Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта

РГВ од

- 3 ДОГ ¡303

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Российский государственный медицинский университет

На правах рукописи СКВОРЦОВА Вероника Игоревна

УДК 616.831—005.1—036.11 :615.217.34

КЛИНИЧЕСКИЙ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ, МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

(14.00.13 — нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии № 1 Российского государственного медицинского университета.

Научный консультант Академик Российской АМН, профессор Е. И. ГУСЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. В. ЛЕБЕДЕВА, доктор медицинских наук, профессор Б. С. ВИЛЕНСКИЙ, доктор медицинских наук, профессор Ф. Е. ГОРБУНОВ

Ведущее учреждение — Московская медицинская Академия . ...,-..

Защита состоится «:.-,» . ' . . . ■ . . 1993 г.

13 . . . час. на заседании специализированного ученого совета (Д 084.13.13) при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117113, Москва, ул Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного соЕета

доктор медицинских наук П. К. ДЖАНАШИЯ

ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ЛРОБЛБМЫ Проблема церебрального анемического инсульта сохраняет чрезвычайную актуальность в современной неврология в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвали-дизации и смертности (Б.В.Шмидт, 1975; Б.И.Гусев,1979,1992; Ф.Е.Горбунов 1983} наз, Zuber, 1331). Использование достижений базисных неврологических наук и смежных медико-биологических дисциплин позволило в последние года накопить значительное количество новой информации о метаболических аспектах патогенеза ишемического инсульта, его молекулярных и биохимических обновах (И.В.Гакнушкина с соавт.,198?»1989; Е.И.Гусев,1992; Hossmann, et al,198?; Síes Jo,Bsngtsson,1989; Scheinberg,1991).

Современные патогенетические представления подтвердили необходимость проведения дифференцированной интенсивной терапии инсульта в первые часы его развития, на этапе каскадных патобиохимических реакций. При атом, ваюое значение придается разработке новых принципов метаболической завить» мозга от факторов ишемии, позволяющих уменьшить выраженность функциональной дезинтеграции ЦНС, степень очагового неврологического де-

4

фекта; предотвращающих развитие необратимых структурных поражений ткани мозга (Н.В.Лебедева с соавт.,1975,1978; Е.И.Гусев с соавт., 1983,1988; Б-С.Виленский, 1988} В.А.Розайов, 4989; Crotta, 1987; Sí la, "urlan, 1988; Аг-щ'Лпо, et al, 1989; Allein,et al,1991; Fisher,1991; Scheinberg,1991). Среди m ipa-вления метаболической терапии в первые часы и дни ишемического инсульта, по данным экспериментальных исследований (Е.И.Ча-

зов,1986; И.В.Ганиухшша с соавт.,1989; Benveniste, et al, 1984; Hagberg.et al,1985; Hossmafln,198?; Ueldrum.et al,1987; Ginsberg,et a1,1990; Priestley.et al,1990; Globus,et al,1991), наиболее перспективными являются: воздействие на нейрот-рансмиттерные, рецепторные системы мозга, позволяющие нормализовать соотношение процессов возбуждающей и тормозной медиа-Фа; применение препаратов с нейромодуляторнш и нейротрофи-ческии действием.

В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение функциональной активности мозга в остром периоде ишемического инсульта, которое позволяет ие только объективизировать тяжесть состояния больного, но я прогнозировать дальнейшее течете инсульта, уточнять возможности метаболической коррекции неврологических расстройств, индивидуализировать подходы к терапии. Имеющиеся в литературе публикации (О.Ю.Ерохин,1984; С.Б.Буклина,1987; Nagata,1989; Monaco,et al,1991; Vohanka.et al,1991) отражают динамику в остром периоде инсульта отдельных нейрофизиологичес их показателей, _причем, как правило,начиная с Э-? дня заболевание. Не проводилось комплексного нейрофизиологического исследования в первые часы и дни инсульта - на этапах, во многом определяющих развитие и исход заболевания; не оценивалось Функциональное состояние мозга в целом - с учетом взаимоотношений деятельности его различных функциональных систем и образования. Не разработаны индивидуальные подхода к опенке возможных нейрофизиологических паттернов, их прогностической значимости. Не определены возможности мониторного контроля для индивидуального выбора адекватных метаболических средств, оптимальных доз их введения. Необходимо соверше. „гво-

вешив нйтодов метаболической защиты мозга в остром периоде ишемического инсульта.

ЦЕЛЬ И ЗЩЧИ РАБОТЫ

Цель работы: Изучение изменений функционального состояния мозга в остром периоде церебрально ишемического инсульта и разработка методов их метаболической коррекции.

Задачи исследования:

1. Проведение клинического и нейрофизиологического моки-торировання функциональной активности мозга (его специализированных двигательных и чувствительных систем, кеспецифических образований, сегментарно-пернферического аппарата) в первые часы церебрального ишемического инсульта й в динамике острого периода заболевания - с объективизацией и количественной оценкой общей тяжести состояния больных а выраженности функционального неврологического дефекта.

2. Ретроспективное изучение прогностической значимости клинических и нейрофизиологических показателей в первые часы и дни церебрального кпешческого инсульта; разработка объективных критериев раннего прогнозирования течения заболевания и восстановления наруше): шх функций, эффективности проводимой терапии.

3. Сравнительное клиническое и нейрофизиологическое исследование • эффективности в остром периоде ишемического инсульта ноотрогошх производных ПАШ (пирачетама, ткамилона) и метаболически активных препаратов, обладающих нейр"тран<~мит-терным, нейромодуляторньш и трофическим действием (глицина, церебролизина, кронассиалО.

4. Обоснование дифференцированного выбора адекватной ме-

табодической терапии острого периода мимического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, особенностей клики-ческого течения заболевания, локализации сосудистого поражения; определение индивидуальных показаний к назначению исследованных метаболически активных препаратов и их оптимальных доз.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в условиях реанимационного отделения проведено полиыодальное даниторирование функциональной активности мозга в первые часы и дни церебрального иаемического инсульта; выявлены общие закономерности и различия в функциональной перестройке специализированных двигательных и чувствительных проводящих систеи, неспецифических образований мозга, сегментар-но-периферического аппарата в динамике острого периода заболевания. Установлено, что в первые 3-5 дней церебрального ишеми-ческого инсульта имеют иесто генерализованные изменения функциональной активности, которые еше не носят стойкого характера и являются потенциально обратимыми, что отражает возможность медикаментозной их коррекции и ограничения формирования очагового функционального дефекта.

Определены наиболее информативные нейрофизиологические показатели и паттерны, позволяющие объективизировать функциональное состояние структур, относящихся к различным интегра-тивныу уровням центральной и периферической нервной систем.

Разработаны объективные количественные критерии обшей тяжести состояния больного, выраженности генерализованной дисфункции мозга в первые часы и сутки острой локальной церебральной ишемии. Сформулированы ранние прогностические критерии

течения ишемического инсульта, динамики восстановления нарушенных неврологических функций.

Доказано особо важное значение вкаэтения в комплекс интенсивной терапии острого церебрального шемического инсульта патогенетически обоснованных метаболически активных препаратов. Установле;», что индивидуальный выбор адекватной метаболической терапии и ее эффективность определяются нэ только кли)мчес...зли особсжостаг.::! острого церебрального инсульта, но и характером преобразований функционального состояния мозга, отличительными чертами нейрофизиолопмеских паттернов в каадсм конкретном случае.

Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологи-ческзе изучение клинической эффективности ноотропных производных ГШ (пирацетама и пикамилона) и нх влияния на функциональную активность мозга в первые часы и дни церебрального ишемического инсульта различной тяжести и локализация.

Разработан новый способ терапии острого периода мимического инсульта с применением фармацевтического препарата -глицин (приоритетная справка на изобретение Я 9201125? от 24.12.92.). Впервые в первые часы и дни острой очаговой ишемии мозга осуществлен сравнительный клюшко-нейрофизиологйческнй анализ эффективности кронассиала и высоких доз церебролизина о зависимости от тяжести состояния большое, особенностей течения инсульта, локализации сосудистого поражения.

Установлена высокая эффективность метаболической защиты мозга от факторов ишемии-гипоксии с пойсаь» препаратив, обладающих нейротрансмиттерным, нейромодуляторным и нейротрофи-ческим действием, позитивно влиящйх на первичные и осковотто-

латающие звенья патобиохимаческого каскада, приводящего к развитию инфаркта мозга. Доказаны значительные преимущества патогенетически обоснованной терапии острого периода ишемического инсульта глицином, церебролизииом, кронассиалоы перед традаци-онншц методами коррекции энергетического метаболизма мозга с применением юотрапных производных ГАШ.

Определены возможности мониторирования функциональной активности мозга в остром периоде ишемического инсульта для индивидуального выбора адекватных метаболически активных препаратов и их оптимальных доз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Разработана и внедрена в клиническую практику формализованная история болезни нейрореаникационного больного с балльной оценкой неврологического дефекта, позволяющая количественно оценивать тяжесть состояния больных, выраженность восстановительных процессов; стандартизировать условия обработки клинического материала.

Разработав и внедрен в практику реанимационного отделения комплексный нейрофизиологический мониторинг функциональной активности центральной и периферической цервной систем на основе мониторирования ЭЭГ с КСА и ТСК ЭЭГ, динамического исследования ССВП и ТСК ССВП, КСВП, неинвазивной транскраниальной кортикальной электростимуляции, ЭНМГ.

Предложены кейро4 экологические критерии объективизации тяаести состояния больных в первые часы и дни церебрального шемического инсульта, прогнозирования течения заболевания и восстановления нарушенных неврологических функций, оценки эффективности применяемой терапии, индивидуального выбора гдек-

- ? -

ватных доз метаболических средств.

Уточнены показания и противопоказания к назначению ноот-ро!.лых производных ГАМК (пирацетама и пикамилона) в остром периоде церебрального ишемического инсульта, оптимальные для первых дней заболевания суточные дозы пирацетама.

Впервые предложен и внедрен в клиническую практику новый способ лечения, острого периода цереСрального инсульта с применением фармацевтического препарата глицин, полностью безопасный и обеспечивающий высокоэффективную защиту мозга от воздействия факторов ииемии-гипоксии. Отработаны оптимальные суточные дозы введения препарата.

Апробирован в первые часы и дни ишемического инсульта комплексный ганглиозядный препарат - кронассиал; определены клинические варианты заболевания, при которых целесообразно и эффективно использование кронассиала.

Доказала высокая эффективность применения адекватных доз церебролизина (10-30 мл) в лечении острого периода ишемического инсульта. Установлены клинические и нейрофизиологические критерии индивидуального выбора оптигчльных доз препарата; показания и противопоказания к назначению различных доз. Показано. что бескентрольное использование неадекватно высоких доз церебролизина может способствовать быстрому формированию стойкого очагового дефекта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Компле-сное нейрофизиологическое мониторирование функциональной активности мозгп выявляет с первых часов развития ишемического инсульта, независимо от его локализации и варианта течения, генерализованную дисфункцию мозга, длительность

- е -

которой индивидуальна (в среднем - 3-5 дней) и определяет границы периода» когда еще окончательно не сформирован очаговый функциональный дефект и возможна его эффективная терапевтическая коррекция.

2. Клиническое и нейрофизиологическое мониторное наблюдение за функциональным состоянием мозга в остром периоде ишемического инсульта позволяет объективизировать тяжесть состояния больного и выраженность очагового неврологического дефекта, прогнозировать течение заболевания и степень восстановления нарушенных функций, индивидуализировать выбор адекватной метаболической терапия, опт шальных доз препаратов.

3. Патогенетически обоснованная метаболическая терапия, проводимая в первые часы и дни ишемического инсульта с помощью препаратов, обладающих нейротрансмиттерным, иейроыодуляторным и нейротрофическим действием (глицин, церебролизин, кро-иассиал), позволяет достоверно ускорить регресс общемозговых и очаговых неврологических нарушений, значимо снизить показатели летальности и ранней юшалидцзации больных.

4. Индивидуальный выбор метаболической терапии (оптимальных препаратов к их доз) в остром периоде ишемического инсульта определяет ее эффективность; зависят не только от клинических особенностей, но и от характера изменений функционального состояния мозга, отличительных черт нейрофизиологических пьттернов в каждой кс.кротком случае.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Б ПРАКТИКЕ

Результаты диссертационной работы применяются в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неЯрсреашшационном и неврологических отделе-

ниях Московской городской клинической больницы Н 1.

Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии îil РГМУ, на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов и ..факультет^ усовершенствования врачей. Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых нр^чных тем, продол-жаюадх данное научное направление.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации "Дополнительные методы обследоьания в диагностика сосудисто-мозговой недостаточности" (ИЗ РСФСР; Москва, 1336), в "Методические рекомендации по клиническим испытаниям новых ан-ти1 ипотензивных препаратов для лечения больных с сосудисто-мозговой недостаточностью" (МЗ СССР, Управление по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники, Фармакологический Комитет; Москва. 1987).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского Университета и апробирояа;- i ¡:а совместной конференции кафедры неврологии и ' нейрохирургии N1 лечебного факультета с курсом усовершенствования врачей, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообрадения.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: 5-м Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Иркутск, 1985); 6-м Всеросскйск м съеЗл-j невропатологов (Иваново, 1990); Первом съезде невропатологов и психиатров Литвы (Каунас, 1990); Международном симпозиуме "Неотон: современное

состояние проблемы" (Ленинград, 1990); заседании Московского Общества невропатологов и психиатров (1990); Международных симпозиумах "Применение церебролизина в неврологии" (Унтерах, Австрия, 1991, 1992); Втором Всеевропейском Конгрессе неврологов (Вена, Австрия, 1991); заседании Всегерманского Общества неврологов. (Биелефелд, ФРГ, 1992); Второй сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук (Москва, январь 1993);' Восьмой Международной конференции Юго-Восточного Европейского Общества неврологов и психиатров (Иерусалим, Израиль, февраль 1993); 4-м Международном симпозиуме по Церебролизину (Москва, июнь 1993); Международном симпозиуме "Нейрофизиологический мониторинг и методы ультразвуковой диагностики в неврологии" (Санкт-Петербург, июнь 1993); на совместных научных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии N1 РГМУ, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения РГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диг ертации опубликовано 22 печатных работы, в том числе 2 методические рекомендации; имеются 2 изобретения: новый способ диагностики недостаточности мозгового кровообращения (авторское свидетельство N 1284505); новый способ терапии острого периода ишемического кнсульта с применением фармацевтического препарата глицин (приоритетная справка на изобретение К 9201125? о^г 2*. 12.92. ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа проиллюстрирована 45 таблицами и 56 рисунками. Указатель литературы

содержит 138 отечественных и 348 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре неврологии и нейрохирургии Н1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, на базе нейрореаншационкого и неврологических отделения Московской городской клинической больницы N1.

В диссертации проанализированы результаты комплексного клинико-нейрофизиологкческого обследования 278 больных в остром периоде церебрального ишегяческого. инсульта (в 116 случаях - в системе левой внутренней сонной артерии, в 88 случаях -правой внутренней сонной артерии, в 74.случаях - в вертебраль-но-базилярной системе). Распределение обследованных больных по полу, возрасту, тяжести состгячия и локализации поражения представлено в таблицах 1-4.

Ведущим этиологическим фактором иьсульта у обследованных больных явилась сердечно-сосудистая патология: атеросклероз сосудов мозга (у 241 больного; 8о,7.), артериальная гипертен-зия (у 31 больного; 11,1 %), сочетание атеросклероза с оптери-альной гипертензией (у 212 больных; 76,2 7.). Из 243 больных, страдающих артериальной гипертензией, - .ишь у 10 быта обнаружена вторичная симптоматическая гипортензия, обусловленная патологией почек (в 9 случаях; 3,7 %) и мгпочечнтаов (в 1 случае; 0,4 %). В остальных 233 наблюдениях (95,9 Т.) отмечалась гипертоническая бола;нь. Сахарный диабет, сочетающийся с атеросклерозом и артериальной гипертензией, выявлялся у 35 больных (12,6 %). В 225 наблюдениях (80,9 %) определялась признаки ие -мичэской болезни сердца.23 больных (8,3 %) в анамнезе пере-

ТАБЛИЦА 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ, ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ, ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНСУЛЬТА

" Группы Локализация сосудистого поражения

больных Система внутренней сонной Вартебро-оазилярная артерии система

Левой Правой И-1 Всего Ы-1 Всего М-£ Всего ИТОГО:

Средней 34 30 64 33 22 55 31 14 45 164 тяжести (59,0 %)

Тяжелые 24 28 52 1? 16 33 14 15 29 114

(41,0 Я)

ИТОГО: 58 58 116 50 38 88 45 29 74 278

507. 502 100% 56,2% 43,2% 100% 60,87. 39,2% 100% (100 7.)

ТАБЛИЦА 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП ПО ВОЗРАСТУ

Группы < 45 46-55 56-65 66-75 > 75 ИТОГО: больных

Контроль 6 24 50 28 12 120

(5.07.) (20,0%) (41.7%) (23,3/.) (10,0%) (100,07.)

Пирацетам 2 4 11 7 1 25

(8.0%) (16,0%) (44.0%) (28,0%) (4,0%) (100,0%)

Пикамилон 3 6 12 6 - 27

(11,2%) (22.2%) (44,47.) (22.2%) (100,0%)

Глицин 2 8 25 18 8 61

(3,3%) 43.1%) (41.0%) (13,1%) (100,0%)

Церебро- - 6 10 'Й - 25

лизин (24.0%) (40,0%) (36,0%) (100,0%)

Кронасси- 1 1 14 4 - 20

ал (5,0%) (5,(70,0%) (20,0%) (100,0%)

ИТОГО: - 14 49 122 72 21 278

(5, О*7) (17.6%) (43,9%) (25,9%) (7,6%) (100,0%)

ТАБЛИЦА 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ

Группы Локализация больных Система внутренней сонной артерии

поражения Вертебро-базиляр-ная система

ИТОГО:

Левой

Правой

Конгроль Пирааетам Пикямилон Глицин

Церебролизин 15 Кронассиал 13

Кронассиал ИТОГО:

116 ( 41.77.) 88 ( 31.7%) 74 ( 26,67.) 278 (1007.)

ТАБЛИЦА 4 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП ПО ТЯ1ЕСТИ СОСТОЯНИЯ

Группы больных

Средней тяжести (>36 б)

Тяжелые (<36 б)

ИТОГО:

Контроль

Пирацетам

Пиквмилон

Глицин

Перебролизнн

Кронассиал

75 16 17 35 10 И

62,57.

64,0%

63.0%)

57. 4%

40.07.)

55.07.)

45 Э 10 26 15 Э

37,5/5)

36, ОЯ)

37,07.

42,6%

60,07.

45,0%

120 25 27 61 25 20

1007.) 100% 100%) 1007.) 1007.) 100%

ИТОГО:

164 (59.07.)

114 (41,07.)

278 (100?)

несла инфаркт миокарда. В 2 случаях циклический инсульт развивался по типу кардиоцеребрального синдрома на фоне острого инфаркта миокарда. У 31 больного (11,1 %) а анамнезе отмечалась постоянная форма мерцательной аритмии: на фоне коронар"»кардиосклероза (у 22 человек), на фоне ревматизма (у 9 человек). Из 9 больных, страдающих ревматизмом, у 5 - наблюдались ревматические пороки сердца, подтвержденные ЭХО-кардиографией. 23 больных (10,1 %) в анамнезе имели острые нарушения мозгового кровообращения в тем же сосудистом бассейне, из них - у 15 человек' предшествующие ОНМК протекали по типу транзиторных шве-мических атак. Более, чем у 90 % больных, сердечно-сосудистая патология сочеталась с остеохондрозом позвоночника, особенно часто шейного отдела.

Преобладали больные р острым развитием заболевания, с максимальным проявлением клинических симптомов в течение одного часа (в 203 случаях; 73,0%). В 67 наблюдениях (24,1 %) очаговые симптома нарастали в течение нескольких часов (по-дострое развитие). У 8 больных (2,9 %) нарастание имеющихся до поступления в стационар очаговыг симптомов, а также появление новых продолжалось на протяжении первых двух суток заболевания, несмотря на проводимое лечение.

5 % обследованных (14 человек) поступило в реанимационное отделение в течение первого часа с момента развития инсульта; 25,5 % (71 челоьек) - в интервале от 1 до 6 часов; 43,5 % (1Г1 человек) - в первые 7-12 часов; 20,2 % (56 человек) - в первые 13-24 часа с момента развития инсульта. Таким образом, 262 обследованных бо/ьных (94,2 %) были доставлены в стационар в течение первых суток заболевания. 8 больных (2,9 %) поступили

в клинику на вторые сутки заболевания; 8 - в болзе поздние сроки.

120 больним в остром периоде инсульта проводилась комплексная, максимально унифицированная терапия, направленная на коррекции нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гемореологии, прм необходимости - на коррекцию нарупотгай гоме-осгаза, борьбу с отеком козга, - без «клвченяя метаболически активных препаратов (контрольная группа).

158 больным на фона ко?ямексной базисной терапии назначались метаболические средства (таблицы 2-4). В 52 случаях использовались ноотротше производные ШК, традиционно применяемые в терапии острого инсульта; пирацетам (25 больным) к гхикамилон (никотняоил ГШ) (2? больным). В 106 случаях проводилось лечение метаболическими препаратами, влия»яимя на состояние нвйротраксмиттершя. рецепторных систем мозга, обладающими нейротрофическим и нейрокодуляторшл действием; глицином (у 61 больного), церебролиэяном (у 25 больных), кронассна-лом (у 20 больных). Все метаболические препарат« применялись с первых часов инсульта (с момента госпитализации больного) в течение 5 дней заболевания, что Позволяло стандартизировать сроки сравнительного анализа эффективности препаратов; на 6 сутки (после окончания курса), в конце острого периода (20-21 день), а также в отдаленные периоды после перенесенного инсульта (через 1-3 года).

Для объективизации тяжести состояния больных, выраженности очагового неврологического дефекта, динамики клинических показателей была разработана формализованная история болезни нвйрореанимашгокного больного с .балльной оценкой неврологи-

ческого дефицита (Е.К.Гусев, В.И.Скворцова, 198Э), что позволяло проводить количественную оценку общей тяжести состояния больного, выраженности расстройств сознания, оболочечных симптомов, состояния рефлекторных функций мозгового ствола, вегетативно-трофических нарушений, наиболее значимых очаговых симптомов; а также стандартизировать условия обработки клинического материала.

Ретроспективный анализ клинической симптоматики в первые сутки (24 часа) инсульта позволил выделить критерии оценки исходной тяжести больных. Тяжелому состоянию больных с расстройствами сознания и другими общеыозговыыи симптомами, с клиническими признаками отека мозга, с грубым очаговым дефектом и вегетативно-трофическими нарушениями соответствовал суммарный клинический балл 35 и ниже. Состоянию средней тяжести на первые сутки инсульта, когда очаговая неврологическая симптоматика преобладала над общемозговой, соответствовал суммарный клинический балл 36 и выше. .

Анализ результатов клинического обследования в конце острого периода инсульта (21 день) показал, что при хорошем ьосстановлении нарушенных неврологических функций (регресс двигательных нарушений до уровня минимальной мышечной слабости (4 СаллО в одной конечности или рефлекторной асимметрии; полное восстановление чувствительных и высших психических функций) суммарный клинический балл был равен или превышал 44. Умеренной швалидизацки к гонцу острого периода инсульта (умеренному ограничению трогательного обеспечен!-..., негрубому нарушению чувствительности и высших корковых функций) соответствовал сукшарный клинический балл 40-43. Суммарный клинический

балл 39 и ниже отражал сох; шение выраженного очагового неврологического дефекта, тяжело инвалидизирущего больного.

С первых часов инсульта осуществлялся динамический контроль за функциональным состоянием головного мозга с помощью полимодольного нейрофизиологического мокиторирования, включающего мониторирование электроэнцефалограмм (ЭЗГ) с компрессирован^.! спектральным анализом (КСА ЭЭГ) и топоселчктивным картированием (ТСК ЭЭГ); исследования соматосенсорных вызванных потенциалов мозга (ССВП) с Рччислешем времени центрального афферентного проведения (В1Ш) и гошеелективным картированием потенциалов (ТСК ССВП); исследования коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию (КСВП); чрескожную кортикальную электростимуляцию с вычислением времени центрального эфферентного проведения (ВЦЭП); электронейро-маографию (ЭНМГ). Весь комплекс исследований проводился в течение первых суток инсульта (3-4-часовое мониторирование с момента поступления в клинику), повторно: на 5-7, 20-21 сутки заболевания, по показаниям - дополнительно.

Математическая обработка результатов клинического и нейрофизиологического исследования больных проводилась на микро-компызтере HP-85 фирмы "Hewlett Packard" (США) с последовательным накоплением банка данных и анализом материала по группам с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различия средних оценивалась на основе критерия Стьюдента при 95 V. доверительном интервале. Определялись коэффициенты отклонения от контрольных значений. Корреляционный анализ между показателя™ производился путем вычисления бисериального коэффициента корреляции, значимость которого оценивалась с помощью t

критерия Стьюдента (Г.Ф.Лакин, 1930).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование клшшко-нейрофизиологических особенностей течения острого периода шемического инсульта у 120 больных, получавших комплексную дифференцированную терапию без включения метаболически актизных препаратов, анализ катамнестических данных (через 1-3 года после перенесенного инсульта) установили, что исход заболевания во многом определялся изначальной тяжестью состояния больного. Наиболее благоприятное течение инсульта наблюдалось при ограниченных полушарных очагах пиемии, преимущественно корковой локализации, а также при негрубом диффузном поражении стволово-мозжечковых структур. Во всех этих случаях состояние больных на момент госпитализации было средней тяжести, превалировала в клинической картине очаговая неврологическая симптоматика, отсутствовала выраженная сопутствующая соматическая патология. В то же время, обращало на себя внимание, что при одной и той же представленности в клинике очагового неврологического дефекта - у разных больных отмечались разные возможности восстановительных процессов, что не всегда было обусловлено особенностями центральной и церебральной гемодинамики. Один лишь клинический анализ не позволял прогнозировать об1ем и темпы восстановления нарушенных функций.

Проведение полимодального нейрофизиологического монитори-рования у больных, получавших комплексную базисную терапию (контрольная группа) показало, что развитие церебрального ише-мического инсульта, независимо от локализации очага ишемии и варианта течения заболевания, сопровождается функциональной

перестройкой всего мозга з целом: надсегментарных специализированных двигательных и чувствительных систем, неспецифических образований, сегментарно-перлферического аппарата. Генерализованная дисфункция мозга регистрируется уже в первые 2-4 часа с момента развития заболевания а максимально проявляется в течение первых 3-5 дней, после чего выраженность ее регрессирует. Длительность генерализованной дисфункции мозга индивидуальна у кагдого больного и определяет границы периода, когда еще окончательно не сформирован очаговый функциональный дефект и возможна его эффективная терапевтическая коррекция.

Сочэтапное применение неинвазигноЯ чрескожной кортикальной электростимуляции и исследования ССЕП позволило осуществлять объективный динамический контроль за состоянием центральных эфферентных и афферентных проводящих систем мозга. Было установлено, что перестройка надсегмеитарных специализированных двигательных и чувствительных систем в первыз дш гсие-мического инсульта проходит ряд последовательных стадий: двустороннее ускорение центрального проведения (в первые 6-18 часов заболевания); формирование функциональной асимметрии с замедлением проведения на стороне ишемии; регресс нарушений центрального проведения разной степени выраженности (рис.1-2). Ускорение центрального эфферентного и афферентного проведения, вероятно, носит компенсаторный характер; длительность его-сохранения коррелировала с общей тяжестью состояния больных, выраженностью общемозговых симптомов, отражала степень генерали- ■ зованной дисфункции мозга, превалировала у больных с левополу-иарной локализацией ишемии (р<0,05, по сравнен:;» с правополу-шарной локализацией).

Наряду с функциональными изменениями надсегментарных эф--ферентных и афферентных систем, с первых часов инсульта у всех исследованных определялась дисфункция сегментарно-перифери-ческого кеПромоторного аппарата - в виде двустороннего замедления проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов (таблицы 5-6), грубого билатерального снижения амплитуд вызванных мышечных и невральных потенциалов (на 27-50 %, по сравнению с контролем, р<0,001). Выраженность изменений ЭНМГ - параметров преобладала у больных с исходно тяжелым состоянием, а также несколько превалировала при левопо-лушарной локализации ишеыического очага. Торможение функциональной активности сегментарно-периферического аппарата, выявляемое на самых ранних этапах заболевания (одновременно с компенсаторным ускорением центрального проведения), не может быть связано с "транссиналтическим" дегенеративным процессом или другими факторами органического повреждения нервных волокон (растяжением или компрессией периферических нервов, длительным бездействием мышц, гипотермией - гипотезы Bhala,1969; Мс Comas,et al,1971,1973; Chino,1981; Halar,et al,1983, и др.) и, по-видимому, отражает дисфункцию неспецифических образований мозга, ответственных за вегетативное обеспечение и трофику, что согласуется с результатами Л.О.Бадаляна, И.А.Скворцова (198С,, Е.И.Гусева с соавт.(1986).

Ретроспективный анализ клинико-нейрофизиологических сопоставлений показал, чг. j изменения как центрального, так и периферического проведения го двигательным и чувствительным системам в течение первых 3-5 дней заболевания еще не носят стойкого характера и являются потенциально обратимыми, что

ТАБЛИЦА 5

ДИНАМИКА ВЕЛИЧИН СКОРОСТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА ПО СРЕДИННЫМ НЕРВАМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ (в м/сек)

Группы болымх

Ц

порал. здор.

заболевания

6-8 20-п

порах. здор. поратс. здор.

Скорость проведения по двигательным волокнам

Все после- !.{ 51,2 дованные я 4,05 Р-1 <0,05 Локализация очага:

- й Н 49,9-»

п 3,83

- э М 52,7 .

ш 9,54 Исходное состояние: М 52,3*

-средней тяжести -тяжелое

Р-2

ш 1,40 И 50,7* я 3,85 >0,05

54,8 1,95 <0,05

54,2» 2,2Э 55,6 4,00

55,6 5,20 54,5* 2,30 >0.05

57,3 3,18 >0,05

57,9 4,42 51,6* 4,46

57,8 1,94 58,0 7,11

>0,05

57,8 3,29 >0,05

60,1 3,93 52,1*

2,68

56.8 3,66

58.9 . 6,85

>0,05

55,2 2,93 <0,05

54,5* 2,01 52,6* 4,29

53,0* 2,02 56,9 6,60 >0,05

54,3 1,53 <0,05

57,9 3,78 54,6* 1,74

54,8* 3,48 57,6 2,00 >0,05

Все иссле- М 5^,5' доваяные ш 3,87

Р-1 <0,05 Локализация очага:

- с1 М 53,9

ш 7,12

- з М 47,8*

и 2,40 Исходное состояние: -средней М 58,4_ тяжести -тяжелое

Скорость проведения по

Р-2

га 9,50 М 48,2* 2,12 >0,05

53.3 3,51

<0,05

56.1 4.71 51,1* 4,71

63.4 2,45

49,6* 3,76 <0,05

58.6 3,00

>0,05

56,5 2,89 50,9* 6,50

61.7 2,88

50,9* 6,50 <0,05

чувствительным волокнам 61,0 48,0 60,3 5,19 3,22 2,46 <0,05 >0,05

>0,05

67,7 3,26

57.2 6,30

64.3 6,63

57,2 6,30 >0,05

48,9* 0,55 47,4* 5,85

52,1 3,30 44,5* 6,21 >0,05

58.8 0,98

61.9 5,20

62,0 3,22 53,5* 6,95 >0,05

где, Р-1 - достоверность отличия от норны (* - Р-1 < 0,05) Р-2 - достоверность различия в группах больных средней тяжести я тяжелых

ТАБЛИЦА 6

ДИНАМИКА ВЕЛИЧИН СКОРОСТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА ПО СРЕДИННЫМ НЕРВАМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ВЕРТЕБРАЛЬИО -БАЗШШРНОИ СИСТЕМЕ (контрольная группа) (в м/сек)

Группы больных

Сутки заболевания

1-е 6-е 20-е

й б с1 б с1

Скорость Все исследо- М 55,1 данные ш 3,95

Р-1 <0,05

Исходное состояние: -средней М 48,4« тяжести к 5,31 -тяжелое М 49,0» га 0,09 Р-2 >0,05

проведения по двигательным волокнам

эО, 4 3,61 <0,05

57,0 3,33 >0,05

54,1 1,28 <0,05

53,0 4,14 <0,05

55,2 3,50 <0,05

52,2а 3,50 49,5* 0,05 >0,05 60,6 4,25 60,6 0,35 >0,05 61,6 2,60 55,5=а 0,50 <0,05 61,8 2,40 55,4* 3,25 <0,05 63,8 2,10 54,4=» 3,00 <0,05

¡поведения по чувствительным волокнам

58,0 59,0 56,0 63,0 68,0

3,90 1,30 5,00 3,40 6,70

<0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

62,0 61,0 62,0 64,0 71,0

5,20 3,Э0 4,20 5,60 3,80

57,0* 58,0* 51,0+ 63,0 64,0

3,00 2,10 4,50 4,60 1,90

>0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Скорость Все исследо- М 61,0 ванные ш 3,50

Р-1 >0,05

Исходное состояние: -средней М 63,0 тяжести ш 4,50 -тяжелое М 60,0*.

и 1,90 Р-2 >0,05

где, Р-1 - достоверность отличия ог нормы (* - Р-1 < 0,0э) Р-2 - достоверность разлитая в группах больных средней тяжести к тяжелых

а

подтверждалось динамическим наблюдением и данными функциональных проб (ипешческой и с ритмической стимуляцией срединного нерва), демонстрирующих относительную сохранность функциональных возможностей сегкентврно-периферического аппарата. Не было выявлено корреляции в первые часы и сутки инсульта между степень» и харак.ером нейрофизиологических наруяенцй и клинической выраженностью двигательных и чувствительных расстройств.

К 5-6 сутки* инсульта, на фоне регресса генерализованной дисфункции мозга, проявлялись разнонаправленные тенденции б преобразованиях центрального и периферического проведения по эфферентным я афферентным системам на стороне очага ишемии и в паретичн"х конечностях. При этом, нередко отмечались противоположные изменения нейрофизиологических показателей при одинаковой клинической выраженности очагового дефекта, что позволяло объективизировать глубину поражения фукк тональной системы и прогнозировать дальнейшее восстановление нарушенных функций. Надежны.«! критериями хорошего восстановления двигательных и чувстьйтелъных фуикций в остром периода ишемического инсульта являлись: нормализация времени центрального эфферентного и афферентного проведения на стороне поражения, билатеральное нарастание величин скоростей проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов до субнормальных значений - к 5-6 дню заболевания (таблицы 7-8; рис. 1-2).Неблагоприятному восстановительному прогнозу, формированию стойкого очагового дефекта соответствовало сохранение и усугубление асимметрии времени центрального проведения с его замедлением на стороне очага ишемии, а также сохранение выра-

женного двустороннего снижения скоростей проведения импульса по периферическки порван - к 5-6 суткам инсульта. В этих случаях, перечисленные нейрофизиологические изменения, как правило, регистрировались на протяжении всего острого периода заболевания и отражала развитие структурных повреждений нервных волокон, -что подтверждалось функциональными пробами (икеми-ческой и с ритмической стимуляцией нерва) (табл.7-8, рис.1-2).

Амплитуда центрального мышечного потенциала, полученного при кортикальной стимуляции, снижалась с первых часов ишеми-ческого инсульта, преимущественно на стороне пареза. При зтоы, Б отличие от скоростных показателей центрального афферентного проведении, степень снижения амплитуды коррелировала с выраженность» шеечной слабости. Динамика амплитуды центрального мышечного потенциала к 5-6 суткам заболеваьля также позволяла прогнозиоовать дальнейшее восстановление двигательных функций: увеличение амплитуда или появление потенциала (при его первичном отсутствии) имело позитивное прогностическое значение.

Сопоставление процессов функционального преобразования центральных эфферентных и афферентных систем свидетельствовало о том, что динамика изменений двигательного проведения опережает по срокам аналогичные стадий изменений чувствительного проведения, что согласовывалось с результатами экспериментальных исследований (НоБзиапп, 1987; МеШгшп,е1 а1,1987), при которых также был установлен факт пролонгированной дисфункции афферентных путей, объясняющиеся более выраженным и менее обратимым поражением таламячееккх ядер по сравнению с ¿енсо-мо-торней корой больших полушарий.

Оценка функционального состояния ряда сенсорных образова-

ТАБЛИЦА 7

ВЕЛИЧИНЫ ВРЕМЕНИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЭФФЕРЕНТНОГО ПРОВЕДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГНОЗА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЯ

( в м/сек)

Вариант Этап и исследования

прогноза Первые 4-12 ч 1-е сутки 5-6-е сутки 20-е ^утки порах.здор.Р пораж.эдор.Р пори.здор.Р пораж.здор.Р

Благопри- И 3,66 3,28 - 5,62 4,9? - 5,41 4,38 - 4,48 4,50 -ятный п 0,37 0,29 0,91 0,40 0,51 0,37 0,59 0,34

НпЛляго- И 5,46 3,73 а 7,88 3,87 * 8,51 4,83=»

приятный т 0,83 и, 24 1,53 0,46 1,34 0,40

Р-1 >0,05(0,05 <0,05>0,05 <0,05>0,05

где, Р - достоверность различия средних на "пораженной" и "здоровой" сторонах (— Р > 0,05; * - Р < 0,05) Р-1 - достоверность различия средних в зависимости от прогноза восстановления

ТАБЛИЦА 8

ВЕЛИЧИНЫ ВРЕМЕНИ НЕЙТРАЛЬНОГО АФФЕРЕНТНОГО ПРОВЕДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГНОЗА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЯ (в м/сек)

Вариант . т а п ы исследования

прогноза Первые 4-12 ч 1-е сутки 5-6 сутки 20 сутки

порах.здор.Р пораж.здор.Р порах, здор. Р порах, здор.Р

Благопри- М ¿.70 4,77 - 5,91 6,38 - 6,29 5,37 - 5,14 4,~0 -

ятный п и, 40 0,48 0,35 0,43 0,20 0,28 0,25 0,45

Неблаго- М 6,23 6,59 - 6,38 5,85 - 6,20 5,02 *

приятный ш 0,37 0,35 0,36 0,23 0,49 0,37

Р-1 >0,05>0,05 >0,05>0,05 <0,05>0,05

где, Р - достоверность различия средних ца "пораженной" и "здоровой сторонах (- - Р > 0,05; * - Р < 0,05) Р-1 - достоверность различия средних в зависимости от прогноза восстановления

нкй ствола мозга в остром периоде ииемического инсульта проводилась с помощь» исследования коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стамуляцкз. Анализ параметров КСВЯ показал, что подударный шемаческий ¡шсульт различной . локализации сопровождается с первых часов его развития признаками дисфункции структур ствола мозга, преимущественно, мезен-цефалького его отдела, в вида увеличения латентных периода! III, V пиков (до 3,84+0,06 мсек и Б,73+0,09 мсек - соответственно; р>0,05), удлинения ыенпжового интервала III-Y (дс 1,88+0,07 мсек), снижения амплитуд пиков, в большей степени не стороне пораженного полушария. Выраженность изменений KCBI! коррелировала с общей тяжестью состояния больного, представленностью клинических признаков отека ыозга. Появление -двусторонних деформаций III, V пиков со значительным уплощением V пика, достоверного удлинения латентных периодов III, V пиков (до 3,97+0,03 мсек и 5,80+0,06 мсек - соответственно; р<0,05), увеличения мехшжового интервала III-V (до 1,99+0,04 мсек), а также распространение изменений ка более ранние компоненты КСВП предшествовали нарастанию общей тяжести состояния больного и развитию клинических признаков вторичного стволового синдрома.

Характер и ьыраженность нарушений КСВП в остром периоде итемнческого инсульта стволовой локализации определялись как тяжесть» заболевания, так и распространенностью очага порале-ния. Для вариантов малых ш:су::ьтов были характерны изменения, аналогичные чыявдйняым при ранних формах недостаточности кровоснабжения мозга (Д.Д.Панков с соавт.,1988): двустороннее укорочение латентных периодов III, V паков, удлинение межпико-

вого интервала III-V - при неизменном значении интервала I-V, что отражало умеренную выраженность дисфункции стволовых сенсорных систем и :охранность компенсаторных возможностей. У больных средней тяжести была выявлена отчетливая корреляция изменений КСВП с локализацией очага ишемии в стволе мозга. При поражении п^нто-мезонцефальных отделов регистрировалось билатеральное статкстичба:;: значимое удлинение латентных периодов III — V пиков (до 3,92+0,0? мсек и 5,89+0,06 мсек - соответственно), а также увеличение межпиковых интерзалов I-V, III-V (до 2,05+0,09 мсек), отмечалось снижение амплитуд, уплощение или пс шая редукция 3V-V пиков - преимущественно на стороне очага ишемии. Локализация поражения в медулло-чонтинных отделах сопровождалась изменени ми I-III компонентов КСВП в виде снижения их амплитуд, увеличения латентностей II (до 2,81+0,03 мсек) и III (до 3,91+0,08 мсек) пиков, з'длинения мехгакосых интервалов I—III и I-V (до 2,33+0,04 мсек и 4,21+0,08 мсек - соответственно,. При тяжелом вертебрально-ба-зилярном инсульте с первичным поражением стволово-мозжечковых образований регистрировалась грубая билатеральная деформация кривых КСШ - без четкой идентификации компонентов. Таким образом, исследование КСВП в первые часы и дни церебрального ишемическогэ инсульта псзволязг уточнить локализацию ишеми-ческого очлга, объективно оценить степень дисфункции сенсорных структур ствола мозга, прогнозировать клиническое развитие вторичного стволового синдрома и его динамику.

Наиболее чувстительнымк методами нейрофизиологического контроля за функциональным состоянием мозга в остром периоде икемичсского инсульта зарекомендовали себя мониторирование

спонтанной биоэлектрической активности мозга (35Г, КСА и ТСК ЭЭГ), а также, в пекшей степени, динамическое картирование соыатосенсорних вызванных потенциалов (ТСК ССВП). Это позволило использовать данные методы для слежения за динамикий общего состояния больного, выраженностью общемозговых и очаговых симптомов,- а также для осуществления индивидуального выбора адекватного метаболического препарата и его оптимальной дозы.

Нейрофизиологическое мониторированио, проводимое в первые сутки инсульта, определило ранние прогностические критерии те-чен"я • заболевания. Благополучному развиты) соответствовали: увеличение сую^.рноП мощности спектра ЭЭГ в траленной полушарии за счет альфа-бета-диалазонов, отсутствие фокального возрастания мощности медленных колебаний, сохранность основных компонентов ССВП (N-20, 11-20, И-60, И-150 и Р-240). Обнаруженное у 38 % больных с толушарньм ввешческкм инсультом, усиление мощности "быстрой" части спектра ЭЭГ,по-видимому, являлось самостоятельный и закономерным нейрофизиологическим феноменом, обусловленным состоянием раздражения ретикулярной формации ствола мозга, неспеци'ическйх ядер таламуса - при угнетении деятельности переднего гялота чамуса за счет функционального разоои'^ния его связей с другим:: отделами неспецифической системы (Н.Н.Трауготт с соавт., 1968), что отражало напряжение компенсаторно-адаптационных механизмов ИБС в паевые часы острой церебральн .1 шемии. Наиболее тяжелому течению инсульта в первый день заболевания прегчь-л-ьовало увеличение ^.умм^рной ошк.стн спектра ЭЭГ за с*е-х медленных диапазонов, минимальная Еырагенность мощности ознсбких ритмов, отсутствие или резкое сюссекие амплитуд рипы;: компонентов С^ЕП (N-20. N-30).

Мониторировакив функционального состояния головного мозга на 5 6 сутки игэмического инсульта позволило объективизировать выраженность очагегого неврологического дефекта и прогнозиро вать возможности восстановления неврологических функций, что соответствовало результатам исследования проводящих систем мозга. Стабильное увеличение суммарной мощности спектра в поражением полупарии за счет основных ритмов или наличие тенденции к сглаживашпэ мегполущарной асимметрии пс мощности альфа-ритма, преобладающего изначально в "здоровом" полушарии, минимальна* диффузная представленность медленной активности, сохранность структуры и характера распределения основных компонентов ССВП (иногда - их экзальтация) предшествовали наиболее полному регрессу очаговых труиений. Сохранение межполу-иарной асимметрии по мощности альфа-ритма с преобладанием в "интактиом" полуиарии, фокальное увеличение мощности медленных (дельта- и, особенно, тега-) диапазонов в проекции кшемизиро-ванной части мозга свидетельствовали о формировании стойкого очагового дефекта. Необходимо отметить, что фокальное возрастание мощности в диапазоне частот 8-13 Гц в проекции очага поражения нельзя было классифицировать как альфа-ритм, о чем свидетельствовала ареактквность на пробу с "открывашек глаз.

Устансвлена преимущественная прогностическая значимость параметров ранних компонентов ССВП (N-20, N-3U), отражающих Функциональное состояние первичной сенсо-моторной коры, по сравнению с параметрами средне- и длиннолатентных пиков, что согласуется с данными HouIdea ,et al (1990), Sonnet,et al (1990), Tsubokawa.et al (1990). В то же время, большая лабильность -отмпскентов N-60, N-150 и Р-240; чуткое реагирование их

параметров (пространственного распределения, амплитуд, латент-ностей) на изменения состояния больного позволяло использовать регистрации средне- и длиннолатентных пиков для динамического слежения за течением иазмического инсульта, в том числе, на фоне медикаментозных влияний.

Современные теоретические представления о локализации ге-ьэраторов компонентов N-20 и N-30 обусловливали особый интерес проведения корреляционного анализа динамики чувствительных и двигательных расстройств в зависимости от изменений амплитуд и латентностей пиков К-20 и Н-30 ССВП.Коэффициент корреляции составил 0,3; чте свидетельствовало об отсутствии " /есной" корреляционной связи мезду показателями ССВП и выраженностью соответствующих клинических проявлений. В то же гремя, анализ клинико-нейрофизиологических сопоставлений у каждого конкретного больного показал, что быстрое клиническое восстановление двигательных функций, как правило, сопровождается сохранностью амплитудных параметров и времени проведения прероландического компонента Н-30 или их нормализацией к 5-6 дню ишемического инсульта (при первично выявляемых изменениях).

Проведенное комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование больных контрольной группы (получавших комплексную базисную терапию - без включения метаболически активных препаратов) установило, что даже при исходнс среднетяжзлых •:нсультах к 5-'' суткам заболевания в большинстве случаев отмечались Нейрофизиологические признаки сформированного очагового лефс..та. Это объясняет тот факт, что только у 36,6 7. исследованных - к концу острого периода инсульта наблюдалось хорошее восстановление нарушенных функций, причем у 88,6 % из них -

изначально было состояние средней тяжести с умеренным очаговым дефектом. Через 1-3 года после перенесенного заболевания лишь у 25,0 % повторно осмотренных больных регистрировалось стабильное улучшение состояния с дальнейшим регрессом неврологической симптоматики (рис.5).

Клинический анализ груш больных с использованием метаболических средств - свидетельствовал об их сопоставимости на момент госпитализации с аналогичными по тяжести контрольными группами (без применения метаболической терапии), что обусловило возможность сравнительного изучения динамики клинических и нейрофизиологических показателей в остром периоде церебрального ишемического инсульта в разных клинических группах.

52 исследованных больных в остром периоде ишемического инсульта получали лечение ноотропными производными ГАМК. В 25 случаях в комплекс лечебных мероприятий включался гограцетам, в 27 случаях - пиками лак (никотина ял ГАЖ). Пирацетам вводился в суточной дозе от 0,05 г/кг до 0,20 г/кг веса больного, 2-4 раза в день внутривенно капельно или струйно, что позволяло провести сопоставление эффективности препарата в зависимое, л от дозы и способа его введения,Пиквмшюй назначался в разовой дозе 2,0 мл 10 % раствора 2 разя в сутки, -кутривенно струйио (в соответствии с рекомендациями Минздрава СССР от 0Р.1989).

■Установлено, что лс пользование ноогропных производных ГАМК (гтгчцетама и пикемилона), действие которых направлено на стимуляцию окксдятелько-Еосстан^вителькых процессов в ткани 1..озга, улу .шение утилизации глюкозы, имеет преимущества перед базисной терапией линь у ограничелного контингента больных с изначально наиболее благоприятными вариантами полушарно'го по-

ражения, особенно - при поверхностной корковой локализации очага ишемии: в случаях отсутствия нарушений сознания, оболо-чечных симптомов, вегетативно-трофических расстройств.Достоверное ускорение восстановления нарушенных функция отмечалось только на фоне непосредственного введения пирацетама (к 6 суткам заболевания) - у больных средмй тяжести с левополушаркым поражением (рис.3). В остальных случаях среднетяжелых инсультов положительное действие ноотропних производных ГАМК проявлялось в виле статистически незначимых тенденций, регистрирующихся также в основном в течение первых 5 дней инсульта. К концу острого периода за£>мевания (при любой его локализации) средние величины прироста суммарного клинического балла у больных, пролеченных пираиетамом и пикамилоном, не отличались от контрольных значений (р С.05) (рис.3).

Проведенное кинико-непрофизиологкческое сопоставление эффективности пирацетама в зависимости от применяемой дозы свидетельствовало о том, что оптимальной суточной дозой препарата являр ¡'ся - 0,10-0,15 г/кг веса оольного (т.е. в среднем - 6-10 г в е.,тки). Сравнительное изучение эффективности пирацетама в зависимости от способа введения не установило статистически значимых различий (р>0,05). Следует отметить, что в отличие от пирацетама, эффективность пикамилона зависела не только от тяжести инсульта и локализации сосудистого поражения, но и от состояния системы реологии и свертывания крови, а также от наличия сопутствующей кардиальной патологии, что обусловлено имеющимся в составе препарата компонентом никотиновой кислоты. В связи с этим, даже в группе полушарных инсультов средней тяжести пнкамилон мог применяться не у всех больных, а только в

случаях с относительной сохранность» свертывающие свойств крови (умеренная гиперкоагуляция и гиперагрегация), при отсутствии шемических изменений миокарда на ЭКГ и органической кардиальной патологии в анамнезе. При назначении пика-милона больным с выраженным птеркоагуляционнш синдромом про-

л £ л л л с с г» сттютл1!г5с5 т» т>т»дд

достоверного замедления регресса неврологических нарушений (по результата?! клинического наблюдения, монлторирования ЭЭГ с КСА и ТСК ЭЗГ, исследования стволовых вызванных потенциалов, чрескожкой кортикальной электростимуляции). Наличие ишеми-ческих изменений миокарда являлось абсолютным противопоказанием к использовании пнкамилояа, введение которого в этих случаях усугубляло выраженность ниемип, а з некоторых наблюдениях -провоцировало острую сердечную слабость.

При исходно тяжелых формах ииешческах инсультов с имеющимися в клинике нарушениями сознания, признаками отека мозга, грубыми очаговыми. изменениями - применение иоотропных производных ГАМК оказалось не только мало эффективны;.!, но и вредоносным. На фоне лечения препаратами отмечалось отставание темпов и выраженности восстановитель-ой динамики (по сравнению с контролем), нарастание функциональной дезинтеграции мозга, формирование стойкого очагового дефекта (рис.4). Негативный эффект ноотропных производных ГА?'К при т.лелом сос "оянии больных, по-видаис.«(у, был обусловлен неадекватной гиперак ивацией энергетического метабе-изша мозга, при' о/-дай к усилению диссоциации между энергетическими запросе .¡и ткани и ограниченными возможностями поступления субстратов, к быстрому "перенапряжению" и "истоаешю" компенсаторных мехашзмов защити от

факторов ганемии-гипоксии. Данное предположение подтверждается некоторыми особенностями действия пирацетама на биоэлектрическую активность мозга. Наиболее неблагоприятным было влияние препзр&.а на состояние больных с изначально высоким энергетическим уровней спектра ЭЭГ, с тенденцией к билатеральной синхронизации ритмов. Введение пирацетама сопровождалось появлением психомоторного возбуждения, усугублением вегетативных расстройств, колебания:.::-! мышечного тонуса, электроэнцефалографическим коорелятом чего являлась провокашэт нестабильности спектра ЭЭГ с "взрывной" активностью в диапазонах быстрых частот. Результаты клинического и нейрофизиологического "они-торирования показали, что негативное действие пирацетама превалировало при стволовой локализации шаемии (р<0.001); а также при наличии выраженных признаков дисфункции сенсорных образований ствола мозга у больных с полутрньш инсультами (по данным КСВЕ1), ч~о, возможно, отражало преимущественную активацию препаратом неспецифических систем ствола и глубинных структур полр1 .рий мозга, наиболее чувствительных к различным воздействиям Л.В.Ганнушкина, В.П.Иафрамова,1977; а.В.Сахзро-ва, 1980; Е.В.Ш.мдтД965).

Отрицательное влияние яикамидока в равной степени сказывалось при тягелых полудзГрных у. стволовых инсультах (р>0,05) и проявлялось однокалравленно о неблагоприятным действием препарата у больных с гиперкоагуляционики синдромом. Особенностью влияния пикамияона на спонтанную биоэлектрическую активность мозга у тяжелых пациентов являлось выраженное "источающее" его действие, регистрируемое вслед за кратковременной ярритативноя стадией и вызывающее резкое уменьшение мощности всех частотных

диапазонов ЭЭГ в пораженном полушарии, особенно в проекции ишемизированноП части мозга, что соответствовало стойкому и раннему формированию очагового дефекта (по данным клинического наблюдения, результатам исследования специализированных эфферентных и афферентных систем). Подобное действие пикамилона могло быть связано не только с неадекватной стимуляцией метаболизма мозга (что характерно и для других производных ГАМК), но и с развитием синдрома "обкрадывания" в зоне ишемического очага - за счет вазодилятациоююго и кратковременного гиперко-агуляцнонного влияния никотиновой кислоты, входящей в состав препарата (М.Д.Маиковский, 1986).

Катамнестическое изучение динамики неврологических нарушений в группах пациентов, ¡пролеченных пирацетамом и ликамило-ком, подтвердило отсутствие значимых преимуществ отдаленных результатов лечения перед аналогичными - в контрольной группе (без применения метаболически активных препаратов) (рис.5).

Особый интерес представляло изучить клиническую эффективность в остром периоде ишемического инсульта и влияние на функциональное состояние мозга метаболически активных препаратов, обладающих патогенетически обоснованных нейротрансмиггер-ньа, нейромодуляторным и нейротрофиЗеким действием.

Фармацевтический препарат глицин, содержаний в качестве действующего вещества аминокислоту глицин, Сил впервые применен в первые часы и дай ишемического инсульта (у 61 больного; таблицы 2-4). Амшюкисл'на глицин относится к тормозным нейро-медийторам; активирует естественные механизмы протнвеишеми" ческсП заолти (Fagg, Foster.1983; Mayor,"t al,1991); no данным Priestley,et ai (1930), ■ пэеоСствует инактивации HMDA-peuemo-

изначально наиболее благоприятными вариантами лолушаркого поражения, особенно - при поверхностной корковой локализации очага ишемии: в случаях отсутствия нарушений сознания, оболо-чечних симптомов, вегетативно-трофических расстройств.Достоверное ускорение восстановления нарушенных функций отмечалось только на фоне непосредственного введения пирацетама (к 6 сут-ккм заболевания) - у больных средней тяжести с лзвополушарным поражением (рис.3). В осталытс случаях среднетяжелых инсультов положительное действие ноотропних производных ГАМК про.' з-лялось в виде статистически незначимых тенденций, регистрирующихся также в основном в течение первых 5 дней иь-ульта. К концу острого периода заболевания (при любой его локализации) средние величины прироста суммарного клинического балла у больных, пролеченных пирацетамом и плкамилоном, не отличались от контрольных значения (р>0,05) (рис. 3).

Проведенное клиннко-кейрофизиологг.ческое сопоставление эффективности парацетама э зависимости от применяемой дозы свидетельствовало о топ, что оптимальной суточной дозой препарата является - 0,10-0,15 г/кг веса больного (т.е. в среднем - 6-10 г в сутки). Сравнительное изучение эффективности плрацетама в зависимости от способа введения не установило статистически значимых различий (р>0.Р5). Следует отметить, что в отличие от пирацетаыа. эффективность п;:кь.м;:лсна зависела не только от тяжести инсульта и локализации сосудистого ператенич, но и от состояния, системы реологии свертывания крови, а тзкт.е ст наличия сопутствующей кардцальной патологии, что обуслоЕ.'.ено имеющимся в составе препарата ксг.токекто:,: никогкясбэг. кислоты. В связи с этим, даже в группе кслударных инсультов средней тя-

чувствительных систем, неспецифяческих образований мозга; на выраженность генерализованных функциональных изменения й формирование локального функционального дефекта. Обнаружена ускоренная и более полная, чем в контроле и у больных, получавших пирацетам и пикамилон, нормализация паттерна. ЭЭГ на фоне первого приема глшпша и в течение всего острого периода инсульта: достоверное снижение мощности обяемозговой диффузной медленной активности, уменьшение очаговой представлешюсти те-та-волн в проекции кшемизнрованной части мозга (в ряде случаев - с полним предотвращением развития фокуса тета-диапазона); увеличение мощности альфа-активности в обоих полушариях с нормализацией ее зонального распределения я регрессом межполутар-ной асимметрии. Выявлено статистически значимое ускорение нормализации центрального эфферентного проведения у больных с различной тяжестью состояния и исходной выраженностью пареза, а также предотвращение замедления афферентного проведения при инсультах средней тяжести, что отражало благоприятное действие глицина на регресс двигательных и чувствительных расстройств, прогноз восстановления нарушенных функций.

Церебролизин применялся в лечении острых нарушений мозгового кровообращения с 70-80-х годов нашего столетия. Однако, результаты исследования последних лет Ц.Ахрас, 1991; М.Вин-дид|, 1991) модифицировала представления о препарате, открыли новые механизмы действия его активной лептидной фракции, подтвердили выраженное нейретрофическое и нейромодулягорноэ влияние церебролизина. Теоретически било обоснована использование при острой церебральной пиемии больших доз препарата (10 мл и выше), более оф^ктил:«/:-:, г.о сравнению с малыми дозами (до 1С

мл).

В проведенном клинико-нейрофизиологическом исследовании церебролизин назначался 25 Сольным в первые часы и дни комического инсульта полушарной локализации (таблицы 2-4) в дозах 10, 20 или 30 мл. Было установлено, что включение в комплекс интенсивная терапии острого периода ишемичеакого инсульта церебролизина позволяет достоверно ускорить восстановительную динамику: регресс общемозговых и, главным образом, очаговых симптомов (рис.3-4); значительно снизить показатели лета*ь-ности в группе тяжелых больных. Сравнительное изучение эффективности различных доз препарата показало, что при Iгсутствии в клинике возможностей нейрофизиологического контроля оптимальной суточной дозой церебролизина для больны: средней тяжести Я1 тялась доза 10 мл; для тяжелых больных - 20 мл.

Мониторныя контроль за влиянием церебролизина на функциональное состояние головного нозга свидетельствовал о том, что эффективность препарата определяется не только тяжестью состояния больных, но и исходными особенностями паттерна ЭЭГ; позволял осуществлять индивидуальный выбор адекватной дозы церебролизина. Было обнаружено, что назначение суточной дозы 10 мл целесообразно у большинства больных средней тяжести, а также у больных с тяжелым инсультом, имеющих высокую суммарную мощность спектра ЭЭГ (Солее 100 мВ/Гц), выраженное фокальное увеличение мощности тета-дельта-диапазонов, изменения ЭЭГ в виде билатеральной синхронизации, сглаженности зональных различий. Применение суточной дозы 20 мл Сило" оптимально в большинстве случаев тяжелых инсультов при средне-низком уровне суммарной мощности спектра ЭЭГ (20-80 мВ/Гц), а также в случаях инсуль-

тов средней тяжести, сопровождающихся низкой суммарной мощностью ЭЭГ (менее 30 мВ/Гц) с относительной сохранностью распределения мощностных характеристик основных ритмов и отсутствием ЭЭГ-признаков дисфункции средшшо-стволовых обрь зований мозга. Введение церебролизина в суточной дозе 30 мл имело преимущества лишь у тяжелых больных с десинхронной низкоамплитудной электроэнцефалограммой при низком энергетическом уровне слскгра ЗЭГ, достаточной представленности мсЕцКсстпиХ характеристик альфз- и бета-диапазонов. Таким образом,осуществленное клиническое и нейрофизиологическое ммшторнрование показало, что наиболее точное определение оптимальных доз метаболически активного препарата в каждом конкретном случае возможно лишь при использовании объективных нейрофизиологических критериев. Высокие дозы церебролизина не всегда были наиболее эффективны, а в ряде случаев оказывали негативное влияние на функциональное состояние мозга, выраженность восстановительных процессов.

Изучение отдаленных результатов лечения церебролизином (через 1-3 года после перенесенного инсульта) подтвердило эффективность препарата при его назначении в первые часы и дни ишемического инсульта (рис.5).

По современным данным, перспективным направлением метаболической терапии острого периода церебрального ишемического инсульта является использование ганглиозидов - одних из основных компонентов нейрональных рецепторов, участвующих в регуляции всех основных функций нейрона: проведения нервного импульса, медиации, синаптогенеза. Противоишемическое действие ганглиозидных препаратов, по результатам Argentino (1989):

Орреп11е1тег (1990); Вогасп (1391), обусловлено нейротрофи-ческим и нейрокодуляторным действием, способность» нормализо-Еьшать энергетический и кальциевый обмен в ткани мозга,а также свойствами ганглиозидов аллостерически реагировать с соответствующими локусами К!.ША-рецепгоров, шактивируя их, то есть возможностью снижать уровень активности возбуждающих алшнади-дергичзских кедааторов.

Использование кронассиала (комбинированного препарата, состоящего из ганглиозидов 4-х групп, в наибольшем количестве содержащихся в иг ге млекопитающие) в дозе 100 мг (внутривенно калелыю иа физиологическом растворе) на 1, 3 и 5 сутки полу-варного кпеынческого инсульта позволило улучшить результаты лечения у больных с преобладанием в неврологическом статусе очаговой- симптоматики. Положительное влияние кронасснала проявлялось значительным ускорением регресса очагового дефекта и предотвращением его нарастают пря прогредиентном развитии заболевания; а такса снижением показателей летальности > тяжелых больных (на 44,5-50,7 по сравнен!» с соответствующими контрольными значениями). Б то же время, назначение кронасснала больным с нарушениями сознания, признаками стека мозга, вегетативно-трофическими расстройствами было не целесообразно,т.к. не имело преимуществ перед базисной терапией (рис.3-4).

Исследование функционального состояния центральных эфферентных и афферентных систем дозга ка фоне лечения крснассиа-лом выявило Солее полную нормализация показателей проведения к 5-6 суткам инсульта, по сравнена» с аналогичны}«: по тяжести контрольными группами. Однако, к концу острого периода лишь у больных с исходным состоянием средней тяжести сохранялась тен-

денция к нормализации времени центрального проведения, что сопровождалось дальнейшим стабильным регрессом очаговой симптоматики. В группе тяжелых больных прекращение введения кро-нассиала приводило к вторичному замедлению центрального эфферентного и афферентного проведения .на стороне гспемического очага, к снижению темпов восстановительной динамики в клинике.

Сравнительное клиническое и нейрофизиологическое изучение эффективности исследованных метаболических препаратов в зависимости от локализации сосудистого поражения свидетельствовало о преобладающем их действии при нарушениях мозгового кровообращения в системе'внутренней сонной артерии, по сравнению с нарушениями в вертебрально-базилярной системе, особенно -при локализации ишемического очага в левом полушарии головного мозга.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-нейрофизи-ологическое исследование с количественной оценкой выраженности неврологических нарушений (по единой балльной шкале), с использованием полимодального нейрофизиологического монитори-рования функциональной активности мозга и разработанных прогностических критериев - подтвердило верность современных теоретических представлений об особой важности метаболической защиты мозга в первые часы и дни ишемического инсульта. Назначение в остром периоде заболевания метаболически активных препаратов. обладающих нейротрансмиттерным, нейромодулятаршм и нейротрофическим действием позволило значительно уменьшить выраженность функциональной дезинтеграции ЩГС, ограничить развитие очагового неврологического дефекта и, в связи с этим, достоверно повысить эффективность терапии острого периода ише-

иического инсульта: ускорить регресс обяемозговых и очаговых сшптомов, снизить показатели летальности и ранней инвалидиза-ции больных.

Безусловно, проблема лечения больных в остром периоде церебрального кшемического инсульта остается одной из сложнейших клинических проблем. Однако, использование теоретических достижений последних лет в области метаболических аспектов па-огенеза заболевания и получение первых позитивных результатов от внедрения их в практику создают дополнительные предпосылки для оптимистичного взгляда на будущее проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое и нейрофизиологическое монито-рирование функциональной активности мозга у 278 больных в сотрем периоде инемического инсульта установило, что развитие заболевания, независимо от локализации очага поражения и варианта те .¡кия, сопровождается функциональной перестройкой всего мозга в целом: кадсегментарных специализированных двигательных и чувствительных систем, неспецяфических образований, сегмен-тарно-периферического аппарата. Установленная генерализованная дисфункция мозга регистрируется с первых часов инсульта, максимально проявляется в течение первых 3-5 дней заболевания: длительность ее индивидуальна и определяет границы периода, когда еще окончательно не сформирован очаговый дефект и возможна его эффективная терапевтическая коррекция.

2. Функциональное состояние специализированных надсегмен-тарных двигательных и чувствительных систем мозга в первые дни инемического инсульта проходит ряд последовательных преобразований: двустороннее компенсаторное ускорение центрального про-

ведения (первые 6-18 часов ишемии), формирование функциональной асимметрии с замедлением центрального проведения на стороне очага поражения, нормализация показателей проведения. Динамика изменений центрального эфферентного проведения оперехае, по срокам аналогичные стадии афферентного проведения, что подтверждает наличие "пролонгированной афферентной дисфункции" в остром периоде ишемического инсульта.

3. Мониторирование функциональной активности мозга в первые сутки шемического инсульта определяет ранние прогностические критерии течения заболевания. Признаками наиболее благоприятного развития инсульта являются: преобладание суммарной мощности спектра ЭЭГ в пораженном полушарии за счет альфа-бета-диапазонов в сочетания с отсутствием фокального увеличения мощности медленных колебаний, сохранностью основных компонентов ССВП (N-20,N-30,N-60,Н-150,Р-240). Наиболее тяжелому течению заболевания предшествуют: превалирование мощности медленных диапазонов ЭЭГ при минимальной выраженности основных ритмов, отсутствии или резком снижении амплитуд ранних компонентов ССВП (N-20,(1-30).

4. Направленность преобразований функционального состояния эфферентных и афферентных систем к 5-6 суткам инсульта (на фоне регресса генерализованной дисфункции мозга) позволяет объективизировать глубину их поражения и прогнозировать даль-нейше восстановление нарушенных функций. Потенциальная обратимости двигательных и чувствительных расстройств соответствуют: нормализация времени центрального эфферентного и афферентного проведения на стороне очага ишемии, увеличение амплитуда или появление (при первичном отсутствии) центрального мышечно-

го потенциала в пареткчных конечностях и ранних компонентов ССВП (N-20.N-30), двустороннее нарастание скоростей проведения по пери"ернческим двигательным и чувствительным волокнам (до субнормальных значений).

5. Прогностическим критерием наиболее полного и быстрого регресса очаговых неврологических нарушений является нормализация паттерна ЭЭГ к Е-6 суткам инсульта: увеличение или сохранение исходной мощности основных ритмов в пораженном полушарии с тенденцией к сглаживанию мекполушарной асимметрии по мощности альфа-диапазона; минимальная диффузная представленность медленной активности. Неблагоприятному восстановительному прогнозу, формирование стойкого очагового дефекта соответствуют: сохранение к 5-6 суткам инсульта межполушарной асимметрии ЭЭГ в виде преобладания мощности альфа-диапазона в "интактном" полушарии и фокального увеличения дельта- и, особенно, тета-активности в проекции ишемического очага.

В. Применение ноогропных производных ГАМК (пирацетама, пикам!' юна) I первые часы и дни ишемического инсульта возможно лишь у больных с наиболее благоприятны.™ вариантами полушарно-го поражения, особенно - при ограниченных корковых очагах ишемии. Использование ноотропных производных ШК противопоказано в остром периоде тяжелых иаеккческих инсультов любой локализации, т. к. усугубляет имеющиеся изменения функционального состояния мозга и замедляет клинический регресс неврологических нарушений, что может быть связано с неадекватной гиперактивацией энергетического обмена мозга. Применение пихамилона противопоказано также при наличии выраженных синдромов гиперкоагуляция и гиперагрегащш крови, очаговых изменений миокарда, по-види-

мому, в связи с развитием синдрома "обкрадывания" в зоне ишемии за счет действия шкотината, входящего в состав препарата.

7. Патогенетически обоснованная метаболическая терапия, проводимая в первые часы и дни ишемического инсульта с помощью препаратор, нормализующих процессы возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии, обладающих нейромодуляторным и нейротрофлчес-ким действием (глицин, церебролизин, кронассиал),оказывает эффективную защиту мозга от факторов ишемии: уменьшает зараженность генерализованной дисфункции мозга, ограничивает формирование очагового дефекта (по результатам цолимодального нейрофизиологического мониторированпя), что клинически проявляется ускорением восстановления нарушенных неврологических функций, снижением показателей летальности и ранней инвалидизации.

8. Включение в комплекс интенсивной терапии ишемического инсульта фармакологического препарата глицин (в суточной дозе 1-2 г) обеспечивает достоверное ускорешге регресса расстройств сознания и других общемозговых симптомов, очаговых неврологических нарушений (по сравнению с аналогичными по тяжести контрольными группами* - с наиболее полным и стабильным восстановлением нарушенных функций к концу острого периода заболевания, что подтверждается данными нейрофизиологического монитприрова-ния и катачнестгческого исследования.

9. Применение в перые дни ишемического инсульта церебро-лизи^а позволяет достоверно ускорить регресс, прежде всего, очаговых неврологических симптомов, а также значительно сг пить показатели летальности в груше тяглых больных.При отсутствии возможностей мониторного нейрофизиологич"ского контроля оптимальной суточной дозой церебролизина у средяетя-

делых больных является доза 10 мл, при тяжелом течении инсульта - 20 мл. Индивидуальный выбор адекватной дозы препарата определяет его эффективность и зависит не только от клинических особенностей заболевания, ко и от отличительных черт исходного паттерна ЭЭГ в каждом конкретном случае.

Ю.Клшшко-иейрофазиологическое исследование влияния кро-нассиала на функциональное состояние мозга установило преобла-„аюцее действие препарата на выраженность очагового неврологического дефекта, в связи с чем назначение препарата целесообразно в остром пеоиоде ишемического инсульта с превалированием в неврологическом статусе очаговой симптоматики. Использование кронассиала при тяжелых инсультах, сопровождающихся нарушениями сознания, признаками отека мозга, вегетативно-трофическими расстройствами, не имеет преимуществ перед базисной терапией.

11.Сравнительное клиническое и нейрофизиологическое изучение эффективности метаболических препаратов в зависимости от локализации ишемического инсульта свидетельствует о преобладавшем их действии при нарувениях мозгового кровообращения в системе внутренней сонвоЯ артерии, по сравнение с нарушениями в. вертебрально-баэилярноя системе, особенно - при локализацк,. ишемического очага в левом полушарии большого мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использование нейрофизиологического мо-киторировакия функциональной активности мозга (ионигорированяе ЭЭГ, КСА и ТСК ЭЭГ, ТСК ССВП, КСБП) в первые часы и дни ишемического инсульта - для объективизации тяжести состояния больных, выраженности функционального неврологического дефекта, раннего прогнозирования течения заболевания и восстановления

нарушенных функций, индивидуального выбора адекватных метаболически активных препаратов и их оптимальных доз.

2. Рекомендуется сочетанное применение неинвазивной чрескожной кортикальной электростимуляции и исследования ко-ротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов на 5-6 сутки ишемического инсульта - для определения степени поражения центральных эфферентных и афферентных систем мозга, прогнозирования возможностей восстановления нарушенных двигательных я чувствительных функций.

3. Боотропные производные ГАЬ'К (пирацетам и пикамилон) могут применяться в первые часы и дни полушарного ииемического инсульта средней тяжести - при отсутствии в неврологическом статусе нарушений сознания, признаков отека мозга, вторичного стволового синдрома. При этом, введение гшкапмлона возможно лишь в случаях с относительной сохранность» системы реологии и свертывания крови (умеренные гиперкоагуляция и гиперагрегация), а также при отсутствии очаговой иаемической кардиальной патологии.

4. Рекомендуется использование в первые дни ишемического инсульта различной локализации и степени тяжести фармацевтического препарата глицин - сублингвально, 1 раз в день, в суточной дозе 1,0 - 2,0 г.

5. В остром периоде полуигарного ишемического инсульта целесообразно внутривенное введение церебролизина, суточная доза которого должна подбираться индивидуально - с учетом тяжести состояния больного и особенностей функциональной активности мозга (паттерна ЭЭГ).

Суточная доза церебролизина 10 мл рекомендуется для

использования у большинства средкетяжелых больных, а таксе у Сольных с тяжелым инсультом, имеших высокую суммарную мощность спектра ЭЭГ, выраженное фокальное увеличение мощности тета-дельта-диапазонов, изменения ЭЭГ в виде билатеральной синхронизации. Применение 20 мл церебролизина оптимально в большинстве случаев тяжелых кксудьтэв при среднем уровне суммарной мощности спектра ЭЭГ; а также в случаях инсультов средней тяжести, сопровождающихся низкой суммарной мощностью спектра ЭЭГ с относительной сохранностью распределения ыощ-ностных характеристик основного ритма и отсутствием ЭЭГ-приз-наков дисфункции срединно-сгволовых образований мозга. Введение церебролизина в суточной дозе 30 мл возможно лишь у тяжелых больных десинхроиной низкоамплитудной электроэнцефалограммой при низком энергетическом уровне спектра ЭЭГ, достаточной представленности моиностных характеристик основных ритмов.

6. Назначение кронассиала в первые часы и дни полушарного ишемического инсульта (внутривенно капельно в суточной дозе 100 мг) рекомендуется больным с преобладанием в-клинической картине очаговой неврологической симптоматики над общемозговой.

С.1ИС0К НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-электронейромиографическое изучение вегетативных нервно-мьшечних синдромов// *. невропатол. и психиатр, км. С.С.Корсаков^.-1982.-в.И.-с. 1-7. (Соавт.:Л.О.Бадалян. Г.Н.Дунаевская и ;;>.).

2. Электронейромиографическая характеристика начальных проявлении недостаточности мозгового кровообращения// I. нев-

ропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова:-1986.-в. 9.-с. 1299-1305. (Соавт.:Е.И.Гусев, Д.Д.Панков).

3. Электронейромиографическнй анализ результатов 1 анемической пробы при недостаточности мозгового кровообращения// В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы.- М.,1986.- с.118-

11П

4. Применение антагонистов кальция при недостаточности мозгового кровообращения// В кн.: Сосудистые заболевания нервной система.-М.,1986.-с.108-110. (Соавт.Л.А.Нифонтова, П.Р.Ка-мчатиов).

5. Электронейромиографическое исследование при недостаточности мозгового кровообращения// В кн.: Сосудистые згболе-вания нервной системы.-И.,1986.-150-152.

6. Способ диагностики недостаточности мозгового кровообращения. Авторское свидетельство И 1284505// Открытия, изобретения. -Н. , 198?. -Н З.-с. П. (Соавт.: Е.И.Гусев, Д.Д.Панков).

7. Электронейромиография в клинике нервных болеэней/Д!е-дицзшская сестра.-1989.-И 10.-с. 23-27.

8. Определение значимости показателей компьютеризированной ЭЭГ в оценке состояния больнгх в острейшем периоде теми-чэского инсульта и прогнозировании его исхода// В кн.: Материалы I «езда неврологов и психиатров Литвы. - Каунас, 1990.- с. 255-25ь. (Соавт.: О.й.Ерохин, О.М.Щокалова, М.В.Константинова, С.М.Фкдлер).

9. Комплексное клиническое и нейрофизиологическое изучение острого периода полушарного тетческого инсульта// В ген,: Диагностика, патогенез и лечение заболевания не( зной системы.-М.,1990.-е.80-88. (Соавт.:Е^И.Гусеь. О.Н.Докалова, М.В.Конета-

нтанова и др.).

10.Определение комплекса клинических и электрофизиологических критериев оценки сос.ляния больных в острейшем периоде ишемического полушарного инсульта// В кн.: Материалы VI Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. -М.,1990.-с.87-88. (Соавт.: О.М.Люкалова, М.В.Константинова, С.М.Фидлер).

11. Уход за неврологическими больными в реанимационном от-делени.У/ Медицинская сестра.-1990. -N 12.-с.24-25.

12.Результаты клинического испытания препарата неотон у больных с заболеваниями нервной системы// В кн.: Неотон: современное состояние исследований.- Ленинград,1990.-с.35. (Соавт.: Е.Л.Гусев, Т.Л.Демина, М.О.Мартынов и др.).

13.Клинико-нейрофизиологическое исследование проводящих афферентных и эфферентных систем головного мозга в динамике острого периода ишемического инсульта// X. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова.-1992.-в.1.-с.3-7. (Соавт.:Е.И.Гусев,-О.М.Дюкалова, А.В.Коваленко).

14.Клинико-нейрофизиологическое изучение эффективности метаболически активных препаратов, влияющих на нейротрансмит-терные системы мозга, в терапии острого периода ишемического инсульта// В кн.: Материалы пленума правления Российского общества неврологов. -Иркутск, 1992. -с. 81-82. (Соавт.: Е М.Гусев, И.А.Комиссарова, А.В.Коваленко и др.).

15.Дифференцированная терапия ишемического инсульта// Вестник интенсивной терапии.-1993. - в. 1.-е.4-8. (Со?'¡т.: Б.И.Гусев , Г.С.Бурд).

!!.Р.таяние кронассиала на состояние центральных эфферентных и афферентных систем мозга в остром периоде полушарного

ишемичсского инсульта// В кн.: Сосудистые заболевания нервной "ТылГгёмьгг- ...., 1993.-с.7-12. (Соавт.:Е.И.Гусев, А.В.Коваленко).

17.Клинико-нейрофизиологические исследования влияния це-ребролизина на функциональное состояние мозга в остром периоде полушарного ишемического инсульта// В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы.- М.,1993.-с.61-68. (Соавт.: С.М.Фид-яер).

18.Дополнительные методы обследования в диагностике сосудисто-мозговой недостаточности// Методические рекомендации МЗ РСФСР.-М.,1986.-24 с. (Соавт.: Е.И.Гусев, Д.Д.Панков и др.).

19.Методические рекомендации по клиническим испытаниям новых антигипотензивных препаратов для лечения больных с сосудисто-мозговой недостаточностыо//МЗ СССР, Управление по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники, Фармакологический Комитет.-М., 1987. - 48 с. (Соавт.: Е.И.Гусев, Д.Д.Панков и др.).

20.Differential treatment (ОТ) of Ischemic Stroke// In: Pan European Society of neurology second congress.- Vienna, 1991. (With E. I.Gusev).

21.Metabolic treatment of ischemic stroke// In: Zweite Jahrestagung Heurologen. - Bielefeld,1992. (With E.I.Gusev, G.S.Burd, A. B.Gecht).

22.Disorders of higher cortical functions in stroke patients// In.: The VIII Conference of the South East European Society for neurology and psychiatry.-Yerusalem, 1993.-p.2. (With E. I.Gusev, G.S.Burd, A. B.Gecht, etc.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ ЦНС - центральная нервная система ГАМК - гамма-аминомасляная кислота Ш)А-рецепторы - И-метил-Б-аспартат-рецепторы ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ССВП - соматосексорныз вызвавшие потенциалы мозга КСВП - коротколатентные стволовые вызванные потенциалы

на акустическую стимуляцию КСА - компрессированный спектральный анализ ТСК - топоселективное картирование ЭНМГ - электронеяромиография

ВЦЭП - время центрального эфферентного проведения

ВЦАП - время центрального аМ>ерентного проведения

СПИ - скорость проведения импульса

ПД нерва - потенциал действия нерва

М-ответ - суммарный вызванный мышечный ..лтенниал

с1 - правая сторона

5 - левая сторона

Рис.! Линамика времени центрального эфферентного проведе!|ня в остром периоде ишемического инсульта в зависимости ! от прогноза восстановления двигательных функций Г

/с

40

21)

40

Бла гоприятньт

пораженная сторона

здоровая [¿р сторона

Неблаго приятный

1 -6-12 часов 2 сутки 3 сугссн 4 -21 сутки'

Рис.2 .Динамика времени центрального афферентного проведения

в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от прогноза восстановления чувствительных функции

Рис.3. Прирост суммарного клинического балла в острое периоде полушарного ишемического инсульта

Крокассй^Г Церсбралузкн

Глицин Пшсамилу^ Пирацета^ Контрал

к 5 суткам

к 20 суткам

Рис.4. Прирост суммарного клинического балла в остром периоде полушарного ишемического инсульта

Тяжелый инсульт

_[/Крона ос «/Церабрел ур(удг Глицин / _ / Пикамилаи Пираиетц^ Контроль/

к 5 суткам

к 20 суткам

через 1-3 гола пп,л1-^ического Исследовать

года после перенесенного инсу -

Положительная динамика

Без

динамики

Отрицательная динамика

Контроль Пиками

Летальный

1лон ЦереОролизшГ^ иоход Пирацетам Глицин Кронаосиад