Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-организационные аспекты использования цельнокерамических конструкций зубных протезов в практике ортопедической стоматологии

На правах рукописи

Вартанов Тимур Олегович

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ В ПРАКТИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 8 НОЯ 2013

Москва-2013

005540276

005540276

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии

АЛИМСКИЙ Анатолий Васильевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, научный консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Защита состоится «/3 Л| 2013 г. в/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа)

Автореферат разослан «_»_201 Зг.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Юлия Александровна

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Развитие стоматологической науки сопряжено со стремительным внедрением новых технологий; в этом плане стоматология лидирует по сравнению с другими отраслями медицины [Шестаков В.Т. и соавт., 2008; Лебеденко И.Ю., 2009; Арутюнов С.Д. и соавт., 2010; Mclean J.W., 1997].

Любой инновационный процес требует системного подхода. Развитие тех или иных направлений в лечении заболеваний зубочелюстного аппарата приводит к изменениям не только в лечебно-диагностическом процессе, но и в деятельности стоматологических организаций [Янушевич О.О., 2010; Леонтьев В.К., 2012; Douglas Т.А., 2009].

В последние десятилетия появилось большое число методов лечения, материалов и медицинского оборудования в ортопедической стоматологии и зу-ботехническом деле. Все эти новшества преимущественно принадлежат зарубежным авторам и производителям. При этом следует признать серьезные системные проблемы, связанные с особенностями внедрения инновационных технологий в практику, оказывающие существенное влияние на качество лечения [Бычков В.И. и соавт., 2011]. Среди них необходимо выделить отсутствие разработанных и нормативно отрегулированных требований к подготовке пациента к протезированию с учетом современных методов комплексной стоматологической помощи; неадекватные механизмы нормативно-правового регулирования внедрения и использования новых технологий; несовершенство направлений, обеспечивающих автоматизацию, использование высоких технологий при изготовлении зубных протезов; несоответствие взаимоотношений клинического этапа и производства протезов.

Решающее значение имеет правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Это определяется наличием информации о методе, показаний к его выбору и порядком его соблюдения на практике [Петраков Д.С., 2008, Duarte S. и соавт., 2010].

Все это имеет прямое отношение к использованию цельнокерамических конструкций (ЦКК) зубных протезов в отечественной ортопедической стоматологии, основанных на CAD/CAM технологиях. Они не новы для российского рынка и достаточно активно внедряются на многих территориях страны. Однако, организационные аспекты использования данных технологий значительно разнятся в регионах и даже в отдельных стоматологических учреждениях, находящихся на одной территории. Эти явления требуют детального изучения. И если клинические аспекты рассматриваемого вопроса в значительной степени изучены, преимущественно зарубежными учеными, то организационно-экономические особенности применения данных технологий в нашей стране практически не изучены. Закономерности их внедрения в отечественную стоматологическую службу и особенности их использования составили предмет настоящего исследования.

Цель исследования Изучить клинико-организационные особенности использования цельно-керамических конструкций в ортопедической стоматологии и разработать системные рекомендации по повышению качества и эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Провести клинико-экспертный анализ качества ортопедического стоматологического лечения больных с дефектами зубов цельнокерамическими протезами.

2. Дать характеристику использования цельнокерамических конструкций в практике ортопедической стоматологии в современных условиях с позиции врачей-стоматологов-ортопедов.

3. Разработать социологический портрет потребителя услуг ортопедического лечения цельнокерамическими конструкциями зубных протезов.

4. Изучить организационно-экономические аспекты внедрения цельнокерамических конструкций в стоматологических организациях страны.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию использования цельно-керамических зубных протезов в практике ортопедической стоматологии в современных условиях.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка организационно-экономических особенностей внедрения метода ортопедического лечения больных цельнокера-мическими зубными протезами в деятельность государственных и частных стоматологических организаций по федеральным округам Российской Федерации.

Представлена сравнительная характеристика частоты, видов, технологий и средних сроков внедрения метода ортопедического лечения с помощью цельнокерамических конструкций в государственных и частных стоматологических организациях. Выявлены территориальные особенности внедрения такого метода ортопедического стоматологического лечения.

Определены возраст и стаж врачей-стоматологов-ортопедов, применяющих метод ортопедического лечения пациентов с помощью цельнокерамических зубных протезов, а также факторы, влияющие на частоту их использования. Изучены особенности подготовки врачей-стоматологов для работы с ними.

Впервые составлен социологический портрет пользователя цельнокерамических зубных протезов.

Проведен ретроспективный анализ качества ортопедического стоматологического лечения больных с дефектами зубов цельнокерамическими конструкциями. Разработаны алгоритмы проведения подобных реконструкций.

Практическая значимость Результаты исследования могут служить основой для разработки мероприятий по повышению качества и эффективности лечения больных с дефектами зубов по следующим направлениям:

- совершенствование форм и методов профессионального обучения работе с цельнокерамическими зубными протезами врачей-стоматологов-ортопедов с учетом их возраста и стажа;

- стандартизация и унификация требований к выбору и использованию цельнокерамических конструкций;

- разработка рекомендаций по клинико-лабораторным этапам изготовления цельнокерамических конструкций зубных протезов и по лечению больных с дефектами зубов с их помощью;

- совершенствование методов оценки качества такого лечения цельнокерамическими конструкциями зубных протезов с учетом клинических и лабораторных этапов;

- включение полученных данных в отраслевые программы повышения качества стоматологического обслуживания населения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Государственные стоматологические организации существенным образом отстают по срокам, частоте и объемам использования цельнокерамических конструкций зубных протезов. Системные проблемы, характерные как для государственных, так и для частных структур, существенно влияют на качество и эффективность лечения больных с дефектами зубов такими протезами.

2 Важнейшим фактором, способствующим повышению качества и эффективности лечения больных с дефектами зубов цельнокерамическими протезами, должно являтся наличие официально утвержденных в профессиональном стоматологическом сообществе рекомендаций, разработанных на основе технологических карт.

Апробация диссертации Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни» (Иркутск,2010) и совместном заседании

кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (01.07.2013).

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов и на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах комплексного зубопротезирования и клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, в деятельность стоматологических поликлиник №5 и №7 г.Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 4 в журналах из перечня ВАК РФ.

Личный вклад автора Автором была разработана методика исследования и организовано его проведение. Автором осуществлен ретроспективный анализ 245 случаев качества ранее проведенного стоматологического лечения с использованием цельнокерамических конструкций. Автор лично произвел сбор материалов о деятельности стоматологических организаций, оказывающих услуги по цель-нокерамическим реставрациям. Автором проведены социологические опросы руководителей стоматологических организаций, врачей-стоматологов-ортопедов и пациентов. Проведена статистическая обработка материалов исследования и их анализ.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 41 отечественный и 129 зарубежных источников и 4 приложений.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, содержит 39 рисунков и 35 таблиц. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, государственная регистрация № 01200700510.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам использования ЦКК в стоматологической практике. Проанализированы показания к их применению, изучены клинические и лабораторные этапы изготовления, материаловедческие аспекты. Научные сведения об особенностях использования ЦКК в нашей стране практически полностью отсутствуют.

В кратком заключении к первой главе обоснована целесообразность подробного изучения клинических, организационных и социальных аспектов внедрения ЦКК в учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь населению в России.

Материалы и методы исследований. В работе использован специально разработанный комплекс методов, включающий: клиническое стоматологическое обследование, мета-анализ, социологический метод, метод экспертных оценок, статистический и сравнительный анализ (рис.1).

Одна из задач исследования была связана с изучением организационно-экономических аспектов внедрения и использования ЦКК в стоматологических организациях страны. Это определило выбор метода исследования — интервьюирование руководителей стоматологических организаций. Для получения сопоставимых данных был использован принцип административно-территориального деления Российской Федерации по федеральным округам.

Рис. 1. Программа исследования

В каждом округе исследовались по 3 субъекта РФ, в каждом из которых методом слепой бесповторной выборки было выделено по 10 стоматологических организаций, как с государственной и муниципальной, так и с частной формами собственности в равном соотношении.

В результате в исследование было включено 240 стоматологических организаций разных форм собственности. Опрос руководителей производился по специально разработанному и прошедшему пилотное тестирование плану. Для иллюстрации интенсивности проявления отдельных показателей по субъектам Российской Федерации применен метод построения картодиаграмм, позволяющий наглядно продемонстрировать географические различия в изучаемых явлениях [Мерков A.M., Поляков JI.E., 1987].

Далее составлялась социологическая характеристика использования ЦКК с позиции врачей-стоматологов. Объектом данного раздела исследования явились врачи-стоматологи-ортопеды. Был применен метод анонимного анкетирования. По специально разработанной нами анкете было опрошено 284 врача-стоматолога-ортопеда, работающих в государственных (132 респондента) и частных стоматологических организациях (152).

Следующий этап был связан с изучением и разработкой социологического портрета потребителя услуг по ортопедическому стоматологическому лечению дефектов зубов с помощью ЦКК, для чего также была использована разработанная нами анкета (опрошено 274 пациента).

Далее проводили клинико-экспертный анализ качества такого лечения. В основу был положен метод экспертных оценок. Наблюдение осуществлялось в трехлетний период (2010—2012 гг.) на базе двух стоматологических организаций. Каждый случай подвергался подробному клиническому исследованию и экспертной оценке, данные заносились в специальный, созданный нами экспертный протокол.

В период выполнения диссертационного исследования было обследовано 264 человека, среди которых 157 мужчин и 107 женщин, в возрасте от 19 до 48 лет. Из них в соответствии с критериями включения, не включения и ис-

ключения были отобраны 58 человек (31 женщина и 27 мужчин в возрасте от 21 до 48 лет) с 245 случаями протезирования одиночными цельнокерамиче-скими коронками, вкладками или винирами.

Клинические методы включали в себя собеседование, осмотр с определением стоматологического статуса, наблюдение, а также регистрацию данных. Наблюдение включало осмотр больного в традиционном для стоматологии плане, в котором особое внимание уделялось качеству ранее изготовленных ЦКК в полости рта.

При оценки эстетических характеристик ЦКК отмечали соблюдение анатомической формы групповой принадлежности зуба на реставрации, наполнение щечных коридоров, пропорциональное соотношение зубов между собой, пропорции центральных резцов верхней челюсти и регистрацию линии улыбки, а также положения режущих краев к нижней губе при протезирование фронтальной группы зубов и оценку десневого контура(симметрия, фе-стончатость и отношение к верхней губе).

При обследовании тканей пародонта на предмет наличия кровоточивости, патологических десневых карманов, поддесневых зубных отложений и камней использовали пародонтальный индекс CPITN.

Целостность конструкции проверяли на предмет трещин, сколов, фасеток стирания с использованием светодиодной лампы и бинокулярной лупы. Также оценивали краевое прилегание реставрации по методике, разработанной на кафедре клинической стоматологии №2 (Патент РФ N 2334489), окклюзи-онные взаимоотношения с зубами-антагонистами с помощью артикуляционных бумаг различной толщины и аппарата T-scan.

При разработке технологических карт протезирования ЦКК зубных протезов нами была применена одна из модификаций метода экспертной оценки - анонимный опрос эксперта [Шиган E.H., 1986]. При этом использовался многоступенчатый подход к экспертным оценкам. Всего было проведено 3 тура с последующим определением согласованности мнений. Коррекция

каждого из этапов проводилась до тех пор, пока мнения экспертов максимально совпадали.

Степень согласованности экспертов оценивали с помощью расчета коэффициента конкордантности (согласованности) [Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980] по следующей формуле:

т2(("3-л)

>

где, т - число экспертов; " - число признаков; Я - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку.

Все материалы исследования обрабатывались с помощью традиционных статистических методов: расчета абсолютных, относительных и средних величин, ошибок репрезентативности, оценки достоверности различий.

В третьей главе диссертации обсуждаются результаты изучения организационно-экономических аспектов внедрения и использования ЦКК в стоматологических клиниках. Было установлено, что в государственных структурах ЦКК применяют крайне редко. Положительные ответы об использовании ЦКК варьировали от 5,2 случаев в Центральном федеральном округе до 1,7 случаев в Северо-Кавказском федеральном округе на 100 опрошенных руководителей государственных стоматологических организаций соответственно. В то же время в частных стоматологических организациях частота положительных ответов на данный вопрос достаточно высока и варьирует от 95,6 в Центральном до 88,4 в Уральском федеральных округах на 100 опрошенных руководителей. В целом, анализируя ситуацию во всех федеральных округах РФ, можно сказать, что лишь в 3,4% государственных стоматологических организаций представлены те или иные виды ЦКК, в частных структурах данный показатель составляет 90,1%. Была выявлена определенная закономерность. Основным видом ЦКК как в госу-

дарственном, так и в частном секторах является цельнокерамическая коронка, изготавливаемая из различных конструкционных материалов.

Наиболее часто ЦКК применяют в организациях, расположенных в Центральном, Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах. Это, по-видимому, связано с большей доступностью в этих регионах необходимых технологий, а также центров обучения с опытом зарубежных стран, в которых ЦКК как вид лечения начали применять значительно ранее. Реже эти конструкции предлагаются в стоматологических организациях Сибирского и Северо-Кавказского федеральных округов.

В целом по стране отмечено существенное преобладание всех видов ЦКК в частном секторе стоматологии по сравнению с государственным (рис.2).

Гпгипапгтврнныр гтпуктупы_ЧйГТНЫР СТРУКТУРЫ

О Коронка ■ Вкладка ЕЭВинир

Рис. 2. Виды цельнокерамических конструкций, применяемых в государственных и частных стоматологических структурах (на 100 организаций)

Среди государственных структур лишь 3,4% применяют цельнокера-мические коронки, 2,0% — виниры и 0,8% — вкладки. В частных клиниках эти показатели составили 90,1%, 80,7% и 68,3% соответственно. Большинство частных стоматологических организаций в перечне предоставляемых услуг имеют все 3 из обозначенных ЦКК; 12,7% клиник не применяют виниры, 21,8% не используют вкладки. Наиболее распространенная услуга в этом секторе - изготовление цельнокерамических коронок.

В целом по стране разница между государственным и частным секторами в сроках по внедрению ЦК коронок составляет 3 года, вкладок - 2,8 и виниров - 2,9 года (рис. 3). Таким образом, государственный сектор отстает от частного во внедрении рассматриваемых технологий в среднем на 3 года и значительно уступает по числу организаций, использующих ЦКК.

□ Коронка ■ Вкладка ЕЗ Винир

Государственные структуры

10

Частные структуры

Рис. 3. Средние сроки внедрения в стоматологических организациях цельнокерами-ческих конструкций в целом по РФ (конец 2011 года) (годы, М±т)

При сравнении числа врачей-стоматологов-ортопедов в государственных организациях, владеющих технологиями цельнокерамических реставраций и числа всех врачей данной специальности, были выявлены низкие значения первого как в отдельных федеральных округах, так и в стране в целом. Среднероссийский показатель в государственных стоматологических организациях составил 15,9%, в частных - 63,6% , что в 4 раза выше.

Среди врачей, работающих в государственных структурах и использующих технологии цельнокерамических конструкций, коффердам используют лишь 5,2%. В частном секторе данный показатель выше и составляет 13,1%.

Выявлен значительный разброс цен по видам конструкций и по этапам их изготовления в федеральных округах. Наиболее высокие цены регистрируются в Центральном, Северо-Западном, Южном и Дальневосточном округах, как в государственных, так и в частных стоматологических структурах. При этом в частном секторе цены на изучаемые услуги значительно выше,

что определяется факторами рынка, маркетинговой стратегией, большими издержками, связанными с арендой помещения и т.д. Нами проанализированы также особенности фрезерования во всех включенных в исследование учреждениях. Было установлено, что 4,3% организаций имеют собственные сканеры, 2,3% — фрезеровочные станки. Из-за высокой стоимости оборудования для CAD/CAM -технологий, в настоящее время, наиболее распространено осуществление лабораторного этапа на базе централизованных лабораторий сторонних организаций.

В четвертой главе дана социологическая характеристика использования ЦКК в стоматологической практике. По данным опросов врачей было установлено, что в частных организациях значительно чаще используют цельнокерамические реставрации, чем в государственных (рис. 4).

накладки протезы

■ государственные организации И частные организации

Рис.4. Частота использования различных видов цельнокерамических конструкций врачами-стоматологами-ортопедами (на 100 опрошенных)

Нами установлено, что основным фактором, сдерживающим внедрение ЦКК в государственных структурах, является материально-техническое оснащение и социальная ориентация в стоматологическом обслуживании населения. В частном сегменте преимущественное значение имеет наличие квалифицированных и специально обученных кадров. Респонденты указыва-

ли на комбинацию нескольких форм обучения для освоения навыков работы с ЦКК, особенно это выражено среди специалистов частных стоматологических организаций. Так, среди этой категории наиболее популярными формами обучения являются: стажировка в учебных центрах фирм-производителей за рубежом (29,1 из 100 опрошенных) и участие в коммерческих мастер-классах (87,2 на 100 опрошенных). Среди врачей государственных структур данные формы обучения используются реже (14,3 и 83,8 на 100 опрошенных соотвественно). Это можно объяснить несколькими обстоятельствами: недостаточность информации, получаемой из одного источника; отсутствие централизованных и унифицированных программ дополнительного профессионального образования по рассматриваемому вопросу; отсутствие баланса между теоретическими знаниями и практическими навыками на образовательных мероприятиях.

Значительная часть респондентов государственного сектора при подготовке к протезированию зубов на основе ЦКК проводят депульпирование. На этом фоне технологии, сохраняющие жизнеспособность зубов, применяются редко. В частных структурах врачи значительно реже (в 7 раз) прибегают к депульпированию зубов, используя при этом временные реставрации первого (стандартные заготовки, силиконовые шаблоны, восковые модели), второго (изготовленные по предварительным слепкам) и третьего порядков (изготовленные после снятия окончательных оттисков и формирования границы препарирования зубов). В государственных организациях реже используют временные конструкции по силиконовым ключам, восковым моделям, так как для этого этапа необходимо время, которое зачастую ограничено.

Все врачи-стоматологи-ортопеды, работающие в частных клиниках, указали, что владеют техникой адгезивной фиксации керамических реставраций. В государственных структурах положительно ответившие на данный вопрос составили 76,1%. Однако, учитывая неадекватность подготовки в этом аспекте, можно предположить завышенность самооценок.

Опрос пациентов на следующем этапе позволил сформировать социологический портрет потребителей услуг по ортопедическому лечению дефектов зубов с помощью ЦКК:

— наиболее активная трудоспособная часть населения, лица среднего возраста; среди женщин отмечено смещение в сторону более молодого возраста;

— лица, задействованные в коммерческой и предпринимательской сферах, а также служащие, имеющие средние и высокие доходы;

— основную информацию о ЦКК потребители получают от врачей-стоматологов на предыдущих этапах лечения и от знакомых, имеющих данный опыт;

— пациенты владеют информацией о винирах и коронках и обращаются за стоматологическим лечением с их использованием из эстетических соображений.

Пятая глава диссертации посвящена клинико-экспертному анализу качества ортопедического лечения дефектов зубов с использованием ЦКК. За период исследования с жалобами на функциональные или эстетические дефекты после ранее проведенной коррекции с помощью ЦК коронок из оксида циркония или оксида алюминия обратились 137 пациентов (табл. 1).

Таблица 1.

Частота жалоб после ранее проведенной коррекции дефекта зуба с помощью цельнокерамической коронки и средние сроки повторного обращения пациентов __по поводу их возникновения _

Дефекты Число случаев (на 100 пациентов) Средние сроки возникновения (М±т) (мес)

Нарушение целостности керамического покрытия коронки 28,6 14,1±1,7

Болезненные ощущения в области зуба, покрытого коронкой 14,2 7,6±1,1

Рецессия маргинальной десны 11,3 23,7±2,3

Нарушение краевого прилегания коронки 37,5 6,4±0,8

Несоответствие цвета, размера и формы коронки естественным зубам 44,9 6,7±0,5

Расцементировка коронки 10,4 15,5±2,6

Воспалительные проявления (кровоточивость, локальный гингивит, пародонтит) 35,6 11,4±1,4

Практически каждый 5-й случай повторного обращения пациентов с жалобами на некачественную реставрацию с помощью винира был обусловлен нарушением его целостности, что составило 19,2%. При этом средние сроки обращения составляли 7,4±0,8 мес. Выявлялись такие нарушения целостности керамического винира, как трещины и переломы. У значительной части обследованных (35,7%) наблюдалась рецессия десны реставрированного зуба; такие пациенты в среднем обращались спустя 17,2±1,9 мес. Нарушение краевого прилегания винира фиксировалось в 17,1 % случаев со средними сроками обращения 12,5±0,4 мес. В 18,3% случаев регистрировались жалобы на болезненность в области реставрированного зуба. Более половины всех обращений пациентов (52,7%) были связаны с жалобами на неадекватную эстетику. Воспалительные проявления (десневой карман, кровоточивость) регистрировались в 19,4% случаев; при этом средние сроки повторного обращения составили 13,5±2,7 мес.

Наиболее частым осложнением применения реставраций в виде вкладок, является нарушение краевого прилегания конструкции (62,3%). Средние сроки обращений с такими жалобами составили 12,9±1,9 мес. Почти у трети пациентов происходил перелом вкладки (28,9%), при этом средние сроки обращений с момента лечения составляли 13,2±0,7 мес. Также третья часть пациентов (31,7%>) имела болезненность (гиперчувствительность) в области вкладки при сроке возникновения в среднем 5,3±0,4 мес.

Другими поводами повторного обращения пациентов были кровоточивость в области реставрированного с помощью вкладки зуба и патологический десневой карман. По данным исследования, было зарегистрировано 28,7% таких пациентов. В среднем они обращались через 8,5±1,3 мес после лечения. Основными причинами возникновения подобных осложнений являются ошибки в работе врача-стоматолога-ортопеда: неправильно сформированный контактный пункт и наличие нависающего края вкладки. При осмотре этих пациентов также были выявлены случаи обращения с передо-

мами стенки зуба, реставрированного с помощью вкладки (13,2%). Средние сроки возникновения переломов регистрировались через 17,9±1,7 мес.

Значительное число погрешностей на клинико-лабораторных этапах изготовления ЦКК, выявленное в ходе настоящего исследования, побудило нас к разработке технологических карт проведения цельнокерамических реставраций на основе мета-анализа литературных данных и экспертных оценок. В нашей стране документов, официально утвержденных для стоматологической практики по данному вопросу, не существует. Подробное описание каждого из этапов технологической карты представляет собой клинические рекомендации, которыми могут пользоваться врачи-стоматологи-ортопеды. Разработанные нами технологические карты могут служить методической основой для соответствующих клинических рекомендаций (табл. 2).

Обобщение полученных в исследовании результатов позволило нам сформулировать основные направления по совершенствованию ортопедического лечения дефектов зубов с использованием ЦКК в современных условиях.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы.

№ Этап Действие Материально-техническое оснащение

Оборудование Инструментарий Расходные материалы

1. Консультация и составление плана лечения. Регистрация результатов обследования в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/У) и анкеты состояния здоровья и наличия вредных привычек, заполнение эстетической анкеты пациента, определение цветовых характеристик естественных зубов, ОПТГ, получение оттисков для изготовления диагностических моделей, получение добровольного информированного согласия пациента на продолжение лечения. Ортопантомо-граф, бинокулярная лупа, аппарат Vita easy shade Смотровой лоток, форма 043/У карта информированного согласия, анкета состояния здоровья пациента, эстетическая анкета, от-тискные ложки, расцветка зубов Vita 3d master Адгезив для оттискных ложек, необратимый гидроколлоид (альги-натная масса), гипс 3 класса

6. Получение оттиска для изготовления винира. Оценка краевого прилегания, маргинальной адаптации и состояния мягких ткней вокруг отпрепарированного зуба, проведение анестезии, извлечение временного винира, очистка культи зуба, ретракция при необходимости, снятие окончательного оттиска и оттиска с зубов-антагонистов, регистрация окклюзии, очистка временного винира и его перебазировка, фиксация временного винира. Механический угловой наконечник, аппарат для смешивания базового слоя слепочно-го материала, полимеризаци-онная лампа, эргобокс Набор стоматологических инструментов, пародон-тологический зонд, карпульный шприц, кордпакер, щетки, оттискные ложки, пистолет для картриджей Ватные тампоны, аппликационный анестезирующий гель, анестетик, игла для карпульного шприца, ге-мостатик при необходимости, ре-тракционная нить, адгезив для оттискных ложек, альгинатная масса, поливинилсилоксан класса А или полиэфирный материал для рабочих оттисков, смесители, канюли, жидкотекучий композит, микробраши, глицерин.

Таблица 2. Фрагмент технологической карты проведения реставрации зуба(ов) целышкерамическим виниром

выводы

1. Наиболее часто встречающимися дефектами ранее проведенного лечения разрушенных зубов с применением цельнокерамических коронок являются эстетические дефекты (44,9 из 100 клинических случаев), нарушения краевого прилегания конструкции к тканям зуба (37,5) и воспаление пародонта зуба, восстановленного искусственной коронкой (35,6 на 100 случаев).

2. Основные жалобы при использовании керамических виниров состоят в эстетических несоответствиях окончательной реставрации (52,7% случаев). У значительной части пациентов выявляется рецессия маргинальной десны реставрированного зуба (35,7%); средние сроки повторного обращения при данной патологии составляют 17,2 мес после лечения.

3. Основным потребителем ЦКК является наиболее активная трудоспособная часть населения среднего возраста. Женщины обращаются в более молодом возрасте. Так, возрастные группы 31—35, 36—40 и 41—45 лет представлены 39% от общего числа опрошенных.

4. По социальному статусу основными потребителями ЦКК являются лица, задействованные в коммерческой и предпринимательской сферах (55,7% от общего числа опрошенных), служащие, имеющие средние и высокие доходы (20,2%).

5. С организационно-экономических позиций по числу стоматологических организаций, где врачи-стоматологи-ортопеды используют цельнокерами-ческие конструкции, частный сектор значительно превосходит государственный (90,1% и 3,4% на 100 опрошенных). Наиболее интенсивно процесс их внедрения выражен в Центральном, Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах, что можно объяснить высоким уровнем экономического развития данных регионов. Это соответствующим образом сказывается и на уровне цен на цельнокерамические реставрации для населения, которые в частном секторе выше в 1,4-1,8 раз, чем в государственных структурах.

6. Врачами частных стоматологических организаций существенно чаще применяются все виды ЦКК, по сравнению с врачами государственных структур. Например, цельнокерамические коронки используются 79,1 врачом-стоматологом-ортопедом на 100 опрошенных в частных структурах, тогда как в государственных этот показатель составляет лишь 3,5. Основным фактором, сдерживающим внедрение цельнокерамических конструкций в государственных стоматологических организациях, является недостаточное материально-техническое оснащение. В частных структурах внедрение керамических конструкций сдерживается преимущественно недостатком квалифицированных и специально обученных врачебных кадров.

7. Наиболее массовыми и доступными формами обучения работы с керамическими конструкциями для врачей-стоматологов государственного и частного секторов в настоящее время являются коммерческие мастер-классы и учебные мероприятия на базе учебных центров представительств фирм-производителей в России. При этом стажировку в стоматологических клиниках и учебных центрах фирм-производителей за рубежом врачи частных организаций проходят чаще, чем государственных (29,1 и 14,3 из 100 опрошенных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные в исследовании технологические карты служат основой для повышения качества оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам в лечении дефектов зубов цельнокерамичесскими конструкциями.

Материалы исследования могут быть внедрены в деятельность стоматологических организаций разных форм собственности, осуществляющих реставрацию разрушенных зубов цельнокерамическими конструкциями, для совершенствования клинико-лабораторных этапов изготовления и системы организации оказания этого вида услуг.

1.

2.

3. Результаты исследования качества лечения пациентов с применением цельнокерамических конструкций рекомендуются к использованию в практической деятельности врачей-стоматологов-ортопедов с целью профилактики осложнений в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Результаты исследования могут способствовать улучшению системы обучения медицинских кадров на до и последипломном уровнях по применению цельнокерамических конструкций зубных протезов. Кроме того, полученные сведения указывают на необходимость расширения учебных программ и имитационных технологий обучения современным инновационным видам протезирования цельнокерамическими конструкциями.

5. Результаты исследования могут быть полезны для федеральных и региональных органов управления здравоохранением.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Зотов П.П., Вартанов Т.О. Опыт использования экспертных оценок при разработке критериев качества реставрации разрушенных зубов. // Сибирский медицинский журнал №6,2010. - С.169-171.

2. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Зотов П.П., Вартанов Т.О. Разработка критериев качества реставрации разрушенных зубов на основе экспертных оценок. // Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни. Сборник научных статей межрегиональной научно-практической конференции. Том 2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2010 . - С.151-157.

3. Вартанов Т.О. Сравнительная характеристика материалов, применяемых для изготовления безметалловых конструкций. // Сибирский медицинский журнал №3,2012. - С.12-14

4. Вартанов Т.О. Основные этапы внедрения технологии безметалловых конструкций в практику ортопедической стоматологии. // Сибирский медицинский журнал №4, 2012. - С.102-104.

5. Вартанов Т.О., Кицул И.С., Арутюнов С.Д. Организационно-экономические аспекты внедрения и развития технологий цельнокерамических конструкций в практике ортопедической стоматологии. // Сибирский медицинский журнал №6, 2012. - С.44-45.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 345. Тираж 100 экз.