин и 9,3±0,1% у женщин (0,6±0,01 сегмента), что

имеет статистическую значимость отличий (р<0,05). Показатели распространенности зубного камня у мужчин 19,7±0,3% (1,5±0,06 сегмента), а у женщин - 20Д±0,6% (1,7±0,04 сегмента). Пародонтальный карман 4-5 мм присущ 29,9±0,3% мужчин при интенсивности 0,9±0,02 секстанта, для женщин этот показатель составил 30,1±0,8% (1,1±0,01 сегмента). Выявление пародонталь-ного кармана более 6 мм у мужчин составило 37,5±0,8% (0,5±0,03 секстанта), а у женщин - 39,8±0,4% (0,6±0,01 сегмента). Исключенные секстанты встречались у мужчин - 2,6±0,07 и у женщин - 2,0±0,04 (р<0,05).

В группе 65-74 летних лиц наблюдали более вариабельную нозологическую картину патологии СОПР, чем у 35-44 летних жителей Кемеровской области. Среди заболеваний слизистой ротовой полости преобладали хроническая герпетическая инфекция 47,8±0,5% у мужчин и 49,4±0,7% у женщин, жалобы на сухость в полости рта предъявляли 13,2±0,7% мужчин и 15,1±0,5% женщин, хейлит обнаружен у 18,2±0,4% мужчин и у 17,3±0,7% женщин. Лейкоплакия у мужчин 65-74 лет встречается в 2 раза чаще, чем у женщин этого же возраста (25,6±0,9% и 11,4±0,6% соответственно, р<0,01). Мужчины страдают КПЛ (6,2±0Д%) реже, чем женщины-ровесницы (9,6±0,3%) (р<0,05). Картина гигиенического состояния полости рта в данной группе следующая: хорошая гигиена характерна для 12,4+0,2% мужчин и 18,7±0,5% женщин, удовлетворительная для 24,3±0,7% мужчин и 33,7±0,3% женщин, плохая для 63,3±0,5% осмотренных мужчин и 47,6±0,7% женщин. Все сравнения уровней гигиены между разнополыми группами имеют статистически значимые различия (р<0,05). Показатели гигиены у мужской части обследуемых хуже, чем у женщин возраста 65-74 лет.

Результаты настоящего эпидемиологического исследования в Кузбассе показали, что распространенность и тяжесть патологических изменений в тканях пародонта у населения неуклонно увеличивается с возрастом. Среди лиц, имеющих рецидивирующую герпетическую инфекцию выявлена большая интенсивность ХВЗП (г=0,54 - умеренный). Лейкоплакия у взрослых чаще поражает СОПР мужчин и коррелирует с курением 0=0.85 — сильный) и с увеличением возраста в 2 раза чаще распространена в популяции.

88,1 86,7 100 100 28 9 . ' -----------------««я -i------------- ОШВт-1 ...... Я1997

ZEI

□ 2007

15 лет 35-44 года 65-74 года

Рисунок 3 - Диаграмма сравнения распространенности (%) заболеваний пародонта в Кемеровской области 1997 и 2007 годов

Сравнение данных эпидемиологических исследований в Кузбассе 1997 и 2007 годов не определило различий в распространенности заболеваний пародонта в зрелой и пожилой группах, а данные 15-летнего контингента поражают увеличением этого показателя за 10 лет вдвое, что служит неблагоприят-

ным стратегическим прогнозом заболеваемости взрослого населения в регионе (рис. 3).

Кемеровская область - регион высокой антропогенной нагрузки, что необходимо учитывать при проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения области. В настоящем исследовании приняло участие 348 мужчин-горнорабочих двух железодобывающих рудников г. Таш-тагола и п. Шерегеш (Кемеровской области). Обследованные были разделены на четыре возрастные группы: 18-24, 25-34, 35-44, 45-60 лет. Половина обследуемого контингента (46,8%) находились в возрасте 35-44 лет и имели подземный стаж не менее 10 лег. Анализируя результаты, очевидно, что происходит постепенный рост распространенности признаков заболеваний пародонта по мере взросления выборок и, соответственно, увеличения подземного стажа работы шахте (рис.4).

35-44 область 45-60 35-44 25-34 18-24

14,9 47,3 ■ 18,1 6,9

гвэтиурси

8,2 31,3~----43,4 ---'—17,1

-!.....61,2 ---- 20,6 7,»

9.1

■1 -

24,7 5,2

13д Г 4а<4 ,

ЙМиВйРІ Ч.'ї | ' -..ч^-Ш

' 22.1 38,4---г- --- Э(8!;<

ш і

1 І і ! ! !

а кровоточивость

I карман более 6 мм

Рисунок 4- Диаграмма распространенности (%) признаков структуры индекса СР1 среди шахтеров разных возрастных групп

Так группа рабочих 18-24 лет показала распространенность заболеваний пародонта в 72,2±0,6%, группа 25-34 года - 91,4±0,3%, группа 35-44 года -98,2±0,4%, а самая старшая группа 45-60 лет не обнаружила ни одного человека с интактным пародонтом. Признак кровоточивоста в молодой группе 18-24 лет был отмечен в 22,1±0,7% случаев (1,4±0,3 секстанта), в 25-34 года -13,1 ±0,4% (0,7x0,5 секстанта), в возрасте 35-44 лет - 9,1±0,1% (0,9±0,0,4 секстанта), в 45-60 лет - 8,2±0,3 (0,8±0,07 секстанта). Зубной камень распространен у 18-24 летних рабочих в 38,4±0,8% (3,2±0,06 секстанта), у группы 25-34 лет - 48,4±0,3% (2,9±0,02 секстанта), у группы 35-44 лет - 61,3±0,2% (3,1±0,01 секстанта), а в старшей категории 45-60 лет - 31,3±0,4% (1,3±0,2 секстанта).

Пародонтальный карман глубиной 4-5 мм выявлен в группе 18-24 лет у 9,8±0,3% осмотренных (0,8±0,03 секстанта), в группе 25-34 лет - 24,7±0,7% (1,2±0,06 секстанта), в 35-44 года - 20,6±0,5% (0,5±0,02 секстанта), в 45-60 лет - 43,4±0,4% (1,7±0,06 секстанта). Карман глубиной более 6 мм при измерении был обнаружен среди лиц группы 18-24 лет в 1,9±0,2% (0,5±0,01 секстанта), у группы 25-34 лет - 5,2±0,1% (0,6±0,04 секстанта), в 35-44 лет - 7,3±0,4% (0,5±0,07 секстанта), а у представителей группы 45-60 лет - 17,1 ±0,2%

(0,7±0,04 секстанта). Исключенные сегменты структуры индекса СР1 у рабочих 18-24 лет имели место и составили 0,1±0,03, у 25-34 лет - 0,6±0,05, у 35-44 лет - 1, 1±0,08, а для группы 45-60 лет - 1,4±0,08.

Анализ интенсивности признаков поражения тканей пародонта определяет отчетливую тенденцию нарастания тяжести деструктивных изменений в па-родонтальном комплексе по мере увеличения возрастного и стажевого критериев групп (коэффициент корреляции г=0,87 - сильный).

Для объективного описания особенностей стоматологического статуса профессиональной когорты провели рандомизацию (принадлежность к мужскому полу и возрасту 35-44 года) для адекватного сравнения с показателями эпидемиологического обследования по методике ВОЗ (рис. 5).

пародонтальный карман б мм пародонтальный кармам 4-5 мм признак зубного камня признак кровоточивости здоровый пародонт

Рисунок 5 - Диаграмма сравнения распространенности (%) признаков поражения пародонта у горнорабочих и средних эпидемиологических показателей по Кемеровской области (2007)

Так особенностью состояния здоровья полости рта у горнорабочих в отличие от выборки мужчин, профессиональная принадлежность которых не связана с вредным воздействием атмосферы рабочей зоны, определена большая распространенность заболеваний пародонта (98,2±0,4%), в сравнении со средним показателем аналогичной заболеваемости у мужчин этого же возраста (87,2±0,8%). Что подтверждается статистической значимостью различий (р=0,04261, р<0,05). Распространенность признака кровоточивости десен у шахтеров (9,1±0,1%) соответствовала 14,9±0,6% распространенности аналогичного симптома у эпидемиологической группы и имела статистически значимые отличия (р=0,04027, р<0,05). Интенсивность кровоточивости была более выражена в среднем по области (2,2±0,07 секстанта), чем у горнорабочих (0,8±0,04 секстанта), что подтверждалось статистически (р—0,04684, /?<0,05).

Зубной камень более часто регистрировали у шахтеров (61,2±0,2%), чем у мужчин эпидемиологической группы (47,3±0,5%) и это различие являлось статистически значимым (р=0,03726, р<0,05), при том что интенсивность данного признака существенно не отличалась (р>0,05). Распространенность и интенсивность пародонтальных карманов разной глубины, признака исюпо-

63 35-44 года шахтеры □ 35-44 года область

чснных сегментов не имели статистически значимых отличий (р>0,05) у исследуемых контингентов. Несомненно, обращает внимание десятикратное увеличение интенсивности признака исключенных сегментов (р=0,000514, р<0,001) у шахтерской группы (1,1±0,08 сегмента) по сравнению с эпидемиологическим значением (0,13±0,02), что свидетельствует о более интенсивной утрате зубов горнорабочими.

С целью более детального изучения факторов защиты ротовой полости у 106 рабочих железодсбывающего предприятия юга Кузбасса проводилось исследование неспецифических гомеостатических эффектов смешанной слюны (тезиграфия, рН, скорость саливации), а в качестве группы сравнения выступили 30 практически здоровых добровольцев, постоянно проживающих в городе Таштаголе, и не имеющих профессиональных вредностей. Все участники групп сравнения и наблюдения были в возрастной категории 35-44 года. Так у горнорабочих тезиграфическая картина слюны качественно отличалась от образцов группы сравнения, в которой микрокристаллизация соответствовала признакам нормы, т.е. соблюдалась форма и строение кристаллов по всем шести основным признакам. В шахтерской группе же 12,3% имели фрагментацию кристаллических фигур, 16,1% - длинные «цепи» кристаллов, а у большинства (71,6%) тезиграфия представляла полный распад фигур с образованием «кладбищ» кристаллического детрита.

В группе шахтеров наблюдалась тенденция к ацидотическому сдвигу ротовой жидкости и средний показатель рН был 6,1±0,3, что статистически значимо (/><0,05) отличалось от данных контрольной группы (рН= 7,1±0,2).

У всех осмотренных шахтеров наблюдали гипосаливацию. Скорость саливации у горнорабочих составила 0,1 ±0,02 мл/мин при показателе в 1,8±0,07 мл/мин у представителей группы сравнения (статистически высокозначимые различия р<0,01). Показатель рН и скорость саливации являются прямо коррелирующими (г=0,89) признаками. Критический уровень рН и гипосаливация депрессивно отражаются на гомеостазе ротовой жидкости, что, несомненно, приводит к увеличению частоты проявления патологии СОПР в шахтерской среде.

Ш 35-44 шахтеры □ 35-44 область

Рисунок 6 - Сравнительная диаграмма распространенности лейкоплакии у горнорабочих и средних областных показателей в Кузбассе

Различия в данных шахтеров (40,6±0,4%) и группы сравнения (39,8±0,7%) по распространенности возможности проявления герпеса в ЧЛО не являются значимыми с позиций вариационной статистики (р>0,05). Распространенность лейкоплакии у шахтеров (39,7±0,2%) почти в три раза превышает сред-

ний областной эпидемиологический показатель мужчин 35-44 лет (14,1±0,3%) Это различие статистически является высокозначимым (р=0,000857) (рис. 6).

Проявления лейкоплакии в данном случае коррелирует с фактором профессиональной принадлежности (коэффициент корреляции сильный - г=0,78) и, выявляемым из анамнеза, фактором длительного курения (коэффициент корреляции сильный - г=0,86). Знание особенностей стоматологического статуса населения, учитывающих возрастные, профессиональные, эколого-географические факторы, позволит оптимизировать программы профилактики и лечения стоматологических заболеваний, являющиеся неотъемлемой частью перспективной модели организации стоматологической помощи населению Кемеровской области.

Для успешного развития профилактического направления стоматологической онкологии необходимо иметь отчетливое представление о тенденциях заболеваемости в регионе, особенностях распространения рака отдельных локализаций. Данные статистического анализа 1576 медицинских карт стационарного больного представлен на рисунке 7.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рисунок 7 - Диаграмма заболеваемости раком губы и слизистой оболочки полости рта в Кемеровской области (1996-2006 годы)

Общая заболеваемость раком ЧЛО в Кузбассе в период с 1996 по 2006 год была от 18,8 до 22,4 на 100 000 населения, из этого количества рак губы составил от 3,6 до 5,3, а рак слизистой оболочки полости рта — от 1 до 2. Распределение наблюдений рака СОПР по стадиям свидетельствует о явном снижении выявляемое™ ранних стадий заболевания (рис. 8).

'Гак в 1996 году I -11 стадии рака СОПР зарегистрирована у 52,2±0,3% обратившихся, а в 2006 году лишь у 15,6±0,2% (р=0,00052). У максимального количества обратившихся диагностировали III стадию заболевания 39,4±0,8% в 1996 году и 63,9±0,7% в 2006 году (р=0,03116). Имеющая наихудший прогноз - IV стадия также прогрессировала за истекший период от 8,2±0,2% в 1996 году до 20,5±0,6% в 2006 году (р=0,00534). Изменение показателей выявления I, П и IV стадий рака СОПР в Кемеровской области за период 19962006 годов являются статистически высокозначимыми (¿><0,01), а для Ш стадии - статистически значимыми (р<0,05). Определить точные причины выявленных тенденций достаточно сложно в связи с большим числом прогностических факторов, относящихся и к неоплазме и к больному. Выявление и кор-

рекция этих факторов будут способствовать улучшению профилактики, диагностики и прогноза для каждого вновь заболевшего.

■ IV стадия 9 ОIII стадия 6 □ 1-11 стадии

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рисунок 8 - Выявление (%) разных стадий рака слизистой оболочки полости рта в период с 1996 по 2006 годы

Для прогнозирования показателей заболеваемости раком СОПР в Кемеровской области был применен метод наименьших квадратов, позволяющий построить множество регрессий, отражающих среднюю тенденцию изменения выше указанных данных. Средние значения динамических показателей заболеваемости вместе с доверительными интервалами, рассчитанные с вероятностью 95% методом Стьюдента, приведены в таблице 1. Согласно результатам исследования и расчета тенденций у населения Кемеровской области, в целом, предполагается неуклонный рост заболеваемости раком (от 22,4 в 2006 году до 28,1 в 2021 году) и его частых локализаций (рак губы - от 5,1 в 2006 году до 5,8 в 2021 году, рак СОПР - от 2,0 в 2006 году до 3,5 в 2021 году).

Таблица 1 - Прогнозируемые тенденции заболеваемости раком губы и СОПР в Кемеровской области____________

Локализация 2006 год 2011 год 2016 год 2021 год

СДП ДИ 95% СДП ДИ 95% СДП ДИ 95% СДП | ДИ 95%

рак губы 5,1 4,2-5,4 5.1 4,1-6,1 5,5 4,1-6,9 5,8 4,9-7,7

рак СОГ1Р 2,0 1,8-2,3 2,6 2,2-3,1 3,1 2,5-3,7 3,5 2,7-4,3

Примечания: СДП - средний динамический показатель; ДИ - доверительный интервал

В Главе 4 доя уточнения роли, направленности функционально-клеточных иммунных реакций в реализации патогенетических механизмов развития хронического катарального гингивита (К05.1), хронического паро-донтита (К05.3), лейкоплакии (К13.2) и злокачественных плоскоклеточных образований СОПР (М805-М808) было проведено многофакторное исследование иммуно-генетических показателей. Сведения о результатах лабораторных показателей местного иммунитета ротовой полости при разной нозологии представлены на рисунке 9. Первоначально провели анализ каждого из изученных показателей местного иммунитета полости рта пациентов исследуемых групп доя сравнения их с показателями группы контроля и определения достоверности различий между группами (табл.2).

',1 5,1 П,2 10,5 15,Я 17,9 Т2Д Т4,4 18>2 х9д 20,7

3S(,4

63,1 50,5 63,7 60,4 61,2 70,5 62,6 64,2 65,1 б!

22,3 31,7 25,6 23 20,6 17,5 "П^ГЩ 15,3 lj

1 0,38 „ЗГ0 38 0,48 0,44 0,52 °>56°'63 ,

0 , ■ И Ж , О , П18А

норма К05.1 К05.3 К13.2 М805-808 О

реакции

Рисунок 9 - Диаграмма количественных уровней (мг/мл) иммуноглобулинов ротовой жидкости в зависимости от патологического процесса на СОПР

Содержание з1§А в контрольной группе составляет 0,63± 0,15 мг/мл, что можно считать средним значением региональной географической нормы для Кемеровской области (от 0,48 мг/мл до 0,78 мг/мл). Все показатели содержания в смешанной слюне в1§А в исследуемых группах (хронический гингивит -0,38±0,09 мг/мл, хронический пародонтит - 0,27+0,07 мг/мл, лейкоплакия -0,1910,07 мг/мл, плоскоклеточные новообразования - 0,11 ±0,04 мг/мл) статистически высокозначимо (р<0,01) различимы с контролем и имеют характерную тенденцию к снижению показателя по мере усугубления нарушений местного иммунитета полоста рта при нарастании патологических изменений в пародонте и СОПР.

Таблица 2 - Результаты исследования факторов местного иммунитета ИСС у пациентов «Лабораторной» части НИР (M±s)

№ Диагноз МКБ-10 п Факторы ИСС Коб

slgA, мг/мл IgA, мг/мл IgG, мг/мл Liz, %

1 группа сравнения 30 0,63±0,15 0,28±0,04 0,21±0,07 10,81+3,7 0,47+0,09

2 К05.1 30 0,38±0,09 0,39±0,03 0,67±0,03 19,33+2,6 5,96+0,17

3 К05.3 32 0,27+0,07 0,38±0,03 0,48+0,04 24,54+1,8 3,42+0,24

4 К13.2 33 0,19+0,07 0,44±0,09 0,52±0,03 29,07+3^ 2,71+0,23

5 М805-808 30 0,11 ±0,04 0,56±0,06 0,63±0,09 33,71+2,8 2,23±0,09

Примечание: п- количество обследованных в группе

Также все группы наблюдения имеют статистически значимые (р<0,05) различия в концентрации при их сравнении между разными нозологиями, что явно свидетельствует об увеличении дефектов функционирования главенствующего компонента местного иммунитета при длительном течении хронического воспаления и является значимым фактором в дальнейшей реализации неопластической трансформации эпителиального пласта СОПР.

Имея в распоряжении анамнестические сведения о наличии у 64% обследуемых длительной вредной привычки в виде курения, был проведен парный корреляционный анализ и выявлена умеренная корреляционная связь (0,25<г<0,75) между количественной характеристикой и никотиновой интоксикацией СОПР. Выявлено, что уровень эТеД в ротовой жидкости куриль-

щиков достоверно (р<0,05) ниже, чем у лиц без таковой вредной привычки. Определенный негативный вклад в формирование иммунодефицитного состояния на уровне СОПР вносят изменения, связанные с курением. Под влиянием табачного дыма в СОПР происходит нарушение фаз клеточного обновления и замещение нормальных эпителиоцитов функционально неполноценными клетками, угнетается синтез б^А, нарушается образование защитной слизи. Это создает еще более благоприятные условия для беспрепятственного роста микроорганизмов на поверхности СОПР. Для решения вопроса о корреляции низких показателей sIgA с общесоматической патологией определили, что 89,3% представителей групп с хронической воспалительной и неопластической патологией СОПР в нашем исследовании, имеющих количественный показатель зТцА меньше нижнего предела регионально-географической нормы реакции, страдали в анамнезе различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (рассчитанный коэффициент г=0,81). Данный факт подтверждает регуляторное единство иммунной системы слизистых оболочек ЖКТ.

Содержание IgA в смешанной слюне здоровых лиц имеет норму реакции от 0,24 до 0,32 мг/мл (в среднем 0,28±0,04). Группы хронического гингивита (0,39±0,03 мг/мл), хронического пародонтита (0,38±0,03 мг/мл), лейкоплакии (0,44±0,09 мг/мл) имеют статистически значимые (р<0,05) различия с контрольной группой по содержанию в ротовой жидкости IgA, а группа плоскоклеточных новообразований (0,56±0,06 мг/мл) с высокой статистической значимостью (р<0,01) отлична от группы практически здоровых лиц. Наибольшее значение содержания IgA при хроническом гингивите свидетельствует еще о гиперэргической реактивности местного иммунитета. Далее при нарастании патологии СОПР происходит заметный срыв адаптации при хроническом пародонтите и лейкоплакии, а высокий показатель этого компонента при плоскоклеточных новообразованиях говорит о нарушении регуляции и разба-лансированности функциональных связей между факторами в системе местного иммунитета полости рта.

Контрольное значение содержания в ротовой жидкости ^О колеблется от 0,14 до 0,28 мг/мл (в среднем 0,21±0,07 мг/мл). Все исследуемые группы (хронический гингивит - 0,67±0,03 мг/мл, хронический пародонтит - 0,48±0,04 мг/мл, лейкоплакия - 0,52±0,03 мг/мл, плоскокпеточные новообразования -0,63±0,09 мг/мл) с высокой статистической достоверностью (р<0,01) отличаются от контрольной группы в сторону увеличения количества ^О в ротовой жидкости. При хроническом гингивите адаптивные способности очень велики, поэтому ^О обнаруживает свое максимальное значение у этой группы обследованных пациентов. А достаточно большое, несвойственное норме, значение концентрации ^О при плоскоклеточных новообразованиях явственно свидетельствует о кризисе местного производства SІgA и большего поступления в ротовую жидкость сывороточного не способного, однако, в силу своего биохимического строения и свойств восполнить этот дефект местного имму-

иитета при злокачественной неопластической патологии СОПР. Отсутствие статистически значимых отличий в содержании 1§£г при хроническом паро-донтите и лейкоплакии указывает на их иммунологическую патогенетическую общность (р>0,05).

В настоящем исследовании обнаружена четкая тенденция к увеличению процентного содержания лизодима в ротовой жидкости по мере нарастания воспалительных и деструктивных явлений в пародонте и СОПР. Так, у пациентов контрольной группы в ротовой жидкости содержится от 7,17 до 14,57 (%) лизодима (в среднем 10,81 %), при хроническом гингивите - 19,33 (%), при хроническом пародонхше - 24,54 (%), при лейкоплакии - 29,07 (%), при плоскоклеточных новообразованиях - 33,71 (%). Все сравнения групп оказались статистически значимыми (р<0,05). Такое последовательное увеличение содержания лизоцима можно объяснить тем, что на фоне снижения специфической защиты СОПР компенсаторно увеличивается содержание моноцитов крови и тканевых макрофагов, продуцирующих лизоцим.

Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (К^) является интегрированным математическим показателем состояния местного иммунитета полости рта (рис.10). Все исследуемые группы имеют высоко статистически значимые (р<0,01) различия с показателем Кеб контрольной группы (0,47±0,09), который укладывается в интерпретацию функционирования местного иммунитета у здоровых лиц.

коитрвйь К05Д KOS.3 К13-2 М805-М808

Рисунок 10 - Дтагрмшв уровня К^ в зявясямосгв от патологического процесса на СОПР

Согласно критериям интерпретации оценки К^ в группах с хроническим гингивитом, хроническим пародошитом, лейкоплакией и плоскоклеточными новообразованиями, его значения характеризуются как неблагоприятное состояние местного иммунитета. При этом статистически значимые (р<0,05) отличия групп хронического пародонгшта, лейкоплакии, плоскоюхеточных новообразований наблюдаются только с представителями группы хронического гингивита. Наивысшее значение К^ при хроническом гингивите объясняется еще высокой реактивностью иммунной системы при данной патологии. Отсутствие статистических отличий между группами хронического пародонтата (Ксб=3,42±0Д4), лейкоплакии (Ксб=2,71±0,23), плоскоклеточных новообразований (Ксб=2>23±0,09) говорит об однонаправленном истощении или срыве адаптационных механизмов местной защиты слизистой оболочки полости рта у пациентов с деструктивными хроническими воспалительными и неопласгаче-

скими процессами. Это подтверждает тот факт, что хроническое воспаление СОПР может служить значимым фактором в реализации метаплазии эпителия. Отмечена высокая информативность показателя количественного содержания в ротовой жидкости который имеет обратную сильную корреляционную зависимость (г>0,75) от глубины локальных иммунных нарушений и тяжести патологических изменений в тканях СОПР. При снижении содержания в ротовой жидкости происходит компенсаторное увеличение и лизо-

цима, что характеризуется функционированием местного иммунитета в режиме напряжения, характерным для хронического гингивита, и признаками срыва адаптации при хроническом пародонтите, лейкоплакии, полоскоклеточных новообразованиях СОПР.

Наряду с оценкой характера изменений в системе местного иммунитета ротовой полости при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии, плоскоклеточных новообразованияхСОПР мы провели анализ показателей иммунного статуса с целью выяснения сопряженности и направленности этих изменений. Так, по результатам исследования крови в виде показателей иммунограммы II уровня у пациентов с хроническим гингивитом, хроническим пародонтитом, лейкоплакией и плоскоклеточными новообразованиями СОПР выявлено, что наряду с расстройствами функционирования ИСС, отмечаются признаки иммунологической недостаточности со стороны клеточного звена системного иммунитета, которые в совокупности с клиническими признаками хронического воспалительного или неопластического процессов позволяют диагностировать эти изменения как ВИД.

С использованием многофакторного дисперсионного анализа МАЫОУА нами были построены факторные модели. Анализ показателей специфического иммунитета и неспецифической резистентности с учетом всех исследованных параметров показал, что в практически здоровом состоянии ведущая роль в поддержании постоянства структуры принадлежит клеточным факторам системного иммунитета. Именно эти показатели вошли в состав первого по значимости фактора. Сила их влияния соответствует значению объяснимой дисперсии, равному 5,17. На втором по значимости месте - фактор, в состав которого вошли лизоцим слюны и общее количество лейкоцитов крови (УР=3,61). На третьем месте - секреторный блок, состоящий из слюны, sIgA слюны (\ГР=3,48). Внешнесекреторные иммунологические показатели оказались в составе четвертого и пятого по уровням значимости факторов. Тем не менее, отсутствие в их составе факторов, имеющих наибольшие значения объяснимой дисперсии свидетельствуют о том, что в состоянии практического здоровья человека ИСС функционирует без признаков активации. Как следует из данных, представленных в таблице 3, результатом этого статистического математического анализа стало выделение несколько ведущих факторов в патогенезе хронического воспаления пародонта и неоплазии СОПР. Сила их влияния убывает по мере возрастания порядкового номера. На первом по зна-

чимости месте - фактор, включающий в себя следующие показатели: слюны, крови и общее количество лейкоцитов крови (УР=2,47).

Таблица 3 - Результаты факторного анализа показателей иммунитета для пациентов с хроническими воспалительными и неопластическими заболеваниями СОПР

Структура факторов Дисперсия (УР)

I Э^А слюны; крови; количество лейкоцитов 2,47

П Количество лейкоцитов; тшчесгво лимфоцитов (В и Т) 2,10

Ш В-лимфоцигы; крови 1,44

В состав второго фактора вошли: количество лейкоцитов крови, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (\Т=2,10). Сила влияния остальных факторов значительно меньше предыдущих (В-лимфоциты и крови УР= 1,44). Таким образом, в группе пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, лейкоплакией и плоскоклеточными новообразованиями СОПР в отличие от факторной модели, построенной для здоровых лиц, клеточные факторы системного иммунитета оказались в составе второго по значимости фактора, уступая первенство б^А слюны и общему количеству лейкоцитов крови.

Таблица 4 - Структура корреляционных связей между показателями мукозального и системного иммунитета у практически здоровых лиц

ПОКАЗАТЕЛИ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Лейкоциты 1

Лимфоциты 2

Нейтрофилы 3

Лимф/нейтр 4

Моноциты 5

Т-лимфоцит 6

В-лимфоцит 7

IgA крови 8

1цОкрови 9

^М крови 10

IgA слюны 11 Шк Ш;

в10А слюны 12 0,66 0,76 ■ ■., т Ш/. ш

слюны 13 0,60 т Ш/ "Ш

Лизоцим 14 0,58 - т ж ж щ

Примечания: корреляционные связи между показателями системного (1-10) и мукозального иммунитета (11-14); связи внутри блока мукозального иммунитета (11-14); связи внутри блока системного иммунитета (1-10).

На примере пяти биологических моделей - состояния физиологического покоя ИСС и системного иммунитета в контрольной группе здоровых лиц, функционального напряжения иммунитета при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии, плоскоклеточных новообразованиях СОПР были отслежены взаимные соотношения мевду некоторыми показателями мукозального и системного иммунитета.

По результатам корреляционного анализа в группе здоровых лиц (табл. 4) выявлялись только положительные связи, число их было незначительным. Связи внутри блока секреторных иммунологических показателей ротовой жидкости отсутствовали. Между системами общего и местного иммунитета определялись следующие умеренные корреляционные зависимости: между слюнным лизоцимом и количеством лейкоцитов крови (г=0,58), между и абсолютным количеством Т-лимфоцитов (г=0,66) и В-лимфоцитов (г=0,76), между ^О слюны и абсолютным числом моноцитов крови (г=0,60).

Оценивая структуру корреляционной сети в группе больных с хроническим гингивитом мы отметили, что она имела гораздо более сложное строение в сравнении с группой контроля. Связи определялись как внутри блоков системного и местного иммунитета, так и между ними. Внутри внешнесекретор-ного блока выявлены только положительные корреляционные зависимости. Значение коэффициентов парной корреляции варьировали от 0,28 до 0,63, что характерно для умеренной силы корреляции. Корреляционные связи были выявлены между следующими показателями: между лизоцимом и з1{*А (г=0,31), лизоцимом и количеством нейтрофилов (г=0,23); лизоцимом и В-лимфоцитами (г=0,45), между слюнными (г=0,54), 1§А (г=0,28) и Б^А. Межсистемные взаимоотношения характеризовались наличием корреляционных связей между секреторным 81цА и абсолютным количеством Т-лимфоцитов(г=0,54); между ^С слюны и 1§0 крови(г=0,34).

Корреляционные взаимодействия при хроническом пародонтите охарактеризованы усилением корреляции как внутри блока местного иммунитета, так и между мукозальным и системным блоками. Между системным и местным иммунитетом при хроническом пародонтите умеренно коррелируют э^А и количество лимфоцитов крови (г=0,54), слюнной лизоцим и абсолютное количество нейтрофилов (г=0,39), ^О слюны и крови (г=0,48), 1цА слюны и количественный показатель В-лимфоцитов (г=0,35). Внутри блока параметров местного иммунитета связи умеренной силы отмечены у sIgA с 1§А слюны (г=0,68), з1§А с слюны (1=0,62), sIgA с лизоцимом слюны (г=0,31), лизоци-ма с в ротовой жидкости (г=0,42).

Анализируя взаимодействие параметров иммунной защиты организма при лейкоплакии выявили умеренную корреляцию между sIgA и числом лимфоцитов (г=0,37), в роговой жидкости и В-лимфоцитами (г=0,51), между ^О слюны и ^О крови (г=0,56). А слюнной лизоцим и нейтрофильные лейкоциты (р=0,78) имеют уже сильную корреляционную связь.

Наиболее сложная по структуре корреляционная сеть была построена в группе больных с плоскоклеточными новообразованиями, локализованными на СОПР. Внутри блока мукозальных и системных факторов при лейкоплакии умеренная корреляция обнаружена в парах вЗ^А с (г=0,67), с ли-зоцимом (г=0,64), 1§0 с лизоцимом (г=0,49). Соподчинения внутри подсистемы локального иммунитета отсутствовали, в отличие от групп с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта. Число же корреляционных зависимостей между показателями системного и местного иммунитета было максимальным в сравнении с другими группами в НИР. Достаточно сильная корреляция определена между 1§А слюны и моноцитами крови (г=0,87), в1§А и Т-лимфоцитами (г=0,80), з^А и В-лимфоцитами (г=0,77), слюнным лизоцимом и нейтрофилами крови (1=0,82). Умеренная взаимосвязь выявлена между sIgA с количественной характеристикой лимфицитов (г=0,68), лизоцима с лейкоцитами крови (1=0,64), лизоцима и крови (г=0,53), слюны и нейтрофилов (г=0,43), 1§А в ротовой жидкости и в крови (г=0,50), мукозального и IgM в крови (г=0,47).

Таким образом, при наличии хронического гингивита, хронического па-родонтита и лейкоплакии ИСС полости рта работает в режиме функционального напряжения, а при плоскоклеточных новообразованиях СОПР происходит срыв адаптации. Подтверждением данного заключения являются результаты корреляционного анализа, при котором выявлено усиление внутрисистем-. ных взаимодействий защитных факторов при хронических воспалительных заболеваниях пародонта и лейкоплакии, а при локализации в полосга рта плоскоклеточных новообразований связи между факторами разобщаются.

В рамках НИР произведено исследование содержания в ротовой жидкости с определением индикаторных значений саливарных цитокинов 1Ь6, ТМ^а, что проанализировано в проекции на патогенетическую неоднородность хронического пародонтита и лейкоплакии (табл.5).

Количество 1Ь6 в ротовой жидкости в период обострения хронического пародонтита у мужчин составило Ме=219,2 пкг/мл, что статистически значимо отлично от показателя группы сравнения (Ме=265Д пкг/мл, р,<0,05), но не имеет математически значимых отличий от женской группы (Ме=228,4 пкг/мл, р2>0,05). Ремиссия хронического пародонтита характеризуется снижением количества 1116 до Ме=198,3 пкг/мл СС=8,06, Р<0,05) в сравнении с данными при обострении хронического воспаления в пародонте. Тендерных особенностей не выявлено. П,6 обеспечивает рекрутирование в очаг инфекции эффекторных клеток при'обострении течения хронического пародонтита. Са-ливарный уровень 1Ь6 у пациентов-мужчин с лейкоплакией составил Ме=391,4 пкг/мл (р1<0,05, что явилось статистически значимым отличием от группы сравнения Ме=265,1 пкг/мл). Сравнение с показателем женской группы (Ме=396,3 р2>0,05) обнаружило отсутствие вариационных различий ' (р^0,05).

Таблица 5 - Содержание цитокинов (1Ь6, ЮТа) в ротовой жидкости у лиц с хроническим пародонтитом, лейкоплакией н у здоровых доноров

Группы наблюдения 1Ь6 (Ме, пкг/мл) Т№а (Ме, пкг/мл)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

К05.3, (обострение) п=33 (16; 17) 219,2 (171,6 -278,8) р,=0,02749 226,4 (1843-268,5) р2>0,05 416,7 (3733 - 4383) р,=0,00368 389,1 (354,4-401,5) Р2>0,05

К05.3, (ремиссия) н=33 (14; 19) 198,3 (176,9 - 232,6) р,=0,03374 205,1 (185,8 -2243) Р2>0,05 2673 (208,6 -2643) р^О,00721 270,4 (251,8-3033) р2>0,05

К133 п=32(21; 11) 391,4 (3823-400,5) р^О,03054 р2>0,05 396,3 (3883 - 404,3) р,=0,02993 4453 (4113-472,1) р^0,03182 р2=0,00649 289,6 (259,9 - 325,8) Р1=0,00286

Группа сравнения п=30(15; 15) 265,1 (228,5-301,7) 2673 (230,1 -299,6) рг>0,05 56,7 (49,4-653) 48,9 (393-60,4) Р2>0,05

Примечания: п- количество наблюдений (мужчин и женщин); непарамегрические данные приведены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25 и 75 процешилей); р/ - статистическая значимость различий показателей между группой сравнения и группой наблюдения; рг - статистическая значимость различий показателей между группами мужчин и женщин одной нозологии.

Изучение количественного содержания в смешанной слюне Т№а обнаружило, что в период обострения хронического пародошита происходит многократное увеличение искомого цитоюша (от Ме=56,7 тсг/мл в группе практически здоровых лиц до Ме=41б,7 пкг/мл, р1<0,001 и данное сравнение статистически высоко значимое). Тендерных различий (в женской группе Ме=389,1 пкг/мл) не обнаружено (р2>0,05). В ремиссионное время хронического пародонтита у мужчин зарегистрировано содержание ТИРа на уровне Ме=267,2 пкг/мл (р1<0,01), а у женщин - Ме=270,4 пкг/мл (р1<0,01), эти данные статистически высоко значимо отличны от показателей группы сравнения. Сравнение показателей ремиссии и обострения дает статистически значимые характеристики (^=8,8, Р<0,05). Исследование 'ШРа при лейкоплакии выявило существенную разницу в его количестве у мужчин (Ме=445,3 пкг/мл; р!<0,00]; р2<0,01) и среди обследованных женщин (Ме=289,6 пкг/мл; р1<0,01; р2<0,01). Математико-статистическая обработка определила различия как высоко значимые. Очевидно, что неопластическая трансформация эпителия СОПР индуцирует повышенную продукцию ЮТсс из-за прогрессирующей потери чувствительности эпителиальной ткани при гиперплазии.

Совместное воздействие ЮТа и 1Ь6, как провоспалительных цитокинов, обеспечивает универсальный вариант защиты - воспалительный ответ на новообразование. Анализ информативности установленных количественных ха-

рактеристик TNFa и 1L6 выявил их высокую статистическую и прогностическую значимость в развитии хронического пародонтита и лейкоплакии

Фенотипические проявления индивидуальных особенностей генома являются источником индивидуальных различий в предрасположенности к мультифакториальным заболеваниям, таким как лейкоплакия и заболевания пародонта в их сочетанном проявлении у индивидуума. Так мутация гена IL6-C-174G обнаружена у 65,6±0,2% обследованных респондентов (гетерозиготные составили 40,6±0,1%мужчин и 3,2±01% женщин, а гомозиготные были только мужчины - 24,9±0,2% от всех участников буквального генетического теста) (рис. 11).

Мутация гена TNFa G-308A зарегистрировала нормальный промотор-ный участок (G) в гомозиготном положении у 75,7±0,2% обследованных, а од-нонуклеотидную мутацию (G—>А) у 24,1±0,1% пациентов (все мужчины) в гетерозиготном состоянии. Гомозиготных, мутаций не выявлено (рис. 12).

Изучение корреляционных взаимоотношений двух полиморфизмов 1L6-C-174G и TNFa G-308A у одного индивида обнаружило совпадение наличия гетерозиготного TNFa G-308A с гомозиготным генотипом IL6 C-174G в 21,8±0,2% (г=0,94 - высокий уровень корреляции) от всех обследованных в когорте при мужском тендерном приоритете.

M норма G/6

□ гетерозиготз - G/C

£3 гомозигота С/С 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок 11 - Частота обнаружения полиморфизма IL6-C-174G у пациентов с сочегакным проявлением хронического пародонтита и лейкоплакии (%)

75,7__ 24,1

мужчины ШШШЙЁШШшшшшШШШШт ' | щ норма G/G

0% 20% 40% 60% 80% 100% ПГеТеРОЗИГОТЫб/А

Рисунок 12 - Частота обнаружения полиморфизма TNFa G-308A у пациентов с сочетанным проявлением хронического пародонтита и лейкоплакии (%)

Регистрация гетерозиготного TNFa G-308A и гетерозиготного 1L6 С-174G генотипов была в 6,2±0,1% (г=0,62 - высокий уровень корреляции) от общего числа респондентов. Полиморфизмы не относятся к серьезным генетическим нарушениям, их эффекты обычно умеренные. В нашем исследова-

женщины мужчины

9b,8

34,8 1 40,б] j 24,9.....;

4------j----j-------1------1_____i

нии изученные полиморфизмы ЕЬ6-С-1740 и ТЫРа в-308А находились в промоторных зонах структуры гена. Эта участки ДНК содержат зоны связывания регуляторных факторов, которые определяют не структуру считывания, а интенсивность наработки конечного белкового продукта, т.е. самих молекул П,6иТ№а.

Таким образом, количественное содержание 1Ь6 и ТЫРа у пациентов с хроническим пародонтитом в сочетании с лейкоплакией транслирует о генетических проблемах регуляции и устойчивом формировании «провоспали-тельного генотипа», ведущего к пластической недостаточности эпителия и иммунокомпетентаых клеток. Что фенотипически проявляется в большей предрасположенности мужчин к неопластической трансформации эпителиального пласта СОПР.

В Главе 5 для решения задачи по оценке эффективности направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний группы наблюдения формировались исходя из установленного диагноза (МКБ-10), комплаентности пациента, выявленной степени иммунных нарушений (СИН) и вариантов системной терапии. Таким образом, образовались следующие когорш-подгруппы для клинико-иммунологического исследования:

• 1 подгруппа - (МКБ-10: К05.1), без признаков ВИД п = 32 («Имудон» по 6-8 таблеток в сутки, 20 дней);

• 2 подгруппа - (МКБ-10: К05.1), ВИД первая СИН, п = 30 («Ликопид 1 мг» 1 таблетка в сутки, 10 дней);

• 3 подгруппа - (МКБ-10: К05.3), ВИД первая СИН, п = 30 («Ликопид 10 мг» 1 таблетка в сутки, 10 дней);

• 4 подгруппа - (МКБ-10: К05.3), ВИД: 2СИН, п = 32 («Имунофан» в/м, N5,). Местное лечение всех хронических воспалительных заболеваний пародонта состояло из профессиональной гигиены, обучения индивидуальной гигиене полости рта, санации, устранения хронической травмы пародонта, по индивидуальным показаниям юоретажа под системным антибактериальным прикрытием, аппликаций гелей «Метрогил-дента-профессиональный» и «Диклоран».

• 5 подгруппа - (МКБ-10: К13.2), ВИД: 1СИН, п=32 («Имунофан» в/м, N5). Прием внутрь масляного раствора витамина А (3,44% ретинола ацетат) по 6-8 капель 2 раза в день (1 месяц) и витамина Е (30% а-токоферол) по 3-5 капель 3 раза в день (1 месяц), витамины группы В - мильгамма по 2 мл в/м через день, N 5). Местное лечение лейкоплакии включало профессиональную гигиену полоста рта, устранение хронической травмы СОПР, аппликации масляного раствора витамина А (3,44% ретинола ацетат) и витамина Е (30% а-токоферол) на очаги поражения 3-4 раза в день (экспозиция 7-10 минут, 1 месяц).

Клинико-лабораторное исследование в подгруппах 1,2,3 и 4 проводилось до лечения, по окончании 10-ти дневного терапевтического курса, через 3 и 6 месяцев после лечения. В подгруппе 5 контрольные рубежные наблюдения

проводились до терапии, по окончании полного курса и через полугодовой интервал.

Подгруппы выделялись на основании степени иммунных нарушений, причем первый наблюдаемый курс лечения при фиксировании клинико-лабораторных показателей не включал элементов направленной иммунокор-рекции. И лишь при рецидиве заболевания (2 курс лечения), вводили в комплексный план лечебных мероприятий иммунотропные средства.

Динамика клинико-лабораторных показателей в течении всего курса лечения хронического гингивита подгруппы №1, свидетельствует о том, что наиболее информативный показатель местного иммунитета б^А в исследуемых подгруппе до первого и второго курсов лечения (0,38±0,09 мг/мл и 0,39±0,06 мг/мл соответственно) имеет статистически значимое отличие (р<0,05) от показателя sIgA у здоровых лиц (0,63±02 мг/мл), и не имеет разницы между собой (р>0,05).

ЛИИ имеет статистически высокозначимые (р1<0,01) отличия от показателя нормы (1,6±0,4) в сравнении с данными до лечения в первом и втором терапевтическом курсах (3,4±0,31 и 3,1±0,33) и статистически значимые отличия с показателями после лечения (2,3±0,24; 2,9±0,43; 3,1±0,51) в подгруппе без им-мунокоррекции. Лица, которые применяли иммунотерапию, не имеют математически значимых(р>0,05) отличий ЛИИ от показателя нормы реакции. Их показатели значительно улучшены по сравнению с курсом лечения без использования имудона, что подтверждается вариационной статистикой (р<0,05). Примечателен тот факт, что 2 человека (6%) из после первого курса терапии обнаружили через 6 месяцев по данным иммунограммы крови признаки ВИД.

Очевидным является различие в показателе Р1 до начала мероприятий в первом и втором курсах лечебных мероприятий (1,91±0,22 и 1,82±0,31 соответственно) в сравнении с контрольной (р<0,01). После курса лечения различия Р1 с контролем становятся не существенными (р]>0,05) как в первом (0,93±0,18), так и во втором (0,54±0,12) случаях, причем в группе с иммунотерапией гингивита данное соотношение сохраняется и через 3 месяца (0,61 ±0,21), и через 6 месяцев, что не обнаружено в группе первого лечебного курса (р<0,01).

РБЫ отражает явную тенденцию увеличения количества лиц с худшими показателями в группе без мукозальной иммунокоррекции. А при использовании имудона в комплексном лечении хронического гингивита данный критерий не получает критических степеней и сохраняет достигнутый эффект лечения и в 3 месяца (1 степень - 65,8%, 2 степень - 28,9%), и в 6 месяцев (1 степень - 24,5%, 2 степень 47,2%, 3 степень - 28,3%) без неблагоприятных степеней показателя РРШ.

в подгруппе первого курса лечебных мероприятий достигает нормальных значений (0,15±0,4), соошосимых с группой сравнения как статистически неразличные (р>0,05), только непосредственно после проведенного лечения,

во всех остальных временных точках (до лечения - 2,8240,32, через 3 месяца -через 6 месяцев - 2,63±0,21) значения критерия 6і значительно хуже показателя массива здоровых доноров (р<0,01) и относительно значений под-ірушш после иммунотерапии (р<0,05). Индекс гингивита при иммунотерапии сохраняется в рамках нормы до 3 и б месячного рубежа (0,16±Ю,01 и 0,12±0,02 соответственно, р>0,05).

РБЯ в подгруппе первого курса лечения во время всего периода наблюдений и регистраций показателя имеегстатнстически значимые опгагачияот нормы реакции в группе сравнения (р<0,05). При оценке же критериев эффективности второго курса терапии очевидны положительные изменения критерия после лечения (1,15±0,08), через 3 месяца (О,16±0,О2). Достигнутые хорошие результаты сохранены до 6 месяцев (р>0,05). Таким образом, очевидно, что включение препарата «Имудон» в схему комплексного лечения хронического гингивита с признаками функциональной напряженности местного иммунитета продлевает терапевтический эффект до 6 месяцев.

В исследуемых параметрах, относящихся к первому курсу лечения подгруппы №2, явно прослеживается сохранение системных дефектов функционирования иммунитета на уровне первой степени, несмотря на местные терапевтические мероприятия. В тоже время в группе с применением направленной иммунокоррекции ликопидом иммунологические параметры функционируют без признаков напряжения на протяжении всего периода наблюдения (до 6 месяцев, когда выявлено лишь 6,2±1,2% рецидива ВИД, 1 СИН).

ЛИИ на всех этапах исследования при первом курсе терапевтических процедур (до лечения 3,1±0,14, после лечения 2,42±0,14, через 3 месяца 2,67±0,29 и через 6 месяцев 3,89±0,51) демонстрирует показатели, отличные от нормальных значений (1,6±0,4), что подтверждается значимыми статистически расчетами (р<0,05). Во время курса с ликопидом данная подгруппа показала более успешные результаты (до лечения 3,66±0,33, после лечения 1,76±0,43, через 3 месяца 2Д1±0,51, через 6 месяцев также - 2,13±0,52), «по является доказательным критерием эффективности иммунокоррекции в разрешении аспектов местного хронического воспаления в тканях пародонта (р<0,05).

Положительное влияние ликопида на местный иммунитет демонстрируют и количественные показатели sIgA в динамике. Так, во время первичного курса лечения этот секреторный иммуноглобулин не достигал значений региональной нормы реакции (до лечения 0,32±0,04, после лечения 0,44±0,08, через 3 месяца 0,43±0,21, через полгода - 0,38*0,06; р<0,05). А повторные лечебные мероприятия сохраняют показатель зЭ^А на уровне нормы до 6 месяцев (при 0,3440,06 до терапии, мы получили 0,71±0,08 после лечейия, 0,65±0,01 через 3 месяца и 0,57±0,06 через б месяцев, Ар0,05). Так же обнаружены статистически значимые различия (р<0,05) динамических показателей $1§А с количественными характеристиками при первом курсе лечения.

Значения РІ при местном лечении следующие: на начало мероприятий -1,78±0,31 (р<0,05), после - 0,81±0Д6 (р>0,05), а через Змесяца (1,43±0,14) и 6 месяцев (1,89±0,27) показатели вновь ухудшились.

Во время второго курса лечения при применении иммунокоррекции ли-копидом отмечается весьма благоприятная ситуация длительного сохранения показателя индекса зубного налета на уровне нормы реакции: от исходного 1,67±0,22 до 0,66±0,15 после лечения, 0,52±0,21 через 3 месяца и 0,61±0,17 через 6 месяцев (р>0,05).

РРМ на момент начала обследования и лечения имел неблагоприятный характер распределения по степеням, где преобладали 3 степень у 31,6%, 4 степень у 37,7 % и 5 степень у 30,5% участников исследования, что свидетельствует о дисбиотическом и гомеостатаческом дисбалансе в полости рта пациентов. После первого курса лечения ситуация улучшилась незначительно: 2 степень появилась у 54,1%, 3 степень сохранила практически прежние позиции - 38,4% , а 4 степень выявлена в 7,3% случаев. Похожая картина наблюдалась и через 3 месяца. А к полугодовому рубежному обследованию произошло возвращение исходной ситуации и обнаружились только 3-5 степени данного показателя. При втором курсе лечения мы наблюдали явное сокращение скорости образования зубного налета, ориентируясь на выявленные его степени после терапии (1 - 46,1%, 2 - 53,8%), через три месяца (1 - 24,3%, 2 -75,5%), через 6 месяцев (1 - 15,2%, 2 - 24,1%, 3 - 60,4%). Данные статистически не отличны от показателей группы сравнения (р>0,05) и значимо различаются с данными первого курса лечения хронического гингивита (р<0,05).

Єї при первичном курсе имеет положительную динамику от начального показателя 2,77±0,19 до 0,17±0,03 после лечения, что при сравнении с массивом здоровых лиц (р>0,05) не имеет вариационного различия. В дальнейшем показатель вновь ухудшается. Иммунотерапия длительно сохраняет достигнутый после процедур показатель этого индекса: от 2,64±0,21 до лечения, до 0,15±0,08 после, 0,17±0,03 через 3 месяца и 0,13±0,07 через 6 месяцев (р>0,05).

РБК обнаруживает недостижимость показателей нормы в подгруппе при первом лечении (р<0,05). При оценке же критериев эффективности второго курса терапии видно, что достигнутые результаты сохранены до 6 месяцев (р>0,05), что свидетельствует о сложности лечения хронического гингивита при наличии ВИД без коррекции иммунологического статуса индивида.

Детальное изучение лабораторных и клинических показателей у пациентов подгруппы №3 НИР, имеющих ВИД 1 СИН в первичном курсе лечения в целом позволяет охарактеризовать результаты как неудовлетворительные.

Так ЛИИ, имеющий до лечения показатель 3,91±0,18, значительно отличается от нормального значения 1,6±0,4 (р<0,05). Но и после первого курса лечебных мероприятий нормализации этого показателя ЛИИ не произошло (3,14±0,17; р<0,05). Динамика через 3 месяца (2,72±0,28; р<0,05) и через полгода (3,58±0,31; р<0,05) явно демонстрирует сложность разрыва порочного круга самоподдержания хронического воспаления в краевом пародонте. Вто-

рой курс лечения пациентов из этой подгруппы включал элемент направленной иммунокоррекции, и после терапии ЛИИ составил 1,87±0,32, через 3 месяца - 1,91±0,42, через 6 месяцев - 2,14±0,32 , что статистически значимо отличается от показателей первичного курса и не различно с показателем нормы реакции ЛИИ у группы сравнения.

Исходный уровень бГ^ при хроническом пародонтите до начала первого курса лечения составил 0,39±0,12 мг/мл, что было значительно ниже нормального значения массива здоровых лиц. При исследовании сразу после лечения значение показателя б!^ составило 0,46±0,05 мг/мл, через 3 месяца -0,42±0,11 мг/мл и через 6 месяцев - 0,39±0,12 мг/мл. Все представленные значения з1§А статистически значимо отличаются от показателей группы сравнения (р<0,05). После получения пациентами второго курса лечебных мероприятий динамические показатели з1§А представлены следующими цифрами: 0,39±0,12 мг/мл до лечения, 0,69±0,12 мг/мл после лечения, 0,65±0,03 мг/мл при обследовании через 3 месяца и 0,58±0,14 мг/мл через полугодовой интервал. Очевидно, что полученные данные статистически значимо различны с аналогичными периодами первого курса лечения (р<0,05), и не отличаются от группы сравнения (р>0,05).

Показатели иммунограммы П уровня обнаруживают сохранение 1СИН на протяжении наблюдения всего первого курса лечения. Во время второго курса направленная иммунокоррекция нивелирует ВИД вплоть да полугода, где он вновь обнаруживается только у 5,7±0,9% обследованных. Это свидетельствует о нормализации мукозального и системного иммунитета на период до 6 месяцев при использовании ликопида (10 мг, N10) в комплексном лечении хронического пародонтита.

Динамическое исследование Р1 свидетельствует, что начальные данные в виде 2,81±0,16 до первого курса лечения, характерные для интенсивного отложения налета, статистически значимо отличны от группы сравнения и практически равны показателю на начало 2 курса терапии. После первого курса лечения Р1 значительно редуцируется до 0,83±0,12 и вариационно не различен с группами сравнения и повторного курса лечения (р>0,05). Но расчеты Р1 через 3 месяца (1,43±0,19) и через 6 месяцев (2,14±0,22) после первого курса вновь показывают ухудшение состояния гигиены при хроническом пародонтите.

Исследования данного критерия в период второго курса наблюдения более позитивны: сразу после лечебных мероприятий - 0,64±0,17, через трехмесячный временной промежуток - 0,71±0,23, через полгода - 0,81±0,15 . Данные числовые выражения индекса Р1 с математических позиций не отличаются от массива практически здоровых лиц (р>0,05), и статистически значимо отличны от показателей первого курса наблюдения этих пациентов (р<0,05).

РИИ, отражающий динамическое равновесие между биопленкой, свойствами ротовой жидкости и архитектоникой зубочелюстной системы, до начала лечения представлен только неблагоприятными степенями (3 степень -30,0±0,4%; 4 степень - 31,5±0,1%; 5 степень - 31,6±0,2%). После первого курса

лечения произошли положительные качественные и количественные изменения этого критерия (2 степень - 54,1±0,2%; 3 степень - 38,5±0,1%; 4 степень -7,4±0,2%), где констатирована благоприятная 2 степень и уже не обнаружена наихудшая 5 степень. Через 3 месяца качественные характеристики сохранили свои позиции, но изменилось процентное соотношение, которое указывает на тенденцию к ухудшеншо PFRI.

Полугодовое обследование охарактеризовало PFRI следующим образом: 3 степень - 41,2±0,3%; 4 степень - 27,6±0,1%; 5 степень - 30,1 ±0,2%. Хотя появление 5 степени свидетельствует об неблагоприятном для пародонта биоценозе полости рта, следует отметить, что произошло статистически значимое увеличение доли 3 степени (от 30,0±0,4% до 41Д±0,3%; ^=8,82, р<0,05). Включение в комплексное лечение иммунокоррегирующей терапии положительным образом отразилось на результатах регистрации PFRI: после лечения выявлены только 1 степень (45,1±0,2%) и 2 степень (54,4±0,3%). Отмечена характерная длительность достигнутого эффекта. Так через 3 месяца выявленные 1 степень (23,8±0,2%; ^=10,66, Р<0,01) и 2 степень (76,1±0,3%; "/=9,94, Р<0,01), а через 6 месяцев - 1 степень (15,2±0,3%; %2=11,36, Р<0,01) и 2 степень (84,2±0,2%; /=8,54, Р<0,05) с математической позиции статистически значимо отличаются между собой. Это, несомненно, констатирует факт благоприятного влияния ликопида на микробный дизайн, местный и общий иммунитет при хроническом пародонтите.

Показатель Fuchs, являясь необратимым критерием оценки костной псани пародонта, оставался без статистически значимых преобразований на протяжении всего периода наблюдения подгруппы №3.

PSR на начальном этапе исследования составлял 3,64±0,2. Подобная картина нуждаемости имела место и после лечения (2,57±0,14), и через 3 месяца (3,11±0,12), и через полгода (3,97±0,22). Более оптимистическая ситуация индекса PSR наблюдалась после второго курса лечения (2,38±0,11), через 3 месяца (2,01±0,13), через полугодовой интервал (2,14±0,17), что свидетельствует об адекватной реализации иммунотропных свойств ликопида в сохранении достигнутых результатов терапии до полугода.

Динамические клинико-иммунологические показатели, зарегистрированные в ходе первого и второго курсов комплексного лечения подгруппы №4 выявили, что на протяжении всех точек регистрации в первичном курсе терапии показатели иммунограмм II уровня качественно не изменялись. А добавление в схему комплексного лечения имунофана демонстрирует нормализацию системного иммунного статуса до 6 месяцев, где обнаруживается лишь 6,1±0,9% первой СИН. Это является доказательным фактом сохранения достигнутых положительных результатов до 6 месяцев.

ЛИИ во время рубежных наблюдений в период первого курса лечебно-профилактических мероприятий представлен следующими данными: первоначальные 4,42±0,15, после лечения 2,28±0,12, через 3 месяца 3,34±0,28 и через полгода 3,81±0,31 (Др<0,05; *р<0,05). Числовой критерий ЛИИ сразу после

лечения статистически значимо отличен от исходного (х?=В,76; р<0,05) и математически не разнится с показателем группы сравнения (р>0,05), т.е. соответствует физиологическому состоянию дешевого края, но уже через 3 месяца не отражает норму реакции и свидетельствует о рецидиве хронического воспалительного процесса. Второй курс терапии начат при показателе ЛИИ 3,81±0,31, после лечения 1,72±0,24, через 3 месяца 2,18±0,32, через полугодовой промежуток времени 2Д7±0,41. Таким образом, очевидно длительное (до . 6 месяцев) сохранение результатов вариационно не отличных от нормы реакции (рХ),05).

з1§А до начала первого курса лечения составлял 0,34±0,11 мг/мл, после 0,48±0,07 мг/мл, через 3 месяца 0,31±0,09 мг/мл и через 6 месяцев 0,39±0,16 мг/мл. Динамические показатели бі^ в первичном наблюдении статистически значимо отличаются от показателей сравнения и данных второго курса комплексного лечения (р<0,05). Второе наблюдение демонстрирует содержание бі^ в виде следующих показателей: после терапии 0,72±0,14 мг/мл через 3 месяца на уровне 0,66±0,08 мг/мл, через полгода 0,58±0,16 мг/мл. Эти значения не имеют математически значимых различий с характеристиками определенными для массива практически здоровых лиц (р>0,05). Сохранение нормальной функции мукозальной резистентности до 6 месяцев является важным достоинством применения имунофана.

РІ в первом курсе лечения претерпел количественную трансформацию от 2,14±0,23 изначально до 0,91 ±0,22 после лечения, через трехмесячный интервал 1,45±0,16, через 6 месяцев 1,93±0,21. Показатель РІ сразу после терапии статистически не отличается от нормальных показателей группы сравнения (р>0,05), но математически значимо разнится с исходным данного факта следует, что достигнутые сразу после лечения положительные результаты крайне нестойкие и критически ухудшаются в трехмесячный срок. Трансформация РІ во время второго курса следующая: 0,71±0,15 после лечения, через 3 месяца 0,69±0,23, через полгода 0,72±0,16. В этом случае значение РІ сохраняет статистически не отличимые (р>0,05) от группы сравнения показатели в 3 и в 6 месяцев контрольных измерений.

РБШ во время первичного курса лечения до начала лечения имело критические в отношении биоценоза ротовой полости степени (3 степень — 29,5±0,3%; 4 степень - 32,5±0,1 %; 5 степень - 31,7±0,2%). После первого курса лечения произошли благоприятные клинические изменения этого критерия (2 степень - 55Д±0,1%; 3. степень - 37Д±0,3%; 4 степень - 8,1±0,1%). Появилась благоприятная 2 степень и нивелирована прогностически наихудшая 5 степень. Через 3 месяца заметна тенденция к ухудшению РРШ: 2 степень — 29,7±0,2% (^=44,08, р<0,001); 3 степень - 36,4±0,3%; 4 степень - 31,9±0,1% (%2=52,56, р<0,001). Полугодовое контрольное обследование РИП показало: 3 степень в 28,2±0,2%; 4 степень в 25,6±0,1%; 5 степень в 44,7±0,3%. Неблагоприятным фактом является вновь появление 5 степени РРШ, как и было до лечения. Включение в комплексное лечение имунофана весьма благоприятно

отразилось на показателях регистрации PFRI: после лечения выявлены только 1 степень (29,9±0,2%) и 2 степень (69,9±0,3%), через 3 месяца определяли 1 степень (17,4±0,2%) и 2 степень (81,9±0,3%), через 6 месяцев - 1 степень (14,9±0,3%) и 2 степень (84,8±0,2%).

Отмечена характерная длительность достигнутого эффекта до полугода, что подтверждает факт благоприятного влияния имунофана на оральный биоценоз при хроническом пародонтите на фоне ВИД.

Количественная характеристика костного показателя Fuchs в первом и втором курсах лечебных мероприятий находилась в достаточно стабильном диапазоне данных во всех контрольно-временных точках.

PSR до начала первого курса терапии в подгруппе №4 составил 3,25±0,19. Статистически не разнятся (р>0,05) от исходного показатели и после лечения 2,87±0,18, и через 3 месяца, и через полгода 2,89±0,21. Заметно лучшие результаты определения индекса PSR наблюдались после второго курса лечения 2,68±0,11, через 3 месяца 1,94±0,22 (р<0,05), через полугодовой интервал 1,96±0,16 (р<0,05), что наглядно демонстрирует положительное воздействие имунофана на клинические характеристики тканей пародонта.

Динамика клинико-лабораторных показателей подгруппы №5, в которой имунофан применялся во втором курсе лечения представила лучшие результаты, чем в первом курсе лечения (табл.6).

Имунофан явился препаратом выбора в сложившейся ситуации, так как помимо иммунорегулирующего и детоксикационного действия, присутствует способность препарата эффективно подавлять неопластическую пролиферацию эпителия. Контроль СИН во время первого курса лечения не выявлял качественных изменений, и в течение всего периода наблюдения сохранялась 1СИН. При включении имунофана в схему комплексной терапии констатированы существенные изменения в иммунном статусе вплоть до его нормализации на полгода. Измерение СИН через 6 месяцев выявило рецидив ВИД первой СИН только у 3,2±0,8% пациентов.

Количество slgA прямо отражает адекватность функционирования муко-зального иммунитета. До начала терапевтических мероприятий первого курса лечения slgA обнаруживался в среднем 0,19±0,08 мг/мл, после завершения лечения 0,32±015 мг/мл, через 6 месяцев 0,25±0,11 мг/мл. Показатели slgA до лечения, после и через полуговодой интервал статистически значимо отличаются от показателя группы сравнения (Др<0,05), значит мукозальный иммунитет не имеет возможности в полной мере выполнять неспецифические защитные функции. Второй курс терапии дал возможность нормализации количества slgA в ротовой жидкости. После лечения показатель составил 0,67±0,11 мг/мл, а через 6 месяцев 0,63±0,09 мг/мл. Эти данные не имеют математически значимых отличий от показателя нормы реакции (р>0,05), т.е. на протяжении полугода местный иммунитет функционирует без признаков срыва адаптации на локальном уровне.

Таблица 6 - Динамика кпинико-нммунологических показателей в процессе терапии пациентов с лейкоплакией (К13.2) на фоне ВИД первой СИН, подгруппы №5 НИР (М±я)

Критерии оценки Подгруппа №5 (МКБ-10: К13.2), ВИД, первая СИН

Первый курс терапии (п=32) Второй курс с иммунотерапией «Имунофан, N5» (п=32)

До лечения После курса лечения Через 6 месяцев До лечения После курса лечения Через 6 месяцев

СИН 1 СИН 1 СИН 1СИН 1СИН - 1СИН-3,2±0,8%

БІБА (мг/мл) 0,19±0,08 Др= 0,00386 *р>0,05 0,32±0,15 Ар= 0,01853 *Р= 0,04117 0Д5±0,14 Ар= 0,007532 0,00842 0,25±0,14 0,007532 *р>0,05 0,67±0,11 &р>0,05 *Р= 0,04117 0,63±0,09 Др>0,05 0,00842

РБЯ 3,85±0,17 &р=0,009 21 *р>0,05 2,18*0,14 0,00986 0,03078 2,23±0,16 д 0,00835 *Р= 0,04182 2,23±0,1б &р= 0,00835 *р>0,05 0,72±0,15 до= 0,02769 *Р= 0,03078 0,54±0,16 0,4106 *Р= 0,04182

Б Очаг не обнаружен - - - - - 27,4±0Д%

Уменьшен - 17,9*0,4% - - 62,1±0,3% 66,8±0.3%

Не изменен - 82,1±0,3% 76,2±0,2% - 37,9±0,5% 5,8±0,4%

Увеличен - - 23,8±0,4% - - -

Примечания: &р - статистическая значимость различий показателя с показателями массива здоровых лиц (критерий Манна-Уитни); *р - статистическая значимость различий показателей первого курса лечения и второго с применением иммунокоррекцин для идентичных групп больных при разных лечебных мероприятиях (критерий Вилкоксона).

РБК подтвердил, что у 100% наблюдаемых пациентов с лейкоплакией СОПР выявлены хронические воспалительные заболевания тканей пародон-талыюго комплекса На начальном этапе исследования РБЯ составил 3,85±0,17 и интерпретировался как «Нуждаемость в расширенной клинической диатао-стике и комплексном лечении». После первого курса терапии и через полгода интерпретация РБЯ показала необходимость стоматологических процедур в виде «гигиеническихмероприятий» (соответственно-2,18±0,14 и 2,23±0,16).

Более клинически благоприятная ситуация индекса РБЯ наблюдалась сразу после второго курса лечения 0,72±0,15 и через полугодовой интервал 0,54±0,16, что свидетельствует об адекватной реализации иммунотропных

свойств имунофана в отношении хронического воспалительного процесса и гарантированное сохранение достигнутых результатов терапии на 6 месяцев.

Уменьшение площади гиперкератоза (Б), как важного критерия эффективности терапии лейкоплакии СОПР после первого курса обнаружено в 17,5+0,4% наблюдений, а не изменившиеся параметры в диагностированы у 82,1+0,3% пациентов. Через 6 месяцев размер участка гиперкератоза неизменным остался у 76,2+0,2% осмотренных, а у 23,6+0,4% произошло увеличение площади неопластического очага на СОПР.

После второго курса комплексного лечения лейкоплакии уменьшение показателя Б зарегистрировано у 62,1±0,3% представителей подгруппы №5. Неизмененный размер определен в 36,9+0,5% случаев. Через полгода контроль данного показателя выявил исчезновение гиперкератотического очага СОПР у 27,4+0,2% человек и уменьшение у 66,8+0,3%. Отсутствие видимых глазу изменений участков лейкоплакии констатировано у 3,3±0,4%. пациентов, причем у них же через полгода вновь иммунограмма показала признаки ВИД (1 СИН-3,2+0,8%).

Имунофан, обладая быстрой, средней и медленной фазами биологического действия проявляет результативность иммунокоррекции, как сразу после лечения, так и в течение временного интервала до 6 месяцев.

В результате вычисления собственного эффекта иммунокоррекции иму-доном, получен результат участия Р=42,5% (средний), а ликопидом (1 мг) Р=63,2% (высокий), что служит убедительным показателем положительного влияния данного препарата на иммунную систему и клиническое течение хронического гингивита. При сравнении двух курсов лечения пациентов с хроническим пародонтитом на фоне первой СИН (ликопид, 10 мг) составил Р=51,8% (средний), на фоне ВИД второй СИН (имунофан) Р=47,8% (средний) что характеризуется хорошим положительным значением показателя. При анализе результатов лечения идентичных пациентов с лейкоплакией на фоне первой СИН Р=68,3% (высокий коэффициент участия имунофана). Таким образом, установлен факт благоприятного влияния имунофана на эффективность комплексной терапии лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Сравнив влияние иммунотропных средств, очевидно их наилучшая реализация при наименьших степенях иммунологических нарушений и тяжести патологических процессов в полости рта.

В Главе 6 накопленные в ходе настоящего НИР сведения о факторах риска развития хронического воспаления пародонта, полученные в ходе эпидемиологического исследования в разных возрастных группах были подвергнуты математической обработке с вычислением коэффициетов нормированной информации и ранговой корреляции Спирмана (табл.7).

Многофакторное воздействие на развитие и прогрессирование заболеваний пародонта и лейкоплакии имеет возрастные различия (таблицы 7 и 8).

Таблица 7 - Степень негативного влияния факторов на состояние тканей пародонта у обследованных в разных возрастных группах

Факторы (средний ранг-г5) Возрастная периодизация (в годах)

15-24 (п=43) 25-34 (п=35) 35-44 (п=38) 45-54 (п=36) 55-64 (и—37) 65-74 (П=38)

Заболевания ЖКТ-12,0 0,00590/12 0,01392/11 0,03947/11 0,06185 /12 0,06912/13 0,08041/13

Заболевания ССС-12,3 0,00340/13 0,00483/14 0,0499/10 0,05086 /13 0,10008 /12 0,11004/12

ИСС -13 0,22034/2 031987/2 036058/1 036237/1 0,25873/1 033078/1

ВИД -2,5 0,19203/3 0,19601/3 031135/3 0,02186/2 0,21982/2 0,21874/2

Генетика -53 0,10116/4 0,11876/5 0,12031/5 0,12984/6 0,15078/6 0,16042/5

Анатомия СОПР -7,7 0,06082/8 0,08072/8 0,10304/7 0,11254/7 0,12774/8 0,12958/8

Патология прикуса -8,8 0,01403/5 0,02119/9 0,08527/9 0,10224/9 0,11269/11 0,12071/10

Адентия -10,5 0,00604/11 0,00890/13 0,01089/12 0,10235/8 0,12054/10 0,12482/9

Биотип пародонта -4,3 0,09047/7 0,18076/4 0,19702/4 0,19906/4 0,19894/4 0,20065/3

Кариес -12,6 0,01703/10 0,01792/10 0,00985/14 0,0078/14 0,00539/14 0,00298/14

Гигиена - 2,6 034048/1 035012/1 0,23057/2 03114/3 0,20843/3 0,19075/4

Вредные при-вычки-8,5 0,09614/6 0,09902/7 0,09984/8 0,10218 /10 0,12087/9 0,11931/11

Комплаенс-6,2 0,01973/9 0,09751/6 0,10705/6 0,13064/5 0,15095/5 0,16009/6

Профессия-10,6 0,00148/14 0,00974/12- 0,01078/13 0,1003/11 0,13097/7 0,13085/7

Таблица 8 - Влияние местных и общих факторов на развитие лейкоплакии в разных возрастных группах обследованных

Факторы (средний ранг - г,) Возрастная периодизация (в годах)

35-44 (п=32) 45-54 (п=43) 55-64 (п=34) 65-74 (п=41)

Заболевания ЖКТ-8 0,10007/8 0,10261 /8 0,10099/8 0,10832/8

Заболевания ССС -11 0,06095/11 0,07842/11 0,07924/11 0,07262/11

Адаптация ИСС-2,8 0,21064/2 030952/3 0,21007/3 030798/3

ВИД-5,5 0,17092/6 0,18005/6 0,19115/6 030144/4

Генетические факторы - 7 0,16321 /7 0,15099/7 0,15872/7 0,14937/7

Стресс -10 0,08345/10 0,07946/10 0,08903/10 0,09025 /10

Хроническая травма СОПР - 1 037094/1 038539/1 0,28912/1 0,29301 /1

Гигиена полости рта - 9 0,09753/9 0,09578/9 0,08974/9 0,09647/9

Вредные привычки - 23 030074/3 0,21082/2 0,24161/2 036071/2

Профессия -5 0,19062/5 0,18114/5 030081 /4 0,17058/6

Комплаенс - 4,5 030006/4 0,19059/4 0,19158/5 0,19225/5

Примечание: приведены значения коэффициента нормированной информации / ранговый коэффициент Спирмана (1*/г5).

Вычисление средних рангов влияния негативных факторов позволяет обобщить полученные показатели и выполнить построение профиля риска в виде классической «бернской паутины».

Диаграммы на рисунке 13 наглядно демонстрируют степень участия каждого фактора мерой приближения к центру.

Таким образом, математическое построение профилей риска, подчеркивает многофакториальность патологии СОПР и настоятельную необходимость учета всех предрасполагающих факторов в их комплексной профилактике, адекватной терапии и диспансеризации.

профессия і

10,6

10,5

гигиена""-------J2 в— ""—эдентия

кариес

ЖКТ

вредные

привычки' в комплаенс/' / 2 !

4,5 ''

профессия;

\

травма СОПР

Рисунок 13 - Диаграммы профилей риска развития заболеваний па-родонта и лейкоплакии.

Изучение статистического распределения количественных показателей клинических индексов у пациентов с патологией тканей пародонта и оценка их диагностических возможностей путем расчета математического ожидания их значений при хроническом гингивите и хроническом пародонтите необходима для их дифференциальной диагностики (табл. 9).

Учитывая математико-статистические критерии, полученные при сравнительной оценке показателей при хроническом гингивите и хроническом пародонтите, рекомендуется внедрение в клиническую практику диспансеризации исследуемых индексов (PI (х-8,02; Р<0,05), PSR (х = 10,66; Р < 0,01), Fuchs (X2 = 8,80; Р < 0,05), Kötzschke (х = 8,04; Р < 0,05), ПИ (х = 46,08; Р < 0,001), Ramfjord (х^ 9,44; Р< 0,05).

Эти клинические индексы дают возможность дифференцировать гингивит и пародонтит, проследить динамику процесса и эффективность методов лечения, что, несомненно, имеет практическое значение для здравоохранения.

Таблица 9 — Сводная ведомость математического ожидания информативности клинических индексов у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.

Наименование индекса Хронический гингивит (МКБ-10:К05.1) Хронический пародонтит (МКБ: К05.3) ¿P.

n Me LQ;UQ (25;75) n Me LQ;UQ (25;75)

PI (Löe, 1967) 348 1,68 (0,52; 0,94) 380 2,04 (0,64; 2,81) /=8,02

ОШ (1964) 456 2,31 (0,94; 3,05) 1218 2,29 (0,98; 2,96) P>0,05

Gl (Löe, Silness,1963) 248 1,98 (0,91; 2,94) 38 1,82 (1,58; 2,99) P > 0,05

PMA (Parma, 1960) 122 40,7 (33,4; 65,2) 254 42,1 (32,8; 69,4) P> 0,05

Ramfjord (1967) 164 1,81 0,4; 2,8) 32 3,2 (2,8; 4,2) /=9,44

ПИ (Rüssel, 1956) 182 0,9 (0,2; 1,6) 36 3,6 (2,8; 3,9) /=46,08

Fuchs (1967) 248 0,99 0,998;0,999 392 0,58 (0,39; 0,71) /=8,80

Kötzschke 1969) 38 5,4 (4,2; 6,8) 42 10,2 (8,4; 12,2) /=8,04

PSR (ADA, 1992) 34 1,63 (1,04; 1,87) 384 3,43 (2,01; 3,97) /=10,66

Примечания: п - число наблюдений; непараметрические статистические данные приведем в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (1Л2;и(5 значения 25 и 75 процен-тилей); - критерий проверки гипотез о совпадении частот в двух несвязанных группах по одному признаку; Р - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

Выявление больных, подлежащих диспансерному наблюдению, происходит, главным образом, на приёме по обращаемости и, в значительно меньшей степени, при проведении профилактических осмотров на промышленных предприятиях, при эпидемиологическом обследовании населения, при направлении от врачей других специальностей. Существует единая пятигрупповая классификация в системе диспансерного обслуживания населения (Цинкер М.Н., 1973), которая релевантно применима и для хронических воспалительных заболеваний пародонта. Диспансеризация как метод активной профилактики и интенсификации медицинской помощи, с учетом региональных особенностей, предполагает стратегически необходимое увеличение количества наблюдений в год у лиц первой, второй и третьей групп, по сравнению с об-щерекомендованными. Так как эти группы способны более результативно воспринять методы первичной и вторичной профилактики, что, впоследствии, стратегически даст снижение заболеваемости на популяционном уровне.

Критерии деятельности в рамках диспансерного медицинского наблюдения населения с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта представлены традиционными показателями полноты охвата, своевременности и полноты мероприятий диспансеризации. Вновь предложенные критерии положительного и отрицательного клинических эффектов диспансеризации помогут в полной мере оценить клиническую эффективность диспансерного патронажа заболеваний пародонта.

Для мониторинга результатов диспансеризации может использоваться Модель Конечных Результатов (МКР) на основе индикаторов результативности (табл.10).

Таблица 10- Индикаторы результативности диспансеризации хронических воспалительных заболеваний пародонта в Кузбассе__

№ Индикатор (%) Стандарт Оценка

Норматив 3 Единица отклонения

1 Число больных с пародонгальными абсцессами 10% -0,1

2 Частота обострений заболеваний пародонта в год 25% 4 -0,05

3 Число случаев временной утраты трудоспособности из-за ХВЗП в год 5% 2 -0,1

4 Число больных, имеющих длительную ремиссию ХВЗП более 1 года 70% 5 0,2

Критерии деятельности при диспансеризации неопластических заболеваний СОПР включают полноту охвата, своевременность, полноту мероприятий, положительный и отрицательный клинические эффекты диспансеризации.

А рекомендуемые индикаторы результативности представляют собой отношение числа лиц с определенным показателем к общему числу наблюдаемых (в%) (табл .11).

Таблица 11 - Индикаторы результативности диспансеризации не-опласгических стоматологических заболеваний в Кемеровской области

Индикатор Стандарт Оценка

№ Норматив Единица отклонения

1 Выздоровление 25% 5 0,2

2 Улучшение состояния 50% 5 0.2

3 Состояние без перемен 25% 3 ОД

4 Рецидив 0% 3 -0,3

5 Озлокачествление 0% 3 -0,5

Для общей оценки эффективности лечения и профилактики лейкоплакии предложен интегрированный критерий эффективности (К), вычисляемый в регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса, включающий пять переменных индикаторов' I. Результатом этого анализа являются значения из уравнения критерия эффективности диспансеризации, представленные в таблице 12. Для вычисления £ применима формула регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса:

К = (ха,р!+ дг212р2+ *з1зрз+ ХЛР4+ ^5р5) /100, где Х\ - процент лиц с выздоровлением, х2 - процент лиц с уменьшением очага гиперкератоза, Хз — процент лиц с неизмененной площадью очага гиперкерато-

за, - процент лиц с рецидивом и увеличением площади очага гиперкератоза, - процент лиц с озлокачествлением очага гиперкератоза. Наилучшим результатом может быть 1, а худшим -1.

Таблица 12 - Регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса при диспансеризации пациентов с лейкоплакией СОПР _

Индикатор коэффициент р ш X2 Р СЖ

її - выздоровление 1 0,28 0,07 10,08 >0,01 1,28

І2-улучшение состояния 0,5 1,06 0,63 6,54 >0,022 4,14

Із - состояние без перемен 0 0,85 0,49 3,82 >0,047 2,36

І4-рецидив -0,5 0,31 0,16 4,02 >0,039 1,31

І5 - озлокачесгвление -1 0,54 0,27 18,24 <0,001 4,22

Примечания: I - символ предикгорной переменной индикатора; ¡5 - коэффициент регрессии «бета-весы»; т - стандартная ошибка; - статистика Вальда; СЖ. - отношение риков; р - уровень зачимости

Применив данную модель стало возможным вычисление эффективности терапии лейкоплакии, где после первого курса лечения и полугодового наблюдения критерий эффективности составил К=0,29, а после курса с введением иммунокорреции в комплексное лечение - К=0,87, что имеет статистически значимые отличия (х2 = 9,84; р < 0,01) и объективно свидетельствует о более эффективных мероприятиях второго курса с имунофаном.

Таким образом, научный принцип организации диспансеризации лиц с лейкоплакией позволяет оценивать ее по унифицированным критериям, что, несомненно, повышает показатели клинической и социальной эффективности профилактики и лечения неопластических стоматологических заболеваний.

Амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь в Кемеровской области может осуществлять весь комплекс профилактики и терапии лицам с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта и доброкачественной неопластической патологией, контролируя качество диспансеризации критериями деятельности и индикаторами результативности мероприятий.

Выводы:

1. В Кемеровской области выявлен высокий уровень распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта в ключевых возрастных группах ВОЗ (15, 35-44, 65-74 года) с тенденцией к увеличению показателей.

2. Лица, занятые в горно-рудной промышленности Кузбасса имеют значительно большую интенсивность заболеваний пародонта и распространенность лейкоплакии в сравнении с региональными средними показателями;

3. Атмосфера рабочей зоны железодобывающих шахт оказывает негативное влияние на гомеостатические эффекты ротовой жидкости и СОПР;

4. Ретроспективный анализ онкостоматологической патологии в Кемеровской области выявил снижение частоты диагностирования I и П степеней рака СОПР за десятилетний период, а математическое прогнозирование установило тенденции к увеличению показателей заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта;

5. При хроническом гингивите и хроническом пародонтите мукозальный иммунитет работает в режиме функционального напряжения, а при лейкоплакии и плоскоклеточных новообразованиях СОПР в режиме срыва адаптационных возможностей;

6. Сопряженность и направленность системного и местного иммунитета при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии и плоскоклеточных новообразованиях СОПР определяет ведущую роль мукозальной резистентности в патогенезе данных заболеваний;

7. Фенотипическая роль однонуклеотидных полиморфизмов генов IL6-C-174G и TNFa G-308A, преимущественно у мужского населения региона, заключается в формировании провоспалительного генотипа, который при неблагоприятных условиях способствует развитию хронического воспаления и не-оплазии СОПР;

8. Иммунокоррекция с учетом степени иммунологических изменений в составе комплексной терапии хронического гингивита, хронического пародон-тата и лейкоплакии имеет высокую клиническую эффективность и сохранение клинико-иммунологических показателей на уровне практически здоровых лиц на полугодовой период;

9. Выбор в клинической практике диспансеризации индексов (PI, PSR, Fuchs, Kötzschke, ПИ, Ramfjord) дает возможность адекватно диагностировать, дифференцируя между собой заболевания пародонта, проследить динамику лечебного процесса, эффективность методов терапии и профилактики;

10. Математическое построение профилей риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний, подчеркивает многофакториальность этих видов патологии СОПР и настоятельную необходимость учета всех предрасполагающих факторов в их комплексной профилактике, адекватной терапии и диспансеризации;

И. Активизация профилактики, ранней диагностики и адекватного своевременного лечения лиц с хронической воспалительной и неопластической патологией возможна при совершенствовании системы диспансеризации в регионе с использованием предложенных критериев деятельности, индикаторов результативности и интегрированного критерия эффективности диспансеризации неопластической стоматологической патологии.

Практические рекомендации:

1. Для адекватной патогенетической терапии пациентов с хроническим гингивитом, хроническим пародонтитом и лейкоплакией рекомендуется включать в алгоритм диагностического обследования изучение факторов му-козального и системного иммунного статуса;

2. В разработке индивидуального плана лечения лейкоплакии рекомендуется учитывать большую частоту провоспалительного генотипа у мужчин;

3. При хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1) без ВИД рекомендуется включение в схему комплексной терапии препарата «Имудон» по 6-8 таблеток в день с интервалом 2 часа, продолжительность курса - 20 дней, 3-4 курса в год, рекомендуется диспансеризация 2 раза в год;

4. При хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1) при ВИД первой степени рекомендуется включите в схему комплексной терапии препарат «Ликопид, 1 мг» по одной таблетке в день, утром натощак за 30 минут до еды, подъязычно рассасывать до полного растворения, в течение 10 дней, 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3 раза в год;

5. При хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3) при ВИД первой степени рекомендуется включение в комплексную схему лечения препарата «Ликопид, 10 мг» по одной таблетке в день, утром натощак за 30 минут до еды, подъязычно рассасывать до полного растворения, в течение 10 дней, 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3 раза в год;

6. При хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3) при ВИД второй степени рекомендуется включение в комплексную схему терапии иммуномодуля-тор «Имунофан» в дозировке 1 мл в/м, через день, всего 5 раз на курс лечения (курс 10 дней), 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3 раза в год;

7. При лейкоплакии (МКБ-10: К13.2) на фоне ВИД первой степени рекомендуется включение в комплексную схему терапии препарата «Имунофан» в дозировке 1 мл в/м, через день, всего 5 раз на курс лечения (курс 10 дней), 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3-4 раза в год;

8. В процессе диспансеризации заболеваний пародонта рекомендуется определять наиболее информативные индексные критерии оценки (PI, PSR, Fuchs, Kötzschke, ПИ, Ramfjord), учитывать критерии деятельности и индикаторы результативности;

9. Для оценки эффективности мероприятий диспансерного наблюдения пациентов с лейкоплакией рекомендуется вычисление интегрированного критерия эффективности диспансеризации, критериев деятельности и индикаторов результативности.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Изучение иммунореактивности при хронических воспалительных процессах в пародонте // Медицина в Кузбассе. - №4,2005 - С.77-78

2. Стоматологический компонент «Школы здоровья» для подростков с патологией желудочно-кишечного тракта // Тезисы областной научно-практической конференции стоматологов. Кемерово - 2005 - С.131-132

3. Роль иммунореабилитации в стоматологии при хронических воспалительных заболевания // Медицина в Кузбассе: -№4,2005.- С.80-81

4. Адаптивность реакций местного иммунитета при хронизации гингивита и пародонтита // Тезисы областной научно-практической конференции стоматологов. Кемерово - 2005,- С.135-136

5. Схема комплексного лечения и профилактики хронического катарального гингивита // Медицина в Кузбассе. -№4, 2005- С.86-87 (соавт. Коростелёв А.А., Тё Е.А.)

6. Определение иммуноглобулинов ротовой жидкости при хроническом воспалительном процессе в пародонте //Медицина в Кузбассе. -№4, 2005.- С.135-136 (соавт. Мун С.А.)

7. Стандарты медицинских технологий. Профилактика. Стоматология./ ИнСЭПЗ - Кемерово, 2006. - 160 с. (соавт. Тё Е.А., Лошакова Л.Ю., Тё И.А.)

8. Обоснование необходимости иммунокоррекции в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта // Медицина в Кузбассе. - №1. - 2006 - С. 13-17 (соавт. Тё Е.А.)

9. Гуморальные защитные факторы слюны при хронических воспалительных и злокачественных неопластических заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. - М. -Кемерово, 2006. - Вып. №15 - С. 84-86 (соавт. Магарилл Ю.А.)

10. Клинико-лабораторное обоснование применения иммунокоррекции в комплексном лечении хронического катарального гингивита // Стоматология.-№1, 2007. - С. 34-37 (соавт. Тё Е.А., Коростелёв А.А.)

11. Клинико-лабораторное обоснование применения ликопида в комплексном лечении хронического катарального гингивита // Вестник КНЦ №3,- Кемерово, 2007. - С.104-106

12. Изучение неопластических процессов СОПР у рабочих железодобы-вающего рудника г. Таштагола // Материалы V Международной научной конференции студентов и молодых ученых, Винница, 2008.- С.208

13. Диагностика неопластических процессов в эпителии слизистой оболочки полости рта И Вестник КНЦ №6,- Кемерово, 2008. - С.105-106

14. Сравнительная характеристика стоматологической заболеваемости 1997 и 2007 годов в городе Кемерово // Вестник КНЦ, №9. - Кемерово, 2009-С.81-83

15. Российская программа изучения стоматологической заболеваемости в Кузбассе //Медицина в Кузбассе. - спецвыпуск №2,2009, С.80-81

16. Неопластические заболевания СОПР у лиц, занятых в горно-рудной промышленности Кузбасса // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - №1 (25), I том, 2009, С.230-231

17. Аналитическая эпидемиология основных стоматологических заболеваний в крупном промышленном регионе Западной Сибири // Институт стоматологии. - №3 (44), 2009, С.22-23 (соавт. Тё И.А., Те Е.А.)

18. Ретроспективный анализ онкостоматологии в Кузбассе // Вестник КНЦ №11.- Кемерово, 2010 - С.81-82 (соавт. Чиркова Е.Г.)

19. Протезные стоматопатии гальванического генеза // Вестник КНЦ №11.- Кемерово, 2010 - С.82-83 (соавт. Белоусова Л.М., Дракин P.P.)

20. Аспекты доказательной медицины в стоматологической диспансеризации//Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №3, 2010, С. 53-54

21. Роль комплаенса в выборе лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии // Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №3, 2010, С. 54-55 (соавт. Сологубов А.Н., Дракин P.P.)

22. Мониторинг эффектов диспансеризации заболеваний пародонта в Кузбассе//Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №3, 2010, С. 56-57

23. Влияние производственной среды на слизистую оболочку полости рта//Медицина в Кузбассе, №3, 2010, С. 95 (соавт. Элбакидзе А.З.)

24. Комплаентность стоматологического пациента // Материалы Y Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, Новосибирск, 2010. - С.94-95 (соавт. Элбакидзе А.З.)

25. Стратегический прогноз стоматологической заболеваемости в регионе // Материалы V Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, Новосибирск, 2010. - С. 89-92

26. Хронические воспалительные и неопластические стоматологические заболевания у рабочих горнорудной промышленности в Кузбассе // Медицина в Кузбассе. - №1 (Volume X), 2011, С.52-55 (соавт. Элбакидзе А.З.)

27. Роль атмосферы рабочей зоны в моделировании стоматологического здоровья шахтеров // Труды Всероссийской научн.-пр. конференции «Сибирский стоматологический форум», Красноярск, 2011, С. 70-73 (соавт. Элбакидзе А.З.)

28. Соотношение показателей местного и системного иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях пародонта и неопластических процессах на слизистой полости рта // Институт стоматологии. - №1 (50), 2011, С. 72-74 (соавт. Тё Е.А.)

29. Аспекты вторичного иммунодефицита при некоторой стоматологической патологии // Сборник науч. трудов. - Кемерово: 2011. - С. 126-128

30. Ведущие факторы иммунопатогенеза хронического воспаления и неоплазии в полости рта // Вестник Рос. Военно-мед. академии. - №1 (33), 2011, С. 148

31. Эпидемиология заболеваний пародонта у подростков в Кемеровской области // Мать и дитя в Кузбассе. - № 1 (44), 2011, С. 15-17

32. Корреляционные связи иммунологических факторов в патогенезе хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - №1 (33), 2011, С. 148-149

33. Математические методы в изучении мотиваций пациентов врача-стоматолога // Институт стоматологии. - №2 (51), 2011, С. 16-18 (соавт. Штерн К.В., Тё И.А.)

34. Структурный анализ обращаемости пациентов за помощью и готовности выполнения рекомендаций стоматолога //Вестник КНЦ №13. - Кемерово, 2011, С. 101-102

35. Структурный анализ и прогнозирование региональной заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта в Кузбассе // Стоматология для всех. - №4, 2011. - С. 50-52 (соавт. Тё Е.А.)

36. Факторные модели воспаления и неоплазии на слизистой оболочке полости рта // Вестник КНЦ №13. - Кемерово, 2011, С. 102-104

37. Функционирование мукозального иммунитета при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях / Киселева Е.А., Тё Е.А. // Российский стоматологический журнал. - №4, 2011. -С. 10-13 (соавт. Тё Е.А.)

38. Стоматологическая заболеваемость подростков // Вестник КНЦ, №13. - Кемерово, 2011, С. 104-106

39. Сравнительная характеристика иммунных факторных моделей хронического воспаления и неоплазии слизистой оболочки полости рта // Ци-токины и воспаление. - №3,2011. - С. 20-22

40. Связи между блоками системного и мукозального иммунитета при предраке и плоскоклеточном раке слизистой полости рта // Вестник Рос. Военно-мед. академии. - №1 (33), 2011, С.149

41. Математическое определение профиля риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний// Институт стоматологии. - №3 (52), 2011, С. 90-91

42. Аспекты иммунитета при стоматологической патологии // Вестник КНЦ№13.-Кемерово,2011, С. 106-107

43. Заболевания пародонта у подростков - прогноз пародонтальной заболеваемости взрослого населения в регионе // Стоматология детского возраста и профилактика. - №3,2011. - С. 49-52

44. Cellular and functional of immunity at chronic inflammatory and neoplastic stomatologic diseases// Стоматология Элемшде.-№ 3 (8), 2011. - С. 30-34 (соавт. Акимова С.Е.)

45. Оценка эффективности комплексного лечения и диспансеризации пациентов с лейкоплакией // Клиническая стоматология. - №3, 2011. - С. 66-68 (соавт. Тё Е.А.)

46. The assesment of the usage effectiveness of immune corretion Imunofan in complex treatment of leycoplacya // Стоматология Элемшде. - №4(9), 2011.C.14-18

47. Комплексное лечение хронического пародонтита в зависимости от степени иммунных нарушений пациента И Институт стоматологии.-№4 (53), 2011 - С.28-30

48. Структура патологии пародонта и гомеостатические эффекты слюны у шахтеров // Пародонтология. - №1,2012. - С.38 (соавт. Элбакидзе А.З.)

49. Фенотипическая роль полиморфизмов генов цитокинов при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях // Цитокины и воспаление. - №4, 2011 С.22-24 (соавт. Элбакидзе А.З., Николаева О.Ю.)

50. Направленная иммунокоррекция хронического пародонтита // Клиническая стоматология. - №4, 2011. - С. 66-68 (соавт. Тё Е.А., Николаева О.Ю, Элбакидзе А.З.)

51. ' Применение технологии индуцированной флюоресценции тканей в диагностике стоматологических заболеваний // Метод, рекомендации. -Кемерово, 2011, -14 с. (соавт. Тё Е.А., Кислицина Г.А.)

52. Профилактика и диспансеризация лейкоплакии СОПР // Метод, рекомендации. - Кемерово, 2011, - 12 с. (соавт. Тё Е.А., Элбакидзе А.З)

53. Профилактика и диспансеризация хронических воспалительных заболеваний пародонта // Метод, рек. - Кемерово, 2011, - 18 с. (соавт. Тё Е.А., Николаева О.Ю.)

54. Направленное применение "иммунокорректоров «Имудон» и «Лико-пид» в комплексной терапии хронического гингивита // Метод, рек. - Кемерово, 2011, - 20 с. (соавт. Тё Е.А.)

55. Иммунокоррегирующая терапия хронического пародонтита в зависимости от степени иммунных нарушений // Метод, рек. - Кемерово, 2011, - 22 с. (соавт. Тё Е.А.)

56. Применение иммуномодулятора Имунофан в комплексной терапии лейкоплакии слизистой оболочки полости рта // Метод. рек.-Кемерово, 2011,-16 с. (соавт. ТёЕЛ.)

57. Основные вопросы диагностики, тактики лечения и профилактики онкостоматологических заболеваний // Уч.-метод, пособие. - Кемерово, 2011, - с. 110 (соавт. Тё Е.А., Юрмазов Н.Б.)

58. Медико-социальные аспекты хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения Кемеровской области // Монография: Кемерово, КемГМА, 2011 - 111 с. (соавт. Тё Е.А.)

59. Иммунокоррекция в комплексном лечении и профилактике хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний // Монография: Кемерово, КемГМА, 2011-169 с.

Список условных сокращений:

ВИД - вторичный иммунодефицит ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИЛ (1Ь) - интерлейкин

Кеб-коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета

КПЛ - красный плоский лишай

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МКБ - Международная классификация болезней

НИР - научно-исследовательская работа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СИН — степень иммунных нарушений

СОПР - слизистая оболочка полости рта

ССС - сердечно-сосудистая система

ФНО (ТОР) - фактор некроза опухоли

ХВЗП - хронические воспалительные заболевания пародонта

ЧЛО - челюстно-лицевая область

А-аденин

С - цитозин

О - гуанин

в! — индекс гингивита 1§ - иммуноглобулин

РБШ - индекс скорости образования зубного налета

Р1-индекс назубного налета

Р8Я — пародонтальный скрининг и регистрация

sIgA - секреторный иммуноглобулин А

Т-тимин

Соискатель:

ЕЛ. Киселева

Подписано в печать 01.03.2012. Формат 21 хЗО'/з Усл. печ. л. 2,0. Тираж 200 экз. Печать трафаретная

Отпечатано в типографии ООО «Компания ЮНИТИ» 650000, Кемерово, ул. Ноградская, 2 тел. (3842) 361424,366938

Актуальность. В интегрированных медико-социальных мероприятиях, основанных на результатах аналитических эпидемиологических исследований, учитывающих индивидуализированные и популяционные особенности стоматологического статуса населения конкретного субъекта Российской Федерации, можно адекватно реализовать региональную профилактику хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний. Эпидемиологические исследования в стоматологии являются основой для оценки существующего статуса населения и определения его потребности в профилактической и лечебной помощи, в том числе на отдаленную перспективу в условиях стабильного экономического и политического развития страны (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006).

Описательная эпидемиология изучает исключительно распространенность заболеваний и не требует предварительного выдвижения гипотезы для проверки ее в ходе исследования (Greenberg R., 2001). Аналитическая эпидемиология способствует выявлению априори имеющихся потенциальных факторов риска развития стоматологических заболеваний (Muller Н.-Р., 2004). Интервенционные эпидемиологические исследования также преследуют цель установления причинно-следственных связей, однако в данном случае исследователь оценивает результаты своего активного вмешательства в изучаемое явление (последствия оздоровительных мероприятий) (Albandar, Rans, 2002). Полученные данные позволяют планировать профилактику и лечение с точки зрения общественного здравоохранения.

В последние годы появилось так много данных об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, что можно говорить об определенном сдвиге парадигм в этой области стоматологии (Wolf H.-F., 2008). В соответствии с гипотезой Фейгельман С. (1997), воспалительные заболевания развиваются не из-за агрессивности микробов, а из-за нарушения координации систем, регулирующих отношение индивидуума с микроорганизмами.

Генетическая предрасположенность к развитию хронических воспалительных заболеваний пародонта не вызывает сомнений, но исследования в этой области находятся на начальной стадии. Кроме того, должны учитываться и другие факторы риска, которые могут провоцировать или усугублять заболевание и со временем меняться (Deschner J., 2003). Считается, что неопластические процессы, в возникновении которых существенна генетическая компонента, и фенотип, определяемый воздействием факторов внешней среды, образуют группу многофакторных заболеваний. Положительным фактом является осознание специалистами важности иммуногенетических исследований в современной стоматологической практике (Гинтер Е.К., 2003).

Актуальность проблемы восстановления иммунологических нарушений организма с помощью иммуномодулирующих препаратов в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое практическое значение, поскольку любое хроническое и неопластическое заболевание сопровождается развитием иммунодефицитных состояний. Однако, для широкого круга врачей-стоматологов иммунотерапия остается terra incognita, несмотря на бурное развитие этого направления в медицине (Цигулева O.A., 2005).

Переживаемый нами исторический период характеризуется распространением иммунодефицитных состояний среди населения экологически неблагополучных территорий, что неизменно отражается на распространенности и интенсивности хронических воспалительных и неопластических процессов на слизистой ротовой полости, которые представляют серьезную медико-социальную проблему (Цепов Л.М., 2006).

Цель: повысить эффективность профилактики и усовершенствовать лечебную тактику при хронических воспалительных заболеваниях пародонта и неопластической стоматологической патологии у населения Кемеровской области.

Для достижения поставленной цели определены задачи в соответствии с основополагающими направлениями исследования (эпидемиологическими, фундаментальными, прикладными клинико-иммунологическими и кли-нико-организационными):

1. Изучить эпидемиологию хронических воспалительных заболеваний паро-донта и лейкоплакии СОПР у населения Кемеровской области;

2. Выявить особенности эпидемиологии заболеваний пародонта, СОПР и го-меостатических эффектов слюны у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса;

3. Проанализировать и спрогнозировать заболеваемость раком СОПР у населения Кемеровской области;

4. Изучить направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета при хроническом гингивите, хроническом пародон-тите, лейкоплакии, плоскоклеточных новообразованиях СОПР;

5. Определить фенотипическую роль молекулярно-генетических факторов в развитии хронического воспаления и неоплазии на СОПР;

6. Оценить значимость направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хронического гингивита, хронического пародонтита и лейкоплакии;

7. Математико-статистически смоделировать профили риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения Кузбасса;

8. Разработать стратегию и тактику оздоровления контингентов населения, наиболее подверженных развитию хронических воспалительных заболеваний пародонта и неопластических процессов на СОПР.

Научная новизна исследования: Актуализированы данные эпидемиологических показателей распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта, распространенности лейкоплакии у населения Кемеровской области.

Выявлены особенности распространенности, интенсивности, клинического течения хронических воспалительных заболеваний пародонта, лейкоплакии и гомеостатических эффектов слюны (тезиграфия, рН слюны, скорость слюноотделения) у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса.

Впервые проведен ретроспективный анализ и прогнозирование заболеваемости раком губы и СОПР среди населения Кемеровской области.

Впервые определена направленность и сопряженность факторов муко-зального и системного иммунитета при хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1), хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3), лейкоплакии (МКБ-10: К13.2), плоскоклеточных новообразованиях СОПР (МКБ-10: М805-808).

Впервые получены сведения об индикаторном значении количества са-ливарных цитокинов 1Ь6, Т№а в проекции на патогенетическую неоднородность хронического пародонтита и лейкоплакии. Что отражено в их количественных показателях с акцентом на практическое использование параметров саливарного цитокинового статуса в прогнозе течения хронического пародонтита, лейкоплакии и в обосновании тактики их терапии.

Впервые определена частота однонуклеотидных полиморфизмов генов 1Ь6-С-174С и ТОТ а 0-308А среди населения Кемеровской области и их влияние на развитие хронического пародонтита и лейкоплакии. Выявлен тендерный приоритет гомозигот однонуклеотидных полиморфизмов генов 1Ь6-С-174в и Т№а С-308А у мужчин. Определено фенотипическое значение выявленных генетических мутаций в этиологии и патогенезе хронического пародонтита, лейкоплакии в формировании провоспалительного генотипа.

Впервые доказательно обоснована эффективность направленной имму-нокоррекции при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии. Определены оптимальные схемы комплексной терапии с иммуно-коррекцией имудоном, ликопидом, имунофаном в зависимости от степени иммунологических нарушений индивида при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии.

Впервые созданы математические модели определения индивидуального профиля риска развития хронической воспалительной и неопластической стоматологической патологии у населения региона.

Разработаны критерии деятельности и индикаторы результативности диспансеризации при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии. Предложен интегрированный критерий эффективности (К) диспансеризации пациентов с неопластической стоматологической патологией.

Практическая значимость: Популяционная эпидемиология хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в Кемеровской области позволила адекватно оценить ситуацию и разработать стратегические меры их профилактики и методологию диспансеризации на уровне субъекта РФ. Изучение механизмов, регулирующих взаимоотношения экзогенных антигенов и иммунной системы слизистой оболочки полости рта, позволило разработать подходы к коррекции иммунопатологических состояний в комплексном стоматологическом лечении и профилактике хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в научно-учебной деятельности Кемеровской государственной медицинской академии, Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Алтайского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Казанского государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского университета дружбы народов.

На основании положений диссертации разработан Приказ №1362 Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области «О совершенствовании медицинской помощи онкологическим больным и мерах по обеспечению раннего выявления злокачественных новообразований стоматологической локализации» (2011). Результаты исследования внедрены в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники (г. Кемерово), Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера, Алтайской краевой стоматологической поликлиники (г. Барнаул), AHO «Объединение Стоматология» (г. Екатеринбург), «Стоматологической поликлиники №5» (г. Казань), Центра профилактической стоматологии «Профидент» (г. Москва).

На основании положений диссертации разработаны следующие нормативные и методические документы:

1. Приказ № 1362 Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области «О совершенствовании медицинской помощи онкологическим больным и мерах по обеспечению раннего выявления злокачественных новообразований стоматологической локализации (2011);

2. Учебно-методическое пособие «Основные вопросы диагностики, тактики лечения и профилактики онкостоматологических заболеваний» утверждены Ученым советом КемГМА и начальником ДОЗН Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москва и акты внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Алтайского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Казанского государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского университета дружбы народов (2011);

3. Методические рекомендации «Профилактика и диспансеризация лейкоплакии слизистой оболочки полости рта» утверждены начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москва, акты внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии, Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения, Алтайского государственного медицинского университета, Казанского государственного медицинского университета (2011);

4. Методические рекомендации «Профилактика и диспансеризация хронических воспалительных заболеваний пародонта» утверждены начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москва, акты внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии, Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения, Алтайского государственного медицинского университета, Казанского государственного медицинского университета (2011);

5. Методические рекомендации «Применение технологии индуцированной флуоресценции тканей в диагностике стоматологических заболеваний» утверждены начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профи-дент» г. Москва, акт внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии (2011);

6. Методические рекомендации «Иммунокоррегирующая терапия хронического пародонтита в зависимости от степени иммунных нарушений» утверждены начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профи-дент» г. Москва, акты внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии (2011);

7. Методические рекомендации «Применение иммуномодулятора Имунофан в комплексной терапии лейкоплакии» утверждены начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москва, акты внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии (2011);

8. Методические рекомендации «Направленное применение иммунокоррек-торов Имудон и Ликопид в комплексной терапии хронического гингивита» утверждены начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области; акты внедрения в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово, AHO «Объединение Стоматология» г. Екатеринбург, «Стоматологической поликлиники №5» г. Казани, Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профи-дент» г. Москва, акты внедрения в научно-учебную деятельность Кемеровской государственной медицинской академии (2011);

9. «Методические рекомендации по формированию стандартов профилактики основных стоматологических заболеваний», акт внедрения в практику Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (2011).

Материалы диссертации были апробированы на:

• Областной научно-практической конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2005,2010,2011);

• Алтайской краевой научно-практической конференции «Стоматология» (Барнаул, 2005, 2007,2010);

• ХП1 Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006);

• I, V, VI Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2007,2010,2011);

• V Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицина будущего» (Украина, Винница, 2008);

• Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово, 2009,2010);

• ЕХ и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009,2011);

• XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2010);

• Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2011);

• Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2011);

• на объединенном заседании кафедр стоматологического факультета КемГМА (Кемерово, 2011).

По теме диссертации автором опубликовано 59 печатных научных работ, из них 2 монографии, 7 методических рекомендаций, 1 учебно-методическое пособие, 2 зарубежных журнальных публикации и 16 оригинальных научных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для отражения основных результатов научных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Кемеровской государственной медицинской академии «Профилактика, лечение и реабилитация при стоматологических заболеваниях населения в Сибири» (фрагмент 14, № 0120.0403829 государственной регистрации).

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Популяционное аналитическое эпидемиологическое исследование выявило высокие уровни распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта в ключевых возрастных группах ВОЗ (15, 3544, 65-74), возросшие по сравнению с прошлым исследованием в Кузбассе. Особенно критичен прирост распространенности и интенсивности заболеваний пародонта у подростков, что служит неблагоприятным стратегическим прогнозом пародонтологической заболеваемости взрослого населения в регионе;

2. Атмосфера рабочей зоны негативно влияет на гомеостатические эффекты слюны и эпидемиологию заболеваний пародонта и СОПР у рабочих горнорудной промышленности Кузбасса; Неопластическая стоматологическая патология у представителей горно-рудной промышленности Кузбасса значительно превышает средние региональные и российские показатели, что необходимо учитывать в планировании лечебно-профилактической помощи населению Кемеровской области;

3. Ретроспективный анализ и стратегический прогноз заболеваемости раком СОПР в Кемеровской области, выявил статистически значимую тенденцию увеличения показателя рака данной локализации в динамике.

4. В направленности и сопряженности факторов местного и системного иммунитета при хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1), хроническом пародонти-те (МКБ-10: К05.3), лейкоплакии (МКБ-10: К13.2), плоскоклеточных новообразованиях СОПР (МКБ-10: М805-808), выявлена ведущая роль мукозальной зашиты при патологических процессах на СОПР, функционально напряженная при хроническом воспалении и в состоянии срыва адаптации при неопла-зии;

5. Тендерный приоритет распространенности гомозиготного состояния одно-нуклеотидных полиморфизмов генов 1Ь6-С-1740 и Т№а 0-308А у мужчин формирует провоспалительный генотип, что фенотипически проявляется в большей предрасположенности к неопластическим заболеваниям, в том числе лейкоплакии;

6. Применение направленной иммунокоррекции в комплексом лечении хронического гингивита, хронического пародонтита, лейкоплакии с индивидуальным учетом степени иммунологических нарушений имеет высокую клиническую эффективность;

7. Математическое моделирование профилей риска возникновения хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в регионе, необходимо для своевременной профилактики и адекватного лечения. Измерительные критерии деятельности, индикаторы результативности, интегрированный критерий общей эффективности диспансеризации позволяют объективно оценивать проведенные мероприятия, а также корректировать планирование диспансерного наблюдения при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения в Кемеровской области.

Структура и объем диссертации, которая изложена на русском языке в объеме 250 страниц печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований,

219 ВЫВОДЫ

1. В Кемеровской области выявлен высокий уровень распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта в ключевых возрастных группах ВОЗ (15, 35-44, 65-74 года) с тенденцией к увеличению показателей;

2. Лица, занятые в горно-рудной промышленности Кузбасса имеют значительно большую интенсивность заболеваний пародонта и распространенность лейкоплакии в сравнении с региональными средними показателями;

3. Атмосфера рабочей зоны железодобывающих шахт оказывает негативное влияние на гомеостатические эффекты ротовой жидкости и СОПР;

4. Ретроспективный анализ онкостоматологической патологии в Кемеровской области выявил снижение частоты диагностирования I и II степеней рака СОПР за десятилетний период, а математическое прогнозирование установило тенденции к увеличению показателей заболеваемости раком стоматологической локализации;

5. При хроническом гингивите и хроническом пародонтите мукозальный иммунитет работает в режиме функционального напряжения, а при лейкоплакии и плоскоклеточных новообразованиях СОПР в режиме срыва адаптационных возможностей;

6. Сопряженность и направленность системного и местного иммунитета при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии и плоскоклеточных новообразованиях СОПР определяет ведущую роль мукозальной резистентности в патогенезе данных заболеваний;

7. Фенотипическая роль однонуклеотидных полиморфизмов генов IL6-C-174G и TNFa G-308A, преимущественно у мужского населения региона, заключается в формировании провоспалительного генотипа, который при неблагоприятных условиях способствует развитию хронического воспаления и неоплазии СОПР;

8. Иммунокоррекция с учетом степени иммунологических изменений в составе комплексной терапии хронического гингивита, хронического пародонтита и лейкоплакии имеет высокую клиническую эффективность и сохранение клинико-иммунологических показателей на уровне практически здоровых лиц на полугодовой период;

9. Внедрение в клиническую практику диспансерного патронажа индексов (PI, PSR, Fuchs, Kötzschke, ПИ, Ramfjord) дает возможность адекватно диагностировать, дифференцируя между собой заболевания па-родонта, проследить динамику лечебного процесса, эффективность методов терапии и профилактики;

10. Математическое построение профилей риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний, подчеркивает многофакториальность этих видов патологии СОПР и настоятельную необходимость учета всех предрасполагающих факторов в их комплексной профилактике, адекватной терапии и диспансеризации;

11. Активизация профилактики, ранней диагностики и адекватного своевременного лечения лиц с хронической воспалительной и неопластической патологией возможна при совершенствовании системы диспансеризации в регионе с использованием предложенных критериев деятельности, индикаторов результативности и интегрированного критерия эффективности диспансеризации неопластической стоматологической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для адекватной патогенетической терапии пациентов с хроническим гингивитом, хроническим пародонтитом и лейкоплакией рекомендуется включать в алгоритм диагностического обследования изучение факторов мукозального и системного иммунного статуса;

• В разработке индивидуального плана лечения лейкоплакии рекомендуется учитывать большую частоту провоспалительного генотипа у мужчин;

• При хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1) без ВИД рекомендуется включение в схему комплексной терапии препарата «Имудон» по 6-8 таблеток в день с интервалом 2 часа, продолжительность курса - 20 дней, 3-4 курса в год, рекомендуется диспансеризация 2 раза в год;

• При хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1) при ВИД первой степени рекомендуется включение в схему комплексной терапии препарат «Ликопид, 1 мг» по одной таблетке в день, утром натощак за 30 минут до еды, подъязычно рассасывать до полного растворения, в течение 10 дней, 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3 раза в год;

• При хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3) при ВИД первой степени рекомендуется включение в комплексную схему лечения препарата «Ликопид, 10 мг» по одной таблетке в день, утром натощак за 30 минут до еды, подъязычно рассасывать до полного растворения, в течение 10 дней, 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3 раза в год;

• При хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3) при ВИД второй степени рекомендуется включение в комплексную схему терапии иммуномодулятор «Имунофан» в дозировке 1 мл в/м, через день, всего 5 раз на курс лечения (курс 10 дней), 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3 раза в год;

• При лейкоплакии (МКБ-10: К13.2) на фоне ВИД первой степени рекомендуется включение в комплексную схему терапии препарата «Имунофан» в дозировке 1 мл в/м, через день, всего 5 раз на курс лечения (курс 10 дней), 2 курса в год, рекомендуется диспансеризация 3-4 раза в год;

• В процессе диспансеризации заболеваний пародонта рекомендуется определять наиболее информативные индексные критерии оценки (PI, PSR, Fuchs, Kötzschke, ПИ, Ramfjord), учитывать критерии деятельности и индикаторы результативности;

• Для оценки эффективности мероприятий диспансерного наблюдения пациентов с лейкоплакией рекомендуется вычисление интегрированного критерия эффективности диспансеризации, критериев деятельности и индикаторов результативности.