Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическая характеристика сенсомоторной системы при длительной слуховой депривации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Васяткнна Анна Геннадьевна

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕНСОМОТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ СЛУХОВОЙ ДЕПРИВАЦИИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук;

профессор Пилипенко Павел Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Новокузнецкий государственный МЗРФ.

Глухов Борис Михайлович Ремнёв Андрей Геннадьевич

институт усовершенствования врачей

Защита состоится « {¡И» О|иУиО^Гр-0 2004 г. в 10 часов на заседании специализированного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан

« ^ » £Р|Ц 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета К208.062.01

доктор медициёнских наук Грибачёва Ирина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нейросенсорная тугоухость (НСТ) представляет на данный момент важнейшую медико-социальную проблему и является актуальной проблемой неврологии. По данным различных исследователей, патологией уха страдает от 6% до 36% населения земного шара, из них у 60-80% имеются нейросенсорные нарушения слуха (поражение рецепторного отдела кохлео-вестибулярного нерва - улитки внутреннего уха). Глухота является самым частым дефектом сенсорных систем у детей и встречается в 1:750 случаев, а у взрослых 4-36% в зависимости от возраста, что отражает взаимодействие факторов окружающей среды и индивидуальной генетической предрасположенности (Tranebjaerg L.,2000).

Значительное количество наследственных синдромов характеризуется сочетанием поражения нервной системы, нейросенсорных нарушений слуха, а также вовлечением в патологический процесс других органов и систем, что влечёт за собой особую тяжесть отдельных заболеваний.

Активность нейронов внутри сенсорных путей играет важную роль в их развитии и поддержании функционирования (Elliott Т., Shadbolt N.R., 1998; Krai A., Hartmann R., Heid S., et al., 2000). Уменьшение афферентного потока, являющееся следствием НСТ, ведёт к быстрым и обширным изменениям в слуховых ядрах ствола мозга, включая уменьшение продолжительности жизни нейронов, нарушению схемы проекции нейронов, изменению в свойствах физиологических ответов и снижению уровня метаболической активности (Shepherd R.K., Hartmann R., Heid S., et al., 1997; Hardie N., Shepherd R., 1999). Природа и обширность указанных изменений зависят от того, является ли НСТ односторонней или двусторонней, а также возраста возникновения нарушения слуха (Nicolopoulos T.P., Mason S.M., O'Donoghue G., et al.,1999). Наиболее значимые изменения, включая потерю нейронов, наблюдаются при развитии патологии в период новорождённости или во время ранних критических периодов развития.

Несмотря на актуальность данного заболевания, в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению изменений в слуховой системе в результате длительной слуховой депривации (Алиева З.С., 2001). Отсутствуют специальные, целенаправленные исследования, позволяющие оценить влияние слуховой депривации не только непосредственно на систему стволовых ядер и центральных проводников кохлео-вестибулярного нерва, но и на развитие и функционирование других сенсорных систем, а также на нейро-моторный аппарат и кортико - сшшальную систему, участвующую в организации движения.

Таким образом, как для теории, так и для практики представляет интерес дальнейшее накопление и анализ фактов, относящихся к проблеме нейросен-сорной тугоухости.

Всё это явилось основанием для выбора темы, цели и задач проведённого нами исследования.

Цель исследования: клинико-нейрофизиологическое изучение эфферентных проводящих путей центральной нервной системы и сенсорных систем для

оптимизации диагностического процесса у пациентов с нейросенсорной тугоухостью.

Задачи исследования:

1. Изучить семейный анамнез и особенности клинического проявления наследственных форм нейросенсорной тугоухости.

2. Оценить функциональные изменения ядер и проводников стволового отдела слухового анализатора при нейросенсорной тугоухости по данным корот-колатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

3. Изучить особенности функционирования зрительной системы в условиях длительной слуховой депривации по данным зрительных вызванных потенциалов на вспышку, а также выявить взаимосвязь между этиологическими факторами нарушений слуха, длительностью заболевания и показателями зрительных вызванных потенциалов на вспышечный стимул (ЗВПВ).

4. Изучить с помощью метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) функциональные характеристики кортико-спинального тракта - центральное и периферическое время моторного проведения, время центрального моторного проведения у больных с НСТ и сравнить их с аналогичными показателями в контрольной группе.

5. Выявить и оценить возможности метода ТКМС в диагностике субклинической центральной моторной дисфункции при заболеваниях, связанных с нарушениями коммуникации.

Научпая новизна исследования

Впервые в Сибири исследован клинический полиморфизм наследственных нейросенсорных нарушений слуха.

Впервые применён метод ТКМС у пациентов с нарушениями слуха, с целью оценки функционального состояния моторной зоны коры головного мозга и центральных двигательных проводников. Впервые проведена оценка функционального состояния кортико-спинального тракта методом ТКМС у больных с нейросенсорной тугоухостью (время центрального моторного проведения) Об-паружена субклиническая центральная моторная аномалия у значительного числа пациентов.

Доказано, что при заболеваниях, связанных с нарушениями коммуникации, ТКМС является более чувствительным методом, чем неврологическое исследование, для обнаружения функциональных изменений в центральной нервной системе и выявления в том числе центральной моторной дисфункции.

Установлено, что у 28% пациентов, имеющих тяжёлые парушения слуха, врождённые либо возникшие в раннем детском возрасте, имеются функциональные изменения в центральных зрительных проводниках и зрительной зоне коры головного мозга, что проявилось в нарушепии формирования поздних компонентов ЗВПВ (Р100, N145, Р160) - увеличении латентностей и изменении амплитуд.

Уточнены нейрофизиологические изменения при нейросенсорных нарушениях слуха, выявляемые при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Обнаружены различные изменения слухового анализатора з зависимости от этиологии нарушения слуха. Сравнительный анализ данных ЗВПВ, КСВП,

ТКМС, полученных у больных с разной этиологией НСТ показал, что наибольшие изменения отмечаются при приобретённой нейросснсорной тугоухости.

Практическая значимость:

1. Исследование зрительных вызванных потенциалов должно входить в комплексное обследование больных с нейросенсорными нарушениями слуха. Это позволит выявить патологию зрительной системы при синдромальной тугоухости/глухоте (синдромы Ушера, Альстрема, Маршалла).

2. Обоснована необходимость проведения метода транскраниальной магнитной стимуляции для выявления субклинической центральной моторной дисфункции. ТКМС является ценным диагностическим методом у пациентов с заболеваниями, связанными с нарушениями коммуникации и может иметь важное клиническое значение для идентификации уровня поражения двигательной системы.

3. Метод объективной аудиометрии по КСВП представляет значительную ценность для точного определения порогов слуховой чувствительности и прогнозирования развития остаточного слуха.

4. Выявлены различные изменения слухового анализатора в зависимости от этиологии нарушения слуха.

5. Рекомендовано использование метода КСВП для раннего выявления тугоухости и глухоты и для дифференциальной диагностики кондуктивных, ней-росенсорных и центральных нарушений слуха, а также при подборе слухового аппарата и его частотно-динамических характеристик. Ранняя диагностика обеспечит своевременное начало коррекционных мероприятий и выбор специальных дошкольных и школьных учреждений.

6. Разработан комплекс рекомендаций для диагностики и реабилитационных мероприятий при нарушениях слуха. Внедрение методов в центрах реабилитации детей с нарушениями слуха позволит планировать адекватные реабилитационные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительная нейросенсорная тугоухость приводит к вторичным изменениям в периферических и центральных структурах слухового анализатора.

2. Морфо-функциональные характеристики слуховых путей, полученные методом КСВП, свидетельствуют о двух вариантах изменений: 1) укорочение латентностей основных компонентов I-VT КСВП и межпиковых интервалов I-III, III-V, I-V, что связано с упрощением структурно-функциональной организации слуховых ядер и проводящих путей на уровне моста и среднего мозга; 2) увеличение латентностей компонентов и межпиковых интервалов 1-III, III-V, I-V КСВП, обусловленное дисфункцией ядер и проводящих путей на уровне моста и среднего мозга.

3. Функциональные характеристики кортико-спинального тракта у пациентов с НСТ изменены. У 57,4% имеется субклиническая центральная моторная дисфункция в виде патологического увеличения времени центрального моторного проведения.

4. У пациентов с тяжёлыми нарушениями слуха, врождёнными либо возникшими в раннем детском возрасте, отмечается нарушение функционирования центральных зрительных проводников и зрительной зоны коры головного мозга.

5. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических данных, полученных у больных с разной этиологией НСТ показал, что наибольшие изменения эфферентных проводников и сенсорных систем наблюдаются при приобретённой нейросенсорной тугоухости.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПК и ППВ, а так же в практику неврологического и нейрохирургического отделений Дорожной клинической больницы.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (г. Барнаул, 2003 г.), на конференции «Наследственные болезни и патология человека» (г. Новосибирск, 2003 год), на заседании кафедры клинической неврологии и нейрохирургии ФПК и ППВ (2004 год).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных трудов.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 199 страниц

машинописного текста, снабжена 20 рисунками и 44 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методик исследования (глава 2), 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению, приложения. Список литературы содержит 219 источников, из них 51 на русском языке и 168 на иностранных языках. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основам на результатах обследования 68 пациентов с нейросенсорной тугоухостью в возрасте от 7 до 47 лет (мужчины - 33, женщины - 35) , из них 50 человек - ученики специальной (коррекционной) общеобразовательной школы №37, 18 человек - их родственники с наследственной нейросенсорной тугоухостью.

Для решения поставленных задач использованы следующие основные методы исследования: клинический неврологический, клинико-генеалогический, мультимодальные вызванные потенциалы (слуховые, зрительные), транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Кроме того, проводилась оценка параметров данных дополнительных методов исследования: аудиограмм, ЭЭГ, УЗИ внутренних органов, КТ головного мозга, МРТ головного мозга.

Критерии исключения: заболевания нервной системы, не входящие в группу наследственной синдромальной НСТ, противопоказания для проведения ТКМС (наличие кардиостимулятора, операция по трансплантации магистральных сосудов головного мозга в анамнезе, подозрение на аневризму).

Обследование пациентов затруднялось в связи с возрастом и тугоухостью тяжёлой степени и глухотой, нарушением развития речи детей и их родителей. Общались с пациентами с помощью жестовой речи, дактильной азбуки, команды дублировали в письменном виде. Сначала объясняли принцип метода родителям и просили их помочь объяснить ребенку.

Комплексное применение клинико-генеалогического, неврологического методов исследования позволило нам разделить всю изучаемую группу больных с нейросенсорной тугоухостью на следующие подгруппы: 1) наследственная пейросенсорная тугоухость; 2) врождённая нейросенсорная тугоухость; 3) приобретенная нейросенсорная тугоухость.

Группу больных с наследственной нейросенсорной тугоухостью составили 34 человека (мужчины - 16, женщины - 18); средний возраст 22,76±12,56 лет. Эту группу мы разделили на две: возраст до 21 года и старше 21 года. Группу пациентов старше 21 года составили родственники школьников с наследственной НСТ, 18 человек. Критерии включения: нарушения слуха в семейном анамнезе.

В группу больных с врождённой НСТ было включено 17 человек, из которых было 8 женщин (47,1%) и 9 мужчин (52,9%). Средний возраст составил 11,76±2,77 лет. Длительность заболевания от 0 до 18 лет. Критерии включения: врождённые нарушения слуха, при условии исключения наследственной НСТ; наличие факторов, в результате действия которых возможно развитие нарушений слуха в пренаталыюм периоде (инфекционные заболевания матери во время беременности, приём медикаментозных препаратов во время беременности (антибиотики из группы аминогликозидов, диуретиков); недоношенность, гестоз, гемолитическая болезнь новорождённых.

Группа больных с приобретённой НСТ включала 17 человек, среди которых было 9 женщин (52,9%) и 8 мужчин (47,1%). Средний возраст в группе составил 12,35±2,11 лет, длительность заболевания от 5 до 15 лет, в среднем 11,05±2,56 лет. Критерии включения: достоверный диагноз НСТ, отсутствие факторов, приводящих к возникновению НСТ в пренатальном периоде, возникновение нарушения слуха в постнатальном периоде и наличие таких факторов как - инфекционные заболевания ребёнка, приём медикаментозных препаратов (антибиотиков из группы аминогликозидов, диуретиков, платиносодержащих химиопрепаратов), травмы черепа, наличие общесоматических заболеваний у ребенка, сахарный диабет, заболевания почек и крови.

Контрольную группу составили 70 здоровых лиц в возрасте от 7 до 37 лет. Критерии включения в контрольную группу: 1) соматически здоровые лица; 2) отсутствие неврологических заболеваний, черепно-мозговых травм в анамнезе; 3) отсутствие в анамнезе заболеваний органа зрения, патологии ЛОР-органов; 4) отсутствие наследственных заболеваний зрительной и слуховой системы в семейном анамнезе.

Неврологическое исследование проводилось по общепринятой методике.

Клинико - генеалогический метод или метод родословных, применялся для получения информации о распространенности и клинических особенностях патологии среди родственников больного.

Нейрофизиологическое исследование проводилось с использованием электродиагностической системы VIKING IV (Nicolet Biomedical, WI, USA) на базе Дорожной клинической больницы и включало зрительные вызванные потенциалы на вспышечный стимул, коротколатентные слуховые вызванные потенциалы и транскраниальную магнитную стимуляцию При регистрации вызванных потенциалов (ВП) использовали стандартные поверхностные чашечкооб-разные электроды, которые фиксировались к скальпу с помощью электропроводной пасты. Использовали стандартное расположение электродов по международной системе «10-20%». После установки электродов проверяли межэлектродное сопротивление (импеданс) между парами электродов референтный -заземляющий, активный - заземляющий. Величина импеданса не превышала 0,5 кОм. Разница в величинах импеданса при сравнении правого и левого активного электродов не превышала 1,5.

Рисунок 1. Соотношение компонентов КСВП и уровень их генерации (по Р1С<оп Т\У, 1986) АИ - слуховой нерв, СЫ - кохлеарные ядра, БО -верхнеоливарный комплекс, IX - латеральная петля, 1С - нижние бугры четверохолмия, МО - медиальное коленчатое тело

При регистрации КСВП использовали стандартное расположение электродов заземляющий- точка Fz, на лобном бугре, референтный- Cz, область вертекса, (-) вход усилителя Активные электроды устанавливали на сосцевидные отростки височных костей (мастоидальные отведения), А1-левая сторона, А2-

правая, (+) вход усилителя. Тип стимула - звуковой щелчок, полярность - разрежение; частота предъявления-11,4 Гц, число усреднений - 2000, аудиологиче-ские наушники ТБИ-39 Установки усилителя, чувствительность канала регистрации (усилителя) - 10 мВ, полоса пропускания: фильтр нижних частот-150 Гц, фильтр верхних частот-3 кГц. Для подбора требуемой интенсивности стимуляции сначала определяли порог слуха пациента. Для исследования использовали интенсивность 65 дБ выше слухового порога данного субъекта.

Оценивали следующие количественные показатели 1) латентности волн I-VI; интерауральная разница латентности волны V; 2) амплитуду волн I, V, в мкВ, соотношение амплитуд волн V и I; 3) межпиковые интервалы 1-111, Ш-Х 1-^ 4)порог КСВП.

Зрительные вызванные потенциалы на вспышечный стимул (ЗВПВ) В качестве стимула использовался засвет от матрицы светодиодов, вставленных в специальные очки. Частота - 1,9 Гц, длительность - 5мс Активный электрод - в точке Oz - на 3,5-4 см выше затылочного бугра. Референтный электрод - Fz (по средней линии лба на границе роста волос), на (+) вход усилителя. Заземляющий электрод - Cz (середина расстояния между Мои и пазюп) Использовалось автоматическое удаление артефактов. Число усреднений 150. Усреднение проводилось монокулярно, при закрытых глазах больного, дважды для каждого глаза. Чувствительность усилителя - 20 мВ. Полоса частот: фильтр нижних час-тот-0,5 Гц, фильтр верхних частот- 100 Гц.

Анализ результатов начинали с идентификации компонентов ЗВП. Оценивали следующие количественные показатели: 1) латентность компонентов N75, Р100, N145, Р160, в миллисекундах, 2) амплитуда и форма компонентов N75, Р100, N145 (амплитуда основных компонентов измерялась от вершины волны до изолинии;3) интерокулярная разница амплитуд и латентностей Р100, а также Ш5,Ш45,Р160,Ш.

Рисунок 2 Регистрация ЗВПВ

При статистической обработке данных количественные показатели, полученные методом зрительных вызванных потенциалов, оценивали отдельно для каждой стороны (справа и слева).

В настоящем исследовании для магнитной стимуляции мы применяли аппарат «Нейромаг-011» с внешним диаметром катушки 12 см, продуцирующим максимальное магнитное поле 2 Тесла, длительностью импульса 140 микросекунд. Поверхностная ЭМГ- активность записывалась с га. abductor digiti minimi при помощи электромиографа Viking IV (Nicolet Biomedical, WI, USA). Мышечная релаксация документировалась электромиограммой и аудиозаписью как минимум за 200 мс до импульса магнитпой стимуляции. Пациентов усаживали в удобное кресло таким образом, чтобы все тело, включая обе руки, было расслаблено. Пациенты были проинструктированы держать руки спокойно и расслабиться, как только это возможпо. Сначала проводили транскраниальную магнитную стимуляцию моторных зон коры головного мозга. Койл магнитного стимулятора накладывался в области прецентральной извилины - коркового моторного представительства рук. Центр катушки располагали на 3 см. латераль-нее по обе стороны точки Cz по международной системе «10 - 20» (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1997).

Рис.3. Места магнитной стимуляции и наложения регистрирующих электродов (motor cortex - стимуляция моторного коркового представительства мускулатуры рук; С7 - стимуляция передних корешков шейного утолщения; ш abductor digiti minimi - регистрирующие электроды; G.- заземляющий электрод).

Моторный определяли на каждой стороне, начиная с 30 % мощности стимулятора, затем интенсивность стимула увеличивали на 10 %. Моторный порог,

motor xortex

как показатель возбудимости нейронов, был определен как минимальная интенсивность стимулятора, вызывающая моторные ответы с амплитудой 50 и более мВ по меньшей мере в 6 из 10 стимулов при исследовании у одного человека. При получении моторного ответа мощность стимулятора увеличивалась ещё на 10 % и после этого проводили дальнейшее исследование.

Затем проводилась цервикальная магнитная стимуляция, при этом центр койла располагали над остистым отростком VII шейного позвонка.

В работе изучались следующие параметры ТКМС: 1) MADM-латентное время ответа m. abductor digiti mininmi правой и левой рук при симуляции прс-центральной извилины; 2) C.ADM -латентное время ответа m.abductor digiti minimi при стимуляции передних корешков шейного утолщения; 3) ВЦПМ-время центрального моторного проведения (время проведения моторного импульса от коры до шейных сегментов). ВЦМП определяли как разность между латентностями моторного вызванного потенциала мышц кисти, полученного при стимуляции двигательной зоны коры и цервикальной магнитной стимуляции.

В работе вычислялись средние значения показателей ТКМС путем сложения величин с правой и левой рук и делением на число всех полученных результатов ((D+S):n).

Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием стандартного пакета программ "Statistica for Windows" для персональных компьютеров и с использованием специализированных руководств. При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики. Проведена проверка закона распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова (тест на нормальность распределения). Количественные данные, полученные методом мультимодальных вызванных потенциалов, оценивали отдельно для каждой стороны (справа и слева). Для оценки достоверности результатов исследования применялись параметрические и непараметрические методы статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты клинических методов исследования. Всем 68 пациентам было проведено неврологическое обследование. Изменения в неврологическом статусе были выявлены у 48 человек (70,58%). Наиболее частыми изменениями была гипорефлексия (15 человек, 22%), гиперрефлексия обнаружена у 7 человек (10,3%). Ни у одного больного не наблюдалось фибриллярных или фасцикуляр-ных подергиваний. Это подтверждалось результатом ЭНМГ исследования. Ни у одного больного не было расстройств поверхностной или глубокой чувствительности. ЧМН: у 2 пациентов с наследственной НСТ обнаружено сочетание лёгкого пареза лицевого нерва и координаторных нарушений; у 1 пациента с врождённой тугоухостью - лёгкий парез лицевого нерва (VII) и (VI) сходящееся косоглазие. У 1- Координаторные нарушения. У 4 человек с наследственной НСТ было незначительно нарушено выполнение координаторных проб. У 3 (1 с врождёшюй и 2 с приобретённой НСТ) - нарушение выполнения координатор-пых проб.

Результаты клинико-генеалогического исследования. Элементарный клинихо-генеалогический анализ проводился для подтверждения принадлежности НСТ к наследственной патологии.

Собрано 13 родословных, которые включали сведения о 340 родственниках пробандов. Среди них: 1) родственники I категории составили 34 человека (24 человека - родители пробандов, 10 человек - сибсы); 2) родственники II категории (двоюродные сибсы, дяди-тёти, дедушки - бабушки) - 306 человек.

Среди обследованных семей были различные типы наследования: аутосом-но - доминантный, аутосомно - рецессивный, рецессивный Х-сцспленный. Кроме того, зарегистрирован 1 спорадический случай НСТ.

Среди родственников I категории нарушения слуха были установлены у 29 человек (из mix у 4 человек - тугоухость, у 25 - глухота), среди родственников II категории - у 35 человек (из них у 11 человек - тугоухость, у 25 - глухота).

Полученные результаты данных анамнеза показали, что нарушения слуха при наследственной этиологии заболевания были врождёнными, либо возникали в раннем детском возрасте. У 61,7% пациентов наследственная НСТ была врожденной, нарушения слуха (тугоухость высокой степени или глухота) выявлялись у ребёнка сразу после рождения. Причём, тугоухость или глухота в данном случае была стабильной, слуховой порог с возрастом не повышался. Реже нарушения слуха при наследственной этиологии заболевания возникали в раннем детском возрасте. В нашем исследовании такие случаи составили 38,2% (13 человек). У 7 пациентов (53,8%) нарушения слуха возникли в прелингвальный период, то есть, в период до развития речи, в возрасте от 1 до 8 месяцев. У четырёх из них тугоухость была прогрессирующей, при первичном диагнозе НСТ слуховой порог соответствовал Ш степени (56-70 дБ), затем в первые годы жизни повышался до уровня, соответствующего V степени, то есть, глухоте (более 90 дБ). У трёх пациентов тугоухость была стабильной. У 6 пациентов (46,2%) на-рушепия слуха возникли уже постлингвальном периоде, в возрасте от 2 до 4 лет. Из них у 5 НСТ была прогрессирующей, слуховой порог повысился от 50 дБ при первичном диагнозе до 90 дБ и выше. У 1 пациента НСТ была стабильной.

У 79,4% пациентов тугоухость или глухота была единственным симптомом, 20,6% - сочеталась с патологией других органов и систем (обнаружено сочетание НСТ с патологией зрительной системы, нарушениями координаторных функций). Нарушения слуха у всех пациентов носили двусторонний характер.

Клиническая картина заболевания отличалась полиморфизмом проявлений. Обследуя пациентов мы обнаружили, что даже в одной семье с одинаковым типом наследования регистрируется разная степень тугоухости. То же мы наблюдали при сравнении семей с одинаковым типом наследования. Объяснением является генетическая гетерогенность наследственной НСТ.

В группе пациентов с врождённой НСТ инфекционные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция) -были ведущим этиологическим фактором (у 41,2% пациентов), который приводил к патологическим изменениям рсцепторного отдела кохлео-вестибулярного нерва и возникновению НСТ.

Остальные этиологические факторы встречались примерно с одинаковой частотой. Гестоз явился причиной возникновения НСТ у 17,6% пациентов, при-

ём матерью антибиотиков из группы аминогликозидов - у 11,8% пациентов. Недоношенность, при которой нарушения слуха развиваются за счет незрелости и лёгкой ранимости слухового анализатора, была определена как причина возникновения НСТ у 11,8% пациентов.

Изучение анамнеза заболевания пациентов с приобретённой НСТ позволило нам выделить манифестные факторы, которые привели непосредственно к повреждению слухового анализатора и развитию тугоухости и глухоты, и фоновые факторы, которые, вероятно, способствовали развитию нарушений слуха. Среди манифестных факторов, под действием которых в большей или меньшей степени развиваются нарушения слуха, выявлены - интоксикационные у 70,6% пациентов (антибиотики группы аминогликозидов: гентамицин, кана-мицин, стрептомицин, мономицин; угарный газ), инфекционные у 17,6% пациентов (вирус гриппа, вирус ветряной оспы), травматические. Различного рода фоновые факторы (или факторы риска) отмечены у 35,3% пациентов - недоношенность, гестоз и асфиксия во время родов.

Не установлено достоверной разницы зависимости степени тугоухости от причины её возникновения (р>0,05).

2. Результаты нейрофизиологических методов исследования.

Результаты исследования зрительных вызванных потенциалов на вспышечный стимул. Зрительные вызванные потенциалы на вспышку сформированы у всех обследованных пациентов с НСТ, характеризовались полным составом компонентов: имели основные ранний (N75) и поздние (Р100, N145, Р160, N4) компоненты. Ранний негативный компонент N2 (N75) был нормально сформирован у всех обследованных нами пациентов, характеризовался стабильностью регистрации, изменения касались только поздних компонентов.

Результаты исследования ЗВПВ позволили разделить пациентов в каждой этиологической группе на две подгруппы:

1) нормальные ЗВП (в данную подгруппу мы включали пациентов с правильно сформированными ЗВП, имеющими все основные ранние и поздние компоненты, устойчивые при повторной регистрации, латентности и амплитуды которых соответствовали нормативным показателям);

2) ЗВП с нарушенным формированием (в данную группу включали пациентов, с нарушением формирования ЗВП, которое проявлялось в неправильной форме компонента РЗ (Р100), принимавшего '-образную форму, или объединённого с Р4, при этом образовывалась глубокая волна с увеличенной латентно-стью. Латентности всех основных поздних компонентов при этом также увеличены, а ранний негативный компонент N2 (N75) не изменяется и имеет латент-ность, соответствующую нормативным показателям.

В результате проведённого нами исследования выявлено, что при правильно сформированных ЗВП показатели латентностей и амплитуд раннего и поздних компонентов не выходят за пределы нормативных. В то же время мы обнаружили изменения компонентов ЗВП, отражающих активность неспецифической лимбико - ретикулярной системы и ассоциативных зон зрительной коры. Это проявлялось изменением амплитуд N145 - Р160 у большинства пациентов даже при нормальных показателях латентностей. В группе пациентов с приобретённой НСТ мы отмечали значительное снижение амплитуды компонентов

N145 (р<0,05) и увеличение амплитуды Р160 (р<0,001) по сравнению с контрольной группой при нормальных показателях латентностей, а амплитуда компонента Р160 превысила аналогичный показатель также и в других группах пациентов с наследственной и врождённой ИСТ (р<0,01 и р<0,05 соответственно). В группах пациентов с наследственной и врождённой НСТ амплитуда Р160 была ниже показателя в контрольной группе (р<0,05). Компонент N145, который генерируется в ассоциативных зонах коры головного мозга, у 13% пациентов характеризовался значительным снижением амплитуды и, как следствие этого, трудностью идентификации.

При анализе результатов ЗВП у пациентов с нарушенным их формированием, мы обнаружили, что латентность и амплитуда раннего компонента N75, находятся в пределах нормы. Активность первичной зрительной коры и прохождение зрительного импульса через ретино-геникуло-корковую не нарушено при длительной слуховой депривации. Изменения касаются лишь функционирования нсспецифических проводящих структур, лимбико - ретикулярного комплекса и ассоциативных зон коры. Нарушение проведения импульса по данным структурам отражается в изменении латентностей поздних компонентов регистрируемых ЗВПВ Латентность поздних компонентов Р100-Р160 была достоверно (р<0,01-0,001) увеличена, амплитуда по сравнению с контрольной группой также достоверно увеличена (р<0,01) (таблицы 1,2)

Таблица 1

Латентности основных компонентов ЗВПВ с нарушением формирования

Компонепг ЗВПВ, мс среднее (СО) Наследственная НСТ, п=10 Врождённая НСТ, п=3 Приобретенная НСТ, п=5 Контрольная группа, п=70

N75 слева справа 72,56(7,91) 73,51(7,68) 70,2(6,1) 72,1 (5,3) 67,9(6,21) 67,73(5,59) 71,43(4,3) 71,1(3,9)

Р100 слева справа 139,1(7,57)**» 140,3(7,36)*** 140,6(4,1)*** 141,6(3.2)*** 127,8(12,9)*** 128,8(13,5)*** 101,02(13,1) 101,54(12,8)

Ы145слева справа 192,7(14,5)*** 192,5(13 4)*** 177,0 (!,<})*** 177,7 (2Д)*** 179,8(26,8)*** 183,2(29,5)*** 133,21(24,6) 133,57(24,5)

Р160 слева справа 224,4(18,1)*** 225,0(19,9)*** 207,0 (9,6)*** 208(9,1)*** 207,3(27,2)*** 206,2(28,)*** 163,18(33,2) 163,88(32,9)

Примечание: *"- р0,001, 1-тест Сгьюдеята для независимых выборок, сравнение с контрольной группой.

Значимой разницы в показателях пиковых латентностей основных компонентов ЗВП на вспышку при сравнении данных, полученных у лиц мужского и женского пола, обнаружено не было (р>0,05).

Статистически значимые возрастные изменения амплитуды были обнаружены только для компонента N145. Установлено, что с возрастом амплитуда компонента N145 увеличивается (г=-0,28, р<0,05) Зрительные вызванные потенциалы являются критерием зрелости зрительной системы и этот факт может свидетельствовать о замедлении ее становления при слуховой депривации, поскольку в норме этот процесс завершается к пубертатному периоду, а по компонентному составу ЗВП соответствуют взрослому типу уже к 6-7 годам.

Установлено, что наибольшие изменения в формировании ЗВП отмечались "в группе с приобретенной НСТ - у 35,3% всех обследованных, и наследственной НСТ (29,4% обследованных), наименьшие изменения - в группе пациентов с пренатальной НСТ -17,6% всех обследованных в данной группе (график 1).

Таким образом, результаты исследования ЗВПВ свидетельствуют, что у 28% пациентов с длительной нейросенсорной тугоухостью и глухотой изменено формирование и функционирование центральных зрительных проводников и зрительных отделов коры головного мозга Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшие изменения ЗВПВ мы обнаружили в группе пациентов с приобретенной НСТ (35,3% пациентов).

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. Результаты исследования КСВП выявили ряд отличий, свидетельствующих об особенностях функционирования слуховой системы нейросенсорных нарушениях слуха.

У большинства пациентов зарегистрирована двусторонняя тугоухость IV степени (35,3%) или V степени (глухота) - 58,82%, и лишь у 5,88% - III. Достоверных различий между подгруппами пациентов с наследственной, врождённой и приобретённой НСТ по степеням тугоухости не отмечалось (х2=8,99, ё1=6, Р=0,14).

Исследование показало, что ранние компоненты КСВП искажены, в большинстве случаев идентификация компонентов затруднена или невозможна, наиболее стабильным является V волна, также возможна идентификация волн IV, VI, Ш, реже Ы! При повторной регистрации КСВП изменяли форму и латент-ность, амплитуда волн значительно снижалась. Отсутствие ранних компонентов и/или слабая их выраженность была связана с тем, что исследование проводилось у детей и взрослых с глубокими нарушениями слуха. Даже надпороговая интенсивность звукового стимула была недостаточной для чёткого выделения компонентов КСВП.

При анализе результатов КСВП было обнаружено, что структуры слухового анализатора, участвующие в проведении импульса на уровне слуховой нерв -верхнеоливарный комплекс, упрощены. Это проявлялось укорочением латент-ностей компонентов I, П, Ш у большинства пациентов. С другой стороны, проведения импульса по вышележащим структурам понто-мезенцефального уровня было замедлено, что было отражено увеличением латентностей компонентов IV, V, VI КСВП. В данном случае можно говорить о замедлении процессов миели-пизации центральных слуховых проводников, снижению уровня метаболической активности нейронов и нарушении синхронизации импульса.

Амплитуды всех компонентов была значительно снижена (таблица 3). Не было обнаружено значимой разницы между подгруппами по величине и характеру изменений латентностей и амплитуд (р>0,05). Латентности основных компонентов КСВП превышали показатели в контрольной группе (тест Манна-Уитни) (таблица 4). Кроме того, обнаружены достоверные различия между подгруппами по величине латентностей.

ТаблицаЗ

Сравнительная оценка амплитуд основных компонешгов КСВП

Среднее (СО), мкВ Наследственная НСТ, п=34 Врождённая НСТ,п=17 Приобретённая НСТ,п=17 Контрольная группа, п=70

I слева справа 0,14(0,10)*** 0,12(0,07)*** 0,20(0,15)** 0,24(0,14) • 0,26(0,11) 0,24(0,07) 0,39(0,14) 0,33(0,14)

V слева справа 0,20(0,12)*** 0,18(0,13)*** 0,17(0,15)*** 0,18(0,11)*** 0,24(0,09)*** 0,15(0,08)*** 0,58(0,23) 0,57(0,22)

Примечание: ** (р<0,01), ***(р<0,001)- сравнение с контрольной группой, тест Краске-ла-Уоллиса.

Таблица 4

Латентность, мс, среднее (СО) Наследственная НСТ, п=34 Врожденная НСТ, п=17 Приобретённая НСТ, п=17 Контрольная группа, п=70

I слева справа 1,7(0,2) 1,75(0,2)* 1,89(0,21 у** 1,92(0,25^** 1,76(0,2)' 1,76(0,19) 1,57(0,1) 1,59(0,1)

П слева справа 2,77(0,38) 2,85(0,32) 2,84(0,38) 3,02(0,33)* 2,89(0,19)* 2,76(0,24) 2,7(0,16) 2,7(0,16)

III слева справа 3,94(0,43)** 4,07(0,37)** 3,91(0,28)' 4,03(0,28)? 4,09(0,42)"»* 3,89(0,59) 3,72(0,16) 3,74(0,15)

IV слева справа 5,36(0,6)** 5,29(0,42)*** 5,24(0,47У 5,37(0,38)» 5,38(0,53) 5,11(0Д4У 4,79(0,26) 4,71 (ОД 4)

V слева справа 6,17(0,63)** 6,25(0,48)*** 6,1 иоду 6Д4(0,45У 5,8(0,6) 6,15(0,56)? 5,6(0,2) 5,61(0,18)

VI слева справа 7,93(0,84)**' 7,82(1,13)*** 8,04(0,54)** 8,1(0,5)" 7,4(0,12) 7,61(0Д7у 7,21(0,23). 7ДЗ(0Д2)

Примечание: *(р<0,5), ** (р<0,01), *** (р<0,001) - q)aвнeпиe с контрольной группой, тест Краскеяа-Уоллиса.

1 (р<0,05), 2 (р<0,01), 3(р<0,001) - сравнение подгрупп между собой, тест Краскепа-Уоллиса,

Таблица 5

Интервал, мс среднее (СО) Наследственная НСТ, п=34 Врождённая НСТ,п=17 Приобретённая НСТ, п=17 Контрольная группад1=70

1-Ш слева справа 2,16(0,28) 2,29(0,34) 2,01(0,3) 2,07(03) 2,37(0,49) 2,35(0,29) 2,14(0,18) 2,14(0,17)

Ш-У слева справа 2,16(0,42)* 2,18(0,61)** 2,17(0,66) 2,11(0,54) 1,74(0,67) 2,07(0,48) 1,86(0,16) 1,87(0,14)

1-У слева справа 4,26(0,76)** 4,44(0,46)** 4 Д 1(0,51) 4,14(037) 4,12(0,88) 4,28(0,92) 4,01(0,2) 4,03(0,17)

Примечание: : Уодлиса.

(р<0,05), ** (р<0,01) - сравнение с контрольной группой, тест Краскела-

Межпиковые интервалы I-Ш, 1-У в преобладающем большинстве случаев (58,6% и 51,6% пациентов соответственно) находились в пределах нормы. Отмечены значительные изменения интервала ГЛ-У у 83,3% обследованных пациентов (увеличен до 3,33 мс у 55,6 % обследованных при норме до 2,4 мс, укорочен менее 1,7 мс у 27,7% обследованных пациентов), в пределах нормы этот показатель находился только у 16,7% пациентов.

Вместе с тем, в случаях патологического изменения показателей, средняя величина межпиковых интервалов Ш-У, 1-У у пациентов с наследственной НСТ достоверно превышала показатели в контрольной группе (р<0,05-0,01) (таблица 5). Достоверные различия между параметрами межпиковых интервалов 1-Ш в группах пациентов с НСТ и контрольной группой, а также группами с наследст-

венной, врождённой и приобретённой НСТ (р>0,05, тест Краскела-Уоллиса) отсутствовали.

Морфо-функциональные характеристики слуховых путей, полученные методом КСВП, свидетельствуют о двух вариантах изменения:

1) структурно-функциональная дезорганизация слухового анализатора (иногда полная несформированность слуховых путей) - укорочение латентностей и снижением амплитуды компонентов I-VI КСВП, укорочение межпиковых интервалов I-III, III-V, I-V;

2) дисфункция структур различного уровня слухового анализатора - увеличение латентностей компонентов I-VI КСВП, увеличение межпиковых интервалов I-III, III-V, I-V.

Сравните результатов выявило различные изменения слухового анализатора в зависимости от этиологии нарушения слуха.

При наследственной патологии преобладает увеличение межпикового интервала Ш-V - у 64% пациентов, что является признаком дисфункции на понто-мезенцефальном уровне. При врождённых нарушениях слуха не наследственного генеза имеется два типа изменений: 1) упрощение структурной организация стволовых отделов слухового анализатора (укорочение интервала I-Ш у 43% пациентов, Ш-V у 20% пациентов); 2) дисфункция структур понто - мезенцефаль-ного уровня (увеличение межпикового интервала III-V у 50% пациентов). При приобретённых нарушениях слуха, возникших уже после рождения, у большинства пациентов анализ показателей КСВП обнаружил укорочение как интервала МП (у 40% в этой группе), так и Ш-V (у 75%), что свидетельствует об упрощении организации нервных элементов слухового анализатора и незрелости его структур и на уровне моста мозга, и в вышележащих отделах.

Таким образом, что касается морфологических изменений, при длительной слуховой депривации первичный дефект рецепторов кохлео-вестибулярного нерва (улитки внутреннего уха) усугубляется вторичными изменениями в вышележащих отделах. Происходит упрощение морфо-функциональной организации слуховых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, медиального коленчатого тела и проводников ствола мозга, уменьшается количество нервных элементов, участвующих в приёме и переработке слуховой информации. Все структуры анализатора остаются малодифференцированными, в некоторых источниках указывается на значительное замедление процессов миелшшзации центральных проводников. Наряду с этим, незрелость структур - ядер и проводников, и связанное с этим нарушение синхронизации афферентной активности в нейронах и проводниках выражается в нарушении функционирования системы. Это выражается в замедлении проведения слухового импульса, и, как следствие этого, увеличении латентностей и расширению компонентов КСВП.

Транскраниальная магнитная стимуляция. В результате анализа полученных при ТКМС данных было обнаружено нарушение функции проведения импульса по волокнам пирамидного тракта у 73,6% пациентов с НСТ (таблица 6). Функциональные характеристики эфферентных путей свидетельствуют о замедлении проведения импульса на уровне кора - сегмент спинного мозга. Это выражалось в патологическом изменении латентности моторного вызванного ответа и времени центрального моторного проведения - в увеличении данных

показателей при стимуляции обоих полушарий. Необходимо также отметить наличие двустороннего повышения пороговых значений МВП. У большинства пациентов удавалось зарегистрировать МВП только при 90-100% мощности магнитного стимула.

Увеличение ВЦМП при длительной слуховой депривации может быть связано с дисфункцией моторных и премоторных клеток коры головного мозга. Вторая возможная причина - замедленная миелинизация проводящих структур кортико -спинального тракта - может быть принята только у детей и подростков.

В результате проведённого нами исследования было выявлено, что у 57,4% пациентов с нейросенсорной тугоухостью и глухотой проведение импульса по кортико - спинальному тракту замедлено, что проявлялось увеличением времени центрального моторного проведения.

Таблица 6

Группа Наследственная HCT, п=34 Врожденная НСТ,п=17 Приобретённая HCT, п=17 Всего, абс.,% п=68

Нормальное ВЦМП-5,1-8,4 мс 15 (44,1%) 10 (58,8%) 4 (23,5%) 29 (42,6%)

Увеличенное ВЦМП >8,4мс 19 (55,9%) 7(41,2%) 13 (76,4%) 39 (57,4%)

Всего 34 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 68 (100%)

Задержка проведения магнитного импульса по центральным двигательным проводникам, проявляющаяся увеличением ВЦМП, была наиболее значимой у пациентов с наследственной и приобретённой НСТ (р<0,01-0,001 при сравнении с контрольной группой). Достоверного увеличения либо уменьшения ВЦМП у пациентов с врождённой НСТ по сравнению с контрольной группой не обнаружено (р>0,05).

Обнаружено достоверное увеличение ВЦМП в группах пациентов с наследственной и приобретённой НСТ по сравнению с контрольной группой (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка ВЦМП у пациентов с HCT и контрольной группой

Среднее (СО), мс Наследственная HCT, п=34 Врождённая НСТ,п=17 Приобретённая НСТ,п=17 Контрольная группа, п=70

M.ADM 20,5(3,25) 19,29(2,8) 21,6(2,57)** 20,3(1,22)

C.ADM 11,11(2,8) 10,77(2,0) 11,12(1,65)*** 12,5(1,31)

ВЦМП 9,29(2,5)** 837(2,73) 10,5(2,56)**12 7,47(0,64)

Примечание: *- р<0,05, р**-с0,01, р* "-<0,001, дисперсионный анализ; • 1,2- дисперсионный анализ, сравнение между подгруппами пациентов с HCT разной

этиологии;

• M.ADM - латентность моторного вызванного ответа, в m.abductor digiti minimi, полученный при стимуляции двигательной зоны коры (здесь и далее);

• CADM -латентность моторного вызванного ответа m.abductor digiti minimi при цгрвикальной магнитной стимуляции (здесь и далее);

• ВЦМП - время центрального моторного проведения, исследовались эфферентные проводники для m abducrot digiti minimi на участке «моторная зона коры - сегмент спинного мозга С7.

Время центрального моторного проведения в группе пациентов с приобретенной НСТ составило 10,5+2,56 мс. У 76,5% ВЦМП было увеличено до 14,8 мс при норме до 8,38 мс. В группе с наследственной НСТ время центрального моторного проведения составило 9,42+2,51 мс. У 55,9% пациентов ВЦМП было увеличено до 12,8 мс. В группе с врождённой НСТ время центрального моторного проведения составило 8,37+2,37 мс; у 41,2% увеличено до 14,9 мс. При этом не обнаружено достоверного увеличения либо уменьшения ВЦМП по сравнению с контрольной группой (р>0,05).

Сравнительный анализ результатов у пациентов с различной этиологией НСТ обнаружил, что наибольшие изменения пирамидной системы наблюдаются при нарушениях слуха, возникших в постнатальный период. Патологически изменённая латентность моторного вызванного ответа и времени центрального моторного проведения наблюдалась в группе пациентов с приобретённой глухотой - 88,2%, в то время как в группе пациентов с наследственной НСТ - 70,6%, с врождённой - 64,7%. Увеличение времени проведения импульса по кортико-спинальному тракту не сопровождалось соответствующим неврологическим дефицитом.

Таким образом, исследование доказало, что при заболеваниях, связанных с нарушениями коммуникации, ТКМС является более чувствительным методом, чем неврологическое исследование, для обнаружения функциональных изменений в центральной нервной системе и выявления в том числе центральной моторной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с нейросепсорной тугоухостью при регистрации короткола-тентных слуховых вызванных потенциалов отмечается укорочение латентно-стей компонентов I-VI и снижение их амплитуды, что связано с упрощением структурно-функциональной организации слуховых ядер и проводящих путей на уровне моста и среднего мозга.

2. При нейросенсорной тугоухости у пациентов регистрируется увеличение латентностей и межпиковых интервалов I-III, III-V, I-V, обусловленное дисфункцией ядер и проводящих путей на уровне моста и среднего мозга.

3. У 57,4% пациентов выявлена дисфункция кортико-спинальногого тракта в виде увеличения времени центрального моторного проведения.

4. Результаты исследования зрительных вызванных потенциалов свидетельствуют о наличии у пациентов с тяжёлыми нарушениями слуха (врождёнными или возникшими в раннем детском возрасте) функциональных изменений в центральных зрительных проводниках и зрительной зоне коры головного мозга. У 28% пациентов определяется достоверное увеличение латентностей поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов (Р100, N145, Р160) и изменение их амплитуд.

5. При приобретённой нейросенсорной тугоухости определяются более выраженные изменения в эфферентных проводниках центральной нервной системы по сравнению с наследственной и врождённой нейросенсорной тугоухостью. Патологические изменения кортико-спинального тракта, характеризующиеся увеличением времени центрального моторного проведения, выявлены у 76,4% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование пациентов с нарушениями слуха должно быть комплексным и включать оценку всех органов и систем для выявления патологии, входящей в синдромальную наследственную НСТ.

2. Метод ТКМС следует применять у пациентов с заболеваниями, связанными с нарушениями коммуникации, для выявления субклинической центральной моторной дисфункции.

3. У пациентов с нарушениями слуха следует проводить исследование слуховой функции с помощью объективного метода КСВП для наиболее точной оценки порога слуховой чувствительности и выявления остаточной функции слуха.

4. Рекомендовано применение метода КСВП для раннего выявления тугоухости и глухоты, для дифференциальной диагностики кондуктивных, нейро-сенсорных и центральных нарушений слуха, а также при подборе слухового аппарата и оценки его частотно-динамических характеристик. Ранняя диагностика обеспечит своевременное начало коррекционных мероприятий и выбор специальных дошкольных и школьных учреждений.

5. Офтальмологическое исследование должно включать ЗВП для оценки состояния зрительной системы и скрининга синдрома Ушера.

6. Диагностический алгоритм для выявления наследственной НСТ: 1) сбор семейного анамнеза и обследования родственников, составление родословной; 2) при объективном обследовании - выявление признаков вовлечения в патологический процесс различных органов и систем для диагностики синдромальной наследственной НСТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васяткина А.Г., Пилипенко П.И. Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с нейросепсорной тугоухостью.// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Материалы научно-практической конференции ГНОКБ, 24-27 апреля 2001 года, г.Новосибирск.- С.296-297.

2. Васяткина А.Г., Пилипенко П.И. Изучение функционального состояния пирамидного тракта у больных с нейросенсорной тугоухостью.// Научная сессия, посвященная 65-летию новосибирской государственной медицинской академии. Тезисы докладов. Новосибирск, 19-20 декабря 2000 г., - С.348.

3. Васяткина Л.Г., Мигуськина О. И. Функциональное состояние пирамидного тракта при нейросенсорной тугоухости // Тезисы докладов 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. Новосибирск, 2001. С.98.

4. Васяткина АГ., Пилипенко П.И. Зрительные вызванные потенциалы у детей с нейросенсорной глухотой. // «Современные методы диагностики», V межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию диагностического центра Алтайского края. Тезисы докладов. Барнаул, 2003 г.-С.238-239.

5. Васяткина А.Г., Пилипенко П.И. Корреляция субъективных и объективных методов оценки порогов слуховой чувствительности. Васяткина А.Г., Пилипенко ПИ.// «Современные методы диагностики», V межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию диагностического центра Алтайского края. Тезисы докладов. Барнаул, 2003 Г.-С.239-240.

6. Васяткина АГ., Пилипенко П.И. Распространённость и генетические аспекты наследственной нейросенсорной тугоухости.// Сибирская научно-практическая конференция «Наследственные болезни и патология человека». Тезисы докладов. Новосибирск, 2003 г. С. 22-24.

7. Васяткина А.Г. Изучение амплитудно-временных показателей корот-колатентных вызванных потенциалов при нейросенсорных нарушениях слуха.// Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых учёных «Авиценна-2004». Тезисы докладов. Новосибирск, 2004 г. С. 193-194

8. Васяткина А.Г. Субъективная реакция детей на транскраниальную магнитную стимуляцию.// Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых учёных «Авиценна-2004». Тезисы докладов. Новосибирск, 2004 г. - С. 192-193

9. Васяткина А.Х. Диагностическая ценность транскраниальной магнитной стимуляции для выявления субклинической центральной моторной дисфункции// Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых учёных «Авиценна-2004». Тезисы докладов. Новосибирск, 2004 г. - С. 194

Список сокращений

ВП - вызванные потенциалы

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ДСВП - длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

ЗВПВ - зрительные вызванные потенциалы на вспышечный паттерн

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

КТ — компьютерная томография

НСТ - нейросенсорная тугоухость

МВП - моторный вызванный потенциал

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ— позитронно-эмиссионная томография

СО - стандартное отклонение

ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧМН — черепно — мозговые нервы

ЭНМГ - электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 06.09.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 143-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@rambler.ni

» 7 674f

НеГфосенсорная тугоухость (НСТ) представляет на данный момент важнейшую медико-социальную проблему и является актуальной проблемой неврологии. По данным различных исследователей, патологией уха страдает от 6% до 36% населения земного шара, из них у 60-80% имеются имеются нейросенсорные нарушения слуха (поражение рецепторного отдела кохлео-вестибулярного нерва - улитки внутреннего уха). Глухота является самым частым дефектом сенсорных систем у детей и встречается в 1:750 случаев, а у взрослых 4-36% в зависимости от возраста, что отражает взаимодействие факторов окружающей среды и индивидуальной генетической предрасположенности (Tranebjaerg L.,2000).

В последние годы был достигнут значительный успех в изучении наследственных форм нейросенсорной тугоухости. Установлено, что более 70% наследственной НСТ составляют изолированные формы (из них аутосомно - рецессивные - 75-80%), аутосомно - доминантные - 20-25%, рецессивные Х-сцепленные - 1-1,5 %), а 30%> - синдромальные. Описано около 400 генетических синдромов, которые включают нарушения слуха (Friedman Т.В., Griffith A J., 2003).

Значительное количество наследственных синдромов характеризуется сочетанием поражения нервной системы, нейросенсорных нарушений слуха, а также вовлечением в патологический процесс других органов и систем, что влечёт за собой особую тяжесть отдельных заболеваний. Очень важны точная интерпретация генеза каждого из синдромов, объединение отдельных симптомов в общую клиническую картину как для своевременного назначения целенаправленных лечебных мероприятий, так и для определения генетического прогноза в отдельных семьях в процессе медико-генетического консультирования.

Психофизическое развитие тугоухого или глухого ребёнка может быть различным. Оно определяется такими факторами как возраст, в котором произошло нарушение слуховой функции, сроком обнаружения заболевания, степенью снижения слуха, правильностью оценки потенциальных возможностей слуховой функции, а также своевременностью начала мероприятий, направленных на мобилизацию остаточных функциональных возможностей.

Раннее выявление причины и установление степени тугоухости имеет большое значение, так как позволяет чётко определить тактику лечения и/или слухопротезирования, а также сурдопедагогической реабилитации и социальной адаптации ребёнка (Сапожников Я.М., 1996, 1999, 2001).

Активность нейронов внутри сенсорных путей играет важную роль в их развитии и поддержании функционирования (Elliott Т., Shadbolt N.R., 1998; Krai A., Hartmann R., Heid S., et al., 2000). Уменьшение афферентного потока, являющееся следствием НСТ, ведёт к быстрым и обширным изменениям в слуховых ядрах ствола мозга, включая уменьшение продолжительности жизни нейронов, нарушению схемы проекции нейронов, изменению в свойствах физиологических ответов и снижению уровня метаболической активности (Shepherd R.K.," Hartmann R., Heid S., et al., 1997; Hardie N., Shepherd R., 1999). Природа и обширность указанных изменений зависят от того, является ли НСТ односторонней или двусторонней, а также возраста возникновения нарушения слуха (Nicolopoulos Т.Р., Mason S.M., O'Donoghue G., et al.,1999). Наиболее значимые изменения, включая потерю нейронов, наблюдаются при развитии патологии в период новорождённости или во время ранних критических периодов развития.

Результаты проведённых исследований (Neville H.J.et al., 1983; Parasnis I., Samar V.J., 1985; Neville H.J., Lavvson D.S., 1987a, b; Loke W.H, Song S., 1991; Reynolds H.N., 1993; Emmorey K., 1998; Bosworth R., Dobkins K., 1999) позволили предположить, что слуховая депривация с рождения или раннего возраста оказывает значительное влияние на развитие периферической зрительной системы. Ранний слуховой опыт оказывает влияние на организацию участков мозга человека, ответственных за обработку зрительной информации.

Дефицит слуховых ощущений в случаях патологии приводит к нарушению формирования и функционирования сложных систем связей, обеспечивающих восприятие и опознание звукового стимула (Ponton C.W., Don М., Eggermont J.J., et al., 1996; Irvine D.R., Rajan R., 1996). На основании полученных данных были развиты представления о роли механизмов депривации в патогенезе сенсорных дефектов. Высказывалось предположение, что при нейросенсорных нарушениях слуха, вследствие дефицита афферентного потока, могут развиваться морфофункциональные изменения, увеличивающие первоначальный дефект.

Таким образом, длительная слуховая депривация приводит к изменениям других функциональных систем мозга. Однако до сих пор неизвестно, как отражаются нарушения слуха (врождённые, приобретённые), возникающие в раннем возрасте на нейро-моторный аппарат и кортико -спинальную систему, участвующую в организации движения.

В настоящее время транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) используется для получения информации, касающейся функционального состояния специфических сенсорных систем (Stewart L., Ellison A., Walsh V., 2001). Кроме того, проводится изучение функциональной реорганизации корковых отделов анализаторов на примере зрительной, слуховой, соматосенсорной систем. (Levanen S., Jousmaki V. et al., 1998). Несмотря на то, что в последние несколько лет число исследований в этой области прогрессивно увеличивается, мы не нашли публикаций, посвященных применению метода ТКМС для выявления функциональных изменений кортико-спинальной системы при длительной слуховой депривации.

Обобщая данные литературы по проблеме нейросенсорной тугоухости, следует отметить целый ряд нерешённых вопросов.

Несмотря на актуальность данного заболевания, в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвящённые изучению изменений в слуховой системе в результате длительной слуховой депривации (Алиева З.С., 2001). Отсутствуют специальные, целенаправленные исследования, позволяющие оценить влияние слуховой депривации не только непосредственно на систему стволовых ядер и центральных проводников кохлео-вестибулярного нерва, но и на развитие и функционирование других сенсорных систем, а также двигательную систему.

В числе нерешённых остаётся и вопрос об особенностях изменений, развивающихся в зависимости от длительности депривации и этиологии нарушений слуха, то есть в случаях, когда глухота является наследственной и определяется генетическим дефектом, приводящим к нарушению развития структур внутреннего уха, либо приобретённой, когда патологический фактор действует на развивающуюся или уже сформированную слуховую систему -на периферический отдел кохлео-вестибулярного нерва, слуховые ядра ствола мозга и центральные проводники.

Таким образом, как для теории, так и для практики представляет интерес дальнейшее накопление и анализ фактов, относящихся к проблеме нейросенсорной тугоухости.

Всё это явилось основанием для выбора темы, цели и задач проведённого нами исследования.

Цель исследования - клинико-нейрофизиологическое изучение эфферентных проводящих путей центральной нервной системы и сенсорных систем для оптимизации диагностического процесса у пациентов с нейросенсорной тугоухостью.

Задачи исследования.

1. Изучить семейный анамнез и особенности клинического проявления наследственных форм нейросенсорной тугоухости.

2. Оценить функциональные изменения ядер и проводников стволового отдела слухового анализатора при нейросенсорной тугоухости по данным коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

3. Изучить особенности функционирования зрительной системы в условиях длительной слуховой депривации по данным зрительных вызванных потенциалов на вспышку, а также выявить взаимосвязь между этиологическими факторами нарушений слуха, длительностью заболевания и показателями зрительных вызванных потенциалов на вспышечный стимул (ЗВПВ).

4. Изучить с помощью метода ТКМС функциональные характеристики кортико-спинального тракта - центральное и периферическое время моторного проведения, время центрального моторного проведения у больных с НСТ и сравнить их с аналогичными показателями в контрольной группе.

5. Выявить и оценить возможности метода ТКМС в диагностике субклинической центральной моторной дисфункции при заболеваниях, связанных с нарушениями коммуникации.

Научная новизна.

Впервые в Сибири исследован клинический полиморфизм наследственных нейросенсорных нарушений слуха.

Впервые применён метод ТКМС у пациентов с нарушениями слуха, с целью оценки функционального состояния моторной зоны коры головного мозга и центральных двигательных проводников.

Впервые проведена оценка функционального состояния кортико-спинального тракта методом ТКМС у больных с нейросенсорной тугоухостью (время центрального моторного проведения). Обнаружена субклиническая центральная моторная аномалия у значительного числа пациентов.

Доказано, что при заболеваниях, связанных с нарушениями коммуникации, ТКМС является более чувствительным методом, чем неврологическое исследование, для обнаружения функциональных изменений в центральной нервной системе и выявления в том числе субклинической центральной моторной дисфункции.

Установлено, что у 28% пациентов, имеющих тяжёлые нарушения слуха, врождённые либо возникшие в раннем детском возрасте, имеются функциональные изменения в центральных зрительных проводниках и зрительной зоне коры головного мозга, что проявилось в нарушении формирования поздних компонентов ЗВПВ (Р100, N145, Р160) - увеличении латентностей и изменении амплитуд.

Уточнены нейрофизиологические изменения при нейросенсорных нарушениях слуха, выявляемые при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Установлено, что при длительных и выраженных нейросенсорных нарушениях слуха изменения в слуховой системе не ограничиваются только периферическим отделом кохлео-вестибулярного нерва (структуры улитки внутреннего уха), изменяется также развитие и созревание стволовых слуховых структур - слуховых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, медиального коленчатого тела и проводников слухового анализатора на уровне ствола и среднего мозга.

Обнаружены различные изменения слухового анализатора в зависимости от этиологии нарушения слуха.

Сравнительный анализ данных ЗВП, КСВП, ТКМС, полученных у больных с разной этиологией НСТ показал, что наибольшие изменения отмечаются при приобретённой нейросенсорной тугоухости.

Практическая значимость.

1. Исследование зрительных вызванных потенциалов должно входить в комплексное обследование больных с нейросенсорными нарушениями слуха. Это позволит выявить патологию зрительной системы при синдромальной тугоухости/глухоте (синдромы Ушера, Альстрема, Маршалла).

2. Обоснована необходимость проведения метода транскраниальной магнитной стимуляции для выявления субклинической центральной моторной дисфункции. ТКМС является ценным диагностическим методом у пациентов с заболеваниями, связанными с нарушениями коммуникации и может иметь важное клиническое значение для идентификации уровня поражения двигательной системы.

3. Метод объективной аудиометрии по КСВП представляет значительную ценность для точного определения порогов слуховой чувствительности и прогнозирования развития остаточного слуха.

4. Выявлены различные изменения слухового анализатора в зависимости от этиологии нарушения слуха.

5. Рекомендовано использование метода КСВП для раннего выявления тугоухости и глухоты и для дифференциальной диагностики кондуктивных, нейросенсорных и центральных нарушений слуха, а также при подборе слухового аппарата и его частотно-динамических характеристик. Ранняя диагностика обеспечит своевременное начало коррекционных мероприятий и выбор специальных дошкольных и школьных учреждений.

6. Разработан комплекс рекомендаций для оптимизации диагностического процесса при нарушениях слуха. Внедрение методов в диагностическх центра позволит планировать адекватные мероприятия по диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями слуха.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Длительная нейросенсорная тугоухость приводит к вторичным изменениям в периферических и центральных структурах слухового анализатора.

2. Морфо-функциональные характеристики слуховых путей, полученные методом КСВП, свидетельствуют о двух вариантах изменений: 1) укорочение латентностей основных компонентов I-VI КСВП и межпиковых интервалов I—III, III-V, I-V, что связано с упрощением структурно-функциональной организации слуховых ядер и проводящих путей на уровне моста и среднего мозга; 2) увеличение латентностей компонентов и межпиковых интервалов I—III, III-V, I-V КСВП, обусловленное дисфункцией ядер и проводящих путей на уровне моста и среднего мозга.

3. Функциональные характеристики кортико-спинального тракта у пациентов с НСТ изменены. У 57,4% имеется субклиническая центральная моторная дисфункция в виде патологического увеличения времени центрального моторного проведения.

4. У пациентов с тяжёлыми нарушениями слуха, врождёнными либо возникшими в раннем детском возрасте, отмечается нарушение функционирования центральных зрительных проводников и зрительной зоны коры головного мозга.

5. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических данных, полученных у больных с разной этиологией НСТ показал, что наибольшие изменения эфферентных проводников и сенсорных систем наблюдаются при приобретённой нейросенсорной тугоухости.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику и в учебный процесс на кафедрах неврологии и нейрохирургии ФПК и ППВ, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии, а также лечебно-диагностический процесс неврологического и нейрохирургического отделений Дорожной клинической больницы (г. Новосибирск).

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (г. Барнаул, 2003 г.), на конференции «Наследственные болезни и патология человека» (г.Новосибирск, 2003 год), на заседании кафедры клинической неврологии и нейрохирургии ФПК и ППв (2004 год).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных трудов.

Объем н структура диссертации. Диссертация содержит 199 страниц машинописного текста, снабжена 20 рисунками и 44 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методик исследования (глава 2), 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению, приложения. Список литературы содержит 219 источников, из них 51 на русском языке и 168 на иностранных языках.

4. Результаты исследования зрительных вызванных потенциалов свидетельствуют о наличии у пациентов с тяжёлыми нарушениями слуха (врождёнными или возникшими в раннем детском возрасте) функциональных изменений в центральных зрительных проводниках и зрительной зоне коры головного мозга. У 28% пациентов определяется достоверное увеличение латентностей поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов (Р100, N145,P160) и изменение их амплитуд.

5. При приобретённой нейросенсорной тугоухости определяются более выраженные изменения в эфферентных проводниках центральной нервной системы по сравнению с наследственной и врождённой нейросенсорной тугоухостью. Патологические изменения кортико-спинального тракта, характеризующиеся увеличением времени центрального моторного проведения, выявлены у 76,4% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с нарушениями слуха должно быть комплексным и включать оценку всех органов и систем для выявления патологии, входящей в синдромальную наследственную НСТ.

2. Метод ТКМС следует применять у пациентов с заболеваниями, связанными с нарушениями коммуникации, для выявления субклинической центральной моторной дисфункции.

3. У пациентов с нарушениями слуха следует проводить исследование слуховой функции с помощью объективного метода КСВП для наиболее точной оценки порога слуховой чувствительности и выявления остаточной функции слуха.

4. Рекомендовано применение метода КСВП для раннего выявления тугоухости и глухоты, для дифференциальной диагностики кондуктивных, нейросенсорных и центральных нарушений слуха, а также при подборе слухового аппарата и оценки его частотно-динамических характеристик. Ранняя диагностика обеспечит своевременное начало коррекционных мероприятий и выбор специальных дошкольных и школьных учреждений.

5. Офтальмологическое исследование должно включать ЗВП для оценки состояния зрительной системы и скрининга синдрома Ушера.

6. Диагностический алгоритм для выявления наследственной НСТ: 1) сбор семейного анамнеза и обследования родственников, составление родословной; 2) при объективном обследовании - выявление признаков вовлечения в патологический процесс различных органов и систем для диагностики синдромальной наследственной НСТ.