Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологическое изучение комбинаций новых форм антиконвульсантов и антиоксиданта у больных эпилепсией с вторично-генерализованными приступами

На правах рукописи

АВАКЯН Георгий Гагикович

КЛИНИКО-НЕИРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОМБИНАЦИЙ НОВЫХ ФОРМ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ

И АНТИОКСИДАНТА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ВТОРИЧНО-ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ПРИСТУПАМИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва - 2011

005003428

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

профессор Гусев Евгений Иванович

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воронина Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Ф едерации

Защита состоится «_»_2011 года

в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия - одно из распространенных заболеваний, затрагивающих функции ЦНС с хроническим прогредиентным течением и высоким уровнем инвалидизации (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994; A.C. Пертрухин, 2000; В.А. Карлов, 2010; R.Fisher et al., 2005). По меньшей мере, 60 миллионов человек во всём мире страдают эпилепсией и это без учета таких стран, как Китай и Индия и континентов, как Африка и Южная Америка (ILAE, 2011). 0,5%-1% населения Земли страдает эпилепсией (К.Ю. Мухин, 2000,2008; В.А. Карлов, 2002; C.B. Котов и соавт., 2008; W.F. Hauseret al., 1995; Shorvon, 1995; P.Wolf, 2006,2011).

Распространенность эпилепсии в популяции увеличивается с возрастом, что связано с увеличением продолжительности жизни, и, соответственно, осложнениями, возникающими на протяжении всей жизни человека (черепно-мозговые травмы, новообразования, интоксикации, цереброваскулярные заболевания головного мозга и др.), что определяет группу приобретенных фокальных (парциальных) симптоматических эпилепсий. Распространённость эпилепсий среди взрослого населения превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения, т.е. составляют более 441 тыс. человек в РФ. 80% этих пациентов страдают фокальными (парциальными) эпилепсиями. У каждого второго из них приступы протекают с вторичной генерализацией. При этом, противоэпилептическую терапию в РФ получают только 80% пациентов; у 40% пациентов отмечается более 12 приступов в год. Недостаточный контроль приступов наблюдается у 80-95% пациентов (А.Б. Гехт и соавт., 2008,2011 и др.).

Большинство приступов при симптоматической форме эпилепсии, при отсутствии адекватной противоэпилептической терапии, переходят во вторично-генерализованные и в дальнейшем могут привести к эпилептическому статусу.

Несмотря на большое количество работ, посвященных медикаментозному лечению эпилепсии, относительно широкий выбор противоэпи-лептических препаратов (ПЭП), в том числе пролонгированного действия, более 75% из 60 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения; при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным (Е.И. Гусев и соавт., 1999; В.А. Карлов, 2010; M.S. Yerbey, 2000). В значительной степени это связано с недостаточной эффективностью доступных антиконвульсантов или необходимостью назначения высоких доз и, соответственно, появлением доза зависимых побочных эффектов известных ПЭП. В настоящее время базисными противоэпилептическими препаратами широкого спектра действия, которые могут использоваться при различных формах эпилепсии, в том числе при симптоматических эпилепсиях у взрослых, являются препараты вальпроевой кислоты, которые считаются «золотым стандартом» в лечении эпилепсии. Однако, и у

препаратов вальпроевой кислоты имеются побочные эффекты, усиливающиеся при их длительном применении, что является причиной снижения дозы препарата и приводит к ослаблению эффективности лечения.

Продуктивным подходом к повышению эффективности и снижению побочного действия антиконвульсантов является их комбинированное использование с антиоксидантами (С.Б. Середенин, Т.А. Воронина, 1998; Т.А. Воронина, 2001; Г.Н. Авакян, Т.А. Воронина и соавт., 2010, 2011), что обосновывается данными о важной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе эпилепсии (Е.И. Никушкин, 1995 A.Yuksil et al., 2000). Возможности применения такой терапии для оптимизации лечения больных эпилепсией еще недостаточно изучены и этой проблеме посвящены лишь единичные работы. В частности, показана высокая эффективность комбинированного применения фенитоина и мексидола в эксперименте (А.Н. Алиев,1987); в клинико-экспериментальных работах выявлена высокая эффективность комбинации карбамазепина и мексидола у больных с парциальной эпилепсией (О.Л. Бадалян, 1998).

Раннее было показано, что гипоталамус является основной детерми-нантной структурой, при котором возникают вторично-генерализованные припадки. В то же время гипоталамус - одна из основных «мишеней» воздействия для препаратов вальпроевой кислоты (М.И. Стойко и др., 2002).

Отсюда целесообразность дальнейшего изучения новой формы препарата вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера в гранулах пролонгированного действия. Нет достаточных данных о возможностях применения препарата при лечении взрослых больных со симптоматическими эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами. Недостаточно изучены также возможности применения различных доз Мексидола, временные интервалы чередования и комбинирования этого антиоксиданта с препаратами вальпроевой кислоты при лечении больных с фокальными симптоматическими эпилеписями с вторично-генерализованными приступами.

В ряде исследований показано, что применение Феназепама при эпилепсии приводит к уменьшению выраженности диффузных и фокальных пароксизмальных нарушений. Феназепам вызывает у больных эпилепсией уменьшение раздражительности, напряженности, сглаживание дистрофических расстройств, улучшение сна, что связано не только с прямым анксиолитическим действием препарата, но и урежением припадков (В.А. Карлов, A.A. Лапин, 1982; Е.П. Полякова и соавт., 1984; Г.Н. Крыжа-новский и соавт., 1986). Однако при длительном применении высоких доз феназепама развиваются побочные эффекты и лекарственная зависимость (Т.А. Воронина, 1979,1981,1983; Т.Д. Гарибова и соавт., 1993).

На протяжении последних лет предприняты попытки разработки новых технологий, новых форм ПЭП и альтернативных источников доставки лекарственных средств. Одним из таких источников служат биомолекулы.

С целью устранения побочных эффектов феназепама в Институте молекулярной медицины Московской Государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова изучена возможность доставки феназепама альтернативным путём, при помощи наночастиц. Разработана новая форма феназепама - Нанофеназепам, который не вызывает «синдрома отмены», а также проявляет некоторые противосудорожное свойства (В.А. Разживина, 2009). Широкого изучения антиконвульсантных свойств Нанофеназепама и возможностей его использования для купирования вторично-генерализованных приступов и предотвращения (профилактики) развития эпилептического статуса ранее не проводилось.

Современный этап изучения эпилепсий и эпилептических синдромов ознаменовался внедрением новых диагностических методик: цифровой электроэнцефалографии (ЭЭГ) с возможностью компьютерной обработки данных, фармако-ЭЭГ исследования, видео-ЭЭГ мониторинга, новейших методов нейровизуализации. Однако остаются малоизученными нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы, не достаточно разработаны патогенетические подходы к медикаментозной коррекции эпилепсий, основанных на новых методах исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось изучение возможностей применения новых форм и комбинаций антиконвульсантов и антиоксиданта при вторично-генерализованных приступах в эксперименте и у больных эпилепсией.

Задачи исследования

1. Изучить нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы и вторично-генерализованных судорог в эксперименте и определить «мишени» терапевтических воздействий.

2. Определить спектр противосудорожных эффектов феназепама на полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастицах - Нанофеназепама и исследовать особенности его влияния на вторично-генерализованные судороги на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт индуцированной эпилепсией.

3. Оценить эффективность антиконвульсантов производных вальпро-евой кислоты - Депакин Хроно, Депакин Хроносферы у больных фокальной симптоматической и/или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами по результатам клинико-нейрофизиологического исследования.

4. Определить целесообразность применения комбинации производных вальпроевой кислоты и антиоксиданта из группы 3-оксипиридинов при лечении вторично-генерализованных приступов на основе неврологического обследования и компьютеризированного электроэнцефалографического исследования у больных фокальной симптоматической эпилепсией.

Научная новизна

Впервые установлено, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корково-подкорковых структур и обязательным вовлечением в патологическую эпилептическую систему не только подкорковых структур, и в первую очередь гипоталамуса, являющихся ведущими детерминантными структурами, но и контралатеральной (зеркальной)коры.

Впервые изучены возможности применения Нанофеназепама (фена-зепама, включенного в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц) при купировании первично-генерализованных и вторично-генерализованных судорог и предотвращения возникновения эпилептического статуса. Установлены основные «мишени» реализации противосудорожных эффектов Нанофеназепама: уменьшение числа эпилептиформных разрядов в электрограммах контралатеральной коры, гипоталамуса и гиппокампа.

Показано, что динамика и характер развития противосудорожных эффектов препаратов в значительной степени зависят от фармацевтической формы, в частности доказана большая эффективность пролонгированной гранулированной формы препарата вальпроевой кислоты - Депакина Хроносферы при купировании вторично-генерализованных приступов. Определены основные механизмы подавления патологической эпилептической системы и детерминантных структур.

На основании клинико-нейрофизиологических исследований (фармако-ЭЭГ, компьютеризированного ЭЭГ исследований) впервые доказана патогенетическая обоснованность комбинирования ПЭП (Депакин Хроносфера) и препарата из группы 3-оксипиридина (Мексидола) с целью оптимизации лечения фокальных симптоматических эпилепсии.

Практическая значимость

Внедрение цифрового ЭЭГ с возможностью компьютерной обработки данных, с анализом когерентности, локализации эквивалентных дипольных источников пароксизмальной активности и математических показателей биоэлектрической активности, фармако-ЭЭГ исследование расширяют возможности диагностики и контроля эффективности проводимой терапии больных с фокальными симптоматическими эпилепсиями.

Полученные результаты экспериментальных исследований Нанофеназепама обосновывают перспективность его дальнейшей разработки в качестве противоэпилептического средства купирования вторично-генерализованных приступов и профилактики эпилептического статуса.

Новую лекарственную форму препарата вальпроевой кислоты в гранулах пролонгированного действия - Депакин Хроносфера, с учетом полученных экспериментальных и клинических данных, целесообразно более широко применять при лечении взрослых пациентов фокальной симптоматической и/или криптогенной с вторично-генерализованными приступами.

Установлена оптимальная суточная доза - 200 мг антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) при лечении больных с вторично-генерализованными приступами на основании метода фармако-ЭЭГ тестирования больных. Оптимальным интервалом между приемом Депакин Хроносфера в дозе 1000-2000 мг и инъекцией Мексидола в дозе 200 мг является время равное 4-м часам.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимо формирование устойчивой патологической эпилептической системы с синхронизацией корково-подкорковых структур, где ведущими детерминантными структурами являются не только подкорковые структуры, но и контралатеральная зеркальная кора.

2. Внедренный в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц феназепам - Нанофеназепам обладает выраженной противосудорожной активностью и влияет на основные структуры эпилептической системы -контралатеральную кору, гипоталамус и гиппокамп и в перспективе может успешно применяться в клинической практике при купировании первично-генерализованных, вторично-генерализованных приступов и эпилептического статуса.

3. Гранулированная пролонгированная форма вальпроевой кислоты -Депакин Хроносфера в отличие от Депакина в субстанции, имеет более продолжительный и выраженный эффект; обладает избирательным действием на детерминантные структуры патологической эпилептической системы при развитии вторично-генрализованных тонико-клонических припадков.

4. Препарат из группы 3-оксипиридина - антиоксидант Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакина Хроносферы. Комбинированное применение препаратов вальпроевой кислоты и антиоксиданта мексидола значительно расширяет спектр воздействия на корково-подкорковые структуры мозга и в первую очередь на контралатеральный зеркальный корковый очаг.

5. Внедрение современных клинико-нейрофизиологических методов исследования - компьютеризированное ЭЭГ, фармако-ЭЭГ исследования расширяют возможности оптимизации диагностики и лечения: определен оптимальный интервал между приемом Депакин Хроносферы в дозе

1000-2000 мг и инъекцией антиоксиданта - время равное 4-м часам; оптимальная суточная доза антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) - 200 мг при лечении больных фокальными симптоматическими эпилепсиями со вторично-генерализованными приступами.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях 12 и 13 ГКБ №1 им. Пирогова Департамента Здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе -образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава.

Апробация работы

Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава, сотрудников НИИ Фармакологии РАМН им. В.В. Закусова и сотрудников неврологических отделений №12, №13 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 14.06.2011 г.

Основные положения и результаты работы представлены и доложены на постерной сессии 29 Международного Конгресса по эпилепсии в Риме в августе 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 5 ведущих рецензируемых научных журналах.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования; содержит материалы 2-х глав собственных исследований, в том числе, результаты экспериментальных и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Указатель литературы включает 184 источника, в том числе 90 отечественных и 94 зарубежных источников.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (И.о. ректора - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Н.В. Полунина), на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев); экспериментальные исследования выполнены в лаборатории психофармакологии НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова РАМН (заведующая лабораторией - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Воронина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы экспериментального исследования

Фармакологическую активность исследуемых соединений изучали в опытах на 200 белых беспородных мышах-самцах массой тела 20-30 г и 80 белых беспородных крысах-самцах массой тела 200-250 г. Программа исследования включала два последовательных этапа. На первом этапе изучали противосудорожную активность на моделях первично-генерализованной эпилепсии. Эксперименты проводились на мышах по 2 стандартным методикам, принятым в России и за рубежом в качестве обязательных при изучении противосудорожных средств: тест антагонизма с коразолом и тест максимального электрошока. (Т.А. Воронина, Л.Н. Неробкова, 2005). Проведение указанных тестов осуществлялось в соответствии с международными стандартами с определением уровня противосудорожной активности по величинам ЭД50- (эффективная доза, оказывающая противосудорожный эффект у 50% животных). На втором этапе проводили оценку противосудорожной активности веществ при вторично-генерализованной эпилепсии, в экспериментах на крысах с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом в сенсомоторной области коры. Компьютерный анализ ЭЭГ осуществлялся с помощью программы «BRAINSYS» (Совместная разработка НПФ «Нейрометрикс» и НЦПЗ РАМН, A.A. Митрофанов и соавт., 2007).

Методика создания хронического кобальтового эпилептогенного очага

Эпилептогенный очаг создавался аппликацией порошка металлического кобальта на поверхность двигательной области коры, по методике описанной ранее (Л.Н. Неробкова и соавт. 1980,1989; Т.А. Воронина, Л.Н. Неробкова, 1986, 2005; N.Y. Walton, D.M. Treiman, 1988, 1996). В развитии эпилептической системы, вызванной аппликацией кобальта на сенсо-моторную кору мозга, выделяют несколько стадий. Основными из них являются: стадия формирования первичного и вторичного эпилептогенных очагов через 24-48 часов после операции и стадия сформированной эпилептической системы, характеризующаяся наличием генерализованной эпилептической активности (ЭПА) со стабильным уровнем синхронизированных пароксизмальных разрядов на 7-8 день после аппликации кобальта.

Методика экспериментального эпилептического статуса у крыс кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом

Для оценки активности исследуемых веществ (феназепама в субстанции; Нанофеназепама; вальпроата натрия (депакина) в субстанции; Депакин Хроно и Депакин Хроносферы) на вторично-генерализованные судороги и эпилептический статус использовали методику, основанную на применении нейротоксина гомоцистеина тиолактона (НСТ) у крыс с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом в двигательной области коры (Л.Н. Иеробкова и соавт. 1980,1989; Т.А. Воронина, Л.Н. Иеробкова, 2005; Walton et al., 1994, 1999). Гомоцистеин тиолактон вводили в дозе 5,5 ммоль/кг внутрибрюшинно на 7-8 день после аппликации кобальта. В каждой серии экспериментов (для каждого препарата) использовалось 8 животных.

На рисунке 1 представлена схема проведения экспериментального исследования.

Рис. 1 Схема проведения экспериментального исследования

СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО НС СЛЕДОВАНИЯ

регистрация ЗЭГ

запись ЗЭГдо введения _ sam-сьЭЭГпоспе введения

гомоцистеина гомоцистеина

Морфологический контроль: после окончания опытов мозг животных подвергался морфологическому контролю для установления расположения электродов. Срезы мозга толщиной около 60 микрон фотографировались с использованием специализированной компьютерной программы.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка экспериментальных данных полученных в экспериментах выполнена с помощью компьютерной программы BioStat for Windows. Достоверность различий оценивали с помощью вышеуказанной программы по параметрическому t-критерию Стьюдента и критерию Фишера (прир< 0,05).

Клинические исследования

Обследовано клинически 32 больных (16 мужчин и 16 женщин). У 16 из них было проведено фармако-ЭЭГ исследование. Из них -8 мужчин, 8 женщин. Средний возраст больных - 36,06 ± 5,5 лет. Давность заболевания у 32 больных составила от 4 месяцев до 10 лет.

Все больные получали противоэпилептический препарат из «золотого стандарта» из группы вальпроевой кислоты. Больные были разделены методом «случайных чисел» на 2 группы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и формам (фокальная симптоматическая и/или криптогенная эпилепсия) заболевания. 1-я группа больных получала Депакин Хроно в суточной дозе 1000-2000 мг. Il-я группа - новую форму, оригинальный препарат из группы вальпроевой кислоты - препарат Депакин Хроносфера (в гранулах пролонгированного действия) в суточной дозе от 1000 до 2000 мг. Больные наблюдались в течение 2-х лет.

Проводилась пилотное исследование различных доз антиоксиданта из группы 3-оксипиридинов - Мексидола от 50-100-150-200-250-300 мг в/м инъекции, с целью подбора оптимальной однократной дозы препарата. У 16 больных проводилось компьютеризированное фармако-ЭЭГ исследование с наложением результатов «послойной» магнитно-резонансной томографии (МРТ). Фармако-ЭЭГ исследование проводилось после: фон - 1-кратное введение Депакин Хроносфера; фон - 1-кратное введение Мексидола; комбинированное 1-кратное введение Депакин Хроносфера + Мексидола; комбинированная курсовая терапия (Депакин Хроносфера (1000-2000 мг) + Мексидола (5%-4,0,200 мг в/м).

Согласно международной классификации эпилепсии и эписиндромов (ILAE, 1998) с криптогенной фокальной (локализационно-обусловленной) формой эпилепсии было 4, больных с симптоматической фокальной (локализационно-обусловленной) формой - 28 пациентов. У 28 из 32 (87,5%) больных с симптоматическими формами эпилепсии была проведена верификация структурных изменений нейровизуализацией с помощью МРТ. Среди 28 пациентов: с посттравматической фокальной (локализационно-обусловлен-ной) эпилепсией - 16 (50%); с последствиями нейроинфекции - 2 (6,25%); опухолями головного мозга - 2 (6,25%); с гипокампальным склерозом -2 (6,25%); с артерио-венозной мальформацией - 4 (12,5%); с гипоплазией височной доли - 2 (6,25%) пациента. Оценка тяжести приступов проводилась по шкале NHS3 (национальная госпитальная шкала приступов - NHS3).

Всем больным проводилось компьютеризированное ЭЭГ исследование. Методы анализа ЭЭГ: визуальный анализ; методики компьютерной обработки; спектральный анализ; анализ когерентности; многошаговая дипольная локализация источника. Когерентность была вычислена из значений мощности и взаимной спектральной мощности, усредненным по эпохам длительностью 4с по участкам ЭЭГ не менее 20 секунд. Для нормализации (привидения к распределению Гаусса) была использована формула: КОГ=1/2 ln(1+J/1-J), где КОГ - нормализованный коэффициент когерентности; Jкогерентность (Дж. Бендат, А. Пирсол, 1989).

Для уточнения расположения эпилептического очага использовалась программа пространственной локализации источника «BrainLoc», «Ста-токин» (Россия). Применялась однодипольная математическая модель (Ю.М. Коптелов и соавт., 2003). Функция когерентности - это степень функциональной связанности поверхностных участков мозга. Выбор монтажной схемы: когерентность при униполярной схеме отведений отражает совокупную внутримозговую интеграцию как коркового уровня, так и стволово-базальных структур; когерентность при усредненном электроде отражает интегративное состояние мозга преимущественно коркового уровня. Когерентный анализ информативен в определении результатов лечения и прогноза (Т.С. Мельникова, И.А. Лапин, 2008; Duffy F.H., etal., 1996; J. Tauscher, et al., 1998).

Статистическая обработка данных

Обработка полученных в результате исследования результатов проводилась пакетом программа GraphPad. Эта программа создавалась специально для биомедицинских целей. При статистической обработке материала с помощью пакета GraphPad Prism 5 определялись достоверности различий средних величин по критерию Стьюдента t, и относительных величин по - х2, критерию Пирсона, принимая значение р<0,05 - как достоверное.

Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение

Для выявления особенностей противосудорожного действия новых форм Депакина и феназепама и комбинации Депакина Хроносферы и мексидола в эксперименте на мышах проводилось исследование препаратов на 2-х моделях первично-генерализованной эпилепсий с использованием методики судорог, вызванных максимальным электрошоком и методики судорог, вызванных введением коразола.

Проведенные исследования показали, что эффекты препаратов обеих групп: Феназепама и Депакина в значительной степени зависят от фармацевтической формы, при этом меняется не только динамика развития противосудорожных эффектов, но и характер влияния. Нанофеназепам -

феназепам, внедренный в матрицу полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастиц, оказался наиболее активным среди изученных веществ и обладал эквипотенциальной противосудорожной активностью как по отношению к судорогам, вызванным максимальным электрошоком, так и по антагонизму с коразолом. Активность Нанофеназепама была более чем на порядок выше, чем активность исходной субстанции препарата.

Серия экспериментов была проведена для того, чтобы выявить динамику изменения эффективности Депакина, в различных лекарственных формах. Установлено, что противосудорожный эффект Депакин Хроносферы более продолжительный, чем эффект Депакина в субстанции. Через 4 часа после введения противосудорожный эффект Депакина Хроносферы в тесте максимального электрошока существенно усиливается, о чем свидетельствует полное устранение клонических судорог и полное отсутствие гибели животных, тогда как противосудорожный эффект Депакина в субстанции через 4 часа после введения значительно уменьшается.

Антиоксидант Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакин Хроносферы в тесте максимального электрошока, оказывая наибольший эффект при схеме введения мексидола через 2 часа после Депакина Хроносферы.

Влияние исследуемых веществ на вторично-генерализованную судорожную активность

У контрольных животных введение нейротоксина гомоцистеина тиолак-тона на 7-8 день после аппликации кобальта приводило к значительному нарастанию ЭПА во всех структурах мозга. Максимальное и достоверное увеличение числа и длительности эпилептиформных разрядов отмечалось в электрограммах контралатеральной коры, дорзального гиппокампа и латерального гипоталамуса и сопровождалось появлением вторично-генерализованных тонико-клонических судорог (ВГТКС).

Все исследованные вещества - Депкин Хроно, Депакин Хроносфера и Нанофеназепам оказывали выраженный противосудорожный эффект по способности веществ ослаблять вторично-генерализованные разряды у крыс с кобапьт-индуцированным эпилептогенным очагом. Под влиянием веществ наблюдалось достоверное уменьшение числа вторично-генерализованных эпилептиформных разрядов (отдельных пароксизмов) за минуту в электрограммах зеркального (контралатерального) очага коры и подкорковых структур (дорзальный гиппокамп и латеральный гипоталамус) через два часа после введения веществ (табл.1).

Табл. 1 Влияние исследуемых веществ на число разрядов за минуту в электрограммах различных структур головного мозга

Исследуемые структуры

Вещества/доза Кора (к) Гипоталамус Гиппокамп

Депакин Хроно 30 мг/кг 9,96±1,11* 11,45±1,14 11,05±1,65*

Депакин Хроносфера 30 мг/кг 3,0±1,11** 4,5±1,14** 4,5±1,93"

Нанофеназеп 0,024 мг/кг 8,12±1,21* 6,21 ±0,91* 7,11 ±1,72*

Контроль 16,5±2,01 14,6±1,37 17,6±1,46

•достоверность при р~ 0,05 "достоверность при р^0,01

Депакин Хроносфера оказывал более выраженный эффект по сравнению с Депакин Хроно, уменьшая число разрядов в коре в 5,5 раз, в гипоталамусе в 3,2 раза и в гиппокампе в 3,9 раза по сравнению с контролем. В наибольшей степени эффект Депакина Хроносферы был выражен в коре. Нанофеназепам в дозе 0,024 мг/кг достоверно уменьшал эпилиптиформ-ные разряды примерно одинаково во всех структурах - в коре, гипоталамусе и гиппокампе (табл. 1).

Депакин Хроносфера полностью устранял приступы вторично-генерализованных тонико-клонических судорог у всех животных с эпилептическим статусом, спровоцированным гомоцистеин тиолактоном. Депакин Хроно и Нанофеназепам достоверно уменьшали число вторично-генерализованных тонико-клонических судорог у всех животных (табл. 2).

Табл. 2 Влияние исследуемых веществ на число вторично-генерализованных тонико-клонических судорог (ВГТКС), регистрируемых по моторным проявлениям

Доза мг/кг Количество ВГТКС

Вещество Всего за 120минут В среднем для крысы

Контроль - 39 ± 4,8 3,9 ± 1,01

На нофеназепам 0,024 3 ± 0,7** 0,3 ± 0,05**

Депакин Хроно 30 9± 1,2* 0,9 ± 0,2*

Депакин Хроносфера 30 0 0

'достоверность при р<0,05

"достоверность при р< 0,01 по сравнению с контролем

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корковых и подкорковых структур. Установлено, что критическим для возникновения стойкой эпилептической системы и появления вторично-генерализованных тонико-клонических, судорог, является формирование детерминантных очагов в гипоталамусе и контралатеральной коре. Депакин Хроносфера у крыс с кобальт-индуциро-1 ванной эпилепсией уменьшает число эпилептиформных разрядов в электрограммах коры, гипоталамуса и гиппокампа (рис. 2А); уменьшает число! вторично-генерализованных приступов (рис. 2Б), увеличивает их латентный период и уменьшает моторные проявления (фокальные подёргивания,1 барабанный бой, боковое положение) (рис. 2В) и интервалы между вто-| рично-генерализованными приступами (рис. 2Г).

Рис. 2 Влияние препаратов вальпроевой кислоты на число вторично-генерализованных приступов, интервалы между ними и выраженность поведенческих реакций

Влияние исследуемых веществ на число разрядов за минуту на электрограммах в различных структур головного мозга

20 18 16 14 12 10

ЕЙ

в Кора ■ ГПТ □ ГПК

ЗОмг/кг

V

Число ВГТКС

з 3,5

о ¥ 1,5

§ I

т а

Контроль

Д Хроно

Вещества

Д Хроносф

г

I

По противосудорожной активности Депакин Хроносфера превосходит Депакин Хроно, что выражается в полном устранении вторично-генерализованных приступов у всех животных, тогда как после применения Депакин Хроно приступы сохранялись у 25% животных. Депакин Хроносфера значительно превосходит Депакин Хроно и по показателю устранения эпилептиформных разрядов в электорокортикограммах (рис. 2А); преимущества выявлялись также по показателям латентного периода и устранению моторных проявлений. Противоэпилептическое действие Депакин Хронсферы в эксперименте на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт-индуцированной эпилепсией определялось подавлением детерминантных очагов в контралатеральной коре, гипоталамусе и гиппокампе, которые являются ведущими в развитии стойкой эпилептической системы при формировании вторично-генерализованных припадков.

Нанофеназепам в условиях модели эпилептического статуса у крыс с кобальт-индуцированной эпилепсией уменьшает число эпилептиформных разрядов в электрограммах всех исследованных структур (кора, гипоталамус,

Контроль Д Хроно Д Хроносф

Интервалы между ВГТКС

Контроль Д-Хроно Д-Хроносф

Вещества

гиппокам), увеличивает интервалы между вторично-генерализованными приступами, их латентный период и уменьшает моторные проявлени (фокальные подёргивания, барабанный бой, боковое положение) в меж приступный период.

Нанокапсулированный феназепам (Нанофеназепам) пополняет список! препаратов, включение которых в матрицу полибутилацианоакрилатны г (ПБЦА) наночастиц снижает выраженность побочных эффектов, прй сохранности основного действия. Нанофеназепам в дозах 0,1-2 мг/кг н : оказывает седативного миорелаксантного действия в противоположности' Феназепаму в субстанции (В.А. Разживина, 2009). Отсутствие побочны эффектов у Нанофеназепама и полученные результаты экспериментальны:« исследований обосновывают перспективность его дальнейшей разработку в качестве противоэпилептического средства купирования вторично-генерализованных приступов и профилактики эпилептического статуса.

Клинико-нейрофизиологические исследования фокальных симптоматических и/или криптогенных форм эпилепсий с вторично-генерализованными приступами

Обследовано 32 больных эпилепсией. Средний возраст больных по группе - 36,06±5,5 лет (30 до 51 года). Давность заболевания у 32 больных! составила от 4 месяцев до 10 лет. Дизайн клинического исследования представлен на рисунке 3. I

Рис. 3 Дизайн клинического исследования

Дизайн клинического исследования

Симптоматическая]— эпилепсия 28 пациентов

32 больных Средний возраст (36,06±5.5лет)

16 мужчин __16 женщин_,

г

Криптогенная эпилепсия 4 пациента

Дмким Хромо 1000-2000нг

Всем больным до и после лечения

1. Клиническое обследование

2. Нейровизуализация

• ээг

• МРТ

т

(750-2000 мг) ♦ Мексидол

6% -4,0

т

16 больным - дои после лечения проводилось: 1. Фармако-ЭЭГ исследование с определением показателя нормализованной КОГ 2 .Определение концентрации препарата в сыворотке крови в процессе лечения

Стат сбработха мзтериала - с помощью пакета дгарЬРаЗ Ргат 5 с определением достоверности различий средних величин по критерию Стьюдентз I и относительных величин по - х* критерию Пирсона, принимая значение Р10,05 -за достоверное

Обследовано 32 пациента с фокальной симптоматической и/или крип-¡гогенной эпилепсией со вторично-генерализованными приступами.

Согласно международной классификации эпилепсии и эпилептических риндромов (ПАЕ, 1998) у 28 больных диагностирована симптоматическая фокальная (локализационно-обусловленная) форма, у 4 пациентов -::риптогенная фокальная (локализационно-обусловленная) форма эпи-епсии.

Ремиссия была достигнута и у 28 больных симптоматической фокальной формой эпилепсии: полная - у 10 пациентов (35,7%), 50% контроль - у 14 ! 50%), 25% контроль-у 4 (14,3%) пациентов.

С целью подбора оптимальной дозы антиоксиданта Мексидола проводилось пилотное исследование с фармако-ЭЭГ контролем следующих цоз: 50, 100, 150, 200, 250 и 300мг. Оптимальной при лечении больных фокальной симптоматической эпилепсией со вторично-генерализованными рриступами установлена доза в 200 мг (5%-4,0).

Из 32 больных - 16 получали Депакин Хроно; 16 - Депакин Хроносфера в сочетании с антиоксидантом Мексидол. В последней группе больных l(8 мужчин, 8 женщин) проводилось фармако-ЭЭГ исследование. 14 паци-нтам этой же группы на 14 день исследования определялась концентрация 'Депакин Хроносфера в сыворотке крови. Дизайн исследования представлен на рисунке 4.

Рис. 4 Схема назначения препаратов

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ 16 БОЛЬНЫХ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ И\ИЛИ КРИПТОГЕННОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

Фармако-ЭЭГ через 40минут после введения мексидола

III

I

+

15 ... 16 деп».

024611012 14 (500___________750.......ООО -1500 2 000мг\..............хутомп» дом......

коицентрлци*пэп вкроен»

27

2 лет

<54-4.0 адеиемдо/ij WS12---------------) 2 * в год курс

д-х+ м д-х4 м i

Cf>e»v 4 -есе 15 дег-.а 16деп»

16 больным в течение 14 дней подбиралась оптимальная доз Депакин Хроносферы с отменой остальных ПЭП. Начальная доза сос тавила 500мг (в 2 приёма) с постепенным увеличением суточной дозь до 1000-1500-2000мг в 1-2 приема (20-30мг/кг веса). Оптимальная доз Депакин Хроносфера была подтверждена у 14 больных определение концентрации ПЭП в сыворотке крови, у 16 - фармако-ЭЭГ исследованием На следующий 15 день на фоне приема половины оптимальной дозь препарата вводился внутримышечно мексидол в дозе 5%-4,0 и чере 40 минут проводилось фармако-ЭЭГ-исследование. На 16 день Мексидо вводился через 4 часа после приема Депакина Хроносферы в половинно дозе от оптимальной. Фармако-ЭЭГ исследование проводилось на 40 минут после введения антиоксиданта.

Сравнительный анализ показателей фармако-ЭЭГ исследовани выявил большую адекватность и оптимальность интервала между Депа кином Хроносферой и в/м введением 5%-4,0 мексидола - 4 часа. На про тяжении еще 10 дней проводилось сочетанное лечение именно по данно схеме. Таким образом, комбинированное лечение ПЭП - Депакином Хроно сферой и антиоксидантом - Мексидол назначалось пациентам в течени 12 дней под контролем фармако-ЭЭГ исследование (рис. 4).

Все 16 больных получали препарат Депакин Хроносферу в доз от 1000 до 2000 мг (в 1-2 приема) с курсом Мексидола 2 раза в го и наблюдались в течение 2-х лет. Сравнительный клинико-ЭЭГ анали выявил эффективность сочетанного применения ПЭП (Депакин Хроносферь в суточной дозе 1000, 1500, 2000мг) с антиоксидантом (Мексидоло 5%-4,0-200мг).

Сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ показал, что в процессе 2 годичного наблюдения в 1 группе больных, получавши Депакин Хроно (1000-2000мг) был достигнут полный контроль у 4 пациенто (25%), 50%-контроль у 6 (37,5%) и 25% контроль тоже у 6 пациентов из 16 (37,5%). Во 2 группе после сочетанного лечения (Депакин Хроносфера и Мексидол) полный контроль был достигнут у большего числа пациентов, у 7 пациентов из 16 (43,75%) и 50%-контроль у 9 пациентов (56,25%) (табл. 3). В целом по всем больным с симптоматической и криптогеннй эпилепсией распределение по степени контроля составило, соответственно, 34,37%, 46,88%, и 18,75%. Статистический сравнительный анализ данных обеих групп выявил статистически достоверную тенденцию к большему контролю при сочетанном лечении во2 группе (х2=6,9;р=0,032).

абл. 3 Сравнительный катамнестический анализ эффективности лечения

(контроля приступов) в течение 2 лет в 2 группах обследованных больных

Группы Лечение Полный контроль 50% контроль 25% контроль Итого

1 группа Депакин Хроно 4(31,25%) 6 (43,75%) 6 (25%) 16(100%) р=0,032

2 группа Депакин Хроносфера и Мексидол 7 (43,75%) 9 (56,25%) 0 16(100%) Х2=6,9

Все 11 (37,5%) 15(50%) 6(12,5%) 32(100%)

При выявлении пароксизмальной активности на ЭЭГ использовали 1акже программу обработки фрагмента ЭЭГ (Ю.М. Коптелов, 2002), озволяющую определить источник генерации пароксизмальной активности а основе дипольной модели.

Показатели нормализованной когерентности (КОГ) по данным компью-еризированного ЭЭГ -исследования после курса лечения - 12 инъекций 1ексидола в дозе 5%-4.0 с Депакин Хроносферой выявили снижение не олько внутриполушарных височно-затылочных КОГ в правом полушарии головного мозга, но и снижение КОГ по тета-активности для длинных и редних межполушарных косых височно-теменных, височно-затылочных, височно-лобных пар отведений. Уменьшение межполушарных взаимосвязей КОГ по тета-активности (р<0,001) коррелировало у больных эпилепсией с уменьшением частоты и тяжести приступов и возможно может свиде-I ельствовать об уменьшении активности эпилептической системы.

выводы

1. Установлено, что для развития вторично-генерализованных тонико клонических судорог необходимым условием является формировани стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации обязательным вовлечением не только подкорковых структур, и в перву очередь гипоталамуса, являющихся ведущими детерминантными структу рами патологической эпилептической системы, но и контралатерально зеркальной коры.

2. Нанофеназепам - феназепам, включенный в матрицу полибути лацианоакрилатных (ПБЦА) наночастиц, обладает эквипотенциально противосудорожной активностью как при первично-генерализованных так и вторично-генерализованных судорогах; достоверно уменьшав эпилиптиформные разряды во всех структурах - в контралатеральной коре гипоталамусе и гиппокампе.

3. Эффекты препаратов в значительной степени зависят от фарма цевтической формы, при этом меняется не только динамика развити противосудорожных эффектов, но и характер влияния: вальпроевая кислот в гранулированной форме (Депакин Хроносфера) имеет более продол жительный и выраженный эффект, чем Депакин в субстанции, а такж уменьшает число разрядов и устраняет приступы тонико-клонически судорог.

4. Антиоксидант из группы 3-оксипиридинов - Мексидол обладав способностью усиливать противосудорожный эффект Депакин Хроносферы оказывая наибольший эффект при схеме введения антиоксиданта поел приема препарата вальпроевой кислоты.

5. Определена оптимальная суточная доза - 200 мг антиоксидант Мексидола (5%-4,0) при сочетанной терапии больных фокально симптоматической эпилепсией с вторично-генерализованными приступами Сравнительный анализ показателей фармако-ЭЭГ исследования выяви большую адекватность интервала между приемом новой формы препарат вальпроевой кислоты Депакин Хроносфера в гранулах и инъекцие~ Мексидола в 4 часа.

6. Сочетанное применение антиоксиданта Мексидола и антикон вульсанта Депакин Хроносфера способствует большему контролю на приступами у больных с фокальными симптоматическими и/или крипто генными эпилепсиями. Препарат Депакин Хроносфера является альтер нативой препаратам вальпроевой кислоты пролонгированного действия для более частого применения при лечении эпилепсии у взрослых.

РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальную суточную дозу у больных эпилепсией с вторично-енерализованными приступами следует подбирать, начиная со стартовой озы Депакина Хроносферы 500 мг в 1 -2 приема и постепенным увеличением озы препарата до 1000-1500-2000 мг в 1-2 приема, из расчета на 20-30 мг/кг еса больного.

2. Для оптимизации терапии больных фокальными симптоматической /или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами еобходимо дополнительное проведение фармако-ЭЭГ-исследования и пределение концентрации ПЭП в сыворотке крови.

3. Более адекватной при лечении больных эпилепсией является птимальность интервала между приемом новой формы препарата из группы альпроевой кислоты - Депакина Хроносферы и в/м введением анти-ксиданта мексидола- 4 часа; оптимальная доза мексидола - 5%-4,0 (200 мг).

4. При лечении больных фокальными симптоматическими и/или риптгенными эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами елесообразно сочетанная терапия антиоксидантом мексидолом и анти-онвульсантом Депакин Хроносфера, что способствует достоверному сниже-ию частоты и тяжести приступов.

5. Рекомендуется дальнейшее изучение Нанофеназепама в качестве отенциального средства для профилактики и лечения эпилепсии с вторично-енерализованными приступами и эпилептического статуса.

6. Для оценки противосудорожной активности веществ и их комбинаций ри вторично-генерализованных судорогах и эпилептическом статусе елесообразно применение экспериментального метода, основанного на рименении нейротоксина гомоцистеина тиолактона у крыс с кобальт-ндуцированным эпилептогенным очагом, позволяющая выявить пато-енетические механизмы и основные «мишени» действия препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Биктемеров P.P., Варашкевич О.Ю., Крикова Е.В. Ридер Ф.К., Тихонов Ю.В., Тертышник О.Ю., Авакян Г.Г. Применени конвульсана у больных эпилепсией. (РГМУ, Москва, Россия) Материал XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»; Москв 2008:486-487.

2. Богомазова М.А., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Олейникова О.М. Авакян Г.Г. Противосудорожное действие малых доз мелатонина в тест максимального электрошока у мышей (РГМУ, Москва, Россия) Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство»; Москв-2008:592-593.

3. Авакян Г.Н., Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Бадалян О.Л, Авакян Г.Г. и д Причины неэффективности антиэпилептической терапии и возможности и преодоления: взгляд из Москвы. Журнал. «Вестник эпилептологии» 2008 1:33-36.

4. Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Бадалян О.Л., Авакян Г.Г., Чуканова A.C. Депресси и эпилепсия: две стороны одной медали. «Русский медицинский журнал> 2008; 16, (12):1653-1657.

5. Олейникова О.М., Лагутин Ю.В., Денисова C.B., Хромых Е.А., Авакян Г.Г (РГМУ, Москва, Россия). Сезонные колебания содержания пролонгированны форм карбамазепина у больных эпилепсией. Материалы XV Российског национального конгресса «Человек и лекарство»; Москва; 2008; 251 -252.

6. Воронина Т.А., Разживина В.А., Аляутдин Р.Н., Авакян Г.Г., Балабань ян В.Ю. Создание новой лекарственной формы феназепама на основ нанотехнологий. Сборник материалов Международного форума п нанотехнологиям «Rusnanotech». Москва, 3-5 декабря 2008; 375.

7. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Чуканова A.C., Авакян Г.Г., Крикова Е.В Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых «Лечащий врач» 2008; 8:40-44.

8. Бурд С.Г., Крикова Е.В., Бадалян О.Л., Чуканова A.C., Авакян Г.Г Прегабалин в политерапии парциальной эпилепсии. Журнал неврологи и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2009;109; 7:96-98.

9. Лагутин Ю.В., Олейникова О.М., Богомазова М.А., Делгер А.Б., Ава кян Г.Г., Хромых Е.А. Аутохронометрия у больных локально-обусловленно эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсаков 2010;110; 03, Выпуск 2 «Эпилепсия»: 70-74.

10. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Вальдман Е.А., Воронина Т.А. Неробкова Л.Н., Крикова Е.В., Авакян Г.Г., Чуканова A.C., Стойко М.И. Савенков A.A. Экспериментальная и клиническая эпилептология Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» 2010; 2; 4:41 -53.

1. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Вальдман Е.А., Воронина Т.А., Авакян Г.Г. и др. кспериментальная и клиническая эпилептология. Глава 8. в монографии

«Эпилепсия»; Санкт-Петербург; 2010:215-243.

2. Avakyan G.G., VoroninaT.A., Avakyan G.N., Nerobkova L.N., Oleynikova O.M., ogomazova M.A. Russian State Medical University, Moscow, Russia An pportunity of combined influence of Depakin-ChronoSphera with antioxidant lexidol on epileptic system in clinic-experimental study. Abstracts. 29th nternational Epilepsy Congress, Rome 2011 (28th-1 st September).

3. Авакян Г.Г., Неробкова Л.Н., Олейникова O.M., Воронина Т.А., Ава-ян Г.Н., Гусев Е.И. Возможности применения вальпроатов и нтиоксиданта при вторично-генерализованных приступах (клинико-кспериментальное исследование). Журнал «Эпилепсия и паро-сизмальные состояния». 2011:3; 2:34-44.

4 Олейникова О.М., Богомазова М.А., Авакян Г.Г., Лагутин Ю.В., Ава-ян Г.Н. Эпилепсия и гормоны эпифиза: современное состояние роблемы. Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» 2011; ; 4:23-31.

Список сокращений

ВГТКС - вторично-генерализованные тонико-клонические судороги

КОГ - когерентность

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПБЦА - полибутилацианоакрилатные

ПЭП - противоэпилептический препарат

ЭПА - эпилептиформная активность

ЭД - эффективная доза

ЭЭГ - электроэнцефалография

НСТ - гомоцистеинтиолактон

ILAE - International League Against Epilepsy

Подписано в печать 11.11.2011 Формат-60x84/16 Тираж -100 экз. Усл. печ. л. 1,5 Заказ N«7348/11 Типография «Полиграфикс-РПК»

Актуальность проблемы

Эпилепсия - одно из распространенных заболеваний, затрагивающих функции ЦНС с хроническим прогредиентным течением и высоким уровнем инвалидизации (28, 50, 51). По меньшей мере, 60 миллионов человек во всём мире страдают эпилепсией (ILAE, 2011), и это без учета таких стран, как Китай и Индия и континентов, как Африка и Южная Америка (120). 0,5%-1% населения Земли страдает эпилепсией (49,56,71, 116, 117,119, 168,179, 180).

Распространенность эпилепсии в популяции увеличивается с возрастом, что связано с увеличением продолжительности жизни, и, соответственно, осложнениями, возникающими на протяжении всей жизни человека (черепно-мозговые травмы, новообразования, интоксикации, цереброваскулярные заболевания головного мозга и др.), что определяет группу приобретенных фокальных (парциальных) симптоматических эпилепсий. Распространённость эпилепсий среди взрослого населения превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения, т.е. составляют более 441 тыс. человек в РФ. 80% этих пациентов страдают фокальными (парциальными) эпилепсиями. У каждого второго из них приступы протекают с вторичной генерализацией. При этом, противоэпилептическую терапию в РФ получают только 80% пациентов; у 40% пациентов отмечается более 12 приступов в год. Недостаточный контроль приступов наблюдается у 80-95% пациентов (30).

Большинство приступов при симптоматической форме эпилепсии, при отсутствии адекватной противоэпилептической терапии, переходят во вторично-генерализованные и в дальнейшем могут привести к эпилептическому статусу.

Несмотря на большое количество работ, посвященных медикаментозному лечению эпилепсии, относительно широкий выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП), в том числе пролонгированного действия, более 75% из 60 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения; при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным (29, 51, 52, 182). В значительной степени это связано с недостаточной эффективностью доступных антиконвульсантов или необходимостью назначения высоких доз и, соответственно, появлением доза зависимых побочных эффектов известных ПЭП. В настоящее время базисными; противоэпилептическими препаратами широкого спектра действия, которые могут использоваться при различных формах эпилепсии, в том числе при симптоматических эпилепсиях у взрослых, являются препараты вальпроевой кислоты, которые считаются «золотым стандартом» в лечении эпилепсии. Однако, и у препаратов вальпроевой кислоты имеются побочные эффекты, усиливающиеся- при их длительном: применении, что является причиной снижения дозы препарата и приводит к ослаблению эффективности лечения.

Продуктивным подходом? к повышению эффективности и снижению побочного- действия антиконвульсантов является их комбинированное использование с антиоксидантами (2, 21-24, 86), что обосновывается; данными* о важной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе эпилепсии (75^ 183). Возможности применения такой; терапии для оптимизации лечения больных эпилепсией еще недостаточно изучены, и этой проблеме' посвящены лишь единичные работы. В: частности, показана высокая эффективность комбинированного применения фенитоина и мексидола в= эксперименте; в клинических работах выявлена высокая эффективность комбинации карбамазепина и мексидола у больных с парциальной эпилепсией (7).

Раннее было показано, что гипоталамус является основной детерминантной структурой, при котором возникают вторично-генерализованные припадки. В то же время гипоталамус — одна из основных «мишеней» воздействия для препаратов вальпроевой кислоты (88):

Отсюда целесообразность, дальнейшего изучения* новой формы препарата вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера в гранулах пролонгированного действия. Нет достаточных данных о возможностях применения препарата при лечении взрослых больных со симптоматическими эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами. Недостаточно изучены также возможности применения различных доз Мексидола, временные интервалы чередования и комбинирования этого антиоксиданта с препаратами вальпроевой кислоты при лечении больных с фокальными симптоматическими эпилеписями с вторично-генерализованными приступами.

В ряде исследований показано, что применение Феназепама при эпилепсии приводит к уменьшению выраженности диффузных и фокальных пароксизмальных нарушений. Феназепам вызывает у больных эпилепсией уменьшение раздражительности, напряженности, сглаживание дистрофических расстройств, улучшение сна, что связано не только с прямым анксиолитическим действием препарата, но и урежением припадков (46, 61,80). Однако при длительном применении высоких доз феназепама развиваются побочные эффекты и лекарственная зависимость (17-20, 25).

На протяжении последних лет предприняты, попытки разработки новых технологий, новых форм ПЭП и альтернативных источников доставки лекарственных средств. Одним из таких источников служат биомолекулы. С целью устранения побочных эффектов феназепама в Институте молекулярной медицины Московской Государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова изучена возможность доставки феназепама альтернативным путём, при помощи наночастиц. Разработана новая форма феназепама -Нанофеназепам, который не вызывает «синдрома отмены», а также проявляет некоторые противосудорожное свойства (81). Широкого изучения антиконвульсантных свойств Нанофеназепама и возможностей его использования для купирования вторично-генерализованных приступов и предотвращения (профилактики) развития эпилептического статуса ранее не проводилось.

Современный этап изучения эпилепсий и эпилептических синдромов ознаменовался внедрением новых диагностических методик: цифровой электроэнцефалографии (ЭЭГ) с возможностью компьютерной обработки данных, фармако-ЭЭГ исследования, видео-ЭЭГ мониторинга, новейших методов нейровизуализации. Однако остаются малоизученными нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы, не достаточно разработаны патогенетические подходы к медикаментозной коррекции эпилепсий, основанных на новых методах исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось изучение возможностей применения новых форм и комбинаций антиконвульсантов и антиоксиданта при вторично-генерализованных приступах в эксперименте и у больных эпилепсией.

Задачи исследования

1. Изучить нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы и вторично-генерализованных судорог в эксперименте и определить «мишени» терапевтических воздействий.

2. Определить спектр противосудорожных эффектов феназепама на полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастицах - Нанофеназепама и исследовать особенности его влияния на вторично-генерализованные судороги на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт индуцированной эпилепсией.

3. Оценить эффективность антиконвульсантов производных вальпроевой кислоты - Депакин Хроно, Депакин Хроносферы у больных фокальной симптоматической и/или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами по результатам клинико-нейрофизиологического исследования.

4. Определить целесообразность применения комбинации производных вальпроевой кислоты и антиоксиданта из группы 3-оксипиридинов при лечении вторично-генерализованных приступов на основе неврологического обследования и компьютеризированного электроэнцефалографического исследования у больных фокальной симптоматической эпилепсией.

Научная новизна

Впервые установлено, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корково-подкорковых структур и обязательным вовлечением в патологическую эпилептическую систему не только подкорковых структур, и в первую очередь гипоталамуса, являющихся ведущими детерминантными структурами, но и контралатеральной (зеркальной) коры.

Впервые изучены возможности применения Нанофеназепама (феназепама, включенного в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц) при купировании первично-генерализованных и вторично-генерализованных судорог и предотвращения возникновения эпилептического статуса. Установлены основные «мишени» реализации противосудорожных эффектов Нанофеназепама: уменьшение числа эпилептиформных разрядов в электрограммах контралатеральной коры, гипоталамуса и гиппокампа.

Показано, что динамика и характер развития противосудорожных эффектов препаратов в значительной степени зависят от фармацевтической формы, в частности доказана большая эффективность пролонгированной гранулированной формы препарата вальпроевой кислоты - Депакина Хроносферы при купировании вторично-генерализованных приступов. Определены, основные механизмы подавления патологической эпилептической системы и детерминантных структур.

На основании клинико-нейрофизиологических исследований (фармако

ЭЭГ, компьютеризированного ЭЭГ исследований) впервые доказана патогенетическая обоснованность комбинирования ПЭП (Депакин Хроносфера) и препарата из группы 3-оксипиридина (Мексидола) с целью оптимизации лечения фокальных симптоматических эпилепсий.

Практическая значимость

Внедрение цифрового ЭЭГ с возможностью компьютерной обработки данных, с анализом когерентности, локализации эквивалентных дипольных источников пароксизмальной активности и математических показателей биоэлектрической активности, фармако-ЭЭГ исследование расширяют возможности диагностики и контроля эффективности проводимой терапии больных с фокальными симптоматическими эпилепсиями.

Полученные результаты экспериментальных исследований л

Нанофеназепама обосновывают перспективность его дальнейшей разработки в качестве противоэпилептического средства купирования вторично-генерализованных приступов и профилактики эпилептического статуса.

Новую лекарственную форму препарата вальпроевой кислоты в гранулах пролонгированного действия - Депакин Хроносфера, с учетом полученных экспериментальных и клинических данных, целесообразно более широко применять при лечении взрослых пациентов фокальной симптоматической и/или криптогенной с вторично-генерализованными приступами.

Установлена оптимальная суточная доза - 200 мг антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) при лечении больных с вторично-генерализованными приступами на основании метода фармако-ЭЭГ тестирования больных. Оптимальным интервалом между приемом Депакин Хроносфера в дозе 10002000 мг и инъекцией Мексидола в дозе 200 мг является время равное 4-м часам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимо формирование устойчивой патологической эпилептической системы с синхронизацией корково-подкорковых структур, где ведущими детерминантными структурами являются не только подкорковые структуры, но и контралатеральная зеркальная кора.

2. Внедренный в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц феназепам - Нанофеназепам обладает выраженной противосудорожной активностью и влияет на основные структуры эпилептической системы — контралатеральную кору, гипоталамус и гиппокамп и в перспективе может успешно применяться в клинической практике при купировании первично-генерализованных, вторично-генерализованных приступов и эпилептического статуса.

3. Гранулированная пролонгированная форма вальпроевой кислоты -Депакин Хроносфера в отличие от Депакина в субстанции, имеет более продолжительный и выраженный эффект; обладает избирательным действием на детерминантные структуры патологической эпилептической системы при развитии вторично-генерализованных тонико-клонических припадков.

4. Препарат из группы 3-оксипиридина - антиоксидант Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакина Хроносферы. Комбинированное применение препаратов вальпроевой кислоты и антиоксиданта мексидола значительно расширяет спектр воздействия на корково-подкорковые структуры мозга и в первую очередь на контралатеральный зеркальный корковый очаг.

5. Внедрение современных клинико-нейрофизиологических методов исследования - компьютеризированное ЭЭГ, фармако-ЭЭГ исследования расширяют возможности оптимизации диагностики и лечения: определен оптимальный интервал между приемом Депакин Хроносферы в дозе 1000-2000 мг и инъекцией антиоксиданта - время равное 4-м часам; оптимальная суточная доза антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) — 200 мг при лечении больных фокальными симптоматическими эпилепсиями со вторичногенерализованными приступами.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях 12 и 13 ГКБ №1 им. Пирогова Департамента Здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе -образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава.

Апробация работы

Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава, сотрудников НИИ Фармакологии РАМН им. В.В. Закусова и сотрудников неврологических отделений №12, №13 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 14.06.2011 г.

Основные положения и результаты работы представлены и доложены на постерной сессии 29 Международного Конгресса по эпилепсии в Риме в августе 2011 года.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 5 ведущих рецензируемых научных журналах.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования; содержит материалы 2-х глав собственных исследований, в том числе, результаты экспериментальных и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Указатель литературы включает 184 источника, в том числе 90 отечественных и 94 зарубежных источников.

Выводы

1. Установлено, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации и обязательным вовлечением не только подкорковых структур, и в первую очередь гипоталамуса, ■ являющихся ведущими детерминантными структурами патологической эпилептической системы, но и 1 контралатеральной зеркальной коры.

2. Нанофеназепам - феназепам, включенный в матрицу полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастиц, обладает эквипотенциальной противосудорожной активностью как при первично-генерализованных, так и вторично-генерализованных судорогах; достоверно уменьшает эпилиптиформные разряды во всех структурах - в контралатеральной коре, гипоталамусе и гиппокампе.

3. Эффекты препаратов в значительной степени зависят от фармацевтической формы, при этом меняется не только динамика развития противосудорожных эффектов, но и характер влияния: вальпроевая кислота в гранулированной форме (Депакин Хроносфера) имеет более продолжительный и выраженный эффект, чем Депакин в субстанции, а также уменьшает число разрядов и устраняет приступы тонико-клонических судорог.

4. Антиоксидант из группы 3-оксипиридинов - Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакин Хроносферы. оказывая наибольший эффект при схеме введения антиоксиданта после приема препарата вальпроевой кислоты.

5. Определена оптимальная суточная доза — 200 мг антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) при сочетанной терапии больных фокальной симптоматической эпилепсией с вторично-генерализованными приступами. Сравнительный анализ показателей фармако-ЭЭГ исследования выявил большую адекватность интервала между приемом новой формы препарата вальпроевой кислоты Депакин Хроносфера в- гранулах и инъекцией Мексидола в 4 часа.

6. Сочетанное применение антиоксиданта Мексидола и антиконвульсанта Депакин Хроносфера способствует большему контролю над приступами у больных с фокальными симптоматическими и/или криптогенными эпилепсиями. Препарат Депакин Хроносфера является альтернативой препаратам вальпроевой кислоты пролонгированного действия для более частого применения при лечении эпилепсии у взрослых.

Практические рекомендации

1. Оптимальную суточную дозу у больных эпилепсией с вторично-генерализованными приступами следует подбирать, начиная со стартовой дозы Депакина Хроносферы 500 мг в 1-2 приема и постепенным увеличением дозы препарата до 1000-1500-2000 мг в 1-2 приема, из расчета на 20-30 мг/кг веса больного.

2. Для оптимизации терапии больных фокальными симптоматической и/или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами необходимо дополнительное проведение фармако-ЭЭГ-исследования и определение концентрации ПЭП в сыворотке крови.

3. Более адекватной при лечении больных эпилепсией является оптимальность интервала между приемом новой формы препарата из группы вальпроевой кислоты - Депакина Хроносферы и в/м введением антиоксиданта мексидола — 4 часа; оптимальная доза мексидола - 5%-4,0 (200 мг).

4. При лечении больных фокальными симптоматическими и/или криптгенными эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами целесообразно сочетанная терапия антиоксидантом мексидолом и антиконвульсантом Депакин Хроносфера, что способствует достоверному снижению частоты и тяжести приступов.

5. Рекомендуется дальнейшее изучение Нанофеназепама в качестве потенциального средства для профилактики и лечения эпилепсии с вторично-генерализованными приступами и эпилептического статуса.

6. Для оценки противосудорожной активности веществ и их комбинаций при вторично-генерализованных судорогах и эпилептическом статусе целесообразно применение экспериментального метода, основанного на применении нейротоксина гомоцистеина тиолактона у крыс с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом, позволяющая выявить патогенетические механизмы и основные «мишени» действия препаратов.