Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия (на примере г. Магнитогорска)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия (на примере г. Магнитогорска)
На правах рукописи УДК (616.314.17-008.1+616.314.18-002)-08
КИЯШКО ВИТАЛИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ
!
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ГРАДООБРАЗУЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ
(на примере г.Магнитогорска)
14.00.21 - Стоматология, 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание
кандидата медицинских на>
ооз166753
МОСКВА - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
руководители:
Ушаков Рафаэль Васильевич Гринин Василий Михайлович оппоненты:
Вагнер Владимир Давыдович Чичерин Леонид Петрович
Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России
Защита состоится 16 апреля 2008 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул .Делегатская, д.20).
Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан 14 марта 2008 года.
Учёный секретарь диссертационного Совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.П.Дашкова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Современный период развития системы оказания стоматологической помощи в России ознаменовался многоукладностью здравоохранения, разнообразием видов лечебно-профилактических учреждений (Ю М.Максимовский, 2002, В К Леонтьев, 2003) На сегодняшний день структура организации стоматологического обслуживания населения вполне сформировалась как рынок, состоящий из государственных, муниципальных, ведомственных и частных ЛПУ В течение прошедшего десятилегия в литературе появились исследования, посвященные вопросам организации лечебно-профилактической деятельности таких учреждений, организации и управления ими (ВМГринин, 1993, В Г Бутова, 1995, 1998, 2003, Н Г Ананьева, 2001, Ю М Максимовский, ВМГринин, 2002), однако ряд вопросов, касающихся особенностей лечебной работы, в частности в условиях ведомственного сектора до сих пор остаются нерассмотренными, особую актуальность вызывает изучение оказания стоматологической помощи работникам крупных предприятий в условиях отсутствия ведомственных учреждений (АВАлимский, 2001, 2002, В К Леонтьев, В В Садовский, 2003) По существу, неразработанными остаются вопросы обеспечения контроля качества оказания помощи, организации диспансерного учета больных, соответствие объёмов оказываемой помощи, их видов и качества необходимым требованиям в условиях градообразующих предприятий и др
Нерассмотренными также остаются вопросы особенностей стоматологической заболеваемости работников сферы металлургической промышленности, особенности оказания стоматологической помощи в условиях крупных металлургических предприятий Большое число исследований, посвященных организации стоматологической помощи, 1 свидетельствует о необходимости повышения эффективности лечения стоматологических больных в специализированных ЛПУ (Н Г Ананьева, 200 В Г Бутова, 2002, Ю М Максимовский, 2002,2003)
Как известно, заболевания зубов и полости рта до сих пор остаются одними из самых распространенных в структуре болезней человека В значительной мере на уровень стоматологической заболеваемости и качество обеспечения населения стоматологической помощью влияет профессионализм врачей и средних медицинских работников, в совершенствовании которого 1 ведущая роль принадлежит внедрению современных технологий диагностики и лечения, современным организационным моделям оказания стоматологической помощи Все вышеизложенное обусловило актуальность нашего исследования ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования - оптимизация оказания стоматологической помощи населению в условиях градообразующего предприятия Задачи исследования
1) изучить особенности стоматологической заболеваемости у работников металлургической промышленности, выделить основные профессиональные' вредности,
2) с помощью динамического наблюдения изучить показатели потребности и объема оказанной терапевтической стоматологической помощи работникам градообразующего предприятия (на примере металлургического комбината),
3) оценить особенности организации стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия,
4) изучить основные клинико-организационные показатели оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия,
5) на основании полученных данных конкретизировать меры по' совершенствованию оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия металлургической промышленности
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Подробно изучены особенности стоматологической заболеваемости у работников металлургической промышленности (распространенность и интенсивность кариеса зубов, некариозных поражений, заболеваний пародонта), выделены основные профессиональные вредности, имеющие
ведущую роль в развитии данных патологий С помощью динамического наблюдения изучены показатели потребности и объема оказанной стоматологической помощи работникам разных подразделений металлургического комбината Впервые на современном уровне оценены особенности организации стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия, основные клинико-организационные показатели оказания стоматологической помощи. Дано научное обоснование мер по срвершенствованию оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия (на примере Магнитогорского металлургического комбината)
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании полученных данных по особенностям стоматологической заболеваемости в металлургической промышленности конкретизированы меры по совершенствованию лечебно-профилактической стоматологической помощи, направленные на снижение риска развития кариеса зубов, некариозных поражений, воспалительных заболеваний пародонта, обусловленных производственными факторами Изученная организационная модель оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия способствует снижению роста стоматологической заболеваемости, повышению эффективности оказания стоматологической помощи, оптимизации профилактических мер
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Лица, работающие в металлургической промышленности, характеризуются высокими показателями распространенности и интенсивности кариеса зубов, некариозных поражений, воспалительных заболеваний пародонта
2 Характеристика организационной модели оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия, представленная ДМС-помощью в режиме дотаций предприятия
3. Стоматологическая помощь на металлургическом комбинате характеризуется высокими показателями нагрузки на одного врача, потребности и охвата нуждающихся в оказании помощи
Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 300 пациентов Он был исполнителем при планировании и, выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по оценке качества лечебной работы В ходе работы были разработаны особенности оценки стоматологической заболеваемости населения в условиях градообразующего предприятия Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.
Апробация результатов исследования. Диссертация апробирована на совместном межкафедральном совещании НИМСИ МГМСУ, кафедр I пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтики стомат заболеваний, общественного здоровья, здравоохранения и гигиены МГМСУ (январь 2008 г)
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ, ООО «Дэнтс», в учебный процесс кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, стоматологии РМАПО
Публикации, По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 134 1 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами Указатель литературы включает 143 источника, из которых 100 отечественных и 43 зарубежных
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе стоматологических учреждений муниципальной и частной форм собственности, обслуживающих население в условиях градообразующего предприятия г Магнитогорска Анализ информации осуществлялся посредством клинического наблюдения, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчетной документации
Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения В исследование репрезентативно включены 300 работников ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат», которых наблюдали в течение 4 лет, для оценки стоматологической заболеваемости, объема и эффективности оказанной помощи
Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «медицинским картам стоматологического больного» С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах в возрастных группах, рекомендованных ВОЗ Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Rüssel, ортопантомографии
В исследовании представлена номенклатура объектов изучения 1) данные статистических отчетов по стоматологической заболеваемости, общей и госпитализированной заболеваемости, инвалидизации работников ОАО «ММК» и их причинам, 2) пациенты и медицинские работники стоматологических ЛПУ, 3) различные группы населения в условиях градообразующего предприятия, 4) показатели деятельности городских стоматологических учреждений г Магнитогорска, работающих по ОМС, и, стоматологических организаций, обслуживающих ОАО «ММК» по ДМС
Проведены систематизация и сравнительный анализ данных о заболеваемости зубочелюстного аппарата у населения региона за 2002-2007 гг по данным обращаемости
Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова AM, Полякова АС (1978), Бейли Н (1979), Гланца С (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенностью г Магнитогорска является наличие градообразующего предприятия - ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» На предприятии работает 25662 чел, из них во вредных условиях труда - 12649 чел (49,3%) Основные производственные подразделения ОАО «ММК», отличающиеся вредными факторами производства - горно-обогатительное производство, коксохимическое производство, доменные цеха, сталеплавильные цеха, прокатные станы, энергетическое производство, железнодорожный транспорт Основные профессиональные вредносга воздействие вредных газов, паров металлов (из них наиболее вредные - пары ртути, свинца, кобальта, никеля), растворов и паров кислот, высоких температур, работа в условиях задымленности и т д Подавляющее большинство работающих - люди в возрасте 20-50 лет (80,6%)
Предприятие реализует комплексную программу охраны здоровья работающих В 2007 году те или иные медицинские услуги потребовались и были оказаны 7514 работающим на предприятии (29,3%), на что было затрачено 72,5 млн рублей (9648,65 рублей на 1 чел ).
Наиболее востребованными в структуре видов медицинской помощи, оказываемой работникам ОАО «ММК», являются стоматологическая помощь (63,4%) и санаторно-восстановительное лечение (34,8%) Все работники ОАО «ММК» регулярно проходят диспансеризацию (без учета стоматологических
услуг), на что предприятием только в 2007 году было выделено 137,5 млн рублей (5358,12 рублей на 1 работающего)
Наибольшую долю расходов составили плановые затраты на обследование, диагностику, ежегодную диспансеризацию работающих - 137,5 млн рублей (65,5%), на втором месте - расходы на санаторно-восстановительное лечение (44,5 млн рублей, 21,2%) Расходы на стоматологическую помощь составили 12,0 млн рублей (5,7%), при этом надо признать, что, хотя она и была востребованной (63,4% всех обращений за медицинской помощью работников ОАО «ММК»), однако расходы на нее составили лишь 5,7% от общих расходов на медицинское обслуживание ОАО «ММК» Расходы на стоматологическое обслуживание работающих занимают лишь 6 место, составив 2519,42 рублей на каждого работника, получившего данную помощь (или 467,62 рублей в целом на каждого работающего на комбинате)
Для работников, занятых во вредных условиях труда, стоматологическое лечение полностью (на 100%) финансируется предприятием в рамках ДМС, зубопротезирование для них же - на 70% финансируется предприятием в рамках ДМС, а 30% доплачивают сами работники Стоматологическое лечение остальных сотрудников ОАО «ММК» на 70% финансируется предприятием, остальные 30% доплачивают сами работники В целом, работающие на ОАО «ММК» лишь примерно треть стоимости своего стоматологического лечения и зубопротезирования оплачивают сами (а работающие во вредных и опасных условиях - лечатся бесплатно)
В 2007 году из 4763 работников комбината, получивших стоматологическую помощь, 570 чел (12,0%) работали во вредных условиях труда, в том числе 400 чел (8,4%) получили бесплатное стоматологическое лечение, а 170 чел (3,6%) - льготное зубопротезирование Остальные 4193 сотрудника ОАО «ММК», работающих не в условиях профессиональных вредностей, воспользовались возможностями льготного лечения (на 70% за счет средств ДМС) При этом стоимость 1 пролеченного пациента сильно различалась расходы ОАО «ММК» по программе ДМС на стоматологическое
лечение 1 работника с особо вредными и опасными условиями труда составили 3000 рублей, на зубопротезирование такого работника - 8235,3 рублей, на лечение 1 работника, трудящегося не во вредных условиях труда, - 2241,83 рублей В целом же, полная стоимость стоматологического лечения 1 работника ОАО «ММК», трудящегося в особо вредных и опасных условиях труда, составила 3000 рублей, стоимость зубопротезирования такого работника - 11764,71 рублей, стоимость лечения 1 работника без вредных условий труда -3202,61 рублей
У работников комбината практически всех возрастных подгрупп отмечены 100% распространенность и высокая интенсивность кариеса зубов, особенно у работающих на горно-обогатительном и коксохимическом производствах, в доменных, сталеплавильных, прокатных цехах Интенсивность кариеса зубов нарастала с увеличением стажа работы от 10 лет и более (р<0,05)
При этом доля запломбированных зубов (составляющая «П» индекса КПУ) была на 15,0% выше у работников ОАО «ММК» (р<0,05, у лиц контрольной группы на 12,9% была выше доля удаленных зубов)
Анализ показателей распространенности некариозных поражений твердых тканей зубов у лиц, работающих на ОАО «ММК», показал следующее Распространенность патологической стираемости зубов у работников ОАО «ММК» составила 77,4%, что более чем в 10 раз превышало аналогичный показатель у лиц контрольной группы (7,7%), распространенность множественных трещин эмали составила 88,7% (в 9 раз превышая аналогичное значение у лиц контрольной группы) Клиновидный дефект определялся у каждого четвертого работающего на ОАО «ММК» (25,5%), эрозия зубов - у каждого седьмого (15,2%). У лиц контрольной группы данные показатели составили соответственно 6,6% и 3,8% (меньше в 3,9 и в 4 раза)
Наиболее высокие показатели патологической стираемости зубов имели место у работников коксохимического производства и рабочих доменных цехов (86,5% и 83,3%), менее всего - у работающих на горно-обогатительном производстве (66,7%) Клиновидный дефект наиболее часто определялся у
занятых на горно-обогатительном (27,8%), коксохимическом производствах (40,5%) и в доменных цехах (26,2%), менее он был отмечен у работников сталеплавильных и прокатных цехов (17,4% и 18,6%) Высокая распространенность эрозии зубов имела место у работников коксохимического и горно-обогатительного производств (29,7% и 19,4%), меньше - в доменных, сталеплавильных и прокатных цехах (11,9%, 8,7% и 9,3%)
Множественные трещины эмали наиболее часто определялись у работников, занятых на коксохимическом производстве (97,3%) и у доменных печей (90,5%), менее других - у работников горно-обогатительного производства (83,3%), сталеплавильных и прокатных цехов (84,7% и 88,4%)
Средние показатели интенсивности некариозных поражений патологическая стираемость зубов - 12,08 зубов на 1 обследованного работающего, клиновидный дефект - 4,7 зубов, эрозия - 3,5 зубов, множественные трещины эмали - 12,6 зубов, значимое нарастание интенсивности некариозных поражений отмечено при стаже работы о г 15 лех и более В целом, у работающих на ОАО «ММК» отмечены высокая распространенность и интенсивность некариозной патологии зубов, в 9-10 раз превышающая средние значения для населения г Магнитогорска (р<0,05) Из отдельных видов патологии наиболее часто встречались патологическая стираемость тканей зубов (77,4%) и множественные трещины эмали 88,7%) Из всех видов производств ОАО «ММК» наиболее вредными для сохранности твердых тканей зубов следует признать коксохимическое и горнообогатительное производства, работу у доменных печей
У работающих на ОАО «ММК» преобладал хронический генерализованный пародонтит преимущественно средней и тяжелой степени (70,0%), с выраженной кровоточивостью и резорбцией межзубных перегородок Мы проанализировали нуждаемость в оказании терапевтической стоматологической помощи работникам ОАО «ММК» и возможности ее получения в течение 3 лет (наблюдалась группа работающих в составе 204 человек, рис 1, 2) В начале наблюдения лечение кариеса зубов и его
осложнений требовалось 26,5% работающим, включённым в обследование, лечение некариозных поражений зубов - 43,1% лиц, заболеваний пародонта -33,8% лиц. При этом стоматологическую помощь по поводу кариеса зубов и его осложнений получили 18,6% включённых в обследование работников комбината (или 70,4% от всех нуждающихся в данном виде помощи), по поводу некариозных поражений помощь получили 26,9% работников, включённых в обследование (или 62,5% нуждающихся в данном виде помощи), по поводу заболеваний пародонта - соответственно 25,0% и 73,9%.
В кариес зубов и его осложнения
а некариозные поражения зубов
□ воспалительные заболевания пародонта_
1 год 2 год 3 год
Рис. 1. Показатели нуждаемости в лечении стоматологических заболеваний работников ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» в течение 3 лет наблюдения (% к числу работающих)
В 2006 году (второй год наблюдения) нуждаемость в лечении кариеса зубов снизилась в 2,5 раза, составив 11,7%, нуждаемость в лечении некариозных поражений - 25,5% (меньше почти в 2 раза), нуждаемость в лечении заболеваний пародонта - 31,8%. При этом получили терапевтическую стоматологическую помощь в 2006 году по поводу кариеса зубов и его осложнений 62,5% от нуждающихся, по поводу некариозных поражений зубов - 65,4%) от нуждающихся, по поводу воспалительных заболеваний пародонта -73,8% от нуждающихся.
@ кариес зубов и его осложнения
Е! некариозные поражения зубов
□ воспалительные заболевания пародонта_
Рис. 2. Показатели объёма оказанной стоматологической помощи работникам ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» в течение 3 лет наблюдения (% к числу нуждающихся по каждому виду заболеваний)
1 год 2 год 3 год
в сп №1
В СП №2
□ СП №3
□ ООО "Дэнтс
число принятых в том числе запломбировано в том числе по санировано больных в день на первичных зубов в день на 1 поводу кариеса больных в день на 1 врача врача 1 врача
Рис. 3. Основные клинико-организационные показатели оказанной стоматологической помощи жителям г.Магнитогорска по ОМС (стоматологические поликлиники №№1, 2, 3) и работникам ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» (ООО «Дэнтс») в' течение 3 лет наблюдения
В 2007 году (третий год наблюдения) нуждаемость в лечении кариеса зубов составила 7,4% (почти в 2 раза меньше предыдущего значения), нуждаемость в лечении некариозных поражений зубов - 11,7% (в 2,5 раза меньше предыдущего значения), в лечении заболеваний пародонта - 11,3% (в 3
раза меньше) В течение 2007 года лечение кариеса зубов, пульпита, периодонтита было выполнено не менее 66,7% нуждающихся в данном лечении, лечение некариозных поражений - 62,5% нуждающихся, Лечение заболеваний пародонта - 65,2% нуждающихся
На рисунке 3 представлены средние показатели нагрузки на 1 врача в день в стоматологических учреждениях, работающих для жителей города Магнитогорска по ОМС (стоматологические поликлиники №№ 1, 2 и 3), и в стоматологических организациях, работающих по ДМС и обслуживающих работников ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» (ООО «Стоматологический центр Агат», ООО «Дэнтс») Среднее число принятых больных на одного врача в день в стоматологических полилиниках №№ 1, 2, 3 ! составила 12,3-13,6 пациентов, в организациях, работающих по ДМО - 25,7 пациентов (в 2-2,5 раза больше) В том числе количество первичных больных на одного врача в день на приёме по ОМС составило 3,9-4,6 пациентов, на приеме по ДМС - 7,60 пациентов (почти в 2 раза больше) Количество зубов, запломбированных по поводу кариеса, на приеме по ОМС составило 6-7 в день на одного врача, на приеме по ДМС - 32,7 зубов, в том числе по поводу кариеса - 4,85-5 зубов и 25,2 зубов, по поводу пульпита и периодонтита - 1,61-2 зубов и 7,5 зубов Количество зубов, вылеченных в одно посещение, на приеме по ОМС составило 1,61-2 зубов, на приеме по ДМС - 5,52 зубов ,
Число санированных лиц на одного врача в день на приеме по ОМС составило 0,93-1,5 пациентов, на приеме по ДМС - 1,65 пациентов При этом доля санированных от общего числа обратившихся на протяжении 6 лет наблюдения на приеме по ДМС (работа в цехах комбината) составила в среднем 32,0%, доля санированных от числа первичных - 62,9% (средние общегородские показатели стоматологических учреждений, работающих по ОМС-10,9%, 27,8%)
Анализ объема и степени адекватности оказанной терапевтической стоматологической помощи работающим на ОАО «Магнитогорский; металлургический комбинат» на протяжении 4 лет наблюдения показал
наличие довольно высоких значений охвата работников комбината специализированной помощью
Здесь же стоит отметить, что для таких случаев, особенно в условиях отсутствия ЛПУ ведомственного сектора, забота о здоровье своих работников, проявляемая крупным предприятием, вполне может быть реализована через привлечение стоматологических организаций частного сектора и заключение с ними договоров в режиме ДМС-помощи Это служит реальной альтернативой, особенно в условиях отсутствия ЛПУ ведомственного сектора ,
ВЫВОДЫ:
1 Работа на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» характеризуется высокой распространенностью и интенсивностью кариеса зубов и некариозной патологии (значимо нарастающих от 5 и 10 лет стажа соответственно, р<0,05 и р<0,01), хронического генерализованного пародонтита преимущественно средней и тяжелой степени (70,0%), с выраженной кровоточивостью и резорбцией межзубных перегородок
2 Наиболее вредными для сохранности зубов и околозубных тканей являются коксохимическое и горно-обогатительное производства, работа у доменных печей, способствующие развитию особенно некариозной патологии (последняя в 9-10 раз превышала средние значения для г Магнитогорска), чаще других встречались патологическая стираемость тканей зубов (77,4%, интенсивность 12,08 зубов на 1 работающего), клиновидный дефект (25,5%, 4,7 зубов) и множественные трещины эмали (88,7%, 12,6 зубов)
3 Ежегодные показатели нуждаемости работающих на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» в лечении кариеса зубов и его осложнений составили 26,5%, некариозной патологии - 43,1%, воспалительных заболеваний пародонта - 33,8%, ежегодный охват стоматологической помощью составил 66,7% всех нуждающихся при лечении кариеса зубов, 62,5% -некариозных поражений, 65,2% - воспалительных заболеваний пародонта В структуре КПУ у работников комбината на 15,0% выше доля
запломбированных зубов (в среднем по городу - на 12,9% выше доля удаленных зубов)
4 Потребность в стоматологической помощи на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» составляет 63,4% всех обращений за \ медицинской помощью, ежегодные расходы на неё занимают 6 место (5,7% бюджета по здравоохранению комбината), составив 2519,42 рублей на каждого работника, получившего данную помощь (или 467,62 рублей в целом на каждого работающего на комбинате) Полная стоимость стоматологического лечения 1 работника ОАО «ММК», трудящегося в особо вредных и опасных условиях труда, составила в 2007 году 3000 рублей (100% дотация комбината), стоимость зубопротезирования такого работника - 11764,71 рублей (70% дотация), стоимость лечения 1 работника без вредных условий труда - 32.02,61 | рублей (70% дотация) ,
5. Стоматологическая помощь на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» характеризуется высокими показателями нагрузки на 1 врача (в 2-2,5 раза превышающими общегородские значения), числом санированных (на 77,4%), р<0,05. При этом доля санированных от общего числа обратившихся на комбинате на протяжении 6 лет наблюдения составила в среднем 32,0%, доля санированных от числа первичных - 62,9% (средние общегородские показатели стоматологических учреждений по ОМС - 10,9%, 27,8%, р<0,05) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1 В условиях отсутствия на предприятии (комбинате) стоматологического учреждения ведомственного подчинения, оказание стоматологической помощи может быть альтернативно реализовано через привлечение организаций частного сектора в режиме ДМС
2 При оказании стоматологической помощи работникам крупного предприятия (комбината) целесообразно предусмотреть режим дотаций, охватывающий не менее 2/3 (до 100%) их расходов по оплате данного вида помощи
3 В каждом из подразделений металлургической промышленности (особенно на коксохимическом производстве, у доменных и мартеновских печей) целесообразно иметь прикрепленного цехового врача-стоматолога, оказывающего помощь по обращаемости и проводящего диспансеризацию
4 Работников, занятых на горно-обогатительных и коксохимических производствах металлургической промышленности, у доменных печей, в связи с высоким риском поражения зубов кариесом и некариозной патологией, целесообразно брать на диспансерный учет врача-стоматолога с кратностью осмотра не реже 2 раз в год
5 У работников металлургической промышленности в связи с активным воздействием агрессивных факторов (пары металлов, кислот, абразивная пыль, температурные перепады) целесообразно постоянное ношение защитных средств (респираторы, экраны, маски), 4-5-кратное в день полоскание рта рН-нейтральными растворами (питьевая вода)
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Дорогокупля Ю.А., Гринин В.М., Кияшко В.В., Антонов А.Н. Использование в практике врачей-стоматологов технологий, требующих | особого режима организации труда //Журнал «Стоматология дли всех», 2007, №2(39),- с.26-29
2. Гринин В.М., Кузнецова Н.К., Кияшко В.В., Галлямов А.Г. Клинико-организационные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях крупного города //Журнал «Стоматологический форум», 2008, №2,- С.55-58
3 Кияшко В В , Гринин В М, Ушаков Р В. Качество и эффективность работы стоматологической службы на градообразующем предприятии //Сб научн трудов «Здоровье и здравоохранение», М, Изд МГМСУ, 2006,- с 29 (
4 Кияшко В В, Ушаков Р В, Гринин В М Организация' стоматологической помощи работникам градообразующего предприятия в условиях г Магнитогорска //Сб научн трудов «Здоровье и здравоохранение», М, Изд МГМСУ, 2006,- с 38
Заказ №457. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Кияшко, Виталий Валентинович :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ. ОСОБЕННОСТИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
МА ТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Анализ основных организационных показателей оказания медицинской помощи ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат».
3.2. Особенности стоматологической заболеваемости у работников ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат».
3.3. Оценка адекватности оказания стоматологической помощи.
3.4. Анализ клинико-организационных показателей работы стоматологической службы ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» и г.Магнитогорска.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Кияшко, Виталий Валентинович, автореферат
Актуальность исследования.
Современный период развития системы оказания стоматологической помощи в России ознаменовался многоукладностью здравоохранения,, разнообразием видов лечебно-профилактических учреждений (Ю.М.Максимовский, 2002; В.К.Леонтьев, 2003). На сегодняшний день структура организации стоматологического обслуживания населения вполне сформировалась как рынок, состоящий из государственных, муниципальных, ведомственных и частных ЛПУ. В течение прошедшего десятилетия в литературе появились исследования, посвящённые вопросам организации лечебно-профилактической деятельности таких учреждений, организации и управления ими (В.М.Гринин, 1993; В.Г.Бутова, 1995, 1998, 2003; Н.Г.Ананьева, 2001; Ю.М.Максимовский, В.М.Гринин, 2002), однако ряд вопросов, касающихся особенностей лечебной работы, в частности, в условиях ведомственного сектора до сих пор остаются нерассмотренными; особую актуальность вызывает изучение оказания стоматологической помощи работникам крупных предприятий в условиях отсутствия ведомственных учреждений (А.В.Алимский, 2001, 2002; В.К.Леонтьев, В.В.Садовский, 2003). По существу, неразработанными остаются вопросы обеспечения контроля качества оказания помощи, организации диспансерного учёта больных, соответствие объёмов оказываемой помощи, их видов и качества необходимым требованиям в условиях градообразующих предприятий и др.
Нерассмотренными также остаются вопросы особенностей стоматологической заболеваемости работников сферы металлургической промышленности, особенности оказания стоматологической помощи в условиях крупных металлургических предприятий. Большое число исследований, посвящённых организации стоматологической помощи, свидетельствует о необходимости повышения эффективности лечения стоматологических больных в специализированных ЛПУ (Н.Г.Ананьева, 2001; В.Г.Бутова, 2002; Ю.М.Максимовский, 2002, 2003).
Как известно, заболевания зубов и полости рта до сих пор остаются одними из самых распространённых в структуре болезней человека. В значительной мере на уровень стоматологической заболеваемости и качество обеспечения населения стоматологической помощью влияет профессионализм врачей и средних медицинских работников, в совершенствовании которого ведущая роль принадлежит внедрению современных технологий диагностики и лечения, современным организационным моделям оказания стоматологической помощи. Всё вышеизложенное обусловило актуальность нашего исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель исследования - оптимизация оказания стоматологической помощи населению в условиях градообразующего предприятия. Задачи исследования:
1) изучить особенности стоматологической заболеваемости у работников металлургической промышленности, выделить основные профессиональные вредности;
2) с помощью динамического наблюдения изучить показатели потребности и объёма оказанной терапевтической стоматологической помощи работникам градообразующего предприятия (на примере металлургического комбината);
3) оценить особенности организации стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия;
4) изучить основные клинико-организационные показатели оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия,
5) на основании полученных данных конкретизировать меры по совершенствованию оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия металлургической промышленности.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Подробно изучены особенности стоматологической заболеваемости у работников металлургической промышленности (распространённость и интенсивность кариеса зубов, некариозных поражений, заболеваний пародонта), выделены основные профессиональные вредности, имеющие ведущую роль в развитии данных патологий. С помощью динамического наблюдения изучены показатели потребности и объёма оказанной стоматологической помощи работникам разных подразделений металлургического комбината. Впервые на современном уровне оценены особенности организации стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия, основные клинико-организационные показатели оказания стоматологической помощи. Дано научное обоснование мер по совершенствованию оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия (на примере Магнитогорского металлургического комбината).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании полученных данных по особенностям стоматологической заболеваемости в металлургической промышленности конкретизированы меры по совершенствованию лечебно-профилактической стоматологической помощи, направленные на снижение риска развития кариеса зубов, некариозных поражений, воспалительных заболеваний пародонта, обусловленных производственными факторами. Изученная организационная модель оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия способствует снижению роста стоматологической заболеваемости, повышению эффективности оказания стоматологической помощи, оптимизации профилактических мер.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Лица, работающие в металлургической промышленности, характеризуются высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса зубов, некариозных поражений, воспалительных заболеваний пародонта.
2. Характеристика организационной модели оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия, представленная оказанием ДМС-помощи в режиме дотаций предприятия.
3. Стоматологическая помощь на металлургическом комбинате характеризуется высокими показателями нагрузки на одного врача, потребности и охвата нуждающихся в оказании помощи.
Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 300 пациентов. Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по оценке качества лечебной работы. В ходе работы были разработаны особенности оценки стоматологической заболеваемости населения в условиях градообразующего предприятия. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.
Апробация результатов исследования. Диссертация апробирована на совместном межкафедральном совещании НИМСИ МГМСУ, кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья, здравоохранения и гигиены МГМСУ (январь 2008 г.).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ, ООО «Дэнтс»; в учебный процесс кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, стоматологии РМАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
1. Дорогокупля Ю.А., Гринин В.М., Кияшко В.В., Антонов А.Н. Использование в практике врачей-стоматологов технологий, требующих особого режима организации труда //Журнал «Стоматология для всех», 2007, №2(39),- с.26-29
2. Гринин В.М., Кузнецова Н.К., Кияшко В.В., Галлямов А.Г. Клинико-организационные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях крупного города //Журнал «Стоматологический форум», 2008, №2,- С.55-58
3. Кияшко В.В., Гринин В.М., Ушаков Р.В. Качество и эффективность работы стоматологической службы на градообразующем предприятии //Сб.научн.трудов «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,-с.29
4. Кияшко В.В., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Организация стоматологической помощи работникам градообразующего предприятия в условиях г.Магнитогорска //Сб.научн.трудов «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.38
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 198 источников, из которых 166 отечественных и 32 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи в условиях градообразующего предприятия (на примере г. Магнитогорска)"
ВЫВОДЫ:
1. Работа на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» характеризуется высокой распространённостью и интенсивностью кариеса зубов и некариозной патологии (значимо нарастающих от 5 и 10 лет стажа соответственно, р<0,05 и р<0,01), хронического генерализованного пародонтита преимущественно средней и тяжёлой степени (70,0%), с выраженной кровоточивостью и резорбцией межзубных перегородок.
2. Наиболее вредными для сохранности зубов и околозубных тканей являются коксохимическое и горно-обогатительное производства, работа у доменных печей, способствующие развитию особенно некариозной патологии (последняя в 9-10 раз превышала средние значения для г.Магнитогорска), чаще других встречались патологическая стираемость тканей зубов (77,4%, интенсивность 12,08 зубов на 1 работающего), клиновидный дефект (25,5%, 4,7 зубов) и множественные трещины эмали (88,7%, 12,6 зубов).
3. Ежегодные показатели нуждаемости работающих на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» в лечении кариеса зубов и его осложнений составили 26,5%, некариозной патологии - 43,1%, воспалительных заболеваний пародонта - 33,8%, ежегодный охват стоматологической помощью составил 66,7% всех нуждающихся при лечении кариеса зубов, 62,5% - некариозных поражений, 65,2% -воспалительных заболеваний пародонта. В структуре КПУ у работников комбината на 15,0% выше доля запломбированных зубов (в среднем по городу - на 12,9% выше доля удалённых зубов).
4. Потребность в стоматологической помощи на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» составляет 63,4% всех обращений за медицинской помощью; ежегодные расходы на неё занимают 6 место (5,7% бюджета по здравоохранению комбината), составив 2519,42 рублей на каждого работника, получившего данную помощь (или 467,62 рублей в целом на каждого работающего на комбинате). Полная стоимость стоматологического лечения 1 работника ОАО «ММК», трудящегося в особо вредных и опасных условиях труда, составила в 2007 году 3000 рублей (100% дотация комбината), стоимость зубопротезирования такого работника -11764,71 рублей (70% дотация), стоимость лечения 1 работника без вредных условий труда - 3202,61 рублей (70% дотация).
5. Стоматологическая помощь на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» характеризуется высокими показателями нагрузки на 1 врача (в 2-2,5 раза превышающими общегородские значения), числом санированных (на 77,4%), р<0,05. При этом доля санированных от общего числа обратившихся на комбинате на протяжении 6 лет наблюдения составила в среднем 32,0%, доля санированных от числа первичных - 62,9% (средние общегородские показатели стоматологических учреждений по ОМС - 10,9%, 27,8%, р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. В условиях отсутствия на предприятии (комбинате) стоматологического учреждения ведомственного подчинения, оказание стоматологической помощи может быть альтернативно реализовано через привлечение организаций частного сектора в режиме ДМС.
2. При оказании стоматологической помощи работникам крупного предприятия (комбината) целесообразно предусмотреть режим дотаций, охватывающий не менее 2/3 (до 100%) их расходов по оплате данного вида помощи.
3. В каждом из подразделений металлургической промышленности (особенно на коксохимическом производстве, у доменных и мартеновских печей) целесообразно иметь прикреплённого цехового врача-стоматолога, оказывающего помощь по обращаемости и проводящего диспансеризацию (в соответствии с приказами Минздрава № 950 и №830).
4. Работников, занятых на горно-обогатительных и коксохимических производствах металлургической промышленности, у доменных печей, в связи с высоким риском поражения зубов кариесом и некариозной патологией, целесообразно брать на диспансерный учёт врача-стоматолога с кратностью осмотра не реже 2 раз в год (в соответствии с приказом Минздрава № 770).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кияшко, Виталий Валентинович
1. Абаев З.М., Гринин В.М. Анализ основных учётных показателей работы врача стоматолога-ортопеда по данным 4-летнего наблюдения //Стоматология для всех, 2004, №2,- с.42-44
2. Абаев З.М., Гринин В.М. Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности //Стоматолог, 2005, №4,- с.8-12
3. Абдазимов А.Д. К механизму формирования и развития заболеваний органов полости рта рабочих производства меди, цинка и свинца //Сб.научн.трудов «Гигиена и заболеваемость в металлургии меди и никеля», Екатеринбург, 1992,- С.49-56
4. Абдазимов А.Д. Особенности стоматологических заболеваний рабочих производств цветных металлов в различных регионах страны //Труды 3 съезда стоматологов Узбекистана, Ташкент, 1992,- С.3-5
5. Абдазимов А.Д. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний рабочих, подвергавшихся комбинированному воздействию полиметаллической пыли и токсических веществ, Автореф. дисс. .д.м.н., Л., 1990,- 48 с.
6. Адамьян И.А. Стоматологическая заболеваемость у работников нефтехимической промышленности и пути её предупреждения, Автореф.дисс. .к.м.н., Пермь, 1989,- 20 с.
7. Алимова З.А. Организационные аспекты совершенствования стоматологической помощи в пограничной службе ФСБ России: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2004. - 24 с.
8. Баганова Л.Н. Состояние и пути совершенствования стоматологического обслуживания работников с радиационно-вредными условиями труда, Дисс. .к.м.н., М., 2002,- 115 с.
9. Барер Г.М. Лучевые поражения зубов. Клинико-экспериментальные и морфологические исследования, Автореф.дисс. .д.м.н., М., 1982,- 21 с.
10. Барер Г.М. Особенности клинических проявлений постлучевых поражений зубов //Стоматология, 1982, №4,- С.28-31
11. Беликов В.В. К оценке здоровья населения трудоспособного возраста // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 4. - С. 6-8.
12. Боровский Е.В., Леус П.А., Леонтьев В.К. Эпидемиологическое обследование состояния полости рта населения. Метод.реком., М., 1995,- 38 с.
13. Бородина Т.В. Повышение эффективности диспансеризации путем использования стоматолога как семейного врача: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Омск, 1994. - 18 с.
14. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1998. -23 с.
15. Вагнер В.Д., Леонтьев В.К. Уровни принятия и исполнения решений и их роль в организации стоматологической службы // Стоматология. 1998. -№ 4. - С. 59-60.
16. Вагнер Э.Р. Типы организации управления медицинской помощью // Управление медицинской помощью: Практическое руководство. Глава 2 (Конгстведт П.Р.) / Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН О.П. Щепина. -М.: Геотар-мед, 2000. С. 37-55.
17. Валова Г.А., Ползик Е.В., Щербаков С.В., Гурьева О.Л. Факторы риска заболевания флюорозом у, рабочих алюминиевых и криолитовых заводов //Гигиена и санитария, 1993, №4,- С.22-25
18. Васюкова О.М. Современные аспекты патогенеза, клиники и леченияфлюороза зубов, Автореф.дисс. .к.м.н., М. 1997,- 24 с.
19. Визир H.A. Исследование заболеваемости в регионе и методы поддержки рационального управления в системе стоматологической помощи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2003. - 18 с.
20. Влияние химических и физических факторов окружающей среды на состояние тканей полости рта, Сб.научн.трудов, Алма-Ата, 1998,- С.65-69
21. Волошин И.Я. Особенности лечения и профилактики заболеваний пародонта у рабочих тепличных хозяйств, контактирующих с пестицидами, Автореф.дисс. .к.м.н., Львов, 1991,- 18 с.
22. Вялков А.И. О задачах по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года // Экономика здравоохр. 2001. - № 4-5. - С. 5-9.
23. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохр. 2000. - № 1(51). - С. 511.
24. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохр. 1998. - № 2(26). -С. 35-42.
25. Гринин В.М. Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической помощи населению в условиях крупного города: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 23 с.
26. Гринин В.М., Абаев З.М. Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности //Стоматолог, 2005, №4,- с.8-13
27. Гринин В.М., Абаев З.М. Факторы, влияющие на обращаемость пациентов в стоматологические учреждения негосударственного сектора //Стоматолог, 2005, №5,- с.3-7
28. Гринин В.М., Ерканян И.М. Клинико-мотивационные аспекты обращаемости населения городского территориального участка //Сб.трудов
29. Всероссийской научно-практ.конф. «Образование, наука и практика в стоматологии, М., 2004, Изд.МГМСУ,- с.93-95
30. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М. Анализ причин обращаемости пациентов в платные стоматологические учреждения и оценка ими качества работы врачей //Стоматология для всех, 2003, №2,- с.42-46
31. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М., Ерканян И.М. Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности //Стоматология для всех, 2003, №1,- с.26-29
32. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М., Ерканян И.М. Мотивационные аспекты обращаемости пациентов в условиях участкового принципа оказания стоматологической помощи //Стоматология, 2003, т.82, №2,- с.65-68
33. Гринин В.М., Кудряшова В.А. Современный взгляд на этиотропную терапию эрозии зубов //Стоматолог, 2006, №8,- с.29-32
34. Гринин В.М., Максимовский Ю.М. Роль и место внебюджетных форм в структуре оказания стоматологической помощи населению //Новое в стоматологии, 1995, №4, с.28-31
35. Гринин В.М., Полозова И.Г. Клинико-организационные формы оказания терапевтической стоматологической помощи населению крупного города //Стоматология для всех, 2004, №4,- с.39-41
36. Гринин В.М., Полозова И.Г., Садовский В.В. Анализ клинико-организационных особенностей обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в негосударственный сектор //Маэстростоматологии, 2004, №4,- с.73-74
37. Гринин В.М., Предтеченский H.H. Анализ причин и целей обращений населения за терапевтической и ортопедической стоматологической помощью в условиях стоматологического рынка //Стоматология для всех,2003, №1,- с.32-33
38. Гринин В.М., Предтеченский H.H. Системные вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению //Стоматология для всех, 2004, №1,- с.28-29
39. Гринин В.М., Предтеченский H.H., Караханян В.Т. Анализ качественных характеристик работы врачей на стоматологических предприятиях разных форм организации службы //Стоматология для всех,2004, №1,- с.32-34
40. Гришин В.В., Киселев A.A., Кардашев B.JI. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. М., 1995.
41. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. Тольятти, 2000.
42. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зубов, М., Медицина, 1985,- С.64-66
43. Гулунян Э.А., Каргезяр Т.А. Профилактика кислотного некроза зубов и поражений пародонта на алюминиевых производствах. Метод.реком., Ереван, 1982,- 12 с.
44. Гусейнова Г.Г. Медико-организационные подходы к повышению качества терапевтической стоматологической помощи и эффективности труда врачей, Дисс. .к.м.н., М., 2007
45. Данилов Е.О. Организация стоматологической помощи взрослому населению крупного города в условиях реформирования здравоохранения: Дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - 218 с.
46. Демченкова Г.З., Полонский M.JI. Теоретические и организационныеосновы диспансеризации населения, М., 1987,- 288 с.
47. Денисова И.А., Гринин В.М. Состояние стоматологической лечебно-профилактической помощи в учреждениях негосударственного сектора //Стоматология для всех, 2004, №2,- с.38-40
48. Добровольская A.JI. Особенности поражаемости зубов и пародонта у рабочих суперфосфатного завода, Автореф.дисс. .к.м.н., Казань, 1976,- 22 с.
49. Древина Г.Р. Научное обоснование контроля качества в терапевтической стоматологии на основе дифференцирования норм нагрузки врачей и алгоритмизации лечебного процесса, Дисс. .к.м.н., М., 2006
50. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Применение системного подхода к оценке деятельности стоматологических учреждений //Стоматолог, 2005, №9,- с.6-8
51. Емельянова Г.Ф., Кутузов И.Н., Логвиненко И.А. О совершенствовании диспансеризации рабочих промышленных предприятий //Сов.здравоохранение, 1981, №10,- С. 18-23
52. Зазулевская Л.Я., Нифальев В.И., Муконина P.M. Механизмы развития заболеваний пародонта в условиях промышленных предприятий //Сб.научн.трудов «Эксперимент и клинические проблемы в стоматологии», Алма-Ата, 1989,- С.24-28
53. Захаров И.А., Водяненко И.М., Захарова Е.А., Худошина Е.Г. Территориальная система обеспечения качества медицинской помощи // Здравоохр. 1997. - № 8. - С. 7-9.
54. Здоровцев Г.И. Управление качеством медицинской помощи в регионе // Экономика здравоохр. 1999. - № 2-3(36). - С. 23-25.
55. Зимин В.П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 3. -С. 31-36.
56. Измеров Н.Ф. Профессиональные заболевания, Руководство для врачей, М., Медицина, 1996,- 315 с.
57. Истомина Л.Б., Куценко Г.Л., Григорьев Ю.И., Герасименко Н.Ф. Правовые основы охраны здоровья населения: Монография / Под общ. ред. акад. МАН, проф. Ю.И. Григорьева и чл.-корр. РАМН, проф. Н.Ф. Герасименко. М.: РПА, 1999. - 522 с.
58. К проблеме оценки качества медицинской помощи / Т.Г. Светличная, П.И. Сидоров, О-В. Ковалев и др. // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 29-31.
59. Калашников В.Н. Медико-социальная и экономическая эффективность массовой первичной профилактики заболеваний зубов и пародонта среди городского населения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 25 с.
60. Каманов Е.П. Распространённость, клиника и патогенез стоматологических заболеваний у рабочих при производстве тринитротолуола, Автореф.дисс. .к.м.н., Куйбышев, 1973,- 16 с.
61. Капцов В.А., Кучеренко В.З., Хвастунов P.M., Ведмеденко Л.Ф. Ранжирование как метод оценивания качества сложных объектов с плохо формализованными данными // Кач-во мед. помощи. 2000. - № 3.- С. 41-46.
62. Караханян В.Т. Изучение эффективности деятельности негосударственных стоматологических учреждений с позиций организации ^ управления кадровым составом, Дисс. .к.м.н., М., 2003
63. Карелин А.О., Косырева И.В. Гигиенические требования к устройству, оборудованию, эксплуатации стоматологических поликлиник. СПб.: Изд-во1. СПбГМУ, 2003. 25 с.
64. Ковальский В .Л., Гринин В.М. Современные тенденции и формы развития негосударственных стоматологических предприятий //Стоматология для всех, 2003, №3,- с.20-22
65. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью: Практическое руководство: В 2-х т.: Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Гэотар-мед., 2000. - 743 с.
66. Кондратов А.И. Пути повышения эффективности санитарного просвещения в комплексной профилактике стоматологических заболеваний: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 20 с.
67. Корытный Д.Л., Пеккер Р.Я. Стоматологическая помощь на промышленных предприятиях, Алма-Ата, 1985,- 215 с.
68. Кудряшова В.А., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Оценка качества композитных пломб при лечении эрозии и клиновидного дефекта зуба на разных сроках наблюдения //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.32-36
69. Кудряшова В.А., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Оценка качества пломб при лечении некариозных поражений твёрдых тканей зуба //Стоматолог, 2005, №11,- с.34-36
70. Ладутько A.B. Особенности стоматологической заболеваемости у работников предприятий с особо опасными условиями труда, Дисс. .к.м.н., М., 2007,- 117 с.
71. Ладутько A.B., Спицына В.И., Цека О.С. Стоматологическая заболеваемость работников, подвергающихся воздействиюфторорганических соединений //Сб.научн.трудов «Современные аспекты медицины», М. 2005, С.343
72. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством // Экономика здравоохр. 1998. - № 3(27). - С. 31-33.
73. Лебедева Г.В. Состояние зубов и тканей пародонта у рабочих современного ртутного производства, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 1985,- 19 с.
74. Леонтьев В.К. и др. Оценка основных направлений развития стоматологии. М.: Мед. кн.; Н. Новгород: НГМА, 2003. - 280 с.
75. Леонтьев В.К. Организация стоматологической помощи населению и перспективы ее развития в новых условиях хозяйствования // Стоматология. -1998.-№2.- С. 3-8.
76. Леонтьев В.К., Копейкин В.Н., Алимский A.B. Сеть стоматологических учреждений: тенденции и направления развития при переходе к рыночным отношениям // Стоматология. 1998. - № 1. - С. 51-54.
77. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., Воронин В.Ф. Оценка основных направлений развития стоматологии. М.; Н. Новгород, 2003. - 280 с.
78. Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В. Стоматология на современном этапе // Стоматология. 1999. - № 1. - С. 5-11.
79. Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., Шиленко А.Ю. Формы собственности и организационно-правовые формы юридических лиц в стоматологии // Стоматология. 1996. - № 6. - С. 53-69.
80. Линденбратен А. Л. Медико-экономическая поддержка реформы здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи // Бюл. НИИ соц. гигиены, экон. и управл. здравоохр. 1995. - № 4. - С. 75-78.
81. Лисицын Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи // Здравоохр. Рос. Фед. 1990. - № 11. - С. 3-9.
82. Ломовцев А.Э., Шишкина Л.И., Григорьев Ю.И. Популяционная диагностика состояния здоровья населения Тульской области. Тула: ТулГУ; ЦГСЭН в ТОЮ, 2002. - 125 с.
83. Маврина Е.А. Проблемы регионального здравоохранения и подготовки медицинских кадров // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и история медицины. 1998.-№5.-С. 33-35.
84. Максименко Л.Л. Факториальный подход при решении проблемы совершенствования здравоохранения // Вести. Рос. АМН. 1995. - № 8. - С. 55-58.
85. Максимовский Ю.М. Поражения твёрдых тканей зубов при гипер- и гипофункции щитовидной железы, их профилактика и лечение , Автореф.дисс. .д.м.н., М., 1982,- 39 с.
86. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Абаев З.М., Дашкова О.П., Ерканян И.М., Ульянова Т.В., Тумасян Г.С. Организационные принципы работы врачей-стоматологов и их демографический состав, Уч.-метод.пособие, М., 2006,- 63 с.
87. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Бутова В.Г., Ананьева Н.Г. Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях, Уч.-метод.пособие, М., Изд.МГМСУ, 2002,- 23 с.
88. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Бродский С.А. Анализ качества работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса //Стоматолог, 2006, №3,- с. 15-18
89. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Бродский С.А. Анализ основных учётно-отчётных показателей работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Стоматолог, 2006, №4,- с.7-10
90. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Илюшина А.И. Современныетребования к композитным материалам, применяемым для постоянных пломб //Стоматолог, 2005, №6,- с.24-27
91. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Митронин А.В., Ульянова Т.В., Чиркова Т.Д., Дашкова О.П. Кариес зубов, Учебно-методическое пособие, М., Изд.Гэотар-Медиа, 2008,- 98 с.
92. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Полозова И.Г., Дашкова О.П., Ерканян И.М. Медико-квалификационная характеристика врачей-стоматологов негосударственных учреждений и принципы организации их труда, М., Метод.реком., 2005,- 32 с.
93. Максимовский Ю.М., Кудряшова В.А., Гринин В.М. Современный взгляд на лечение эрозии и клиновидного дефекта зубов //Стоматология для всех, 2005, №1,- с.22-23
94. Максимовский Ю.М., Леонтьев В.К., Садовский В.В., Гринин В.М., Николаев Ю.В. Сборник нормативных документов для внебюджетных стоматологических ЛПУ, М., 1999, т. 1, 84 с.
95. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология, М., Медицина, 2002,- 638 с.
96. Маслова О.И. Поражения зубов при хроническом воздействии окислов фосфора и паров ортофосфорной кислоты //Сб.научн.трудов «Основныестоматологические заболевания, их профилактика и лечение», Пермь, Изд.мед.ин-та, 1982,- С.121-123
97. Медик В.А., Фишман Б.Б. Математическая статистика в медицине. Взгляд в будущее // Экономика здравоохр. 2000. - № 4-5(54). - С. 41-43.
98. Мезгильбаева Д.М. Пародонтопатии у рабочих суперфосфатного завода, Автореф.дисс. .к.м.н., Алма-Ата, 1971,- 22 с.
99. Мичкаева В.И. Методологические подходы к перестройке стоматологической службы для работы в новых условиях хозяйствования: Тр. ЦНИИС. М., 1991. - С. 182-186.
100. Муродов У.М. Пути совершенствования стоматологической службы Таджикистана в условиях переходной экономики. Душанбе, 2000. - 21 с.
101. Мчелидзе Т.Ш. Коммерческая стоматологическая организация в условиях перехода к рыночной экономике. СПб., 2001. - 249 с.
102. Мчелидзе Т.Ш. Новые формы организации стоматологической помощи в условиях рынка медицинских услуг: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1997.-20 с.
103. Ноткин E.JI. О некоторых вопросах применения математической статистики в гигиенических исследованиях // Гигиена и санитария. 1985. -№ 7. - С. 42-44.
104. Ноткин E.JI. Статистика в гигиенических исследованиях. М.: Медицина, 1965.
105. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 году. Государственный доклад //Фед.центр Госсанэпиднадзора России, М., 2005,- 38 с.
106. О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 2005 году. Государственный доклад //Минприродресурсов РФ, М., 2005,- 36 с.
107. Об основных направлениях развития информатизации охраны здоровья населения России на 1999-2002 годы: Приказ МЗ РФ № 279 от 17 июл. 1999 г. // Гарант-Максимум: Информационная справочная система. М., 2000. -Декабрь.
108. Об основных тенденциях развития демографической ситуации в России до 2015 г. (Доклад) // Госкомстат РФ / Здравоохр. Рос. Фед. М., 1999. - № 2. - С. 27-40.
109. Образцов Ю.Л. Семейный врач-стоматолог: реальность и проблемы // Стоматология. 1996. - № 1. - С. 75-77.
110. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Об опыте изучения удовлетворенности населения медицинской помощью // Сов. медицина. -1991.-№3.-С. 55-57.
111. Онгоев Ф.П. Клинико-патогенетическое исследование патологической стираемости зубов в зоне эндемии фтора, Автореф.дисс. .к.м.н., Омск, 1983,- 15 с.
112. Ордина Н.Б., Андреева М.Р. Некоторые аспекты финансирования учреждений здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 1. -С. 40-47.
113. Пак А.Н., Лебедева Г.К. Повышенное стирание зубов у людей старшей возрастной группы //Стоматология, 1991, №3,- С.13-15
114. Петросян B.C. Моделирование и выбор рациональной системы лечебно-профилактических мероприятий на основе оценки состояния стоматологического здоровья населения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Воронеж, 2003. 16 с.
115. Пименов C.B. Изучение стоматологического статуса нуждаемости вкомплексном лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС, Дисс. .к.м.н., М., 2001,- 160 с.
116. Полозова И.Г. Разработка клинико-организационных мероприятий по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи в негосударственных учреждениях, Дисс. .к.м.н., М., 2005
117. Полозова И.Г., Гринин В.М., Садовский В.В. Особенности организации терапевтической стоматологической помощи в учреждениях негосударственного сектора с учётом обращаемости //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2004, №3,- с.66-69
118. Райзберг Б.А., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Российское здравоохранение: вхождение в рынок / Под ред. чл.-корр. РАМН, д-ра мед. наук, проф. В.З. Кучеренко, чл.-корр. РАМН, д-ра мед. наук, проф. Н.Ф. Герасименко. М.: ИНФРА, 2000. - 310 с.
119. Рашевская A.M. Отравления профессиональные. Справочник терапевта, М., Медицина, 1989,- 484 с.
120. Решетников A.B. Особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований // Экономика здравоохр. 2000. - № 1(51). -С. 38-41.
121. Решетников A.B. Социально-экономическая характеристика страхователей // Экономика здравоохр. 2001. - № 2. - С. 3-9.
122. Решетников A.B. Социальный портрет потребителя медицинских услуг // Экономика здравоохр. 2000. - № 12(50). - С. 5-19.
123. Решетников A.B. Технология медико-социального исследования в социальной среде. М., 2000.
124. Рогатнев В.П. Оптимизация работы многопрофильной частной стоматологической клиники: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2000. - 24 с.
125. Российский статистический ежегодник, М., Госкомстат России, 2006,228 с.
126. Рошковский В.М. Социально-медицинское • и экономическое обоснование стоматологической диспансеризации в современных условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000. - 33 с.
127. Руководство по методам регистрации стоматологического статуса населения. Метод.пособие МГМСУ на основе рекомендаций ВОЗ, Женева, 2005,- 28 с.
128. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: Гэотар-мед., 2000. - 432 с.
129. Саркисян А.Г. Стратегическое развитие здравоохранения // Экономика здравоохр. 2001. - № 7-8(65). - С. 30-33.
130. Сатпаева Н.Г. Разработка средств профилактики и лечения заболеваний пародонта у рабочих, занятых переработкой пластмасс, Автореф.дисс. .к.м.н., Алма-Ата, 1992,- 21 с.
131. Смайловская М.С. Проблемы развития предпринимательской деятельности медицинских учреждений в условиях становления новых экономических отношений в отрасли здравоохранения // Экономика здравоохр. 2001. - № 6(55). - С. 10-13.
132. Сорокин A.B. Научно-практическое обоснование создания системы неотложной медицинской помощи в условиях аварийных ситуаций на предприятиях Минатома России при работе с фтористыми и металлоорганическими соединениями, Дисс. .к.м.н., М., 2001,- 138 с.
133. Состояние условий и охраны труда в Российской Федерации в 2005 году и меры по их улучшению. Национальный доклад, Минтруда, М., 2005,46 с.
134. Старовойтов В.И. Меры повышения эффективности стоматологической помощи населению Смоленской области: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 1995.-23 с.
135. Старо дубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленныхна его улучшение // Здравоохр. Рос. Фед. 1999. - № 2. - С. 3-6.
136. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее // Здравоохр. 1999. - № 4. - С. 7-12.
137. Стародубов В.И. Управление здравоохранением при введении обязательного медицинского страхования // Мед. страх. 1995. - №12. - С. SS-SS.
138. Татарников М.А. Методика проведения социологического исследования в здравоохранении // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохр. 1998. - № 2. - С. 31-44.
139. Тё Е.А. Клинико-организационные аспекты формирования перспективной модели стоматологической помощи населению субъекта Федерации: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Кемерово, 2004. - 45 с.
140. Тё И.А. Медико-социальные аспекты организации и развития амбулаторной стоматологической помощи населению крупного регионального центра в условиях рыночной экономики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2004. - 24 с.
141. Тихонова В.И. Состояние зубов и пародонта у рабочих цинкового производства, Дисс. .к.м.н., Алма-Ата, 1974,- 158 с.
142. Тишин A.C. Совершенствование деятельности государственных хозрасчетных стоматологических учреждений в современных экономических условиях: Комплексное социально-гигиеническое исследование: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. - 49 с.
143. Тишин A.C. Совершенствование стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений (организационно-методические аспекты на территориальном уровне). М.: Хризостом, 2000. - 136 с.
144. Тишук Е.А., Горячев С.М. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе // Экономика здравоохр. 1998. - № 8-9(33). - С. 25-27.
145. Тогунов И.А. Некоторые методологические подходы в регулированиижизнедеятельности маркетинговых систем здравоохранения // Экономика здравоохр. 2000. - № 7(46). - С. 13-16.
146. Тогунов И.А. Проблемы информационного обеспечения деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования // Пробл. соц. гигиены и история медицины. -1996. № 5. - С. 26-30.
147. Трифонов Б.В. Специализированная стоматологическая помощь населению Белгородской области: Динамика развития и оценка результатов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2004. - 24 с.
148. Туликова JT.H. Проблемы и возможности улучшения или сохранения стоматологического здоровья в условиях реформирования экономики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2002. - 34 с.
149. Фёдоров Ю.А., Дрожжина В.А., Рубежова Н.В., Шустова E.H. Некариозные поражения зубов на фоне эндокринных нарушений как следствие экологических катастроф /В кн.: Эндогенные интоксикации, СПб, 1994,- С.53
150. Фёдоров Ю.А., Чернобыльская П.М., Дрожжина В.А., Рубежова Н.В. Особенности диагностики и новые принципы лечения некариозных поражений зубов //Новое в стоматологии, 1996, №3,- С.10-12
151. Фёдоров Ю.А., Чернобыльская П.М., Рубежова Н.В. Современные представления о причинах, вызывающих некариозные поражения зубов //В кн.: Морфофункциональные и клинические аспекты проблем стоматологии, Донецк, 1993,- С.57
152. Фёдоров Ю.А., Шторина Г.Б. Новые данные о механизме возникновения гиперестезии твёрдых тканей зуба при заболеваниях пародонта//Тез.докл.8 Всес.съезда стоматологов, М., 1987, т.2,- С.90-92
153. Царинский М.М. Диспансерное обслуживание работников нефтехимического производства, Алма-Ата, 1996,- 34 с.
154. Шемякина O.A. Исследование стоматологического статуса участниковликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //В кн.: Труды 5 съезда СтАР, М., 1999,- С.27-29
155. Шустова Е.Н. Значение функции щитовидной железы в развитии некоторых некариозных поражений зубов, Автореф.дисс. .к.м.н., JL, 1989,19 с.
156. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования. Описание, объяснение, понимание социальной реальности. — М.: Добросвет, 2000. -596 с.
157. Янсон С.Д. Семейная стоматология: Социальные и медицинские аспекты: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 24 с.
158. Япеев А.С. Диспансерное наблюдение рабочих промышленных предприятий с производством неорганических и органических соединений у врачей-стоматологов //В кн.: Организация стоматологической помощи, М., 1997,- С.97-98
159. Alel-Smith В., Mossialos Е. Cost containment and health care reform: A Study of the European Union // Health Policy. 1994. - Vol. 28. - No. 2. - P. 89132.
160. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable // Health Policy. 1995. - Vol. 32. - P. 3-13.
161. Borggreven J.P., Driessen F.C., Mocks Т.Н., Zwanenburg B. The effects of surface-active compounds in the demintralization of dental enamel //Caries Res., 1989, vol.23, N.4,- PP.238-242
162. Deckard G.J. Physicians responses to a managed environment: a perceptual paradox // Health Care Manage Rew. 1995. - Vol. 20. - P. 40-46.
163. Donabedian A. Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann. Arbor: Health Administration Press, 1980.
164. Donly K.J., O'Neil M., Croll T.P. Enamel microabrasion: a microscopic evaluation of the "abrasion effect" //Quints.Int., 1992, vol.23, N.3,- PP.175-179
165. Emanuel E.J., Dubler N.N. Preserving the physician-patient relationship in the era of managed care // JAMA. 1995. - Vol. 273. - P. 323-329.
166. European Health Care Reforms. Analysis of Current Strategies // WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen, 1997. - P. 96.
167. Goldman R.L. The reliability of peer assessments of quality of care // JAMA. 1992. - Vol. 2267. - P. 958-960.
168. Goldstein M.A. Emerging data show programs are effective // Mod. Health Care. 1995. - August 21. - P. 126-130.
169. Hammon J.L. (ed.) / Fundamentals of Medical Management: A Guide for New Physician Executive. Tampa, Fla.: American College of Physician Executives, 1993.
170. Handley M.R. et al. An evidence-based approach to evaluating and improving clinical practice: implementing practice guidelines // HMO Pract. -1994. Vol. 8. - P. 75-83.
171. Herrlinger R.E. Creating New Health Care Ventures. Gaithersburg: Aspen Publishers, 1992.
172. Holahan J., Blumberg L.J., Zuckerman S. Strategies for implementing global budgets Milbank memorial fund quarterly. Blackwell Publishers. 1994. -V. 72. - No. 3. - P. 399-429
173. Hots P.R. Erosion des Zahnschmelzes //Schweiz. Mschr. Zahnmtd., 1987, Bd.97, N.2, SS.219-222
174. Johnson G.K., Sivers J.E. Attrition, abrasion and erosion: diagnosis and therapy // Clin. Prevent. Dent., 1987, vol.9, N.5,- PP.12-16
175. Kelley S.K., Tintlein J.J. A survey of Suman resources in managed care organization // Phys. Executive. 1992. - Vol. 18. - P. 49-51.
176. Langley G. J et. al. The foundation of improvement // Phys. Executive. -1994. № 6.-P. 81-86.
177. Moynihan J.J. Using EDI for utilization management // Health Care Fin. Manage. 1994. - Vol. 48. - No. 7. - P. 73.
178. Murphy P.M. Blocked beds // Health Care Fin. Manage. 1997. - Vol. 1. -P. 1395-1396.
179. Murray D. Doctors rate the big HMOS // Med. Econ. 1995. - January. -P. 114-120.
180. Nelson B.C. et al. Patient-based quality measurement systems // Qual. Manage. Health Care. 1993. - Vol. 2. - P. 18-30.
181. Paul S. Capacity Building for Health Sector Reform. Geneva: WHO,1995.
182. Saltman R.B. Patient Choice and patient empowerment in northern European health systems: a conceptual framework // Int. J. Health Sew. 1994. -Vol. 24. - No. 2. - P. 201-209.
183. Suran J.M., Gyma F.M. Quality Planning and Analysis. N.Y.: McGraw-Hill, 1993.
184. Tailor D.H., Whellan D.J., Sloan F.A. Effect of admission to a teaching hospital on the cost and quality of care for Medicare beneficiaries // N. Engl. J. Med. 1999. - V. 340. - P. 293-299.
185. Tarimo E., Webster E.G. Primary Health Care: Concepts and Challenges in a Changing World. Alma-Ata Revisited. Geneva: WHO, 1994.
186. Taylor R. Health plans and providers: How new partnerships, are evolving in a volatile environment // Med. Interface. 1995. - Vol. 8. - No. 1. - P. 95-100.
187. Traska M.R. Managed Care Strategies 1996. N.Y.: Faulkner and Gray,1996,- 363 P.
188. United Nations Development Programme. Human Development Report. -1996. Oxford: Oxford University Press. - 1996.
189. Waltguilson L. Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis // Health Policy. 1994. - Vol. 9. - No. 4. - P. 353370.
190. Wlodarczyk C. Mechanizm finansowania ochrony zdrowia jakoproblema polityki Zdrowotnei // Finansowanïe opieky zdrowotnei dylematy Wyborow. - Warszawa, 1992.