Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-неврологические варианты опоясывающего герпеса

р - л л 1

1ч О

\ 1 НОЯ 1833

На правах рукописи

БЕЛЯНСКАЯ Ирина Геннадьевна

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА (диагностика, прогнозирование, лечение)

14.00.13 — нервные болезни 14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор Б. А. ОСЕТРОВ

доктор медицинских наук, профессор Л. Г. РАХМАНОВА

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор А. Ю. МАКАРОВ

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. ГОДЛЕВСКИЙ

Ведущая организация — Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «__»___ 1996 г.

в-часов на заседании диссертационного совета при Санкт-

Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу:

193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»____1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. А. Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Опоясывающий герпес (ОГ) возникает в результате реактивации латентной инфекции, вызываемой вирусом Varicella zoster (БЗВ). Частота заболевания ОГ составляет 0.2-5I среди населения ежегодно, в последнее время отмечается тенденция к росту числа случаев ОГ в связи более широким распространением заболеваний и иных воздействий, вызывающих нарушения в иммунной системе организма (M.J. Wood, 1992; A.B. Christie, 1987; R.А. Gleckman, 1990; M. А.Андрейчин, 1989).

Патогенез ОГ в настоящее время изучен далеко не полностью: на первое место выдвигается теория иммуно-опосредованного механизма, предполагающая активацию длительно существовавшего в латентном виде вируса в связи с нарушением иммунореактивности.

Клинический полиморфизм ОГ обусловливает трудности в трактовке отдельных клинико-неврологических синдромов, встречающихся при этом заболевании, а также приводит к ошибкам в диагностике. В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о возможности абортивных, рецидивирующих форм ОГ, представлены различные варианты синдрома Ханта, мультирадикулоганглионевритов с двигательными нарушениями и др. (Еюл. ВОЗ, 1985; А. А. Михайленко 1984; Д. В. Полешко, 1987;- Ю.К. Ревской, 1984; M.Stcwasser, 1990; M.J. Wood , 1989; B.C.Koppel, 1992). При краниальной локализации ОГ описаны инфаркты мозга ( 13. З^) в основе которых -лежит индуцированный ВЗВ ангиит (А. А. Михайленко, Б. А. Осетров, 1983; К. В. Sung, 1988; H. F.Colon , 1988; В. Andersen, 1993;' Т. J. Wille, 1991).

Постзостерная невралгия (ПЗН) осложняет течение заболевания в 10-33'/. случаев и может длиться в течение многих лет, при этом асгено-невротический и депрессивно-ипохондрический синдромы являются факторами, способствующими ее формированию (A.A. Михайленко, 1934).

В цереброспинальной жидкости у 80Z больных отмечается лимфо-цнтарный плеоцитоз и выявляются антигены ВЗВ, что позволяет говорить о раннем проникновении вируса в ликворнью пути (A.C. Шишов, Ю.К. Смирнов, 1989). В настоящее время описаны различные форми поражения ВЗВ ЦНС и мозговых оболочек: ВЗВ-мснингит, ВЗВ-знцсфа-яит и энцефаломиелит, составляющие группу наиболее тяжело протекающих ферм ВЗВ-шнК'Кции ^А. А. Михайленко, 1984; A.C. Шишов, 1989).

Ляп лечения ОГ предложено большое число лекарственных средств, методик и приемов, однако ни один из истодов терапии но решает в полной'перс проблему лечения полиморфных клинически;; проявлений ОГ и его осложнений. Наиболее перспективный считается назначение противовирусных препаратов, в первую очередь, зогшрак-са (ацикловира, виролекса), акдеквагная доза которого составляет 8ХНООО мг/сутки 'в течение 5-7 дней (М. J.Vfood ,1992), ДНКаак (А. Л. Михайленно ,1984). Противовирусная терапия, по мнению ряда авторов, может сочетаться с иммунокорригирующей терапией. В частности, стимуляция клеточного иммунитета считается одним из перспективных направлений в лечении ОГ (Л. А.Туркот, В. И. Савчак, 1989; А.В.Christie , 1987). Показана эффективность применения кортикос-героидних препаратов, которые используются чаще при лечении осложненных форм ВЗВ-инфекции (М. Wasllcv ,1986). В научной литературе приводятся данные по успешному применению при некоторых формах болезни иглорефлексотерапии (И.М. , Корсунская, A.A. Михайлснно, 1984), гипербарической оксигенации (A.C. Шишоо, 1987), физиотерапевтических методов" лечения.

Таким образом, несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме ОГ, многие вопросы остаются недостаточно разработанными. В частности, неполностью изучены частота и особенности клинико-неврологических проявлений ВЗВ инфекции, критерии диагностики ОГ, особенности течения различных клинических вариантов ОГ, признаки, имеющие прогностическое значение, условия формирования постзостёрной невралгии, эффективность современных методов лечения ОГ.

Цель исследования. Изучение клинико-неврологических вариантов опоясывающего герпеса, динамики клинических проявлений с учетом влияния современных противовирусных средств в целях совершенствования диагностики, лечения и прогноза заболевания.

Задачи исследования.

1. На основании результатов клинического, неврологического, электрофизиологиЧ'еского и других методов исследования выделить различные клинико-неврологические варианты ОГ и уточнить сведения о частоте их развития.

2. Определить ранние достоверные признаки неврологических проявлений опоясывающего герпеса.

3. разработать прогностические критерии клинического течения ОГ и формирования ПЗН.

4. Провести изучение клинического течения, динамики неврологических сипптоиов в группах больных, получавших современную противовирусную и базисную терапию.

5. Изучить ближайшие (3-6 пес.) и отдаленные (1 год и более) исходы ОГ на основании исследования катамнеза больных.

Научная новизна работы:

- на основании изучения большой группы больных уточнены сведения о частоте развития различных клинико-неврологических вариантов опоясывающего герпеса;

- описана новая клиническая форма поражения ротоглотки при микст-инфекции ВЗВ + клебсиелла; определены диагностические критерии дифференциальной диагностики этой формы с дифтерией;

- выделены ранние диагностические признаки ВЗВ-менингита и менингоэнцефалита, а также острый и подострый (затяжной или рецидивирующий) варианты их течения;

-уточнены особенности патоморфологических изменений нервной системы при остром и подостром вариантах течения ВЗВ-менингоэнце-фалита, выделена роль сосудистого компонента в развитии ранних и поздних осложнений, определены причины летальных исходов;

- выявлены прогностические признаки развития ПЗН;

- уточнена динамика двигательных нарушений при ОГ; установлена прямая корреляционная зависимость между данными электроней-ромиографичсского (ЗНМГ) исследования и клиническими проявлениями; показана целесообразность использования ЭНМГ для прогнозирования развития и течения двигательных расстройств при ОГ;

- проведено изучение особенностей течения ОГ у ВИЧ-инфицированных больных;

- впервые показано, что при раннем назначении зовиракса в дозе 2 грамма в сутки достоверно реже развиваются клинические формы ОГ с поражением ЦНС, оболочек мозга и с развит.;ем ПЗН;

- предложен новый метод лечения ОГ: применение светового излучения (инфракрасного и видимого спектра) и установлена его эффективность в комплексной терапии заболевания;

- уточнены сведения о состоянии иммунной систены пр:i ОГ, г; частности, показано преимущественное уменьшение числа лиифоцик-п с паркерами CD4 и CDS; отпечено снижение нсспецифпчсской розио• кнтности органична в виде уменьшения содеряанля сульфгидрильных групп (SH-групгг) [j сыворотке крови.

Практическая ценность

- определены наиболее информативные признаки различных или• кпио-неврологических вариантов ОГ;

- выявлены особенности клинических проявлений ОГ на ранних сроках болезни, позволяющие прогнозировать дальнейшее тсчениз и развитие осложненных форм заболевания;

- предложены критерии диагностики ПЗН;

- показана целесообразность раннего назначения этиотропнон терапии ОГ (зовиракс,ацикловир, виролекс), позволяющей предотвратить дальнейшее прюгрессирование болезни; уточнены показания для назначения препарата в высоких дозах при ВЗВ-менингиге и пенинго-энцефалите;

- предложено применение светового излучения (инфракрасного и видимого спектра) при лечении ОГ и установлена эффективность этого метода в комплексной терапии заболевания.

Осноиныеположенш!, выносимые па защиту.

1. Наряду с локализованными формами ОГ, диагностика которых не вызывает затруднений, о 12,2/. случаев выявляются формы ВЗВ-ин-фекции, сопровождающиеся поражением ЦНС и мозговых оболочек, характеризующиеся трудностями -диагностики и неблагоприятными исходами. Тяжесть интоксикации, изменения со стороны ЦНС, ПНС и .мозговых оболочек в динамике позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания и возможность развития ПГН.

2. Больные ОГ нуждаются в углубленном клинико-лабераторном обследовании с связи с необходимостью выявления заболеваний, ведущих к иммунодефициту или возникающих на фоне иммунодефицита.

3. Для лечения ОГ и предупреждения развития ВЗВ-менингитов и менингоэнцефалитоб1 целесообразно раннее назначение зовиракса в дозе 2 грамма в сутки в течение 7-10 дней.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 4-ой международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы", г. Санкт-Петербург 21-25 пая 1996 года, на заседаниях кафедр нервных и инфекционных болезней СПб МАПО, на совместном заседании проблемном комиссии нервных и инфекционных болезней, на заседании городского общества инфекционистов в 1996 году.

Реализация работы.

Предложенные способы диагностики различных клинико-невроло-гических вариантов опоясывающего герпеса, прогностические критерии развития ОГ с поражением ЦНС и оболочек мозга, а также осложненных форм используются в отделениях городской инфекционной больницы N30 им. С. П. Боткина, в поликлинике N 38,. в неврологическом отделении СПб МАПО.

Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах нервных и инфекционных болезней СПб МАПО.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено положительное решение от 28 июня 1995 года о выдаче авторского удостоверения на рационализаторское предложение N1328 "Применение светового излучения инфракрасного и видимого спектра (комплекс "Спектр") при лечении ОГ".

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственного исследования(3 главы), заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 99 отечественных и 127 иностранных источников.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Работа осное она на результатах обследования и лечения 378 больных ОГ, находившихся в специализированном отделении городской инфекционной больницы N 30 им. С.N. Боткина в Санкт-Петербурге в 1994-1995 гг.

В СВЯЗИ С отсутствием диагностических ICC'l -CIICTCU ДЛ;1 Ъ'~ рн • ;икш«ш варж|слпа-состср ояруса диагноз опоясывающего герпеса ус-I гиацгоюался на основании клинико-опиденпологичосьих данных с использованием ди^'р^рокциально-диагностичоско!"! таблицы А. А. Мпхаи-л'.пко (1984). Веем больным проводилось клшв:ко -неорологнчоског обследование по общепринятой методике с обращением особого вни^а нич на состояние функции пораженных отделов нервной систем'-;.

Все больные ОГ были разделены на две группы о зависимости от вовлечения в патологический процесс ЦНС и оболочек мозга: группа I - больные с ноноганглиорадикулоневрптами (МГГН) и множественны кг. - моноганглиорадикулоневригами (ММГРН) бес, поракеиия ЦИС и оболочек - 332 наблюдения (87,8/) и группа Б -- больные с: ММГРН л гю-р**?ниеи ЦНС и оболочек uosra-46 наблюдении (12,2/). Группа С была разделена на 2 подгруппы: Б1 -ММГРН + ионичппы-30 наблюдений (7,9/) и Б2 -ММГРН + мснингоэнцефалиты -16 наблюдений (4,3/).

Анализ основных клинических проявлений ОГ был проведен в сравнительно!I аспекте в основных 3 группах больных; при ото« последовательно сравнивались общеннфекционные, локальные кожные, неврологические и дополнительные - лабораторные и инструментальное - признаки болезни.

Для выявления причин смерти при ОГ были использованы материалы архива больницы N30 за 1990-1993 гг. - 8 историй болезни и 6 собственных наблюдений. Выделена такко группа диспансерного наблюдения (112 больных ОГ) для катамностичсского исследования. Особенности течения ОГ изучались также у ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на лечении в Городском Центре борьбы и профилактики СПИД и Городской инфекционной больнице К 30 им.С.П.Боткина (12 наблюдений).

Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями, у больных проводилась оценка состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета по общепринятым методикам, для определения сульф-гидрильных групп был использован олектрохпмичсский метод в модификации В. В.Соколовского.

ЗлектроноГфомиогра^ическое исследование больных ОГ группы диспансерного наблюдения проводилась с помощью олектронейромио-графа "Nicolot C-empaso" с компьютерной регистрацией и обработкой данных, теплс-визконноо и;с;:едованпе - с помощью тепловизора "Ру-бин-2 ".

Статистическая достоверность полученных данных оценивалась по параметрическому критерию Стьюдснта (Л.С.Каминский ,1964).

Все обследование больные получали базисную терапию, которая включала патогенетические, симптоматические и местные противовоспалительные сродства. В работе использовался противовирусный препарат зовиракс (ацикловир,виролекс)-аналог дезсксигуанозинл (М. А. Андрейчин, В. И.Савчак , 1989; Г. К. Унанский с соавт. ,1991; Р. ^ \№Ше1 с соавт. , 1992).

Р ез/л ь тагане следования.

Наблюдавшиеся больные (всего 378 человек) находились в возрасте от 15 до 90 лет, при этом больных в возрасте старше 50 лет было 317 или 83,9/. Из общего числа больных женщины составили 70I, при этом в возрастных группах до 50 лет различий по частоте возникновения ОГ среди мужчин и женщин не было, а в более старших возрастных группах число заболевших женщин более чем в 2 раза превышало число заболевших мужчин.

При изучении характера и частоты сопутствующих заболеваний у лиц с ОГ было выявлено, что онкологические, системные заболевания соединительной ткани составили 27,51, болезни крови, эндокринная патология, заболевания внутренних органов-44, 4£. Таким образом 71, Ш пациентов, вследствие разнообразной сопутствующей патологии, могли иметь в той или иной степени выраженный иммунодефицит, на фоне которого развился ОГ.

ОГ наблюдался у 12 из 97 (12,4%) ВИЧ-инфицированных больных. ОГ развивался в сроки от от 2-х месяцев'до 5 лот от момента выявления ВИЧ-инфицирования в прогрессирующих стадиях ВИЧ-инфекции (пре-СПИД и СПИД).

У больных ОГ были отмечены общеинфекционные симптомы, симптомы поражения кожи, поражения периферической нервной системы, поражения головного и спинного мозга и их оболочек.

рбщеннфекционные проявления.

Общеинфекционные проявления при ОГ наблюдались у 314 (917.) больных в остром периоде болезни и были представлены головной болью у 39, 93 больных, головокружением-у 7. больных, тошнотой и/или рвотоп-у 10,8/ больных, фебрилитстом-у 27Л больных, болями в суставах~у 5/ больных, изменениями со стороны крови и мочи.

Ж'хирадка. Для всей группы обследованных больных ОГ было ха-! -шорный повышение температуры до субфебрнльных и фебрильных цигр в острой периоде заболевания. Фебрилитет острого периода болезни (5-10 дней), переходивший в длительный субфебрилитет, яв-пяпся существенной особенностью больных с ВЗВ-менингитом и менин-г^нцефалитом. Ремиттирующий тип лихорадки с 1-2 ремиссиями про-пиении 2-3 недель с интервалом в одну недолю так ме был особенностью течения ОГ, но в большинстве случаев отмечался у больных группы Б1 (23,37 случаев) и группы Б2 (50/! случаев). При менингитах и иенингоэнцефалитах ремиттирувщая лихорадка регистрировалась также на 5-8 неделе заболевания и служила плохим прогностическим признаком.

Изменения крови. У больных ОГ были выявлены изменения крови, характерные для большинства острых вирусных инфекций: у 100 (26,5%) больных была отмечена лейкопения, у 311 (82,Ш больных был зарегистрирован палочкоядерный сдвиг влево, у 155 (41,21) Гюльных-лимфоцитоз, у 88 (23,5%) больных- ускорение СОЗ; несколько реже выявлялся лейкоцитоз, обычно при наличии вторичной инфекции - в 78 (20,650 наблюдениях.

Изменения ночи. У 167 (44,1%) больных ОГ были выявлены патологические изменения в моче в виде лейкоцитурии (до 16-18 лейкоцитов в п/з) и незначительного повышения количества белка (до 0,66-0,99 г/л).

Поражение кожи и слизистых.

Появление сыпи происходило, в подавляющем большинстве случаев, 'в течение первой недели болезни (97,0%). Характерным для больных всех групп было появление сыпи в первые 3 дня заболевания (70,2% из общего числа больных), более чем у трети всех больных сыпь появилась во 2-3 день болезни (41,1%). Более длительное формирование сыпи достоверно чаще обнаруживалось у больных группы Б (р<0, 001): в первые 3 дня сыпь появилась у 15 из 46 (32, 6/5+5, 91%) человек, тогда как в А группе-у 220 из 332 (66,3^+4,43%) человек.

У больных группы Б отмечалось так же достоверно чаще более длительная зпителизация: более 3-х недель у 33 (71, ШЗ, 8%) больных. а в группе А - у 26 (8.1Л+6,87?) больных-р<0,001. Осложнения сыпи в виде эрозий, мокнутнй так же достоверно чаще встречались у больных группы Б (р<0,001): у 40 (12%±6, 6%) в А группе и у 21 (45,7£+5,2£)-в Б группе. Язвенно-некротические поражения кожи

встречались с одинаковой частотой в обеих группах: у 10 (3,3/.9/) пациентов в А группе и у 3 (6,52+ 3,9%)- в Б группе (р>0,05).

Поражении I ветви тройничного нерва, как правило, сопровождалось развитием конъюктивита на стороне поражения-131 (34,9/0 наблюдение, у 1/3 больных' из этого числа в патологический процесс вовлекался и второй глаз. Кератит осложнял течение заболевания у 17(9, 7/0 больных.

Высыпания на слизистой полости рта отмечались у 43 больных. При этом с наибольшей частотой они отмечались в зонах иннервации ветвей тройничного нерпа-III (29 случаев) и II (14 случаев), язы-коглоточного нерва - 17 (9,7/5) случаев, блуждающего нерва- 7 случаев. В 5 случаях отмечались атипичные высыпания на слизистой полости рта: у 3 больных при обследовании был выявлен 0Г и клебси-еллез, который был подтвержден 2-х кратным выделением клебсиеллы из отделяемого ротоглотки пациентов; в 2-х других случаях при бактериологическом исследовании был выделен стрептококк. Эти редкие клинические наблюдения указывают на возможность атипичного течения 0Г при наслоении вторичной флоры.

Высыпания на слизистой вульвы были выявлены в 9 наблюдениях при сакральной локализации высыпаний.

Поражение периферичес кой нервной си с томы при 0Г .

Локализация поражений. Основной клинико-неврологической формой были множественные моноганглиорадикулоневриты (ММГРН)-273 (72,2%) с поражением от 2 до 4-6 чувствительных узлов; моноганг-лиорадикулоневриты (МГРН) отмечались только в случае изолированного поражения I или II ветвей тройничного нерва (98 и 7 наблюдений соответственно, которые составили 27,8%).

Краниальные ММГРН были выявлены у 176 (46,5%) из 378 больных 0Г. Частота развития офтальмического герпеса составила 32,3% (122 наблюдения), синдрома Ханта-5,6%(21 наблюдение),поражения ротоглотки-11,4% (43 наблюдения). Краниальные ММГРН достоверно чаще сочетались с менингитами - в 63,3/ (19 случаев из 30) и ме-нинго,энцефалитами - в 68,8% (И случаев из 16).

Спинальные ММГРН были отмочены у 202 (53,5/) больных, преобладала грудная локализация поражении во всех групиах-Ш (39,2'/) наблюдений.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСЫПАНИЙ' ОГ У ВОЛЬНЫХ ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП (N-378)

Клинико -неврологические группы

Локализация А Б1 В?

гпгншшш 01' МГРН и ММГРН+ ММГРН+менпн- ВСЕГО

ММГРН менингит гоэнцсфалич

• п=332 п =30 п-16 п=378

абс. а? /в абс % а Ос: 'С абс. %

] Краниальная локализация; 112 ор1Иа1т1си:з Зона иннервации £.оиСШ!1 Зоны иннервации др. кран, узлов 153 43, 9 19 63, 3 11 68,8 176 46, В

115 13 25 32.5 3. 9 7. 5 7 6 6 23. 3 2о; о 20.0 8 2 1 50. 0 12.5 6.25 123 21 32 32.8 5.6 8.4

[I Спинальная локализация: шейные дерматомы грудные дерматомы пояснично-крест-цовые дерматомы 186 56, 1 И 33, 7 5 31,3 209 53,2 10. 1 31. 7 И.4

36 106 44 10. 8 31. 9 13. 1 1 10 3. 3 33. 3 1 4 6.25 25.0 38 120 44

ММГРН шейной локализации были выявлены в 73 (19,3%,) наблюдениях; из них изолированно шейные узлы были поражены в 31 (8.2Л) случае, в сочетании.с ММГРН других локализацин-в 42 (11,1/Л наблюдениях. Локализация высыпаний ОГ в грудных дерпатомах была зарегистрирована у 115 (30,4%) больных, в сочетании с другими дер-матомами-у 34 больных; всего-149 (39, i7.) наблюдений. В поясничной области высыпания ОГ были выявлены в 13 (3.44S) случаях, в сочетании с другими дерматомами-в 27; всего-39 (10,3'i) наблюдений. Поражение крестцовых узлов было отмечено у 4 (1,1%) больных, при сочетании с поясничными узлаш-в 5; всего-9 (2,4«) наблюдений.

Нарушения чувствительности.

Боли^ Интенсивность болей колебалась от умеренных до очень сильных, в большинстве случаев снижалась к концу 1 недоли заболевания. При анализе болевого синдрома в остром периоде достоверных различий между проявлениями болей в А и Б группах больных так же отмечено не было; до 3-х баллов боль регистрировалась у 116 больных (35Z+5,17.) группы А и у 21 (45,6^+5,22%) больных группы Б-р>0,05; свыше 3-х баллов у 216 (652+4, 27J больных группы А и у

25 человек (54,4Х+4,8/) группы Б-р>0,05. Рецидивы, усиление болен на 4-5 недоле заболевания выявлялись у 42 (12,72+6,6/0 больных группы А и у 4 (8,7/+6,77) больных группы Б-достоверных различий так же отмечено не било-р>0,05.

Длительность боли более 3-х недель отмечалась у 191 (57, 5/+4, 6Г/0 больного группы А и у 23 (50%+5%) больных группы Б: достоверных различии выявлено не было-р>0,05. Боль при выписке обнаруживалась у 78 (23,5с/+6, 18/0 человек группы А и у 7 (15,2/_+6,51%) человек группы Б: достоверных различий отмечено не бьто-р>0, 05.

Другие нарушения чувствительности были выявлены у 262 (78,92+3,25%) больных группы А и у 39 (84, 85?+2,76%) больных группы Б: достоверных различий отмечено не было (р>0,05).

Симптомы "раздражения" (гиперэстезия, гилерэстезия с элементами гиперпатии) достоверно редко (р<0,001) встречались у больных Б1 группы-15 (5070 случаев против 260 (78,47=) случаев у больных А группы, у 12 (ВО/) больных Б2 группы. Парестезии достоверно (р<0,05) часто отмечались у больных к группы-112 (33.7^) случаев против 5 (16,7%) случаев у больных Б1 группы и у 2 больных Б2 группы.

Больные группы А более часто жаловались на зуд-60 (18%) наблюдений против 1 (3,3%) в Б1 группе больных. Зуд с жжением достоверно чаще встречался у больных Б2 группы (р<0,05) по сравнению с другими группа.и.

Парестезии достоверно чаще (р<0,001) сопровождали парезы мыщц конечностей и, как правило, предшествовали им: в 7 (14,3%) случаях появлялись в конце 1-начале 2 недели заболевания, в 5 (10,7/) наблюдениях служили первый симптомом ОГ. При парезе лицевых мыщц парестезии были выявлены у 5 (23,8%) больных, при парезе мыщц конечностей-у 8 (66,7%) больных, при парезах мыщц живота-у 4 (36, 4/0 больных.

Гиперэстезия в первые 3 дня заболевания, переходящая затем о гипестезию, достоверно чаще (р<0,05) отмечалась у больных группы А, чем у больных группы Б.

Гиперэстезия с гиперпатическим оттенком регистгировалась у 59 (17,8/) больных группы А, у 3 (107) больных группы 51 и у 2 (20/) больных группы Б2. Из них у 19 (29,7/) обнаруживался выраженный и длительный болевой синдром, в связи с чем 7 пациентов

были гюрсводсны в неврологические отделения. Выраженная гиперэо 1СЗИЯ начального периода, сохраняющаяся после периода высыпании и часто переходящая в дизестезию (снижение болевой и усиление тактильной и температурной чувствительности), гиперп'.гию служила прогностическим признаком формирования ПЗН.

Формирование постзостерной невралгии при выписке прогнозировалось у 57 больных из 378 (15^+6,52), при диспансерном наблюдении было обнаружено-у 18 больных из 112 (16,1+6,48/): достоверных различий между ожидаемыми и полученными результатами выявлено но было- р>0,05, что подтверждает правильность выбора прогностических критериев.

Расстройства движений,

ММГРН с развитием двигательных дефектов были выявлены в 48 случаях (12,7/ от общего числа обследованных больных): у 5 больных отмечалось поражение глазодвигательных нервов с парезами иьшщ глаза, у 21 больного наблюдался синдром Ханта с параличом лицевы;-мышц, у 3-парозы бульбарных мыщц, у 12 - парезы мыщц конечностей, - у 11 - парезы мыщц живота.

Двигательные нарушения при ОГ достоверно чаще (р<0,001) сопровождали поражения ЦНС н мозговых оболочек: парезы мыщц были выявлены у 20 больных группы Б (43,5'?,+5, 3%), тогда как в А группе они отиечались лишь в 30 (9Х+6, 77») наблюдениях.

Глазодвигательные нарушения были обнаружены у 5-х больных, причем у 3-х развился панофтальмит с полной наружной офтальмоплегией, что привело в одном случае к эвисцерации глаза на 62-й день болезни, в других случаях восстановление функции глазодвигателъ ■ ных мышц началось на 42-47 день болезни, полное восстановление было зарегистрировано только через 4 и 7 месяцев.

Синдром Ханта был выявлен в 5, 6!?- случаев среди всех обследо -ванных больных и 11,9/ среди больных с краниальной локализацией поражения (всего 21 наблюдение).

Парез лицевых мыщц при синдроме Ханта достоверно чаще развивался на 2 неделе заболевания: на 8-14 день болезни - в ];: (57,12+4,67.) случаях, на 3-7 день болезни - в 7 (33, З'Я.5. 8/) случаях, на 22-23 день болезни -в 2 случаях.

По степени выраженности пареза выявить существенные р-лошгг'у между больными групп А и Б не удалось.

Восстановление движений лицевых мышц начиналось, как ггмм!-

ло, через 12-14 дней. Значительный регресс симптомов и полное восстановление движений к моменту выписки из стационара (32-36 день болезни) были отмечены у 9 больных, спустя 3-6 месяцев (ка-таинестически) - у 7 больных. У 5 больных через 6 месяцев от начала заболевания на Фоне глубокого пареза лицевых мыщц сформировались их вторичные контрактуры; через 1,5-2 года у 3 больных симметрия лица восстановилась, у 2 больных сохранялся выраженный парез мимических мыщц.

В 3 из 7 случаев сочетанного поражения ОГ языкоглоточного I! блуждающего нервов были зарегистрированы двигательные нарушения в виде парезов мягкого неба, мыщц ротоглотки и гортани, развившиеся на 1 неделе заболевания. Восстановление двигательной функции няг -кого неба и улучшение глотания начиналось на 12-18 день болезни, полное восстановление движений зарегистрировано на 42-56 день болезни.

Парезы мыщц конечностей были выявлены в 12 наблюдениях: 8 случаев при шейной и шейно-грудной локализации ОГ, 4- при пояс-нично-крестцовой локализации; такие нарушения встречались преимущественно у больных группы А (И из 12 наблюдений). Необходимо отметить диффузный характер двигательных расстройств с акцентом ма проксимальные отделы конечностей, не всегда совпадающие по зонам сегментарной иннервации с локализацией высыпаний. Полное восстановление двигательных функций отмечалось у 10 из 12 больных на 4 неделе заболевания. В двух случаях при выписке сохранялся легкий парез (4,5 балла), который регрессировал в течение 3 месяцев.

Парезы мыщц передней брюшной стенки отмечались у 11 пациентов, во всех случаях они сопровождались нарушениями моторики ки-почника в виде преходящих запоров со сроками до 10 дней, а в 3 наблюдениях обнаруживалась и задержка мочеиспускания. Преимущественно эта клиническая форма ОГ встречалась у больных группы А -10 наблюдений из 11, одинаково часто как при грудной , так и при по-ясничио-грудной локализации. При грудной локализации процесса парезы мыщц живота развивались при поражении ниинстулных сегментов (09-012), тогда как при более высоких поражениях нередко огм«»т-лись только изменения мЬторики кишечника без парезов мчпц кизота.

Преходящие тазовые нарушения в виде острой задержки мочи и стула в остром периоде звболер.тния были отмечены в 26 случаях.

Электронейромиографические исследования (ЭНМГ) были проведены больны!,I ОГ с двигательными нарушениями различной степени вырахэнности (от 0 до 4,5 баллов) в период диспансерного наблюдения (через 3-6 месяцев после выписки из стаионара). Исследование скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам периферических нервов конечностей у больных с парезами мышц не выявило достоверно значимых отклонений от нормальных величин. При стимуляционной ЭНМГ лицевого нерва при синдроме Ханта было отмечено 2 варианта изменения СПИ: у 4 больных наблюдалось отчетливое повышение СПИ (до 58,6+5,6), у 5 больных отмечалось снижение СПИ (от 8 до 22 м/с). Прогностически более благоприятное течение с наиболее полным восстановлением функции лицевого нерва было выявлено у больных,' у которых СПИ была повышена.

Тепловизионное исследование было проведено у 17 (30,9/) из 55 больных с локализацией высыпаний ОГ в области конечностей. У всех пациентов были выявлены зоны снижения кожной терпературы в области бывших высыпаний ОГ. У 3 больных отмечались симметричные зоны пониженной кожной температуры, хотя высыпания во всех случаях были односторонними, что, вероятно, связано с распространением процесса по поперечнику спинного мозга. У 4 пациентов определялось снижение теплового излучения дистальных отделов конечностей вне зависимости от локализации ОГ.

Поражения головного и спинного мозга и их оболочек.

Общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, асте-но-вегетатизные нарушения, расстройства сознания) были выявлены у 195 из 378 больных ОГ (51,6/): у 45,1% больных группы А и у 82,9/ больных группы Б; оти симптомы расценивались, в большинстве случаев, как следствие инфекционного токсикоза. У больных группы Б общемозговые симптомы были более выражены и длительность их составляла от 4 дней до 2, 5 месяцев и более, а у больных группы Б2, наряду с фоновыми расстройствами сознания, отмечались продуктивные и дефицитарные нарушения сознания, которые расценивались как энцефалитические проявления.

Нарушения сознания по дефицитарному типу регистрировались в 15 наблюдениях (группа Б2): оглушение-у 9 больных, сопор, переходящий в кому-у всех 6 больных ОГ с летальным исходом. Психопатологические нарушения отмечались у 10 больных: корсаковский синд-гом-у 3 больных (14 день болезни), депрессивно-ипохондрический

синдром у 4 (5-14 день болезни), эйфория-у 3 (6-7-12 день болезни); длительность этих нарушений колебалась от 3 ,до 10 дней.

В группе больных-реконвалесцентов при ВЗВ-менингоэнцефалите, нарушения сознания носили преходящий характер (в течение 1 суток) , появлялись в остром периоде заболевания. У больных с летальными исходами как общемозговыс симптомы, так и нарушения сознания "мерцали", то появлялись, то уходили на протяжении всего заболевания.

Очаговые симптомы. Преходящие пирамидные, рассеянные очаговые симптомы, мозжечковые нарушения, экстрапмрамидные расстройства, психические нарушения в легкой форме были выявлены у 6 больных группы Б1. Эти проявления были нестойкими (менее суток) и негрубыми, что позволило рассматривать их как энцефалит!нескуп реакцию при менингите.

Пирамидные симптомы были выявлены в 9 ( 56,370 из 16 наблюдений ВЗВ-менингознцефалита (больные группы Б2), при этом более грубые очаговые симптомы отмечались у 3 больных: в одном случае отме-чался легкий гемипарез (развился на 4 день болезни) и речевые нарушения, наблюдавшиеся в течение 3 недель ; в другом случае был диагностирован синдром мосто-мозжечкового угла (на 5 день болезни); в третьем случае был отмечен рефлекторный гемипарез (на 10 день болезни), который сохранялся при выписке.

Учащение эпилептических припадков на 6-8 неделе заболевания было зарегистрировано у 1 больного. Экстрапирамидные нарушения в виде непостоянных тонических судорог сгибательнсй мускулатуры были выявлены у 2 больных, погибших от ВЗВ-менингоэнцсфалпта, в терминальном периоде.

Меиингеальные знаки были выявлены у 69 (18,3/) больных; в конце 1 недели у 46 (62,3/), в конце 2 недели заболевания. - у 21 (30,4/) больного. Степень выраженности мснингеальных симптомов была различной; умеренно выраженной-у 8 больных (2,17), слабо вы-раженной-у 18 больных (4,87), сомнительной- у 43 (11,47) больных. Частота выявления менпнгеальиого синдрома в группе Б больных так же была достоверно выше, чем в группе к и составила 32,6/. протиз 9, 31.

Ликвррный синдром^ Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЮ было проведено у 47 больных по строго клиническим показаниям. Изменения в ЦС1 били выявпемы у 46 больных (12,27), что слу-

жило основанием диагноза"менингит" или "менингоэнцефалит".

Изменения ЦС1 у больных ОГ соответствовали изменениям, обычным яри серозных менингитах. Как при остром менингите, так и при острой менингоэнцефалите цитоз составлял 33x10°/л -100-270x10' /л. При менингитах содержание белка в ЦС1 составляло в большинстве случаев 0,33 г/л, при менингоэнцефалитах более чем у половины больных - 0,66-0,99 г/л.

Летальность среди больных 0Г, лечившихся в городской инфекционной больнице N30 в 1990-1995 гг. колебалась от 1,0% до 1,7/. Средний возраст умерших больных составил 81+2,9 и был достоверно (р<0,001)выше по сравнению с возрастом реконвалесцонтов(60,3+4,3).

На основании клинико-неврологических и патоморфологичоских сопоставлений было выявлено, что основной причиной смерти больных явилось развитие генерализованных форм ВЗВ-инфекции, в частности, менингоэнцефалитов, по течению которые можно было разделить на острые, приводящие к летальному исходу на 3-4 неделе заболевания, и подострые, с прогредиентным, непрерывно прогрессирующим течением, с летальным исходом после 8 недели болезни.

Среди наблюдавшихся больных летальных исходов было 6. Причинами смерти являлись острый ВЗВ-мснингоэнцефалит (2 случая) и по-дострый ВЗВ-менингоэнцефалит с прогредиентным течением (4 случая) .

При патаморфологическом исследовании во всех случаях было обнаружено набухание эндотелия каппилляров с умеренно выраженной периваскулярной инфильтрацией, небольшие фокусы разряжения в сером веществе головного мозга (по типу мелкоочаговых некрозов) и мелкие фокусы сосудистого размягчения, отек и полнокровие мягких мозговых оболочек, их лимфоцитарная инфильтрация. При остром ме-нингоэнцефалите сосудистый компонент был выражен наиболее значительно (периваскулярныс лиыфоидные пуфты, периваскулярныс крово-.излияния) по сравнению с подострым. При подострои течении мснин-гоэнцефалита выявлялись очаги сосудистого размягчения разных сроков давности, в том число со значительным количеством геиосидеро-фагов.

Выраженные изменения в сосудах при 0Г, вероятно, обусловливали развитие ранних (троибэмболии, азрозионнне кровотечения) и поздних (острая кардио- и цереброваскулярная патология-, вегста-тивно-троФическис нарушения, патология внутренних органов) ослож-

нений, развивающихся через 2-6 месяцев от начала заболевания.

ОГ и_ВИЧ_. Опоясывающий герпес был выявлен у 12, 4% ВИЧ-инфицированных пациентов. Существенными особенностями сто течения бы-пп более молодой возраст (средний 39, 1+4, 5 лет против 60,8+2,5 в общей группе больных ОГ), склонность к рецидивированию процесса (257 против 1,3%), а также к более глубокому поражению кожи и ппосетшацпп сыпи (язвенно-некротические формы отмечались в 33,47- случаев против 4,97:).

Состояние иммунитета, неспецифической резистентности организма при 0Г._ У больных ОГ отмечались признаки вторичного иммунодефицита с преимущественным снижением лимфоцитов с маркерам С04 и СОо, нарушением иммунологической резистентности, буферной антиок-сидантной активности в виде снижения содержания $Н-групп в сыворотке крови, отражающих состояние дизадаптации организма. В группе лиц, имеющих сопутствующую онкологическую патологию, зти показатели были снижен наиболее значительно. Достоверных различий между показателями в группах больных ОГ без поражения ЦИС и мозговых оболочек и с поражением таковых выявлено не было.

Установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием сульфгидрильных групп и показателем СБ4, абсолютное и процентное содержание которых было достоверно ниже показателя здоровых лиц (Мер.28/-540 клеток при норме 38-4655-700-1100 клеток).

Лечение опоясывающего герпеса. При оценке результатов лечения было показано, что при назначен« зовиракса в суточной дозе 2 грамма в течение первой недели заболевания по сравнению с более поздними сроками начала противовирусной терапии и в меньших дозах (1 грамм в сутки) отмечался более выраженный эффект от лечения: достоверно реже развивались клинические формы 0Г с вовлечением в патологический процесс ЦНС и оболочек мозга и с формированием постзостерной невралгии.

Так, в 1994 году зовиракс назначался ограниченному числу больных 0Г в дозе 1 грамм в сутки при нарастании у них общемозговых симптомов, появлении очаговых симптомов на фоне выраженного инфекционного токсикоза, чаще на 7-12 день болозни, а иногда и в более поздние сроки. ■ Всего препарат был использован у 57 (28,6%) больных из 199.

В 1995 году зовиракс был назначен 115 из 179 (64,3%) больным с момента поступления (3-7 день болезни) в суточной дозе 2 грамма

вне зависимости от выраженности клинических проявлений.

В 1995 году по сравнению с 1994 годом достоверно реже (суп-парно) выявлялись осложненные формы опоясывающего герпеса (287+6,0% и 49,87+4,92 соответственно, р<0,01), хотя достоверных различий в частоте возникновения отдельных осложнений отмечено не было: ММГРН с двигательными нарушениями-18 (10, 17+6, 77) и 18 (14, VI+6,670 случаев соответственно (р>0,05); с формированием постзостерной невралгии-35 (12,3%+6,67) и 22 (17,67+7,07) наблюдения соответственно (р>0,05). ВЗВ-менингиты и ВЗВ- менингоонце-фалиты составили 10 (5,62+6,9) и 36 (18,1/4-6,47) наблюдений соответственно (р>0, 05).

Использование светового (инфракрасного и видимого спектра) излучения в комплексной терапии 168 пациентов ОГ сопровождалось более быстрым купированием болевого синдрома, уменьшало длительность высыпаний и предупреждало развитие ПЗН и гнойничковых осложнений. Высокая эффективность метода выражалась и сокращении среднего койко-дня на 8 дней (15,4+2 против 23,4+1,4; р<0,001 в контрольной группе).

Средний койко-день при стационарном лечении больных-роконва-лесцснтов при ВЗВ-менингите и менингоэнцефалите составил 54,2+6,1 и 66,5+5,5 соответственно, что значительно и достоверно (р<0, 001) превышает средний койко-день при формах опоясывающего герпеса без поражения ЦНС и мозговых оболочек-16,9+1,4 и обуславливает экономическую значимость ранней диагностики и предупреждения развития этих клинических форм 0Г.

Диспансеризациям Диспансерное наблюдение проводилось в течение 1,5-2-х лот за 112 больными ОГ, лечившихся в больнице N 30: после выписки из стационара жалоб не предъявляли 30 (26,87) больных; у 29 (25,9й) больных отмечались периодические локальные умеренные боли в местах бывших высыпаний 0Г от 1-го до 6 месяцев; у 18 (16,17) больных выраженный болевой синдром сохранялся более 6 месяцев и расценивался как проявление ПЗН. В 27 (34, 17,) наблюдениях боли сочетались с различными другими расстройствами чувствительности; в 21 наблюдении такие чувствительные расстройства не сопровождались болями и выступали в качество основной жалобы. Головокружение, головные боли длительно беспокоили после выписки 5 ■больных (¡1,5/), двигательные нарушения отмечались так же у 5 (4,57) больных; снижение слуха-у 3 (2,7-1 больных; эни?оро<Алексия

появлялась у 2 (1,8/) больных. Выраженные осгстапшно-трофичссни" нарушения, как прпяпления поздних осложнений ОГ, были отмечены а 1 наблюдениях.

Летальные исходы среди больных о группе диспансерного набл:.-дншя были отмечонч у 7 '6,25/) больных, 5 из них умерли через 1 и в месяцев после выписки из стационара. Причиной смерти р 2 случаях быт ишомичеекпе инсульт, с одном случае- сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность на фоне ИБС, гормонально зависимой бронхиальной астмы, с 2 наблюдениях - лрогрессиреванпе онкологи-Ч'-сних заболеваний. Как причина счерти ВЗВ - иедиигойшртфалпт б:п указан у одного больного.

Таким образом, на основании результатов клинико-неврологи-чоского обследования больных ОГ выделены 4 основных клинпки-нсп-рплогических варианта габолевания: МГРН, ММГ'РН, ММГПЬ менингит, МНГГН+менингознцефа/!ит, описаны атипичные варианты опоченгаещегп герпеса.

В ходе исследования получены достоверные критерии диагносги-¡41 п прогнозирования вариантов ВЗВ-иыфекции с поражением ЦПО и мозговых оболочек, а также осложненных форм ОГ с развитием ПЗП и двигательных нарушений; оценена эффективность противопируснсй терапии.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто встречающимся клинико-неврологическии вариантом течения опоясывающего герпеса являются множественные мо-ноганглиорадикулоневриты-273 (72,27) наблюдения; при этом краниальная локализация их отмечена у 46,57 больных ОГ, спинальная- у 53,57 больных; множественные моноганглиорадикулоневриты с двигательными наруиениями зарегистрированы в 12,77 случаев; поражение ЦНС и мозговых оболочек выявлено в 12,27 наблюдений (у 7,97 больных установлен ВЗВ-менингит, у 4,27 больных - ВЗВ-менингоэнцефа-лит).

2. Ранними клинико-диагностическими признаками ВЗВ-мони.чги-та и менингоэнцефалита являются: длительная высокая лихорадка (33,97), общсыозгорыс сшнтсш (82,97), иснингсальные знаки (32,67), а также затяжной или рецидивирующий характер их течения (до 4-х месяцев).

3. Выраженость и динамика чувствительных расстройств (гипер-эстезии, гиперэстезии с гиперпатией) в' остром периоде болезни являются прогностическими критериямим формирования постзостерной невралгии.

4. Опоясывающей герпес у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается в прогрессирующих стадиях ВИЧ-инфекции (пре-СПИД и СПИД); его существенными особенностями являются: более молодой средний возраст больных (38,9 лет), склонность к рецидивированию (у 25%), тяжелые формы поражения кожи (язвенно-некротическая форма в 33, случаев) и диссеминация сыпи.

5. У больных с опоясывающим герпесом выявлены признаки вторичного иммунодефицита с преимущественным поражением клеточного звена и снижение неспецифической резистентности организма в виде уменьшения содержания БН-грулп в сыворотке крови; при этом достоверных» различий между показателями больных ОГ без поражения ЦНС и мозговых оболочек и с поражением таковых выявлено не было.

6. Применение зовиракса с первых дней болезни в дозе 2 грамма в сутки курсом 7-10 дней способствовало достоверному снижению частоты тяжелых форм опоясывающего герпеса с вовлечении в патологический процесс ЦНС и мозговых оболочек, с развитием двигательных нарушений и с формированием постзостерной невралгии (28%+6,0/Е и 49,8%±4,9% соответственно. р<0,01). Местное применение светового излучения (инфракрасного и видимого спектра) в комплексной терапии опоясывающего герпеса показало высокую эффективность метода, что выражалось в сокращении среднего койко-дня на 8 дней (15,4+2 против 23,4+1,4; р<0,001 в контрольной группе).

Практические рекомендации.

1. ОГ может протекать в различных клинико-неврологических вариантах: при этом наибольшие диагностические трудности и плохой прогноз имеют ММГРН+менингит, ММГРН+менингоэнцефалит.

2. При обследовании больных, учитывая роль ОГ как маркера иммунодефицита, необходимо обращать особое внимание на диагностику сопутствующих заболеваний, которые либо развиваются на фоне мшунодефицита, либо сами вызывают иммунодефицит.

3. В целях предупреждения неблагоприятного течения заболевания рекомендуется назначать зовиракс, как препарат выбора, всем больным с первого дня поступления в дозе не менее 2 грамма в сут-

ы! ii течение 7-10 дней. В комплексной терапии больных ОГ целесообразно применять излучение инфракрасного и видимого спектра для постишшя наиболее эффективного результата лечения.

Список работ, опубликованных.по теме диссертации

1. К вопросу о классификации и лечении варицелла-зостерви-pvcnGH инфекции //Сб. тез. научной конф."Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".-СПб:ВМА.1995.-с.577-578 (со-авт. А. Г. Рахманова, Л. Ю. Афонина, А. В. Пручанскпй).

2. Поражения мозговых оболочек при опоясывающей герпесе //СБ. тез. международного симпозиума "Идеи Пастора в борьбе с инфекциями". -Санкт-Петербург, G-10 июня 1995.-с. 115 (соавт. А. Г. Гах-i laiioca, А. В. Пручанскпй, Г. И. Кирпичникова).

3. Состояние иммунологической резистентности организма у бе льных с г'ерпес-зосторной инфекцией //Сб. тез. 4-ой международной конференции "СПИД, рпк и родственные проблемы".-Санкт-Петер-бург, Россия 21-25 мая 1990г. с. 138 (соавт. Т. В. Сологуб, Г. И. Кирпичникова, А.П.Ремезов).

4. Condition of iminunoloRlcal résistance of orpanism by patienta v/ith lierpes soster //Vol. tes. 4-th International conférence 11 AIDS, cancer and relatcd problems ".- Sankt-Petersburg, Ru';cla 21-25 May 1996 year, pafje 138 / co-autfiors, Sologub T. V., Kirpichnikova G. I., Remesov A. P. /.

5. Особенности течения опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных больных //Мат. 7 Всероссийского Съезда эпидемиологов, микробиологов, паразитологов, - Москва, 28-31 января 1997 г.-с. ?Л1 (соавт. С. II. Пархоменко, Б. А Осетров, Г. И. Кирпичникова).